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Manual de Bacteriologia
Manual de Bacteriologia
de bacteriologa clnica
Rector Publicaciones
Lster Rodrguez Herrera Vicerrectorado
Acadmico
Vicerrector Acadmico
Humberto Ruiz Caldern Manual prctico de bacteriologa clnica
Primera edicin, 2008
Vicerrector Administrativo
Mario Bonucci Rossini Universidad de Los Andes
Vicerrectorado Acadmico,
CODEPRE
Secretaria
Nancy Rivas de Prado Judith Velasco, Mara del Carmen Araque, Emma Araujo,
Aurora Longa, Beatriz Nieves, Ana Carolina Ramrez, Kiral-
PUBLICACIONES ba Snchez, Elsa Velazco.
VICERRECTORADO
Concepto de coleccin
ACADMICO y diseo de portada
Katalin Alava
Director
Humberto Ruiz Caldern Correcin de texto
Freddy Parra Jahn
Coordinacin editorial
Diagramacin
Luis Ricardo Dvila
Jilmor Gilson DINAMICA Art Design Studio
Asistencia editorial Dibujos
Yelliza A. Garca A. Ana Carolina Ramrez
Impresin
Consejo editorial
Editorial Venezolana C. A.
Toms Bandes
Asdrbal Baptista
HECHO EL DEPSITO DE LEY
Rafael Cartay Depsito Legal: LF23720085891416
Mariano Nava ISBN: 978-980-11-1157-3
Romn Hernndez
Prohibida la reproduccin
Gregory Zambrano
total o parcial de esta obra
COLECCIN sin la autorizacin escrita
del autor y el editor
Textos Universitarios
Las enfermedades infecciosas en los ltimos tiempos han mantenido un lugar pre-
ferencial en el rea mdica, sobre todo por la aparicin de enfermedades virales como
el SIDA y el resurgimiento de cuadros infecciosos que se crean controlados como la
tuberculosis. Por otra parte, el uso indiscriminado de antibiticos de amplio espectro
ha incrementado la resistencia a los antimicrobianos y la circulacin de cepas multirre-
sistentes en los ambientes hospitalarios, situacin que dificulta el manejo de pacientes
hospitalizados.
Es por ello, que el clnico recurre al laboratorio de Microbiologa con el nico pro-
psito de obtener resultados confiables y en el menor tiempo posible. En tal sentido, el
presente manual se ha diseado de manera que sirva de texto gua para los estudiantes
de Bioanlisis que cursan la asignatura Microbiologa clnica y aplicada e, igualmente,
de texto de consulta rpida de los profesionales del laboratorio de Microbiologa. Tie-
ne por objetivo mostrar los recursos y tcnicas convencionales para el diagnstico de
algunas de las enfermedades infecciosas ms frecuentes; se hace nfasis en los procedi-
mientos a seguir de acuerdo a la impresin clnica inicial, aislamiento, identificacin,
pruebas de susceptibilidad de los microorganismos involucrados, interpretacin y re-
porte de los resultados.
Las metodologas descritas se presentan en una forma clara y sencilla, su presenta-
cin grfica en forma de figuras a color facilita la comprensin global de las tcnicas utiliza-
das para el diagnstico microbiolgico.
La elaboracin del presente manual es producto del conocimiento y experiencia de
varios profesionales del rea de microbiologa adscritos al Departamento de Microbio-
loga y Parasitologa de la Facultad de Farmacia y Bioanlisis de la Universidad de Los
Andes.
Es importante mencionar, que en los ltimos aos se han desarrollado nuevas
tecnologas que escapan al objetivo de este manual, pero que pueden ser consultadas
en otras bibliografas especializadas.
Objetivo general
Objetivos especficos
Aspectos tericos
1. La muestra para cultivo debe proceder, de ser posible, del verdadero sitio de la in-
feccin y deber recogerse con un mnimo de contaminacin de tejidos, rganos o
secreciones adyacentes.
2. Se establecern los perodos ptimos para la recoleccin de las muestras de acuer-
do al proceso natural de la enfermedad y del microorganismo posiblemente involu-
crado. Esto se realiza con la finalidad de aumentar las posibilidades de recuperar y
aislar el agente etiolgico.
3. Obtener la suficiente cantidad de muestra para llevar a cabo todas las pruebas y
tcnicas de cultivo solicitadas.
4. Utilizar dispositivos de recoleccin, recipientes para las muestras y medios de trans-
porte adecuados para asegurar el ptimo aislamiento de los microorganismos.
5. Siempre que sea posible, se debern obtener las muestras clnicas antes de la admi-
nistracin de antibiticos.
6. El envase o los dispositivos de recoleccin de muestras clnicas debern estar co-
rrectamente rotulados y fechados.
Muestras inoculadas
Raspado corneal, hemocultivo, secre-
directamente en el
cin uretral y humor vtreo.
medio de cultivo
Biopsia de heridas, secrecin de odo Tejido seo, hisopado cervical, hiso-
Medio de externo, muestras de heces en donde pado conjuntival, secrecin de odo
transporte se sospecha la presencia de Shigella externo, hisopado vaginal, hisopado
sp., Vibrio sp. y Yersinia sp. nasofarngeo, exudado de tracto respi-
ratorio superior.
Gonorrea. Gram
Secrecin uretral o Infeccin no gonoccica. Giemsa
cervical purulenta Candidiasis. Al fresco o
Azul de lactofenol
Exudado de lcera
en genitales Sfilis. Campo oscuro
(chancro)
de raspado de las lesiones producidas por el virus herpes simple o el virus de la varicella
zoster (frotis de Tzanck) y los cuerpos de inclusin intracelular especficos observados en
los tejidos activamente infectados por citomegalovirus.
Los patgenos bacterianos pueden ser visualizados y agrupados de forma morfo-
lgica y funcional utilizando tinciones especiales como la de Gram o la coloracin de
Ziehl Neelsen.
La tincin de Gram es rpida y simple de llevar a cabo y puede emplearse en casi
todos los lquidos o tejido corporal (el fundamento y los pasos de la tincin pueden con-
sultarse en el Manual prctico de microbiologa general). Esta tincin proporciona tres
tipos de informacin bsica:
Las micobacterias poseen una pared celular gruesa y cerosa, de manera que cuando
son teidas, por ejemplo, con la coloracin de Ziehl Neelsen, estas son resistentes a la
decoloracin al someterse al tratamiento con potentes solventes orgnicos tales como
el alcohol cido. En consecuencia, los microorganismos que tienen esta propiedad se
llaman acidorresistentes. Un ejemplo caracterstico de este grupo de bacterias son las
pertenecientes al gnero Mycobacterium.
Los productos metablicos producidos por las bacterias (cido frmico, succnico,
La produccin o no de hemolisinas.
2. Pruebas de tolerancia: se refiere a la capacidad que pueda tener la bacteria para crecer
a distintos tipos de temperaturas, atmsfera, pH, sales presentes en el medio, antibiti-
cos, entre otras.
tes de que puedan detectarse en el suero del paciente las IgG producidas como respuesta a
la infeccin. Por otra parte, un resultado positivo slo indica que el paciente ha estado en
contacto con la infeccin en algn momento del pasado. Sin embargo, las IgM se pueden
detectar en perodos ms tempranos de la infeccin (7-10 das), indicando infeccin activa.
En este contexto, es importante destacar que la respuesta inmunolgica observada en un
paciente depender de la integridad de su sistema inmunolgico. El inmunodiagnstico es
el principal mtodo utilizado para el diagnstico de laboratorio de enfermedades virales.
Las pruebas para la deteccin de antgenos son como pruebas serolgicas inver-
tidas, en lugar de emplear antgenos microbianos para capturar los anticuerpos espe-
cficos en el suero de un paciente, en este caso se emplean anticuerpos de captura
para detectar en las muestras clnicas antgenos especficos del microorganismo. En la
mayor parte de estas pruebas los anticuerpos de captura se encuentran unidos a un
soporte slido, tal es el caso del uso de bolitas de ltex recubiertas con anticuerpos espe-
cficos (aglutinacin con ltex) para detectar el material capsular de los meningococos,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Cryptococcus neoformans, entre
otros (Fig. 2). En muchas ocasiones, este panel de pruebas es utilizado en muestras de
lquido cefalorraqudeo para establecer el diagnstico precoz de meningitis.(1,4,5)
Las pruebas serolgicas usadas ms frecuentemente en el laboratorio para el diag-
nstico de enfermedades infecciosas son:
Ribotipificacin
PCR fingerprinting
1 Actividad prctica
Autoevaluacin
Bibliografa
(1) Drew LW., Cockerill FR, Henry NK. In: Wilson Wr, Sande MA. Current. Diagnosis &
treatment in infectious diseases. International Edition. United States: McGraw-Hill
Companies; 2001. p. 43-64.
(2) Engleberg NC. Principios diagnsticos. En Schaechter M, Medoff G, Eisenstein BI, Guer-
ra H. Mecanismos de las enfermedades infecciosas. 2 ed. Argentina: Editorial Mdica
Panamericana; 1994. p. 691-708.
(3) Mims CA, Playfair JHL, Roitt IM, Wakelin D, Williams R, Anderson RM. Microbiologa
mdica. Espaa: Mosby/Doyma; 1995. p. 17.1-18.15.
(4) Murray PR, Rosethal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Microbiologa mdica. 4 ed. Es-
paa: Mosby Elsevier Science; 2002. p. 153-170.
(5) Montiel F, Lam M. Seleccin, recoleccin y transporte de muestras para el estudio mi-
crobiolgico. En Montiel F, Lam M. Manual de microbiologa clnica. Chile: Publicacio-
nes Tcnicas Mediterrneo; 2001. p. 17-52.
(6) Podest O, Sturba E, Casimir L. Mtodos moleculares de diagnstico y seguimiento. En
Stamboulian D. Temas de infectologa clnica. Colombia McGraw-Hill Interamericana;
2002. p. 139-58.
(7) Ryan KJ, Ray, CG. Principios de diagnstico por laboratorio de las enfermedades infec-
ciosas. En Ryan KJ, Ray CG. Sherris Microbiologa mdica. 4 ed. Mxico: McGraw-Hill
Interamericana; 2004. p. 251-82.
Objetivo general
Objetivos especficos
Aspectos tericos
Otro aspecto importante que se debe tener en cuenta en la realizacin de las pruebas
de susceptibilidad, es la eleccin correcta de los antibiticos a probar. A continuacin
se sealan algunos criterios que pueden ayudar a seleccionar adecuadamente dichos
agentes: (1-3)
1. Microorganismo aislado.
2. Mecanismo de accin del antibitico.
3. Espectro de accin del antibitico.
4. Biodisponibilidad del antibitico en rganos y sistemas (localizacin de la infeccin).
5. Origen o fuente de la infeccin (hospitalaria o extrahospitalaria).
6. Estados fisiolgicos del paciente (edad, embarazo, entre otros).
7. Estados patolgicos subyacentes (inmunosupresin, tratamiento previo con anti-
biticos, insuficiencia renal o heptica, entre otros).
patgeno, seleccionando la droga menos txica para el paciente, y con las caractersticas
farmacocinticas ms apropiadas segn la naturaleza y gravedad de la infeccin.(4)
1. Falta del control de calidad de los medios de cultivo a utilizar, patrn de McFar-
land y los discos de antibiticos.
2. Trabajar con cepas bacterianas que no estn puras.
3. Inadecuada estandarizacin de la concentracin del inculo.
4. Utilizacin de un nmero excesivo de discos de antibiticos por placa.
5. Utilizacin de medios de cultivo no aptos para las pruebas de susceptibilidad.
6. Lectura prematura o extempornea de las pruebas de susceptibilidad.
7. Medicin incorrecta de los halos de inhibicin por una iluminacin deficiente o
reglilla inadecuada.
8. Incubacin en atmsfera inadecuada.
9. Error en la transcripcin de los resultados en la hoja de reporte.
2 Actividad prctica
El antibiograma
El mtodo utilizado con mayor frecuencia para evaluar la sensibilidad de las bacte-
rias a los agentes antimicrobianos es el denominado prueba de difusin del disco. Esta
tcnica fue estandarizada por Kirby y Bauer en 1966, de all que dicho mtodo tambin
se le conozca con el nombre de prueba de Kirby-Bauer. Es un mtodo sencillo y fcil
de realizar en los laboratorios de rutina que slo brinda informacin cualitativa o semi-
cuantitativa sobre la sensibilidad de un microorganismo a un antibitico determinado.
