Psicofarmacologia para Psicologos PDF

M Fe Bravo Ortiz Psicofarmacolgia para psiclogos
PSICOFARMACOLOGA PARA
PSICLOGOS
M Fe Bravo Ortiz
Doctora en Medicina. Especialista en Psiquiatra
Licenciada en Psicologa
Jefa de Servicio de Psiquiatra rea V. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Profesora Asociada del Departamento de Psiquiatra. UAM
e-mail: marife.bravo@uam.es
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PSICOFARMACOLOGA PARA PSICLOGOS
M Fe Bravo Ortiz
INDICE:
1. Principios generales del tratamiento psicofarmacolgico
2. Principales grupos psicofarmacolgicos
2.1. Antidepresivos
2.1.1. Tipos de antidepresivos
2.1.2. Mecanismo de accin
2.1.3. Indicaciones
2.1.4. Dosificacin y formas de administracin
2.1.5. Efectos secundarios
2.1.6. Interacciones medicamentosas
2.1.7. Informacin al paciente
2.2. Antipsicticos
2.2.1. Tipos de antipsicticos
2.2.3. Indicaciones
2.3. Ansiolticos e hipnticos
2.3.1. Tipos de ansiolticos e hipnticos
2.3.3. Indicaciones
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2.4. Estabilizadores del humor
2.4.1. Tipos de estabilizadores del humor
2.4.3. Indicaciones
2.5. Psicoestimulantes
2.5.2. Indicaciones
2.6. Frmacos antidemencia
2.6.2. Indicaciones
2.7. Frmacos para el tratamiento de las dependencias
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2.7.1. Tipos y mecanismo de accin
2.7.2. Indicaciones
3. Bibliografa
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PSICOFARMACOLOGA PARA PSICLOGOS
M Fe Bravo Ortiz
4. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO
El trabajo actual en psicologa clnica y en salud mental comunitaria hace
imprescindible el conocimiento de las diferentes herramientas que los profesionales de
las distintas disciplinas que forman parte de los equipos utilizan en su quehacer diario.
En este sentido la psicofarmacologa, que constituye una de las herramientas bsicas
utilizadas por los psiquiatras, y que tiene una gran influencia en el estado clnico del
paciente y puede presentar interacciones con las otras tcnicas teraputicas, es una
de esas materias sobre la que todos los profesionales deben conocer unas nociones
bsicas.
En el tratamiento de los trastornos psiquitricos hay que seguir una serie de principios
generales que se pueden resumir en:
a) La evaluacin integral del paciente, que incluye el diagnstico clnico del
trastorno (siguiendo clasificaciones internacionalmente aceptadas, CIE-10 y
DSM-IV), la valoracin de sus discapacidades, la evaluacin de sus
necesidades ( de cuidados bsicos, alojamiento, econmicos, laborales,
relacionales, ... ), y de sus potencialidades de soporte personal y social.
b) El establecimiento de una relacin teraputica, que implica generar una
relacin de confianza, en la que se trate de llegar a un acuerdo sobre los
problemas existentes y las medidas a tomar para resolverlas.
c) La indicacin del tratamiento a seguir, que se realizar de acuerdo con el
diagnstico, los problemas existentes, los recursos disponibles y la decisin
del paciente. En esta indicacin del tratamiento se debe contemplar:
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i. El lugar ms adecuado para realizarlo, segn la naturaleza del
problema, las necesidades de contencin en funcin del riesgo
que implique (para s o para otros) y la decisin del sujeto. Los
lugares ms comunes para realizarlo son: el Centro de Salud
Mental, el Hospital de Da, la Unidad de Hospitalizacin Breve, o
su propio domicilio.
ii. El tipo de tratamiento que segn las pruebas existentes ha
demostrado una respuesta teraputica mejor para esos
problemas y diagnsticos. En general, para un gran nmero de
trastornos los mejores resultados se obtienen cuando se
administran conjuntamente tratamiento psicofarmacolgico y
alguna tcnica psicoteraputica o psicoeducativa. Al describir
los distintos grupos psicotrpicos se sealaran los trastornos en
los que existe evidencia de buena respuesta.
iii. La elaboracin de un plan de tratamiento individualizado, en el
que se sealen: el listado de problemas existentes, las medidas
teraputicas indicadas, los agentes que los van a llevar a cabo,
y como y cuando se evaluaran los resultados. Cuando se
combinan varios tratamientos es de suma importancia
determinar cual es la secuencia adecuada en la administracin
de los mismos, y la coordinacin de todas las acciones que se
realicen por los distintos agentes.
d) Un acercamiento integral al plan teraputico individualizado contemplando
todas aquellas reas que puede necesitar una persona con trastornos
mentales, sobre todo si se trata de trastornos mentales crnicos y graves:
i. Tratamiento (psicofarmacolgico y/o psicoteraputico)
ii. Rehabilitacin
iii. Cuidados
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iv. Apoyo social
e) La evaluacin del plan teraputico valorando el cumplimiento de los objetivos
propuestos en el mismo.
En el manejo de los psicofrmacos distintos autores han propuesto unos principios
generales que se recogen en los cuadros 1.1, 1.2, y 1.3. Se pueden sintetizar en los
siguientes puntos:
a) Valorar la existencia de una indicacin de tratamiento psicofarmacolgico
segn las pruebas existentes en la literatura cientfica, y los potenciales riesgos
y beneficios de instaurar ese tratamiento.
b) Realizar la eleccin del frmaco en base a:
Los sntomas clave que presenta esa persona
El mecanismo de accin de los frmacos propuestos
Su farmacocintica
Las posibles interacciones que pudieran existir con otros
frmacos que se estuvieran administrando al sujeto
Las contraindicaciones segn otras patologas presentes.
Sus efectos secundarios adversos.
c) Llevar a cabo un estudio somtico previo, para precisar el diagnstico
psiquitrico y valorar los posibles riesgos asociados a la administracin del
frmaco.
d) Establecer la pauta de tratamiento siguiendo unas recomendaciones generales
(cuadro 1.3) tales como la evitacin de la polifarmacia, la utilizacin de las
dosis mnimas efectivas, la instauracin y retirada gradual , la consideracin
de su vida media para determinar el nmero de tomas diarias necesarias y
tambin para evitar las interacciones en los casos de cambios de frmacos, ...
e) Dar una informacin completa y comprensible al paciente (cuadro 1.4) sobre:
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La pauta de tratamiento y el tiempo previsible que tendr que
tomarlo.
Los efectos teraputicos esperables y el tiempo que tardar en
actuar.
Los efectos secundarios adversos y su duracin.
Las restricciones que implica
f) Favorecer el cumplimiento del tratamiento, para lo que tendr que estar
convencido de la necesidad de tomar el frmaco, y tener suficiente informacin
para eliminar los temores sobre los posibles efectos adversos del mismo;
adems de contar con unas funciones cognitivas conservadas que le permitan
recordar adecuadamente la pauta recomendada.
g) Tener en cuenta que existen unos grupos especiales que por sus
caractersticas modifican la farmacocintica de la mayora de los frmacos y
que requieren reajustes en las dosis habituales utilizadas, o bien la restriccin
en su utilizacin por sus potenciales efectos teratgenos sobre el feto o sobre
el nio lactante. Estos grupos son:
Ancianos
Nios
Embarazo y lactancia
h) La evaluacin de la respuesta teraputica de los psicofrmacos se realiza a
travs de la monitorizacin de:
La respuesta clnica a travs de las entrevistas de seguimiento
en las que, adems de la observacin de su conducta, se debe
preguntar por la evolucin de los sntomas diana, ya sea en
preguntas abiertas, ya sea a travs de la utilizacin de algunas
escalas que nos permiten medir los cambios en la intensidad de
estos sntomas (p. Ej. La escala de Hamilton para la depresin
y para la ansiedad, el BPRS, ...)
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La determinacin de los niveles plasmticos de los frmacos.
Aunque no en todos los grupos de psicotrpicos existe una
relacin directa entre los niveles plasmticos y la respuesta
teraputica, hay una serie de caractersticas que definen
aquellos casos en los que puede resultar de utilidad la
monitorizacin de dichos niveles plasmticos. Janicak (7)
seala las siguientes: a) que tenga mltiples mecanismos de
accin, b) que exista una gran variabilidad en el metabolismo
entre varios sujetos, c) que su ndice teraputico sea estrecho,
d) que exista retraso en el comienzo de su accin, y e) que
haya dificultad para detectar precozmente los signos de
toxicidad. El litio, la carbamacepina y el valproato son frmacos
en los que se monitorizan habitualmente los niveles
plasmticos.
Cuadro 1.1
Principios de la farmacoterapia
(Janicak, P.G. (7))
La valoracin diagnstica es fundamental, sujeta a revisiones.
La farmacoterapia sola suele resultar insuficiente para una completa
recuperacin. La educacin y la psicoterapia suelen ser necesarias.
La fase en la que se encuentra la enfermedad tiene una importancia crtica en
trminos de la intervencin especfica y de la duracin del tratamiento.
La relacin riesgo beneficio debe ser considerada cuando se desarrolla una
estrategia teraputica.
Una historia de buena respuesta previa personal o familiar ante un agente
especfico debe ser considerado de primera eleccin para episodios
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posteriores.
Es importante identificar sntomas dianas especficos que sirvan como
marcadores de la psicopatologa subyacente y permita monitorizar su
presencia o ausencia a lo largo del curso del tratamiento.
Es necesario observar el desarrollo de efectos adversos a lo largo del curso
completo del tratamiento. Su monitorizacin a menudo supone la realizacin
de pruebas de laboratorio para garantizar su seguridad as como su eficacia
ptima.
Cuadro 1.2
Principios generales de la prescripcin de psicotropos
(The Bethlem & Maudsley NHS Trust 1999 Prescribing Guidelines , (13)):
La decisin de instaurar un tratamiento psicofarmacolgico debe producirse
despus de valorar sus potenciales riesgos y beneficios.
Debe realizarse una completa evaluacin de los sntomas del paciente, que
incluye un examen del estado mental y fsico y test de laboratorios. Esta
evaluacin debe permitir establecer un diagnstico clnico.
Se debe evitar el uso de las combinaciones de frmacos (polifarmacia) siempre
que sea posible. Si es necesario se deben tener en cuenta las interacciones
farmacodinmicas y farmacocinticas.
Se debe utilizar la dosis mnima efectiva.
Tanto la instauracin de un frmaco como la retirada debe realizarse de forma
gradual. En situaciones agudas en que esto no sea posible debe valorarse que
frmaco permite la respuesta clnica ms adecuada. En la retirada de los
frmacos pueden aparecer fenmenos de: discontinuacin, sntomas rebote o
sntomas de abstinencia.
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En los cambios de un frmaco a otro se debe tener en cuenta la vida media del
que se va a retirar por la aparicin de posibles sntomas de discontinuacin o
de potenciales interacciones.
En la retirada de los frmacos se debe considerar cuanto tiempo ha estado
tomando el paciente la medicacin y la posible abstinencia fsica o psicolgica.
Cuadro 1.3
Recomendaciones sobre la prescripcin de psicofrmacos
(Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. (5))
Utilizacin de frmacos ampliamente probados
Cambiar de frmaco solo por una buena razn
Combinar frmacos slo en situaciones especiales
Ajustar cuidadosamente la dosis
Considerar el intervalo de las tomas
Decidir la duracin del tratamiento
Recomendaciones a los pacientes
Cuadro 1.4
Recomendaciones a los pacientes
(Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. (5))
Los efectos iniciales probables del frmaco
El retraso de la aparicin de la respuesta teraputica
Los primeros signos de mejora
Los efectos secundarios frecuentes
Los efectos secundarios graves que el paciente debe comunicar al mdico sin
demora
Las restricciones que supone tomar el frmaco
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Cuanto tiempo tendr que tomar el frmaco
4.1. Principales aplicaciones
Las principales indicaciones de los tratamientos psicofarmacolgicos vienen recogidas
en el siguiente cuadro:
Cuadro 1.5
Indicaciones de los tratamientos psicofarmacolgicos
GRUPO PSICOFARMACOLOGICO INDICACIONES TPICAS
Antidepresivos Depresin Mayor
Distimia
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Trastorno de Crisis de angustia
Fobia Social
Trastorno de Control de Impulsos
Antipsicoticos Esquizofrenia
Mana
Trastorno delirante
Ansiolticos Trastorno de ansiedad generalizada
Hipnticos Insomnio
Estabilizadores del humor Trastorno Bipolar
Psicoestimulantes Trastorno de hiperactividad en la infancia
Narcolepsia
Frmacos antidemencia Demencia senil tipo Alzheimer
Frmacos para el tratamiento de la Sndrome de dependencia alcohlica
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dependencia Sndrome de dependencia a opiaceos
4.2. Cuadro resumen
Cuadro 1.6
Cuadro resumen
GRUPO SUBGRUPO PRINCIPIOS ACTIVOS
PSICOFARMACOLOGICO
Antidepresivos Triciclicos y tetracclicos Amitriptilina
Imipramina
Clorimipramina
Maprotilina
Desipramina
Nortriptilina
Trazodona
Mianserina
IMAO Nardelcine
Meclobamida
ISRS Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
Nefazodona
IRSN Venlafaxina
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ISRN Reboxetina
NaSSA Mirtazapina
Antipsicoticos Butirofenonas Haloperidol
Fenotiacinas Clorpromacina
Levomepromacina
Tioridacina
Trifluoperacina
Tioproperacina
Perfenacina
Flufenacina
Pipotiacina
Tioxantenos Tiotixeno
Zuclopentixol
Otros tpicos Pimocide
Clotiapina
Sulpiride
Amisulpiride
Atpicos Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripiprazol
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Ansiolticos Benzodiacepinas Diacepan
Clordiacepoxido
Cloracepato
Loracepan
Bromacepan
Temacepan
Oxacepan
Alprazolan
Azapironas Buspirona
Hipnticos Benzodiacepinas Nitracepan
Fluracepan
Triazolan
Imidazopirinas Zolpidem
Ciclopirrolonas Zopiclona
Estabilizadores del humor Litio Litio
Antiepilpticos Carbamacepina
Valproato
Clonacepan
Topiramato
Gabapentina
Lamotrigina
Psicoestimulantes Metilfenidato
Frmacos antidemencia Inhibidores de la Tacrina
acetilcolinesterasa Donezepilo
Rivastigmina
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Frmacos para el tratamiento Dependencia de alcohol Hemineurina
de la dependencia Tiapride
Tetrabamato
Disulfiran
Cianamida clcica
Acamprosato
Dependencia de opiceos Clonidina
Buprenorfina
Naltresona
Naloxona
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5. GRUPOS PSICOFARMACOLGICOS
5.1. Antidepresivos
Los antidepresivos se introdujeron en el uso clnico en psiquiatra a partir de 1957 al
observar Kuhn (4) (6) como la imipramina mejoraba el estado de nimo de los
