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HERNIA INGUINAL Y CRURAL

INTERNO: JUAN ANDRS JAMBO MENDOZA


DEFINICIN

Derivada del latn


Rotura
Protrusin anmala de un
rgano o tejido a travs de
un defecto fijado en alguna
de las paredes circundantes

Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de ciruga. 19 ed. 2013 pag. 1114 - 1140
ANATOMIA DE LA REGION INGUINAL

PLANOS: de superficie a profundidad


1. Piel
2. Tejido celular subcutaneo
3. Conducto inguinal
ANATOMIA DE LA REGION INGUINAL
4.Msculo oblicuo mayor externo
5.Msculo oblicuo menor o interno
6.Msculo transverso
7.Fascia transversalis:
Haz Iliopubiano
Pilares de la fronda de las fascia transversalis
Arco de la aponeurosis del transverso
8.Triangulo de Hesselbach
REGIN
INGUINAL
La pared abdominal a nivel de
la regin inguinal est
compuesta por:
1. Peritoneo
2. Fascia transversal
3. Oblicuo interno y externo y
sus aponeurosis
4. TCSC
5. Piel

Beck M. Tratamiento laparoscpico de las hernias inguinales del adulto por va totalmente extraperitoneal. EMC -
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2014;30(2):1-13
ANATOMA DE LA
PARED
ABDOMINAL

Conformada por tres


msculos principalmente:

1. Oblicuo externo
2. Oblicuo interno
3. Transverso del abdomen

Frank H. Netter. Atlas de anatomia huamana. 6 ed. 2014. pag. 247


- Superior a ligamento inguinal
- Contiene: conducto espermtico y ligamento
redondo uterino

Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de ciruga. 19 ed. 2013 pag. 1114 - 1140
CODUCTO INGUINAL
TRINGULO
DE
HESSELBACH
Limite superolateral:
vasos epigastricos
inferiores
Borde medial: la
vaina del musculo
recto
Lmite inferior:
ligamentos inguinal y
pectneo.

Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de ciruga. 19 ed. 2013 pag. 1114 - 1140
Frank H. Netter. Atlas de anatomia huamana. 6 ed. 2014. pag. 255
El tringulo de Hesselbach est
formado por el ligamento inguinal y
pectneo inferiormente, la vaina del
msculo recto abdominal
medialmente y, los vasos epigstricos
inferiores superolateralmente.

Los nervios iliohipogstrico e


ilioinguinal y la rama genital del
nervio genitofemoral son de
importancia en la regin inguinal
- Sensibilidad piel inguinal, base del
pene y, parte interna de muslo
EPIDEMIOLOGA
5% de la poblacin sufrir una hernia de la pared abdominal
75% de todas las hernias son inguinales
2/3 Hernias inguinales indirectas
1/3 Hernias inguinales directas
3% Hernias femorales
25 veces mas comn en hombres que mujeres
Hernia inguinal indirecta es la mas comn al margen del sexo
Mujeres Mas comn las hernias femorales (10:1) y umbilicales (2:1). Las hernias directas
son muy poco frecuentes
Hombres Hernias femorales muy poco frecuentes
Las hernias inguinales indirectas y las femorales se dan mas en el lado derecho
La prevalencia de las hernias aumenta con la edad
La estrangulacin es la complicacin grave mas comn de las hernias
La mayora de las hernias estranguladas son hernias inguinales indirectas

Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de ciruga. 19 ed. 2013 pag. 1114 - 1140
Hernia Aquellas cuyo contenido del saco puede ser
Reductible reintroducida en la cavidad abdominal.

Una vez introducida, permanece dentro de la


Coercible cavidad abdominal hasta realizar un esfuerzo

Aquellas que, a pesar de poder reducirse


Incoercible con facilidad, inmediatamente regresan al
saco herniario sin esfuerzo
De acuerdo a
su condicin Hernia Aquellas en la que el contenido herniario no puede ser
Irreductible reintroducido en la cavidad abdominal.

