Manual de Procedimientos Atencion Hospitalaria PDF

MINISTERIO DE SALUD
MANUAL DE PROCESOS EN LA ATENCIN

HOSPITALARIA
San Salvador, septiembre de 2014

Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud
Viceministerio de Servicios de Salud

Direccin Nacional de Hospitales
MANUAL DE PROCESOS EN LA
ATENCIN HOSPITALARIA
San Salvador, El Salvador, septiembre de 2014.

FICHA CATALOGRFICA.
2014 Ministerio de Salud.
Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta
obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter
comercial.
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los cuadros, diagramas e imgenes.
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1ra. Edicin y Distribucin.
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202 7000
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Impreso en El Salvador por:
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Viceministerio de

Servicios de Salud. Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin Nacional
de Hospitales. San Salvador, El Salvador. C.A. MANUAL DE PROCESOS EN LA
ATENCIN HOSPITALARIA.
AUTORIDADES
DRA. ELVIA VIOLETA MENJIVAR

MINISTRA DE SALUD
DR. JULIO OSCAR ROBLES TICAS

VICEMINISTRO DE SERVICIOS DE SALUD
DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS

VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD
EQUIPO TCNICO
Dr. Julio O. Robles Ticas Direccin Nacional de Hospitales

Dr. Igor Castro
Dra. Andrea Chacn de Gutirrez
Dr. Mauricio Salazar Marroqun
Dr. Vctor Odmaro Rivera Martnez Direcccin de Regulacin y Legislacin en Salud
Licda. Carmen Elena Moreno
Hospital Nacional de la Mujer
Ing. Roberto Rodas
Dr. Roberto Monzote Asesor OPS
COMIT CONSULTIVO
Dr. Enso Walter Gonzlez, Director Hospital Dr. Jorge Alberto Melgar, Director Hospital
Nacional Francisco Melndez de Ahuachapn Nacional Nuestra Seora de Ftima de
Cojutepeque
Dr. Luis Enrique Fuentes, Director Hospital Dra. Eva Mara Orellana Chacn, Directora
Nacional Dr. Jorge Mazzini Villacorta, de Hospital Nacional Santa Gertrudis, de San Vicente.
Sonsonate.
Dra. Katia Josefina Henrquez, Directora Hospital Dr. Francisco Pineda, Director Hospital Nacional
Nacional Dr. Arturo Morales, de Metapn. Santa Teresa, de Zacatecoluca.
Dr. Ramn Antonio Abrego, Director Hospital Dra. Xiomara Hildebranda Argueta Bermdez,
San Juan de Dios, de Santa Ana. Directora Hospital Nacional Dr. Jos Luis Saca, de
Ilobasco.
Dr. Walter Ernesto Flores, Director Hospital Dra. Rosa Amrica Hernndez Reyes, Directora
Nacional de Chalchuapa. Hospital Nacional de Sensuntepeque.
Dr. Reynaldo Cornejo Reyes, Director Hospital Dr. Yeerles Luis Ramrez Henrquez, Director
Nacional Dr. Luis Edmundo Vsquez, de Hospital Nacional San Rafael de La Libertad.
Chalatenango.
Dr. Carlos Enrique Girn Sorto, Director Hospital Dra. Ana Beatriz Sandoval de Bolaos, Directora
Nacional de Nueva Concepcin. Hospital Nacional de Suchitoto.
Dra. Juana Fidelina Lpez de Crtez, Directora Dr. Carlos Elas Portillo Lazo, Director Hospital
Hospital Nacional de Jiquilisco. Nacional San Pedro, de Usulutn.
Dr. Alvaro Hugo Salgado Roldn, Director Dr. Alfredo Enrique Gonzlez, Director Hospital
Hospital Nacional de Nios Benjamn Bloom. Nacional Dr. Jorge Arturo Mena, de Santiago de
Mara.
Dr. Roberto Snchez Ochoa, Director Hospital Dra. Mayela del Socorro Carballo Portillo,
Nacional de la Mujer. Directora Hospital Nacional Monseor Oscar
Arnulfo Romero Galdmez, de Ciudad Barrios.
Dr. Mauricio Ventura Centeno, Director Hospital Dr. Jess Portillo Lpez, Director Hospital Dr.
Nacional Rosales. Juan Jos Fernndez, de Zacamil.
Dra. Antonieta del Carmen Peralta Santamara, Dr. Jos Manuel Pacheco Paz, Director Hospital
Directora Hospital Nacional de Nueva Guadalupe. Nacional San Juan de Dios, de San Miguel.
Dr. Ral Roberto Castillo Durn, Director Hospital Dr. Arturo Carranza Rivas, Director Hospital
Nacional de Neumologa y Medicina Familiar Dr. Nacional de Psiquiatra Dr. Jos Molina Martnez.
Jos Antonio Saldaa.
Dra. Ana Elda Guevara Varela, Directora Hospital Dra. Flor de Mara Fagoaga de Ochoa, Directora
Nacional Dr. Hctor Antonio Hernndez Flores, de Hospital Nacional de Santa Rosa de Lima.
San Francisco Gotera.
Dr. Carlos Ren Fernndez, Director Hospital Dr. Nelson Antonio Fuentes Cordero, Director
Nacional Enfermera Anglica Vidal de Najarro, de Hospital Nacional de La Unin.
San Bartolo.
5
Hospital Nacional de Ahuachapn Hospital Nacional de Cojutepeque
Dr. Luci Isa Sermeo Dra. Flor de Mara Palma
Hospital Nacional de Sonsonate Hospital Nacional de San Vicente
Dr. Manuel Ernesto Valds Dra. Ana Rosario Prez
Dr. Mauricio Rafael Chiquillo Dra. Marta Julia Gavidia
Licda. Sandra Padilla de Ruano Licda. Ana Carlota de Navarrete
Licda. Roxana de Gochez
Hospital Nacional de Metapn Hospital Nacional de Zacatecoluca.
Dr. Neil Edwin Castellanos Dr. Carlos Martnez Lazo.
Hospital Nacional de Ilobasco Dr. Mario Alvarado Ramos
Dra. Luz Margarita Fernndez Licda. Concepcin Roque de Guevara
Hospital Nacional de Santa Ana Hospital Nacional de Nios Benjamn Bloom
Dr. Jorge Jimnez Dr. Jos del Trnsito Bentez Cabrera
Dr. Marlon Shi Dra. Eneida de Gonzlez
Dra. Julia Mndez de Rodrguez Dra. Jacqueline Alas
Licda. Mara Antonieta Jovel Dra. Margarita Aquino
Licda. Mara Eugenia de Payes Dr. Luis Melndez
Licda. Roxana Meja Licda. de Cerrato
Licda. Digna de Rosa
Hospital Nacional de Chalchuapa Hospital Nacional de Sensuntepeque
Dr. Jaime Cisneros Dr. Benjamn Prez Granados
Dra. Marisol Vargas Gonzlez
Licda. Cecilia Urrutia
Hospital Nacional de Chalatenango. Hospital Nacional San Rafael
Dr. Edgar Hernndez G. Dr. Roberto Franklin Huezo Cceres
Dr. Oscar Antonio Rivera Pleitez
Licda. Ruth Aparicio Rosales
Hospital Nacional de Nueva Concepcin Hospital Nacional de Suchitoto
Dra. Idania Henrquez de Landaverde Dr. Edgardo Enrique Estevez
Hospital Nacional de Jiquilisco. Hospital Nacional de Usulutn
Dr. Pedro Alfonso Lemus Crcamo Dr. Miguel A. Manzano.
Hospital Nacional Saldaa Hospital Nacional de Santiago de Mara.
Dra. Amanda Alonzo de Rodrguez Dr. Carlos Aguirre
Hospital Nacional de la Mujer Hospital Nacional de Ciudad Barrios
Dr. Efran Portillo Dr. Fernando A. Loewner
Dra. Mirna Roldn de Rivas Dra. Beatriz Iliana Rosales Guevara
Dra. Ingrid Hernndez Licda. Albertina de Daz
Dr. Eduardo Manfredo Abrego
Hospital Nacional de Gotera.
Licda. Ana Celia Aguilar de Espino
Dr. Edwin Anibal Alfaro Villatoro
Licda. Luz Marina de Guidos
Lic. Rubn Antonio Deodanes
Hospital Nacional Rosales Hospital Nacional Zacamil.
Dr. Ramn Rivera Meja Dra. Katiuska Alvayero
Dr. Carlos Godnez Dr. Mario Francisco Planas
Dr. Rafael Mndez Minervini Licda. Nelly Villalobos
Dr. Mynor Martnez Licda. Edith Matilde Amaya
Licda. Zolia Gloria de Gmez
Lcida. Transito Mejia Hospital Nacional de Santa Rosa de Lima
Licda. Patricia de Ibaez Dra. Ruth Elizabeth Gmez
Licda. Gloria Lone Dra. Flor de Mara Fagoaga de Ochoa
Licda. Deyna Marisel de Flores Licda. Ana Caballero
Hospital Nacional de Nueva Guadalupe Hospital Nacional de San Miguel
Dr. Paul Zaun Dr. Carlos Gilberto Torres Pealba
Dr. Jos Adalberto Snchez Daz Dra. Mireya Yamileth Salazar
Licda. Caridad Portillo Licda. Mara Esperanza Melgar de Reyes
Hospital Nacional San Bartolo Hospital Nacional de Soyapango
Dr. Arturo Torres Dra. Roco Orellana
Dr. Jos Alfredo Cruz Ruiz Licda. Marta Cortez
Licda. Leticia de Hernndez
ndice
Introduccin............................................................................................................. 9
I. Objetivos del Manual........................................................................................... 10
Objetivo General..................................................................................................... 10
II. Marco legal y de referencia ............................................................................... 11
Carta Iberoamericana de la calidad en la Gestin Pblica junio 2008.................11
III. Determinacin de los procesos misionales o claves..........................................12
IV. Definicin de las relaciones entre procesos claves o esenciales.......................15
V. Descripcin de los procesos clave .....................................................................17
VI. Disposiciones finales......................................................................................... 43
VII. Vigencia............................................................................................................ 44
7
MINISTERIO DE SALUD
ACUERDO No. 698
EL RGANO EJECUTIVO EN EL RAMO DE SALUD
CONSIDERANDO:
I. Que de conformidad al Art. 42 Numeral 2 del Reglamento Interno del rgano