Sin embargo, los resultados obtenidos son de gran valor clnico para iniciar, mantener o
modificar una antibioticoterapia.(1-3, 7)
Materiales
Procedimiento
Nunca utilice agar sangre, agar chocolate, agar tripticasa soya, agar nutriente, agar
Luria Bertani, BHI entre otros, para la realizacin de antibiogramas convencionales.
mdico tratante tendr en cuenta algunos factores tales como biodisponibilidad del
antibitico en el tejido o sistema afectado, presentacin del medicamento, edad del
paciente, condiciones patolgicas subyacentes o fisiolgicas, entre otras.
Intermedia (I): indica que el antibitico tiene aplicabilidad clnica en sitios corpo-
rales donde el antibitico alcance concentraciones teraputicas adecuadas, como es
el caso de -lactmicos y quinolonas en el tracto urinario. En otros casos, puede uti-
lizarse el medicamento con seguridad en dosis elevadas que no alcancen los niveles
de toxicidad pero que garanticen actividad teraputica. Sin embargo, es recomenda-
ble evitar el uso de la categora intermedia cuando sea posible.
Resistente (R): la bacteria aislada no es inhibida por el antibitico a las concentra-
ciones teraputicas ideales o la bacteria ha generado mecanismos de resistencia que
evaden la actividad del antibitico, por lo tanto, la eficacia clnica de ste no es con-
fiable. Es recomendable que ante el aislamiento de un microorganismo multirresis-
tente clnicamente significativo se ensayen otras pruebas de susceptibilidad adicio-
nales (CIM), tal es el caso de cepas de Staphylococcus resistentes a la vancomicina.
8. El reporte de los resultados del antibiograma debe ser realizado en forma clara y
precisa y enviados en forma inmediata al mdico tratante.
Dimetro en
Disco de antibitico Interpretacin
milmetros
Observaciones: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Autoevaluacin
Bibliografa
Objetivo general
Objetivos especficos
Aspectos tericos
El tracto respiratorio (TR) est en contacto directo con el medio ambiente y se en-
cuentra expuesto continuamente a los microorganismos suspendidos en el aire que res-
piramos. El aparato respiratorio est divido anatmicamente en superior (TRS) e inferior
(TRI). EL TRS comprende: la boca, fosas nasales, orofaringe, nasofaringe y senos parana-
sales. Otra clasificacin incluye al odo medio por la comunicacin estrecha que existe
entre ste y la nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio, sin embargo, los procesos
infecciosos de odo medio sern considerados en un captulo separado.(1)
Diversos mecanismos no especficos protegen el tracto respiratorio de las infec-
ciones, entre ellos, se sealan: los pelos, pasaje contorneado, mucus, inmunoglobulina
Manifestaciones clnicas
formacin de aftas o placas blanquecinas con base erosionada son compatibles con
candidosis farngea.(3)
Sinusitis: Posterior a una infeccin nasofarngea, por contigidad puede afectarse
una o mas cavidades paranasales. La sintomatologa cursa con obstruccin nasal,
rinorrea, dolor facial, cefaleas y fiebre. En los nios el sntoma caracterstico es la
rinorrea, que simula un resfriado comn. Se debe sospechar de una sinusitis cuan-
do los sntomas perduran por ms de 10 das.(1)
Epiglotitis: es una inflamacin difusa de la epiglotis y de las estructuras adyacentes, de
progresin rpida; en nios la obstruccin es brusca, completa y fulminante de la va
area (en un lapso de 30 min.), se acompaa de disnea y cianosis que pone en riesgo la
vida del paciente. La epiglotis se visualiza edematosa y de color rojo cereza.(1)
El 80% de las ITRS son de etiologa viral. El resfriado comn es causado principal-
mente por el grupo de los rinovirus y coronavirus.
La faringitis aguda en su gran mayora es causada por rinovirus, adenovirus, para-
influenza y coxsackie. La causa bacteriana ms frecuente de faringoamigdalitis y, por lo
tanto, susceptible de ser tratada con antimicrobianos es Streptococcus pyogenes, res-
ponsable de 15 a 30% de las faringitis agudas en nios y de 5 a 10% en adultos.(1)
En la tabla 7 se sealan otras bacterias causantes de faringitis, entre stas tenemos a
los Estreptococos beta-hemolticos de los grupos C y G que se han asociado a brotes epi-
dmicos de faringitis transmitidas por alimentos, a faringitis endmica en comunidades
cerradas donde concurren jvenes y adultos.(4)
Otros agentes etiolgicos poco frecuentes lo constituyen: Arcanobacterium
haemolyticum, Yersinia enterocolitica, Franciscella tularensis y Neisseria gonorrhoeae,
esta ltima debe ser considerada entre los jvenes y adultos como consecuencia del con-
tacto buco-genital.(1) Existen microorganismos que forman parte de la microbiota habi-
tual de la faringe, algunos participan en la etiologa de infecciones del tracto respiratorio
bajo, sin embargo, no se consideran patgenos en faringoamigdalitis aguda en pacientes
inmunocompetentes; es el caso de H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis y S.
aureus. H. influenzae es un agente causal de faringitis en nios.(1)
En pacientes inmunocomprometidos, se debe informar el hallazgo de Candida sp.,
bacilos gramnegativos y S. aureus.(1)
Tanto en la sinusitis como en otitis media, entre los microorganismos etiolgicos
Streptococcus pyogenes
Virus Coxsackie A B, virus parain- Estreptococos beta hemolticos gru-
Faringitis o fluenza e influenza, Herpes simple, pos B,C,G,
amigdalitis adenovirus, rinovirus, Epstein-Barr Neisseria gonorrhoeae,
Arcanobacterium haemolyticum
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Sinusitis Raros Moraxella catarrhalis
Streptococcus pyogenes
Bacterias anaerbicas
Streptococcus pyogenes
Abscesos
Anaerobios bucales
periamigdalino Ninguno
como Fusobacterium sp.
o retrofarngeo
Staphylococcus aureus.
Tosferina o
Bordetella pertussis
coqueluche
Diagnstico
El objetivo primordial del diagnstico de los ITRS consiste en distinguir los casos
de etiologa viral (80-90% de los casos) de los producidos por bacterias para los que se
dispone de tratamiento. La investigacin de agentes virales involucrados en ITRS no se
practica de rutina, debido a los altos costos y como no son susceptibles de tratamiento
no se justifica su diagnstico, el cual se reserva para la investigacin de brotes epidmi-
cos.(5)
En la tabla 8 se presentan las muestras tiles para el diagnstico de los diferentes
cuadros respiratorios.
Etapa pre-analtica
Los antecedentes del paciente y los factores epidemiolgicos son tiles para
orientar el diagnstico etiolgico. Entre stos se deben considerar los datos filia-
torios: nombre, edad, ocupacin, residencia; la evolucin clnica del proceso (ver
manifestaciones clnicas), estado inmunolgico del paciente, procedencia (hospita-
lizacin o de la comunidad), condiciones socio-econmicas, estilo de vida, exposi-
cin reciente a caso clnico de ITR, tratamientos previos con antimicrobianos, entre
otros.(5)
Etapa analtica
Procedimiento:
Exudado nasal
AS AMS
Gram
Hansel
Incubar a 36C por 18-24 h
en microaerofilia
Estudio macroscpico
de colonias
Gram Negativo o
Pruebas bioqumicas
Antibiograma flora habitual
Reporte
Procedimiento
Exudado farngeo
AS
Gram
Hansel
Incubar a 36C por 18-48 h
en microaerofilia
Gram Subcultivar en AS y
Negativo o
caldo BHI TH
flora habitual
Identificacin
(anexos 3, 7 y 8)
Reporte
Los laboratorios que utilizan las pruebas bacitracina o PYR deben informar: Hubo
desarrollo presuntivo de Streptococcus pyogenes
Bajo valor predictivo positivo, esto es, que no diferencia eficientemente los porta-
Etapa post-analtica
3 Actividad prctica
Materiales
Procedimiento
6. Realizar 2 frotis con cada muestra: uno para teir con la tcnica de Gram y el otro
para la coloracin de Hansel. Prepare el frotis, aplicando al hisopo movimientos
rotativos sobre la lmina portaobjeto, procurando que el extendido quede fino. Deje
secar al aire.
7. Fijar los extendidos y siga los pasos para las tcnicas de Gram y Hansel. Observar
al microscopio.
Coloracin de Hansel
Materiales
Procedimiento
1. Evaluar cada placa de cultivo segn las caractersticas morfolgicas de las colonias,
la presencia o no de hemlisis y valorar el desarrollo bacteriano en escaso, mode-
rado o abundante. En el caso de AMS observe si hubo la fermentacin del manitol.
Registre todas las caractersticas observadas.
2. Realizar el anlisis microscpico de las colonias de inters microbiolgico, segn
el tipo de muestra. Para ello preparar frotis con las colonias a investigar y teir con
la coloracin de Gram. Observar y registrar los resultados.
3. Las colonias de valor diagnstico deben ser purificadas, en AS y en caldo TH o BHI.
Materiales
Procedimiento
Autoevaluacin
Bibliografa
(1) Braun S. Estudio microbiolgico del tracto respiratorio superior. Rev Chil Infect 2003;
20:193-198.
(2) Murray P, Rosenthal K, Kobayashi G, Pfaller M. Microbiologa mdica. Texto Atlas Co-
lor. 4 ed. Espaa: Mosby Elsevier Science; 2002.
(3) Ryan K, Ray C. Sherris Microbiologa mdica. 4 ed. Mexico: McGraw-Hill Interameri-
cana; 2004.
(4) Mandell G, Bennett J, Dolin R. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica. 5 ed.
Argentina: Mdica Panamericana; 2002.
(5) Koneman E, Allen S, Janda W, Schreckenberger P, Winn W. Diagnstico microbiolgico.
Texto y Atlas Color. 5 ed. Espaa: Mdica Panamericana; 2001.
(6) Montiel F, Lam M. Manual de microbiologa clnica. Chile: Mediterrneo; 2001.
(7) Reyes M. Rinitis alrgica en nios. Su relacin con alergenos en el ambiente. (serial on
line) 1996 (citado 17 may 2005). Disponible en: http://colombiamedica.univalle.edu.
co/Vol27no3-4/rinitis.pdf.
(8) Universidad Central de Venezuela. Gua de Trabajos prcticos de microbiologa. Cara-
cas: FEPUVA-UCV; 2000.
Objetivo general
Objetivos especficos
Aspectos tericos
Bacterias:
Klebsiella sp. H. influenzae Coxiella burnetii
Menos frecuentes Otras Enterobacterias Moraxella catarrhalis Anaerobios de la
Enterococcus sp. Neisseria meningitidis microbiota orofarngea
Staphylococcus aureus M. pneumoniae B. pertusis
Bacterias:
Ureaplasma urealyticum S. aureus
Mycoplasma hominis S. pyogenes
S. aureus H. influenzae
Raros Streptococcus pyogenes N. meningitidis
Enterobacterias Legionella sp.
M. tuberculosis M. tuberculosis
Virus:
Citomegalovirus Enterovirus
Rubola VSR
Virus parainfluenza
dos con el tracto respiratorio. Por lo tanto, el examen fsico del paciente, los hallazgos en
la radiografa de trax, los antecedentes del paciente y los resultados del laboratorio clnico
son importantes. Del 10 al 30 % de los individuos con neumona, adems de los sntomas
respiratorios, manifiestan dolor de cabeza, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea y
mialgias.(5)
Una vez establecido el diagnstico clnico-radiogrfico de infecciones del tracto respirato-
rio inferior es recomendable precisar el diagnstico etiolgico mediante pruebas de laboratorio
adecuadas que permitan establecer la terapia antimicrobiana adecuada.(5)
El diagnstico etiolgico puede efectuarse de diferentes maneras: en forma directa, con
la identificacin del agente causal; indirectamente, a travs del hallazgo de un metabolito en
particular y, ms recientemente, utilizando tcnicas inmunolgicas y de biologa molecular
como herramientas en reacciones consideradas rpidas no convencionales.(6,7)
Etapa pre-analtica
Etapa analtica
Colocar en las paredes exteriores del envase la identificacin del paciente (nombre).
Cepillarse los dientes con agua (no usar pasta de dientes).
Obtener el esputo tras una expectoracin profunda, preferentemente matinal. Para ello,
debe inspirar profundamente, reteniendo por un instante el aire de los pulmones y ex-
pelindolo violentamente por un esfuerzo de tos, repetir la operacin hasta obtener no
menos de tres esputos. Este procedimiento deber realizarlo en un lugar ventilado.
