Autor:

Sndrome Dr. Braulio Hernndez

Carbajal.

Jefe de la Clnica de

Facetario Columna Mnimamente

Invasiva del Hospital
General de Mxico.
Consultor de la Clnica
del Dolor del Hospital
General de Mxico.

En la actualidad el dolor vertebral crnico afecta a un

alto nmero de la poblacin,en su mayora originado
a nivel de las articulaciones interapofisiarias.

ctualmente se estima que 80 por ciento de la poblacin

A sufre dolor vertebral lumbocitico agudo alguna vez en

su vida. En la Clnica del Dolor del Hospital General
de Mxico el dolor vertebral es el motivo ms frecuente
de consulta, as como de incapacidad laboral, parcial o
definitiva. Dentro de la etiologa de dicha clase de dolor, el sndrome
1.

2.

3.
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facetario ocupa un lugar importante, mismo que fue aceptado gracias a
los trabajos clnicos y de investigacin de Mooney (publicados en 1976
5.
y 1978) en los cuales demuestra, sin lugar a duda, su existencia.10,11
6.
7.
Anatoma y Biomecnica
8.
La unidad biomecnica de la vrtebra es lo que Junghanns6 denomin 9. Mooney, V y Roberson, J. The facet syndrome. Clin Or
el segmento mvil, formado por la unin de dos vrtebras en su parte 115:149,1976.
10.
anterior, por el disco invertebral y, en su parte posterior, por las dos
11.
articulaciones facetarias. Dichos elementos se hallan unidos y estabi-
lizados, mediante las articulaciones, cpsulas y ligamentos comn
anterior y posterior. Esta unidad consta de tres columnas, una anterior 12.
(que funciona como carga y amortiguador), una media hueca (que 13.
sirve de proteccin) y una posterior de movimiento.7
14.
Desde afuera, los msculos y aponeurosis son los tirantes que 15.
adems de mover los segmentos,proporcionan estabilidad junto con
los ligamentos. Los msculos abdominales, con su aponeurosis, ten- 16.
zan el contenido del abdomen y del trax,dando lugar a una cmara 17.
hidroarea. En esta situacin, al contener la respiracin y tenzar el
abdomen, aumenta la resistencia en la columna. Una falla en tales
estructuras seas articulares,musculares,ligamentosas, congnitas o
adquiridas ocasionan inestabilidad de columna. 7
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DOLOR DORIXINA 5
Cuadro 1. Criterios para el Diagnstico y Pronstico de los S.F.P .

F actores Positivos Dolores

Dolor a la extensin +10
Dolor referido +10
Test de bloqueo de Mooney +20
(Positivo)

Rx: - artrosis interapofisiarias

- signos de inestabilidad +10
Buena insercin profesional +10
Deseo de seguir programa de readaptacin +10

Total +70

F actores Negativos
Obesidad -10
Poliartralgias -10
Patologa discal
Listesis -10
Escoliosis, etc.
Intervenido raquis lumbar -20
Enfermos problemticos -20

Total -70

Valoracin: sumando lo positivo y restando los puntos negativos, si el resultado es mayor de 50 puntos
positivos o ms, el pronstico ser muy bueno (MB); si el resultado es de 30 y 50 puntos positivos, el
pronstico es regular y si la suma es menor de 30 puntos positiva, los pronsticos sern malos.

Las races anteriores y posteriores forman un
tronco comn con el ganglio sensitivo que se
aloja y atraviesa el agujero de conjuncin
dando origen en este sitio a tres ramas: a) el
ramo anterior sensitivo, recurrente denomina-
do nervio de luschka que se introduce nueva-
mente en el raquis y es el responsable de la
inervacin del ligamento vertebral comn
posterior, la vaina de las races, las capas pe-
rifricas del anillo fibroso, la cara anterior de la
duramadre, etctera. b) La rama posterior es
sensitiva, se dirige hacia atrs y se divide en
tres ramas: la medial, que inerva las articu-
laciones facetarias; la central, que es muscular
y la lateral, que es cutnea. c) La rama media
mixta es la ms gruesa y se anastomosa con
otras ramas formando los plexos nerviosos
cervical,crural y citico.1-15,17
Fisiopatologa
El esquema clsico del proceso degenerativo
de la columna vertebral propuesto por
Mooney10 inicia a los 25 aos. En la fase de
inestabilidad, tericamente puede existir
dolor, reflejo de origen discal o facetario,
pero en la prctica la mayora de las lumbal-

6 Foro de Investigacin y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Mdica

 Cuadro 2. Criterios para el Diagnstico y Tratamiento de los S.F.P .

