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Historia TEA y Clasificaciones
Historia TEA y Clasificaciones
Historia y clasificaciones
Ensayo
La historia de las ideas concernientes al autismo ha pasado con el Mundo exterior. La vida interior adquiere una predo-
desde hace un siglo por varios periodos que reflejan las dis- minancia morbosa (autismo) El autismo es anlogo a lo
cusiones alrededor de la nosografa de los trastornos califi- que Freud llama autoerotismo. Pero para Freud, erotismo
cados como autsticos y de su clasificacin en los sistemas y libido tienen una significacin mucho ms extensiva que
utilizados sucesivamente, especialmente aquellos publica- para las otras escuelas. El autismo expresa el lado positivo
dos desde hace 30 aos, la CIE-10 y los DSM-III y IV, y en de lo que Janet nombra negativamente prdida del sentido
aquellos en proceso de revisin para una publicacin proba- de la realidad El sentido de la realidad no est totalmente
ble en 2013 o 2014. Vamos a tratar de demostrar cmo se ha ausente en el esquizofrnico. Slo le falta para ciertas cosas
llegado a la situacin actual marcada, hay que reconocerlo, que estn en contradiccin con sus complejos. El psiquiatra
por una cierta confusin. francs de origen polaco Eugne Minkowski (1885-1972), un
tiempo asistente de Bleuler en el Burglzli a principios de la
Primera Guerra Mundial e introductor despus de la gue-
De 1911 a la Segunda Guerra rra de la psicopatologa fenomenolgica en Francia, definir
Mundial: El abordaje clnico ms tarde al autismo, dentro de esta perspectiva en referen-
y psicopatolgico del autismo cia a la nocin de lan vital introducida por el filsofo Henri
Bergson, como la prdida del contacto del lan vital con la
El trmino autismo aparece por primera vez en la monogra- realidad, definicin que ser la base de su propia concep-
fa Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien1 redactada cin de la esquizofrenia.2 Por razones de espacio no puedo
por Eugen Bleuler (1857-1939) para el Tratado de Psiquiatra recordar lo que Eugen Bleuler opin en su obra ulterior so-
dirigido por Gustav Aschaffenburg (1866-1944) y publicado bre el pensamiento que llam autstico o derestico.
en Viena en 1911. Sealemos que estos autores, a pesar de las diferencias
Bleuler sustituye la nocin de Dementia praecox, enfer- entre sus respectivas concepciones, nos hablan de enferme-
medad que Emil Kraepelin (1856-1926) haba definido con dades cuyos trastornos, dementia praecox o esquizofrenia,
base en una evolucin progresiva hacia un estado terminal comenzaron al final de la adolescencia, de modo que el au-
de empobrecimiento intelectual (Verblodung) por un grupo tismo estaba relacionado para ellos a la patologa mental del
de psicosis esquizofrnicas que tenan en comn, cualquie- adulto joven y los psiquiatras clasificaron a los trastornos
ra que fuera la forma clnica bajo la cual se manifiestan, un esquizofrnicos entre las psicosis propias de esta edad. Des-
cierto nmero de mecanismos psicopatolgicos, siendo el de 1871 Ewald Hecker (1843-1909) haba descrito la clnica
ms caracterstico la Spaltung (escisin) que da su nombre de lo que llam hebefrenia [de Hebe, diosa de la juventud,
al grupo, as como sntomas fundamentales especialmente hija de Zeus, en la mitologa griega] para significar que se
el autismos o autismo. Este trmino, creado por Bleuler, tie- trataba de una patologa del adulto joven, siendo la forma
ne una etimologa griega autos que significa s mismo clnica hebefrnica una de las ms caractersticas de la psi-
opuesto a otro. El autismo est caracterizado segn l por cosis esquizofrnica. La existencia de psicosis en el nio y de
el repliegue de la vida mental del sujeto sobre s mismo, lle- sus manifestaciones tambin se discuti en la primera mitad
gndose a la constitucin de un mundo cerrado separado de del siglo XX a pesar de que la paidopsiquiatra estaba dando
la realidad exterior y a la dificultad extrema o la imposibili- sus primeros balbuceos y de que tena tendencia ya sea a
dad de comunicarse con los dems que de all resulta. Escri- aplicar al nio concepciones surgidas de la patologa mental
bi en 1911: una lesin particular y completamente carac- del adulto, ya sea a limitarse al estudio de los estados de
terstica es la que concierne a la relacin de la vida interior retraso del desarrollo intelectual.
