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F U E R Z A S M I L I TA R E S D E C O L O M B I A

EJRCITO NACIONAL

DIRECCIN DE SANIDAD

M AN U AL DE A RCHIV O Y DIL I G E NCI A MI E NTO DE L A


H ISTO RIA CLNICA PA RA E L E J RCI TO NA CI O NA L

Imprenta y Publicaciones de las Fuerzas Militares


Bogot, D.C., enero de 2010
Fuerzas Militares de Colombia
Ejrcito Nacional
Manual de Archivo y Diligenciamiento de la Historia Clnica para el Ejrcito Nacional
Imprenta y Publicaciones de las Fuerzas Militares
Bogot, D.C., - Colombia

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TABLA DE CONTENIDO

CAPTULO I

INTRODUCCIN

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1. JUSTIFICACIN ................................................................................... 5
2. OBJETIVOS .......................................................................................... 7
a. OBJETIVO GENERAL........................................................................... 7
b. OBJETIVOS ESPECFICOS ................................................................. 7

CAPTULO II
GENERALIDADES
1. MARCO LEGAL..................................................................................... 8
1.1 HISTORIA CLNICA............................................................................... 8
1.2 LEY 23 DE 1981 (CDIGO DE TICA MDICA) ................................. 18
1.3 DECRETO 3380 DE 1981 ..................................................................... 19
1.4 HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA................................................. 19

CAPTULO III
MARCO CONCEPTUAL INSTITUCIONAL
1. VALOR Y ALCANCES DE LA HISTORIA CLNICA ............................... 20
2. CRITERIOS DE CALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA ........................ 21
3. ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLNICA .......................................... 22
4. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA ................................................ 23

CAPTULO IV
NORMATIVIDAD
1. NORMATIVIDAD INTERNA SOBRE PROCEDIMIENTOS CON LA
HISTORIA CLNICA............................................................................... 24

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CAPTULO V
FORMATOS BSICOS PARA EL DILIGENCIAMIENTO
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1. FORMATOS BSICOS PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA


CLNICA PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD MILITAR DEL
EJRCITO NACIONAL.......................................................................... 27

CAPTULO VI
LINEAMIENTOS PARA LA CREACIN DEL COMIT DE HISTORIAS CLNICAS
1. LINEAMIENTOS PARA LA CREACIN DEL COMIT DE HISTORIAS
CLNICAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD MILITAR DEL
EJRCITO NACIONAL.......................................................................... 37

CAPTULO VII
GUAS DE EVALUACIN DE LOS FORMATOS BSICOS
1. GUAS DE EVALUACIN DE LOS FORMATOS BSICOS DE LA
HISTORIA CLNICA............................................................................... 38

CAPTULO VIII
GUAS DE EVALUACIN DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS
1. GUAS DE EVALUACIN DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 50

CAPTULO IX
FORMATO DE FRMULA DE MEDICAMENTOS
FORMATO DE FRMULA DE MEDICAMENTOS ......................................... 51
ANEXOS......................................................................................................... 53

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CAPTULO I

INTRODUCCIN

1. JUSTIFICACIN.

El ejercicio de la Medicina y de las profesiones afines en Colombia,


estn regulados por normas ticas y jurdicas que buscan asegurar una
serie de deberes y derechos que se derivan de las relaciones mdico-
paciente, como elemento primordial de la prctica mdica. Dentro de
los deberes ineludibles del mdico incluye la obligacin del registro
del acto del mdico que se traduce en la Historia Clnica (Artculo 34
de la Ley 23 de 1981) y que se convierte en uno de los derechos del
paciente, la existencia de este documento el cual debe ser tratado de
manera confidencial y secreta.

Conscientes de la importancia que la Historia Clnica implica para la


valoracin integral del paciente, la calidad de la atencin, la auditora
de los servicios de salud, aspectos epidemiolgicos, cientficos,
administrativos y como instrumento jurdico y probatorio, el Ministerio
de la Proteccin Social emite la Resolucin 1995 de 1999 por la cual
se establecen normas para el manejo de la Historia Clnica. El Sistema
General de Seguridad Social Colombiano en Salud creado por la Ley
100 de 1993, ha establecido la implantacin del Sistema Obligatorio
de Garanta de Calidad como columna vertebral de la prestacin de
servicios de salud en nuestro pas (Decreto 2174 de 1996, derogado
parcialmente por el Decreto 2309 de 2002). Dentro de los componentes
mnimos del Sistema de Garanta de Calidad se encuentra el desarrollo
de un Subsistema de Informacin y la incorporacin de procesos de
auditora mdica, los cuales son imposibles de establecer sin un buen
manejo de la Historia Clnica y sus correspondientes archivos.

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Aparte de la importancia que tiene este documento como instrumento
de comunicacin para conocer los antecedentes de salud del paciente,
optimizar su atencin presente y futura, permitir la investigacin y la
docencia, debe recordarse que tambin es una herramienta fundamental
probatoria a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales
o administrativas. La Historia Clnica es tambin un elemento que
sirve como criterio de calidad del cuerpo mdico y de enfermera, de
la correcta asistencia facultativa y puede ser utilizada como prueba
tcnica. En el registro formal y nico de la atencin brindada por el
mdico, es inmodificable, debe ser legible y se constituye en una
prueba veraz, imparcial y vlida para la justicia.

La no realizacin de la Historia Clnica se considera una falta grave


del profesional y no existen disculpas que lo justifiquen; esto impide
sustentar alegatos de exoneracin en defensa del profesional o de la
Institucin en caso de demandas. Como es de suponer la calidad de la
historia influye mucho, ya que al diligenciarla segn las normas, obliga
al profesional a interrogar y examinar adecuadamente al paciente. Es
decir, implica un acto mdico juicioso. Generalmente cuando la historia
es de baja calidad, refleja as mismo descuido en la atencin del
paciente y no es de mucha ayuda o se convierte en un arma procesal
contra el mdico.

A pesar de tratarse de un documento fundamental en el proceso


mdico-asistencial, el profesional de la salud no siempre es consciente
de ello y en muchas situaciones no diligencia bien la Historia Clnica,
o en el peor de los casos, ni siquiera deja algn registro. En otras
ocasiones son los Establecimientos de Sanidad Militar los que fallan
al no contar con adecuados procesos de archivo y mecanismos de
autocontrol, lo que permite que se extraven este tipo de documentos
o que sean difciles de localizar. Estas condiciones hacen vulnerable al
Sistema de Salud de las Fuerzas Militares a quejas, demandas, tutelas
y se traduce en una disminucin de la calidad del servicio prestado.

Por todos estos motivos, es imperioso crear conciencia al interior de


la Institucin de la importancia del cumplimiento de la normatividad
vigente en cuanto al diligenciamiento de las Historias Clnicas se refiere

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y la unificacin de criterios a nivel nacional que mediante herramientas
como este manual, buscan brindar elementos que faciliten el desarrollo
de una cultura de la calidad y la auditora interna y externa de estos
procesos.

Dado lo anterior se hace indispensable difundir este documento a


todos aquellos que intervengan en el proceso de diligenciamiento,
manipulacin y archivo de la Historia Clnica al interior de cada uno
de los Establecimientos de Sanidad Militar del Ejrcito Nacional,
bajo la supervisin del Director del Establecimiento, o en cabeza de
su delegado debidamente soportado por los diferentes medios de
responsabilidad establecidos en la Fuerza.

2. OBJETIVOS.

a. Objetivo General

Ofrecer una herramienta integral que permita al profesional de la


salud al servicio de la Fuerza, recibir toda la informacin necesaria
para el correcto diligenciamiento de la Historia Clnica desde el punto
de vista jurdico y tico, adecundose a los formatos establecidos y
facilitando el proceso de autocontrol y de auditora de la calidad.

b. Objetivos Especficos

1. Unificar criterios y formatos para el diligenciamiento de la


Historia Clnica en todos los Establecimientos de Sanidad Militar
del Ejrcito.

2. Ofrecer una gua informativa sobre la normatividad vigente


en materia de Historias Clnicas y la manera correcta de
diligenciamiento y archivo.

3. Resaltar la importancia que tiene la Historia Clnica en la calidad


de atencin en salud a los pacientes y todas las implicaciones
jurdicas que pueda acarrear una Historia Clnica de baja calidad,
el manejo o la no existencia de la misma.

4. Brindar parmetros para la creacin y funcionamiento del comit


de Historias Clnicas.

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5. Mejorar la calidad de la prestacin de servicios de salud.

6. Estimular el desarrollo de un sistema unificado de informacin


para el manejo y archivo de Historias Clnicas a nivel de
Establecimiento de Sanidad Militar para facilitar labores de
auditora, vigilancia y cumplimiento de lo ordenado por el
Ministerio de la Proteccin Social.

7. Dar cumplimiento a la normatividad exigida por el Ministerio de


la Proteccin Social en cuanto al manejo y archivo de Historias
Clnicas, (Ley 23 de 1981, Resolucin 1995 de 1999 y Decreto
2309 de 2002).

8. Disminuir las quejas, tutelas y demandas con fallos en contra de


la Institucin, por falta de suficientes elementos probatorios que
nos debe aportar la Historia Clnica.

9. Determinar la metodologa a seguir para la evaluacin de la


calidad de la Historia Clnica.

CAPTULO II

GENERALIDADES

1. MARCO LEGAL

Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, por la cual se


establecen normas de la Historia Clnica. Las disposiciones de esta
resolucin son de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores
del servicio de salud y dems personas naturales y jurdicas que se
relacionen con la atencin en salud, la cual se transcribe a continuacin:

1.1 HISTORIA CLNICA

RESOLUCIN 1995 DE 1999


(julio 8)

Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clnica

8
EL MINISTRO DE SALUD,

en ejercicio de las facultades legales y en especial las conferidas por los


artculos 1o., 3o., 4o. y los numerales 1 y 3 del artculo 7o. del Decreto 1292
de 1994 y,

CONSIDERANDO:

Que conforme al artculo 8o. de la Ley 10 de 1990, al Ministerio de Salud


le corresponde formular las polticas y dictar todas las normas cientfico-
administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran
el sistema de salud.

