Cuestionario suplementario

Liquidacin de siniestros (mdico)

1. A ser completado por el mdico Da Mes Ao

Se ruega completar este formulario en LETRAS MAYSCULAS DE IMPRENTA. Deben contestarse todas las preguntas con precisin y con la
divulgacin completa de toda la informacin pertinente. Si no hubiera espacios suficientes para alguna respuesta, se ruega continuar en una
hoja de papel aparte firmada y fechada, adjuntndola al cuestionario.
ESTE CUESTIONARIO ES VLIDO NICAMENTE SI TODAS LAS PGINAS (CARILLAS) SE ENCUENTRAN SELLADAS, FIRMADAS Y FECHADAS POR
EL MDICO EN LA PARTE INFERIOR.

2. Datos personales
Nombre y apellido del Asegurado

Fecha de nacimiento: Da Mes Ao

3. Preguntas suplementarias
1. Diagnstico exacto

2. Cuando comenz la enfermedad?

3. Desde cuando el asegurado tiene conocimiento de la misma?

4. Lo atendi otro mdico anteriormente por la misma enfermedad?

5. En tal caso indicar, nombre o nombres de los mismos y su correspondiente domicilio y telfono:

6. Fecha de diagnstico Da Mes Ao

7. Fecha de la ltima consulta Da Mes Ao

Aclaracin

Firma y sello del Mdico Fecha: Da Mes Ao

1
4. Exmenes realizados y resultados (detallar tipo de examen, fechas y resultados)
a. Estudios realizados que diagnosticaron la enfermedad

Resultado

Fecha Da Mes Ao

b. Estudios

Resultado

Fecha Da Mes Ao

c. Estudios

Resultado

Fecha Da Mes Ao

d. Estudios

Resultado

Fecha Da Mes Ao

Adjuntar al presente Historia Clnica de Internacin y Estudios Diagnsticos.

5. Tratamiento y/o medicacin

Desde: Da Mes Ao Hasta: Da Mes Ao

6. Evolucin

Aclaracin

Firma y sello del Mdico Fecha: Da Mes Ao

2
 7. Ausencia laboral (Indicar si el paciente se ha ausentado de sus tareas habituales)

Tiempo de ausencia

Desde: Da Mes Ao Hasta: Da Mes Ao

8. Observaciones

Por favor, describa los hallazgos en forma precisa

Aclaracin

Firma y sello del Mdico Fecha: Da Mes Ao

Adjuntar al presente Historia Clnica de Internacin y Estudios Diagnsticos.

9. Declaracin
(i) El presente cuestionario ser parte integrante de la Pliza de vida.
(ii) La presente Declaracin es verdadera, no habiendo ocultado nada que pueda desvirtuar la apreciacin del riesgo. Asimismo comprendo que
la falta de declaracin y/o falsa declaracin de todo hecho que deba ser declarado puede hacer nulo el contrato en los trminos de la Ley N
17.418.
Aclaracin

Firma del Mdico N de Matrcula

Direccin: Calle

N Piso Dpto. Localidad

Provincia Cdigo Postal

Telfono celular Telfono particular

VIDA26 (03/2016)

Zurich International Life Limited Sucursal Argentina

CUIT 30-67965715-8
Cerrito 1010 (C1010AAV) Ciudad de Buenos Aires
Tel: 0800 333 Zurich (987424) www.zurich.com.ar