Hipertension Asociada Al Embarazo PDF

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL.
Hipertensin en el embarazo
HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
Prof. Dra. Liliana S. Voto
INTRODUCCIN
La hipertensin en el embarazo contina siendo un problema mayor de salud perinatal en todo

el mundo. Es una de las mayores causas de prematurez, mortalidad perinatal y figura adems
entre las primeras causas de muerte materna, tanto en pases industrializados como aquellos
en desarrollo. Su incidencia estadstica oscila entre el 0.1 al 35%1.
La terminologa empleada para denominar a esta patologa ha sido cambiante. En la actualidad
los trminos ms aceptados son hipertensin inducida por el embarazo, si no est acompaada
por proteinuria, y preeclampsia cuando la proteinuria est presente.
La preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistmica de causa desconocida que puede
manifestarse en la segunda mitad del embarazo, en el parto o en el puerperio inmediato. La
misma se caracteriza por una respuesta materna, inmunolgica vascular, anormal a la
implantacin del producto de la concepcin, que se manifiesta a travs de una funcin
endotelial alterada, representada por la activacin de la cascada de la coagulacin, y un
aumento de la resistencia vascular perifrica y de la agregacin plaquetaria.
La enfermedad tiene un periodo de evolucin preclnico, antes de las 20 semanas de
gestacin, y un periodo clnico, el cual se presenta en la segunda mitad del embarazo con
hipertensin, proteinuria y otras alteraciones sistmicas. El signo hipertensin es el marcador
que define y marca el pronstico de la enfermedad. El mayor incremento de las cifras
tensionales sobre sus niveles basales es reflejo de un mayor desequilibrio entre las sustancias
vasoactivas que la controlan.
Varios factores que pueden ser reconocidos en el interrogatorio y examen fsico en la primera
consulta prenatal incrementan el riesgo de desarrollar preeclampsia: primiparidad, historia
familiar o personal de PE, edad mayor a 35 aos, presencia de anticuerpos antifosfolpidos2,
obesidad, y embarazo gemelar. La hipertensin previa, la enfermedad renal crnica, la
diabetes, las enfermedades autoinmunes y un periodo intergensico mayor a 10 aos
incrementan tambin el riesgo. No se ha observado un aumento de la incidencia segn la raza;
en cambio, la pobreza y la educacin deficiente se asocian al desarrollo de los casos ms
severos, con mayor incidencia de eclampsia y mortalidad materna y perinatal por la falta de
control prenatal.
FISIOPATOLOGA:
El sndrome de preeclampsia-eclampsia se conoce desde hace ms de 100 aos; sin embargo,
su etiologa contina siendo desconocida y su fisiopatologa comienza recin a vislumbrarse.
1
SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Hipertensin en el embarazo
Segn estudios recientes, se desarrollara a partir de una adaptacin inmunolgica inadecuada

de la madre a los antgenos paternos que derivan de los genes presentes en las clulas fetales
(impriting gentico), los cuales provocan una respuesta inflamatoria exagerada que interfiere
con la implantacin y con el curso normal de la gestacin. En la preeclampsia es difcil
establecer la diferencia entre eventos inmunes, inflamatorios y vasculares dado que clulas del
sistema inmune secretan citoquinas que poseen capacidad de mediar distintas acciones
biolgicas, actuando sobre el endotelio vascular, msculo liso, o la coagulacin.
Normalmente, en el embarazo se observa una vasodilatacin de las arterias espiraladas de
hasta cuatro veces su calibre, lo cual disminuye la resistencia y favorece la perfusin del
espacio intervelloso3. Esto se debe a la segunda invasin trofoblstica que finaliza en la
semana 20 - 21 de la gestacin, la cual destruye la capa musculoelstica vascular de dichas
arterias, impidiendo la accin de los agentes vasopresores sobre la circulacin
uteroplacentaria, asegurando as una correcta perfusin debido al alto flujo con baja
resistencia. En contraste, en la preeclampsia esta segunda invasin trofoblstica se encuentra
alterada, por lo que las arterias espiraladas poseen un calibre disminuido. Esto se debera a
una mala diferenciacin del citotrofoblasto, que se traduce en una mala invasin intersticial y
vascular placentaria. Tambin se encontr un desequilibrio entre factores fibrinolticos e
inhibidores, los que generan un efecto antiinvasivo caracterstico de esta enfermedad. La
diferenciacin anormal del citotrofoblasto provoca tambin apoptosis en una subpoblacin de
clulas de la decidua, lo que genera la destruccin precoz de la interfase feto-materna, y
contribuye al comienzo temprano de los sntomas clnicos, debido al gran pasaje de partculas
de membranas de las microvellosidades del sinciciotrofoblasto, ADN fetal libre y citoqueratina,
a la circulacin materna. ste fenmeno tambin se produce en el embarazo normal, pero en
menor medida. El citotrofoblasto adems, expresa molculas de factor de crecimiento vascular
endotelial (VEGF) y de factor de crecimiento placentario (PIGF) cuyo rol es regular la
angiognesis. En estudios en pacientes con PE, se encontr un aumento de una protena
antiangiognica, la cual bloquea los receptores de VEGF y PIGF. Se ha demostrado que la
administracin de esta protena a ratas preadas induce hipertensin, proteinuria y
glomeruloendoteliosis4.
En la gestante con preeclampsia existe tambin una falla en conseguir la expansin apropiada
del volumen plasmtico5, as como una sensibilidad aumentada a la angiotensina II. Esto fue
descrito en 1970 por Gant y cols6., quienes adems encontraron que este efecto no se
relacionaba con un incremento de los niveles circulantes de la misma7. Recientemente se
describi que este fenmeno estara ligado a la expresin aumentada del receptor
Angiotensina 1 (AT1) y con la produccin de autoanticuerpos IgG agonistas del receptor AT1,
los cuales podran ser el nexo entre la alteracin de la perfusin placentaria y el sndrome
materno de la preeclampsia8.
Gant y cols., adems encontraron que en este grupo de pacientes el balance entre las
prostaglandinas (vasodilatadoras) y los tromboxanos (vasoconstrictores y agregantes
plaquetarios) se inclina en favor de estos ltimos, contribuyendo tanto al aumento de la presin
2
arterial como a la activacin de la cascada de la coagulacin.

