Ttulo: GUA PARA ELABORACIN DE P.A.E. EN SALUD MENTAL Y PSQUIATRIA.

Lic.Mg.Rosa Mara Arvalo Gonzlez.

DOCENTE DE ENFERMERA
ASH-UNL.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN SALUD MENTAL Y PSQUIATRIA con INTERRELACION DE LA

TAXONOMIA DIAGNOSTICA NANDA-NIC-NOC.
El proceso de atencin de enfermera (PAE) es un conjunto de acciones intencionadas que el profesional de enfermera,
apoyndose en modelos y teoras, realiza en un orden especfico, con el fin de asegurar que la persona que necesita de
cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de enfermera. Es un mtodo sistemtico y organizado para
administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de personas
responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de
resolucin de problemas, y est clasificado como una teora deductiva en s mismo.
El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de
enfermera trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera
enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad.
El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la disciplina, de modo que se
pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y racionales.
El proceso de enfermera le da a la enfermera la categora de ciencia.
El PAE, como cualquier mtodo cientfico es sistemtico, lgico, ordenado, dinmico y flexible.
Estas caractersticas nos permiten:
1. Evitar los olvidos.
2. Favorece el trato personalizado.
3. Desarrolla la comunicacin.
4. Ampla la coherencia.
5. Extiende la participacin.
6. Fortalece la calidad de los cuidados.

VENTAJAS DEL PAE.

Para los profesionales:
1. Muestra la aportacin a los cuidados de salud.
2. Ayuda a definir los conocimientos enfermeros (creacin y manejo de guas de cuidados enfermeros).
3. Avala la normopraxis.
4. Facilita la toma de decisiones.
5. Facilita la comunicacin y continuidad de los cuidados enfermeros.
Para los rganos gestores:
1. Facilita la planificacin y gestin de enfermera.
2. Permite evaluar los costes de los cuidados enfermeros.
3. Facilita la evaluacin de la eficacia de los cuidados enfermeros.
Para las instituciones sanitarias:
1. Fomenta la promocin de enfermera en el mbito de la poltica sanitaria.
2. Orienta hacia la creacin de nuevas lneas de investigacin.
3. Permite incorporar los principios de calidad total a la organizacin.
Para el proceso de enseanza aprendizaje:
1. Ayuda a los docentes a crear programas educativos basados en conocimientos de la prctica clnica.
2. Facilita la toma de decisiones a estudiantes y profesionales de reciente formacin.
3.- Mejora la calidad formativa de enfermera
Para la sociedad.
1. Facilita la divulgacin pblica de los cuidados sanitarios.
 ETAPAS DEL PAE:
1. VALORACIN.
Recogida sistemtica y organizada de la informacin sobre el estado de salud del individuo.
En dicha recogida buscaremos datos que nos aporten evidencias de funcionamiento anormal o factores de riesgo que
pueden contribuir a la aparicin de problemas de salud.
Es la primera fase del proceso de enfermera.
Sus actividades se centran en la recogida de informacin sobre el paciente, con el objetivo de identificar los problemas
de salud reales o potenciales.
Los datos se recogen sistemticamente en esta fase, mediante la observacin, la entrevista y el examen fsico.
Las fuentes a travs de las cuales obtenemos la informacin provienen del propio paciente, de su familia, de las
enfermeras, de otros profesionales, de la historia clnica y de material de referencia.
MTODOS DE OBTENCIN DE DATOS
Se utilizan tres mtodos para recoger informacin durante la valoracin de enfermera:
La entrevista.
La observacin.
El examen fsico.
Historia clnica.
FUENTES DE INFORMACIN.
Fuentes primarias: paciente historia clnica familia
Fuentes secundarias: bibliografa artculos otras referencias.
La recogida de datos debe realizarse teniendo en cuenta un punto de vista holstico.
Datos objetivos: La enfermera ve observa - mide
Datos subjetivos: La persona familia o amigos refiere
Datos histricos: Antecedentes
Datos actuales: Datos sobre el problema de salud actual.

