Vol. 26N.
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Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud
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Tratamiento de los trastornos
del equilibrio
RESUMEN
El concepto de trastornos del equilibrio que incluye a los
verdaderos vrtigos, los desequilibrios, sncopes y mareos deben
ser conocidos por el mdico a la hora de plantear un diagnstico
diferencial y una teraputica racional de los diversos cuadros,
debido a las variadas etiologas que concurren. En este estudio
se describe la accin de los agentes teraputicos de eficacia
comprobada frente a los diversos trastornos del equilibrio.
PALABRAS CLAVE: Vrtigo, desequilibrio, teraputica frma-
colgica.
Inf Ter Sist Nac Salud 2002; 26: 44-47.
INTRODUCCIN
La amplia sinonimia utilizada cuando el paciente
hace referencia a los diversos grados y tipos de pr-
dida de equilibrio, obliga a ser especialmente cuidado-
so a la hora de localizar el origen del trastorno con vistas
a aplicar el tratamiento adecuado. Vrtigo, mareo,
desequilibrio, inestabilidad, angustias, malestar, etc,
son expresiones utilizadas indistintamente por los
pacientes, segn referencias culturales, geogrficas o
familiares, sin que expresen cuadros clnicos
definidos por lo que el mdico se ve obligado a
especificar lo que realmente siente su paciente con
vistas a realizar un diagnstico correcto y
secundanriamente, un tratamiento efectivo.
Con vistas a clarificar las posibles situaciones, en
1972, Dachman y Hart propusieron las siguientes posi-
bilidades donde es encuadrable todo tipo de desequilibrio:
1. Vrtigo: Existe una falsa ilusin de que uno se
mueve (subjetivo) o se mueve el medio alrededor del
paciente (objetivo), acompaado de grados variables
de nauseas, vmitos, sudoracin, palidez y diarrea.
Nunca existe prdida de conciencia ni cada. En un
85% los sntomas proceden del laberinto, pero un
15% tienen su asiento en el tronco cerebral.
2. Presncope: Aparece una sensacin de desmayo
inminente que puede acompaarse de zumbidos en la
* Jefe de Seccin So Otorrinolaringologa. Hospital Puerta de
Hierro . Madrid.
Profesor Asociado. Facultad Medicina. Universidad Autnoma.
Madrid.
Ramrez Camacho R *
ABSTRACT
The concept of dysfunctions of the balance, that includes
true vertigo, dizziness, syncope and sickness, should be known
by the physician in order to establish a differential diagnosis and
a rational therapy of its several forms, due to the diversity of
causes that converge on these syndromes. In this study, we
present the mode of action of the therapeutic agents of proven
effectiveness in several dysfunctions of the balance.
KEY WORDS: Vertigo, imbalance, pharmacological therapy.
cabeza, aflojamiento de piernas, disminucin o prdida
de visin, palidez, sudoracin y nausea. Se diferencia
del sncope en que en ste llega a perderse la concien-
cia. Si bien el cuadro puede manifestarse de forma
aguda, tambin es frecuente que aparezca en episodios
prolongados. La severidad de los sntomas depende de
la reduccin del flujo sanguneo al cerebro del paciente.
3. Desequilibrio: Aparece cuando ocurre una
interrupcin en la integracin entre los estmulos
sensoriales y las respuestas motoras, y se define como
la sensacin de prdida de estabilidad sin percepcin
de movimiento ni de prdida de conciencia inminente.
Generalmente, se est bien mientras se permanece
sentado o acostado mientras que reaparecen los sn-
tomas con la deambulacin. En personas ancianas
puede representar una situacin casi fisiolgica, pero
en sujetos jvenes suele tener una causa neurolgica.
4. Mareo: Implica una vaga sensacin, diferente
de las anteriores, en la que el paciente no muestra
seguridad en la percepcin de la gravedad y el movi-
miento, a veces, tras haber padecido un autntico
ataque de vrtigo. Frecuentemente, la sensacin de estar
mareado puede ser inducida por estados de ansiedad
mediante un proceso de hiperventilacin que el pacien-
te no reconoce. Se puede acompaar de taquicardias,
cefaleas, parestesias peribucales y de extremidades, etc.
La clasificacin expuesta no tiene un valor loca-
lizador. De una forma simplista se considera que
vrtigos y mareos tienen origen en el rgano perif-
rico, mientras que el presncope y el desequilibrio se
asientan en el sistema nervioso central. A este respecto
es preciso recordar que se considera rgano perifrico
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a los receptores sensoriales del odo interno, al nervio
ccleo-vestibular y a los ncleos cocleares y vesti-
bulares situados en el tronco cerebral, por lo que las
enfermedades que lo afectan pueden ser tanto otol-
gicas como neurolgicas. Por otra parte, la vasculari-
zacin de odo interno, vas y centros nerviosos ccleo-
vestibulares, bulbo, protuberancia, tlamo posterior y
lbulos temporales y occipitales es comn, a expensas
del territorio arterial vertebrobasilar (1).
