Anamnesis e Historia Clnica Departamento de Orientacin IES Pirineos.

Jaca

Anamnesis e Historia Clnica

Nota Informativa: Los profesionales que en razn de su cargo deban conocer el contenido de este informe
garantizarn su confidencialidad. Sern responsables de su guardia y custodia las Unidades Administrativas en
las que se deposite el Expediente.

1. Datos de Identificacin del Alumno/a

Nombre Nivel de Escolaridad
Apellidos Pas de Origen
Fecha de Nacim. Lengua
Edad Actual Centro Escolar IES Pirineos

Domicilio
Localidad Provincia
Telfono 1 Telfono 2

2. Datos Familiares
Nombre del padre
Edad
Ocupacin
Horarios (diarios y semanales)

Nombre de la madre
Edad
Ocupacin
Horarios (diarios y semanales)

Nombre hermano/a
Edad
Estudios / ocupacin

Nombre hermano/a
Edad
Estudios / ocupacin

Genograma (constelacin familiar / profesin y ocupacin)

3. Motivo de Consulta
Evaluacin solicitada por:

1
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Motivo:
Autor de la evaluacin: Joaqun Villa Bruned, psiclogo del Dpto. de Orientacin de IES
Pirineos, de Jaca.
Quin acude:
Con qu actitud:

4. Historia Evolutiva del Problema

Sntomas
Desde cundo
Por qu (interpretacin)
Evolucin del problema
Tratamientos / resultados
Expectativas actuales

5. Antecedentes Personales
5.1. Concepcin
Deseado / buscado o no
Aceptado / rechazado
Preferencia de sexo o no
Otros aspectos

5.2. Embarazo
nico / gemelos
Duracin
Estado psicolgico de la Madre
Controles mdicos
Enfermedades durante...
Consumo de frmacos / txicos
Trabajo de la Madre durante...
Vivencia de la pareja

5.3. Parto
Lugar
Eutcico o normal / distcico
Vivencia de uno y otro cnyuge

5.4. Nacimiento
Parmetros: si peso normal, si
reflejo de succin normal o tardo

5.5. Perodo Neonatal

Complicaciones
Salud
Adaptacin a casa

5.6. Temperamento
Si tranquilo o movido
Si demasiado llorn o no

5.7. Lactancia y Alimentacin Infantil

Natural /artificial
Problemas
Paso de lquido a slido
Edad de inicio a comida familiar
Hbitos alimenticios actuales

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6. Desarrollo Evolutivo
6.1. Desarrollo Psicomotor
Mantenimiento de la cabeza
Sedente
Gateo
Deambulacin

6.2. Desarrollo del Lenguaje

Inicio
Evolucin
Problemas detectados

6.3. Afectividad
Primeras sonrisas
Ansiedad ante el extrao
Sociabilidad

6.4. Control de Esfnteres

Anal
Vesical diurno
Vesical nocturno

6.5. Autonoma
Para vestirse
Para comer
Para hbitos de limpieza
Para dormir
Si ordenado / manitico o no
Si miedoso o no

6.6. Juego
Preferencia solo / acompaado
Tipo de juegos preferidos
Juego simblico
Capacidad para entretenerse

6.7. Lateralizacin
Aspectos varios

7. Escolaridad
7.1. Guardera
Edad de inicio
Cmo aconteci la separacin
Cmo la adaptacin

7.2. Escolarizacin
Edad de inicio
Cmo aconteci la adaptacin

Historia Escolar

Rendimiento

Actitud parental hacia los

aprendizajes

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Actitud parental hacia el colegio y

profesorado
Si organizado, si planificado, si
despistado...

8. Sexualidad
Pubertad (menarqua)
Demanda de informacin
Identidad sexual / otros aspectos
Actitud familiar

9. Convivencia
Dinmica familiar (figuras de
vinculacin)
Si desavenencias conyugales
Educacin (roles de padre y
madre: sobreproteccin?,
autoritarismo?... )

10. Enfermedades Somticas e Intervenciones Quirrgicas

Cronologa
Vivencia de todo ello
Actitud familiar

11. Antecedentes Familiares

A nivel fsico / mental

En la familia de la Madre
En la familia del Padre

12. Comorbilidad

13. Situaciones Vitales Estresantes

14. Observacin durante la Entrevista

Interrupciones

Distraibilidad

Lenguaje informal

Interacciones

Roles del padre y madre,

autoridad, respeto de opiniones...

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Esquema General
Menos de 4 aos Alimentacin
Sueo
De 4 a 6 aos Juego Social
De 6 a 10 aos Aprendizajes
Ms de 10 aos Capacidad de Frustracin

Persona Hiperactiva Persona Agresiva

Tropieza con el de delante de la fila del comedor,
le pisa varias veces sin darse cuenta.
Se levanta de su asiento varias veces durante la
clase.
Habla cuando no le corresponde
Hace tonteras para atraer la tontamente del
adulto que est con otro nio.
Corre por la tontamente en lugar de trabajar.
No presta sus cosas.
No termina las tareas.
Pierde las cosas.
Se re tontamente cuando nadie lo hace.
Desordena el armario al coger algo; se le caen las
cosas.
Repite las preguntas una y otra vez.
Emite sonidos cuando debera callar.
Se olvida de lo que tiene que hacer.
Empuja, pega y da codazos para ponerse el
primero.
Pega y da patadas a los adultos.
Discute, enfadado.
Le quita algo a otro nio.
Fuerza a otro chico a realizar algo que no quiere.
Se niega a trabajar; se muestra desafiante.
Quita y destruye las cosas de los dems.
Se niega a hacer nada.
Se niega a compartirlas.
Tira las cosas y las destroza.
Insulta.
(Orjales, 1998)