1
Miembro del Comit Internacional de SALUD MENTAL.
Correspondencia: Prof. Jean Garrab de Lara. 7, Place Pinel, 75013, Pars, Francia. E-mail: jean.garrabe@wanadoo.fr
edicin tiene categoras diagnsticas en concordancia con lado o forme parte de un conjunto ms amplio. Se hablar
las de la CIE y de las revisiones peridicas para mantener tambin de autismo tpico y de autismo atpico.
esta correspondencia a lo largo del tiempo. Volveremos a La otra contribucin, contempornea en el tiempo a la
hablar de la quinta edicin de la CFTMEA 2010 que se ha de Kanner, fue la de Hans Asperger (1906-1980), que publi-
presentado hace poco y en donde esta concordancia se ha c en 1944, en Viena, Die Autistiche Psychopathen in Kinder-
ampliado hacia el eje II de la CIE-10. salter.9 La fecha y el lugar de publicacin, cuando Austria
Como se sabe, la publicacin del DSM-III fue seguida estaba todava sometida al rgimen nazi, hicieron que este
por las del DSM-III-R y luego el DSM-IV (1994). Estas revi- trabajo slo se conociera mucho ms tarde, cuando Lorna
siones muy prximas generaron crticas puesto que pertur- Wing lo coment en ingls y cuando el texto original se tra-
ban los estudios a largo trmino. dujo a otras lenguas. Aunque haya empleado el mismo tr-
mino de autismo el cuadro clnico descrito por Asperger
es muy diferente del autismo infantil precoz, de Kanner,
La psicopatologa del autismo puesto que se trata de sujetos de mayor edad y que no hay
en el nio a finales en ellos retraso significativo ni del desarrollo cognitivo ni
de la Segunda Guerra Mundial de la adquisicin del lenguaje. A estos nios no les gusta la
rutina y pueden presentar en la adolescencia un episodio
A finales de la Segunda Guerra Mundial aparecieron dos con- psictico. Sin duda porque describi este sndrome cuando
tribuciones importantes para el estudio de la psicopatologa el rgimen nazi impona la eutanasia activa de los enfermos
infantil que sus autores respectivos colocaron bajo la etiqueta afectados por padecimientos que los tericos de la higiene
de la patologa del autismo, utilizando ambos este trmino racial juzgaban hereditarios e incurables, como la esquizo-
a pesar de que sus concepciones eran, si no opuestas, por lo frenia y los retrasos mentales, Asperger preconiz una acti-
menos muy alejadas una de la otra. Fueron conocidas inter- tud protectora frente a estas personas que manifestaban en
nacionalmente con un importante desfasamiento entre ellas ocasiones dotes sorprendentes en diversos terrenos intelec-
en razn de las propias circunstancias de su publicacin. tuales, lo que mostraba que no se trataba de simples retra-
La primera es la de Lo Kanner (1894-1981) cuyos traba- sados mentales.
jos, publicados desde 1943: el artculo Autistic Disturbance of Sealemos que el sndrome de Asperger ha suscitado,
Affective Contact,7 hasta 1956: Early Infantile Autism,8 fueron adems de numerosas publicaciones mdicas, un gran n-
muy rpidamente conocidos puesto que este mdico, nacido mero de obras literarias y cinematogrficas inspiradas en
en la actual Ucrania y que realiz sus estudios de medicina personas que lo sufrieron.
en Berln, hizo toda su carrera de psiquiatra en los Estados Kanner y Asperger, interrogados sobre una posible si-
Unidos, y public en ingls. Kanner describi, a partir del militud entre los dos sndromes que describieron cada uno
anlisis de once casos observados en nios pequeos, esen- por su lado, estuvieron de acuerdo en decir que se trataba
cialmente varones, un cuadro clnico caracterizado por la ex- de entidades nosolgicas completamente diferentes a pesar
trema precocidad de su aparicin puesto que se manifiesta de la referencia comn a la psicopatologa autstica.
