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Radiologa. 2011;53(4):326334

www.elsevier.es/rx

ACTUALIZACIN

Radiologa basada en la evidencia en el diagnstico por imagen:


qu es y cmo se practica?
C. Garca Villar

Unidad Clnica de Radiodiagnstico, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz, Espa
na

Recibido el 14 de noviembre de 2010; aceptado el 4 de febrero de 2011


Disponible en Internet el 21 de junio de 2011

PALABRAS CLAVE Resumen La Radiologa Basada en la Evidencia (RBE), se dene como la decisin que resulta
Medicina basada en la de integrar la clnica con la prueba de imagen ms adecuada en base a la mejor evidencia
evidencia; disponible, la experiencia del mdico y las expectativas del paciente. Su prctica consta de
Radiologa basada en cinco pasos: formular la pregunta, realizar una bsqueda eciente de la literatura, evaluar
la evidencia; crticamente la literatura, aplicarla a los resultados teniendo en cuenta nuestra experiencia
Diagnstico por y los valores del paciente y evaluar los resultados obtenidos dentro de nuestra prctica. En
imagen; Radiodiagnstico se est incrementando el nmero de recursos disponibles de RBE, encontrando
Criterios ACR; actualmente libros, artculos, pginas web, as como potenciando actividades en congresos de
ALARA nuestra especialidad. Los principios de la RBE ayudarn a promover el uso apropiado de los
recursos, aportando enormes benecios a pacientes (disminuye el uso de las exploraciones que
utilizan radiaciones ionizantes), profesionales (menos sobrecarga) y gestores (uso ms eciente
de recursos).
2010 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Evidence-based radiology for diagnostic imaging: what it is and how to practice it
Evidence-based
medicine; Abstract Evidence-based radiology is dened as the decision that results from integrating
Evidence-based clinical information to select the most appropriate imaging test on the basis of the best available
radiology; evidence, the physicians experience, and the patients expectations. The practice of evidence-
Diagnostic imaging; based radiology consists of ve steps: formulating the question, performing an efcient search
ACR criteria; of the literature, critically evaluating the literature, applying the results of the search and
ALARA evaluation while taking into account our experience and the patients values, and evaluating
the results obtained within our own practice. In diagnostic imaging, the number of resources
available for evidence-based radiology is increasing: apart from books, articles, and web pages
on this subject, evidence-based radiology is receiving more attention at diagnostic imaging
conferences. The principles of evidence-based radiology will help promote the appropriate use
of resources, greatly beneting patients (decreasing the use of examinations that use ionizing
radiation), professionals (less overload), and managers (more efcient use of resources).
2010 SERAM. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Correo electrnico: cristina.garcia.villar@gmail.com

0033-8338/$ see front matter 2010 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2011.02.009
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Radiologa basada en la evidencia en el diagnstico por imagen: qu es y cmo se practica? 327

