UNIVERSIDAD AUTÒNOMA DEL BENI

“JOSÈ BALLIVIAN”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

SEGUNDO AÑO

“TRASTORNO DE LOS ERITROCITOS

Y
TRASTORNOS HEMORRAGICOS”

DOCENTE:
Dr. David Jiménez Jiménez
MATERIA: Anatomía patológica
PARALELO: Segundo año “B”

TDD-BENI-BOLIVIA
Contenido
1 TRASTORNOS ERITROCITICOS...............................................................................................2
2 ANEMIA................................................................................................................................3
2.1 ANEMIAS POR PERDIDA DE SANGRE............................................................................4
2.1.1 ANEMIAS HEMOLITICAS........................................................................................5
Síndromes de talasemia.......................................................................................................8
Enfermedad de células falciformes......................................................................................9
HEMOGLOBINA PAROXISTICA NOCTURNA...........................................................................9
2.1.2 ANEMIA POR DESCENSO DE LA ERITROPOYESIS.................................................11
Anemias megaloblásticas...................................................................................................11
2.1.3 Anemia perniciosa..............................................................................................12
Anemia por deficiencia de folatos......................................................................................13
Anemia ferropénica............................................................................................................13
Anemia de la enfermedad crónica......................................................................................14
Anemia aplásica..................................................................................................................15
Aplasia eritrocítica pura.....................................................................................................15
Policitemia..........................................................................................................................16
3 TRASTORNOS HEMORRAGICOS: DIATESIS HEMORRAGICAS..............................................17
3.1 COAGULACIÓN INTRAVASCULAR................................................................................19
3.2 TROMBOCITOPENIA...................................................................................................22
3.2.1 Púrpura trombocitopénica inmunitaria..............................................................23
3.2.2 Trombocitopenia inducida por heparina............................................................23
3.2.3 Microangiopatías trombóticas: púrpura trombótica trombocitopénica y
síndrome hemolítico urémico............................................................................................24
3.3 TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN...........................................................................24
3.3.1 Deficiencias del complejo factor VIII-factor de van Willebrand..........................25
3.4 COMPLICACIONES DE TRANSFUSION.........................................................................27
3.4.1 REACCIONES ALÉRGICAS.....................................................................................27
3.4.2 REACCIONES HEMOLITICAS................................................................................28
3.5 COMPLICACIONES INFECCIOSAS.................................................................................28
3.6 ESPLENOMEGALIA......................................................................................................28
3.6.1 TRASTORNOS DEL TIMO.....................................................................................29
3.6.2 HIPERPLASIA TIMICA...........................................................................................29
3.6.3 TIMOMA.............................................................................................................30
1 TRASTORNOS ERITROCITICOS.
Los Trastornos eritrociticos pueden causar anemia o, con menor
frecuencia, policitemia (aumento de eritocitos también conocido como
eritrocitosis).
La anemia puede ser resultado de hemorragia,del aumento de la
destrucción de los eritrocitos o de una disminución de su producción. En
algunas entidades se produce una cierta superposición, por ejemplo en la
talasemia, en la que la disminución de la producción de los eritrocitos y su
destrucción precoz dan lugar a la anemia.
La anemia se puede clasificar en funcion de la morfología del eritrocito
que,a menudo,indica una causa en particular.Las caracteristicas que
aportan pistas sobre la etiología son el tamaño,el color y la forma de los
eritocitos.Estas características se valoran subjetivamente mediante
impeccion visual en los frotis de sangre periférica y también se expresan
cuantitativamente a través de los siguientes índices: Volumen corpuscular
medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), concentración de
hemoglobina corpuscular media(CHCM) y amplitud de la distribución
eritrocitica (RDW).
Con instrumentos de equipos especializados se calcuan o se miden
directamente los índices eritrociticos; también se puede determinar la
cifra de reticulocitos, una medición simple que permite distinguir entre la
anemia hemolítica y la arregenerativa.En la anemia aislada, laas pruebas
realizadas en sangre periférica suelen ser suficientes para establecer la
causa.Por lo contrario,es mucho mas probable detectar la asociación con
una aplasia o un infiltrado medulares cuando la anemia se presenta junto
con trombocitopenia o granulocitopenia.
La palidez, el cansancio y la lasitud suelen estar presentes en todas las
formas de anemia. La causada por la destrucción prematura bde los
eritocitos (anemia hemolítica) se asocia a hiperbilirrubinemia, ictericia y
litiasis biliar pigmentada (Si la hemolisis es crónica) todo ellas relacionadas
con el metabolismo de la hemoglobina.La anemia que d¡ se debe a una
hematopoyesis ineficaz (por muerte prematura de los progenitores
eritroides de la medula osea) se asocia al incremento desproporcionado
de la absorción de hierro desde el intestino, lo que puede dar a su vez, a
una sobrecarga de hierro(hemocromatosis secundaria), con el
consiguiente daño de los órganos endocrinos y del corazón.
2 ANEMIA.
La anemia se define como una reducción de la masa total de eritrocitos
circulantes por debajo de los límites normales.
La anemia reduce la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre,
provocando hipoxia tisular. La anemia se diagnostica normalmente a partir
de la reducción del hematocrito (relación entre el volumen celular de los
eritrocitos y el volumen total de sangre) y de la concentración de
hemoglobina de la sangre hasta valores que se encuentran por debajo del
intervalo normal.
Hay muchas clasificaciones de la anemia, una de ellas se basa en el
mecanismo causante y otra viene siendo un procedimiento que resulta útil
en la clínica, ya que clasifica la anemia conforme a las alteraciones en la
morfología de los eritrocitos, que a menudo indica unas causas
particulares. Las características morfológicas que aportan las claves
etiológicas son el tamaño de los eritrocitos (normocítica, microcítica o
macrocítica), el grado de hemoglobinización, que se refleja en el color de
los eritrocitos (normocrómica o hipocrómica), y su forma.
Las anemias microcíticas e
hipocrómicas se deben a
trastornos de la síntesis de
hemoglobina (más a
menudo, por deficiencia de
hierro), mientras que las
anemias macrocíticas derivan
de anomalías que deterioran
la maduración de los
precursores eritroides en la
médula ósea.
Los índices eritrocíticos más
útiles son los siguientes:
• Volumen corpuscular
medio: volumen medio de un
eritrocito expresado en
femtolitros (fl).
• Hemoglobina corpuscular media: contenido medio (masa) de
hemoglobina por eritrocito, expresado en picogramos.
• Concentración de hemoglobina corpuscular media: concentración media
de hemoglobina en un volumen dado de eritrocitos, expresado en gramos
por decilitro.
• Amplitud de la distribución eritrocítica: coeficiente de variación del
volumen eritrocítico.
Sintoma. Una anemia suficientemente intensa provoca determinados
hallazgos clínicos. Los pacientes tienen un aspecto pálido. La debilidad, el
malestar y una fatigabilidad fácil son quejas habituales. El descenso del
contenido de oxígeno de la sangre circulante provoca disnea con el
ejercicio leve. La hipoxia puede causar cambios grasos en hígado,
miocardio y riñón.
Si los cambios grasos del miocardio son suficientemente intensos, se
puede desarrollar insuficiencia cardíaca que complica la hipoxia tisular
causada por la deficiencia de 02 en sangre. En ocasiones, la hipoxia
miocárdica se manifiesta como angina de pecho, en particular cuando
complica una enfermedad arterial coronaria preexistente.

