Clase numero 10 Primer Parcial 08/02/17. LIQUIDOS CORPORALES.

Profesor Diego Brata Grupo

numero 11 (Gabriel Medina / Luis Rivas)

LIQUIDOS CORPORALES CONTUNUACION:

Valores por encima de 145, pertenece a Hipernatremia, que puede deberse a mltiples razones:

1.- Perdida de ms liquido que sodio, y as queda ms sodio en el espacio plasmtico.

2.- que gane liquido por exceso de Sodio, que puede ser condicionado por lquidos administrados como la
solucin hipertnica de Cloruro de Sodio, Bicarbonato de Sodio y algunos medicamentos que se
administran frecuentemente y que tienen concentraciones importante en su composicin de Sodio , como
la carbamazepina (Diazepam), penicilina Sdica.
En la Hipernatremia, de igual manera se debe evaluar el Lquido extracelular, lo
mismo que sucede en la hiponatremia, no se puede separar el agua del sodio.

Los datos clnicos indicadores de que un paciente pudiese estar sufriendo

hipernatremia son:

1.- la presencia de sodio en el espacio Intravascular o perdida excesiva de

mas agua en relacin con sodio, prdida de peso en poco tiempo; esto es lo que sucede en personas que
desean adelgazar en poco tiempo, toman anti diurticos y con ello pierden agua, simulando que bajan de
peso. Sin saber que estn generando un trastorno a nivel hidroelectroltico.
2.- Edemas perifricos
3.- Concentracin de sodio en el orina menor a 10 mEq/L. Lo que indica
que los tbulos renal esta reabsorbiendo mas sodio del que debera, y
este defecto se Debe a la disminucin del liquido intravascular. El
tbulo tambin regula la absorcin de agua, por medio de la aldosterona,
recordando que al final del tbulo est condiciona cual ser la
concentracin y densidad final de la orina.
Si se tiene ms agua que sodio esto activara la ADH, recordando que se
tienen dos maneras de activacin de ADH que son las prdidas de volumen intravascular que actan
cuando el censor barorreceptor carotideo o artico deja de censar manda la informacin al Sistema
Nervioso central y se activa la secrecin de ADH al torrente sanguneo; pero tambin se tiene el
osmorreceptor, que acta primero que los de presin. Estos son censores ms sensibles, no necesitan 320
para activarse, es decir, si se maneja osmolaridad de 281-290 ya este comienza a activarse, y as se genera
toda una informacin que lo que busca es restablecer el volumen intravascular, para estar en homeostasis.

Al consumir 2 litros de agua orinaramos de inmediato; Resulta

pertinente demostrar la ormolaridad antes de consumir los 2 litros de agua, durante los 2 litros de agua y despus
Clase numero 10 Primer Parcial 08/02/17. LIQUIDOS CORPORALES. Profesor Diego Brata Grupo
numero 11 (Gabriel Medina / Luis Rivas)

de los 2 litros de agua. Demostraramos que la presin no es muy significativa desde el punto de vista en un valor
absoluto.
Porque es importante garantizar el volumen?
Por la concentracin de sodio que va a definir la divisin de los lquidos en el compartimiento celular.
La reserva funcional intrvascular nos permite saber que el volumen plasmtico o volumen intravascular efectivo
puede estar rondando los 4,200 litros o 4,500 litros. Es decir que en dos litros ya estamos en el 50% y en el caso
de 1 litro estaramos por el 20%.
El sensor debe ser exageradamente sensible para detectar estos mnimos cambios en el organismo. El otro
elemento que es importante y nos permite valuar el volumen intravascular es la concentracin de sodio.
Y que puede aumentar o reducir la concentracin de sodio?
El desplazamiento de agua desde el espacio extracelular al intracelular;
Pudiendo existir la probabilidad de generar un edema que solo depender de la
cantidad de agua o lquido que se est moviendo. Recordando que este moviendo
de agua de un compartimiento a otro es determinada por el sistema nervioso
central.
La hipernatremia con un volumen extracelular bajo evidencia tres opciones:
1. Perdida de lquido hipotnico.
2. Uso de diurticos de ASA.
3. Glucosuria; Y donde podramos tener glucusuria? ;En la diabetes
mellitus.