Aquellas que no presentan compromiso


Incarcelada vascular ni isquemia por presentar un anillo lo
suficientemente ancho.
Aquellas que presentan riesgo de necrosis por
Estrangulada compromiso vascular e isquemia del contenido
herniario. Urgencia quirrgica inmediata
ELEMENTOS DE UNA HERNIA
DIAGNSTICO

Examen clnico (Anamnesis + Examen fsico) Sensibilidad 92% y Especificidad


del 93%.
Signos y sntomas:
Tumoracin
Localizacin: En zona de existencia de anillos u orificios
Modificacin de la tumoracin con los esfuerzos
Signos fsicos: Debe realizarse tanto de pie como decbito
Inspeccin: Caractersticas de la tumoracin: Forma, reductibilidad espontnea,
localizacin, protrusin con el esfuerzo, etc.
Palpacin: Reductibilidad, dolor, consistencia, superficie, etc.

Broadhurst J., Wakefield C. Adult groin hernias: acute and elective. Abdominal surgery 2015; 33(5): 214-219
TRATAMIENTO

El tratamiento de las hernias abdominales es quirrgico


Si no hay complicaciones Ciruga electiva.
Estrangulacin? Tratamiento inmediato
En que consiste? Reintroduccin del contenido abdominal junto a la
reparacin o reforzamiento de la estructura que ha permitido la protrusin
de la hernia
Cmo?
Tcnica quirrgica
Herniorrafia Se utilizan los propios tejidos del paciente para la reparacin
Hernioplasta Se utiliza prtesis o mallas.
Tcnica laparoscpica

Broadhurst J., Wakefield C. Adult groin hernias: acute and elective. Abdominal surgery 2015; 33(5): 214-219
HERNIA
INGUINAL
GENERALIDADES

La regin inguinal es el rea de unin entre la pared abdominal anterior y el


muslo
80% de las hernias abdominales primarias son de origen inguinal
Afecta a un 4% de la poblacin masculina
Relacin de sexo 10H/1M
2/3 de las hernias inguinales son indirectas
Incidencia de incarceracin 10%
ETIOLOGA

FACTORES PREDISPONENTES FACTORES DESENCADENANTES


Edad Aumento de la presin
Sexo intrabdominal:
Herencia Disnea
Persistencia del conducto peritoneovesical Tos
Falta de fibras de refuerzo de la pared Constipacin
posterior Trabajo forzado
Insercin alta del tendn conjunto en la Embarazo
vaina del recto Hiperplasia prosttica
Obesidad
CLASIFICACIN
HERNIA INGUINAL DIRECTA

Emerge por dentro de los vasos


epigstricos, conformando, por lo
tanto, un defecto dependiente
de la pared posterior del
conducto inguinal.
El cuello de la hernia es medial
al los vasos epigstricos
La hernia inguinal directa
protruye a travs del tringulo
de Hesselbach
Est cubierta por la fascia
transversalis y la aponeurosis
del msculo transverso del
abdomen
Se encuentra detrs del cordn
espermtico, al cual desplaza
hacia afuera y adelante
HERNIA INGUINAL INDIRECTA (HII)

Emerge por fuera de los vasos


epigstricos inferiores,
aprovechando la debilidad
del orificio inguinal profundo.
Es una hernia interparietal
La HII sale del abdomen a
travs del anillo inguinal
profundo, atraviesa el
conducto inguinal en toda su
extensin y emerge a travs
del anillo inguinal externo
Toda hernia inguinal indirecta
es congnita, cualquiera que
sea la edad en que se
manifieste.
CARACTERSTICAS DIFERENCIALES

INDIRECTA DIRECTA
Aparecen a cualquier edad Excepcionalmente antes de los 40 aos
Existe un factor congnito predisponente Son siempre adquiridas
Afectan a ambos sexos por igual Raras en la mujer
Pueden descender hasta el escroto Excepcionalmente pueden llegar al escroto
Raramente bilaterales 55% son bilaterales
Con cierta frecuencia son irreductibles Se suelen reducir espontneamente
No suele apreciar debilidad de la pared Se puede apreciar dilatacin de la pared
posterior posterior del tringulo de Hesselbach
HERNIA INGUINAL DIRECTA
Es de naturaleza adquirida, comn en adultos mayores.
Hace procidencia a travs de la zona de Hesselbach.
Es de base ancha, protruye hacia delante.
No produce encarceramiento o estrangulacin, pero
puede contener una vscera vecina como la vejiga.
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
Es congnita.
Persistencia del conducto peritoneo vaginal permeable y
emerge por fuera del triangulo de Hesselbach.
Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de ciruga. 19 ed. 2013 pag. 1114 - 1140
CUADRO CLNICO
INTERROGATORIO MINUCIOSO:
Asintomticas y oligosintomticas Suelen descubrirse en un examen de rutina
Sintomticas:
Dolor: Leve o malestar asociado al abombamiento y a los esfuerzos
Dolor extremo: Encarcelamiento o compromiso vascular intestinal
Tumor: Abombamiento en la regin inguinal
Parestesia: Compromiso de los nervios por compresin.
Pesadez: Relacionada o exacerbada con el esfuerzo
Complicaciones: Oclusin intestinal, peritonitis
Ocupacin, antecedentes personales y patolgicos (ponen en evidencia los
factores predisponentes y desencadenantes)
CUADRO CLNICO

