Virtopsia versus autopsia en un caso inusual de asfixia: Reporte de un caso

Forensic Science International 229 (2013) e1e5

I. Aquila a,*, C. Falcone b, C. Di Nunzio a, O. Tamburrini b, S. Boca a, P. Ricci a

a Legal Medicine Institute, University Magna Graecia of Catanzaro, Viale Europa,
88100 Catanzaro, Italy
b Department of Radiology, University Magna Graecia of Catanzaro, Viale
Europa, 88100 Catanzaro, Italy

1. Introduccin

La asfixia puede definirse como un ataque causado por la deficiencia de oxgeno

(hipoxia) que comprende todas esas condiciones y secuencias producidas por
alteraciones / cambios en el suministro de oxgeno y / o en su uso en tejidos. Esta
privacin puede ser parcial (hipoxia) o total (anoxia).

Hasta el da de hoy, se ha demostrado que la clasificacin de asfixias y la

definicin de varios subtipos no son uniformes. Ciertamente, la condicin de
asfixia es causada por una obstruccin de la afluencia de aire en el tracto
respiratorio. La muerte asfixia es causada tambin por la compresin de nervios y
vasos del cuello. Los tres componentes mecnicos del fenmeno asfixiante, en
diferentes casos, definen asfixia, sofocacin, suspensin, asfixia (muerte por bolo)
y muerte por aspiracin de cuerpos extraos. La muerte asfixiante puede
presentar una naturaleza suicida, homicida o accidental.

En este artculo, se demuestra el papel de la investigacin radiolgica en el

diagnstico de la llamada muerte por asfixia Debido a la obstruccin del aparato
respiratorio superior por material alimenticio. En esta forma de asfixia accidental,
un cuerpo extrao es Formada por alimentos que, penetrando en la laringe o en
las ramas bronquiales, los ocluyen por completo. Estudios retrospectivos han
sugerido que las principales causas de aspiracin de cuerpos extraos
traqueobronquiales en adultos estn representadas por estados de intoxicacin
aguda por alcohol o drogas, trauma con disminucin del nivel de conciencia,
aparato respiratorio daado, edentulismo parcial o total y trastornos neurolgicos o
psiquitricos.

Adems, el abuso fsico, la sobredosis de drogas o los alimentos preparados

inadecuadamente pueden ser una causa de muerte en pacientes ancianos en
particular, de modo que, incluso en estos casos, debe excluirse la posibilidad de
asfixia o asfixia. De hecho, algunos estudios han demostrado que mediante la
realizacin de MSCT post-mortem es posible excluir o probar la acusacin de
abuso sin realizar la autopsia. Uno de los mayores problemas en las muertes por
asfixia es el diagnstico diferencial entre la muerte accidental debida a un cuerpo
extrao en la laringe y la muerte natural debida a otra causa, como la muerte
sbita cardiaca.
Cuando existe sospecha de muerte por asfixia, una investigacin radiolgica nos
permite visualizar la presencia de trauma en los sitios anatmicos afectados. En
particular, podemos destacar las fracturas del hueso hioides o columna cervical, la
presencia de embolismo areo en tejidos blandos y la deteccin de cuerpos
extraos. El principal problema en el diagnstico es la posicin profunda del bolo
en la faringe que a menudo lo hace indetectable durante el examen externo. En
este artculo se ha reportado un caso de muerte por asfixia por obstruccin
alimenticia identificada mediante un escaneo MSCT, con especial atencin a la
identificacin del origen del evento accidental.

2 Caso clnico

En febrero de 2011, el cuerpo sin vida de una anciana fue encontrado por su
hermana en su apartamento. Durante la inspeccin muchos antidepresivos
tricclicos y frmacos antipsicticos se encontraron que la vctima, de acuerdo con
la historia de su hermana, utilizado hace mucho tiempo para tratar un tipo familiar
de tipo paranoide esquizofrenia. La inspeccin del cadver mostr la presencia de
cianosis labial y subungueal. La hipstasis fue demostrada por el color prpura
intenso, en los asientos posteriores en posicin supina, en la fase absoluta
durante la cual la presin del dedo sigue siendo posible. Rigor mortis se estaba
formando y era evidente slo en pequeas articulaciones. La reversin de las
conjuntivas permiti la visualizacin de las petequias subconjuntivales
bilateralmente. Durante la inspeccin de la cavidad oral se observ la presencia de
material similar a la consistencia del pan que se encuentra tambin en el suelo.

Al voltear el cadver un material de suero sanguneo se filtr de la cavidad oral. La

vctima no tena ninguna lesin externa o signos de defensa activa y / o
pasiva. Esta respuesta, asociada a la valoracin de sitios, ha descartado por tanto
las hiptesis homicidas y suicidas en la gnesis del evento de muerte que se
inclinan hacia la muerte accidental.