pacientes deprimidos, desarrollndose en la dcada posterior la mayor parte de los
antidepresivos denominados tricclicos (ADT). Paralelamente se comenzaron a utilizar
tambin los Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAO) al darse cuenta de que
algunos frmacos antituberculosos (con actividad IMAO) producan euforia y mayor
iniciativa en las personas que las tomaban. Estos frmacos antidepresivos tricclicos,
cuyo efecto teraputico ha sido demostrado en reiterados estudios, logran producir
remisin o mejora de los sntomas depresivos en ms del 65 % de los casos, y siguen
siendo utilizados como patrn de referencia, no habiendo sido superados en cuanto a
su efecto antidepresivo propiamente dicho. A diferencia de los estimulantes
(anfetaminas, metilfenidato), slo mejoran el estado de nimo en personas que
previamente estn deprimidas, no elevan el nimo en sujetos normales.
Durante la dcada de los 60 y los 70 se desarrollaron muchos ms principios activos
de este grupo buscando reducir los importantes efectos secundarios que producan.
Esto no se logr hasta mediados de los 80, cuando la introduccin de los primeros
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), tales como la
fluvoxamina o la fluoxetina, supusieron el primer gran cambio teraputico en el mundo
de la psicofarmacologa. Los ISRS mantenan un efecto antidepresivo similar al de los
ADT, pero con una reduccin significativa de los efectos secundarios, que
desaparecan tras las primeras semanas, y que tenan una pauta de administracin
ms simple (derivada de su mayor vida media y de la existencia de una curva dosis
respuesta plana). Su introduccin en la practica clnica psiquitrica ha sido masiva,
siendo los antidepresivos de primera eleccin para la mayora de las depresiones, solo
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frenada por su mayor coste econmico relativo en comparacin con los clsicos ADT.
La utilizacin de los IMAOs se ha reducido notablemente (en nuestro pas se han
retirado todas sus formas comerciales) debido a sus interacciones medicamentosas y
dietticas, pero sigue manteniendo algunas indicaciones especficas (depresin
atpica, fobias). En los noventa han aparecido nuevos principios activos que actan
sobre la recaptacin de otros neurotransmisores, como la noradrenalina o la
dopamina, bien aisladamente, bien en conjunto con su accin sobre la serotonina.
El abanico de posibilidades teraputicas es muy amplio, pero no se ha logrado superar
por medio de la psicofarmacoterapia, las tasas de recuperacin de los trastornos
depresivos que mostraban los primeros antidepresivos. S existen en cambio,
importantes estudios que han demostrado que la utilizacin conjunta de la
farmacoterapia y de ciertos tipos de psicoterapia (Terapia interpersonal de la
depresin y Terapia cognitivo conductual de la depresin), incrementa
significativamente las tasas de remisiones. Otra constatacin que se ha realizado es
que las depresiones se cronifican ms de lo que se pensaba, y que tienen mayores
tasas de recurrencias. Este hecho ha impulsado que se centre la atencin en la
necesidad de realizar terapias de mantenimiento, y en las pautas a utilizar en las
depresiones resistentes.
Otra tendencia que se ha producido es la de ampliar el mbito de utilizacin de los
antidepresivos a otros grupos diagnsticos distintos de los trastornos afectivos. As
existen indicaciones reconocidas para muchos antidepresivos para: El TOC, los
trastornos por angustia, las fobias, el sndrome de estrs postraumtico, la bulimia, el
trastorno por control de impulsos, etc.
5.1.1. Tipos de antidepresivos
Los principales tipos de antidepresivos que se utilizan actualmente son los siguientes:
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a) Tricclicos y tetracclicos (ADT), que se denominan as por su estructura
qumica, que incluyen como base dos anillos bencnicos unidos por un anillo
central de siete elementos que le dota de una estructura tridimensional, que
parece estar ligada a su actividad teraputica.
b) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), que agrupan a
diversos principios, con diferentes estructuras qumicas, que actan en los
receptores presinpticos de serotonina inhibiendo selectivamente su
recaptacin.
c) Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN), que incluye
un principio que inhibe de forma no selectiva los receptores presinpticos de
serotonina y noradrenalina al mismo tiempo.
d) Inhibidores de la monoaminoxidasa irreversibles (IMAO) y reversibles (RIMA),
cuya accin fundamental se centra en la inhibicin de la encima
monoaminoxidasa, que est encargada de la metabolizacin de las aminas
biogenas, tales como la serotonina, la noradrenalina o la dopamina. Esta
inhibicin puede ser irreversible e inespecfica, como ocurre en el caso de los
IMAOs clsicos, o puede ser selectiva y reversible como ocurre con los RIMA.
e) Noradrenergicos y selectivamente serotonergico (NaSSA), que a travs de
diversas acciones dan lugar a un incremento de la noradrenalina y la
serotonina en el espacio intersinaptico.
f) Inhibidores selectivos de la recaptacin de Noradrenalina (ISRN), cuya accin
se limita fundamentalmente a la noradrenalina
g) Inhibidores selectivos de la recaptacin de Dopamina (ISRD), que por el
contrario se dirigen a la dopamina.
A excepcin de los ISRD, que en Espaa slo se utilizan en la deshabituacin del
tabaquismo (en EEUU s est introducido como antidepresivo), todos los tipos de
antidepresivos tienen reconocida una accin antidepresiva, tanto para episodios leves,
como moderados o graves. En la clnica esta accin teraputica muestra muy pocas
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diferencias significativas, siendo el perfil de efectos secundarios, o su actuacin sobre
otros sntomas concomitantes (ansiedad, insomnio, sntomas obsesivos, fobias,
bulimia...) los que determinan el perfil diferencial de cada uno de los principios activos.
Aunque no se conoce con certeza el mecanismo de accin responsable de su efecto
antidepresivo, la mayora de los frmacos de este grupo producen a corto plazo un
incremento de neurotransmisores (fundamentalmente serotonina y noradrenalina) en
el espacio intersinptico, dando lugar a medio plazo a una regulacin a la baja (down
regulation) en el nmero de receptores postsinpticos de estos neurotransmisores.
Tanto estos efectos, como las posibles modificaciones en la estimulacin posterior del
sistema de segundo mensajero, son los que se han relacionado con la posible
respuesta antidepresiva, que aparece a las dos o tres semanas de iniciado el
tratamiento. En el Cuadro 2.1 se recogen los mecanismos de accin concretos de
cada uno de los principales grupos de antidepresivos.
Cuadro 2.1
Mecanismo de accin de los antidepresivos
GRUPO MECANISMO DE ACCION
ADT Reducen la recaptacin de la noradrenalina y serotonina y bloquean
los receptores histamnicos y acetilcolnicos muscarnicos. Su primera
accin da lugar tras la administracin repetida a una regulacin a la
baja de los receptores postsinpticos, que se ha relacionado con su
accin teraputica. Su segunda accin es responsable de la mayor
parte de sus efectos secundarios.
ISRS Inhiben selectivamente la recaptacin de serotonina; careciendo de
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actividad agonista o antagonista sobre otros neurotransmisores, lo
que explica el bajo nmero de efectos secundarios que presentan.
IRSN Inhibe de forma no selectiva la recaptacin de la serotonina y
noradrenalina, y en menor grado la de la dopamina.
IMAO Inhiben de forma irreversible y no selectiva la monoaminoxidasa
(MAO), que es una enzima que metaboliza aminas bigenas, tales
como la serotonina, noradrenalina y dopamina. Al disminuir su
degradacin aumenta los niveles de estas aminas en la sinapsis.
RIMA Inhiben selectivamente la MAO-A de forma reversible.
NaSSA Antagoniza selectivamente los receptores alfa-adrenrgicos
presinpticos y esto incrementa la liberacin de Noradrenalina y
Serotonina. Tambin bloquea algunos receptores serotonergicos
(5HT2, y 5HT3), y estimula los receptores 5HT1A. Por esta razn se ha
clasificado como un antidepresivo noradrenergico y selectivamente
serotonergico (NaSSA).
ISRN Inhiben selectivamente la recaptacin de noradrenalina.
ISRD Aunque inhiben selectivamente la recaptacin de dopamina este no
parece ser el mecanismo que explica su accin antidepresiva, que
hasta ahora es desconocido.
En el Cuadro 2.2 se hace un resumen de los neurotransmisores sobre los que actan
la mayor parte de los antidepresivos:
Cuadro 2.2
Perfil neuroqumico de los antidepresivos
FRMACO SEROTONINA NORADRENALINA DOPAMINA
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AMITRIPTILINA ++ ++ +/-
CLORIMIPRAMINA +++ +/- +/-
IMIPRAMINA ++ ++ +/-
MAPROTILINA +/- +++ +/-
NEFAZODONA ++ + +/-
FLUOXETINA +++ +/- +/-
SERTRALINA +++ +/- +
PAROXETINA +++ +/- +/-
VENLAFAXINA +++ ++ +
BUPROPION +/- + ++
REBOXETINA 0 ++ 0
MIRTAZAPINA ++ + -
5.1.3. Indicaciones
Cuadro 2.3
Indicaciones tpicas de los antidepresivos
INDICACIONES TPICAS
Trastornos afectivos (F30):
Episodios depresivos (F32)
Trastorno depresivo recurrente (F33)
Trastorno bipolar (F31):
Fase depresiva
Fase mixta
Trastornos del humor persistentes (F34):
Ciclotimia
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Distimia
Otros trastornos psicticos:
Trastorno esquizoafectivo (F25) tipo depresivo o mixto.
Depresin postesquizofrnica (F20.4)
Trastornos del humor (afectivos) orgnicos, debidos a lesin o disfuncin cerebral o a
enfermedad somtica (F06.3)
Trastornos del humor (afectivos) debidos al consumo de mltiples drogas o de otras
sustancias psicotropas (F1x.8)
Cuadro 2.4
Otras Indicaciones de los antidepresivos
OTRAS INDICACIONES
Otros trastornos afectivos:
Demencia de Alzheimer con depresin
Demencia Vascular con depresin
Trastorno disfrico premenstrual (F59)
Depresin postparto (F53)
Reaccin a estrs grave y trastornos de adaptacin (F43) con nimo deprimido
Otros trastornos psiquitricos:
Trastornos neurticos:
Trastornos de ansiedad fbica (F40)
Otros trastornos de ansiedad (F41)
Trastorno obsesivo compulsivo (F42)
Trastornos disociativos (de conversin) (F44)
Trastornos somatomorfos (F45)
Otros trastornos neurticos (F48)
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Trastornos no orgnicos del sueo (F51)
Trastornos de la conducta alimentaria (F50)
Trastornos de los hbitos y del control de los impulsos (F63)
Trastornos hiperquinticos (F90)
Trastornos asociados al consumo de cocana, craving (F14.3)
Otras enfermedades:
Dolor crnico o intratable
Sndrome de colon irritable
Fibromialgias
Enuresis
Algunos trastornos dermatolgicos
Cuadro 2.5
Indicaciones Especficas de los antidepresivos
GRUPO INDICACIONES ESPECIFICAS
ADT Depresin Mayor
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
Crisis de angustia, con o sin agorafobia
Trastorno de ansiedad generalizada
Fobias
Trastornos somatomorfos, dolor crnico
Enuresis primaria
ISRS Depresin
TOC
Crisis de angustia, con o sin agorafobia
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Fobia social
Bulimia
Trastorno de estrs postraumtico
IRSN Depresin Mayor
IMAO Depresin atpica
Fobias
RIMA Depresin atpica
NaSSA Depresin con ansiedad e insomnio
ISRN Depresin
ISRD Deshabituacin del tabaco
El 65% de las personas con un episodio depresivo mayor mejoran con antidepresivos,
(frente al 35% que mejora con placebo). En un porcentaje alto los cuadros depresivos
recurren, por lo que es necesario hacer una terapia de mantenimiento.
Aproximadamente el 75% de las personas que han tenido un episodio depresivo
mayor presentan alguna recurrencia a lo largo de su vida. Algunos autores
recomiendan que despus de tres episodios se debe mantener indefinidamente la
terapia de mantenimiento con AD (10).
Los factores clnicos que predicen una buena respuesta a los frmacos antidepresivos
son:
a) Antecedentes personales de buena respuesta en episodios previos
b) Antecedentes en familiares de primer grado de buena respuesta al tratamiento
c) Presencia de sntomas somticos (CIE-10) o melanclicos (DSM-IV), tales
como: el empeoramiento matutino, el despertar precoz, la prdida marcada de
peso y apetito, la inhibicin o agitacin psicomotriz, la anhedonia marcada.
d) Ideacin delirante congruente con el humor
e) Personalidad premrbida normal
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Los factores clnicos predictores de mala respuesta al tratamiento psicofarmacolgico
son:
a) Depresiones atpicas
b) Distimias
c) Trastornos de personalidad asociados
d) Ideacin delirante no congruente con el estado de nimo.
A nivel psicosocial los factores que se han asociado con una mayor cronicidad y tasas
de recurrencia son:
a) Dificultades o conflictos en las relaciones interpersonales
b) Baja autoestima
c) Bajo soporte social
Los ISRS tienen una curva dosis respuesta plana, esto es, ms del 75 % de las
personas que responden lo hacen a la dosis inicial. En el caso de la fluoxetina parece
haber un efecto ventana teraputica, es decir, por encima de una dosis determinada
los efectos teraputicos disminuyen. En general tienen una vida media larga, lo que
permite la administracin de la dosis una vez al da; esto es especialmente relevante
en el caso de la fluoxetina, con una vida media que supera las 24 h y que adems
tiene un metabolito activo, la norfluoxetina, con una vida media mayor.
Cuadro 2.7
Dosificacin y formas de administracin de los antidepresivos
GRUPO PRINCIPIO DOSIS FORMAS DE
ACTIVO TERAPEUTICA ADMINISTRACIN
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ADT Amitriptilina 75-300 mg/da Oral (2 tomas/da),
intramuscular
Imipramina 75-300 mg/d Oral (2 t/d)
Clorimipramina 75-300 mg/d Oral (2 t/d), i.m., i.
v.,
Maprotilina 100-225 mg/d Oral (2 t/d)
Desipramina 75-300 mg/d Oral (2 t/d)
Nortriptilina 40-200 mg/d Oral (2 t/d)
Trazodona 150-600 mg/d Oral (2 t/d)
Nefazodona 100-600 mg/d Oral (2 t/d)
Mianserina 30-90 mg/d Oral (2 t/d)
IMAO Nardelcine 45-90 mg/d Oral (2 t/d)
Meclobamida 300-600 mg/d Oral (2 t/d)
ISRS Fluvoxamina 50-300 mg/d Oral (2 t/d)
Fluoxetina 10-60 mg/d Oral (1 t/d) (caps,
comp., sol)
Paroxetina 20-50 mg/d Oral (1 t/d)
Sertralina 50-300 mg/d Oral (1 t/d)
Citalopram 20-60 mg/d Oral (1 t/d)
Escitalopram 10-30 mg/d Oral (1 t/d)
IRSN Venlafaxina 75-225 mg/d Oral (2-1 t/d)
(normal y retard)
ISRN Reboxetina 8-12 mg/d Oral (1 t/d)
NaSSA Mirtazapina 15-45 mg/d Oral (1-2 t/d)
ISRD Bupropion 225-400 mg/d Oral (1 t/d)
27
Cuadro 2.8
Efectos secundarios de los antidepresivos
GRUPO EFECTOS SECUNDARIOS
ADT Anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento, dificultades
para la acomodacin visual, dificultades en la miccin, confusin,