La sensibilidad aumentada a los agentes presores y la activacin de la cascada de la
coagulacin termina en la alteracin fisiopatolgica fundamental de la preeclampsia: la
disminucin de la perfusin de distintos rganos.
El xido ntrico presente en el endotelio vascular es un potente antioxidante, con propiedades
vasodilatadoras, antiagregante plaquetario, modulador de la apoptosis y de la permeabilidad
endotelial, que se encuentra disminuido en la PE, debido a una disminucin de la actividad de
la enzima responsable de su sntesis (la NOS: xido ntrico sintetasa) y al aumento de un
inhibidor competitivo de la L-arginina (su precursor) entre las 23 y 25 semanas.
La presencia de molculas marcadoras de estrs oxidativo en sangre de pacientes con
preeclampsia, tambin podra ser el nexo entre el dficit de perfusin placentaria y el sndrome
materno9.
DIAGNSTICO DE HIPERTENSIN GESTACIONAL
El mismo se realiza cuando las cifras tensionales alcanzan o superan los 140/90 mm Hg. de
presin sistlica y diastlica respectivamente. La paciente debe permanecer sentada por al
menos cinco minutos antes de medir la tensin arterial. Si la misma es anormal, se debe repetir
la medicin tres veces ms, separadas por intervalos de un minuto. Si estos valores se
presentan antes de la semana 20, estaremos presuntamente en presencia de una paciente con
hipertensin previa. Si ocurren luego de la semana 20, deberemos recurrir a los estudios
complementarios (Tabla1) y al anlisis de los factores de riesgo para poder diferenciar una
hipertensin crnica de una inducida por el embarazo.
Tabla 1 Estudios complementarios
1.-Control de la enfermedad materna
- Exmenes de laboratorio. Quincenalmente en hipertensin leve o segn necesidad.
- Funcin renal: uricemia, creatininemia y clearance de creatinina. Proteinuria en orina
de 24 horas. La uricemia es el nico parmetro bioqumico que ha demostrado ser ms
predictivo del deterioro producido por la enfermedad10; valores superiores a 6 mg% estn
relacionados con preeclampsia severa y riesgo fetal.
- Hematolgicos: hemograma (especialmente hematocrito), recuento de plaquetas,
LDH, coagulograma con fibringeno.- Funcin heptica: TGO, TGP, FAL.
- Urocultivo. A fin de descartar proteinuria de otro origen, si esta fuera positiva.
- Examen cardiolgico. Electrocardiograma con evaluacin cardiolgica, en una sola
oportunidad.
- Diagnstico por imgenes: Ecografa heptica, TAC (segn necesidad)
- Fondo de ojos. En una sola oportunidad.
2.- Control de la vitalidad fetal

- Cartilla de movimientos fetales, en forma diaria
3
- Ecografa obsttrica para curva de crecimiento y valoracin del lquido amnitico, cada tres
semanas.-
- Velocimetra de flujo de vasos umbilicales y arteria cerebral media fetales, y arterias uterinas
maternas, a partir del diagnstico de HTA gestacional (con o sin proteinuria), o de la semana
18-20 en la HTA crnica, mensualmente o segn necesidad
Ante la presencia de proteinuria, realizaremos el diagnstico de preeclampsia. En nuestra
experiencia, la preeclampsia debe ser diagnosticada cuando la proteinuria es mayor de 300
mg/L en una muestra de orina de 24 horas. En todos los casos de hipertensin gestacional, se
deber solicitar proteinuria de 24 horas, ya que su deteccin afectar tanto el pronstico como
el tratamiento de la enfermedad11.
En cuanto a la presencia de edemas, los mismos son comunes en los embarazos normales y
menos especficos para el diagnstico de la preeclampsia. Sin embargo, un aumento en el
peso materno por encima de los 500 g. por semana, especialmente si la misma se sostiene en
el tiempo, puede ser un claro indicador de edemas en ausencia de otros hallazgos.
CLASIFICACIN
La clasificacin de la hipertensin en el embarazo contina siendo un problema, debido a que
la causa de la enfermedad es desconocida. Con el objetivo de incluir todos los tipos de
hipertensin que se pueden presentar en el embarazo, la Sociedad Internacional para el
estudio de la Hipertensin en el embarazo (ISSHP)12 ha clasificado a la enfermedad en cuatro
grupos, segn muestra la Tabla 2.
Tabla 2. Clasificacin de la Hipertensin gestacional.

A1 Hipertensin gestacional
GRUPO A A2 Proteinuria gestacional
A3 Hipertensin con proteinuria gestacional o preeclampsia
B1 Hipertensin crnica
GRUPO B B2 Enfermedad renal crnica
B3 Hipertensin crnica con preeclampsia sobre impuesta
GRUPO C C Hipertensin y/o proteinuria inclasificables
D1 Emergencia hipertensiva
GRUPO D
D2 Eclampsia
El Grupo A comprende todos los casos de hipertensin o proteinuria, o la combinacin de

ambos que aparecen y se resuelven en el embarazo. Incluye al grupo A3, que es la verdadera
preeclampsia.
El Grupo B incluye aquellas pacientes con hipertensin o enfermedad renal previa, con o sin
preeclampsia sobre impuesta.
Todos aquellos casos en los que no es posible realizar un diagnstico de certeza sobre el
origen de la hipertensin (previa o gestacional), debido a un control prenatal tardo o a un
4
seguimiento deficiente de la paciente hipertensa en el puerperio, son clasificados dentro del

Grupo C.
El grupo D incluye la emergencia hipertensiva y la eclampsia.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hipertensin gestacional va a depender en primera instancia de la
evolucin y severidad de la misma. Debido a que la presencia de proteinuria es el factor
pronstico ms importante, dividiremos al manejo de la enfermedad de la siguiente manera:
1.- Hipertensin gestacional (sin proteinuria)

2.- Preeclampsia (hipertensin gestacional con proteinuria)
3.- Hipertensin crnica (con o sin proteinuria)
4.- La emergencia: eclampsia, emergencia hipertensiva y sndrome HELLP.
1.- Hipertensin gestacional

