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Alt Eq Ac Ba-Elsevier
Alt Eq Ac Ba-Elsevier
2012;33(1):25---34
Dilisis y Trasplante
www.elsevier.es/dialis
REVISIN
a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clnico Universitario de Valladolid, Valladolid, Espa
na
b
Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Palencia, Palencia, Espa na
c
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Costa del Sol, Marbella, Mlaga, Espa na
PALABRAS CLAVE Resumen Las alteraciones del equilibrio cido-base incumben a todas las especialidades mdi-
Equilibrio cido-base; cas y, aunque pueden suceder con carcter primario, en la mayora de los casos dependen de
Trastornos la complicacin de una enfermedad preexistente. Por ello, no es raro que la identicacin
cido-base; correcta del trastorno cido-base primario y de los mecanismos compensatorios suponga el
Trastornos mixtos punto de partida para el diagnstico de la enfermedad subyacente, a veces no sospechada
cido-base hasta ese momento. La frecuencia de estos trastornos es elevada, especialmente en pacientes
hospitalizados, y su aparicin conlleva implicaciones pronsticas signicativas.
Las alteraciones mixtas del equilibrio cido-base, denidas por la presencia simultnea de dos
o ms desrdenes cido-base, son tambin habituales en pacientes hospitalizados, y muy espe-
cialmente en las unidades de atencin a pacientes crticos. Adems, tambin pueden aparecer
ante la coexistencia de varias enfermedades en un mismo paciente.
Con el presente trabajo, se presenta una actualizacin de dichos trastornos desde una visin
predominantemente prctica.
2011 SEDYT. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
pH
PaCO2 > 45 HCO3- < 22 PaCO2 y HCO3- normales PaCO2 y/o HCO3- anormales PaCO2 < 35 HCO3- > 26
pH 7,35-7,40 pH 7,41-7,50
mientras que las provocadas por prdida de bicarbonato [H] (nmol/L) sangre arterial
suelen tenerlo normal. 100 90 80 70 60 50 40 30 20
52
Otras determinaciones que pueden resultar de inters, 120 110 100 90 80 70 60 50 40
50
segn los casos, son la urea, creatinina, glucemia, cuer-
48
pos cetnicos, lactato en sangre, pH urinario y el Cl y Na+
[HCO1-] en plasma arterial (mmol/L)
Alcalosis
35
46 metabolica
urinarios (ClU y NaU). Acidosis
44 respiratoria 30
cronica
42
36 25
Aproximacin diagnstica 32
Acidosis 20
28 respiratoria
aguda Normal Alcalosis
Para diagnosticar correctamente un trastorno cido-base, es 24
respiratoria 15
necesario7 : 20
Alcalosis
aguda
El conocimiento de la clnica del paciente. Ya hemos 16
respiratoria 10
12 cronica
visto que los trastornos acidobsicos suelen ser consecuencia
8 Acidosis
de otra enfermedad. Por ello, el conocimiento de la his- metabolica
4
toria clnica (vmitos, diarrea, edema, toma de frmacos,
disnea. . .) y la exploracin fsica (signos de deshidratacin 0
7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8
o edema, polipnea, tetania, coma. . .) son condicin previa
pH de sangre arterial
imprescindible para un diagnstico correcto. Valga el caso,
por ejemplo, de un enfermo con agudizacin grave de asma Figura 2 Mapa cido-base de DuBose.
y de otro con acidosis respiratoria crnica y diarrea, cuyos
valores gasomtricos pueden ser similares.
El estudio de los parmetros analticos. Es fundamental, Acidosis metablica
en este apartado, la identicacin del trastorno cido-base
primario, para lo que puede ser til el algoritmo adjunto La AM es un trastorno caracterizado primariamente por dis-
(g. 1). minucin de la concentracin plasmtica de bicarbonato,
El anlisis de la coherencia del mecanismo de compensa- disminucin de la PaCO2 por hiperventilacin compensato-
cin. Ya se ha insistido en que cuando ste no es congruente ria, y tendencia a la disminucin del pH arterial.