En la Enfermera en Salud Mental la valoracin es un:

Mtodo utilizado de forma sistemtica.
Se realiza de forma estructurada y planificada con anterioridad.
Tiene objetivos y fines predeterminados y ha de ser objetiva
Implica el uso conjugado de los todos sentidos con el fin de adquirir informacin relativa al paciente.
Es una habilidad que requiere disciplina y prctica, a la vez que exige una amplia base de conocimientos y utilizacin
consciente de los sentidos.
Proporcionan a la enfermera un enfoque lgico y sistemtico, necesarios para la formulacin diagnostica, planificacin,
ejecucin y evaluacin del cuidado en salud mental y Psiquiatra.

Tipos de datos
SUBJETIVOS.
Se agrupan los datos que trasmiten la visin personal del paciente, sus preocupaciones y sentimientos, las ideas sobre
s mismo y su estado de salud y las manifestaciones fisiolgicas y psicolgicas que percibe
OBJETIVOS.
Son aquellos que se pueden observar y medir. Se recogen a travs de los rganos de los sentidos y se denominan
signos. (Frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, peso, etc.)

ORGANIZACIN Y SNTESIS DE LOS DATOS

Una vez recabados y verificados los datos los agruparemos con el objetivo de identificar las necesidades del paciente y
poder elaborar un diagnstico enfermero.
Se pueden organizar en distintos marcos operativos reestablecidos para clasificar la informacin.
Los ms utilizados son:
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD segn GORDON
1. Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud
2. Patrn 2: Nutricional - Metablico
3. Patrn 3: Eliminacin
4. Patrn 4: Actividad - Ejercicio
5. Patrn 5: sueo - Descanso
6. Patrn 6: Cognitivo - Perceptual
7. Patrn 7: Auto percepcin - Auto concepto
8. Patrn 8: Rol - Relaciones
9. Patrn 9: Sexualidad - Reproduccin
10. Patrn 10: Adaptacin - Tolerancia
11. Patrn 11: Valores- Creencias
VALORACION NECESIDADES BSICAS DE HENDERSON.
1. alimentarse e hidratarse adecuadamente.
2. eliminar por todas las vas corporales.
3. moverse y mantener posturas adecuadas.
4. dormir y descansar.
5. escoger ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.
6. mantener la temperatura corporal en rango normal.
7. mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
8. evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
9. respirar normalmente.
10. comunicarse con los dems expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
11. vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
12. ocuparse en algo de forma que su labor tenga un sentido de realizacin personal.
13. participar en actividades recreativas.
14. aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.
Una vez determinados los patrones alterados, se procede a formular los Diagnstico utilizando la Clasificacin de los
Diagnsticos Enfermeros de la (NANDA) North American Nursing Diagnosis Association.
La NANDA (asociacin enfermera para la normalizacin de la terminologa de enfermera fundada en 1973 cuya
clasificacin diagnstica tuvo reconocimiento profesional debido a una publicacin en la revista Nursing por la American
Nurses
Association (ANA) en 1980) define el diagnstico enfermero (juicio clnico sobre las respuestas individuales, familiares o
de la comunidad a problemas de salud/ procesos vitales reales o potenciales) y proporciona la base para elegir las
intervenciones enfermeras y obtener los resultados de los que el profesional enfermero en salud mental y Psiquiatra es
responsable.
2. DIAGNSTICO.
Conclusin de la valoracin realizada identificando los problemas de salud del individuo, a partir de la cual
seleccionaremos las intervenciones que habremos de llevar a cabo.
Se trata de identificar los problemas y necesidades que el paciente, la familia o comunidad tiene y que son la base del
plan de cuidados.
ESTABLECIMIENTO DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA NANDA Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES .
Adems en esta fase el profesional debe identificar asimismo los recursos necesarios para las intervenciones
enfermeras. (Esto puede crear confusin porque podra introducirse en la planificacin)
La finalidad de esta etapa1:
Reconocer los problemas de salud - DIAGNSTICO NANDA
Prevenir las posibles complicaciones
Iniciar las acciones para asegurar un tratamiento adecuado y a tiempo.
En esta fase se debe diferenciar entre diagnstico y problemas interdependientes, en relacin a que la intervencin de
enfermera sea autnoma y por tanto la decisin, la accin y los resultados son totalmente responsabilidad del
profesional que lo realiza, o es interdependiente, es decir la decisin se deriva del juicio clnico de otro profesional, pero
la accin y los resultados son responsabilidad del profesional que lo realiza.