desde el primer ao de vida; una sintomatologa marcada
por la inmovilidad del comportamiento (sameness o addicted
to routine), la soledad (someness) y un retraso importante o Las clasificaciones
una ausencia de la adquisicin del lenguaje verbal. Kanner de la patologa autstica infantil
not tambin desde su primer artculo un aumento precoz en la CIE-10 y el DSM-IV
del volumen craneal que no obstante slo observ en la mi-
tad de estos once casos (Este punto que plante la pregunta No obstante, los dos sndromes se encuentran reunidos en
de saber si el autismo de Kanner corresponde a una entidad la misma categora diagnstica tanto en la CIE-1010 y en el
nosolgica nica sera objeto, a principios del siglo XXI con DSM-IV:11
la aparicin de la imagenologa cerebral, de minuciosos es- Si se comparan las categoras codificadas F84 en la CIE-10
tudios). Una observacin hecha por Kanner en una de sus y 299 en el DSM-III se constatan algunas menudas diferencias:
publicaciones sobre la inafectividad, de la que daran mues- Autismo infantil F84.0 corresponde a 299 Trastorno auts-
tra en la educacin de sus hijos los padres de los nios que tico, en tanto que Autismo atpico F84.1 figura en el DSM
sufren de este sndrome, gener polmicas pues las familias como Trastorno desintegrativo de la infancia 299.10, y que
de los pequeos autistas se quejaron de esta culpabilizacin. Otro Trastorno desintegrativo de la infancia F84.3, al igual
Finalmente en un nmero no despreciable de casos el que F84.4 Hiperactividad asociada a un retraso mental y a
autismo de Kanner est asociado a la epilepsia, en un tercio movimientos estereotipados, no tienen equivalentes en el
de ellos, o a enfermedades neurolgicas o genticas cono- DSM-III.
cidas, lo que ha conducido a distinguir un cuadro llamado El Sndrome de Asperger se encuentra bajo la misma de-
sindrmico y otro no sindrmico, segn que est ais- nominacin en las dos clasificaciones: F84.5 y 299.80.
Por el contrario, la CIE-10 comprende una subcategora lopmental Disorders (MCDD).12 En efecto, mientras que el
F48.8 Otros trastornos invasores del desarrollo que el DSM- autismo infantil es un estado relativamente estable existen
III califica como T y D not otherwise specified. signos anunciadores de un riesgo de evolucin esquizofr-
Finalmente la CIE-10 incluye una ltima rbrica F84.9 nica en tres cuartas partes de los nios que presentan un
Trastornos invasores del desarrollo sin precisin, que no MCDD. Por otro lado, entre cinco a 29% de aquellos califi-
existe en el DSM. cados como autistic-like desarrollan esquizofrenia en la edad
Notemos, finalmente, que el Sndrome de Rett figura adulta. Aunque esta subcategora no ha sido incluida en el
todava en ambas clasificaciones en F84.2 y 299.80 entre DSM-IV se ha mostrado til para la investigacin clnica y
estas categoras consagradas a los trastornos autsticos, se podra esperar su inclusin en la CIE-11 tras los estudios
presencia que se explica por razones histricas. publicados en los ltimos aos.
CIE-10 DSM-IV
Por el momento, en Francia, la CFTMEA, en su revisin autsticos del nio y del adolescente cuya clasificacin debe
2010 presentada en noviembre de ese ao en la Socit M- hacerse todava a partir de una rigurosa observacin clnica
dico-Psychologique,14 permite establecer en lo concerniente y psicopatolgica de los pacientes atendidos.
a la categora F84 la concordancia con la CIE-10, no slo para
el Eje I de los datos clnicos sino tambin para el Eje II de
REFERENCIAS
los Factores anteriores eventualmente etiolgicos, ya sean
lesiones orgnicas o condiciones ambientales. Agreguemos 1. Bleuler E. Dementia praecox oder der gruppe der schizophrenien. Lei-
que un sistema de transcodificacin hace que si el expedien- pzig y Wien: Franz Deuticke; 1991.
te del nio o del adolescente es referido para recolectar los 2. Minkowski E. La schizophrnie. (1927) Nouvelle Edition: Pars : Descle
de Brouwer; 1953.
datos estadsticos utilizando el cdigo de la CFTMEA, inme-
3. Pichot P. Un sicle de psychiatrie. F. Hoffman-La Roche & Cia., S.A. Ba-
diatamente se conecta igualmente al cdigo de la CIE-10. silea. Editions Roger Dacosta. Pars: Roche; 1983.
