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TEMA 1. INTRODUCCIN: FISIOLOGA DELERITROCITO.
ANEMIA: CONCEPTO Y EVALUACIN. ................................................................3
1. 1. Fisiologa del eritrocito. .............................................................................................3
1. 2. Concepto de anemia. ................................................................................................3
1. 3. Evaluacin del enfermo con anemia. .........................................................................3
TEMA 2. ANEMIAS HEMOLTICAS. .......................................................................................4
2. 1. Generalidades. ..........................................................................................................4
2. 2. Anemias hemolticas congnitas. ...............................................................................4
2. 3. Anemias hemolticas adquiridas. ...............................................................................7
2. 4. Hemoglobinuria paroxstica nocturna. ......................................................................8
TEMA 3. ANEMIAS MEGALOBLSTICAS. ............................................................................9
3. 1. Concepto y caracteres generales. .............................................................................9
3. 2. Anemia por deficiencia de vitamina B12. ....................................................................9
3. 3. Anemia por deficiencia de folato. ............................................................................10
TEMA 4. ANEMIA FERROPNICA. ......................................................................................10
4. 1. Metabolismo del hierro. ..........................................................................................10
4. 2. Diagnstico. ............................................................................................................11
4. 3. Tratamiento. ............................................................................................................11
TEMA 5. ANEMIA DE ENFERMEDAD CRNICA O
POR MALA UTILIZACIN DEL HIERRO. .............................................................12
5. 1. Diagnstico. ............................................................................................................12
TEMA 6. SNDROMES MIELODISPLSICOS. .....................................................................12
6. 1. Definicin y clnica. ..................................................................................................12
6. 2. Diagnstico. ............................................................................................................12
TEMA 7. MIELOMA MLTIPLE. ............................................................................................13
7. 1. Clnica ......................................................................................................................13
7. 2. Pruebas complementarias .......................................................................................13
7. 3. Tratamiento. ............................................................................................................14
7. 4. Otros sndromes con paraprotenas monoclonales. ...............................................14
TEMA 8. POLIGLOBULIAS. ...................................................................................................14
8. 1. Etiopatogenia. .........................................................................................................14
TEMA 9. SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS. ..........................................15
9. 1. Policitemia vera. ......................................................................................................15
9. 2. Mielofibrosis con metaplasia mieloide o mielofibrosis agnognica. .........................15
9. 3. Trombocitosis o trombocitemia esencial. ...............................................................16
9. 4. Leucemia mieloide crnica. .....................................................................................16
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Hematologa
TEMA 1. INTRODUCCIN: FISIOLOGA DEL Anemias macrocticas. La mayora de las anemias macrocticas
ERITROCITO. ANEMIA: CONCEPTO Y son megaloblsticas. No se debe confundir el concepto de macro-
EVALUACIN. citosis, tamao grande del hemate, con el de megaloblastosis,
tamao grande de precursores hematolgicos en la mdula sea.
1. 1. Fisiologa del eritrocito. Por supuesto, todas las anemias megaloblsticas son macrocticas,
pero no todas las anemias macrocticas son de causa megaloblstica.
Los eritrocitos, al igual que el resto de las clulas de la sangre, Las anemias secundarias a tratamiento quimioterpico, la aplasia
proceden de una clula indiferenciada (clula madre o primitiva de mdula sea, el hipotiroidismo (MIR 03-04, 64), la hepatopata
pluripotencial). Se diferencian en proeritroblastos, normoblastos, crnica, los sndromes mielodisplsicos y las anemias siderobls-
reticulocitos (tras eliminar el ncleo) y eritrocitos. Este proceso ticas adquiridas pueden tener un tamao grande del hemate.
ocurre en el adulto en la mdula sea. En el feto se produce en el Tambin la hemlisis o el sangrado agudo debido a la respuesta
hgado, bazo y la mdula sea a partir del cuarto mes. reticulocitaria puede simular un falso aumento del VCM, puesto
Para cumplir su funcin transportadora de oxgeno, los eritrocitos que los reticulocitos son clulas de mayor tamao que el hemate
necesitan incorporar hemoglobina a su citoplasma. Cada hemoglobina y la mquina que los contabiliza no lo discrimina.
tiene cuatro grupos hem, donde est incorporado el hierro, y cuatro
cadenas de globina. En los hemates normales del adulto, la hemoglobina Tabla 1. VCM en diferentes enfermedades.
A1 (alfa2-beta2) constituye el 97%, casi un 3% de hemoglobina A2 (alfa2-
delta2) y menos de un 1% de hemoglobina fetal o F (alfa2-gamma2). VCM VCM Normal VCM
Los hemates tienen una vida media aproximada de unos 120 Ferropenia Enf. crnica Megaloblsticas
das. Es posible que su muerte siolgica se deba a una alteracin de Enf. crnica (a veces) Hemlisis Hipotiroidismo
la membrana, en concreto su exibilidad, que les impide atravesar Sideroblsticas (salvo Aplasia
los estrechos canales de la microcirculacin del bazo. El bazo, ade- Uremia reticulocitosis) Mielodisplasia
ms de eliminar los eritrocitos defectuosos, tiene otras funciones, Talasemias Mixedema Hepatopata crnica
entre las que cabe destacar el secuestro de parte de los hemates Hepatopata Reticulocitosis.
normales y de las plaquetas, la posibilidad de una hematopoyesis (a veces) (MIR 96-97F, 129)
extramedular, la eliminacin de microorganismos y la regulacin
de la circulacin portal (MIR 95-96F, 94).
Tras la eliminacin del hemate, la hemoglobina que stos
contienen es fagocitada rpidamente por los macrfagos (princi- RECUERDA
palmente del hgado, bazo y mdula sea) que la catabolizan. Los El alcoholismo es la causa ms frecuente de macrocitosis sin
aminocidos son liberados por digestin proteoltica, el grupo hem anemia.
es catabolizado por un sistema oxidante microsmico, y el anillo La anemia megaloblstica por dcit de cido flico es la
de porrina se convierte en pigmentos biliares que son excretados causa ms frecuente de anemia macroctica.
casi en su totalidad por el hgado. El hierro es incorporado a la fe-
rritina (protena de depsito que se encuentra principalmente en el
hgado y en la mdula sea), y desde all puede ser transportado a
la mdula por la transferrina, segn las necesidades del organismo
(MIR 98-99, 214; MIR 96-97F, 227).
1. 2. Concepto de anemia.
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RECUERDA
Anemia hemoltica: aumento de LDH, bilirrubina indirecta,
disminucin de haptoglobina y elevacin de los reticulocitos.
2. 1. Generalidades.
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Hematologa
Se trata de un trastorno en la protena de membrana llamada OTROS TRASTORNOS CONGNITOS DE LA MEMBRANA DEL
espectrina, que ocasiona una falta de jacin adecuada de lpidos HEMATE.
a la membrana del hemate. Como consecuencia de la prdida de Eliptocitosis Hereditaria. Ms frecuente como rasgo que la
lpidos de membrana, se produce un aumento de la permeabilidad esferocitosis hereditaria, pero que habitualmente no produce
de la membrana al sodio y al agua, lo que ocasiona una hinchazn manifestaciones clnicas. Consiste tambin en un defecto de la
del hemate que da lugar a una forma esfrica por la que se reconoce espectrina.
la enfermedad. Estos esferocitos son clulas que carecen de capaci- Otros ejemplos son la Xerocitosis y la Estomatocitosis o
dad de adaptacin a la microcirculacin, con lo cual al llegar a los Hidrocitosis.
sinusoides esplnicos, no pueden atravesarlos, quedando atrapados
en dicha microcirculacin y sufriendo una destruccin. 2. ENZIMOPATAS O TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL
Desde el punto de vista clnico, la enfermedad cursa con manifes- HEMATE.
taciones variables, desde las personas asintomticas hasta personas El hemate obtiene su energa mediante la gluclisis, no por
con grave anemia hemoltica congnita. Como en la mayor parte el ciclo de Krebs, ya que carece de mitocondrias. Adems, por
de las anemias hemolticas, suele haber ictericia y esplenomegalia este ciclo, se genera NADH, que evita la oxidacin del hierro
asociada a la anemia (MIR 97-98F, 221). En situaciones especiales se ferroso de la hemoglobina (el hierro frrico de la hemoglobina o
puede producir un agravamiento de la hemlisis (crisis hemolticas), metahemoglobina impide el transporte adecuado de oxgeno).
generalmente desencadenadas por procesos infecciosos que producen Adems, se produce 2-3 DPG, que es una sustancia que dismi-
una estimulacin del sistema mononuclear fagoctico. Los enfermos nuye la anidad de la hemoglobina por el oxgeno, con lo cual el
con procesos hemolticos crnicos pueden tener tambin un agrava- hemate cede adecuadamente el oxgeno a los tejidos. Mediante
miento de la anemia como consecuencia de lo que se denominan crisis el ciclo denominado de las hexosas-monofosfato, se consigue
aplsicas, producidas por infeccin por el parvovirus B 19, y tambin un mnimo de energa para el metabolismo del hemate, pero su
lo que se denomina crisis megaloblstica, por la sobreutilizacin de utilidad fundamental es la generacin de NADPH, cuya nalidad
cido flico como consecuencia de la hiperplasia medular. es reducir el glutation, el cual a su vez evita la oxidacin de los
Otras complicaciones de la esferocitosis hereditaria son la grupos sulfhidrilos de la hemoglobina (la oxidacin de los grupos
colelitiasis (cualquier enfermo con litiasis biliar y edad joven debe sulfhidrilo produce tambin metahemoglobina, que precipita en
sugerir hemlisis crnica), mielopata espinal similar a la esclerosis el interior del hemate, ocasionando los denominados cuerpos de
mltiple, miocardiopata y lceras maleolares. Heinz, lo cual ocasiona hemlisis intra y extravascular por lesin
de la membrana del hemate).
DIAGNSTICO. a. Trastornos de la Va Hexosa-Monofosfato. Deciencia de
Adems de las caractersticas generales citadas en las generalidades Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa. Es la causa ms frecuente
de anemias hemolticas (elevacin de LDH srica y bilirrubina indi- de anemia hemoltica enzimoptica, y se transmite mediante
recta, incremento de reticulocitos y policromatlos en sangre pe- herencia ligada al cromosoma X (MIR 00-01F, 118).
rifrica), en esta anemia se objetivan esferocitos. Los esferocitos no Al igual que la esferocitosis hereditaria, su clnica es muy varia-
son patognomnicos de esta enfermedad, ya que tambin pueden ble, desde casos asintomticos o con hemlisis compensada,
objetivarse en las anemias inmunohemolticas. S es caracterstico hasta procesos hemolticos neonatales severos. En situaciones
de esta enfermedad que los esferocitos presenten un aumento de especiales, se puede producir un incremento de la hemlisis
la CHCM, ya que la prdida de membrana del hemate ocasiona (crisis hemoltica), que generalmente son secundarias a infec-
una disminucin de la supercie del mismo, y dado que no existe ciones. Otros factores productores de crisis hemolticas son
trastorno en la formacin de hemoglobina, la concentracin de las situaciones de acidosis, la ebre, el favismo (ingestin o
hemoglobina de cada hemate se encuentra incrementada (esta es inhalacin del polen de habas (MIR 94-95, 97), guisantes o al-
una anemia donde caractersticamente, a pesar de que puede haber cachofas) o frmacos como los antipaldicos, nitrofurantona,
microcitosis eritrocitaria, la CHCM se encuentra incrementada). cido nalidxico, sulfamidas, analgsicos o vitamina K.