ACTUACIONES DE ENFERMERIA EN SALUD MENTAL Y PSQUIATRIA EN EL PROCESO DE INTERRELACION DEL

PAE CON LA TAXONOMIA DIAGNSTICA.
Se deben valorar ante un diagnstico de enfermera en Salud Mental Y Psiquiatra o problema interdependiente los
siguientes diagnsticos:
DIAGNSTICO REAL
Reducir o eliminar factores contribuyentes
Promover mayor nivel de bienestar
Controlar del estado de salud.
DIAGNSTICO DE RIESGO:
Reducir o eliminar los factores de riesgo
Prevenir que se produzca el problema
Controlar el inicio de problemas.

DIAGNSTICO DE BIENESTAR:
Ayuda y educacin en las conductas que permiten conseguir Entornos Saludables para EL BUEN VIVIR comn.
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES:
Controlar los cambios de estado nimo y conductas del paciente, familia o comunidad.
Manejar asertivamente los cambios de estado de salud.
Iniciar oportunamente actuaciones prescritas por EL MEDICO.
3. PLANIFICACIN.
Elaboracin del plan de cuidados preciso.
Determinar las prioridades.
Establecer los resultados esperados.
Determinar las intervenciones necesarias.
En esta etapa Se buscan las estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como promocionar la
salud.
La planificacin es la etapa en la cual se determina qu cuidados especficos requiere el paciente para cubrir las
necesidades y solucionar los problemas que se han detectado en la etapa anterior.
Para ello es necesario determinar qu objetivos se pretenden y cules son las actividades para su logro.
a) ESTABLECIMIENTO DE LOS NOC (CRITERIOS DE RESULTADO) PARA CADA OBJETIVO)

En las actuaciones de ENFERMERIA En Salud Mental Y Psiquiatra, es recomendable que el/la profesional reconozca la
utilizacin de planes de cuidados estandarizados o necesarios en cada problema los protocolos validados y reconocidos
(CIE10, DSMIV) actuacin ante pacientes con ansiedad, crisis depresivas, de estrs crnico etc.) Con el NOC se realiza
una atencin ms individualizada y dirigida a objetivos concretos y realistas, segn el estado y necesidad de atencion de
enfermera a cada paciente.
Tras formular los diagnsticos enfermeros
Pasamos a la Planificacin de los Cuidados aplicando la Clasificacin de los
Resultados de Enfermera NOC (Nursing Outcomes Classification).
La NOC es una clasificacin global y estandarizada de los resultados del paciente. El resultado es
un estado, conducta o percepcin individual, familiar o comunitaria en respuesta a una intervencin
enfermera. Se utiliza para evaluar los resultados de las intervenciones enfermeras (objetivos
esperados).

b) ESTABLECIMIENTO DE LAS NIC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA CADA NOC POR CADA
DIAGNSTICO.
Una vez planificados los cuidados se pasa a realizar la Ejecucin de las actividades y se hace en
base a la Clasificacin de Intervenciones
Enfermeras NIC.
La NIC (Nursing Interventions Classifications) muestra como la ejecucin de cuidados se hace a
travs de las diferentes intervenciones de enfermera.
Es una clasificacin global y estandarizada de intervenciones enfermeras, stas son todas aquellas
conductas que los profesionales de enfermera realizan para ayudar al paciente a avanzar a un
resultado deseado.
La planificacin de cuidados exige al profesional de enfermera en Salud Mental y Psiquiatra un gran esfuerzo de
sntesis y relacin para determinar la gravedad o la afectacin del problema, de los recursos de los que dispone y del
tiempo necesario para lograr la recuperacin del paciente.
En muchas ocasiones, se planificarn actividades que logren varios objetivos a la vez (segn patrn de necesidades
alteradas) y otras veces varias actividades para el logro de un slo objetivo. (Atencin del paciente con crisis fsica y/o
psicolgica).
En resumen esta etapa se compone de varias fases:
1. Priorizacin de necesidades.
2. Determinacin de objetivos NOC.
 3. Programacin de actividades NIC.
4. Registro del plan.