La recoleccin la realizar en un envase que debe ser de boca ancha con tapa de
rosca, con capacidad para 30 50 mL, transparente porque permite ver la cantidad
y la calidad de la muestra y desechable (Fig. 7).
De no producirse expectoracin espontnea, puede inducirse el esputo con nebu-
lizaciones de suero fisiolgico estril (15 mL durante 10 minutos), siendo til ade-
ms realizar un drenaje postural o fisioterapia respiratoria.
Enviar de inmediato al laboratorio, y si esto no es posible, conservar a 4 C.(10,11)
c) Examen directo de esputo: para la realizacin del frotis se debe seleccionar la par-
tcula til de la muestra, constituida por la parte ms densa o purulenta. Si hay
varias porciones purulentas, se deben mezclar cuidadosamente con los aplicadores
y tomar una porcin de la mezcla. En caso de observarse solo pequeas partculas
purulentas, escoger tres o ms de ellas y mezclarlas en el mismo portaobjeto para
homogeneizarlas.(11) A cada muestra se le realiza un extendido para colorear con
Gram y otro para Ziehl-Neelsen.
1. Coloracin de Gram: se usa para el tamizaje del esputo antes de la realizacin
del cultivo, por lo tanto, esta coloracin va a permitir controlar la calidad del espu-
to, lo cual es importante para evaluar el grado de contaminacin con bacterias del
tracto respiratorio superior y si la muestra realmente proviene del tracto respirato-
rio inferior o si se obtuvo de la faringe o por aspiracin de secreciones nasales o si
es saliva solamente.(11,12)
que el sistema de graduacin del esputo no puede ser empleado si se sospecha de infeccio-
nes pulmonares causadas por micobacterias, la mayora de los hongos y virus.(8)
1 25 10
2 25 10-25
3 25 25
4 10-25 25
5 < 10 25
La baciloscopa es una tcnica rpida, econmica, que permite lograr una amplia
cobertura de la poblacin, por lo cual constituye un aporte importante para los pro-
gramas de control de la tuberculosis, sin embargo, la visualizacin de BAR en esputo
no es afirmativa de M. tuberculosis porque otras micobacterias pueden tambin causar
enfermedad pulmonar, as como especies del gnero Nocardia que tambin pueden ser
cido alcohol resistentes. Sin embargo, una baciloscopa positiva en conjuncin con la
clnica y hallazgos radiolgicos puede utilizarse para un diagnstico presuntivo de mi-
cobacteriosis.(7,13)
La lectura de la baciloscopa debe ser hecha de manera sistemtica, leyendo de
izquierda a derecha el extendido, tomando en cuenta slo los campos microscpicos
tiles que son aquellos en los que se observan elementos celulares de origen bronquial
(leucocitos, fibras mucosas y clulas ciliadas); en aquellos campos en que no aparezcan
dichos elementos no deben contabilizarse en la lectura.(11)
El nmero de campos que se debern observar vara segn la cantidad de bacilos
que contenga la muestra:
Columna 11
LMINA N RESULTADO N
TOTAL
d) Cultivo de esputo: entre los medios de cultivos primarios tenemos: agar sangre, agar
chocolate, agar Mac Conkey y para investigar micobacterias se puede utilizar: Agar
Muestra de esputo
Proceso de
descontaminacin
< 10 clulas epiteliales
25 PMN
Gram Ziehl-Neelsen
Cultivo
Agar Lowenstein-Jensen
KOH 10%
AS ACH AMK Incubar hasta 6
semanas a 36C
Identificacin
Positivo
Negativo o flora habitual
Reincubar 24 h a 36C
Pruebas Prueba de el ACH Reincubar 24 h a 36C
bioqumicas susceptibilidad
Negativo o flora habitual
Los cultivos son mucho ms sensibles que los exmenes microscpicos, pudiendo
detectar una cantidad tan pequea como 10 bacterias por mL de muestra clnica
digerida y concentrada.
Los aislamientos en cultivo puro son necesarios normalmente para poder identifi-
car las especies de las cepas aisladas.
Si la baciloscopa es un ndice de la eficacia del tratamiento, el cultivo permite ase-
gurar la negativizacin y curacin del paciente.(14)
En los anexos 4, 6, 7, 14, 22, 23, 25, 26 y 27 se muestran los esquemas de identifi-
cacin de algunos los agentes etiolgicos que causan infecciones del tracto respiratorio
inferior.
b) Cultivo: se utilizan los mismos medios primarios que para esputo. Para estos tipos
de muestras se recomienda cultivos cuantitativos que son imprescindibles para po-
der comprender el significado del o de los patgeno/s aislado/s.(14)
Catter telescopado: El volumen de secreciones respiratorias que se recoge con
este dispositivo es de aproximadamente 0,01 a 0,001 mL. Despus de obtener
la muestra, el cepillo se coloca en 1 mL de suero fisiolgico estril, consiguin-
dose de esta forma una solucin de secreciones respiratorias diluidas entre 100
y 1.000 veces. Posteriormente, se realizar un cultivo cuantitativo de esta solu-
cin. Cuando la neumona es clnicamente manifiesta, habitualmente las secre-
ciones respiratorias contienen al menos 104 UFC por gramo de tejido y 105 o ms
bacterias por mililitro de exudado.(14)
Lavado broncoalveolar (LBA): en este caso, el volumen de secreciones respi-
ratorias recuperadas se estima en algo ms de 1 mL diluido en el lquido que
se aspira (entre 10 y 100 mL), lo que viene a suponer un factor de dilucin de
1/10-1/100 de las secreciones respiratorias originales. Los puntos de corte han
variado entre 103 y 105 UFC/mL. No obstante, el umbral diagnstico general-
mente aceptado es el de 104 UFC/mL de al menos uno de los microorganismos
aislados en el cultivo.(14)
Tcnicas ciegas: en el caso del aspirado bronquial ciego y mini lavado bronco-
alveolar se han considerado como significativas concentraciones entre 103 y 104
UFC/mL. Para el catter telescopado no broncoscpico se acepta el mismo punto
de corte que para el procedimiento guiado.(14)
Aspirado endotraqueal: El umbral diagnstico mayoritariamente aceptado es de
106 UFC/mL. Algunos autores han recomendado un valor de 105 UFC/mL como
mejor punto de corte para esta muestra.(14)
A pesar de establecer estos umbrales diagnsticos para cada una de las muestras
respiratorias, la carga bacteriana debe interpretarse en el contexto clnico especfico de
cada paciente. No obstante, el anlisis de los recuentos bacterianos requiere tener en
cuenta la existencia de factores que puedan influir en la concentracin de microorganis-
mos en las muestras respiratorias:
Etapa post-analtica
a) Baciloscopa:
(-): No se encuentran BAR en 100 campos observados.
(+): Menos de 1 BAR por campo en 100 campos observados.
(++): 1 a 10 BAR por campo en 50 campos observados
(+++): Ms de 10 BAR por campo en 20 campos observados.
En caso de encontrar slo uno a cuatro bacilos en cien campos observados debe
ampliarse la lectura a otros 100 campos utilizando una nueva lnea. Al examinar 200
campos y persistir el nmero de bacilos en 1 a 4, realizar un nuevo extendido y si per-
siste el nmero de bacilos, reportar el nmero de bacilos observados y solicitar otra
muestra. (11,12)
4 Actividad prctica
Materiales
Procedimiento
Etapa pre-analtica
El estudiante recibir dos hojas de solicitud de examen con los datos clnicos y
epidemiolgicos del paciente.
Etapa analtica
Primer perodo
Esputo
Frotis entregado
a) Fijar al calor.
b) Realizar la coloracin de Ziehl-Neelsen y dejar secar al aire.
c) Observar con objetivo de inmersin y realizar la lectura como se explic en el marco
terico.
d) Realizar el recuento semicuantitativo y registrar los resultados en la hoja destinada
para tal fin.
Segundo perodo
Tercer perodo
Cuarto perodo
Etapa post-analtica
Cultivo
Frotis
Autoevaluacin
Bibliografa
(1) Mims C, Playfair J, Roitt I, Wakelin D, Willians R. Microbiologa mdica 2 ed. Espaa:
Harcourt Brace; 1999.
(2) Va salud [en lnea] 2001 [fecha de acceso 18 de Abril de 2005]; URL disponible en:
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(3) Ryan K, Ray G. Sherris. Microbiologa mdica. Una introduccin a las enfermedades
infecciosas. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2004.
(4) Lopardo H, Hernndez C, Soloaga R. Diagnstico microbiolgico de las Infecciones
Respiratorias Bacterianas [en lnea] 1999 [fecha de acceso 18 de Abril de 2005]; URL
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gico. Texto y atlas a color. 5 ed. Argentina: Mdica Panamericana; 1999.
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crobiology. 5 ed. Washington D.C.: American Society for Microbiology; 1991.
(10) Pinzn J. (Ed). Recogida, transporte y conservacin de las muestras. Protocolos de
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2005 [fecha de acceso 15 de Abril de 2005] URL disponible en:
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(14) Casal M., Guerrero A., Martn N., Moreno S., Nogales M. Diagnstico microbiolgico
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(15) lvarez, F., Torres A., Rodrguez F. Recomendaciones para el diagnstico de la neu-
mona asociada a ventilacin mecnica [en lnea] 2000 [fecha de acceso 15 de Abril
de 2005]; URL disponible en: http://www.ceimc.org/geih/doc3.htm
(16) Finegold S., Baron E. Bailey Scout diagnstico microbiolgico. 7 ed. Argentina: M-
dica Panamericana; 1989.
Objetivo general
Objetivos especficos
1. Describir las condiciones adecuadas para la toma de muestra en los sitios anatmi-
cos relacionados con el cuadro clnico.
2. Analizar macroscpicamente y microscpicamente la muestra en estudio.
3. Cultivar la muestra obtenida para el aislamiento de los agentes patgenos.
4. Valorar el crecimiento obtenido en los distintos medios de cultivo.
5. Identificar los microorganismos de inters clnico.
6. Realizar pruebas de susceptibilidad antimicrobiana a los agentes etiolgicos bacte-
rianos.
7. Analizar los resultados obtenidos.
8. Elaborar el reporte de los resultados.
Aspectos tericos
La mayor parte de las infecciones del odo afectan el conducto auditivo externo
(otitis externa) o la cavidad media (otitis media) que contiene los huecesillos y est ro-
deada por otras estructuras seas y la membrana timpnica. La otitis es una enfermedad
del odo caracterizada por inflamacin de la mucosa del odo externo, medio o interno
(mastoides), perforacin de la membrana timpnica y otorrea. Esta patologa se puede
clasificar sobre la base de consideraciones clnicas o histopatolgicas. Segn su dura-
cin se puede subdividir en fase aguda y crnica. La fase aguda se refiere a la infiltracin
Otitis externa: se define como la infeccin aguda o crnica del odo externo. Los
factores de importancia en la patogenia de la otitis externa incluyen: traumatismo
local, furunculosis, cuerpos extraos, o humedad excesiva, que causa maceracin
del epitelio del odo externo (odo del nadador). Algunas veces se desarrolla otitis
externa como extensin de una infeccin del odo medio, con drenaje purulento a
travs de la membrana timpnica perforada.(1)
Otitis media: el trmino de otitis media se refiere a la inflamacin del odo medio e
incluye no solo a esa cavidad sino tambin a la trompa de Eustaquio y mastoides.
Se produce infiltracin por polimorfonucleares y se observan los signos clsicos de
inflamacin aguda. Segn la duracin, puede dividirse en aguda y crnica.(2) La
trompa de Eustaquio, que comunica el odo medio con la nasofaringe y realiza tres
funciones: ventilacin, proteccin y limpieza a travs del transporte mucociliar,
parece tener una participacin importante en la predisposicin de los pacientes
a este tipo de infeccin. Las infecciones virales respiratorias superiores o los tras-
tornos alrgicos pueden causar inflamacin y edema de la trompa de Eustaquio
o su orificio alterando sus funciones, la ms importante puede ser la ventilacin,
cuando sta se pierde se absorbe oxgeno del aire hacia el odo medio y se genera
presin negativa. La presin a su vez permite la entrada de bacterias potencialmen-
te patgenas de la nasofaringe hacia el odo medio y el fracaso de su eliminacin
normal puede ocasionar colonizacin e infeccin. Otros factores que pueden llevar
a afecciones de la funcin de la trompa de Eustaquio son anomalas anatmicas,
como hipertrofia tisular o cicatrizacin alrededor del orificio, disfuncin muscular
vinculada con paladar hendido y falta de rigidez de la pared de la trompa. Esta l-
tima, es frecuente en la lactancia y la niez temprana, mejora con la edad y puede
explicar en parte por qu la otitis media aparece ms a menudo en lactantes de seis
a 18 meses de edad y despus disminuye de frecuencia al establecerse la permeabi-
lidad de la trompa de Eustaquio.(1)
Otitis media aguda (OMA): es una inflamacin de la cavidad del odo medio aso-
ciada a una infeccin aguda, con acmulo de lquido generalmente purulento y
que se asocia a signos como: membrana timpnica opaca o hipermica, que puede
estar abombada y con poca movilidad a la neumatoscopia y sntomas como: otalgia,
fiebre, irritabilidad, anorexia, vmito y disminucin de la audicin.