El VCM del hemate es normal o disminuido (microesferocitos).
Una prueba caracterstica de esta enfermedad es la denominada En el diagnstico, aparte de todas las alteraciones generales de los
prueba de hemlisis osmtica, que consiste en colocar los hemates procesos hemolticos, debe realizarse una dosicacin enzimtica en
del enfermo en un medio hipoosmolar, y observar cmo se produce el hemate, objetivndose carencia del enzima. Dicha dosicacin no
la hemlisis por la alteracin de la permeabilidad citada de la mem- debe realizarse en sangre muy rica en reticulocitos (durante las crisis
brana del hemate. Esta hemlisis osmtica se previene adminis- hemolticas), ya que los reticulocitos son hemates que presentan
trando glucosa al medio, a diferencia de las hemlisis mediadas por mayor cantidad de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
enzimopatas o trastornos del metabolismo del hemate. En el tratamiento es importante evitar las crisis y administrar
cido flico. La esplenectoma no es curativa.
3. DEFECTOS DE LA HEMOGLOBINA.
La hemoglobina normal est constituida por cuatro cadenas glo-
bina y cuatro ncleos de hem. En el hemate adulto el 97% de la
hemoglobina est constituida por la denominada hemoglobina A1
formada por dos cadenas alfa y dos cadenas beta (alfa 2 beta 2),
Figura 5. Microesferocitosis. un 2% est formada por la hemoglobina A2 (alfa 2 delta 2) y un 1%
de hemoglobina F (alfa 2 gamma 2). Los genes de la cadena alfa se
TRATAMIENTO. encuentran en el cromosoma 16 y del resto en el cromosoma 11.
En casos en los que exista hemlisis signicativa o anemia importante
se debe realizar esplenectoma (MIR 94-95, 207), que se aconseja re- Tabla 2. Hemoglobina en las talasemias y .
trasar hasta los 5 6 aos de edad, y siempre realizando previamente
vacunacin antineumoccica. La esplenectoma no cura la enfer- Talasemia ALFA BETA
medad, pero s disminuye la hemlisis y puede hacer desaparecer la 4 (H) A1
anemia. Adems, como en todas las anemias hemolticas, es preciso 4 (ART) A2 y F (MIR 96-97F, 126)
administrar cido flico para prevenir las crisis megaloblsticas.
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Existen dos tipos de trastornos de la hemoglobina, uno de ellos 6-8 meses de vida. Es entonces cuando la hemoglobina F debe ser
motivado por defecto de sntesis de cadenas de globina (talasemias) suplida por la hemoglobina A1 del adulto, pero el dcit de cadenas
y otro por formacin de cadenas de globina anormales (hemoglo- beta impide su sustitucin.
binopatas propiamente dichas). El tratamiento de eleccin, siempre que sea posible, debe ser
el trasplante de mdula sea, ya que se trata de una enfermedad
a. Defectos de la Sntesis de Globina. Talasemias. La disminucin gentica.
de sntesis de cadenas beta (beta talasemias) es ms frecuente en el En casos en los que no se pueda realizar un trasplante de mdula,
rea mediterrnea (y por tanto en nuestro medio), Oriente prximo y la esplenectoma mejora la sintomatologa de la enfermedad.
frica, mientras que la disminucin de sntesis de cadenas alfa (alfa Dada la gravedad de la anemia, se aconseja realizar transfusiones
talasemias) es ms frecuente en Asia. sanguneas. Las transfusiones evitan las malformaciones seas al
En las talasemias, el defecto hemoltico es provocado por el disminuir el estmulo de la hiperplasia medular por la eritropoye-
exceso de cadena de globina que se sintetiza normalmente, que al no tina. Deben administrarse con un quelante del hierro, tal como la
poder unirse a la cadena de globina que se sintetiza defectuosamente, desferroxamina, para evitar la sobrecarga de hierro.
precipita en el interior del hemate, ocasionando lesin del mismo No existen frmacos que incrementen la formacin de cadena
y una hemlisis, adems de eritropoyesis inecaz. beta, pero se ha observado que los hemates en los que existe mayor
La herencia es autosmica recesiva (MIR 96-97, 36; MIR 94-95, cantidad de hemoglobina fetal, presentan una vida media ms pro-
211). longada y la anemia mejora. Frmacos que incrementan la sntesis
Betatalasemias. Segn la gravedad clnica y la forma gentica, de cadenas gamma (y por tanto hemoglobina fetal) son el butirato,
se reconocen dos tipos de betatalasemias. la 5-azacitidina y la hidroxiurea.
1. Talasemia Major (Anemia de Cooley) o Talasemia Homocigota.
La gran disminucin de sntesis de cadena beta ocasiona un 2. Talasemia Minor o Rasgo Talasmico (Heterocigotos Simples).
descenso importante de sntesis de hemoglobina A1, con un Estas personas no presentan prcticamente anemia ni sintoma-
consiguiente aumento de la formacin de hemoglobina A2 y tologa, y corresponden a la variante clnica ms frecuente. Debe
hemoglobina F. La grave anemia ocasiona un incremento de sospecharse un rasgo talasmico en un enfermo que presenta
eritropoyetina, que a su vez da lugar a una enorme hiperplasia microcitosis importante con un nmero normal o ligeramente
de mdula sea, originando malformaciones seas en el nio, incrementado de hemates (los ndices corpusculares, sobre
tales como pseudoquistes en manos y pies y deformidad de todo el VCM, son el mejor mtodo de screening en estas per-
crneo, como crneo en cepillo, alteracin de la neumatizacin sonas) (MIR 97-98F, 219; MIR 96-97, 32). Un rasgo diferencial
de los senos y mala colocacin dentaria. con la ferropenia es que, en estos casos, la CHCM es normal, a
diferencia de la ferropenia, en donde est disminuida. Tambin
se detecta un aumento ligero de hemoglobina A2 (MIR 01-02,
144; MIR 95-96F, 243).
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Hematologa
6. ANEMIAS INMUNOHEMOLTICAS.
Se denomina inmunohemlisis a la hemlisis mediada por inmu-
noglobulinas y/o complemento.
Las inmunoglobulinas pueden ir dirigidas contra antgenos ex-
traos, como ocurre en las reacciones postransfusionales o la enfer-
medad hemoltica del recin nacido, o bien ser autoanticuerpos que
reaccionan con antgenos eritrocitarios propios, como consecuencia
de la accin directa de agentes externos que modican los antgenos
del hemate, por reacciones cruzadas con similitud antignica con
Figura 7. Drepanocitosis: infarto seo. agentes externos o bien por disfuncin inmunolgica.
La patogenia de la inmunohemlisis: si se produce activacin del
El tratamiento: durante las crisis vasooclusivas es fundamental complemento (habitualmente por IgM y a veces por IgG), se produce
realizar analgesia e hidratacin (los hemates, al perder agua, facilitan una destruccin inmediata de la membrana del hemate, ya que las
la falciformacin). Debe hacerse vacunacin contra grmenes encap- ltimas fracciones del complemento (C5-C9) tienen accin ltica de
sulados, y a diferencia de otras formas de hemlisis congnitas, la es- membrana. Como la mayor parte de los hemates se encuentran en
plenectoma no tiene valor (de hecho, hay hipofuncin esplnica). la circulacin sangunea, la hemlisis mediada por complemento
Se ha observado que el incremento de la cantidad de hemoglobina suele ser predominantemente intravascular.
fetal en los hemates impide la polimerizacin de hemoglobina S. La hemlisis que no es mediada por complemento, sino slo por
En este sentido, frmacos tales como el butirato, la azacitidina, inmunoglobulinas (habitualmente IgG), tiene su lugar fundamental-
citarabina o hidroxiurea producen una disminucin de la hemlisis mente en el bazo (MIR 97-98, 95), ya que los macrfagos esplnicos
y de las crisis vasooclusivas. presentan receptores en su membrana para la fraccin constante de
Otras Hemoglobinopatas. Hay multitud de procesos donde, la inmunoglobulina G. La captacin del hemate por el macrfago
por mutacin de aminocidos de las cadenas de globina, se produce da lugar a su destruccin completa o bien parcial, produciendo
una hemoglobina inestable que precipita en el interior del hemate, una disminucin de la membrana del hemate por la fagocitosis,
ocasionando los denominados cuerpos de Heinz y causando hem- lo que ocasiona la aparicin de esferocitos en sangre perifrica
lisis que suele empeorar con frmacos oxidantes. (hay que recordar que los esferocitos no son patognomnicos de
Hay un subgrupo de hemoglobinopatas, que consisten en la esferocitosis hereditaria).
hemoglobinas con un exceso de anidad por el oxgeno, lo que La prueba tpica de laboratorio para el diagnstico de la anemia
ocasiona una disminucin de la cesin de oxgeno a los tejidos con inmunohemoltica es la prueba de Coombs (MIR 03-04, 68). Dicha
la consiguiente hipoxia tisular crnica, que da lugar a un incremento prueba puede detectar inmunoglobulinas o complemento sobre la
de eritropoyetina y esto a su vez una poliglobulia secundaria. Curio- membrana del hemate (Coombs directo), o bien detectar anticuer-
samente, estas hemoglobinopatas no se caracterizan por anemia pos en el plasma (Coombs indirecto).
sino por poliglobulia.
TIPOS DE ANEMIAS INMUNOHEMOLTICAS.
2. 3. Anemias hemolticas adquiridas. 1. Anemia Inmunohemoltica por anticuerpos calientes. Cons-
tituyen del 70 al 75% del total de las inmunohemlisis, y son ms
1. HIPERESPLENISMO. frecuentes en mujeres.
Suele asociarse a otras citopenias, como consecuencia de la Habitualmente son secundarias a otros procesos o enferme-
destruccin de clulas hematolgicas en el bazo. dades, tales como infecciones, procesos linfoproliferativos (fun-
damentalmente leucemia linftica crnica B), colagenosis (sobre
2. HEMLISIS QUMICA. todo lupus eritematoso diseminado) o frmacos (las anemias por
Arsnico, cobre (tambin en la enfermedad de Wilson), anfoteri- frmacos se estudiarn posteriormente). (MIR 04-05, 110).
cina B, venenos de araas, serpientes y toxina de clostridios, entre Los enfermos pueden presentar una clnica de hemlisis crnica
otros, producen lesin directa de membrana del hemate con la o en forma de crisis hemolticas, ocasionalmente con trombopenia
consiguiente hemlisis. autoinmune asociada (sndrome de Evans).
