NUTRICIN EN

PREVENCIN

RENAL
Clara Molina
NUTRICIONISTA
 Contenidos
Definicin de Enfermedad Renal Crnica.
Funciones del rin
Impacto Epidemiolgico
Clnica.
Etapas de Enfermedad renal crnica.
Objetivos del Tratamiento Nutricional.
Dietoterapia en prevencin renal.
Caso clnico.
 Definicin de Enfermedad Renal Crnica
La prdida progresiva e irreversible
de las funciones renales, cuyo grado
de afeccin se determina con un
filtrado glomerular <60 ml/min/1.73
m.

Nefron:
Unidad funcional del rin
Tenemos alrededor de 1 milln /rin.
 Funciones del rin

Ultrafiltracin

Depuracin

Formacin de EPO
(Eritropoyetina)
 Ultrafiltracin
Eliminar exceso
de lquido.

Disminuir sodio
de la dieta
 Depuracin
Eliminar desechos

Potasio, fosforo.

Listado de alimentos,
desmineralizacin
 Formacin de Eritropoyetina
Formacin de
glbulos rojos.

Mejorar depsitos
de fierro.
 Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crnica

IMPACTO EPIDEMIOLOGICO
La Enfermedad Renal Crnica etapa V (ERC V), es
un problema de salud catastrfico tanto para las
personas como para el sector pblico de salud en
Chile.

Empujada por el envejecimiento de la poblacin y

la epidemia de diabetes e hipertensin, la
incidencia y prevalencia de la ERC V crece a tasas
superiores al crecimiento de la poblacin y a la
expansin del presupuesto de salud.
 ETIOLOGA N %
Diabetes I 507 4.4
Diabetes II 3.922 33.8
Desconocida 1.835 15.8
Nefroesclerosis 1.355 11.7
Inmunolgicas. 1.157 10,2
Seevitan
Uropatao retrasan la evolucin 391
Obstructiva con manejo de HTA y3.5
DM
Rechazo crnico 260 2.1
T.B.C. Renal 32 0.3
Otras 1648 14.2

TOTAL 11.620 82,3 %

CLINICA

Una disminucin del rango de filtracin

glomerular refleja insuficiencia renal, an
sin sintomatologa.

Fase de Poliura y Nicturia: A medida que la

destruccin de nefronas progresa: disminuye
la capacidad de concentracin del rin para
eliminar la carga de solutos, procedente del
metabolismo celular: aumenta la diuresis.
CLINICA

Cuando el FG disminuye por debajo del 15 y 20%

aparece progresivamente anorexia, nauseas,
retencin hidrosalina, hipertensin arterial y
acidosis.

Al llegar el filtrado glomerular a menos de un 5%

estos sntomas se intensifican y se aade prurito,
ditesis hemorrgica, neuropata perifrica,
pericarditis y finalmente encefalopata urmica.
SINDROME UREMICO
Sistema Nervioso

Dificultad de concentracin en tareas numricas.

Parestesias en extremidades inferiores .
Si la neuropata perifrica progresa, atrofia
muscular.

Sistema Hematolgico

Anemia cuando la VFG disminuye por debajo del 30%.

Trastornos de la coagulacin.
Trastornos en la inmunidad.
Sistema hematolgico
Evaluacin estatus de hierro
FERRITINA TRANSFERRINA
Ferritina plasmtica es una medida
de los depsitos tisulares de Protena que moviliza
fierro y el modo de control de el fierro de los
aportes de fierro. depsitos a la mdula
La transferrina
Aumenta con inflamacin crnica. disminuye en
desnutricin e
Valor menor de 100 ng/ ml inflamacin, ambas
sugiere dficit absoluto de fierro. frecuentes en
hemodilisis.
Saturacin menor de 20%
Valor esperado 200 ng/mL indica dficit de fierro.

Suplementacin con 200 UI VO da

Sistema Cardiovascular

Las enfermedades CV son la principal

causa de muerte en los pacientes con
Insuficiencia Renal.

La uremia avanzada se acompaa de HTA y

es un factor determinante en la aparicin de
complicaciones cardiovasculares.
 Aparato Digestivo

Anorexia, nauseas y vmitos

matutinos, prdida de peso
y desnutricin (con prdida
de masa muscular).

Gastritis erosiva que conlleva

a hemorragia digestiva.
 PATOGENIA DE LA OSTEODISTROFIA RENAL

ENFERMEDAD RENAL 6

5
Hiperfosfemia Niveles Sricos
1,25 (OH 2 ) D 3
1
7
Hipocalcemia Disminucin absorcin
8 intestinal de calcio
2
9
Aumento de la
9
secrecin PTH Osteomalacia
3

Hiperparatiroidismo 2 ario
4
Progresin de la
insuficiencia renal
Osteodistrofia Renal
Dolores seos y debilidad muscular:
Dficit de vitamina D (Calcitriol).(1)
Hiperfosfemia
Hipocalcemia
Hiperparatiroidismo secundario a la Insuficiencia Renal.

La consecuencia final de estas alteraciones es un

aumento de la secrecin y de la sntesis de
Paratohormona, cuando se alcanza esta situacin,
la sntesis y secrecin de PTH se hace autnoma
(calcemia y fosfemia elevadas)
Hiperparatiroidismo secundario
Consecuencias:

Osteodistrofia renal, fundamentalmente ostetis fibrosa qustica: aumento de la destruccin sea, con
aumento de la tasa de formacin con el resultado de un hueso de mala calidad, quebradizo.

Dolores seos, fracturas e invalidez.

Aumento del producto Calcio fsforo.

Transformacin maligna de las gl. paratirodeas hiperplsicas.