Se define como una TA igual o superior a 140/90 mms Hg de sistlica y diastlica,
respectivamente, sin sintomatologa ni alteraciones graves en los valores del laboratorio ni en
las pruebas de salud fetal, en una embarazada con ms de 20 semanas de gestacin sin
antecedentes de hipertensin crnica.
Si los valores de presin arterial igualan o superan los 160/100 mms Hg., an en ausencia de
proteinuria, el cuadro es considerado severo y tratado como se indica al referirnos a la
preeclampsia.
El control clnico-obsttrico se efecta cada quince das13 en forma ambulatoria, e incluye la
realizacin de los estudios maternos y fetales citados en la Tabla 1.
En este grupo de pacientes no existe indicacin para la interrupcin del embarazo antes de
alcanzado el trmino, salvo que el cuadro clnico empeore, o se presente alguna complicacin
obsttrica que as lo justifique.
2.- Preeclampsia
El objetivo de medicar a una embarazada hipertensa ser el de disminuir el riesgo de
encefalopata y permitir la prolongacin del embarazo hasta la obtencin de un feto viable, pero
las drogas antihipertensivas no tienen ningn efecto sobre el progreso de la enfermedad.
La gran variabilidad en las cifras tensionales obliga a mediciones seriadas antes de iniciar el
tratamiento farmacolgico. El tratamiento no farmacolgico (dieta, reposo, dejar de fumar) debe
acompaar siempre al empleo de drogas antihipertensivas, ya que no posee efectos
colaterales y prob ser beneficioso.
El diagnstico de preeclampsia est dado por la presencia de hipertensin ms proteinuria.
Cualquier embarazada con cifras de tensin arterial iguales o superiores a 140 mm Hg. de
sistlica y 90 mm Hg. de diastlica, que presente ms de 300 mg de protenas en orina de 24
horas, acompaada o no de hiperuricemia (cido rico mayor o igual a 6 mg% o mayor a 350
5
mmol/L), debe ser catalogada como preeclmptica, ya sea pura o sobre impuesta a
hipertensin previa.
ESQUEMA 1.- SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA
Diagnstico de
preeclampsia
HOSPITALIZACIN Control de enfermedad materna

Control de vitalidad fetal
TA < 160/100 TA 160/100

o paciente sintomtica
Reposo
se agrega
Dieta
tratamiento farmacolgico
Dejar de fumar
El diagnstico de hipertensin severa se define con niveles de tensin arterial diastlica iguales
o superiores a 100 mm Hg. y sistlica por encima de 160 mm Hg. Se impone la hospitalizacin
inmediata y el inicio del tratamiento hipotensor, independientemente de si la hipertensin es
crnica o inducida por el embarazo. Si se asocian sntomas como cefalea, epigastralgia,
inquietud, trastornos visuales, nuseas o vmitos, independientemente de las cifras tensionales
que presente, la paciente debe ser considerada hipertensa severa y tratada como tal.
Cuando las cifras tensionales ascienden a 160/100 mms Hg., la embarazada debe ser
medicada y llevada a niveles de 140-150 mms Hg. de sistlica, y 90-100 mms Hg. de diastlica.
El descenso debe efectuarse en forma gradual a lo largo de 1 hora por lo menos. La eleccin
del tratamiento depender de las caractersticas y severidad de la preeclampsia, de la edad de
la paciente y del estado de salud fetal.
Muchas son las drogas que podrn ser utilizadas, desde la tradicional alfa-metildopa hasta los
bloqueantes de los canales de calcio (amlodipina), pasando por beta-bloqueantes y
vasodilatadores de accin directa (hidralazina). En nuestra experiencia, la amlodipina a dosis
de entre 5 - 40 mg/da, demostr ser efectiva sin impacto negativo sobre la madre ni sobre el
feto neonato.
ESQUEMA 2.- TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA
1.- NO FARMACOLGICO
Reposo en cama14
Dieta normosdica15
Suprimir el hbito de fumar
2.- FARMACOLGICO
Si TA aumenta en forma paulatina
Va Oral: Alfametildopa
Amlodipina
Labetalol
Betabloqueantes
Si TA aumenta en forma brusca
Va Parenteral: Labetalol
Hidralazina
Clonidina
Si hay sntomas (independientemente de la TA)
Sulfato de Magnesio preventivo de la aparicin de eclampsia (ver ms adelante)
Los sedantes no tienen lugar en el tratamiento de la preeclampsia; por el contrario, al cruzar la
placenta, producen depresin fetal. Los diurticos tampoco tienen ninguna indicacin, ya que
6
reducen an ms el ya deplecionado volumen intravascular. Los inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina pueden reservarse para los casos de hipertensin persistente
posparto, a dosis de entre 5 30 mg/da, y no deben ser empleados durante el embarazo.
En cuanto al pronstico de las mujeres que desarrollan preeclampsia en el segundo trimestre,
tienen mayor riesgo de repetir esta patologa en embarazos futuros y de padecer
enfermedades renales e hipertensin crnica, en especial en la perimenopausia16.
El tiempo de normalizacin de la hipertensin en el puerperio depende del tipo de sndrome: es
ms rpido en la hipertensin gestacional pura que en la preeclampsia; est en relacin con los
niveles de cido rico y el estado de la funcin renal y la duracin del embarazo17.
3.- Hipertensin crnica con o sin preeclampsia sobre impuesta
Una paciente puede presentarse a la consulta obsttrica con
- Historia de hipertensin previa al embarazo.
- Hipertensin antes de las 20 semanas de gestacin.
- Hipertensin despus de los 42 das del parto.
Estos antecedentes, previos o actuales, sumados a las caractersticas clnicas de la
enfermedad y los hallazgos de laboratorio nos harn arribar al diagnstico de una mujer con
hipertensin crnica.
En estas pacientes es fundamental la consulta preconcepcional para ajustar la medicacin y
adaptarla a la situacin futura de embarazo teniendo bajo control la tensin arterial. Se
investigar sobre patologas asociadas (cardacas, renales, tiroideas, diabetes), antecedente
de embarazos anteriores, su resultado y el desarrollo de preeclampsia sobre impuesta, de
desprendimiento de placenta o de insuficiencia cardiaca.
Tabla 3. Clasificacin de la hipertensin crnica segn el origen de la misma18