2.1ANEMIAS POR PERDIDA DE SANGRE.

 Pérdida de sangre aguda. Los efectos de la pérdida de sangre aguda
se deben principalmente a la pérdida de volumen intravascular,
que, si es masiva, provoca colapso cardiovascular, shock y muerte.
El cuadro clínico depende de la velocidad de la hemorragia y de si es
externa o interna.
Una hemorragia significativa da lugar a cambios predecibles en
sangre que afectan no solo a los eritrocitos, sino también a los
leucocitos y plaquetas. Si la hemorragia es suficientemente masiva
 para provocar el descenso de la presión arterial, la liberación
compensatoria de hormonas adrenérgicas moviliza los granulocitos
desde la reserva marginal y da lugar a leucocitosis.
Las primeras fases de la recuperación tras la pérdida de sangre
también se acompañan de trombocitosis, que es consecuencia del
incremento de la producción de plaquetas.
 Pérdida de sangre crónica. La pérdida de sangre crónica induce
anemia solo cuando la velocidad de la pérdida es mayor que la
capacidad regenerativa de la médula o cuando las reservas de
hierro están deplecionadas y aparece anemia ferropénica.
2.1.1 ANEMIAS HEMOLITICAS.
Las anemias hemolíticas comparten las siguientes características:
• Acortamiento de la vida de los eritrocitos por debajo de los 120 días
normales.
• Elevación de las concentraciones de eritropoyetina e incremento
compensador de la eritropoyesis.
• Acumulación de los productos de degradación de la hemoglobina
generados como parte del proceso de hemolisis eritrocítica.
Las anemias hemolíticas se pueden clasificar de varias formas, en este
caso las clasificaremos según los mecanismos subyacentes.
La destrucción fisiológica de los eritrocitos senescentes tiene lugar en los
macrófagos, que son abundantes en el bazo, el hígado y la médula ósea.
Este proceso parece desencadenarse por los cambios dependientes de la
edad en las proteínas de superficie de los eritrocitos, lo que provoca su
reconocimiento y fagocitosis. En la inmensa mayoría de las anemias
hemolíticas, la destrucción prematura de los eritrocitos también se
produce dentro de los fagocitos, un fenómeno que se denomina hemolisis
extravascular.
La hemolisis extravascular se debe normalmente a alteraciones que
hacen que el eritrocito sea menos deformable. Se necesitan cambios de
forma muy extremos para que los eritrocitos naveguen con éxito entre los
sinusoides esplénicos. La menor capacidad de deformación dificulta este
tránsito, provocando que los macrófagos secuestren y fagociten los
eritrocitos dentro de los cordones esplénicos. Sea cual sea la causa, el
cuadro clínico principal de la hemolisis extravascular consiste en: anemia,
esplenomegalia e ictericia (coloración amarillenta de la piel y las mucosas)
La hemolisis intravascular de los eritrocitos puede deberse a una lesión
mecánica, a la fijación del complemento, parásitos intracelulares o
factores tóxicos exógenos. Las causas de la lesión mecánica consisten en
un traumatismo causado por válvulas cardíacas, estrechamiento
trombótico de la microcirculación o un traumatismo físico repetitivo. La
fijación del complemento tiene lugar en varias situaciones en las que los
anticuerpos reconocen y se unen a los antígenos eritrocíticos.
Con independencia del mecanismo, la hemolisis intravascular se
manifiesta por: anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria,
hemosiderinuria e ictericia.
A diferencia de la hemolisis extra vascular, no se ve esplenomegalia.
En todos los tipos de anemias hemolíticas no complicadas, el exceso de
bilirrubina sérica no se conjuga. El nivel de hiperbilirrubinemia depende de
la capacidad funcional del hígado y de la tasa de hemolisis. Cuando el
hígado es normal, la ictericia raramente es intensa. El exceso de bilirrubina
excretada por el hígado hacia el tubo digestivo provoca el aumento de
formación y la excreción fecal de urobilina menudo, también la formación
de litiasis biliar derivada de los pigmentos hemo.
o La fagocitosis de eritrocitos provoca la acumulación de
hemosiderina, pigmento compuesto por hierro, especialmente en el
bazo, el hígado y la médula ósea. Esta acumulación de hierro se
denomina hemosiderosis. Si la anemia es importante, puede
aparecer hematopoyesis extra medular en el hígado, bazo y ganglios
linfáticos. Con la hemolisis crónica, la excreción biliar elevada de la
bilirrubina favorece la formación de litiasis biliar pigmentada
(colelitiasis).
Esferocitosis hereditaria. La esferocitosis hereditaria (EH) es un trastorno
hereditario que se debe a defectos intrínsecos del esqueleto de la
membrana de los eritrocitos, lo que les confiere una forma esférica,
menos deformable y más vulnerable al secuestro y destrucción en el bazo.
se debe a diversas mutaciones que provocan la falta de algunos
componentes del esqueleto de la membrana. Como consecuencia de esas
alteraciones, la vida de los eritrocitos afectados disminuye como media
entre 10 y 20 días respecto a los 120 días normales. Las mutaciones
patogénicas más frecuentes afectan a la anquirina, la banda 3, la
espectrina o la banda 4.2, las proteínas implicadas en una de las dos
interacciones de anclaje, presumiblemente porque este complejo es
particularmente importante estabilizando la bicapa lipídica. . Los
eritrocitos jóvenes con EH tienen una forma normal, pero la bicapa lipídica
desestabilizada se desprende de fragmentos de membrana a medida que
los eritrocitos envejecen en la circulación.
Patogenia. La notable deformabilidad y durabilidad del eritrocito normal
se atribuyen a las propiedades fisicoquímicas del esqueleto especializado
de la membrana, que se encuentra en estrecha aposición de la superficie
interna de la membrana plasmática. Su componente proteico principal, la
espectrina, consta de dos cadenas polipeptídicas, α y β que forman
heterodímeros flexibles entrelazados (helicoideos).