Que la Ley 100 de 1993, en su artculo 173 numeral 2, faculta al Ministerio


de la Salud para dictar las normas cientficas que regulan la calidad de
los servicios de obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades
Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud y las Direcciones Seccionales,
Distritales y Locales de Salud.

Que el Decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organiz el Sistema


Obligatorio de Garanta de la Calidad del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, en el numeral 4 del artculo 5o., estableci como uno de los
objetivos del mismo, estimular el desarrollo de un sistema de informacin
sobre la calidad, que facilitara la realizacin de las labores de auditora,
vigilancia y control y contribuyera a una mejor informacin a los usuarios.

Que la Historia Clnica es un documento de vital importancia para la prestacin


de los servicios de atencin en salud y para el desarrollo cientfico y cultural
del sector.

Que de conformidad con el artculo 35 de la Ley 23 de 1981, corresponde al


Ministerio de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento
de la Historia Clnica en el Sistema Nacional de Salud.

Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al


diligenciamiento, administracin conservacin, custodia y confidencialidad
de las Historias Clnicas, conforme a los parmetros del Ministerio de Salud y
Archivo General de la Nacin en lo concerniente a los aspectos archivsticos
contemplados en la Ley 80 de 1989.

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RESUELVE:
CAPTULO I
DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES

ARTCULO 1o. DEFINICIONES.

a. La Historia Clnica: es un documento privado, obligatorio y sometido


a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones
de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su atencin.
Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros, previa
autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.
b. Estado de salud: el estado de salud del paciente se registra en los
datos e informes acerca de la condicin somtica, psquica, social,
cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud
del usuario.
c. Equipo de salud: son los profesionales, tcnicos y auxiliares del rea de
la salud que realizan la atencin clnico-asistencial directa del usuario y
los auditores mdicos de aseguradoras y prestadores responsables de
la evaluacin de la calidad del servicio brindado.
d. Historia Clnica para efectos archivsticos: se entiende como el
expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se
efecta el registro obligatorio del estado de salud, los actos mdicos
y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en la atencin de un paciente, el cual tambin tiene carcter
de reservado.
e. Archivo de Gestin: es aquel donde reposan las Historias Clnicas de
los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los
(5) cinco aos siguientes a la ltima atencin.
f. Archivo Central: es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los
usuarios que no volvieron a usar los servicios de atencin en salud del
prestador, transcurridos (5) cinco aos desde la ltima atencin.
g. Archivo Histrico: es aquel en el cual se transfieren las Historias Clnicas
que por su valor cientfico, histrico y cultural, deben ser conservadas
permanentemente.

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ARTCULO 2o. MBITO DE LA APLICACIN.

Las disposiciones de la presente resolucin sern de obligatorio cumplimiento


para todos los prestadores de servicio de salud y dems personas naturales
y jurdicas que se relacionan con la atencin de salud.

ARTCULO 3o. CARACTERSTICA DE LA HISTORIA CLNICA.

Las caractersticas bsicas son:

a. Integralidad: la Historia Clnica de un usuario debe reunir la informacin


de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relacionados a
la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud,
prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico,
psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.

b. Secuencialidad: los registros de la prestacin de los servicios en


salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri
la atencin. Desde el punto de vista archivstico la Historia Clnica es
un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos
relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario.

c. Racionalidad cientfica: para los efectos de la presente resolucin, es


la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de
las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie
la forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la
investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y
plan de manejo.

d. Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la Historia Clnica en el


momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

e. Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atencin de la


Historia Clnica simultnea e inmediatamente despus de que ocurre la
prestacin del servicio.

ARTCULO 4o. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.

Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en


la atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus obligaciones,

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conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas,
conforme a las caractersticas sealadas en la presente resolucin.

CAPTULO II

DILIGENCIAMIENTO

ARTCULO 5o. GENERALIDADES.

La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,


enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar
siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con
el nombre completo y firma del autor de la misma.

ARTCULO 6o. APERTURA E IDENTIFICACIN DE LA HISTORIA


CLNICA.

Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un


usuario debe realizar el proceso de apertura de Historia Clnica. A partir del
1o. de enero del ao 2000, la identificacin de la Historia Clnica se har con
el nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de edad; el nmero
de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de 7 aos, y
el nmero de registro civil para los menores de 7 aos. Para los extranjeros
con nmero de pasaporte o cdula de extranjera. En el caso que no exista
documento de identidad de los menores de edad, se utilizar el nmero
de la cdula de ciudadana de la madre, o el del padre en ausencia de
esta, seguido de un nmero consecutivo de acuerdo al nmero de orden del
menor en el grupo familiar.

PARGRAFO PRIMERO. Mientras se cumple el plazo en mencin los


prestadores de servicios de salud deben iniciar el proceso de adecuacin
correspondiente a lo ordenado en el presente artculo.

PARGRAFO SEGUNDO. Todo prestador de servicios de salud debe utilizar


una historia nica institucional, la cual debe estar ubicada en el archivo
respectivo de acuerdo a los tiempos de retencin, y organizar un sistema
que le permita saber en todo momento, en qu lugar de la Institucin se
encuentra la Historia Clnica, y a quin y en qu fecha ha sido entregada.

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ARTCULO 7o. NUMERACIN CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLNICA.

Todos los folios que componen la Historia Clnica deben numerarse en forma
consecutiva, por tipos de registro, y por el responsable de diligenciamiento
de la misma.

ARTCULO 8o. COMPONENTES.

Son componentes de la Historia Clnica la identificacin del usuario, los


registros especficos y los anexos.

ARTCULO 9o. IDENTIFICACIN DEL USUARIO.

Los contenidos mismos de este componente son: datos personales de


identificacin del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil,
documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin,
direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono
del acompaante; nombre, telfono y parentesco de la persona responsable
del usuario, segn el caso; aseguradora y tipo de vinculacin.

ARTCULO 10. REGISTROS ESPECFICOS.

Registro especfico es el documento en el que se consignan los datos e


informes de un tipo determinado de atencin. El prestador de servicios de
salud debe seleccionar para consignar la informacin de la atencin en
salud brindada al usuario, los registros especficos que correspondan a la
naturaleza del servicio que prestan. Los contenidos mnimos de informacin
de la atencin prestada al usuario, que debe contener el registro especfico
son los mismos contemplados en la Resolucin 2546 del 2 de julio de 1998
y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados
en la pltica de las disciplinas del rea de la salud.

PARGRAFO PRIMERO. Cada institucin podr definir los datos adicionales


en la Historia Clnica, que resulten necesarios para la adecuada atencin del
paciente.

PARGRAFO SEGUNDO. Todo prestador de servicios de salud debe adoptar


mediante el acto respectivo, los registros especficos, de conformidad con los
servicios prestados en su institucin, as como el contenido de los mismos
en los que se incluyan adems de los contenidos mnimos los que resulten
necesarios para la adecuada atencin del paciente.

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El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro
que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las
instrucciones impartidas por las autoridades competentes.

ARTCULO 11. ANEXOS.

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico,
cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los
procesos de atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones
quirrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para
necropsia, declaracin de retiro voluntario y dems documentos que las
instituciones prestadoras consideren pertinentes.

PARGRAFO PRIMERO: Los reportes de exmenes paraclnicos podrn


ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la
Historia Clnica, en el registro especfico de exmenes paraclnicos que el
prestador de servicios deber establecer en forma obligatoria para tal fin.

PARGRAFO SEGUNDO. A partir de la fecha de expedicin de la presente


resolucin, en los casos de imgenes diagnsticas, los reportes de
interpretacin de las mismas, tambin debern consignarse en el registro
especifico de exmenes paraclnicos y las imgenes diagnsticas podrn
ser entregadas al paciente, explicndole la importancia de ser conservadas
para futuros anlisis, acto del cual deber dejarse constancia en la Historia
Clnica con la firma del paciente.

PARGRAFO TERCERO. Los archivos de imgenes diagnsticas que


hasta la fecha existen en las instituciones prestadoras de servicios debern
conservarse de acuerdo a los tiempos fijados en el artculo 15 de la resolucin
presente. Los prestadores de servicios podrn efectuar las entregas de las
imgenes que reposan en estos archivos al usuario, dejando constancia de
ello en la Historia Clnica.

PARGRAFO CUARTO. En todo caso el prestador de servicios ser el


responsable de estas imgenes, si no ha dejado constancia en la Historia
Clnica de su entrega. Cuando existiere esta constancia firmada por el
usuario, ser este ltimo el responsable de la conservacin de las mismas.

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CAPTULO III

ORGANIZACIN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS

ARTCULO 12. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO.

Todos los prestadores del servicio de salud, deben tener un archivo nico de
Historias Clnicas en las etapas del archivo de gestin, central e histrico,
el cual ser organizado y prestar los servicios pertinentes guardando los
principios generales establecidos en el acuerdo 07 de 1994 referente a
Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la
Nacin y dems normas que lo modifiquen o adicionen.

ARTCULO 13. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA.

La custodia de la Historia Clnica estar a cargo del prestador de servicios de


salud que la gener en el curso de la atencin, cumpliendo los procedimientos
de archivos sealados en la presente resolucin, sin perjuicio de los
sealados en otras normas legales vigentes. El prestador podr entregar
copia de la Historia Clnica al usuario o a su representante legal cuando este
lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.

PARGRAFO PRIMERO. Del traslado entre prestadores de servicios de


salud en la Historia Clnica de un usuario, debe dejarse constancia en las
actas de entrega o devolucin, suscritas por los funcionarios responsables
de las entidades encargadas de su custodia.

PARGRAFO SEGUNDO. En los eventos en que existan mltiples Historias


Clnicas, el prestador que requiera informacin contenida en ellas, podr
solicitar copia al prestador a cargo de las mismas, previa autorizacin del
usuario o su representante legal.

