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Acerca de etar san en un 'medio'efemio*

por David L. Rosenhan


En el caso de que existiera un estado normal y un estado de locura, cmo habran de distinguirse el uno del otro? La pregunta no es en s misma ni superflua, ni loca. Por ms que estamos personalmente persuadidos de que podemos separar lo normal de lo anormal, las pruebas simplemente no son concluyen tes. As es como a menudo se lee acerca de, por ejemplo, juicios por asesinatos en los cuales el famoso psiquiatra de la defensa contradice al no menos famoso psiquiatra de la acusacin sobre la salud mental del acusado. Expresado de manera ms general: Existe una cantidad de dictmenes sobre la confiabilidad, utilidad y significacin de expresiones' tales como "estar sano", "locura\"cnfermedad mental" y "esquizonenia" (vase para esto notas 3.5,9. 25.26,33.39.41). Beocdict ya lo dijo all por 1934: la normalidad y la anormalidad no son coKxpux de validez generaL' Aquello que en una cultura se considera normal puede ser visto como completamente anormal en otra. La diferenciacin de normalidad y anormalidad que en la psiquiatra se apoya tradicionalmente en el criterio aparentemente objetivo de la "adaptacin a la realidad" de un individuo, puede, por to tanto, no ser tan exacto como se considera generalmente. . . Con esto no deseamos poner en duda que ciertas formas de conducta se apartan de la norma o resultan extraas. El asesinato se aparta de la norma y lo mismo es vlido para las alucinaciones. El hecho de formular estas preguntas no niega, tampoco, la existencia de la tatura personal que suele estar unida a una "enfermedad mental". La angustia y la dcpresia existen. El sufrimiento psquico existe. Pero la nonnalidad jf anormalidad, el estar sano y el estar loco, as como los diagnsticos que se deriven de eUo son posiblemente menos terminantes de lo que se cree generalmente En el foolo la cuestin de si es posible diferenciar al mentalmente sano del enfermo (y si M posible deliniitar las diferentes etapas del tar insano) es sencilla: ResidcrTen el propio ^cente las ca^tersticas sobresalientes qo conducen al diagnstico?, ea'su mlie circuJiarit? bien en las dramjaancias en que los ven los obscrvadcra? Desd Bleulf, pasando por Krctscfner, y hasta lois autores del Diagnostic 'and Statistice Manual, de la American
* PubHodo odtinri*mfntB bajo t{tak> On btint tartt M buau piocu en StUnet, 179, 19/U1973, pgBM 2 5 0 1 2 5 t Tr*dod<fc> <U intl 1 ikmia por Irmtitat Pre y 1 ^ do y HnpJb'ado de cotniSn icoorfo entre el ntor y el coorrfuador. -. - - ' ''''

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Psychiatric Association, recin Icmenie revisado, cuiidc "'iVi-Tne convencimiento de que los pacientes presentan sntomas, que estos sntomas son susceptibles de sa divididosOTcategoras y que por lo tanto es posible distingiiir" a jos cnfennos mentales dlos sni%in embargo," ltinaam^ ha sido cuestionado. Basndose parcialmente en reflexiones tericas y antropolgicas, pero tambin filosficas," jurdicas y teraputicas, creci la opinin de que el desciframiento de las enfermedades mentales segn puntos de vista psicolgicos es, en-el mejor de los casos, intil y en el peor de los casos francamente perjudicial, que induce a error y es contrapn^duccnte. Segn este modo de ver, los diagnsticos psiquiiricos solamente existen en el cerebro del observador y np son im resumen vlido de caractersticas que presenta el observado {vase para esto, notas 8, lO. 14,.19,20,22,27,32,37.38,43.44.) ... . .-, r, Se puede apoyar la decisin de cul de ambas representaciones es ms "real", ilcmando personas normales (es decir, personas que no presentan los sntomas de un trastorno psquico severo y tampoco lo han sufrido nunca) en clnicas psiquitricas y comprobar llaman la atencin como sanas mentalmente y en caso de que as sea, por qu. Si se descubriera siempre la salud mental de tales pseudopacieates, ello sera una demostracin digna de crdito, de que una persona mentalmente sana llama la atencin en un medio de enfermos mentales en el que se encuentra. La normalidad (y seguramente tambin la anormalid ^ ) es suficientemente conduycnte como para ser reconocida donde se presente, pues est findada en la persona misma. En el caso de que la salud mental de los pscudpacientes no ficfa descubierta, esto pondra en serios aprietos a los defensenes del diagnstico psiquitrico tradicional. Suponiendo que el personal de la clnica fira capacitado, que el seudopacienle se comportara con la misma normalidad con que to hace fuera de la clnica y que anteriormente tampoco hubiera surgido la sospecha de que deba reclursele en una clnica psiquitrica, tal resultado inverosmil afianzara la opinin de que un diagnstico psiquitrico revela poco sobre el paciente pero mucho sobre la realidad en que el observador lo encuentra. Este trabajo describe un experimento de esa clase. Ocho personas mentalmente sanas consiguen ser admitidas por medios subrepticios en doce diferentes clnicas.* El procedimiento que condujo a sus respectivos diagnsticos se describe en la primera parte de este trabajo. El resto es una descripcin de sus experiencias en las instiniciones psiquitricas. Muy pocos psiquiatras y psiclogos, hasta de entre aquellos que han trabajado en tales clnicas, saben lo que significa una experiencia como sta. Hablan poco con ex pacientes solre el particular, seguramente porque desconfan de la informacin de quienes fueron enfermos mentales. AqueQos que han trabajado en clnicas psiquitricas tal vez se acostumbrarpnan completamente a las condiciones que all reinan, que son insensibles al shock que significara esta cxperiicia. Si bien ha habido, de vez
Loireiuu<V5i(Jcvmnovcnopea<ky*daAenofucjooiixJuidojaiC5leinCHmcpoei,sibiai ro pormilifltd no foe dtacufaiqt, fiUe pwle de na nlecedcntci pcrtorulc, jjjchjio U a u d o civil y ra rdjoi con nu p<kc. So coducu dunmtc cauyo te pJru i de U de Jo5 dcmis pjeudoptdeata. - - . .-.-:-,- ..... .-. .... --...