Ramo posterior del nervio raqudeo (cualquier edad)

Dolor lumbar, medio o lateral

Dolor irradiado (seudocitico)
Bloqueo de flexin a extensin
Hiperextensin dolorosa
Contractura (a veces)
Falta de signos neurolgicos
Infiltracin periarticular+

Radiologa

Alteracin de forma Defecto de transicin

Anistropa articular
Alteracin de postura Hiperlordosis
Bscula plvica
Escoliosis
Adultos Artrodesis articular

Ramo posterior Fr ecuencia: 80%

Tratamiento

Correccin postural
Rehabilitacin, reeducacin propioceptiva y ejercicios
Infiltracin peri/intraarticular con corticoides
Rizolisis qumica (fenolizacin)
Rizolisis trmica (termocoagulacin)
Quirrgica: artrodesis con placa atornillada

gias tiene su origen en las facetas. En 1911,
Goldthweit5 describe el dolor citico reflejo
de tipo facetario; Putti,12 en 1927, se refiere
al dolor de tipo facetario, el cual surge en la
rama posterior y aporta la inervacin de las
facetas articulares, como fue sealado en
1956 por Penderson11 y corroborado en tra-
bajos posteriores de Fox y Rizzoli,4 y en
1973 por Bojduk.1 Pero quien realmente de-
mostr y estableci las bases clnicas para acuerdo a su nivel facetario. Segn este autor,
identificar el sndrome facetario fue
Mooney, en 1976 y 1978.9,10 Este ltimo
aplic bloqueos facetarios y realiz registros
electromiogrficos en miembros inferiores;
tambin comprob que administrar solucin
salina hipertnica provocaba un dolor lum-
bocitico en islotes, manifestado en el elec-
tromigrafo. Posteriormente aplic anestsi-
co, con lo que el dolor y las manifestaciones
electromiogrficas desaparecan.
Con base en dichos estudios, Mooney public
patrones en pacientes y en personas sanas de
el dolor lumbocitico se debe a la estimulacin
de las races posteriores. Si la mejora del dolor
persiste por ms de una hora le da un valor; si
contina durante ms de una semana, el valor