con la intensidad del trastorno primario, estamos ante un Adems de la amortiguacin del exceso de H+ , la AM
trastorno mixto. Con igual n, pueden utilizarse los mapas induce una hiperventilacin por estmulo de los quimiorre-
cido-base, donde se representan en puntos los valores gaso- ceptores centrales y perifricos, que se inicia en 1-2 horas y
mtricos, pudindose identicar el tipo de trastorno segn se completa en un da. En su virtud, la PaCO2 baja 1,2 mmHg
la zona del mapa en la que queden incluidos. Los trastor- por cada 1 mEq/l que baja la concentracin plasmtica de
nos mixtos quedaran entre dos zonas correspondientes a bicarbonato. El efecto protector sobre el pH disminuye en
trastornos puros (g. 2). unos das debido a que la hipocapnia provoca una reduccin
28 J.M. Prieto de Paula et al
Acidosis metablica
Anin gap
- Diabtica
Cetoacidosis - Adicin de Cloro
- Alcohlica Normo o hiperpotasemia - ATR tipo IV
(cetonuria, cetonemia) - Ayuno
- Acetazolamida
- Etanol pH > 5,5 - ATR tipo I
Txicos
- Metanol - ATR tipo II
- Etilenglicol
- Salicilatos pH < 5,5 - Diarrea
- Formaldehdo - Fstulas digestivas
- Ureterosigmoidostoma
- ATR tipo II
- Posthipocapnia
Acidosis metablica con anin gap normal a la liberacin de calcio y fosfato en el proceso de amor-
(hiperclormicas) tiguacin sea del exceso de H+ , retraso de crecimiento
o raquitismo en ni nos, y osteomalacia u osteoporosis en
Prdidas digestivas de bicarbonato. La prdida de lquidos adultos). La afectacin neurolgica es menor que en la AR,
intestinales provoca, debido a su alcalinidad, AM. Las deriva- ya que el bicarbonato atraviesa peor la barrera hematoen-
ciones urinarias al tubo digestivo provocan AM por absorcin ceflica que el CO2 , y disminuye menos el pH del lquido
del Cl urinario y excrecin de bicarbonato, y por absorcin cefalorraqudeo (LCR).
de amonio urinario. Diagnstico. Se realiza por la historia clnica, la explora-
Prdidas renales de bicarbonato. La acidosis tubular cin fsica (hiperpnea, hipotensin, coma. . .) y la gasometra
renal (ATR) cursa con AM debido a la disminucin de la arterial, en la que se apreciar disminucin de la concentra-
secrecin tubular de H+ (tipos 1 y 4) o al descenso de la cin de bicarbonato, hipocapnia proporcional a la misma y,
reabsorcin proximal de bicarbonato (tipo 2). generalmente, pH bajo o en lmites bajos. El anin gap nos
Frmacos. La acetazolamida inhibe la actividad de la permitir discernir los dos grandes grupos de AM (g. 3).
anhidrasa carbnica en la clula tubular, con lo que dis- Finalmente, los valores sanguneos de glucosa, creatinina,
minuye la reabsorcin de bicarbonato, que se elimina por potasio, creatinquinasa, cortisol, lactato, PaO2 , carboxihe-
la orina. Por mecanismo similar acta el topiramato11 . La moglobina; o urinarios de cuerpos cetnicos, pH o txicos,
anfotericina, el cotrimoxazol12 y la ciclosporina13 pueden pueden resultar denitivos para el diagnstico. Como ya se
producir, igualmente, ATR. ha dicho, la existencia de un hiato osmolar junto a AM con
Administracin de cidos. La administracin intravenosa anin gap alto sugiere intoxicacin por metanol o etilengli-
de sales cloradas de aminocidos (arginina, lisina o histidina) col.