2.1 Datos del escaneo MSCT

La tomografa computarizada multicortes (MSCT) realizada antes de la autopsia

destac:

- signos difusos de periodontopata debidos a elementos dentales residuales en el

arco dental superior;

- La presencia de cepas radiculares (11 8 -14 8 -21 8 -23 8 -35 -46 8 8) y de los
signos generalizados de la resorcin sea trabecular especialmente en la regin
alveolar del maxilar superior;
- la presencia de hipodensidad no homognea en la misma tomodensitometra
obliterante semislida que se extiende desde la regin gltica hasta la carina
bronquial con afeccin de las ramas bronquiales principales excepto la parte
superior lobar superior derecha

Normo-ventilado;

- zonas sombreadas de engrosamiento como el vidrio esmerilado en los

segmentos medial y lateral del lbulo medio, la parte superior del lbulo inferior
derecho y los segmentos basales posteriores de ambos lbulos inferiores; y

- reduccin de burbujas de atenuacin como en los fenmenos de neumatosis

pericrdica y signos de neumobilia intraheptica.

2.2. Hallazgos en la autopsia

La cavidad bucal de la vctima mostr un deterioro muy notable del aparato

estomatogntico. Los datos recogidos en la inspeccin judicial abordaron la
autopsia a un anlisis en profundidad del aparato masticatorio y respiratorio. En el
caso examinado, el evento fatal de asfixia fue causado por dos componentes
involucrados en la formacin de bolo: salivacin y masticacin. Estos datos fueron
comparados con los datos obtenidos por un examen post-mortem y consultor
dental, que destac un cuadro de la enfermedad periodontal severa con edntulo
parcial. Las presentes formaciones dentales presentaron severos procesos
degenerativos de tipo cario y exposiciones de residuos radiculares y pulpares con
exposicin parcial de cavidades dentales.

El anlisis del sistema respiratorio se realiz mediante la eliminacin del bloqueo

corazn-pulmn. De hecho, en la apertura de la trquea, el material de la cavidad
oral tambin se encontr en los asientos carnicos y bronquiales que se
convirtieron en consistencia pultacea y ocluyendo el tracto respiratorio.

Por lo tanto, el material encontrado en el piso durante la inspeccin tambin se

encontr dentro del tracto respiratorio (trquea y bronquios principales). Los
rganos tomados durante la autopsia mostraron signos evidentes de congestin
visceral difusa. El parnquima pulmonar apareci aumentado en volumen y la
consistencia fue enfisematosa durante la palpacin.

La histologa confirm la presencia de material natural (fibras de almidn) dentro

del alveolo pulmonar. La inspeccin del parnquima pulmonar y cardaco destac
pequeas petequias sub-pleurales y sub-epicrdicas. Por lo tanto, la combinacin
de datos recogidos durante la inspeccin judicial con los adquiridos despus de la
autopsia nos permiti afirmar que la muerte de la anciana era causada por
insuficiencia respiratoria aguda por asfixia mecnica, violenta y accidental por
obstruccin de bolos.

2.3. Investigaciones toxicolgicas

Con un inmunoensayo automatizado en un analizador de qumica ILAB 600

(Laboratorio de Instrumentacin, Bedford, MA, EE.UU.), 2 ml de orina se
analizaron para un cribado toxicolgico. El cribado fue negativo para:
cannabinoides, opiceos, metabolitos de cocana, benzodiazepinas, barbitricos,
anfetaminas, metadona y etanol. De acuerdo con el tratamiento farmacolgico, se
realizaron anlisis especficos de una muestra de sangre para haloperidol,
clorpromazina, olanzapina, clothiapina, clozapina y cido valproico. Las
extracciones se realizaron utilizando procedimientos de extraccin de Chem Elut
para sustancias cidas y bsicas.

Sangre hemolizada (2 _ 1 ml) se trataron y se carg en dos columnas Chem Elut,

uno para sustancias cidas y uno para las sustancias bsicas. Los eluatos se
evaporaron y se reconstituyeron con 20 m l de metanol. Se inyect un microlitro de
las soluciones metanlicas sin divisin en un sistema GC 5890 Series II Plus de
HP combinado con un detector selectivo de masas de la serie HP 5972 (Agilent
Technologies, Bo blingen, Alemania), equipado con una columna capilar de slice
fundida HP-1MS de 25 m de longitud, 0,25 mm de dimetro interior con helio como
gas portador a 1 ml min _ 1. La temperatura de entrada fue de 8 a 280 C. El
tiempo de aumento gradual fue la siguiente: 3 min a 85 8 C planteada por
10 min 8 C _1 a la 8 310 C. La temperatura se mantuvo final por 3 min. Los
anlisis realizados fueron positivos para el haloperidol (0,8 ng ml _ 1), clotiapina
(10 ng ml _ 1) y el cido valproico

(20 m g ml _ 1).