El mecanismo de la hemlisis es por IgG habitualmente, por lo que
3. ALTERACIONES METABLICAS. la mayora de la hemlisis ocurre, conforme antes se ha explicado, en
Hiperlipoproteinemias y hepatopatas que alteran los lpidos el bazo. Dicha IgG suele reaccionar con antgenos del sistema Rh.
plasmticos. El tratamiento debe ser el de la enfermedad de base, asociado
Por alteracin de las lipoprotenas plasmticas se produce un a esteroides. Si no existe respuesta al tratamiento esteroideo, debe
aumento de depsito de lpidos en la membrana del hemate, que realizarse esplenectoma. Como tercer paso, utilizaramos frmacos
ocasiona alteraciones en la deformabilidad del mismo y hemlisis. inmunosupresores como la azatioprina o ciclofosfamida (recuerda
Una de estas variantes es lo que se denomina sndrome de Zieve, que este esquema teraputico es similar al de la PTI). En el caso de
que aparece en enfermos con hepatopatas alcohlicas. que la hemlisis sea severa y sea preciso administrar transfusiones,
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hay que tener en cuenta que dichas transfusiones sern menos Si es imprescindible la realizacin de transfusiones, estas deben
rentables como consecuencia de la accin de los anticuerpos. realizarse con hemates lavados (con menor cantidad de antgenos)
y transfundirse a temperatura siolgica (para evitar la unin del
2. Anemia Inmunohemoltica por anticuerpos fros. Se trata de anticuerpo a la membrana del hemate).
anticuerpos que se jan al hemate a bajas temperaturas y ocasionan Hemoglobinuria paroxstica a frigore (enfermedad de Dona-
hemlisis clnica a temperaturas inferiores a las siolgicas. th-Landsteiner). Es una enfermedad muy infrecuente, que se vea
Constituyen aproximadamente el 20% de las anemias inmuno- asociada a la slis terciaria (MIR 97-98, 92) y a algunos virus.
hemolticas y presentan dos cuadros clnicos diferentes. Se caracteriza por ser un anticuerpo fro, pero de tipo IgG, que
activa complemento (hemlisis intravascular, y por tanto, hemog-
Enfermedad de las aglutininas fras. Casi siempre est mediada lobinuria), con especicidad contra antgeno P del hemate.
por IgM, con lo cual habitualmente se activa complemento, y por Respecto al tratamiento, debe evitarse el fro, y en algunos casos
tanto, la hemlisis es predominantemente intravascular. existe respuesta a esteroides o ciclofosfamida.
Existe una proporcin importante de casos que no estn asocia-
dos a otros procesos (enfermedad de las crioaglutininas idioptica, Tabla 3. Anemias inmunohemolticas adquiridas.
frecuentemente en personas de edad avanzada y ocasionalmente
con IgM de tipo monoclonal). Como otros procesos asociados Ac calientes Ac fros
podemos encontrar infecciones (mononucleosis infecciosa, cito- IgG anti-Rh 1) CRIOAGLUTININAS
megalovirus, Mycoplasma, slis, endocarditis), sndromes linfo- Extravascular IgM + C anti I/i
proliferativos o sarcoma de Kaposi. Intravascular
La inmunoglobulina M de las crioaglutininas est dirigida habi-
tualmente a antgenos de la membrana del hemate, denominados 2) CRIOHEMOGLOBINURIA
I-i. (ej; Mycoplasma: I, mononucleosis: i). PAROXISTICA
Adems de la hemlisis intravascular, existe una proporcin de IgG + C anti-P
hemlisis extravascular que ocurre preferentemente en el hgado, ya Intravascular
que los macrfagos hepticos presentan en su membrana receptores
para la fraccin constante de la inmunoglobulina M. 3. Anemias Inmunohemolticas por frmacos. Constituyen entre
Adems de la clnica hemoltica, los enfermos con enfermedad el 10 y el 20% de los casos de anemias hemolticas inmunes. Existen
de crioaglutininas presentan acrocianosis en invierno. tres mecanismos de hemlisis:
a. Unin de la droga a la membrana del hemate o hemlisis tipo
hapteno. El prototipo es la penicilina, que se ja a la membra-
na del hemate, dando lugar a anticuerpos antipenicilina que
reaccionan contra la membrana del hemate. Son de tipo IgG
y no activan complemento. La hemlisis, por tanto, tiene lugar
preferentemente en el bazo y la prueba de Coombs es positiva
para IgG, pero no para complemento. Habitualmente, como
nico tratamiento se requiere la suspensin de la penicilina;
ocasionalmente deben asociarse esteroides.
b. Mecanismo del espectador inocente o hemlisis por inmunocom-
plejos. Es el mecanismo habitual de la mayora de los medica-
mentos (sulfamidas, fenotiacinas, quinidina. . . ).
Los anticuerpos reaccionan con la droga unida a protenas
plasmticas constituyendo inmunocomplejos (de tipo IgG o
IgM). Se produce activacin del complemento, el cual se ja a la
membrana del hemate, ocasionando su hemlisis. Por tanto se
trata de una hemlisis intravascular, que se caracteriza porque
la prueba de Coombs es positiva slo a complemento, ya que
sobre la membrana del hemate no existe inmunoglobulina
(la inmunoglobulina est circulando en el plasma unida al
medicamento). Respecto al tratamiento, suele precisarse
nicamente la suspensin del frmaco.
c. Formacin de autoanticuerpos. El prototipo es la alfametildo-
pa. Se trata en esta ocasin de verdaderos autoanticuerpos, es
decir, inmunoglobulinas que reaccionan contra antgenos de la
membrana del hemate, y no contra el frmaco directamente.
Suelen ser de tipo IgG y no activan complemento, por lo que la
hemlisis ocurre fundamentalmente en el bazo. Tras la suspen-
sin de la alfametildopa desaparece la hemlisis en un tiempo
comprendido entre una y tres semanas.
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mediada por el complemento, si esta hemlisis es severa se acompaa Entre las alteraciones bioqumicas, es muy caracterstica de
de hemoglobinuria. El nombre de nocturna procede de que la crisis las anemias megaloblsticas la elevacin de LDH srica, al igual
suele tener preferencia nocturna, ya que por la noche existe una que en las hemlisis, como consecuencia de la destruccin de las
tendencia a la acidosis que facilita la activacin del complemento. clulas hematopoyticas en la mdula sea (eritropoyesis inecaz)
La enfermedad puede asociarse con otros trastornos de la clula (MIR 94-95, 216).
madre de la mdula sea, tales como la aplasia y la leucemia aguda. Una de las caractersticas ms tiles en el diagnstico de las ane-
mias megaloblsticas es la presencia de neutrlos hipersegmentados
CLNICA DE LA HPN. (MIR 98-99, 117). Sin embargo, hay que tener en cuenta que dicha
Adems de los procesos hemolticos, es caracterstica de esta enfer- alteracin desaparece cuando el enfermo ha recibido tratamiento.
medad la presencia de trombosis venosas de repeticin, que aparecen
en las extremidades, cerebro, venas suprahepticas (sndrome de
Budd-Chiari) o venas mesentricas. La trombosis es ocasionada por
la destruccin plaquetaria, que libera factores procoagulantes.
DIAGNSTICO.
Se trata de demostrar el incremento de susceptibilidad de las clu-
las hematolgicas al complemento, lo cual se pone de maniesto
mediante la denominada prueba de la hemlisis cida o prueba de
Ham (MIR 98-99, 119), que es una prueba que produce activacin del
complemento. Otra prueba til es el denominado test de la sacarosa,
que es ms sensible, aunque menos especco (tambin es positivo
en otros trastornos como los sndromes mieloproliferativos). La
citometra de ujo demuestra la ausencia de protenas CD 55 y CD
59 (la ms sensible y especca).
Debe sospecharse HPN en enfermos con hemlisis de causa
poco clara, procesos que cursan con pancitopenia, o trombosis Figura 9. Anemia megaloblstica: macroovalocitos.
de repeticin.
Como otras caractersticas, hay que recordar que los neutrlos 3. 2. Anemia por deficiencia de vitamina B12.
tienen un bajo nivel de fosfatasa alcalina (situacin que tambin se
ver en la leucemia mieloide crnica), y los hemates una deciencia METABOLISMO.
de acetil colinesterasa. La vitamina B12, tambin denominada cobalamina por presentar
cobalto en su molcula, aparece en alimentos de origen animal.
TRATAMIENTO. Los almacenes de vitamina B12 se sitan fundamentalmente en
Dado que se trata de una enfermedad clonal de la clula precursora el hgado, y su nivel es tan elevado que la deciencia tarda aos en
hematopoytica, la nica curacin posible, como en el resto de producirse.
panmielopatas clonales, la ofrece el trasplante de mdula sea. Mediante la accin de los jugos gstricos, se produce una libera-
cin de la cobalamina de las protenas del alimento. A continuacin,
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS. la vitamina B12 se une al factor intrnseco (elaborado por las clulas
Seran la hemoterapia en las crisis hemolticas. Ocasionalmente parietales gstricas), que va a transportar a la vitamina B12 a lo largo
hay respuesta con esteroides o andrgenos. El tratamiento de las del todo el intestino delgado hasta el leon terminal, donde, a partir
trombosis se realiza fundamentalmente con anticoagulantes orales de receptores especcos, se produce la absorcin de la vitamina
(la heparina, por ser una sustancia muy cida, puede facilitar la B12 hacia el plasma. En la sangre, la vitamina B12 est unida a la
activacin del complemento). transcobalamina. La transcobalamina II es la principal protena de
En ocasiones, la hemoglobinuria crnica ocasiona deciencia transporte de la vitamina absorbida de novo, pero presenta una
de hierro, que debe tratarse con hierro oral. Hay que saber que corta vida media. Dicha transcobalamina es sintetizada en el hgado.
dicho tratamiento puede facilitar una crisis hemoltica, ya que al La transcobalamina I (sintetizada en los neutrlos) transporta la
aumentar la formacin de clulas sanguneas aumenta tambin mayor parte de la vitamina B12 circulante como consecuencia de su
la hemlisis. mayor vida media.
ETIOLOGA.
TEMA 3. ANEMIAS MEGALOBLSTICAS. 1. Disminucin de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.
2. Disminucin de la absorcin.
3. 1. Concepto y caracteres generales. - Deciencia de factor intrnseco: gastrectoma (MIR 98-99F,
126; MIR 97-98F, 218), anemia perniciosa (de la que se ha-
Las anemias megaloblsticas, causadas por deciencia de folato blar posteriormente).
o vitamina B12, tienen en comn una alteracin en la sntesis del - Alteracin intestinal, sobre todo del leon terminal.