Es una complicacin frecuente (30%) de las infecciones agudas de las vas respi-
ratorias en nios de 3 meses a 3 aos de edad, que se incrementa en aquellos que
asisten a guardera. Existen varias entidades nosolgicas dentro de la otitis media
Epidemiologa
tan serias, anatmicas y funcionales, en el paciente que la padece. Es por esto que se le
denomina sndrome silencioso. Por este motivo gran cantidad de episodios de otitis
medias secretorias pasan sin ser diagnosticadas con las consecuentes alteraciones fsicas
y de desarrollo intelectual como: retraso en la adquisicin del lenguaje, retraso escolar y
alteraciones del comportamiento.
Todas estas caractersticas hacen que la incidencia real de la enfermedad sea desco-
nocida, aunque muchos autores han tratado de establecer porcentajes aproximados.(4)
La OMA es una de las enfermedades que se diagnostican con mayor frecuencia en ni-
os menores de 5 aos en todo el mundo. Un reporte mostr que se identifica desde 22,7%
de los nios durante el primer ao de vida hasta 40% en nios de 4 a 5 aos de edad.(3)
La prevalencia de infecciones recurrentes del odo medio parece ir en aumento debido
a una asistencia cada vez mayor de nios a guarderas, o a problemas alrgicos. Algunos
estudios prospectivos han demostrado que en nios de 3 meses a 3 aos de edad con infec-
ciones agudas de vas respiratorias superiores, una tercera parte llegan a complicarse con
OMA, y que los nios menores de 2 aos que asisten a guarderas tienen episodios de OMA
y sntomas de vas respiratorias persistentes con una frecuencia aun mayor.
Otros factores de riesgo conocidos para el desarrollo de OMA temprana en nios son
el tabaquismo pasivo, el uso del chupn y la alimentacin con bibern en posicin horizon-
tal.(3)
En algunos casos hay persistencia de secrecin estril posterior a la resolucin de la
infeccin aguda, sta puede variar entre 1 y 3 meses. Existen factores de riesgo implicados
en esta persistencia como: bajo peso al nacer y prematuridad, sexo masculino, condiciones
socioeconmicas desfavorables, asistencia a guarderas, polucin y tabaco, tipo de lactancia,
la edad del primer episodio, factores genticos e inmunitarios y cambios en la climatologa;
adems, influyen en la aparicin, recurrencia y evolucin de la enfermedad. Estas mltiples
causas van a dar lugar a una disfuncin de la trompa de Eustaquio, esta situacin es tambin
favorecida por las diferencias entre la trompa infantil y la adulta.(4)
Una de las complicaciones ms frecuentes de la OMA es el desarrollo de OM serosa
con la consiguiente disminucin de la audicin. Cuando sta se prolonga, se acompaa
de una afectacin potencial en el aprendizaje y en la expresin del lenguaje. Otras menos
frecuentes, que si no son reconocidas a tiempo pueden poner en riesgo la vida de los nios,
son la mastoiditis y los abscesos intracerebrales. Aunque estudios con controles histricos
indican que estas complicaciones supurativas parecan ocurrir con mayor frecuencia en la
era preantibitica, 13 de los casos reportados en la era postantibitica con frecuencia se aso-
cian a un manejo inapropiado del episodio de OMA.
De acuerdo con una estimacin de la Organizacin Mundial de la Salud en pases en
vas de desarrollo, el nmero de muertes asociadas a las complicaciones de la OMA en nios
menores de cinco aos llega a 50.000 al ao. Esto podra estar asociado a un reconocimiento
tardo de dichas complicaciones o al efecto de un estado nutricional precario.(3)
Manifestaciones
Desde hace dcadas, los patgenos bacterianos asociados a OMA han permanecido
sin cambios significativos, en los distintos grupos de edad as como en reas geogrficas
(Tabla 13). Despus de los primeros tres meses de vida, S. pneumoniae es el agente cau-
sal ms aislado de otitis media aguda y representa 35 a 40% de los casos. H. influenzae
tambin es comn (14-27%), en particular, en pacientes menores de cinco aos de edad.
Casi ningn tipo de H. influenzae aislado del odo medio se puede identificar; por tanto,
no cabra esperar que la vacuna actual contra la cepa de tipo b redujera de manera
notoria la incidencia de otitis media aguda.
Otitis media crnica Flora mixta en 40% de los casos con cultivo. Los microorganis-
mos frecuentes incluyen P. aeruginosa, Haemophilus influenzae,
S. aureus, especies de Proteus, K. pneumoniae, Moraxella
catarrhalis y bacterias anaerobias grampositivas y gramnegativas.
Otitis media serosa Igual que la otitis media crnica; sin embargo, muchos de esos
derrames son estriles, con relativamente pocas clulas inflama-
torias agudas.
Sin embargo, slo en el 58 a 75% de los casos se logra aislar alguna bacteria. Estu-
dios realizados para la identificacin de agentes virales en el lquido del odo medio de
pacientes con OMA han demostrado su presencia en 41% de ellos, pudiendo coexistir
hasta tres virus de manera simultnea, que por orden de frecuencia son: Virus sincicial
respiratorio, virus parainfluenza e influenza. La coexistencia bacterias-virus en el lqui-
do del odo medio es una causa de otitis media aguda persistente y un retraso de 2 a 4
das en la esterilizacin del lquido por los antimicrobianos.(1,3)
Diagnstico
Tratamiento
Excepto en casos graves, la otitis externa puede tratarse mediante limpieza sua-
ve con soluciones tpicas. Las bacterias gramnegativas ms a menudo referidas son
susceptibles a un ambiente cido y suelen ser eficaces las soluciones ticas amorti-
guadas a un pH bajo (3.0 o menos), como aquellas con cido actico al 0,25%. Se dis-
pone de varios preparados, de los cuales un gran porcentaje de los mismos tambin
contienen antimicrobianos.
La otitis media aguda requiere de antimicrobianos y vigilancia cuidadosa de
la evolucin para asegurar su resolucin. La seleccin del antimicrobiano suele ser
emprica, ideada de forma especfica para cubrir a los patgenos bacterianos ms
frecuentes, porque la aspiracin directa para fines diagnsticos casi nunca es nece-
saria. En el caso habitual, esos microorganismos patgenos son S. pneumoniae y H.
influenzae. Si hay presin extrema con dolor intenso, tal vez sea necesario el drenaje
de los exudados del odo medio mediante incisin cuidadosa de la membrana tim-
pnica. En pacientes con otitis media serosa o crnica, el tratamiento tal vez sea ms
complejo y suele aconsejarse buscar interconsulta otorrinolaringolgica para deter-
minar procedimientos diagnsticos adicionales, as como planear posibles medidas
teraputicas mdicas y quirrgicas.(1)
5 Actividad prctica
Etapa pre-analtica
Etapa analtica
Primer perodo
Materiales
Procedimiento
Describa lo observado:
5. Sembrar la muestra de cada odo por separado en una misma placa. Hacer este pro-
cedimiento con cada uno de los agares (Fig. 10).
6. Diseminar e incubar bajo condiciones de microaerofilia a 37 oC por 24-72 horas los
medios de agar sangre y agar chocolate suplementado y en aerobiosis el agar Mac-
Conkey y el agar manitol salado
Muestra
(Conducto auditivo externo)
SSF Gram
KOH al 10 % * AS ACH AMK AMS
Observacin de elementos
fngicos 36 C
Incubar a 36 C 36 C
Incubar a 36 C
por 24 h en por 24 h en
microaerofilia aerobiosis
Sembrar
Sembraren enagar
agarSaboraud
Saboraud Incubar
dextrosa
dextrosacon
conyysin
sinantibitico,
antibitico, Positivo
bilis esculina, agar actidione.
agar bilis, agar actidione. 3-8 das
a TA
Estudio macroscpico
Identificacin de colonias
Identificacin bioqumica y
lectura del antibiograma Reporte
Segundo perodo
Materiales
Procedimiento
1. Revisin de los cultivos sembrados cada 24 horas hasta las 72 horas de incubacin.
Agar sangre
Describa lo observado:
Tercer perodo
Materiales
Etapa post-analtica
Autoevaluacin
Bibliografa
(1) Ryan K, Ray C. Sherris. Microbiologa mdica. 4 ed. Mxico: Mc Graw Hill; 2004.
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2001.
Objetivo general
Objetivos especficos
Aspectos tericos
Diagnstico
Etapa pre-analtica
Etapa analtica
C. trachomatis1
H. influenzae biogrupo aegyptius
S. aureus
Secrecin conjuntival S. pneumoniae
Conjuntivitis aguda
Raspado conjuntival N. gonorrhoeae
Moraxella lacunata
Enterobacterias2
P. aeruginosa2
S. aureus
P. aeruginosa
Streptococcus del grupo viridans
Staphylococcus coagulasa negativo
Queratitis Raspado de cornea3
Aspergillus niger
Fusarium sp.
Acanthamoeba sp. 4
S. aureus
S. pneumoniae
Aspirado de humor vtreo, lqui- P. aeruginosa
Endoftalmitis do de cmara anterior por para-
centesis3 B. subtilis5
Mycobacterium sp.
Streptococcus sp.
S. aureus
S. pyogenes
Secrecin purulenta
Celulitis orbital S. pneumoniae
Aspirado de lesin
H. influenzae
S. aureus
Raspado palpebral Staphylococcus sp.
Blefaritis
Pestaas6 Corynebacterium sp.
Demodex folliculorum
1
Para la investigacin de C. trachomatis obtener raspado conjuntival.
2
En pacientes inmunocomprometidos.
3
Muestras obtenidas por el especialista en oftalmologa.
4
En pacientes que usan lentes de contacto blandos.
5
En pacientes con antecedentes de traumatismo.
6
Slo para la bsqueda de Demodex folliculorum.
Tomado de: Beers y Berkow, 1999; Mandell y col., 2002; Ryan y Ray, 2005.
Procedimiento
Gram Inmunoflluorescencia
Hansel
Giemsa
directa (C. trachomatis)
AS ACH AMS TM *
Incubacin
36 C
Gram
Reporte Identificacin bioqumica y Pruebas bioqumicas
lectura del antibiograma Antibiograma
Etapa post-analtica
Describir los hallazgos al examen directo (Gram): tincin y morfologa de todos los
microorganismos con significancia clnica. As mismo, registrar si los microorga-
nismos se encuentran intra o extracelularmente y la presencia de clulas inflamato-
rias. A partir de Hansel reportar los eosinfilos; del extendido teido con Giemsa,
los hallazgos positivos se reportan: Se observaron cuerpos de inclusin sugestivos
de Chlamydia trachomatis.
Reportar la cantidad (escasa, moderada o abundante) del microorganismo aislado
en cultivo puro o aquel que se le haya dado valor por su crecimiento predominante.
Si estn presentes microorganismos indgenas y se ha determinado que son con-
taminantes para el caso, incluir el siguiente comentario: Presencia de microbiota
indgena conjuntival o Desarrollo de microbiota habitual de la regin.(6)
6 Actividad prctica
Materiales
Procedimiento
Coloracin de Giemsa
Fije la lmina con metanol absoluto por 5
min.
Cubra la lmina con una solucin de Giemsa
(3 gotas del colorante comercial para 1 ml de
N agua de chorro) durante 1 h.
Lave con agua de chorro.
Decolore con unas gotas de metanol al 30%.
Dejar secar y examinar el extendido con obje-
tivo de 10x y 40x.
Materiales
Procedimiento
Materiales
Procedimiento
Autoevaluacin
Bibliografa
Objetivo general
Objetivos especficos
Aspectos tericos
Epidemiologa
Patogenia
Diagnstico
Del hospedero
Urocultivo
Etapa pre-analtica
Mujeres: se debe higienizar la zona genital con agua y jabn, de adelante hacia
atrs, secarse con toalla limpia, se deben colocar un tapn vaginal (torunda de gasa o
algodn) y se recomienda orinar separando los labios mayores.