Existe algn carbohidrato que aumente la osmolaridad en el tbulo renal y el

arrastre de agua?? El manitol.
Vmitos y diarreas; Dependen del momento que ha ocurrido la enfermedad.
1. la evolucin y tiempo del trastorno (no es exclusiva)
2. Lquidos que hemos suministrados para corregir en ese momento

Paciente con diarrea:

Perdida de electrolitos
Perdida de agua
Al suministrarle agua el paciente tendr ms probabilidad de desarrollar una hiponatremia.; al no haber una
posibilidad de rehidratarlo probablemente desarrollar una hiponatremia. Un paciente que se le restituye agua y
electrolitos de formas inadecuada; Talvez no tenga deshidracion ya que no abran prdidas de agua significativa.
Perdida de agua, pero no de electrolitos. El que tenga hipernatremia tendr signos de deshidratacin no se usa
agua para hidratarlo. Muchas veces nos guiamos por la boca seca; este signo no se puede tomar en consideracin,
pero no debe ser influyente por los factores que pueden ocasionar ese estado en la lengua. Una taquicardia donde
Clase numero 10 Primer Parcial 08/02/17. LIQUIDOS CORPORALES. Profesor Diego Brata Grupo
numero 11 (Gabriel Medina / Luis Rivas)

no hay llenado capilar o una tendencia a la hipotensin pudiesen ser elementos que nos pueden orientar a que
exista perdida de volumen intravascular. Por ejemplo:
Paciente hipertenso; Llega con deshidratacin.
Evacuaciones frecuentes.
Toma tres medicamentos para el control de la tensin arterial.
Consideracin de la hipertensin;
Estadio 2.
Llega con 160 mmhg de tensin
Presenta diarera.
Abra una prdida significativa el volumen intravascular? Si este paciente ha tenido una prdida significativa del
volumen intravascular; para un paciente que tenga la presin arterial en 160mmhg caben dos posibilidades dentro
del contexto:
1. Est tomando ms medicamentos de la cuenta.
2. Existe alguna condicin que me est afectando el control de la cifra de presin arterial
Si yo tengo un paciente con hipernatremia y bajo volumen intravascular , porque colocar solucin isotnica
(cloruro de sodio)?
Un paciente que llegue con bajo volumen intravascular probablemente va a tener taquicardia, hipotensin y mal
llenado capilar. Lo limitante en un paciente que llegue bajo estas condiciones es una hipovolemia por sangrado;
(Hemorragia digestiva inferior ,superior, herida por arma blanca ,de fuego sangrado genital, quemaduras) o una
condicin vaso-hostil como la pancreatitis severa , vomito o diarrea es decir toda condicin que afecte el contenido
del vaso ( sangre y plasma) y el conteniente (Vaso sanguneo) regulado por el tono vascular y este a su vez
regulado por mediadores que estn dentro del endotelio unos favoreciendo la absorcin.
Todo este equilibrio es lo que garantiza que cuando exista vomito o diarrea al levantarse no hagan sincope; cuando
alguien sangra todos estos mecanismos son suficientes para mantener la homeostasis.
De qu depende que el paciente haga todas estas manifestaciones de hipovolemia?
De la velocidad que se instala la perdida de volumen intravascular . Por ejemplo ; Una persona que tenga 15
evacuaciones en 5 horas el organismo tendr mecanismos de adaptacin para solventar la situacin antes de que
claudique un rgano o sistema. S; Pero si tenemos un paciente peditrico o anciano que presento 15 evacuaciones
diarreicas en media hora, El organismo tendr los mismos mecanismos reguladores compensatorios para esta
situacin catastrfica? No.
Si se vomita natremia con bajo volumen intravascular debo pensar que el cuerpo est condicionando a un trastorno
de la perfusin tisular produciendo un trastorno vascular y lo ms importante ser reponer el volumen
intravascular para evitar los trastornos de perfusin. Una vez que se ha restablecido el volumen intravascular y
hemos tratado el trastorno de la perfusin nos vamos a evocar en el trastorno de la natremia.
La hipernatremia podemos tratarla para compensar este estado?; Si siempre y cuando no exista
contraindicacin, por ejemplo; Contraindicacin de la va enteral y una vez establecido controlado el volumen
intravascular que sustancia podramos administrar a este paciente; Lquidos hipotnicos. Por ejemplo: La solucin
de cloruro de sodio al 0.45 %, la solucin de sodio al 0.30% o la solucin con la dextrosa teniendo en cuenta que
Clase numero 10 Primer Parcial 08/02/17. LIQUIDOS CORPORALES. Profesor Diego Brata Grupo
numero 11 (Gabriel Medina / Luis Rivas)