4. EJECUCION.
Puesta en prctica del plan, realizando las intervenciones planificadas.
Ejecucin/Intervencin
Realizacin o puesta en prctica de las estrategias teraputicas. NIC
Se realiza unas pautas de actuacin.
En esta etapa es fundamental la competencia tcnica, ya que hay que aplicar lo planificado de forma inmediata y
eficiente; es decir hay que aplicar los conocimientos, las actividades, la metodologa, la tcnica de las actividades y los
cuidados.
Es el cmo se realizan las actividades (Como se interviene en promocin, prevencin, cuidado y rehabilitacin de la
salud ejemplo desarrollo de propuesta psicoeducativa, cules son las fases del tratamiento en una crisis depresiva, etc.)
- Qu orden de intervenciones se realiza ante una situacin determinada.
- Quin realiza la accin en cada momento
- Qu material se debe utilizar
- Cmo se coloca al paciente
- Etc.

Fases:
1) Valorar situacin actual y garantizar la seguridad de todos. (medidas de seguridad del paciente y los profesionales)
2) Aplicar los protocolos e intervenciones que se han identificado en la planificacin aplicando plan de cuidados
estandarizado y/o protocolo de actuacin inmediata.
3) Registrar todo lo realizado.
Todas las actuaciones tienen que estar suficientemente justificadas, y adems corresponder a la situacin que hemos
detectado.
Todas las actuaciones deben quedar perfectamente registradas para que puedan evaluarse y sobre todo contabilizarse.
5. EVALUACIN.
Medicin de los resultados obtenidos en relacin con los objetivos marcados en la fase de planificacin.
Se trata de comparar la respuesta de la persona, familia o comunidad y determinar si se han conseguido los objetivos
establecidos.
SE MIDEN LOS PARMETROS ESTABLECIDOS EN LOS NOC CRITERIOS
DE RESULTADO PARAMETRO DE MEDICIN ESTANDAR E INDICADORES.
La utilizacin de criterios de resultados objetivos y la identificacin de indicadores centinela para una actuacin inmediata
en caso de fracaso teraputico son los parmetros de esta etapa: (Qu signos son negativos y positivos en la evolucin
de un paciente para el cual se ha realizado las actividades; grado en qu un paciente est consiguiendo superar el
problema o nivel de intervencin de enfermera requerido, etc.)
En esta fase de Evaluacin vamos a valorar los cuidados enfermeros con el fin de poder establecer conclusiones, que
nos sirvan para plantear correcciones en las reas a estudio.
Las tres posibles conclusiones a las que podremos llegar son las siguientes:
El paciente ha alcanzado el resultado esperado.
El paciente est en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede conducir a plantearse otras actividades.
El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir.
En este caso podemos realizar una nueva revisin del problema, de los resultados esperados y de las actividades
llevadas a cabo.
A pesar de ser varios los patrones en los que podramos prestar cuidados enfermeros, para realizar una adecuada
intervencin, priorizaremos aquellos en los que queremos trabajar.
Utilizaremos las interrelaciones NANDA, NOC y NIC para ello.
Formularemos los diagnsticos enfermeros
(NANDA) y Desarrollaremos los resultados (NOC) objetivos
Intervenciones correspondientes (NIC).
Actividades necesarias para conseguir esos objetivos.
Cada diagnstico de la NANDA puede precisar de uno o ms NOC (resultados, objetivos) para ser eliminado y cada
NOC, a su vez, puede necesitar uno o ms NIC para ser conseguido.
 MODELO PAE CON INTERRELACION TAXONOMICA NANDA, NOC, NIC, EN SALUD MENTAL Y PSQUIATRIA.

VALORACION DIAGNOSTICO
PLANIFICACION EJECUCION. EVALUACION
NANDA.

RECOGIDA DE Identificar
DATOS Problemas : NOC. NIC. LLEVAR A CABO MIDE RESULTADOS
(ENTREVISTA, Reales Determina Determinar ACTIVIDADES OBTENIDOS CON
HCL, DATOS PLANIFICADAS
DIRECTOS E
Factores De objetivos. Actividades LOS PACIENTES
INDIRECTOS Y Riesgo.
OBSERVACION.)
PATRONES Complicacione RESULTADOS Determinar REALIZACION MIDERESULTADOS
DE SALUD s Potenciales ESPERADOS Actividades DE OBTENIDOS CON
ALTERADOS Riesgo, en EN EL Para Resolver ACTIVIDADES LOS PACIENTES.
SEGN base a PACIENTE Ese PROGRAMADAS valorar
MARJORIE patrones de Sean Diagnostico. LLEVAR los cuidados
GORDON. necesidades Alcanzables Intervenciones A REGISTROS DE enfermeros con el
alterados Que Se Llevar A Cabo. ACTIVIDADES fin de
Etiologa, Relacionen Con REALIZADAS. poder establecer
Sintomatologa. La Necesidad conclusiones
Del Paciente.