Ejecutivo, se establece la potestad de la Titular de esta Secretara de Estado,
para emitir instrumentos tcnicos en materia de salud;
II. Que Cdigo de Salud dispone en el Art. 195 que corresponde al Ministerio
establecer las normas generales para coordinar y unificar los procedimientos
que han de seguir todos los establecimientos pblicos de asistencia mdica a
fin de evitar duplicidad y dispersin de esfuerzos;
III. Que la Poltica Nacional de Salud 2009 2014 en su Estrategia 9: Poltica

Hospitalaria. establece que se debe regular e incrementar la eficacia, eficiencia
y calidad de los niveles secundario y terciario (hospitales) como componente
relevante de la red integrada de servicios del Sistema Nacional de Salud; y,
POR TANTO: en uso de sus facultades legales, ACUERDA emitir el siguiente:
MANUAL DE PROCESOS EN LA ATENCIN HOSPITALARIA
8
I.Introduccin
El presente Manual de procesos de atencin hospitalaria, es un documento que contiene la

informacin bsica de las actividades indispensables que deben ejecutarse para la realizacin
y cumplimiento de las funciones asignadas a las instituciones que brindan servicios
hospitalarios a la poblacin salvadorea.
El manual incluye adems las unidades administrativas que regularmente intervienen en los
procesos de atencin, logstica y apoyo, precisando su responsabilidad y participacin.
Adems se encuentra registrada la informacin bsica referente al funcionamiento durante la
prestacin de los servicios hospitalarios, facilitando las labores de auditora, de evaluacin y
control interno y propiciando un escenario apropiado para el desarrollo de crculos de mejora
continua.
Tambin nos da a conocer de manera integral, la operatividad de cada proceso clave o

esencial en el funcionamiento del hospital, con los siguientes apartados:
Propsito, alcance y polticas de cada proceso.

Descripcin de cada proceso catalogado como esencial.
Flujograma o carta de proceso.
Documentos de referencia y registros.
Control de cambios y actualizaciones del procedimiento.
En espera que sea de utilidad para los gerentes de cada una de las dependencias de los
hospitales, enmarcados en el impulso de la Reforma de Salud en El Salvador.
9
I. Objetivos del Manual
Objetivo General
Proporcionar una descripcin de la secuencia de actividades que deben realizase para el

cumplimiento de las funciones conferidas a cada institucin hospitalaria de la red,
enfocndose en los procesos hospitalarios claves, con el fin de la homogenizacin de
procesos e identificacin de oportunidades que mejoren los mtodos de trabajo, a travs de
acciones lgicas y secuenciales, para la atencin con calidad y eficiencia a las personas que
solicitan la atencin.
Objetivos Especficos
1. Determinar las actividades para la consecucin de las funciones que se le han

asignado, detectando las medidas que se requieren para la implementacin,
modificacin o correccin de las mismas, tomando como base el anlisis de las
actividades principales y los resultados obtenidos.
2. Mejorar la productividad mediante el anlisis de la forma o secuencia en que se

realizan las actividades o tareas, identificando las necesidades de capacitacin o
desarrollo, para alcanzar la eficacia, eficiencia o modificacin de las actividades para
el aumento de la productividad.
3. Evaluar la productividad y efectividad de los procesos de atencin, facilitando las

auditoras operativas que permitan la deteccin de desviaciones en cuanto al
desarrollo de las actividades definidas para cada funcin.
4. Contar con la herramienta idnea para la induccin de nuevo personal en el quehacer

hospitalario, describiendo los procesos y actividades a realizar dentro de las funciones
asignadas.
10
II. Marco legal y de referencia
Carta Iberoamericana de la calidad en la Gestin Pblica junio 2008
Los rganos y entes pblicos orientarn sus actividades al desarrollo de una estrategia
en trminos de procesos, basada en datos y evidencias, definiendo objetivos, metas y
compromisos a alcanzar. La adopcin de una gestin por procesos permite la mejora
de las actividades de la Administracin Pblica orientada al servicio pblico y para
resultados. A los efectos de la calidad en la gestin pblica, los procesos constituyen
una secuencia ordenada de actividades, interrelacionadas, para crear valor aadido.
La gestin por procesos en la Administracin Pblica debe tener en cuenta que el