agravamiento del glaucoma), debidos al bloqueo alfa-adrenrgico
(somnolencia, hipotensin postural, disfuncin sexual),
cardiovasculares (taquicardia, hipotensin, alteraciones en la
conduccin miocrdica, arritmias cardacas), disminucin del
umbral para las convulsiones, y aumento de peso.
ISRS Gastrointestinales (nuseas, flatulencia, diarrea), SNC (insomnio,
inquietud, irritabilidad, agitacin, temblores, cefaleas) y sexuales
(eyaculacin retardada, anorgasmia).
IRSN Hipertensin, SNC (insomnio, sedacin, nerviosismo, cefalea,
piernas inquietas), anticolinergicos (sequedad de boca, retencin
urinaria, estreimiento, sudoracin
IMAO Autonmicos (boca seca, mareo, estreimiento, dificultades con la
miccin, hipotensin postural), SNC (Cefalea, temblores,
parestesias), edema en los tobillos, hepatotoxicidad y aumento de
peso.
RIMA Insomnio, nauseas, agitacin y confusin.
NaSSA Somnolencia, aumento de apetito y de peso, mareo.
ISRN Insomnio, mareo, sudoracin, sequedad de boca, estreimiento,
dificultades para la miccin.
ISRD Cefalea, convulsiones, insomnio, nerviosismo,
28
Cuadro 2.9
Perfil de efectos secundarios de los antidepresivos ms usados
FRMACO ANTI SEDACIO INSOMNI HIPOTENSI ARRITMI GASTRO AUMENT
COLINERGIC N O N A INTESTIN O
OS CARDIAC AL PESO
AMITRIPTILINA ++++ ++++ +/- ++++ +++ +/- ++++
IMIPRAMINA +++ +++ + ++++ +++ + +++
CLORIMIPRAMI ++++ ++++ +/- ++ ++ +/- ++++
NA
FLUOXETINA 0 +/- ++ 0 +/- +++ 0
PAROXETINA +/- +/- + 0 +/- +++ 0
SERTRALINA 0 +/- + 0 +/- +++ 0
VENLAFAXINA +/- +/- ++ 0 +/- +++ 0
NEFAZODONA +/- +/- 0 ++ +/- ++ +/-
MIRTAZAPINA +/- +++ - +/- +/- +/- ++++
De las interacciones medicamentosas que se recogen en el siguiente cuadro hay que
destacar las que se producen por la utilizacin conjunta de IMAOs y el resto de los
antidepresivos, ya que se produce un aumento importante de las aminas bigenas y
puede producirse una crisis hipertensiva. Por este motivo dicha combinacin est
desaconsejada y cuando se realiza un cambio de antidepresivo (de IMAO a otro
antidepresivo y viceversa) debe hacerse un perodo de lavado (libre del frmaco) de al
menos 2 semanas.
29
Cuadro 2.11
Interacciones medicamentosas de los antidepresivos
GRUPO INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
ADT Alcohol
Anticolinrgicos
IMAO
Simpaticomimticos
Cimetidina
ISRS IMAO
Segn el tipo de ISRS tener cuidado en la administracin conjunta con
ADT, anticoagulantes orales (warfarina), fenitoina, clozapina, teofilina,
litio, triptfano y alcohol
ISRN IMAO
Cuidado con Litio y Cimetidina
IMAO Tiramina (algunos alimentos)
Simpaticomimticos (lo llevan muchos antigripales y anestsicos)
ADT
ISRS
Triptofano
Venlafaxina
Opioides
RIMA Evitar simpaticomimticos, ISRS, ADT, L-Dopa
NaSSA IMAO
Alcohol y otros sedantes
ISRN IMAO
ISRD IMAO
30
En general se debe informar al paciente del retraso en la aparicin de la respuesta
teraputica (variable segn los frmacos, pero oscilando entre 2 y 4 semanas), frente
a la aparicin de los sntomas secundarios, que ocurre desde el principio; los efectos
de potenciacin que surgen cuando se consume alcohol y las precauciones especiales
que hay que tener en grupos especiales, tales como ancianos, nios, embarazadas o
lactantes (disminucin de la dosis, supresin durante el primer trimestre del embarazo
si es posible y suspensin de la lactancia). Se les detallaran los sntomas secundarios
que produce especficamente el frmaco que se le prescribe (se recogen en el Cuadro
2.8). Una vez que se consiguen los efectos teraputicos buscados, con una
normalizacin de su estado de nimo, se tiene que mantener el tratamiento a la misma
dosis al menos unos dos meses ms; inicindose despus una reduccin lenta y
progresiva de la dosis hasta completar un periodo total de tratamiento de unos seis
meses. Se les aconseja no suprimir bruscamente los tratamientos ya que pueden
aparecer sntomas de discontinuacin. En el Cuadro 2.13 se recogen los sntomas de
discontinuacin. Cuando se combinan varios antidepresivos puede aparecer un
sndrome que se ha denominado serotoninrgico y cuyos sntomas, segn su
intensidad, quedan recogidos en Cuadro 2.14 .En el caso de prescripcin de IMAOs
estas explicaciones deben ser ms amplias y se les debe proporcionar una tarjeta con
las interacciones que tienen con la comida y con medicamentos. Estas
recomendaciones aparecen en el Cuadro 2.15
Cuadro 2.12
Informacin al paciente en el tratamiento con antidepresivos
GRUPO INFORMACIN ESPECFICA
ADT Introduccin de forma progresiva para disminuir los efectos
31
secundarios.
Los efectos secundarios ms frecuentes son: somnolencia, amargor y
sequedad de boca, estreimiento y dificultad de acomodacin de la
visin.
Se debe evitar el consumo de alcohol por su fuerte potenciacin.
Pueden afectar a la conduccin de vehculos.
ISRS Los sntomas secundarios que ms frecuentemente se presentan
(nauseas, inquietud, cefaleas) tienden a desaparecer en las primeras
semanas.
IRSN La hipertensin es la precaucin y el sntoma secundario ms
importante a tener en cuenta. Tambin puede aparecer nausea,
insomnio, sequedad de boca, disfuncin sexual, mareo y cefalea.
IMAO Mantener las restricciones dietticas y medicamentosas.
Los cambios a otros tratamientos antidepresivos exigen un periodo de
lavado de dos semanas.
RIMA A dosis altas se recomienda respetar las restricciones dietticas de los
IMAOs
NaSSA Dosis bajas pueden producir somnolencia. Con frecuencia aumenta el
apetito y el peso. Tambin puede producirse sequedad de boca,
estreimiento, hipotensin y aumento del colesterol.
ISRN Puede aparecer sequedad de boca, estreimiento, insomnio y
sudoracin.
ISRD Se desaconseja si hay historia de bulimia, mana o epilepsia.
Cuadro 2.13
Sndrome de discontinuacin por antidepresivos
32
SNDROME DE DISCONTINUACIN POR ANTIDEPRESIVOS
Vrtigo (*)
Sensacin de descargas elctricas (*)
Ansiedad y agitacin
Insomnio
Sntomas similares a los de la gripe
Diarrea y espasmos abdominales
Parestesias (*)
Cambios afectivos
Nausea
Humor bajo
(*) Ms frecuentes en la retirada brusca de los ISRS y de la venlafaxina
Cuadro 2.14
Sndrome serotoninrgico
SNDROME SEROTONINERGICO
(segn la severidad del cuadro)
Inquietud
Diaforesis
Temblor
Estremecimiento
Mioclonas
Confusin
Convulsiones
Muerte
33
Cuadro 2.15
Instrucciones en el tratamiento con IMAOs
INSTRUCCIONES EN EL TRATAMIENTO CON IMAOS
Se deben evitar los alimentos ricos en Bebidas alcohlicas, en especial el vino
Tiramina como: tinto, vino de Chianti y cerveza
Quesos, sobre todo los ms fermentados:
Brick, cheddar, camembert, gruyere, brie,
roquefort.
Escabeches, ahumados, y en general
conservas de carne y pescado
Hgado
Habas
Arenques
Otros con menos contenido como: pats
de hgado y foie-gras, embutidos
fermentados, caracoles, setas, pltanos,
aguacates, caviar, concentrados de carne.
Medicamentos que se venden sin receta Antigripales
Descongestivos nasales
Antipirticos
Anestsicos locales
Advierta al mdico siempre que le
prescriban otra medicacin, o le vayan a
realizar cualquier intervencin quirrgica.
34
5.2. Antipsicticos
El descubrimiento de la clorpromacina por Charpentier en 1950 dio paso a la utilizacin
de psicofrmacos en psiquiatra. Sus propiedades de sedacin le permitieron ser
utilizado como coadyuvante en la anestesia, y posteriormente en la psicosis (6). Aos
ms tarde se introdujeron otros antipsicticos como las butirofenonas y los tioxantenos.
Estos primeros antipsicticos, agrupados en diferentes familias (fenotiacinas,
butirofenonas, tioxantenos,...) han constituido, ya sea en su forma de administracin
oral, ya sea parenteral (normal y retardada), los tratamientos farmacolgicos de eleccin
para las psicosis, hasta la ltima dcada del siglo XX, en la que han aparecido nuevos
productos con perfiles neuroqumicos, de .efectos teraputicos y adversos distintos. Si
los antipsicticos tradicionales se caracterizaban por su accin de bloqueo de los
receptores dopaminrgicos en las distintas vas cerebrales, los nuevos antipsicticos,
tambin denominados como atpicos, tienen una accin ms amplia, afectando a otros
neurotransmisores (serotonina, adrenalina, histamina...), y a la vez ms selectiva, con
menos efectos secundarios extrapiramidales.
Los antipsicticos se han denominado tambin neurolpticos (por su capacidad de
producir efectos de tipo extrapiramidal) y tranquilizantes mayores por su gran poder de
sedacin; pero en la actualidad es su capacidad para reducir las alucinaciones y los
delirios que se producen en las psicosis la que mejor define su accin. Se utilizan en
distintos tipos de psicosis: esquizofrnica, esquizofreniforme, esquizoafectiva, delirante
crnica, reactiva breve, depresiva o manaca, o bien secundaria al uso de sustancias o
de una afectacin orgnica cerebral.
5.2.1. Tipos de antipsicticos
Los antipsicticos se clasifican en la actualidad en dos grandes grupos: tpicos o
convencionales y atpicos. Esta clasificacin guarda relacin ms con su aparicin
35
histrica y con algunas diferencias en cuanto a su perfil clnico y de efectos
secundarios, que con su pertenencia a diferentes familias farmacolgicas.
a) Antipsicticos tpicos, que fueron los primeros que se introdujeron y cuyo efecto
clnico se produce sobre los sntomas psicticos positivos (alucinaciones,
delirios, trastornos formales del pensamiento, conducta extravagante, sntomas
catatnicos), sin que logren modificar los sntomas negativos de la
esquizofrenia. Presentan adems sntomas secundarios de tipo extrapiramidal.
Dentro de ellos que se pueden distinguir diferentes familias farmacolgicas
como:
a. Las butirofenonas, cuyo principal exponente es el Haloperidol,
probablemente el antipsictico ms usado, muy incisivo en la reduccin
de sntomas psicticos
b. Las fenotiacinas, dentro de las que se encuentran comercializadas en
Espaa las siguientes: la Clorpromacina, la Levomepromacina, la
Tioridacina, la Trifluoperacina, la Tioproperacina, la Perfenacina, la
Flufenacina y la Pipotiacina. Las primeras de ellas muestran un alto
poder de sedacin.
c. Los tioxantenos, en los que se pueden incluir el Tiotixeno y el
Zuclopentixol.
d. Otros como el Pimocide, la Clotiapina, el Sulpiride, y el Amisulpiride,
que se ha comercializado recientemente en Espaa.
b) Antipsicticos atpicos, que se han introducido en la ltima dcada y que
parecen presentar adems de su efectividad antipsictica frente a los sntomas
psicticos positivos, alguna accin sobre los sntomas psicticos negativos
(apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia
emocional y retraimiento social), sin presentar efectos adversos de tipo
extrapiramidal. Dentro de ellos se incluyen adems de la Clozapina, que fue el
36
que se introdujo ms tempranamente, la Risperidona, la Olanzapina, la
Quetiapina, la Ziprasidona y el Aripiprazol .
El denominador comn de todos los antipsicticos es su accin de bloqueo de los
receptores dopaminrgicos a nivel central (receptores D2 , D 3, y D4 ) (7). Los
antipsicticos tpicos son frmacos antagonistas de los receptores D2 a nivel
mesolmbico (va neuronal A10) y a nivel nigroestriatal (va neuronal A9). Su efecto
antipsictico se relaciona con su accin a nivel mesolmbico, y es inespecfico sobre
alucinaciones, delirios y comportamiento extravagante. La mayora de los efectos
adversos neurolgicos y endocrinolgicos pueden explicarse tambin por el bloqueo de
los receptores dopaminrgicos a nivel nigroestriatal (efectos extrapiramidales) y
tuberoinfundibular (galactorrea, amenorrea). Los antipsicticos afectan tambin el
bloqueo de otros receptores: noradrenrgicos (hipotensin), colinrgicos sequedad de
boca, visin borrosa..), histaminrgicos (sedacin), y serotoninrgicos (ligado al efecto
antipsictico de los neurolpticos atpicos).
Los antipsicticos atpicos actan sobre los distintos tipos de receptores
dopaminrgicos, pero fundamentalmente a nivel mesolmbico-mesocortical, no
afectando la va nigroestriatal. Tambin actan sobre los receptores serotonrgicos, en
especial sobre el 5HT2A, siendo importante la ratio 5HT2A / D2 para explicar su accin
antipsictica.
Cuadro 2.16
Mecanismo de accin de los antipsicticos
Antipsicticos tpicos Bloqueo de los receptores dopaminrgicos
(Fenotiacinas, Butirofenonas, D2 a nivel mesolmbico-mesocortical,
37
Tioxantenos,...) nigroestriatal y tuberoinfundibular
Antipsicticos atpicos Bloqueo de los receptores dopaminrgicos
(Clozapina, Risperidona, Olanzapina, (D2 , D 3, y D4) a nivel mesolmbico. Posible
Quietiapina, Ziprasidona, Aripiprazol) actuacin sobre receptores
dopaminrgicos presinpticos. Bloqueo de
los receptores serotoninrgicos (5HT2A) .
5.2.3. Indicaciones
Cuadro 2.17
Indicaciones tpicas de los antipsicticos
INDICACIONES TPICAS
Esquizofrenia (F20)
Trastorno de ideas delirantes persistentes (F22)
Trastornos psicticos agudos y transitorios (F23)
Trastorno de ideas delirantes inducidas (F24)
Trastornos esquizoafectivos (F25)
Otros trastornos psicticos no orgnicos y sin especificacin (F28 y F29)
Episodio manaco (F30) y Fase manaca en Trastorno bipolar (F31.0, F31.1, F31.2)
Episodio depresivo grave con sntomas psicticos (F32.3), en Trastorno bipolar (F31.5)
y en Trastorno depresivo recurrente (F33.3)
Psicosis secundaria a trastorno mental orgnico (F06), o a consumo de sustancias
(F1x.5)
38
Cuadro 2.18
Otras indicaciones de los antipsicticos
OTRAS INDICACIONES
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (borderline) (F60.3)
En algunos casos de Trastorno obsesivo-compulsivo (F42)
Trastornos generalizados del desarrollo (F84)
Agitacin en cuadros de demencia o de retraso mental
Sndrome de Gilles de la Tourette (F95.2)
La indicacin ms frecuente es la esquizofrenia. En ella el efecto de los antipsicticos es
de varios tipos:
a) Tienen una actuacin especfica sobre los delirios, las alucinaciones, los
trastornos formales del pensamiento y los sntomas catatnicos.
b) Reducen de forma importante la agitacin y la inquietud psicomotora sin alterar
el nivel de conciencia.
c) Evitan el desarrollo de nuevos sntomas psicticos y previenen las recaidas.
d) Modifican ligeramente los sntomas deficitarios de la esquizofrenia cuando se
utilizan antipsicticos atpicos.
La estrategia de eleccin del frmaco se basa en su perfil de accin clnica y de efectos
adversos, la historia de respuesta previa del sujeto y la respuesta subjetiva al inicio del
tratamiento. No existe una dosificacin establecida para ningn antipsictico especfico,
ya que diferentes dosis permiten obtener una misma respuesta clnica. En la prctica es
razonable comenzar con dosis bajas y aumentarlas segn la necesidad. Durante la fase
39
activa de la enfermedad pueden utilizarse dosis equivalentes a 10-30 mg/da de
haloperidol o 300-900 mg/da de clorpromacina, administradas en forma fraccionada
para disminuir los efectos adversos. La utilizacin de dosis elevadas, instauradas de
