INSUFICIENCIA VENOSA.

TCNICA DE EXPLORACIN CON ECO-DOPPLER

Salvador Selfa Moreno (Hospital Llus Alcanys. Xtiva.)

La ecografa es actualmente la tcnica de eleccin para el estudio de la TVP. No slo

permite un adecuado estudio morfolgico de la pared de las venas y de su luz; el Doppler es
capaz de valorar en tiempo real y sin necesidad de medios de contrates la presencia y las
caractersticas del flujo en su interior. Su capacidad para valorar el sentido del flujo hace de
ella una tcnica ideal para detectar el reflujo por incompetencia valvular por lo que es la
tcnica de eleccin tambin para el estudio de la insuficiencia venosa crnica.

Las manifestaciones clnicas de la enfermedad o insuficiencia venosa crnica (IVC) de los

miembros inferiores, son la consecuencia del aumento de presin venosa debido al reflujo por
incompetencia valvular (primaria o postrombtica) y/o a la obstruccin al flujo. El reflujo
puede localizarse en cualquier segmento venoso del sistema venoso superficial, profundo
(SVP) o de las venas perforantes (VP).

La indicacin fundamental del estudio es la valoracin del sistema venoso del miembro
inferior en el paciente candidato a ciruga por varices. El objetivo de la exploracin es valorar
la competencia de las venas safenas, la permeabilidad y competencia del SVP y localizar venas
perforantes incompetentes. En un segundo tiempo, previamente a la intervencin, se proceder
al marcaje sobre la piel, de la localizacin de las venas que requieran ciruga, sobre todo venas
perforantes incompetentes y en ocasiones la localizacin de la unin safeno-popltea, ramas
comunicantes u otras venas que requieran intervencin.

Tcnica de exploracin:

El modo ms rpido de localizar las venas del miembro inferior, es con ecografa en modo
B, en cortes transversales y con transductores lineales de alta frecuencia. Es necesario
comprobar la permeabilidad del vaso, sobre todo del SVP, con maniobras de compresin con el
transductor. Para detectar el reflujo por incompetencia valvular se debe realizar maniobras que
aumenten la presin venosa y explorar al paciente en una posicin adecuada. El Doppler color
permite visualizar directamente la direccin del flujo, sin necesidad de emplear el Doppler
pulsado, acortando el tiempo de exploracin.

Para el estudio de las venas del muslo es eficaz la maniobra de Valsalva con el paciente en
decbito supino, o en bipedestacin apoyando la pierna contraria a la explorada. En nuestra
experiencia y la de otros autores el reflujo se detecta con la misma fiabilidad en ambas
posiciones. En decbito supino el paciente est ms cmodo y con la musculatura ms relajada,
siendo ms fcil realizar maniobras de compresin con el transductor. Es conveniente elevar el
tronco 30-45 en anti-Trendelenburg para distender las venas proximales (Fig 1).

Las venas del hueco poplteo y pantorrilla se deben explorar en sedestacin con la pierna
colgando de la camilla y la musculatura relajada. La maniobra de Valsalva no suele ser eficaz y
se debe provocar el reflujo con maniobras de compresin (2-3 seg.) y descompresin brusca
distal de la pantorrilla o de la planta del pie para venas ms distales.
 Figura 1. Posicin del paciente para el estudio Figura 2. Exploracin de venas del hueco poplteo
de las venas del muslo. La competencia valvular y pantorrilla con el paciente sentado. La competencia
se explora con maniobras de Valsalva. se valora tras compresin distal.

Al realizar la maniobra de Valsalva o tras el cese de la compresin distal, si las vlvulas

son competentes, se observa un cese brusco del flujo precedido por un breve reflujo
denominado tiempo de cierre valvular, que suele menor a 0.5 segundos, excepto en venas de
mayor calibre como las femorales o la vena popltea en las que que puede durar hasta 1.5 seg o
ms incluso, segn el calibre y la correcta o no maniobra de Valsalva que realice el paciente
(Fig 3). Si hay incompetencia valvular se observa el reflujo como un cambio del color o una
inversin de la curva del espectro con Doppler pulsado que suele durar mucho ms de 0.5 seg.,
habitualmente durante toda la maniobra de Valsalva en venas proximales y al menos 2-3 seg
tras cesar la compresin en venas distales (Fig 4).

Figura 3. Cese del flujo durante Valsalva en Figura 4. Reflujo por incompetencia valvular.
una vena femoral competente. Inversin del color y de curva espectral.
Breve reflujo por cierre valvular (flecha).

Al explorar el SVP es importante valorar tanto la permeabilidad como la funcin valvular,

ya que si es competente ser posible corregir todas las alteraciones con ciruga venosa
superficial y de perforantes. La trombosis y/o incompetencia venosa profunda contraindica la
ciruga de varices. El reflujo primario afecta al sistema superficial y a las venas perforantes
siendo excepcional en el profundo, donde suele ser consecuencia de una TVP previa y por
tanto habitualmente presentar cambios morfolgicos ms o menos evidentes de la misma. Se
considera reflujo significativo si es multivalvular (afecta a varios segmentos, sobre todo en
popltea y venas distales) y es intenso. Es una apreciacin semicuantitativa, ya que no est
estn bien establecidos grados del reflujo segn o velocidad. Algunos autores consideran que
velocidades mayores a 13 cm/seg corresponden a reflujo severo con repercusin clnica.