1.- Hipertensin crnica primaria: esencial o idioptica
2.- Hipertensin crnica secundaria:
a) Renal:
- Parenquimatosa (glomerulonefritis, pielonefritis crnica, nefritis intersticial, rin
poliqustico)
- Vascular: estenosis de la arteria renal
b) Adrenal:
- Cortical (sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo)
- Medular: feocromocitoma
c) Otras:
- Coartacin de aorta
- Tirotoxicosis
La hipertensin crnica durante el embarazo puede ser clasificada en:

1. Moderada: tensin arterial menor o igual a 169/109 mm Hg de sistlica y diastlica,
respectivamente.
2. Severa: tensin arterial igual o mayor de 170/110 mm Hg.
3. Preeclampsia sobre impuesta: hipertensin arterial ms proteinuria.
La preeclampsia sobre impuesta a una hipertensin crnica puede agravar su curso. La
frecuencia es del 5,2 al 18,4 % en hipertensas crnicas moderadas y de entre el 54 y 100 % en
las severas19, 20
. Su diagnstico21 se basa en el aumento de 30 mm Hg de tensin arterial
7
sistlica y 15 mm Hg de diastlica sobre los valores basales, el hallazgo de proteinuria positiva

y la hiperuricemia (> 6 mg/dL). La frecuencia de complicaciones, como el desprendimiento de
placenta normoinserta, tambin vara con el grado de severidad de la afeccin: en hipertensas
crnicas moderadas es del 0,45 al 1,9 %, mientras que en las severas alcanza el 9,5 %. El
resultado perinatal de las embarazadas con hipertensin previa de grado moderado es similar
al de las embarazadas normotensas, dependiendo del control obsttrico efectuado22.
ESQUEMA 3.- SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON HIPERTENSIN CRNICA
Diagnstico de
hipertensin crnica en Control de enf. materna
embarazada Control de vitalidad fetal
TA < 160/110 TA 160/110

o paciente sintomtica
Tratamiento no
farmacolgico se agrega
Control de TA tratamiento farmacolgico
domiciliario (Ver Esquema 4)
El tratamiento con drogas se inicia si la tensin arterial asciende por encima de 160/110 mm Hg
de sistlica y diastlica, respectivamente, de acuerdo con las recomendaciones generales para
el manejo de la hipertensin crnica23.
Cuando la presin arterial media supera los 100 mm Hg, el pronstico empeora; lo mismo
acontece si se sobreimpone una preeclampsia. Ambas situaciones merecen medicacin
inmediata.
ESQUEMA 4.- TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON HIPERTENSIN CRNICA
1.- NO FARMACOLGICO
Reposo en cama
Dieta hiposdica
Suprimir el hbito de fumar
2.- FARMACOLGICO
Si TA aumenta en forma paulatina
Va Oral: Betabloqueantes
Amlodipina
Alfametildopa
Si TA aumenta en forma brusca
Va Parenteral: Labetalol
Hidralazina
Clonidina
Si hay sntomas (independientemente de la TA)
Sulfato de Magnesio preventivo de la aparicin de eclampsia (ver Esquema 6)
Conforme con los estudios de Sibai y et al.33, el uso de drogas antihipertensivas en la
hipertensin moderada no mejora el curso de la enfermedad ni evita que la evolucin a una
preeclampsia. Nosotros compartimos este concepto; en consecuencia, no hay justificativo para
el uso sistemtico de drogas antihipertensivas en la hipertensin crnica moderada, y su
empleo quedar a criterio del mdico tratante.
No hay ninguna droga hasta el momento que haya demostrado ser beneficiosa para mejorar el
curso de la enfermedad o el desarrollo fetal; por lo tanto, su uso depender de la severidad del
cuadro hipertensivo materno.
8
Debido a la ausencia de efectos indeseables tanto para la madre como para el feto, los
betabloqueantes pueden ser utilizados con igual margen de seguridad que la alfa-metildopa en
el tratamiento de la hipertensin gestacional24. Para nosotros, el atenolol a dosis de entre 50
150 mg/da, es la droga de primera eleccin en el tratamiento de la hipertensa crnica
embarazada, solo o combinado, cuando es necesario, con bloqueantes de los canales del
calcio, como la amlodipina.
4.- Complicaciones graves:

a) Emergencia hipertensiva
b) Eclampsia
c) Sndrome HELLP.
Tanto la emergencia hipertensiva, como la eclampsia y el sndrome HELLP, constituyen
formas severas de preeclampsia con alta mortalidad materno - fetal.
a) Emergencia hipertensiva
Es el aumento brusco de las cifras tensionales (tensin arterial diastlica > 110 mm Hg; tensin
arterial sistlica > 170 mm Hg; tensin arterial media >125 mm Hg) acompaado de
manifestaciones clnicas de lesin de rgano blanco: signos de irritabilidad del sistema nervioso
central (fotofobia, cefalea intensa), insuficiencia cardaca congestiva e insuficiencia renal
(oliguria). Puede presentarse sola o acompaada de convulsiones (eclampsia).
Complica con mayor frecuencia a las embarazadas con historia previa de hipertensin, y en
especial si se ha sobreimpuesto la preeclampsia. La complicacin ms grave es el accidente
cerebrovascular.
Tabla 5: Drogas utilizadas en la emergencia hipertensiva25.
MECANISMO DOSIS DE
DROGA DOSIS DE ATAQUE
DE ACCIN MANTENIMIENTO
LABETALOL26 Bloqueante 1 20 mg en bolo IV lento, 1 - 2 mg/min (300 mg en
selectivo y no duplicando la dosis cada 250 mI de solucin de
selectivo 10-15 min hasta lograr el Ringer-lactato)
descenso de la TA (dosis
mxima 300 mg).
HIDRALAZINA relajacin 5 mg bolo IV lento, Dosis de ataque con la que
directa del duplicando la dosis cada se obtuvo respuesta IM
msculo liso 20 min hasta lograr cada 6 hs.
arteriolar disminuir la TA (dosis
mxima 40 mg)
CLONIDINA27 Agonista 0.25 mg en bolo IV lento0,75 mg diluidos en 500 mI
adrenrgico de solucin dextrosada al 5
%, a 7 gotas por minuto
El tratamiento puede realizarse con diferentes drogas, pero en todos los casos su finalidad es
descomprimir el sistema nervioso central (SNC) y disminuir las cifras de tensin arterial en el
trmino de una hora, evitando la cada sbita de la misma. Esta tendra consecuencias fatales
sobre el feto, ya que el flujo uteroplacentario y umbilical se encuentra muy disminuido a causa
de la severidad del cuadro, con la consiguiente hipoxia fetal, que puede acarrear la muerte
inmediata o mediata del producto de la concepcin.
9
La respuesta a la teraputica administrada debe medirse por el descenso de la tensin arterial

