Delirium

Sindrome mental organico caracterizado por aparicin aguda o sub aguda,

comienza en horas a manifestarse, por tarde das, rara vez semanas. Se
caracteriza por compromiso en diversas reas del examen mental:
-Compromiso estado de conciencia: niveles variables de inconciencia alerta---
estupor; estos cambios son fluctuantes alertasomnolientoalerta
estuporoso
-Alteraciones severas en la capacidad de focalizar o mantener la atencin:
Dificultad para centrarse en lo que tiene que hacer, se distrae rpidamente o
su nivel de prestar atencin se compromete.

Criterios diagnosticos DSM-V

-Cambios en estado de conciencia
-Compromiso atencional del paciente: hipoprosexia o aprosexia.
-Compromiso cognitivo: Severa desorientacin en TIEMPO Y ESPACIO.
Cambios sensoperceptivos (alucinaciones visuales cambiantes).
Nota: Desorientacion en persona casi siempre corresponde a simulacin, si el
paciente dice no saber quien es, NO LE CREA!.
Nota: amnesia global transitoria: se le olvida todo menos sus datos de
identificacin, eso nunca se olvida, JAMAS. Pacientes con intoxicacin por
escopolamina tambin saben quienes son.
-Compromiso de la memoria: Amnesia o hipoamnesia, puede tener
alteraciones cualitativas de la memoria, es decir falsos recuerdos.
-Cambios fluctuantes en cortos periodos de tiempo.
-Deterioro funcional grave por el Delirium.
Caso Discovery: nio se fue a esquiar, se gano una encefalitis por amibas de
vida libre, se le comieron el lbulo frontal en una noche; los primeros signos fue
fracaso en videojuegos, esa fue la primera manifestacin del delirium.

-Es un cuadro de etiologa organica, siempre hay un problema cerebral o

sistemico que esta comprometiendo el funcionamiento del cerebro. Todos los
cuadros organicos llamelo Alzheimer o Delirium tienen una presentacin
circadiana, es decir, tiene un horario de presentacin, osea el paciente esta
peor en las horas de la madrugada, a estas horas es cuando esta mas
alucinado, mas inquieto, mas confuso; en las maanas el examen mental
puede ser normal. FLUCTUANTE!!!!
1959 hipotesis planteada: Delirium = sindromeInsuficiencia cerebral
multiples etiologas diferentes, una sola manifestacin clnica. Cerebro es muy
exigente 25% riego sanguneo 25% energa corporal total, pequeas
disminuciones de ese abastecimiento empiezan a provocar sntomas, cuando el
cerebro es incapaz de mantener su homeostasis se empiezan a manifestar
estos cuadros clnicos. Si estamos hablando de que cuando hay una
enfermedad sistmica o neurologica seria puede haber delirium, habr una
mayor vulnerabilidad de tener un cerebro enfermo, este cerebro previamente
lesionado es mas propenso a sufrir delirium; ancianos son mas vulnerables por
menos reserva, menos neuronas, arterias estrechas, enfermedades
intercurrentes, multiples medicamentos. Los consumidores crnicos de
sustancias psicoactivas tambin son muy propensos a sufrir delirium.
Ha tenido varios nombres: Sindrome o estado confusional agudo; sndrome
mental organico agudo, encefalopata xxx.
CLINICA
Sintomas prodrmicos: Inespecificos, ligeros cambios en la atencin,
alteracin de la coordinacin motora fina, problemas de sueo, irritabilidad.
Generalmente familiares o auxiliares de enfermera son los que describen estos
pequeos cambios. Patrn FLUCTUANTE!!!, paciente puede pasar de estar
lcido y minutos despus su examen mental hallarse totalmente alterado.
Patron circadiano!!!
ESTADO DE CONSCIENCIA: Cambios fluctuantes entre el alerta y el
estupor.
ATENCIN: Disprosexia e hipoprosexia. Estos cambios hacen que el
paciente parezca aturdido o perplejo y a veces expresa su sorpresa al
no poder realizar tareas simples o muy conocidas.
MEMORIA: Amnesia tanto de recuerdos recientes o lejanos. Hay
alteraciones cualitativas como falsos reconocimientos. Posterior al
evento puede presentarse una amnesia lacunar.
DESORIENTACIN TEMPOROESPACIAL. Ojo con desorientaciones en
persona, casi siempre son simulacin
APRAXIA, ESPECIALMENTE VISOCONSTRUCCIONAL, prueba de dibujar un
reloj con todo y que marque las 11:10, si el paciene saca menos de 6
puntos, es decir, dibuja mal el reloj, el paciente tiene una apraxia.
ALUCINACIONES. De predominio visual, rpidamente cambiantes,
imposibles de ignorar, fluctuantes es como vivir una pelcula llena de
efectos especiales
AGITACIN O LETARGIA: cuando el paciente entra en letargia es mas
difcil de diagnosticar, esta disprosexico, sonso, aguevado.
PENSAMIENTO: Ideas delirantes, no son tpicas, fluctuantes y poco
sistematizadas. Es mas frecuente la alteracin del curso: incoherencia,
secundaria al compromiso atencional.
DESORDEN DEL CICLO SUEO VIGILIA: Generalmente muy activos y
alerta entre la 1 y 5 de la madrugada, entrando en letargia a las 10 am.
Tambin hay insomnio global o un sueo muy fragmentado. INVERSION
DEL CICLO MUY MARCADO.
ANOMALAS NEUROLGICAS INESPECIFICAS: mioclono, tremor, asterixis