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en cuando, inonncs de cicntGcxe que seVxpusieron a la pcnnancncia en ui)| hospital psiquitrico (vanse notas 4.7.i3;zi), slo peni}anedcon internados du , rante perodos breves y muchas,veces el personal de-la institucin saba del experimento. Es difcil saber en qu medida fueron tratados como cientes o como colegas dcatficos. A pesar de lodo, sus informes sotsT lo que pasa en un hospital psiquitrico fueron tes. Este trabajo ampla tales ensayos.-. Los psudopacientes y su medio El grupo de ocho psudopacientes era muy heterogneo. Uno de ellos era estudiante de psicologa y tena algo ms de 20 aos. Los otros siete eran mayores y ms "asentados". Entre ellos haba tres psiclogos, un pediatra, un psiquiatra, un pintor y un ama de casa. Tres de los psudopacientes eran mujeres y los otros cinco eran hombres. Todos usaron pseudnimo, para que sus presuntos diagnsticos no pudieran acantearles luego situaciones embarazosas. Aquellos que tenan profesiones en el rea de la salud mental dijeron tener otras profesiones. Deseaban evitar que el personal les dedicara atencin especial, por cortesa o prudencia, por tratarse de colegas enfermos.* Con excepcin de m mismo (fui el primer pscudopacicnie y mi presencia era conocida por el administrado del hospital y por el psiclogo jefe; hasta donde puedo asegurarlo, slo por ellos), la presencia de los psudopacientes y el tipo de programa de invcstigacio permaneci oculto al resto del personal de las clnicas.** Al estructurar el ensayo se introdujeron variaciones similares; con el fin de que los resultados tuvieran validez general, se busc acceso a ch'nicas muy diferentes. Las doce instituciones del ensayo estaban situadas en cinco estados de la costa est y de la costa oeste de los Estados Unidos. Algunas eran viejas y deslucidas, oCfas completamente nuevas. Algunas estaban dedicadas a la investigacin, otras no; algunas tenan una buena propcffcin entre personal y pacientes, mientras que en otras faltaba personaL Slo una de las clnicas era completamente privada. Las dems obtenan subsidios del Estado, o federales o, en un caso, de una universidad.
Mi I1 de le* tntorao pcrsooijcj que icguramcnic se prccnun un pscudopidcntc en mM cIWc piiqmlric, cxiten tambin problemII jurdicos y jodilcj que hibrf que ecoridcrir inte de pittrl cKaici, AJ por ejemplo, reroiu dific ctwndono impociboterddo de lu i corto pUio, no obrtmte tm* ley que dipone lo cootniio. Al poocr en prcoca el proyecto no tuve cu coenu ejuu dificalude y umpoco l u cmergeociii perjoilcj o provocidij por 1 luido que podtn inc Mis tarde, K prepar pr cd pidcnic p*rudpnie un hbcii cotpui y iib un ibogdo pr imcrvenir durmtc todo el tiempo de hospjulizicin. Agradezco John Kipin y Roben Birtel por ra conjejo y poyo jardicoj en citoj Aiunioi. ' "' ** Aunque el ocuitimienlo resulte indeseable, ej un primer piso necciario pra initr C5U cuejtio. Sin el lecitlo de 1J4 idcnlidadcs DO exiiii ninguna poiibilidad de oomprobtr can vdaj (ueroQ cjuj experiencia. Tampoco podra tabene ri algn dcsemnaicatamicnta le isx la lagacidad diajjiitica del pcroaal o al drinnooco de la clnica. Dado que m/dcieo de inlerr general, qoe VI mil all de ka di/ereutcj hospitale y de ni penonal, he reipeado tu nommaio y be cHmiiudo todo indido que padien coadodr a lu identificado.

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' -Despus que el paciente concertaba telefnicamente una'!liha de interna-, cin ccm L a clnica^ llegaba a la ocina de admisii y se quejaba de haber odo \oce Preguntado sobre lo que decan las voces, contestaba que en ocasiones e-an poco claras; pero que en la medida de lo que poda entenderles decan "vaco'*,' "hueco"; y/Miick) sordo". Las voces eran desconocidas y.pcrtcnccan aparentemente una persona del mismo sexo que el pseudpacientc. Se eligieron estos sntomas debido a su evidente similitud con sntomas existcnciales. Tales sntomas derivaran de la preocupacin dolorosa por sentir la insigniOcancia de' la vida. Es como si, adecif de la persona qufpadcce'de alucinaciones, "la vida est hueca y vaca". La seleccin de estos sntomasfiaedelermiriada asimismojor el hecho de que, en la literatura no existe ni una spla rcscfla sobre una psicosis cxisicndaL '. Fuera de la simulacin de sntomas y de los cambios de nombre, profesin y lugar de trabajo, no se realizaron modificaciones de la persona, de su vida anterior o de las dems circimstancias de su vida. Los aconiecimienios principales de la vida de los pscudopacicntes fueron presentados tal como haban ocurrido realmente. La relacin con los padres y hermanos, cnyuges e hijos, compaficros de trabajo y de esojela fueron descritas, con las excepciones ames mencionadas, tal como eran o haban sido. Se describieron los desengaos y los disgustos lo mismo que las alegras y las sasfacciones. Es necesario tener presentes estos hechos. Si de alguna manera tuvieron alguna influencia, fue la de apoyar ms adelante los resultados conducentes al descubrimiento de la normalidad, dado que ninguna de las anamnesis o formas de conducta de aquel momento eran en algn sentido seriamente patolgicas.. Inmediatamente despit de su internacin en el servicio psiquitrico de la iristitci&i, los pseodopacicntcs dejaron de aparentar sitomas de anormalidad. En algunos casos vivierori tin lcve perodo de ligera nerviosidad y desasosiego, dado que ninguno de ellos crea realmente que serla admitido con tanta facilidad. Efecivaraente, todos teman ser desenmascarados inmediatamente y ser expuestos a una situacin muy embarazosa. Adems, muchos de entre ellos nunca haban visto un servicio psiquitrico y aun aquellos que ya lo conocan sufran angustias autnticas por lo que pudiera pasarles, S\\ nerviosidad estaba, por lo tanto, plenamente juificada por lo diferente de la Vida hospitalaria y desapareci con gran rapidez. Cot excepcin de este breve perodo de nerviosidad, el pseudpacientc se comportaba en la institucin de la misma manera en que k) haca "normalmente", Hablaba con los denis pacientes y con el personal como en circunstancias tunaras. Dado que ea un scxvido psiquitrico hay desusadamente poco que hacer; intentaba entablar convrsacin con otros. Si el personal le preguntaba cmo sc'senit'^contestaba'qe "Isenta bien, que ya DO tena sntomas. Acataba las ixlicacioes'del personal de enfenhcr y obedeca al llamado distribucin de medicamentos (aunque no b s lomaba) y las instrucciones para e l ' comedor.-Adems de las actividades como izs que poda desarrollar en el servicio de adm6a'pasabd tiempo escribiendo todas sus obscrvariones referentes al s<aTHa',Jns pciaitcsycl personal Al principio lo'hacla "a hurtad-__" Das". Ms tarde las redactaba en blocks comunes de'papl y en recinto^ dc_ac-_ 102

ceso libre, como'pr ejemplo la sala diunia, ya que luy pronto se dio cuenta de que nadie se pocupbA demasiado por k) que haca. Estas actividades no eran sccrto'paianadie. - 'v.^-'-v'-"' ^;-'.;^^ ::'W-':/'.^A-':'->.';-1-('-y"-i:<i,;r^-^,i'^'r: " ^ Los pseudpacientes entraron n el hospital como padcnies paquitriros autnticos. A cada uno de ellos ise les dijo que deban ser dados de alta por sus propios esfuerzos,' fundainchtalmentc, convcacicndo 1 personal de la institucin de su salud mcjital. LaS tensiones psquicasrelacionadascon l hospitalizacin eran corisiderablbs y todos los pseudopacicntes menos ;mo dese salir . casi inmediatamente despus de su internacin. En consecuencia no solamente se los motiv para que se comportaran normalmente sino para que se convirtieran en modelos de cooperacin. Las enfermeras confirmaron que su conducta no era de ningn modo desagradable; fie posible obtener estos informes acerca de !a mayora de los pacientes y en ellos se manifestaba unnimemente que los pacientes eran "amables" y "cooperativos*' y que "no presentaban signos anormales".