Causas:
Hiperfosfemia

Disminucin de la produccin de calcitriol, sta

es proporcional al grado de dao renal

Hipocalcemia
 Endocrino
La dislipidemia ms frecuente es la Hipertrigliceridemia.

Hormonas Pancreticas
Insulina

En la uremia ocurre resistencia a la Insulina.

Consecuencias Clnicas:

Intolerancia a la glucosa
Hiperglicemia discreta en ayunas
Aumento de sntesis VLDL- Hipertrigliceridemia
Glucagn
Hormona catablica que aumenta en la

uremia por aceleramiento en su

degradacin.

Consecuencias clnicas:

Gluconeognesis, aumento del

catabolismo proteico.
 Trastornos Electrolticos y del Equilibrio Acido-Base:

Suelen aparecer en fases avanzadas de la ERC.

Hiperkalemia.

Acidosis metablica.
Alteracin equilibrio acido base
Suelen aparecer en fases avanzadas de
la ERC, lo ms importante son: pH : 7, 40 +/- 0,05

+ Hiponatremia dilucional por < 7,35 : Acidosis

disminucin del >7,45 : Alcalosis
aclaramiento de agua libre

pCO2 : 40 +/- 5 mmHg

+ Hiperkalemia debido a un dficit de < 35 : Alcalosis Respiratoria
eliminacin > 45 : Acidosis Respiratoria
renal de potasio
HCO3: 24 +/- 2 mEq/L
+ Acidosis metablica por disminucin
de la excrecin de cido por el rin. < 22 : Acidosis Metablica
> 26 : Alcalosis Metablica
 PRDIDA DE MASA
NEFRONAL

Capacidad renal Funcin renal

biosinttica excretora

Produccin
renal Acidosis metablica Hiperfosfemia
de 1,25 (OH)2D3
Disolucin
Hipocalcemia
1,25 (OH)2D3 bferes seos
circulante
Retencin metabolitos
txicos Descalcificacin Secrecin Producto
Absorcin sea + PTH Calcio x Pi
intestinal Osteoporosis >55
de calcio

Malnutricin Respuesta sea Remodelacin + Calcificaciones

Proteico-calrica al 1,25 (OH)2D3 Redistribucin metastsicas
Ostetis
sea fibrosa
Osteoesclerosis

Alteracin
crecimiento seo
Osteomalacia
(Raquitismo renal)
Etapas de la ERC: Plan de Accin Clnico
ETAPAS DESCRIPCIN TFG (ml/min/1.73 m2) ACCIN

> 90 con factores de riesgo Screening. Reduccin del

En riesgo
de IRC riego de ERC.
Diagnostico y tratamiento. Tto.

1 Dao renal con normal o de condiciones comrbidas.

> 90
elevado TFG* Retardo de la progresin.
Reduccin del riesgo CVC.

2 Dao renal con TFG

levemente disminuida
60 89 Estimar la progresin

3 Moderada disminucin
TFG
30 59
Evaluacin y complicaciones
del tratamiento.

4 Grave disminucin TFG* 15 29

Preparacin para la terapia de
reemplazo renal.

5 Insuficiencia renal < 15 (o dilisis)

Terapia de reemplazo si el
S. Urmico esta presente.
Nueva clasificacin de la ERC
Clsicamente se ha utilizado una clasificacin en estadios de ERC basada en el valor del FG.
De acuerdo con el FG calculado o estimado con las diversas frmulas, se clasificaba la ERC en
los siguientes estadios:
CATEGORIAS POR FG
 Pronostico de E. R. C. por F.G. y categoras de Albuminuria: Albuminuria Estadios, descripcin e
intervalo (mg/g)
KDIGO 2012
A1 A2 A3
Aumento Aumento Aumento
Normal Moderado Severo
< 30 mg/g 20-299 mg/g > 300 mg/g

G1 Normal o elevado > 90 Monitor Derivar

G2 Descenso 60-89 Monitor Derivar

FG Estadios, (mL/min/

Leve
G3 A Descenso Leve /moderado 45-59 Monitor Monitor * Derivar
1.73m2)

G3 B Descenso Moderado /Grave 30-44 Monitor * Monitor * Derivar

G4 Grave 15-29 Derivar Derivar Derivar

G5 Fallo Renal < 15 Derivar Derivar Derivar

Remisin a Nefrologia
Control por Atencin primaria
(*) Control por atencin primaria monitorizando con mayor frecuencia (cada 3-6 meses). Remitir a Nefrologia si presentan
progresin en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albmina/creatinina cercano a 300 mg/g.
 KDIGO 2012 Clinical Prac>ce Guideline for the Evalua>on and
Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3:1-163
Suppl.

hNp://www.kdigo.org/clinical_prac>ce_guidelines/pdf/CKD/
KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
 INICIO DE DILISIS
De urgencia
Sndrome Urmico
Hiperkalemia
Pericarditis
Acidemia severa
Hipervolemia con Edema Pulmonar
Desnutricin
Fosfatasas alcalina aumentadas al doble
 Cuando iniciar la dieta hipoproteica ?
 Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crnica

CUANDO EMPEZAR LA DIETA ?

Si pretendemos realizar medidas

preventivas para enlentecer o retardar el
dao renal, las restricciones dietticas
deben llevarse a cabo con la disminucin
de la masa nefronal, es decir, con
filtraciones glomerulares de 60.
LA DIETA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA
La restriccin de protenas en el estudio MDRD ejerce efectos benficos.
Los pacientes con IR moderada o ms severa que redujeron exitosamente
las protenas de la dieta experimentaron mejora en los niveles de HCO3,
PO4 y NU.

