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~ Enosa

REQUISITOS PARA INSCRIPCiN DE PROVEEDORES


Fecha,
Seores:
Electronoroeste
Atencin: Unidad de Logstica.
Asunto: INSCRIPCIN I REINSCRIPCIN ENREGISTRO DEPROVEEDORES
De nuestra especial consideracin~
Esgrato dirigirme a usted para solicitarle disponer la inscripcin I reinscripcin de mi representada
en el Registro de Proveedores de Electronoroeste S.A..~ .
Paratal efecto, adjunto la siguiente informacin requerida por ustedes:
- Fotocopia simple de la Libreta Electoral o DNI del Representante Legal.
- Fotocopia simple del N de RUCe indicar el tipo de registro en que se encuentra.
- Fotocopia simple de la Licencia Municipal de Funcionamiento.
- Fotocopia simple de la Notificacin del Registro Unificado emitido por la SUNAT.
- Fotocopia legalizada de la escritura de Constitucin Social, debidamente inscrita
en los Registros Pblicos.
- Planoo croquis de la ubicacin de la empresa.
Opcional y de acuerdo a la naturaleza del negocio:
- Autorizacin de Funcionamiento del Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo
dentro del arto 19 Ley 27626 su reglamento, normas modificatorias y complementarias
vigentes as como su adecuacin al D.S.N 004-98- TR (para las empresas de servicios
temporales).
- Registro de Autorizacin de Funcionamientos, expedida por la DISCAMEC(para el caso
de empresas de Servicios Complementarios de Vigilancia).
- Autorizacin del Ministerio de Transporte y Comunicacin (para el caso de las empresas
de servicios de mensajera y curier).
Representante Legal
NOTA: ES RESPONSABILIDAD DEL PROVEEDOR, DAR A CONOCER CUALQUIER
CAMBIO DE DIRECCiN O NMEROS TELEFNICOS O FAX.
DECLARACiN JURADA
DE NO ESTAR IMPEDIDOS DE CONTRATAR CON EL ESTADO
(Legalizado Notarialmente)
Por el presente YO, identificado con DNI N" .
encalidadde Representante Legal de laEmpresa , identificada con
RUC N" con domicilio en ,. declaro bajo
juramento:
Que, laempresa no tiene impedimento alguno para ser postor y/o proveedor/contratista de
ELECTRONOROESTE S .A., por cuanto no presenta los impedimentos establecidos en el
Art. 9de la Ley de Contrataciones yAdquisiciones del Estado y su Texto nico Ordenado.
Firma y sello del Representante Legal
DNI
~ Enosa
FICHA DE INSCRIPCION
REGISTRO DE PROVEEDORES
DECLARACION JURADA
1.DATOS DEL PROVEEDOR
Nombre o Razn Social Siglas Comerciales
Domicilio Leoal DepartlOistrilProv Telfonos
F a x
e-mall
Fecha de constitucin de la emoresa I
Capital Social Suscrito y Pagado
I
11.COMPOSICION SOCIAL
ACCIONISTAS % ParticiDacin Carao
Representante Legal I Documento e-mail
Gerente General 1 Documento e.mail
111. PERSONA DE CONTACTO
I Nombre I Cargo
Telfono
e~mail
IV. PREFERENCIAS COMERCIALES
Clientes Diercein Telfono
F a x
Proveedores Direccin Telfono
F a x
V. REFERENCIAS BANCARIAS
Banco No Cuenta Corriente Sectorista Telfono
VI. DATOS DEL BIEN (PRODUCTOS) YIO SERVICIO OFRECIDO
5.1 Bienes Fabricante O Imoortador
O
Mavorista
O Distribuidor O
Descripcin de los productos que provee (-)
5.2 Servicios Carcteristicas de Obras O Elaboracin de Estudios D Otros Servicios D
Descripcin de los servicios que presta (.)
Registro de orden de prioridad de las 3 principales lineas o servicios que ofrece.
VIII. DATOS CONTABLES (Ultimo Ejercicio)
Patrimonio Pasivos (SI. Activos Fi"os SI. Ventas Nertas SI.
I
Ejercicio
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Declaro bajo juramento que la informacin consignada en la presente es veridica, responsabilizando de ello para todos los efectos.
Representante Legal

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