Las personas nonnales no se detectan como sanas A pesar del evidente "alarde" de salud mental, ninguno de los pseudopacicntes ie desenmascarado como tal. Salvo uno de los casos en el que se diagnostic esquizofrenia,* todos los dems fiieron dados de alta con un diagnstico de esquizofrenia "en remisin". La calificacin de "en remisin" no debe considerarse como simple formalidad, quitndole impoitaivcia, ya que en ningn momento de la hospitalizacin de ninguno de los pacientes se puso en duda su calidad de enfermos. Tampoco hay indicio alguno en la documentacin d las clnicas de que el estado de los pseudopadentes fuera sospechoso. Ms bien hay razones para creer que habindose clasificado.una vez al psendopaciente como esquizo&nico, qued considerado como tal En caso d que se le diera de alta, su afeccin naturalmente deba estar ""en remisin". Pero no estaba mentalmente sano y segn opuaadc la institucin, tampoco to haba estado nunca. Con esto se haba construido una "realidad" humana evidente. , El hecho de que en ninguno de los casos se hubiera rcccmocido la normalidad mental no puede achacarse a la calidad de las clnicas. Si bien existan considerables diferencias, algunas de ellas tienen fama de ser excelentes. Tampoco puede aducirse que el tiempo no fue suficiente para observar, a los pseudopacintes. Las ihtemaciones tavicrooriaduracin de entre siete y 52 dis, con un promedio de 19 das. De hecho, los pacientes simulados no fueron observados con especial prolijidad. Esta faUa se debe con seguridad ms bien a las costumbres de las clnicas psiquitricas que a la falta de oportunidades. - .

* ReiulUiiiiii)Dtedhecb6deqQe_aDcedelu<k>cakdmix0DeiTetpoe<li^^ ticodeeiqgiao6mUynrtt,ooorintoirTuidarcot,on (Stgutcodepiicotnuiitico-deprexiVI. Elle <lU{Ditko debe rn'proodsit mis iyonUe y contipoode dA ea nocftio eoxxya P i n U idd6t eotzt estnio todU y dkgD^co pt^mt^^

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i^vHnalnicnc, tampoco se puede decir que la lucidez mdiial de tos pscudo: pacicjitcs no fue reconocida porque dstos no se comportaban'de manera.anormal^i.bicn todos estaban sometidos claramente a una cierta tensin, 5us_yisi,las diarias.'no'pudlcron descubrir consecuencias seras en su conducta y.tampoco los dems pacientes las advirtieron. No era raro qucios otros pacientes,"dcscu: bncran".la normalidad de los pscudpacicntes.,Durante las tres piimeras^internaciones, en las que se realizaba an un estricto control, 35,de un total de. 118 pacientes manifestaron en el servicio de admisin esta sospecha. Algunos de ellos enformavehemente: "No estn locos. Son periodistas o profesores (relacionndolo con las continuas anotaciones). Estn inspeccionaiKio el hospital." Mientras que la mayora de los pacientes se, tranquiliz' por las insistentes aseveraciones de los pscudopacientes, en el sentido deque haban estado,esfcrmos antes de llegar all, pero que ahora ya estaban bien, algunos "siguieron ere-. yendo durante toda la permanencia en la institucin, que los pseudopacientcs estaban mentalmente sanos.* El hecho de que los pacientes reconocieran fre^ cucntemente su estado de normalidad pero no as cl personal, da pie para importantes interrogantes. El hecho de que la normalidad de los pscudopacientes no fuera descubierta por los mdicos durante su permanencia en cl hospital puede deberse a que los mdicos tienen una fueiie inclinacin a lo que los tcnicos en estadstica llaman error tipo -2^. Esto significa que los mdicos se inclinan ms a considerar enferma a una persona sana (resultado positivo errneo, tipo -2), que sana a una persona enfama (resultado negativo errneo, tipo -1). Las causas de esto no son difciles de encontrar es mucho ms peligroso no darse cuenta de la enfermedad que no darse cuenta'de la salud. Es mejor errar del lado de la fmideflcia, suponiendo enfermedad aun en los sanos. i-Pero lo que es vlido para la medicina no sirve necesariamente tanto en psiquiatra. Las enfermedades tratadas por la medicina, bien lamentables, no tienen necesariamente consecuencias fatales. Los diagnsticos psiquitricos en cambio, conllevan estigmas personales, jurdicos y sociales (vase notas 15,16, 1?; 24,23). De all que resultaba impodante comprobar si la tendencia a diagnosticar enfermedad mental en los sanos poda ser revisada. En un hospital escuela y de investigacin, cuyo personal haba tenido noticias de estos resultados pero que dudaba de que errors tales pudieran ocurrir en su clnica, se organiz el siguiente expciimento: Se inform a los colaboradores que en algn momento ea el curso de los sguientctres meses, uno o varios pscudopacicntcs intentaran ser admitidos en el hospital psiquitrico. Se solicit a cada miembro del cuerpo mdico que juzgara a todos los pacicnies que se presentaran en la admisin o en el servicio de psiquiatra considerando la posibilidad dc que fueran pscudopacientes. Se utiliz una escala dc diez puntos. Los puntos uno y dos dc la escala significaban que un enfermo era, muy probablemente, un pscudopaciente.
* NaunlmoHeque ci posible que loi padmlci oo te tornea Ua cu sedo los diagiisdcot y que ea coosecucocii tjeadan a caoxklcnr noonala a tnodiu pertcnu, aun a aquellas cuya COIKIUCU ci cvidedeiQcnte iinprocnVntr, Si bica DO Xeaaaoi pnicbu coaBmdcnle de ello, teocmoi la imprcDa dan de qne D O en te el caso. Ea mw^KM OK lo( padeotei D O llo ixM eUgieroa cnmo b ^ C O de m atendQ D Q O ^ue cxnpezaroa a OQpiar mestxa cQodacu y Dueslra fonna de hablar.'

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; Se recibieron 193 dictmenes sobre otros tnls pacientes que fueron admitidos para tralamicniO psiquitrico". Se solicit el juicio de todo el personal qiic mritena'contacto prolongado o quetena' importante responsabilidad para con el pacient,'cs decir/asistentes, enfermeras, p^quiatras, mdicos y psiclogos. 41 pacientes fueron considerados por lo menos por un miembro del personal, como muy probablemente simulados, 23 fueron considerados por lo menos por un psiquiatra como sospechosos y 19 lo fueron por un psiquialray por otro miembro del personal. En realidad no fue admitido ningn pseudopaciente durante ese perodo, por lo menos ninguno de mi grupo.'" - ' El experimento es ilustrativo; Demuestra que la tendencia a cjasiicar a pCTsonas sanas como dementes es reversible en la medida en que haya cosas importantes en juego (en este caso, prestigio y sagacidad diagnstica). Pero, qu se ha de decir sobre aquellas 19 personas de las que un psiquiatra y otro miembro del personal sospecharon que estaban "mentalmente sanas"? Estaban estas personas en realidad "mentalmente sanas" o tenda el personal a cometer errores del tipo -1, es decir, a dar a los locos como "mentalmente sanos" para evitar la comisin de errores de tipo -2? No hay posibilidad de averiguarlo. Pero una cosa es segura: Cualquier procedimiento diagnstico que es susceptible de cometer errores tan graves con tanta facilidad, no puede ser muy confiable.