Introduccin los problemas de pacientes individuales y optimizar los


recursos.
El trmino de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue Es en este contexto cuando debemos hablar de Radiologa
creado por el Evidence-Based Medicine Working Group de Basada en la Evidencia (RBE), que se dene como la decisin
la Universidad McMaster de Hamilton, Ontario (Canad)1 que resulta de integrar la clnica con la prueba de imagen
a principios de los a nos 90. Este grupo propona realizar ms adecuada en base a la mejor evidencia disponible, la
una prctica clnica que se sustentara sobre los mejores experiencia del mdico y las expectativas del paciente15 .
resultados de investigacin y formar a los mdicos en habi- Dicho de otro modo, el propsito de la RBE es seleccio-
lidades de bsqueda eciente y lectura crtica de artculos nar cul es la tcnica diagnstica ms efectiva teniendo
para facilitar su labor investigadora. El Centro del Servicio en cuenta los valores y las circunstancias de un paciente
Nacional de Salud para la Medicina Basada en la Evidencia, concreto16 .
Oxford, Reino Unido (The National Health Service Centre
for Evidence-Based Medicine) (CEBM)2 es el segundo grupo
en aplicar este concepto. Niveles de evidencia y grados de
Aunque ya en 1993 se publicaron en la revista JAMA los recomendacin
primeros artculos sobre lectura crtica35 , no fue hasta 1996
cuando Sackett introduce formalmente el trmino de MBE Con la nalidad de ayudar a los profesionales a valorar la
como la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la fortaleza o solidez de los resultados obtenidos de una inves-
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones tigacin se establecieron los niveles de evidencia. Se trata
sobre el cuidado de pacientes concretos 6 . de una clasicacin jerrquica en funcin del rigor cient-
En los ltimos a nos estamos presenciando un enorme co del diseno de los estudios. Se establecen cinco niveles
aumento en el nmero de exploraciones diagnsticas que de evidencia que van desde el nivel 1 (la mejor evidencia) al
utilizan radiaciones ionizantes. Datos publicados en Estados nivel 5 (la evidencia menos slida). A partir de esta clasi-
Unidos senalan un incremento mayor al 600% por dcada: de cacin, se establecen los grados de recomendacin respecto
tres millones de tomografas computarizadas (TC) durante a un determinado procedimiento o intervencin sanitaria:
1985, se ha pasado a ms de sesenta millones de TC en 20057 . A (altamente recomendable), B (recomendable), C (poco
Pero son realmente necesarias todas estas exploracio- recomendable) y D (nada recomendable)17 .
nes o podran evitarse en su mayora? Cada vez se publican De una misma enfermedad podemos formular distintos
ms artculos que hablan de la sobreutilizacin de las prue- tipos de preguntas, que pueden estar relacionadas con su
bas diagnsticas8 . Los estudios innecesarios contribuyen a etiologa y factores de riesgo qu causa esta enfermedad?,
un incremento de los costes de la sanidad y conllevan un frecuencia cmo de comn es esta enfermedad?, diagns-
aumento de los efectos adversos que entra nan las radia- tico tiene este paciente esta enfermedad? o cul es la
ciones ionizantes siendo este hecho ms importante en mejor prueba para conrmar o excluir el diagnstico de sos-
la poblacin peditrica911 . Adems, una prueba innecesa- pecha?, pronstico cul de estos pacientes desarrollar la
ria tambin produce ansiedad al paciente y en ocasiones, enfermedad? o tratamiento cul es el mejor tratamiento?
un hallazgo casual e intrascendente, conlleva la realiza- Dependiendo de qu tipo de pregunta queramos contestar
cin de otras exploraciones y unos controles radiolgicos namos un estudio diferente18 .
dise
que en cualquier caso no van a contribuir a aumentar la Por ello, CEBM de Oxford2 , establece los niveles de evi-
supervivencia ni a mejorar la calidad de vida12 . Todo ello dencia y los grados de recomendacin dependiendo de si se
nos est alejando del principio ALARA (As Low As Reaso- quieren abordar cuestiones sobre tratamiento, pronstico,
nably Achievable), que implica que slo deben realizarse diagnstico o anlisis econmico. En la tabla 1, encontra-
los estudios cuando estn realmente indicados y utilizando mos la clasicacin de los niveles de evidencia y grados de
la dosis mnima necesaria para alcanzar una conclusin recomendacin para pruebas diagnsticas.
diagnstica13 . Segn el diseno, los estudios se clasican en observacio-
Aunque el concepto de MBE ha tardado varios a nos en nales (el investigador, de forma prospectiva o retrospectiva
establecerse, hoy en da es un pilar bsico en la prctica es un espectador de lo que ocurre) y experimentales (el
de la medicina. La MBE puede utilizarse siempre que exista investigador controla el factor a estudiar)19 .
duda sobre algn aspecto de tratamiento, diagnstico, inter- Dentro de los estudios observacionales tenemos los de
vencin o pronstico en un paciente concreto. cohortes, los estudios de casos y controles y los transversales
Debido a que diariamente estamos obligados a tomar o de prevalencia20 .
muchas decisiones, el uso de la MBE nos permite identi- Normalmente para evaluar pruebas diagnsticas plantea-
car, evaluar y aplicar la informacin relevante para que mos un estudio observacional con una variable desenlace
las decisiones se realicen sistemticamente y representen la (enfermedad determinada por una prueba de referencia o
integracin del conocimiento personal, la experiencia y los patrn de diagnstico) y una variable predictora (prueba
conocimientos clnicos o radiolgicos con la mejor evidencia en estudio). Por ello en la clasicacin del CEBM (tabla
externa revisada en la investigacin14 . 1), consideran que el dise no de estudio ms apropiado
Muchas de las cuestiones que se plantean los clnicos son para comparar dos pruebas diagnsticas es el de cohortes
sobre diagnstico por imagen: Cada cunto tiempo debo (nivel de evidencia 1b). Pero mejor an que un estudio de
pedir una TC de control a un linfoma en remisin? Es urgente cohortes, es una revisin sistemtica (RS) de varios estu-
realizar una TC de una cefalea de meses de evolucin? En dios de cohortes. Una RS realiza una bsqueda sistemtica
estos momentos es cuando clnicos y radilogos debemos de todos los estudios de cohortes sobre un tema, los eva-
formar un equipo que encuentre soluciones para resolver la crticamente y la resume de acuerdo con unos criterios
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328 C. Garca Villar