Achieved decrease in the diet

(0,2 g protein/kg/day for 1 yr)

Moderately severe CKI Severe CKI

GFR: 22-55 ml/min/1.73 m GFR: 13-24 ml/min/1.73 m

S. Bicarbonate P < 0.001 S. Bicarbonate P < 0.07

S. Phosphorus P < 0.02 S. Phosphorus P < 0.09
S. Urea nitrogen P < 0.001 S. Urea nitrogen P < 0.001
MDRD ( MODIFICATION OF THE DIET IN RENAL DISEASE )
Finalidad: evaluar la influencia de la dieta hipoproteica en la
progresin de la IRC.

Estrategia dietoteraputica: Beneficios

Aporte suficientes de aminocidos esenciales y no esenciales para

sntesis de protenas

La progresin de la IRC fue 30% ms lenta de lo esperado

MDRD ( MODIFICATION OF THE DIET IN RENAL DISEASE )

Dietas Hiperproteicas aumentan el riesgo de desarrollar acidosis,

hiperkalemia, hiperfosfemia, edema, aumento de N. Ureico y sntomas
de uremia pero NO en de la masa muscular hasta que se remueva el
estmulo catablico.

Acidosis, o Inflamacin, activan enzimas proteolticas, conlleva a

Hipercatabolismo muscular
 Reduccin desarrollo glomeruloesclerosis
Mediado, en parte, por cambios en la resistencia arteriolar glomerular,
dando lugar a una reduccin de la presin intraglomerular y disminucin
de hiperfiltracin y activacin SRAA
Woods, LL. Mechanisms of renal hemodynamic regulation in response to protein feeding. Kidney Int 1993; 44:659

Disminucin de la hipertrofia glomerular.

Kopple, JD, Levey, AS, Greene, T, et al. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in theModification of Diet in Renal Disease Study. Kidney Int 1997;
52:778.

Disminucin de la generacin de citokinas as como la expresin de

genes implicados en la produccin de matriz mesangial
 Fundamento bajo aporte proteico
Disminucin de la presin intraglomerular.

Disminucin de la resistencia Glomerular arteriolar.

Disminucin de la expresin de citokinas pro inflamatorias

Restricciones dietticas inferiores a 0,6 grs. de protena/kg

slo aumentan el riesgo de morbi-mortalidad.
OBJETIVO NUTRICIONAL

Prevenir la malnutricin energtica proteica

Minimizar toxinas urmica.

Retardar la progresin del dao renal.

Distribucin de la molcula calrica
 Para lograr esta distribucin se recurre a suplementos calricos,
como Maltodextrina.

En cuanto al sodio dietario se realiza una restriccin de moderada a

severa, considerando , presin arterial , presencia de edema,
diuresis.

Con respecto a Potasio, fosforo y calcio, se orienta de acuerdo a

etapa de ERC, monitoreo, y se educa en desmineralizacin.
 Evaluacin Nutricional

Subjetiva.

Objetiva.
 Evaluacin Global Subjetiva
Anamnesis.
Patologas, Encuestas, Apetito, Diuresis ,
Digestin, frmacos.

Examen fsico.
Edema, signos carenciales, llenado capilar

Evaluacin global subjetiva ?.

Cambios en la ingesta, baja de peso, etc.
 Evaluacin Nutricional Objetiva
IMC (kg/mt2)
Adulto 18,5 24,9 (Mujeres y mujeres)
Adulto Mayor 23 27,9

Reserva muscular (AMB) Reserva energtica (AGB).

Entre percentil 25 90 Normal 10 90 Normal
5 25 Reserva baja 5 10 Reserva baja
< 5 Reserva muy baja < 5 Reserva muy baja
90 - 95 Reserva alta 90 - 95 Reserva alta
> 95 Reserva muy alta > 95 Reserva muy alta

Circunferencia Abdominal.
Hombres: < 90 cm
Mujeres: < 80 cm.

Parmetros de Laboratorio: Igual poblacin general.

 Contextura
Medicin en centmetros de la mueca de mano del
paciente sin presencia de edemas. Se mide con una
cinta mtrica flexible en la parte distal de la apfisis
estiloides del cubito y el radio.

ESTRUCTURA SEA : Es una medida que se refiere al

esqueleto del individuo y por ello esta basada en una
medida sea. Se clasificar el paciente en estructura
,pequea, mediana o grande segn la siguiente
frmula:
 VALORES DE REFERENCIA PARA ESTRUCTURA SEA
Estructura = Talla en centmetros C.C * en centmetros / cm carpo

CLASIFICACIN

Hombre
r > 10.4 pequea
r = 9.6 - 10.4 mediana
r < 9.6 grande

Mujer
r > 11.0 pequea
r = 10.1 - 11.0 mediana
r < 10.1 grande

*C.C :Circunferencia del carpo Tabla Metropolitan Life Insurance Co.1983 Normas | K/DOQI 2009
 CONTEXTURA
Clasificacin contextura <65 aos 65 aos
IMC IMC

Pequea 20 23

Mediana 23 26

Grande 25 28
 Salud Renal y Salud
Cardiovascular una
visin integrada

Deteccin, Manejo, y Seguimiento en ERC

del Programa Cardiovascular del Servicio
Salud Metropolitano Oriente Stgo,Chile.
Dietoterapia en ERC
Objetivos
Prevenir la malnutricin energtica proteica
Minimizar toxinas urmica.
Retardar la progresin del dao renal.
Prevenir el hiperparatiroidismo secundario.
Contrarrestar las alteraciones metablicas propias del dao
renal como la acidosis metablicas, intolerancia a la glucosa.
Disminuir la aceleracin en la progresin cardiovascular.
Manejo estricto de FR.
RECOMENDACIONES de macronutrientes
> 60 59 30 < 30
TFG (ml/min)
ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 - 5
0,8 1,0 g/kg/d 0,75 0,8 g/kg/d 0,6 0,75 g/kg/d
PROTENAS
> 50 - 70% AVB > 50 - 70% AVB