diastlica no ms all de los 100 mm Hg. Se aconseja la eleccin de la va endovenosa para el
tratamiento de la paciente, comenzando con la infusin de un bolo lento (en no menos de 5 - 10
minutos) y controlando rigurosamente la tensin arterial diastlica y la frecuencia cardiaca fetal.
Ante una cada importante de la tensin arterial y/o sufrimiento fetal, se debe interrumpir
inmediatamente la infusin.
La nifedipina ha sido ampliamente utilizada en el tratamiento de la emergencia hipertensiva en
dosis fraccionadas de entre 10 y 40 mg por va oral. Es un potente vasodilatador que puede
provocar una cada brusca de la tensin arterial con el consiguiente deterioro fetal. Por este
motivo, se debe utilizar slo por va oral, comenzando con dosis mnimas y bajo control estricto
de la tensin arterial, vigilando el descenso de la misma.
b) Eclampsia
La eclampsia es una manifestacin clnica de la severidad del sndrome preeclmptico,
producto de la microangiopata hemorrgica cerebral, caracterizada por la aparicin de
convulsiones tnico-clnicas en el embarazo, con o sin aumento de la tensin arterial. Puede
aparecer antes, durante o hasta 48 horas postparto. La sintomatologa que la precede
(prdromos) consiste en cefalea intensa, visin borrosa, fotofobia, dolor en el hipogastrio e
hiperexcitabilidad, y pueden provocar complicaciones pulmonares, renales y neurolgicas.
Estas ltimas constituyen la principal causa de muerte materna28. La lesin neurolgica ms
frecuente es el edema cerebral con o sin aumento de la presin intracraneana, le sigue en
importancia la hemorragia intracraneana, dos complicaciones que pueden llevar a la paciente a
un coma prolongado, lo que ensombrece el pronstico. La intensidad de las lesiones est en
relacin con la duracin de las convulsiones, el periodo de recuperacin entre stas y la
presin intracraneana44. Otras complicaciones pueden ser la cefalea frontal y los trastornos
visuales (visin borrosa, diplopa, amaurosis, ceguera, etc.,). Se debe comenzar con el
tratamiento lo antes posible, a fin de proteger a la paciente y controlar el cuadro convulsivo. La
droga de primera eleccin es el sulfato de magnesio29 aunque su mecanismo de accin sobre
el sistema nervioso central es desconocido.
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ESQUEMA 6: Tratamiento y prevencin de la Eclampsia.
1.- Tratamiento
Medidas generales
A fin de proteger a la paciente y controlar el cuadro convulsivo.
- Proteger a la paciente. - Evitar la mordedura de la lengua. -- Sostenerla. - Aspirar la faringe.
- Administrar oxgeno. - Extraer sangre para estudio de laboratorio y una muestra de orina para
efectuar una medicin de proteinuria. - Colocar una sonda de Foley para medir la diuresis.
Tratamiento farmacolgico
A. Sulfato de magnesio (SO4Mg)
Va de administracin: Intravenoso
Dosis de ataque: bolo de 4 a 6 g de sulfato de magnesio diluido en 10 mI de solucin
dextrosada al 5
% a razn de 1g/minuto
Dosis de mantenimiento: 20 g de sulfato de magnesio en 500 ml de solucin dextrosada al
5 % a
10
razn de 7 gotas por minuto, con un rgimen de infusin aproximado de 1 g/hora.

Si se repiten las convulsiones dentre de las 2 hs iniciales: bolo de 2 a 4 g diluido.
Controles: reflejo patelar, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, volumen minuto
urinario,
latidos cardiacos fetales, dinmica uterina.
Si aparecen signos o sntomas de toxicidad se debe:
- Interrumpir inmediatamente su administracin.
- Administrar 1g de gluconato de calcio por va endovenosa.
- Mantener libre la va area (intubar a la paciente y ventilarla) y administrar oxgeno.
- Efectuar electrocardiograma (pueden presentarse arritmias).
- Administrar diurticos para disminuir la concentracin de la droga.
Suspender el tratamiento 48 hs despus de la desaparicin de la sintomatologa prodrmica
y/o
convulsiones.
B. Tiopental sdico: 250 mg diluidos por va endovenosa lenta (excepcional).

C. Diazepam: Dosis de ataque: 10 mg en bolo endovenoso hasta detener las convulsiones.
Dosis de mantenimiento: 100 mg en 500 ml de solucin dextrosada al 5 %, a 5-7
gotas por
minuto.
2.- Prevencin
Intravenoso (utilizar el plan de mantenimiento descrito ms arriba).
Intramuscular Dosis de ataque: Idem va IV + 10 g IM (5 en cada nalga)
Dosis de mantenimiento: 5 g al 50% cada 4 hs.
Los controles son los mismos que para el tratamiento.
Suspender 24 hs despus de la desaparicin de la sintomatologa prodrmica.
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c) Sndrome HELLP.
El sndrome HELLP es una forma de preeclampsia grave con repercusin multisistmica,
caracterizada por la presencia de anemia hemoltica microangioptica (H: hemolysis),
disfuncin heptica (EL: elevated liver function test) y trombocitopenia (LP: low platelet count).
Fue descrito inicialmente en 1954 por Pritchard, quien observ una mayor mortalidad materno-
fetal en este grupo de pacientes, aunque fue Louis Weinstein30 quien en 1982 public la sigla
que lo representa. En 1993, Sibai describi los criterios diagnsticos basados en los exmenes
de laboratorio (Tabla 6).
TABLA 6.- CRITERIOS DE LABORATORIO (Sndrome HELLP)
Esquistocitos en sangre perifrica
HEMLISIS LDH > 600UI/L
Bilirrubina total: > 1,2mg/dl
DISFUNCIN HEPTICA TGO TGP > 70 ui/l
TROMBOCITOPENIA Plaquetas < 100.000/mm3
Se presenta en el 0,5 y 0,9 % de todos los embarazos, y acompaando al 4 - 12 % de todas las