ciudadano es el eje fundamental de la intervencin pblica, lo cual requiere adoptar
enfoques y disear los procesos de prestacin del servicio desde la perspectiva del
ciudadano, usuario o beneficiario, y no desde la perspectiva de la Administracin
Pblica.
La direccin estratgica supone un enfoque flexible, que se anticipa y adapta a las

necesidades de la sociedad. Permite analizar y proponer soluciones, para orientar a la
Administracin Pblica a una visin u horizonte en un plazo determinado. Dicha visin
de futuro supone dotarla de capacidad para dar respuesta a los requerimientos de las
diferentes partes interesadas. Para ello, los rganos y entes de la Administracin
Pblica desarrollarn polticas, estrategias, planes, objetivos, metas, estructuras,
sistemas y procesos crticos orientados a la consecucin de los objetivos.
La direccin estratgica se basa en el ciclo de mejora: establecimiento de objetivos y

planificacin, desarrollo de forma sistemtica y a travs de procesos de las
actuaciones planificadas, comprobacin de los resultados obtenidos con respecto a los
objetivos establecidos y adaptacin continua de la planificacin estratgica. La
repeticin sucesiva del ciclo de mejora permite alcanzar la mejora continua de la
calidad del servicio al ciudadano y, por ende, una Administracin Pblica en
transformacin y actualizada.
La gestin por procesos implica el desarrollo de las actuaciones siguientes:
a. La identificacin de los requerimientos, necesidades y expectativas, de los diferentes

destinatarios de las prestaciones y servicios pblicos, as como de otros posibles
grupos de inters.
b. La identificacin de todos los procesos necesarios para la prestacin del servicio

pblico y la adecuada gestin de la organizacin: procesos clave u operativos, de
apoyo a la gestin y estratgicos; lo que se denomina mapa de procesos.
c. La definicin del objetivo de cada uno de los procesos, as como de los beneficios que
aporta a los grupos de inters a los que va dirigido.
11
d. La definicin secuencial detallada y precisa de las diferentes actividades que
componen el proceso o procedimiento concreto, para el cumplimiento de los diferentes
requerimientos, y en su caso su diagrama.
e. La definicin de las obligaciones, as como de las autoridades y directivos encargados.
f. La definicin de indicadores que permitan la medicin y control del desarrollo de la

marcha adecuada del proceso.
g. La definicin y desarrollo de un sistema de gestin que permita el seguimiento,

evaluacin y mejora continua de la calidad de los procesos, y la prestacin del
servicio.
h. La implantacin de sistemas de gestin normalizados o estandarizados.
La mejora de la normatividad persigue el establecimiento de un marco normativo sencillo que

facilite la eficacia, eficiencia, agilidad y adaptabilidad de los procesos y procedimientos, y, por
ende, la mejora en la prestacin del servicio a los ciudadanos, as como la productividad
nacional.
Cdigo de Salud.
El Cdigo de Salud establece en " El Art. 195.- El Ministerio establecer las normas generales
para coordinar y unificar los procedimientos que han de seguir todos los establecimientos
pblicos de asistencia mdica a fin de evitar duplicidad y dispersin de esfuerzos.
Poltica Nacional de Salud 2009 2014.
Estrategia 9: Poltica Hospitalaria. Regular e incrementar la eficacia, eficiencia y calidad de los

niveles secundario y terciario (hospitales) como componente relevante de la red integrada de
servicios del Sistema Nacional de Salud.
Lnea de accin 9.4: Mejorar la capacidad gerencial de los cuadros directivos de los
hospitales como condicin para el funcionamiento eficaz y eficiente de los servicios
hospitalarios; institucionalizando y generalizando la implantacin de un Sistema de
informacin gerencial que facilite la toma de decisiones.
III. Determinacin de los procesos claves o esenciales.
Los procesos pueden ser clasificados en funcin de varios criterios; sin embargo la
clasificacin ms comn hace referencia a procesos estratgicos, claves y de apoyo. Dentro
del mbito de los servicios de salud, los procesos claves son los que se encuentran
directamente relacionados a la atencin mdica del paciente. Para el presente Manual se
identifican los procesos claves siguientes:
12
Tabla 1: Cuadro analtico funcional para la identificacin de los procesos
PRODUCTO
No. FUNCIONES RGANOS QUE INTERVIENEN PROCESOS
ESPERADO
Atender
-ESDOMED (Admisin de pacientes)
consultas
-Consulta externa (Seleccin) Alta de consulta
externas - Proceso de atencin
-Consulta externa (Atencin de consulta) externa,
1 correspondientes de consulta externa
-Medios diagnsticos referencia o
al nivel de hospitalaria
-Citas retorno
resolucin
hospitalaria
Atender -Consulta externa (manejo de ciruga
patologias por ambulatoria) Alta con
-Proceso de
mtodos -Sala de operaciones seguimiento
programacin
2 quirrgicos -Servicios de hospitalizacin temporal en
quirrgica y sala de
segun el nvel -Medios diagnsticos consulta externa o
operaciones
resolutivo de -ESDOMED (Admisin de pacientes) retorno
cada hospital
Brindar cuidados Alta con
-Servicios de hospitalizacin
y atencin de seguimiento Proceso de atencin
-Medios diagnsticos
3 hospitalizacin a temporal en en servicios de
-ESDOMED (Admisin de pacientes)
pacientes con consulta externa o hospitalizacin
morbilidad retorno
Brindar atencin Atencin oportuna Proceso de atencin

4 Unidad de Emergencia
de emergencias del paciente de emergencias
FUENTE: Direccin Nacional de Hospitales, Ministerio de Salud, agosto de 2013.
Determinacin de la relacin entre los procesos y los requerimientos funcionales y

otros requisitos
En este apartado se define y cualifica el nivel de relacin que cada proceso seleccionado
tiene al enfrentarse contra las funciones y requerimientos de los hospitales. Como regla usual
se define que cada funcin general debe ser atendida con por lo menos un proceso de
gestin y a su vez, estos procesos afecta directa o indirectamente a todas las funciones o
requerimientos identificados.
Para establecer estas relaciones se definen los siguientes criterios:
Tabla 2: Criterios para establecer relacin entre procesos y requerimientos funcionales
No. Definicin Smbolo

El proceso se ha definido especficamente para atender una funcin o
1
requerimiento especifico, su nivel de relacin es el ms alto.
El proceso interviene de forma indirecta con la funcin o requerimiento. La
2
relacin es necesaria para la correcta operatividad del proceso
El proceso tiene una relacin leve con la funcin o procedimiento. La relacin
3 generalmente surge como consecuencia de las actividades de ejecucin del
proceso

13
Considerando los criterios anteriores se define las siguientes relaciones:
Tabla 3. Relaciones entre procesos definidos.
FUNCIONES Atender patologias Brindar cuidados y

Atender consultas externas por mtodos atencin de
correspondientes al nivel quirrgicos segun el hospitalizacin a
de resolucin hospitalaria nvel resolutivo de pacientes con
cada hospital morbilidad hospitalaria
PROCESOS
Proceso de atencin de
consulta externa
hospitalaria
Proceso de Programacin
quirrgica y sala de
operaciones
Proceso de atencin en
servicios de hospitalizacin