PARGRAFO TERCERO. En caso de liquidacin de una institucin prestadora


de servicios de salud, la Historia Clnica se deber entregar al usuario o a
su representante legal. Ante la imposibilidad de la entrega al usuario o a su
representante legal, el liquidador de la empresa designar a cargo de quin
estar la custodia de la Historia Clnica hasta por el trmino de conservacin
previsto legalmente. Este hecho se comunicar por escrito a la Direccin
Seccional, Distrital o Local de salud competente, la cual deber guardar
archivo de estas comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad
competente, bajo la custodia de quin se encuentra la Historia Clnica.

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ARTCULO 14.- ACCESO A LA HISTORIA CLNICA

Podrn acceder a la informacin contenida en la Historia Clnica en los


trminos previstos en la Ley:

1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.

3) Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley.


4) Las dems personas determinadas en la ley.

PARGRAFO. El acceso a la Historia Clnica se entiende en todos los casos,


nica y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten
procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.

ARTCULO 15. RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN.

La Historia Clnica debe conservarse por un periodo mnimo de veinte (20)


aos contados a partir de la fecha de la ltima atencin. Mnimo cinco (5)
aos en el archivo de gestin del prestador de servicios de salud, y mnimo
quince (15) aos en el archivo central. Una vez transcurrido el trmino de la
conservacin, la Historia Clnica podr destruirse.

ARTCULO 16. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS.

El prestador de servicios de salud debe archivar la Historia Clnica en un rea


restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando
las Historias Clnicas en condiciones que garanticen la integridad fsica y
tcnica, sin adulteracin o alteracin de la informacin.

Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los


prestadores encargados de la custodia de la Historia Clnica deben velar por
la conservacin de la misma y responder por su adecuado cuidado.

ARTCULO 17. CONDICIONES FISICAS DE CONSERVACIN DE LA


HISTORIA CLNICA.

Los archivos de Historias Clnicas deben conservarse en condiciones


locativas, procedimentales, medio ambientales, y materiales, propias para
tal fin de acuerdo con los parmetros establecidos por el Archivo General
de la Nacin en los Acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las
normas que los deroguen, modifiquen o adicionen.

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ARTCULO 18. DE LOS MEDIOS TCNICOS DE REGISTRO Y
CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA.

Los prestadores de servicios de salud pueden utilizar medios fsicos o


tcnicos como computadoras y medios magneto-pticos, cuando as lo
consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2 de
1997 expedida por el Archivo General de la Nacin o las normas que las
modifiquen o adicionen.

Los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las


Historias Clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, deben estar
provistos de mecanismos de seguridad que imposibiliten la incorporacin de
modificaciones a la Historia Clnica una vez se registren y guarden los datos.
En todo caso debe protegerse la reserva de la Historia Clnica mediante
mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y
adoptar las medidas tendientes a evitar la destruccin de los registros en forma
accidental o provocada. Los prestadores de servicios de salud deben permitir
la identificacin del personal responsable de los datos consignados, mediante
cdigos, indicadores u otros medios que remplacen la firma y sellos de las
historias en medios fsicos, de forma que se establezca con exactitud quin
realiz los registros, la hora y fecha del registro.

CAPTULO IV

COMIT DE HISTORIAS CLNICAS

ARTCULO 19.- DEFINICIN

Defnase el Comit de Historias Clnicas como el conjunto de personas que


al interior de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, se encarga
de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto
diligenciamiento y adecuado manejo de la Historia Clnica.

Dicho comit debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o


mediante asignacin de funciones a uno de los comits existentes en la
Institucin.

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PARGRAFO.- El comit debe estar integrado por personal del equipo de
salud. De las reuniones, se levantarn actas con copia a la direccin de la
Institucin.

ARTCULO 20.- FUNCIONES DEL COMIT DE HISTORIAS CLNICAS.

a) Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales sobre


Historia Clnica y velar por que estas se cumplan.

b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y


procedimientos de los registros clnicos del prestador, incluida la
Historia Clnica.

c) Elevar a la Direccin y al Comit Tcnico - Cientfico, recomendaciones


sobre los formatos de los registros especficos y anexos que debe
contener la Historia Clnica, as como los mecanismos para mejorar los
registros en ella consignados.

d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y


funcionamiento del archivo de Historias Clnicas.

ARTCULO 21. SANCIONES.

Los Prestadores de Servicios de Salud que incumplan lo establecido en la


presente resolucin, incurrirn en las sanciones aplicables de conformidad
con las disposiciones legales vigentes.

ARTCULO 22. VIGENCIA.

La presente Resolucin rige a partir de la fecha de su publicacin y deroga


las disposiciones que le sean contrarias.

1.2 LEY 23 DE 1981 (CDIGO DE TICA MDICA).

La presente Ley destaca la relevancia y responsabilidad que atae al


diligenciamiento de la Historia Clnica dejando claro los principios ticos
bsicos que son la obligatoriedad, privacidad y claridad; y definiendo
el concepto de secreto profesional, por el cual deben siempre velar
los profesionales de la salud y las instituciones y est directamente
relacionado con el manejo de la Historia Clnica. El artculo 34 reza: la
Historia Clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud

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de un paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que
nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del
paciente o en los casos previstos por la Ley. Al respecto la Corte
Constitucional se ha pronunciado: El derecho a conocer y solicitar una
Historia Clnica, desde el anlisis constitucional, est ubicado no en el
derecho fundamental de acceso a los documentos pblicos (artculo
74 de la Constitucin) sino en el mbito del derecho a la intimidad,
derecho consagrado en el artculo 15 de la Carta, ya que se trata de
una informacin privada, que solo concierne a su titular, y excluye
del conocimiento a otras personas, as sean estas, en principios sus
propios familiares. Tambin la Resolucin 13437 de 1991 que adopta
el Declogo de los Derechos de los Pacientes dice: El paciente tiene
derecho a que todos los informes de la Historia Clnica sean tratados de
manera confidencial y secreta y que, solo con su autorizacin, puedan
ser conocidos.

1.3 DECRETO 3380 DE 1981, que reglamenta la Ley 23 de 1981 en su


artculo 23 y 24 aclara: El conocimiento de la Historia Clnica que
tenga los auxiliares del mdico o de la Institucin en la cual este labore,
no son violatorios del carcter privado y reservado de esta. El mdico
velar porque sus auxiliares guarden el secreto profesional, pero no
ser responsable por la revelacin que ellos hagan.

Aunque el mdico tiene la autora intelectual de la Historia Clnica, esta


es propiedad del paciente. Puede utilizarse como material de consulta
y apoyo a trabajos mdicos, con sujecin a los principios del secreto
profesional y de la propiedad intelectual (artculo 30 del Decreto 3380
de 1981). El paciente puede autorizar a la persona que desee para
tener acceso a su Historia Clnica en forma expresa y por escrito. La
entrega de copias al paciente se realiza nica y exclusivamente para
fines que de acuerdo con la Ley resulten procedentes.

1.4 HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA.

Este componente de la Historia Clnica del paciente se encuentra


estipulada al interior de las Fuerzas Militares, mediante el Programa
de Promocion y Prevencion en Salud Oral para la Poblacion del
Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares el cual fue lanzado en
el ao 2004, y se encuentra en su anexo No. 4, formato que debe ser
aplicado por el servicio odontolgico de la Fuerza.

19
La legislacin de archivo y manejo de esta historia, estar regido por el
presente manual de manejo de Historias Clnicas, cumpliendo con los
mismos parmetros de calidad establecidos para la historia mdica.

CAPTULO III

MARCO CONCEPTUAL INSTITUCIONAL

1. VALOR Y ALCANCES DE LA HISTORIA CLNICA.

a. Valor.

La Historia Clnica tiene valor para el paciente, el mdico y la


Institucin prestadora de servicios de salud y constituye un elemento
indispensable para la docencia, la investigacin, la asistencia y la
auditora mdica.

b. Alcances:

1) Facilita el cuidado eficaz de la enfermedad actual y la del futuro


en cada uno de los pacientes. Puede considerarse la Historia
Clnica como el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario,
porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el
paso del tiempo una visin completa y global del paciente para
prestar asistencia.

2) Evala la cantidad y calidad del trabajo efectuado tanto por los


miembros individuales o las unidades del cuerpo mdico, como
por la Institucin en su totalidad.

3) Es el documento legal para las necesidades mdico-legales


del paciente, de los mdicos y personal paramdico, y de la
Institucin como tal.

4) Es una fuente de informacin para la educacin, la educacin,


la investigacin y el adiestramiento del cuerpo mdico y
paramdico.

5) Es til para evaluar la cantidad y calidad de acciones


administrativas, as como para proponer las mdicas correctivas
en caso de que se presenten deficiencias en este aspecto.

20
6) Es la herramienta necesaria para soportar costos y gastos de
atencin en salud.

7) Es el parmetro que permite ejecutar los procesos de autocontrol


y auditora.

2. CRITERIOS DE CALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA.

La calidad de las Historias Clnicas se refleja en el cuidado que se ha


tenido con el paciente y, directamente, en la calidad cientfica de la
Institucin. El objetivo principal de la buena prctica de la medicina es
proporcionar una atencin esmerada, oportuna y ptima a los pacientes
y por lo tanto, es inevitable que el profesional de la salud asuma la
responsabilidad primaria para que estos requisitos sean observados en
todas las Historias Clnicas compiladas bajo su cuidado.

a. Debe ser completa: tiene que contener la totalidad de la informacin


relevante solicitada en los diferentes formatos de registro de la
Historia Clnica, anexando la totalidad de los soportes.

b. Debe ser coherente y clara: su contenido debe ser lgico,


ordenado, cientfico, justificado, analtico, definido y concluyente.
Los hallazgos consignados y la informacin registrada en ella
tienen que ser concordantes con los diagnsticos, procedimientos,
paraclnicos solicitados, planes de tratamiento y seguimiento
ejecutados. La definicin de claridad se refiere a la redaccin de un
texto o argumento lgico de fcil comprensin y sin ambigedades.

c. Debe ser sustentada: cualquier decisin tomada en el manejo de


un paciente debe estar soportada y justificada en la Historia Clnica.

d. Debe ser integral: hace referencia al manejo integral a que debe


someterse un paciente por todo un equipo de salud, en el cual
todos los miembros del equipo tienen la misma responsabilidad
de diligenciamiento de la Historia Clnica de acuerdo a su rea de
responsabilidad. La Historia Clnica siempre reflejar la integridad
del manejo de un paciente para que pueda demostrar la calidad de
su atencin.