EJEMPLO CASO.
DESCRIPCION DE CASO.
DATOS GENERALES
Paciente mujer de 48 aos de edad, separada, sin hijos, procedente de la pennsula, pero residente
en Loja desde hace 3 aos. Vive sola pero convive diariamente con su madre y un hermano. Sus
ingresos proceden del alquiler de una vivienda de su propiedad. En estos momentos no desarrolla
ninguna actividad laboral. Nivel cultural medio.

Antecedentes Personales
Orgnicos:
- Sin alergias medicamentosas conocidas.
- No hbitos txicos actuales.
- Hepatitis C sin tratamiento ni seguimiento actual.
- Psiquitricos: diagnosticada de Trastorno Bipolar con varios ingresos (desde julio del 2006 a mayo
de 2007 figuran
6 ingresos).
Enfermedad actual
Trasladada a urgencias del hospital de referencia, tras ser encontrada en la va pblica con
supuestos trastornos de conducta (no especificados); precisando hospitalizacin en la Unidad de
Internamiento Breve durante dos semanas.
Remitida a nuestra Unidad el da 12 de Junio de 2007 con el diagnstico mdico de Trastorno
Bipolar episodio actual depresivo y probablemente influido por un deterioro cognitivo que ha
complicado la evolucin.
Motivo de ingreso: estabilizacin de su psicopatologa de base.
En la exploracin psicopatolgica, durante su ingreso, la paciente muestra laguna amnsica de lo
ocurrido, con fluctuaciones anmicas (ansiedad elevada) y con discurso perseverante y pobre.

Valoracin De Enfermera Por Patrones Funcionales De M. Gordon .

1. PATRN PERCEPCIN- MANEJO DE LA SALUD.

Alergias: no conocidas
TA: 100/60
FC: 90
T: 35,2
Actitud ante su enfermedad: aceptacin.
Aspecto general: descuidado.
Conducta: desconfiada.
Hbitos txicos: no en la actualidad. Consumo en el pasado de tabaco y otros txicos.
Afecciones somticas: Hepatitis C sin tratamiento actual.
Abandono del tratamiento: si.

