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  • 1-.Revista - Nueva Biologia de La Mente y Psiquiatria Biologica. Entrevista A Hernan Silva PDF

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    ENTREVISTA DE GACETA DE PSIQUIATRIA UNIVERSITARIA NUEVA BIOLOGIA DE LA MENTE Y PSIQUIATRIA BIOLOGICA: ENTREVISTA A HERNAN SILVA (Rev GPU 2008; 4; 1: 39-50) Hernan Silva es conocido por su larga trayectoria académica y de investigacién y por las numerosas publicaciones, especialmente en el ambito clinico-biolagico y psicofarmacolégico. Su ultimo libro, Psicofarmacologia clinica, entrega una ision actualizada sobre el tratamiento farmacolégico de los principales trastornos mentales en la practica clinica habitual y en algunas situaciones médicas particulares. El Dr. Silva es Médico Psiquiatra, Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Miembro del Sub Comité de Magister en Neurociencias de la misma universidad y del Comité Editorial de World Journal of Biological Psychiatry. Estudié Medicina en la Po Universidad Catélica de Chile y obtuvo la especializa n en Psiquiatria en la misma universidad. Efectué estadia de perfeccionamiento en la Universidad Complutense de Madrid. Ha sido Director de la C Facultad de Medicina de la U ica Psiquiatrica Universitaria (Departamento de Psiquiatria Norte de la rsidad de Chile), Profesor Adjunto de la Pontificia Universidad Catdlica de Chile, Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatria y Presidente del Comité Chileno de Psiquiatria Biolégica. Sus investigaciones y publicaciones se orientan principalmente al estudio de las bases neurobiolégicas de la esquizofrenia, trastornos del estado de animo y de la personalidad. Para GPU es un honor contar con él en su cuerpo editorial y que haya accedido a responder todas las preguntas de esta entrevista. G P 1 Partames por lo mds bdsico. Desde hace ‘+ muchos afios que venimos planteando Iain conveniencia de usar expresiones como “Psiquiatra Bio gica’ "Psiquiatria Social; “Psiquiatria Psicodindmica” 0 “Psiquiatria Antropolégica’ por mencionar las mds cono- cidas, La inconveniencia radica en que se ha pretendido «on ellas definir una forma autosuficiente de concebir los trastornos mentale, la terapéuticay la investigacién en este campo, que es contraria a a evidencia y al sentido comin, Si bien hay una biologia, una psicodinamia, una sociologia y una antropologia afines a la psiquiatria, nin- guna de ellas la define. De manera que no hay de jure tuna “psiquiatria biolégica” sino tan sélo una “biologia psiquidtrica’ EI hecho de que todas esas pretendidas psi 4quiatrias hayan aceptado la participacién de “factores ambientales, sociales, culturales, psicoldgicos y biol6gi- cosen la génesis de los trastornos mentales, no desdibuja Ja pretensién autosuficiente que esas denominaciones implican, Nadie piensa en psicoférmacos o TEC al escu- char la expresin “psiquiatria antropolégica’ ni nadie en la hermenéutica del Dasein, al escuchar la expresién “psiquiatria biol6gica’ Nadie piensa en que la psiquiatria psicodindmica pudiese investigar el sistema de receptores dopaminérgicos en a esquizofrenia, nien que la psiquia- tria biol6gica pudiese investigar la “forclusién” o el “self- objeto” en las personalidades limitrofes. vsouaeaunesiiann | 39 [NUEVA BIOLOGIA DE LA MENTE PSIQUIATRIABIOLOGICA: ENTREVISTA A HERNAN SILVA Usted ha estado vinculado al movimiento que se denomind “psiquiatria biolégica” y que se inicié a partir del descubrimiento de los primeros psicoférmacos. ;Qué desaciertos y debilidades epistemolégicas le parecen mas relevantes en ese movimiento, mirados com la perspectiva de ls iltimos veinte aris? HS: Efectivamente, he estado vinculado a la “psiquiatria biolégica” y, al respecto, quisiera hacer una breve his- toria de dicha vinculacién, como base para responder las preguntas sobre los desaciertos y debilidades de ese movimiento. Tuve el privilegio de formarme como psiquiatra con el profesor Armando Roa, un clinico de excepcién, que hoy recibe un mas que merecido homenaje con la Publicacién postuma del libro “Formas del saber y del amar” La psiquiatria que en ese momento se cultivaba en la Clinica Psiquidtrica Universitaria se caracterizaba por el estudio detallado y en profundidad de cada caso individual. La orientacin era clinico-fenomenolégica y como horizonte- tenia la psicopatologia de Jaspers, de Schneider y de la escuela de Heidelberg, ademas de los aportes de la psiquiatra francesa cldsica. Conceptos como el de apropositividad vital, desgano y descon- centracién primaria como orientadores del diagnéstico de esquizofrenia -por citar algunos de los aportes del profesor