ADN, ya que tanto el folato como la vitamina B12, participan en una - Infestacin por bacterias o parsitos (sndrome de sobre-
reaccin necesaria para la sntesis de dicho ADN, que consiste en la crecimiento bacteriano, Diphyllobothrium latum).
formacin de timidilato a partir de uridilato. - Deciencia de receptores ileales para factor intrnseco (sn-
A causa de la disminucin de velocidad de sntesis de ADN, se drome de Imerslund).
produce un retardo en la divisin celular, y esta alteracin provoca - Alteraciones pancreticas.
los cambios morfolgicos caractersticos de las anemias megalo- - Frmacos (anticonceptivos, alcohol, colestiramina).
blsticas, consistentes en un gran tamao de los precursores de
las clulas sanguneas en la mdula sea y en la sangre perifrica 3. Incremento de las necesidades: embarazo, neoplasias, hiperti-
(MIR 98-99F, 128). Como el trastorno afecta tambin a otras series roidismo.
hematolgicas, es frecuente la pancitopenia. 4. Alteracin en la utilizacin: inactivacin de la vitamina B12 de
En la mdula sea de las anemias megaloblsticas, adems de almacn mediante el xido nitroso de la anestesia.
un crecimiento en el tamao de los precursores hematopoyticos, se
produce un aumento de la poblacin hematopoytica, a consecuen- La causa habitual de deciencia de cobalamina es la anemia
cia del retardo en la divisin celular. Tambin puede ocasionarse la perniciosa.
destruccin intramedular de las clulas hematopoyticas (situacin La anemia perniciosa suele ser una enfermedad que aparece
de eritropoyesis inecaz). La sangre perifrica se caracteriza por en edades avanzadas, en razas nrdicas y que presenta agrupacin
hemates de gran tamao (macroovalocitos, con un aumento de familiar. El trastorno consiste en una gastritis crnica atrca (MIR
VCM y tambin del HCM), neutrlos hipersegmentados y reticu- 97-98F, 226), que ocasiona destruccin de las clulas parietales
locitos no aumentados. gstricas, lo que produce disminucin del factor intrnseco, y como
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consecuencia, carencia de absorcin de vitamina B12. Se trata de un Cuando hay deciencia de cobalamina, la mdula sea y el
proceso autoinmune, objetivndose en el suero del enfermo anti- sistema nervioso compiten entre s para aprovechar la escasa vita-
cuerpos contra clulas parietales y contra el factor intrnseco (ms mina. Por ello, caractersticamente, las alteraciones neurolgicas no
especcos). Por ello se asocia a otros trastornos autoinmunes, sobre siempre se presentan con alteraciones hematolgicas (MIR 01-02,
todo tiroideos. La anemia perniciosa es un proceso premaligno, por 116; MIR 00-01F, 109), e incluso los trastornos neurolgicos ms
lo cual es necesario el seguimiento del enfermo para diagnstico graves se suelen ver en enfermos con anemias poco importantes
precoz de cncer gstrico (MIR 04-05, 109). (MIR 99-00, 25).
Debe tenerse en cuenta que, por la destruccin de las clulas
parietales, se ocasiona aclorhidria, que puede a su vez ocasionar una TRATAMIENTO.
disminucin de la absorcin del hierro de los alimentos. Administracin de vitamina B12 parenteral, que en el caso de la ane-
En su diagnstico se utiliza la prueba de Schilling. Dicha prueba mia perniciosa debe ser de por vida (MIR 95-96, 85). Se produce una
consta de varias partes: respuesta reticulocitaria rpida al cuarto o quinto da. Es aconsejable
la administracin de cido flico, ya que la deciencia de cobalamina
ocasiona a su vez un dcit intracelular de folato. Imprescindible
seguir la eventual transformacin de la gastritis crnica de la anemia
perniciosa en carcinoma gstrico.
DIAGNSTICO.
Determinacin de folato srico, o mejor, intraeritrocitario.
TRATAMIENTO.
Administracin de cido flico. En el caso de producirse la anemia
por alteracin en las folato reductasas (metotrexate, trimetoprim),
debe administrarse cido folnico.
Se aconseja administrar cido flico a los enfermos con proce-
sos hemolticos crnicos, ya que el incremento de la hemopoyesis
ocasiona hiperconsumo de cido flico y puede ocasionarse una
deciencia de dicho cido (crisis megaloblstica).
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Hematologa
forma parte de la molcula de hemoglobina, mioglobina y otros como consecuencia de un exceso relativo de protoporrina al
compuestos. descender el hierro, y la IDH, que se encuentra incrementada
La prdida diaria de hierro es de alrededor de 1 miligramo, como (ndice de distribucin de hemates, que es una medida de la
consecuencia de la descamacin de las clulas del epitelio gastroin- anisocitosis o variacin del tamao de los hemates). La IDH
testinal, genitourinario y piel. En situaciones como la menstruacin, se encuentra incrementada en la ferropenia, a diferencia de la
el embarazo y la lactancia, la prdida de hierro se incrementa. talasemia, donde su valor es normal. Aunque no es habitual la
La ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10 a 30 mili- necesidad de realizar estudio de mdula sea en la ferropenia, en
gramos, de los que se absorben aproximadamente un miligramo caso de realizarse encontraramos una disminucin o ausencia de
en duodeno, yeyuno proximal y yeyuno medio. La absorcin de los depsitos de hierro. Adems del diagnstico de ferropenia, es
hierro se incrementa en forma hmica (MIR 00-01, 110) y por la necesaria la realizacin del diagnstico etiolgico, que suele ser la
accin del cido gstrico (MIR 01-02, 117) (la aclorhidria puede prdida crnica de sangre en aparato genital femenino (la causa
cursar con disminucin de su absorcin (MIR 99-00F, 125)), cido habitual en las mujeres) o tubo digestivo (la causa ms frecuente
ascrbico y citrato y disminuye por los tatos y cereales de la dieta en el varn).
(MIR 03-04 159).
Una vez que es absorbido, el hierro es transportado en la sangre 4. 3. Tratamiento.
a travs de la transferrina en forma frrica (la absorcin se realiza
en forma ferrosa o reducida). La capacidad ligadora del hierro de Administracin de hierro oral, 100-200 mg/da en forma de sal ferro-
la transferrina es de aproximadamente el 33%, esto quiere decir sa (para facilitar su absorcin) (MIR 97-98, 98). Esta administracin
que una de cada tres molculas de transferrina est capacitada de hierro debe mantenerse hasta la normalizacin de los depsitos
para transportar hierro en un momento determinado. Una mnima de hierro (MIR 96-97, 31), que ocurre de 3 a 6 meses despus de
cantidad se transporta en plasma por la accin de la ferritina, que corregir la anemia. El tratamiento con hierro oral puede producir
presenta muy buena correlacin con los almacenes de hierro del molestias gstricas. El primer signo de respuesta al hierro suele ser
organismo. un incremento del porcentaje de reticulocitos, aproximadamente
A travs de la sangre el hierro llega a los precursores eritroides, a los 10 das de tratamiento, mientras que la normalizacin de la
pasando posteriormente a las mitocondrias para unirse a la proto- hemoglobina suele aparecer hacia los dos meses.
porrina y formar el pigmento hem. El hierro que no se utiliza para En casos excepcionales es precisa la administracin de hierro
la hematopoyesis queda en forma de depsito en los macrfagos parenteral, en forma de complejo dextrano-hierro, administrado
en forma de ferritina y hemosiderina. intramuscular o intravenoso. Son indicaciones del tratamiento
parenteral la intolerancia oral al hierro, la ausencia de absorcin
oral, la prdida del hierro a velocidad superior a la reposicin por va
oral o la enfermedad inamatoria intestinal o enfermedad celaca
(MIR 99-00, 18).
RECUERDA
El mejor parmetro analtico bioqumico para detectar
ferropenia es la ferritina (valores normales 20-300 mcg/l).
La forma de hierro que se absorbe es la sal ferrosa (ferrOSO
es ms sabrOSO).
4. 2. Diagnstico.
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TEMA 5. ANEMIA DE ENFERMEDAD CRNICA ocasiona un incremento en la captacin celular de hierro y da lugar
O POR MALA UTILIZACIN a precursores eritroides anormales en mdula sea, como son los
DEL HIERRO. sideroblastos en anillo, que se pueden observar con la tincin de
Perls (MIR 00-01F, 115).
Dicha anemia es la segunda causa en orden de frecuencia de anemia, Generalmente son enfermedades que comienzan con un curso
tras la ferropenia. clnico indolente y progresivo. Tpicamente aparece en personas de
Generalmente es una anemia normoctica y normocrmica, edad avanzada. Aparece VCM normal o aumentado, y una anemia
pero en ocasiones puede ser microctica e hipocroma, estable- progresiva que se caracteriza por ser refractaria a la mayora de los
cindose entonces la necesidad del diagnstico diferencial con la tratamientos (MIR 99-00, 21).
anemia ferropnica. En fases avanzadas, adems de la anemia existen infecciones
derivadas de la leucopenia y trastornos de la hemostasia por la
5. 1. Diagnstico. trombopenia.
Hasta en un tercio de los casos, la clnica nal es de leucemia
Al igual que en la ferropenia, en la anemia de enfermedad crnica aguda (metamorfosis blstica lenta), de peor pronstico que las
existe hiposideremia. Uno de los mecanismos por el que se produce leucemias que surgen de novo. Habitualmente son del tipo leu-
anemia en las enfermedades crnicas, consiste en una disminucin cemia aguda mieloblstica y, muy excepcionalmente, leucemia
de la utilizacin del hierro de los macrfagos de depsito, el cual no aguda linfoblstica.
pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja, ocasionndose
como consecuencia una disminucin del hierro plasmtico (hipo- CLASIFICACIN DE LA FAB:
sideremia) y una falta de utilizacin del hierro por los precursores 1. Anemia refractaria simple.
eritroides. 2. Anemia refractaria con sideroblastos en anillo.
A diferencia de la situacin de ferropenia, existe una dismi- 3. Anemia refractaria con exceso de blastos.
nucin de la concentracin de transferrina y una saturacin de 4. Anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin (la
transferrina que puede ser normal o disminuida (MIR 96-97, 37; de peor pronstico (MIR 99-00, 27).
MIR 94-95, 209). 5. Leucemia mielomonoctica crnica.
Si hiciramos un estudio de mdula sea, encontraramos un
incremento del hierro de depsito. Tabla 5. Tipos de sndromes mielodisplsicos.
Esto tambin puede ponerse de maniesto mediante la de-
terminacin de ferritina srica, que se encuentra incrementada, a Tipo SMD FAB % Blastos M.O. % SIDER. Anillo % Monocitos
diferencia de la ferropenia (MIR 02-03, 70; MIR 97-98F, 222).
ARS <5% <15%
Cmo estudiar a un enfermo con anemia microctica hipocrmica? ARSA <5% >15%
Hay que tener en cuenta que las dos causas ms frecuentes de dicho AREB 5-20% Variable
tipo de anemia son, en primer lugar, la ferropenia, y en segundo AREB en
lugar, la anemia de enfermedad crnica. transf. 20-30% Variable
Entre los parmetros del propio hemograma, una elevacin del LMMC 1-20% Variable Incrementados
IDH es sugestiva de ferropenia.
