TEMA 19. CONCEPTOS DE URGENCIA Y EMERGENCIA.
VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA
ANTE SITUACIONES CRTICAS. PARADA
CARDIORRESPIRATORIA. RCP EN ADULTOS
Y EN PEDIATRA. CUIDADOS POSTRESUCITACIN
19.1. Urgencia y emergencia: concepto. 19.2. Valoracin y cuidados de enfermera ante situaciones crticas:
quemados, shock, intoxicaciones. 19.3. Parada cardiorrespiratoria: definicin y medidas de actuacin.
Reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada en el nio y en el adulto. 19.4. Cuidados postresucitacin.
URGENCIA Y EMERGENCIA:
19.1. CONCEPTO
Desde el punto de vista sanitario, los conceptos de
emergencia y de urgencia son similares, equiparndose la
primera a la urgencia vital (grado mayor de urgencia).
Urgencia: es la aparicin fortuita de un problema de
etiologa diversa y de gravedad variable, que genera la
conciencia de una necesidad inminente de atencin por
parte del sujeto o de sus allegados (OMS).
Podemos definirla tambin como toda aquella patologa
cuya evolucin es lenta y no necesariamente mortal,
pero que obligatoriamente su atencin no debe retrasar-
se ms de seis horas.
Emergencia: es toda situacin urgente en la que est en
peligro la vida de la persona o la funcin de algn rgano.
Es aquel caso en el que la falta de asistencia sanitaria con-
ducira a la muerte en minutos (hora dorada) y en el que la
aplicacin de los primeros auxilios por cualquier persona
es de importancia primordial. Algunos autores americanos
promovieron el concepto de hora dorada como la primera
hora de un suceso en la que la mortalidad es elevada por la
alta frecuencia de aparicin de complicaciones mortales.
VALORACIN Y CUIDADOS
DE ENFERMERA ANTE SITUACIONES
19.2. CRTICAS: QUEMADOS, SHOCK,
INTOXICACIONES
19.2.1. Quemados
Las quemaduras son traumatismos provocados por
agentes fsicos externos que pueden ser trmicos, qumi-
cos, elctricos o radioactivos, que destruyen la piel y los te-
jidos adyacentes, dependiendo de la profundidad a la que
lleguen. Los efectos resultantes estn influidos por la inten-
sidad de la energa, la duracin de la exposicin y el tipo de
tejido que se lesione.
El estrato crneo tiene la capacidad de absorber agua,
de manera que evita la prdida excesiva de sta y de los
electrlitos del organismo y retiene la humedad de los
tejidos subcutneos. Cuando tienen lugar lesiones de la
piel como las quemaduras graves, se pierden con rapidez
grandes volmenes de lquidos y de electrlitos, con lo que
puede aparecer un shock hipovolmico e incluso sobreve-
nir la muerte.
Clasificacin de las quemaduras
A. Segn el agente causal
Quemaduras elctricas: son producidas por el paso
de la corriente elctrica a travs de los tejidos y su
gravedad depende de la intensidad de la corriente,
de la localizacin de la quemadura, del trayecto de la
corriente y de la resistencia que ofrece cada tejido al
paso de la misma. Llegan a producir grandes reas de
necrosis, ms extensas de lo que parecen en la prime-
ra inspeccin.
Los tejidos de nuestro organismo ofrecen diferente re-
sistencia al paso de la corriente elctrica (a mayor re-
sistencia, ms calor creado y, por tanto, mayor lesin);
as, los ms resistentes, huesos y sus alrededores,
sern los ms lesionados. Por esta razn, todas las
quemaduras elctricas se consideran de 3.er grado de
profundidad.
Quemaduras qumicas: son provocadas por agentes
qumicos cidos o bsicos. Lo ms importante a tener
en cuenta es que, mientras el producto est en contacto
con la piel, la quemadura ir profundizando (ser funda-
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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

mental, pues, un lavado inmediato). La destruccin de

los tejidos puede continuar hasta 72 horas despus de
la lesin qumica. El ambiente habitual donde se origi-
nan este tipo de lesiones es el laboral y son ms frecuen-
tes las producidas por cidos.
Quemaduras por inhalacin de gases: la mucosa de la
va area es el tejido afectado, pudiendo ocasionar as-
fixia y muerte.
- Intoxicacin por monxido de carbono (CO). El CO
desplaza al O2 de la molcula de hemoglobina, produ-
ciendo hipoxia, carboxidemoglobinemia y, finalmente,
la muerte cuando los niveles de CO son altos.
- Lesin por inhalacin por encima de la glotis. Ge-
neralmente est producida por inhalacin de aire ca-
liente, vapor o humo. Puede surgir rpidamente obs-
truccin mecnica.
- Lesin por inhalacin por debajo de la glotis. Provo-
cada por agentes qumicos. Las manifestaciones apa-
recen 12 o 24 horas despus de la inhalacin como
un cuadro de distrs respiratorio agudo.

Quemaduras trmicas: son las ms frecuentes. Pueden
producirlas el fro o el fuego y los cuerpos calientes que
comunican energa calorfica, ya sean slidos, lquidos o
gaseosos.
B. Segn la gravedad de la quemadura
Segn la extensin: clsicamente, se establece el por-
centaje de superficie corporal quemada con la regla de
Wallace o regla de los nueves. Con esta regla se valo-
ra con un 9%, o un mltiplo de 9, cada zona corporal:
la cabeza y el cuello suponen un 9%, cada extremidad
superior otro 9%, cada extremidad inferior y cada cara
del trax un 18%, los genitales un 1% y cada mano otro
1% (suma 102%). Para los nios, estos clculos se adap-
tan de acuerdo con la edad, ya que las proporciones del
cuerpo son diferentes en la infancia con respecto a la
edad adulta. En las quemaduras de menor tamao, se
valora la extensin de la quemadura de una manera
aproximada, comparndola con la palma de la mano del
enfermo, que se calcula equivale a un 1% de su superfi-
cie cutnea.
Segn la profundidad:
- Quemaduras de primer grado: son aquellas que se
limitan a las capas ms superficiales de la piel, es
decir, a la epidermis. En este tipo de quemaduras,
la capa de clulas basales no se pierde, o al menos
no completamente, y a partir de ellas, en pocos das
(entre cuatro y diez das), se regenera nuevamente la
epidermis. Son lesiones eritematosas, sin exudado ni
ampollas y son dolorosas por la integridad de las ter-
minaciones nerviosas. Se resuelven sin dejar cicatriz
perenne, dejando simplemente una hiperpigmenta-
cin residual fugaz.
Figura 19.1. Extensin de las quemaduras. Regla
de los nueves de Wallace
- Quemaduras de segundo grado: en las que se lesio-
na todo el espesor de la epidermis, llegando a pene-
trar en la dermis. Esta segunda capa de la piel est
vascularizada; por tanto, si el aporte sanguneo no
est comprometido por el edema, son lesiones hipe-
rmicas, exudativas, que forman vesculas, ampollas,
flictenas y duelen por la irritacin de las terminacio-
nes nerviosas. Si son relativamente superficiales, la
curacin se alcanza mas o menos en dos semanas a
partir de islotes de clulas germinativas procedentes
de papilas epidrmicas no daadas ntegramente. Si
son ms profundas, la sanacin puede abarcar ms
de un mes y se logra a partir de las clulas germina-
tivas que recubren los folculos pilosos. No son dolo-
rosas, dado que se han destruido las terminaciones
nerviosas. Se resuelven con cicatriz, cuya intensidad
depende de la profundidad que haya alcanzado, aun-
que no suelen ser muy llamativas. Con frecuencia son
hipopigmentadas.
- Quemaduras de tercer grado: en este tipo de lesio-
nes se destruyen la epidermis, la dermis en toda su
extensin e incluso la hipodermis. Son heridas plido-
negruzcas, por falta de vascularizacin, e indoloras
por la prdida de las terminaciones nerviosas. La
ausencia de elementos epidrmicos imposibilita la
reepitelizacin, por lo que curan muy lentamente por
segunda intencin, a partir de la piel circundante. Si
son extensas, son necesarios los injertos. Se resuel-
ven con cicatrices muy defectuosas.
- Quemaduras de cuarto grado: superan la hipoder-
mis, llegando a afectar al msculo y al hueso. Dicho

198
 TEMA 19

grado no es aceptado por todos los autores. Hay
quien considera que toda quemadura que supera la
dermis es de 3.er grado.
La localizacin de la quemadura: cara, ojos, manos,
zona genital y articulaciones. Son reas crticas a la
hora de determinar el tratamiento y las posibles re-
tracciones.
Patologa asociada: enfermedades cardiovasculares,
desnutricin, alcoholismo, insuficiencia renal, diabe-
tes, etc.

Basndose en todo lo dicho anteriormente, considerare-

mos como quemado crtico a:
Paciente de menos de 14 aos con una superficie corpo-
ral quemada de ms del 15%.
Figura 19.2. Clasificacin de las quemaduras segn Paciente de ms de 65 aos con una superficie corporal
su profundidad quemada de ms del 15%.
Paciente de 14-65 aos con una superficie corporal que-
LUGAR mada de ms del 25%.
GRAVEDAD CRITERIOS DE TRATAMIENTO
RECOMENDADO Clnica
Espesor parcial <15%
de la supercicie A. Periodo inicial
Servicio de urgencias;
Leve corporal total (SCT).
ambulatorio
No afectacin de ojos
Las quemaduras, aunque son lesiones localizadas,
ni odos
pueden tener gran repercusin en todo el cuerpo, debido
Espesor parcial
a la prdida de la barrera protectora que forma la piel y a
15-25% de la SCT
Hospital general; la prdida de integridad de los capilares sanguneos. Esta
Espesor completo
aunque puede repercusin puede ser grave, o incluso mortal, si el rea
Moderada menos de 10%
ser tratado
de la SCT, sin quemada es extensa.
ambulatoriamente
afectacin de manos,
cara, pies o genitales Una vez producida una quemadura, surge una prdida
Espesor completo ms de lquido intersticial que es proporcional a la extensin
de un 25% de la SCT de las lesiones. Si la quemadura es amplia, sta provoca
Espesor total mayor
del 10% de la SCT.
una hemoconcentracin con elevacin de hematocrito, hi-
Lesiones elctricas povolemia y vasoconstriccin perifrica que, si no se trata
verdaderas adecuadamente, conduce a una insuficiencia renal, shock
Unidad de quemados
Grave
Lesiones en manos,
de un hospital,
hipovolmico y muerte.
cara, pies o genitales
o Centro de quemados
Complicaciones por Como resultado directo del dao trmico tisular, se pier-
inhalacin, fracturas
u otros traumatismos
de la integridad capilar de la zona quemada, lo que origina
concomitantes el paso de lquidos, albmina y electrlitos hacia el inters-
Pacientes de alto ticio, con la consiguiente formacin de edema. ste, por s
riesgo mismo, dificulta el retorno venoso, crendose mayor com-
Figura 19.3. Clasificacin segn la Asociacin Americana promiso intersticial que perpeta la edematizacin.
de Quemaduras
Este hecho puede ser clnicamente muy daino, ya que,
En la actualidad, la American Burn Association (ABA) reco- si una superficie edematosa est cubierta por un tejido
mienda utilizar la clasificacin de las quemaduras de acuer- necrtico que ha perdido la elasticidad, como sucede en
do con la profundidad de destruccin de la piel: quemaduras las quemaduras profundas, se produce un aumento de
de grosor parcial, el equivalente a las quemaduras de primer presin progresivo, suficiente para comprometer el flujo
y segundo grado, y quemaduras de grosor total, las de tercer arteriolar y arterial, e incluso daar los troncos nerviosos
y cuarto grado, si las aceptamos como entidad separada. de forma irreversible por anoxia (sera un sndrome com-
partimental). Por otra parte, el exudado que se pierde, o
C. Factores de mal pronstico se acumula en el espacio intersticial, es muy rico en elec-
trlitos (sodio, potasio y cloro), lo que puede originar alte-
La edad: en nios pequeos y ancianos, el pronstico raciones electrolticas peligrosas si no se tienen en cuenta
es peor. y se corrigen.