Características clínicas. El diagnóstico se basa en la historia familiar, los

signos hematológicos y la analítica. En dos tercios de los casos, los
eritrocitos son anormalmente sensibles a la lisis osmótica cuando se
incuban en soluciones salinas hipotónicas, lo que causa la entrada de agua
en los esferocitos, que tienen un escaso margen para la expansión. Los
eritrocitos de la EH también tienen una mayor concentración de
hemoglobina corpuscular media debido a la deshidratación causada por la
pérdida de K+ y H20 . El cuadro clínico característico consiste en anemia,
esplenomegalia e ictericia. La intensidad es muy variable.
El curso clínico, estable en general, a veces se ve salpicado de crisis
aplásicas, desencadenadas normalmente por una infección aguda por
parvovirus. El parvovirus infecta y mata los progenitores eritrocíticos,
haciendo que cese la producción de eritrocitos hasta que comience una
respuesta inmunitaria eficaz, normalmente en 1-2 semanas. Y, debido a la
menor vida media de los eritrocitos en la EH, la interrupción de la
eritropoyesis, aunque sea durante breves períodos de tiempo, provoca el
empeoramiento brusco de la anemia.
Drepanocitosis. La hemoglobinopatías constituyen un grupo de
trastornos hereditarios causados por mutaciones hereditarias que
provocan anomalías estructurales de la hemoglobina. Se debe a una
mutacion del gen de la β-globina que crea la hemoglobina drepanocitica
(HbS). Es la anemia hemolítica familiar mas frecuente.
La formacion de drepanocitos tiene dos consecuencias patológicas
fundamentales: anemia hemolítica crónica de gravedad moderada por
lesión de la membrana del eritrocito y obstrucción vasculares, que
provocan una lesión isquémica del tejido y crisis del dolor.
Síndromes de talasemia. Los síndromes talasémicos son un grupo
heterogéneo de trastornos causados por mutaciones heredadas que
reducen la síntesis de las cadenas de α-globina o β-globina componentes
de la hemoglobina adulta, HbA (α2β2)/ provocando anemia, hipoxia tisular
y hemólisis de eritrocitos relacionadas con el desequilibrio en la síntesis de
cadenas de globinas.
1. β-talasemias. Las β-talasemias se deben a mutaciones que
disminuyen la síntesis de las cadenas de β -globina. La intensidad del
cuadro clínico varía sobre todo debido a la heterogeneidad de las
mutaciones causantes.
2. α-talasem¡as. Las α-talasemias se deben a deleciones hereditarias
que dan lugar a una menor síntesis o ausencia de cadenas de a-
globina. Normalmente, hay cuatro genes de α-globina y la
intensidad de la α-talasemia depende de cuántos genes de α-
globina estén afectados. Al igual que en las β-talasemias, la anemia
deriva de la ausencia de una hemoglobina adecuada y de la
presencia del exceso de cadenas de globinas emparejadas (β ,Y y S ),
cuyos tipos varían en las distintas edades.
Enfermedad hemolítica debida a defectos enzimáticos de los eritrocitos:
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Las anomalías del cortocircuito en la vía del monofosfato de hexosa o en
el metabolismo del glutatión que se producen como consecuencia de la
deficiencia o deterioro de la función enzimática reducen la capacidad de
los eritrocitos de protegerse a sí mismos frente a las lesiones oxidativas y
provocan la hemolisis. La más importante de esas perturbaciones
enzimáticas es la deficiencia hereditaria de la actividad de la glucosa6-
fosfato deshidrogenasa (G6PD). La deficiencia de G6PD es un rasgo
recesivo ligado al cromosoma X, por lo que el riesgo de enfermedad
sintomática es mayor en los hombres. Se conocen varios cientos de
variantes genéticas de la G6PD, pero casi todas ellas son inocuas. Dos
variantes, designadas G6PD" y G6PD mediterránea, causan la mayoría de
las anemias hemolíticas clínicamente significativas.
Enfermedad de células falciformes. La drepanocitosis es una hemoglobinopatía
hereditaria frecuente causada por una mutación puntual en la β-globina que
promueve la polimerización de la hemoglobina desoxigenada, provocando distorsión
de los eritrocitos, anemia hemolítica, obstrucción microvascular y lesión tisular
isquémica. La enfermedad de células falciformes se debe a una mutación puntual en el
sexto codón de la β-globina que provoca la sustitución del residuo glutamato con un
residuo valina. Las propiedades fisioquímicas anómalas de la hemoglobina falciforme
resultante (HbS) son las responsables de la enfermedad.

Patogenia. Las principales manifestaciones patológicas -hemolisis crónica,

oclusiones microvasculares y lesión tisular- son consecuencia de la
tendencia de las moléculas de HbS de apilarse en polímeros cuando están
desoxigenadas.
Diversas variables afectan a la velocidad y grado de formación de las
células falciformes:
• Interacción de la HbS con los demás tipos de hemoglobina en la célula.
• Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
• El pH intracelular.
• Tiempo de tránsito de los eritrocitos a través de los lechos
microvasculares.
La patogenia de las oclusiones microvasculares, que son responsables del
cuadro clínico más grave, no se conoce con tanto detalle. Las oclusiones
microvasculares no están relacionadas con el número de células
falciformes irreversibles en la sangre, aunque podrían depender de un
daño más sutil de la membrana de los eritrocitos y de factores locales,
como la inflamación o la vasoconstricción, que tiende a frenar o detener el
movimiento de los eritrocitos a través de los lechos microvasculares
Características clínicas. La enfermedad de células falciformes causa una
anemia hemolítica de intensidad moderada (hematocrito del 18-30%) que
se asocia a reticulocitosis, hiperbilirrubinemia y aparición de células
falciformes irreversibles. Su evolución está salpicada por varias «crisis».
Las crisis vasooclusivas, también denominadas crisis de dolor, son
episodios de lesión hipóxica e infartos que causan un dolor intenso de la
región afectada.
HEMOGLOBINA PAROXISTICA NOCTURNA. La hemoglobinuria paroxística
nocturna (HPN) es una enfermedad que se produce como consecuencia de mutaciones
adquiridas en el gen del grupo A de complementación del fosfatidilinositol glucano (PIGA), una
enzima que es esencial para la síntesis de ciertas proteínas reguladoras del complemento
asociadas a la membrana.

Las células sanguíneas de la HPN son deficientes en tres proteínas ligadas

al GPI que regulan la actividad del complemento: 1) factor acelerador de la
descomposición, o CD55; 2) inhibidor de la membrana de la lisis reactiva, o
CD59, y 3) proteína de unión al factor C8. De ellos, el más importante es el
CD59, un potente inhibidor de la convertasa C3 que previene la activación
espontánea de la vía alternativa del complemento.

Anemia hemolítica inmunitaria. Las anemias hemolíticas de esta

categoría se deben a anticuerpos que se unen a los eritrocitos, lo que
provoca su destrucción prematura. Aunque esos trastornos se conocen
habitualmente como anemias hemolíticas autoinmunitarias, se prefiere la
denominación de anemia hemolítica inmunitaria, porque, en algunos
casos, la reacción inmunitaria se inicia por un fármaco ingerido.
El diagnóstico de anemia hemolítica inmunitaria requiere la detección de
anticuerpos o complemento en los eritrocitos del paciente.
Tipo de anticuerpos calientes. Es la forma más frecuente de anemia
hemolítica inmunitaria. El 50% de los casos son idiopáticos (primarios) y
los demás están relacionados con una afección predisponente o con la
exposición a un fármaco. Los anticuerpos principalmente responsables son
de la clase IgG y, con menor frecuencia, IgA.
Al igual que sucede con otros trastornos autoinmunitarios, la causa de la
anemia hemolítica inmunitaria primaria es desconocida.
Tipo de aglutininas frías. Esta forma de anemia hemolítica inmunitaria se
debe a anticuerpos IgM que se unen ávidamente a los eritrocitos a bajas
temperaturas (0-4 °C). Es menos frecuente que la anemia hemolítica
inmunitaria por anticuerpos calientes, siendo responsable del 15-30% de
los casos. Los anticuerpos aglutininas frías aparecen a veces de forma
transitoria después de determinadas infecciones, por ejemplo por
Mycoplasma pneumoniae, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de
la gripe y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Anemia hemolítica como consecuencia de un traumatismo en los
eritrocitos. La hemolisis más significativa causada por traumatismos en los
eritrocitos se ve en sujetos con prótesis valvulares cardíacas y trastornos
microangiopáticos.
La anemia hemolítica microangiopática es más frecuente en la coagulación
intravascular diseminada, pero también se produce en la púrpura
trombótica trombocitopénica (PTT), el síndrome hemolítico urémico
(SHU), la hipertensión maligna, el lupus eritematoso sistémico y el cáncer
diseminado.
2.1.2 ANEMIA POR DESCENSO DE LA ERITROPOYESIS
Las anemias por reducción o descenso de la eritropoyesis engloban las
causadas por un aporte inadecuado de nutrientes en la dieta, en particular
hierro, ácido fólico y vitamina B. Otras anemias de este tipo son las
asociadas a la insuficiencia de la medula ósea (Anemia aplasica), una
inflamación sistemática (anemia de la inflamación crónica) o la infiltración
de la medula ósea por un tumor o células inflamatorias (anemias
mieloptisica).
Anemias megaloblásticas. El factor
común a las distintas causas de anemia
megaloblástica es la alteración de la
síntesis de ADN, que conduce a una
hematopoyesis ineficaz y cambios
morfológicos distintivos, incluidos
precursores eritroides y eritrocitos
anormalmente grandes.
Los dos tipos principales: la anemia perniciosa (la principal forma de
anemia por deficiencia de la vitamina B12) y la anemia por deficiencia de
folatos.