El delirium es frecuente, 16% del total de pacientes hospitalizados puede llegar

a adesarrollar delirium en algn momento. Si el paciente es anciano, la
probabilidad sube al 30%,menor reserva cerebral, mayor probabilidad de sufrir
demencia, enfermedades crnicas, consumo de varios medicamentos a la vez.

ETIOLOGIAS: I WATCH DEAD

I Infeccin del SNC: meningitis, encefalitis, SIDA neurolgico, malaria
cerebral (pensar cuando el paciente es muy agresivo, tiene visiones,
viene de guapi, preguntar siempre por viajes a zonas endmicas, las
 primeras manifestaciones pueden ser un delirium.. si se siente
aguevadongo con una fiebresita cula, tomese una gota gruesa) sepsis.
W Withdrawal (Abstinencia, en ingls) Opiceos(frecuente en pacientes
de Santander de Quilichao), alcohol, benzodiacepinas.
A Agudo metablico: fallas heptica o renal, desequilibrio hidro-
electroltico, hipo o hiper glicemia

T Trauma Trauma craneal (viejito sbitamente ahuevado, hematoma

subdural garantizado), golpe de calor, quemaduras, post quirrgico.
C Patologa primaria del SNC (CNS, en ingls) tumores,
demencia(Alzheimer), epilepsia.
H Los hipos Hipotensin severa(mal de altura severo), ICC, anemia,
hipoxia, intoxicacin x CO, hipokalemia en ancianos x dietas restrictivas
mas diurticos no ahorradores de potasio
D Dficit: B12(viejitos hijos de vegetarianos de reciente aparicin, la
nica fuente de vit B12 en la naturaleza es la carne), niacina,
tiamina(borrachos, aunque a los borrachos colombianos les da mas
cirrosis que demencia porque son chuleteros, siempre remata el
consumo de licor con comida muy grasosa, entonces grandes cantidades
de grasa mas grandes cantidades de alcohol vuelve trizas el hgado y lo
lleva a cirrosis), folatos. Especial cuidado a ancianos padres de presuntos
vegetarianos, alcohlicos, habitantes de la calle y a aquellos sujetos con
dietas ridculamente restrictivas.
E Endocrinopatas: hipo o hiperfuncin tiroidea, suprarrenal.
A Agudo vascular. Encefalopata HTA, choque, infarto cerebral
T Txicos: Neurotoxinas(serpientes, rabo de aji neurotxico),
Medicamentos anticolinrgicos, inhibidores de colinesterasas(raticidas,
baigon etc) atropina, escopolamina, antidepresivos tricclicos, tto de
parkinson, aminofilina, todos los curarizantes, ketamina, halogenados,
digitalicos (delirium incidioso, letargico, el paciente lo ve todo amarillo o
tiene alucinaciones de color amarillo, se le llama tambin Sx de Mauricio
Buendia) mal viaje (chocolocos , mas frecuente desarrollar delirio por
marihuana comida que fumada por dosis mas altas y mejor absorcion,
basuco, LSD, hongos, todas las anteriores).
H Heavy metal (metales pesados, en ingls)Intoxicacin por mercurio
(minera ilegal aurfera), plomo. Recordar aquello de loco como
sombrerero. Se volvan locos porque usaban varillas de plomo para la
fabricacin de los sombreros, se observan depsitos del metal en dientes
y uas. Ultimo caso de intoxicacin grande de plomo sucedi en bogota,
dcada del 80, llego una nia con delirium y neuropata perifrica, que
no saban que era, un pediatra le vio los dientes y las uas y detecto los
depsitos de plomo afecto a toda la familia, eran recicladores y haban
convertido una batera de carro en una olla multipropsito donde
preparaban sus alimentos, con el tiempo la batera fue liberando iones
hasta que los intoxic, tres nios murieron, los padres sobrevivieron pero