30 - 35 Cal./kg/da 30 - 35 Cal./kg/da 30 - 35 Cal./kg/da

ENERGA Replecin > 35 Replecin > 35 Replecin > 35
Reduccin 25 a 30 Reduccin 25 a 30 Reduccin 25 a 30

25 35 % VCT 25 35 % VCT 30 45 % VCT

LPIDOS

H. DE CARBONO 50 60% Por diferencia 50 60% Por diferencia 50 60% Por diferencia

European Renal Association European Dialysis and Transplant Association 2007

RECOMENDACIONES de micronutrientes
> 60 59 30 < 30
TFG (ml/min)
ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4
FIBRA > 25 g/d 20 - 25 g/d 15 - 20 g/d

SODIO (NaCl) < 6 g/d s / P.A) 2 4 g/d 1 3 g/d

Sin restriccin 1 1,5 g/d

CALCIO 1 1,5 g/d
1 2 g/d

FOSFORO 10-12 mg/kg /d 8 a 10 mg/kg/d 8 a 10 mg/kg /d

Sin restriccin < 2 g/d < 2 g/d

POTASIO
3 4 g/d Si niveles Si niveles
Desmineralizar
estan elevados estan elevados
AGUA Sin restriccin Sin restriccin s/edema y/o HTA
European Renal Association European Dialysis and Transplant Association 2007
LCTEOS
Fsforo ( mg./porcin )

< 100 mg 100 200 mg > 200 mg

Leche Materna Leche entera (lquida) Leche cruda de vaca

Leche purita Leche 18%, 26% MG Queso chanco

Leche maternizadas Leche evaporada Queso mantecoso

Yogurt diet Leche de cabra Queso parmesano

Queso ricotta Leche Svelty Queso de cabra

Leche de soya Yogurt entero

Tofu Leche condensada diet

Quesillo Queso crema diet

CARNES
Fsforo ( mg./porcin )
< 60 mg. 60 150 mg. > 150 mg.

Huevo Pavo / Equino Sesos

Lomo liso Cordero/ cerdo Mortadela
Conejo Longaniza Rion
Lengua Prietas Corvina
Pollo ganso Vienesas Merluza
Posta rosada/ negra Atn / Sardina/Jurel Reineta
Filete Carnes grasosas (pato) Salmn
Pollo pechuga/pierna Congrio Jaiva o Jivia
Camarn / Machas /Almejas
Lenguado
/Piure / Choritos

Higado de Vacuno
CEREALES
Fsforo ( mg./porcin )
< 50 mg. 50 100 mg. > 100 mg.

Arroz Chuo Avena

Harina trigo Qunoa Fideos
Tapioca Smola Harina tostada
Pan marraqueta Arroz integral Mote, maz/trigo
Corn flakes Cabritas Cerelac/ Nestm
Camote Pan centeno Legumbres
Pan molde blanco Pan molde integral Porotos granados
Galletas con relleno tipo
Pan de huevo
tritn y obleas
Pion Pan de pascua
Pctos. de pasteleria con
Cereales azucarados
crema o chocolate
VERDURAS
Potasio ( mg./porcin )
menos 200 mg. 200 - 350 mg. mayor de 350 mg.

Alcachofa 1 unidad pequea Berenjenas cocida 1/2 taza Espinaca cruda/cocida 1 taza

Zanahoria cocida 1 taza Brocoli 1 taza Zapallo italiano cocido 1 taza

Zanahoria cruda 1/2 taza Esparragos 5 unidades Betarraga cruda / cocida 1 taza

Cebolla cruda 3/4 taza Poroto verde 3/4 taza Coliflor cocida 1 taza
Endivia 1 taza Repollito de brusela 1/2 taza Championes crudos 1 1/2 taza

Pimentn rojo/verde 1/2 taza Tomate 1 unidad mediana Championes cocidos 3/4 taza

Rabanito crudo 5 unidades Apio crudo 1 taza

Lechuga 1 taza Zapallo italinao 1 taza
Achicoria 1 taza Acelga cocida 1 taza
Pepino 1 taza Zapallo camote 1 taza

Repollo 1 taza

Porotos verde 1/2 taza

Penca cruda 1/2 taza
FRUTAS
Potasio ( mg./porcin )

menos 150 mg. 150 - 300 mg. mayor de 300 mg.

Membrillo 1 unidad chica Caqui 1 unidad chica Uva 20 unidades

Manzana 1 unidad chica Chirimoya 1/4 unidad Kiwi 2 unidades

Pera 1 unidad chica Higos secos/frescos 2 unidades Damasco 3 unidades

Sandia 1 taza Pasas secas 20 unidades Tunas 2 unidades

Pia natural 3/4 taza Pepino 1 unidad regular Pltano 1 unidad

Frutilla 1/2 taza Durazno 1 unidad regular Lcuma 1 unidad chica

Lcuma (pasta) 2 cdas
Frambuesa 3/4 taza Naranja 1 unidad regular
soperas
Mora 1/2 taza Cerezas/Guindas 15 unidades Meln tuna 1 taza
Arandano 1/2 taza Nispero 4 unidades Meln calameo 1 taza
Ciruelas naturales 3 unidades Mango 1 taza
Educacin Sobre Desmineralizacin de Alimentos
De sta manera disminuir el contenido de Sodio, Potasio y Fsforo de los
alimentos.