Con vistas a un abordaje prctico, las entidades que
ms aparecen en los distintos grupos de edades aparecen
reflejadas en la tabla I.
TABLA I
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO EN ORDEN
DECRECIENTE DE FRECUENCIA EN LOS DISTINTOS
GRUPOS DE EDAD
ANCIANOS
Degeneraciones vestibulocerebelosas idiopticas
Isquemias transitorias y accidentes cerebrovasculares
Vrtigo posicional de origen cardiocirculatorio
Insuficiencia vertebrobasilar
Tumores
ADULTOS
Vrtigo posicional
Vrtigo psicgeno
Migraa basilar
Vestibulopata recurrente
Neuronitis vestibular
Vrtigo de Mnire
NIOS
Otitis media
Vrtigo posicional paroxstico benigno y contusin
Migraa
Neuronitis vestibular
Lesiones virales
En consecuencia, se observa que un buen nmero
de causas de desequilibrio en adultos y ancianos y,
algunas (migraas) en nios, estn relacionadas con
trastornos circulatorios derivados de la irrigacin de
pequeos vasos a nivel cerebral o laberntico, o con
vasos de mayor calibre, de localizacin fundamen-
talmente cervical. Frecuentemente se encuentra la
interaccin de diversas alteraciones fisiopatolgicas
en el origen del desequilibrio, como por ejemplo, la
coincidencia de una ateromatosis con episodios de
hipertensin arterial o una arritmia, o crisis hipotensivas
en pacientes con vasos esclerosados y estenosados por
trastornos deformativos de la columna cervical. Hay
que tener en cuenta que, sobre todo en personas de
edad, los frecuentes tratamientos hipotensores inducen
una presin insuficiente para vencer las resistencias
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que ofrecen unos vasos esclerosados (2) por lo que
aparece una disminucin de la perfusin sangunea en
el territorio vertebro-basilar, responsable de la irriga-
cin no slo del rgano vestibular perifrico, sino de
determinadas regiones del tronco, la protuberancia y
la corteza occipital. Una prevencin y tratamiento
adecuado deben contemplar los mltiples factores que
concurren en los trastornos del equilibrio.
Por otra parte, en personas de edad avanzada es
frecuente que exista una hipofuncin vestibular
secundaria a pequeos pero repetidos insultos
vasculares o a la propia degeneracin del rgano
perifrico secundaria al envejecimiento. Muchas de
estas personas son capaces de mantener unas acep-
tables condiciones de equilibrio gracias a la colabora-
cin de la vista y el sistema propioceptivo, mostrando
grados variables de inestabilidad cuando le fallan stos;
por tanto, su tratamiento ir encaminado a desarrollar
una compensacin mediante el uso de lentes adecuadas,
bastones, etc.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Dentro de lo posible, siempre es deseable realizar un
abordaje fisiopatolgico de las causas desencadenantes.
Los frmacos empleados se pueden agrupar en los
siguientes apartados en funcin de su actuacin (tabla II).
TABLA II
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS UTILIZADOS
EN TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
Sustrato para la evidencia
A) Vasorreguladores
B) Neurotrficos
C) Psicotropos
D) Diurticos
E) Sedantes vestibulares
F) Corticoides e inmunosupresores
A) VASORREGULADORES
(Vinburnina, Cinarizina, Ginkgo biloba Dihidroer-
gocristina, Dihidroergotoxina, Raubasina, Pentoxifilina,
Betahistina, Flunarizina, Vincamina, Nicergolina y
Nimodipino).
Su accin se basa en disminuir resistencias perif-
ricas de la circulacin cerebral y, tambin del odo
interno, intentando mejorar su circulacin sangunea.
La crtica que se realiza al empleo de muchos de ellos
es que no consiguen una real vasodilatacin cerebral,
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sino que actan exclusivamente sobre la perifrica,
por lo que su actuacin es efectiva cuando el origen
del desequilibrio se localiza en la regin cervical, pero
son poco o nada activos cuando se localiza en los
pequeos vasos pontinos o en las ramas terminales de
las arterias coclear y ccleo-vestibular. Por el contrario,
su uso puede empeorar la hipotensin arterial relativa
que existe en muchos pacientes de forma espontnea,
o inducida por el ortostatismo o la accin de medica-
ciones antihipertensivas. La betahistina acta relajando
los esfnteres precapilares, del mismo modo que la
cinarizina y flunarizina antagonizan la entrada del Ca2+
en la membrana de la clula muscular lisa por lo que
tienen una accin antivasoconstrictora cerebral. La
similitud de efecto en la prevencin de los ataques de
migraa hace tiles a estos frmacos en la preven-
cin de la migraa basilar con manifestaciones vertigi-
nosas y en las disregulaciones vasculares especficas
del odo interno (vrtigo de Mnire) de fisiopatologa
an no aclarada. El nimodipino tiene un efecto antivaso-
constrictor y antisqumico cerebral que previene o
elimina la vasoconstriccin producida por sustancias
vasoactivas. Aunque su indicacin principal radica en
la eliminacin de los daos neurolgicos inducidos
por la hemorragia subaracnoidea, su utilizacin ha
demostrado claros beneficios en los trastornos del
equilibrio de origen isqumico.