Anemias por deficiencia de la vitamina B|2: anemia perniciosa.

La anemia perniciosa es una forma específica de anemia megaloblástica
causada por una gastritis autoinmunitaria que altera la producción del
factor intrínseco, necesario para la captación de vitamina B 12 en el
intestino.
Metabolismo normal de la vitamina B12. La vitamina B12 es un
compuesto organometálico complejo que se conoce también como
cobalamina. En circunstancias normales, el ser humano depende por
completo de la vitamina B12 contenida en la dieta. La absorción de la
vitamina B12 requiere la presencia del factor intrínseco, que se segrega
por las células parietales de la mucosa del fondo gástrico. La vitamina B12
se libera de sus proteínas de unión en los alimentos gracias a la acción de
la pepsina en el estómago, y se une a una proteína salival denominada
haptocorrina.
2.1.3 Anemia perniciosa.
Incidencia. Aunque es algo más prevalente en poblaciones escandinavas y
otras poblaciones caucásicas, la anemia perniciosa se presenta en todos
los grupos raciales, incluidos negros e hispanos. Se trata de una
enfermedad de adultos mayores, con una mediana de edad en el
momento del diagnóstico de 60 años, y es rara en personas menores de
30 años.
Patogenia. Se cree que la anemia perniciosa es consecuencia de un
ataque autoinmunitario a la mucosa gástrica. Histológicamente, existe una
gastritis atrófica crónica marcada por la pérdida de células parietales, un
infiltrado prominente de linfocitos y células plasmáticas, y cambios
megaloblásticos en las células de la mucosa, similares al encontrado en los
precursores eritroides. Aunque no en todos los pacientes, se detecta 3
anticuerpos: anticuerpo tipo I que se encuentra en el plasma y jugo
gástrico.Anticuerpo tipo II impiden la unión del complejo factor intrensico-
vitamina B12 a su receptor ileal. Y los anticuerpos tipo III presentes en el
85-90% de los casos,son inespecíficos.
Características clínicas. La anemia perniciosa tiene un inicio insidioso, y
con frecuencia la anemia es bastante grave cuando llega a la consulta
médica. La evolución es progresiva si no se detiene con el tratamiento. El
diagnóstico se basa en: 1) anemia megaloblástica moderada o grave; 2)
leucopenia con granulocitos hipersegmentados; 3) vitamina B12 sérica
baja, y 4) aumento de las concentraciones séricas de homocisteína y ácido
metilmalónico.
Anemia por deficiencia de folatos. La deficiencia de ácido fólico (más
correctamente, de ácido pteroilmonoglutámico) da lugar a una anemia
megaloblástica que tiene las mismas características patológicas que la que
se debe a la deficiencia de vitamina B1.
Etiología. Las tres causas principales de la deficiencia de ácido fólico son:
1) el descenso de la ingesta; 2) el aumento de las necesidades, y 3) el
deterioro de la utilización.
A pesar de la ingestión normal de ácido fólico, se puede encontrar una
deficiencia relativa cuando aumentan las necesidades. Las afecciones en
las que puede verse esta situación son el embarazo, la infancia, las
perturbaciones asociadas a la hematopoyesis hiperactiva (anemias
hemolíticas) y el cáncer diseminado.
Anemia ferropénica. La ferropenia es el trastorno nutricional más
frecuente en el mundo y produce signos y síntomas clínicos relacionados
en su mayoría con la síntesis inadecuada de hemoglobina.
Metabolismo del hierro. La dieta occidental normal contiene entre 10 y 20
mg de hierro, en su mayor parte en el hemo contenido en los productos
de origen animal y el resto, en forma de hierro inorgánico en los vegetales
El 80% del hierro funcional se encuentra en la hemoglobina y la
mioglobina, y las enzimas que contienen hierro, como la catalasa y los
citocromos, contienen el resto.

