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Hipertensin en el embarazo
HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
INTRODUCCIN
FISIOPATOLOGA:
El sndrome de preeclampsia-eclampsia se conoce desde hace ms de 100 aos; sin embargo,
su etiologa contina siendo desconocida y su fisiopatologa comienza recin a vislumbrarse.
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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Hipertensin en el embarazo
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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Hipertensin en el embarazo
El mismo se realiza cuando las cifras tensionales alcanzan o superan los 140/90 mm Hg. de
presin sistlica y diastlica respectivamente. La paciente debe permanecer sentada por al
menos cinco minutos antes de medir la tensin arterial. Si la misma es anormal, se debe repetir
la medicin tres veces ms, separadas por intervalos de un minuto. Si estos valores se
presentan antes de la semana 20, estaremos presuntamente en presencia de una paciente con
hipertensin previa. Si ocurren luego de la semana 20, deberemos recurrir a los estudios
complementarios (Tabla1) y al anlisis de los factores de riesgo para poder diferenciar una
hipertensin crnica de una inducida por el embarazo.
Tabla 1 Estudios complementarios
1.-Control de la enfermedad materna
- Exmenes de laboratorio. Quincenalmente en hipertensin leve o segn necesidad.
- Funcin renal: uricemia, creatininemia y clearance de creatinina. Proteinuria en orina
de 24 horas. La uricemia es el nico parmetro bioqumico que ha demostrado ser ms
predictivo del deterioro producido por la enfermedad10; valores superiores a 6 mg% estn
relacionados con preeclampsia severa y riesgo fetal.
- Hematolgicos: hemograma (especialmente hematocrito), recuento de plaquetas,
LDH, coagulograma con fibringeno.- Funcin heptica: TGO, TGP, FAL.
- Urocultivo. A fin de descartar proteinuria de otro origen, si esta fuera positiva.
- Examen cardiolgico. Electrocardiograma con evaluacin cardiolgica, en una sola
oportunidad.
- Diagnstico por imgenes: Ecografa heptica, TAC (segn necesidad)
- Fondo de ojos. En una sola oportunidad.
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- Ecografa obsttrica para curva de crecimiento y valoracin del lquido amnitico, cada tres
semanas.-
- Velocimetra de flujo de vasos umbilicales y arteria cerebral media fetales, y arterias uterinas
maternas, a partir del diagnstico de HTA gestacional (con o sin proteinuria), o de la semana
18-20 en la HTA crnica, mensualmente o segn necesidad
Ante la presencia de proteinuria, realizaremos el diagnstico de preeclampsia. En nuestra
experiencia, la preeclampsia debe ser diagnosticada cuando la proteinuria es mayor de 300
mg/L en una muestra de orina de 24 horas. En todos los casos de hipertensin gestacional, se
deber solicitar proteinuria de 24 horas, ya que su deteccin afectar tanto el pronstico como
el tratamiento de la enfermedad11.
En cuanto a la presencia de edemas, los mismos son comunes en los embarazos normales y
menos especficos para el diagnstico de la preeclampsia. Sin embargo, un aumento en el
peso materno por encima de los 500 g. por semana, especialmente si la misma se sostiene en
el tiempo, puede ser un claro indicador de edemas en ausencia de otros hallazgos.
CLASIFICACIN
La clasificacin de la hipertensin en el embarazo contina siendo un problema, debido a que
la causa de la enfermedad es desconocida. Con el objetivo de incluir todos los tipos de
hipertensin que se pueden presentar en el embarazo, la Sociedad Internacional para el
estudio de la Hipertensin en el embarazo (ISSHP)12 ha clasificado a la enfermedad en cuatro
grupos, segn muestra la Tabla 2.
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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Hipertensin en el embarazo
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hipertensin gestacional va a depender en primera instancia de la
evolucin y severidad de la misma. Debido a que la presencia de proteinuria es el factor
pronstico ms importante, dividiremos al manejo de la enfermedad de la siguiente manera:
2.- Preeclampsia
El objetivo de medicar a una embarazada hipertensa ser el de disminuir el riesgo de
encefalopata y permitir la prolongacin del embarazo hasta la obtencin de un feto viable, pero
las drogas antihipertensivas no tienen ningn efecto sobre el progreso de la enfermedad.