Tabla 1 Clasicacin de los niveles de evidencia y grados de recomendacin para estudios de diagnstico segn el CEBM de
Oxford
Grado de recomendacin Nivel de evidencia Tipo de estudio
A (altamente recomendable) 1a Revisiones sistemticas o metaanlisis de los estudios de nivel 1, que
cumplan el criterio de homogeneidada
A (altamente recomendable) 1b Estudios de cohortes que comparen de forma ciega e independiente
una muestra apropiada de pacientes elegidos de forma consecutiva.
A todos los pacientes se les aplica tanto el test diagnstico a estudio
como el estndar de referencia
A (altamente recomendable) 1c Estudios de diagnstico con alta sensibilidad y especicidad
B (recomendable) 2a Revisiones sistemticas de los estudios de nivel 2 que cumplan el
criterio de homogeneidad
B (recomendable) 2b Estudios de cohortes que comparen de forma ciega e independiente
una muestra de pacientes elegidos de forma no consecutiva o bien
reducidos a una estrecha muestra de estudios individuales, a los que
se aplica el test diagnstico y el estndar de referencia
B (recomendable) 3a Revisiones sistemticas que cumplan el criterio de homogeneidad de
estudios de nivel 3 o superior
B (recomendable) 3b Comparacin ciega e independiente de una muestra adecuada de
pacientes no consecutivos, no aplicndose el estndar de referencia
a todos los pacientes
C (poco recomendable) 4 Estudios casos-controles o estudios con estndares de referencia no
aplicados independientemente o de forma ciega
D (nada recomendable) 5 Opinin de expertos sin evaluacin crtica de la literatura
Fuente: Center for Evidence Based Medicine at the University of Oxford Web site2 .
a Homogeneidad: los resultados de los diferentes estudios deben ser tratados de forma similar, eliminando las posibles variaciones que

existan entre estudios individuales.

predeterminados21 . Un metaanlisis incluye siempre trata- Cuando realizamos la pregunta debemos dividirla en
miento estadstico de los datos, mientras que una RS puede pequenas piezas para as facilitar la posterior bsqueda de la
no realizarlo. respuesta dentro de la literatura. Una pregunta bien estruc-
Los estudios casos-controles, tienen aplicabilidad en turada consta de cuatro partes26 :
Radiologa aunque su uso no est muy extendido. Los estu-
dios de coste-efectividad son cada vez ms frecuentes en Denir el paciente, grupo de pacientes o problema de
nuestro campo22 . inters.
Denir la intervencin (en nuestro caso, prueba diagns-
tica) que queremos evaluar.
Cmo se practica la RBE?
Comparar la prueba que queremos evaluar con la prueba
considerada estndar de referencia (Gold standard) (si
La aparicin y la evolucin de Internet ha permitido el des-
existe).
arrollo de la prctica de la RBE y que cualquier radilogo
Denir el outcome o resultado que queremos evaluar.
que tenga una pregunta, puede realizar una bsqueda e-
ciente de la literatura relevante, seleccionar los estudios
As, siguiendo las siglas PICO (P paciente; I inter-
que aporten un mayor nivel de evidencia, analizarlos crti-
vencin; C comparacin; O outcome), tendremos lista
camente, aplicar las conclusiones del estudio a su prctica
nuestra pregunta para iniciar la bsqueda.
diaria y evaluar el impacto que ha tenido esta aplicacin23 .
Imaginemos que estamos de guardia y nos consultan
La prctica de la RBE establece cinco pasos:
desde Urgencias por una paciente de 35 a nos que tras un
traumatismo torcico de alto impacto presenta dolor cen-
Paso 1: preguntar trotorcico e hipotensin. La radiografa de trax es normal.
Se debe realizar alguna prueba ms? Es la radiografa de
Con la RBE se pretende ofrecer una solucin til a problemas trax suciente para diagnosticar o excluir una rotura ar-
clnicos concretos obteniendo informacin vlida y actual tica o es mejor realizar una TC?
para tomar decisiones sobre nuestros pacientes24,25 . En este ejemplo las cuatro partes de la pregunta seran:
La formulacin de la pregunta es el paso ms impor- P traumatismo torcico); I radiografa simple de trax;
tante dentro del proceso. Requiere pensarla y elaborarla C tomografa computarizada; O diagnstico de rotura
cuidadosamente, ya que ser nuestro punto de partida. Nor- de aorta. Este escenario clnico tambin podra resolverse
malmente dentro de la radiologa diagnstica la mayora de elaborando una pregunta de comparacin mltiple que sera
las preguntas son relativas a la superioridad de un mtodo la siguiente: en pacientes con sospecha de rotura de aorta
de imagen sobre otro para una patologa concreta3 . traumtica, son equivalentes la radiografa simple de trax,
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Radiologa basada en la evidencia en el diagnstico por imagen: qu es y cmo se practica? 329