Las dasificadones psicodiagnsicas se pegan Ms all de la tendencia a declarar enfermos a los sanos (una tendencia que explica ms fcilmente la conducta diagnstica en la internacin que despus de una observacin ms prolongada), los dictmenes se basan en el papel preponderante de la clasificacin en la formulacin de los diagnsticos psiquitricos. En cuanto el pseudopacicnte ha sido clasificado una vez de esquizofrnico, nada puede hacer para librarse de ese estigma. Se distorsiona profundamente la opinin de otros acerca de y de su propia conducta. En un sentido estricto se ha creado as una realidad. Desde cierto punto de vista, estos diagnsticos apenas si sorprenden, pues desde hace mucho se sabe que las cosas adquieren su significado por el contexto en que se presentan. La psicologa ge^tltica postula esto vehementemente y Asch' demostr que existen caractersticas "centrales" de la personalidad (como por ejemplo, "caliente" en contraposicin a "fro") tan poderosas que tifien decisivamente la significacin de otras informadones, cuando se traa de hacerse una imagen de determinada personalidad (vanse notas 11.12, M, 46). "Enfermo mental", "esquizofrnico", "manaco-depresivo" y "loco" son, seguramente, algunas de estas caractersticas centrales ms fuertes. Tan pronto como una persona es catalogada cmo anormal, todas sus otras formas de conducta y rasgos caracteriolgicos se vern teidos por esta clasificacin. De hecho, la clasificacin es tan poderosa que muchas de las formas de conducta de los pseudopacientcs fueron pasadas por alto o totalmente malinterpretadas, con el fm de que ccxreqjondieran a la realidad preparada. Algunos ejemplos arrojarn luz sobre lo anterior. Al comienzo de este trabajo hice notar que nada se cambi en

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|Planamnesis y en posicin de los pacientes simulados, salvo el nombre, el lu^ | rir de r-abajo y, i caso necesario, la profesin. Por lo dems se ofreci rpadcs^ i c pdn fielde la biografa y de las condiciones de vida. Las coiucioncs deyid p i P eran psJcticas. Como se las hizo coincidir con'cl diagnstico de una psiisis? O se modific el diagnstico para qw se adaptara a las condidonts de ida del pseudopaciente, tal como l las describfa? '. En lo que pude apreciar, el dia^stico no fue influido en modo alguno jr la vida rclaivanjcnte normal de los pseudopacientcs.-Ms-bica ocurri lo ntrario: la imagen de las condiciones de vida fue conformada de acuerdo con PWdiagnstico. Un ejemplo claro de una construccin de ese tipo se advierte e ^Lcaso de uno de los pscudopadcntes, quien tuvo durante su fancia una rcla^mn cercana con su ndre, mientras que sus relaciones con el padre eran bastanjlrt^listantcs. Durante su juventud y en afios posteriores, su padre se convirti en ^[igQ entraable y la relacin con su madre, en cambio, se enfri. Su relacin actual con su esposa era, en general, cercana y clida. Con excepcin de ocallllnales discusiones, los roces eran mnimos. Los nifios slo eran castigados y^xxdicamenie. Obviamente no haba nada particularmente patolgico en anWccdcntes personales como stos. De hecho a muchos lectores pudo haberles Imido algo parecido sin que ello haya tenido consecuencias funestas. Obsr^ empero, cmo fueron traducidos tales antecedentes en el contexto psicocolgico. Lo que se transcribe a continuacin procede del resumen de la dcsIK^xin del caso que fue redactada despus de dar de alt al paciente. ^ "Este paciente de 39 aos [...] tiene antecedentes de larga data de una fua^Ronbivalenda en sus relaciones cercanas desde su niflcz. La clida relacin su madre se enfri luego, durante su juvcnmd. Una relacin mis bien diste con su padre se describe como crecientemente intensa. Falta estabilidad btiva. Sus intentos por dominar sa irritabilidad frente a la esposa y los hijos en interrumpidos por arrebatos de ira y en el caso de los nios, por castigos, ien mmifiesta tener varios buenos amigos, se siente que tambin en este scnsubyacea coosidcrables ambivalencias [._]"-. -, Las caractersticas del caso fueron distorsionadas no intendooalmentepor nal, para llegar a ana coincidencia con una difundida teora sobre el deoUo de una rcacdo esquizofrnica.* En la rcla:in con los padres, el conc y los amigos, cw se haba relatado nada ambivalente. Ea cuanto a lo que a las ambivalencias, seguramente que no eran ms fuertes que en todas las paciones humanas. Es cieno qnc la relacin del pseudopadentc con sus padres ^ a b i con el tiempo, pero en drcunstancias normales esto apenas sera, dig^ T O mcndo, haste resiiltara Kcvisibie. La significacin que se adjudic a sus pUdfestaciones (es decir, ambivalencia, inestabilidad afectiva) se acu defi-. ^^'amente con el diagnstico de' esquizofrenia. Si se hubiera sabidD que el ^ B b r e era "normal", se les habra adjudicado un significado completamente JKIrcnte....-,.': -:-,"-.--,-.'-

f CocDO ejoDplo de ma profcct pjwdd qti ic ntopanpl, qoe pi* ea ttt OJO, a tomo laraacrfjua "caifriT ! U inudigwd*, ve not N 34. :.v.

; Todos los pseudopadcntcs tomaban en pblico sus extensas anotaciones. En circunstancias tiinarias, esta conducta hubiera provocado preguntas por parte de los observadores: Y, esto es lo que ocurri entre los pacientes. Como se tena la absoluta seguridad de que las anotaciones despertaran so^)cchas, se haban tomado precauciones sofisticadas para sacarlas diariamente del servido psiquitrico. Las precauciones njsultaron supcrfluas. L ms cercano a una pregunta por parte del personal fue lo siguiente: un pscudopacicnte pregunt a su mdico qu medicamento se le administraba ytomnota de la contestacin. "No necesita anotarlo", se le explic amablemente. "Si no puede recordarlo, simplemente, vulvame a preguntar." Si los pseudopacicnies no eran interrogados accrcade sus constantes anotaciones, cmo se interpretaba esa actitud? Los informes de las enfermeras sobre tres pacientes indican que se lo evaluaba como parte de la conducta patolgica. "El paciente est ocupadoon su costumbre habitual de escribir^, dice uo de los informes diarios de la enfermera sobre uno de los pseudopacientes, quien nunca fue interrogado acerca de lo que escriba. Dado que el paciente se encuentra internado en el hospital, tiene que estar psquicamente trastornado. Y como est trastornado, el escribir constantemente debe ser una manifestacin de la patologa, quiz una forma de conduca compulsiva que muchas veces est relacionada con la esquizofrenia. Una caracterstica tcita de los diagnsticos psiquitricos es que buscan la fuente de la confusin mental dentro del individuo y slo rara vez en la multiplicidad de los estmulos que to rodean. De all que las formas de conducta, provocadas por el entorno sean adjudicadas por lo general errneamente a la enfTOcdad del paciente. Valga este ejemplo: una amable enfermera se cruza con uno de los pseudopacientes mientras ste recorre reiteradamente los largos pasillos del hospital: "Nervioso, scfior X", le pregimt. "No, aburrido", dijo l Las anotaciones de los pseudopacientes estn llenas de descripciones de conductas de los enfermos que eran malintcrpretKias por el personal sin mala intencin. A menudo, un paciente "pierde los estribos" por un micmlso del personal, por ejemplo. En esos casos, una enfermera nueva ni siquiera suele preguntar, siquiera superficialmente, por la causa extema de la conducta del paciente. Supone ms bien que el arrebato es propio de la enfermedad y no que fue provocado por la interaccin con otro empleajda En ocasiones, el personal supone que la familia del paciente (en especial si ha recibido visitas recientemente) u otros pacientes son los causantes del estallida Pero nunca ocurre que los empleados piensen que alguien de entre ellos o que la estructura del hospital tuvieran algo que ver con la conduca de uno de los pacientes. Uno de los psiquiatras seal a un grupo de pacientes que media hcaa antes de la comida se sentaban delante' de la cafetera. Explic a un grupo de mdicos jvenes que tal conducta era caracterstica de la fijacin oral del sndrome. No se le ocurri que en un hospital psiquitrico hay poco que sea digno dq ser csptraOi excepto la cotnida. , , . ,- . . . : -. > Una clasifcaciQ psiquitrica crea una realidad propia y con ello, sus projjios efectos. Tan pronto como se ha producido la impresin de que el padeote es csquizofionico, la cxpectaiiva es que siga siendo csquizo&nico. Cuando

