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BLOQUEO - SUBARACNOIDEO - y - TECNICACOMBINADA - SUBARACNOIDEA PDF
BLOQUEO - SUBARACNOIDEO - y - TECNICACOMBINADA - SUBARACNOIDEA PDF
Indicaciones
Contraindicaciones
Dermatomas
TCNICA
Todas las agujas espinales llevan un fiador para evitar arrastar partculas de piel,
coagulos, grasa (taponamiento de la aguja por ello). El arrastre de partculas
cutneas se podra asociar a tumores dermoides ulteriores por lo que es necesario
ser cautos en pinchar con el fiador puesto.
Las referencias anatmicas a buscar son: crestas ilacas que delimitan el nivel L3-
L4. El bloqueo se suele realizar a nivel lumbar entre L2-L3, L3-L4, L4-L5. En L5-S1
a veces es difcil la localizacin del espacio por sacralizacin de la vrtebra L5.
Se avanza sta hasta que se detecta el paso del ligamento amarillo (a veces
imperceptible) y se nota un clic de perforacin de la duramadre. Se retira el fiador
y se espera a detectar la presencia de LCR en el pabelln de la aguja. Si el
paciente percibe una parestesia al avanzar la aguja (distinta del dolor peristico
local en caso de infiltracin zonal insuficiente) no seguiremos avanzando la aguja
ya que habremos contactado con una raiz nerviosa de la cauda equina o cola de
caballo.
Una vez inyectado el anestsico se debe vigilar la posicin del paciente sobre todo
en funcin de la baricidad de la solucin empleada y los cambios hemodinmicos
debidos a bloqueo simptico (hipotensin con taquicardia reactiva y, bradicardia
ulterior si se bloquean los nervios cardio-aceleradores T1-T4).
Duracin Duracin
Concentracin
Anestsico Concentracin (min) (min) Dosificcin
Suero Latencia Min.
Local % Bloqueo Bloqueo Mxima (mg)
Glucosado %
Motor Sensitivo
Lidocaina 5 7.5 3-4 30-75 75-90 150
Prilocaina 5 7.5 4-5 90-120 90-150 150
Mepivacaina 4 10 5-8 90-120 120-180 100
Dibucaina 0.5 6 5-8 160-180 180-220 15
Bupivacaina 0.5 8 8-12 120-180 150-220 22.5
Tetracaina 1 10 4-8 160-240 200-240 20
La penetracin con la aguja en una vena epidural es fcil de detectar por el flujo
libre de sangre en el cono de la aguja. En estos casos, se debe retirar la aguja y
repetir el procedimiento en el mismo espacio intervertebral o en otro adyacente.
De todas maneras, la colocacin intravascular del catter es mucho ms difcil de
diagnosticar. Los catteres que se introducen a travs de agujas pueden penetrar
en las paredes venosas, hecho que debe verificarse antes de inyectar grandes
cantidades del anestsico local. Con una simple aspiracin se puede mostrar la
posicin intravenosa, pero esta prueba no es completamente fiable, ya que la
presin negativa aplicada puede succionar la pared venosa contra el extremo del
catter y obstruirlo. Lo mejor es colocar el catter en declive, por debajo de la
columna para que la sangre escape por gravedad. Si se observa la salida de
sangre, se retirar el catter y se introducir de nuevo. Si aparece lquido teido
de sangre, el catter o la aguja pueden o no estar dentro de una vena. En estos
casos, la administracin de una dosis de prueba puede resultar til para establecer
la posicin del catter o de la aguja. A veces tras un lavado del catter con 2-3 ml
de suero fisiolgico se observa que la sangre desaparece, en los casos en que
simplemente son restos de la puncin previa de un vaso al introducir la aguja o el
catter en el espacio epidural.
D.- HIPOTENSIN
Ocurre con los 3 bloqueos: subaracnoideo, epidural y su combinacin.
El bloqueo simptico extenso reduce a veces las resistencias perifricas debido a
la vasodilatacin. Como la capacitancia venosa tambin aumenta, todo obstculo
al retorno venoso (p. ej. elevacin de la cabeza y tronco u oclusin de la cava -
embarazo) provocar una cada en el gasto cardaco.
La hipotensin tambin puede obedecer a hipovolemia u oclusin de la cava,
estados ambos que requieren cierto grado de vasoconstriccin para que se
mantenga la presin arterial normal.
