responder. Una respuesta vlida es que Salud Pblica es la actividad encaminada a mejorar la salud de la pobla- cin. Ahora bien, para entender mejor esta definicin tenemos que desglosar los trminos utilizados en ella, a saber, salud y poblacin. Segn. la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), salud no es slo la ausen- CAPTULO 3 cia de enfermedad, sino tambin es el estado de bienestar somtico, psicolgico y social del individuo y de la co- lectividad. Es una definicin progresista, en el sentido que considera la salud no slo como un fenmeno som- tico (biolgico) y psicolgico, sino tambin social. La definicin reconoce, acenta y subraya que las interven- CONCEPTO ACTUAL DE ciones salubristas incluyen no slo los servicios clnicos que se centran en su mayor parte en lo somtico y psi- colgico, sino tambin las intervenciones sociales tales SALUD PBLICA como las de produccin, distribucin de la renta, consu- mo, vivienda, trabajo, ambiente, etc. Esta expansin salu- brista, aceptada por la OMS en 1952, represent un paso adelante. Fue redactada por especialistas en salud como John Brotherston, y Karl Evang, profesionales progresis- tas que respondieron al gran optimismo generado tras la Segunda Guerra Mundial, una guerra antifascista que Vicente Navarro haba.supuesto grandes sacrificios para las partes comba- tientes,. en aras de crear un mundo mejor. Aquel entendimiento de lo que es salud proclamada por Catedrtico de Polticas Pblicas y Sociales de la Universitat la Asamblea General de la OMS fue.asimilada y form Pompeu Fabra. Barcelona Profesor de Poltica y Economa parte de un movimiento para la mejora de las condiciones Sanitaria. Johns Hopkins University, USA de vida de la poblacin que afect a todo el mundo occi- dental y estableci el Estado del Bienestar que mejor la calidad de vida en las poblaciones occidentales. A pesar de constituir un adelanto, esta definicin tiene un problema epistemolgico importante. Asume que hay un consenso universal sobre lo que significan los trmi- nos clave de la definicin, a saber, salud, bienestar y poblacin. Esta universalidad, sin embargo, es apolti- ca y ahistrica. En otras palabras: la definicin de la OMS evita el tema de quin define lo que es bienestar, salud y poblacin, y presupone que salud es un con- cepto apoltico, conceptuado cientficamente, que se apli- ca a todos los grupos sociales y a todos los perodos histricos por igual. Evita, pues, el problema epistemol- gico del poder. En realidad, salud y enfermedad no son slo categoras cientficas, sino tambin polticas (es decir., de poder). Tanto el conocimiento cientfico de lo que es salud y enfermedad, como lo que constituye y se define como prctica mdica y las que se reconocen como institucio- nes sanitarias estn altamente influenciados por el con- texto social y poltico que les rodea. Por ejemplo, la homosexualidad e defini como enfer- medad hasta mediados de los aos setenta. A partir de entonces los libros de texto de medicina y psiquiatra no la incluyen tal condicin como enfermedad, sino corno una condicin normal, de mera eleccin sexual. Cmo es que una condicin humana, la homo- sexualidad, pas de ser una situacin prohibida por la ley cuya expresin estaba criminalizada (todava hoy en da hay pases donde est prohibida cualquier expresin de homosexualidad) a ser, ms tarde, una condicin enferma (apareca como una condicin patolgica en libros de psiquiatra) y por ltimo una condicin normal? Este cambio acto criminal condicin enferma situacin sana se debi a la redefinicin de la sexualidad gene- rada por el movimiento feminista, que cuestion las normas de la sexualidad dominante. La profesin psiquitrica no lider este cambio, antes al contrario, se opuso hasta que finalmente hubo de aceptarlo. Podemos ver cmo el contexto social determin un cambio en la nocin de salud y enfermedad. que se hablaba antes, y provoc un cambio de ac- Caso similar es el reconocimiento de la silicosis como titud hacia el aborto en la sociedad. Aqu, de nuevo, enfermedad ocupacional. En Gran Bretaa la silico- el grupo profesional, los obstetras y gineclogos, no sis apareca ya como enfermedad profesional en los ofrecieron su apoyo. Antes al contrario, se opusieron, si aos veinte. En cambio, en Estados Unidos no se re- bien finalmente tuvieron que ceder. conoci como tal hasta bien entrados los cuarenta. Podemos ver, pues, cmo la definicin de lo que es Por qu esta diferencia de