La gran variabilidad en las cifras tensionales obliga a mediciones seriadas antes de iniciar el
tratamiento farmacolgico. El tratamiento no farmacolgico (dieta, reposo, dejar de fumar) debe
acompaar siempre al empleo de drogas antihipertensivas, ya que no posee efectos
colaterales y prob ser beneficioso.
El diagnstico de preeclampsia est dado por la presencia de hipertensin ms proteinuria.
Cualquier embarazada con cifras de tensin arterial iguales o superiores a 140 mm Hg. de
sistlica y 90 mm Hg. de diastlica, que presente ms de 300 mg de protenas en orina de 24
horas, acompaada o no de hiperuricemia (cido rico mayor o igual a 6 mg% o mayor a 350
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mmol/L), debe ser catalogada como preeclmptica, ya sea pura o sobre impuesta a
hipertensin previa.
ESQUEMA 1.- SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA
Diagnstico de
preeclampsia
Reposo
se agrega
Dieta
tratamiento farmacolgico
Dejar de fumar
El diagnstico de hipertensin severa se define con niveles de tensin arterial diastlica iguales
o superiores a 100 mm Hg. y sistlica por encima de 160 mm Hg. Se impone la hospitalizacin
inmediata y el inicio del tratamiento hipotensor, independientemente de si la hipertensin es
crnica o inducida por el embarazo. Si se asocian sntomas como cefalea, epigastralgia,
inquietud, trastornos visuales, nuseas o vmitos, independientemente de las cifras tensionales
que presente, la paciente debe ser considerada hipertensa severa y tratada como tal.
Cuando las cifras tensionales ascienden a 160/100 mms Hg., la embarazada debe ser
medicada y llevada a niveles de 140-150 mms Hg. de sistlica, y 90-100 mms Hg. de diastlica.
El descenso debe efectuarse en forma gradual a lo largo de 1 hora por lo menos. La eleccin
del tratamiento depender de las caractersticas y severidad de la preeclampsia, de la edad de
la paciente y del estado de salud fetal.
Muchas son las drogas que podrn ser utilizadas, desde la tradicional alfa-metildopa hasta los
bloqueantes de los canales de calcio (amlodipina), pasando por beta-bloqueantes y
vasodilatadores de accin directa (hidralazina). En nuestra experiencia, la amlodipina a dosis
de entre 5 - 40 mg/da, demostr ser efectiva sin impacto negativo sobre la madre ni sobre el
feto neonato.
ESQUEMA 2.- TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA
1.- NO FARMACOLGICO
Reposo en cama14
Dieta normosdica15
Suprimir el hbito de fumar
2.- FARMACOLGICO
Si TA aumenta en forma paulatina
Va Oral: Alfametildopa
Amlodipina
Labetalol
Betabloqueantes
Si TA aumenta en forma brusca
Va Parenteral: Labetalol
Hidralazina
Clonidina
Si hay sntomas (independientemente de la TA)
Sulfato de Magnesio preventivo de la aparicin de eclampsia (ver ms adelante)
Los sedantes no tienen lugar en el tratamiento de la preeclampsia; por el contrario, al cruzar la
placenta, producen depresin fetal. Los diurticos tampoco tienen ninguna indicacin, ya que
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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Hipertensin en el embarazo
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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Hipertensin en el embarazo
Tratamiento no
farmacolgico se agrega
Control de TA tratamiento farmacolgico
domiciliario (Ver Esquema 4)
El tratamiento con drogas se inicia si la tensin arterial asciende por encima de 160/110 mm Hg
de sistlica y diastlica, respectivamente, de acuerdo con las recomendaciones generales para
el manejo de la hipertensin crnica23.
Cuando la presin arterial media supera los 100 mm Hg, el pronstico empeora; lo mismo
acontece si se sobreimpone una preeclampsia. Ambas situaciones merecen medicacin
inmediata.
