MEDICINA DE URGENCIAS

PRIMER NIVEL DE ATENCION

Obstruccin intestinal

Qu es la obstruccin intestinal?

SECCION 4.- APARATO DIGESTIVO Cmo se clasifica la obstruccin

intestinal ?

Cules son sus causas?

19. Obstruccin intestinal Cul es la patogenia de la obstruccin

intestinal ?

Cules son sus manifestaciones

clnicas?
Mayo 1o, 2004.
Cmo se realiza el diagnstico?

Cul es el tratamiento mdico de

CONTENIDO
urgencia?
1. Introduccin
Cules son las complicaciones
2. Historia
principales de la obstruccin intestinal?
3. Causas
4. patogenia
5. Cuadro clnico
6. Diagnstico 1. Introduccin
7. Tratamiento La obstruccin intestinal es la interrupcin del trnsito
8. Complicaciones intestinal en sentido bucocaudal, que puede ser
secundaria a un bloqueo de la luz intestinal (obstruccin
9. Bibliografa mecnica) o bien a la ausencia de motilidad intestinal
(leo paraltico). Aunque este ltimo es la entidad ms
comn, por lo general cede por s mismo y no requiere
intervencin quirrgica. Por su parte, la obstruccin
mecnica puede obedecer a factores intrnsecos o
extrnsecos y a menudo precisa intervencin definitiva en
un periodo relativamente breve para determinar su causa
y minimizar la morbilidad y mortalidad subsecuentes.
Las oclusiones mecnicas a su vez pueden clasificarse en
simples, que no suponen compromiso vascular, y en
estranguladas, en las cuales s existe alteracin vascular.
Pueden agruparse en altas, cuando involucran al intestino
delgado hasta la vlvula ileocecal, y en bajas, cuando son
distales a esta vlvula.
Segn sean los sitios de obstruccin pueden clasificarse
asimismo en oclusin de asa abierta o de asa cerrada.
La obstruccin intestinal puede presentarse en cualquier
etapa de la vida; la causa vara de acuerdo con el grupo
de edad (cuadro No. 1). Sin embargo, el padecimiento es
ms frecuente en al cuarta y quinta dcadas de la vida, si
bien en los ltimos 65 aos la causa ms frecuente de
obstruccin ha cambiado: hacia 1932 la frecuencia de
obstruccin por hernias era del 49 % y del 7 % en el caso
de las adherencias, en tanto que en 1960 Davis y Sperling
comunicaban una frecuencia para las hernias del 6 % y
del 71 % para la obstruccin por adherencias. Esto se
explica por el aumento de las operaciones abdominales
que se practican en la actualidad, as como por la
intervencin temprana en el tratamiento de las hernias.
El 80 % de las obstrucciones intestinales se presenta en el
intestino delgado y el resto en el colon.
2. Historia
La oclusin intestinal es conocida desde los tiempos de
Hipcrates; l fue precisamente quien utiliz la palabra
leo (yo retuerzo en griego).
En 1884 Sir Frederick Treves obtuvo el primer lugar del
premio jacksoniano, otorgado por el Council of the Royal
College of Srgenos of England, por su ensayo sobre la
obstruccin intestinal; en este trabajo Treves defini la
enfermedad de la siguiente manera: Bajo el ttulo de
obstruccin intestinal se incluyen diversos procesos que,
aunque de carcter distinto, poseen la capacidad comn
de obstruir el paso de materia a lo largo del intestino.
Este estudio reflejaba la experiencia del London Hospital
y dentro de sus conclusiones aconsejaba la intervencin
quirrgica temprana para resolver la anomala.
En 1885 Thomas Bryant estableci las diferencias entre
las oclusiones simples y las estranguladas. Schwartz, en
1911, estudi distintas imgenes radiolgicas de
obstruccin intestinal. Tambin en ese mismo ao
Murphy y Vincent aclararon la naturaleza de la
estrangulacin y la funcin fundamental de la
obstruccin venosa.
3. Causas
Los factores etiolgicos de la obstruccin intestinal son
numerosos, aun si no se consideran las causas que se
observan en al infancia. Adems, de acuerdo con las