esta va al espacio intracelular. Teniendo en cuenta que se tendr moderacin encuentro a la cantidad de volumen
que se administrar.
Paciente con hipernatremia y volumen intrvascular bajo.
Insuficiencia cardiaca severa
El dimetro del corazn ocupa el dimetro del trax
La velocidad de infusin de esos lquidos ser igual a un paciente que no presente esta insuficiencia cardiaca?
No; Este paciente tendr el pptido natriurtico atrial activado?; Si, entra el sistema renina angiotensina
aldosterona activado? Si.
El objetico de hacer este diagnstico es hacer la estrategia teraputica. Prevalece en mejorar el volumen
intravascular por encima de la condicin de hipernatremia una vez corregido el volumen intravascular se procede
a corregir la hipernatremia y a la condicin fisiolgica que condiciona esta circunstancia por ejemplo
medicamentos o condicin fisiopatolgica.
Hipernatremia con volumen normal (extravascular o intracelular) tenemos
una diabetes inspida la primera condicin se da:
Dao en los ncleos del hipotlamo
Receptor renal de ADH daado
Porque una persona que no tiene ADH tendr el volumen intravascular normal?;
Teniendo en cuenta que la deficiencia de ADH ser causada por dos causas por
que no se produce o porque su receptor perifrico est daado. Qu va a
manifestar el paciente? Sed; Regulara la cantidad de volumen intravascular.
El problema se presenta cuando existe la misma condicin en paciente
inconsciente (intubado); Presencia de orina no representa la cantidad de lquido
administrado se le realiza un estudio y presenta una hipernatremia probablemente
como producto de una alteracin de la hormona antidiurtica.

Porque se llama inspida?; Porque los estudios se realizaban

probando la orina.
Hipernatrmia con alto volumen extracelular la etiologa va con la
administracin de lquido con sodio en su composicin como cloruro
de sodio y carbonato de sodio. Estas son las concentraciones de sodio
de algunos humores en nuestro cuerpo fjense que el sudor posee una
concentracin de sodio jams ser igual al del espacio intravasuclar.
Eso quiere decir que el que haga un triatln y no se hidrate de forma
adecuada la presencia de una hipernatremia ser mayor que la de una
hiponatremia. Fjense como la secrecin pancretica tienen un alto
contenido de sodio en el caso de haber una pancreacion causado por una fistula este paciente causara una
hiponatremia porque est perdiendo su liquido en alto contenido de sodio en su composicin.
Clase numero 10 Primer Parcial 08/02/17. LIQUIDOS CORPORALES. Profesor Diego Brata Grupo
numero 11 (Gabriel Medina / Luis Rivas)

Cunto producimos de saliva en 24 horas?