Ejemplos del programa. Este sistema lo utilizan por ejemplo en Reino


Unido para manejar la anticoagulacin oral33 .
Sistemas de apoyo a las decisiones clnicas Actualmente en Radiodiagnstico no se encuentra
asistidos por ordenador
Sistemas implantado ningn sistema de apoyo de decisiones clnicas,
Guas de prctica clnica basadas en la
aunque ya existe algn estudio que evala el impacto que
Sumarios evidencia y libros basados en la evidencia
tendra su desarrollo34 .
Sinopsis de
Base de datos de resmenes de En el siguiente escaln encontramos los sumarios. stos
revisiones de efectos (DARE)
sntesis integran la informacin basada en la evidencia sobre
Revisiones sistemticas un problema especco y son actualizados regularmente.
Sntesis (Cochrane library)
ClinicalEvidence35 y UpToDate36 son ejemplos de sumarios.
Revistas que contienen
resmenes de artculos de Tambin en este grupo se encuentran las Guas de Prctica
Sinopsis de estudios buena calidad metodolgica
Clnica basadas en la evidencia, como las que encontramos
Estudios
Estudios originales
publicados en revistas
en The National Guidelines Clearinghouse37 .
Cuando no encontramos ningn sumario entonces pasa-
mos a buscar las sinopsis de sntesis, que sintetizan y agrupan
Figura 1 Pirmide de la Evidencia 6S. Adaptada del los datos de las RS. Las sinopsis de sntesis son, dicho de otra
esquema original de DiCenso A et al31 . forma, una revisin sistemtica de revisiones sistemticas
que cumplan unos criterios de inclusin y exclusin. Cons-
tan de un resumen (sinopsis) de las RS correspondientes y
la tomografa computarizada y la aortografa para el diag- se acompa nan de comentarios sobre la calidad metodol-
nstico de su presencia, gravedad y nivel de la rotura? gica de las RS y su aplicabilidad en la prctica diaria. Estas
sinopsis de sntesis pueden encontrarse en el ACP Journal
Club38 y Evidence-Based Medicine39 . Otra fuente la encon-
Paso 2: buscar la mejor evidencia disponible tramos dentro del centro de revisiones y difusin (Center
for Reviews and Dissemination) (CRD) de la Universidad de
Una vez que ya tenemos planteada la pregunta, debemos York40 que es una base de datos que contiene a su vez tres
saber dnde buscar la literatura ms relevante y cmo bases de datos. Una de ellas es la base de datos de res-
hacerlo de una forma rpida y ecaz27 . menes de revisiones de efectos (Database of Abstracts of
En la bsqueda de la informacin, los radilogos nos Reviews of Effects) (DARE) que contiene resmenes estruc-
enfrentamos a un enorme volumen de literatura sobre diag- turados de RS que cumplen unos criterios de calidad41 .
nstico que es publicada tanto en revistas especcas de Si estas sinopsis de sntesis no existen o son insucientes,
radiologa como en revistas de otras especialidades28 . Por entonces recurriremos a las bases de RS, que pueden estar
dnde empezamos? disponibles en EvidenceUpdates42 y la Cochrane Library43 ,
Para clasicar los distintos tipos de informacin, hace que contienen sntesis sobre la efectividad de las interven-
unos a nos Haynes propuso el modelo de la pirmide de la ciones de la salud y sobre algunos test diagnsticos.
evidencia en la cual se estableca la jerarqua entre toda Si no encontramos lo que buscamos, el siguiente paso
la literatura disponible. En un principio comprenda cuatro son las sinopsis de estudios originales. Las ventajas de una
niveles, denominndose 4S29 : la base la formaban las fuen- sinopsis de un estudio original sobre un estudio original sin
tes primarias (estudios originales) y en niveles ms altos se ms es que son ms breves, tienen un comentario a nadido
encontraban las fuentes secundarias (sntesis, sinopsis y sis- y adems, ya han pasado un ltro de calidad y relevancia
temas de informacin). Posteriormente, esta pirmide se clnica.
redeni en cinco escalones30 constando actualmente de Finalmente, si no encontramos nuestra respuesta en la
seis niveles (modelo 6S de la pirmide de la evidencia)31 literatura secundaria, debemos buscar dentro de las bases
(g. 1). de datos de estudios originales o fuentes primarias como en
Cmo puede guiar esta pirmide a los profesionales que Pubmed44 .
deben tomar una decisin para que encuentren la evidencia
que necesitan con rapidez y seguridad?
Normalmente las fuentes secundarias son mejores que las Paso 3: evaluar crticamente la literatura
primarias, por lo que la literatura que aparece en los esca-
lones ms altos de la pirmide se considera cientcamente Una vez denida la pregunta que queremos contestar y
mejor que la de los niveles ms bajos. La bsqueda de la hemos identicado la literatura relevante, debemos con-
evidencia debe comenzar en el nivel ms alto posible de la siderar el diseno de los estudios que queremos evaluar
pirmide. crticamente ya que en torno a esto estableceremos los nive-
En el vrtice encontramos los sistemas de apoyo de deci- les de evidencia y los grados de recomendacin (tabla 1).
siones clnicas (Computerised decision support systems), Imaginemos que encontramos una RS de estudios de
que son sistemas de informacin por ordenador que se uti- cohortes que concluyen que la TC de aorta no es superior a
lizan para integrar la informacin clnica y de los pacientes la radiografa simple de trax para el diagnstico de rotura
con el n de apoyar la toma de decisiones en la atencin artica. Como este diseno presenta el nivel de evidencia ms
de los mismos32 . Resumen toda la evidencia relevante e alto nos lo creemos sin ms? Adems del dise no debemos
importante sobre un problema clnico y generan unas reco- hacernos otras preguntas para establecer si los resultados
mendaciones especcas para un paciente concreto tras y las conclusiones del estudio son vlidos y aplicables. Para
haber introducido los datos detallados del mismo dentro ello debemos evaluarlo crticamente.
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330 C. Garca Villar