con neuropatas perifricas incurables.
DIAGNOSTICO
Interrogatorio dirigido
Convulsiona? Es epilptico? Aca se entiende convulsion como rabieta.
Consume psicoactivos, cules, dosis?
Vive en rea endmica para malaria, estuvo de vacaciones por all?
Sufri en los ltimo 6 meses un accidente rbico? Las primeras
manifestaciones en el ultimo caso de rabia reportado en el Cauca (nio
mordido por gato) fue delirium, el virus puede demorarse hasta seis meses en
llegar al cerebro.
Cules medicamentos toma, para qu, dosis, hubo cambios recientes?
En las ltimas 3 semanas sufri una enfermedad eruptiva(varicela) o
respiratoria alta?
Hay evidencia o fuerte sospecha de infeccin por HIV?
Paraclnicos: el diagnostico de delirium es clnico, sin embargo, los paraclnicos
pueden orientar hacia la causa del cuadro.
Hemograma, creatinina, glicemia, enzimas hepticas, gases arteriales,
uroanalisis.
Imgenes. Recordar que no existe una imagen de delirium.
Cuando toque: niveles sricos de medicamentos, anlisis de LCR, ELISA
para VIH.
Minimental test: prueba para tamizar demencias pero puede extrapolarse.
Examen se gana con 28 puntos, cada respuesta correcta es 1 punto.
Cinco preguntas de orientacin en tiempo (ao, mes, da, da semana,
hora) 5 puntos
Cinco de orientacin en lugar (en que pas, departamento, ciudad, lugar,
piso, estamos) 5 puntos
Memoria inmediata y remota (casa- mesa- rbol) 3 y 3 puntos
Atencin y calculo ( a 100 rstele 7, a eso 7, a eso 7 hasta llegar a 65, o
bien dgame los das de la semana al revs domingo, sbado) 5 puntos
PRAXIA IDEOMOTRIZ: el paciente debe ejecutar una orden en 3 etapas.
tome este papel, dblelo por la mitad y entrguelo con la mano
izquierda 3 puntos.
Nomine dos objetos de uso cotidiano. 2 puntos
Repeticin en un trigal haba 5 perros 1 puntos
LECTURA: el paciente debe leer la frase cierre los ojos y ejecutar la
accin. 1 punto
ESCRITURA: el paciente debe escribir una frase que tenga significado,
sujeto y predicado. 1 punto.
PRAXIA CONSTRUCCIONAL: el paciente debe copiar un dibujo con 2
pentgonos entrecruzados. 1 punto.
Es muy susceptible de falsos positivos, puede dar positivo por otras causas
distintas a delirium o demencia alteraciones visuales, analfabetas,
esquizofrenia etc.

Tratamiento
Identificar y corregir la causa.
Medidas ambientales
 Corregir los defectos sensoriales (gafas, audfonos)
Involucrar en el manejo del paciente a los familiares tan rpido como sea
posible, para orientarlo y cuidarlo.
Debe ubicarse en un lugar donde se pueda orientar en tiempo y lugar,
tener acceso a luz del da. Marca diferencias, disminuye confusin del
paciente.
Respetar el sueo.
Entorno trnquilo.
Manejo farmacolgico..
Tratar la causa
Manejo farmacolgico psiquitrico.
No usarlo solo empeora el pronstico, alarga la estancia hospitalaria,
aumenta las complicaciones, morbilidad y mortalidad.
El nico aprobado por la FDA hasta hoy: haloperidol, a dosis parenterales
entre 1 a 2 ampollas de 5 mgs cada 8 a 12 horas segn el caso.
Neurolpticos como levomepromacina o clorpromazina no se deben
emplear.
Los neurolpticos atpicos no han demostrado utilidad.
Benzodiacepinas: coadyuvantes, especialmente en manejo de delirium
por abstinencia alcohlica.. ejemplo paciente de la bicicleta voladora.. el
dia que lo atendio le aplic 30 ampollas de diazepam.
Vitamina B12 y tiamina en alcohlicos.