La hipotensin brusca y grave durante el bloqueo epidural en un enfermo
consciente generalmente es provocada por un sncope vasovagal. ste se
acompaa de palidez, bradicardia, nuseas, vmitos y sudoracin. El enfermo
sufre una parada cardaca vagal transitoria y puede desarrollar signos de
insuficiencia coronaria. Durante el perodo de parada, se pierde el conocimiento.
Si se considera que la postura o la oclusin de la cava contribuyen a la
hipotensin, debe colocarse al paciente en la postura adecuada sin dilacin, por
ejemplo, en decbito lateral izquierdo (sobre todo en la gestante para evitar el
sndrome de compresin aorto-cava) con la cabeza baja. En el bloqueo epidural
cervical conviene recordar este hecho antes de decidir si se realiza con el paciente
sentado o en decbito.
Como la vasodilatacin es el determinante de la mayora de los episodios de
hipotensin, parece razonable administrar un vasoconstrictor (normalmente
efedrina que es un simpticomimtico mixto, alfa y beta, a dosis incrementales de
5 mg llegando a 25-50 mg como mximo), que suele actuar de forma rpida y efi-
caz. Hay que evitar la sobredosificacin, que conlleva una hipertensin. En la fase
final del embarazo, los efectos de los vasopresores sobre el flujo sanguneo
uterino suelen ser temibles, pero no es probable que ocurran efectos adversos
fetales si se evita la hipertensin de rebote. Por otra parte, la hipotensin
prolongada resulta nociva para el feto.
Los lquidos tienen utilidad cuando se observa hipovolemia, pero no deben
aplicarse como tratamiento de primera lnea, en ausencia de este diagnstico.
Los vasopresores con actividad alfa y beta-agonistas como, por ejemplo, la
efedrina aumentan la frecuencia cardaca y la presin arterial. La atropina es
mucho menos adecuada y no debe utilizarse tampoco como tratamiento de
primera lnea.
Lesin nerviosa directa por aguja o por catter (menos frecuente dada su menor
rigidez por lo que se debe tener especial cuidado al introducir catteres con
fiadores metlicos). El paciente nota una parestesia clara, sensacin de calambre,
por lo que se debe extremar la inyeccin as como la valoracin postoperatoria de
posibles secuelas. A nivel torcico la sensacin procede de una raiz o la mdula
espinal, por lo que la lesin puede ser ms grave, pero ya hemos visto que el
nmero de punciones durales es menor en este abordaje. Por ello se recomienda,
en anestesia combinada (general-regional), realizar el bloqueo en el paciente
antes de anestesiarlo, para que pueda avisar en caso de notar alguna molestia.
Una complicacin menor pero que debe ser conocida es la posibilidad de
sndrome de Claude-Bernard-Horner (enoftalmos, miosis y ptosis parpebral)
secundario a bloqueo epidural lumbar o torcico por bloqueo simptico cervical
(83)
H.- CEFALEA
Slo hay una arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores ramas de
la primera. Entran en el espacio epidural a travs del agujero de conjuncin
intervertebral alcanzando las races nerviosas espinales en la regin de los
manguitos durales. Por ello, se puede provocar isquemia medular tras el
traumatismo de una arteria espinal consecuente con la insercin de una aguja
cerca de la raz nerviosa. La zona espinal anterior es el territorio ms vulnerable,
ya que aqu la arteria es nica.
1.- Las estructuras que debe atravesar la aguja para su acceso al espacio
subaracnoideo son:
a. piel, tejido celular subcutneo, ligamentos supraespino, interespinosos,
ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre y aracnoides (ok)
b. piel, tejido celular subcutneo, ligamentos supraespino, interespinosos,
ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre
c. piel, tejido celular subcutneo, ligamentos supraespino, interespinosos,
ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre, aracnoides y piamadre
d. piel, tejido celular subcutneo, ligamentos supraespino, interespinosos,
ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre, aracnoides, piamadre y
leptomeninge
c. Hipertensin intracraneal.
e. todas las anteriores (ok)
b. Alteraciones de la coagulacin
c. Enfermedades neurolgicas (relativa)
d. Todas las anteriores (ok)
a. L5-S1
b. L3-L4 (ok)
c. L2-L3
e. L4-L5
a. 0-10%
b. 1-5%
c. 3-6%
d. 1-4% (ok)
a. es ortosttica (ok)
b. mejora al incorporarse
c. es un tipo de reaccin migraosa
d. es ms frecuente en ancianos
Bibliografa
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