reas geogrficas, tambin pueden presentarse
variaciones. En cualquier caso, es ms importante el
2
mecanismo de obstruccin que el factor etiolgico
especfico. Son cuatro los mecanismos principales:
1. Vlvulo con torsin, que es el ms peligroso y cuya
causa ms frecuente es la torsin sobre un punto fijo,
como en las adherencias; en estos casos es frecuente y
rpido el sufrimiento del asa.
2. Encarcelacin en un espacio confinado, como en las
hernias.
3. Obstruccin de un segmento intestinal por estenosis
secundaria a un proceso patolgico; esta obstruccin
puede ser intermitente, como en los bezoares, o
constituirse en leo biliar; en estos casos el compromiso
vascular no es muy importante.
4. Intususcepcin secundaria a lesiones intramurales o
mucosas (en adultos), habitualmente sin problemas de
irrigacin.
Cuadro No. 1
Causas frecuente de obstruccin segn el grupo de edad
Neonatos:
Atresia congnita
Vlvulo neonatal
Ileo meconial
Enfermedad de Hirschsprung
Ano imperforado
Nios:
Hernia inguinal estrangulada
Intususcepcin
Complicaciones por divertculo de Meckel
Enfermedad de Hirschsprung
Adultos:
Adherencias
Hernias
Carcinoma de colon
Ancianos: Adherencias
Hernias
Divertculos
Carcinoma de colon
Impaccin fecal
Las causas de la obstruccin se han dividido casi siempre
en:
a). Extraluminales, o localizadas por fuera de la luz
intestinal, como adherencias, hernias, pncreas anular y
vlvulo;
b). Apritales, en las que la alteracin se ubica a nivel de
la pared intestinal, como malrotacin, divertculo de
Meckel, inflamacin (tuberculosa, enfermedad de
Crohn), neoplasias, traumatismos, intususcepcin,
endometriosis, y
c). Intraluminales, en las cuales la obstruccin se
encuentra en la luz intestinal, como leo biliar, bezoares,
cuerpos extraos, parasitosis, y otros.
4. Patogenia
La obstruccin intestinal produce cambios importantes en
la absorcin y secrecin intestinales. En condiciones
normales el intestino posee una gran capacidad de
absorcin y pasan a l entre 8 y 12 litros de secreciones
(biliares, pancreticas, gstricas, intestinales) que se
resorben en su mayora; 400 a 500 ml llegan a la vlvula
ileocecal y slo entre 150 y 200 ml de agua se excretan
por las heces.
En las fases iniciales de la obstruccin (< 12 h) se
acumulan lquidos y electrlitos a nivel intraluminal
debido a las alteraciones de la absorcin intestinal.
Despus de 24 horas se acumulan no slo agua y
electrlitos sino tambin, en forma evidente, una
secrecin intestinal que es producida por gradientes
osmticos y por presin hidrosttica.
La ingestin de lquidos y aire deglutido provoca la
distensin intestinal inicial. Gran parte del gas que
participa en la obstruccin proviene del aire deglutido (el
aire que producen las bacterias contribuye en realidad en
forma mnima).
En los estudios se ha apreciado en forma clnica que al
principio aumenta la frecuencia e intensidad de las
contracciones, lo cual genera clicos. Posteriormente
ocurre distensin del asa intestinal y la motilidad
disminuye, tal vez como consecuencia de la hipoxia
secundaria a la absorcin de nitrgeno en la luz
intestinal. La distensin induce el reflejo del vmito, que
incrementa la prdida de lquidos.
La irrigacin arterial del intestino es inversamente
proporcional a la presin intraluminal. En forma
experimental se sabe que presiones de 30 mmHg
interrumpen el flujo capilar intestinal y que las presiones
mayores de 60 mmHg detienen el flujo de algunos vasos.
Esto puede ocasionar hipoxia en la mucosa, despus en la
pared y al final en la serosa (con perforacin).
En casos de obstruccin la microflora cambia de modo
radical cualitativa y cuantitativamente y los grmenes
aislados pueden llegar inclusive hasta 109/ml (E. Coli, S.
Faecalis, Klebsiella, Proteus, Clostridium y bacteroides).