La absorción de hierro está regulada por la hepcidina, un pequeño péptido

circulante que se sintetiza y libera del hígado en respuesta al aumento de
las concentraciones de hierro intrahepático. La absorción de hierro está
regulada por la hepcidina, un pequeño péptido circulante que se sintetiza
y libera del hígado en respuesta al aumento de las concentraciones de
hierro intrahepático.
Etiología. La deficiencia de hierro puede ser consecuencia de: 1) su
ausencia en la dieta; 2) alteraciones en su absorción; 3) un aumento de las
necesidades, o 4) la pérdida crónica de sangre.
Patogenia. Sea cual sea la causa, la deficiencia de hierro produce anemia
hipocrómica microcítica. Desde el principio de la pérdida de sangre crónica
u otros estados de balance negativo de hierro, la reserva en forma de
ferritina y hemosiderina puede ser adecuada para mantener las
concentraciones normales de hemoglobina y hematocrito, además de un
hierro sérico y una saturación de transferrina normales.
Características clínicas. Las manifestaciones clínicas de la anemia son
inespecíficas, y ya las hemos comentado. En la deficiencia de hierro grave
y de larga evolución, el agotamiento de las enzimas que contienen hierro
en las células en todo el cuerpo también causa otros cambios, como
coiloniquia, alopecia, cambios atrofíeos en la lengua y la mucosa gástrica y
malabsorción intestinal.
El diagnóstico de la anemia ferropénica se basa, esencialmente, en la
analítica. Tanto la hemoglobina como el hematocrito son bajos,
normalmente en grado moderado, y se asocian a hipocromía, microcitosis
y poiquilocitosis definidas.
Anemia de la enfermedad crónica. La reducción de la producción de
eritrocitos asociada a las enfermedades crónicas causantes de inflamación
sistémica es quizá la causa más frecuente de anemia en pacientes
hospitalizados de EE. UU.
Las enfermedades crónicas asociadas a esta forma de anemia se clasifican
en tres categorías:
1. Infecciones microbianas crónicas, como osteomielitis, endocarditis
bacteriana y abscesos de pulmón.
2. Trastornos crónicos inmunitarios, como artritis reumatoide y enteritis
regional.
3. Neoplasias, como carcinomas de pulmón y mama y linfoma de Hodgkin.
La anemia de la enfermedad crónica que se presenta en el marco de una
inflamación sistémica persistente se asocia a hierro sérico bajo, descenso
de la capacidad total de captación de hierro y una abundante reserva de
hierro en los macrófagos tisulares.
Anemia aplásica. La anemia aplásica se refiere a un síndrome de fracaso
hematopoyético primario crónico y la pancitopenia consecuente (anemia,
neutropenia y trombocitopenia)
En otros casos, la anemia aplásica surge de forma impredecible e
idiosincrásica después de la exposición a fármacos que normalmente
provocan poca o ninguna supresión medular. Los fármacos implicados son
cloranfenicol y sales de oro.
Patogenia. La patogenia de
la anemia aplásica no se
conoce con detalle; de
hecho, es improbable que
haya un único mecanismo
que explique todos los casos,
aunque se han propuestos
dos etiologías principales:
una supresión de médula
progenitores extrínseca de
mecanismo inmunitario y
una anomalía intrínseca de
las células germinativas.
Características clínicas. La
anemia aplásica se puede
presentar a cualquier edad y
en ambos sexos. El inicio es normalmente insidioso. Las manifestaciones
iniciales son variadas, dependiendo de la línea celular
predominantemente afectada. La anemia puede causar debilidad
progresiva, palidez y disnea; la trombocitopenia se sospecha por las
petequias y equimosis, y la neutropenia se manifiesta como infecciones
menores frecuentes y persistentes o por el inicio brusco de escalofríos,
fiebre y postración.
Aplasia eritrocítica pura. La aplasia eritrocítica pura es un trastorno
primario de la médula ósea en el que solo se suprimen los progenitores
eritroides. En los casos más graves, los progenitores eritrocíticos están
completamente ausentes de la médula. Puede presentarse asociado a
neoplasias, en particular al timoma y la leucemia linfocítica de gránulos
grandes, exposición a fármacos, trastornos autoinmunitarios e infección
por parvovirus.
Otras formas de fracaso medular.
 La anemia mieloptísica describe una forma de fracaso medular en la
que las lesiones ocupantes de espacio reemplazan los elementos
medulares normales. La causa más frecuente es el cáncer
metastásico, principalmente carcinomas de mama, pulmón y
próstata. La anemia mieloptísica también es una característica de la
fase de gasto de los trastornos mieloproliferativos.
 La insuficiencia renal crónica, sea cual sea la causa, se asocia casi
invariablemente a una anemia que tiende a ser prácticamente
proporcional a la intensidad de la uremia.
 La enfermedad hepatocelular, tóxica, infecciosa o cirrótica, se
asocia a una anemia atribuida al descenso de la función medular. En
esta situación, la deficiencia de hierro y folatos, causada por la mala
nutrición y el exceso de hemorragias, a menudo exacerba la anemia.
 Los trastornos endocrinos, en particular el hipotiroidismo, también
se asocian a una anemia normocrómica y normocítica leve.
Policitemia. El término policitemia indica un recuento eritrocítico anormalmente
alto, normalmente con el correspondiente incremento de la concentración de
hemoglobina. Puede ser relativo, cuando existe hemoconcentración debida al
descenso del volumen plasmáticoes consecuencia de la deshidratación, como sucede
en la privación de agua, vómitos prolongados o uso excesivo de diuréticos., o absoluto,
cuando aumenta la masa eritrocítica total y se considera primaria, cuando es
consecuencia de una anomalía intrínseca de los precursores hematopoyéticos y
secundaria, cuando los progenitores eritrocíticos responden al aumento de las
concentraciones de eritropoyetina.