A continuacin deberan solicitarse pruebas de laboratorio, tales
como sideremia, transferrina y ferritina. La disminucin de hierro 6. 2. Diagnstico.
srico no sirve, como acabamos de ver, para diferenciar ambos pro-
cesos. Una transferrina elevada y una ferritina disminuida sugieren Debe sospecharse sndrome mielodisplsico en aquellos casos de
ferropenia. Una transferrina no aumentada y una ferritina srica anemias que no responden al tratamiento.
incrementada sugieren anemia de enfermedad crnica. Tambin debe considerarse el diagnstico del sndrome mielo-
En ltimo caso, el estudio de la mdula sea servira para di- displsico del tipo anemia sideroblstica en aquellos casos en los
ferenciar ambos procesos (hierro de depsito incrementado en la que la anemia se acompaa de un exceso de hierro en sangre y un
anemia de enfermedad crnica y disminuido en la ferropenia) (MIR aumento de la saturacin de transferrina.
99-00, 24; MIR 99-00F, 132).
VCM No
Sideremia
C. transferrina No
Saturacin (puede ser N)
Ferritina srica
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Hematologa
Ocasionalmente nos encontramos leucocitosis, como ocurre Como consecuencia de las lesiones seas puede haber compre-
en la leucemia mielomonoctica crnica. sin radicular o medular por aplastamientos vertebrales.
En la serie plaquetaria habitualmente hay trombopenia (MIR 03- En ocasiones puede existir lesin sea esclertica, fundamental-
04; 72) con anomalas morfolgicas y funcionales de las mismas mente en una variedad de mieloma que se conoce con el nombre
(micromegacariocitos) (MIR 98-99F, 131). Existe una variante de de sndrome POEMS (polineuropata, organomegalias, endocri-
sndrome mielodisplsico, asociado a un trastorno citogentico, nopata, pico monoclonal srico, alteraciones cutneas).
que es la delecin parcial del brazo largo del cromosoma 5 (sn- 3. Infecciones. Fundamentalmente por grmenes encapsulados,
drome 5 q-), en donde existe habitualmente trombocitosis. y sobre todo en el pulmn y en rin, consecuencia de la alte-
racin de la inmunidad humoral y disminucin de la concen-
MEDULA SEA. tracin de inmunoglobulinas normales.
Nos podemos encontrar una mdula normocelular, hipercelular o 4. Afeccin renal. Hasta en el 50% de los casos de mieloma existe
hipocelular (relacin con las aplasias). insuciencia renal, que es la segunda causa de muerte despus de
Hasta en el 50% de los casos aparecen alteraciones citogen- las infecciones (MIR 03-04, 62). La maniesta insuciencia renal
ticas en la mdula sea, lo que conere un mal pronstico a la depende fundamentalmente de la excrecin de cadenas ligeras y
enfermedad. la hipercalcemia. Otros factores como la hiperuricemia, amiloi-
dosis, pielonefritis de repeticin y sndrome de hiperviscosidad
RECUERDA aceleran la insuciencia renal. Hay mayor sensibilidad a contras-
tes yodados (MIR 98-99, 130). La caracterstica histolgica del
Snd. Mielodisplsicos: edad avanzada, anemia refractaria a mieloma en el rin recibe el nombre de rin de mieloma, que
los tratamientos, VCM normal o aumentado, reticulocitos presenta cilindros eosinlos en los tbulos contorneados dista-
no elevados, neutrlos hiposegmentados, hipogranu- les y colectores, consecuencia de la precipitacin de protenas de
lares, leucopenia (leucocitosis en LMMC), trombopenia Bence-Jones (cadenas ligeras kappa o lambda) obstruyndolos y
(trombocitosis en snd. 5q-). causando fracaso renal agudo (MIR 03-04, 255).
Tambin puede causar sndrome de Fanconi por intoxicacin de
las clulas del tbulo proximal por protenas de Bence-Jones, sin
precipitacin de las mismas. Fallan los transportes de glucosa,
TEMA 7. MIELOMA MLTIPLE. aminocidos y fosfato. Puede haber tambin acidosis tubular
proximal. En caso de amiloidosis, esta es de tipo AL (primaria), y
Es una neoplasia de clulas plasmticas, que presenta una inciden- cursa con sndrome nefrtico. Otras formas de afectacin renal
cia similar a la enfermedad de Hodgkin, constituyendo un 1% de son la enfermedad por depsito de cadenas ligeras, donde se
todos los cnceres y un 10% de las neoplasias hematolgicas. produce un depsito granular de cadenas ligeras en el rea me-
Es ms frecuente en varones de edad media o avanzada. Su sangial, formando ndulos. Hay engrosamiento de la membrana
etiologa es desconocida. basal. Recuerda a la glomeruloesclerosis nodular diabtica.
Raras veces se produce afectacin glomerular, se han descrito
7. 1. Clnica (MIR 99-00, 29; MIR 99-00F, 215; MIR 96- GN extracapilares, mesangiocapilares o crioglobulinemias.
97, 103; MIR 96-97, 163; MIR 00-01, 255). Habitualmente los glomrulos del mieloma no estn afectados.
En un 2% de los mielomas se produce invasin renal por clulas
1. Del 20 al 30% de las personas con mieloma estn asintomti- plasmticas. A diferencia de la inltracin linfocitaria, que suele
cas y su diagnstico es casual, al encontrarse una velocidad de ser difusa, la inltracin renal del mieloma ocurre predominan-
sedimentacin globular elevada, anemia leve o la presencia de temente en el seno del hilio.
una paraprotena monoclonal en la sangre. En algunos casos el 5. Insuciencia de mdula sea. Se produce anemia como con-
mieloma no progresa con el paso del tiempo, denominndose secuencia del proceso mieloptsico de ocupacin de la mdula
entonces mieloma indolente o quiescente. sea por las clulas plasmticas.
2. Enfermedad sea. El dolor seo es el sntoma ms frecuente del 6. Hipercalcemia. Hasta en el 30% de los mielomas, siempre con
mieloma mltiple, correspondiente a ostelisis como conse- gran masa tumoral. La hipercalcemia produce sntomas tales
cuencia de la accin de factores estimulantes de los osteoclastos como astenia, anorexia, nuseas, vmitos, poliuria, polidipsia,
segregados por las clulas tumorales. Las lesiones osteolticas estreimiento y confusin.
del mieloma predominan en huesos hematopoyticos, tales 7. Hiperviscosidad. Es menos frecuente que en la enfermedad de
como el crneo, costillas, vrtebras, pelvis y epsis de huesos la macroglobulinemia. Aparece fundamentalmente en mielomas
largos. Ocasionalmente no existen lesiones osteolticas, sino IgM (que son excepcionales) y en mielomas de tipo IgG 3 y con
una osteoporosis difusa, por lo que el mieloma mltiple debe menos frecuencia mieloma IgA. El sndrome de hiperviscosidad
estar en el diagnstico diferencial de las osteoporosis de causa se caracteriza por la presencia de alteraciones neurolgicas,
desconocida. visuales (fondo de ojo con venas tortuosas y dilatadas), altera-
ciones hemorrgicas, insuciencia cardaca y circulatoria.
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Un pico monoclonal srico superior a 3,5 g/dl, si es IgG, 2 si es 3. Amiloidosis Primaria. Depsito de amiloide AL, constituido por
IgA o una proteinuria de cadenas ligeras superior a 1 g al da, se cadenas ligeras, que se tien con la tincin del rojo Congo.
considera como un criterio mayor de diagnstico de mieloma. Existe inltracin de hgado, bazo, piel, sistema nervioso, lengua,
Puede existir asimismo hipercalcemia, hiperuricemia, elevacin rin con sndrome nefrtico (MIR 99-00, 30), corazn y alteraciones
de la viscosidad srica. Un parmetro fundamental es la elevacin de de la coagulacin por lesin del factor X.
la beta 2-microglobulina, cuya concentracin reeja directamente
la masa tumoral de mieloma (dicha protena no es patognomnica 4. Gammapata Monoclonal Idioptica o de Signicado Incierto.
del mieloma mltiple, apareciendo tambin en otras neoplasias del Afecta al 1% de la poblacin mayor de 50 aos y 3% de los mayores
sistema linftico tales como linfomas, e incluso en procesos linfoides de 70 aos. A diferencia del resto de paraprotenas, la persona se
no neoplsicos, como ocurre en el SIDA). encuentra asintomtica. Hay que recordar que hasta un 25% de los
En el estudio de la lesin sea del mieloma es fundamental la casos desarrollan otras enfermedades asociadas a paraprotenas, ta-
realizacin de radiografas. La gammagrafa sea tiene menos uti- les como el mieloma mltiple, la macroglobulinemia o amiloidosis.
lidad, a consecuencia de la supresin de la actividad osteoblstica No requiere tratamiento (MIR 01-02, 112).
asociada a mieloma, que impide la captacin de istopos por el
hueso (MIR 95-96F, 245). RECUERDA
Para el estadiaje del Mieloma Mltiple segn DURIE-SALMON
se tiene en cuenta los valores de hemoglobina, de calcemia, de Sospechar Mieloma Mltiple en: pacientes con VSG elevada,
paraprotena monoclonal, de creatinina srica y la radiologa sea. anemia, dolor seo (lesiones osteolticas), hipercalcemia,
(MIR 99-00F, 129) insuciencia renal.
No suele tener adenopatas.
7. 3. Tratamiento.
M
ieloma puede ser producida por un incremento de eritropoyetina (eritro-
elfaln citosis secundaria), o bien ser independiente de la eritropoyetina
(eritrocitosis primaria o policitemia).
a. Eritrocitosis primaria: se trata de un trastorno mieloproliferativo
7. 4. Otros sndromes con paraprotenas monoclonales. no dependiente de la eritropoyetina (MIR 98-99, 121), denomi-
nada policitemia vera, que estudiaremos con los denominados
1. Enfermedad de Waldenstrm. Se trata de un linfoma linfoplas- sndromes mieloproliferativos crnicos.
mocitario secretor de IgM. b. Eritrocitosis o poliglobulia secundaria a un incremento de eri-
Presenta sndrome de hiperviscosidad con ms frecuencia tropoyetina. Este aumento de eritropoyetina puede ser de dos
que el mieloma mltiple, as como adenopatas y esplenomegalia, tipos:
rasgos que no presentan mieloma. Tambin puede existir anemia 1. Fisiolgico. Como ocurre en situaciones de hipoxemia
inmunohemoltica por crioaglutininas (MIR 99-00F, 133). arterial (saturacin de oxihemoglobina inferior al 92%)
Respecto al tratamiento, se realiza plasmafresis si existe hipervis- tales como la altura, enfermedades cardiovasculares o pul-
cosidad y udarabina o cladribina. monares, el tabaco (el tabaco produce un aumento de la
concentracin de carboxihemoglobina (MIR 99-00, 22), que
2. Enfermedad de las Cadenas Pesadas. no es til para el transporte de oxgeno, lo que ocasiona un
a. Enfermedad de las cadenas pesadas gamma o enfermedad de aumento de la formacin de eritropoyetina), o bien hemo-
Franklin. Se trata de un linfoma con frecuente participacin del globinopatas con exceso de anidad de hemoglobina por
anillo linftico de Waldeyer. el oxgeno, lo que ocasiona a su vez tambin hipoxia tisular
Presentan cadenas pesadas gamma en sangre y en orina. y aumento secundario de la eritropoyetina.
b. Enfermedad de las cadenas pesadas alfa o enfermedad de Selig- 2. Eritrocitosis secundaria por aumento inapropiado de eri-
man. Denominado tambin linfoma mediterrneo, es dos veces tropoyetina:
ms frecuente que la enfermedad de Franklin. Neoplasias. La ms frecuente es el hipernefroma o carcinoma
Ocasiona malabsorcin con frecuencia y no suele presentar un de clula renal (MIR 03-04, 256), seguido por el hemangio-
pico monoclonal llamativo en sangre, ya que la paraprotena blastoma cerebeloso y el hepatocarcinoma. Mioma uterino,
queda fundamentalmente localizada en la pared intestinal, con carcinoma de ovario, feocromocitoma, carcinoma adrenal
lo cual el diagnstico suele ser difcil. o prosttico son otras neoplasias.
c. Enfermedad de las cadenas pesadas mu. Se trata de casos ex- Enfermedades renales. Poliquistosis, hidronefrosis, rechazo
cepcionales de leucemia linftica crnica B. Presenta cadenas de trasplante renal, estenosis de arteria renal.
ligeras en orina, a diferencia de los procesos anteriores. Andrgenos (MIR 02-03, 68).