Tabla 2 Frmulas necesarias para interpretar un artculo de diagnstico


Estndar de referencia

Enfermos Sin la enfermedad


Prueba por evaluar
Positiva VP FP
Negativa FN VN
Sensibilidad = VP/(VP + FN)
Especicidad = VN/(FP + VN)
Valor predictivo positivo = VP/(VP + FP)
Valor predictivo negativo = VN/(FN + VN)
Likelihood ratio positiva = S/(1-E)
Likelihood ratio negativa = (1-S)/E
FN: falsos negativos; FP: falsos positivos; VN: verdaderos negativos; VP: verdaderos positivos.

En un artculo sobre diagnstico, las tres preguntas claves de asociacin entre las dos pruebas a partir de la sensibilidad
que nos debemos formular son determinar si los resultados (proporcin de enfermos con pruebas positivas) y la especi-
del estudio son vlidos, cules son esos resultados y si son cidad (proporcin de sanos con pruebas negativas), lo que
aplicables a nuestro escenario45,46 . Para ello debemos leer nos permite cuanticar la capacidad de una prueba para cla-
con especial atencin la seccin de material y mtodos y la sicar correctamente a una persona segn la presencia de
de resultados. enfermedad (tabla 2).
A partir de la sensibilidad y especicidad, se puede cal-
Son vlidos los resultados del estudio?: seccin de cular el valor predictivo positivo (probabilidad de que con
material y mtodos una prueba positiva el individuo presente la enfermedad)
Existi una comparacin de la prueba a evaluar con la y el valor predictivo negativo (probabilidad que tiene una
prueba considerada estndar de referencia? Lo ms correcto persona con una prueba negativa de estar sana)18 .
es aplicar el estndar de referencia a todos los pacientes, Tambin podemos elaborar los cocientes de probabi-
independientemente del resultado que se haya obtenido con lidad (Likelihood ratio) que, a diferencia de los valores
la prueba que est siendo evaluada. Tambin es importante predictivos, no varan en funcin de la prevalencia de la
conocer si existi una evaluacin ciega de los resultados de enfermedad. Tambin pueden ser positivos o negativos:
ambas pruebas por los investigadores, es decir, si las perso-
nas que interpretaron los resultados de la prueba problema Likelihood ratio positivo: indica cuanto ms probable es
conocan los resultados del estndar de referencia (y vice- un resultado positivo en los enfermos que en los no enfer-
versa). mos. Es deseable que sea mayor a 1.
Incluy la muestra un espectro adecuado de pacientes? Likelihood ratio negativo: indica cuanto ms probable es
El artculo debe explicar cmo se seleccionaron los suje- un resultado negativo en enfermos que en los no enfer-
tos y denir los criterios de inclusin o exclusin que han mos. Es deseable que sea menor a 1.
seguido.
Existe una adecuada descripcin de la prueba?
Todas estas medidas de asociacin nos van a permitir
Se debe denir con claridad lo que es un resultado posi-
interpretar la aplicabilidad clnica de una prueba en estudio.
tivo y qu es un resultado negativo. Adems, en los estudios
Cul es la precisin de los resultados? Para ello, debemos
de imagen es especialmente importante describir los aspec-
calcular los intervalos de conanza, dentro de los cuales se
tos tcnicos para que la prueba pueda ser reproducible
encuentra el estimador que estemos usando (el valor exacto
en otro departamento. Tambin se deben tener en cuenta
no se puede saber) con un grado denido de seguridad (95%,
aspectos adicionales como es la exposicin a la radiacin. El
99%).
concepto de justicacin/optimizacin es importante en la
proteccin de la radiacin a los pacientes47 .
Son los resultados aplicables a nuestro escenario?
Cules son los resultados?: seccin de resultados Sern satisfactorios en el mbito del escenario la reprodu-
El anlisis estadstico, representa un problema para la mayo- cibilidad de la prueba y su interpretacin?
ra de los clnicos. Aunque este es un artculo general, Debemos considerar si el mbito de la prueba es dema-
debemos denir algunos conceptos bsicos que nos sern siado diferente al del escenario.
tiles a la hora de interpretar un estudio sobre pruebas Es aceptable la prueba en este caso?
diagnsticas. Considerar la disponibilidad de la prueba, los ries-
Se pueden calcular los cocientes de probabilidad (Like- gos/molestias de la prueba y los costes.
lihood ratio)? Los estudios sobre pruebas diagnsticas, Modicarn los resultados de la prueba la decisin sobre
plantean una variable desenlace (enfermedad determinada cmo actuar?
por una prueba de referencia adecuada) y una variable pre- Desde la perspectiva del escenario, si la actitud no va a
dictora (prueba en estudio)18 . Se pretende medir la fuerza cambiar, la prueba es intil.
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Radiologa basada en la evidencia en el diagnstico por imagen: qu es y cmo se practica? 331