1,5 litro quiere decir que el que no pueda tragar va a tener un litro y medio de lquido menos corporales.
Qu pasa entonces cuando se establece una hipernatremia?; arrastre de agua de un compartimiento desde el
intracelular al extracelular porque el organismo trata de equilibrar la distribucin de los lquidos causa un
desbalance en el otro compartimento, pero a pesar de que eso puedo suceder el cerebro
l cerebro no puede sacar toda su agua porque va a generar que absorba en su homeostasis. Lo que hace el cerebro
para no botar tanta agua es que comienza generar idiosmoles (sustancias en el interior de la neurona que tienen
actividad osmtica) para evitar la prdida excesiva de agua. Hay prdida excesiva de agua por un trastorno en el
espacio extracelular (especficamente en el intravascular). El problema no es el agua, el problema es el sodio.

En un paciente mal hidratado que tiene vmito y diarrea y solo

repone agua y no se repone electrolitos. Se va a condicionar el
trastorno en la concentracin de sodio en el espacio
intravascular y esta concentracin de sodio inadecuada va a
generar arrastre de agua de un compartimiento al otro
generando trastornos a nivel del sistema nervioso central.

Si un paciente no se hidrato, no se le coloco agua y no se le coloco electrolitos, tambin va a haber una alteracin
pero de la concentracin de sodio, y este sodio alterado es el que genera el arrastre de agua de un compartimiento
a otro y nos genera los problemas de salud

Cmo se diferencia esto con un sntoma neurolgico de hiponatremia, de un ACV, encefalopata hipertensiva,
meningitis, epilepsia, convulsin? Podemos decir que es una hiponatremia porque le vimos la pupila derecha
ms dilatada que la izquierda? No hay manera de saberlo, la nica manera es pensar cual es la condicin que
est conllevando a que ese paciente tenga trastorno neurolgico; medir el sodio y hacer la osmolaridad plasmtica.
Clase numero 10 Primer Parcial 08/02/17. LIQUIDOS CORPORALES. Profesor Diego Brata Grupo
numero 11 (Gabriel Medina / Luis Rivas)

Si un paciente que llega con un estado de hipernatemia y un cuadro convulsivo. Hay un trastorno del equilibrio
hidroelectroltico, que es probable porque no se tiene certeza hasta el momento en que el paciente llega. De
condicionar un trastorno neurolgico que se est
manifestando como una alteracin de la actividad
elctrica cerebral y que est generando un problema de
tipo convulsivo, hay que manejar la convulsin pero hay
que mejorar el estado de natremia. Esta hipernatremia
es con volumen intravascular bajo, normal o alto? Si es
un volumen intravascular bajo o un cuadro convulsivo y
una hipernatremia; deberamos yugular la convulsin,
mejorar el volumen intravascular, volver a evaluar la
natremia y si hay necesidad corregir la hipernatremia.

El paciente no va a llegar diciendo que tiene hipernatremia, el paciente va a llegar con un cuadro clnico de una
diarrea de un vmito, de una deshidratacin, se observa convulsionando y todo el mundo piensa que se dio un
golpe en la cabeza y resulta que es un trastorno hidroelectroltico.

En un cerebro normal hay perdida de agua en el

espacio intravascular, eso va a generar que la
concentracin de sodio se eleve y va generar un paso
de agua del espacio intracelular al espacio
extracelular.

En el tercer cerebro a la derecha, ya su neuronas

se estn dando cuenta que hay salida excesiva de
lquido hacia el espacio intracelular y comienza a
generar idiosmoles, sustancias que se producen
dentro de la neurona con actividad osmtica para
evitar el arrastre de agua del espacio intracelular al espacio extracelular para evitar deshidratarse.

Si se corrige la hipernatremia en un lapso muy corto de tiempo pasamos de una hipernatremia a una
normonatremia, ahora la osmolaridad intracelular va a estra mas alta en relacin a la extracelular porque el cerebro
comenz a producir sustancias osmticamente activas (idiosmoles) para evitar que la primera parte cuando
estbamos en hipernatremia saliera demasiada agua. Ahora corregimos bruscamente y la osmolaridad intracelular
Clase numero 10 Primer Parcial 08/02/17. LIQUIDOS CORPORALES. Profesor Diego Brata Grupo
numero 11 (Gabriel Medina / Luis Rivas)

supera a la extracelular. Va a haber arrastre de agua del compartimiento extracelular al compartimiento

intracelular y si eso ocurre en el cerebro (la neurona) la condicin se llama edema cerebral.