Roa- surgieron de esa aproximacién clinica y anticiparon los posteriores conceptos de sintomas “ne gativos’ y cognitivos de la esquizofrenia. La riqueza de dicha clinica se torna cada vez mas notable por contras te con el empobrecimiento que actualmente caracteri- za ala psiquiatria contemporanea, tan influida por los diagnésticos “operacionales” y basados en el “consenso de expertos! No obstante, luego de ese magnifico ejercicio de fina descripcién psicopatologica y acabado diagnéstico diferencial, solo se destinaban escasos minutos a discu- tire tratamiento. ¥ es que la terapéutica dependia de tan s6lo unas pocas alternativas. Se disponia de litio, de tun IMAO clasico, de unos pocos triciclicos y neurolépti- os, de un par de benzodiazepinas y del ampliamente utilizado electroshock. Las opciones terapéuticas no s6lo eran pocas sino que se asociaban a muchos efectos: colaterales, algunos de elevado riesgo. Pero, pese a sus limitaciones, los primeros psico- farmacos cambiaron de un modo dramético la vida de muchos enfermos. El nimero de hospitalizaciones: se redujo de un modo considerable, tendencia que ha continuado acentuandose hasta ahora. Disminu- y6 el niimero de pacientes crénicos y los servicios de " Ver comentario en este niimero, 40 | mxcemian notin Psiquiatria comenzaron a integrarse a los hospitales generales. Las primeras hipétesis neuroquimicas, ba- sadas en los mecanismos de accién de los farmacos y en el desarrollo de la bioquimica y fisiologia cerebra- les, hicieron que los psiquiatras comenzaran a emplear términos similares al resto de las especialidades médi «as. De ser vistos como una suerte de “fildsofos; que mucho hablaban pero poco hacian por sus pacientes, comenzaron a ser considerados como especialistas ‘meédicos que tratan enfermedades que se manifiestan fundamentalmente en la conducta, pero que se basan en alteraciones estructurales o funcionales del cerebro. Comenz6 ademas a emplearse un lenguaje comin, especialmente en las generaciones mas jévenes. Con anterioridad, el predominio de diferentes “escuelas’ como la psicoanalitica, la conductual, la existencial, a antipsiquiatria, etc, hacian que los psiquiatras no sélo emplearan distintos lenguajes sino que modos radical- mente diferentes de pensar. Quizé esta diversidad de lenguajes y aproximaciones no hubiese sido un proble- ma sies que hubiesen confluido o dialogado entre si, pero en general cada escuela ignoraba al resto. Otro tanto ocurria con los diagndsticos psiquistri- os. Por ejemplo, cuando se publicaron los resultados del "Proyecto Diagnéstico Estados Unidos / Reino Uni- do” (1971) y del Estudio Piloto Internacional de Esqui- zofrenia de la OMS (1973), se concluy6 que los crterios diagndsticos de esquizofrenia variaban ampliamente de tn pais a otro. Los investigadores senalaban que basta- ba que un paciente cruzara el Atlantico (entre Londres, yy Nueva York) para que dejara de ser esquizofrénico (y probablemente fuera diagnosticado como maniaco-de- presivo). En nuestro pais bastaba que cruzara una calle, entre la Clinica Psiquidtrica Universitaria y el Hospital Psiquidtrico ~o que cambiara de un sector a otro den- tro de este titimo centro— para que ocurriera lo mismo. Mas aun, dependiendo de la orientacién teérica del médico, su cuadro podia ser diagnosticado como una esquizofrenia paranoide, una neurosis narcisista, 0 ser considerado s6lo la expresién de un contestatario de la sociedad que emprendia un “vuelo metanoico’ Esenese terreno en el que surge la psiquiatria bio- lgica, trayendo como promesas la superacion de la di- versidad de escuelas, el empleo de un lenguaje comin y el regreso al seno de la medicina, del que la psiquia- tria parecia haberse alejado cada vez mas. Durante mi estadia en la Universidad Complutense de Madrid pude apreciar mejor tanto la riqueza dela for- ‘macin clinica adquirida en la cétedra del Dr. Roa como la importancia de la nueva aproximacién biolégica a la psiquiatria, De regreso a Chile comencé a reunirme con. los psiquiatras que compartian las mismas inquietudes. NUEVA BIOLOGIA DE LA MENTE YPSIQUIATRIA BIOLOGICA: ENTREVISTR A HERNAN SILVA Del grupo inicial recuerdo a la Dra. Veronica Larach, quien trabajaba en el Hospital Psiquiatrico; al Dr. Sergio Gloger, quien estaba en el Hospital det Salvador y al Dr. Gustavo Guzman, del Hospital Barros Luco. Lo tengo presente porque cada uno de nosotros provenia de un centro diferente, compartiamos el interés por esta nue- va aproximacion a la psiquiatria y no queriamos repetir lahistoria de conflictos entre escuelas y personalidades que anteriormente se habia producido en la psiquiatria chilena (condimentada de