Debemos considerar el umbral de accin y la probabilidad Publicaciones en revistas


de enfermedad antes y despus de la prueba.
Cada vez ms revistas incorporan artculos que tratan sobre
Paso 4: aplicar diferentes aspectos de la RBE. Las revistas Radiology, Semi-
Una vez que hemos encontrado la mejor evidencia para nars in Roentgenology y Academic Radiology, entre otras,
nuestra pregunta clnica, el siguiente paso es utilizar nuestra han publicado series sobre los diferentes pasos de la RBE.
propia experiencia clnica y aplicarla a los valores y prefe- Podemos encontrar RS y metaanlisis sobre pruebas diag-
rencias del paciente. nsticas tanto en revistas de otras especialidades52,53 como
Antes de decidir si aplicamos los resultados del estudio a en revistas especcas de Radiologa54,55 .
nuestro paciente debemos valorar48 : Adems cada vez encontramos ms artculos que siguen
el modelo de los servicios pregunta-respuesta o dicho de
otra forma, estn escritos como una respuesta estructurada
Si la prueba diagnstica es reproducible en nuestra uni- a una pregunta clnica concreta (Critical Appraisal Topic)
dad. (CAT). Tras formular la pregunta clnica, explican qu estra-
Considerar las alternativas disponibles. tegia de bsqueda han utilizado y seleccionan los artculos
Calcular la probabilidad pretest de nuestros pacientes, es que mejor puedan responderla resumiendo sus resultados.
decir, la probabilidad de que el paciente tenga la enfer- Finalmente a naden un comentario sobre el dise no del estu-
medad (o condicin) antes de realizar el test o prueba dio y su aplicabilidad. Por tanto, siguen una metodologa de
diagnstica. la MBE. Aunque en su elaboracin no llegan a tener la com-
Comprobar si el paciente o el conjunto de pacientes son plejidad propia de una RS o un metaanlisis, constituyen una
similares a los sujetos del estudio. Las principales carac- herramienta til.
tersticas que pueden afectar a nuestra decisin, incluyen Algunos ejemplos de CAT los encontramos en revistas
el estadio o severidad de la enfermedad de nuestro como The Canadian Association of Radiologist Journal56,57 ,
paciente. Otros factores como edad, sexo y comorbilidad Seminars in Roentgenology58,59 y Abdominal Imaging60,61 .
son tambin importantes.
Sopesar los pros y contras del test diagnstico para cada
paciente. Pginas web