ESQUEMA 4.- TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON HIPERTENSIN CRNICA
1.- NO FARMACOLGICO
Reposo en cama
Dieta hiposdica
Suprimir el hbito de fumar
2.- FARMACOLGICO
Si TA aumenta en forma paulatina
Va Oral: Betabloqueantes
Amlodipina
Alfametildopa
Si TA aumenta en forma brusca
Va Parenteral: Labetalol
Hidralazina
Clonidina
Si hay sntomas (independientemente de la TA)
Sulfato de Magnesio preventivo de la aparicin de eclampsia (ver Esquema 6)
Conforme con los estudios de Sibai y et al.33, el uso de drogas antihipertensivas en la
hipertensin moderada no mejora el curso de la enfermedad ni evita que la evolucin a una
preeclampsia. Nosotros compartimos este concepto; en consecuencia, no hay justificativo para
el uso sistemtico de drogas antihipertensivas en la hipertensin crnica moderada, y su
empleo quedar a criterio del mdico tratante.
No hay ninguna droga hasta el momento que haya demostrado ser beneficiosa para mejorar el
curso de la enfermedad o el desarrollo fetal; por lo tanto, su uso depender de la severidad del
cuadro hipertensivo materno.
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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Hipertensin en el embarazo
Debido a la ausencia de efectos indeseables tanto para la madre como para el feto, los
betabloqueantes pueden ser utilizados con igual margen de seguridad que la alfa-metildopa en
el tratamiento de la hipertensin gestacional24. Para nosotros, el atenolol a dosis de entre 50
150 mg/da, es la droga de primera eleccin en el tratamiento de la hipertensa crnica
embarazada, solo o combinado, cuando es necesario, con bloqueantes de los canales del
calcio, como la amlodipina.
a) Emergencia hipertensiva
Es el aumento brusco de las cifras tensionales (tensin arterial diastlica > 110 mm Hg; tensin
arterial sistlica > 170 mm Hg; tensin arterial media >125 mm Hg) acompaado de
manifestaciones clnicas de lesin de rgano blanco: signos de irritabilidad del sistema nervioso
central (fotofobia, cefalea intensa), insuficiencia cardaca congestiva e insuficiencia renal
(oliguria). Puede presentarse sola o acompaada de convulsiones (eclampsia).
Complica con mayor frecuencia a las embarazadas con historia previa de hipertensin, y en
especial si se ha sobreimpuesto la preeclampsia. La complicacin ms grave es el accidente
cerebrovascular.
Tabla 5: Drogas utilizadas en la emergencia hipertensiva25.
MECANISMO DOSIS DE
DROGA DOSIS DE ATAQUE
DE ACCIN MANTENIMIENTO
LABETALOL26 Bloqueante 1 20 mg en bolo IV lento, 1 - 2 mg/min (300 mg en
selectivo y no duplicando la dosis cada 250 mI de solucin de
selectivo 10-15 min hasta lograr el Ringer-lactato)
descenso de la TA (dosis
mxima 300 mg).
HIDRALAZINA relajacin 5 mg bolo IV lento, Dosis de ataque con la que
directa del duplicando la dosis cada se obtuvo respuesta IM
msculo liso 20 min hasta lograr cada 6 hs.
arteriolar disminuir la TA (dosis
mxima 40 mg)
CLONIDINA27 Agonista 0.25 mg en bolo IV lento0,75 mg diluidos en 500 mI
adrenrgico de solucin dextrosada al 5
%, a 7 gotas por minuto
El tratamiento puede realizarse con diferentes drogas, pero en todos los casos su finalidad es
descomprimir el sistema nervioso central (SNC) y disminuir las cifras de tensin arterial en el
trmino de una hora, evitando la cada sbita de la misma. Esta tendra consecuencias fatales
sobre el feto, ya que el flujo uteroplacentario y umbilical se encuentra muy disminuido a causa
de la severidad del cuadro, con la consiguiente hipoxia fetal, que puede acarrear la muerte
inmediata o mediata del producto de la concepcin.