preeclampsias severas y 30 - 50 % de las eclampsias.
La mortalidad materna estimada es del 2 al 3 % y se debe a falla orgnica mltiple: hemorragia,
trombosis, hemorragia heptica con rotura, necrosis tubular aguda, edema pulmonar no
hidrosttico y coagulacin intravascular diseminada (CID).
Segn la literatura, el 70% de los diagnsticos de Sndrome HELLP se efecta previo al parto,
mientras que el 30% restante lo es en el puerperio31, periodo en el cual aumenta el riesgo de
insuficiencia renal aguda y edema pulmonar. La presencia concomitante de hematoma
11
retroplacentario por desprendimiento de placenta, aumenta el riesgo de la presentacin de una

CID; mientras que en las pacientes con grandes ascitis aumenta el riesgo de las
complicaciones cardiopulmonares.
La mortalidad perinatal es tambin elevada (6-60%)32, en su gran mayora debida a muertes
fetales intrauterinas. Las complicaciones neonatales incluyen la prematurez (en algunos casos
extrema), la hemorragia intraventricular, la sepsis, el sndrome de distress respiratorio neonatal
y la enterocolitis necrotizante. Tambin se observa mayor ndice de puntuacin de Apgar bajo a
los 5 minutos, y mayores requerimientos de asistencia respiratoria mecnica.
Aunque la fisiopatogenia del cuadro es poco clara, se cree que estara asociada con un dao
microvascular con lesin endotelial e hipoperfusin orgnica con depsito de fibrina en los
vasos sanguneos, incremento del consumo plaquetario y la activacin plaquetaria con
liberacin de sustancias vasoactivas, que llevan a mayor dao endotelial. Se observa adems
un recambio plaquetario aumentado, una disminucin del tiempo de vida medio y aumento de
la adherencia plaquetaria al colgeno expuesto a la pared endotelial. La fibrina se deposita
tambin en los sinusoides hepticos, los obstruye, produce dao hpatocelular y aumento de
las enzimas hepticas. La clsica lesin heptica es la necrosis parenquimatosa periportal o
focal. La obstruccin de los capilares sinusoidales lleva a una elevacin de la presin
intraheptica que, si sobrepasa la capacidad de distensin de la cpsula de Glisson, conduce a
un hematoma subcapsular y luego a la rotura. La anemia hemoltica microangioptica es la
consecuencia de la coagulopata y las lesiones endoteliales que llevan a que se deposite fibrina
en las paredes vasculares. Se observan hemates deformados (equinocitos) y lisados
(esquistocitos).
Las manifestaciones clnicas pueden ser variadas y no son patognomnicas del sndrome. La
astenia de varios das de evolucin y el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o
epigstrico son datos que se presentan con mucha frecuencia en el interrogatorio. Este ltimo
sntoma fue hallado por Villanueva Egan y col como el factor pronstico independiente ms
importante para el desarrollo del sndrome HELLP33. Adems se incluyen debilidad, fatiga,
nuseas y vmitos, alteraciones visuales, cefalea, manifestaciones hemorrgicas, ictericia,
dolor en hombro y cuello (generalmente asociado con hemorragia subcapsular heptica),
encefalopata y edema pulmonar. Otras formas raras de presentacin son la hemiparesia, la
hemorragia intracraneal y el sndrome de leucoencefalopata posterior reversible34.
En el laboratorio, la hemlisis es un hallazgo caracterstico, se acompaa de aumento de la
bilirrubina, aumento de LDH, y la presencia de esquistocitos en frotis de sangre perifrica. El
consumo plaquetario se traduce en trombocitopenia. Es de destacar que la anemia hemoltica
microangioptica y la trombocitopenia preceden a la alteracin del fibringeno o a la
coagulacin intravascular diseminada.
El aumento de las enzimas hepticas TGO TGP representan el dao del hepatocito. Para
identificar a las pacientes con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, el laboratorio es muy
til. Una LDH mayor a 1400UI/L, TGO > 150 UI/L, TGP > 100UI/L, cido rico >7.8mg/dL,
12
creatinina srica >1mg/dL, y proteinuria cualitativa 4+ son los puntos ms importantes a tener
en cuenta, siendo los tres primeros los de mayor valor predictivo35.
Entre los diagnsticos diferenciales ms relevantes, podemos incluir:
- Hgado graso agudo del embarazo,
- Colestasis intraheptica del embarazo,
- Sndrome urmico hemoltico,
- Hiperemesis gravdica,
- Prpura trombocitopnica trombtica.
Una vez diagnosticado el cuadro, se requiere hospitalizacin inmediata y derivacin de la
madre a un centro de alta complejidad que cuente tanto con una Unidad de Cuidados
Intensivos maternos como neonatales. El objetivo primario ser prolongar el embarazo hasta
lograr la viabilidad neonatal sin incrementar el riesgo materno, teniendo en cuenta que el
tratamiento de eleccin es el parto. La va de eleccin depender de los antecedentes
obsttricos maternos (multiparidad), la condicin del crvix, si los resultados de laboratorio y la
clnica de la paciente permanecen estables (plaquetas > 100.000/ul), y la condicin fetal (peso
adecuado para la edad gestacional, doppler normal).
Slo podr contemplarse un manejo expectante si no hay progresin de la enfermedad,
laboratorio compatible con CID, compromiso de la salud fetal, y si existe posibilidad de
seguimiento en Unidad de Cuidados Intensivos.
En general, el cuadro de laboratorio de las pacientes con sndrome HELLP contina
empeorando entre las 24 y 48 horas postparto, y a partir de entonces comienzan a recuperarse
y logran la estabilizacin alrededor del sexto a sptimo da postparto.
Entre los tratamientos propuestos estn los agentes inmunosupresores (corticosteroides, altas
dosis de inmunoglobulina endovenosa), las infusiones de plasma fresco congelado y la
plasmafresis con plasma fresco congelado.
En cuanto al uso de corticoides, no existe evidencia suficiente que demuestre que el empleo de
los mismos disminuya la morbimortalidad materna y perinatal en el Sindrome HELLP. Sin
embargo, Matchaba y cols., encontraron que su indicacin se relacionaba con aumento del
nmero de plaquetas 24 - 48 hs. posteriores a su uso, disminucin de la hemlisis y LDH a las
36 horas, disminucin de las enzimas hepticas (ms tardo), disminucin del tiempo de
internacin materno, aumento del nmero de horas al parto y mayor peso fetal al nacer36.
En cuanto a las dosis a emplear, nosotros recomendamos que si el recuento de plaquetas es
menor a 20.000/L o hay alteraciones del SNC, se debern administrar 4 dosis de 20 mg IV de
Dexametasona cada 6 hs. Si el recuento de plaquetas es mayor a 20.000/L y sin alteraciones
del SNC, se administrarn 2 dosis de 10 mg IV cada 6 hs de Dexametasona y 2 dosis
adicionales de 6 mg IV cada 6 hs.
Los agentes antitrombticos, como la aspirina en baja dosis, el dipiridamol, la heparina, la
antitrombina, las infusiones de prostaciclina y los inhibidores de la tromboxano sintetasa,
tendran justificado su uso en el tratamiento de la coagulopata y el dao endotelial. Sin
embargo, en dos trabajos publicados sobre el uso de heparina en el tratamiento del Sndrome
13
HELLP, no se demostr que sta reduzca el nmero de complicaciones maternas. Por el