Paciente de pie:
Inspeccin: Prdida de simetra en el rea
inguinal o abombamiento discreto. La
maniobra de Valsalva o la tos pueden acentuar
el abombamiento
Palpacin:
MANIOBRA DE LANDIVAR
Percusin y auscultacin: Escaso valor.
MANIOBRA DE LANDIVAR

Consiste en reducir la hernia y comprimir el orificio profundo con una mano (se
localiza a 2 cm por encima de la parte media del pliegue inguinal, o a dos
traveses de dedo por debajo y dentro de la EIAS); se invita al paciente a realiizar
un esfuerzo y con la otra mano se observa y se palpa lo que sucede con la
tumoracin herniaria:
SI NO APARECE O NO SE PALPA INDIRECTA
SI APARECE O SE PALPA DIRECTA
TRATAMIENTO
OBJETIVO:
Suprimir el divertculo peritoneal que forma el
saco herniario
Reconstruir la pared del conducto inguinal
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Tratamiento del saco
Tratamiento del contenido (Reduccin o
reseccin)
Cierre de la pared:
Herniorrafia
Hernioplasta
TRATAMIENTO LAPAROSCPICO:
Tcnica totalmente extraperitoneal (TEP)
Tcnica transabdominal preperitoneal (TAAP)
TECNICA ENDOSCOPICA PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS
1.TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL (TAPP)
Identificar el triangulo de Doom (triangulo de la muerte):
Formado por el conducto deferente de los vasos
espermticos.
Como vrtice los vasos epigstricos inferiores.
Como base el flap que se formara al seccionar el
peritoneo en la diseccin.
Como contenido de este triangulo estn los vasos
iliacos.
Identificar el espacio vascular de Bogros, reducir el
saco y colocacin de la malla.
TECNICA ENDOSCOPICA PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS
TECNICA TOTALMENTE
EXTRAPERITONEAL (TEP)
Trocar de 10mm. para el
laparoscopio entre el
ombligo y el pubis
Colocacin de gas CO2.
No se ingresa a la cavidad con
esta tcnica.
TCNICAS EN EL TRATAMIENTO
QUIRRGICO DE LA HERNIA
TCNICA CON TENSIN TCNICA SIN TENSIN
Halsted Lichtenstein (+ utilizada)
Bassini (+ importante) Rutkow-Robbins
Mc Vay Nyhus
Shouldice Cheatle
Potempsky Trabuco
S Finochietto Stoppa
Gilbert
DIFERENCIAS ENTRE CIRUGA
LAPAROSCPICA Y CONVENCIONAL
CARACTERSTICAS LAPAROSCPICA CONVENCIONAL
Anestesia General Regional o local
Tecnologa Dependiente No dependiente
Equipo quirrgico Requiere No requiere
especializado
Diseccin de tejidos Mnima Mnima
Adiestramiento Muy especializado No requiere
Costos Elevados Reducidos
HERNIA CRURAL
GENERALIDADES
Protrusin del saco peritoneal a travs del anillo crural, por debajo del
ligamento inguinal.
Ms frecuentemente se complican, debido a que su anillo herniario es ms
rgido.
Nunca es congnita
Frecuencia 5M:1H
Mas frecuente en el lado derecho
Rara en nios
2 veces mas frecuente en multparas que en nulparas
CUADRO CLNICO