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CLNICA.
Como otros sndromes mieloproliferativos crnicos, se caracteriza
por un sndrome hipermetablico acompaado de hepatoespleno-
megalia y un sndrome anmico progresivo.
Figura 15. Metaplasia mieloide con mielofibrosis: biopsia de mdila sea.
DIAGNSTICO.
Cuando la brosis medular es extensa, se produce la emigracin Sangre perifrica. Nos encontramos con incremento de los
de las clulas germinales pluripotenciales de la mdula sea, pro- glbulos blancos en todas sus manifestaciones (neutrlos predo-
duciendo hematopoyesis extramedular principalmente en el bazo y minantemente, pero tambin eosinlos, baslos, algunos blastos
en el hgado. Encontraremos esplenomegalia en casi todos los casos e incluso monocitos) (MIR 95-96, 87).
(MIR 02-03, 257) y hepatomegalia hasta en el 50%. Respecto a la serie roja, suele existir una anemia normoctica
Dado que la enfermedad se caracteriza por una brosis medular normocrmica con un nmero no elevado de reticulocitos.
y mieloptisis (ocupacin de la mdula normal), es caracterstica la La serie plaquetaria puede presentar desde trombopenia hasta
presencia en sangre perifrica de la denominada reaccin leucoeri- trombocitosis.
troblstica (formas jvenes de todas las series hematopoyticas) y Es caracterstica la disminucin de algunos enzimas de los
dacriocitos o hemates en forma de lgrima. neutrlos, tales como la fosfatasa alcalina leucocitaria y la mielo-
El diagnstico se conrma mediante el estudio de la mdula peroxidasa o lactoferrina.
sea, que presenta un aspirado seco, en virtud de la brosis medular Mdula sea. Caractersticamente es hipercelular, con un in-
y una biopsia que pone de maniesto la brosis tanto reticulnica cremento de la relacin mieloide/eritroide.
como colagnica.
FASE DE TRANSFORMACIN DE LA LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS MIELOFIBROSIS. Se trata de una progresin de la enfermedad, con un aumento
Otros procesos, aparte de esta entidad, cursan con brosis medu- progresivo de la proliferacin de serie blanca, acompaada de
lar importante. Entre los ms frecuentes cabe destacar la llamada desdiferenciacin, o aparicin de clulas inmaduras en sangre
mielobrosis aguda o leucemia aguda megacarioblstica (LAM- perifrica. Todo ello se acompaa de una anemia progresiva y
M7), la tricoleucemia o leucemia de clulas peludas, sndromes un incremento llamativo de la hepatoesplenomegalia, al mismo
mieloproliferativos y linfoproliferativos (fundamentalmente la tiempo que inltracin de rganos por las clulas leucmicas.
enfermedad de Hodgkin), metstasis medulares, tuberculosis, Paget Cuando se aumenta el porcentaje de clulas blsticas, tanto en
seo, mastocitosis. la mdula sea como en la sangre perifrica, se denomina a esta
manifestacin fase acelerada, que quiere decir que la leucemia
9. 3. Trombocitosis o trombocitemia esencial. mieloide crnica se est aproximando hacia la fase blstica o fase
de leucemia aguda, denida cuando el porcentaje de blastos en
Se trata de un sndrome mieloproliferativo crnico, en el que pre- mdula sea es superior al 20% (mayor o igual a 15% en sangre
domina la proliferacin megacarioctica-plaquetaria. perifrica).
El diagnstico de trombocitemia esencial es de exclusin. Se Durante la fase de transformacin, que ocurre en el 80% de
basa en una cifra de plaquetas elevada (trombocitosis superior a los enfermos, predomina la leucemia aguda de tipo no linfoide o
500. 000 plaquetas por milmetro cbico), en ausencia de otra causa mieloblstica. En un 25% de los casos esta transformacin puede
identicable de trombocitosis (MIR 99-00F, 124) (como neoplasias, ser en leucemia aguda linfoblstica. Una caracterstica morfolgi-
infeccin, inamacin crnica, esplenectoma). Para su diagns- ca llamativa de la transformacin blstica o leucemia aguda que
tico debemos descartar los dems sndromes mieloproliferativos deriva de una leucemia mieloide crnica es que la leucemia aguda
crnicos (la policitemia vera, la mielobrosis agnognica y la mieloblstica no cursa con cuerpos de Auer, y la leucemia presenta
LMC, todos ellos pueden cursar con trombocitosis), as como la peor pronstico que las leucemias agudas de novo.
ferropenia (recordar que la ferropenia es causa de trombocitosis Aunque la fase blstica o transformacin en leucemia aguda
secundaria). ocurre casi siempre en la mdula sea, excepcionalmente pueden
Se maniesta fundamentalmente por fenmenos hemorrgicos malignizarse las clulas leucmicas localizadas en otros rganos,
y/o trombticos (la manifestacin ms frecuente de oclusin mi- originndose tumores que reciben el nombre de sarcomas granu-
crovascular es un dolor como de quemazn en manos, pies y dedos, locticos o cloromas.
denominado eritromelalgia).
TRATAMIENTO.
9. 4. Leucemia mieloide crnica. Solamente es curativo el trasplante de mdula sea, que presenta
mejores resultados en los dos primeros aos de enfermedad (MIR
Se trata de un sndrome mieloproliferativo crnico, en el que pre- 02-03, 74). Si no puede realizarse trasplante, el tratamiento de
domina la proliferacin de la serie mieloide. eleccin es el mesilato imatinib (MIR 04-05, 116), un inhibidor de
Como otros sndromes mieloproliferativos, aparece en personas la protena tirosina-cinasa bcr/abl, o el interfern alfa.
de edad media y sin causa aparente conocida. El resto de tratamientos son tratamientos paliativos que no
evitan ni retrasan la aparicin de la fase blstica, y consisten
PATOGENIA. en citostticos tales como el busulfn, ciclofosfamida o prefe-
La leucemia mieloide crnica est claramente relacionada con un rentemente hidroxiurea, irradiacin esplnica, leucoafresis
marcador citogentico, el cromosoma Philadelphia (MIR 03-04, si existe gran cantidad de leucocitos y transfusiones si existe
67), que aparece hasta en el 95% de los casos. Dicho cromosoma anemia severa.
Philadelphia consiste en una translocacin del material gentico El tratamiento de la fase blstica es habitualmente insatisfacto-
entre los cromosomas 9 y 22. Dicha translocacin cromosmica da rio, dado el mal pronstico de la leucemia aguda.
Pg. 16
Hematologa
Esta fase blstica tiene peor pronstico si es de tipo mielo- Sistema de estadiaje internacional.
blstico, mientras que si es de tipo linfoblstico el pronstico no Estadio A: leucemia sin anemia ni trombopenia, y con menos
es tan malo. de tres reas linfoides afectas.
Estadio B: leucemia sin anemia ni trombopenia, pero con tres
FACTORES PRONSTICOS DE LA LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA. o ms reas linfoides afectas.
Son factores de peor pronstico la edad avanzada, un recuento Estadio C: leucemia con anemia y/o trombopenia (MIR 96-97F,
muy elevado de clulas blancas en sangre perifrica, anemia seve- 122).
ra, esplenomegalia gigante, alto porcentaje de blastos en mdula
y sangre, trombocitosis severa y aparicin de nuevas alteraciones En esta ltima clasicacin, el estadio A tiene un pronstico de
citogenticas. vida media superior a 10 aos, el B de unos 7 aos y el C de unos
2 aos.
RECUERDA
10. 2. Clnica.
Sospechar LMC en leucocitosis a partir de granulocitos en
todos los estadios madurativos. Inicialmente, los enfermos estn asintomticos, y puede hacerse
Recordar en la LMC: cromosoma Ph t(9;22) cuya alteracin el diagnstico por un hallazgo casual de linfocitosis en sangre
molecular es el oncogn BCR/ABL, el cual sintetiza una perifrica (MIR 99-00, 20; MIR 98-99F, 133; MIR 95-96, 90). En esta
tirosincinasa (p210) con actividad aumentada que regula fase asintomtica es preferible la observacin de los enfermos sin
el crecimiento celular. El mesilato imatinib inhibe esta realizar tratamientos (MIR 00-01F, 112).
protena. Conforme progresa la enfermedad, se producen sntomas de
anemia, hepatoesplenomegalia e inltracin de rganos, funda-
mentalmente adenopatas (MIR 02-03, 67).
ESQUEMA GENERAL DEL TRATAMIENTO DE LOS SMPC: En etapas terminales los enfermos desarrollan trombopenia
Tratamiento general de los sndromes mieloproliferativos: - curativo: (estadio C del sistema de estadiaje internacional o IV de Rai (MIR
trasplante de mdula sea. 96-97F, 122; MIR 04-05, 117)) e infecciones de repeticin como
Quimiterapia: hidroxiurea, busulfn. consecuencia de la inmunodeciencia humoral.
Ocasionalmente podemos encontrarnos anemias inmuno-
Tratamiento especco: hemolticas o trombopenias autoinmunes, dado que la leucemia
Policitemia vera: sangras. linftica crnica es un trastorno en el que aparecen con frecuencia
LMC: mesilato imatinib, interfern a. fenmenos inmunolgicos (MIR 94-95, 212; MIR 00-01, 108).
Trombocitosis esencial: anagrelide (disminuye la proliferacin Manifestacin de la inmunodeciencia humoral es la hipoga-
megacarioctica). mmaglobulinemia progresiva que presentan los enfermos (MIR
Metaplasma mieloide con mielobrosis: esplenectoma. 97-98, 260). Casi nunca aparecer una gammapata monoclonal
en la sangre, ya que la clula de la que deriva la leucemia linftica
crnica es una clula todava bastante inmadura para secretar la
TEMA 10. LEUCEMIA LINFTICA CRNICA. inmunoglobulina al plasma.
