COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELA

SOLICITUD DE INSCRIPCIN
* AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS REAS SOMBREADAS

PRESENTO MI TTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIN, SEGN LO PAUTADO EN LA LEY DEL
EJERCICIO DE LA INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO DOS FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET FONDO
AZUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CDULA DE IDENTIDAD Y UNA COPIA FONDO NEGRO DE MI TTULO

TTULO: ING.CIVIL CDIGO: 10

CONFERIMIENTO
FECHA GRADO: 18-08-2016 UNIVERSIDAD: I.U.P. SANTIAGO MARIO CDIGO: 276
LIBRO FLIO No: 102 REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIN BAJO EL NMERO: 2916 FECHA: 18-08-2016

REGISTRO PBLICO
OFICINA/LUGAR: Distrito Capital FECHA: 25-08-2016 No REGISTRO: 111 No FLIO: 111 No TMO: 46
OTRO TTULO INSCRITO EN EL CIV: CIV: 0

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

APELLIDOS: Perez Lira NOMBRE: Rommel Jose C.I.: 18711334 SEXO: M
FECHA NAC: 14-01-1989 LUGAR NAC: Distrito Capital, Caracas EDO CIVIL: Soltero EMAIL: rommelper@gmail.com
NACIONALIDAD ORIGEN: Venezuela CDIGO: 2
NACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela CDIGO: 2

DIRECCIONES DEL SOLICITANTE

HABITACIN: Av. Ppal de La Hacienda; Parroquia Caricuao; Urb. UD-3
CIUDAD: Caracas CDIGO: 1 ZONA POSTAL: ESTADO: Distrito Capital CDIGO: 1
TELFONO LOCAL: 582124341310 TELFONO CELULAR: 584142272460
OFICINA:
CIUDAD: CDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: CDIGO: 0
TELFONO LOCAL: CENTRO AL QUE DESEA PERTENECER: CENTRO DEL AREA METROPOLITANA

REFERENCIA PERSONAL
NOMBRE: Edinson Agreda ESTADO: Distrito Capital CIUDAD: Caracas TELFONO: 582124310187
HABITACIN: Caracas, Municipio Libertador

FIRMA SOLICITANTE
IMPORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES

Firma

USO INTERNO
FECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE ___________________ DE _________

ACEPTADO:

FECHA C.I.V. No FOLIO No LIBRO No