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ha transcurrido suficiente tiempo sin que haya hecho algo cxtrr ante, se cree que'est en remisin y que puede ser dado de alta. Pero la clasuicacin lo persigue ms all de los muros de la clnica, con la expectativa tcitade que volver a conducirse como esquizofrnico. Tal clasificacin en boca de profesionales de la psiquiatra influye tanto ca el paciente como en sus fariliares y amigos y no es extrao que el diagnstico acte sobre todos ellos como una profeca que se autocumplc. Finalmente, el paciente mismo aceptad diagnstico,'con todas las impUcaiicias yexpcctativas adicionales y se comporta correspondientemente-'' Al hacerio, tambin l se ha adaptado a esta construccin de una "realidad" interpersonaL Las conclusiones finales son muy simples. Del mismo modo"en que Ziglcr y Phillips demostraron que los sntomas de pacientes an a quienes se dio diagnsticos diferentes coincidan en gran medida,''-" tambin las conductas de los enfermos mentales y las personas normales se confunden notablemente. La persona sana no es "sana" constantemente. Somos presa de la ira "sin causa razonable". En ocasiones estamos deprimidos o angustiados, tambin sin causa reaL Y quiz no nos llevamos bien con algunas personas, sin saber decir tampoco con exactitud la razru De la misma manera, los enfermos mentales no estn constantemente locos. Los pseudopacientes tuvieron efectivamente la impresin, al convivir con ellos, de que eran normales por largos perodos y que la conduda extravagante en que se basaba su diagnstico slo representa una pequea parle de su conducta total As como no es razonable que a raz de una dcj^resin ocasional seamos clasificados como permanentemente depresivos, se necesitarn mejores pnicbas que las utilizadas en la actualidad para clasificar a todos los pacientes como enfermos mentales o esquizofrnicos sobre la base de formas de conducta o pcrcqxones extravagantes. Segn ya lo dijera Mischel,'*' resulta ms til limitar nuestro debate a "formas de concicta", a os estmulos que las provocan y a los sntomas concomitantes. No resulta claro por qu se crean evaluaciones extremas de la personalidad, tales como "loco" o "enfermo mental". Cuando los orgenes y los estmulos que desencadenan una conducta no son claros o son descooocidos, o cuando la conduca nos parece imposible de influir, es comprensible que sean adjudicadas a la persona en cuestin. Cuando, en cambio, los orgenes y los desencadenantes son conocidos y explicables, la discusin se limita a la conduela misma. Yo puedo, por ejemplo, tener alucinaciones porque estoy durmiendo o porque he tomado un medicamento dctminado. En estos casos se las denomina "alcinacicffles inducidas por el sueo" o "sueos", o bien alucinaciones inducidas por laraedicacia.Si ca cambio los estmulos para mis alucinaciones son desconocidos, se habla de locura o de esquizofitaaia, como si esta interpretacin fuera tan ciara como la otra.

" La vivencia de la bospitalizadn" psiquitrica : La[.pxprcsin "enfermedad mental" es relativamente nueva. Fue acuada por personas de sentimientos humanitarios que deseaban mejorar urgentemente la posidn de los seres trastornados-psquicaraentc (y l compasin que les

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haca sentir la ojibn pWica) y no deseaban vcfios ya considerados como brujas y "locos", sirva equiparados a los que padecen enfermedades fsicas. Por lo menos en pane, tuvieron xito, porque la terapia de los enfermos mentales J ha mejorado considerablemente en el curso de los ltimos aflos, Pero si bien la terapia ha progresado, resulta dudoso que la gente considere en un pie de igualdad a los enfermos.mentales y a los que padecen enfermedades fsicas. La fractura de una pierna es recuperable, pero la enfermedad mental dura presuntamente toda la vida. Una pierna fracuada no amenaza al obserYador_y un esquizofrnico enloquecido? Existen muchas pruebas de que la actitud frente a los enfermas mentales est caracterizada por 1 temor, la hostilidad, la desconfianza y el horror.'*''^ Los enfermos mentales son los parias de la sociedad. El hecho de que estos sentimientos se encuentren en la generalidad de b poblacin quiz no sea sorprendente, aunque causa consternacin. Pero el hecho de que tambin los profesionales, asistentes, enfermeras, mdicos, psiclogos y trabajadores sociales, quienes tienen trato con enfermos mentales y les administran las terapias, sean presa de los mismos sentimientos resulta sustancialmente ms inquietante, en primer lugar, porque tales actitudes causan dao y en segundo, porque no son intencionales. La mayora de los profesionales que actan en psiquiatra podran decir que sienten compasin por los enfermos mentales, que no los rechazan ni sienten hostilidad hacia ellos. Ms probable es, en cambio, que su relacin con los pacientes est caracterizada por una sutil ambivalencia, de modo que esos sentimientos slo representan una parte de toda su actitud. Tambin existen actitudes negativas y son fciles de descubrir. No deberan sorprendemos. Son el resultado natural del sello que llevan los pacientes y del entorno en que los encontramos. . . Obsrvese la estructura del 'pico hospital psiquinico. El personal y los pacientes estn estrictamente separados. El personal dispone de su propia rea, incluido comedores, baflos y salas de reunin. Las reas de trabajo provistas de vidrios en las que permanece el personal (bautizadas por los pseudopacienies "jaula"), dominan las reas de permanencia diurna de los pacientes. Los profesionales emergen de all, en primer lugar, para cumplir tarcas tales como rqjarto de medicamentos, dirigir una terapia individual o de grupo, ilustrar o censurar a n paciente. Por lo dems, el personal permanece junto, casi como si la enfermedad de sus protegidos fuera contagiosa. , -[_^-p^^'-j^^ p^^Qj^^j^ y personal suele ir tan lejos que en cuatro clnicas pblicas, en las que se intent medir en qu medida se mezclaban ambas partes, "d tiempo pasado fuera de La jaula de personal" debi servir como hiedida de trabajo. S bien no tocio el tiempo pasado fuera de la jaula estaba dedicado'al trato con los pacientes (pof ejemplo, los asistentes aparecan ocasionalmente en la sala diurna para echar una mirada), ste fue el nico camino para obtener datos confiables para la medicin del ticmpo^_: - 7.-0--' Los asistentes pasaban un promedio de 113% de su tiempo {fluctuantc entre 3% y 52%) fuera de la jaula. Esta cifra comprende no slo el tiempo de^dicado al trato con los padentes, sino tambin aqiil dedicado a trabajos de ro^pcra; supervisin de pacientes mientras se afeitan, la direccin de la limpieza !>de;asinstal.acioncs y el envo-de pacientes haca sus actividades fuera del ser-