1. Picar finamente los alimentos.

2. Remojar los alimentos picados.
3. Eliminar agua de remojo y cocerlos.
4. Eliminar el agua de coccin.
5. Volver a cocerlos en abundante agua.
6. Escurrir y servir.
 Porque No protenas
Sobrecarga de trabajo
nefronal.

Principalmente carne
de vacuno.
 De lo pocolo de mejor calidad
Protenas de alto valor
bilgico (AVB).

Posee mas aminocidos

esenciales.
 Protenas de alto valor biolgico
1 Clara de huevo Aporta 3
gramos de protenas de AVB.

1 Lcteo bajo en grasa Aporta

7 gramos de protenas de AVB.

50 gramos de carne baja en

grasa Aporta 11 gramos de
protenas de AVB
 Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crnica

Indicaciones practicas al paciente

1 porcin de carne baja en grasa aporta: 11

gramos de protenas de alto valor biolgico.(AVB)

1 porcin de lcteos bajos en grasa aporta: 7

gramos de protenas (AVB)

1 clara de huevo aporta 3 gramos de protenas

(AVB).
DISLIPIDEMIA
OBJETIVO NUTRICIONAL

Realizar modificaciones dietarias estrictas, para mejorar el perfil

lipdico de los pacientes.
El colesterol LDL es el principal objetivo del tratamiento de las
Dislipidemias con RCV. Los triglicridos y colesterol HDL son
blancos secundarios para el manejo del RCV.
Derivar a especialista si:
1. Disminucin aislada de HDL.
2. LDL alto + TG > 400 mg/dl y/o HDL bajo.
3. Valores sobre 1000 mg/dl de triglicridos, se asocian a un riesgo
de pancreatitis aguda.
DIETOTERAPIA Y MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Avena: tiene efecto beneficioso (avenasterol/betaglucano) en bajar los TG y el Colesterol
sanguneo. Aporta en un 80% cidos grasos insaturados, y abunda el acido linolico
(omega 6).
Suspender el azcar, bebidas y alcohol.
Incorporar aceites vegetales de soya y canola; semillas.
Eliminar frituras, ac. Grasos TRANS y carnes rojas ricas en grasa.
Bajar de peso, mantener C.Cint H < 90 cm / M < 80 cm (ATP III)
Realizar ejercicio 3 o ms veces a la semana, 30 minutos o ms.
Dejar de fumar.
Medicamentos Naturales: omega 3, aceite de pescado, prebiticos .

Metas teraputicas de los lpidos sanguneos de acuerdo al RCV

Col-HDL
Categoras
Col-LDL Triglicridos
RCV
Mujeres Hombres

Bajo < 160 >50 >45 <150

Alto <130 >50 >45 <150
Mximo <100 >50 >45 <150
OBESIDAD
Factor de riesgo independiente para EC.
Obesidad Androide IG, DMII, HTA, Hiperinsulinemia,
Dislipidemia aterognica.

Objetivo nutricional
Realizar intervencin intensiva dirigida a modificar hbitos de
alimentacin y ejercicio, para as reducir el riesgo CV.

En muchos casos stas medidas lograrn el control de los

factores de riesgo por si solas, sin necesidad de agregar
tratamiento farmacolgico.
OBESIDAD
Intervencin precoz en grupos ms vulnerables.
Foco en:

control de peso en mujeres en edad frtil y recuperacin

peso pregestacional
evitar excesivo aumento de peso en embarazadas y nios(as)
promocin lactancia materna
alimentacin post-destete: hbitos
Identificacin de factores de riesgo
DIETOTERAPIA
Metas concretas (reducir 10% peso actual), involucrar a la familia..
Dieta hipocalrica, fraccionada 4 comidas, e idealmente incorporar
colaciones para disminuir la ansiedad
Rica en fibra 20 25 gr/da
Baja en grasas saturadas < 7% y evitar cidos. grasos trans.
Baja en azcares simples y alcohol.
Utilizar instrumentos de apoyo, como las guas alimentarias.
Promover actividad fsica y dejar de fumar.
NUTRICIN EN LA PREVENCIN RENAL DIABETES
Aproximadamente 25% de los diabticos llegan a la ERC
Glomeruloesclerosis + arterioesclerosis
La glomeruloesclerosis
Engrosamiento membrana basal y del mesangio.
Macroscopa
Riones grandes
Fase preclnica
Aumento del filtrado glomerular (clearance): microalbuminuria
Fase clnica:
15-20 aos posterior al inicio de la diabetes proteinuria (que puede llegar a
rango nefrtico) disminucin del filtrado glomerular
DIABETES
Objetivos Nutricionales
Lograr que el paciente mantenga glicemias:
Ayuna: 90 130 mg/dl
Post prandial < 180 mg/dl
HbA1c < 7%

Control Nutricional
Evaluacin nutricional.
Clculo de requerimiento calrico y de macronutrientes.
Fraccionamiento de CHO segn tto medicamentoso.
Educacin Nutricional, conteo de CHO.
Revisin general de exmenes. Estimacin FG Microalbuminuria
Referir a mdico de inmediato en caso de glicemia capilar > 300,
examen de orina
Alterado, o compromiso de estado general. CON CETONURIA
TOMADA.
 ETAPAS DE LA NEFROPATA DIABTICA

Hiperglicemia incrementa la filtracin renal debido a la carga osmtica y a los efectos

Etapa 1 txicos de la hiperglicemia. Incrementa la TFG y la masa renal

Fase silenciosa, continua a la hiperfiltracin renal y la hipertrofia. Decrecimiento

Etapa 2 leve en la TFG a 60-89 ml/min/1.73m2

Microalbuminuria (definida como 30-300mg/d. En 5 aos, 20 % de los pacientes

desarrollan nefropata. La microalbuminuria es un buen predictor de la progresin de
Etapa 3 la DM tipo 1 y 2. Microalbuminuria es un predictor del aumento de enfermedad
cardiovascular, esta asociada con altos Hb A1c (> 8.1 %). Decrecimiento moderado en
la TFG de 30-59 ml/min/1.73m2.