Como alteraciones citogenticas podemos encontrarnos la
Es una neoplasia monoclonal (MIR 98-99F, 125) de linfocitos, ha- trisoma del cromosoma 12, aunque este hallazgo es incons-
bitualmente B, inmunolgicamente defectuosos. Se le considera tante.
una forma de linfoma no hodgkiniano de baja agresividad, con A diferencia de la leucemia mieloide crnica, donde la fase
participacin medular y de sangre perifrica (de ah el trmino de transformacin es la regla, la transformacin en la leucemia
leucemia). linftica crnica es poco habitual. La mayora de los enfermos
Es la forma ms frecuente de leucemia crnica en los pases fallecen por el propio tumor y la situacin de inmunodeciencia
occidentales y la forma ms frecuente de leucemia en ancianos. humoral.
Habitualmente se maniesta en personas de edades entre 50 y 70 En algunos casos, sin embargo, existe transformacin de la
aos y se presenta como una leucocitosis con linfocitosis absoluta leucemia linftica crnica en otra entidad, habitualmente linfo-
de pequeo tamao y morfologa normal. A pesar de que el enfermo ma de clula grande (linfoma de alta agresividad, generalmente
presenta una gran cantidad de linfocitos B, clnicamente se carac- inmunoblstico), situacin que recibe el nombre de sndrome
teriza por inmunodeciencia humoral. de Richter.
Una caracterstica citolgica de las clulas de la leucemia Otras transformaciones son la denominada leucemia prolinfo-
linftica crnica es la presencia de las denominadas manchas ctica (la ms frecuente), leucemia aguda linfoblstica y mieloma
de Gumprecht y la presencia de marcadores CD5, CD20 y CD19 mltiple, estas dos ltimas muy infrecuentes.
positivos. La leucemia prolinfoctica suele ser ms frecuente en personas
ancianas, cursa con una gran esplenomegalia, con linfocitos de gran
10.1. Estadiaje de la leucemia linftica crnica. tamao en sangre perifrica, y tiene peor pronstico.
Hemos dicho que la leucemia linftica crnica es una forma de lin- RECUERDA
foma no hodgkiniano. Si utilizsemos la clasicacin de estadiaje de
los linfomas para la leucemia linftica crnica, nos encontraramos Sospechar una leucemia linftica crnica en pacientes de
que por la participacin medular de la leucemia linftica crnica, edad avanzada con linfocitosis en sangre perifrica.
todas las leucemias linfticas crnicas estaran en estadio IV. Esto Las leucemias crnicas siempre cursan con leucocitosis (LLC,
ha hecho que se utilicen formas de estadiaje especcas para esta LMC y LMMC), a diferencia de las leucemias agudas, que en
enfermedad, de las cuales existen fundamentalmente dos. ocasiones pueden no tenerla.
Estadiaje de Rai.
Estadio 0: linfocitosis absoluta en sangre perifrica superior a 10.3. Tratamiento.
15.000 por milmetro cbico.
Estadio I: linfocitosis ms adenopatas. En fase asintomtica es preferible la observacin de los enfermos
Estadio II: linfocitosis ms hepato y/o esplenomegalia (con o sin realizar tratamientos (MIR 00-01F, 112).
sin adenopatas). Cuando el enfermo comienza a desarrollar sntomas, el tra-
Estadio III: linfocitosis ms anemia inferior a 11 g/DL de hemo- tamiento tradicional ha sido la administracin de citostticos,
globina en varones y 10 en mujeres. generalmente clorambucil y, con menos frecuencia, ciclofosfamida,
Estadio IV: linfocitosis ms trombopenia inferior a 100.000 por asociados a corticoides si desarrollan procesos inmunolgicos tales
milmetro cbico. como anemia o trombopenia autoinmune. La poliquimioterapia ha
sido tambin una opcin.
Pg. 17
miniMANUAL 1 CTO
2-3 CD 13, 33
20 + CD 13, 33, 34, HLA-DR
CD 13, 15, 33, 34, HLA-
25 + +++ t (8; 21)
DR
10 +++ +++ CD 13, 15, 33 t (15, 17) CID
CD 11b, 13, 14, 15, 33,
20 + +++ M4Eo: inv (16)
HLA-DR
Infiltracin de piel y encas
CD 11b, 13, 14, 15, 33,
20 +++ t (11, 23)
HLA-DR
5 +++ CD 33, HLA-DR
5 ++ CD 33, 41 Fibrosis de mdula sea
LAL pre B CD10
75 +++ t (9; 22) y otras
(CALLA+) TDT+
Hepatoesplenomegalia.
L AL T Infiltracin de SNC y
20 +++ FA+, TDT+, t (9; 22) y otras testiculos.
CALLA Adenopatas
5 t (8; 14)
Como modernos tratamientos encontramos los frmacos que TEMA 11. LEUCEMIAS AGUDAS.
reciben el nombre de udarabina y 2-clorodesoxiadenosina (cla-
dribina), que pueden producir remisiones completas, incluso en 11. 1. Definicin y clnica.
casos resistentes a quimioterapia.
Son enfermedades malignas clonales de la mdula sea, caracteri-
10. 4. Tricoleucemia, leucemia de clulas peludas o zadas por predominio de blastos, que sustituyen progresivamente el
reticuloendoteliosis leucmica. tejido hematopoytico normal, ocasionando un descenso progresivo
de las clulas normales de las tres series hematopoyticas (MIR 95-96,
Es una forma especial de leucemia linftica crnica, habitualmente 88). Esto conlleva sndrome anmico, neutropenia progresiva con in-
B, que presenta muchas caractersticas especiales. fecciones de repeticin y trombopenia progresiva con hemorragias.
Desde el punto de vista morfolgico, las clulas presentan unas Esta panmielopata se caracteriza por una mutacin de la clula
proyecciones citoplsmicas en forma de pelos, que dan nombre a germinal pluripotencial, que se expresa como incapacidad de las
la entidad (clula peluda o tricoleucocito). clulas precursoras para madurar, con la consiguiente persistencia
Desde el punto de vista citoqumico, las clulas presentan como de estadios en forma de blastos.
caracterstica la tincin para fosfatasa cida resistente al tartrato y Otro conjunto de caractersticas clnicas derivan de la inltra-
marcador CD 25. cin provocada por las clulas leucmicas en diferentes tejidos.
Desde el punto de vista clnico, se trata de personas de edad As podemos encontrar hepatoesplenomegalia, adenopatas, dolor
media que cursan con pancitopenia (a diferencia de la mayora de seo, inltracin del sistema nervioso central (fundamentalmente
las leucemias, que cursan con incremento de clulas sanguneas), y en las leucemias agudas linfoblsticas y las variantes M4 y M5), masa
esplenomegalia progresiva hasta hacerse masiva. (MIR 04-05, 115). mediastnica por crecimiento del timo (sobre todo en la leucemia
El aspirado medular es seco, como consecuencia de la intensa aguda linfoblstica T) (MIR 97-98, 248), inltracin de piel y encas
brosis medular acompaante al tumor. Por este motivo es impres- (bsicamente en las variantes M4 y M5) e inltracin testicular en
cindible la realizacin de biopsia. las leucemias agudas linfoblsticas.
Pg. 18
Hematologa
M5: Leucemia aguda monoctica. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que el pronstico
M6: Eritroleucemia. de la leucemia aguda mieloblstica es siempre peor que el de la
M7: Leucemia aguda megacarioblstica. leucemia aguda linfoblstica. La edad superior a 60 aos, altera-
ciones citogenticas distintas de la t (8,21), t (15,17) e inv (16) y las
Dentro de las leucemias agudas no linfoides o mieloblsticas, formas de leucemia secundaria tienen muy mal pronstico (MIR
existe una caracterstica citolgica, que son los cuerpos o bastones de 99-00, 17).
Auer, que son especialmente frecuentes en las variantes M2 y M3.
Tabla 9. Criterios pronsticos de la LAL (MIR 98-99, 120).
LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLSTICAS.
L1: Leucemia aguda de blastos pequeos.
L2: Leucemia aguda de blastos grandes.
L3: Leucemia aguda tipo Burkitt, con citoplasma vacuolado. Nios 1-9 aos. Nios < 1 y >10 aos
Edad
Adultos 16-35 aos. Adultos >35 aos.
Sexo Femenino Masculino
Presencia de
adenopatas, masas o No S
visceromegalias
Infiltracin SNC No S
3 3
Leucocitos 10.000-50.000/mm >50.000/mm
Pre-B, comn. L3 tipo Burkitt.
Inmunofenotipo Existencia de Ausencia de
CD 10 (CALLA +) CD 10 (CALLA )
Hipodiploida
Citogentica Hiperploidia > 50 t(9, 22)-cromosoma
Philadelfia t(4, 11)
Blastos en MO a las
dos semanas de < 5% > 25%
tratamiento
Figura 16. Leucemia aguda linfoblstica tipo Burkitt (vacuolas). Remisin completa
S No
en 4-5 semanas
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO.
Consiste en la asociacin de 6-mercaptopurina y metotrexate para
mantener la remisin completa, junto con vincristina y prednisona
durante unos dos aos.
REGLA MNEMOTCNICA
Regla de las tres M:
Mantenimiento
Mercaptopurina
Metotrexate
Figura 17. Leucemia aguda: infiltracin gingival. En los casos de mal pronstico en los que se pueda realizar, es
conveniente el trasplante de mdula sea.
11. 4. Tratamiento. Son criterios de mal pronstico de la leucemia aguda linfobls-
tica (ver tabla 9).
El tratamiento de las leucemias agudas tiene como nalidad la re-
misin completa de la enfermedad. Se considera remisin completa TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA MIELOBLSTICA.
la desaparicin de signos y sntomas de enfermedad, normalizacin Tratamiento de induccin. Se basa en la asociacin de arabi-
de las tres series de la sangre perifrica, y presencia de un porcentaje nsido de citosina con daunoblastina.
de blastos en mdula sea normal (inferior al 5%). En los casos de mal pronstico en los que se pueda realizar, se
Las variantes M0, M5, M6 y M7 presentan peor pronstico. aconseja trasplante de mdula sea.
A pesar de que la variante promieloctica tiene el problema de la El pronstico es siempre peor que en las leucemias agudas lin-
coagulacin intravascular diseminada, cuando el enfermo entra en foblsticas, sobre todo en aquellas formas de leucemia que surgen
remisin completa esta variante parece tener mejor supervivencia a partir de otros procesos hematolgicos previos, tales como los
que otros subgrupos de leucemias agudas mieloblsticas. sndromes mielodisplsicos.
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Un moderno tratamiento de la variante promieloctica (M3) 2. Esclerosis nodular. Constituye la variedad histolgica ms frecuen-
es un derivado del cido transretinoico, denominado tretinona o te (del 40 al 75% de los casos), y es el segundo en mejor pronstico
cido todo-transretinico (ATRA), que induce remisiones completas tras la anterior. Se caracteriza por la presencia de bandas de brosis
aunque precisa asociarse a quimioterapia (MIR 97-98, 94; MIR 00- rodeando ndulos tumorales. Es propio de mujeres jvenes, con
01F, 114; MIR 00-01, 106; MIR 01-02, 110; MIR 0-05, 119). frecuencia afecta al mediastino y se acompaa de prurito y recidiva
siempre con la misma histologa (MIR 00-01F, 217).