Proceso de Atencin en la
Unidad de Emergencia

Estructuracin de los procesos

La estructuracin de los procesos consiste bsicamente en definir cul es el objetivo, el rea
de influencia y la naturaleza de cada proceso. La definicin de esta informacin es necesaria
para establecer el principio y el fin de cada proceso, as como para establecer excepciones, y
resultado esperado. La estructuracin de los procesos seleccionados se presenta en la tabla
siguiente:
Tabla 4: Estructuracin de los procesos hospitalarios.
PROCESOS PROPSITO /OBJETIVO REA DE
NATURALEZA OBSERVACIONES
N. NOMBRE GENERAL INFLUENCIA
Proceso de Implementar y
atencin de estandarizar la
Las cuatro
consulta externa organizacin de los
1 Asistencial categoras ---
hospitalaria procesos mdico(a)s
hospitalarias
asistenciales en todos
los hospitales de la red
Proceso de
Las cuatro
Programacin
2 Asistencial categoras ---
quirrgica y sala
hospitalarias
de operaciones
Proceso de
atencin en Las cuatro
3 servicios de Asistencial categoras ---
hospitalizacin hospitalarias
14
Proceso de
Atencin en la Las cuatro
4 Unidad de Asistencial categoras ---
Emergencia hospitalarias
IV. Definicin de las relaciones entre procesos claves o esenciales
En este apartado se definen las relaciones entre los diferentes procesos esenciales
identificados, para ello se hace uso de la simbologa descrita en el cuadro a continuacin:
Tabla 5: Relaciones entre los procesos claves definidos.
No. Definicin de criterios de relacin Smbolo

Los procesos se relacionan de forma directa, existe una relacin de
1
dependencia entre ambos para lograr la atencin completa del paciente A
Los procesos se relacionan eventualmente, Es una relacin beneficiosa pero no
2
indispensable o se trata de una relacin ocasional que involucra excepciones B
Se establece una baja relacin entre los procesos. En condiciones ideales no
3
deberan existir relaciones de dependencia. C
Esquema 1: Ejemplo de esquema de relacin de procesos esenciales.
15
Una vez definidos los criterios de relacin y realizado el anlisis de relaciones
correspondiente, se procede a esquematizar el mapa de procesos que define la atencin
hospitalaria.
Cabe aclarar que el mapa de procesos establecido se hace considerando un hospital tipo en
el que se incluye el ms alto nivel de complejidad. Esto se define de esa manera ya que a
partir de ello deben hacerse las adecuaciones segn sea el caso de cada institucin. A
continuacin se presenta el mapa de procesos definido:
16
Esquema 2: Mapa de procesos.
V. Descripcin de los procesos clave

La descripcin de cada proceso consiste en la descripcin de cada fase del mismo,
concretizado en una matriz que incluye la actividad y su descripcin as como la unidad
administrativa responsable y el resultado esperado. Adems, se acompaa de una carta de
flujo de proceso, sus documentos de referencia, registros y ficha para el control de cambios y
actualizacin del proceso.
17
A continuacin se hace la descripcin de cada uno de los procesos.
PROCESO DE ATENCIN DE CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
Propsito
Implementar y estandarizar la organizacin del proceso de atencin de consulta externa en

todos los hospitales de la red pblica, para facilitar la gestin de la atencin brindada y
propiciar un escenario de mejora continua.
Alcance
El alcance del proceso se clasifica como sectorial, debido a que para su adecuada
operatividad deben intervenir diversos actores de la red de atencin, para lo que se vuelve
necesaria la coordinacin entre diferentes instituciones y unidades administrativas.
Operativizacin
El personal de portera debe ser constantemente instruido sobre los procesos de atencin
vigentes para brindar informacin clara y precisa a quien lo solicite.
Deben respetarse las instrucciones dispuestas en los diferentes instrumentos emitidos y

adoptados por el Ministerio de Salud, as como los acuerdos relativos al funcionamiento
de la RIISS y la reformas de salud en general.
Los hospitales deben buscar los mecanismos necesarios para reducir el tiempo de
espera de la atencin de citas mdicas por referencia, para ello deben buscar los
mecanismos de vigilancia permanente de este indicador.
La elaboracin y manipulacin de los expedientes clnicos y todos sus formularios deben

cumplir con los requerimientos dispuestos en la Norma Tcnica de Estadsticas y
Documentos mdicos de Establecimientos de Salud.
El mdico(a) de consulta debe atender a cada paciente citado dedicndole el tiempo

suficiente para brindar una atencin de calidad, para lo cual la consulta externa del
hospital, debe definir estos tiempos segn cada caso.
No debe propiciarse la atencin de consulta subsecuente innecesaria. Cada hospital

debe buscar los mecanismos para vigilar y controlar dicha prctica.
Los exmenes de laboratorio se programan en funcin de la fecha de prxima cita. El

mdico(a) tratante debe tomar en cuenta el tiempo requerido para procesar los exmenes
indicados antes de definir la fecha de las consultas subsecuentes.
La fecha en que se entregan los resultados de exmenes de laboratorio no debe exceder

la fecha de la prxima cita mdica.
La cita subsecuente debe asignarse en el cupo ms prximo a la fecha indicada por el

mdico(a) tratante, propiciando el menor tiempo de espera.
18
El hospital debe establecer los mecanismos necesarios para que la respuesta de
exmenes de laboratorio est disponible en el expediente clnico al momento de la
consulta mdica sin intervencin del paciente.
Para la atencin del paciente segn sea el caso, se debe hacer uso de las Guas clnicas
respectivas.
La derivacin de los pacientes a los diferentes centros de atencin de la red de salud

debe hacerse segn los Lineamientos de Referencia, Retorno e interconsulta en las
RIISS.
19
Tabla 6: Descripcin del proceso
No Secuencia de
Descripcin de la actividad Responsable Resultado esperado
. Actividades
Orientar al El personal de portera orienta de forma clara
Servicios Orientacin del(la)
1 paciente en hacia adonde debe dirigirse el paciente para
Generales paciente
portera recibir la atencin solicitada
Evaluar la
Valoracin de la
oportunidad y El mdico(a) de seleccin de consulta externa Consulta
2 pertinencia de evala al paciente y define su pertinencia Externa
complejidad de atencin
requerida
las referencias
Paciente
requiere atencin
En caso de si requerir la atencin ver paso 4 Consulta
3 en Consulta --
en caso de no requerirla ir al paso 19 Externa
Externa del
Hospital?
El personal del rea de citas identifica el cupo

Programacin de
4 Programar cita ms prximo para atender la demanda de cada Citas
consulta medica
especialidad y brindara cita
El personal de admisin de pacientes de

Preparar consulta externa pone a disposicin el Estadstica y
Expediente clnico
5 expediente expediente clnico fsico o electrnico, Documentos
disponible
clnico requerido para la atencin de cada cita mdicos(as)
programada
Preparar Paciente preparado y

El personal de enfermera prepara al paciente
paciente y Personal con documentacin
6 y documentos mdicos requeridos para brindar
documentos enfermera requerida para recibir
la consulta
mdicos atencin
El mdico(a) tratante a quien se le asigno la

Atencin de Consulta
7 cita, atiende al paciente en el consultorio Plan de manejo
consulta externa
dispuesto para ello
Se requiere
hospitalizar o En caso de requerirse hospitalizacin o ciruga Consulta
8 ---
ciruga ver paso 9, en caso contrario ver paso 10 Externa
ambulatoria?
Referirse al
proceso de
hospitalizacin o
proceso de
9 Segn procesos seleccionado --- Hospitalizacin / Ciruga
programacin y
realizacin de
cirugas segn
corresponda
Se requiere En caso de requerirse consulta subsecuente Consulta

