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CLINICA B
ALUMNO:
TIPIANI MALLMA, MIGUEL ANGEL
CURSO: CLINICA B
ICA PERU
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DANIEL ALCIDES CARRIN
DATOS GENERALES
Hospital: Hospital Santa Maria de Socorro
Servicio: Medicina
N De Cama: C1
Fecha y hora de elaboracin: 20/04/2017 11 am
A. ANAMNESIS
I. FILIACION
Nombre: Segundo Rafael Calle Huallca
Edad: 70 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Conviviente
Ocupacin: Comerciante
Religin: Catlica
Grado De Instruccin: Primaria completa
Idioma: Quechua-Castellano
Fecha De Nacimiento: 12/11/1946
Lugar De Nacimiento: Laramate
Lugar De Procedencia: Laramate
Domicilio Actual: Villavista S/N (Laramate)
Fecha De Ingreso: 15/03/2017
Tipo de Anamnesis: Directa
Persona Responsable: Rufina Crdenas Huaripaucar (Conviviente)
Fecha De Historia Clnica: 20/04/2017
no puede ser realizado por problemas econmicos. Con tratamiento regular hasta hace
dos das con Losartan 50mg 01 tab. V.O c/24h. Aspirina de 100mg 01 tab. V.O c/24h,
furosemida 40mg 01 tab. V.O. c/24h.
20 horas antes del ingreso, el paciente refiere que luego de haber tomando bebidas
alcohlicas y en estado de ebriedad, presenta dos episodios de vmitos postprandiales
de aproximadamente 200cc por episodio, de contenido alimentario presentando luego
tos seca poco exigente que luego aumenta en frecuencia e intensidad.
14 horas antes del ingreso paciente refiere presentar tos exigente, productiva con
flema blanquecina, tornndose posteriormente amarillenta. Refiere adems ronquera
de pecho, leve dificultad respiratoria y dolor torcico tipo opresivo asociado a tos
exigente persistente hasta la hora del ingreso. No refiere otro episodio de nauseas o
vmitos tampoco hay sensacin de alza trmica ni diarrea, persistiendo la
sintomatologa descrita tornndose progresiva la dificultad respiratoria; motivo por el
cual deciden traerlo a emergencia.
Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservado (1200ml/da)
Orina: 3-4 veces al da, amarillento claro sin llegar a coluria
Deposiciones: 1 vez al da, color amarillo parduzco, consistencia solida
Sueo: Conservado
Peso: Sin alteraciones recientes
Tabaco: Refiere haber fumado cigarrillos (una a dos cajetillas diarias) desde los
18 aos de edad, dejndolo de hacer hace un ao (desde que le detectan problema
cardiaco).
Coca: Niega
Sedantes: Niega
Laxantes: Niega
Caf: Todos los das
Drogas Ilegales: Refiere haber consumido cocana (inhalada) desde los 28 aos
hasta los 40 aos, por lo menos lo realizaba 01 02 veces por mes, refiere en la
actualidad haber dejado totalmente.
B. EXAMEN FISICO
I. ECTOSCOPIA
Estado de Conciencia: Lucido
Colaboracin: Colaborador
Orientacin: Orientado en lugar, tiempo, espacio y persona
Estado General: Regular
Nutricin: Regular
Hidratacin: Regular
Actitud: Decbito supino activo preferencial
Facies: Ninguna Caracterstica
Tipo Constitucional: Leptosomico
Glasgow: 15/15
V. APARATO RESPIRATORIO
Inspeccin
Inspeccin esttica
Piel: color tigrea, sin lesiones primarias ni secundarias, no araas
vasculares.
Tscs: Homogneo
Musculos: Sin atrofia
Biotipo constitucional: Leptosomico
Tipo de trax: Normotorax
Simetra: Simtrico, sin abovedamiento
Inspeccin dinmica
Tipo respiratorio: Abdominal
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Ritmo respiratorio: Predominio espiratorio
Expansibilidad y elasticidad: Conservada
Retraccin y tiraje: Ausentes
Palpacin
Sensibilidad: conservada, no adenopatas, no fracturas, no edema, no enfisema
subcutneo
Elasticidad torcica: conservada
Expansin torcica: conservada
Vibraciones vocales: de intensidad normal
Fremito: ausente
Percusin
Matidez en 1/3 medio del hemitorax derecho
Sin matidez en triangulo de koranyi grocco y garland
Auscultacin
Tiempo respiratorio: a predominio espiratorio (relacin inspiracin espiracin
1/2)
Murmullo vesicular: Conservado
Ruidos agregados: Ausentes
Soplos: Ausentes
Auscultacin de la voz: conservada
Sensibilidad: conservada
Temperatura: normal
Tencin superficial: aumentada
Palpacin profunda
Puntos dolorosos: negativos
Orificios inguinales: no examinados
Tumoraciones: ausentes
Higado: doloroso a la palpacin
Bazo: no palpable
Percusin:
Sonoridad: Timpnico
Espacio de traube: timpanismo conservado
Signo de la oleada: Negativo
Bazo: no examinado
Bicipital: conservado
Tricipital: conservado
Rotuliano: conservado
Aquileano: conservado
Trofismo: masas musculares hipotnicas
Sensibilidad: conservada
Signos meningeos: ausentes
Movimientos involutarios: ausentes
Funciones superiores:
Raciocinio: conservado
Atencin: conservado
Memoria: conservado
Clculo. Conservado
Gnosia: : conservado
Praxia: d (conservado); i ( conservado)
Reconoce derecha e izquierda : conservado
Afectividad: conservado
Conciencia de enfermedad. : conservado
Control de esfnteres: vesical rectal: conservado
Lenguaje: escribe (si) lee(si).