3. Discusin

En casos de asfixia, el reconocimiento de las causas directamente en el cuerpo de

la vctima es problemtico debido a la ausencia de signos externos, lesiones
sugestivas internas o ms bien obstrucciones del tracto respiratorio. En el caso
examinado, la edad de la mujer, la historia clnica positiva de la enfermedad
psiquitrica en el tratamiento de la droga y la patologa del sistema
estomatogntico, fueron sorprendentes. El procedimiento de recopilacin de datos
fue importante porque nos permiti comparar los datos recogidos con la
literatura. De hecho, en la literatura las personas con enfermedades psiquitricas
estn principalmente en riesgo de eventos fatales de asfixia.
Adems, las muertes de un cuerpo extrao en la laringe ocurren con mayor
frecuencia en personas de mediana edad o ancianos. La prevalencia de la
aspiracin de cuerpos extraos traqueobronquiales aumenta constantemente en la
sexta dcada de vida. Por esta razn, los ancianos estn en mayor riesgo. Estos
grupos de edad estn creciendo en nmeros especialmente en la sociedad
occidental y la importancia de muertes accidentales para la obstruccin del bolo
puede aumentar. Tpicamente en estos tipos de muerte, la vctima se desploma
inmediatamente al comer y la causa de la muerte es difcil de interpretar en el
diagnstico diferencial con una sbita cardiopata aguda o insuficiencia
coronaria. La causa de la muerte es a menudo debido a la presencia de un bolo en
la laringe.

Otros factores de riesgo identificados por algunos estudios sobre esta causa de
muerte incluyen enfermedades neurolgicas y patologas psiquitricas, edad
avanzada, denticin pobre, malformaciones locales, tumores e intoxicacin por
alcohol y drogas. En algunos pases, el uso de tcnicas de imagen como la TC y la
resonancia magntica se est convirtiendo en un procedimiento de rutina antes de
la autopsia, o incluso, en algunos casos, investigaciones realizadas en lugar de la
autopsia.

Este caso resalta el valor diagnstico de MSCT en la localizacin de un cuerpo

extrao y anomalas en la laringe sin grandes manipulaciones que podran
conducir a un movimiento en bolo. La diferenciacin entre neoplasia y un cuerpo
extrao de naturaleza blanda es posible, pero es difcil usar slo el escaneo
MSCT. De hecho, varios estudios de literatura han subrayado la importancia de la
resonancia magntica para una fcil distincin entre tejidos blandos y cuerpos
extraos blandos. Berzlanovich et al. Demostr que el alimento semislido es la
causa de un gran nmero de casos de asfixia, especialmente entre los
ancianos. En nuestro caso, el cuerpo extrao tena una naturaleza semislida. Los
resultados de la investigacin toxicolgica sobre los lquidos biolgicos de la
vctima confirmaron la presencia de antidepresivos tricclicos en fluidos
biolgicos. Por lo tanto, la causa que hemos identificado como una causa primaria
en el evento fatal de asfixia se atribuy a patologas preexistentes en la vctima
(edentulismo y esquizofrenia) que han alterado la deglucin de diferentes
maneras.

De hecho, el uso de antidepresivos tricclicos y antipsicticos, particularmente el

cloro atpico como la olanzapina y la clozapina, causa importantes efectos
secundarios como xerostoma / boca seca debido a la accin antimuscarnica
especfica sobre el sistema colinrgico. Ambas tareas, fisiolgicas por regla
general, se vieron comprometidas en la vctima. De hecho, la salivacin se redujo
como resultado de la accin antimuscarnica debido a los frmacos antidepresivos
antipsicticos y tricclicos, mientras que la masticacin se vio comprometida como
resultado de la severa patologa periodontal y el edentulismo parcial. La formacin
adecuada de bolos alimentarios deriva tanto de una masticacin eficaz como de
una salivacin adecuada que, en pacientes psiquitricos con patologas
relacionadas con el sistema estomatogntico, se altera. Por esta razn, el camino
del bolo alimenticio, cuando las condiciones masticatoria y de salivacin no lo
permiten, pueden pasar por alternativas como la laringe respiratoria y la traqueal
penetrando en los conductos bronquiales. En estos casos la causa de la muerte es
difcil de establecer sin una autopsia. Se ha demostrado que en los seres
humanos el diagnstico de aspiracin de cuerpos extraos se asigna al examen
radiolgico de trax en primera instancia. En el caso de examen radiogrfico
negativo, se realiza el examen de trax en el trax (tambin integrado con la
broncoscopa virtual). El fracaso del MSCT excluye la necesidad de exmenes
adicionales.