Hombres: se debe retraer el prepucio e higienizar el glande y surco balanoprepucial
con agua y jabn (no usar antispticos). Se elimina el primer chorro de orina y luego se
recolecta en un envase estril la fraccin siguiente.
Recoleccin de la muestra
Etapa analtica
Examen directo
1. Examen macroscpico: olor, color, aspecto, pH, densidad.
2. Examen microscpico: estudio del sedimento (en fresco): se centrifuga entre 10 -
15 ml de orina a 3000 rpm durante 10 min, el sedimento obtenido se coloca entre
lmina y laminilla y se observa al microscopio con objetivo de 40X.
Interpretacin
3. Preparacin del frotis: Se toma una gota (con pipeta Pasteur) o una asada de orina,
se coloca sobre una lmina portaobjeto y se deja secar sin extender, luego se fija y se
colorea con la tcnica de Gram. Cuando se sospecha de tuberculosis renal, la orina
se centrifuga y se toma una gota del sedimento, se coloca sobre una lmina portao-
bjeto, se deja secar sin extender, se fija y se colorea con la tcnica de Zielh Neelsen,
para la bsqueda de bacilos cidos resistentes.
Interpretacin
Procedimiento
Anlisis cualitativo
Anlisis cuantitativo
Etapa post-analtica
Informe de resultados
7 Actividad prctica
Urocultivo
Primer perodo
Materiales
1. Llenar la planilla de registro del laboratorio con los datos personales, epidemiol-
gicos y clnicos del paciente.
2. Realizar el examen macroscpico y microscpico (Sedimento y Gram) de una mues-
tra de orina y describir lo observado en cada caso.
3. Sembrar la muestra de orina en AS y CLED o MK o EMB, utilizando el asa calibrada
e incubar en las condiciones ya sealadas (Fig. 13 y 14).
Muestra de orina
AS AMK CLED
Examen al fresco
Incubar a 36 C
(Sedimento)
Gram por 18-24 h
Microaerofilia Aerobiosis
Recuento de colonias
Negativo Positivo Pruebas bioqumicas
Antibiograma
Incubar a 36 C por 24 h
El inculo se extiende en
El asa toca el centro forma de una lnea (como
de la placa indica la figura) a lo largo del
dimetro de la placa
Sin quemar el asa ni
agregar ms orina realizar
trazados horizontales
cruzando la lnea del
inculo inicial
Materiales
Procedimiento
Tercer perodo
Materiales
Reactivo de Kovacs
Reactivo de oxidasa
Reactivo FeCl3
Procedimiento
Autoevaluacin
Bibliografa
Objetivo general
Objetivos especficos
Aspectos tericos
Enfermedad diarreica
Definiciones operativas:
Las bacterias anaerobias que se encuentran en mayor proporcin son las siguientes:
Bacteroides 100%, Peptococcus, Fusobacterium, Peptostrepotococcus, Lactobacillus y
Clostridium.
Las bacterias anaerobias facultativas o aerobias son las siguientes: E. coli 100%,
Klebsiella y Enterobacter 40 80%, Proteus 5-50%, Citrobacter sp., Pseudomonas sp.,
Enterococccus sp. 100%, Staphylococcus 30-50%.
Esta flora se mantiene en equilibrio por diferentes mecanismos tales como: produc-
cin de bacteriocinas y sustancias txicas como cidos grasos, entre otras.
Etiologa y patogenia
Adherencia y destruccin
ECEP Diarrea acuosa Intestino delgado -
de microvellosidades
Shigella sp. Diarrea disentrica Invasin de la mucosa, citotoxina Intestino grueso PMN (84%), GR
Vibrio
Diarrea acuosa Se desconoce Intestino delgado -
parahaemolyticus
Parsitos
Entamoeba
Diarrea disentrica Invasin de la mucosa Intestino grueso Monocitos
histolytica
ECET: Escherichia coli enterotoxignica; ECEP: Escherichia coli enteropatgena; ECEH: Escherichia coli
enterohemorrgica; ECEI: Escherichia coli enteroinvasiva; PMN: Leucocitos polimorfonucleares; GR: Gl-
bulos rojos.
Tomado de: Vizcaya y col, 1999; Romero y Herrera, 2002; Ryan y Ray, 2004.
Coprocultivo
Etapa pre-analtica
Etapa analtica
Examen directo
1. Colocar una pequea cantidad de moco o de heces en una lmina y mezclar con 2-3
gotas de azul de metileno al 1%.
2. Cubrir con una laminilla y esperar 2 a 3 minutos con la finalidad de obtener una
buena coloracin nuclear.
3. Observar al microscopio con los objetivos secos (10X y 40X).
Nota: Tambin se puede realizar un frotis y colorearlo con una coloracin simple o
compuesta.
Interpretacin
Aislamiento bacteriano
Muestra de heces
o hisopado rectal
Examen macroscpico
Medio Cary
Blair
Gram
Azul de metileno
%
Suspensin fecal
en SSF
Caldo selenito
APA
Incubar 6-8 h a 36 C
y subcultivar
Pruebas bioqumicas
Pruebas bioqumicas
TA 42 C en
(25 C) microaerofili
E. coli
diarreognica Shigella sp . Vibrio sp .
Pruebas bioqumicas Salmonella sp .
Aeromonas sp .
Plesiomonas shigelloides
Shigella sp. Vibrio sp . Campylobacter sp.
Salmonella sp .
Aeromonas sp .
Plesiomonas shigelloides Yersinia enterocolitica
Identificacin
MK
siembra
55colonias
coloniasLactosa
Lactosa(+)
Positiva Negativa
E. coli
Identificacin
de Aeromonas
Serologa para
ECEP, ECET-TL,
Pruebas ECEI, ECEH,
bioqumicas: segn el cuadro
Kligler clnico y la edad
LIA dell paciente
d
MIO
Citrato
Urea
Inositol
FiguraFigura
16. Investigacin dedeEschericha
16. Investigacin colidiarreognicas
Eschericha coli diarreognicas
MK XLD SS
Siembra directa o a partir del caldo
selenito
l
Purezas en Pruebas
TS 3% bioqumicas:
Kligler
LIA
MIO
Oxidasa Citrato
Urea
Identificacin de
Aeromonas y Shigella Salmonella
Plesiomonas shigelloides
Serologa Serologa
CIN
Incubar 22 C
(TA Mrida)
48 horas
Colonias sospechosas
Colonias puntiformes
Manitol + (rosadas)
Purezas en Pruebas
TS 3% bioqumicas:
Kligler:
(K/A, A/A)
Urea
Oxidasa Motilidad a :
36 C y 22 C
Negativa
Gnero Aeromonas (Fig. 16, 17): La bsqueda de este gnero bacteriano se realiza
Figura 18. Investigacin de Yersinia enterocolitica
en los medios MK, XLD, y SS, sembrados directamente con la materia fecal o a partir
del caldo selenito. En algunas oportunidades se puede recuperar del agar TCBS. En los
primeros medios se recupera como una colonia no fermentadora de la lactosa, pero al-
gunas especies son fermentadoras de este carbohidrato. Del medio TCBS, puede aislarse
como fermentadora o no de la sacarosa. En el caso del ADN-AMP, la bsqueda se facilita
porque adems del carcter selectivo del medio, la mayora de las cepas hidrolizan el
ADN, lo cual se evidencia por el viraje del indicador de pH azul de toluidina, de azul a
TCBS
Siembra
Siembra directa
directa o a opartir
a partir
del del
APA
Colonias fermentadoras o
no de la sacarosa
Serologa O1 y O139
V. cholerae O1 V. cholerae O1
Serotipos: Owaga, Biotipos:
Inaga o Hikojima Clsico o El Tor
PM
Colonias sospechosas: color gris, brillantes,
con aspecto de gota de agua.
Oxidasa (+)
Catalasa
Negativa Positiva
1,2,3,4 5
Nitratos: +
Hipurato: -
AN: R
Nitratos C :R
Positivo Negativo
1,3,4 2
Hipurato
1: Campylobacter jejuni
Positivo Negativo
2: C. jejuni subsp. doylei
1 3y4
AN: S 3: C. coli
C :R 4: C. lari
AN 5: C. concicus
AN: cido nalidxico
C: Cefalotina
S: Sensible
S: 3 R: 4 R: Resistente
C: R C: R
a) Fiebre tifoidea causada clsicamente por S. typhi, sin embargo, otras salmonelas
como S. paratyphi A, B, S. cholerasuis producen cuadros clnicos similares.
b) Sndrome disentrico: los agentes asociados son diversos: Shigella sp., ECEI,
Campylobacter jejuni, Aeromonas sp., Plesiomonas shigelloides, S. typhimu-
rium, V. parahaemoliticus entre otros. Se recomienda tratamiento especfico
para Salmonella sp. en el caso de menores de un ao o cuando se sospeche de
infeccin extraintestinal.
c) Diarrea crnica o persistente que puede ser causada por C. jejuni, Salmonella
sp. y ECEP.
d) Clera: producido por V. cholerae O1 y O139. El tratamiento no cura la enferme-
dad, pero acorta el volumen y duracin de la diarrea y reduce el perodo de ex-
crecin del Vibrio. Se recomienda sugerir al mdico tratante realizar un estudio
de control post-tratamiento.
Etapa post-analtica
Informe de resultados
8 Actividad prctica
Coprocultivo
Primer perodo
Materiales
Procedimiento
1. Llenar la planilla de registro del laboratorio con los datos personales, epidemiol-
gicos y clnicos del paciente.
2. Realizar el examen macroscpico y microscpico (leucocitos fecales) de una mues-
tra de heces y describir lo observado en cada caso.
3. Preparar una suspensin fecal en SSF y sembrar con pipeta Pasteur en los dife-
rentes medios selectivos-diferenciales, selectivos y de enriquecimiento, diseminar
por agotamiento en las placas de agar e incubar en las condiciones ya sealadas
(Fig.16).
Segundo perodo
Materiales
Procedimiento
Tercer perodo
Materiales
Procedimiento
Cuarto perodo
Etapa post-analtica
Autoevaluacin
Bibliografa
Objetivo general
Objetivos especficos
Aspectos tericos
Sistema cardiovascular
Endocarditis S. grupo viridans, Enterococcus, S. aureus, S. epidermidis,
enterobacterias.
Injertos vasculares S. epidermidis, S. aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia,
Salmonella.
Aparato genitourinario
Infeccin urinaria E. coli, Klesiella, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas.
Enfermedad inflamatoria plvica B. fragilis. Peptostreptococcus, Clostridium, N. gonorrhoeae,
Streptococcus del grupo B
Hemocultivo (8)
Caldo nutriente,
caldo tioglicolato
o
caldo BHI Transparente
Transparent Turbide
Turbidez
+ anticoagulante Subcultivo a ciegas en
AS a los 3,5 y 7 das
Reporte
Tincin de Gram
Reincubar hasta 7 das Preliminar
Prelimina
Sin desarrollo
Hacer lectura a los 3, 5 y 7 das
Subcultivo en
AS
Reporte preliminar
Observar Desarrollo bacteriano
hemocultivo
Repetir subcultivo
No existe correlacin
x Pruebas bioqumicas Reincubar por 24 h
Existe correlacin x Antibiograma
Incubar a 36 C x 24 h Negativo
9 Actividad prctica
Etapa pre-analtica
Etapa analtica
Primer perodo
Materiales
Procedimiento
Segundo perodo
Materiales
Procedimiento
Tercer perodo
Materiales
Procedimiento
Cuarto perodo
Materiales
Hisopos estriles
Agar Mueller-Hinton (MH), MH con 2% de
Patrn 0,5 y 2 de Mac Farland
cloruro de sodio, MH con 5% de sangre.
Reactivos: Kovas y tricloruro frrico.
Discos de antibiticos
Procedimiento
Quinto perodo
Materiales
Regla milimetrada
Tablas de la NCCLS para la interpretacin de los halos de inhibicin de los antibiticos ensayados (ver
prctica de pruebas de susceptibilidad antimicrobiana).
Procedimiento
Etapa post-analtica
Autoevaluacin
Bibliografa
Objetivos generales
Objetivos especficos
1. Conocer los pasos a seguir en la toma adecuada de muestras de LCR para la realiza-
cin de estudios microbiolgicos.
2. Analizar macroscpica y microscpicamente una muestra de LCR y realizar el re-
porte adecuado de este estudio.