En ocasiones, la aplicacin de la evidencia a los pacien- http://www.evidencebasedradiology.net62 : se trata de una


tes se denomina validez externa o generalizacin de los pgina desarrollada por radilogos de Irlanda, que provee
resultados de nuestra investigacin. una puesta al da de la prctica de la MBE. Tiene una parte
de libre acceso (donde se explican los pasos de la RBE) y otra
parte privada, que contiene numerosos enlaces a artculos
Paso 5: evaluar y otros recursos electrnicos.
http://radiologiaevidencia.org63 : es una pgina
El paso nal es evaluar los resultados dentro de tu prc- espanola, todava en construccin, que contendr ms
tica clnica49 . Esto se hace evaluando la efectividad y la de 1.000 referencias todas provenientes de literatura
eciencia. Esto es importante porque los resultados que se secundaria y clasicada por rganos y sistemas. Consta de
obtienen en centros especializados pueden diferir de aque- una parte de generalidades y enlaces a otros artculos y
llos que se obtienen localmente y necesitan ser evaluados recursos. Ser de acceso libre y gratuito y estar disponible
localmente. en espanol e ingls a partir de junio de 2011.
http://www.aur.org/64 : The Radiology Alliance for
Health Services Research (RAHSR) en colaboracin con la
Recursos especcos de la radiologa basada Asociacin de Radilogos Universitarios (Association of Uni-
en la evidencia versitary Radiologist), celebra cursos de revisin sobre
lectura crtica de artculos, anlisis coste-efectividad, inves-
Libros tigacin clnica, estadstica avanzada, calidad de vida y
screening.
Los autores Blackmore y Medina han escrito dos libros sobre http://www.acr.org/65 : el Colegio Americano de Radiolo-
RBE. El primero de ellos titulado Evidence-Based Ima- ga (American College of Radiology), comenz a desarrollar
ging: Optimizing imaging in patient Care15 , que consta en 1990 los criterios de uso apropiado (Appropriateness
de treinta captulos que evalan las opciones diagns- Criteria) que son unas guas de prctica clnica. Para su
ticas para distintas enfermedades. En la misma lnea elaboracin se rene un comit de expertos en la materia,
estos autores publicaron recientemente un libro sobre RBE que formulan varios escenarios clnicos y buscan literatura
en la poblacin peditrica50 . Tambin nos puede ser de relevante para contestarla, la evalan crticamente y nal-
utilidad sobre todo a la hora de escribir o evaluar crtica- mente la aplican al escenario66 . Se elabora as una tabla
mente un estudio, el libro Bioestadstica para radilogos con una lista de recomendaciones, que priorizan entre las
(Biostatistics for Radiologist), escrito por Sardanelli y diferentes pruebas diagnsticas dentro de cada escenario
Di Leo51 que incluye deniciones bsicas en estadstica, clnico. El rango numrico va desde 1 (lo menos recomen-
diseno de los estudios y los clculos estadsticos nece- dable) hasta 9 (lo ms recomendable). Adems de la tabla
sarios para dise nar y para interpretar un artculo en existe un resumen de texto de la literatura consultada en
radiologa. la que se basa esta decisin y la bibliografa ms relevante.
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332 C. Garca Villar