Por lo tanto, la aplicacin de este mtodo parece til en estos casos en el

cadver. Los lmites de una encuesta radiolgica de cadveres fueron evaluados
por varios autores y se han propuesto varias sugerencias. Se ha demostrado que
la TC es una herramienta valiosa en las investigaciones forenses, particularmente
en la deteccin y demostracin de fracturas, cuerpos extraos y aire y / o gas
(neumotrax). En general, los rayos X se utilizan para localizar balas, cuchillas O
implantes mdicos.

En este caso, el escaneo MSCT ofrece una visualizacin multidimensional, en

radiogramas, de la oclusin del tracto respiratorio de la trquea al tracto
bronquial. Por otra parte, otra ventaja de MSCT es evaluar la densidad de objetos
extraos medida en unidades de Hounsfield; Otras ventajas de esta investigacin
son: presentar informacin clara y objetiva

La corte como evidencia forense, tridimensional (3D) la documentacin de la

investigacin y la garanta de calidad a travs de datos digitales de llenado y
transferencia.

4. Conclusiones

La documentacin y el anlisis de los informes post mortem identificados por el

MSCT, un mtodo no invasivo, conducirn en el tiempo a mejoras cualitativas en
las investigaciones de patologa forense. Aparte de su precisin y
tridimensionalidad, este mtodo nos permite volver a examinar el cadver incluso
despus de algn tiempo. De hecho, creemos que este enfoque virtual, no
invasivo o mnimamente invasivo, mejorar las herramientas de patologa forense
en un futuro prximo.

El progreso y evolucin de las ciencias radiolgicas, cada vez ms hacia la

definicin de parmetros tcnicos necesarios para realizar un estudio detallado del
cuerpo humano y sus componentes. El enfoque multidisciplinario teniendo en
cuenta el sentido fisiolgico y fisiopatolgico y la investigacin toxicolgica
contribuyen con su humus al estudio e interpretacin de informes anatmicas. Si la
radiologa es necesaria para una respuesta diagnstica ms rpida, los puntos de
medicina forense son necesarios para la verificacin e interpretacin de hechos de
justicia. El enfoque multidisciplinario tiene como denominador comn el objeto final
del procedimiento investigador de la investigacin.

La combinacin operativa metodolgica entre las diferentes disciplinas ha

comenzado a definir objetivos comunes, especialmente a travs del uso de
mtodos como el MSCT, que son:

- determinacin de la causa y modalidad de muerte; y

- evaluacin de signos vitales que dependen de la presencia de estructuras

anatmicas daadas;

- desarrollar una reconstruccin forense basada en varios informes.

Actualmente MSCT es un mtodo cada vez ms utilizado con fines forenses para
tener el potencial de mejorar los procedimientos formales actuales.

De hecho, ahora es posible realizar una autopsia post-mortem, o autopsia virtual

3D, considerando este paso como parte de la autopsia, a travs de escaneos de
todo el cadver o parte de l con el fin de adquirir un conjunto de datos para volver
a investigar Con tcnicas de renderizado de volumen 3D.

En nuestro estudio, el MSCT ha demostrado ser muy til en:

- notificacin de trastornos del maxilofacial, con especial nfasis en el aparato

odontostomatolgico;

- evaluacin de la presencia de un cuerpo extrao endotraqueal; y

- identificacin de trastornos pulmonares post-asfixia.

De hecho, esta investigacin es una herramienta independiente del observador

que, a travs de la digitalizacin y el llenado, incluso despus de algn tiempo,
est siempre disponible y repetible en la reconstruccin de exploracin. En este
caso fue importante desarrollar un anlisis toxicolgico relativo e investigacin
histolgica para confirmar ciertas causas de muerte. De hecho, el examen MSCT
no permitira ninguna evaluacin especfica sin realizar otras investigaciones. Sin
embargo, no es posible negar que la autopsia virtual siempre se puede realizar y
actualmente slo sigue siendo un soporte para la prctica de la medicina
forense. En particular, el escaneo MSCT puede ser propuesto en los casos de
sospecha de asfixia, como el procedimiento de seleccin de primera instancia para
producir informacin preliminar til para desarrollar rpidamente el desempeo de
la autopsia sucesiva y disear enfoques multidisciplinarios especficos, pero no
puede representar una forma alternativa de Los procedimientos habituales de
autopsia.