Pacientes pueden presentarse


quejndose de una masa inguinal
intermitente que puede o no ser
dolorosa
Pequea tumoracin globulosa por
debajo de la arcada inguinal
La obstruccin puede ser la
presentacin en algunos pacientes
Exploracin fsica:
Tumoracin redonda que aparece en
lo alto del muslo, justo por debajo del
ligamento inguinal.
Abultamiento en la regin inguinal D ato diagnstico principal
Pueden estar asociadas a dolor vago en l a regin inguinal, el cual se exacerba
aumento de la presin intraabdominal o con actividad fsica.
Paciente:
Examen fsico
Maniobra de Valsalva
Dedo en conducto inguinal
Protrusin desplazada de lateral a medial H . indirecta
Abultamiento progresa de la parte profunda a superficial a travs de suelo inguinal H. directa
Abultamiento inferior a ligamento inguinal H. femoral
TRATAMIENTO

Toda hernia crural diagnosticada


debe ser operada

Tratamiento quirrgico:

Va inguinal
Va crural
Va retroperitoneal

Tratamiento laparoscpico

Beck M. Tratamiento laparoscpico de las hernias inguinales del adulto por va totalmente extraperitoneal. EMC -
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2014;30(2):1-13
Herniotoma:
Proceso vaginal es ligado a nivel del anillo profundo.
Utilizado para Nyhus I en poblacin peditrica.

Herniorrafia: Tecnica quirrgica con tension


Saco hernial es ligado en su origen.
Utilizado para reparacin de hernias Nyhus II y III.
El defecto en la pared posterior es reparado con tejido del paciente

Tipo de Herniorrafia:
Reparacin Bassini: sutura de la aponeurosis del transverso abdominal y fascia transversal
al borde superior del ligamento inguinal.
Reparacin Shouldice: similar a la Bassini, con triple capa de reparacin del defecto
entre: capa medial al tracto iliopbico y fascia del oblicuo externo al ligamento inguinal.
Reparacin McVay: se aproxima la aponeurosis del transverso abdominal y fascia
transversal al ligamento de Cooper.
TECNICA DE LICHTENSTEIN
COLOCACION DE MALLA SOBRE EL TRANSVERSO
(arco) abdominal y el Cooper y cintilla iliopubica
TECNICA DE NYHUS
Incisin de 4-10cm sobre el pubis, abrir la pared posterior del
estuche de los rectos, se reduce el saco herniario y se aplica malla
preperitoneal.
Tabla 2. Comparacin de tcnicas de herniorrafa

Reparacin Tipo Recurrencia Dolor Postoperatorio Ventajas / Desventajas

Tendn conjunto a
Bassini
ligamento inguinal Reparaciones suficientes
5-15 % para hernias inguinales y
Muchos reportes de
Tendn conjunto a crurales
McVay mayor dolor que con
ligamento de Cooper /
reparaciones con
malla
Necesidad de conocer la
Reparacin de capa
Shouldice < 1-7 % anatoma
triple de tejido

Adaptado de Woods B, et al. Open Repair of Inguinal Hernia: An evidence-based review.Surg Clin NAm (2008); 88: 139-155
Transabdominal preperitoneal repair (TAPP), se accede la cavidad abdominal desde el canal
inguinal en forma ceflica.
Intraperitonealonlay mesh repair (IPOM), consiste en material sinttico colocado intraperitoneal
sobre el defecto de la pared.
Totally
extraperitoneal laparoscopic repair (TEP), es el abordaje posterior adaptado a la ciruga
laparoscpica utilizando un baln de diseccin creando un espacio preperitoneal entre la vaina
posterior del msculo recto del abdomen y el msculo recto del abdomen, y se desciende hacia la
cavidad plvica.

- TAPP TEP
rea de trabajo Mayor Menor
Referencias anatmicas reconocibles Con mayor facilidad Con mayor dificultad
Incisin en peritoneo y mayor riesgo de adherencias S No
Reparacin
Reparacin Abierta
COMPLICACIN laparoscpica
(n=994) (%)
(n=989) (%)

Complicaciones
1.9 4.8
intraoperatorias

Complicaciones POP 19.4 24.6

Retencin urinaria 2.2 2.8

ITU 0.4 1.0


Orquitis 1.1 1.4
ISO 1.4 1.0
Neuralgia, Dolor 3.6 4.2

Complicaciones a largo
17.4 18.0
plazo

Infeccin 0.6 0.4


Dolor Crnico 14.3 9.8
Adaptado de Neumayer L, et al. Open mesh versus
Recidiva 4.9 10.1 laparoscopic mesh repair of inguinal hernia.NEJM
(2004); 350 (18):1819-27
GRACIAS