REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C71612051748272
DATOS PARA LA TRAMITACIN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Barinas II 12/05/2017

DATOS PERSONALES
Cdula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 25.075.136 Ordoez Cervantes
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Eine Lupe

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Da Mes Ao
05 08 1969
Ciudad Pas Nacionalidad
Milagro Ecuador ECUADOR

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Barinas Barinas El Carmen
Ciudad Urbanizacin Avenida / Calle
Barinas El Cambio Romulo Gallegos / Guaicaipuro
No. Casa o Apto. Telfono Residencial Telfono Celular Telfono Trabajo
s/n 04269294715

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Pblico, como para el Usuario.