3 TRASTORNOS HEMORRAGICOS: DIATESIS

HEMORRAGICAS.
El cuadro clínico de los trastornos hemorrágicos se caracteriza por
hemorragias anómalas que aparecen espontáneamente o después
de algún acontecimiento desencadenante (p. ej. traumatismo o
cirugía). La coagulación normal incluye la participación de la pared
del vaso, las plaquetas y los factores de coagulación, de lo que se
deduce que las anomalías que se presenten en cualquiera de esos
componentes pueden provocar una hemorragia de trascendencia
clínica. A continuación, se revisan las pruebas de laboratorio que se
utilizan para evaluar a los pacientes en los que se sospecha un
trastorno hemorrágico, junto con los principios implicados.
Asimismo, se comentarán algunos trastornos de la coagulación.
Terminamos con un análisis sobre algunas complicaciones con
importancia clínica de la transfusión de hemoderivados.
Las pruebas más importantes cuando se sospecha una
coagulopatía son las siguientes:
Tiempo de protrombina (TP). Esta prueba evalúa las vías
extrínseca y común de la coagulación. Mide el tiempo (en
segundos) que se necesita para que el plasma coagule después de
añadir tromboplastina tisular (p. ej. extracto de cerebro).
Tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Esta prueba evalúa las
vías de coagulación intrínseca y común. Mide el tiempo (en
segundos) necesario para que el plasma coagule después de añadir
caolín, cefalina y Ca2. El caolín activa el factor XII dependiente
del contacto y la cefalina sustituye los fosfolípidos plaquetarios.
Recuento de plaquetas. Se obtiene en sangre anticoagulada
utilizando un contador electrónico de partículas. El intervalo de
referencia varía de 150.000 a 450.000/μl y los recuentos que
queden fuera del mismo deben ser confirmados mediante la
inspección visual de un frotis de sangre periférica.
Pruebas de función plaquetaria. En la actualidad no se dispone
de una prueba que, por sí sola, proporcione una evaluación
adecuada de las funciones complejas de las plaquetas.
Las pruebas de agregación que miden la respuesta de las plaquetas
a ciertos agonistas, así como las pruebas cualitativas y cuantitativas
que valoran el factor de von Willebrand (vWF) (que, como se
recordará, es necesario para la adhesión de las plaquetas al
colágeno subvascular) son de uso habitual en la práctica clínica.
Los trastornos hemorrágicos pueden deberse a anomalías de
vasos, plaquetas o factores de coagulación, solos o en
combinación. La hemorragia secundaria a la fragilidad vascular se
presenta en caso de deficiencia de vitamina C (escorbuto),
amiloidosis sistémica, uso crónico de glucocorticoides, afecciones
hereditarias infrecuentes que afectan al tejido conjuntivo, y un gran
número de vasculitis infecciosas y por hipersensibilidad. La
hemorragia que aparece como consecuencia únicamente de la
fragilidad vascular se caracteriza por la aparición «espontánea» de
petequias y equimosis en piel y mucosas (probablemente como
consecuencia de un traumatismo leve).
Las hemorragias también pueden desencadenarse por
afecciones sistémicas que inflaman o dañan las células
endoteliales. Si son suficientemente graves, tales agresiones
convierten el recubrimiento vascular en una superficie protrombótica
que activa la coagulación por todo el sistema circulatorio, una
situación que se conoce como coagulación iritravascular
diseminada (CID). Paradójicamente, en la CID, las plaquetas y los
factores de coagulación se consumen más rápidamente de lo que
se pueden reemplazar. Lo que provoca unas deficiencias que
pueden provocar hemorragias graves (una situación que se conoce
como coagulopatía de consumo).
La deficiencia de plaquetas (trombocitopenia) también es una
causa importante de hemorragia. Se produce en varias
situaciones clínicas que se comentarán más adelante. Otros
trastornos hemorrágicos se deben a defectos cualitativos en la
función plaquetaria, que pueden ser adquiridos, como en la uremia
y algunos trastornos mieloproliferativos y después de tomar ácido
acetilsalicílico, o hereditarios, como en la enfermedad de von
Willebrand y otros trastornos congénitos infrecuentes.
En los trastornos hemorrágicos asociados a los defectos de
uno o más factores de coagulación, el TP, el TTP o ambos
están prolongados. A diferencia de los defectos de las plaquetas,
en general no hay petequias o hemorragias en mucosas. Por el
contrario, las hemorragias tienden a producirse en la zona del
cuerpo que sufre un traumatismo, como las articulaciones de las
extremidades inferiores. La hemorragia puede ser masiva después
de cirugía, procedimientos dentales o un traumatismo grave.
3.1 COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADA (CID)
La CID se produce como complicación de una amplia variedad
de trastornos, se debe a la activación sistémica de la
coagulación y desemboca en la formación de trombos en toda
la microcirculación. En consecuencia, se consumen plaquetas y
factores de coagulación, y, secundariamente, se activa la fibrinólisis.
Por tanto, la CID puede dar lugar a hipoxia tisular y microinfartos
causados por miles de microtrombos, pero también a un trastorno
hemorrágico relacionado con la activación patológica de la
fibrinólisis y la depleción de los elementos necesarios para la
hemostasia (por lo que recibe el nombre de coagulopatía de
consumo). Probablemente esta entidad cause hemorragias con
mayor frecuencia que todos los trastornos congénitos de la
coagulación juntos.
Patogenia
Basta con recordar que la coagulación se puede iniciar por la vía
extrínseca, que se desencadena por la liberación de factor tisular
(tromboplastina tisular), o la vía intrínseca, qué implica la activación
del factor XII por el contacto con la superficie, el colágeno u otras
sustancias de carga negativa. Ambas vías provocan la generación
de trombina. Normalmente la coagulación está limitada por la rápida
desaparición de los factores de coagulación activados por los
macrófagos y el hígado, por la presencia de anticoagulantes
endógenos.
Por lo general, la CID se desencadena por:
1) la liberación de factor tisular o sustancias tromboplásicas en
la circulación, o 2) un daño generalizado de las células
endoteliales
Las sustancias tromboplásicas se pueden liberar hacia la circulación
desde varias fuentes -por ejemplo, la placenta en caso de
complicaciones obstétricas o algunos tipos de células cancerosas,
en particular las de la leucemia promielocítica aguda y los
adenocarcinomas. Las células cancerosas también pueden
provocar coagulación por otras vías, por ejemplo por la liberación de
enzimas proteolíticas y mediante la expresión de factor tisular.
Una lesión grave de las células endoteliales puede iniciar una CID
al causar la liberación del factor tisular y exponer el colágeno y el
vWF desde el subendotelio. No obstante, incluso las formas sutiles
de daño endotelial pueden liberar la actividad procoagulante al
estimular la expresión de factor tisular en la superficie de las células
endoteliales. La lesión endotelial generalizada puede producirse por
el depósito de complejos antígeno-anticuerpo (p. ej. en el lupus
eritematoso sistémico), por temperaturas extremas (p. ej. después
de un golpe de calor o quemaduras) o por infecciones (p. ej.
Debido a meningococos o rickettsias).
Sea cual sea el mecanismo patógeno, la CID tiene dos
consecuencias. En primer lugar, se produce un depósito
generalizado de fibrina dentro de la microcirculación. La obstrucción
asociada provoca isquemia en los órganos más afectados o más
vulnerables y hemólisis cuando los eritrocitos sufren traumatismos
al atravesar los vasos estenosados por los trombos de fibrina
(anemia hemolítica microangiopática).
MORFOLOGIA
Los microtrombos de la CID se
encuentran más a menudo en las
arteriolas y en los capilares de los
riñones,suprarrenales, del
cerebro y del corazón, pero
pueden afectar a cualquier
órgano. Los glomérulos
contienen pequeños trombos de
fibrina que pueden asociarse solo
a una tumefacción reactiva sutil
de las células endoteliales o a
grados variables de glomerulitis
focal. Las oclusiones microvasculares dan lugar a pequeños infartos
de la corteza renal. En casos graves, la isquemia puede destruir
toda la corteza y causan necrosis cortical renal bilateral. La
afectación de las glándulas suprarrenales puede producir el
síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
Características clínicas
Como se puede imaginar, el abanico de las posibles
manifestaciones clínicas es enorme, en función del equilibrio entre
la coagulación y las tendencias hemorrágicas. En general, la CID
aguda (p. ej., la que se asocia a complicaciones obstétricas) está
dominada por la hemorragia, mientras que la CID crónica (p. ej.,
como sucede en los pacientes con cáncer) tiende a manifestarse
con signos y síntomas relacionados con la trombosis. Las
anomalías de la coagulación se limitan, por lo general, a la
microcirculación, pero en ocasiones también afectan a los grandes
vasos.

3.2TROMBOCITOPENIA
La trombocitopenia aislada se asocia a tendencia hemorrágica y
pruebas de coagulación normales. Una cifra menor de 150.000
plaquetas/μl se considera trombocitopenia, aunque el riesgo de
hemorragias postraumáticas aumenta solo cuando la cifra de
plaquetas desciende hasta 20.000 o 50.000 plaquetas/ μl y el riesgo
de hemorragias espontáneas es poco probable hasta que la cifra
cae por debajo de 5.000 plaquetas/μl. La mayoría de las
hemorragias se producen en vasos sanguíneos superficiales
pequeños y dan lugar a petequias o equimosis grandes en la piel,
en las mucosas del tubo digestivo y del aparato urinario, y en otras
localizaciones. Las hemorragias más extensas en el sistema
nervioso central representan un grave riesgo en las personas con
descensos muy importantes de la cifra de plaquetas.