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b) Eclampsia
La eclampsia es una manifestacin clnica de la severidad del sndrome preeclmptico,
producto de la microangiopata hemorrgica cerebral, caracterizada por la aparicin de
convulsiones tnico-clnicas en el embarazo, con o sin aumento de la tensin arterial. Puede
aparecer antes, durante o hasta 48 horas postparto. La sintomatologa que la precede
(prdromos) consiste en cefalea intensa, visin borrosa, fotofobia, dolor en el hipogastrio e
hiperexcitabilidad, y pueden provocar complicaciones pulmonares, renales y neurolgicas.
Estas ltimas constituyen la principal causa de muerte materna28. La lesin neurolgica ms
frecuente es el edema cerebral con o sin aumento de la presin intracraneana, le sigue en
importancia la hemorragia intracraneana, dos complicaciones que pueden llevar a la paciente a
un coma prolongado, lo que ensombrece el pronstico. La intensidad de las lesiones est en
relacin con la duracin de las convulsiones, el periodo de recuperacin entre stas y la
presin intracraneana44. Otras complicaciones pueden ser la cefalea frontal y los trastornos
visuales (visin borrosa, diplopa, amaurosis, ceguera, etc.,). Se debe comenzar con el
tratamiento lo antes posible, a fin de proteger a la paciente y controlar el cuadro convulsivo. La
droga de primera eleccin es el sulfato de magnesio29 aunque su mecanismo de accin sobre
el sistema nervioso central es desconocido.
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ESQUEMA 6: Tratamiento y prevencin de la Eclampsia.
1.- Tratamiento
Medidas generales
A fin de proteger a la paciente y controlar el cuadro convulsivo.
- Proteger a la paciente. - Evitar la mordedura de la lengua. -- Sostenerla. - Aspirar la faringe.
- Administrar oxgeno. - Extraer sangre para estudio de laboratorio y una muestra de orina para
efectuar una medicin de proteinuria. - Colocar una sonda de Foley para medir la diuresis.
Tratamiento farmacolgico
A. Sulfato de magnesio (SO4Mg)
Va de administracin: Intravenoso
Dosis de ataque: bolo de 4 a 6 g de sulfato de magnesio diluido en 10 mI de solucin
dextrosada al 5
% a razn de 1g/minuto
Dosis de mantenimiento: 20 g de sulfato de magnesio en 500 ml de solucin dextrosada al
5 % a
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c) Sndrome HELLP.
El sndrome HELLP es una forma de preeclampsia grave con repercusin multisistmica,
caracterizada por la presencia de anemia hemoltica microangioptica (H: hemolysis),
disfuncin heptica (EL: elevated liver function test) y trombocitopenia (LP: low platelet count).
Fue descrito inicialmente en 1954 por Pritchard, quien observ una mayor mortalidad materno-
fetal en este grupo de pacientes, aunque fue Louis Weinstein30 quien en 1982 public la sigla
que lo representa. En 1993, Sibai describi los criterios diagnsticos basados en los exmenes
de laboratorio (Tabla 6).
TABLA 6.- CRITERIOS DE LABORATORIO (Sndrome HELLP)
Esquistocitos en sangre perifrica
HEMLISIS LDH > 600UI/L
Bilirrubina total: > 1,2mg/dl
DISFUNCIN HEPTICA TGO TGP > 70 ui/l
TROMBOCITOPENIA Plaquetas < 100.000/mm3
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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Hipertensin en el embarazo
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creatinina srica >1mg/dL, y proteinuria cualitativa 4+ son los puntos ms importantes a tener
en cuenta, siendo los tres primeros los de mayor valor predictivo35.
Entre los diagnsticos diferenciales ms relevantes, podemos incluir:
- Hgado graso agudo del embarazo,
- Colestasis intraheptica del embarazo,
- Sndrome urmico hemoltico,
- Hiperemesis gravdica,
- Prpura trombocitopnica trombtica.
Una vez diagnosticado el cuadro, se requiere hospitalizacin inmediata y derivacin de la
madre a un centro de alta complejidad que cuente tanto con una Unidad de Cuidados
Intensivos maternos como neonatales. El objetivo primario ser prolongar el embarazo hasta
lograr la viabilidad neonatal sin incrementar el riesgo materno, teniendo en cuenta que el
tratamiento de eleccin es el parto. La va de eleccin depender de los antecedentes
obsttricos maternos (multiparidad), la condicin del crvix, si los resultados de laboratorio y la
clnica de la paciente permanecen estables (plaquetas > 100.000/ul), y la condicin fetal (peso
adecuado para la edad gestacional, doppler normal).