2. PATRN NUTRICIONAL- METABLICO

Peso: 65 kg.
Talla: 159 cm.
Constitucin: normal
Apetito: normal
Dieta: normal
Piel: hidratada
Uas y pelo: normal
Problemas en la mucosa oral: no
Denticin: buena
Debido a la ansiedad elevada, presenta dificultad para comer.
3. PATRN ELIMINACIN
Intestinal: normal
Vesical: normal
4. PATRN ACTIVIDAD- EJERCICIO
Movilidad: autnomo
Autocuidado (higiene, vestido, alimentacin): ayuda parcial
5. PATRN SUEO- DESCANSO
Adecuado
Tiene tratamiento hipntico preescrito que no precisa tomar durante su hospitalizacin.
6. PATRN COGNITIVO- PERCEPTIVO
Consiente y orientada en las tres esferas (tiempo, espacio y persona)
Vista alterada (utiliza lentes para ver de cerca)
Pensamiento: contenido coherente, curso lento, lenguaje montono.
Memoria: buena
7. AUTOPERCEPCIN.- AUTOCONCEPTO
Autovaloracin: adecuada
Sentimientos expresados: miedo y ansiedad
Ausencia de ideas suicidas recientes y/o anteriores
8. PATRN ROL- RELACIONES
Vive sola
Reaccin de la familia ante la enfermedad: apoyo y preocupacin
Personas ms significativas para la paciente: su madre
La relacin con su familia es: satisfactoria
Situacin laboral: no trabaja, cobra el alquiler de un piso de su propiedad
Padre fallecido. Sexta de ocho hermanos. Todos a excepcin de dos viven en la pennsula.
9. PATRN SEXUALIDAD- REPRODUCCIN
No embarazos ni abortos.
No uso de anticonceptivos en la actualidad.
Reglas regulares
10. PATRN ADAPTACIN- TOLERANCIA AL ESTRS
Se muestra ansiosa
Posibles causas: ideas/ pensamientos
Estado emocional: deprimida
Percepcin de apoyo familiar: s
11. PATRN VALORES- CREENCIAS
Creencias a ser consideradas: Testigo de Jehov resumen de la valoracin
Durante la entrevista la paciente se muestra poco colaboradora, inquieta e impaciente. A pesar de
que le explicamos en varias ocasiones el objetivo de la valoracin, se muestra desconfiada.
Sabe su diagnstico, llegando incluso a explicarnos en qu consiste, pero admite errores y cierto
abandono en la toma del tratamiento
Presenta un aspecto descuidado, mal peinada, con muchas pulseras y gomas del pelo en las
muecas y los botones mal abrochados.
Nos comenta que ha dejado de fumar hace algo ms de un ao y que en su juventud ha tomado
algunos txicos, no consumiendo nada en la actualidad. Al preguntarle por sus antecedentes
somticos no hace referencia al diagnstico de Hepatitis C.
De constitucin normal, presenta apetito conservado y piel y mucosas hidratadas. No presenta dficit
de piezas bucales. En el comedor, debido a la ansiedad, se le observa dificultad para mantenerse
sentada, cortar bien los alimentos y comer con un cierto orden.
La frecuencia tanto de las deposiciones como de la orina son normales. Es independiente en la
movilidad pero necesita supervisin en los autocuidados (higiene, vestido, alimentacin). La paciente
se muestra desorganizada a la hora de llevar a cabo estas actividades, precisando ayuda del
personal, ya que no es capaz de realizar adecuadamente el bao diario, ni vestirse de forma
correcta y necesitando que en el comedor le demos plato por plato y le cortemos bien los alimentos.
Sueo conservado. Bien orientado en las tres esferas. Necesita gafas para ver de cerca. El
contenido del pensamiento es coherente y el curso normal. Presenta un lenguaje montono, pobre y
perseverante.
Niega ideas autolticas actuales y pasadas, aunque refiere sentir algo de tristeza y ansiedad.
Vive sola, aunque pasa gran parte del tiempo con su madre y un hermano.
Describe la relacin con su familia como cordial, en especial con su hermano Jos (uno de los dos
que viven en Tenerife, el resto en Madrid) describiendo a su madre como la persona ms
significativa para ella.
Nunca ha desarrollado una actividad laboral continua, aunque ocasionalmente ha trabajado como
administrativa en una empresa familiar. Se muestra indiferente al preguntarle sobre sus relaciones
sociales y no sabe especificarnos ninguna actividad de ocio o entretenimiento, Aporta pocos datos
sobre el patrn sexual, Se muestra exigente y ansiosa en el trato.
Religin:- Es Testigo de Jehov, portando de un lado para otro su libro de lecturas bblicas.

Resumen de la valoracin
Durante la entrevista la paciente se muestra poco colaboradora, inquieta e impaciente. A pesar de
que le explicamos en varias ocasiones el objetivo de la valoracin, se muestra desconfiada. Sabe su
diagnstico, llegando incluso a explicarnos en qu consiste, pero admite errores y cierto abandono
en la toma del tratamiento
Presenta un aspecto descuidado, mal peinada, con muchas pulseras y gomas del pelo en las
muecas y los botones mal abrochados. Nos comenta que ha dejado de fumar hace algo ms de un
ao y que en su juventud ha tomado algunos txicos, no consumiendo nada en la actualidad. Al
preguntarle por sus antecedentes somticos no hace referencia al diagnstico de Hepatitis C.
De constitucin normal, presenta apetito conservado y piel y mucosas hidratadas. No presenta dficit
de piezas bucales. En el comedor, debido a la ansiedad, se le observa dificultad para mantenerse
sentada, cortar bien los alimentos y comer con un cierto orden.
La frecuencia tanto de la deposiciones como de la orina son normales. Es independiente en la
movilidad pero necesita supervisin en los autocuidados (higiene, vestido, alimentacin). La paciente
se muestra desorganizada a la hora de llevar a cabo estas actividades, precisando ayuda del
personal, ya que no es capaz de realizar adecuadamente el bao diario, ni vestirse de forma
correcta y necesitando que en el comedor le demos plato por plato y le cortemos bien los alimentos.
Sueo conservado. Bien orientada en las tres esferas. Necesita gafas para ver de cerca. El
contenido del pensamiento es coherente y el curso normal. Presenta un lenguaje montono, pobre y
perseverante.
Niega ideas autolticas actuales y pasadas, aunque refiere sentir algo de tristeza y ansiedad.
Vive sola, aunque pasa gran parte del tiempo con su madre y un hermano.
Describe la relacin con su familia como cordial, en especial con su hermano Jos (uno de los dos
que viven en Tenerife, el resto en Madrid) describiendo a su madre como la persona ms
significativa para ella.
Nunca ha desarrollado una actividad laboral continua, aunque ocasionalmente ha trabajado como
administrativa en una empresa familiar. Se muestra indiferente al preguntarle sobre sus relaciones
sociales y no sabe especificarnos ninguna actividad de ocio o entretenimiento, Aporta pocos datos
sobre el patrn sexual, siendo sus conocimientos escasos en lo referente a las ETS. Se muestra
exigente y ansiosa en el trato. Es Testigo de Jehov, portando de un lado para otro su libro de
lecturas bblicas.
 DIAGNOSTICO
PLANIFICACION EJECUCION. EVALUACION
NANDA.