Nefropata. Casi siempre con hipertensin, albuminuria > 300 mg/d, sobre el 10% de
Etapa 4 los pacientes con proteinuria, TFG disminuida a 15-29 ml/min/1.73m2.

IRC con necesidad de terapia de reemplazo renal con TFG <15 ml/min/1.73m2.
Etapa 5 Historia de DM1 de 30 aos, ms del 24% de los pacientes llega a esta etapa.
Historia de DM2, ms del 40% de los pacientes llega a esta etapa.
RECOMENDACIONES DIETARIAS DURANTE EL CURSO DE LA NEFROPATA
ETAPAS DE LA
CARBOHIDRATOS LPIDOS PROTENAS
ENFERMEDAD

Nefropata 25-35%; <10%grasas

Preclnica 12-15% del total de
50 - 60% de bajo IG saturadas; 6-8%
las Caloras; 50%
alto en fibra poliinsaturadas
Etapa1,2,3 AVB
(30 g / da) colesterol
(0.8 -1,2 g/kg)
< 300mg / da.

30%; <10%grasas 10% del total de

Nefropata saturadas; < 7% las Caloras (0.6g -
55 -65% de bajo IG 0,75 g / kg);
Progresiva poliinsaturadas,
moderado en en fibra 60% AVB;
(25g / da) enfatizar grasas
Etapa 4 monoinsaturadas
colesterol
< 200mg / da.

Modificaciones en el estilo de vida

Reducir o dejar el consumo de tabaco
Reducir el consumo de sal y la ingesta de alcohol
Realizar actividad fsica
Educacin y capacitacin en el control de la glicemia y la PA.
MICROALBUMINURIA
(Disfuncin endotelial generalizada)
Objetivo nutricional
1. Controlar la hipertensin, diabetes y dislipidemia

PROTEINURIA
2. Compensar la desnutricin protica.
3. Prevenir el catabolismo protico.
4. Disminuir la velocidad de progresin de la nefropata.
5. Reponer la perdida de protenas por la orina.

Grupo: Pacientes hipertensos, diabticos, o con 2 otros FRCV y con

examen de orina completo.

Cuantificacin de protenas en orina.

Proteinuria positiva (>0,3g/24h) mal manejo Derivar a atencin

secundaria.
DIETOTERAPIA
Dietas hiperproticas aceleran la progresin de la nefropata.
Estimula la sntesis de protenas, pero aumenta la permeabilidad de
la membrana basal glomerular.

Dieta con protenas y energa suficientes para mantener el balance

nitrogenado positivo, y as promover el aumento de la
concentracin de albmina srica.

Se recomienda un 60% de AVB.

Recomendacin Normoprotica:
0.8 1.0 gr/kg/da
+ 1 gr prot/g proteinuria.

(MDRD)
HIPERTENSIN ARTERIAL
Sistlica Diastlica Gr de Sal
OBJETIVO NUTRICIONAL Categora
(mm Hg) (mm Hg) (NaCl)

Manejo adecuado de ingesta de sal segn Optima < 120 < 80 4 - 6 gr

cifras tensionales, patologa de base y
edema
Normal < 130 < 85 4 gr

Normal-Alta 130 139 85 89 3 - 4 gr

DATOS
Hipertensin
Promedio ingesta de sodio actual
en Chile: 12 15 gr NaCl/da. Etapa 1 140 159 90 - 99 2 - 3 gr
Paciente sin HTA 6 gr NaCl/da.
Evaluar tratamiento farmacolgico que Etapa 2 160 - 179 100 179 1- 2 gr
esta recibiendo.
Etapa 3 180 110 1 gr
HIPERTENSIN ARTERIAL
Abstenerse de fumar
Bajar de peso
Moderar el consumo de alcohol; no consumir mas de 1 trago diario en
las mujeres y 2 en los hombres.
Reducir la ingesta de sal a no ms de 100mEq diarios de sodio, que
equivale a 6 g/ da de NaCl. Restriccin ms severa (1 - 3 gr/da).
Aumentar el consumo de frutas, verduras y otros alimentos ricos en
fibra diettica, evaluar contenido de potasio. Aportes calcio y
magnesio de estos alimentos puede contribuir al efecto beneficioso de
bajar la PA.
Disminuir la ingesta de grasa saturada.
Aumento de actividad fsica: ejercicios aerbicos de intensidad
moderada, como caminar o nadar 30-40 minutos 3-4 veces por semana.
ESTRATEGIA TERAPUTICOS EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL EN INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
ESTRATEGIAS RECOMENDACIONES

Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) para

Modificaciones en Dieta las etapas 1-2 de la IRC; modificando sodio, protena,
fsforo y potasio de la dieta para las etapas 3-4
el estilo de vida

Control del peso, ejercicio, ingesta moderada de

Otras
alcohol, dejar de fumar
Nefropatia diabtica y enfermedad renal con relacin
Iniciacin proteinuria-creatinuria 200 mg/g o
presin arterial 130/80 mmHg

Seleccin de agentes Inhibidores ECA y ARA2 para nefropatia diabtica y Enfermedad

Agentes anti hipertensivos preferidos renal con relacin proteinuria-creatinuria 200 mg/g

Agentes preferidos Dosis moderada a alta usados en estudios controlados

Diurticos para nefropatia diabtica y enfermedad renal. Otros

Agentes adicionales agentes necesarios para reducir el riego CV y alcanzar el
objetivo de presin arterial
DIETA DASH: MTODO DE PREVENCIN
DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
Plan de alimentacin bajo en grasas saturadas, colesterol, y grasa total, rico
en frutas, verduras, y leches bajas en grasa. Tambin incluye productos de
granos enteros, pescados, aves y nueces. Es reducido en carnes rojas, dulces,
y bebidas que contienen azcar. Es rico en magnesio, potasio, y calcio, as
como protenas y fibra.

