Cuestionario de reclamo

Solo aplicable en caso de fallecimiento de la/s vida/s asegurada/s

1. Introduccin Da Mes Ao

Srvase completar este formulario en letra de imprenta. Le agradeceremos contestar todas las preguntas con precisin y divulgar toda la
informacin completa. Si no hubiera espacio suficiente para alguna respuesta, por favor contine en una hoja de papel aparte y adjntela al
presente. En caso de ser necesario nos reservamos el derecho de solicitar ms detalles en base a las respuestas brindadas.

2. Informacin sobre el Asegurado

A ser completada por el Reclamante o su Representante
Nombre y apellido del Asegurado

DNI L.C. L.E. N

Proporcione los nmeros de la/s Pliza/s contratada/s con esta Compaa

3. Detalle de la causa del fallecimiento

Fecha de fallecimiento: Da Mes Ao

Lugar del fallecimiento

Indique una de las siguientes 3 opciones:

Accidente (Descripcin)

Enfermedad y/o enfermedades (Descripcin)

Por favor, indique la fecha en que el Asegurado se enferm: Da Mes Ao

El Asegurado tomaba alguna medicacin? S No

En caso afirmativo indique cul:

Por favor, indique la fecha de la consulta inicial con su mdico por su ltima enfermedad: Da Mes Ao

Por favor, proporcione la fecha del ltimo da de trabajo habitual: Da Mes Ao

Por favor nombre a todos los mdicos que atendieron y/o recetaron al Asegurado durante los ltimos 5 aos:

Otras causas

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4. Detalle de los seguros emitidos
Proporcione detalles de todos los seguros emitidos sobre la vida del Asegurado.
Compaa aseguradora y/o Institucin Fecha de emisin de la Pliza Suma Asegurada

Por favor, proporcione detalles sobre las Obras Sociales y/o Medicinas Prepagas que hayan cubierto al Asegurado durante los ltimos 5 aos.

5. Datos del Reclamante, Beneficiario o Representante

Nombre y apellido completo / denominacion social

Domicilio particular: Calle N Piso Dpto.

Localidad Provincia

Cdigo Postal Telfono

E-mail

Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

Relacin con el Asegurado

C.U.I.L. C.U.I.T. C.D.I. N

DNI L.C. L.E. N

Nacionalidad Estado Civil

Ocupacin Profesin

Calidad bajo la cual cobrar la indemnizacin:

Beneficiario designado Heredero legal Cesionario de los derechos de pliza

6. Instrucciones para el cobro del beneficio

En caso de la aceptacin del Reclamo el Asegurado/Reclamante, recibir el monto de la liquidacin mediante una transferencia
bancaria, a una cuenta bancaria de su titularidad.

Titular de la cuenta bancaria

C.U.I.L. / C.U.I.T Banco

Sucursal N Tipo de cuenta: Caja de ahorro Cuenta Corriente

Cuenta N

C.B.U. N

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 7. Documentacin necesaria para el pago
Ser necesario adjuntar a su solicitud:
Una copia del extracto de su cuenta bancaria (1) o una carta emitida por el Banco (2) detallando los datos de su cuenta. Cualquiera de
esas dos opciones deber ser emitida con fecha que no exceda los ltimos tres meses. Le agradeceremos tenga en cuenta los requisitos
que debe cumplir dicha documentacin, que se enumeran al pie de la presente.
Copia del documento nacional de identidad certificado por un certificador vlido, de corresponder.
Declaracin jurada para intercambio automtico de informacin tributaria.

(1) Se aceptarn original o copia del extracto bancario o copia certificada por certificador vlido. Debern constar: nombre del Banco, sucursal, nombre
del titular, tipo y nmero de cuenta, C.B.U. y nmero de C.U.I.T., C.U.I.L. o D.N.I. del titular. Se aceptar impresin de resumen electrnico de la cuenta
bancaria, siempre y cuando en la misma este legible el logo del banco y deber estar certificado por el productor

(2) Se aceptarn original o copia de la carta emitida por el Banco o copia certificada por certificador vlido, en papel membretado del Banco donde
consten sello certificador o sello de caja de la Entidad y firma, aclaracin y cargo del responsable que la suscribe. Adems, deber incluir: nombre del
Banco, sucursal, nombre del titular/titulares, tipo y nmero de cuenta, C.B.U. y nmero de C.U.I.T., C.U.I.L. o D.N.I. del titular/titulares.

8. Declaracin del Reclamante, Beneficiario o Representante

Por la presente reclamo el benecio previsto en el seguro cuyo nmero de pliza se encuentra consignado ms arriba y declaro que:
1) Todas las respuestas que aportar son, a mi mejor saber y entender, verdaderas. Acuerdo tambin que todas mis declaraciones por escrito
y/o declaraciones juradas de todos los mdicos que atendieron o trataron al Asegurado, como as tambin todo documento requerido por
la Compaa, formarn parte de las pruebas de fallecimiento.
2) Entiendo que el hecho del suministro, y posterior recepcin del presente formulario y cualquier otra documentacin que hubiera sido
requerida, no ser considerado una aceptacin del reclamo por parte de la Compaa.
3) Presto mi conformidad para que todo mdico, o institucin mdica, que hubiera atendido al Asegurado con referencia a todo lo que
pudiera afectar a su salud fsica y/o mental suministre informacin al respecto a la Compaa, renunciando por m y por cualquier otro
representante, a las previsiones de considerada tan efectiva y vlida como el original.
4) Declaro bajo juramento que SI/NO soy contribuyente, residente o ciudadano norteamericano S No
5) La presente declaracin es suscripta para dar cumplimiento con la normativa de Prevencin de Lavado de Dinero vigente (Res. N
202/2015 de la UIF)

Aclaracin

Firma del Reclamante Fecha: Da Mes Ao
DMA 38 Z (03/2016)

Zurich International Life Limited Sucursal Argentina

CUIT 30-67965715-8
Cerrito 1010 (C1010AAV) Ciudad de Buenos Aires
Tel: 0800 333 Zurich (987424) www.zurich.com.ar