La flora prolifera en relacin directa con el tiempo y la
longitud de la obstruccin.
Los efectos sistmicos de la oclusin intestinal se deben
sobre todo a la prdida de agua y electrlitos,
hipopotasemia, acidosis metablica e hipocloremia.
5. Cuadro clnico
El dolor abdominal similar al clico, el vmito, la
distensin abdominal y la incapacidad para canalizar
gases o defecar conforman el cuadro clnico
caracterstico. El dolor abdominal es difuso, no
localizado y por lo regular de tipo clico; adems, se
alternan periodos de dolor con periodos asintomticos.
Cuando ms alta sea la obstruccin ms frecuente ser el
intervalo del dolor. En caso de distensin de las asas el
dolor se vuelve constante y ardoroso. Si la complicacin
es una perforacin el paciente muestra signos de
irritacin peritoneal.
El vmito a su vez aparece ms tempranamente cuanto
ms alta sea la obstruccin. El aspecto fecal es
secundario a la estasis del contenido intestinal y al
crecimiento bacteriano y la produccin de estercobilina;
este rasgo guarda relacin con el tiempo y la longitud de
la obstruccin. Puede aparecer el vmito porrceo, cuyo
aspecto es semejante al de la yerba molida.
La distensin abdominal es resultado de la acumulacin,
por arriba del sitio de la obstruccin, del gas deglutido.
Conforme pasa el tiempo la distensin se incrementa por
el aumento de lquido en la luz y la pared intestinales.
Entre ms baja sea la obstruccin mayor ser la
distensin.
La incapacidad para evacuar o canalizar gases es
considerada un signo de obstruccin completa, tomando
en cuenta que el gas y la materia fecal acumulados
delante de la obstruccin deben excretarse para que se
presente este signo. Cuanto ms baja sea la obstruccin
menos tiempo tomar la aparicin de este sntoma.
A la exploracin fsica se aprecia distensin abdominal,
aunque sta tal vez no sea obvia en etapas tempranas. Si
la distensin es muy importante puede presionar al
diafragma y desencadenar sntomas de compromiso
respiratorio, como taquipnea y respiracin superficial.
La bsqueda de cicatrices quirrgicas, hernias o masas
abdominales puede contribuir a precisar el origen de la
distensin. La auscultacin de los ruidos peristlticos
revela aumento de su frecuencia e intensidad y tonalidad
metlica.
Adems, no deben pasarse por alto los probables signos
de deshidratacin y desequilibrio electroltico.
6. Diagnstico
Los estudios de laboratorio no son especficos. En la
biometra hemtica se puede encontrar leucocitosis que
puede variar de 10 000 a 15 000. Puede identificarse
tambin elevacin del hematocrito, que refleja el grado
de deshidratacin, y asimismo incremento de la amilasa.
La medicin de los electrlitos es muy importante, ms
para fines teraputicos que diagnsticos. Puede
sobrevenir hipopotasemia o hipocloremia; adems, es
posible que se eleve la urea y la creatinina como
consecuencia de la deshidratacin.
Los estudios radiolgicos simples de abdomen son
indispensables para confirmar el diagnstico de
obstruccin intestinal. Se toman placas con el paciente de
pie y en decbito, y una telerradiografa de trax, con lo
cual debe obtenerse un diagnstico definitivo del
padecimiento hasta en 60 o 70 %. El hallazgo tpico en la
placa en decbito es la dilatacin de las asas, con la
imagen de pilas de moneda. En la placa tomada con el
paciente en posicin de pie se aprecian niveles
hidroareos en escalera o en U. En los casos de vlvulo
3
de sigmoide puede advertirse la imagen de grano de caf.
7. Tratamiento
7.1. Mdico.- El tratamiento de la obstruccin intestinal
tiene tres objetivos:
a). Corregir el desequilibrio hidroelectroltico
b). Descomprimir con sonda y, si fuera el caso,
c). Intervencin quirrgica.
La mayor alteracin secundaria a la obstruccin intestinal
es la prdida de lquidos y electrlitos. Por lo tanto, el
paciente requiere una restitucin intensa de lquidos
isotnicos como requisito para la operacin. Esto implica
la administracin de lquidos con un catter central para
presin venosa central y sonda de Foley. En pacientes
con enfermedad cardiovascular subyacente es necesario
colocar un catter de Swan-Ganz.
La descompresin del tracto gastrointestinal puede
realizarse con una sonda nasogstrica o un tubo largo
nasointestinal. El uso de tubos largos (2.4 m) es
controversial; algunos autores han tenido xito de hasta
65 %, pero otros no han llegado al 50 %. La desventaja
principal de los tubos largos (Cantor o Miller Abbot) es
que, en caso de perforacin, sta puede pasar inadvertida.
Tales tubos deben emplearse teniendo siempre en cuenta
que el paciente debe someterse a exploracin quirrgica.
7.2. Quirrgico.- El tratamiento definitivo es quirrgico.
Los procedimientos especficos varan de acuerdo con la
causa. Deben administrarse antibiticos de amplio
espectro durante el preoperatorio y, dependiendo de los
hallazgos, continuarlos de manera teraputica. En los
casos de adherencias pueden practicarse desde la simple
seccin de la brida hasta los complejos procedimientos
de pexia del intestino.
Cuando el problema principal es leo adinmico o el
diagnstico es incierto, se tomarn medidas
conservadoras que incluyen lquidos por va intravenosa,
descompresin nasogstrica y observacin para permitir
que el intestino reanude su actividad y funcionamiento
normales. Por supuesto debe descontinuarse cualquier
medicamento que inhiba la movilidad intestinal. Es
tambin aconsejable efectuar un examen radiolgico para
confirmar la colocacin de la sonda nasogstrica o la
ubicacin de la sonda larga.
El vlvulo de colon sigmoideo por lo general se
descomprime con sigmoidoscopa e insercin de sonda
rectal. En caso de sospecharse obstruccin de asa
cerrada, necrosis intestinal o vlvulo cecal, debe
emprenderse la intervencin quirrgica sin demora.
8. Complicaciones
La complicacin habitual es el desequilibrio
hidroelectroltico, que se presenta en la mayora de los
pacientes en mayor o menor grado. Otras complicaciones
son la perforacin intestinal en lo0s casos de hernias
estranguladas, con la consecuente sepsis peritoneal y el
choque sptico (que pueden provocar incluso la muerte).
La mortalidad de las obstrucciones simples es de 5 a 10
%; en las obstrucciones estranguladas puede ser del 30 %
y en las perforadas aumenta ms an.
9. Bibliografa
1. Vargas DA. Gastroenterologa. 2. Edicin. 1998. Ed.
McGraw-Hill Interamericana.
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Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de Urgencias.
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Harrison. Principios de Medicina Interna Vol. II. 14
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Jejunogastric intussusception presented with
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7. Samel S, Keese M, Kleczka M, Lanig S, Gretz N,
Hafner M, Sturm J, Post S. Microscopy of bacterial
translocation during small bowel obstrtuction and
ischemia in vivo a new animal model. BMC Surgery
2002, 2:6.
DIRECTORIO
Dr. Enrique Gmez Bravo Topete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez
Coordinador de Salud
Dr. Luis Esteban Hoyo Garca de Alva
Director de Servicios de Salud
Dra. Olga Magdalena Flores Bringas
Subdirectora de Enseanza e Investigacin
C. D. Agustn Benjamn Canseco Rojano
Encargado del Despacho del Departamento de
Informacin en Salud
Dr. Jorge Snchez Zrate, M. S. P.
Centro Estatal de Informacin en Salud
(revisin, diseo y elaboracin)
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