3.2.1 Púrpura trombocitopénica inmunitaria

La púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) incluye dos subtipos
clínicos. La PTI crónica es un trastorno relativamente frecuente que
tiende a afectar a mujeres entre 20 y 40 años. La PTI aguda es una
forma auto limitada que se ve principalmente en niños después de
infecciones víricas.
3.2.2 Trombocitopenia inducida por heparina
Este tipo especial de trombocitopenia medicamentosa merece un
breve comentario por su importancia clínica. El 3-5% de los
pacientes desarrollan
Trombocitopenia moderada o grave después de 1-2 semanas de
tratamiento con heparina no fraccionada. El trastorno se debe a la
aparición de anticuerpos IgG que se unen al factor plaquetario 4 en
las membranas de la plaqueta en un proceso dependiente de
heparina. La activación resultante de las plaquetas induce su
agregación, con lo que se exacerba la afección que se pretendía
tratar con la heparina: la trombosis. Se producen trombosis tanto
venosas como arteriales, incluso en caso de una trombocitopenia
intensa, y la morbilidad puede ser importante (p. ej., pérdida de
extremidades) e incluso mor tal. La retirada del tratamiento con
heparina rompe el ciclo de activación y consumo de plaquetas. El
riesgo de esta complicación se reduce (pero no se previene por
completo) si se usan heparinas de bajo peso molecular.
3.2.3 Microangiopatías trombóticas: púrpura trombótica
trombocitopénica y síndrome hemolítico urémico
El término microangiopatías trombóticas comprende un espectro de
síndromes clínicos entre los que se encuentran la purpura
trombótica trombocitopénica (PTI) y el síndrome hemolítico urémico
(SHU). Tal como se definió en sus orígenes, la PTI se asocia a la
péntada de fiebre, trombocitopenia, anemia hemolítica
microangiopática, defectos neurológicos temporales e insuficiencia
renal. El SHU también se asocia a anemia hemolítica
microangiopática y trombocitopenia, pero se distingue de la PTI por
la ausencia de síntomas neurológicos, el predominio de la
insuficiencia renal aguda y su aparición frecuente en niños.
3.3TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
Los trastornos de la coagulación son consecuencia de deficiencias
tanto congénitas como adquiridas de factores de coagulación. Las
deficiencias adquiridas son más frecuentes y a menudo afectan a
varios factores simultáneamente. la vitamina K es necesaria para la
síntesis de protrombina y de los factores de coagulación VII, IX y X,
y su deficiencia causa un grave defecto de la coagulación . El
hígado sintetiza varios factores de coagulación, pero también
elimina de la circulación muchos otros que están activados. Por
tanto, las enfermedades parenquimatosas hepáticas son causas
frecuentes de las diátesis hemorrágicas complejas. Como ya hemos
comentado, la CID también puede provocar deficiencias de varios
factores simultáneamente. Pocas veces, los auto anticuerpos
pueden causar deficiencias adquiridas limitadas a un solo factor.
También se han identificado deficiencias hereditarias de muchos de
los factores de coagulación.
3.3.1 Deficiencias del complejo factor VIII-factor de van
Willebrand
La hemofilia A y la enfermedad de von Willebrand se deben a
defectos cualitativos o cuantitativos que afectan al complejo factor
VIII-vWF. Como base para los siguientes comentarios sobre esos
trastornos, es útil revisar la estructura y la función de esas dos
proteínas.

Enfermedad de von Willebrand

La enfermedad de von Willebrand se transmite como un trastorno
autosómico dominante. Por lo general, se presenta como una
hemorragia espontánea desde las mucosas, una hemorragia
excesiva e n una herida y menorragia. No siempre se reconoce, ya
que el diagnóstico requiere pruebas sofisticadas y las
manifestaciones clínicas a menudo son más bien leves. En realidad,
esta enfermedad es sorprendentemente prevalen te, en particular
en personas de ascendencia europea. .
Los efectos de las mutaciones causales son variables, lo que
permite dividir la enfermedad de von Willebrand en varios subtipos:
  El tipo I .es la variante clásica y más frecuente de la
enfermedad de von Willebrand. Es un trastorno autosómico
dominante en el cual la cantidad de vWF circulante está
reducido. También se aprecia un descenso mensurable,
aunque clínicamente no significativo, de las concentraciones
de factor VIII.
 El tipo II .se divide en varios subtipos que se caracterizan por
la pérdida selectiva de multímeros de vWF de alto peso
molecular. Como esos multímeros grandes son la forma más
activa, existe una deficiencia funcional de vWF. En el tipo ITA
no se sintetizan multímeros de alto peso molecular, lo que
provoca una deficiencia verdadera. En el tipo 11B se
sintetizan multímeros de alto peso molecular anómalos e
«hiperfuncionales» que son eliminados con rapidez de la
circulación.
Hemofilia A: deficiencia del (actor VIII
La hemofilia A es la causa hereditaria más frecuente de hemorragias
graves. Se trata de un trastorno recesivo ligado al cromosoma X que se debe
al descenso de actividad del factor VIII. Afecta principalmente a los hombres.
Con mucha menor frecuencia se ven hemorragias excesivas en mujeres
heterocigóticas, quizá debido a la inactivación preferente del cromosoma X
portador del gen normal del factor VIII (lionización desfavorable).
Aproximadamente el 30% de los casos se deben a mutaciones nuevas, y en el
resto se encuentran antecedentes familiares positivos. La hemofilia A grave se
observa en personas con deficiencias importantes de factor VIII (niveles de
actividad < 1 % de la normalidad). Las deficiencias más leves solo se hacen
aparentes cuando se produce un traumatismo o estrés hemostático de otro
tipo.

Hemofilia B: deficiencia del factor IX

La deficiencia grave del factor IX es un trastorno ligado al cromosoma X que es
indistinguible en la clínica de la hemofilia A, pero mucho menos frecuente. El
TTP está prolongado. El diagnóstico se establece utilizando métodos
específicos de determinación del factor IX. Se trata mediante la infusión de
factor IX recombinante.
Complicaciones de las transfusiones
Los hemoderivados reciben de forma merecida el nombre «regalo de vida»
porque permiten a los pacientes sobrevivir a lesiones traumáticas y
procedimientos como el trasplante de células madre hematopoyéticas o
intervenciones quirúrgicas complejas, que podrían ser mortales.
Gracias al mejor cribado de los donantes, los hemoderivados (concentrados de
eritrocitos, plaquetas y plasma fresco congelado) resultan más seguros que
nunca. Sin embargo, se siguen produciendo complicaciones, la mayor parte de
las cuales son menores y transitorias. La más frecuente se llama reacción febril
no hemolítica, que cursa con fiebre y escalofríos, asociada a veces a una ligera
disnea y que se desarrolla a las 6 h de la transfusión de plaquetas o eritrocitos.
Se cree que estas reacciones se deben a mediadores inflamatorios derivados
de los leucocitos del donante.

3.4 COMPLICACIONES DE TRANSFUSION.

3.4.1 REACCIONES ALÉRGICAS
Se pueden producir reacciones alérgicas graves potencialmente mortales
cuando se administran hemoderivados que contienen algunos antígenos
a receptores sensibilizados con anterioridad. Estas reacciones son más
probables en pacientes con una deficiencia de IgA, con una frecuencia de 1 por
cada 300-500 personas. La reacción se activa por los anticuerpos
IgG que reconocen IgA en el hemoderivado infundido. Por suerte, la mayor
parte de los pacientes con deficiencia de IgA no desarrollan estos anticuerpos y
estas reacciones graves son infrecuentes, con una incidencia de 1 por cada
20.000-50.000 infusiones. Las reacciones alérgicas urticariales pueden
desencadenarse por la presencia de un alérgeno en el hemoderivado donado,
que es reconocido por los anticuerpos IgE del receptor. Estas reacciones son
más frecuentes y aparecen en un 1-3% de todas las transfusiones, aunque en
general son leves.
 3.4.2 REACCIONES HEMOLITICAS.
Las reacciones hemolíticas agudas suelen deberse a anticuerpos por IgM
preformados frente a los eritrocitos del donante que fijan complemento.
Las reacciones hemolíticas tardía se deben a anticuerpos que reconocen
antígenos en los eritrocitos frente a los cuales el receptor tenía una
sensibilización previa, por ejemplo por una transfusión de sangre anterior.