21
e. Debe ser secuencial: en los registros de la prestacin de los
servicios deben consignarse en la secuencia cronolgica en
que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico, la
Historia Clnica es un expediente que de manera cronolgica
acumula documentos relativos a la prestacin de servicios de
salud brindados al usuario.

f. Debe ser legible: segn la Real Academia de la Lengua Espaola


la legibilidad se refiere a la cualidad de lo que es legible, de lo
que se puede leer, del no uso de siglas para la redaccin de
textos.

g. Sin espacios en blanco: como cualquier documento de relevancia


en el mbito pblico, privado, administrativo, disciplinario, civil
o penal, no se puede dejar espacios en blanco porque hace
el documento susceptible de modificaciones (actualizaciones,
correcciones o adiciones) y/o falsificaciones.

h. Sin tachones ni enmendaduras: la enmendadura se refiere a


la correccin o rectificacin de un escrito. La Historia Clnica
debe registrarse sin enmendaduras y en caso de presentarse
alguna equivocacin, la correccin de informacin se dar de la
siguiente manera: la palabra errada entre parntesis y una lnea
media atravesada.

i. Debe incluir todas las autorizaciones de los pacientes: hace


referencia a todas las autorizaciones de procedimientos
especiales, ciruga, anestesia y exmenes de laboratorio como
VIH.

j. Debe estar fechada y firmada: en todos sus actos y anotaciones


debe quedar claro y explcito quin es el responsable incluyendo
firma, posfirma, nmero de registro profesional y sello.

3. ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLNICA.

Pueden tener acceso a la Historia Clnica:

a. El usuario: previa solicitud escrita al Director del Establecimiento


de Salud Militar. Si llegase a necesitar copia de la misma, esta
correr por cuenta del usuario previa autorizacin del director.

22
b. El equipo de salud (profesional, tcnica y auxiliar del rea de la
salud que asistan al usuario, los auditores mdicos de aseguradoras
y prestadores responsables de la calidad del servicio de salud
brindado).

c. Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la


ley: las autoridades competentes para conocer la Historia Clnica
son: la Superintendencia Nacional de Salud, los Jueces de la
Repblica, el Tribunal de tica Mdica, la Fiscala General de la
Nacin y la Procuradura General de la Nacin.

d. Las dems personas determinadas por la ley.

Cuando se requiera informacin sobre la atencin de un paciente


para efectos diferentes de los estrictamente legales o cientficos,
se refiere al resumen de atencin de los pacientes hospitalizados,
documento obligatorio para las IPS establecido en la Resolucin
3905 de 1994. La Epicrisis, que segn la Resolucin 3374 de
2000 debe ser un soporte de la facturacin, contiene informacin
sobre las condiciones de un paciente; el hecho de que circule
para estos efectos fuera de la Institucin de Salud, no viola el
derecho a la intimidad de los pacientes, puesto que los datos all
registrados tiene proteccin suficiente sobre su divulgacin y son
necesarios para las acciones del Ministerio de Salud relacionadas
con la informacin para decisiones en beneficio de la comunidad
(Sentencia del Consejo de Estado 6203 del 4 de mayo de 2001).

4. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA.

La Institucin o prestador de servicios de salud est obligada a custodiar


la Historia Clnica en forma organizada y tenerla disponible en el
momento en que se necesite. La entrega de copias al paciente cuando
lo solicite se realiza nica y exclusivamente para fines procedentes
segn la ley. En la Sentencia T443 de 1994 de la Corte Constitucional
se expresa: Las instituciones de salud tienen el deber especial de
mantener archivos de informacin relevante que asegure a la persona
conocer plenamente cul era su situacin y cmo se procedi en el caso
especfico, as como la obligacin de suministrarle toda la informacin
personal cuando este la solicite.

23
CAPTULO IV

NORMATIVIDAD

1. NORMATIVIDAD INTERNA SOBRE PROCEDIMIENTOS CON LA


HISTORIA CLNICA

a. Se dar cumplimiento a todos los lineamientos planteados por este


manual teniendo siempre como gua fundamental la Resolucin
2174 de 1996 y 2309 de 2002.

b. Debe establecerse un sitio adecuado para instalar el archivo


de las Historias Clnicas, que brinde garantas de seguridad y
disponibilidad permanente de los documentos; igualmente, el
personal responsable de la custodia, manejo y archivo de las
historias debe manejar un libro control donde se consigne el
movimiento diario de las historias, hacia los diferentes servicios con
la firma de la enfermera responsable de los consultorios.

c. Es responsabilidad de todos los miembros del equipo de salud de


los Establecimientos de Sanidad Militar velar por el cumplimiento
de toda la normatividad vigente en lo concerniente al manejo de la
Historia Clnica.

d. Los Directores de los Establecimientos de Sanidad Militar son los


responsables de difundir, promocionar, estimular y direccionar el
cumplimiento de dichas normas y en los casos que se requiera
iniciar los procesos correctivos y/o sancionatorios a que haya lugar
teniendo en cuenta las competencias.

e. Se debe organizar los archivos de Historias Clnicas en todos los


Establecimientos de Sanidad Militar de acuerdo a lo exigido por la
ley y lo mas importante darle funcionabilidad y continuidad.

f. Siempre debe existir en los Establecimientos de Sanidad Militar


una persona responsable del manejo del archivo de las Historias
Clnicas, que en la medida de lo posible tenga formacin y
experiencia en manejo de archivo y estadstica. Mientras la Historia
Clnica se encuentre en el archivo, est bajo la responsabilidad

24
del jefe de archivo; una vez salga, responde el jefe del servicio
de destino de la Historia Clnica y/o el mdico que la solicit. Es
responsabilidad de las enfermeras de cada servicio el transporte de
las Historias Clnicas desde el archivo hasta el respectivo servicio y
viceversa (consulta externa, urgencias, hospitalizacin, etc.) y debe
existir un libro de registro y control de entrada y salida de Historias
Clnicas de cada servicio con la firma del responsable.

g. Las Historias Clnicas de urgencia deben coincidir con el registro


de consulta de urgencias y es responsabilidad de la enfermera del
servicio entregarlas al archivo al finalizar el turno respectivo.

h. Las Historias Clnicas deben estar siempre disponibles para el


equipo de salud responsable de un paciente, con la finalidad de
brindar una atencin de calidad a nuestros usuarios.

i. Toda atencin en salud realizada a un paciente debe quedar


registrada en la Historia Clnica.

j. Todo paciente que por primera vez solicite los servicios de salud
en un Establecimiento de Sanidad Militar debe abrrsele su Historia
Clnica.

k. Debe existir una Historia Clnica nica a nivel nacional entre los
Establecimientos de Sanidad Militar, cuando un miembro de
la Institucin sea trasladado o su familia cambie de domicilio,
debe solicitarlo por escrito al Establecimiento de Salud Militar
fotocopia de la Historia Clnica con el fin de ser enviada al nuevo
Establecimiento de Salud Militar que tenga cobertura sobre la nueva
unidad y/o domicilio. Lo mismo para pensionados y retirados. La
copia debe ser enviada en sobre sellado, COPIA de la totalidad
de la Historia Clnica tanto mdica como odontolgica y dejar
debidamente registrado en los libros de control la salida de dicha
historia, soportada por un oficio remisorio de la misma firmado por
el Director del Establecimiento de Sanidad Militar con destino al
dispensario de la unidad asignada al paciente y su familia.

l. La Historia Clnica solo puede salir del archivo de acuerdo a la


planilla de consulta externa programada y firmada por el jefe de

25
consulta externa y/o con solicitud escrita por parte del mdico de
urgencias. En el archivo siempre debe quedar claro el servicio
donde se encuentra ubicada la historia y debe existir un libro de
registro de salida e ingreso de Historias Clnicas con la firma del
responsable.

m. El Director del Establecimiento de Sanidad Militar ser el responsable


de autorizar la salida de la Historia Clnica del archivo y/o la entrega
de copias de acuerdo a los otros casos previstos en la ley diferente
a la atencin en salud.

n. Se debe crear una base de datos que contenga la informacin


general del archivo de Historias Clnicas como una relacin del
total de Historias Clnicas con nombre, grado, unidad y nmero de
Historia Clnica, localizacin dentro del archivo, fecha de apertura y
fecha de la ltima atencin.

o. La Historia Clnica debe ser diligenciada en letra imprenta,


cumpliendo las normas bsicas de caligrafa, ortografa, gramtica,
redaccin, sin tachones ni enmendaduras, sin utilizar siglas y
sin dejar espacios en blanco. Tambin puede ser diligenciada
a mquina o en computador pero siempre debe quedar impreso
el documento. Por el momento no se autoriza la implementacin
de la Historia Clnica virtual en red, hasta que no se cuente con
la infraestructura y capacitacin necesaria para ello. El mdico
puede realizar grficos o dibujos que pretendan dar claridad a un
procedimiento realizado o hallazgos de examen fsico o durante
alguna ciruga, la cual no sustituye la descripcin escrita.

p. La Historia Clnica debe ser foliada en la margen superior derecha


de la hoja con bolgrafo de tinta negra insoluble, lo cual es
responsabilidad del jefe del archivo una vez regrese la historia al
servicio donde se encontraba y organice y archive nuevamente.

q. La Historia Clnica y/o cualquiera de los registros deben estar


firmados por puo y letra del autor intelectual y debe contener
posfirma y registro mdico y/o profesional segn el caso. En caso
de ser el registro de una decisin tomada en una Junta Mdica debe
ser firmada como mnimo por el mdico tratante, dejando claridad
de los nombres y especialidades de los integrantes de la Junta

26
Mdica, para lo cual debe ser firmada por todos los integrantes de
la Junta Mdica.

r. Todas las interconsultas a las especialidades deben ser firmadas


por el mdico solicitante y quedar incorporadas a la Historia Clnica
ya sea en la hoja de la devolucin o como un anexo segn el caso.
Cuando la interconsulta corresponda a un documento independiente
que debe anexarse a la Historia Clnica, el mdico tratante debe
dejar constancia en la Historia Clnica de las decisiones tomadas
por el especialista.

s. Mientras un paciente se encuentre hospitalizado la custodia de


la Historia Clnica recae sobre la enfermera jefe del servicio y/o
auxiliares de turno, las cuales deben entregar las Historias Clnicas
al turno siguiente dejando constancia en el libro del enfermero de
servicio.

t. Queda prohibido que el personal paramdico, auxiliar o


administrativo ponga a disposicin del paciente o de terceros,
documentos relacionados con la Historia Clnica. En ningn caso los
pacientes, ni sus familiares o amigos se constituirn en mensajeros
de ninguna de los componentes de su historia. No obstante, por
pertenecer al paciente lo relatado en la historia clnica y porque el
mdico, en equipo de salud y la Institucin son apenas guardianes
de este documento, este si es competente y tiene derecho a conocer
el contenido de la historia, a solicitar copias y a adelantar trmites
personales relacionados con la misma.