10 ---
consulta ver paso 12, en caso contrario ver paso 11 Externa
subsecuente?
20
No Secuencia de
. Actividades
Dar alta y El mdico(a) tratante instruye al paciente sobre
Consulta Alta de consulta externa
11 retornar al nivel su estado de salud y brinda la documentacin
Externa hospitalaria
correspondiente de referencia o retorno segn corresponda
Se requieren
exmenes y /o En caso de requerirse, ver paso 13, en caso Consulta
12 ---
medios contrario ver paso 17 Externa
diagnsticos?
El personal de enfermera brinda indicaciones Paciente debidamente

Brindar
13 al paciente y entrega solicitud de exmenes y/o Enfermera informado por personal
indicaciones
medios diagnsticos de enfermera
Programacin de
Programar cita El personal del rea de citas identifica el cupo
14 Citas consulta mdica
mdica ms prximo a la fecha indicada
subsecuente
Programar cita El laboratorio asigna cita para exmenes Laboratorio Programacin de cita
15
para exmenes tomando en consideracin la fecha de cita Clnico para exmenes
El laboratorio clnico toma y procesa las

Realizacin de Laboratorio
16 muestras correspondientes a los exmenes Respuesta de examen
exmenes Clnico
indicados
Se requiere En caso de requerirse ver paso 18, caso Consulta

17 ---
interconsulta? contrario ver paso 4 Externa
Tramitar cita con El personal del rea de citas identifica el cupo Programacin de
18 especialidad ms prximo para ser visto por la especialidad Citas consulta mdica en la
correspondiente solicitada especialidad solicitada
El mdico(a) de seleccin brinda informacin al

Retorno al nivel Consulta Reorientacin del
19 paciente y emite documentacin de referencia
correspondiente Externa paciente
o retorno
21
Esquema 3: Diagrama de flujo del proceso
22
Instrumentos tcnico jurdicos de Referencia
DOCUMENTO
Carta Iberoamericana de la calidad en la gestin publica

Lineamientos tcnicos para la referencia, Retorno e interconsulta en las RIISS
Guas Clnicas
Norma Tcnica para los Departamento de Estadstica
y Documentos mdicos de Establecimientos de Salud
Lineamientos tcnicos para la mejora continua de la calidad
Estrategias para la mejora continua de la calidad
Tabla 7: Fuentes de verificacin a utilizar en el proceso
Tiempo de Responsable de
Nombre Descripcin Cdigo
conservacin conservacin
Es el documento oficial utilizado

Registro diario de
por ESDOMED para recopilar la Segn normativa
pacientes de ESDOMED No aplica
informacin diaria de pacientes ESDOMED
Consulta externa
atendidos en Consulta externa
Historia clnica de atencin de Segn normativa No. De

Expediente clnico ESDOMED
pacientes ESDOMED registro
Agendas de consulta mdica ya

Registro de citas
sea en medios fsicos o
medicas
informticos
23
Tabla 8: Control de cambios y actualizaciones de los Procesos
No. Fecha de registro anterior Descripcin del cambio
1 Fecha de modificacin
24
PROCESO DE PROGRAMACIN QUIRRGICA Y SALA DE OPERACIONES
Propsito
Implementar y estandarizar la organizacin del proceso de programacin y realizacin de

cirugas en todos los hospitales de la red pblica, para facilitar la gestin de la atencin de
patologias por mtodos quirrgicos segun el nvel resolutivo de cada hospital y propiciar un
escenario de mejora continua.
Alcance
El alcance del proceso se clasifica como institucional, debido a que para su adecuada
operatividad deben intervenir diversos actores de la red de la institucin, para lo que se vuelve
necesaria la coordinacin entre diferentes unidades administrativas.
Operativizacin
El mdico(a) tratante debe garantizar considerando la categora hospitalaria y clasificacin

ASA del paciente que se cuente con las evaluaciones preoperatorias necesarias para
programar el evento quirrgico.
Segn el caso del paciente, se debe hacer uso de las Guas clnicas de atencin
correspondiente.
Todo paciente, segn la categora hospitalaria y su clasificacin ASA, debe recibir una
evaluacin anestsica por anestesilogo o anestesista segn cada caso y como mnimo
un da antes en la consulta externa.
Para el caso de la ciruga electiva ambulatoria, la enfermera de la ciruga ambulatoria o

consulta externa recibe al paciente, le brinda orientacin, la ropa hospitalaria con la que
entrar al quirfano, y lo conducir a la sala de operaciones.
El departamento de ESDOMED es el responsable de propiciar la disponibilidad del

expediente clnico, as como de la actualizacin de los datos generales del paciente y su
evento quirrgico.
En el caso de los pacientes que ingresan a un servicio de hospitalizacin previo a la

ciruga programada, el personal de enfermera es el responsable de cumplir las
indicaciones pre quirrgicas indicadas en el expediente.
El personal mdico hospitalario y de enfermera del centro quirrgico es el responsable de

monitorear los signos vitales y factores de riesgo post operatorios durante el tiempo de
recuperacin previo al traslado o alta del paciente.
Al identificarse una complicacin o alteracin postquirrgica se debe notificar

inmediatamente al personal mdico.
El mdico(a) tratante debe brindar orientacin al paciente sobre su estado de salud y los
cuidados post operatorios necesarios para su recuperacin.
25
El personal de enfermera es responsable de brindar orientacin y educacin a los
usuarios.
En el caso de ser necesario el traslado de paciente al nivel superior y no sea posible

movilizarlo por falta de capacidad instalada, el mdico(a) tratante, y/o anestesilogo son
los encargados del seguimiento del paciente hasta su traslado.
No Secuencia de
. Actividades
El mdico(a) tratante define la fecha y hora
Consulta externa,
Programar de realizacin de la ciruga en base a la Definicin de fecha, hora
emergencia y
1 ciruga a disponibilidad de recursos y la y responsable de la
servicios de
paciente complementacin de las evaluaciones ciruga.
hospitalizacin
necesarias.
Medico
Realizar Se realiza evaluacin anestsica por
Reduccin de riesgos
2 evaluacin anestesista o anestesilogo, considerando Tcnico quirrgicos.
anestsica la clasificacin ASA de cada paciente. anestesista
En caso de obtenerse una evaluacin

Evaluacin
anestsica no satisfactoria, ver paso 4, en Reduccin de riesgos
3 anestsica Medico tratante
caso de obtenerse resultados satisfactorios quirrgicos.
satisfactoria?
ver paso 5.
Referirse al El paciente que resulte con evaluaciones no

proceso de satisfactorias, debe manejarse en consulta
Reduccin de riesgos
4 atencin de externa u hospitalizacin segn sea el caso ---
quirrgicos.
consulta externa con la finalidad de mejorar su condicin y
u hospitalizacin reprogramar su ciruga.
En caso de tratarse de una ciruga Consulta externa,

Tipo de ciruga ambulatoria ver paso 6 en caso de tratarse emergencia y
5 ---
programada? de una ciruga para hospitalizacin ver servicios de
paso7. hospitalizacin
Preparar La enfermera de la consulta externa o

paciente en ciruga ambulatoria recibe al paciente, le Paciente orientado y
6 consulta externa brinda orientacin, ropa hospitalaria con la Enfermera preparado para pasar a
o Ciruga que entrar al quirfano, y lo conduce a quirfano.
ambulatoria sala de operaciones.
Registrar datos
EL personal de ESDOMED realiza el Registro de ingreso
7 de admisin de ESDOMED
registro para ingreso del paciente. hospitalario.
pacientes
26
Ingresar paciente El paciente es recibido en el servicio de Paciente ingresado
8 Hospitalizacin
previo a ciruga hospitalizacin. previo a realizar ciruga.
Paciente operado
9 Realizar ciruga Paciente es sometido al acto quirrgico. Centro quirrgico
satisfactoriamente.
Si el paciente no se encuentra estable