Aunque metodolgicamente siguen los cinco pasos de la por estudios que sigan los principios de la RBE. No obstante,
RBE existen algunas limitaciones de estos criterios67 . Una se est realizando un esfuerzo importante para identicar
de ellas es que no explican la estrategia de bsqueda cules son las reas con ms carencias dentro de la Radio-
empleada: no se nalan los criterios de inclusin y exclusin loga para evitar este problema. Este es un proceso lento y
de los artculos en los que los autores se fundamentan para costoso pero que, poco a poco, se debe realizar sin rendirnos
establecer una recomendacin. Otra limitacin importante en el camino.
es que no realizan una lectura crtica de los artculos, por Todos estos aspectos parten de una base comn: nece-
lo que no conocemos si los artculos elegidos presentan una sitamos formacin para aprender a formular preguntas
buena metodologa. Existe mucha variabilidad en cuanto al correctamente, realizar estrategias de bsquedas ecien-
diseno de los estudios: puede incluir desde un metaanlisis o tes y analizar crticamente la literatura encontrada para
una RS bien elaborados, hasta un artculo de una opinin de nalmente aplicarla o no.
experto. Por todo ello, aunque son una buena herramienta, La rpida incorporacin de nuevas tecnologas, el
debemos utilizarlos con precaucin ya que pueden tener aumento en la demanda de servicios y la ausencia de evi-
importantes sesgos. Pese a llevar ms de 20 a nos implan- dencia cientca de calidad, han llevado a un aumento de
tados, no han sido bien difundidos entre la comunidad variabilidad en los criterios para la utilizacin de determi-
mdica y no son conocidos ni aplicados por la mayora de los nados procedimientos diagnsticos. Esta variabilidad puede
clnicos68 . provocar una sobreutilizacin en algunos lugares y una
infrautilizacin de dichos procedimientos en otros72 .
Todos estos hechos generan dudas sobre la calidad de la
Talleres y ponencias en congresos
asistencia que estamos dispensando a los pacientes y sus-
citan la necesidad de buscar estrategias y mtodos para
European Society of Radiology: en el Congreso de Viena
desarrollar criterios consensuados que ayuden en la toma
del pasado ano, se constituy un grupo europeo de RBE
de decisiones sobre la utilizacin de determinados procedi-
(EBR European Working Group), dependiente de The
mientos en la prctica clnica73 .
European Network for the Assessment of Imaging in
Una de las herramientas ms utilizadas que se basan
Medicine (EuroAIM), que a su vez forma parte del Euro-
la metodologa de la MBE es la creada por la Corporacin
pean Institute for Biomedical Research (EIBIR)69 . Este
RAND (Research ANd Development) junto a la Universidad
grupo de trabajo est dirigido por el Profesor Fran-
de California en Los ngeles, que estableci el RAND/UCLA
cesco Sardanelli (Miln, Italia) y cuenta con 42 miembros
Appropriateness Method. Este mtodo est basado en la
de 12 pases diferentes. Durante este a no ha estado
sntesis de la evidencia y en la opinin de expertos y
analizando qu temas de la radiologa estn sucien-
se utiliza para establecer en unas circunstancias clni-
temente estudiados por una RS o un metaanlisis y
cas especcas si la realizacin de un procedimiento a
cules no, valorando la calidad de estos estudios. Otro
un paciente concreto puede ser apropiada, inapropiada o
de sus objetivos es crear un grupo joven con propsitos
dudosa. Tanto el RAND como otros mtodos de evaluacin
educacionales.
del uso apropiado, pretenden entre otras cosas aportar
European Society of Gastrointestinal and Abdominal
herramientas aplicables en la prctica asistencial y han
Radiologist: estn incluyendo talleres de RBE en sus con-
sido utilizados en aspectos tanto de tratamiento como de
gresos anuales70 .
diagnstico74 . En el caso del diagnstico se ha utilizado
este mtodo para analizar el uso apropiado de ciertas
Discusin tcnicas como la endoscopia y colonoscopia75,76 , pero no
se han encontrado estudios sobre otros tipos de proce-
La RBE presenta limitaciones pero a su vez aporta grandes dimiento diagnstico. Los criterios de uso apropiado del
benecios. Colegio Americano de Radiologa, aunque emplean esta
Se ha se
nalado que la prctica de la RBE consume mucho metodologa no evalan una tcnica sino un escenario clnico
tiempo y energa71 : es ms fcil cuando nos piden hacer concreto sobre el que evalan las diferentes pruebas que
una prueba, sin discutir, en lugar de realizar una bs- podran utilizarse. Las pruebas diagnsticas podran consti-
queda y argumentar los pros y contras de su realizacin. tuir por tanto un rea de desarrollo para los estudios de uso
Las primeras veces puede que sea as, pero si incorpo- adecuado.
ramos esta sistemtica a nuestra prctica habitual, cada
vez puede haber ms materiales y recursos disponibles que
ayuden a ms compa neros. Tambin en ocasiones parece Conclusiones
que puede amenazar la autonoma y la libertad de los
mdicos ya que deben de seguir unas estrictas guas de Los principios de la RBE pueden ser aplicados en todos los
actuacin. Para nada es as. Las pautas se establecen en aspectos de la radiologa y ayudarn a promover el uso apro-
forma de recomendaciones, pero sobre esas recomendacio- piado de los procedimientos de imagen.
nes est nuestra experiencia clnica individual. Es decir, Una prctica basada en los principios de la RBE aporta
que si una gua que revisa una patologa concreta en un enormes benecios tanto para pacientes (menor nmero de
grupo de pacientes denidos establece una recomendacin exploraciones que utilizan las radiaciones ionizantes), como
y nuestra experiencia dice lo contrario, no tenemos que para profesionales (menos sobrecarga asistencial) y para
seguirla. gestores (uso ms eciente de recursos). Es un cambio de
Una limitacin real que s est presente, es que el campo mentalidad y de prctica que ata ne a toda la comunidad
de pruebas de imagen no ha sido sucientemente explorado radiolgica, no a una persona sola.
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Radiologa basada en la evidencia en el diagnstico por imagen: qu es y cmo se practica? 333

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