CAPTULO V

FORMATOS BSICOS PARA EL DILIGENCIAMIENTO

1. FORMATOS BSICOS PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA


HISTORIA CLNICA PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD
MILITAR DEL EJRCITO NACIONAL.

a. Hoja de Apertura-Formato HC 001: este formato tiene una gran


importancia desde el punto de vista asistencial y administrativo

27
porque es el documento que formaliza la atencin de un paciente
en un Establecimiento de Sanidad Militar, permitiendo su registro
en la base de datos respectiva. Este documento contiene la
informacin bsica de identificacin del paciente, lo que nos permite
localizar a sus familiares en caso de requerirse, as mismo hacer
un seguimiento cronolgico de las atenciones que ha recibido en la
ESM. El responsable de su diligenciamiento es el jefe de archivo o
quien est delegado para realizar la apertura de la misma. A todo
paciente que reciba una atencin en el ESM se le debe abrir este
documento. Si es un paciente que asiste por primera vez al ESM
por el servicio de urgencias o consulta prioritaria se atender con
el formato de Historia Clnica de urgencias (Formato HC-018) y se
citar a consulta externa para que sea abierta su respectiva Historia
Clnica. Este formato contiene los datos bsicos de identificacin
del paciente desde el tem 1 al 20, los cuales deben ser llenados en
su totalidad. Los tem del 21 al 23 son para registrar informacin
de los padres y/o responsable del paciente. El tem busca dejar un
registro cronolgico de todas las hospitalizaciones del paciente en
el transcurso del tiempo, por lo cual debe ser diligenciado luego de
tener una hospitalizacin.

b. Historia Clnica de Apertura-Formato HC 002: este formato debe


ser diligenciado nica y exclusivamente por el mdico tratante
dejando especificado la fecha y hora en la que atiende el paciente,
registrando su firma, posfirma y sello. Contiene informacin mnima
de identificacin del paciente desde el tem 1 al 9, ya que el resto
de datos estn contenidos en la hoja de apertura. El motivo de la
consulta se identifica con el tem 10, lugar en el cual el mdico
registrar la causa principal de la consulta del paciente, en palabras
sencillas que reflejen su enfermedad actual. En el tem 11 revisin
por sistemas se debe registrar los datos positivos que refiera
el paciente en relacin con otros sistemas. Los antecedentes
personales, relacionados en el tem 12 se marcarn utilizando
una X en el recuadro correspondiente, anotando la respectiva
aclaracin. Dentro de los antecedentes ginecolgicos y obsttricos
relacionados con el tem 13, se debe llenar las casillas con nmeros

28
de acuerdo a G (Gestaciones), P (Partos), A (Abortos), C (Cesreas),
V (Nacidos Vivos), FUP (Fecha del ltimo parto), FUR (Fecha de
la ltima regla); en el aparte de mtodo de planificacin se debe
hacer referencia a la actual. En referencia a los antecedentes de
vacunacin del tem 14, se debe responder si el esquema est
completo o incompleto. Los antecedentes familiares relacionados
con el tem 15, sern diligenciados con una X, realizando la
anotacin respectiva en la casilla de observaciones. En el tem
16 que hace referencia al examen fsico se registrarn todos los
datos relacionados, incluyendo los signos vitales y la exploracin
fsica completa como los hallazgos positivos del examen fsico
por sistemas, dejando especificado con la palabra (negativo) si
no hay hallazgos de relevancia en algunos de los sistemas. En el
tem 17 se registrarn las impresiones diagnsticas de acuerdo
a su importancia, utilizando en forma adicional los cdigos que
corresponden al CIE-10, sin usar siglas. En el tem 18 se debe
relacionar el plan de tratamiento, dejando claramente consignado
el tratamiento prescrito, los exmenes solicitados, las remisiones,
interconsultas y recomendaciones. Finalmente, el documento debe
registrar el nombre claro del profesional que atendi, su firma y
sello con el registro respectivo.

c. Hoja de Evolucin-Formato HC 003: en este formato deben


quedar registradas todas las evoluciones mdicas dentro de la
hospitalizacin de un paciente o los controles mdicos por consulta
externa de medicina general y/o especializada. Debe contener la
informacin bsica de identificacin solicitada: nombres y apellidos,
nmero de Historia Clnica, nmero de cama si est hospitalizado.
Todos los registros deben llevar fecha y hora y en el espacio
denominado Evolucin se debe realizar todas las anotaciones
mdicas necesarias de acuerdo a la condicin actual de salud del
paciente y las nuevas conductas tomadas con propsito teraputico
y/o diagnstico. Para la consulta externa u hospitalizacin se
registrarn los siguientes datos: Impresin Diagnstica, Subjetivo
(lo que refiere el paciente), Objetivo (Los hallazgos del examen
fsico), Resultados de paraclnicos o ayudas diagnsticas que trae
la consulta o que estn disponibles en la visita diaria del paciente

29
hospitalizado, Interpretacin (Corresponde a la interpretacin clnica
de los sntomas, signos y exmenes revisados) y finalmente el Plan
de tratamiento instaurado de acuerdo a los nuevos hallazgos. Toda
hoja de evolucin debe tener: firma, posfirma y registro mdico.
En caso de expedir una incapacidad, esta debe quedar registrada
en el plan de tratamiento, registrando el tipo de incapacidad y das
de incapacidad, dejando el original para el paciente, una copia en
la Historia Clnica y en caso de ser militar activo entregar en la
seccin de personal para ser enviada a Medicina Laboral de la
DISAN del Ejrcito, as mismo debe registrar los paraclnicos y
ayudas diagnsticas solicitadas como el nmero de la frmula y los
medicamentos prescritos durante la consulta o nueva formulacin
del paciente hospitalizado.

d. rdenes Mdicas-Formato HC 004: en este formato se utiliza


para registrar de manera clara y explcita las rdenes mdicas del
paciente hospitalizado, en observacin o en programa de ciruga
ambulatoria de forma ordenada y lgica, de acuerdo a la patologa
del paciente de manera integral. Este documento requiere los datos
de identificacin bsica del paciente (nombres, apellidos, nmero
de historia, nmero de la cama). Las rdenes mdicas deben
registrarse con fecha y hora exacta, transcribiendo la totalidad
de las rdenes. No es vlido registrar Iguales rdenes, en caso
de antibiticos o de medicamentos que puedan causar efectos
secundarios por acumulacin en el paciente, se debe registrar
el nmero de das que completa de administracin del mismo,
finalmente debe llevar la firma, posfirma y registro mdico.

e. Notas de Enfermera-Formato HC 005: las notas de enfermera


deben ser claras, precisas, objetivas y orientadas a la patologa
del paciente para que sean de utilidad en la evolucin mdica.
Este formato debe contener la informacin bsica de identificacin
solicitada (nombres, apellidos, nmero de Historia Clnica, nmero
de cama); todas las notas de enfermera deben registrarse con
fecha y hora exacta, realizando todas las anotaciones observadas
por la auxiliar de enfermera durante la atencin del paciente en
hospitalizacin, observacin o ciruga ambulatoria, registrando la
firma y posfirma de la enfermera responsable.

30
f. Control de Signos Vitales Formato HC 006: este formato debe
ser diligenciado por la enfermera (o) de turno en pacientes
hospitalizados, en observacin o ciruga ambulatoria y contiene 3
partes: una primera seccin de identificacin del paciente (nombres,
apellidos, nmero de Historia Clnica y nmero de cama); la segunda
seccin corresponde a la graficacin de los signos vitales tensin
arterial (lapicero negro), temperatura (lapicero rojo), frecuencia
cardiaca (lapicero azul) y frecuencia respiratoria (lapicero verde);
la M(maana), T(tarde), y la N (noche) corresponden a los turnos
de enfermera. Una tercera seccin dedicada al control estricto de
signos vitales en intervalos de tiempos cortos de acuerdo a las
rdenes del profesional tratante, debe incluir el nombre y firma de
la enfermera responsable.

g. Control de Lquidos Formato HC 007: este formato debe


ser diligenciado por la enfermera (o) de turno de pacientes
hospitalizados, en observacin o ciruga ambulatoria y contiene dos
partes: una primera seccin de identificacin del paciente (nombres,
apellidos, nmero de Historia Clnica y nmero de la cama); una
segunda seccin donde se registran con fecha y hora los lquidos
administrados y eliminados por el paciente. Esta informacin debe
ser firmada por el responsable y por el revisor (enfermera jefe y/o
mdico).

h. Control de Medicamentos Formato HC 008: este formato debe


ser diligenciado por la enfermera (o) de turno y revisado por la
enfermera jefe en todo paciente a quien se le suministre uno o
varios medicamentos y contiene dos partes: una primera seccin
de identificacin del paciente (nombres, apellidos, nmero de
Historia Clnica y nmero de la cama); una segunda seccin
que corresponde al registro especfico de los medicamentos
administrados por la enfermera al paciente en cumplimiento de las
rdenes mdicas, con su correspondiente fecha, hora y firmas del
responsable. El medicamento debe quedar registrado con nombre
genrico, presentacin, va de administracin y dosis.