tiempo histrico en la defini- salud y enfermedad no es slo una cuestin cientfica, cin de la silicosis como enfermedad laboral? La res- sino tambin social y poltica, entendiendo corno puesta est en la fuerza del movimiento obrero en Gran tales las relaciones de poder dentro de la sociedad. Bretaa, mucho ms poderoso e influyente que en Veamos ahora, una vez matizada la definicin de sa- Estados Unidos. El Partido Laborista y los Trade lud, cmo se ha ido definiendo la poblacin, es decir, Unions en Gran Bretaa tuvieron mayor peso sobre el el sujeto de accin del sistema salubrista. Para en- mundo poltico y cientfico que los sindicatos de Es- tender los cambios de definicin relativos a la pobla- tados Unidos, que ni siquiera contaban con un par- cin nos result til conocer el concepto de iceberg. tido laborista o socialdemcrata que defendiera sus in- Histricamente, la responsabilidad del sistema mdico tereses. (componente importante, pero reducido, del siste- Estos cambios en la definicin del concepto de sa- ma salubrista) ha sido la de atender aquella porcin lud ocurren tambin en las prcticas mdicas, que de la poblacin que acude a dicho sistema, es decir, la se modifica conforme a las relaciones de poder. Por mortalidad y la morbilidad conocida. En realidad, in- ejemplo: el aborto. ste ha sido, y todava es considera- cluso hoy en da la mayor parte de los pases desarro- do en muchas partes del mundo, cono un acto criminal. llados orientan sus servicios mdicos a resolver los pro- En cambio, en muchos pases, como Espaa, el aborto blemas curativos de este sector, el sector enfermo co- es una intervencin que se permite en situaciones nocido. De ah que aquellos sistemas funcionen en mdicas a fin de proteger la salud de la madre entre realidad como servicios curativos para unos pocos. otras condiciones. Y en otros pases, como Estados Pero los problemas de la poblacin son mucho ms Unidos, el aborto ha pasado de ser un acto mdico a amplios. Incluyen no slo la parte visible del iceberg un acto de mera eleccin por parte de la mujer. Efecti- (aquellos pacientes que acuden al sistema) sino tambin vamente, a partir del ao l979, en Estados Unidos la su parte oculta (aquellos que no acuden al sistema, as mujer tiene el derecho a interrumpir su embarazo, de- como aquellos que, aun estando sanos, son vulnerables a ntro de ciertos lmites relacionados con el perodo de la enfermedad y cuya vulnerabilidad podra eliminarse o gestacin. Podernos ver aqu como una prctica conside- reducirse con la intervencin del sistema de salud). El rada criminal pas a ser una prctica mdica que sujeto de intervencin del sistema de salud es, pues, ms tarde se convirti en un acto social. De nuevo, es- todo el iceberg toda la poblacin y no slo la tos cambios de prctica: criminal mdica; sano, res- parte visible. ponden a cambios del contexto social, y en gran A qu se debi este cambio de concepcin del medida a la presin del movimiento feminista que sujeto de intervencin? De nuevo el cambio fue ge- forz aquella redefinicin de la sexualidad de la nerado por fuerzas sociales y polticas que promo- vieron una redefinicin de dicho sujeto, es decir, de gran reto de los sistemas sanitarios de los aos cincuen- la poblacin. Fue sobre todo cuando, a raz de la ta y sesenta. Se trataba no slo de salir a la comuni- Segunda Guerra Mundial, los jvenes fueron lla- dad y responsabilizarse de toda la poblacin (de mados a filas para integrarse en las Fuerzas Arma- todo el iceberg), sino tambin de responsabilizarse das. Constituy una sorpresa que un porcentaje de curar lo agudo y hacerse cargo de lo crnico muy elevado de jvenes (20 % en Estados Unidos con la coordinacin de los servicios mdicos y los y24 % en Gran Bretaa) no pudieran tomar las ar- servicios sociales. mas por no estar suficientemente sanos. La pobla- En Espaa, la salida a la comunidad result muy cin joven no reclutada fue mucho mayor de lo que lenta, primero por medio de los dispensarios y los los gobiernos esperaban. Ello llev a la considera- mdicos de familia y ms adelante con la atencin pri- cin de que algo de lo que el sistema sanitario no maria. Pero el reto comunitario, y sobre todo en su era consciente estaba ocurriendo en la poblacin. articulacin de lo mdico con lo social, se en- De ah que inmediatamente despus de la Segunda cuentra todava hoy poco desarrollado. Guerra Mundial se iniciaran campaas de detec- cin con el objeto de buscar la