Paciente durante o posterior a su ciruga ir al paso
10 Mdico(a) tratante ---
estable? 11. Si el paciente permanece estable ver
paso 12.
En caso de ser necesario los pacientes

Traslado a UCI,
inestables sern manejados en las
11 o referir al nivel Mdico(a) tratante ---
unidades de cuidado crtico, o debern ser
superior
referidos al nivel superior.
Brindar cuidados
Paciente preparado para
de recuperacin El personal mdico y de enfermera brindan
12 Centro quirrgico traslado al servicio final
en sala de cuidados pos operatorios.
o alta
operaciones
Si la ciruga realizada se clasifica como

La ciruga es
13 ambulatoria ver paso 15, si se requiere --- ---
ambulatoria?
hospitalizacin ver paso 14
En servicio de hospitalizacin se cumplen

Hospitalizacin Personal de Recuperacin
14 las indicaciones post operatorias y
post quirrgica hospitalizacin satisfactoria
cuidados de enfermera.
Brindar orientacin y documentacin

15 Alta correspondiente de referencia, retorno u Mdico(a) tratante Egreso del paciente
otros.
27
28
Instrumentos tcnicos Jurdicos de referencia
DOCUMENTO

Lineamientos Tcnicos para Ciruga mayor ambulatoria
Guas Clnicas de Atencin
Lineamientos tcnicos para la referencia, Retorno e interconsulta
Norma Tcnica de Estadsticas y Documentos Mdicos de Establecimientos de Salud.
Lineamientos tcnicos de mejora continua de la calidad en los hospitales de las RIISS.
Tabla 10: Fuentes de Verificacin a utilizar en el proceso
Nombre Descripcin
Es el libro, documento o registros

Libros de registro de electrnicos en donde el Segn normativa
ESDOMED
cirugas mdico(a) cirujano anota las ESDOMED
cirugas realizadas
Historia clnica de atencin de Segn normativa
pacientes ESDOMED
29
Tabla 11: Control de cambios y actualizaciones del proceso
30
PROCESO DE ATENCIN EN SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN
Propsito
Implementar y estandarizar la organizacin del proceso de de atencin en los servicios de

hospitalizacin en todos los hospitales de la red pblica, para facilitar la gestin de la atencin
de segn el nvel resolutivo de cada hospital y propiciar un escenario de mejora continua.
Alcance
El alcance del proceso se clasifica como institucional, debido a que para su adecuada
operatividad deben intervenir diversos actores de la red de salud, para lo que se vuelve
necesaria la coordinacin entre diferentes unidades administrativas.
Operativizacin
Cada hospital debe establecer los mecanismos necesarios para registrar y validar los
datos de ingreso hospitalario segn lo definido en la Norma tcnica de Estadsticas y
Documentos Mdicos de Establecimientos de Salud.
El personal de enfermera debe garantizar que el paciente sea ubicado en su unidad
de acuerdo a las indicaciones mdicas.
En caso de ser necesario el mdico(a) de staff hace una evaluacin inmediata de cada
paciente que lo amerite al momento del ingreso, para ello la enfermera responsable
debe dar aviso de tal necesidad.
El mdico(a) de staff es el responsable de establecer los planes de manejo y evaluar
la evolucin del paciente.
Segn el caso del paciente, se debe hacer uso de las Guas clnicas de atencin
correspondiente.
Debe cumplirse con todos los requisitos de documentacin y registro relacionados al
ingreso, estancia y egreso de hospitalizacin.
31
No Secuencia de
. Actividades
El encargado de admisin de pacientes
Registrar orden de registra los datos necesarios del ingreso Registros de ingreso
1 ESDOMED
ingreso hospitalario en los sistemas de registro actualizados
correspondientes.
Se recibe el paciente en el servicio de

Recibir paciente y destino cumpliendo los requisitos
2 Enfermera Paciente encamado
asignar cama documentales de registro y se asigna una
cama censable.(Procedimiento de ingreso).
Se requiere
Si el paciente requiere atencin inmediata
3 atencin inmediata Enfermera ---
ver paso 4 en caso contrario ver paso 5.
del mdico(a)?
Evaluacin Si el paciente requiere atencin mdica

Enfermera Atencin inmediata en
inmediata y inmediata, enfermera da aviso al
hospitalizacin y
4 definicin de mdico(a) de mayor jerarqua para que Mdico(a) de definicin de plan de
indicaciones este evalu al paciente y defina un manejo staff manejo inmediato
medicas inmediatamente.
El mdico(a) a cargo evala al paciente

Evaluar
durante el cumplimiento de su rutina diaria
sistemticamente y Mdico de staff o Definicin del plan de
5 en el servicio de hospitalizacin definiendo
definir indicaciones residentes manejo
la condicin clnica del paciente y las
medicas
indicaciones mdicas.
Evaluar
El mdico(a) de staff a cargo evala junto a
indicaciones
los agregados y/o residentes el plan de Medico(a) de Plan de manejo
6 medicas por medico
manejo establecido durante la rutina de staff validado y establecido
de staff en pasada
pasada de visita.
de visita
Se requiere
El mdico(a) de staff decide la necesidad
interconsulta o Mdico(a) de
7 de apoyo diagnostico, si es si, ver paso 8, ---
exmenes staff
si no lo requiere ver paso 11.
complementarios?
Segn la condicin clnica del paciente y a

Gestionar Mdico(a) de
criterio del mdico(a) tratante se debe
interconsulta o staff Solicitud de apoyo
8 solicitar la participacin de mdicos(as) de
exmenes diagnostico realizado
otra especialidad, y /o exmenes
complementarios Enfermera
complementarios.
El personal de enfermera toma muestra Muestras para

9 Tomar muestras Enfermera
para exmenes indicados. exmenes tomadas
32
Secuencia de
No. Descripcin de la actividad Responsable Resultado esperado
Actividades
Cumplimiento de
Realizar
Mdico(a) indicaciones mdicas
interconsulta o Es la evaluacin por el mdico(a) interconsultante proporcionadas en
exmenes interconsultante y /o la realizacin y interconsulta y/o en
10 indicados segn obtencin de resultados de exmenes Servicios de base a anlisis de
corresponda apoyo
complementarios. resultados de
diagnostico exmenes
complementarios.
Cumplir
indicaciones
La enfermera a cargo de la unidad debe Cumplimiento del plan
11 medicas y Enfermera
cumplir las indicaciones mdicas. de manejo
procedimientos de
enfermera
En caso de tenerse una evolucin

Paciente evoluciona Mdico(a) de
12 satisfactoria ver paso 13, en caso contrario ---
satisfactoriamente? Staff
ver paso 18.
Deben actualizarse todas las anotaciones

Registrar evolucin Cumplimiento de
relacionadas a la evolucin clnica del Mdico(a) de
13 clnica en requisitos
paciente y todos los registros propios del Staff o residente
expediente documentales
servicio.
Actualizar notas de El personal de enfermera actualiza las Expediente de paciente