i. Consolidado exmenes de laboratorio (Formato HC): este formato


debe ser diligenciado por el mdico tratante, o quien est haciendo
el control al paciente. Contiene los datos bsicos de identificacin

31
y posteriormente cuadros que permiten registrar los resultados
de laboratorio clnico de diferentes exmenes en el paso del
tiempo de forma que permita un anlisis retrospectivo. Se utilizar
para transcribir los resultados de consulta externa y se dejar
en la contraportada de la historia en este caso. Para pacientes
hospitalizados, en observacin o atencin de urgencias se adjuntar
como parte integrante de la respectiva atencin.

j. Epicrisis - Formato HC 010: Este formato debe ser diligenciado


a todo paciente hospitalizado, atencin de urgencias o ciruga
ambulatoria, siendo llenado exclusivamente por un mdico, no
necesariamente tiene que ser el mdico tratante. Consta de seis
secciones as: la primera del tem 1 al 15 corresponden a los datos
de identificacin del paciente, fecha y hora de ingreso y egreso,
servicio que prest la atencin, cama en la cual se hospitaliz
realiz la observacin de urgencias. La segunda seccin (tem
16) se denomina Traslado, y corresponde a los movimientos del
paciente de un servicio a otro por cambio de especialidad y mdico
tratante dentro de la misma institucin. La tercera seccin (tem
17) se denomina Diagnsticos, y corresponde a los diagnsticos
principales del ingreso y egreso del paciente, de acuerdo al CIE-10.
La cuarta seccin (tem 18) permite reportar las cirugas realizadas
al paciente, debiendo colocarse la codificacin del procedimiento
de acuerdo al CUPS. La quinta seccin (tem 19) corresponde a la
informacin acerca de la fecha y hora de salida, debiendo colocar
las estancias que permaneci el paciente hospitalizado, as como
su condicin al salir; debe registrar la firma, posfirma y sello del
mdico tratante. La sexta seccin (tem 20) resumen de la Historia
Clnica, es el lugar donde deben quedar consignados todos los
pormenores de la hospitalizacin o atencin incluyendo dentro del
mismo los 9 parmetros solicitados.

k. Autorizacin para Intervenciones Quirrgicas Formato 011: este


formato debe ser diligenciado en la consulta mdica a toda persona
que se le someta a cualquier intervencin, por ms simple que sea,
luego de explicar al paciente o a su tutor, el tipo de procedimiento,
sus posibles complicaciones y todo lo inherente al mismo, que
se considere debe conocer el interesado, siendo firmado por el
paciente, su tutor si es del caso o un testigo y por el mdico tratante.

32
En la consulta pre-anestsica se le debe informar al paciente sobre
los riesgos anestsicos del procedimiento y luego se proceder a la
firma por parte del anestesilogo, dejando el documento dentro de
la Historia Clnica. Sin cumplir este requisito no se podr realizar
el procedimiento quirgico, excepto en los casos de extrema
urgencia que la vida del paciente dependa del mismo y exista
incapacidad para obtener el consentimiento informado.

l. Descripcin Quirrgica Formato 012: este formato debe ser


diligenciado exclusivamente por el mdico responsable del
procedimiento quirrgico y consta de 4 secciones: la primera
seccin (del tem 1 al 10) corresponde a los datos bsicos de
identificacin. En la segunda seccin (tem 11) se encuentran
los espacios para registrar los diagnsticos pre y posoperatorio,
los cuales deben ser registrados con su denominacin comn
de acuerdo al cdigo CIE-10, incluyendo el nombre del cirujano,
ayudante, anestesilogo e instrumentador que intervinieron en
el procedimiento. En la tercera seccin (tem 12) debe quedar
consignada la intervencin practicada con su denominacin comn
y su cdigo CUPS respectivo, el tipo de anestesia, la fecha, hora de
inicio y final de la ciruga, as como el conteo de compresas o gasas
cuando sea el caso. La cuarta seccin (tem 13) corresponde a un
espacio en blanco amplio para que el cirujano haga la respectiva
descripcin de los hallazgos quirrgicos, procedimientos y tcnicas
realizadas y complicaciones. Este documento debe estar firmado
por el Cirujano (firma, posfirma y registro mdico).

II. Atencin del parto y posparto inmediato-Formato 013: (anexo 13):


este formato debe ser diligenciado y firmado por el mdico tratante
y consta de:

tem 1 al 10 Datos de identificacin del paciente


tem 11 Datos bsicos del embarazo actual.
FUR (fecha de la ltima regla), edad gestacional.
Altura uterina (cm.), nmero de controles prenatales.
G (gestaciones), P(partos), A(abortos),
C (cesreas), V(nacido vivo).

33
tem 12 Antecedentes del embarazo y parto anterior.
tem 13 Registro del trabajo de parto con fecha y hora.
tem 14 Forma de terminacin del trabajo de parto, fecha,
hora del nacimiento y complicaciones.

tem 15 Productos gestacionales (sexo, talla, peso, per-


metro ceflico, Apgar, examen fsico y profilaxis
ocular).

tem 16 Tipo de alumbramiento.

tem 17 Observaciones del puerperio.

tem 18 Revisin del nio en el posparto inmediato.

tem 19 Clasificacin del riesgo materno-fetal.

m. Registro de Anestesiologa Formato HC 014: este formato debe


ser diligenciado en todo paciente sometido a una intervencin o
procedimiento en el cual se requiera el concurso de un anestesilogo.
Sera diligenciado por este de acuerdo a las normas establecidas para
el ejercicio de esta especialidad y consta de dos secciones as:

Primera seccin (parte anterior del formato) corresponde a la


consulta pre-anestsica.

Segunda seccin (parte posterior del formato) que corresponde al


rcord de anestesiologa.

n. Hoja de Recuperacin Formato HC 015: este formato debe ser


diligenciado y firmado por las personas encargadas de la sala de
recuperacin de anestesiologa (enfermera auxiliar, jefe y/o mdico)
este formato requiere de la informacin bsica de identificacin
del paciente, sala de origen del paciente, datos del tipo de
ciruga y cirujano, informacin del tipo de anestesia y nombre del
anestesilogo. Tambin lleva un control de soluciones endovenosas
administradas y prdidas por diuresis, sangrados y posibles
complicaciones. Tiene una seccin muy importante que se refiere al
Destino del paciente una vez salga de recuperacin y quien entrega

34
el paciente; en caso de cirugas ambulatorias, tambin debe firmar el
acompaante que recibe el paciente. La parte posterior del formato
contiene el Test de Aldrete cuya puntuacin define la salida o no
de un paciente de recuperacin y que consta de cinco parmetros
fciles de evaluar. En el test de aldrete el parmetro Presion Arterial
hace referencia a los valores de presin arterial antes de la ciruga
(Pre-Qx); que si es igual da (2) puntos, si est hasta un 20% o
por debajo de este valor da (1) punto y si est superior al 20% por
arriba o por debajo de los valores antes de la ciruga, no da puntos.
La escala de dolor aunque es una valoracin subjetiva, nos ayuda
a evaluar la respuesta a los analgsicos administrados. Tambin
existe un espacio para anotar cronolgicamente los medicamentos
suministrados al paciente en la sala de recuperacin y para evaluar
la presencia o no del vmito y la tolerancia a la va oral.

o. Hoja Neurolgica Formato HC 016: este formato debe ser llenado en


todo paciente con sospecha de posibles alteraciones del sensorio,
como en trauma craneoenceflico, hemorragia intracerebral
o cuando el mdico lo disponga que es necesario. Debe ser
diligenciado por la enfermera de turno y firmado por ella. Contiene
3 parmetros fundamentales para realizarle un seguimiento
cronolgico a la evolucin neurolgica de un paciente.

Signos vitales, tensin arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia


respiratoria.
Escala de Glasgow. Apertura de ojos, respuesta verbal y motora.
Pupilas: tamao en milmetros y si hay o no reaccin a la luz.
p. Hoja Solicitud de Estudios de Especmenes Quirrgicos Formato
HC 017: este formato debe ser diligenciado por el mdico que
realiz la ciruga y cuando del producto de la misma se extrae
tejido que deba ser examinado. Contiene informacin del paciente
y de la muestra para ser enviada al laboratorio de patologa. Este
formato acompaar al espcimen quirrgico y se llevar un libro
de registro de las piezas quirrgicas enviadas para su estudio,
dejando anotacin en la respectiva historia del paciente.

35
q. Historia Clnica de Urgencias Formato HC 018: este formato
debe ser diligenciado en todo caso de atencin de urgencias,
exclusivamente por el mdico tratante. La primera seccin (tem
1 al 18), debe contener los datos de identificacin en forma
completa dejando especificado la fecha y hora en que se atiende
el paciente. La segunda seccin (tem 19) es de vital importancia
en estos casos pues registra los datos del acompaante, los cuales
pueden ser requeridos en cualquier momento, para obtener ms
informacin o para notificar traslados o cambios en la condicin
del paciente. La tercera seccin (tem 20) Condicion del Paciente
Al Ingreso, debe ser llenado con X de acuerdo a lo observado en
su ingreso. En este mismo tem se debe registrar el tipo de lesin,
si es un accidente de trabajo (A/T), enfermedad profesional (EP),
enfermedad comn (EC) u otro evento. Se debe diligenciar todos
los espacios en blanco con el resultado de una buena anamnesis
y un excelente examen fsico; incluyendo la escala de Glasgow
y la escala de Cincinnati para accidentes cerebro vasculares.
Esta Historia Clnica de atencin de urgencias que no requiri
hospitalizacin ni observacin debe ser enviada al archivo, con el
fin de anexar al expediente mdico del paciente, acompaado de
todos los soportes que se generaron durante su atencin; En caso
de no tener Historia Clnica formal debe ser abierto el expediente
mdico respectivo. Cuando se genere una hospitalizacin debe
hacer parte de la misma, la cual se retornar al archivo cuando
sea deshospitalizado; si requiri observacin, al trmino de este
periodo se enviar al archivo con todos los documentos generados
durante la misma para ser anexado en el expediente mdico del
paciente.