parte oculta del ice- LA CONTINUA REDEFINICIN DE LO berg. QUE ES SALUD PBLICA En Inglaterra, por ejemplo, en estas campaas de deteccin se comprob que el mdico generalis- Como hemos visto, la concepcin de salud y enfer- ta desconoca la mayora de las enfermedades que medad, as como la concepcin de la poblacin atenda en su prctica mdica. Por cada 60 casos sujeto de nuestra intervencin ha ido cam- de anemia que adverta, haba 218 que desconoc- biando y evolucionando histricamente respon- a; por cada 82 casos de hipertensin localizados, diendo a los cambios en el contexto socio-poltico. existan 162 casos desconocidos; de cada 60 casos Paralelamente, las responsabilidades del sector sa- de infecciones urinarias haba 140 desconocidos, nitario han ido variando y. renovndose de acuerdo etc. (Marcus, A. 1968). con estos cambios conceptuales y socio-polticos; Para cada diagnstico la parte desconocida era mucho de responsabilizarse slo de aquellos que acudan, mayor que la conocida. Esta ampliacin del sujeto de se pas a responsabilizarse de aquellos que no lo intervencin, aadiendo la parte oculta visible del hacan, es decir, de toda la poblacin. Y tambin iceberg, tena grandes consecuencias para el dise- se cambi la responsabilizacin por el curar a o de los nuevos sistemas sanitarios. Requera que el hacerse cargo de la poblacin coordinando lo social sistema sanitario saliera a la comunidad y se res- con lo clnico. Estos cambios ocurren en su mayor ponsabilizara de sus problemas. Esta expansin fue parte entre los aos cincuenta y sesenta. no slo cuantitativa (es decir, afect a un nmero Ahora bien, a finales de los aos sesenta, se pro- mayor de personas), sino tambin cualitativa (es ducen una serie de transformaciones en las socie- decir, requiri una modificacin de la provisin dades del mundo desarrollado occidental que de de servicios). Al salir a la comunidad, los servicios nuevo tienen una gran influencia en la redefinicin sanitarios comprobaron que la lnea de separacin del sujeto de intervencin de los sistemas sanita- entre lo mdico y lo social era muy tenue. Se exiga rios. En la famosa dcada de los sesenta, muy con- una coordinacin entre ambos servicios e interven- flictiva, surgen grandes movimientos sociales que ciones. Lo mdico tiene una dimensin social y lo cuestionan las relaciones de poder dominante en social puede conducir a una situacin mdica. aquellas sociedades. En Francia, por ejemplo, el Ejemplo de lo primero es el caso del anciano inca- Mayo francs paraliza la sociedad. En Italia se da el pacitado que requiere toda una gama de servicios otoo caliente; en Estados Unidos surgen los mo- sociales, como servicios de rehabilitacin y aten- vimientos antiVietnam y el movimiento de dere- cin a domicilio, para mejorar su calidad de vida. chos civiles, as como las huelgas generales de los La responsabilidad del sistema no era slo la de obreros mineros; en Suecia se organiza una huelga curar, sino tambin la de hacerse cargo de la pobla- general, etc. No existe ningn pas desarrollado cin en sus dimensiones mdicas y sociales. sta que no se encuentre afectado por estos movimien- era y es una responsabilidad mayor dentro de las tos sociales. En Espaa se dan los grandes movi- sociedades desarrolladas, donde la morbilidad ms im- mientos sociales, en los que juega un gran prota- portante, al menos cuantitativamente, es la crnica; por gonismo el movimiento obrero, que comienza lo que la estrategia sanitaria debera estar encamina- a debilitar y resquebrajar el sistema franquista. da a hacerse cargo de sta. Se encuentran hoy En estos, movimientos sociales se cuestionan los servicios sanitarios preparados para responsabi- las relaciones ele poder, que afectan tambin al lizarse del cuidado de la poblacin? Este constituy el sector sanitario. Un rasgo comn de todas las mo- cienciacin promueve intervenciones estatales que vilizaciones y huelgas obreras es el tipo de de- regulan, controlan e incluso eliminan sustancias mandas, que trascienden las clsicas exigencias txicas en el ambiente. Uno de los casos ms crticos sindicales de aumento de sueldo y piden un cam- ha sido la eliminacin del plomo en la gasolina y bio en las condiciones de trabajo y una mejora de su disminucin en el nivel atmosfrico. su calidad. Los mineros de Estados Unidos, por En ocasiones estas regulaciones han desplazado ejemplo, piden no slo una mayor seguridad en el flujo de produccin de