Slo podr contemplarse un manejo expectante si no hay progresin de la enfermedad,
laboratorio compatible con CID, compromiso de la salud fetal, y si existe posibilidad de
seguimiento en Unidad de Cuidados Intensivos.
En general, el cuadro de laboratorio de las pacientes con sndrome HELLP contina
empeorando entre las 24 y 48 horas postparto, y a partir de entonces comienzan a recuperarse
y logran la estabilizacin alrededor del sexto a sptimo da postparto.
Entre los tratamientos propuestos estn los agentes inmunosupresores (corticosteroides, altas
dosis de inmunoglobulina endovenosa), las infusiones de plasma fresco congelado y la
plasmafresis con plasma fresco congelado.
En cuanto al uso de corticoides, no existe evidencia suficiente que demuestre que el empleo de
los mismos disminuya la morbimortalidad materna y perinatal en el Sindrome HELLP. Sin
embargo, Matchaba y cols., encontraron que su indicacin se relacionaba con aumento del
nmero de plaquetas 24 - 48 hs. posteriores a su uso, disminucin de la hemlisis y LDH a las
36 horas, disminucin de las enzimas hepticas (ms tardo), disminucin del tiempo de
internacin materno, aumento del nmero de horas al parto y mayor peso fetal al nacer36.
En cuanto a las dosis a emplear, nosotros recomendamos que si el recuento de plaquetas es
menor a 20.000/L o hay alteraciones del SNC, se debern administrar 4 dosis de 20 mg IV de
Dexametasona cada 6 hs. Si el recuento de plaquetas es mayor a 20.000/L y sin alteraciones
del SNC, se administrarn 2 dosis de 10 mg IV cada 6 hs de Dexametasona y 2 dosis
adicionales de 6 mg IV cada 6 hs.
Los agentes antitrombticos, como la aspirina en baja dosis, el dipiridamol, la heparina, la
antitrombina, las infusiones de prostaciclina y los inhibidores de la tromboxano sintetasa,
tendran justificado su uso en el tratamiento de la coagulopata y el dao endotelial. Sin
embargo, en dos trabajos publicados sobre el uso de heparina en el tratamiento del Sndrome
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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Hipertensin en el embarazo
ALTO MODERADO
PE SEVERA PE MODERADA
AGRESIVA EXPECTANTE
Pero el xito del tratamiento ser completo si logramos, adems, una buena sobrevida
perinatal. Se tratar de alcanzar el trmino de la gestacin en los casos moderados (> 37
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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Hipertensin en el embarazo
PREVENCIN
El origen de la preeclampsia contina siendo un misterio, por lo cual no se puede prevenir lo
que no se conoce. Sin embargo, podemos actuar tratando de modificar el curso de la
enfermedad ya instaurada, o vigilando estrictamente a las pacientes con factores de riesgo. Las
modificaciones en el estilo de vida, incluyendo el reposo y la disminucin del stress, la
restriccin de la ingesta diaria de sodio en las pacientes con HTA crnica, y la indicacin de
cido acetilsaliclico, son intervenciones que han demostrado ser eficaces. La indicacin de
suplementos con calcio con el fin de disminuir el riesgo de preeclampsia slo se justifica en
comunidades con dficit en su aporte dietario39, 40.