B) NEUTRFICOS
(Piracetam, Citicolina).
En la actualidad no tienen indicaciones en el trata-
miento del vrtigo ni en los trastornos del equilibrio.
C) PSICOTROPOS
(Sulpirida, Diazepam, Haloperidol)
Mientras que la sulpirida parece actuar regulando
las funciones perifricas en las fases agudas de un
ataque vertiginoso contribuyendo a la ms rpida
resolucin de la crisis, su modo de actuacin no ha
sido claramente establecido. Su uso prolongado puede
acarrear efectos indeseables a nivel neurolgico y en-
docrinolgico, por lo que no debe ser empleado como
preventivo. En determinadas escuelas se considera la
inutilidad de cualquier tipo de tratamiento para la crisis
aguda de vrtigo de origen endolaberntico, por lo que
se recurre a la sedacin del paciente mediante diaze-
pam o haloperidol hasta que cede la crisis. Su uso
debe ser interrumpido apenas cesa sta, ya que tanto
ellos como los sedantes vestibulares retrasan la com-
pensacin del vestbulo afectado. Si existe un tras-
torno psicolgico causal o secundario, es preciso recu-
rrir a la terapia psicolgica cognitivo-conductual para
evitar las fijaciones a cualquier tipo de teraputica
medicamentosa. En muchas ocasiones, la interaccin
entre los diversos frmacos que utiliza el paciente es
causa de grados variables de ataxia que desaparecen al
suspender la medicacin.
D) DIURTICOS
(Furosemida, Espironolactona, Acetazolamida,
Clortalidona, etc.)
Se basan en la existencia de una retencin lquida
en la rampa media del odo interno en casos de vrtigo
de Mnire, si bien es discutida su actuacin a nivel
del rgano ccleo-vestibular. Si se emplean es preciso
contrarrestar la prdida de electrolitos que producen
algunos de ellos y la posible hipotensin secundaria
que puede empeorar cuadros de origen confuso.
E) SEDANTES VESTIBULARES
(Tietilperazina).
Su efecto se realiza sobre el receptor perifrico
pero tambin sobre los centros reguladores de la
integracin vestibular a nivel central como demuestra
su accin antihemtica pura. Se utiliza en fases agudas
para disminuir el umbral de excitabilidad laberntica.
Su empleo mantenido puede desencadenar reacciones
extrapiramidales y un cierto grado de ataxia pasajera
si se suspende la medicacin. Se ha descrito un retraso
en la compensacin vestibular en casos de patologas
destructivas del laberinto (fracturas, contusiones,
neuronitis y laberintitis) cuando su uso se prolonga.
La escopolamina transdrmica, no comercializada en
Espaa, se ha demostrado til para prevenir la apari-
cin de la cinetosis (mareo inducido por viajes en
coche o barco), sin los efectos generales de los
sedantes vestibulares sistmicos.
F) CORTICOIDES E INMUNOSUPRESORES
Debido a los recientes conocimientos de la inter-
vencin de factores inmunolgicos en la patologa
sensorial del odo interno (3), en un pequeo nmero
de casos, el tratamiento de esta entidad se realiza
mediante esteroides e inmunosupresores (4) aunque el
uso de dichas pautas deben reservarse para servicios
hospitalarios con experiencia en esa patologa. El d-
ficit ccleo-vestibular brusco (5) requiere ingreso hos-
pitalario y tratamiento mediante bolos de esteroides,
nimodipino y oxigenoterapia con lo que se consigue
la recuperacin de la funcin en un 46% de los casos.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
El despistaje de tumores del VIII par y su trata-
miento, preferentemente es quirrgico mediante radio-
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TABLA III Determinados trastornos del equilibrio persistentes

y resistentes a los tratamientos antes indicados son
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL
EQUILIBRIO subsidiarios de intervenciones quirrgicas conservadoras
(descompresin y drenaje del saco endolinftico, sec-
cin del nervio vestibular por va trastemporal o retro-
VRTIGO DE MNIRE Y CUADROS IRRITATIVOS ENDOCOCLEARES
----------------------------------- sigmoidea) o destructivas (laberintectomas) (7).