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vicio. Era bastante raro encontrar un asistente que pasara su tiempo conversando con los pacientes o jugando con ellos. No se pudo determinarse porcentualmcnte cunto tiempo pasan las enfermeras con sus pacientes, dado que sus permanencias fuera de la jaula eran muy breves. En lugar de eso, contamos cuntas veces aparecan ficra de su reducto.Las cnferracras diurnas salan un promedio de 11,5 veces por tumo, incluida la vez que abandonaban el servicio definitivamente (entre 4 y 39 veces). Las enfermeras del ltimo tumo diurno y del nocGimo se presentaban aun menos veces.-Aparccan;un promedio de 9,4 veces por tumo (entre cuatro y 41 veces). Faltan los datos referentes a las enfermeras del ltimo tun de la noche, quienes toman servicio ordinariamente despus de medianoche y se quedan hasta las ocho de la maana, dado que los pacientes dorman durante la maycff parte de ese tiempo. :. Los mdicos, eqjccialmentc los psiquiatras, estaban aun menos tiempo cerca de los pacientes. Slo se los veja rara vez en los servicios. Normalmente slo se los vea cuando llegaban o se retiraban. El resto del tiempo lo pasaban en sus despachos o en b jaula. Los mdicos se presentaban un promedio de 6,7 veces pOT da en el servicio (entre una y 17 veces). Result dificultoso obtener dalos exactos en este caso, ya que el horario de los mdicos les permite a menudo presentarse o retirarse a diferentes horas. Ya hemos hablado anteriormente** de la organizacin jerrquica de las clnicas psiquitricas. Sin embargo vale la pena volver a mcndpnarla, dada la significacin oculta de este tipo de organizacin. Quien posee el mayor poder es quien menos tiene que ver con los padcates, y quien meaos poder tiene es quien ms se ocupa de ellos. HaWa que recordar que una conducta adecuada a los roles se adquiere sustancialmeate por observacin de los dems, teniendo los ms poderosos la influencia mayor. En consecuencia es comprensible que los asistentes no solamente pasen ms tiempo con kss pacientes que todos los otros miembros del personal (lo demanda su posicin en la jerarqua), sino que tambin pasen la menor candad posible de su tiempo con los pacientes, ya que aprenden esto de la conducta de sus superiores. Los asistentes estn generalmente en la jaula, pues all estn sus modelos, y all es donde est el poder. . Me referir ahora a otra parte de los estudios realizados, que se ocupa de la reaccin del personal al contacto verbal iniciado por d paciente. Se sabe desde hace mucho que el tiempo que alguien pasa con otro puede servir como indicio de cuan importante es esa persona para l Si busca contacto visual y lo manticDc, puede creerse que atiende las preguntas y las necesidades del otro. Si se detiene para charlar o jiaa se pone cis pie para hablar con L se puede concluir que^ lo toma en serio.como, persona. En cuatro clnicas los pscudc^adcates se dirigan qi.la siguiente forma a.un miernteo del personal: "Disculpe por favor, seor (o, doctor .p seora) X, podra decirme cundo me ccoiespondc visitar el jardn?" (o "~ czjndo ser, presentado ca .la,rcuni6n.de.mdicos?" o "-. cundo a w usted ser dado de alta?") Mientras que d contenido de la pregunta variaba segn el objetivo y las necesidades qnte (evidcatcmcnte) tena d pseudopacientc, la.fwma querepresentabaen cada caso un pedido corts e importante de informacin. Se,qiidabade que un determinadomiernteodclpcrsonaljupra abordado, una sola i^cz por.dia, para que nadie entrara e so^wchaa

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o se irritara. En el anlisis de los resultados ssdcbefeer eii cuenta que la conducta de los psc^dopacientcs no era ni inusitada ni desagradable. Se poda mantener con ellos sicm];Hc'una conversacin razonable, s '. Los resultados de estos ensayos se han volcado en el cuadro 1, habindose" indicado por separado los datos correspondientes a los'mdicos (en la colum-' na 1) y los de las enfermeras y asistentes (en la columna 2). Las diferencias rae-' notes entre las cuatro clnicas se perdieron completamente, en vista de la medida en que el personal evit consentir el contacto verbal iniciado por los pacientes. La reaccin ms frecuente fue, por lejos, o bien una breve respuesta a la pregunta, arrojada "al pasar" con la cabeza desviada hacia otro lado, o ninguna respuesta. El encuentro se desarrollaba frecuentemente de la siguiente extraa manera: Pseudoaciene: "Disculpe por favor, doctor X, podra decirme cundo podr visitar el jardn?" Mdico: "Buenos das, Dave. Cmo se encuentra hoy?" (Sigue su camino sin esperar respuesta.) RcsiJta interesante comparar estos resultados con los que se obtuvieron hace poco en la Universidad de S tanford. Las universidades grandes y sobresalientes enen fama de que su cuerpo docente est tan ocupado que no tiene tiempo para los estudiantes. Para nuestra comparacin, una joven se acerc a un miembro del cuerpo docente que iba solo y muy resuelto, al parecer a su clase y le formul las sigiricntes seis preguntas: 1) "Disculpe por favor, podra indicarme cmo se va al decanato?" (en la facultad de Medicina: ". al centro de investigaciones clnicas?") 2) "Podra indicarme dnde est la Fundacin Houston?" (No existe tal fundacin en la Universidad de Stanford.) 3) "Ensefla usted aqu?" 4) "Cul es el trmite de inscripcin?" 5) "Es difcil ingresar?" 6) "Hay apoyo econmico?" Como se advierte en el cuadro 1 (columna 3), todas las preguntas fueron contestadas. Sin importar el apuro que tenan los interrogados, no solamente todos mantuvieron el contacto visual, sino que se detuvieron para hablar. Muchos de los interrogados hasta hicieron un rodeo para indicar el camino o para xompaflar a la interrogadora hasta la oficina buscada, para averiguar dnde se encontraba la "Fundacin Houston" o para conocer las posibilidades de ingreso a la universidad. Resultados similares se obtuvieron en el hospital, segn se consigna igualmente en el cuadro 1 (columnas 4,5 y 6). Tambin en este caso la joven" tena preparadas seis prcgimtas. Despus de la primera pregunta coment, em-, pero, a 18 desusocasionalcs interlocutores (columna4),"estoy buscando un psiquiatra" y a otros 15 de ellos (columna 5), "estoy buscando a un espccialis^ ta en cafermedadcs internas".-Al dirigirse a otras diez personas no agreg exr' plicadti alguna (vase colunma 6). H porcentaje general de contestaciones.de cooperacin e sustancial mente superior ea el grupo universitaiio que para los pseudopacienta internado? en las clnicas'psiquitricas. Sin embargo, dentro de la fckcultad de Medicina se notaron diferencias. En cuanto la joven insina-.

