Declaracin Jurada para Intercambio

Automtico de Informacin Tributaria

(Personas Fsicas)
Siniestros

Declaracin para Personas Fsicas

Nombre completo del beneficiario de la pliza

Domicilio de residencia fiscal

1. Tiene residencia fiscal en una jurisdiccin que no sea Argentina? S No
Si eligi SI vaya a la pregunta 2.

2. Completar:
Nmero de identificacin tributaria
(o nmero equivalente)
En qu jurisdicciones tiene
Indique no disponible si su autoridad Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento
residencia fiscal?
fiscal no le ha asignado un nmero de
identificacin tributaria

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No disponible

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No disponible

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No disponible

3. Es contribuyente, ciudadano o residente de los Estados Unidos? S No

Reconozco que la informacin contenida en este formulario y la informacin sobre mi cuenta individual pueden ser reportadas a las autoridades
fiscales del pas en el que est radicada y ser intercambiada con las autoridades fiscales de otro pas o pases en los que tenga residencia fiscal.
Declaro que todas las afirmaciones contenidas en esta declaracin son, a mi leal saber y entender, correctas y completas. Acepto presentar un
nuevo formulario en el plazo de [mximo 30] das si cualquier declaracin incluida en este formulario resultase incorrecta.

Firma del beneficiario de la pliza: Fecha: Da Mes Ao

Esta declaracin debe estar firmada. Si completa este formulario en nombre del beneficiario indique en qu carcter acta.

VIDA36 (12/2015)

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CUIT 30-67965715-8
Cerrito 1010 (C1010AAV) Ciudad de Buenos Aires
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