contrario, se presentaron mayor nmero de complicaciones hemorrgicas en el grupo tratado
con heparina37,38.
Las complicaciones maternas graves incluyen la insuficiencia renal aguda, la rotura heptica y
la coagulacin intravascular diseminada.
En cuanto al pronstico materno a largo plazo, no hay prevencin, no afecta la funcin renal a
largo plazo, existe mayor riesgo para todas las formas de preeclampsia en futuras gestas
(aproximadamente en el 20%), con una recurrencia del sndrome que asciende al 19%.
Adems existe mayor riesgo de nacimientos de pretrmino, RCIU, desprendimiento de placenta
y muerte fetal.
En conclusin, el sndrome HELLP es una complicacin grave del cuadro preeclmptico,
mxima expresin del sndrome; slo pensando en su probable existencia podremos arribar al
diagnstico e instituir un tratamiento temprano con el objeto de disminuir la alta
morbimortalidad materno-feto-neonatal que lleva asociada.
FINALIZACIN DE LA GESTACIN
Es por todos conocido que el mejor tratamiento de la preeclampsia es el parto, ya que,
finalizada la gestacin, disminuye dramticamente el riesgo de vida para la madre (Tabla 4).
Tabla 4: INDICACIONES DE INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
- Enfermedad materna severa por clnica y/o laboratorio
- Falta de respuesta al tratamiento farmacolgico
- Complicaciones fetales (restriccin de crecimiento intrauterino, alteraciones de la flujometra
Doppler)
- Emergencia hipertensiva iterativa
- Eclampsia
- Sndrome HELLP
ESQUEMA 5.- INTERRUPCIN DE LA GESTACIN
CONDUCTA
VALORACIN DEL RIESGO
ALTO MODERADO
PE SEVERA PE MODERADA
AGRESIVA EXPECTANTE
34 SEMANAS INTERRUPCIN 37 SEMANAS

Considerar < 34s. Si:
- Deterioro materno
- Deterioro fetal
- Fracaso Tto. Farmacolgico
- Eclampsia
- Sme. HELLP
Pero el xito del tratamiento ser completo si logramos, adems, una buena sobrevida
perinatal. Se tratar de alcanzar el trmino de la gestacin en los casos moderados (> 37
14
semanas) y a medida que aumente la severidad, la interrupcin ser anticipada, evitando en lo