3. Aplicar las tcnicas microbiolgicas convencionales para el aislamiento e identifi-
cacin de bacterias involucradas en las infecciones del SNC.
4. Determinar el patrn de susceptibilidad de las bacterias aisladas en el LCR a los
agentes antimicrobianos.
5. Elaborar y reportar correctamente los resultados del cultivo y el antibiograma de
patgenos aislados en LCR.
Aspectos tericos
Las infecciones del SNC pueden ser causadas por bacterias, virus, hongos o par-
sitos que se hallan en el medio ambiente o que forman parte de la flora normal de las
superficies corporales (Tabla 20). Por lo general, en las infecciones del SNC los agentes
causales son introducidos previamente en los tejidos perifricos del hospedero y se di-
rigen al SNC a travs de la circulacin sistmica como es el caso de agentes patgenos
que colonizan el tracto respiratorio (ej: virus de la encefalitis equina), por las vas ner-
viosas (ej: virus de la rabia), o a travs de la placenta (ej: virus de la rubola). Otra forma
de ingreso de los microorganismos en el SNC es por inoculacin directa, ocasionado por los
traumatismos craneoenceflicos (2,3).
TABLA 20. Causas frecuentes de infecciones purulentas del sistema nervioso central
Grupo etario Agente
Streptococcus del grupo B, Escherichia coli, Listeria
Recin nacidos (< un mes de edad)
monocytogenes, especies de Klebsiella y otras enterobacterias.
TABLA 21. Patrn habitual del LCR y en diversas infecciones del SNC
Nios y adultos
Normal 0-5 0 > 60 < 30
Infeccin viral 2-2000 (80)b < 50 > 60 30-80
Infeccin bacteriana 5-5000 (800) > 60 < 45 > 60
Recin nacidos
Normales a trmino 0-32 (8) < 60 > 60 20-170 (90)
a
Los valores deben interpretarse de acuerdo a la glucosa en sangre.
b
Los nmeros entre parntesis representan cifras medias.
10 Actividad prctica
Materiales
Toma de la muestra
Puncin lumbar
Cono
medular
Cola de
caballo
Filamento
terminal
Espacio subaracnoideo
Duramadre
Figura 22. Posicin correcta para la toma de muestra de LCR por puncin lumbar
Primer perodo
1. Registre los datos personales del paciente y elabore una ficha de laboratorio con los
datos epidemiolgicos y clnicos del paciente, segn anexo 1 (consulte la historia
clnica del paciente o comunquese con el mdico tratante).
2. Registre el volumen, apariencia y/o color del LCR.
3. Recuerde que de acuerdo al volumen del LCR, usted decidir si se debe centrifugar o
no muestra (volumen mayor de 1 ml centrifugar a 3.000 rpm durante 10 minutos)
4. Con una gota de la muestra obtenida en el punto 3, prepare un frotis sin extender
para ser teido con la coloracin de Gram.
Recomendacin:
Deje secar la lmina al aire o sobre una superficie caliente (evitar el calor directo o
secar con la llama del mechero). Se recomienda fijar la muestra con metanol porque
previene la lisis de los eritrocitos y permite obtener un frotis ms limpio. Deje secar
el metanol y luego coloree con la tincin de Gram (deje secar al aire).
Segundo perodo
1. Examine todos los medios de cultivo para evidenciar si hay o no desarrollo de mi-
croorganismos:
Si no se observa crecimiento sobre los medios slidos stos deben ser reincubados
por 72 horas antes de ser descartados. Los caldos deben ser revisados diariamente
por 5 a 7 das antes de ser descartados.
Si hay desarrollo de microorganismos sobre los medios de cultivo slidos realice
la coloracin de Gram, de acuerdo a lo observado, proceda a montar las pruebas
de identificacin definitivas. Si el desarrollo de microorganismos se observa en
los medios lquidos se realizar el Gram y se inocular en medios slidos en forma
semicuantitativa. Simultneamente se pueden montar las pruebas de identificacin
definitivas.
1.1. Describa y dibuje lo observado al Gram.
1.2. Todos estos hallazgos deben ser notificados inmediatamente al mdico tratan-
te. Elabore el reporte.
2. De acuerdo a lo observado en el o los frotis coloreados con Gram, y las reacciones
observadas en los medios de cultivo slidos, proceda a montar las pruebas bio-
Tercer perodo
2. Realice la lectura del antibiograma y proceda a registrar los resultados en la siguiente tabla:
Recomendacin:
Si el microorganismo aislado es un Haemophilus influenzae o Neisseria meningitidis
es importante realizar la prueba de deteccin de -lactamasas (prueba de la cefinasa).
En el caso de que se aisle una enterobacteria o un microorganismo no fermentador
de la glucosa, la deteccin de -lactamasas se realizar con la prueba del doble disco
(segn las indicaciones del profesor).
Lquido Cefalorraqudeo
Sedimento Sobrenadante
Gram
Pruebas inmunolgicas y
Reporte AS ACH moleculares
Caldo tioglicolato
Incubar
Incubar a 36x24
a 36C C xh24 h
microaerofilia
o Tripticasa de soya
Reincubar
Reincubar x Tincin de Gram Incubar a 36 C
aa 36C
36 C xx 24
24 h
h x Pruebas bioqumicas
Identificacin de la
Negativo Positivo x Antibiograma
microaerofilia x 24 h bacteria aislada y lectura
del antibiograma
Figura 23. Estudio microbiolgico de LCR
Figura 23. Estudio microbiolgico del LCR
Autoevaluacin
Bibliografa
(1) Corts A. Infecciones del sistema nervioso central. En: Gmez A, lvarez CA, Len A.
Enfermedades infecciosas en UCI. 1a ed. Bogot: Distribuna Editorial Mdica; 2004. p.
370-386.
(2) Palmieri OJ. Meningitis infecciosa. En: Palmieri, OJ. Enfermedades infecciosas. 1era
ed. Santiago de Chile: McGraw-Hill Interamericana; 2001. p. 128-45.
(3) Ray, CG. Infecciones del sistema nervioso central. En: Ryan KJ, Ray CG. Sherris Micro-
biologa mdica. 4ta. ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2004. p. 949-56.
(4) Montiel F, Lam M. Procedimientos para realizar cultivos aerobios segn la muestra.
En: Montiel F, Lam M. Manual de microbiologa clnica. Chile: Publicaciones Tcnicas
Mediterrneo; 2001. p. 53-86.
Objetivo general
Objetivos especficos
Aspectos tericos
La mucosa genital es una regin vulnerable a la infeccin producida tanto por mi-
croorganismos constitutivos de la microbiota habitual como por los adquiridos de forma
exgena a travs del contacto sexual. La primera porcin de la uretra en el hombre, la
vulva y la vagina en la mujer estn normalmente colonizadas por diferentes microorga-
nismos, que incluyen estafilococos coagulasa negativo, corinebacterias, estreptococos,
micoplasmas, bacterias anaerobias y, con menos frecuencia, levaduras (Tabla 22).
En el caso de la mujer en edad reproductiva destaca la presencia de cantidades
significativas de Lactobacillus acidophilus, este agente ejerce un control biolgico
Cuadros clnicos
En la mujer sexualmente activa las infecciones vaginales y cervicales son causa fre-
cuente de consulta mdica. Bajo la influencia de los estrgenos, el epitelio vaginal normal
se cornifica, adquiriendo una resistencia relativa a la infeccin por algunos patgenos. No
obstante, el ecosistema vaginal es dinmico y est sometido a cambios constantes, dados
por factores endgenos y exgenos, entre los que se sealan: el estado hormonal, uso de
contraceptivos orales, tratamientos genitales tpicos, embarazo, duchas vaginales, relacio-
nes sexuales, uso de dispositivos intrauterinos (DIU), infecciones, stress, cambio de parejas
sexuales, entre otros. (5,6) Los cuadros clnicos que con frecuencia se presentan en la mujer
se especifican a continuacin:
Vaginitis: es la inflamacin de la vagina que se acompaa comnmente con secre-
cin vaginal o leucorrea. Los sntomas no son especficos, lo que implica que el diagnstico
debera ser confirmado por pruebas de laboratorio y as evitar los tratamientos empricos.
La etiologa generalmente es infecciosa, aunque tambin puede estar originada por
causas no infecciosas: iatrognicas causada por agentes qumicos, reaccin a un cuerpo
extrao o lavado muy frecuente; puede haber vaginitis alrgica a los componentes de
espermicidas, semen, o productos de higiene sanitaria, ropa interior, entre otros. La
vaginitis atrfica se presenta frecuentemente en la mujer postmenopusica, siendo pro-
ducto del adelgazamiento del epitelio vaginal y la falta de glucgeno, lo que conlleva a
una reduccin de la produccin de cido lctico y un incremento del pH vaginal. Estos
cambios producen un sobrecrecimiento de bacterias coliformes no acidfilas; la leuco-
rrea no es profusa.(7)
Las vaginitis infecciosas comnmente padecidas por la mujer sexualmente activa son:
la candidosis y la tricomoniasis. En algunos casos pueden ser ocasionadas por G. vaginalis,
Mycoplasma sp., Staphylococcus aureus o Escherichia coli.(5,8)
Otras manifestaciones que pueden estar presente en los casos de vaginitis son: ardor,
prurito, dolor durante las relaciones sexuales (coitalgia), sangramiento, entre otros.
Vaginosis bacteriana (VB): es la causa ms frecuente de infeccin vaginal entre las
mujeres en edad frtil. Se caracteriza por la presencia de un flujo homogneo, blanquecino o
grisceo, que puede estar presente en cantidad escasa, moderada o abundante; la secrecin
se adhiere fcilmente a la pared vaginal y puede expeler un olor ftido. El hallazgo mas re-
saltante es el reemplazo de los lactobacilos por microbiota bacteriana, predominantemente
anaerbica, representada por G. vaginalis y especies de Mobiluncus, Prevotella, Porphyro-
monas y Mycoplasma. Otro aspecto importante es la ausencia de inflamacin. Es de destacar
que aproximadamente el 50% de las mujeres que cursan con VB son asintomticas. Los
siguientes se consideran factores de riesgo: duchas vaginales, embarazo, uso de DIU, pro-
miscuidad, nuevo compaero sexual, entre otros.(8)
Ulceras genitales
Chancro blando
Granulomas Granuloma inguinal
Linfogranuloma venreo
Condiloma o papiloma
Verrugas genitales
Molusco contagioso
Pediculosis pbica
Ectoparasitosis
Escabiosis
Tomado de: Morbility and Mortality Weekly Report, 2002; Mandell y col., 2002
Diagnstico
Etapa pre-analtica
Etapa analtica
N. gonorrhoeae
Hisopado uretral
Uretritis C. trachomatis
Orina de primer chorro
Virus del Herpes simple
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
Cervicitis Hisopado de endocrvix
Virus del Herpes simple
Virus Papiloma Humano
C. albicans
T. pallidum
Ulceras Exudado o raspado de la lcera H. ducreyi
Virus del Herpes simple
Materiales
0 4+ 0 0
1 3+ 1+ 1+ 2+
2 2+ 2+ 3+ 4+
3 1+ 3+
4 0 4+
Cuantificacin: 0: ningn organismo; 1+: < 1 morfotipo; 2+: 1 a 5 morfotipos; 3+: 6 a 30 morfotipos; 4+:
> 30 morfotipos.
Interpretacin: Puntaje total: 0-3: Negativo para VB; 4-6: flora vaginal alterada; 7-10: Vaginosis bacteriana.
Tomado de: Nugent y col., 1991
Moderado a
PMN Escasos < 1xcampo Escasos
abundante
Trofozoitos de
Negativo Positivo (60%) Negativo Negativo
T. vaginalis
Presencia de c-
Negativo Negativo Positivo (90%) Negativo
lulas gua o clave
PMN: polimorfonucleares
Tomado de: Sobel, 1997; Navarrete y col., 2000
4. Anlisis de los cultivos: Revisar los cultivos entre las 24, 48 o 72 horas de incuba-
cin. Correlacionar la cantidad y variedad de morfotipos coloniales con los resulta-
dos observados en el Gram. La valoracin de la cantidad de crecimiento, sigue los
criterios de interpretacin que hasta ahora se han manejado con otras secreciones,
es decir, por cuadrantes. As tenemos que si el desarrollo se observa en primer y
segundo cuadrante, se estima crecimiento escaso; la observacin de colonias hasta
el tercer y cuarto cuadrante se considera un crecimiento moderado o abundante
respectivamente.(13)
A partir del medio agar-bilis se realiza una preparacin hmeda para la bsque-
da de estructuras levaduriformes, primordialmente clamidoconidias que nos daran el
diagnstico de Candida albicans.