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ba que andaba en busca de un psiquiatra, obtuvo menos apoyo que cuando de-, ca que buscaba a un mdico especialista en enfcnncdades internas. V- Impotencia y deq[>ersoDalizacia 'i'-l El_contacto visnal y la comunicacin verbal reflejan el inters y el desamjUo de la personalidad; la falta de ambos significa evitacin y despersonalizacin. Los resultados que he presentado hasta ahora no corresponden a los numerosos incidentes que se acumularon diariamente en lo atinente a destruccin de la personalidad y evitacin.' Poseo testimonios escritos de acicntes que fueron castigados por eJ personal por haberse atrevido a iniciar n contacto verbal. Durante mi experiencia, por ejemplo, un paciente fue abofeteado en presencia de otros enfermos por haberse acercado a un asistente y decirle "usted me gusta". En ocasiones el castigo aplicado a los pacientes por una infraccin pareca tan desmesurado, que hasta las interpretaciones ms radicalizadas de los cnones psiquitricos no lo hubieran justificado. Sin embargo, pareca ocurrir sin suscitar objeciones. Los anrebatos de ira eran cosa de todos los das. Un paciente que no haba odo el llamado para retirar medicamentos ca puesto de vuelta y media. El asistente de la maiana gustaba despertar a los pacientes con las palabras "Vamos, vamos, h-d-p-, fuera de las camas!" Ni los relatos ni los hechos "desnudos" pueden transmitir el avasallante sentimiento de impotencia que embarga a una persona constantemente expuesta a la destruccin de su personalidad en un hospital psiquitrico. Apenas si importa de qu hospital psiquitrico se trata. Las instituciones pblicas de renombre y las elegantes clnicas privadas eran, en este sentido, mejores que las ms antiguas y modestas situadas en el campo. No obstante es necesario decir, que las caractersticas que eran comunes a todas las clnicas psiquitricas invalidan de lejos las aparentes diferencias. La impotencia aparece en todas partes. Como consecuencia de su imanacin psiquitrica, el paciente es desprovisto de muchos de Sus derechos legales^ y en base a su clasificacin psiquitrica pierde credibilidad. Su libertad de movimiento se Lmita.,No puede establecer relacin con el personal, slo puede responder si ste se acerca. Prcticamente no existen esferas privadas. Las habitciones y los objetos de propiedad de los pacientes pueden ser visitadas o revisados por cualquier miembro del personal y por cualquier motivo. Los detalles de su vida anterior y sus angustias son accesibles a toda persona que quiera leer su historia clAiica, sin tomar en cuenta si el lector tiene que ver teraputicamente con el paciente, a veces incluso lo hace cualquier ayudante voluntario. Su hi"giene personal y hasta su funcin intestinal es vigilada en ocasioncs.por lo que los baos no suelen tener puertas. . . .. o'-j..,; pof momentos la despersonalizadn adquira ribetes tales que los pseudopdentes tenan la sensacin de ser invisibles o por lo meaos indignos de ser "tomados en cuenta. Despus de la admin fii sometido, al igual que los otros "pscudopacientes, a una primera revisacin fsica en un recinto semipblico.

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Otros miembros del personal se dedicaban a sus asuntos como si no existiramos. >"'"' ^\-'y :. . .. . .- .::'- ' En d servicio, los asistentes sometan a los pacientes a insultos y en ocasiooes a severos malos tratos corporales, a la vista de otros paciemcs. Algunos de los que observaban (los pscudopacientes) anotaban todo. Los malos tratos, sin embargo, cesaban inmediatamente cuando llegaba otro miembro del personal Los empleados de las clnicas son testigos de cuidado, los pacientes no. ' ""En prescncia~detoda'la"dotacin de un servicio psiquitrico de hombres, una eiifcimera se desabroch el uniforme para reacomcxir su corpino. No se tena la sensacin de que descara ser seductora. Era ms bien como si no advirtiera nuestra presencia. Tambin sucedi que un grupo de empleados de la clnica iniciaran una agitada disoisin sobre un paciente, en presencia de ste, como si el cAjeto de sa discusin no estuviera all. El capailo de los medicamentos que se administra a los pacientes es un ejemplo clarsimo de despersonalizacin y de no querer ver. Los pseudqjacicntcs recibieron un total de casi 2100 tabletas, incluso Elavil, Stclazin, Compazin y Thoraasin, para nombrar slo algunas. El hecho de que se administre tal variedad de medicamentos a pacientes que presentan los mismps sntomas, ya de por s es digno de mcrxdn. Solamente fueron tragados dos comprimidos, los demis los ocultiamos en los bolsillos o los arrojbamos al inodoro. Esto no slo lo hacan los pseadopadcntes. No poseo datos exactos de cuntos pacientes rechazaban su medicacin. Los pscudopacientes encontraban firaieaemcnte medicamentos de otros pacientes en el inodoro cuando arrojaban los suyos. Mientras los pacientes se mostraban cooperadores, su conducta, como la de los pseudopacicntes, tanto en esta cuestin como en otras fundamentales, pasaba sin ser objetada. - :.;:.. : Los pscudopacientes reaccionaban intensamente a esta prdida de personalidad. Si bien haban llegado a la clnica como observadores partcipes y esban completamente conscientes de que "no formaban parte", se sintieron presos igualmente en el proceso de despersonalizacin y luchaban contra l Algunos ejemplos: Un estudiante k psicologa pidi a su esposa que le llevara sus libros de estudio a la clnica, para poder "ponerse al da en sus estudios" y esto a pesar de las sofisticadas medidas de seguridad con las que deseaba ocultar sus conexiones profesionales. El mismo estudiante, que haba estado ensayando durante un tiempo relativamente largo para ser acbnitido en la clnica y que haba puesto grandes expectativas ca esta experiencia, "record" que durante el 5n de sezhana se realizaran anas carreras ms o menos aburridas que haba deseado presenciar y se empe en ser dado de alta antes de esa fecha. Otro pseodopaciente intent iniciar tm-romaixx^ con una enfermera. Ensegtiida explic al personal de la clmca que estaba hadcado los trmites para ingresar en la cultad de Psicologa y que confiaba ser admitido pues uno de los profesores k) visitaba diariamente. La misma persona inici una psicoterapia con otros pacientes, todo con d nico fin de ser persona en una realidad jmpersonaL

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La fuente de la desperaonazacia Cules son las causas de la despersonalizacin? Ya he mencionado dos. En primer lugar es la actitud que tenemos todos, incluidos los terapeutas y asistentes, frente a los enfennos mentales, una actitud que est caracterizadapor una parte por el temor, la desconfianza y las expectativas horribles y por otra por propt^itos bienintencionados. Nuestra ambivalencia lleva, en este caso como en otros, a la proscripcin. , "... L . .. En segundo lugar y no completamente independiente de lo anterior, la estnjctura jerrquica del ho^ital psiquitrico contribuye a la despcrsonalisadn. Los que estn en lo alto de la jerarqua son los que menos tienen que ver con ios pacientes y su conducta influye la de los dems colaboradores. El contacto promedio entre pjaciente y psiquiatras, psic^ogos, residentes y mdicos en general, es de 3,9 a 25,1 minutos por da. El promedio diario es por k) tanto de 6,8 minutos (comprobado en seis pseudopacicntcs durante 129 das de internacin). Dentro de este tiempo promedio est comprendido el tiempo de la entrevista de admisin, las rondas en presencia de un miembro experimentado del personal mdico, las sesiones de terapia individuales o de grupo, las reuniones en las que se presentan los casos, as como la conversacin en el momento del alta. Es obvio que los pacientes no pasan mucho tiempo en contacto personal con los mdicos; y los mdicos sirven de modelo para las enfameras y asistentes. Seguramente existen aun otras causas. Las instituciones psiquitricas se encuentran actualmente en un grave aprieto financiero. En todas partes falta personal y el tiempo del personal es muy caro. Algo tiene que resentirse y esc algo es el contacto con k pacientes. No obstante ello, si bien los aprietos econmicos existen, es posible que se los sobrestime. Tengo la impresin de que el personal que trabaja en psiquiatra, que provoca la despeisonalizacin de los pacientes, es ms fuerte que las presiones fiscales y creo que un aumento del plantel de personal no mejorara, en este sentido, la atencin de los pacientes en la misma propOTcin. El nmero de las conversaciones entre el personal y la cnomie cantidad de documentacin que se lleva con respecto a cada paciente por ejemplo, no se limitaran tan drsticamente como el contacto directo con los pacientes. Existen priodades, aun cuando lostiempossean dikiles y el contacto con los pacientes no posea una prioridad especial en el hospital psiquitrico tradicional: de ello no tienen la culpa los problemas econmicos. Resulta ms probable que el motivo sea la despersoazadn y la proscripcin..Tambii el hecho de que se use gran cantidad de psicotrpicos conduce tdtaroente ala despersonalizadn. De esta manera, el personal se convence de que se est leali* zando un tratamiento y de que no es necesaria una mayor comunicacin con el paciente. Pero hasta en este punto debe inteiHetarse con prudencia clpapcl de los frmacos psicotrpicos. Si los pacientes en lugar de ser seresinennes fueran podertnoSi'Si fueran.vistcams como individuos interesantes que o^ix} casos clnicos, si poseyeran una posicin en la sociedad en lugar de ser cisiderados parias por sus pares, si sus angustias captaran total y globalmente nuestra simpata y nuestras intereses, no bscaranos tener contacto con ellos, an teniendo medicamentos a di^x)sicin porque lo haramos con gusto? -