RECUERDA 3. Celularidad mixta. Entre el 20 y el 40% de los casos. Como
su nombre indica, existen proporciones similares de clulas
Leucemia aguda promieloctica (M3), t(15;17), mejor pro- reactivas y clulas neoplsicas (MIR 02-03, 145). Aparece sobre
nstico, tratamiento con cido todo-transretinoico (ATRA) todo en personas de edad media, frecuentemente con sntomas
asociado a quimioterapia. sistmicos y con enfermedad extendida.
Otras traslocaciones que debes memorizar son la t(14, 18) del 4. Deplecin linfoctica. Del 5 al 15% de los casos. Indica el peor
linfoma folicular, donde se ve implicado el oncogn BCL2, y pronstico (MIR 03-04, 65). Se suele acompaar de sntomas B,
la t(8, 14) del linfoma de Burkitt (MIR 04-05, 114). diseminacin y edad avanzada.
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Hematologa
12. 3. Estadiaje.
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Hematologa
3. PRPURA TROMBOPNICA O SNDROME DE MOSCHCOWITZ Es un trastorno ligado al cromosoma X (MIR 94-95, 215), ya que
(PTT). el cromosoma X presenta los genes para la sntesis del factor VIII
ver NEFROLOGA. (la hemolia B o enfermedad de Christmas tambin est ligada al
cromosoma X, a diferencia de la deciencia del resto de factores,
13. 2. Trombocitopatas. que suelen ser trastornos autosmicos recesivos).
Dado que las mujeres portadoras (al tener dos cromosomas X,
Debe sospecharse una alteracin de la funcin plaquetaria cuando uno de ellos afecto) objetivan una actividad del factor VIII de alre-
el tiempo de hemorragia se encuentra prolongado y el nmero de dedor del 50%, estas personas no presentan sintomatologa (hace
plaquetas es normal. Las trombocitopatas congnitas son trastor- falta un descenso al 25% para presentar sntomas).
nos infrecuentes, y dentro de los trastornos adquiridos de la funcin La clnica predominante son hematomas de tejidos blandos, he-
plaquetaria hay que recordar a la uremia. martros, hemorragias internas de otros tipos, sangrado tras ciruga.
En el laboratorio se caracteriza por presentar un tiempo de
1. Enfermedad de Bernard-Soulier. Tambin se denomina enfer- tromboplastina parcial alargada con un tiempo de protrombina
medad de las plaquetas gigantes. normal. El diagnstico lo da la dosicacin del factor VIII.
Consiste en una alteracin de las plaquetas para adherirse al
endotelio vascular, por ausencia de la glucoprotena Ib, que es el TRATAMIENTO.
receptor de la membrana de la plaqueta para el factor vw. Consiste en la administracin de crioprecipitado o concentrado
liolizado (el primero es de una persona donante y el segundo de va-
2. Trombastenia o Enfermedad de Glanzmann. Es un trastorno rias), del factor VIII, o factor VIII recombinante, preferiblemente.
con morfologa plaquetaria normal, a diferencia de la enfermedad
anterior. 14. 2. Trastornos congnitos protrombticos.
Se trata de un fracaso de la agregacin de una plaqueta con otra,
por ausencia del complejo de membrana GPIIb/GPIIIa, que es el Casi todos ellos son autosmicos dominantes.
receptor para el bringeno. Pueden ocasionarse procesos protrombticos primarios (MIR
3. Enfermedad de von Willebrand. Es la ditesis hemorrgica 98-99F, 129) en las disbrinogenemias, displasminogenemias, de-
hereditaria ms frecuente. ciencia de protena C y S, deciencia de antitrombina III, factor V
Se debe a anomalas cuantitativas y/o cualitativas del factor vw Leiden (MIR 02-03, 65), dcit de tPA y exceso de PAI-I (MIR 01-02,
(sintetizado en el endotelio y los megacariocitos, es una glucopro- 119) y la alteracin gentica Protrombina 20210 (MIR 03-04, 66). En
tena que circula en plasma ligada al factor VIII coagulante). la deciencia de ATIII hay que tener en cuenta que, durante la fase
En los casos leves la hemorragia solamente aparece tras ci- aguda de la trombosis, el paciente puede ser resistente a la heparina
ruga o traumatismos, siendo caracterstico un tiempo de sangra (ya que la heparina realiza su accin a travs de la antitrombina
prolongado con plaquetas normales (MIR 98-99, 123; MIR 96-97F, III), en cuyo caso habra que asociar concentrado de antitrombina
128), disminucin de la concentracin de factor von Willebrand y III a la heparina.
actividad reducida del factor VIII. El factor V de Leiden consiste en una mutacin del factor V que
lo hace resistente a la accin de la protena C y puede justicar hasta
un 25% de casos de trombosis de repeticin (MIR 00-01F, 116; MIR
00-01, 111; MIR 04-05, 120).
Existe un trastorno protrombtico que es adquirido y que recibe
el nombre de sndrome antifosfolpido o anticoagulante lpico, por
ser en el lupus donde primeramente se describi. La enfermedad
se caracteriza por la aparicin de anticuerpos contra fosfolpidos,
con lo cual en el laboratorio existe una prolongacin de los tiempos
de coagulacin, fundamentalmente el tiempo de tromboplastina
parcial, ya que los fosfolpidos estn inhibidos por la accin del
anticuerpo. Curiosamente, en el enfermo no se maniesta el pro-
ceso por hemorragia sino por trombosis, ya que las plaquetas, en
vez de los fosfolpidos, sirven para activar la coagulacin, y adems
los anticuerpos reaccionan con el endotelio vascular provocando
lesin endotelial y activando la coagulacin sangunea. Produce
tambin trombopenia.
Figura 22. Enfermedad de Rendu-Osler.
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Hematologa
Trombopenia (MIR 94-95, 214). Este efecto es mediado por TEMA 16. TRASPLANTE DE MDULA SEA Y DE
inmunocomplejos IgG-heparina. La trombopenia suele apare- CLULAS PROGENITORAS
cer alrededor de la semana del tratamiento con heparina y se HEMATOPOYTICAS.
presenta entre un 1 y un 5% de los casos (porcentajes menores
con heparina de bajo peso molecular). 16. 1. Seleccin de pacientes.
Trombosis asociada a trombopenia. Aparece entre el 10 y el 20%
de los casos que tienen trombopenia. La trombopenia es mediada En general no se trasplanta a personas de ms de 60 aos, por pre-
por agregacin plaquetaria inducida por la heparina. Como conse- sentar mayor incidencia y gravedad de enfermedad injerto contra
cuencia de la agregacin plaquetaria se libera factor plaquetario IV, husped. La edad se puede ampliar hasta 70 aos en casos selec-
que es un inhibidor de la heparina, con lo cual se desarrolla trom- cionados de trasplante autlogo de progenitores hematopoytico
bosis, que se trata con danaparoide, un anlogo de heparina. de sangre perifrica.
Osteoporosis. Debe haber histocompatibilidad con el paciente segn el
Hipersensibilidad. sistema HLA (MIR 01-02, 111); no es necesaria la compatibilidad
Necrosis cutnea. eritrocitaria (MIR 04-05, 111).
Alopecia.
Hipoaldosteronismo por disminucin de sntesis suprarrenal 16. 2. Complicaciones.
de aldosterona.
1. Rechazo del injerto.
El antdoto de la heparina es el sulfato de protamina, adminis- 2. Infecciones.
trado a razn de 1 miligramo por cada 100 unidades de heparina. 3. Enfermedad venooclusiva heptica.
Las denominadas heparinas de bajo peso molecular tienen un 4. Enfermedad injerto contra husped aguda. Por accin de lin-
menor riesgo hemorrgico, al no presentar accin antitrombina, sino focitos T del injerto contra tejidos del receptor en el trasplante
solamente anti-X activado. Tambin tienen menos efectos secunda- alognico (MIR 02-03, 63). Se maniesta inicialmente por afec-
rios, excepto la frecuencia de hipoaldosteronismo. No necesitan con- cin cutnea y luego intestinal y heptica.
trol de tiempo de coagulacin (MIR 00-01, 110; MIR 01-02, 120). 5. Enfermedad injerto contra husped crnica. Aparece en la cuarta
parte de los pacientes y afecta a piel, ojo, boca, esfago, intestino,
RECUERDA hgado y pulmn, con alteraciones histolgicas similares a las
conectivopatas.
Las caractersticas que diferencian la HBPM de la heparina no 6. Recurrencia de la leucemia. Es ms frecuente en pacientes que
fraccionada son: no sufren manifestaciones de enfermedad injerto contra hus-
Tienen menos efectos adversos. ped, lo que habla a favor de un efecto antileucmico del injerto
Tambin estn admitidas en el tratamiento del TEP. (MIR 96-97, 35).
Poco indicadas en la insuciencia renal.
No alteran los tiempos de coagulacin. 16. 3. Uso clnico de factores de crecimiento
Administracin subcutnea. hemopoytico.
Su efecto revierte slo parcialmente con sulfato de protamina.
1. G-CSF y GM-CSF (Factores de crecimiento granulocitario y
15. 2. Anticoagulantes orales. grnulo-monocitario)
Movilizacin de clulas madre de mdula sea a sangre
Los anticoagulantes orales inhiben el efecto de la vitamina K, y por perifrica.
tanto la sntesis heptica de los factores II, VII, IX y X, dando lugar a Neutropenia post-QT y otras (neutropenia cclica, sndrome
molculas sin efecto coagulante denominadas PIVKA, que presen- de Kostmann, SMD).
tan falta de carboxilacin del cido glutmico. Los anticoagulantes SIDA.
tambin alteran la sntesis de protena anticoagulante C y S, que Reduccin del tiempo de recuperacin de la mdula sea tras
tambin dependen de la vitamina K. Debe tenerse en cuenta que, trasplante de progenitores hematopoyticos (MIR 96-97, 33).
dado su mecanismo de accin, el tiempo necesario para una anti-
coagulacin ecaz es alrededor de una semana y que, por la misma 2. Eritropoyetina (MIR 00-01, 103; MIR 01-02, 115).
razn, la recuperacin de la funcin coagulante se demora unos das Anemia de la insuciencia renal.
tras la suspensin del tratamiento (MIR 99-00F, 128) a diferencia de la Anemia del cncer.
heparina intravenosa, que lo hace en horas (MIR 01-02, 118). Anemia por QT.
El control de la medicacin anticoagulante se realiza por el tiem- SMD.
po de protrombina (MIR 98-99F, 241), que debe mantenerse entre Para disminuir necesidad transfusional.
1,5 y 2 veces el valor control. El INR es una medida de normalizacin
del tiempo de protrombina internacional, y debe mantenerse entre
2 a 3 veces (MIR 96-97, 34; MIR 97-98, 96).
El INR debe estar entre 3 y 4 en caso de vlvulas protsicas,
embolias de repeticin y trombosis por la presencia de anticoa-
gulante lpico.
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