DOLOR DORIXINA 7
 aumenta. Dicha maniobra se conoce
como Test de Mooney, el cual, junto con
otros datos, da un valor positivo o nega-
tivo y sirve de orientacin para valorar el
futuro de estos bloqueos (Cuadro 1).
Diagnstico
En todos los pacientes se debe
hacer una historia clnica enfoca-
da al principio, evolucin y esta-
do actual del dolor, mismo que
se clasifica en agudo cuando
tiene menos de seis meses de
duracin y crnico cuando
supera ese periodo. Asimismo,
se investiga la evolucin del
tratamiento mdico (AINEs,
esteroides,analgsicos),fsico
y ortopdico (correccin
postural, ortesis, fisioterapia).
Se exploran los defectos pos-
turales, se verifica si existe
compromiso radicular y se
identifica la metmera afectada.
Si el dolor aumenta a la flexin o a
la extensin, los estudios radiogrfi-
cos se indican de acuerdo con la
clnica, pero bsicamente no deben
faltar las radiografas posturales AP
y lateral, as como las radiografas
dinmicas y oblicuas para determi-
nar la inestabilidad de la columna y
valorar si hay artrosis facetaria.
Para evaluar los sndromes de la
raz anterior y posterior, la con-
ducta radiolgica y mdico-
quirrgica, es de utilidad el
Cuadro 2, que indica la inter-
pretacin clnica, radiogrfi-
ca, el tratamiento mdico,
quirrgico e incluso cundo
est indicada la artrodesis con
placas y tornillos de la columna.
8 Foro de Investigacin y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Mdica
Tratamiento
En la orientacin teraputica de la
mayora de cuadros de dolor lumbar
crnico, se considera a la inestabilidad
como la alteracin bsica en los proce-
sos degenerativos, por lo que la estabi-
lizacin de la columna representa un
objetivo primordial. La estabilidad
puede mejorar con medios fsicos
(reforzamiento y mantenimiento de la
musculatura abdominal y paraespinal),
con ortesis (perodos breves de tiempo) o
con artrodesis, ltimo recurso por ser una
intervencin quirrgica que implica una
sobrecarga de los segmentos mviles
restantes. La rehabilitacin y el tratamiento
ortopdico tienen como finalidad, adems de
fortalecer los msculos, corregir la postura
en las distintas posiciones (sentado, parado o
acostado). Es importante educar al paciente
sobre cmo llevar a cabo las actividades de
la vida diaria, por ejemplo, levantar peso,
manejar, escribir, etctera y complemen-
tar el tratamiento con medicamentos
que ayuden a mejorar la inflamacin y
a controlar el dolor y la tensin.8
Tales medidas suponen un alivio
satisfactorio para gran nmero de
pacientes. Cuando no se obtiene
mejora del dolor a corto plazo, se
puede optar por un tratamiento
ms selectivo que brinde un alivio
rpido y ms duradero, con el cual
los pacientes puedan hacer una vida
normal y seguir un programa ade-
cuado de fortalecimiento de la muscu-
latura abdominal y espinal, todo ello
para desarrollar un buen soporte estabi-
lizador de la columna vertebral.
Un procedimiento ms selectivo es la rizolisis
por radiofrecuencia, propuesta por Shealy.16
Esta tcnica se deriva de la realizada en forma
quirrgica por Rees13 y actualmente exis-
ten diversos estudios que la avalan.2,3,8,9 Otra
alternativa es la fenolizacin por inyeccin
periarticular, tal y como la describi Shealy.16
Ambas tcnicas tienen como fin tratar el
dolor pero, tericamente, pueden ofrecer un
resultado poco duradero.
En caso de que todos estos procedimientos
no mitiguen el dolor del paciente, se puede
recurrir a las tcnicas quirrgicas que elimi-
nan el movimiento articular (artrodesis),
estabilizando con tornillos traspendiculares,
placas o varillas como ltimo recurso para
controlar el dolor.
Tcnica
Una prueba diagnstica y pronstica que
debe aplicarse a todos los pacientes can-
didatos a una rizolisis, es la infiltracin face-
taria con anestsico local y corticoesteroides
de accin rpida y prolongada, considerada
positiva cuando el dolor desaparece por un
tiempo mayor a una hora. El paciente se
coloca en decbito ventral. Con anestesia
local y control radiogrfico, previa anestesia
de la piel, se coloca una aguja gua y dentro
de ella una ms delgada situando la punta en
el ngulo de la apfisis transversa y apfisis
articular superior en los niveles selecciona-
dos y en ambos lados. Si se requiere hacer
bloqueo interarticular, la aguja debe llevar
una inclinacin de acuerdo a la orientacin
de las facetas cervical, dorsal y lumbar.
Discusin
En el dolor lumbocitico, sobre todo cuan-
do es crnico, es importante pensar en los
sndromes facetarios y tener presente la
irradiacin del dolor en islotes que pueden
abarcar la pantorrilla y hasta el tobillo. En la
exploracin existe dolor a la hiperextensin,
falta de signos neurolgicos y, en caso de
Anatoma segmental del origen de las races nerviosas.
duda, el Test de Mooney es positivo. La
IRMN es negativa.Todos estos datos dan la
base para suponer que el dolor lumbar o
lumbocitico es de origen facetario.
El tratamiento debe enfocarse a corregir los
defectos posturales, especialmente en caso de
hiperlordosis lumbar, aumento de la bascu-
lacin de la pelvis y la escoliosis. En las
escuelas de columna es necesario ensear al
paciente cmo debe acostarse, sentarse,
caminar, manejar y levantar objetos pesados.
Cuando estos tratamientos fracasan, se
recomienda la rizolisis qumica o trmica, la
cual, junto con la terapia postural y segn la
literatura, logra remisin del dolor por un
perodo de ms de seis meses en 71 por cien-
to de los casos. Esta tcnica es sintomtica y
casi siempre temporal, por lo que debe ir
acompaada de ejercicios para fortalecer los
msculos abdominales y espinales que per-
mitan una mejor estabilizacin. Los mtodos
quirrgicos de estabilizacin con placas y
tornillos deben elegirse como ltimo recurso.
En resumen, ante el dolor lumbocitico
resulta esencial distinguirlo del reflejo origi-
nado por las facetas y del sistmico por com-
presin radicular.
DOLOR DORIXINA 9