Identificar
Problemas : NOC. NIC. MIDE RESULTADOS
LLEVAR A CABO ACTIVIDADES
Reales Determina Determinar PLANIFICADAS
OBTENIDOS CON
Factores De objetivos. Actividades LOS PACIENTES
Riesgo.
1.Incumplimient Terapias de Se crea un ambiente de Evaluar los
o del tratamiento Brindar respiracin. confianza, escuchndole con conocimientos del
r/c Medidas para Enseanza: atencin y animndole a paciente y reforzarlos
Ausencia de minimizar la Proceso de manifestar sus sentimientos,
conciencia de progresin l enfermedad. percepciones y miedos.
enfermedad y a ansiedad 2.-Se proporciona informacin
manifestado por en la Valorar los objetiva y se explica todos los
ansiedad. paciente. conocimientos del procedimientos
paciente. -Explicarle Llevados a cabo.
. la enfermedad, 3. Se incluye a la paciente en las
sintomatologa, actividades desarrolladas en la
pronstico y unidad.
tratamiento,
procurando que se 4. se administra medicacin
implique en el plan prescrita.
teraputico.
-Dar seguridad,
mostrndose como
un sistema de
apoyo y sealando
que se trata de una
enfermedad de
evolucin lenta y
que rara vez
progresa a
invalidez. -Insistir en
la relevancia de
seguir
adecuadamente el
tratamiento y las
medidas de
autocuidados.

DIAGNOSTICO
PLANIFICACION EJECUCION. EVALUACION
NANDA.

Identificar
Problemas : NOC. NIC. MIDE RESULTADOS
LLEVAR A CABO ACTIVIDADES
Reales Determina Determinar PLANIFICADAS
OBTENIDOS CON
Factores De objetivos. Actividades LOS PACIENTES
Riesgo.
00102 NANDA Asistencia en el Se conciencia a paciente en la Paciente con
.Dficit de Fomentar el autocuidado: necesidad de una buena asistencia de
autocuidado bao/higiene alimentacin. enfermera en salud
autocuidado y y Se ensea a paciente a utilizar mental y psiquiatra
Alimentacin alimentacin sus capacidades para su higiene se realiza actividades
r/c Incapacidad adecuada de y confort. de capacitacin y
para paciente. Se le pone una dieta adecuada utilizacin de
concentrarse y de acuerdo con sus necesidades capacidades de
y sus gustos. paciente para su
relajarse y 2. Se le ponen los utensilios autocuidado
manifestado por cerca, dejndole que se maneje consiguiendo
dependencia sola, aunque con evolucin favorable
Supervisin. en el patrn de salud
3. Se le insiste en que debe de de adaptacin y
masticar bien los alimentos y tolerancia al estres.
tomarlos despacio.
4. Se intenta que la paciente vaya
siendo lo ms independiente
posible.
Se le pone una dieta adecuada
de acuerdo con sus necesidades
y sus gustos.
BIBLIOGRAFA
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en:http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria/2006/metodo_cuidados.html
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8. Luis Rodrigo MT. Los diagnsticos enfermeros: revisin crtica y gua prctica. 7 ed. Barcelona. Edit. Masson; 2006.