puede provocar, especialmente ante funcin renal deterio- Tratamiento. No entramos a considerar aspectos tera-
rada, AM hiperclormica. puticos de entidades especcas que, por otra parte,
Clnica. Las manifestaciones de la AM, aparte de las pro- pueden ser sucientes para corregir el trastorno. En casos de
pias del proceso causal, pueden ser respiratorias (disnea acidemias graves, el objetivo fundamental es elevar el pH
e hiperpnea respiracin de Kussmaul), cardiovasculares hasta 7,20 y el bicarbonato en torno a 15 mEq/l, para mini-
(disminucin de la respuesta inotrpica a las catecolami- mizar los efectos cardiovasculares de la acidosis. El dcit
nas pH < 7,15-7,20, arritmias ventriculares y disminucin de bicarbonato se calcula teniendo en cuenta el volumen
de la contractilidad cardiaca e hipotensin arterial pH de distribucin del mismo (en la AM, alrededor del 60%
< 7,15), neurolgicas (cefalea, disminucin del nivel de del peso corporal) mediante la siguiente frmula: dcit
conciencia, convulsiones e, incluso, coma) y seas (especial- de HCO3 = 0,6 x peso corporal (kg) ([HCO3 ] deseado ---
mente en formas crnicas, que pueden condicionar, debido [HCO3 ] medido). Aunque depende de la situacin clnica,
30 J.M. Prieto de Paula et al
- Diurticos
Normotensin - S. de Bartter
- Hipopotasemia grave
- Hipercalcemia
- Alcalosis de realimentacin
Aldosterona
alta
Alcalosis por
contraccin
- Vmitos o aspiracin
Gastrointestinal
- Clorhidrorrea congnita
- Diurticos
Renal - Penicilina, carbenicilina
- Posthipercapnia
Aporte - NaHCO3
exgeno de - Citrato
lcali - Acetato (dilisis)
- Anticidos
Retencin de bicarbonato. La capacidad renal para arterial. . .) suelen orientar sobre la etiologa. La gasometra
excretar bicarbonato hace poco probable que su administra- arterial revelar elevacin del bicarbonato, aumento varia-
cin produzca AlcM, salvo que coincida una excrecin renal ble de la PaCO2 y, generalmente, pH alto o en lmites altos.
disminuida. Es ms frecuente tras el tratamiento de la acido- Para estudiar el VCE en la AlcM, la determinacin del ClU es
sis lctica y de la cetoacidosis, en que los aniones orgnicos, ms able que la del NaU, ya que en esta situacin, el NaU se
como el lactato, pueden ser metabolizados a bicarbonato excreta junto con el exceso de bicarbonato y puede estar,
cuando se corrige la causa. Algo parecido ocurre con trans- por ello, elevado. En funcin del ClU, la AlcM se clasica
fusiones masivas de sangre, por el aporte de citrato sdico en salino-sensible (ClU < 25 mEq/da), con buena respuesta
y posterior metabolizacin a bicarbonato. a la reposicin de volumen; y salino-resistente (ClU > 40
Alcalosis por contraccin. En esta situacin, provocada mEq/da), sin respuesta a dicha terapia. El diagnstico dife-
por diurticos de asa o tiazidas, se pierde NaCl y agua, y rencial se expone en la gura 4.
aumenta la concentracin plasmtica de bicarbonato. La Tratamiento. Cuando no existe deplecin de volumen,
hipovolemia perpeta la AlcM. de Cl o de K+ , la AlcM puede corregirse espontneamente
Clnica. Tanto la sintomatologa como la exploracin mediante la excrecin renal del exceso de bicarbonato.
fsica de la AlcM suelen ser poco relevantes, salvo por los Por tanto, es primordial solucionar estas deciencias y tra-
datos derivados de una eventual deshidratacin o hipopo- tar el proceso causal. En las formas salino-sensibles puede
tasemia. En todo caso, la afectacin neurolgica es menos utilizarse suero salino al 0,9% a un ritmo que estar en fun-
llamativa que la de la AlcR, ya que el bicarbonato atraviesa cin de la tensin arterial, de la diuresis y del riesgo de
la barrera hematoenceflica peor que el CO2 . No obstante, insuciencia cardiaca. En casos de hipopotasemia, hay que
en las formas graves puede aparecer hiperreexia, pareste- reponer el dcit con cloruro potsico intravenoso u oral
sias, mareos o, incluso, tetania. (Potasion comprimidos ) y evitar la administracin de otros
Diagnstico. La historia clnica (vmitos, diurticos. . .) y preparados de potasio (Potasion solucin , Boi-K , Boi-K
la exploracin fsica (deshidratacin, edemas, hipertensin asprtico o Acalka ) porque contienen o se transforman en
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