4. OMS Troubles mentaux: glossaire et classifications en concordance ave
la neuvime dition de la Classification Internationales des Maladies;
La preparacin de la CIE-10 Ginebra; 1974.
5. OMS Troubles mentaux : glossaire et classifications en concordance avec
la dixime rvision de la Classification Internationale des Maladies. Gi-
En Ginebra y en diversos centros colaboradores han tenido nebra; 1979.
lugar reuniones preparatorias organizadas por la OMS para 6. American Psychiatric Association. DSM-III. Manuel diagnostique et sta-
la revisin de la categora de los Trastornos invasores del tisque des troubles mentaux. Pars: Masson; 1983.
comportamiento. Se ha publicado la resea de estas discu- 7. Kanner L. Autistic disturbance of affective contact. Ner Child 1943;32:217-
253.
siones que se desarrollaron en la reunin que se celebr en
8. Kanner L, Eissler L. Early infantile autism. A J Orthopsych 1943;26(3):217-
Francia, en el CCOMS de Lille.15 Ah se presentaron datos 250.
concernientes a las enfermedades genticas asociadas a los 9. Asperger. Die Autistiche psychopathen in kindersalter. Archiv Psychia-
comportamientos autsticos que podran constituir perspec- trie Nervenkrankeiten 1944;117:76-136.
tivas futuras para su clasificacin.16 Pero si se han descrito 10. OMS Classification Internationale des Maladies Mentales. Dixime rvi-
sion. Chapitre V (F): Troubles Mentaux et Troubles du Comportement.
no menos de ocho anomalas genticas asociadas al autismo,
Ginebra; 1993.
y su frecuencia estimada vara de uno a dos y medio por 11. American Psychiatric Association DSM IV. Manuel diagnostic et statis-
ciento, se constata que corresponden a comportamientos que des troubles mentaux. Pars: Masson; 1996.
autsticos muy variados y a un retraso mental que puede 12. Cohen DJ, Paul R, Vomark FR. Issues in the classification of pervasive
ser tanto intenso como variable. Por el momento no parecen and other developmental disorders: toward DSM-IV. J Am Acad Child
Psychiatry 1986;25:213-220.
poder brindar indicaciones que permitan modificar la clasi-
13. Haute Autorit de Sant. Autisme et autres troubles envahissants du
ficacin de estos autismos atpicos. dveloppement. Etat des connaissances hors mcanismes physiopatho-
Se sabe, por lo dems, que se han realizado investiga- logiques, psychopathologiques et recherche fondamentale. Pars: HAS;
ciones en el terreno de los trastornos del autismo por me- 2010.
dio de tcnicas modernas de imagenologa cerebral (recor- 14. Acutalit de la Classification Franaise des Troubles Mentaux de lEnfant
et de lAdolescent. Annales Mdico-psychologiques, Mia 2011;169:243-
demos que Kanner en su artculo princeps observaba una
268 CFTMEA 2010.
disminucin del volumen craneal en la mitad de los nios 15. Vers la CIM-10. troubles des conduites et troubles envahissants du d-
que describi clnicamente como afectados por el autismo veloppement chez lenfant et ladolescent. Linformation psychiatrique
precoz). Los resultados obtenidos muestran, adems de las mai 2011;87:363-422.
anomalas anatomo-funcionales en las regiones del cerebro 16. Tordjman S. Evolution du concept dautisme: nouvelles perspectives
partir des donnes gntiques. Linformation psychiatrique 2011;97:393-
social (cortex rbito-frontal, surco temporal superior, gyrus
412.
fusiforme, amgdala), trastornos de la conectividad anat- 17. Bargiacchi A, Chabane N, Brunelle F, Zilbovicius M et al. Imagerie dans
mica y funcional entre estas regiones.17 Se trata aqu de cons- lautisme infantile, EMC (Elsevier Masson SAS pari), Psychiatrie/P-
tataciones importantes para la investigacin pero por el mo- dopsychiatrie 2011;37-200-D-40.
mento no podemos utilizarlas para clasificar los trastornos