CIUDADANO:

NOTARIO PÚBLICO.

SU DESPACHO.-

Yo, …., mayor de edad, casada administradora, venezolana y de este domicilio, titular de la
cédula de identidad personal N° V.- …, de este domicilio, por el presente documento
declaro: “Doy mi expreso consentimiento y autorización para que mis hijos …. Y … de 11
años y 5 años, de edad respectivamente, venezolanos, de este domicilio, titular de la
cédula de identidad personal N° V…. , el primero y sin cédula el segundo, pueden
transitar, trasladarse y viajar fuera del Territorio de la República Bolivariana de Venezuela,
acompañado de su Padre … , venezolano, mayor de edad, ingeniero, casado, de este
domicilio y titular de la cédula de identidad No. V- … , hacia el exterior desde día 30 de
agosto del 20… hasta el día 30 de agosto del 20…, con destinos Caracas-Madrid – Galicia –
Caracas en los vuelos Nros: UX 72 (ida) y UX 71 (retorno) de AIR EUROPA. Autorización que
concedo de conformidad a lo previsto en la Ley Orgánica de Protección al Niño y del
Adolescente. Todo lo antes expuesto es con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en
el artículo 392 de la LOPNA. “Caracas, a la fecha de su Autorización.