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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
B. Reabsorcin de edemas
Una vez superada la fase anterior con los tratamientos
adecuados, o sin ellos, si la extensin de la quemadura as
lo permiti, se comienza a reabsorber el lquido acumulado
en el intersticio, desapareciendo completamente el edema
en cinco o siete horas.
En esta fase hay que tener especial cuidado para evitar
la aparicin de una intoxicacin acuosa, que se originara si
no disminuimos la cantidad diaria de lquidos perfundidos.
C. Periodo de cicatrizacin
En este periodo, la clnica est condicionada por la exten-
sin y por la profundidad de las quemaduras. Las principales
complicaciones en esta fase son la infeccin y la desnutricin:
En todas las quemaduras extensas y profundas, la infec-
cin es la norma. La ausencia de capa crnea, la presen-
cia de tejido necrtico y anxico, y el abundante exudado
rico en protenas, facilitan la colonizacin de bacterias que,
adems de ser un problema local, son, en muchas oca-
siones, el punto de partida de bacteriemias y sepsis que
pueden llegar a ser la causa de la muerte del quemado.
La otra complicacin habitual es la desnutricin (de predo-
minio proteico) ocasionada por la gran cantidad de albmi-
na perdida en los exudados y por el balance nitrogenado
negativo que hacen estos pacientes mientras los tejidos
estn en reparacin. Clnicamente, se traduce por un adel-
gazamiento progresivo que puede llegar a la caquexia.
D. Secuelas
Una vez obtenido el cierre de todas las quemaduras y,
sobre todo, si stas han sido profundas, los problemas que
se presentan son los derivados de la cicatrizacin defec-
tuosa. Muestran distinta importancia que, en general, est
condicionada por la gravedad inicial de la quemadura.
Entre estas secuelas se encuentran los problemas estti-
cos de las cicatrices heterocrmicas; los problemas trficos
de las cicatrices atrficas susceptibles de ulceracin, cicatri-
zaciones hipertrficas y retrctiles que, si asientan en plie-
gues, producen deficiencias funcionales que pueden llegar
a la anquilosis articular, alteraciones funcionales por prdi-
da de sustancia muscular o tendinosa y, por ltimo, como
complicacin tarda, la aparicin de neoplasias, fundamen-
talmente epiteliomas espinocelulares sobre la piel cicatrizal.
Tratamiento
A. Tratamiento inicial
La recepcin de un quemado requiere una actuacin ini-
cial rpida que integre la exploracin, la asistencia general y
200
el tratamiento local. Salvo en los casos de quemaduras qu-
micas, en las que el primer paso debe ser el lavado exhaus-
tivo de las zonas afectadas, la reanimacin general debe
preceder siempre al tratamiento local de las lesiones. Para
la exploracin es necesario evaluar la extensin y la profun-
didad de las lesiones con un clculo, lo ms preciso posible,
del porcentaje de la superficie corporal afectada utilizando
las reglas ya explicadas (es muy til transcribir a un grfico
la topografa y la configuracin de las quemaduras). Este
clculo en el momento inicial es menos fiable y se precisa
una evaluacin posterior para determinarlo con exactitud.
Es fundamental para el pronstico determinar cul ser
el centro ms adecuado para atender a un paciente quema-
do en funcin de su gravedad.
Quemaduras moderadas-graves:
- Evaluacin general: hay que hacer una exploracin
general del paciente, con la medida de las constantes
vitales (TA, FC, FR, PVC), escala de Glasgow y peso,
para evaluar la repercusin general de las lesiones.
Para ello, adems de la exploracin fsica estar indi-
cado realizar una analtica general con hemograma,
protenas totales y albmina, glucemia, ionograma,
funcin renal y gasometra arterial. Al igual que en otro
tipo de traumatismos, hay que vigilar desde el primer
momento que las vas respiratorias estn libres y que
exista una ventilacin adecuada. Slo se proceder a
la intubacin, o incluso a la traqueotoma, si existen
quemaduras faciales importantes o quemaduras en
las vas areas que dificulten la misma (quemadura
por inhalacin). Cuando exista solamente edema fa-
cial o de las vas respiratorias altas, y el paciente ven-
tile adecuadamente, se puede controlar con el uso de
adrenalina en aerosol y corticoides intravenosos. Des-
de el punto de vista general, y si no se ha realizado en
los primeros auxilios, hay que colocar un catter intra-
venoso perifrico de amplio calibre, preferentemente
a travs de las reas cutneas no quemadas, para
comenzar a administrar fluidoterapia lo antes posible,
siempre que la extensin de las quemaduras supere
el 15% de la superficie corporal.
La puncin para canalizar el sistema venoso central
es muy polmica ya que, por un lado, nos facilita el
manejo de los lquidos que vamos a perfundir, pero
por otro, hay que tener en cuenta que el quemado es
altamente susceptible al desarrollo de trombosis ve-
nosas centrales (por la deshidratacin) cuando estn
cateterizados y a la sepsis con punto de partida en
la contaminacin del catter. A pesar de estos pro-
blemas, siempre que las extremidades estn quema-
das, es preferible cateterizar una va central, ya que
nos ayudar a obtener datos de la PVC (si est baja,
indicar hipovolemia significativa; la mayor amena-
za en un gran quemado es el shock hipovolmico) e

iniciar la reposicin de lquidos. Si no se pone una
va central, el control de la reposicin de lquidos se
har mediante la diuresis del paciente. La cantidad
de lquidos que se deben perfundir en las primeras
24 horas se calcula mediante diferentes frmulas, las
ms utilizadas son las de Brooke y Parkland. A partir
de las primeras 24 horas, la infusin de lquidos dis-
minuye, pero siempre en funcin del enfermo y de su
diuresis. Cualquiera de las frmulas empleadas debe
ser adaptada al paciente, de forma que se consiga
una diuresis horaria de 30-50 ml/hora para evitar,
por un lado, el fracaso renal y, por otro, provocar un
edema agudo de pulmn. Salvo en las quemaduras
elctricas (donde hay que perfundir mayor cantidad
de lquidos y forzar la diuresis para evitar depsitos
de mioglobina en los tbulos renales), no deben usar-
se diurticos, que falsearan los clculos de la can-
tidad de lquidos que el enfermo precisa. El control
estricto de diuresis obliga a colocar una sonda urina-
ria conectada a un sistema cerrado para evitar la in-
feccin. Por ltimo, ante todo quemado debe hacerse
una profilaxis antitetnica inmediata, con una dosis
de 0,5 ml de toxoide tetnico, a la que se aade una
inyeccin en lugar apartado, y con distinta jeringuilla,
de 250 U.I. de gammaglobulina antitetnica en todos
aquellos pacientes que no estn vacunados, que no
hayan recibido dosis de recuerdo en los ltimos cinco
aos o en los que no se conozca su estado de inmu-
nizacin frente al ttanos.
No se lleva a cabo de forma universal una profilaxis
antibitica sistmica. Ocasionalmente se utilizan
apsitos argnticos, que son eficaces contra mu-
chos microorganismos. Se emplean analgsicos
y sedantes para el control del dolor. El frmaco de
eleccin es el cloruro mrfico, la meperidina y la me-
tadona. Las quemaduras de grosor parcial son las
ms dolorosas.
- Tratamiento local: se ha de limpiar la superficie cor-
poral con agua, jabn de coco o de povidona yodada.
Si es posible, realizaremos un bao de inmersin con
una solucin antisptica jabonosa, eliminando todos
los restos de ropa y partculas extraas (arena, polvo,
etctera) y los detritos orgnicos no adheridos. Cuan-
do las quemaduras afectan a toda la circunferencia
de una extremidad, hay que prevenir la compresin
arterial mediante incisiones de descarga (evita el
sndrome compartimental), colocar la extremidad en
posicin antiedema y controlar cada hora los pulsos
distales, la temperatura y la sensibilidad de la piel.
En general, no se requiere anestesia en esta primera
cura, ya que las heridas profundas al principio produ-
cen poco dolor. Si se precisa analgesia se recomien-
da el uso de cloruro mrfico iv (atencin al riesgo de
depresin respiratoria, si existe quemadura extensa
en trax). Una vez hecha la cura, se coloca al pacien-
TEMA 19
te sobre una superficie cubierta apoyado y recubierto
con paos estriles para evitar prdida excesiva de
calor. Se cubren las heridas con una pomada bac-
terioesttica y analgsica, se utiliza frecuentemente
sulfadiacina argntica al 1%. En caso de contamina-
cin importante por Staphylococcus aureus o epider-
midis, se prefiere la nitrofurazona.
Quemaduras leves: a los pacientes que no precisan
tratamiento hospitalario, se les aplican compresas fras
para calmar el dolor, limpiando la quemadura con una
solucin antisptica y eliminando todos los restos ne-
crticos. Se tratan con los mismos preparados tpicos,
cubriendo la herida con vendajes estriles. Al igual que
en el caso anterior, hay que hacer profilaxis antitetnica,
dependiendo del estado de inmunizacin del paciente.
B. Tratamiento de la fase de estado
Desde el punto de vista general, los cuidados del pa-
ciente durante el periodo de cicatrizacin van encamina-
dos a mantener un correcto aporte hdrico, de nutrientes
y electrlitos, suficientes para mantener su funcin renal y
controlar la desnutricin. Parte del tratamiento es asegurar
un aporte proteico, calrico, vitamnico y mineral suficiente,
bien por va enteral, directa o por sonda nasogstrica, o por
va parenteral, dependiendo del estado del paciente.
Para luchar contra la causa ms frecuente de muerte en
el quemado, es decir, la infeccin, hay que vigilar la apari-
cin de cualquier elevacin febril y hacer cultivos y antibio-
gramas de todos los exudados, fluidos orgnicos y catte-
res retirados, y as tratar de forma adecuada cualquier foco
sptico que se descubra. Recuerda que, de todos modos,
no est indicada la profilaxis antibitica universal.
El tratamiento local de las heridas es un punto clave para
el pronstico, ya que la infeccin tiene su puerta de entrada
en la contaminacin de la herida. Adems de la sepsis que
puede ocasionar, la infeccin de una quemadura dificulta
la cicatrizacin e induce a una mayor prdida de tejido. La
proliferacin de ciertos hongos y bacterias puede evitarse
con una crema de sulfadiacina argntica al 1%. No produ-
ce dolor con la superficie desnuda, pero cuando se usa en
grandes extensiones, pueden inducir agranulocitosis. Han
de realizarse diariamente curas de limpieza para facilitar la
eliminacin del tejido necrtico y los restos de sustancias
tpicas y de apsitos de las curas anteriores. Despus del
bao, se cubren todas las quemaduras con la crema o con
la solucin elegida en cada caso. Conforme los pacientes
se van recuperando del efecto tisular, estos baos se hacen
ms dolorosos.
Si la extensin de las lesiones lo permite, o si afectan a la
cara, palmas, plantas o perin, est indicado el tratamiento
201
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
conservador con desbridamiento diario y progresivo de la es-
cara. Este es el mtodo que asegura menor prdida de tejido
sano, pero tiene el inconveniente de ralentizar la curacin.
En quemaduras de segundo grado no muy profundas,
se emplean los llamados vendajes fisiolgicos, es decir, el
recubrimiento de la quemadura con piel homloga (proce-
dente de cadveres humanos o de cerdos). Tiene el incon-
veniente de que, al no poder retirarse, impiden el control
visual de la evolucin de la herida.
En quemaduras de segundo grado profundas y de tercer
grado, el desprendimiento de la escara es mucho ms labo-
rioso y suele necesitar manipulacin quirrgica, ms o menos
agresiva. Para su cicatrizacin precisa colocacin de injertos.
Antes de colocarlos se debe conseguir la eliminacin comple-
ta del tejido necrtico, que puede hacerse paulatinamente o
de forma agresiva en quirfano bajo anestesia general.
En quemaduras de tercer grado muy vascularizadas se
extirpa, adems de la zona necrosada, el tejido subcutneo
subyacente, dejando al aire la fascia, sobre la que se coloca
el injerto definitivo. La curacin en este ltimo caso es muy
rpida, pero el resultado esttico deja mucho que desear.
Los dos ltimos procedimientos descritos deben realizar-
se en superficies que no excedan el 30% y de forma precoz.
Si la quemadura es ms extensa, se hacen intervenciones
sucesivas con cuatro o cinco das de intervalo.
C. Tratamiento de las secuelas
En gran medida, los problemas residuales, tras la cica-
trizacin de las quemaduras, se evitan manteniendo al pa-
ciente durante el periodo de curacin en posturas adecua-
das y con movilizaciones articulares continuas, bien activas
o pasivas. Sin embargo, a pesar de todas las prevenciones,
las cicatrices defectuosas son la norma cuando las lesiones
han sido profundas. Los controles peridicos dermatolgi-
cos y las tcnicas de ciruga plstica y reparadora son el
ltimo escaln teraputico.
D. Educacin sanitaria
Explicar al enfermo que tiene que informar a su mdico
si aparece alguno de estos sntomas:
- Si se agrieta la zona curada.
- Si aparecen vesculas.
- Si hay signos de infeccin.
- Temperatura superior a 37,2 C.
- Dolor, tumoracin, endurecimiento, aumento de la
temperatura, color rojizo en la herida o en su entorno
e incluso en cualquier otro lugar del cuerpo.
- Si la herida suda ms de lo habitual o lo sudado es
maloliente.
202
Lavarse bien las manos antes y despus de realizar la
cura.
Limpiar la zona curada a diario con solucin jabonosa y
agua. Utilizar un guante de bao y eliminar la piel muerta.
Secar bien la piel despus del lavado.
Aplicar crema hidratante dos veces al da, o con ms fre-
cuencia, si la piel est seca o descamada.
No poner cremas hidratantes en las heridas abiertas.
Si al enfermo, adems, le han hecho un injerto, le expli-
caremos cmo debe curarse esa zona.
19.2.2. Shock
El shock indica un estado de fallo circulatorio agudo que
causa una inadecuada perfusin perifrica (que es la pato-
genia principal del shock) y una reduccin de la liberacin
de oxgeno a las clulas. Como proceso patolgico comple-
jo, el shock afecta a la funcin de todos los rganos y siste-
mas. Estos pueden deteriorarse hasta llegar a provocar una
insuficiencia multiorgnica que provoque la muerte.
Se desencadena a partir de alguna de estas cuatro cir-
cunstancias:
Reduccin del volumen circulatorio o intravascular (shock
hipovolmico).
Alteracin del bombeo cardaco (shock cardiognico).
Dilatacin arterial y venosa generalizada con secuestro
del volumen sanguneo circulante (shock distributivo o
vasognico, que a su vez se subdivide en shock sptico,
shock anafilctico y shock neurognico).
Obstruccin al flujo sanguneo (shock obstructivo).
Fases del shock
En el shock podemos distinguir las siguientes cuatro fases:
Fase inicial: como consecuencia de alguna de las cau-
sas anteriormente descritas, disminuye el gasto cardaco
y se altera la perfusin tisular.
Fase de compensacin: para tratar de paliar los efectos
perniciosos que se puedan producir, el organismo activa
una serie de mecanismos compensatorios, entre los que
destacan:
- La estimulacin del sistema nervioso simptico (me-
diante respuestas neuronales), lo que provoca un au-
mento de la frecuencia cardaca y una mayor contrac-
tilidad del corazn.
- La vasoconstriccin arterial y venosa para que se desve
la sangre hacia los rganos vitales (cerebro y corazn).
- La estimulacin hormonal que incluye la activacin
del sistema renina-angiotensina-aldosterona (con re-
tencin de Na+ y H20 que activa los osmorreceptores,
liberndose ADH en la hipfisis) y de la mdula su-
prarrenal.

- La compensacin qumica que incluye la hiperventila-
cin para neutralizar la acidosis lctica.
Fase de descompensacin: los mecanismos compensa-
torios empiezan a no ser suficientes y el ciclo de shock
se perpeta. La bomba de Na+/K+ de la membrana celu-
lar falla, producindose ahora un problema de oxigena-
cin ms que de transporte.
Fase refractaria o irreversible: el shock no responde al
tratamiento, los mecanismos compensatorios no son su-
ficientes, siendo sta una situacin irreversible. La muer-
te es el resultado final.
Clnica del shock
Los hallazgos variarn con el tipo de shock, la etapa y el
grado de compensacin:
Durante la fase de compensacin, existe una tensin ar-
terial normal, acompaada de pulso rpido y aumento
de la frecuencia respiratoria. El paciente se muestra en
alerta, con gran ansiedad; las pupilas se encontrarn
dilatadas y la piel estar fra y hmeda. Al estar descen-
dido el volumen sanguneo circulante, el enfermo tendr
una considerable sensacin de sed.
En la fase de descompensacin, se observa una dis-
minucin de la presin arterial sistlica y del gasto
cardaco. Asimismo, el enfermo presentar taquicardia
compensatoria, y como se acorta la distole habr un
aumento de la presin diastlica. Cuando la presin
sistlica decrece y aumenta la diastlica, la presin
arterial diferencial (TAS-TAD) y, por tanto, la amplitud
del pulso, se reduce. Todo ello indica que los signos
compensatorios para normalizar la presin arterial han
fracasado. Del mismo modo, el individuo muestra una
disminucin de la excrecin de orina debida a la reduc-
cin del gasto cardaco. Se producir una liberacin
de renina, de la hormona antidiurtica (ADH) y una es-
timulacin de las arteriolas aferentes por el sistema
nervioso simptico.
Sin embargo, en el shock sptico puede haber poliuria,
posiblemente secundaria a la vasodilatacin producida
por las toxinas bacterianas. La frecuencia respiratoria se
encuentra elevada y existe una alteracin del nivel de
conciencia.
En la fase tarda, todos los sistemas corporales fallan,
por lo que todo termina con la muerte del paciente.
Complicaciones
El fracaso multiorgnico que tiene lugar en todos los casos
de shock se debe a una hipoperfusin tisular generalizada.
Los sistemas ms vulnerables son los siguientes:
Sistema respiratorio, que ocasiona distress respiratorio
agudo.
TEMA 19
Sistema renal, con necrosis tubular.
Sistema hematolgico, que da lugar a una coagulacin
intravascular diseminada (CID).
Existe un riesgo elevado de presentar infecciones debi-
das principalmente a:
Catteres intravenosos.
Depresin del sistema inmunolgico.
Pruebas diagnsticas
Anlisis de gases sanguneos arteriales. Al inicio del
shock se desarrolla una alcalosis respiratoria (pH eleva-
do, PaCO2 bajo) como consecuencia de la taquipnea. El
acmulo de cido progresa hasta que se establece una
acidosis metablica (pH cido, HCO3- pequeo). La aci-
dosis precede a la descompensacin y al fallo orgnico.
Otras pruebas que pueden resultar de utilidad son el
ECG y la RX trax, que sirven para evaluar el estado pul-
monar y cardaco del paciente.
Monitorizacin hemodinmica
del paciente en shock
Esta monitorizacin se puede dividir en dos grandes grupos:
Medidas no invasivas: consisten en la evaluacin del es-
tado de consciencia, del estado de la piel, de la diuresis
y de las constantes vitales. En cuanto a la valoracin de
la piel, nos fijaremos en el color, la humedad, la textura
y la turgencia. En las primeras etapas del shock, la esti-
mulacin nerviosa simptica deriva las sangre hacia los
rganos prioritarios, por lo que se reduce la circulacin
cutnea. La piel estar fra, plida y hmeda (tiene lu-
gar una mayor actividad de las glndulas sudorparas).
Cuando existe una vasoconstriccin mantenida, la piel
adopta un tono ciantico, se encuentra fra y moteada. La
caracterstica del shock sptico es una piel caliente, seca
y rosada a causa de la vasodilatacin inicial. En cuan-
to a la TA, en los estadios iniciales, los mecanismos de
compensacin permiten mantener una presin arterial
normal o ligeramente elevada. La TAS puede aumentar
por el incremento del volumen sistlico y del gasto car-
daco, mientras que la TAD se eleva como consecuencia
de la vasoconstriccin perifrica. Cuando los mecanis-
mos de compensacin fallan, la TA desciende y los to-
nos de Korotkoff pierden intensidad. La TAS disminuye
proporcionalmente al gasto cardaco. Es posible que la
TAD permanezca normal debido a la vasoconstriccin y al
acortamiento de la distole. Como consecuencia de ello,
la TA diferencial y la amplitud del pulso disminuyen. Es
importante tener en cuenta que el problema del shock se
encuentra en la disminucin de la perfusin de los tejidos
y no en el descenso de la TA, por lo que un paciente en
shock puede tener una TA baja, normal o alta en funcin
del momento, de su situacin y de la causa del shock.
203
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
Medidas invasivas: estas tcnicas brindan informacin
bsica sobre la funcin cardiovascular y pulmonar del
paciente. Se dividen en dos tipos:
- Presiones intraarteriales: una lnea arterial permite
la medicin continua de las presiones sistlica, dias-
tlica y de la presin arterial media. Tambin propor-
ciona el camino para la obtencin de muestras de
sangre para la determinacin de gases arteriales. Sus
principales complicaciones son: la hemorragia secun-
daria por la desconexin del catter del sistema de
flujo continuo, la isquemia distal al lugar de entrada,
la infeccin del catter o la lesin de la pared arterial.
- Presin venosa central: buen mtodo para evaluar
el estado hemodinmico del sujeto en shock. Sus
cifras ayudan a valorar el funcionamiento del lado
derecho del corazn, controlar el balance de los l-
quidos y cuantificar el volumen sanguneo. Indica la
presin de la vena cava superior al nivel de la aur-
cula derecha.
Tipos de shock
A. Shock hipovolmico
Es la forma ms comn de shock. Se produce como con-
secuencia de la disminucin del volumen intravascular. Di-
cha carencia provoca un descenso de la perfusin tisular e
inicia la respuesta general. Puede tener lugar bien a partir
de una hipovolemia absoluta o bien relativa. La primera se
produce como consecuencia de una prdida externa de l-
quidos, incluyendo las de sangre total, de plasma o de cual-
quier otro lquido corporal. La segunda es debida a un des-
plazamiento interno de lquidos del espacio intravascular al
espacio extravascular (ascitis, edemas...).
SHOCK HIPOVOLMICO SHOCK
OBSTRUCTIVO
Diaforesis
Neumotrax
Vmitos
Embolia pulmonar
Quemaduras
Taponamiento
Hemorragia
SHOCK
CARDIOGNICO
Diuresis intensa
SHOCK
DISTRIBUTIVO
Figura 19.4. Tipos de shock
204
Clnica:
- Hipotensin, debida a la reduccin del gasto cardaco.
- Taquicardia, que tiene lugar por la activacin del sis-
tema nervioso simptico.
- Taquipnea.
- Irritabilidad y ansiedad, si se desarrolla hipovolemia
rpidamente. Si se instaura de forma lenta, se con-
serva el nivel de conciencia o se alerta por estimula-
cin del SNS (Sistema Nervioso Simptico).
- Piel plida, fra y sudorosa.
- Cianosis, acompaada de prdidas significativas de
sangre.
- Oliguria, proveniente de una perfusin renal reducida.
- Sed extrema; la mucosa oral y la lengua aparecen se-
cas, que son blanquecinas ante la enorme prdida de
sangre.
- Hipotermia.
- Dolor precordial (angina por la baja perfusin miocr-
dica).
Estudios diagnsticos: el mdico, ante la sospecha de
shock, solicitar las siguientes determinaciones:
- Hemoglobina y hematocrito (en las primeras fases
pueden ser falsamente normales), pruebas de coa-
gulacin y parmetros bioqumicos.
- Gasometras arteriales, para poder seguir la correc-
cin de la acidosis, ya que sta disminuye la con-
tractilidad.
- ECG y Rx de trax.
- Monitorizacin hemodinmica invasiva: con ella es
posible evaluar la disminucin de la PVC, la reduccin
del gasto cardaco, la bajada de la PAP y de la PCP.
- Pruebas cruzadas (por si requiriera transfusin).
Intervenciones: debido a que el shock hipovolmico
puede tener varias causas, el tratamiento inicial deber
enfocarse hacia la correccin de la hipovolemia por pr-
dida de sangre o lquidos.
- Posicin: la colocacin del paciente puede ser una
ayuda muy valiosa en el tratamiento inicial del shock
hipovolmico. Elevar los pies de la cama y la postura
en Trendelemburg sin flexin de las rodillas se mues-
tran eficaces, pero tambin es posible que aumenten el
trabajo respiratorio y el riesgo de broncoaspiracin. Lo
ms adecuado puede ser limitarse a elevar las piernas.
- Fluidoterapia: con el objetivo de mantener o de con-
seguir una volemia adecuada, siempre que la funcin
cardaca lo permita. Si la hipovolemia se debe a la pr-
dida de sangre, se repondr con concentrado de hema-
tes cuando el hematocrito descienda del 30%, o con
plasma cuando haya coagulopata. Por regla general,
el hematocrito aumenta un 4% y la hemoglobina alre-
dedor de 1% por cada unidad de concentrado de he-
mates que se suministre. A pesar de ello, se iniciar
la reposicin con lquidos. Los efectos secundarios de

la transfusin, cuando los pacientes reciben dosis ma-
sivas de sangre, incluyen la acidosis metablica, la hi-
percalcemia o las alteraciones de la coagulacin, lo que
empeora los efectos del shock y conduce a la aparicin
de nuevas complicaciones. Es muy importante que la
sangre est a la misma temperatura que el enfermo.
Otras alternativas son la autotransfusin y el pantaln
mdico antishock. El mdico probablemente no pres-
cribir coloides en un paciente con hemorragia, ya que
alteran la coagulacin. Si la hipovolemia se debe a la
prdida de lquidos, el mdico prescribir cristaloides y
coloides. La solucin salina normal ayuda a reemplazar
el agua, la sal y a restituir el dficit de electrlitos.
Referente a los cristaloides y coloides conviene cono-
cer que los ltimos son sustancias de alto peso mo-
lecular que permanecen en el espacio intravascular
produciendo una expansin de volumen ms efectiva
que los primeros. Adems, son compuestos osmtica-
mente activos que atraen lquido intersticial hacia el
espacio vascular. La caracterstica esencial de las so-
luciones coloides es que persistan en dicho espacio,
lo que lo convierte en el sustituto plasmtico hasta
que se trate la causa que produjo la prdida del con-
tinente o del contenido. La vida media plasmtica de
las soluciones empleadas en la prctica clnica est
entre las tres y 24 horas. Los coloides pueden ser na-
turales (plasma y albmina) o artificiales (dextranos,
gelatinas y almidones).
- Correccin de la hipoxemia: primeramente habr
que despejar las vas areas del paciente y suminis-
trar el oxgeno suficiente para mantener la presin
arterial de oxgeno (PaO2) en valores superiores a 60
mmHg. Es conveniente disponer de un respirador y
de un equipo de aspiracin de secreciones cerca de
la cama, ya que si el estado del enfermo se deteriora,
puede necesitar intubacin endotraqueal y ventila-
cin mecnica.
- Correccin del balance cido-base: mediante la ad-
ministracin de bicarbonato sdico, en funcin del pH.
- Administracin de frmacos: inotropos positivos, tipo
dopamina, que mejoran la contractilidad miocrdica y el
gasto cardaco (slo se suministran cuando la funcin
cardaca est comprometida). Vasodilatadores como el
nitroprusiato sdico o la nitroglicerina son tiles porque
vasodilatan las arterias coronarias y mejoran el aporte
de oxgeno, si la tensin arterial lo permite.
- Otros frmacos: se pueden utilizar los diurticos, la
dobutamina, la epinefrina.
Complicaciones de las intervenciones: el paciente puede
desarrollar como consecuencia de las intervenciones tera-
puticas o por los efectos del shock y los correspondientes
dficits orgnicos diversas complicaciones. Las ms fre-
cuentes son las reacciones postransfusionales, la insufi-
ciencia renal, CID (Coagulacin Intravascular Diseminada)
TEMA 19
o el Sndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA).
Cuidados de enfermera:
- Minimizar las prdidas de lquidos, que incluye limi-
tar el nmero de muestras de sangre, controlar las
prdidas de las vas venosas y aplicar presin directa
sobre las zonas de hemorragia.
- Contribuir a la sustitucin de volumen, incorporando
la colocacin de catteres perifricos de gran dime-
tro, la rpida administracin de lquidos prescritos y
la posicin del enfermo con las piernas elevadas, el
tronco plano y la cabeza y los hombros por encima
del trax. Deberemos estar atentos a la aparicin de
manifestaciones por sobrecarga hdrica.
- Monitorizar la respuesta de los pacientes al trata-
miento mdico.
B. Shock cardiognico
Se produce cuando el corazn no puede bombear con
eficacia la sangre. Puede tener lugar por alteracin del ven-
trculo derecho, del izquierdo o de ambos a la vez. El IAM es
la causa ms comn de shock cardiognico.
Tambin puede deberse a la etapa final de una miocar-
diopata, por trastornos mecnicos (como la insuficiencia
aguda mitral o artica, la ruptura del septo interventricular
y la estenosis artica), taquicardias o bradicardias severas,
embolias pulmonares masivas o taponamiento cardaco. Es
posible que otros estados avanzados de shock desencade-
nen un shock cardiognico.
Clnica: los pacientes con shock cardiognico presen-
tan distintas manifestaciones clnicas en funcin de los
factores etiolgicos que causan el fallo de la bomba, la
situacin basal del paciente y la gravedad del shock.
Inicialmente, las manifestaciones clnicas se relacionan
con el descenso del gasto cardaco. Entre los signos y
sntomas destaca una hipotensin arterial con presin
sistlica inferior a 90 mmHg, alteraciones sensoriales,
piel fra, plida y hmeda, volumen urinario inferior a
30 ml/hora. Pueden presentar dolor torcico. Una vez
que los mecanismos compensadores se han activado,
el paciente desarrolla taquicardia (superior a 100 pulsa-
ciones/minuto) para compensar el descenso del gasto
cardaco. El pulso es dbil, de difcil percepcin (filifor-
me). La frecuencia respiratoria est aumentada para
favorecer la oxigenacin. La gasometra arterial demues-
tra alcalosis respiratoria, por el descenso de la PaCO2
debido a la hiperventilacin y, posteriormente, acidosis
metablica por hipoperfusin tisular.
Tratamiento: los objetivos a considerar son tratar la cau-
sa primaria, mejorar la efectividad del bombeo sangu-
neo e incrementar la perfusin tisular:
- Mejorar la funcin ventricular y el aumento del gasto
cardaco.
- Aumentar la llegada de oxgeno al miocardio.
205
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
- Disminuir la demanda del mismo en el miocardio.
- Limitar el tamao del infarto.
- Corregir la hipoxia.
- Subsanar la acidosis metablica.
Para ello desarrollamos las siguientes actividades:
- Terapia farmacolgica: el paciente con una PCP casi
normal necesitar restitucin de lquidos. Si la PCP
est elevada y se produce un aumento de la resisten-
cia vascular sistmica (RVS) o postcarga, se adminis-
trarn una combinacin de frmacos: uno que facilite
la contractilidad (dopamina, dobutamina) y otro que
disminuya la postcarga (nitroprusiato). Los diurticos
nos ayudarn a tratar a los pacientes que presenten
una PCP alta (congestin venosa pulmonar) evitando
o mejorando el edema pulmonar. El digital es de utili-
dad en un paciente con una arritmia supraventricular
recurrente no controlada.
- Soporte circulatorio mecnico: un individuo con shock
cardiognico con PCP alta y un ndice cardaco por de-
bajo de lo normal tiene pocas probabilidades de recu-
peracin. Sin embargo, es posible que se beneficie de
la asistencia mecnica, que reduce el trabajo ventricu-
lar y as permite recuperar al miocardio de la isquemia,
dado que aumenta el flujo coronario y disminuye la
demanda miocrdica de oxgeno. Los ms empleados
son el baln de contrapulsacin intraartico y, en casos
extremos, la asistencia ventricular.
- Ciruga: el mdico puede considerar la prctica de un
by-pass de las arterias coronarias mediante ciruga
en un paciente con shock cardiognico por isquemia.
Si es irreversible, el punto final es el trasplante carda-
co (si no est contraindicado).
Cuidados de enfermera: las prioridades de las interven-
ciones enfermeras son las siguientes:
- Limitar el consumo de O2 miocrdico mediante la
administracin de frmacos contra el dolor y de
sedantes. El paciente deber estar en posicin c-
moda, habr que limitar sus actividades, favorecer
la disminucin de su ansiedad, contribuir a un am-
biente tranquilo y silencioso e instruir a los enfermos
sobre su situacin. Entre las medidas encaminadas
a incrementar la administracin de O2 al miocardio,
se incluyen la medicacin de suplementos de O2, la
monitorizacin del estado respiratorio y la toma de la
medicacin prescrita.
- Monitorizar la respuesta de los pacientes al trata-
miento.
C. Shock anafilctico
Es un tipo de shock distributivo producido por una res-
puesta exagerada del sistema inmunolgico contra un an-
tgeno frente al que el organismo ha sido sensibilizado. Se
206
trata de una forma sistmica grave de hipersensibilidad
inmediata (reaccin alrgica) que se manifiesta como un
cuadro dramtico y potencialmente fatal. Cualquier sustan-
cia puede producir una reaccin de hipersensibilidad. Estas
sustancias, conocidas con el nombre de antgenos, pueden
llegar al organismo por inyeccin o por ingestin, por medio
de la piel o del tracto respiratorio.
Clnica: los sntomas y los signos de la anafilaxia depen-
den de la va de entrada del alergeno, de la cantidad
absorbida, del ritmo de absorcin y del grado de hiper-
sensibilidad del paciente. Los sntomas suelen aparecer
a los 20 minutos de la exposicin al antgeno.
- Las manifestaciones cutneas generalmente aparecen
en primer lugar e incluyen prurito, eritema generaliza-
do, urticaria y angioedema, normalmente en la cara,
en la cavidad oral y en la parte inferior de la faringe.
- Los pacientes se muestran inquietos, intranquilos,
aprensivos, ansiosos y acalorados.
- Los efectos en el sistema respiratorio incluyen el de-
sarrollo de edema larngeo, broncoespasmo y tapo-
nes de moco. Se produce estridor inspiratorio, ronqui-
dos, sensacin de llenado de la garganta y disfagia,
disnea, sibilancias y opresin torcica.
- Como consecuencia de la contraccin muscular, se
desarrollan manifestaciones gastrointestinales y ge-
nitourinarias tales como vmitos, diarrea, dolor ab-
dominal, clico, incontinencia urinaria y hemorragias
vaginales.
- A medida que progresa la reaccin anafilctica, apa-
rece hipotensin y taquicardia refleja, en respuesta a
la vasodilatacin masiva, producindose fallo circu-
latorio y el shock. El nivel de conciencia de los indivi-
duos puede deteriorarse hasta la falta de respuesta.
- Los parmetros hemodinmicos demuestran: au-
mento del gasto cardaco y del ndice cardaco. Habr
un descenso de la PVD (Presin Ventricular Derecha)
y una disminucin de la PAP.
Tratamiento: el objetivo primordial consiste en eliminar
el antgeno que inicia la reaccin. Si son medicamen-
tos, sangre, productos sanguneos o contrastes, debe
interrumpirse inmediatamente su administracin. Re-
vertir los efectos de los mediadores bioqumicos implica
preservar y favorecer las vas areas, la ventilacin y la
coagulacin, empleando para ello la intubacin, el apor-
te de O2, la ventilacin mecnica, la administracin de
frmacos y lquidos (la adrenalina, frmaco de eleccin,
favorece la broncodilatacin y la vasoconstriccin).
Ante el broncoespasmo, se administrar aminofilina.
Los corticoides se utilizarn para prevenir reacciones
retardadas. Deberemos emplear soluciones salinas o
cristaloides para reemplazar los lquidos perdidos. Pue-
den ser necesarios, en ocasiones, vasoconstrictores
para revertir los efectos de la depresin miocrdica y de
la vasodilatacin.

Cuidados de enfermera: las prioridades de las interven-
ciones de enfermera son las siguientes:
- Estimular la ventilacin, colocando a los pacientes
en posicin que favorezca la respiracin e instruirlos
para que respiren despacio y profundamente.
- Contribuir a la sustitucin de volumen, lo que incluye
la colocacin de catteres perifricos de gran dime-
tro, la rpida administracin de los lquidos prescritos
y la situacin del paciente con las piernas elevadas,
el tronco plano y la cabeza y los hombros por encima
del trax.
- Controlar las molestias, lo que engloba el empleo de
medicacin para aliviar el picor, aplicando compresas
calientes en la piel y, si es necesario, cubrir las manos
del paciente para evitar el rascado.
- Monitorizar las respuestas de los clientes al trata-
miento.
D. Shock neurognico
Es un tipo de shock distributivo, que se produce como
resultado de la prdida o de la supresin del tono simpti-
co. Su aparicin tiene lugar en minutos, y puede durar das,
semanas o meses, dependiendo de la causa. A diferencia
de otros tipos de shock, ste no altera severamente la per-
fusin tisular, sino que provoca una disminucin del gasto
cardaco, lo que ocasiona hipotensin.
TIPO DE SHOCK CARACTERSTICAS
Debido generalmente a la muerte del msculo
Cardiognico cardaco (IAM) se produce una disminucin
de la funcin de bombeo cardaco
Como consecuencia de la prdida externa
Hipovolmico o interna de lquidos se produce
una disminucin del volumen intravascular
Distributivo
Tras producirse una infeccin masiva
se produce una mala distribucin del volumen
Sptico
sanguneo y un descenso de la funcin
miocrdica
Como consecuencia de una exagerada reaccin
Anafilctico alrgica se produce una vasodilatacin masiva
y un aumento de la permeabilidad capilar
Debido a una prdida del tono simptico
Neurognico
se produce una vasodilatacin masiva
Figura 19.5. Tipos de shock
Etiologa: es la forma ms rara de shock y puede ser
causada por cualquier factor que altere el sistema ner-
vioso simptico. Puede aparecer por la interrupcin de la
transmisin de los impulsos nerviosos o por el bloqueo
de la conduccin simptica desde el centro vasomotor
del cerebro, de tal modo que se caracteriza por bradi-
cardia y disminucin de las resistencias vasculares pe-
rifricas. La causa ms comn es una lesin de la m- mecanismos de defensa. Es una complicacin de otra en-
TEMA 19
dula espinal por encima de T5. Otros factores incluyen
la anestesia espinal, los frmacos, el estrs emocional,
el dolor y las alteraciones del sistema nervioso central.
Clnica: la prdida del tono simptico provoca una vaso-
dilatacin perifrica importante, causando un descenso
del retorno venoso. Este descenso disminuye la precar-
ga que, a su vez, origina una bajada del gasto cardaco,
producindose una hipovolemia relativa. Caractersti-
camente, la inhibicin de la respuesta barorreceptora
causa una prdida de la taquicardia compensatoria. La
frecuencia cardaca no se incrementa (bradicardia) para
equilibrar la cada del gasto cardaco. La alteracin en
la termorregulacin se produce por la prdida del tono
vasomotor. Los pacientes se vuelven dependientes del
ambiente para la regulacin de su temperatura corpo-
ral. Inicialmente, presentan los siguientes sntomas: hi-
potensin, bradicardia, hipotermia y piel caliente y seca.
Hemodinmicamente, tiene lugar una bajada del GC y
del ndice cardaco. La vasodilatacin venosa conlleva
una reduccin de la presin ventricular derecha y de la
PAP. La vasodilatacin del sistema arterial provoca una
disminucin de la resistencia vascular sistmica (RVS).
Tratamiento: el tratamiento del shock neurognico se
centra en mantener una perfusin y una oxigenacin ade-
cuadas, dejando libres las vas areas y proporcionando
asistencia ventilatoria. El tratamiento de la hipovolemia
consiste en una sustitucin adecuada de lquidos. Se
debe iniciar la reposicin de estos cuando la TA sistlica
sea inferior a 90 mmHg y la diuresis menor de 30 ml/
hora. La hipotermia ha de tratarse aplicando medidas en-
caminadas a calentar al enfermo y a controlar su tempera-
tura ambiente. El manejo de la hipoxia vara en funcin de
su origen. Entre los factores que contribuyen se encuen-
tran: la parlisis de la pared torcica, la acumulacin de
secreciones, el edema pulmonar y las aspiraciones. Para
su tratamiento se incluir soporte ventilatorio, higiene pul-
monar estricta y suplementos de oxgeno. El trastorno del
ritmo cardaco ms importante es la bradicardia y debe
ser atendida con atropina. Es aconsejable minimizar cual-
quier estimulacin vagal, como aspirar, para evitar un po-
sible descenso de la frecuencia cardaca.
Cuidados de enfermera: las prioridades de enfermera
son las siguientes:
- Tratar la hipovolemia.
- Mantener la normotermia.
- Prevenir la hipoxia.
- Vigilar las posibles arritmias.
- Monitorizar la respuesta del paciente a los cuidados.
E. Shock sptico
Es la forma ms frecuente de shock distributivo y se de-
sarrolla de manera secundaria a la invasin del organismo
por microorganismos extraos y el posterior fracaso de los
207
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
fermedad o lesin que requiere hospitalizacin y terapia
invasiva. Esta afeccin tiene una mortalidad muy elevada.
Factores de riesgo: un paciente sufre riesgo de shock
sptico cuando en su historia clnica se incluye cualquie-
ra de los siguientes factores:
- Quemaduras.
- Trastornos crnicos como disfuncin heptica, enferme-
dad cardaca, renal, diabetes mellitus o alcoholismo.
- Inmunosupresin secundaria a trastornos neopl-
sicos, radiaciones, terapia con corticoesteroides u
otros frmacos inmunosupresores.
- Procedimientos diagnsticos invasivos, como vas i.v.
y catteres.
- Desnutricin.
- Estrs.
- Procedimientos quirrgicos y heridas.
- Uso excesivo de antibiticos.
- Las pacientes embarazadas, las personas mayores
de 65 aos y las menores de un ao, tambin presen-
tan mayor riesgo.
Clnica: los enfermos presentarn fiebre, disminucin de
la presin arterial, presin del pulso amplia, incremento
de la frecuencia cardaca en la fase temprana y disminu-
cin en la fase tarda, crepitantes, piel rosada, caliente,
ruborizada, alteraciones sensoriales y disminucin de la
produccin urinaria.
- Hemodinmicamente: incremento del gasto carda-
co, disminucin de las RVS, reduccin de la PVD, de-
crecimiento de la PAP y bajada del ndice del trabajo
del ventrculo izquierdo.
- Gasometra: destaca un descenso de la PaO2 y de la
PaCO2 en fase temprana, y un aumento en la fase tarda,
reduccin de la concentracin de bicarbonato e incre-
mento de la saturacin venosa de oxgeno (SVO2).
Tratamiento: la terapia inicial del shock sptico intenta
mantener una perfusin y una oxigenacin adecuada. Es
posible que el paciente necesite aporte de lquidos y/o de
frmacos que den soporte al gasto cardaco. El mdico
puede indicar cristaloides, coloides o productos sangu-
neos para aumentar el volumen intravascular y mantener
la excrecin de orina. Para asegurar una perfusin y una
oxigenacin adecuadas, se deben proteger las vas a-
reas del paciente y ayudar a la ventilacin, si es necesario.
El enfermo puede necesitar ventilacin mecnica debido
a que el shock sptico produce disfuncin pulmonar. El fa-
cultativo puede indicar vasopresores, como la dopamina,
que revierten la vasodilatacin y frmacos inotrpicos po-
sitivos, como la dopamina o dobutamina, que aumentan
la contractilidad del miocardio. En ocasiones podr ser
necesario usar bicarbonato sdico. Es preciso identificar,
despus de atender el soporte hdrico, localizar y contro-
lar el agente causal. Hasta dicha identificacin microbio-
208
lgica mediante el cultivo, el doctor puede prescribir una
terapia antibitica emprica de amplio espectro. Cuando
se haya determinado el germen, se administrarn los an-
tibiticos especficos. Una sepsis ocasionada por absceso
o por tejido necrtico puede precisar ciruga. Otras inter-
venciones en el shock sptico son: soporte nutricional,
mantener la temperatura corporal adecuada, proporcio-
nar comodidad, descanso y apoyo emocional.
Cuidados de enfermera: las prioridades de las intervencio-
nes de enfermera se centrarn en los siguientes puntos:
- Administrar los antibiticos, lquidos y frmacos vaso-
activos prescritos.
- Prevenir el desarrollo de infecciones concomitantes.
- Controlar las posibles complicaciones de la terapia
nutricional.
- Monitorizar la respuesta de los pacientes a los cui-
dados.
19.2.3. Intoxicaciones
Un txico o veneno es toda sustancia cuya ingestin,
inhalacin, absorcin, aplicacin en la piel o produccin
endgena en cantidades relativamente pequeas lesiona
tejidos por su accin qumica.
El problema de las intoxicaciones va en aumento en
cuanto a frecuencia en los pases industrializados. Las in-
toxicaciones agudas suponen entre un 3 y un 7% aproxima-
damente, de las urgencias mdicas. La edad de los pacien-
tes vara, as como el tipo de txico en funcin de sta:
En los nios: suele deberse a intoxicacin accidental
con medicamentos y con productos domsticos.
En los adultos: podemos encontrar intoxicaciones por
intentos de autolisis o por utilizacin de sustancias con
fines estimulantes. El alcohol es un txico presente en
un porcentaje importante a estas edades.
En los ancianos: ocurren ms frecuentemente con me-
dicamentos por error en el manejo de los frmacos que
consumen habitualmente.
Las posibles vas de intoxicacin son las que se enume-
ran a continuacin:
Ingestin.
Inhalacin.
Inoculacin.
Contacto.
Ante un paciente con signos de intoxicacin, deberemos
realizar las siguientes intervenciones:
Valoracin inicial.
Inicio del tratamiento sintomtico.
Historia y examen fsico.
Recogida de muestras para estudio y anlisis toxicolgico.

Disminuir la absorcin del txico.
Acelerar la eliminacin del veneno.
Empleo del antdoto especfico.
Valoracin inicial
Como en todo paciente crtico, se realizar una valora-
cin inicial: ABCDE.
Permeabilizacin de la va area.
Valorar la respiracin y administrar oxgeno si presenta
hipoventilacin.
Evaluar la situacin circulatoria. Canalizar va venosa pe-
rifrica y extraer muestras para analtica y examen toxi-
colgico.
Valorar el nivel de conciencia con la escala de coma
Glasgow.
Inicio del tratamiento sintomtico
Si se conoce desde el primer momento el txico causan-
te, se emplearn las medidas indicadas para cada caso con-
creto. Si el paciente se encuentra en coma y no disponemos
de informacin sobre el veneno ingerido, administraremos:
Glucosa: dosis de 20-30 g, va i.v.
Tiamina: dosis de 100 mg, va i.v.
Naloxona: dosis de 0,4-0,8 mg, va i.v., pudiendo repetir
las dosis hasta 2,4 mg.
Flumazenil: dosis de 0,3 mg, va i.v., pudiendo repetir la
dosis hasta un mximo de 2 mg.
El motivo de pautar estos frmacos es que las intoxica-
ciones por alcohol, opiceos y benzodiacepinas son las ms
frecuentes en nuestro medio, dentro de los comas de origen
txico de causa desconocida.
Historia y examen fsico
Recoger los siguientes datos, mediante el propio pacien-
te o de sus acompaantes:
Txico implicado.
Alergias conocidas.
Enfermedades previas.
Toma de medicacin habitual.
Recogida de muestras para estudio
y anlisis toxicolgico
De sangre, de orina o de contenido gstrico.
Disminuir la absorcin del txico
Txico por va cutnea:
- Retirar la ropa contaminada y aclarar con abundante
agua.
- En la zona conjuntival, lavar al menos durante diez
TEMA 19
minutos con suero fisiolgico.
- En el caso de insecticidas organofosforados, que se
absorben va cutnea, retirar la ropa contaminada,
lavar con agua y jabn y, posteriormente, aplicar alco-
hol para terminar de retirar los restos de txico.
Txico va inhalatoria:
- Retirar al paciente de la fuente productora de gas
txico y aplicar oxgeno con mascarilla a alto flujo.
- Si se trata de inhalacin de gas a gran temperatura,
nos encontraremos con una quemadura inhalatoria;
en casos graves, habr que proceder a la intubacin
orotraqueal, ventilacin mecnica y a la administra-
cin de corticoides i.v.
Txico por ingestin:
- Disminuir la absorcin del txico ingerido:
Retirndolo del aparato digestivo: se ha de provo-
car el vmito o realizar un lavado gstrico.
Bloqueando su absorcin: mediante el empleo de
carbn activado, o aumentando la velocidad del
trnsito intestinal.
1. Provocar el vmito: indicado slo en el caso de que la in-
gesta haya tenido lugar en las cuatro horas previas. Est
contraindicado en caso de:
- Disminucin del nivel de conciencia.
- Ingesta de derivados del petrleo.
- Toma de custicos (lcalis o cidos).
- Embarazo.
- Nios menores de seis meses.
- Coagulopatas.
2. Lavado gstrico: aconsejado si la ingesta ha tenido lu-
gar en las seis horas previas. Est contraindicado en los
siguientes casos:
- Disminucin del nivel de conciencia, si la va area no
est aislada, por la posibilidad de provocar el vmito y
la broncoaspiracin al progresar la sonda o al realizar
el lavado. Se puede hacer tras el aislamiento median-
te intubacin orotraqueal.
- Ingesta de derivados del petrleo.
- Toma de custicos (lcalis o cidos).
En esta maniobra se coloca al paciente sobre su costado
izquierdo para que se acumule la solucin en el estma-
go y disminuya el paso del lquido al duodeno durante la
realizacin de la tcnica. (Este procedimiento est ms
desarrollado en el tema de cuidados de enfermera a
personas con problemas gastrointestinales.)
3. Administracin de carbn activado:
- El carbn activado tiene la capacidad de adherir a su
superficie sustancias con afinidad por l y as evitar
su absorcin a travs de la mucosa gstrica.
209
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

- Puede administrarse mediante v.o. o SNG. Cuidados de enfermera

- No dar otras sustancias tras su utilizacin.
Los cuidados generales del paciente intoxicado sern los
La administracin de carbn activado est contraindica- de todo paciente en coma o en estado de shock:
da en los casos de ingesta de: Aspiracin de secreciones.
- Custicos (lcalis o cidos). Lavado y aspiracin de la cavidad bucofarngea.
- Derivados del petrleo. Monitorizacin ECG continua.
- Metales (Li, Fe y Pb), potasio y cido brico. Canalizacin y mantenimiento de vas venosas de gran
- Alcoholes (etanol, metanol y etilenglicol). calibre.
- leo o hipoperistaltismo, obstruccin intestinal. Sondaje vesical y cuidados de la sonda.
- Sustancias tomadas con poca probabilidad de ser ab- Control continuo de diuresis.
sorbidas en el tubo digestivo. Valoracin peridica del nivel de conciencia.
Control de temperatura corporal. Evitar hipotermia.
4. Aumentar la velocidad del trnsito intestinal: el ms Cambios posturales.
empleado es el sulfato de magnesio, va oral diluido en
agua. Contraindicado en los casos de shock y de intoxica-
ciones por custicos. PARADA CARDIORRESPIRATORIA:
DEFINICIN Y MEDIDAS
Acelerar la eliminacin del txico DE ACTUACIN. REANIMACIN
19.3. CARDIOPULMONAR BSICA
Slo se emplea en casos muy concretos, ya que el riesgo
Y AVANZADA EN EL NIO
para el paciente de dichos procedimientos es muy elevado.
Y EN EL ADULTO
Est indicado en:
Alteraciones hemodinmicas o cardiolgicas importan- Se entiende por parada cardiorrespiratoria el fallo car-
tes, o si hay existencia de sintomatologa neurolgica diocirculatorio brusco de la funcin cardaca de bombeo y
grave tales como convulsiones o coma. de la funcin ventilatoria, que puede ser reversible si se rea-
Dosis de txico en plasma o cantidad de txico ingerida liza una intervencin inmediata, pero que, en ausencia de
muy prxima a la dosis letal. sta, lleva al paciente a la muerte.
Deterioro progresivo de la situacin del enfermo a pesar
del tratamiento intensivo. Los ritmos ECG que nos encontraremos en la parada car-
daca son:
Los procedimientos utilizados son: diuresis forzada, mo- Fibrilacin ventricular.
dificacin del pH de la orina, dilisis peritoneal, hemodili- Asistolia ventricular.
sis y hemoperfusin, plasmafresis, exanguinotransfusin y Actividad elctrica sin pulso (AESP): actividad elctrica
eliminacin pulmonar. en ausencia de pulso. Se observa en las roturas de la
pared miocrdica, en las que el corazn se contrae, pero
Empleo del antdoto especfico la sangre no pasa a las arterias, tromboembolismo pul-
monar masivo, etc.
Antdotos especficos son los siguientes:
El cese de la funcin cardaca se diagnostica cuando es-
TXICOS ANTDOTOS tn presentes las siguientes condiciones: prdida de con-
N-acetilcistena ciencia, apnea, falta de pulso, piel ceniza y fra. La ausencia
Paracetamol
Opiceos
Naloxona de pulso carotdeo es el ms importante de estos signos. En
Fisostigmina ocasiones, se cita la midriasis como signo adicional, aunque
Anticolinrgicos
Atropina, pralidoximina
Organofosforados y setas no hay que esperar a que se dilaten las pupilas para comen-
Piridoxina
Isoniazida zar el tratamiento, ya que es un signo de anoxia cerebral.
Bicarbonato
Antidepresivos tricclicos
Flumacenil
Benzodiacepinas
Desferroxamina
Hierro Durante la recuperacin, se deber valorar la reactividad
Anticuerpos Fab
Digoxina pupilar como signo de respuesta a las maniobras de resu-
Dimercaprol
Arsnico, mercurio, plomo
Betabloqueantes
(dimercaptoetanol) citacin y como indicador de mejora neurolgica (puede
Glucagn alterarse por frmacos).
Heparina
Protamina
Dicumarnicos
Vitamina K
Los cuatro eslabones de la cadena de supervivencia ERC
Figura 19.6.
en el adulto son:

210

Acceso precoz al SEM (Servicio de Emergencias Mdicas).
RCP Bsica precoz.
Desfibrilacin precoz.
RCP Avanzada precoz.
Figura 19.7. Cadena de supervivencia ERC
Assessment and airway (anlisis de la situacin y aper-
tura va area): valoracin inicial y rpida antes de em-
pezar las maniobras de RCP, que incluye el examen del
nivel de conciencia, de la capacidad ventilatoria y del
estado hemodinmico. Determinar la ausencia de pulso
carotdeo, observar el trax y el abdomen para detectar
signos de apnea. Asimismo, observaremos las pupilas.
En las recomendaciones del Consejo Europeo de Resu-
citacin (ERC), en la secuencia del soporte vital bsico
en adultos, nos indica las fases que hay que seguir para
atender al paciente inconsciente tras una cada al suelo:
- Asegrese de que usted, la vctima y los dems testi-
gos estn seguros.
- Compruebe la capacidad de respuesta de la vctima.
Si la vctima responde, dejarlo en la posicin en
que se encuentra y reevaluar regularmente.
Si no responde, hay que solicitar ayuda y voltear a
la vctima sobre su espalda y abrir la va area con
la maniobra frente-mentn.
- Manteniendo la va area abierta, vea, oiga y sienta si
existe respiracin normal: ver si hay movimiento tor-
cico, or en la boca de la vctima los ruidos respirato-
rios, sentir el aire espirado en su mejilla.
El mismo Consejo Europeo de Resucitacin aade, en otro
epgrafe de reconocimiento de la parada cardaca, que la
comprobacin del pulso carotdeo es un mtodo impreci-
so de confirmar la presencia o ausencia de circulacin.
Es imprescindible asegurar la permeabilidad de la va
area procurando elevar la cabeza y el maxilar infe-
rior para evitar la cada de la lengua (maniobra frente-
mentn). Hay que tener especial cuidado en pacientes
politraumatizados porque podramos causar una lesin
cervical (en ellos realizaremos la maniobra de elevacin
mandibular). Posteriormente, habr que limpiar la boca
TEMA 19
de secreciones, alimentos, sangre o prtesis dentales y
realizar la colocacin del tubo de Mayo.
Breathing (ventilacin). El objetivo es mantener la mxi-
ma oxigenacin posible. Para ello dispondremos de una
toma de oxgeno, con la que el paciente ser ventilado
con una concentracin de oxgeno al 100%. Las insufla-
ciones deben realizarse a una frecuencia de 12-20 res-
piraciones/minuto. Cuando podamos disponer del equi-
po de parada, habr que llevar a cabo las insuflaciones
mediante el amb.
Si disponemos de toma de oxgeno, conectaremos el ox-
geno al amb (con reservorio). Habr que comprobar la
eficacia de la ventilacin observando la expansin del
trax.
La relacin entre compresiones y ventilaciones ser de
30:2 en los adultos, 30:2 en nios si hay un reanimador
experimentado o si los reanimadores son legos, 15:2
en nios si hay dos reanimadores experimentados y de
3:1 en los recin nacidos. Una vez que est aislada la
va area no es necesario que exista coordinacin entre
compresiones y ventilaciones , stas se realizarn con la
frecuencia recomendada para cada grupo de edad.
Los reanimadores no deben valorar el ritmo cardaco o el
pulso inmediatamente despus de una descarga elctri-
ca, deben empezar inmediatamente con compresiones
torcicas y evaluar el ritmo cardaco tras cinco ciclos
(unos dos minutos) de RCP.
Circulation (soporte circulatorio). El mantenimiento de
la circulacin durante la RCP se consigue mediante el
masaje cardaco externo (MCE). ste consiste en la eje-
cucin repetida de compresiones torcicas realizadas
siguiendo las siguientes normas:
- El paciente deber encontrarse sobre una superfi-
cie dura en un plano bastante ms bajo que el del
reanimador.
- El reanimador se colocar en uno de los lados del pa-
ciente.
- Localizaremos el apndice xifoides.
- Colocaremos la base de una mano en la mitad inferior
del esternn (dos traveses de dedo por encima del
apndice xifoides) y la base de la otra sobre la primera.
- Mientras el reanimador mantiene los brazos rectos
(cuerpo y brazos del reanimador deben constituir un
ngulo de 90), deber dejar caer el peso de su cuer-
po sobre sus manos, desplazando el esternn 4-5 cm
en los adultos.
- Durante la descompresin no debern moverse las
manos de su posicin en el trax.
- El Consejo Europeo de Resucitacin nos resume las
conclusiones de la conferencia de consenso en los
siguientes puntos:
Cada vez que se reinician las compresiones, el re-
animador debe colocar sus manos sin retraso en
el centro del pecho.
211
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA
Se debe comprimir el pecho a un ritmo alrededor
de 100 por minuto.
Se ha de prestar atencin a la profundidad de las
compresiones, que debe ser de 4-5 cm en el adulto.
Se debe permitir al trax expandirse completa-
mente despus de cada compresin.
Se ha de utilizar aproximadamente el mismo tiem-
po en la compresin y en la relajacin.
Se debe minimizar las interrupciones en las com-
presiones torcicas.
No hemos de apoyarnos en el pulso carotdeo o
femoral como un ndice de flujo arterial efectivo.
En la actualidad la relacin compresin/ventila-
cin recomendada en el adulto es de 30:2 tanto
para uno como para dos reanimadores.
El plazo temporal mximo que se suele marcar para el ini-
cio de la reanimacin cardiopulmonar suelen ser los diez
minutos despus de la parada. Existen una serie de excep-
ciones, en las que la reanimacin debera emprenderse a
pesar de que hubiese transcurrido un tiempo mayor: aho-
gamiento, hipotermia, sobre todo en nios, intoxicacin
por barbitricos. En el caso de los sujetos hipotrmicos
se deber mantener la RCP, aunque no exista respuesta,
hasta que alcancen su temperatura corporal normal. Esto
es as puesto que se ha descrito recuperacin neurolgica
completa en vctimas sumergidas ms de una hora con
temperatura de agua inferiores a los 10 C (predominan-
temente, nios menores de diez aos).
En el caso de parada cardiorrespiratoria en un sujeto
ahogado, no se debe perder el tiempo intentando sacar
el agua de los pulmones. S es importante establecer y
mantener una va area permeable al comienzo de la re-
animacin, lo que puede evitar una sobredistensin gs-
trica durante la misma, que podra conducir a un posible
reflujo y aspiracin del contenido gstrico.
Hay que tener en cuenta que casi el 90% de los pacien-
tes que son recuperados y viven lo suficiente para reci-
bir cuidados hospitalarios definitivos sobrevivirn, por lo
que deben realizarse los mximos esfuerzos en la reani-
macin de estos pacientes, por lo que se evitar decir
que no tiene xito. Por ltimo, no siempre es posible que
la reanimacin la lleven a cabo dos reanimadores exper-
tos, pero no por ello se debe abandonar o no iniciar las
medidas de reanimacin.
El masaje cardaco externo consigue generar un flujo sis-
tmico de alrededor del 25% del gasto cardaco. En ocasio-
nes deberemos realizar un golpe precordial, porque puede
facilitar la conversin de una arritmia ventricular en un rit-
mo sinusal. Slo hay dos situaciones que lo requieran:
El inicio de una taquicardia ventricular o de una FV.
Una asistolia ventricular que resulta de un bloqueo car-
daco en el que los golpes producen complejos QRS y
una contraccin miocrdica asociada, hasta que se pue-
212
da insertar un marcapasos. El golpe precordial no es
considerado como una parte de la reanimacin bsica.
Maniobras adicionales
Diagnstico electrocardiogrfico: la monitorizacin du-
rante la RCP se debe realizar con un mtodo que no impi-
da aplicar el masaje cardaco, ni la respiracin artificial.
Colocacin de va venosa: se debe canalizar una va ve-
nosa perifrica en la regin antecubital. Como segunda
opcin se propone la va intrasea.
Colocacin de tubo endotraqueal: para la obtencin de
una ventilacin ms segura y eficaz; se realiza cuando el
equipo mdico reanimador llega.
Administracin de medicacin:
- Siempre empezamos por vas venosas perifricas su-
pradiafragmticas y la reina de todas es la vena an-
tecubital. Es rpida de obtener, segura y nos permite
continuar con las maniobras de RCP.
- Debido a que la circulacin perifrica en un paciente
durante la RCP es muy lenta, la llegada de frmaco a
la circulacin central se retrasa mucho. Para agilizarlo,
despus de la administracin de medicacin, debe-
mos administrar 20 ml de solucin salina fisiolgica en
un adulto y 5-10 ml en un nio, y elevacin de la ex-
tremidad durante 10-20 segundos. As aprovechamos
la fuerza de la gravedad y facilitamos que las drogas
lleguen a la circulacin central lo ms rpido posible.
- Si no podemos usar vas perifricas, es posible ir a
vas venosas centrales tales como la vena yugular in-
terna o la subclavia. La vena femoral es una alterna-
tiva a stas, pero supone interrumpir maniobras de
RCP y perder tiempo, y el tiempo es muy importante.
Si no podemos coger una va perifrica en 90 segun-
dos, iremos a una va intrasea:
Va intrasea: muchos estudios han demostrado
que la va intrasea es segura y efectiva para el
paso de fluidos, administracin de frmacos y ex-
traccin de sangre para anlisis en laboratorio, tan-
to en adultos como en nios. Si no cogemos una va
perifrica, debemos pensar en ella. En adultos se
punciona en la parte distal de la tibia a dos centme-
tros proximales al malolo tibial. En nios:
Menores de ocho aos, se punciona en la parte
proximal de la tibia.
Mayores de ocho aos, se lleva a cabo en el ma-
lolo tibial interno.
Las dosis de los frmacos son iguales que para
la va intravenosa.
Nunca se punciona un hueso fracturado, ni
huesos de extremidades inferiores en pacien-
tes con traumatismo abdominal grave. En es-
tos casos nos dirigiremos a otros huesos como
son: cara anterior de la cabeza humeral, cndi-
lo humeral, esternn o las crestas ilacas.
 TEMA 19

1 2
Valoracin del nivel Dar aviso de parada
de conciencia cardiorrespiratoria

A Apertura de la va area B Ventilacin C Compresin torcica

Maniobra frente-mentn

Elevacin mandibular

Figura 19.8. Reanimacin cardiopulmonar

Va intracardaca: en estos momentos no tiene Principales cambios en las recomendaciones

indicacin.
- Para restablecer el latido cardaco, mejorar la con-
tractilidad miocrdica y aumentar la presin de per-
fusin, administraremos adrenalina (no es adecuado
mezclarla con bicarbonato, pues se inactivara), cloru-
ro clcico (menos utilizado) o gluconato clcico.
- Para corregir la acidosis metablica, debida a la hi-
poxia: bicarbonato sdico, de acuerdo con los datos
de la gasometra arterial.
- En el tratamiento de las arritmias ventriculares, se
administra amiodarona, lidocana o sulfato de mag-
nesio (en torsade de pointes)
- Para elevar la TA y el GC: dopamina, dobutamina.
- Guardaremos las ampollas vacas para recuento pos-
terior.
El ILCOR (The International Liaison Committee on Re-
suscitation), Comit Internacional de Enlace en Reanima-
cin, est formado por una delegacin multinacional de
consejos de reanimacin responsable de evaluar y desa-
rrollar un consenso de expertos respaldado por estudios
basados en la evidencia de estudios publicados relacio-
nados con la reanimacin. Engloba las recomendaciones
de la AHA (American Heart Asociation) y del ERC (Euro-
pean Resucitation Council). Este comit propone instaurar
medidas de reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica o
avanzada, segn los medios disponibles, y publica unas
recomendaciones que son revisadas cada cinco aos, las
ltimas son de 2010.
sobre Soporte Vital del ILCOR 2010
Soporte vital bsico:
- Signo de parada cardaca: importancia de las bo-
queadas o gasping.
- Maniobras de resucitacin.
Resucitadores no entrenados: RCP con slo com-
presiones torcicas guiada por telfono. Se insiste
en la importancia de las compresiones torcicas
de calidad:
Colocacin de las manos en el pecho.
Profundidad de 5 cm.
Frecuencia de 100 compresiones por minuto.
Permitir el retroceso completo del trax.
Reducir al mximo las interrupciones de las
compresiones.
Resucitadores entrenados: adems realizarn
ventilaciones con una relacin compresin/venti-
lacin de 30:2.
- Terapias elctricas:
Mucho mayor hincapi en minimizar la duracin
de las pausas antes y despus de las descargas.
Interrumpir las compresiones durante la descarga
menos de 5 segundos.
En el mbito extrahospitalario, ya no se recomien-
da realizar maniobras de RCP previas a la descar-
ga elctrica.

213
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

Figura 19.9. Algoritmo de Soporte Vital Bsico y Desfibrilacin semiautomtica del ERC 2010

Soporte vital avanzado: da cardaca no presenciada por los servicios de emer-

- Importancia de las compresiones torcicas de calidad. gencias mdicas (SEM).
- Eliminacin de la recomendacin de un periodo pre- - Si la PCR ocurre en la sala de cateterismo o en el
determinado de resucitacin cardiopulmonar (RCP) postoperatorio de ciruga cardaca, se recomienda la
antes de la desfibrilacin extrahospitalaria tras para- administracin de hasta tres descargas rpidas con-

214
 TEMA 19

secutivas (agrupadas) en la fibrilacin ventricular/ta- cin es la va venosa perifrica y, en segundo lugar, la

quicardia ventricular sin pulso (FV/TV). va intrasea (IO).
- Ya no se recomienda la administracin de medica- - Durante el tratamiento de la parada cardaca por FV/TV,
mentos a travs de un tubo traqueal. La va de elec- se administra 1 mg de adrenalina despus de la tercera

Figura 19.10. Algoritmo de Soporte Vital Avanzado Adulto del ERC 2010

215
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

descarga, una vez se han reiniciado las compresiones Por tanto:

torcicas, y despus cada 3-5 minutos (durante ciclos
alternos de RCP). Despus de la tercera descarga tam-
bin se administran 300 mg de amiodarona IV.
- Ya no se recomienda la utilizacin rutinaria de atropina
en la asistolia ni en la actividad elctrica sin pulso (AESP).
- Mayor nfasis en el uso de la capnografa.
19.3.1. RCP en pediatra
Cualquier movilizacin necesaria para abordar la correc-
ta estabilizacin de las funciones vitales de la vctima
deber llevarse a cabo sin interrupcin y con prioridad.
Todas las movilizaciones necesarias tendrn que hacer-
se con las mximas garantas de seguridad para el pa-
ciente. Habr de asegurarse una correcta inmovilizacin
previa a la movilizacin.
Cualquier movilizacin innecesaria o que no comporte
beneficios para la vctima tendr que obviarse.

En el paciente traumtico grave, la valoracin inicial pre-

Reanimadores no experimentados, o cuando acte via a cualquier movilizacin ha de seguir el ABC de la reani-
un nico reanimador, presenciando o atendiendo un macin, con algunas modificaciones propias de la situacin
RCP peditrico, seguirn una cadencia de 30 compre- y relacionadas con las posibles lesiones que pudiera sufrir
siones por dos ventilaciones. Comenzarn con cinco la vctima.
insuflaciones y continuarn con la cadencia 30:2 del
SVB.
Dos o ms reanimadores sanitarios experimentados 19.3.3. Tratamiento elctrico de las arritmias
seguirn la ratio 15:2 en nios hasta la pubertad. Es desfibrilacin y cardioversin
inapropiado e innecesario establecer el inicio de la pu-
bertad formalmente; si el reanimador considera que la
vctima es un nio, deber guiarse por las recomenda- La desfibrilacin y la cardioversin elctricas son for-
ciones de SVB peditrico. mas de contrashock elctrico diseadas para recuperar el
En un nio de menos de un ao, la tcnica de com- ritmo sinusal normal. Se suministran corrientes elctricas
presin se mantiene igual: compresin con dos de- (medidas en vatios/segundo o julios) al corazn por medio
dos para reanimadores en solitario, y la tcnica de de electrodos metlicos colocados sobre la caja torcica.
envolver con las manos y comprimir con los dedos Cuando existe ritmo ventricular se debe sincronizar la des-
pulgares en el supuesto de dos o ms reanimadores. carga para evitar una arritmia ventricular (cardioversin),
Por encima del ao, no se establece una diferencia y cuando el ritmo ventricular es muy catico (fibrilacin o
entre estas dos tcnicas. Cualquiera de ellas puede taquicardia muy aberrante) no se sincroniza la descarga
ser utilizada en funcin de las preferencias del re- (desfibrilacin).
animador.
Los DEA pueden ser usados en nios mayores de un
Esternn
ao. Se recomiendan atenuadores de la descarga elc-
trica en nios entre uno y ocho aos.
En caso de obstruccin de vas areas por cuerpos extra-
os, en nios o bebs inconscientes, se han de intentar
cinco insuflaciones y, en caso de ausencia de respuesta,
pex
proceda con las compresiones torcicas sin comprobar
la circulacin.

19.3.2. SVA en trauma grave

Entendemos como accidentado traumtico grave aquel

que tiene alguna funcin vital comprometida. La lesin trau-
mtica es un proceso dinmico que requiere una continua
evaluacin del paciente y un control de sus funciones vi-
tales. En la actuacin ante el traumtico grave, se ha de
Figura 19.11. Reanimacin cardiopulmonar
prestar especial atencin a las movilizaciones que llevamos
a cabo sobre el paciente y tener siempre presente una pre-
misa fundamental: no producir ms lesiones de las que ya Es un mecanismo indicado para tratar arritmias que con-
existen. llevan una inestabilidad hemodinmica.

216
 TEMA 19

Soporte Vital Bsico Peditrico

Profesionales sanitarios de servicio

NO RESPONDE?

Grite pidiendo ayuda

Abra la va area

NO RESPIRA NORMALMENTE?

5 respiraciones de rescate

SIN SIGNOS DE VIDA?

15 compresiones torcicas

2 respiraciones de rescate
15 compresiones

Tras 1 minuto de RCP llame al nmero

de emergencias nacional ( 112) o al equipo de paro cardiaco

Figura 19.12. Algoritmo de Soporte Vital Bsico peditrico

217
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

Soporte Vital Peditrico

Soporte Vital Avanzado
No responde?
No respira o slo con jadeos ocasionales

Llame al Equipo de
RCP (5 respiraciones iniciales, despus 15:2)
Resucitacin
Si est solo, primero
Minimice las interrupciones
1 min de RCP

Evale
el ritmo

(FV/TV sin pulso) (AESP/Asistolia)

1 Descarga Recuperacin
a 4 J/Kg de la circulacin
espontnea

Reanude inmediatamente TRATAMIENTO INMEDIATO Reanude inmediatamente

RCP durante 2 min POST PARADA CARDIACA RCP durante 2 min
Minimice las interrupciones Use el abordaje ABCDE Minimice las interrupciones
Oxigenacin y ventilacin
controladas
Investigaciones
Trate la causa precipitante
Control de la temperatura
Hipotermiateraputica?

DURANTE LA RCP CAUSAS REVERSIBLES

Asegureuna RCP de calidad: frecuencia, profundidad, Hipoxia
descompresin Hipovolemia
las actuaciones antes de interrupir la RCP Hipo/hiperkaliemia/metablico.
Doxgeno Hipotermia
accesovascular (intravenoso, intraseo)
Neumotraxa Tensin
Administreadrenalina cada 3-5 min
Txicos
Considereel control avanzado de la va area y la capnografa
Taponamientocardiaco
Compresionestorcicas continuas cuando se haya
Tromboembolismo
controlado la va area
Corrijalas causas reversibles

Figura 19.13. Algoritmo de Soporte Vital Avanzado peditrico

218

La colocacin de los electrodos es importante: uno debe
estar en la parte superior derecha del esternn (segundo
espacio intercostal derecho) y, el otro, situado a la altura
del pex cardaco (generalmente, a la izquierda del pezn
izquierdo), simulando as el eje de despolarizacin normal
del corazn. Para que los resultados sean ptimos, ha de
aplicarse una pasta o gel de baja resistencia (impedancia)
a los electrodos, lo que evita que se forme un conducto de
pasta entre los electrodos.
El xito de la desfibrilacin y de la cardioversin depende
de la situacin del miocardio del paciente, de manera que
diversas caractersticas como la hipoxemia, la acidosis, la
hipotermia, los desequilibrios electrolticos y la toxicidad de
los frmacos hacen que el miocardio sea ms resistente a
la desfibrilacin.
Las corrientes de desfibrilacin no estn sincronizadas
con la onda R del ECG. La desfibrilacin (contrashock
no sincronizado) se utiliza para resolver las arritmias
graves, como la fibrilacin ventricular y la taquicardia
ventricular sin pulso. El primer intento de desfibrilacin
debe oscilar entre 200-300 J para un adulto. Si no tiene
xito, hay que aplicar inmediatamente otra descarga de
la misma energa. Actualmente, se dan hasta tres des-
cargas de 360 J cada una. Cuando realicemos la descar-
ga directamente sobre el corazn, se requerir slo un
contrashock de 5-40 w/s.
Las corrientes de la cardioversin se sincronizan
elctricamente con la onda R del complejo QRS; la
mquina detecta la onda R, espera un intervalo bre-
ve y suministra la descarga en el complejo QRS. Di-
cho suministro del estmulo se concorda para evitar
que coincida con la onda T. La cardioversin (contra-
shock sincronizado) suele emplearse para ralentizar
las arritmias supraventriculares rpidas o taquicardia
ventricular con pulso. En general, la cardioversin se
inicia con una descarga de 50-200 J. Si no hay xi-
to, deberemos aplicar otra de la misma intensidad. Es
importante destacar que la cardioversin no debe ser
utilizada en el tratamiento de una fibrilacin ventricu-
lar o de arritmias producidas por la intoxicacin digit-
lica. Est contraindicada en pacientes en tratamiento
digitlico, dado que puede desencadenar arritmias
graves (se debe suspender el tratamiento al menos
48 horas antes).
Desfibrilacin externa automtica (DEA)
Los programas de acceso al pblico de la desfibrilacin,
PAD, estn recomendados en lugares donde el uso es-
perado del DEA para paros cardacos presenciados sea
superior a una vez cada dos aos.
Se aplica una nica descarga del DEA (de al menos 150
J bifsico o 360 J monofsico), seguida inmediatamente
de dos minutos de RCP ininterrumpida, sin necesidad de
TEMA 19
una comprobacin de la finalizacin de la FV (fibrilacin
ventricular) o de la existencia de signos de circulacin o
de pulso.
19.4. CUIDADOS POSTRESUCITACIN
Consisten en poner en marcha las medidas encamina-
das a optimizar la funcin cardiopulmonar y la perfusin
de rganos vitales tras el restablecimiento de la circulacin
espontnea.
Traslado/transferencia a un hospital o UCI que disponga
de un sistema completo de tratamiento posparo cardaco.
Identificacin y tratamiento del SCA (sndrome coronario
agudo) y otras causas reversibles. Se considera realizar
angioplastia si se sospecha el SCA como causa de la PCR.
Control de la temperatura para optimizar la recuperacin
neurolgica.
Anticipacin, tratamiento y prevencin de disfunciones
multiorgnicas, lo que incluye evitar la ventilacin exce-
siva y la hiperoxia.
Las novedades de las recomendaciones 2010, incluyen:
Mayor atencin y nfasis en el tratamiento del sndrome
postparada cardaca.
Riesgo de hiperoxemia. Una vez que el paciente recu-
pera la circulacin espontnea se debe administrar la
concentracin de O2 necesaria para conseguir una Sat
O2 de 94-98 %.
Glucemia: evitar hipoglucemia pero tratar valores por en-
cima de 180 mg/dl.
Hipotermia: Utilizacin de la hipotermia teraputica. Se
reconoce el menor nivel de evidencia para su empleo
tras parada cardaca por ritmo no-desfibrilable.
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