Exploracin de las venas del muslo

En el muslo es suficiente explorar las venas femoral comn y superficial en 2-3 puntos
para descartar reflujo significativo. Mediante maniobras de compresin con el transductor en
modo B descartamos obstrucciones y trombos residuales (Fig 5). Aunque clsicamente se
recomienda una compresin intermitente cada 2-3 cm, si hay dudas, la compresin continua
mejora la sensibilidad para detectar pequeos trombos residuales y engrosamientos
segmentarios de pared (Fig 6). Con maniobras de Valsalva y Doppler color valoramos la
competencia vlvular (Fig 7 y 8). En venas profundas, donde puede ser difcil visualizar bien el
color, es conveniente utilizar tambin el Doppler color y pulsado en cortes longitudinales.
Tambin es muy til comprimir el muslo con el antebrazo para aumentar el flujo y ver mejor
el posible reflujo.

Figura 5. Vena femoral permeable. Se colapsa Figura 6. Restos de trombosis crnica en el SVP.
al comprimir con el transductor (flechas). (flechas) Se ven mejor con compresin continua.

Figura 7. V. femoral competente. El flujo en el Figura 8. Intenso reflujo postrombtico en femoral

SVP de muslo y popltea se detecta mejor en superficial. Suele mantenerse durante toda la
longitudinal y con el Doppler pulsado. maniobra de Valsalva.
 El cayado de la safena interna se localiza de manera constante en la cara interna de la
porcin proximal del muslo (casi en la ingle), desembocando en la femoral comn (Fig. 9 y
10). Se debe explorar tanto la vlvula de la unin safeno-femoral como el tronco principal de la
safena y sus ramas principales. Es frecuente observar reflujo en una rama accesoria
(habitualmente la rama antero-lateral del muslo), en ocasiones sin reflujo en la safena, por lo
que es importante no confundir ambas y evitar safenectomas innecesarias (Fig. 11 y 12).

Figura 9. Cayado de safena interna competente. Figura 10. Cayado incompetente. Reflujo durante
Ausencia de flujo durante Valsalva (derecha) maniobra de Valsalva (derecha).
Vlvula de la unin competente (cabeza de flecha).

Figura 11. Rama antero lateral ectsica. Figura 12. Durante Valsalva (derecha) slo
hay reflujo en la rama. La safena es competente.

La safena interna suele ser incompetente en todo su trayecto en muslo, desde la vlvula de
la unin, aunque puede observarse reflujo slo a partir de la vlvula preostial, a 1-2 cm de la
unin safeno-femoral, en casos precoces. Exploramos el resto de la safena interna en el muslo
siguiendo la cara interna en cortes transversales con un rpido barrido con eco B que ayuda a
identificar la safena, que discurre casi rectilnea por la cara interna del muslo, a diferencia de
las ramas accesorias que se sitan ms anteriores o posteriores (menos frecuente) y tienen un
trayecto ms tortuoso. (De la misma manera la exploraremos posteriormente en la pantorrilla).
Es suficiente valorar el reflujo en 2-3 puntos con maniobra de Valsalva y Doppler color en
transversal (Siempre angulando el transductor 40-60!!!) (Fig. 13 y 14).
 Figura 13. Safena interna competente. Figura 14. Reflujo en safena interna incompetente
de mayor calibre

En el 16-20% de pacientes con varices slo existe incompetencia de ramas superficiales,

con troncos principales de safenas competentes. Por tanto es importante valorar adecuadamente
el sistema venoso superficial antes de intervenir para evitar safenectomas innecesarias,
teniendo en cuenta que pueden servir para injertos futuros.

Exploracin de las venas del hueco poplteo y pantorrilla:

A continuacin colocamos al paciente con las piernas colgando de la camilla, relajadas,

sentado de manera que se pueda explorar el hueco poplteo. En sta posicin se deben explorar
la permeabilidad y la competencia de las venas del hueco poplteo y de la pantorrilla. La vena
popltea se explora como las femorales, realizando compresin con eco B y valorando el
reflujo con Doppler color y pulsado mediante maniobras de compresin-descompresin
manual distal (Figura 15).

Figura 15. Exploracin de popltea y venas distales. Con el paciente sentado comprimimos enrgicamente
la pantorrilla durante 2-3 seg y soltamos bruscamente. Si hay reflujo aparecer inmediatamente
al cesar la compresin. Reflujo en popltea tras TVP repermeabilizada (flechas).
 En el hueco poplteo la anatoma venosa es compleja en ocasiones. La safena externa
presenta con frecuencia variantes anatmicas. En ms del 50% de los casos no existe un
cayado desembocando en la vena popltea, y cuando est presente suele localizarse en posicin
variable. Por tanto es aconsejable localizar el tronco de la safena en la cara posterior de la
pantorrilla rodeada por la fascia entre los gemelos (Fig. 16) y seguirla en direccin craneal,
siempre en cortes transversales, realizando compresin-descompresin distal para valorar su
competencia (Fig. 17) e intentando localizar, si existe, la unin safeno-popltea.