Fase aguda (hasta desaparicin de sntomas):
Tietilperazina: 6,5 mg/8h, No se deben olvidar diversas causas neurolgicas
Sulpirida: 50-100 mg/8 h 100 mg i.m. al inicio, capaces de desencadenar grados variables de dese-
Diazepam: 2-10 mg/2-4 veces/da si no responden a los medi- quilibrio en personas jvenes, como las patologas
camentos enteriores desmielinizantes, los trastornos de la charnela (Chiari
Intercrisis (1 a 3 meses): y Arnold-Chiari) y el uso de txicos (cocana, anfeta-
Hidroclorotiazida: 50 mg + clorhidrato de amilorida 5mg/24 h minas y derivados) que requieren un tratamiento
Ginkgo biloba: 3- 4ml/12 h
especfico.
Betahistina: 8 mg/8 h
En la tabla III se resume el tratamiento de los dife-
Restriccin salina rentes trastornos del equilibrio
Vrtigos refractarios
Laberintectoma en casos de mala audicin
Descompresin de saco en casos con buena audicin BIBLIOGRAFA
Seccin nervio vestibular en fracasos de descompresin de saco

VRTIGOS POSICIONALES VASCULARES (1 a 3 meses) l. Ramrez Camacho R. Clasificacin e incidencia de los

-------------------- trastornos del equilibrio. En: Trastornos del equilibrio.
Ginkgo biloba: 3-4 ml/12 h
Un abordaje multidisciplinario. R. Ramrez Camacho,
Nimodipino: 30 mg/18 h ed. McGraw-Hill/Interamericana (En prensa).
Acetil saliclico: 100 mg/24 h en pacientes con riesgo de trombosis
Control de: hipotensin o hipertensin arterial, anemias, trastornos
2. Troost BT. Dizziness and vertigo in vertebrobasilar
disease. Part II. Cerebral causes and vertebrobasilar
del ritmo cardaco, etc. disease. Stroke 1980; 11: 413-415.
Atencin a problemas cervicales.
3. Garca Berrocal JR, Ramrez Camacho R. Immune
VRTIGOS POSICIONALES CUPULOLITISICOS
------------------------ response and immunopathology of the inner ear: An
Maniobras de Epley (una vez descartada patologa de la charnela update. J Laryngol Otol 2000; 114: 101-107.
atlanto-occipital) 4. Ramrez Camacho IZ, Garca Berrocal JR. Laberinto-
patas autoinmunes. En: J Bartual Pastor y N Prez
MIGRAA BASILAR
---------- Fernndez, edits. El sistema vestibular y sus alteracio-
Prevencin (2 meses): nes. Tomo II. Masson SA, Barcelona 1999, pg. 381-390.
Flunarizina 5-l0 mg/24 h
Tratamiento (ocasional)
5. Arellano B, Garca Berrocal JR, Grriz C, Gonzlez
FM, Vicente J, Ramrez Camacho R. Protocolo del
Dihidroergotamina: 2g/media hora, mximo 6 g/24 h tratamiento de la sordera sbita. Acta Otorrinolaringol
Zolmitriptn: 2,5 mg al inicio de sntomas Esp 1997; 48: 513-516.
VRTIGOS INMUNOMEDIADOS
------ -- -- ------ 6. Epley JM. The canalith repositioning procedure for
Prednisolona: 1 mg/kg/da en dosis nica, decreciente en 21 das. treatment of bening paroxysmal positional vertigo.
Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107: 399-404.
VRTIGOS SECUNDARIOS A TUMORACIONES DE CAI
---- -- - - - - -------------- -- 7. Ramrez Camacho R. Atlas de Ciruga del odo. Mosby/
Ciruga, radiociruga u observacin
Doyma, Madrid 1994; 219-254.

ciruga, el manejo psicolgico de los frecuentes vrti- BIBLIOGRAFA BSICA RECOMENDADA

gos de este origen y la fisioterapia mediante las manio-
bras de Epley (6) del ms raro vrtigo posicional
paroxstico benigno por cpulolitiasis corresponden a
centros especializados, fuera de la atencin primaria.
La rehabilitacin vestibular tiene un efecto benefi-
cioso acelerando la compensacin cortical y cerebe-
losa de los dficits vestibulares permanentes.
Grupo de vrtigo de la S.E.O.R.L. El vrtigo. Actuali-
zacin y valoracin en Espaa. Grupo Aula Mdica
S.A., Madrid 1996. ISBN: 84-7885-104-6.
Bartual Pastor J, Prez Femndez. El sistema vestibular
y sus alteraciones. Masson S.A. Barcelona 1999. Dos
volmenes. ISBN (Obra completa) 84-458-0748-X.