3.5 COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Prácticamente cualquier agente infeccioso se puede transmitir por
un hemoderivado, pero los más frecuentes incluyen bacterias y
virus. La contaminación bacteriana significativa (suficiente como
para producir síntomas) es mucho más frecuente en los preparados
de plaquetas que en los de eritrocitos, porque las plaquetas (a
diferencia de los eritrocitos) se almacenan a temperatura ambiental,
lo que favorece el crecimiento de contaminantes bacterianos. La
frecuencia de infección bacteriana secundaria a una transfusión
plaquetaria puede llegar a ser de 1 de cada 5.000. Muchos de los
síntomas llegan a ser (fiebre, escalofríos, hipotensión).
Trastornos que afectan al bazo y al timo
3.6 ESPLENOMEGALIA
El bazo se afecta con frecuencia en una amplia variedad de enfermedades
sistémicas. Prácticamente en todos los casos, responde con aumento de
tamaño (esplenomegalia), una alteración que produce un conjunto de signos y
síntomas estereotipados. La evaluación del aumento de tamaño del bazo se
facilita por el reconocimiento de los límites habituales de la esplenomegalia
producidos por los trastornos específicos. Sería erróneo atribuir el aumento de
tamaño de un bazo que alcanza la pelvis a la deficiencia de vitamina B12 o
establecer el diagnóstico de LMC en ausencia de esplenomegalia. Los
trastornos se pueden agrupar en función del grado de esplenomegalia que
producen habitualmente:

Esplenomegalia masiva (peso > 1.000 g). Neoplasias mieloproliferativas

(LMC, mielofibrosis primaria): algunas leucemias indolentes (LLC y leucemia de
células peludas); muchos !infamas; enfermedades infecciosas (p. ej.
paludismo) enfermedad de Gaucher.
Esplenomegalia moderada (peso de 500-1.000 g). Esplenomegalia
congestiva crónica (hipertensión portal u obstrucción de la vena esplénica);
leucemias agudas; hereditaria, talasemia mayor, anemia hemolítica
autoinmunitaria; amiloidosis; enfermedad de Niemann-Pick; muchas
infecciones, incluida la endocarditis infecciosa, la tuberculosis y la fiebre
tifoidea; sarcoidosis; carcinoma o sarcoma metastásico.
Esplenomegalia leve (peso < 500 g). Esplenitis aguda; congestión esplénica
aguda; mononucleosis infecciosa; otros trastornos, incluida la septicemia, el
lupus eritematoso sistémico y las infecciones intraabdominales.
Un bazo aumentado de tamaño crónicamente a menudo elimina un número
excesivo de uno o más elementos formes de la sangre, lo que da lugar a
anemia, leucopenia o trombocitopenia. Es lo que se conoce como
hiperesplenismo, un estado que puede asociarse a muchas de las
enfermedades mencionadas anteriormente. Además, las plaquetas son
particularmente susceptibles al secuestro en los intersticios de la pulpa roja, lo
que explica que la trombocitopenia sea más frecuente y grave en personas con
esplenomegalia que la anemia o la neutropenia.

3.6.1 TRASTORNOS DEL TIMO

Como es bien sabido, el timo tiene una función crucial en la diferenciación de
los linfocitos T. Por tanto, no resulta sorprendente que el timo pueda verse
afectado por linfomas, en particular por los originados en los linfocitos T
(descritos al comienzo de este capítulo). Ahora se comentan los dos trastornos
del timo más frecuentes (y, a pesar de ello, raros): la hiperplasia tímica y el
timoma.

3.6.2 HIPERPLASIA TIMICA.

El aumento de tamaño del timo a menudo se asocia a la presencia de folículos
linfoides o centros germinales dentro de la médula. Esos centros germinales
contienen linfocitos B reactivos que solo están presentes en pequeña cantidad
en los timos normales. La hiperplasia folicular del timo se encuentra en la
mayoría de los pacientes con miastenia grave y, en ocasiones, también se
presenta en otras enfermedades autoinmunitarias, como el lupus eritematoso
sistémico y la artritis reumatoide.
Es importante mencionar que la extirpación de un timo hiperplásico con
frecuencia tiene efectos beneficiosos en etapas tempranas de la enfermedad.

3.6.3 TIMOMA.
Los timomas son tumores de células epiteliales del timo.
Se han propuesto varios sistemas de clasificación para los timomas, basados
en criterios citológicos y biológicos. Una clasificación sencilla y clínicamente útil
es la siguiente:
 Timoma benigno o encapsulado: citológica y biológicamente benigno.
 Timoma maligno:
 Tipo I: citológicamente benigno, pero infiltrante y localmente agresivo.
 Tipo II (carcinoma tímico): citológica y biológicamente maligno.
MORFOLOGÍA. Macroscópicamente, los timomas son masas grises o blancas
firmes y lobuladas, que pueden alcanzar un tamaño de 15-20 cm.
La mayoría de ellas parecen estar encapsuladas, pero el 20-25% penetra en la
cápsula e infiltra los tejidos circundantes. Microscópicamente, prácticamente
todos los ti momas están constituidos por una mezcla de células epiteliales
tumorales y timocitos no neoplásicos (linfocitos T inmaduros). En los timomas
benignos, las células epiteliales son fusiformes o alargadas y se parecen a las
que pueblan la médula en condiciones normales. Como consecuencia, en
ocasiones se denominan ti momas medulares. En otros tumores se aprecia
una mezcla de células de tipo epitelial cortical, rechonchas y más redondeadas.
Este patrón, en ocasiones, se conoce como timoma mixto. Los patrones
medular y mixto representan el 60-70% de todos los timomas.
El timoma maligno de tipo I es una entidad no relevante desde el punto de
vista citológico, pero localmente invasiva. Es responsable del 20-25% de todos
los timomas. Estos tumores también metastatizan e n ocasiones (y de forma
impredecible). Están compuestos de proporciones variables de células
epiteliales y timocitos reactivos. Las células epiteliales tienen, por lo general, un
citoplasma abundante y núcleos vesiculosos redondeados, un aspecto similar
al de las células epiteliales corticales normales del timo. En ocasiones, también
hay células epiteliales fusiformes. Las células epiteliales a menudo forman
empalizadas alrededor de los vasos sanguíneos. La característica distintiva
fundamental es la penetración de la cápsula con invasión de las estructuras
circundantes.
En cuanto al timoma maligno de tipo II, quizá fuera mejor definirlo como una
forma de carcinoma tímico. Esos tumores son responsables del 5% de los
timomas. Macroscópicamente, son masas carnosas claramente invasivas que a
menudo metastatizan en lugares como los pulmones. Microscópicamente, la
mayoría de ellas parecen un carcinoma de células escamosas.
Características clínicas
Los timomas son infrecuentes. Pueden surgir a cualquier edad, pero
principalmente afectan a adultos de edad media.
En una serie de gran tamaño, alrededor del 30% de los pacientes estaban
asintomáticos, el 30-40% tenían manifestaciones locales como tos, disnea y
síndrome de la vena cava superior, y en el resto el timoma se asoció a una
enfermedad sistémica, principalmente miastenia grave, en la que el timoma
concomitante se descubrió en el 15-20% de los pacientes. La extirpación del
tumor a menudo conduce a la mejoría del trastorno neuromuscular. Además de
con la miastenia grave, los timomas pueden asociarse a varios otros síndromes
paraneoplásicos, que incluyen por orden aproximado de frecuencia la aplasia
pura de serie roja, la hipogammaglobulinemia y la autoinmunidad multiorgánica.
Esta última recuerda a la enfermedad del injerto contra el h