NOTA: En caso que se requiera cualquier otro formato, que se considere


debe hacer parte de la Historia Clnica, este debe ser enviado a la
Direccin de Sanidad del Ejrcito y solo podr ser usado cuando sea
aprobado y enviado a todos los ESM.

36
CAPTULO VI

LINEAMIENTOS PARA LA CREACIN DEL COMIT


DE HISTORIAS CLNICAS

1. LINEAMIENTOS PARA LA CREACIN DEL COMIT DE HISTORIAS


CLNICAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD MILITAR DEL
EJRCITO NACIONAL.

a. El Comit de Historias Clnicas debe ser creado mediante resolucin


interna y/o orden del da, notificando a sus integrantes.
b. El comit debe estar integrado como mnimo por cinco miembros as:
El Director del Establecimiento de Sanidad Militar.
El jefe de archivo de Historias Clnicas.
El auditor mdico o quien haga sus veces.
Una enfermera (jefe o auxiliar).
Un representante de los usuarios.
c. En el Establecimiento de Salud Militar de mayor complejidad, con
especialidades mdicas, debe adicionarse al comit un mdico
especialista de cualquier rea, que puede ser rotatorio.
d. El comit debe reunirse como mnimo una vez al mes y levantar
acta, de la cual debe ser enviada copia a la Direccin de Sanidad.
Debe realizarse evaluaciones peridicas aleatorias al archivo de
Historias Clnicas con el propsito de autoevaluarse y corregir las
observaciones.
e. El objetivo primordial de este comit es velar por el correcto
diligenciamiento y archivo de las Historias Clnicas y la aplicacin de
la normatividad vigente, respetando siempre el secreto profesional.

37
CAPTULO VII

GUAS DE EVALUACIN DE LOS FORMATOS BSICOS

1. GUAS DE EVALUACIN DE LOS FORMATOS BSICOS DE LA


HISTORIA CLNICA.

a. Cada formato se va a evaluar en una escala de 1 a 100 puntos de


acuerdo a las tablas de evaluacin que se presentan a continuacin:

1) Evaluacin Formato HC 001


PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Datos de identificacin completos. 30 0
2. Datos de Padres y familiares completos. 10 0
3. Datos del responsable del paciente completos. 10 0
4. Informacin de hospitalizacin actualizada. 20 0
5. Letras y nmeros legibles, sin enmendaduras. 30 0
Subtotal 100 puntos

2) Evaluacin Formato HC 002


PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Datos de identificacin completos incluyendo 10 0
fecha y hora.
2. La anamnesis fue adecuada. 20 0
3. El examen fsico es congruente con el 20 0
interrogatorio y existen datos positivos que
apoyen el diagnstico.
4. La Historia Clnica est escrita con letra legi- 20 0
ble, sin enmendaduras, ni espacios en blanco.
La redaccin y presentacin son buenas. No
fueron usadas siglas.
5. Los diagnsticos son claros y van acordes a la 10 0
clasificacin de enfermedades CIE-10.
6. El plan de tratamiento va acorde a los 10 0
diagnsticos y/o a los protocolos establecidos.
7. La Historia Clnica est firmada por el mdico 10 0
y es fcil obtener la informacin del nombre
completo y su registro mdico.
Subtotal 100 puntos 0

38
3) Evaluacin Formato HC 003
PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Identificacin completa y nmero de la cama. 10 0
2. Todas las notas tienen fecha y hora. 20 0
3. Las notas de evolucin estn escritas con 20 0
letra legible, sin enmendaduras, ni espacios
en blanco. La redaccin y presentacin son
buenas. No fueron usadas siglas.
4. Las notas de evolucin incluyen como 20 0
mnimo anamnesis especfica, examen fsico
orientado, anlisis y plan.
5. Se encuentran registrados los resultados de 10 0
exmenes especiales y de laboratorio.
6. Se encuentran firmadas todas las notas de 20 0
evolucin por el mdico tratante o de turno
y es fcil obtener la informacin del nombre
completo y su registro mdico.
Subtotal 100 puntos 0

4) Evaluacin Formato HC 004


PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Identificacin completa y nmero de la cama. 10 0
2. Todas las rdenes tienen fecha y hora. 20 0
3. Las rdenes mdicas estn escritas con letra 20 0
legible, sin enmendaduras, ni espacios en
blanco. La redaccin y presentacin son bue-
nas. No fueron usadas siglas.
4. Las rdenes mdicas que hacen referencia a 20 0
la administracin de medicamentos contienen
como mnimo nombre genrico, presentacin,
dosis, va de administracin y periodicidad de
la misma.
5. Se encuentran firmadas todas las rdenes por 20 0
el mdico tratante o de turno y es fcil obte-
ner la informacin del nombre completo y su
registro mdico.
6. Las rdenes mdicas estn revisadas por la 10 0
enfermera jefe y/o auxiliar segn el caso.
Subtotal 100 puntos 0

39
5) Evaluacin Formato HC 005
PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Identificacin completa y nmero de la cama. 10 0
2. Todas las notas tienen fecha y hora. 20 0
3. Las notas de enfermera estn escritas con 25 0
letra legible, sin enmendaduras, ni espacios
en blanco. La redaccin y presentacin son
buenas. No fueron usadas siglas.
4. El contenido es coherente y lgico de acuerdo 25 0
a la patologa del paciente sin ambigedades y
sin comentarios de tipo administrativo.
5. Se encuentran firmadas todas las notas por 20 0
la enfermera de turno y es fcil obtener la
informacin acerca de la identificacin de la
enfermera responsable.
Subtotal 100 puntos 0

6) Evaluacin Formato HC 006


PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Identificacin completa y nmero de la cama. 20 0
2. Existe la grfica de presin arterial temperatura, 30 0
con fecha y hora.
3. Existe el registro del cuadro control de signos 30 0
vitales con fecha, hora, y firma del responsable.
4. Existe el registro de diuresis, deposiciones y 20 0
PVC.
Subtotal 100 puntos 0

40
7) Evaluacin Formato HC 007
PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Identificacin completa y nmero de la cama 10 0
2. Fecha y hora de las anotaciones. 10 0
3. Los datos estn escritos con letra y nmero 20 0
legibles, sin enmendaduras, ni espacios en
blanco. La redaccin y presentacin son
buenas. No fueron usadas siglas.
4. Existen los registros y clculos de lquidos 20 0
administrados.
5. Existen los registros y clculos de los lquidos 20 0
eliminados.
6. Contiene la firma y posfirma del responsable de 20 0
los registros.
Subtotal 100 puntos 0

8) Evaluacin Formato HC 008

PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE


1. Identificacin completa y nmero de la cama. 10 0
2. Fecha y hora del registro. 10 0
3. Los datos estn escritos con letra y nmeros 20 0
legibles, sin enmendaduras, ni espacios en
blanco. La redaccin y presentacin son bue-
nas. No fueron usadas siglas.
4. Los registros de administracin de medicamen- 20 0
tos contienen como mnimo nombre genrico,
presentacin, dosis, va de administracin y
periodicidad de la misma.
5. El registro de administracin de medicamentos 30 0
coincide con las rdenes mdicas respectivas.
6. Tiene la firma de la enfermera responsable de 10 0
la administracin.
Subtotal 100 puntos 0

41
9) Evaluacin Formato HC 009
PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Identificacin completa y nmero de la cama 10 0
2. Fecha del registro. 10 0
3. Los registros de los resultados de laboratorio 20 0
son completos.
4. La informacin consignada es clara, legible sin 30 0
enmendaduras.
5. Coinciden los registros con los anexos de 30 0
laboratorio clnico.
Subtotal 100 puntos 0

10) Evaluacin Formato HC 010


PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Identificacin completa con fecha y hora de 20 0
ingreso y egreso.
2. Diagnstico de ingreso y egreso anotados 10 0
segn CIE-10.
3. Existe registro de las cirugas realizadas. 10 0
4. La informacin sobre la salida del paciente es 10 0
completa.
5. Resumen de la Historia Clnica completo. 20 0
6. Los registros mdicos estn escritos con letra 20 0
legible, sin enmendaduras, ni espacios en blan-
co. La redaccin y presentacin son buenas.
No fueron usadas siglas.
7. Firma y posfirma del mdico. 10 0
Subtotal 100 puntos

42
11) Evaluacin Formato HC 011

PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE


1. Debe estar totalmente diligenciado, en caso 100 0
contrario no tiene ningn valor.
Subtotal 100 puntos

12) Evaluacin Formato HC 012

PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE


1. Datos de identificacin completos. 10 0
2. Se encuentran consignados los diagnsticos 10 0
pre y posoperatorios de acuerdo al CIE-10
3. Se encuentra registrada el tipo de intervencin 10 0
practicada; el tipo de anestesia; la fecha, hora
de inicio y trmino de la ciruga.
4. Descripcin quirrgica completa 30 0
5. Los registros mdicos estn escritos con 20 0
letra legible, sin enmendaduras, ni espacios
en blanco. La redaccin y presentacin son
buenas. No fueron usadas siglas.
6. Firma y posfirma del mdico. 20
Subtotal 100 puntos 0

43
13) Evaluacin Formato HC 013
PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Datos de identificacin completos. 10 0
2. Antecedentes de la madre completos. 10 0
3. Registro del trabajo de parto completo. 10 0
4. Existe informacin sobre la forma de 5 0
terminacin del parto.
5. Existe informacin sobre los productos 10 0
gestacionales.
6. Existe informacin del tipo de alumbramiento. 5 0
7. Se encuentran registradas las observaciones 10 0
del puerperio.
8. Se encuentra registrada la revisin del neonato 5 0
en el posparto inmediato.
9. Se determin la clasificacin del riesgo 5 0
materno-infantil.
10. Los registros mdicos estn escritos con 20 0
letra legible, sin enmendaduras, ni espacios
en blanco. La redaccin y presentacin son
buenas. No fueron usadas siglas.
11. Contiene la firma, posfirma y registro mdico. 10 0
Subtotal 100 puntos