Estudio DASH
459 adultos con presiones arteriales sistlicas de menos de 160 mm Hg y
presiones diastlicas de 80-95 mm Hg.
Compar 3 planes de alimentacin

DASH-Sodio
Planes diarios de 3.300 mg / 2.400 mg / 1.500 mg de NaCl

Mayor efecto en reduccin de la PA Pacientes HTA y no hipertensos.

 CMO SE HACE LA DIETA DASH ? Hipertensin Arterial
Exige cierto n de porciones diarias de los diferentes grupos de
alimentos Rica en fibra
Planes de 1600, 2000, 3100 Cals Baja en sodio
Baja en grasas
Incluye ms porciones de frutas, verduras y granos enteros saturadas y colesterol
Educacin en la lectura de las etiq. nutricionales (sodio, grasa)

Porciones para Porciones para Porciones para

Grupo Alimento
1600 kcal 2000 kcal 3100 kcal
Cereales 6 p /da 7 8 p /da 12 13 p /da
Verduras 3 4 p /da 4 5 p /da 6 p /da
Frutas 4 p /da 4 5 p /da 6 p /da
Lcteos bajos en grasa 2 3 p /da 2 3 p /da 3 4 p /da
Carne, ave y pescado 1 2 p /da < 2 p /da 2 3 p /da
Leguminosas, frutos 45
3 p /semana 1 p /da
secos y semillas p /semana
Grasas y aceites 2 p /da 2 3 p /da 4 p /da
Dulces 0p 5 p /semana 2 p /da
 MACRONUTRIENTES Y CONTENIDO MINERAL DE LA
DIETARY APPROACHES TO STOP HYPERTENSION (DASH)
NUTRIENTES ETAPAS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA
ETAPAS 1-4

Sodio (g/d) < 2.4

Carbohidratos (% del CT) 50-60
Grasas totales (% del CT) < 30

Grasas Saturadas (% del CT) <7

Colesterol (mg/dl) < 200

Etapas 1-2 Etapas 3-4

Protenas (g/kg/d, % del CT) 1.0 (~18%) 0.6-0.8 (~10%)

Fsforo (g/d) 1.5 0.8-1

Potasio (g/d) >4 2-4

Magnesio (mg/d) 500 IRD

 REDUCCIN aproximada PAS
MODIFICACIN RECOMENDACIN
(Rango)
Reduccin de Peso Peso corporal normal ( IMC 18.5 a 24.9 Kg/m2 ) 5-20 mmHg/10 kg

Adopcin Dieta DASH Dieta rica en frutas, vegetales y 8-14 mmHg

Bajos en grasas totales y saturadas
Reduccin de Na en la Reducir Na a no ms de 100 mmol al da 2-8 mmHg
dieta (2.4 gr.de Sodio 6de CINa)
Actividad Fsica Actividad fsica regular aerbica como caminar 4-9 mmHg
rpido (al menos 30' al da, la mayora de los
das de la semana)
Moderacin consumo Lmite en consumo a no ms de 2 copas al da 2-4 mmHg
alcohol (p.e. 500cc de cerveza, 200 cc de vino 30 de
whisky de alta graduacin) en la mayora de los

varones, y no ms de 1 copa al da en las

mujeres y personas con sobrepeso)

DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension

* Para todos los FRCV no fumar
+ Los efectos de la realizacin de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes
y podran ser mayores en algunos individuos
EDUCACIN
Leer el etiquetado nutricional Hipertensin Arterial
FRASE LO QUE SIGNIFICA
SODIO
Libre de sodio o libre de sal Menos de 5 mg (128 mg NaCl) por porcin
Muy bajo en sodio 35 mg ( 895 mg NaCl) o menos de sodio por
porcin

Bajo en sodio 140 mg (358 mg NaCl) o menos de sodio por

porcin
Alimentos bajos en sodio 140 mg o menos sodio por 100 g

Sodio reducido Al menos 25 % menos de sodio que la versin

normal

Liviano en sodio 50 % menos sodio que la versin normal

No salado o sin sal agregada No se agreg sal al producto

Prefiera los alimentos que contienen menos del 5% sodio

1 GR DE NACL EQUIVALE A:
SAL DE MESA TAPITA DE LPIZ BIC
Aceituna 3 unidades
Queso Gauda o Mantecoso 1 lmina delgada ( 20 g)
Queso Parmesano 3 cucharadas
Mortadela 1 tajada
Pat 4 cucharadas
Vienesa 1 unidad
Tocino 1 tajada
Jurel tipo salmn taza
Atn de taza
Hamburguesa 1 unidad (chica)
Pan marraqueta / hallulla unidad (80 gr)
Pan de molde blanco 3 rebanadas
Galletas de soda 7 unidades
Galletas dulces sin relleno 4 unidades
Mayonesa light 2 cucharadas
Sopa de sobre 1 cucharada
Caldo Maggi 1/2 caluga
 En resumen
La ERC es consecuencia
de la disminucin de la
masa nefronal.