estas sustancias des- el trabajo sino tambin un cambio en el ritmo y de pases ms estrictos a pases, como Espaa, condiciones del mismo. Los trabajadores de l donde tal regulacin ha sido histricamente ms automvil de Det roit exhiben carteles mostran- dbil. Un ejemplo, entre otros, es la prohibicin do el dao que causa a la salud cada etapa del de la extraccin y elaboracin de asbestos en Es- proceso de produccin. En Suecia, los mineros tados Unidos y Alemania en los aos sesenta, protestan por las condiciones de trabajo, exigen que determin el desplazamiento de estos proce- cambios en el ambiente laboral y promueven una sos a frica del Sur y Espaa, ya en los setenta. huelga general. En Francia y, en Italia los traba- Otro elemento de concienciacin, captulo muy jadores y empleados toman las fbricas y exigen, importante de intervenciones, ha sido la relacin entre otras cosas, que en el trabajo se pueda can- entre salud y consumo. En los aos ochenta y noventa tar y escuchar su canto. Voliamo cantari mientra existe un mayor inters por la proteccin al con- laboramo es el eslogan que aparece en la puerta sumidor, a travs de las campaas de higiene de la FIAT, ocupada por sus trabajadores. del alimento y de otros productos del consu- En t od os es t os m ovi m i en t os obr er os ha y mo. Ms recientemente, se observa la preocupa- e le mentos comunes, es decir, protestas en contra cin social por el consumo de tipo intelectual, co- de las condiciones de trabajo y del sistema de mo la violencia en los medios de informacin y recompensa al dao sufrido. En su lugar, se exi- difusin prensa y cine que ha generado gen mejoras en las condiciones y calidad del trabajo. demandas de intervencin para mejorar la salud En respuesta a estas presiones, el sujeto de in- mental de la poblacin tervencin se redefine y analiza no slo el dao accidente laboral y la exposicin a riesgos la- FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES borales (txicos, fsicos y psicolgicos), sino DEL SECTOR DE SALUD PBLICA tambin el dao creado por las relaciones de po- der dentro del trabajo y sus indicadores, tales co- Hemos visto a lo largo de las pginas anterio- mo falta de autonoma y responsabilidad del trabaja- res cmo el concepto de salud pblica ha ido dor, as como falta de infraestructura social de evolucionando y amplindose, al ir redefinindo- apoyo y sus consecuencias en la salud de la po- se la salud y el sujeto de intervencin. Veamos blacin empleada. ahora cules son las funciones de los servicios de salud. As aparecen los estudios de Karasek, Johnson, Podemos observar que lo que hacemos o debiramos Hall y otros, que muestran una relacin clara y hacer en los servicios de salud es incidir para que directa entre la prevalencia de enfermedades car- la lnea B (enfermedad) est lo ms cercana diovasculares y la ausencia de control por parte posible a la lnea A (salud). Dependiendo del del trabajador sobre su s condici ones de traba - momento de la intervencin, hablamos de una jo, la inercia y monotona en el mismo y la au- intervencin preventiva primaria, secundaria o sencia de redes de apoyo (Johnson y Joamseen, terciaria. (Grfico 3.2). 1989). Estos estudios contribuyen a redefinir la salud Intervencin Preventiva Primaria (IPP) es la que laboral, pues no slo incluyen la seguridad en el se produce antes de que la enfermedad aparezca trabajo (exposicin a riesgos), sino tambin valo- y est encaminada a proteger a las poblaciones ran el trabajo y su calidad como factor saludable vulnerables frente a aquellos factores que pue- o nocivo. Es en esta p oca cuando e l Nati onal den generar la enfermedad. Caso bien conocido Institute of Health de Estados Unidos muestra de este tipo de intervencin es el destinado a in- que la variable ms importante para explicar la munizar a la poblacin en contra de ciertas en- longevidad es la satisfaccin en el trabajo. fermedades contagiosas. La IPP ms importante Junto a esta relacin trabajo-salud surge una es la consagrada a mejorar las condiciones econ- creciente concienciacin por la relacin entre micas y sociales de la poblacin y a ofrecerle los otras dimensiones ambientales y la salud. Se toma instrumentos necesarios para defender y repre- conciencia de que el cncer ha ido aumentando a sentar mejor sus intereses, as como desarrollar partir de los aos cincuenta, paralelamente al creci- su potencial poltico. miento de la produccin petroqumica. Esta