forma rpida, tan de moda en EEUU hace unos aos, no han demostrado su eficacia, y
s parecen contribuir a incrementar la aparicin de efectos adversos a corto y largo
plazo. Se ha demostrado que existe un efecto "ventana teraputica" para algunos
neurolpticos (haloperidol, clorpromacina). Su administracin por va i.m. alcanza niveles
plasmticos teraputicos a los 30 minutos, mientras que esto se produce a los 90
minutos si es por va oral; este hecho debe tenerse en cuenta si lo que se busca es una
sedacin rpida del enfermo. En general se desaconseja la utilizacin conjunta de varios
neurolpticos, as como la utilizacin profilctica de antiparkinsonianos. Si tras cuatro o
cinco semanas no se obtiene una respuesta antipsictica, utilizando dosis adecuadas ,
est indicado cambiar a otro neurolptico. Los antipsicticos atpicos se utilizan tanto en
las fases agudas como en las de mantenimiento a las dosis que se recogen en la tabla .
En las distintas guas prcticas de actuacin (Asociacin Psiquitrica Americana (8),
Maudsley 1999 Prescribing Guidelines (13), ...) se recomienda la utilizacin de los
antipsicticos atpicos como primera eleccin, por la menor presencia de sntomas
secundarios extrapiramidales, la mejora de los sntomas negativos, adems de su
eficacia probada en los sntomas positivos. Su mayor inconveniente radica en los costes
econmicos directos de la medicacin, que son superiores a los de los antipsicticos
tradicionales; aunque diversos estudios de farmacoeconoma argumentan que producen
una reduccin en costes de hospitalizacin y otros costes indirectos.
La administracin de antipsicticos como terapia de mantenimiento ha demostrado
sobradamente su valor para prevenir las recadas (7) (5). Una vez que se ha producido
la mejora, con remisin de la fase activa, deben mantenerse dosis efectivas al menos
durante 6 meses. En caso de personas que han tenido uno o dos episodios y han
permanecido clnicamente compensados durante ese perodo, se puede comenzar una
reduccin lenta y progresiva de la dosis hasta alcanzar la dosis mnima eficaz, y en
40
algunas ocasiones la reduccin completa. En los casos de exacerbaciones repetidas, el
tratamiento debe mantenerse indefinidamente, tratando de alcanzar la dosis mnima
eficaz. Estrategias de mantenimiento a dosis bajas, intermitentes , o centradas en los
prdromos, han demostrado estar asociadas a una tasa ms alta de recadas. La
adherencia al tratamiento es uno de los factores que condicionan de manera ms
importante los resultados favorables. Por ello, este es uno de los elementos bsicos de
un programa de seguimiento de enfermos psicticos. Para aquellos casos en que ha
fracasado el mantenimiento de la toma oral del medicamento, existen preparados de
accin prolongada, que se administran por va i.m. en perodos que van desde las 2 a
las 6 semanas. En Espaa estn disponibles en el mercado el decanoato de flufenacina
(Modecate), el palmitato de pipotiacina (Lonsern), el decanoato de zuclopentixol
(Cisordinol, Clopixol) y Risperidona en microesferas (Risperdal Consta).
En aquellos casos de esquizofrenias resistentes (tras el fracaso de dos o tres
antipsicticos de diferentes familias) se recomienda la utilizacin de clozapina, que
tienen un perfil farmacolgico y clnico diferente. La clozapina es el primer antipsictico
atpico que se utiliz y que ha demostrado su eficacia en las esquizofrenias resistentes
y en cierto grado sobre los sntomas defectuales, no produciendo practicamente
efectos extrapiramidales. Da lugar a una mayor sedacin y a posibles efectos adversos
hemticos (agranulocitosis), que obligan a controles hemticos repetidos (semanales los
primeros meses, mensuales con posterioridad) y a una administracin protocolizada, de
obligada comunicacin al Ministerio de Sanidad.
Cuadro 2.20
Dosificacin y formas de administracin de los antipsicticos
GRUPO PRINCIPIO ACTIVO DOSIS FORMAS DE
TERAPEUTICA ADMINISTRACIN
Butirofenonas Haloperidol 1,5-40 mg Oral, comp.. de
41
10mg; gotas 0,1mg
por gota (2-3
tomas/da)
Parenteral, amp. de
5mg
Fenotiacinas Clorpromacina 25-1000 mg Oral, i.m. (2-3 t/d)
Levomepromacina 25-1000 mg Oral (2-3 t/d)
Tioridacina 30-800 mg Oral, 1mg/gota
Trifluoperacina 2-30 mg Oral (2-3 t/d)
Tioproperacina 10-50 mg Oral (2-3 t/d)
Perfenacina 8-40 mg Oral (2-3 t/d)
Flufenacina 12,5-100 mg/30d Parenteral depot
Pipotiacina 50-250 mg/30d Parenteral depot
Tioxantenos Tiotixeno 6-50 mg Oral
Zuclopentixol 20-300 mg/15d Oral, parenteral
depot y acufase
Otros tpicos Pimocide 1-10 mg Oral (2-3 t/d)
Clotiapina 20-320 mg Oral (2-3 t/d)
Sulpiride 400-1200 mg Oral (2-3 t/d)
Amisulpiride 50-1200 mg Oral (2 t/d)
Atpicos Clozapina 25-900 mg Oral (2-3 t/d)
Risperidona 2-12 mg Oral (1-2 t/d),
parenteral depot
Olanzapina 5-30 mg Oral (1-2 t/d)
Quetiapina 150-750 mg Oral (2-3 t/d)
42
Ziprasidona 40-160 mg Oral (2 t/d),
parenteral (i.m.)
Aripiprazol 15-30 mg Oral (1-2 t/d)
Los efectos adversos (Cuadro 2.21) frecuentes son los sntomas extrapiramidales, bien
en forma de distonas agudas, acatisia, parkinsonismos o discinesias tardas; la
hipotensin y los efectos anticolinrgicos perifricos. La aparicin de sntomas
extrapiramidales se trata con la administracin de antiparkinsonianos (biperideno 4-12
mg/da), mientras persiste el cuadro. La discinesia tarda es un efecto retardado de los
antipsicticos que se produce tras su consumo prolongado, siendo ms frecuente en
mujeres y en personas mayores de 50 aos. El sndrome neurolptico maligno, aunque
infrecuente, es una complicacin potencialmente fatal del tratamiento antipsictico. Se
caracteriza por hipertermia, efectos extrapiramidales severos y disfuncin autonmica.
La analtica muestra un aumento de leucocitos de la CPK, de las enzimas hepticas y de
la mioglobulina plasmtica (7).
Cuadro 2.21
Efectos secundarios de los antipsicticos
FENOTIACINAS Efectos extrapiramidales como: pseudoparkinsonismo (temblor,
rigidez, lentitud de movimientos, facies inexpresiva), acatisia
(inquietud, dificultad para mantenerse sentado), distonias
agudas (crisis oculogiras, tortcolis, ...) discinesias tardas
(movimientos estereotipados involuntarios de la boca, lengua,
cara,...). Sedacin y somnolencia. Hipotermia. Sndrome
43
neurolptico maligno. Disminucin del umbral para las
convulsiones. Efectos anticolinergicos (sequedad de boca,
visin borrosa, estreimiento, retencin urinaria, congestin
nasal). Hipotensin y cambios en el ECG. Trastornos
endocrinos (galactorrea, amenorrea, disminucin de la libido...).
Dermatosis.
La clorpromacina puede dar lugar a trastornos hematolgicos y
hepticos. La tioridacina puede producir tambin alteraciones en
la retina y disfuncin en la eyaculacin.
BUTIROFENONAS Como las fenotiacinas
TIOXANTENOS Como las fenotiacinas
OTROS El pimocide puede producir arritmias cardacas.
El amisulpiride puede dar lugar a: insomnio, agitacin, ansiedad,
ganancia de peso, hiperprolactinemia y sedacin
ATPICOS La clozapina puede producir: sedacin, disminucin del umbral
convulsivgeno, efectos anticolinrgicos, aumento de peso,
agranulocitosis y leucopenia.
La risperidona puede dar lugar a: agitacin, ansiedad,
hipotensin, dolor abdominal, nausea, aumento de peso y
disfunciones sexuales por cambios en la prolactina.
La olanzapina se asocia con: sedacin, aumento de peso,
hipotensin, efectos anticolinrgicos , cambios en el
metabolismo de la glucosa y en las pruebas hepticas.
La quietiapina se relaciona con: hipotensin, sedacin,
sequedad de boca, estreimiento, aumento de peso, vrtigo,
cambios en las pruebas hepticas y tiroideas y posibilidad de
formacin de cataratas.
44
La ziprasidona se relaciona con: molestias gstricas, nauseas,
mareos y somnolencia, as como con un ligero aumento del
espacio QTc del ECG.
El aripiprazol se relaciona con: mareos, insomnio, acatisia,
somnolencia y temblor; visin borrosa, molestias gstricas y
dolor de cabeza.
Cuadro 2.23
Interacciones medicamentosas de los antipsicticos
FENOTIACINAS Anticidos (disminuyen la absorcin), anticolinrgicos, litio,
antiepilpticos, antidepresivos, sedantes, sulfonilureas,
cimetidina.
BUTIROFENONAS Como las fenotiacinas, ms el astemizol y la terfenadina
TIOXANTENOS Como las fenotiacinas
OTROS Como las fenotiacinas.
El pimocide interacciona tambin con los diurticos y algunos
frmacos cardioactivos.
El amisulpiride interacciona con otros sedantes e hipotensores.
ATPICOS La nicotina y la carbamacepina reducen los niveles de
olanzapina.
El ketoconazol y la nefazodona aumentan los niveles de
quetiapina.
La clozapina interacciona con aquellos frmacos que deprimen
45
la produccin de leucocitos (citotxicos, sulfonamidas,
cloranfenicol, fenotiacinas, carbamacepina). Los ISRS (menos
el citalopram) y la risperidona aumentan los niveles plasmticos
de clozapina. La nicotina, la carbamacepina y la fenitoina
disminuyen los niveles plasmticos de la clozapina.
La informacin ms relevante en el caso de los antipsicticos tiene que ver con la
importancia de tomar la medicacin durante el tiempo indicado por el psiquiatra. Sin
lugar a dudas el problema ms relevante en los casos de psicosis, sobre todo de tipo
esquizofrnica, es la falta de conciencia de enfermedad. Una parte muy importante del
tiempo de consulta directa con los pacientes, y del trabajo que se realiza en los
programas de continuidad de cuidados (Case Management) o de seguimiento, tiene
que ver con la toma de conciencia de enfermedad y con la negociacin sobre los
tratamientos ms indicados que el paciente debe realizar. En este sentido la
informacin veraz, que no alarmista, sobre los efectos teraputicos y secundarios de
los frmacos prescritos es fundamental. Uno de los momentos ms difciles al informar
al paciente y su familia es cuando una persona ha presentado ms de un brote
esquizofrnico y hay que comunicarle que debe continuar con la medicacin al menos
durante cinco aos, o bien indefinidamente sino se quiere que aparezcan recadas. En
general la comparacin con otras enfermedades crnicas, como la diabetes o la
hipertensin, que exigen la toma de medicacin de modo indefinido, pero que no
imposibilitan a la persona para llevar una vida normal, suelen ser de utilidad.
En el caso de la Clozapina, cuyo tratamiento est protocolizado a nivel nacional,
deben explicarse las razones por las cuales es necesario realizar las analticas y los
beneficios que aporta el tratamiento. Tambin es necesario informar sobre los
46
sntomas de alarma (cuadro infeccioso que no remite con tratamiento) por los que
debe ponerse en contacto con su mdico.
5.3. Ansiolticos e hipnticos
Los primeros frmacos con efecto hipntico y ansioltico que se utilizaron, los
barbitricos y el meprobamato, hace tiempo que dejaron de usarse por las importantes
consecuencias de sus efectos txicos (adiccin, sobredosis e intentos autolticos). El
descubrimiento de las benzodiacepinas (en 1959 se sintetiz el clordiacepoxido) (6)
con una buena actividad teraputica de reduccin de la ansiedad, y un bajo nivel de
efectos adversos, ha supuesto un cambio en los usos tanto de profesionales, como de
pacientes. Un avance significativo se produjo en 1977 cuando se identificaron
receptores especficos para las BZD en el organismo, ligados al receptor GABA
(neurotransmisor inhibidor) y a los canales del cloro.
Su utilizacin masiva (en casi todos los pases las benzodiacepinas (BZD) son los
psicofrmacos ms prescritos) ha levantado la alarma, ya que aunque con un perfil de
efectos secundarios menos peligroso, si da lugar a dependencia cuando se utiliza
repetidamente. Las recomendaciones van en la lnea de un uso restringido de estos
productos y por perodos cortos (los ingleses aconsejaban no prescribirlas por ms de
dos meses), utilizando otras medidas no farmacolgicas (relajacin, tcnicas de
manejo del estrs, psicoterapia, ...) en primer lugar.
Las BZD adems de sus efectos ansiolticos presentan tambin efectos hipnticos,
miorrelajantes y anticonvulsivantes. La longitud de su accin determina el perfil clnico
de la mayora de las BZD. En base a estos dos aspectos, algunas sustancias
muestran una accin ansioltica ms marcada, especfica y larga; mientras que otras
son ms hipnticas y tienen una accin ms corta. Estos perfiles son los que
determinan su uso clnico. Las investigaciones ms recientes han tratado de encontrar
47
productos, bien con efecto ansioltico, bien con efecto hipntico, que no produzcan
tolerancia y dependencia.
Recientemente se ha empezado a utilizar la melatonina para regular el ritmo sueo
vigilia. Estudios preliminares parece que demuestran su eficacia en el jet lag, pero
aunque en USA se puede conseguir sin receta mdica, la FDA (Food and Drug
Administration) no la ha aprobado an. En nuestro pas no est comercializada.
5.3.1. Tipos de ansiolticos e hipnticos
Aunque los barbitricos y el meprobamato no han desaparecido todava del mercado y
tienen acciones ansiolticas e hipnticas, las restricciones existentes para su uso
(dados los importantes efectos secundarios existentes), hacen muy improbable que
sean empleados en la prctica clnica habitual. Los grupos ms importantes que se
utilizan actualmente en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio son:
a) Benzodiacepinas que por su estructura qumica puede pertenecer a tres
grandes grupos de BZD: las 1,4-BZD; las 1,5-BZD; y las BZD tricclicas.
Clnicamente se caracterizan por producir varios efectos: sedacin y
disminucin de la ansiedad, reduccin del insomnio, relajacin muscular, y
efectos anticonvulsivante. En el Cuadro 2.24 se recoge el perfil de los
principales ansiolticos en relacin a estas acciones. Clnicamente su
clasificacin se realiza segn la duracin de su accin: de accin larga, media
y corta. Las de accin ms larga suelen dar lugar a metabolitos activos
(desmetildiacepan) con una vida media de ms de 60 horas, que mantienen
sus efectos una vez eliminados los frmacos administrados. En general las de
accin ms corta tienen un comienzo de accin ms rpido, eliminndose
antes, mostrando ms efecto hipntico, y teniendo ms probabilidad de dar
lugar a desarrollo de tolerancia y dependencia. En los Cuadros 2.25 y 2.26 se
recogen las caractersticas farmacodinmicas de los distintos tipos de BZD.
48
b) Azapironas, que son sustancias sin accin sobre los receptores BZD, con
efectos ms ligados a la serotonina. Su principal representante es la buspirona,
que clnicamente se caracteriza porque produce especficamente efecto
ansioltico, pero no de un modo inmediato, sino que necesita la administracin
durante al menos dos semanas para que se noten sus efectos. Tampoco da
lugar a tolerancia y dependencia, por lo que se indica en cuadros crnicos de
ansiedad.
c) Beta-Bloqueantes, que actan sobre los receptores Beta-Adrenrgicos
reduciendo los sntomas somticos de la ansiedad, tales como el temblor o las
palpitaciones. El principal representante de este grupo es el propanolol. Se
utiliza fundamentalmente para combatir la ansiedad situacional.
d) Hipnticos no BZD, que agrupan sustancias, cuya estructura qumica no es
benzodiacepnica, pero que presentan efecto hipntico. Los dos grupos ms
representativos son las imidazopirinas (como el zolpidem) y las ciclopirrolonas
(como la zoplicona). No aumentan la somnolencia diurna, ni producen ansiedad
de rebote. No aumentan la tolerancia y slo ocasionalmente se producen
sntomas de abstinencia tras su supresin.
e) Otros frmacos, como los antihistamnicos que pueden utilizarse por sus
efectos sedantes.
Aunque en el tratamiento de muchos sndromes de ansiedad (Sndrome de ansiedad
generalizada, Trastorno de crisis de angustia, Agorafobia, TOC...) se utilizan frmacos
antidepresivos, al no ser su accin ansioltica la accin farmacolgica primordial
buscada se ha preferido no incluirlos en este trabajo.
49
Cuadro 2.24
Perfil clnico de los ansiolticos e hipnticos
EFECTO BZD BARBITRICOS AZAPIRONAS HIPNTICOS
NO BZD
ANSIOLTICO ++ ++ ++ +
HIPNOTICO ++ ++ - ++
ANTICONVULSIVANTE ++ +++ - -
SEDANTE / AMNESIA +++ ++ - -
ANESTESICO - ++ - -
RELAJANTE ++ - - -
MUSCULAR
Cuadro 2.25
Perfil farmacodinmico de las benzodiacepinas (BZD)
TIPO BZD VIDA MEDIA METABOLIZACIN
LARGA 24-60 horas Oxidacin Sensible a las alteraciones
ACCIN hepticas
INTERMEDIA 12-30 horas Glucuronizacin No se altera si existe
afectacin heptica
CORTA 3-15 horas Citocromo P450 Interaccionan con otras
ACCIN sustancias que son
metabolizadas por esta va.
Cuadro 2.26
Caracteristicas de las benzodiacepinas (BZD) segn la duracin de su accin (7)
FACTOR BZD CORTA ACCIN BZD LARGA ACCION
Potencia Alta Baja
50
Dosificacin /4-6 h 1-2 veces /da
Ansiedad interdosis Frecuente Rara
Acumulacin en sangre Poca o ninguna Frecuente
Resaca posthipntica Nula o leve Moderada
Ansiedad de rebote Frecuente Infrecuente
Riesgo de dependencia Alto Bajo
Comienzo de los sntomas 1-3 das 4-7 das
de abstinencia
Duracin de los sntomas 2-5 das 8-15 das
de abstinencia
Sndrome de abstinencia Severo Leve o moderado
Efectos paradjicos Frecuentes Infrecuentes
Amnesia antergrada Frecuente Infrecuente
Metabolitos activos Ninguno o pocos Muchos
El descubrimiento de los receptores benzodiacepnicos ha supuesto un hito
fundamental en la investigacin psicofarmacolgica. Estos receptores especficos
estn ligados a los receptores del GABA, de tipo A, y cuando se unen a ellos las BZD
se produce una apertura de los canales del cloro haciendo a la neurona ms resistente
a la excitacin. La mayor densidad de receptores BZD se encuentra en la amigdala, lo
que sugiere que este lugar es importante en la accin de los frmacos ansiolticos. Los
barbitricos en cambio parece que se fijan directamente a los propios canales del
cloro. Existen frmacos que antagonizan la accin de las BZD, fijndose a los
51
receptores benzodiacepnicos y desplazando a las BZD que haba anteriormente; por
este motivo se utilizan en el tratamiento de la intoxicacin por BZD.
Algunas sustancias cuya estructura qumica no es benzodiacepnica sin embargo
tambin actan sobre los receptores BZD y tienen efecto hipntico, como es el caso
del zolpidem y de la zoplicona. Estas sustancias con dosis ms bajas muestran efecto
hipntico, pero no relajante muscular, ni anticonvulsivante, con menor tendencia para
producir dependencia.
Cuadro 2.27
Mecanismo de accin de los ansiolticos e hipnticos
BENZODIACEPINAS Existen receptores especficos benzodiacepnicos (BZ1,
BZ2 ) que estn ntimamente ligados al receptor GABAA ,
que al fijarse en ellos las BZD se produce una apertura
del canal del in cloro, hacindose ms resistente la
neurona a la excitacin.
AZAPIRONAS Acta sobre los receptores 5HT1A a nivel presinptico
(como agonista) y a nivel postsinptico (como agonista
parcial) produciendo un fenmeno de regulacin a la
baja (downregulation) de los receptores 5HT2 como los
antidepresivos.
HIPNTICOS NO BZD El zolpiden es una imidazopirina que se liga a los
receptores BZD1 y que presenta efecto hipntico a bajas
dosis
La zoplicona es una ciclopirrolona que tambin se une a
los receptores BZD1 y que muestra efecto hipntico,
modificando de manera diferente a las BZD la estructura
52
del EEG del sueo.
BETA-BLOQUEANTES Bloquean los receptores Beta-Adrenrgicos
disminuyendo las manifestaciones perifricas de la
ansiedad (sudoracin, temblor, taquicardia, dificultades
respiratorias, molestias intestinales...)
ANTAGONISTAS DE LAS Se unen a los receptores benzodiacepnicos
BZD desplazando las BZD que se encuentran ligadas a las
mismas, sin producir efecto ansioltico ni hipntico.
5.3.3. Indicaciones
Cuadro 2.28
Indicaciones tpicas de los ansiolticos e hipnticos
INDICACIONES TPICAS
Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)
Trastorno de pnico (ansiedad paroxstica episdica) (F41.0)
Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin (F43)
Trastornos no orgnicos del sueo (F51)
Sndrome de abstinencia alcohlica (F10.3)
Cuadro 2.29
Otras indicaciones de los ansiolticos e hipnticos
OTRAS INDICACIONES (COMO TRATAMIENTO COADYUVANTE)
Trastornos de ansiedad fbica (F40)
Trastorno obsesivo-compulsivo (F42)
Trastornos disociativos (de conversin) (F44)
Trastornos afectivos
53
Trastornos psicticos
Cuadro 2.31
Dosificacin y formas de administracin de los ansiolticos e hipnticos
ADMINISTRACIN
BZD Midazolan 1-5 mg/d Oral, 1v/d
ACCION CORTA Triazolan 0,1250,250 mg/d Oral, 1v/d
Loprazolam Oral, 1v/d
INTERMEDIA Oxacepan 30-120 mg/d Oral, 2-3v/d
Lormetacepan 1-2 mg/d Oral, 1v/d
Loracepan 2-4 mg/d Oral, 2-3v/d
Bromacepan 1,5-18 mg/d Oral, 2-3v/d
Halacepan 60-160 mg/d Oral, 2-3v/d
Ketazolan 15-90 mg/d Oral, 2-3v/d
Bentacepan 25-75 mg/d Oral, 2-3v/d
Flunitracepan 1-2 mg/d Oral, 1v/d
Clobazan 10-30 mg/d Oral, 2-3v/d
BZD Clordiacepxido 15-100 mg/d Oral, 2-3v/d
ACCIN LARGA Clonacepan 0,5-10 mg/d Oral, 2-3v/d
Cloracepato 5-150 mg/d Oral, 2-3v/d
I.m, I.v.
54
Diacepan 2-40 mg/d Oral, 2-3v/d
I.m, I.v.
Fluracepan 15-30 mg/d Oral, 1v/d
Nitracepan 2,5-5 mg/d Oral, 1v/d
Medacepan 5-15 mg/d Oral, 1v/d
Pinacepan 2,5-30 mg/d Oral, 2-3v/d
AZAPIRONAS Buspirona 10-20 mg/d Oral, 2v/d
HIPNTICOS NO Zolpidem 5-10 mg/d Oral, 1v/d
BZD Zoplicona 3,75-7,5 mg/d Oral, 1v/d
BETA Propanolol 10-120 mg/d Oral
BLOQUEANTES
ANTAGONISTAS Flumazemil 0,2 2 mg I.V.
DE LAS BZD
En general los efectos secundarios de los ansiolticos e hipnticos son pocos y suelen
desaparecer con un ajuste de dosis. Muchos de ellos guardan una relacin directa con
la cantidad de frmaco administrado. Hay unos efectos comunes sobre el SNC que
son una extensin de los propios efectos sedantes. Pueden producirse reacciones
paradjicas e intoxicacin al aumentar la dosis. El aumento de la tolerancia y la
aparicin de dependencia constituyen uno de los efectos adversos ms importantes en
la administracin de BZD.
La dependencia de las BZD se manifiesta siempre que se realiza un consumo
continuado de ms de 3 4 meses, aunque sus consecuencias dependen de la dosis
y de las caractersticas del paciente. En todos ellos se produce un aumento de la
55
tolerancia, un deseo o necesidad de tomar la medicacin, y la aparicin de sntomas
de abstinencia si se reducen bruscamente. En un grupo ms restringido se evidencia
tambin la necesidad de un aumento progresivo de la dosis, una disminucin de la
capacidad de controlar el consumo, un abandono progresivo de otras actividades y la
persistencia en el consumo a pesar de conocer sus efectos perjudiciales. Aunque no
son muy numerosas las personas que desarrollan este tipo de dependencia, los
problemas de salud y las dificultades para su tratamiento son muy importantes. Tienen
ms riesgo de desarrollarlo personas con antecedentes de otro tipo de dependencia,
(alcohol, opiceos...).
La intoxicacin por BZD es relativamente comn, ya que estos frmacos se utilizan
mucho en las intoxicaciones medicamentosas con finalidad autoltica. Los sntomas de
esta sobredosis son los recogidos como efectos secundarios, pero en grado mximo,
llegando al coma y la depresin respiratoria. Su tratamiento se realiza con la
administracin de un antagonista del receptor benzodiacepnico, como es el
Flumanezil (Anexate).
Cuadro 2.32
Efectos secundarios de los ansiolticos e hipnticos
56
BZD ANSIOLITICOS Somnolencia, fatiga, debilidad, confusin, nistagmus, dolor
de cabeza, mareo, disartria.
Disminucin de la coordinacin de los movimientos y segn
la dosis ataxia.
Amnesia anterograda, reduccin de la capacidad intelectual
y de la concentracin. Confusin y desorientacin, sobre
todo en personas mayores.
Reaccin paradjica con agitacin, insomnio, alucinaciones,
pesadillas, euforia, conducta violenta y reacciones de rabia.
Efectos anticolinergicos, como visin borrosa o sequedad
de boca.
Disfuncin sexual con disminucin de la lbido, disfuncin
erctil, anorgasmia, alteracin de la eyaculacin y del
tamao y forma del esperma.
Depresin respiratoria en dosis altas y en personas con
trastornos respiratorios.
No hay evidencia de que sean teratgenos, pero se
recomienda evitarlos en el primer trimestre del embarazo.
BZD HIPNTICOS Como las BZD ansiolticas
Sedacin diurna dependiendo de la dosis y de la vida
media.
Insomnio de rebote al suprimirlas.
AZAPIRONAS Cefalea, nerviosismo y sensacin de cansancio. Mareo,
parestesias y entumecimiento. Malestar de estomago.
HIPNTICOS NO BZD Amargor y sequedad de boca, malestar de estomago,
somnolencia, mareo. Efecto residual. Reaccin paradjica.
57
BETA BLOQUEANTES Hipotensin, bradicardia, mareos.
Asma.
Empeoramiento de la hipoglucemia en diabticos.
Nauseas, diarrea y dolor abdominal.
Impotencia.
Laxitud, fatiga, disforia, insomnio, pesadillas.
Cuadro 2.33
Sndrome de abstinencia de benzodiacepinas
SNDROME DE ABSTINENCIA DE BZD
Ansiedad
Irritabilidad
Insomnio
Fatiga
Cefaleas
Espasmos o dolores musculares
Temblor e inestabilidad
Sudoracin
Mareos
Dificultades de concentracin
Hipersensibilidad a los estmulos
Nauseas, perdida de apetito
Crisis convulsivas (en casos de dependencia grave)
58
La mayora de las interacciones medicamentosas suponen un aumento de la
concentracin de los frmacos en sangre, y por tanto de la potenciacin de sus efectos
teraputicos y adversos.
Cuadro 2.35
Interacciones medicamentosas de los ansiolticos e hipnticos
BZD ANSIOLITICOS Alcohol, barbitricos, antihistamnicos, anticonceptivos
E HIPNTICOS orales, anticonvulsivantes, antidepresivos, clozapina,
propanolol, anticidos, cimetidina, disulfiran
AZAPIRONAS ADT, ISRS, IMAO, haloperidol.
HIPNTICOS NO BZD Carbamacepina, fenitoina, eritromicina y rifampicina,
antifngicos, desipramina, sertralina y fluoxetina.
BETA BLOQUEANTES Antipsicticos, tiroxina, teofilina. Antiepilpticos.
Las recomendaciones generales en el uso de ansiolticos e hipnticos incluyen el
riesgo de producir dependencia, aconsejando su utilizacin restringida, a la menor
dosis posible y durante poco tiempo. Tambin, para evitar sntomas de abstinencia la
retirada gradual del frmaco, durante varias semanas, y la posible aparicin de
sntomas (ansiedad o insomnio de rebote).
Se deben sealar la repercusin para la realizacin de tareas que exigen coordinacin
motora y concentracin, como la conduccin de vehculos o el manejo de maquinaria.
59
Igualmente se debe informar de los efectos potenciadores del alcohol y del riesgo de
producir depresin respiratoria.
En los nios no suelen estar indicados los hipnticos, y slo ocasionalmente los
ansiolticos. En las personas mayores se deben utilizar con mucho cuidado, no slo
por las posibles interacciones con otros frmacos, sino porque al tener una eliminacin
ms lenta pueden acumularse y provocar confusin, aturdimiento y mareo, dando
lugar con ms facilidad a la produccin de lesiones.
Cuadro 2.36
Informacin en los tratamientos con ansiolticos e hipnticos
GRUPO INFORMACION
BZD ANSIOLITICOS No suprimir bruscamente la medicacin. Advertir de la
E HIPNTICOS aparicin de ansiedad o insomnio de rebote en su
supresin. Las pautas de reduccin deben ser muy lentas
y progresivas.
Advertir de su capacidad para aumentar la tolerancia
(disminuyendo sus efectos) y producir dependencia.
Recomendar consumos por periodos cortos y episdicos.
Advertir de sus efectos sobre la conduccin y otras tareas
de concentracin y coordinacin motora, exigiendo una
mayor precaucin.
Sealar sus efectos sobre la memoria y el rendimiento
intelectual.
Recomendar no ingerir alcohol por sus efectos
potenciadores.
AZAPIRONAS La mejora de la ansiedad aparece gradualmente entre
dos y cuatro semanas.
No aumentar la dosis sin consultar con el mdico.
60
HIPNTICOS NO BZD Como en las BZD
BETA BLOQUEANTES Advertir de su repercusin en el pulso y la tensin arterial.
No se debe suspender bruscamente cuando se toma de
forma continuada.
5.4. Estabilizadores del humor
La introduccin del litio en el tratamiento de las manas y como estabilizador del nimo
en los trastornos afectivos bipolares ha supuesto uno de los avances ms claros que
la psicofarmacologia ha aportado a la psiquiatra. Aunque en los primeros momentos
se produjeron algunos problemas debidos a su toxicidad (ya que presenta un estrecho
rango teraputico de dosis), estos se han subsanado con la introduccin sistemtica
de controles de los niveles de litio en sangre, para que la dosis administrada no de
lugar a niveles txicos, pero en cambio s permita alcanzar niveles teraputicos. En los
diferentes metanlisis que se han realizado los resultados muestran que el litio es
claramente eficaz para prevenir la aparicin de nuevas fases manacas y depresivas
en los trastornos bipolares, encontrndose tambin resultados positivos (aunque no
claramente significativos) en el caso de los trastornos depresivos recurrentes.
La existencia de cuadros en los que aparecen varios ciclos a lo largo del ao
(cicladores rpidos) en los que la utilizacin del litio no logra la prevencin completa
de la aparicin de las fases, favoreci el comienzo de la utilizacin de frmacos
primariamente anticonvulsivantes (la carbamacepina, el valproato...) administrados
bien solos, bien en combinacin con litio. El desarrollo de nuevos frmacos
anticonvulsivantes (gabapentina, lamotrigina, topiramato...) est dando lugar a
estudios para valorar su eficacia como estabilizadores del nimo.
61
Ms recientemente se ha comenzado a utilizar en combinacin con los anteriores los
bloqueantes de los canales del calcio para utilizar en los casos de cicladores rpidos,
aunque sus resultados todava son bastante dudosos.
5.4.1. Tipos de estabilizadores del humor
Actualmente existen tres grandes grupos de estabilizadores del nimo:
a) Litio, que es el ms utilizado y el que se recomienda como primera eleccin,
con mltiples acciones a nivel del sistema nervioso central, pero cuya
especificidad como estabilizador del nimo parece estar ligada a su accin
sobre el sistema de segundo mensajero.
b) Frmacos anticonvulsivantes, como el valproato, la carbamacepina,
gabapentina, clonacepan o lamotrigna, cuya accin parece estar ligada a sus
efectos estabilizadores sobre neurotransmisores inhibidores (GABA) o
excitadores (aspertato y glutamato). Su utilizacin, bien como primera eleccin,
bien cuando ha fracasado el litio, ya sean solos o en combinacin con este, se
ha hecho cada vez ms frecuente.
c) Frmacos bloqueadores de los canales del calcio (verapamil y nimodipino),
cuya accin estabilizadora del nimo est an por establecer claramente, y que
slo se utilizan como coadyuvante al tratamiento en caso de cicladores rpidos.
Cuadro 2.37
Mecanismo de accin de los estabilizadores del nimo
62
LITIO Inhibe la enzima inositol fosfatasa que aumenta la
respuesta celular ligada al sistema PI (fosfatidil inositol) del
segundo mensajero. Esto puede reducir la excesiva
sealizacin, al menos durante la mana. Se ha postulado
que puede estabilizar los receptores catecolamnicos
(dopaminrgicos en el caso de la mana y serotonrgicosen
el de la depresin) y que puede alterar las funciones
intracelulares mediadas por el calcio, e incrementar la
actividad del GABA (neurotransmisor inhibidor).
VALPROATO Disminuye el metabolismo del GABA (neurotransmisor
inhibidor) y como consecuencia aumenta su funcin.
Disminuye la funcin dopaminrgica.
CARBAMACEPINA Su actividad anticonvulsiva se relaciona con la inactivacin
de los canales del sodio y la reduccin del influjo de este
ion sodio. Sus propiedades estabilizadoras del humor
parecen estar relacionadas con la reduccin de la
liberacin de aspartato y/o glutamato (neurotransmisores
excitadores)
GABAPENTINA Inhibe los canales del sodio y libera neurotransmisores
excitadores.
LAMOTRIGINA Bloquea los canales de sodio en la neurona presinaptica,
por lo que estabiliza la membrana neuronal presinptica e
inhibe la liberacin de aspartato y glutamato.
CLONACEPAN Se une al complejo receptor Benzodiacepina-GABA-Ion
cloro facilitando la accin del GABA.
NIMODIPINA Antagonista de los canales del calcio que por diversas vas
indirectas puede producir efectos antimanacos.
63
5.4.3. Indicaciones
Cuadro 2.38
Indicaciones de los estabilizadores del nimo
INDICACIONES
Episodio manaco (F30)
Fase manaca en Trastorno bipolar (F31.0, F31.1, F31.2)
Profilaxis del Trastorno bipolar (F31)
Trastorno depresivo recurrente (F33.3) resistente
Trastorno esquizoafectivo (F25)
Cuadro 2.39
Indicaciones especficas de los estabilizadores del nimo
GRUPO INDICACIONES ESPECFICAS
LITIO 1 eleccin en episodio manaco y en profilaxis del trastorno
bipolar.
Pacientes violentos
VALPROATO Profilaxis del T. bipolar.
Mana aguda, especialmente en estados afectivos mixtos.
CARBAMACEPINA Profilaxis del T. bipolar
Cicladores rpidos (junto con litio o valproato)
Pacientes violentos
GABAPENTINA Profilaxis del T. bipolar si fallan el litio, el valproato o la
carbamacepina.
En cicladores rpidos unido a los anteriores
LAMOTRIGINA Profilaxis del T. bipolar si fallan el litio, el valproato o la
64
carbamacepina.
En cicladores rpidos unido a los anteriores
CLONACEPAN Mana aguda
Junto con litio en la profilaxis del T. bipolar
Cuadro 2.41
Dosificacin y formas de administracin de los estabilizadores del nimo
GRUPO DOSIS NIVELES FORMAS DE
PLASMTICOS ADMINISTRACIN
LITIO 400-1600 mg 0,6-1,0 mmol/l Oral (2-3 t/d)
VALPROATO 500-1500 mg 50-100 mg/l Oral (2-3 t/d)
CARBAMACEPINA 400-1000 mg 8-12 mg/l Oral (2-3 t/d)
GABAPENTINA 900-3600 mg Oral (2-3 t/d)
LAMOTRIGINA 50-200 mg Oral (1-2 t/d)
CLONACEPAN 4-8 mg Oral (2-3 t/d)
Cuadro 2.42
Efectos secundarios de los estabilizadores del nimo
65
LITIO Sed, poliuria, molestias gastrointestinales, temblor, acn,
diarrea, diabetes inspida, debilidad muscular, arritmias
cardacas, aumento de peso, hipotiroidismo, quejas
psicolgicas de perdida de concentracin y memoria, fatiga,
disminucin del impulso sexual.
VALPROATO Nauseas, vmitos, sedacin, cambios en el apetito con
aumento o disminucin de peso, trastornos menstruales;
ms raramente ataxia, dolor de cabeza, ansiedad, cada del
cabello, disfuncin plaquetaria y trombocitopenia.
CARBAMACEPINA Somnolencia, ataxia, diplopia, nauseas, agranulocitosis,
anemia aplstica, leucopenias transitorias, hepatitis por
hipersensibilidad, rash cutneo.
GABAPENTINA Somnolencia, nauseas y vmitos.
LAMOTRIGINA Rash cutneo, ataxia, diplopia, dolor de cabeza, vmitos.
CLONACEPAN Somnolencia, fatiga, vrtigo, hipotona muscular.
Cuadro 2.44
Interacciones medicamentosas de los estabilizadores del nimo
LITIO Antipsicticos, diurticos, cloruro sdico, antiinflamatorios no
esteroideos, bloqueantes de los canales del calcio
(verapamil), alcohol
VALPROATO Aspirina, anticoagulantes orales (warfarina). Puede aumentar
los niveles de ADT e IMAOS.
66
CARBAMACEPINA Antipsicticos, litio, bloqueantes de los canales del calcio,
IMAOS
GABAPENTINA Anticidos, cimetidina.
LAMOTRIGINA Valproato
CLONACEPAN Litio, antipsicticos, fenitoina
La importancia de los estabilizadores del nimo radica en su utilizacin contnua a
dosis adecuadas, durante perodos largos de tiempo que permitan conseguir los
efectos deseados de prevencin de nuevas fases. Es por tanto fundamental informar
al paciente de la necesidad de mantener una regularidad en el tratamiento. Por otra
parte la mayora de los frmacos de este grupo tienen unos ndices teraputicos bajos
(dosis txica media / dosis efectiva media) con unos rangos de dosis reducidos que
requieren un control regular de los niveles plasmticos. Por tanto otra de las
informaciones claves es transmitirles la necesidad de realizar controles analticos
regulares, adems de comunicarles aquellos sntomas que indican que los niveles
plasmticos pueden estar altos.
Cuadro 2.45
Informacin a los pacientes en tratamiento con los estabilizadores del nimo
GRUPO INFORMACIN AL PACIENTE
LITIO Se le debe informar del objetivo del tratamiento para prevenir la
aparicin de nuevas fases manacas o depresivas en el
trastorno bipolar. Es importante sealar la necesidad de una
continuidad en el tratamiento para poder alcanzar unos niveles
67
en sangre estables y teraputicos. Adems de la explicacin de
los sntomas secundarios ms frecuentes se le deben dar unas
pautas para evitar oscilaciones bruscas de estos niveles. As
por ejemplo: comer con sal normal, no realizar dietas
hiposdicas, comunicarlo siempre al mdico ante posibles
nuevos tratamientos. Informacin sobre signos y sntomas de
intoxicacin: diarreas, temblor excesivo, confusin; para
consultar con el psiquiatra.
Tiene que realizar controles hemticos de litemia cada 3 meses
una vez estabilizado.
Tiene que realizar anualmente una revisin del funcionamiento
renal, tiroideo y cardaco.
En caso de querer quedarse embarazada debe comunicarlo
para valorar alternativas de tratamiento por riesgo de accin
teratgena.
VALPROATO Es importante sealar la necesidad de continuidad de
tratamiento para que se produzcan los efectos teraputicos
deseados. Explicar los efectos secundarios ms frecuentes. La
realizacin de niveles de valproato en sangre puede ser anual.
Tambin se realizaran controles regulares de la funcin renal y
heptica y del recuento hematolgico.
CARBAMACEPINA Informacin sobre efectos secundarios y teraputicos
esperados. Informar en caso de fiebre e infecciones para
descartar que sea debido a agranulocitosis. Realizacin de
niveles de carbamacepina en sangre anuales. Anlisis
hematolgicos y bioqumicos regulares.
GABAPENTINA Informar sobre sntomas secundarios (Somnolencia, nauseas y
68
vmitos).
LAMOTRIGINA Informar sobre sntomas secundarios (rash cutneo), en
especial cuando se est sustituyendo otro tratamiento, o se
utiliza concomitantemente con el valproato.
CLONACEPAN En general no requiere controles de niveles hemticos. Hay que
evitar la retirada sbita. Control de la funcin heptica, renal y
sangunea regularmente.
5.5. Psicoestimulantes
La utilizacin de psicoestimulantes ha estado muy ligada a los problemas que ha
generado su uso ilegal. Sus propiedades anorexgenas fueron aprovechadas en un
primer momento para controlar el apetito en las dietas de adelgazamiento. El
importante abuso producido, tanto buscando este efecto, como el de la reduccin el
sueo con el objeto de aumentar el rendimiento, dio lugar a medidas restrictivas en la
mayora de los estados; de tal forma, que en la actualidad muchos de ellos no estn
comercializados, o bien en otros casos se dispensan con receta con un alto nivel de
control. Slo ms recientemente, cuando diversos estudios han demostrado su
eficacia en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, es cuando formas
con menor poder adictivo se han autorizado. Este es el caso del metilfenidato, que es
el frmaco de eleccin en estos pacientes.
En general los distintos psicoestimulantes utilizados se caracterizan porque tienen un
efecto agonista dopaminergico, que parece que se centra en el sistema reticular
69
activador ascendente y ciertas reas del estriado, que parece que se han implicado en
la fisiopatologa del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Cuadro 2.46
Mecanismo de accin de los psicoestimulantes
Metilfenidato Efecto agonista dopaminergico. Libera dopamina de las
vesculas de almacenamiento a largo plazo en las neuronas
presinpticas. Tambin inhiben la recaptacin de dopamina.
Dextroanfetamina Efecto agonista dopaminergico. Libera dopamina de la reserva
citoplasmtica de las neuronas presinpticas. Tambin inhiben
la recaptacin de dopamina.
Pemolina Efecto dopaminrgico no bien explicado an.
5.5.2. Indicaciones
Cuadro 2.47
Indicaciones de los psicoestimulantes
INDICACIONES
Trastornos hipercinticos (F90) con alteracin de la actividad y de la atencin (F90.0)
Narcolepsia (G47.4)
Aunque fundamentalmente su indicacin principal es en nios con trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad, tambin se ha utilizado en casos de adultos que en su
niez tuvieron este trastorno y que presentan sintomatologa residual.
70
Cuadro 2.49
Dosificacin y formas de administracin de los psicoestimulantes
ADMINISTRACIN
METILFENIDATO Metilfenidato 5-40 mg/d Oral (2-3 v/d)
En o despus de las
comidas
ANFETAMINAS Dextroanfetamina 2,5-40 mg/d Oral (2-3 v/d)
En o despus de las
comidas
PEMOLINAS Pemolina 37,5-112,5 mg/d Oral (1 v/d)
Por la maana
Su uso en nios est aprobado a partir de los 6 aos para el metilfenidato y de los 3
aos para la dextroanfetamina.
Cuadro 2.50
Efectos secundarios de los psicoestimulantes
Metilfenidato Nerviosismo, insomnio, irritabilidad, disforia, cambios bruscos
de humor.
71
Anorexia y malestar de estomago, perdida de peso.
Taquicardia e hipertensin.
Retraso en el crecimiento.
Fenmenos de rebote.
Tics.
Psicosis.
Dextroanfetamina Nerviosismo, insomnio, irritabilidad, disforia, cambios bruscos
de humor.
Taquicardia e hipertensin.
Fenmenos de rebote.
Tics.
Psicosis.
Impotencia, cambios en la lbido.
Pemolina Hepatotoxicidad.
Insomnio, somnolencia, mareo, irritabilidad.
Crisis convulsivas.
Alucinaciones.
Discinesias.
Taquicardia.
72
Cuadro 2.52
Interacciones medicamentosas de los psicoestimulantes
Metilfenidato Fenitoina
IMAO
ADT
ISRS
Clonidina
Guanetidina
Dextroanfetamina Acidificantes (vit. C, zumos de frutas,...)
Alcalinizantes (Bicarbonato sdico,...)
IMAO
ADT
ISRS
Barbitricos
Guanetidina
Neurolpticos
Cuadro 2.53
Informacin al paciente en tratamiento con psicoestimulantes
INFORMACIN AL PACIENTE
73
Tomar la dosis prescrita, no incrementarla.
Administrarla antes de ir al colegio y a la hora de la comida.
Se aconsejan vacaciones de medicacin los fines de semana y en verano.
Tomarla en las comidas o despus de ellas, para no disminuir el apetito.
Informar si se presenta insomnio, pesadillas o agitacin.
La mejora clnica suele ser gradual.
En el caso de tomar pemolina se aconseja hacer pruebas regulares de funcin
heptica.
5.6. Frmacos antidemencia
El tratamiento de las demencias constituye un reto para la psiquiatra y la neurologa
actual. Hasta comienzo de los aos 80 no se contaba con ningn tratamiento
psicofarmacolgico que tuviera efectos significativos sobre el deterioro cognitivo. En
esa dcada se comenz a utilizar la tacrina, que se haba sintetizado con anterioridad.
En varios estudios multicentricos se comprob que cuando se utilizaba en estadios
iniciales de los cuadros de demencia tipo Alzheimer se encontraba una mejora en los
rendimientos de la memoria y del pensamiento dirigido hacia unos objetivos. Los
importantes efectos adversos de hepatotoxicidad que mostraba redujeron de forma
importante sus posibilidades de utilizacin, y motivaron una bsqueda de nuevas
sustancias capaces de mantener sus efectos de mejora cognitiva sin presentar dichos
efectos adversos. El donecepilo y la rivastigmina son los representantes de estos
frmacos y su utilizacin ha permitido retrasar la progresin del deterioro en muchos
pacientes con demencia tipo Alzheimer.
74
Los frmacos antidemencia estudiados hasta ahora tienen una accin inhibidora de la
acetilcolinesterasa, con lo que producen una reduccin de la inactivacin de la
acetilcolina en la sinpsis y como consecuencia potencian la transmisin colinrgica.
Se piensa que el hipocampo es el lugar donde ms actan estas sustancias.
Cuadro 2.54
Mecanismo de accin de los frmacos antidemencia
Tacrina Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa. Acta tanto a nivel
central como perifrico.
Donecepilo Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa. Acta selectivamente a
nivel del SNC, en menor medida a nivel perifrico.
Rivastigmina Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa
Galantamina Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa
5.6.2. Indicaciones
Cuadro 2.55
Indicaciones de los frmacos antidemencia
INDICACIONES
Demencia leve o moderada tipo Alzheimer (F00)
Cuadro 2.57
75
Dosificacin y formas de administracin de los frmacos antidemencia
ADMINISTRACIN
Inhibidores de la Tacrina 40-160 mg/d Oral (1c/6h antes de
acetilcolinesterasa las comidas)
Donezepilo 5-10 mg/d Oral (1c/24h)
Rivastigmina 3-12 mg/d Oral (1c/12h)
Galantamina 8-24 mg/d Oral (1c/12h)
Cuadro 2.58
Efectos secundarios de los frmacos antidemencia
FRMACO EFECTOS SECUNDARIOS
Tacrina Toxicidad heptica, puede incrementar mucho las
transaminasas. Cuando sobrepasan 10 veces los niveles
normales se debe suprimir.
Nauseas, vmitos, diarrea, dispepsia, anorexia.
Ataxia, temblor, cefaleas, mareos.
Donezepilo Nauseas, vmitos, diarrea, dispepsia, estreimiento, anorexia.
Cefaleas, mareos, insomnio, agitacin.
Calambres musculares, debilidad, mialgias, artralgias, elevacin
de la CPK.
Rivastigmina Nauseas, vmitos, diarrea, dispepsia, estreimiento, anorexia.
Cefaleas, mareos, insomnio, agitacin.
Mialgias, artralgias, elevacin de la CPK.
76
Bradicardia, sncope.
Anemia, trombocitopenia.
Galantamina Nauseas, vmitos, diarrea, dispepsia, estreimiento, anorexia.
Cefaleas, mareos, somnolencia, confusin, insomnio, agitacin.
Bradicardia, sncope.
Perdida de peso, sudoracin, astenia.
Cuadro 2.60
Interacciones medicamentosas de los frmacos antidemencia
FRMACO INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Tacrina AINES, Anticolinergicos, Cimetidina, Betanecol, Sucinilcolina,
Teofilina, Ibuprofeno, Tabaco.
Donezepilo AINES, Anticolinergicos, Anticonvulsivantes, Antifngicos,
Betanecol, Dexametasona, Quinidina, Rifampicina.
Rivastigmina AINES, Anticolinergicos.
Galantamina AINES, Anticolinergicos, Paroxetina.
Cuadro 2.61
Informacin en el tratamiento con frmacos antidemencia
INFORMACIN AL PACIENTE
La administracin de la medicacin debe ser a intervalos regulares, segn la posologa
de cada frmaco.
77
No se debe suprimir bruscamente.
Se deben comunicar los efectos adversos.
Para administrar otro frmaco se debe consultar con el mdico.
En el caso de la Tacrina se deben hacer controles de las transaminasas regularmente
para ir controlando el aumento de la dosis.
5.7. Frmacos para el tratamiento de las dependencias
Los frmacos utilizados en el tratamiento de las dependencias se han ido
desarrollando segn la prevalencia de estos trastornos se ha incrementado. As los
frmacos indicados en la dependencia de alcohol fueron los primeros que se
desarrollaron. Posteriormente ha sido la dependencia a opiceos la que ha
concentrado un mayor nmero de investigaciones. En la actualidad no existen
frmacos especficos para el tratamiento de la dependencia de cocana, cannabis,
anfetaminas u otras sustancias de abuso. En estos casos se utilizan otros
psicofrmacos (antidepresivos, antipsicticos, benzodiacepinas) para el tratamiento
sintomtico de los cuadros clnicos asociados al abuso.
En general dentro de las estrategias de tratamiento de las dependencias se ha pasado
de una primera poca en la que el objetivo central era el mantenimiento de la
abstinencia, dentro de los programas que se denominaban libres de droga, a otras
intervenciones basadas en la reduccin de dao. Esto se ha producido sobre todo
en el tratamiento a la dependencia a opiceos, mientras que en la dependencia de
alcohol siguen prevaleciendo aquellas terapias orientadas a la abstinencia, estando
poco instaurados los programas de bebida controlada. La reduccin de dao para el
caso del alcohol se realiza en la prctica aunque de un modo poco sistematizado.
En el caso de la dependencia al alcohol se pueden distinguir tres grandes grupos de
frmacos especficos: a) aquellos que estn orientados a tratar el sndrome de
78
abstinencia, b) aquellos que pretenden producir una respuesta aversiva al tomar
alcohol, y c) los que pretenden tratar el fenmeno de la dependencia. Para tratar el
sndrome de abstinencia tambin se utilizan las benzodiacepinas. En otros trastornos
producidos por el abuso y dependencia de alcohol, como los trastornos delirantes,
alucinatorios o afectivos, se emplean frmacos inespecficos con un uso sintomtico,
como los antipsicticos, o antidepresivos. En el sndrome amnsico o demencial se
administran complejos vitamnicos B (B1, B6, B12) y folatos, ya que en su etiologa
interviene el dficit de estas vitaminas por insuficiente absorcin a nivel intestinal
provocado por el consumo de alcohol.
En la dependencia a los opiceos se distinguen tambin varios grupos: a) aquellas
sustancias que se utilizan para tratar el sndrome de abstinencia, b) los antagonistas
opiceos que eliminan su accin y su efecto reforzante, y c) los agonistas que se
utilizan como sustitutivos de los opiceos en una terapia de mantenimiento, con un
objetivo de reduccin de daos.
En la dependencia de cocaina no se utilizan frmacos especficos. El sndrome de
abstienecia suele tratarse en los primeros das con benzodiacepinas; posteriormente
se han empleado frmacos dopaminrgicos, como la bromocriptina y la amantadina,
aunque su efectividad no han sido demostrada claramente. A medio y largo plazo
existe un cierto consenso en la utilizacin de antidepresivos; la desipramina (no
comercializada en Espaa actualmente) es una de las ms recomendadas, los ISRS y
ADT tambin se utilizan. En el caso de las anfetaminas tambin se recomiendan
antidepresivos a medio y largo plazo.
Las intoxicaciones de cualquiera de estas sustancias se tratan con una serie de
medidas generales orientadas a mantener las constantes vitales y a eliminar lo ms
rpidamente posible estas sustancias. En el caso de las sustancias depresoras del
SNC (alcohol, opiceos, BZD) se pueden utilizar antagonistas especficos de los
receptores (como el flumazenil y la naloxona). En el caso de los estimulantes (cocaina,
79
anfetaminas, cannabis, LSD,...) se pueden utilizar benzodiacepinas en dosis bajas o
neurolpticos con poca accin anticolinergica, como el haloperidol (9).
En el tratamiento de la dependencia del tabaco se ha comenzado a utilizar, adems de
los parches de nicotina, el bupropion, que es un antidepresivo que ya se ha descrito en
el apartado correspondiente.
5.7.1. Tipos y mecanismo de accin
Se describirn aquellos frmacos que tienen una accin ms especfica sobre estos
trastornos; aquellos otros menos especficos han sido descritos en los apartados
correspondientes. Se describiran por tanto los utilizados en la dependencia de alcohol
y opiceos.
En el caso de la dependencia al alcohol se pueden distinguir tres grandes grupos de
frmacos especficos:
a) Frmacos orientados a tratar el sndrome de abstinencia, como el clometiazol,
el tiapride, y el tetrabamato.
b) Sustancias que pretenden producir una respuesta aversiva al tomar alcohol,
como el disulfiran y la carbimida.
c) Principios activos que pretenden tratar el fenmeno de la dependencia, como el
acamprosato o la naltrexona.
En la dependencia a los opiceos se distinguen tambin varios grupos:
a) Sustancias que se utilizan para tratar el sndrome de abstinencia, como la
clonidina.
b) Antagonistas opiceos que eliminan su accin y su efecto reforzante, como la
naloxona (accin rpida) y la naltresona.
c) Agonistas que se utilizan como sustitutivos de los opiceos en una terapia de
mantenimiento, con un objetivo de reduccin de daos, como la metadona o la
buprenorfina.
80
Cuadro 2.62
Mecanismo de accin de los frmacos para las dependencias
GRUPO PRINCIPIO ACTIVO MECANISMO DE ACCION
Dependencia Clometiazol Hipntico y sedante con leve accin
de alcohol anticonvulsiva.
Tiapride Inhibicin del sistema dopaminrgico.
Disminuye la hiperactividad autonmica y
parece reducir el craving.
Tetrabamato Disminuye la hiperactividad autonmica.
Disulfiran Inhibe la enzima aldehido dehidrogenasa que
interfiere con el metabolismo del alcohol,
produciendo un acumulo de acetaldehdo que
da lugar a una reaccin muy desagradable.
Carbimida Inhibe la enzima aldehido dehidrogenasa que
interfiere con el metabolismo del alcohol,
produciendo un acumulo de acetaldehdo que
da lugar a una reaccin muy desagradable.
Acamprosato Efecto agonista de los receptores GABA,
aumentando la transmisin gabargica
(inhibidora) y antagonista de los receptores
NMDA, inhibiendo la transmisin glutamatrgica
(excitadora). Esta ltima accin parece ser
responsable de su accin anti craving.
81
Dependencia Clonidina Es un agonista del receptor presinpticos alfa2
de opiaceos adrenrgicos, produciendo una disminucin de
la cantidad de neurotransmisor liberada en la
sinpsis, reduciendo as los sntomas
autonmicos de abstinencia de opiceos.
Buprenorfina Agonista parcial de los receptores opiceos.
Metadona Es un agonista de los receptores opiceos mu,
kapa y probablemente sigma, sustituyendo el
efecto de la herona, pero con un tiempo de
accin ms largo.
Naloxona Es un antagonista de los receptores opiceos,
de accin corta.
Naltrexona Es un antagonista competitivo de los receptores
opiaceos mu principalmente, pero tambin acta
sobre los kapa y los sigma. Bloquea el
mecanismo de craving. Elimina el efecto
reforzante de los opiceos y del alcohol. Su
tiempo de accin es ms largo.
5.7.2. Indicaciones
Cuadro 2.63
Indicaciones de los frmacos para las dependencias
INDICACIONES TPICAS
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias
psicotrpas (CIE 10 F10-F19):
82
F10 Alcohol
F11 Opioides
F12 Cannabinoides
F13 Sedantes e hipnticos
F14 Cocana
F15 Otros estimulantes
F16 Alucingenos
F17 Tabaco
F18 Disolventes voltiles
F19 Policonsumo
Tanto para lo que se refiere a:
Intoxicacin aguda (F1x.0)
Sndrome de dependencia (F1x.2)
Sndrome de abstinencia (F1x.3)
Cuadro 2.65
Dosificacin y formas de administracin de los frmacos para las dependencias
ADMINISTRACIN
Dependencia de Clormetiazol 400-1800 mg/d Oral, i.m., i.v.
alcohol Tiapride 200-900 mg/d Oral, i.m., i.v.
Tetrabamato 600-2700 mg/d Oral
Disulfiran 250 mg/d Oral
Carbimida 45-120 mg/d Oral
83
Acamprosato 1000-3000 mg/d Oral
Dependencia de Clonidina Segn peso y Oral
opiaceos Buprenorfina consumo Oral
Metadona Segn consumo Oral
Naltrexona 350 mg/semana Oral
Naloxona 0,8 mg/70 kg I.v.
Cuadro 2.66
Efectos secundarios de los frmacos para las dependencias
GRUPO PRINCIPIO ACTIVO EFECTOS SECUNDARIOS
Dependencia Clometiazol Congestin e irritacin nasal, irritacin
de alcohol conjuntival, cefalea.
Tiapride Sedacin y somnolencia. Sntomas
extrapiramidales.
Tetrabamato Somnolencia, ligera euforia, dispepsa.
Disulfiran Bien tolerado sin alcohol. Ocasionalmente
somnolencia, astenia, dermatitis, acn, cefalea.
Si se ingiere alcohol aparece: enrojecimiento
facial, arritmias, insuficiencia cardaca, infarto de
miocardio, adems de depresin respiratoria,
inconsciencia y convulsiones.
84
Carbimida Bien tolerado sin alcohol. Ocasionalmente
somnolencia, mareos, astenia, erupciones,
leucocitosis. Si se ingiere alcohol aparece:
enrojecimiento facial, arritmias e insuficiencia
cardaca, adems de depresin respiratoria.
Acamprosato Prurito, estreimiento o diarrea, nauseas,
alteracin de la lbido.
Dependencia Clonidina Sequedad de boca y ojos, fatiga, irritabilidad,
de opiaceos sedacin, mareo, nauseas, hipotensin y
estreimiento.
Metadona Depresin respiratoria, vrtigo, sedacin,
euforia, disforia, agitacin y convulsiones.
Naltrexona Alteraciones hepticas
Cuadro 2.68
Interacciones medicamentosas de los frmacos para las dependencias
GRUPO PRINCIPIO ACTIVO INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Dependencia Clometiazol Alcohol, BZD, diazoxido, propanolol.
de alcohol Tiapride Fenotiacinas, alcohol
Tetrabamato BZD
Disulfiran Alcohol
Carbimida Alcohol
Acamprosato
85
Dependencia Clonidina Tricclicos, barbitricos, alcohol y otros sedantes
de opiaceos e hipnticos.
Buprenorfina Potencia los efectos depresores de otros
agonistas opiceos, BZD, barbitricos y alcohol.
Metadona Potencia los efectos depresores de otros
agonistas opiceos, BZD, barbitricos y alcohol.
ADT e IMAOs. Naltrexona y naloxona.
Naloxona Agonistas opiceos.
Naltrexona Agonistas opiceos, fenotiacinas, disulfiran.
Cuadro 2.69
Informacin en los tratamientos con frmacos para las dependencias
GRUPO PRINCIPIO ACTIVO INFORMACIN AL PACIENTE
Dependencia Clometiazol No tomar ms cantidad que la dosis prescrita y
de alcohol durante el tiempo indicado. No tomar con
alcohol.
Tiapride No tomar con alcohol.
Tetrabamato No tomar con alcohol.
Disulfiran No tomar alcohol ni derivados (vinagre,
colonias,...). Conocer y estar de acuerdo con
tomarlo.
Carbimida No tomar alcohol ni derivados (vinagre,
colonias,...). Conocer y estar de acuerdo con
tomarlo.
86
Acamprosato Tomar fuera de las comidas para que se
absorba mejor.
Dependencia Clonidina La administracin del frmaco debe hacerse
de opiaceos bajo control estrecho, tanto en la hospitalizacin
como ambulatoriamente.
Buprenorfina Su administracin debe realizarse dentro de un
programa de reduccin de dao (en ocasiones
de desntoxicacin) que incluya, entre otros, el
control de txicos en orina.
Metadona Su administracin debe realizarse dentro de un
programa de reduccin de dao (en ocasiones
de desntoxicacin) que incluya, entre otros, el
control de txicos en orina.
Naloxona Se utiliza en urgencias, no se le da al paciente
para que se lo administre.
Naltrexona Deben transcurrir de 7 a 10 das libres de
opiceos para iniciar el tratamiento. Si se toman
dosis importantes de opiceos puede superarse
el bloqueo y dar lugar a una sobredosis. Se
debe utilizar en programas libres de droga en
los que simultneamente se hacen controles de
txicos en orina.
87
6. BIBLIOGRAFA REFERENCIADA
(1) Azanza, J.R. (2001). Gua prctica de farmacologa del sistema nervioso
central. Madrid: Pfizer Neurociencias.
(2) Beitman, B.D. and Klerman, G.L. (1991). Integrating Pharmacotherapy
and Psychotherapy. Washington: American Psychiatric Press, Inc.
(3) Bezchlibnyk-Butler, K.Z. and Jeffries, J.J. (1998). Clinical Handbook of
Psychotropic Drugs. Eighth revised edition. Toronto: Hogrefe & Huber
Publishers.
(4) Bueno, J.A.; Sabans, F.; Salvador, L. Y Gascn, J. (1985).
Psicofarmacologa Clnica. Barcelona: Salvat
(5) Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. (2000) Oxford Psiquiatra. Oxford
Core Text 2 Edicin. Madrid: Marban.
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Manual de Psicofarmacologa. Barcelona: Toray-Masson.
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(8) Kaplan, H.L. y Sadock, B.J. (1999). Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de
la conducta. Psiquiatra Clnica. 8 edicin. Madrid: Editorial Mdica
Panamericana.
(9) Lozano, M. y Ramos Brieva, J. (2002). Utilizacin de los psicofrmacos
en psiquiatra de enlace. Madrid: Masson.
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Sellers, E.M.; Tandon, R. and Taylor, B.P. (1998). Second Edition.
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(12) Soler, P.A. y Gascn, J (1994). Recomendaciones teraputicas bsicas
en los trastornos mentales. Barcelona: Masson Salvat Medicina.
(13) Taylor, D.; McConnell, H.; McConnell, D.; Abel, K. and Kerwin, R. (1999).
The Bethlem & Maudsley NHS Trust 1999 Prescribing Guidelines, 5 Ed.
London: Martin Dunitz.
4. LECTURAS RECOMENDADAS:
Bezchlibnyk-Butler, K.Z. and Jeffries, J.J. (1998). Clinical Handbook of
Psychotropic Drugs. Eighth revised edition. Toronto: Hogrefe & Huber
Publishers.
Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. (2000) Oxford Psiquiatra. Oxford Core
Text 2 Edicin. Madrid: Marban.
Janicaz, P.G. (1999) Handbook of Psychopharmacotherapy. Philadelphia:
Lippincott Williams& Wilkins.
Taylor, D.; McConnell, H.; McConnell, D.; Abel, K. and Kerwin, R. (1999).
The Bethlem & Maudsley NHS Trust 1999 Prescribing Guidelines, 5 Ed.
London: Martin Dunitz.
89

