AC MIX LOS ANDES 9116 7333

AMIXCLA9116
Plan de Salud Complementario Preferente

TIPO DE PLAN: Individual X Grupal FUN N

EMPRESA ANEXO PF100

Plan con Cobertura Restringida de Parto, Neonatologa y Pediatra.

OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificacin Bonificacin
PRESTACIONES Copago Tope Mximo Tope Mximo
% Tope Fijo Beneficiario/Ao
% Tope Beneficiario/Ao

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama 13 UF
Da Cama cuidados intensivos o coronarios 18,2 UF
Da Cama cuidados intermedios 15,6 UF
Da Cama Transitorio y Observacin 90% 5,2 UF
Derecho Pabelln 90% 12,9 AC Sin Tope
en Clnica U. de los Andes Habitacin
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa Individual Estndar 4,61 AC
Kinesiologa
Sin Tope Sin Tope
Medicamentos 90% 85 UF por Evento 170 UF
Materiales e Insumos Clnicos 90% 48 UF por Evento 96 UF
Procedimientos 4,61 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos 85% 27 AC
Visita por Mdico Tratante con Mdicos Staff en convenio Clnica U. de 85% Sin Tope
1,08 UF
Visita por Mdico Interconsultor los Andes, Sin Tope
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 4,61 AC 50 UF
Traslados Mdicos Sin Cobertura Preferente 90% 5,56 AC 2,14 UF
Quimioterapia 50 UF por Ciclo 500 UF
AMBULATORIAS
70 % con Mdicos Staff en convenio Clnica
Consulta Mdica
U. de los Andes, Sin Tope
1,15 UF

Consulta Mdica en Serv. de Urgencia 70 % Clnica U. de los Andes, Sin Tope Sin Tope Sin Tope
Procedimientos
70 % Clnica U. de los Andes, Sin Tope
70%
3,61 AC
Imagenologa
Exmenes de Laboratorio
Kinesiologa y Fonoaudiologa 3,55 AC 5 UF
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista Sin Cobertura Preferente 5,61 AC 3 UF
Radioterapia 4,2 AC Sin Tope
Prtesis y Ortesis 4,64 AC 13 UF

Pabelln y Box Ambulatorio 90 % en Clnica U. de los Andes, Sin Tope 90% 7,61 AC
Sin Tope Sin Tope
Honorarios Mdico Quirrgicos Igual a HMQ Hospitalario 85% 29 AC
Uno anual por
Prestaciones Dentales (PAD)
Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC
cdigo
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicologa 70% 0,53 UF 2,75 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 90% 0,55 UF 8,25 UF
Hospitalizacin por enfermedad Psiquitrica 90% 1,25 UF por da 35 UF
Da Cama Sala Cuna 1,4 UF
90% Sin Tope
Da Cama cuidados Incubadora Sin Cobertura Preferente 2,83 UF
Hospitalizacin por Parto y Cesrea
Hospitalizacin Peditrica y Neonatolgica
Hospitalizacin Domiciliaria 25% de la Cobertura General
Ciruga Baritrica
60 % en Clnica Oftalmolgica Pasteur, Sin
Ciruga Fotorefractiva o Fototeraputica Sin Tope
Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1,4 UF 1,4 UF
Sin Cobertura Preferente
Instrumental Robtico 90% 15 UF Sin Tope
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Eleccin
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas En listado prestadores CAEC Red de Atencin H
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clnica U. de los Andes con la cobertura sealada precedentemente para cada tem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Instituto Oftalmolgico Puerta del Sol y Clnica Santa Mara
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicacin de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
AC MIX LOS ANDES 9116 7333
AMIXCLA9116
Plan de Salud Complementario Preferente

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Precio Base UF Cotizacin Legal %

Tabla N 22

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO
0 a menos de 2 aos 2 2 2 2
2 a menos de 5 aos 0,9 0,9 0,9 0,9
5 a menos de 10 aos 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 aos 0,6 0,6 0,6 0,6
15 a menos de 20 aos 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 aos 0,75 1 0,8 1
25 a menos de 30 aos 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 aos 1 1,9 0,9 1,1
35 a menos de 40 aos 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 aos 1,4 1,9 0,9 1,4
45 a menos de 50 aos 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 aos 1,9 2,4 1,2 1,8
55 a menos de 60 aos 2,5 2,7 1,8 1,9
60 aos y ms 4 3,9 4 3,9

IDENTIFICACION NICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 5000 UF

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

a)El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan en los ltimos doce meses no debe ser superior al 80% de los ingresos netos.
b)El plan debe mantener un mnimo de dos cotizantes vigentes.
c)El convenio Salud Grupal vinculado a este plan debe mantenerse vigente.

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

a)Poseer y mantener vnculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario nico de Notificacin.

Firma Gerente General Firma Agente de Ventas Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA ISAPRE COLMENA
Nombre: Nombre: Nombre:
Rut: Rut: Rut:
Cdigo: Fecha:
Fecha:

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