Cultivo aerbico
Sospechar de G. vaginalis
Identificacin bioqumica y
lectura del antibiograma Reporte
Identificacin
Anexo 2128
Materiales
Procedimiento
Examen directo
Fresco: para detectar los trofozoitos de T. vaginalis.
Gram: investigar la presencia de diplococos gramnegativos intracelulares o extrace-
lulares y la presencia de clulas inflamatorias.
Giemsa: observar la presencia de cuerpos de inclusin sugestivos de C. trachomatis.
Tincin con anticuerpos fluorescentes: para la investigacin de C. trachomatis.
Inoculacin de los medios de cultivo: A partir de la muestra directa o del Stuart,
proceder a la siembra de la secrecin en AS, ATM y AMK. En el caso de la orina de pri-
mer chorro se centrifuga y se siembra el sedimento.
Anlisis de los cultivos: Revisar los medios inoculados entre 48-72 horas de incu-
bacin. En ATM, evale la presencia de colonias sospechosas de N. gonorrhoeae y pro-
ceda a su identificacin (Anexo 12). Los medios AS y AMK permitirn investigar otros
grupos bacterianos grampositivos y gramnegativos que estn asociados al gonococo o
como agentes etiolgicos de uretritis o cervicitis.
El desarrollo moderado o abundante de microorganismos potencialmente patge-
nos, debe ser considerado de importancia clnica siempre que: se descarte la presencia
de patgenos, hallazgos de signos y sntomas de infeccin, asociados a una respuesta
inflamatoria.(6)
Gram Giemsa*
AS AMK ATM
Colonias pequeas,
grisceas, brillantes
Desarrollo significativo
*Se debe obtener raspado cervical de algn morfotipo colonial
o uretral segn el caso (entre 2, 3 4 cuadrante)
Gram
xPruebas bioqumicas
xAntibiograma Gram
Diplococos gramnegativos
Identificacin bioqumica y
Reporte lectura del antibiograma
Identificacin de
(Anexo 7)
N. gonorhoeae (Anexo 12)
Etapa post-analtica
Para el reporte de los resultados se debe seguir el formato del Anexo 2. Es importan-
te resaltar que a diferencia de otros informes, los de las muestras genitales, en ocasiones
debe ir acompaado con algunas interpretaciones relevantes.
Informe del examen directo: del fresco, Gram y Giemsa (en los casos que aplique).
Detallando semicuantitativamente los diferentes morfotipos microbianos y la pre-
sencia de clulas (epiteliales e inflamatorias). Del examen al fresco se puede repor-
tar directamente la presencia de tricomonas: Se observaron trofozoitos de Tricho-
monas vaginalis
A partir de una muestra de secrecin vaginal, siguiendo los criterios de Nugent, infor-
mar: Negativo para vaginosis bacteriana, o Microbiota bacteriana alterada o Vagi-
nosis Bacteriana
En los cuadros de uretritis aguda con secrecin purulenta o mucopurulenta don-
de se observe la morfologa tpica de neiseria, es decir diplococos gramnegativos,
reportar su presencia intra o extracelular. En estos casos, el Gram constituye un
diagnstico presuntivo de N. gonorrhoeae y se debe emitir el resultado del Gram
sin esperar el cultivo.
La observacin de cuerpos de inclusin dentro del citoplasma de las clulas del
epitelio escamo-columnar, a travs de la coloracin de Giemsa se reportar: Se
observaron cuerpos de inclusin intracitoplasmticos sugestivos de Chlamydia tra-
chomatis.
Reporte el microorganismo aislado de manera semicuantitativa si se trata de micro-
organismos potencialmente patgenos.
En el caso de cultivos positivos para gonococo, se reporta Desarrollo de Neisseria go-
norrhoeae.
En el caso de cultivos negativos o desarrollo de microorganismos habituales, re-
portar: No hubo crecimiento microbiano en 72 h de incubacin o Desarrollo de
microbiota habitual de la regin, respectivamente.
11 Actividad prctica
Materiales
Procedimiento
Materiales
Procedimiento
Autoevaluacin
Bibliografa
Objetivo general
Objetivos especficos
Aspectos tericos
Las bacterias anaerobias son patgenos importantes en una amplia variedad de infec-
ciones en el hombre. Ellas pueden estar involucradas en esencialmente cualquier tipo de
infeccin bacteriana en humanos, desempeando un papel importante en la mayora de las
categoras de infecciones de piel y tejidos blandos, osteomielitis, infecciones pleuropulmo-
nares, intra-abdominales y del tracto genital femenino (Tabla 29) (1,2,3,7,8). Del amplio n-
mero de bacterias anaerobias que forman parte de la flora normal, solo unos pocos gneros
estn involucrados como agentes etiolgicos de infecciones en humanos. (4)
Los anaerobios varan en su requerimientos nutricionales y en su sensibilidad al oxige-
no, por lo que una apropiada coleccin, cultivo e incubacin es vital para su recuperacin.
Principios generales
Prevotela bivia,
Peptostreptococcus sp.
Prevotella Pigmenta-
das, Porphyromonas
Grupo Bacteroides
Prevotella disiens
Fusubacterium sp
Clostridium
INFECCIN
fragilis
sp.
Sangre 1 1 2 1 0 1
LCR 2 1 1 2 0 1
Cabeza y cuello 3. 1 1 3 0 3
Torcica 2 1 1 3 0 3
Abdominal 3 3 3 1 1 1
Gineco-obsttrica 3 2 1 1 2 1
0: Ninguno
1: Raro (1% - 33%)
2: Comn (34% - 66%)
3: Muy comn (67% - 100%)
En caso de infecciones de las vas urinarias, la orina debe obtenerse por pun-
cin suprapbica, en caso de infecciones del tracto respiratorio inferior, la aspiracin
transtraqueal o puncin pulmonar es la forma ms adecuada para obtener la muestra
(Tabla 30) (1, 5, 10).
Transporte
Cultivo
* Con cualquiera de las bases mencionadas anteriormente: Agar Schaedler, Agar CDC, Agar Wilkin
Shaedler, Agar Brucella.
Dependiendo de la muestra
Muestra
Examen directo
AS-Sch AS-Sch-AN AS-Sch-ANV BE AYH
(Gram)
Aerotoleranciaa
Aerotolerancia
Colonias aisladas
Gram
Incubacin
aerbica
Caldo carne o
caldo Schaedler
48
puede ser sugestivo de una infeccin anaerbica. Las condiciones predisponentes e in-
dicios bacteriolgicos alertaran al clnico, quien puede entonces, verificar la naturaleza
del patgeno y la extensin de la infeccin.
Infeccin relacionada con el uso de antibiticos efectivos solo contra aerobios (ej. ceftazidima,
aminoglucsidos).
Tromboflebitis sptica.
Condicin clnica que predispone a una infeccin anaerbica (Ej. amnionitis maternal, perfora-
cin del intestino)
Cultivos aerbicos negativos de microorganismos vistos en la tincin de Gram del material original
Requerimiento F/F
Crecimiento en
Colistin (10 g)
Vancomicina
Kanamicina
Motilidad
pigmento
bilis 20%
Catalasa
Nitrato
Ureasa
Lipasa
(1 mg)
(5 mg)
Indol
Microorganismo
Grupo B. fragilis - R R R R - - V V - - -
Grupo B. urealyticus - S R S S + + - -+ - V V
B. gracilis - S R S V + + - - - - -
B. urealyticus - S R S S + + - -+ - + -
Wolinella /
- S R S S + + - - - - +
Campylobacter
Bilophila sp. - S R S R - + - + - -+ -
Fusobacterium sp. - S R S V - - V - V -+ -
F. necrophorum - S R S SR - - + - + - -
F. nucleatum - S R S S - - - - - - -
F. mortiferum/varium - S R S R - - -+ - -+ - -
Porphyromonas sp. + R S R S - - - - - - -
Prevotella sp.
+ R R V S - - V - V - -
Pigmentada
P. intermedia + R R S S - - + - + - -
Cocos gramnegativos - S R S S - V V V - -
Veillonella sp. - S R S S - + - -+ -+ - -
Estimulacin arginina
Fluorescencia roja
Kanamicina (1mg)
Forma de carro
Col. Amarillas
sobre CCFA
Test espora
Lecitinasa
Catalasa
Nitrato
Ureasa
Indol
SPS
Microorganismos
-
Cocos anaerobios GP C - V S R V V V
+
C/
P. anaerobius - RS S R S - - -
CB
P. assaccharolyticus C - S S R R + - -+
P. hydrogenalis C - S S R R + -
Clostridium sp.
B + V SR R V V - V
Naegler-positiva
Clostridium sp. B + S S R V V - +
C. perfringens B + S S R - V - + + + + -
C. bifermentans B + S S R + - - + - - - -
C. sordelli
B + S S R + - - + - - - +
Naegler-negativa
Clostridium sp. B + V SR R V V - V V
C. difficile B + S S R - - - - - +
CB/
Bacilos no esporulados - S SR R V V V
B
P. acnes B - S S R +- + +
CB/
E. lentum - S S R - + -+ + V
B
C: Cocos; CB: Cocobacilos; B: Bacilos; V: Variable; S: Sensible; R: Resistente; CCFA: cicloserina cefoxitin
fructosa agar; SPS: Sodio Polianetol sulfonato.
12 Actividad prctica
Materiales
Cultivo primario de una muestra proveniente de una paciente con infeccin periodontal
inoculada en agar sangre base Schaedler.
Cultivo primario de una muestra proveniente de un paciente con una infeccin abdominal
inoculada en agar sangre Schaedler selectivo y en agar bilis esculina
Coloracin de Gram.
Pruebas bioqumicas y reactivos para la lectura.
Cultivo en agar sangre base agar Schaedler de especies conocidas de anaerobios.
Procedimiento
Caractersticas de cultivo
a) ___________________________________________________________________________
b) ___________________________________________________________________________
c) __________________________________________________________________________
d) ___________________________________________________________________________
Caractersticas microscpicas
a b c d
Caractersticas microscpicas
a b c d
Caractersticas macroscpicas
a) ___________________________________________________________________________
b) ___________________________________________________________________________
c) ___________________________________________________________________________
d) ___________________________________________________________________________
Siga las instrucciones del profesor, proceda a la lectura de las pruebas bioqumicas
de las cepas en estudio. Registre los resultados.
Pruebas Resultados
Identificacin___________________________________________________________________
Autoevaluacin
1. Nombre, por los menos, 6 indicios clnicos que sugieren una infeccin anaerbica.
2. Nombre, por lo menos, 6 infecciones asociadas a bacterias anaerobias asociada fre-
cuentemente a infecciones en humanos
3. Describa, por lo menos, 4 gneros de bacterias anaerobias asociadas frecuentemente
a infecciones en humanos.
4. Nombre, por lo menos, 5 hallazgos bacteriolgicos sugestivos de una infeccin anaer-
bica.
Bibliografa
(1) Brook I. Urinary tract and genito-urinary suppurative infections due to anaerobic bacte-
ria. Int J Urol 2004; 11(3): 133-41.
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N Lab.: _______________
REPORTE DE RESULTADOS:
Nombre y apellidos: __________________________________ Edad: _________ Sexo: ________
Fecha de toma de muestra: ___________________ Fecha de emisin: _____________________
Tipo de muestra: ______________________________ Examen realizado: __________________
______________________________________ Mdico tratante: ___________________________
Cultivo: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Antibiograma: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Firma y sello
Cocos grampostivos
Cocos grampositivos
Prueba Catalasa
clave
Positiva Negativa
Disposicin al
Gram
Hemlisis
Identificin
Anexo 4 y 5
D J
Cocos grampositivos
Catalasa positivo
Staphylococcus
Micrococcus
Bacitracina
0.04 U
O/F glucosa
Micrococcus Staphylococcus
Coagulasa
Positiva Negativa
S. aureus Staphylococcus
coagulasa-negativa
Identificacin
Anexo 5
+ -
S. xylosus Sacarosa
Sacaros
- +
Trehalosa Trehalosa +
+
- Fructosa
Fructos
Maltosa
- +
+ - S. haemolyticus Maltosa
S. cohnii S. capitis
- +
+
+
+ - Ureasa
Ureasa
Ureas Ureas
Fosfatasa
Fosfatas Lactosa
- +
S. capitis S. simulans
+ - - +
S. epidermidis Reduccin S. capitis Ureasa
de nitratos + -
Nitratos Manosa
+ -
S.simulans S. capitis
- +
Novobiocina S. hominis
+ -
S. hominis S. saprophyticus R
R S - +
Manosa
Manos S. warneri S. haemolyticus S. cohnii
humanos coagulasa negativa ms frecuentes
+ -
S. cohnii S. saprophyticus
Tomado de: Koneman y col., 1999.