14) Evaluacin Formato HC 014


PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Datos de identificacin completos. 10 0
2. Antecedentes completos. 10 0
3. Evaluacin fsica completa. 10 0
4. Estn registrados los resultados de los 10 0
paraclnicos.
5. Est firmada la consulta preanestsica. 10 0
6. Se encuentra diligenciado el rcord de 20 0
anestesia.
7. Se encuentra firmado el rcord de anestesia. 10 0
8. Los registros mdicos estn escritos con 10 0
letra legible, sin enmendaduras, ni espacios
en blanco. La redaccin y presentacin son
buenas.
9. No fueron usadas siglas. 10 0
Subtotal 100 puntos

44
15) Evaluacin Formato HC 015

PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE


1. Datos de identificacin completos. 10 0
2. Se encuentra registrado el dato del origen del 5 0
paciente.
3. Se encuentran registrados los datos de la 5 0
ciruga.
4. Se seal el tipo de anestesia. 5 0
5. Se registraron las soluciones venosas 10 0
administradas.
6. Se registraron las prdidas. 5 0
7. Se dej especificado el destino del paciente. 10 0
8. Se diligenci el test de Aldrete. 10 0
9. Se calific la escala del dolor. 5 0
10. Se registraron los medicamentos 10 0
suministrados.
11. Se vigil la tolerancia a la va oral y la presencia 5 0
de nuseas.
12. Se encuentra registrada la firma del 10 0
responsable.
13. Los registros mdicos estn escritos con 10 0
letra legible, sin enmendaduras, ni espacios
en blanco. La redaccin y presentacin son
buenas. No fueron usadas siglas.
Subtotal 100 puntos

45
16) Evaluacin Formato HC 016
PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Identificacin completa y fecha de elaboracin. 10 0
2. Hora exacta de los registros. 10 0
3. Se encuentran registrados los signos vitales 10 0
solicitados.
4. Se encuentran registrada la evaluacin de la 30 0
escala de Glasgow.
5. Se encuentra registrada la valoracin de las 10 0
pupilas.
6. Se realizaron las observaciones respectivas. 10 0
7. La periodicidad de la evaluacin coincide con lo 10 0
ordenado por el mdico.
8. Se encuentra firmada por el responsable. 10 0
Subtotal 100 puntos

17) Evaluacin Formato HC 017


PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Datos de identificacin completos, incluyendo 10 0
fecha y hora.
2. Contiene informacin del acompaante, 5 0
condicin al ingreso del paciente y las
caractersticas del evento (ATEP y EC).
3. La anamnesis fue adecuada. 15 0
4. El examen fsico es congruente con el 15 0
interrogatorio y existen datos positivos que
apoyen el diagnstico.
5. La Historia Clnica est descrita con letra 20 0
legible, sin enmendaduras, ni espacios en
blanco. La redaccin y presentacin son
buenas. No fueron usadas siglas.
6. Se evalu la escala de Glasgow y de Cincinnati. 5 0
7. Los diagnsticos son claros y van acordes a la 10 0
clasificacin de enfermedades CIE-10.
8. El plan de tratamiento va acorde a los 10 0
diagnsticos y/o a los protocolos establecidos.
9. La Historia Clnica est firmada por el mdico 10 0
y es fcil obtener la informacin del nombre
completo y su registro mdico.
Subtotal 100 puntos

46
b. Los diferentes formatos susceptibles de ser evaluados sern
clasificados en 5 reas as:

Factor de
REA FORMATOS
conversin

1. Administrativa 2. Hoja de Apertura Formato-001. X1

1. Registros mdicos 1. Historia Clnica de Apertura Formato -002. X5

2. Notas de Evolucin Formato-003.

3. rdenes Mdicas Formato-004.

4. Consolidado Laboratorios Formatos-009.

5. Epicrisis Formato-010.

6. Atencin del Parto Formato-013.

7. Historia Clnica de Urgencias Formato-018.

2. Registros de 1. Notas de Enfermera Formato-005. X2


Enfermera
2. Control de Signos Vitales Formato-006.

3. Control Liquidos E/E formato-007.

4. Control de Medicamentos Formato-008.

5. Hoja Neurolgica Formato-016.

3. Registro de 1. Autorizacin Formato-011. X 1.5


procedimientos
y cirugas 2. Hoja Quirrgica Formato-012.

3. Registro de Anestesiologa Formato-014.

4. Hoja de Recuperacin Formato-015.

5. Anexos 1. Hoja de Solicitud Estudio de Especmenes X 0.5


Quirrgico. Formato-017.

47
c. Se establece un promedio por rea de acuerdo a los resultados
individuales de la evaluacin de cada formato, aproximando al
entero superior o inferior (si hay decimales). Ejemplo:

REA-Registros Mdicos Evaluacin


1. Historia Clnica de Apertura Formato-002 70
2. Historia Clnica de Urgencias Formato-018 80
3. Notas de Evolucin Formato-003 90
4. rdenes Mdicas Formato-004 90
5. Consolidado Laboratorio Formato -009 80
6. Epicrisis Formato-010 80
7. Atencin de Parto Formato-013 80
8. Promedio 81.42 (81)

d. El resultado promedio de la evaluacin de cada rea se multiplicar


por su correspondiente factor de conversin. Siguiendo el ejemplo
anterior entonces (81) se multiplicar por (5), dando como resultado
405. El resultado de cada rea se sumar para un puntaje mximo
total de 1.000 puntos sobre el cual se evaluar el resultado final de
la evaluacin.

Ejemplo de sumatoria de puntos luego de la conversin:

EVALUACIN EVALUACIN
REA TOTAL
PROMEDIO PROMEDIO
1. Administrativa 80 X1 80
2. Registros mdicos 81 X5 405
3. Registros de 70 X2 140
enfermera
4. Registros 90 X1.5 135
procedimientos
Quirrgicos
5. Anexos 100 X0.5 2
TOTAL 765

En este caso la evaluacin sera DEFICIENTE.

48
e. Si por motivos lgicos y justificados algunas de las reas no estn
representadas en la Historia Clnica, el factor correspondiente ser
sumado al rea de registros mdicos. Por ejemplo, si el paciente
no ha sido sometido a ninguna ciruga y/o procedimiento invasivo
es obvio que el rea de registro de procedimientos y cirugas, no
podr ser evaluado por lo tanto su factor de conversin (1.5), ser
sumado al de registros mdicos (5), quedando ahora registros
mdicos con un factor de conversin de (6.5). Si por razones no
justificadas algn formato no se encuentra dentro de la Historia
Clnica, la correspondiente rea tendr cero (o) puntos.

f. El resultado de la evaluacin general se interpretar de la siguiente


manera:

CALIFICACIN PUNTAJE TOTAL OBTENIDO


Excelente 900-1.000
Bueno 800-899
Deficiente Igual o menor a 799

g. La cantidad de Historias Clnicas a evaluar para realizar un


diagnstico general ser el 2% del total del archivo de gestin. Se
escogern aleatoriamente y se incluirn de todos los servicios.

h. Si encontramos ms del 80% de las Historias Clnicas


evaluadas con calificacin en bueno y excelente, se considera
que el Establecimiento de Sanidad Militar est cumpliendo
satisfactoriamente con las normas exigidas y se realizarn las
recomendaciones pertinentes para que mejoren los procesos. Si
encontramos menos del 80% de las Historias Clnicas con calificacin
entre bueno y excelente, se considera que el establecimiento de
Sanidad Militar, no est cumpliendo satisfactoriamente con las
normas exigidas y se realizarn las observaciones pertinentes y el
ESM tendr que establecer un plan correctivo.

49
CAPTULO VIII

GUAS DE EVALUACIN DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS

1. GUAS DE EVALUACIN DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS.

La evaluacin se realizar sobre una escala total de 1.000 puntos de


acuerdo a la siguiente tabla:

CALIFICACIN PUNTAJE

Excelente 900-1.000

Bueno 800-899

Deficiente 0-790

EVALUACIN ARCHIVO HISTORIAS CLNICAS

PARMETRO PUNTAJE
1. El rea destinada para el archivo es adecuada (espacio, 150
iluminacin, ventilacin, infraestructura, seguridad).
2. Existen estndares y/o archivadores que permitan la 100
organizacin de las Historias Clnicas.
3. Se encuentran organizadas las Historias Clnicas de 100
acuerdo a las normas y es fcil la consulta de una Historia
Clnica.
4. Las Historias Clnicas del archivo tienen hoja de apertura 150
diligenciada (prueba selectiva).
5. La persona encargada del archivo tiene capacitacin en 100
manejo de archivo, estadstica y/o reas afines.
6. El director del E.S.M. le da prioridad al archivo de Historias 100
Clnicas (existe algn plan de mejoramiento).
7. El libro registro de entradas y salidas de Historias Clnicas 100
se encuentra actualizado.
8. Se encuentra sistematizado el archivo de Historias Clnicas 100
y este concuerda con el archivo fsico.
9. Las Historias Clnicas se encuentran foliadas y organizadas 100
(prueba selectiva).
Total puntaje 1.000 puntos

50
CAPTULO IX

FORMATO DE FRMULA DE MEDICAMENTOS

Con el fin de estandarizar el formulario para prescribir medicamentos en


el Ejrcito Nacional, se adopta el Formato 019, el cual se adecu a la
normatividad para la formulacin de medicamentos existente.

Luego del encabezado principal, debe colocarse el nombre del ESM, con
su direccin y telfono; as mismo todos los recetarios deben ir numerados
en forma consecutiva, con una numeracin propia por cada ESM y deben
constar de original y copia.

Todos los espacios deben ser diligenciados en su totalidad, incluyendo el


cdigo CIE-10, que refleja si la formulacin es pertinente con la patologa
diagnosticada.

Los parmetros de formulacin estn establecidos en el Acuerdo 042 de


febrero de 2006, y Acuerdo 046 de 2007, en el cual se ordena la formulacin
en la denominacin comn internacional (nombre genrico), siendo de
obligatorio cumplimiento por parte de los profesionales de la Salud al servicio
de la Fuerza o contratados de la red externa.

51
ANEXOS