FICHA PARA AFILIADOS OBLIGATORIOS

USO DEL IOMA NMERO DE AFILIADO

APELLIDO Y NOMBRES ESTADO CIVIL CD.

DOMICILIO
AFILIADO
DIRECTO CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR - ESTABLECIMIENTO NMERO TIPO CD. NMERO
DOC. DE IDENTIDAD DEL AFILIADO DIRECTO

PROVINCIA CD. PARTIDO CDIGO LOCALIDAD C OD.

TELFONO E-MAI L DIA MES AO

FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO
LUGAR
DE TRABAJO CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR NMERO

PROVINCIA CD. PARTIDO CDIGO LOCALIDAD CD. MINISTERIO-REPARTIC.-MUNIC.-CAJA PREV.

FAMILIARES A CARGO FECHA NACIM. CD. DOCUMENTO DE IDENTIDAD CD.

APELLIDO Y NOMBRES BARRA DA MES AO PAR. TIPO CD. NMERO
ALTA

LUGAR Y FECHA FIRMA AFILIADO FIRMA RESP. IOMA Cert. Datos y Parentescos

PARA USO EXCLUSIVO DEL IOMA

02 JUBILADO 1 AFIL. DIRECTO
03 PENSIONADO 2 AFIL. A CARGO DA MES AO MES AO CDIGO SUB.COD.

FECHA DE INGRESO FECHA CESE LUGAR DE TRABAJO

01 ADM. PBL. PROV. 3 ALTA
04 MUNICIPALES 4 MODIFICACIN
10 PERS. NO PERMANENTE 5 RENOVACIN NMERO BENEFICIO O LEGAJO

CERTIFICACIN DE FIRMA, CARGO Y APORTES PARA EL PERSONAL EN ACTIVIDAD DEPENDIENTE DE LOS PODERES EJECUTIVO,
LEGISLATIVO Y JUDICIAL, ORGANISMOS DE LA CONSTITUCIN, MUNICIPALIDADES ADHERIDAS Y JUBILADOS Y PENSIONADOS DE
LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
AGENTES EN ACTIVIDAD
CERTIFICO que la firma que antecede es autntica y pertenece a (Nombres y Apellido)
M.I. o C.I. quien presta servicios en
(Dependencia) dependiente de (Ministerio, Municipalidad, Organismo, etc.)
habiendo sido designado como (Titular, Mensual, Jornalizado, etc.)
por (Decreto, Resolucin, etc.) Legajo Contadura Provincia o
Interno Reparticin N ingres el / / y cesar el / / .
Al nombrado se le efectan sobre sus haberes los descuentos y aportes determinados
por Ley en concepto de cuota afiliatoria.

LUGAR Y FECHA SELLO REPART.

FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE

JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

quien es JUBILADO ( ) o PENSIONADO ( ) N
de la CAJA

LUGAR Y FECHA FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE FIRMA DEL AFILIADO