Nomina. Conservada
Pares craneales:
N. Olfatorio: Discrimina olores
N. ptico: Campo visual conservado
N. Oculomotores:
Motilidad intrnseca: conservada
Motilidad extrnseca: conservada
Reflejo pupilar: conservada
Reflejo acomodacin: conservada
N. Trigmino: raz sensitiva (reflejo corneal conservado), raz
motora (conservada)
N. Facial: mmica conservada y voluntaria
N. Auditivo: Rama vestibular (no colabora), Rama Coclear
(conservada)
N. Glosofarngeo: vula centrada, paladar blando mvil
Vago: Reflejo nauseoso positivo
N. Espinal: Movilidad de los msculos trapecio y
esternocleidomastoideo conservados
N. Hipogloso: Movilidad de la lengua conservada
C. DIAGNOSTICO
I. SIGNOS Y SNTOMAS:
SINTOMAS SIGNOS
II. SNDROMES:
Sndrome de insuficiencia cardiaca: Disnea, ortopnea
Sindrome de condensacin pulmonar: Disnea, tos productiva, matidez en 1/3
medio de hemitorax izquiedo
Estenosis Aortica: Ortopnea, Arritmia cardiaca, Soplo Sistlico de eyeccin en
foco artico
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Absceso pulmonar
VII. TERAPUTICA
Dieta blanda
Tratamiento de la Hidratacin: ClNa 0.9% (Kg x 100ml = Reposicin
hidroelectrolitica)
Tratamiento especfico:
Antibioticoterapia neumona:
Clindamicina 450 a 900 mg IV cada 8 h, seguido por 300 mg VO
4 veces al da una vez que la fiebre y los sntomas clnicos
disminuyen Cefalosporina de tercera generacin con
aminoglucosidos
Tratamiento de Insuficiencia cardiaca y estenosis aortica
Disminucion de Post carga: IECA o ARA II
Disminucion de Precarga: Diureticos (espironolactona)
Evitar Inotropicos positivos, vasodilatadores y el ejercicio intenso
Profilaxis para Endocarditis Bacteriana
Dieta hiposodica
Tratamiento para la depresin:
Mirtasapina 15mg/24h
VIII. TEST
NDICE DE CHARLSON: 2/10 puntos dando una Comorbilidad baja
Antecedentes Puntaje
0-1: sin comorbilidad
Enfermedad cerebro vascular 1
2: comorbilidad baja:
Diabetes 1
3: comorbilidad alta
EPOC 1
Demencia 1
Cncer 2
VALORACION FUNCIONAL:
Actividades Bsicas De La Vida Diaria: ndice de Barthel
Alimentacin 10 X 5 0
Lavado (bao) 5X 0 0
Vestido 10 X 5 0
Arreglarse 5X 0 0
Continencia fecal 10 X 5 0
Continencia urinaria 10 X 5 0
Uso de retrete 10 X 5 0
Deambulacin 15 X 5-10 0
escalones 10 X 5 0
total 100
No utiliza el telfono 0
HACER COMPRAS
PREPARA LA COMIDA
CUIDADO DE LA CASA
LAVADO DE ROPA
No viaja en absoluto 0
Realiza las compras del da, pero necesita ayuda en grandes compras, 1
bancos
RESPONSABILIDAD DE SU MEDICACION
VALORACION MENTAL:
Mini mental status exam (mmse)
Total 23 30 23
SI NO
PUNTUACION TOTAL 5 1
PUNTAJE TOTAL 4
A- SITUACIN FAMILIAR
B- SITUACION ECONOMICA1:
C- VIVIENDA:
1. Adecuada a necesidades.
D - RELACIONES SOCIALES: 1
1. Relaciones sociales.
Observaciones: Total: