GRAN MISIN EN AMOR MAYOR VENEZUELA PLANILLA DE REGISTRO
1. Datos de identificacin personal
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido
Cdula de identidad Sexo Edad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento
V F Da Mes Ao E M En caso de ser extranjero, tiene residencia legal? S No De ser afirmativo, su residencia legal es: Menor a 10 aos Igual o mayor a 10 aos Direccin donde vive/habita Urb. Barrio Av. Esq. Calle Edificio Casa Quinta Nmero Piso
Sector Zona Ciudad Pueblo Parroquia Municipio Estado
Telfono habitacin Otro telfono contacto Condicin fsica
Tiene alguna discapacidad o enfermedad que S ( ) ( ) le impida o dificulte valerse por s mismo(a)? No 2. Datos socioeconmicos Su ncleo familiar recibe algn ingreso de manera permanente? S No De ser afirmativo, indique cual es el monto mensual del ingreso familiar: Menor a Bs. 1.548 Igual a Bs. 1.548 Mayor a Bs. 1.548 Seleccione por cuales de estos conceptos es su ingreso familiar: Trabajo Renta Pensin IVSS Asignacin del INASS Jubilacin Becas Misiones Pensin alimentaria Ayuda de familiar que no viva con usted Indique si se encuentra en una o varias de las siguientes condiciones de vivienda/hogar: Nmero Carece de vivienda o habitacin Cuntas personas viven con usted? Habita en vivienda inadecuada o precaria Nmero Habita en vivienda sin servicios bsicos Cuntos cuartos utilizan para dormir?
3. Datos bsicos de salud
Tiene algn tipo de discapacidad, indique cual: Auditiva Intelectual Mltiple Baja talla Musculoesqueltica Visual Posee una o varias de estas enfermedades, indique cual: Alzheimer Cerebro vascular Insuficiencia renal crnica Artritis reumatoide Diabetes Parkinson Artrosis severa Hipertensin arterial Respiratorias crnicas Cncer Insuficiencia cardiaca Otra: _____________________ Recibe tratamiento o rehabilitacin en algn centro o servicio pblico de salud? S No De ser afirmativo, indique cual: Mdulo de salud Servicio de Rehabilitacin Integral (S.R.I) Centro Diagnstico Integral (C.D.I) Hospital / Ambulatorio pblico Tiene acceso a los alimentos: Cmo se alimenta usted regularmente? Una vez al da Siempre Fcilmente Dos veces al da Ocasionalmente Difcilmente Tres veces al da 4. Datos sobre participacin social Existe consejo comunal donde usted vive? S No Usted conoce, mantiene contacto y/o participa en actividades del consejo comunal? S No Participa usted en actividades realizadas por alguna otra organizacin social existente en su comunidad? S No Ha participado o se ha beneficiado alguna vez de las siguientes misiones sociales? S No En caso de ser afirmativo, indique cuales:
Robinson Mercal Jos Gregorio Hernndez
Ribas Guaicaipuro Madres del Barrio Sucre Identidad Hijos de Venezuela Barrio Adentro Cultura Gran Misin Vivienda Venezuela Milagro Negra Hiplita Gran Misin Agro Venezuela 5. Datos bsicos sobre educacin, cultura, deporte y recreacin Le gustara participar en actividades culturales, deportivas o recreativas? S No En caso de ser afirmativo, seale una o varias: Tiene inters en participar en actividades tursticas. S No Tiene inters en participar en actividades culturales. S No Tiene inters en participar en actividades deportivas o recreativas. S No Le gustara compartir sus conocimientos, saberes y tradiciones. S No Sabe leer y escribir? S No Indique su nivel de instruccin: Primaria Secundaria Tcnica Superior Indique sus principales habilidades y destrezas: Agrcolas Artesanales Deportivas Literarias Pesqueras Ambientalistas Cocina Innovadoras Musicales Recreativas Otras 6. Datos de registro Los datos de registro fueron suministrados por:
Directamente por el Adulto o Adulta Mayor interesado(a) Por un familiar o amigo
Si usted es el familiar o amigo que suministr la informacin del registro del interesado(a), indique sus datos: Nombre Apellido Cdula de identidad Telfono de contacto V ( ) E Direccin del familiar o amigo que suministr los datos de registro Urb. Barrio Av. Esq. Calle Edificio Casa Quinta Nmero Piso
Sector Zona Ciudad Pueblo Parroquia Municipio Estado