FICHA PARA AFILIADOS OBLIGATORIOS

1
USO DEL IOMA

2
NUMERO DE AFILIADO

3
APELLIDO Y NOMBRES

4
ESTADO CIVIL COD. DOMICILIO AFILIADO DIRECTO

6
CALLE -CAMINO - PARAJE - LUGAR - ESTABLECIMIENTO NUMERO TIPO COD. NUMERO

DOC. DE IDENTIDAD DEL AFILIADO DIRECTO

PROVINCIA COD. PARTIDO CODIGO LOCALIDAD COD.

6A
TELEFONO

6B
E-MAIL DOMICILIO LUGAR DE TRABAJO

7
DIA MES AO

FECHA DE NACIMIENTO
CALLE -CAMINO - PARAJE - LUGAR NUMERO

9
PROVINCIA COD. PARTIDO CODIGO LOCALIDAD COD.

MINISTERIO-REPARTIC.-MUNIC.-CAJA PREV. DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TIPO COD. NUMERO

10

FAMILIARES A CARGO
APELLIDO Y NOMBRES

FECHA NACIM. COD. BARRA DIA MES AO PAR.

COD. ALTA

LUGAR Y FECHA

FIRMA AFILIADO

FIRMA RESPONSABLE IOMA

CERTIFICACION DATOS Y PARENTESCOS

PARA USO EXCLUSIVO DEL IOMA

11 02
03 01 04 10

JUBILADO PENSIONADO ADM. PUBL. PROV. MUNICIPALES PERS. NO PERMANENTE

12

1 2 3 4 5

AFIL. DIRECTO AFIL. A CARGO ALTA MODIFICACION RENOVACION

13
DIA MES AO

14
MES AO

15
CODIGO SUB.COD.

FECHA DE INGRESO

FECHA CESE

LUGAR DE TRABAJO

16
NUMERO BENEFICIO O LEGAJO

CERTIFICACION DE FIRMA, CARGO Y APORTES PARA EL PERSONAL EN ACTIVIDAD DEPENDIENTE DE LOS PODERES EJECUTIVO, LEGISLATIVO Y JUDICIAL, ORGANISMOS DE LA CONSTITUCION, MUNICIPALIDADES ADHERIDAS Y JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES AGENTES EN ACTIVIDAD CERTIFICO que la firma que antecede es autntica y pertenece a (Nombres y Apellido) M.I. o C.I. quien presta servicios en dependiente de (Ministerio, Municipalidad, Organismo, etc.) habiendo sido designado como(Titular, Mensual, Jornalizado, etc.) por (Decreto, Resolucin, etc.) Legajo Contadura Provincia o ingres el / / y cesar el / / .

(Dependencia)

Interno Reparticin N

Al nombrado se le efectan sobre sus haberes los descuentos y aportes determinados por Ley en concepto de cuota afiliatoria.

LUGAR Y FECHA

SELLO REPART. FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE

JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES CERTIFICO que la firma que antecede es autntica y pertenece a (Nombres y Apellido) quien es JUBILADO ( ) o PENSIONADO ( ) N de la CAJA

LUGAR Y FECHA FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE PARA USO DE LA DIRECCION DE AFILIACIONES FIRMA DEL AFILIADO