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M Fe Bravo Ortiz Psicofarmacolgia para psiclogos

Doctora en Medicina. Especialista en Psiquiatra

Jefa de Servicio de Psiquiatra rea V. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Profesora Asociada del Departamento de Psiquiatra. UAM

PSICOFARMACOLOGA PARA PSICLOGOS

1. Principios generales del tratamiento psicofarmacolgico

2. Principales grupos psicofarmacolgicos

2.1.1. Tipos de antidepresivos

2.1.2. Mecanismo de accin

2.1.4. Dosificacin y formas de administracin

2.1.5. Efectos secundarios

2.1.6. Interacciones medicamentosas

2.1.7. Informacin al paciente

2.2.1. Tipos de antipsicticos

2.2.2. Mecanismo de accin

2.2.4. Dosificacin y formas de administracin

2.2.5. Efectos secundarios

2.2.6. Interacciones medicamentosas

2.2.7. Informacin al paciente

2.3. Ansiolticos e hipnticos

2.3.1. Tipos de ansiolticos e hipnticos

2.3.2. Mecanismo de accin

2.3.4. Dosificacin y formas de administracin

2.3.5. Efectos secundarios

2.3.6. Interacciones medicamentosas

2.3.7. Informacin al paciente

2.4. Estabilizadores del humor

2.4.1. Tipos de estabilizadores del humor

2.4.2. Mecanismo de accin

2.4.4. Dosificacin y formas de administracin

2.4.5. Efectos secundarios

2.4.6. Interacciones medicamentosas

2.4.7. Informacin al paciente

2.5.1. Mecanismo de accin

2.5.3. Dosificacin y formas de administracin

2.5.4. Efectos secundarios

2.5.5. Interacciones medicamentosas

2.5.6. Informacin al paciente

2.6. Frmacos antidemencia

2.6.1. Mecanismo de accin

2.6.3. Dosificacin y formas de administracin

2.6.4. Efectos secundarios

2.6.5. Interacciones medicamentosas

2.6.6. Informacin al paciente

2.7. Frmacos para el tratamiento de las dependencias

2.7.1. Tipos y mecanismo de accin

2.7.3. Dosificacin y formas de administracin

2.7.4. Efectos secundarios

2.7.5. Interacciones medicamentosas

2.7.6. Informacin al paciente

PSICOFARMACOLOGA PARA PSICLOGOS

4. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO

El trabajo actual en psicologa clnica y en salud mental comunitaria hace

imprescindible el conocimiento de las diferentes herramientas que los profesionales de

En este sentido la psicofarmacologa, que constituye una de las herramientas bsicas

generales que se pueden resumir en:

a) La evaluacin integral del paciente, que incluye el diagnstico clnico del

trastorno (siguiendo clasificaciones internacionalmente aceptadas, CIE-10 y

DSM-IV), la valoracin de sus discapacidades, la evaluacin de sus

necesidades ( de cuidados bsicos, alojamiento, econmicos, laborales,

relacionales, ... ), y de sus potencialidades de soporte personal y social.

b) El establecimiento de una relacin teraputica, que implica generar una

relacin de confianza, en la que se trate de llegar a un acuerdo sobre los