sobra por la division politica que desgarté al pais en esos aos) Producto de ese impulso organizamos los prime- 10s cursos de “psiquiatra biol6gica publicamos con el Dr. César Carvajal el libro “Progresos en Psiquiatria Bio- l6gica” (1990) y trabajamos cercanamente con el recor- dado bioquimico Ariel Gémez Galera, amigo muy que- rido, muerto prematuramente, con quien la psiquiatria nacional tiene una deuda de gratitud. Esta historia a he relatado porque creo que todo movimiento psiquiatrico, como también ocurre en ‘otras éreas del conocimiento y la cultura, estén muy de- terminados por el contexto historico en el que ocurren Cada generacién ha construido sobre las ideas que han tenido mas fuerza y han parecido mas plausibles en ese momento. En las décadas de 1970 y 1980 los desarro- los del psicoandlisis, del existencialismo y de la feno- ‘menologia parecian declinar, en un momento en el que las neurociencias y el conocimiento de la fisiologia y bioquimica cerebrales registraban notables progresos. El principal error de algunos de los promotores de la psiquiatria biolégica que por lo demas es comin en cualquier corriente de pensamiento- es la preten- sion de dar respuestas definitivas a los problemas que plantea la especialidad. Quizds fue un modo de pensar ‘atatimico (movido por los afectos mas que por la ra- 26n) el que llevé a algunos investigadores a creer que se obtendrian todas las respuestas si se llegaba a co- rnocer en detalle la bioquimica y la fisiologia cerebrales y que -a partir de ese conocimiento- se desarrollarian farmacos eficaces y seguros pata tratar las enfermeda: des mentales. Vana pretensién, si tenemos en cuenta ue mientras mas se avanza en el conocimiento, mas preguntas y desafios surgen. Quienes se dedican seria- mente a la investigacién saben que la respuesta a una pregunta por lo general es otra pregunta, pero rara vez ‘nunca una respuesta definitiva, La realidad es infinitamente compleja y, en cierto sentido, todo conocimiento es reduccionista. Quizd los ‘mayores errores se cometen cuando la respuesta a una pregunta se busca (0 su formulacion se hace) en el pla- no inadecuado. Recordando a Max Scheller, el nivel de aproximacién aun fenémeno puede ser biolagico, psico- logico 0 social, pero también espirtual, una dimension hoy lamentablemente poco considerada, a pesar de los, fundamentales aportes de autores como Victor Frankl, on quien tuvimos el privilegio de dialogar hace afos en Santiago. A mi jucio, el principal desacierto que se sue- le cometer es pretender dar una respuesta bioquimica a una pregunta que se responde mejor, 0 que sdlo tiene respuesta, en un nivel psicolagico, social o espiritual Concuerdo en que la pretensién autosuficiente es el mayor pecado de la llamada “psiquiatria biolé- gica’ original, pero sus nuevas concepciones son mas. amplias, integradoras y dialogantes con otras aproxi- maciones, También estoy de acuerdo con que el tér rmino “psiquiatria biologica” puede ser inadecuado. En ‘nuestro medio el Dr. César Ojeda afirma que seria mas correcto hablar de “biologia psiquidtrica” y el Dr. Gus tavo Figueroa de “psiquiatria zoolégica’ Pero quiza ése s6lo sea un problema seméntico. Toda corriente nueva busca diferenciarse y adquirir identidad propia y, en un petiodo de predominio de las aproximaciones psicol6 gicas y sociolégicas, el retomo al bios fue la bandera que enarbolé ese movimiento. Pero la psiquiatria es, 0 debiera ser, sdlo una. Una mirada mas amplia, con perspectiva historica, puede permitir apreciar los aportes y limitaciones de cada movimiento. Recomiendo la lectura de “La tercera etapa’ del Dr César Ojeda, uno de los pocos intentos -si ‘noel tinico en nuestro medio, de analizar el desarrollo de nuestra especialidad en las ultimas décadas. GPU: La “farmacogenémica”es una disciplina muy recien- te que estudia las relaciones entre genes y la varabilidad de la respuesta de las personas a los férmacos. 0 més estrictamente, que busca precisar los genes que codifican para las enzimas que influyen en el metabolismo de las substancias farmacolégicas, y que, por lo mismo, afectan Ja respuesta clinico-terapéutica y el perfil de sintomas secundarios indeseables. Recientemente usted ha edita- do, a través de Ediciones de la Sociedad de Neurologia, Psiquiatria y Neurocirugia, el iro Genética y farmaco- genética en psiquiatria, con la participacién de desta cados colegas nacionales y de la Mayo Clinic College of ‘Medicine(USA). En él destacan dos sistemas fundamenta- les en la metabolizacién de los farmacos: el sistema ox: dativo conocido como citocromo P4S0 y la glucuronida-

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