175
Anexos
Anexos
Muestra clnica
Colonias aisladas:
Lisas, pequeas,
redondas, mucoides, -hemolticas
transparente,
ANEXO 6
brillantes
Coloracin de Gram:
Cocos Gram positivos Optoquin
Optoquina Solubilidad en bilis
en cadenas cortas o
pares
S. pneumoniae
Prueba de LAP:
Positiva
Enterococcus sp.
Hidrlisis de PYR Streptococcus grupo D
Bilis Esculina Streptococcus grupo
Tolerancia a NaCl 6,5 % viridans
viridans
Cocos grampositivos
Catalasa positivo
- hemoltico
Streptococcus
Enterococcus
Bacitracina
0,04 U
Sensible Resistente
Pruebas diferenciales
(Anexo 8)
Diagnstico confirmatorio
Aglutinacin con
partculas de ltex.
Streptococcus S R - - + - -
Grupo A
Streptococcus R R + + - - -
Grupo B
Streptococcus
V S - - - - -
Grupo C,F,G
Enterococcus R R - V + + +
S. pneumoniae S + - - -
+ + +
Enterococus sp R -
- + - -
Streptococcus R
grupo D
Streptococcus R - V - -
grupo viridans*
178 Man ual prctic o de bacteriolog a cl n ica
Streptococcus R R + + - - -
Grupo B
Streptococcus Anexos
V S - - - - -
Grupo C,F,G
Enterococcus R R - V + + +
O
Solubilidad Bilis
Microorganismo Oa NaCl 6,5% PYR
en bilisb Esculina
S. pneumoniae S + - - -
+ + +
Enterococus sp. R -
- + - -
Streptococcus R
R
grupo D
Streptococcus R - V - -
viridans*
grupo viridans*
a
= sembrar en placas de agar sangre con un hisopo estril en cuatro direcciones,
en un cuadrante de la placa y colocar el taxo de optoquina (P), incubar a 37C en
Identificacin de cocos grampositivos, catalasa negativa, -hemolticos
microaerofilia durante 18 a 24 h. S = sensible (halo > 14 min); R = resistente (crecimien-
to no inhibido alrededor del disco y halo < 14 min);
Bilis
Microorganismo NaCl 6,5 %
b
esculina
= Sembrar en placas de agar sangre despus de la incubacin respectiva, agregar una
gota de desoxicolato de sodio al 2%. Lectura 30 (positivo = hidrlisis de colonias
donde se agreg Enterococus
el reactivo; negativo
sp. = no se +
observa cambio en
+ el crecimiento.); PYR
= pirrolidonil-betanaftilamida.
Streptococcus
+ -
grupo D
Otros Streptococcus - -
- + - - Anexos
Streptococcus R
grupo D
Streptococcus R - V - -
grupo viridans*
Bilis
Microorganismo NaCl 6,5 %
esculina
Enterococus sp. + +
Streptococcus
+ -
grupo D
Otros Streptococcus - -
+ = positivo; - = negativo.
Cocos
gramnegativos
Oxidasa
Positiva
Neisseria y Moraxella
Identificacin
Anexos 12, 13 y 14
Gram
Diplococos gramnegativos
Oxidasa
Positiva
Utilizacin de
carbohidratos
Glucosa (+)
Maltosa (-)
Lactosa (-)
Sacarosa (-)
Neisseria gonorrhoeae
Determinacin de beta-lactamasa
Anexos
Crecimiento
de nitratos
Reduccin
Sacarosa
Fructosa
Glucosa
Maltosa
Lactosa
DNasa
AN
Microorganismo
N. gonorrhoeae + - - - - - - -
N. meningitidis + + - - - - - -
M. catarrhalis - - - - - + + +
+ = positivo; - = negativo; AN = agar nutriente. Para los azcares se utiliza el agar CTA.
Prueba Reaccin
Catalasa +
Oxidasa +
Motilidad -
Desarrollo en agar nutritivo +
Produccin de cido a partir de:
Glucosa -
Lactosa -
Maltosa -
Sacarosa -
DNasa +
Butirato-esterasa +
- galactosidasa -
Tomado de: Koneman y col., 1999.
Positiva Negativa
exigentes (BGNNE)
Identificacin Identificacin
Anexos 16 y 17 Anexos 16 y 17
Bacilos gramnegativos
- + - + + -
- + + 4 1,2, 4.1 1 5,6 4
5 1 1, 3 3,6 6.1
(3.2)
R S - +
1 3 1,3,6, 2 + -
(3.2) 5 6.1
NaCL 0 %
1 Aeromonas
2 Plesiomonas. shigelloides
3 Vibrios no halfilos
Sacarosa
- +
3.1 Vibrio cholerae
3.2 Vibrio mimicus 6 1,3
4 Bacilo gramnegativo no
fermentador de glucosa - +
4.1 Shewanella sp. O/129 3,2 3.1
5 Enterobacteriaceae
6 Vibrios halfilos
6.1 Vibrio metschnikovii
Serologa
R S O1 y O139
Lact: Fermentacin de lactosa
Oxi: Oxidasa 1 3
O/F: Oxidacin/Fermentacin
H2S: Sulfuro de hidrgeno
S: Sensible Tomado yy modificado:
Tomado modificado Vizcaya
de: Vizcaya y col.,
y col., 1994.1994.
R: Resistente
A. schubertii
A.. jandaei
A.. caviae
A.. trota
veronii
Caracterstica
Indol + + + +
Gas de glucosa + - + + + - +
Arginina
+ + + + + - +
dihidrolasa
Decarboxilacin
de:
+ - + + + - +
Lisina
- - - -
Ornitina
Voges-Proskauer + - + + + + -
cido de:
L-arabinosa + + - - - - -
Lactosa - + - - ND - ND
Sacarosa + + + + - - -
Inositol - - - - - - -
D-manitol + + + + - - +
Salicina + + - + - - -
Celobiosa V + V V - - +
Hidrlisis de
+ + - + - - -
Esculina
Beta hemlisis en
+ - + + + V V
sangre de carnero
Sensibilidad a:
Cefalotina - - + + - + -
Ampicilina - - - - - - +
Susceptibilidad a
O/129
10 g - - - - - - -
150 g - - - - - - -
+: Positivo; -: Negativo; V:Variable; ND: dato no disponible;
bv: biovariedad
Prueba
V. hollisae
V. fluvialis
V. furnissii
V. damsela
V. cholerae
V. mimicus
V. vulnificus
V. carchariae
V. alginolitycus
V. metschnikovii
V. parahaemolyticus
Sin NaCl +
+ +
+ - - - - - - - - - -
Con 1% NaCl +
+ +
+ + + + + + + + + + +
Oxidasa + + -- + + + + + + + + +
Nit Nit + + -- + + + + + + + + +
Inositol - - V + - - - - - - - -
Arginina - - V - -- + + + - - - -
Lisina + + V V -- V - - +
+ +
+ +
+ +
+
Ornitina + + - - -- - - - V + V -
-: Prueba negativa; +: Prueba positiva; V: Variable. Decarboxilacin de Arginina, Lisina y Ornitina;
clnicamente significativas de Vibrio en seis grupos.
: Prueba Nit:
-Nit Reduccin
negativa; de Nitratos
+: Prueba Nitritos;
positiva;aV: Inositol:
Variable. Fermentacin
Decarboxilacin de Inositol;
de Arginina, LisinaDes.: Desarrollo.
y Ornitina; Nit: Reduccin de Nitratos
a Nitritos; Inositol: Fermentacin de Inositol; Des.: Desarrollo.
Tomado de: Koneman y col., 1999.
Tomado de Koneman y col., 1999.
Anexo 19. Ocho pruebas diferenciales clave para divir las 12 especies
Anexos
Anexos
Biotipo
Biotipo
Prueba
Prueba
Clsico
Clsico ElElTor
Tor
Betahemlisis enenagar
Betahemlisis agarsangre
sangrede
decarnero
carnero -- ++
Prueba
Prueba CAMP
CAMP -- ++
Prueba
Prueba dede Voges-Proskauer
Voges-Proskauer -- ++
Aglutinacin
Aglutinacin dedeeritrocitos
eritrocitosde
depollo
pollo -- ++
Sensibilidad a 50 U de Polimixina B S R
Sensibilidad a 50 U de Polimixina B S R
Sensibilidad al fago IV S R
Sensibilidad al fago IV S R
Incubar 35-37 C x 24-48 h, en
microaerofilia
Requerimientos de
factores V y X
Colonias asisladas: Produccin de indol
Coloracin de Gram:
Cocobacilos Inmunodiagnstico
gramnegativos
pleomrficos
Prueba de catalasa:
Anexo 22. Esquema de identificacin de Haemophilus influenzae
Variable
Esquema de identificacin de Haemophilus influenzae
Anexos
cido a partir de
Especie Factor V Factor X Ureasa Indol -hemlisis Catalasa
Glucosa Lactosa
H. influenzae + + +/- +/- + - - +
H. parainfluenzae + - +/- - + - - +/- (lento)
H. haemolyticus - + + +/- + - + +
H. aphrophilus + - - - + + - -
H. paraphrophilus + - - - + + - -
H. segis + - - - - - - +/- (lento)
H. aegypticus - + + - + - - +
H. ducreyi - + - - +/- - - -
Muestra: Pseudomembrana
exudado farngeo o nasofarngeo
Incubar 36 C ML
Gram Coloracin de
AS ATP por 4-8 h
Leffler Incubar a 36 C
por 18-48 h
en microaerofilia
Coloracin de Lffler
Pruebas bioqumicas
Pruebas
Pruebas bioqumicas
ATP
bioqumicas
Enviar a laboratorio
de referencia
Muestra: hisopado o
aspirado nasofarngeo.
Examen directo
Inmunofluorescencia directa
Cultivo
- Agar Bordet-Gengou
- Agar Regan-Lowe
(selectivos y no selectivos)
Incubacin 36C,
cmara hmeda, 4-5 das.
Muestra clnica*
Colonias aisladas:
blanco-grisceas a Licuefaccin de
verdes azuladas, gelatina
brillantes, Inmunofluorescencia
convexas,
circulares
Prueba de la catalasa:
Positiva (dbil)
Produccin de
pigmento
fluorescente
Incubar 35-37 C x 4-6 sem. en Niacina
aerobiosis Catalasa a 68 C
Ureasa
Arilsulfatasa
Pirazinamidasa
Colonias aisladas:
Hidrlisis del Tween-80
beige, tamao
Captacin de hierro
variable, rugosas,
secas, opacas
195
Anexos
Anexos
Prueba Resultado
Inhibicin con:
Metronidazol (50ug)
Trimetroprim (5 ug) Sensible
Sulfonamida (1ug)
Polianetol sulfonato
de sodio (SPS)
+: positivo; -: negativo
Tomado de: Koneman y col., 1999; Montiel y Lam, 2001.
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torial mdica Panamericana; 1989.
Judith Velasco................................................................ 1
Emma Araujo................................................................... 1
Kiralba Snchez............................................................. 1
7 Prefacio
1 prctica
9 Principios diagnsticos de las enfermedades infecciosas
2 prctica
25 Prueba de susceptibilidad antimicrobiana
3 prctica
31 Diagnstico microbiolgico de las infecciones del tracto respiratorio superior
4 prctica
47 Diagnstico microbiolgico de las infecciones del tracto respiratorio inferior
5 prctica
65 Diagnstico microbiolgico de las infecciones ticas
6 prctica
79 Diagnstico microbiolgico de las infecciones oculares
7 prctica
91 Diagnstico microbiolgico de las Infecciones del Tracto Urinario (ITU). Urocultivo
8 prctica
103 Diagnstico microbiolgico de la Enfermedad Diarreica Aguda (EDA). Coprocultivo
9 prctica
119 Diagnstico microbiolgico de las infecciones del aparato circulatorio. Hemocultivo
10 prctica
129 Diagnstico microbiolgico de las infecciones del sistema nervioso central.
Lquido Cefalorraqudeo (LCR)
11 prctica
139 Diagnstico microbiolgico de las infecciones del tracto genital
12 prctica
157 Diagnstico microbiolgico de las infecciones por bacterias anaerobias
171 Anexos
199 Glosario
201 Los Autores