14 Enfermera
enfermera notas correspondientes en el expediente. actualizado
Brindar a paciente orientacin sobre su Mdico(a) de

patologa y finalizacin de tratamiento de Staff o residente. Paciente estable y en
15 Alta
forma ambulatoria (segn el caso) as condiciones de alta
como medidas de autocuido. Enfermera
Preparar y entregar
Cumplimiento de
documentacin de Enfermera entrega y explica
16 Enfermera requisitos
citas, referencia o documentacin de alta.
documentales
retorno
El personal de enfermera orienta al Paciente orientado

Explicar Referencia
17 paciente sobre la importancia de cumplir la Enfermera sobre importancia
o Retorno
referencia o retorno, segn corresponda. referencia-retorno
En caso de determinarse una condicin

Existe condicin
18 inestable ver paso 19, en caso contrario ver Mdico de Staff ---
crtica?
paso 5.
Traslado a UCI, o
Manejo adecuado del
19 referencia al nivel Manejo de paciente critico. Mdico de Staff
paciente
superior
33
34
Instrumentos Tcnico Jurdicos de Referencia
DOCUMENTO

Tabla 13: Fuentes de verificacin a utilizar en el proceso
Nombre Descripcin
Es el registro de los paciente

Censo diario de ingresados por cada da y su Segn normativa
ESDOMED
paciente permanencia en el servicio de ESDOMED
hospitalizacin

pacientes ESDOMED
35
Tabla 14: Control de cambios y actualizaciones del Proceso
36
PROCESO DE ATENCIN DE LA UNIDAD DE EMERGENCIA
Propsito
Implementar y estandarizar la organizacin del proceso de atencin de la Unidad de

Emergencia en todos los hospitales de la red pblica, para facilitar la gestin de la
atencin brindada y propiciar un escenario de mejora continua.
Alcance
El alcance del proceso se clasifica como sectorial, debido a que para su adecuada
operatividad deben intervenir diversos actores de la red de atencin, para lo que se
vuelve necesaria la coordinacin entre diferentes instituciones y unidades
administrativas.
Operativizacin
No debe negarse el acceso a ninguna persona que manifieste su necesidad de

atencin en la Unidad de Emergencia.
Toda persona que de alguna forma manifiesta su necesidad de atencin en la unidad

de emergencia debe ser evaluada por personal mdico.
El profesional que evala a las personas al momento de su arribo en ambulancia u

otro vehculo al parqueo del servicio de emergencia debe ser un profesional
capacitado en triage, a fin de determinar el nivel de complejidad que pudieran
presentarse.
Es el responsable de realizar el triage quien defina el tiempo de atencin al paciente.
En caso que sea llevado a la emergencia del hospital, una persona fallecida, debe
dejarse evidencia de la condicin del paciente, solventando requisitos legales y
operativos.
Las evaluaciones clnicas deben ser de acuerdo a Guas Clnicas oficiales.
Los destinos posibles del paciente estabilizado podrn ser: partos, cuidados
intensivos, hospitalizacin, sala de operaciones o referido a un centro de mayor
complejidad.
Si el mdico(a) tratante en la unidad de emergencia, decide segn la evaluacin

realizada al paciente, que este amerita manejo mdico, el servicio destino puede ser
el rea de observacin u hospitalizacin, segn caso particular.
El(la) paciente fallecido(a) debe ser trasladado a la morgue.
En caso de referencia se utiliza, los Lineamientos de Referencia Retorno e

interconsulta en las RIISS.
37
La jefatura de la Unidad es la responsable de velar por que se cuenten con los
insumos y medicamentos necesarios para la atencin oportuna de los(as) pacientes.

No Secuencia de
. Actividades
Orientar al El personal de portera orienta de forma clara
Servicios Orientacin del
1 paciente en hacia adonde debe dirigirse el paciente para
Generales paciente
portera recibir la atencin solicitada.
El paciente El profesional
El profesional responsable de realizar el
2 arriba en
triage evala la condicin del paciente.
responsable de ---
Vehculo? realizar el triage
El profesional
Condicin del Si el paciente se encuentra fallecido ver paso
3 paciente 4, si se encuentra vivo, ver paso 5.
responsable de ---
realizar el triage
Se deben brindar las instrucciones para El profesional

Manejo del Manejo adecuado del
4 cadver
manejo del cadver por la institucin responsable de
cadver
correspondiente. realizar el triage
Evaluar El profesional responsable de realizar el El profesional Establecer la prioridad

5 prioridad de triage define la prioridad de atencin del responsable de de atencin del
atencin paciente. realizar el triage paciente
Si el profesional responsable de realizar el El profesional

Tipo de
6 triage define que es Prioridad I, pase al paso responsable de ---
Prioridad
7, si es Prioridad II o III pase al paso 14 realizar el triage
Pasa atencin
El equipo mdico de emergencia atiende a Unidad de Atencin adecuada del
7 en Mxima
paciente en mxima urgencia, Emergencia paciente
Urgencia
Evaluar si el El equipo mdico de emergencia atiende a Decisin si el paciente

paciente paciente en mxima urgencia, y evala la continuar siendo
corresponde al capacidad resolutiva del hospital a fin de Unidad de atendido en la
8
nivel de decidir si el paciente corresponde al nivel Emergencia institucin, o debe ser
atencin del hospitalario o debe ser referido al nivel referido al nivel
hospital superior. superior.
Toma de datos El personal de ESDOMED toma datos para

9 y preparar elaborar expediente, este paso debe ser ESDOMED Expediente elaborado
expediente simultaneo con el paso 8.
El paciente
corresponde al Si el paciente no corresponde al nivel Equipo mdico
10 nivel de hospitalario ver paso 11, de lo contrario ver
atencin del paso 12 de emergencia
hospital?
38
No Secuencia de
. Actividades
Si se determina que el paciente no
Paciente estabilizado y
corresponde al nivel hospitalario, referir al
Referir al nivel Unidad de referido al nivel
11 nivel correspondiente una vez se encuentre
correspondiente Emergencia hospitalario
estabilizado el paciente y previa
correspondiente
coordinacin.
Brindar atencin
Segn cada caso, se brinda al paciente
mdica o Equipo mdico Atencin oportuna y
12 tratamiento mdico o quirrgico, segn
quirrgica segn de emergencia adecuada del paciente
corresponda.
corresponda
Segn la atencin brindada, hospitalizar en el Equipo mdico Atencin adecuada del

13 Hospitalizar
rea correspondiente. de emergencia paciente
Realizar Una vez definido que el paciente es Prioridad

Equipo mdico Evaluacin mdica
14 evaluacin II o III, se debe brindar una evaluacin
de emergencia completa
mdica mdica.
Se necesitan Son necesarios para el paciente exmenes

exmenes y/o de apoyo diagnstico y /o interconsulta Unidad de
15
interconsulta mdica, si es Si ver paso 16, si es No ver emergencia
mdica? paso 18.
Gestin de
Se debe realizar la gestin para la toma y Exmenes y/o
exmenes y/o Unidad de
16 realizacin de exmenes de apoyo interconsulta mdica
Interconsulta emergencia
diagnstico y/o interconsulta mdica. realizadas
mdica
Reevaluar con
Un vez se tenga el resultado de exmenes
resultados de Unidad de
17 y/o interconsulta mdicas indicadas reevaluar Reevaluacin mdica
exmenes y/o emergencia
caso de paciente.
interconsulta
El paciente Definir si el manejo de resolucin de

