HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

1. DATOS GENERALES:
Nombre: N.N (no colocar el nombre del paciente, recuerde que se debe
guardar la confidencialidad del caso)
-----------------------------------------------------------------------------------------
Edad del paciente: ----------------------------------------------------------------------------
Estado civil: -------------------------------------------------------------------------------------
Ocupacin: -------------------------------------------------------------------------------------
2. MOTIVO DE CONSULTA: Por qu el paciente acude a consulta?
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: evolucin de la enfermedad, desde
cundo el paciente presenta el problema.
4. PSICOANAMNESIS PERSONAL Y FAMILIAR (remtase a la informacin
general del paso considerndose el periodo evolutivo en el que se
encuentra la infancia, adolescencia y edad adulta).
5. EVALUACIN PSICOLGICA DE FUNCIONES
(No es necesario evaluar todas las funciones, depender de la necesidad de
cada paciente. Si usted utiliza alguno de los bloques de preguntas, solicito
adjuntar en los anexos de sus prcticas los cuestionarios, observaciones y o
entrevistas aplicados como evidencia).
6. DIAGNTICO PRESUNTIVO
Para establecer el diagnstico presuntivo, es necesario hacer una buena
recoleccin de datos generales (los sealados en el apndice de la
entrevista general del texto bsico), considerar de manera especial motivo
de consulta (es la necesidad que el paciente expone como problema,
aunque en el curso descubramos otros motivos) y la historia de la
enfermedad psicoanamnesis personal y familiar.
El ANLISIS de todos estos datos, debe permitir el establecimiento de un
primer diagnstico, a travs del cual, selecciono instrumentos que utilizar
para continuar la evaluacin y llegar a un diagnstico diferencial y
definitivo.
7- RESULTADOS DE LAS PRUEBAS PSICOLGICAS (debe colocar el nombre de
la prueba, el puntaje alcanzado y su equivalente, en caso del test proyectivo
deben colocar la interpretacin y las pruebas aplicadas adjuntar en los
anexos de las prcticas despus de cada caso) Ej: Nivel y funcionamiento
intelectual sin alteraciones al momento del examen, alcanzando un rango
diagnstico correspondiente a Inteligencia Normal Promedio a travs de la
aplicacin del test de dibujo de Goodenough-Harris.
8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: se refiere al proceso de distincin entre
una enfermedad y otra que presentan signos y sntomas similares. No
es necesario describirlas, basta con sealarlas, se recomienda
establecer entre dos o tres trastornos, para identificar uno. Utilizar el
DSM -IV o el CIE -10. Ej: F32.9.Trastorno depresivo no especificado
 F32.1. Episodio depresivo moderado (Estos criterios son del DSM-IV-
TR).
9. DIAGNSTICO DEFINITIVO: el establecimiento de este diagnstico
es de alta importancia, ya que a travs del mismo enfocar la
INTERVENCIN PSICOLGICA. Utilizar el DSM IV o el CIE-10.Ej:
F32.9. Trastorno depresivo no especificado (Tomado del DSM-IV-
TR).
10.EVALUACIN MULTIAXIAL: revise en la gua didctica la informacin de
cada uno de los ejes. Eje I: Trastornos clnicos. Otros problemas
que pueden ser objeto de atencin
Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental Eje III:
Enfermedades mdicas
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Verificar:
Problemas relativos al grupo primario. Especificar: Problemas
relativos al ambiente social. Especificar: Problemas relacionados con
la enseanza. Especificar: Problemas laborales. Especificar:
Problemas de vivienda. Especificar: Problemas econmicos
Especificar:
Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos. Especificar:
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el
crimen. Especificar: Otros problemas psicosociales y ambientales.
Especificar:
Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global. Puntuacin:
__________
Perodo de tiempo: _______________(para obtener la evaluacin global
del paciente, aplique el cuestionario que se adjunta en adelante).
11- RECOMENDACIONES: las recomendaciones van dirigidas a dictar pautas
que permitirn solucionar de mejor forma la dificultad que el paciente y la
familia cursa. Por lo tanto, no solo sirve para indicar la necesidad de
establecer una intervencin psicolgica, Ej.: requiere psicoterapia individual
y familiar, sino que tambin nos sirve para remitir a otros especialistas en
caso de que se requiera, Ej.: requiere interconsulta psiquitrica (no indicar
los medicamentos que debe tomar, nuestra profesin no faculta para hacer
esto), interconsulta neurolgica, etc. En el caso de requerir apoyo
psicopedaggico (por la formacin que ustedes poseen , la intervencin
puede apoyarse en estos recursos).
No se debe desarrollar qu es lo que se va a realizar, ej: en la terapia
familiar, solo se la menciona.
12.PRONSTICO
El pronstico depende:
 1) De los conocimientos generales de la patologa observada, de la
experiencia, de casos similares, de las estadsticas, los estudios,
etctera.
En una demencia precoz, este tipo de pensamiento nos hace esperar el
defecto, la permanencia despus del brote de los llamados sntomas
negativos (aplanamiento afectivo, hipobulia, anhedonia); en una demencia
de Alzheimer esperamos un deterioro global (un debilitamiento global de
todas las funciones cognitivas); en una depresin mayor, la restitucin ad
integrum luego de la fase.
2) Del conocimiento particular acerca de un paciente.
Por ejemplo, la observacin de fases anteriores en un depresivo. Sabemos
que la depresin cursa por fases: si ya tuvo un episodio anterior que
evolucion favorablemente con una medicacin y dur ocho meses,
podemos presumir que ahora, en una segunda fase, la evolucin va a ser
semejante.
13.INFORME PSICOLGICO: despus de haber realizado la historia clnica,
debemos elaborar el informe psicolgico (es otro documento que se
desprende del anterior).