En cuanto al uso de AAS, podemos citar dos estudios muy recientes que se destacan: una
revisin sistemtica llevada a cabo por la Cochrane41, y un metaanlisis realizado por el PARIS
(Perinatal Antiplatelet Review of Internacional Studies) Collaboration Group42. En la revisin
sistemtica elaborada por la Cochrane, se incluyeron cuarenta y dos estudios clnicos
aleatorizados en los cuales se compararon antiagregantes plaquetarios (aspirina en su gran
mayora o dipiridamol en bajas dosis) con placebo o ningn antiagregante plaquetario durante
el embarazo. Las participantes eran embarazadas con riesgo de desarrollar preeclampsia y con
diagnstico de preeclampsia antes del parto. Se observ un 15% de reduccin del riesgo de
desarrollar preeclampsia asociada con el uso de antiagregantes plaquetarios [32 estudios
clnicos, 29.331 mujeres; riesgo relativo (RR): 0,85; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,78 a
0,92); Nmero necesario a tratar (NNT): 89 (59 a 167)]. Esta reduccin se presenta
independientemente del estado de riesgo al ingresar al estudio clnico o si se utiliz o no un
placebo, sin importar la dosis de aspirina o la edad gestacional al momento de la
aleatorizacin. Los autores concluyeron que los antiagregantes plaquetarios, constituidos en
esta revisin mayormente por aspirina en bajas dosis, presentan beneficios bajos a moderados
cuando se los utiliza en la prevencin de la preeclampsia, y que se requiere ms informacin
para evaluar cules son las mujeres que tienen ms probabilidades de beneficiarse, cundo
debe iniciarse el tratamiento y cul es la dosis recomendable.
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SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Hipertensin en el embarazo
En cuanto al metaanlisis llevado a cabo por el Grupo PARIS, donde se evaluaron 31 estudios
randomizados destinados a la prevencin primaria de la preeclampsia, se incluyeron a 32.217
pacientes y sus 32.819 bebs. El 54% de las pacientes eran nulparas (n=17.544), el 92%
embarazos simples (n=29.642), el 70% tenan entre 20 y 35 aos (n=22.657) y el 90%
presentaban al menos un factor de riesgo, entre ellos la nuliparidad (n=29.068). El 8% de las
pacientes desarroll preeclampsia (8%). Los agentes antiplaquetarios se asociaron con una
disminucin del riesgo relativo de preeclampsia (p=0.004) y parto de pretrmino menor de 34
semanas (p= 0.011) del 10% comparados con el grupo control. Tambin se encontr una
reduccin del riesgo relativo de bajo peso al nacer del 10% y de muerte fetal intrauterina del
9%, aunque no estadsticamente significativas. Globalmente la disminucin del riesgo relativo
de padecer alguna de estas cuatro complicaciones fue del 10% (p=0.001). Estos datos
sugieren que, en esta poblacin, por cada 51 pacientes tratadas con BDA, se podr prevenir
una complicacin perinatal grave, por cada 159 pacientes tratadas una muerte perinatal, que se
necesita tratar a 114 mujeres para prevenir un caso de preeclampsia, valor que baja a slo 40
pacientes cuando se analiza el grupo con antecedentes de complicaciones severas feto-
maternas en una gestacin previa. Los autores concluyen que las BDA producen una
moderada pero consistente reduccin del riesgo de desarrollar preeclampsia y sus
complicaciones, pero que no existe evidencia suficiente para afirmar si son ms o menos
efectivos en un subgrupo en particular. Adems sugieren que la teraputica deber ser
discutida con la paciente, informando riesgos y beneficios. En trminos de salud pblica,
afirman que especialmente en la poblacin de alto riesgo de preeclampsia, aunque el beneficio
sea moderado, su uso es recomendado.
Podemos concluir entonces, que en base a la evidencia cientfica publicada, nuestras
recomendaciones para el uso de bajas dosis de aspirina (100 mg/ da) a partir de las 12
semanas de gestacin son:
- Preeclampsia severa o eclampsia antes de las 32 semanas (en embarazos anteriores)
- Restriccin de crecimiento intrauterino severo con o sin preeclampsia antes de las 32
semanas (en embarazos anteriores)
- Antecedentes familiares de preeclampsia o eclampsia
- Sndrome antifosfolpido obsttrico
- Hipertensin crnica severa y/o enfermedad renal
CONCLUSIONES FINALES
La preeclampsia es la primera causa de muerte materna en el mundo desarrollado y la
segunda en nuestro pas. Slo su diagnstico precoz permitir instaurar un tratamiento
oportuno para lograr minimizar el alto riesgo de morbimortalidad, tanto materno como perinatal.
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