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: :: ^ t a s coosecuendas de la v ^ . estigmatizacict y la despersonaCzadn


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v ;./Toda vez que la relacin entre lo que sabemos y lo que debemos saber se accrca.a cao, nos inclinamos a inventar "conocimiento" y a asumir que sabemos ms de lo que en realidad sabemos. Parcaxa qiie no podemos aceptar que simplemente no sabemos algo. La necesidad de establecer diagnsticos y curar problemas emocionales y de conducta es enorme. Pero en lugar de admitir que slo estamos empezando a comjxcndcrlos, seguimos estigmatizando a los padenttt con el sello de "esquizofiraico", "manacQ-depresivo'' y "demente", cino si hubiramos encerrado en estas palabras la esencia de la razn. En realidad sabemos desde hace mucho tiempo que a menudo los diagnsticos no son ni adecuados ni confiables. A pesar de todo, s^;uimas sirvindonos de elbs. Sabemos ahora que no podemos distinguir la enfermedad mental de la salud. Es d^nimente pensar de qu manera se usar esta informacin. , No solamcQie es dqjiimenic sino alarmante. Uno se pregunta, cuitas personas de las que se encuentran internadas en nuestros institutos pquiccos estn mentalmente sanas y no se las ha reconocido como tales? A cuntas de ellas se las priv de sus derechos civiles, de su derecho al voto, de su derecho a conducir vehculos y del derecho a manejar por s mismas sus asuntos patrimoniales? Cuntas de ellas simularon ser enfermos mentales para evitar las sanciones penales correspondiente a su conducta?, y a la inversa, cuntas de ellas fueron catalogadasOTneamentecomoenfcrmosmentales y preferiran enfrentar un tribunal en lugar de vivir para siempre ea una clnica psiquitrica? Cuntas fueron estigmatizados por diagnsticos bienintencionadas, pero equivocados? En lo que respecta a este ltimo punto, habra que recordar nuevamente que un "cnor de tipo -2" en un diagnstico psiquitrico, no tiene las mismas consecuencias que en un diagnstico clnico. H diagnstico de on carcinoma es, en caso de ser errneo, motivo de alegra. Pero los diagnsricos psiquitricos rara vez se revisan por ser errneos. El estigma persiste como signo de la deficiencia perdurable. . y finalmente, cuntos pacientes podran ser "normales"fijcradla instiwcin psiquitrica, pero parecen dementes dentro de ella, no porque en ellos anide la locura, como querramos que fijera, sino porque reaccionan a un entwno grotesco, un medio que posiblemente slo exista en instituciones destinadas a peiscKJas privadas de todo privilegio? Goffinarf* denomina "envilecimiento" al proceso de adaptacin en tales instituciones, una expresin a}Kopiada que incluye ei proceso de despersonalizacin que he dcscrilo aqu. Si bien no X puode asegurar que las reacciones de los pacientes simulados a estos hechos seantpicas para todos los internados (hay que considerar que todos ellos no eran pacientes autnticos), es difcil de creer, qu estos procesos de adaptacin a una ins-, tiuicin psiquitrica suministren formas de conducta y^de reaccin-tiles para la vida "fuera".'

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.vj> T^esumen y oondusiooeS.; ... ; . j-y^ Es evidente que en las clnicas psiquitricas no es posible distinguir las personas sanas de los enfermos mentales, ta propia institucin crea una realidad especial, en la cual el significado de las formas de conducta muchas veces es mallntcrpretado. La consecuencia para los pacientes que permanecen en tal mgdio, es decir, el de la impotencia, la dc^)e!rson3lizacin, el aislaraienio, la humillacin y l desvalorizacin, indudablemente no pueden favorecer la terapia. Sigo an ahora sin entender lo suficiente del asunto como para proponer soluciones. Pero hay dos cosas que son alentadoras. La primera es el hecho de que se estn creando cada vez mayor nmero de instituciones psiquitricas comunales, centros de intervencin duran te una crisis, escuelas deautorrealizacin y centros de terapia para problemas de condacta. Si bien estas ltimas tienen bastante que luchar con sus propios problemas, evidentemente tienden a evitar clasificaciones psiquitricas, a concentrarse en problemas y formas de conducta especficos y dejan al individuo en un medio relativamente inofensivo. Con.toda seguria nuestra acliiu frente a estos esichaos se istorsionar tanto menos cuanto ms dejemos de mandarlos al manicomio, (H riesgo de una actitud distorsionada me parece siempre presente, dado que somos sustancialmentc ms sensibles a la conducta y a las formas de expresin de una persona que a los sutiles estmulos que se relacionan con cUas y que a menudo las favorcccni Aqu se trata de un problema de magnitudes. Y la magnitud de la distorsin es, como he demostrado, muy grande en situaciones extremas, como lo es la permanencia en un hospital psiquitrico.) El segundo hecho que podra ser prometedor se refiere a la necesidad de afinar la sensibilidad de aquellos que trabajan o investigan en el rea de la psiquiatrafrentea la Catch-22-Position*. A algunos que investigan o actan prcticamente podra bastar la lectura de material sobre este asunto. Para otros sera de inestimable valor vivir personalmente el shock de una permanencia en una clnica de enfermos mentales. De cualquier manera, seguir investigando la psicologa social de tales instituciones totalitarias servir tanto para facilitar el tratamiento como para profundiaar el conocimiento. Del mismo modo que los dems pseudopacientes, tambin yo reaccion en forma decididamente negativa al medio psiquitrico. No nos atrevemos a describir lias vivencias subjetivas de los pacientes autnticos. Pueden haber sido diferentes de las nuestras, sobre todo por la duracin de la permanencia y el necesario Hxxcso de adaptacin al medio. Pero podemos y queremos hablar sobre las caraciersticas relativamente objetivas de la terapia en la clnica. Sera un error, y podrfa decirse que un error muy lamentable, suponer que lo que nos ocurri sucedi por maldad o estupidez del personal Muy por el contrario, estamos convencidos de que se traiija de personas que se interesaban realmente, que estaban comprometidas y que eran extraordinariamente inteligentes. La
NottddcodTliodocSctiudeimaliii5atnov*U<fcJo^HencrGj<c^ ma i5r/itS-H<U*n, S. Ricber, FmKoiv 1964) y U Jwa<So iaoteuTjle iJU ( k s ^ * ilgcea <5o k qucdm do* potMidiufcj, lj que iH vez : hacen mununKntc impoiible*.

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da^Sf, de que fracasaran, yfenocasiones lo hicieron de mama penosa, debe adjudicarse ms bien a la realidad en la que tambin ellos se encontraban y no a una falta de sensibilidad personal. Sus rqjrcscntaciones y formas de conducta son determinadas ms por la situacin que por un carcter malvado. En un medio bienintencionado, en un medio que estuviera menos adherido a un diagnstico global, sus formas de conducta as como sus evaluaciones hubieran podido resultar probablemente ms benignas y efectivas.

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