Figura 16. Safena externa normal en el repliegue Figura 17. Safena externa ectsica incompetente.
de la fascia en la cara posterior de la pantorrilla. Reflujo tras compresin distal (derecha).

Para visualizar las venas tibiales posteriores y las peroneas colocamos el transductor en
transversal en la cara interna de la pantorrilla, de manera que observamos las tibiales posterior
en primer plano y en profundidad las peroneas (Fig. 18). Las venas peroneas suelen verse con
ms facilidad en un corte transversal en la cara pstero externa de la pantorrilla adyacentes a la
sombra del peron (Fig. 19). Para explorar el reflujo en venas distales es til colocar el pie del
paciente en el asiento del operador y comprimir la planta del pie.

Figura 18. Venas tibiales posteriores. A veces se ven las peroneas en un plano ms profundo.
 Figura 19. Localizacin de las venas peroneas (flechas) adyacentes a la sombra del peron (P).

Una vez localizadas realizamos compresin distal valorando con Doppler color la
replecin de las venas y la presencia o no de reflujo. El Doppler pulsado slo lo empleamos en
casos dudosos, cuando no se visualice el color con claridad. Del mismo modo que en el muslo,
es suficiente realizar stas maniobras en varios puntos (proximal, medio y distal) de la
pantorrilla y no es necesario seguir todo el trayecto de los vasos. Las venas musculares
(gastrocnemias y plexo sleo) se ven con facilidad dentro de la musculatura de la pantorrilla y
se pueden explorar del mismo modo que el resto de las venas de la pantorrilla.

Las venas perforantes comunican el sistema venoso superficial con el profundo

atravesando la fascia superficial. Cuando son incompetentes suelen aumentar de calibre y se
visualizan bien con ecografa. Se detectan mejor mediante un barrido rpido con ecografa en
modo B siguiendo la lnea ecognica de la fascia muscular superficial, buscando vasos
ectsicos que la atraviesen (Fig. 20). Una vez localizadas valoramos su competencia con
Doppler color. El sentido normal del flujo en las perforantes es del sistema superficial al
profundo (en azul si no invertimos el color). Consideraremos que son incompetentes cuando
con maniobras de compresin-descompresin distal se observa flujo bidireccional (Figura 21).
El reflujo hacia el sistema superficial puede aparecer durante o tras la compresin (en el resto
de las venas del sistema profundo y superficial se observa siempre tras la compresin). Un
breve cambio de color es suficiente. Ante la duda es preferible ligar una vena competente que
dejar una perforante con reflujo que es una de las causas ms frecuente de persistencia o
recidiva de varices tras la ciruga.
Figura 20. Vena perforante ectsica atravesando Figura 21. Reflujo en una perforante incompetente.
la fascia superficial.

Marcaje prequirrgico:

Una de las ventajas de la ecografa es que permite marcar previamente a la ciruga la

localizacin de aquellas venas que requieran intervencin.

Sobre todo del punto exacto donde las venas perforantes atraviesan la fascia muscular.
Esto permite la ligadura de todas las perforantes incompetentes con pequeas incisiones
reduciendo el tiempo de intervencin, las complicaciones quirrgicas y la persistencia o
recidiva precoz de las varices. (Fig. 22).

Figura 22. Marcaje prequirrgico de vena perforante.

Tambin se debe marcar la localizacin del cayado de la safena externa cuando sea
incompetente, ya que su localizacin es menos constante que el de la interna. Marcaremos el
cruce de la safena externa a travs de la fascia para formar el cayado, no la unin safenopoltea
que puede estar a otro nivel, ya que la ciruga del hueco poplteo entraa un alto riesgo de
lesionar el nervio citico poplteo externo con el consiguiente pie en equino-varo como grave
secuela (Fig. 23).
Figura 23. Cayado de safena externa incompetente. Marcaremos el cruce con la fascia superficial. La ciruga del
hueco poplteo es compleja y puede lesionar el nervio citico poplteo si se intenta ligar el cayado en profundidad.
Marcaje del cayado y del nivel distal hasta donde la safena externa es incompetente (derecha)

No es infrecuente que la safena interna sea incompetente desde el cayado hasta el tercio
superior de la pantorrilla, a nivel de la rodilla, donde suele desembocar en estos casos una rama
varicosa posterior. Ocasionalmente slo un pequeo tramo de safena interna es incompetente.
En estos casos el marcaje permite conservar segmentos largos de safena normal para posibles
injertos futuros (Fig. 24).

Figura 24. Izquierda: marcaje de safena interna incompetente slo en el muslo.

Derecha: marcaje de un tramo de safena incompetente en pantorrilla y de una
Comunicante varicosa entre sta y la safena externa.
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