Unidad de
18 amerita manejo patologa es quirrgico, si es Si ver paso 19, ---
emergencia
quirrgico? si es NO, ver paso 21
Tomar datos y
El(la) tcnico(a) de ESDOMED toma datos y
19 preparar ESDOMED Expediente disponible
prepara expediente.
expediente
Una vez definido el manejo del paciente, el

Preparar
personal de enfermera lo prepara y traslada Unidad de Paciente en servicio o
20 paciente y
al servicio o unidad hospitalaria emergencia unidad correspondiente
trasladar
correspondiente segn cada caso.
El paciente Definir si el manejo de resolucin de ---

Unidad de
21 amerita manejo patologa es mdico, si es Si ver paso 22, si
emergencia
mdico. es NO ver paso 24
39
22 Tomar datos y
El tcnico de ESDOMED toma datos y
preparar ESDOMED Expediente disponible
prepara expediente
expediente
23 Una vez definido el manejo del paciente, el

Paciente en servicio o
Preparar paciente personal de enfermera lo prepara y traslada Unidad de
unidad
y trasladar al servicio o unidad hospitalaria emergencia
correspondiente
correspondiente segn cada caso.
24 El paciente no Si el paciente segn la evaluacin realizada Unidad de Derivacin oportuna

amerita manejo no amerita para la resolucin de su emergencia de paciente.
mdico ni patologa tratamiento mdico, ni quirrgico,
quirrgico debe ser referido a consulta externa
correspondiente o al nivel de atencin
correspondiente.
40
41
Proceso de atencin en la Unida de Emergencia (continuacin)
Enfermera de
Equipo Medico de emergencia ESDOMED
emergencia
14
Evaluacin
medica
15 16
Requiere Gestionar
si
exmenes/ exmenes o
interconsulta? interconsulta
no 17
Reevaluar con
resultados
19 20
18 Tomar datos y Preparar paciente
si
Manejo quirrgico preparar y trasladar al
expediente servicio destino
no
22 23
21 Tomar datos y Preparar paciente
si
Manejo Mdico preparar y trasladar al
expediente servicio destino
no
24
Alta, referencia a
consulta externa o
al nivel
correspondiente
Fin del proceso B
42
Instrumentos tcnico jurdicos de Referencia.
DOCUMENTO

Tabla 16 : Fuentes de verificacin a utilizar en el proceso
Nombre Descripcin
Es el registro de los paciente

Censo diario de ingresados por cada da y su Segn normativa
ESDOMED
paciente permanencia en el servicio de ESDOMED
hospitalizacin

pacientes ESDOMED
43
VI. Disposiciones finales
A. Sanciones por el incumplimiento
Todo incumplimiento al presente manual, ser sancionado de acuerdo a lo prescrito en las

Leyes administrativas pertinentes.
B. De lo no previsto
Lo que no est previsto en el presente manual, se debe resolver a peticin de parte, por
medio de escrito dirigido al Titular de esta Cartera de Estado, fundamentando la razn de lo
no previsto tcnica y jurdicamente.
VII. Vigencia
El presente manual entra en vigencia a partir de la fecha de su oficializacin por parte de la

Titular.
San Salvador, a los veintids das del mes de septiembre de dos mil catorce.
44

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MINISTERIO DE SALUD

MANUAL DE PROCESOS EN LA ATENCIN

San Salvador, septiembre de 2014

Viceministerio de Servicios de Salud

San Salvador, El Salvador, septiembre de 2014.

Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido como

1ra. Edicin y Distribucin.

El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Viceministerio de

DRA. ELVIA VIOLETA MENJIVAR

DR. JULIO OSCAR ROBLES TICAS

DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS

Dr. Julio O. Robles Ticas Direccin Nacional de Hospitales

Dr. Roberto Monzote Asesor OPS

I. Objetivos del Manual........................................................................................... 10

II. Marco legal y de referencia ............................................................................... 11

Carta Iberoamericana de la calidad en la Gestin Pblica junio 2008.................11

III. Determinacin de los procesos misionales o claves..........................................12

IV. Definicin de las relaciones entre procesos claves o esenciales.......................15

V. Descripcin de los procesos clave .....................................................................17

VI. Disposiciones finales......................................................................................... 43

ACUERDO No. 698

EL RGANO EJECUTIVO EN EL RAMO DE SALUD

I. Que de conformidad al Art. 42 Numeral 2 del Reglamento Interno del rgano

III. Que la Poltica Nacional de Salud 2009 2014 en su Estrategia 9: Poltica

POR TANTO: en uso de sus facultades legales, ACUERDA emitir el siguiente:

MANUAL DE PROCESOS EN LA ATENCIN HOSPITALARIA

El presente Manual de procesos de atencin hospitalaria, es un documento que contiene la

Tambin nos da a conocer de manera integral, la operatividad de cada proceso clave o

Propsito, alcance y polticas de cada proceso.

Proporcionar una descripcin de la secuencia de actividades que deben realizase para el

1. Determinar las actividades para la consecucin de las funciones que se le han

2. Mejorar la productividad mediante el anlisis de la forma o secuencia en que se

3. Evaluar la productividad y efectividad de los procesos de atencin, facilitando las

4. Contar con la herramienta idnea para la induccin de nuevo personal en el quehacer

Carta Iberoamericana de la calidad en la Gestin Pblica junio 2008

La gestin por procesos en la Administracin Pblica debe tener en cuenta que el

La direccin estratgica supone un enfoque flexible, que se anticipa y adapta a las

La direccin estratgica se basa en el ciclo de mejora: establecimiento de objetivos y

La gestin por procesos implica el desarrollo de las actuaciones siguientes:

a. La identificacin de los requerimientos, necesidades y expectativas, de los diferentes

b. La identificacin de todos los procesos necesarios para la prestacin del servicio

e. La definicin de las obligaciones, as como de las autoridades y directivos encargados.

f. La definicin de indicadores que permitan la medicin y control del desarrollo de la

g. La definicin y desarrollo de un sistema de gestin que permita el seguimiento,

h. La implantacin de sistemas de gestin normalizados o estandarizados.

La mejora de la normatividad persigue el establecimiento de un marco normativo sencillo que

Poltica Nacional de Salud 2009 2014.

Estrategia 9: Poltica Hospitalaria. Regular e incrementar la eficacia, eficiencia y calidad de los

III. Determinacin de los procesos claves o esenciales.

Brindar atencin Atencin oportuna Proceso de atencin

FUENTE: Direccin Nacional de Hospitales, Ministerio de Salud, agosto de 2013.

Determinacin de la relacin entre los procesos y los requerimientos funcionales y

Para establecer estas relaciones se definen los siguientes criterios:

Tabla 2: Criterios para establecer relacin entre procesos y requerimientos funcionales

No. Definicin Smbolo

Tabla 3. Relaciones entre procesos definidos.

FUNCIONES Atender patologias Brindar cuidados y

Estructuracin de los procesos

FUENTE: Direccin Nacional de Hospitales, Ministerio de Salud, agosto de 2013.

IV. Definicin de las relaciones entre procesos claves o esenciales

Tabla 5: Relaciones entre los procesos claves definidos.

No. Definicin de criterios de relacin Smbolo

Esquema 1: Ejemplo de esquema de relacin de procesos esenciales.