La restriccin proteica
ha demostrado ser
eficaz en retardar la
progresin del dao
renal.
 ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

Hemodilisis

Dilisis Peritoneal

Trasplante
GRACIAS, Break y caso clnico

Clara Molina Cerna

NUTRICIONISTA RENAL
 Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crnica

Caso clnico
Paciente sexo masculino de 58 aos, con antecedentes de HTA y DM2
de larga data, en tratamiento con enalapril y glafornil XR de 750 mg.
Asiste a su consulta derivado por su nefrlogo para dieta de proteccin
renal. ERC etapa 4 (VFG: 20 ml/min).
Antropometra:
Peso: 62 kilos ( sin edema)
Talla: 1,73 metros
Carpo: 17 cm
CB: 24 cm
PT: 12 mm.
Albumina: 3,2 mg/dl.
Desarrolle:
Diagnostico Nutricional.
Calculo de requerimientos.
Prescripcin diettica.
(Aporte proteico)
 Protenas de AVB: 25 gramos al da.

Ejemplos:

100 gramos de carne baja en grasa + 1

clara de huevo.

50 gramos de carne baja en grasa + 1

lcteo bajo en grasa + 2 clara de huevo.
Ketonalogos

Preparados que contiene los aminocidos esenciales:

L-lisina, L-treonina, L-triptfano, L-histidina y L-tirosina

+ los alfa-ceto o alfa-hidroxicidos con el esqueleto de carbono de los aminocidos esenciales:

ceto-leucina, ceto-isoleucina, ceto-fenilalanina, ceto-valina, as como hidroxi-metionina, todos
como sales de calcio.

Estos keto o hidroxi-cidos son transaminados enzimticamente a los correspondientes L-

aminocidos.
 DBP+KA Recomendadas a los pacientes con
ERC en etapas 3 a 5 previas a la terapia de
reemplazo renal (TRR).
Se sostiene que, conjuntamente con una dieta
baja en protenas y caloras en forma
controlada, el suplemento con KA producira
un conjunto de efectos metablicos que
induciran a su vez a una mejora en los
sntomas y signos urmicos, y a un retardo en
el deterioro de la funcin glomerular,
permitiendo diferir el ingreso a dilisis.
La intervencin nutricional, en
particular con la DBP + KA podra
ser un nuevo eslabn en el
modelo de atencin integrada en
la prevencin del ingreso a TRR.
Sin embargo, es muy necesario
que exista una estrecha vigilancia
nutricional con encuestas
alimentarias y una cuidadosa
seleccin de pacientes motivados
que podran beneficiarse con esta
dieta.
 Mejor EN frente a DBP (0,6g/Kg)

mejor resultado en la relacin del producto calcio y fsforo

Mejora en valores de Leptina y adiponectina.

Disminucin la progresin del dao renal sin alterar el estado

nutricional principalmente en los pacientes DM2.

Kidney Research and Clinical Practice, Volume 31, Issue 2, Page A51, June 2012
 Esquema Teraputico Propuesta y restriccin de
protenas para pacientes con ERC no diabticos
Etapa TFG Ingesta de Protenas dia
(mL/minuto/1.73 m2)
1 90 Producto de la protena normal
(RDA: 0.8 g.protena / kg / da)
2 60-89 Producto de la protena normal
(RDA: 0.8 g. Prot. / kg / da)
3 30-59 Producto de la protena normal
a. 45-59 (aumento creatinina (RDA: 0.8 g.protena/ kg / da)
srica )
b. 30-44 (aumento creatinina Restriccin proteica 0.6/0.7 g
srica) protena/kg/da
4 15-29 Restriccin proteica
(aumento creatinina Srica) 1. 0.6 g protena/kg/ da
2. 0.3 - 0.4 g protena/kg/da
5 < 10-15 (No en dilisis) Restriccin proteica
1. 0.6 g protena / kg / da
2. 0.3 - 0.4 g protena/kg/ da
Consenso Final : Terapia con Keto cido en ERC predilisis : (2012), Aparicio et al. Journal of renal nutrition,vol22,n2S(March),2012;ppS22-S24.
Keto / Aminocidos
No se requiere
No se requiere
No se requiere
Opcional: 1 comprimido/ 5 kg./da
(dependiendo del valor biolgico de
las protenas de la dieta)
1. Opcional: 1 tableta/5 kg/da
(dependiendo del valor biolgico de
las protenas de la dieta)
2. 1 comprimido/5kg/da
1. Opcional: 1 tableta/5 kg. / da
(dependiendo del valor biolgico de
las protenas de la dieta)
2. 1 comprimido/ 5 Kg /da.
Ejemplo minutas
 50 gr Protenas

70% AVB 35 gr

35
gr/da

1 taza (200 cc) de leche

100 gr pollo o pavo (2 cajitas de
fsforo)
1 huevo entero 4 porciones de Cereales/ da
350 mg / Fsforo (Pan s/sal 2 p + cereales 2 p)
400mg Fsforo al da
O
120 gr pescado (cajita de casette)
2 claras de huevo
Jamn de pavo (1 rebanada)
750 mg

TOTAL
Fsforo al da
 60 gr Protenas
70% AVB 42 gr

42
gr/da

1 porcin 150 gr Leche Asada

50 gr de carne de Pavo
50 grs de Carne vacuno magra
60 grs de quesillo( 2cajitas de 5 porciones de Cereales
fsforo) /da ( galletas de agua 12 u
2 u de clara de huevo o pan 2 p + Cereales 3 p)
550 mg Fsforo
500 mg Fsforo al da

O
1 taza (200 cc) de leche

1050 mg

TOTAL
1 unidad de huevo
1 porcin (170 gr) Yogurt
100 gr de Vacuno (palma de la mano) Fsforo al da
GRACIAS