posible la inmadurez fetal, excepto en situaciones extremas que pongan en riesgo la vida de la
madre (Esquema 5).
Las 34 semanas de gestacin suele ser un buen punto final para obtener una correcta
sobrevida perinatal, aunque es lgico que cuanto ms podamos prolongar la gestacin, tanto
ms beneficioso ser para el neonato. El problema se nos plantea cuando nos encontramos
frente a un cuadro severo antes de las 34 semanas de gestacin, o sea, con un feto inmaduro.
Contemporizar, segn el caso clnico en particular, es la conducta ms acertada, tratando de
obtener una buena sobrevida perinatal sin aumentar la morbilidad materna.
En situaciones de severa gravedad, la interrupcin del embarazo debe acompaar al
tratamiento mdico intensivo, ya sea de la madre o del recin nacido.
PREVENCIN
El origen de la preeclampsia contina siendo un misterio, por lo cual no se puede prevenir lo
que no se conoce. Sin embargo, podemos actuar tratando de modificar el curso de la
enfermedad ya instaurada, o vigilando estrictamente a las pacientes con factores de riesgo. Las
modificaciones en el estilo de vida, incluyendo el reposo y la disminucin del stress, la
restriccin de la ingesta diaria de sodio en las pacientes con HTA crnica, y la indicacin de
cido acetilsaliclico, son intervenciones que han demostrado ser eficaces. La indicacin de
suplementos con calcio con el fin de disminuir el riesgo de preeclampsia slo se justifica en
comunidades con dficit en su aporte dietario39, 40.
En cuanto al uso de AAS, podemos citar dos estudios muy recientes que se destacan: una
revisin sistemtica llevada a cabo por la Cochrane41, y un metaanlisis realizado por el PARIS
(Perinatal Antiplatelet Review of Internacional Studies) Collaboration Group42. En la revisin
sistemtica elaborada por la Cochrane, se incluyeron cuarenta y dos estudios clnicos
aleatorizados en los cuales se compararon antiagregantes plaquetarios (aspirina en su gran
mayora o dipiridamol en bajas dosis) con placebo o ningn antiagregante plaquetario durante
el embarazo. Las participantes eran embarazadas con riesgo de desarrollar preeclampsia y con
diagnstico de preeclampsia antes del parto. Se observ un 15% de reduccin del riesgo de
desarrollar preeclampsia asociada con el uso de antiagregantes plaquetarios [32 estudios
clnicos, 29.331 mujeres; riesgo relativo (RR): 0,85; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,78 a
0,92); Nmero necesario a tratar (NNT): 89 (59 a 167)]. Esta reduccin se presenta
independientemente del estado de riesgo al ingresar al estudio clnico o si se utiliz o no un
placebo, sin importar la dosis de aspirina o la edad gestacional al momento de la
aleatorizacin. Los autores concluyeron que los antiagregantes plaquetarios, constituidos en
esta revisin mayormente por aspirina en bajas dosis, presentan beneficios bajos a moderados
cuando se los utiliza en la prevencin de la preeclampsia, y que se requiere ms informacin
para evaluar cules son las mujeres que tienen ms probabilidades de beneficiarse, cundo
debe iniciarse el tratamiento y cul es la dosis recomendable.
15
En cuanto al metaanlisis llevado a cabo por el Grupo PARIS, donde se evaluaron 31 estudios
randomizados destinados a la prevencin primaria de la preeclampsia, se incluyeron a 32.217
pacientes y sus 32.819 bebs. El 54% de las pacientes eran nulparas (n=17.544), el 92%
embarazos simples (n=29.642), el 70% tenan entre 20 y 35 aos (n=22.657) y el 90%
presentaban al menos un factor de riesgo, entre ellos la nuliparidad (n=29.068). El 8% de las
pacientes desarroll preeclampsia (8%). Los agentes antiplaquetarios se asociaron con una
disminucin del riesgo relativo de preeclampsia (p=0.004) y parto de pretrmino menor de 34
semanas (p= 0.011) del 10% comparados con el grupo control. Tambin se encontr una
reduccin del riesgo relativo de bajo peso al nacer del 10% y de muerte fetal intrauterina del
9%, aunque no estadsticamente significativas. Globalmente la disminucin del riesgo relativo
de padecer alguna de estas cuatro complicaciones fue del 10% (p=0.001). Estos datos
sugieren que, en esta poblacin, por cada 51 pacientes tratadas con BDA, se podr prevenir
una complicacin perinatal grave, por cada 159 pacientes tratadas una muerte perinatal, que se
necesita tratar a 114 mujeres para prevenir un caso de preeclampsia, valor que baja a slo 40
pacientes cuando se analiza el grupo con antecedentes de complicaciones severas feto-
maternas en una gestacin previa. Los autores concluyen que las BDA producen una
moderada pero consistente reduccin del riesgo de desarrollar preeclampsia y sus
complicaciones, pero que no existe evidencia suficiente para afirmar si son ms o menos
efectivos en un subgrupo en particular. Adems sugieren que la teraputica deber ser
discutida con la paciente, informando riesgos y beneficios. En trminos de salud pblica,
afirman que especialmente en la poblacin de alto riesgo de preeclampsia, aunque el beneficio
sea moderado, su uso es recomendado.
Podemos concluir entonces, que en base a la evidencia cientfica publicada, nuestras
recomendaciones para el uso de bajas dosis de aspirina (100 mg/ da) a partir de las 12
semanas de gestacin son:
- Preeclampsia severa o eclampsia antes de las 32 semanas (en embarazos anteriores)
- Restriccin de crecimiento intrauterino severo con o sin preeclampsia antes de las 32
semanas (en embarazos anteriores)
- Antecedentes familiares de preeclampsia o eclampsia
- Sndrome antifosfolpido obsttrico
- Hipertensin crnica severa y/o enfermedad renal
CONCLUSIONES FINALES
La preeclampsia es la primera causa de muerte materna en el mundo desarrollado y la
segunda en nuestro pas. Slo su diagnstico precoz permitir instaurar un tratamiento
oportuno para lograr minimizar el alto riesgo de morbimortalidad, tanto materno como perinatal.
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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL.

Prof. Dra. Liliana S. Voto

La hipertensin en el embarazo contina siendo un problema mayor de salud perinatal en todo

Segn estudios recientes, se desarrollara a partir de una adaptacin inmunolgica inadecuada

arterial como a la activacin de la cascada de la coagulacin.

DIAGNSTICO DE HIPERTENSIN GESTACIONAL

2.- Control de la vitalidad fetal

Tabla 2. Clasificacin de la Hipertensin gestacional.

El Grupo A comprende todos los casos de hipertensin o proteinuria, o la combinacin de

seguimiento deficiente de la paciente hipertensa en el puerperio, son clasificados dentro del

1.- Hipertensin gestacional (sin proteinuria)

1.- Hipertensin gestacional

HOSPITALIZACIN Control de enfermedad materna

TA < 160/100 TA 160/100

reducen an ms el ya deplecionado volumen intravascular. Los inhibidores de la enzima

Tabla 3. Clasificacin de la hipertensin crnica segn el origen de la misma18

La hipertensin crnica durante el embarazo puede ser clasificada en:

sistlica y 15 mm Hg de diastlica sobre los valores basales, el hallazgo de proteinuria positiva

TA < 160/110 TA 160/110

4.- Complicaciones graves:

La respuesta a la teraputica administrada debe medirse por el descenso de la tensin arterial

razn de 7 gotas por minuto, con un rgimen de infusin aproximado de 1 g/hora.

B. Tiopental sdico: 250 mg diluidos por va endovenosa lenta (excepcional).

Se presenta en el 0,5 y 0,9 % de todos los embarazos, y acompaando al 4 - 12 % de todas las

retroplacentario por desprendimiento de placenta, aumenta el riesgo de la presentacin de una

HELLP, no se demostr que sta reduzca el nmero de complicaciones maternas. Por el

VALORACIN DEL RIESGO

34 SEMANAS INTERRUPCIN 37 SEMANAS

semanas) y a medida que aumente la severidad, la interrupcin ser anticipada, evitando en lo

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