con- La Intervencin Preventiva Secundaria (IPS) est encaminada a intervenir en la fase pre- IPT, y tiene como objetivo mejorar las con- sintomtica o silenciosa de la enfermedad, y diciones biolgicas, somticas y psicolgicas frenar su desarrollo en los momentos inicia- del enfermo. Esta medicina curativa consu- les. Las campaas de deteccin son los ejem- me del 90 al 95 del total del gasto mdico plos ms caractersticos de esta intervencin. de la mayora de los pases occidentales. Intervencin Preventiva' Terciaria (IPT) En cambio, las intervenciones de mayor efi- es la que se produce cuando ya el individuo cacia para la mejora de la salud de la pobla- est enfermo y se interviene para reducir el dao, cin han sido las de prevencin primaria curarlo, rehabilitarlo y atender a sus necesi- (IPP). En realidad, los mayores cambios en dades de reintegracin al entorno del cual cuanto a mortalidad que han ocurrido en los procede. sta incluye la medicina curativa, la siglos XIX y XX se h an debido a transfe- atencin de crnicos y la rehabilitacin fsi- rencias ajenas a la medicina clnica En el siglo ca, psicolgica y social del paciente. XIX, la reduccin de la mortalidad se produjo gra- Aqu hay que hacer hincapi en que la mayor par- cias al aumento de la produccin agrcola y las te de los recursos se invierten y consumen en mejoras en la nutricin. la medicina clnica que, como se puede ver Podemos ver cmo en Inglaterra, por ejemplo, la en el grfico 3.2, representa una parte de la gran reduccin de mortalidad por tuberculosis fue anterior al desarrollo y utilizacin de las herra- instrumento de investigacin fue el microsco- mientas clnicas (antibiticos, sulfamidas y BCG), pio. Al centrarse en micro, se dej en un segun- de probada eficacia mdica. do plano lo macro es decir, el contexto social, polti- Hoy, los grandes cambios en la mortalidad en el mun- co y econmico de la enfermedad. El predominio de la do subdesarrollado se deben a modificaciones en la visin biolgica en medicina responde a estas coorde- produccin y distribucin de alimentos y al mejor nadas de poder. Pero hay que hacer hincapi en que la nivel de nutricin de las poblaciones. parte ms importante en la mejora de la salud de una La IPP es la intervencin ms importante para la me- poblacin es la salud pblica, entendida en su sentido jora de la salud de la poblacin y exige una relacin ms amplio. La salud pblica, as definida, no es clara entre cambios sociales, polticos, econmicos y una rama de la medicina, tal como se concibe en Espaa de salud. Este conocimiento y la atencin a estas sino, antes al contrario, la medicina constituye una rama relaciones para mejorar la salud de la poblacin cons- de la salud pblica. tituyen el elemento ms importante de la salud pbli- ca. BIBLIOGRAFA Esta visin aparece en la salud pblica desde sus or- genes y es expuesta con toda claridad por fundadores de Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud. la misma como Virchow, que vio claramente que para Johnson, J., y Joamseen, M.: Democracy, Health nt resolver los problemas de infeccin en Alemania se re- Word Buvwood. 1989. queran cambios sociales importantes. ste, que haba estado muy influenciado por Engels (quien haba Marcus, A.: Exhibition of General Practice descrito las condiciones sanitarias de la clase traba- Tom crow, International Medical Tribune of Great jadora britnica), habla en su informe de la necesidad B, twin. 1968. de hacer una redistribucin de la renta. una reforma agraria y una reparticin de la vivienda, entre otras in- tervenciones sociales y econmicas, para resolver los problemas de las infecciones. Cuando la estructura de poder alemn recibi aquel informe, lo tach de docu- mento poltico, a lo que Virchow respondi con acuellas famosas palabras: la medicina y la salud pblica son intervenciones sociales; y los cambios pol- ticos, sociales y econmicos son unas intervenciones de salud pblica en su sentido ms profundo. sta es la visin que requiere la salud pblica. Ni que decir tiene que esta visin puede conllevar consigo una visin crtica de las estructuras de poder. De ah que stas apoyaran como alternativa a la salud pblica aquella nocin de la enfermedad. como una alte- racin del organismo mquina humana creada por el microorganismo responsable de la enfermedad. Como resultado de esta opinin, las especialidades mdicas se definieron segn las piezas de la mquina nefrologa, neumologa, cardiologa, etc. y el