Tanto en la condicin de hiponatremia como la condicin de hipernatremia se debe tener precauciones (en ambas
situaciones debemos tener una correccin entre un lapso de 48 72 horas para que los mecanismo de adaptacin
que se presentaron en el trastorno primario no genere complicaciones).

Las complicaciones de una correccin brusca y sbita de la hipernatremia son en el sistema nervioso central y se
llama edema cerebral.

La columna de la izquierda dice normal. Se ve la relacin entre

clulas (glbulos rojos) y la fase lquida (plasma) con su lquido
y sus elementos tambin. Los glbulos rojos representan un
porcentaje de volumen intravascular de 45%. El otro 55% est
constituido por plasma.

Esta persona tiene hemorragia y perdi volumen intravascular

(plasma, protenas, albumina, protenas de coagulacin,
inmunoglubulinas, anticuerpos, glbulos rojos, etc.)

La columna que dice 5 quiere decir que ese individuo aproximadamente debe tener una volemia de 5 litros. Pierde
aproximadamente 2.3 o 2.4 litros. Se estara rondando el 40% de la prdida del volumen intravascular eso ya se
cpnsidera un shock hipovolmico. La relacin del porcentaje de clulas rojas y de plasma se mantiene porque est
perdiendo de forma igualitaria todo.

Cuando alguien tiene una hemorragia la sangre no salva vidas, lo que salva vidas es restablecer el volumen
intravascular con solucin fisiolgica, que va a modificar el porcentaje de clulas rojas y plasma. El valor de
hemoglobina en este caso no va a ser un elemento o patrn de laboratorio fidedigno para decir cuntos litros de
sangre perdi el paciente. Se tiene que tomar en cuenta con que se restituyo, con qu velocidad, cuanto perdi y
en quien se present esa situacin

Cuando hay Hemoderivados (sangre, plasma, etc) en la emergencia y se restablece con eso al paciente el valor de
hemoglobina probablemente sea un poco diferente. El tiempo que tarda en normalizarse la distribucin de los
liquidos en los compartimentos celulares despus de una hemorragia severa y despus de haber sustituido un
volumen intravascular con solucin sanguina es de aproximadamente 72 horas (3das).
Clase numero 10 Primer Parcial 08/02/17. LIQUIDOS CORPORALES. Profesor Diego Brata Grupo
numero 11 (Gabriel Medina / Luis Rivas)

En una hemorragia grave (cuando alguien pierde

ms de litro y medio aproximadamente) el
incremento del pulso postural no es tan sensible y
especfico. La hipotensin postural puede no estar
presente, de hecho en un paciente con shock
hipovolmico, en vez de haber taquicardia puede
haber bradicardia, ah se est demostrando que esos
datos semiolgicos no son 100% fidedignos.

Evaluacin del score de prdida o consumo de oxgeno que va a necesitar una persona. Estos score nos permiten
tener una idea ms clara de si el paciente tiene una lesin severa que tal vez este condicionando perdida de
volumen intravascular y amerite que se le preste mucha ms atencin. (El profesor aclara que esto no va para el
examen).

Por ejemplo: mecanismos penetrantes (herida penetrante por arma blanca, arma de fuego o accidente donde hubo
una penetracin abdominal ya representa un punto. Presiones arteriales menores de 90mmHg sistlica en el
ingreso a la emergencia ya es otro criterio. Frecuencias cardiacas por encima de 120 es otro criterio. A nivel del
ecosonograma abdominal donde haya algn dato indicativo de que haya liquido en el espacio intra abdominal
hay otro criterio.

No es solamente la presin y la frecuencia cardiaca, es tambien el mecanismo de trauma y la presencia de lquido

en el espacio abdominal lo que se llama score

Con 4 puntos de score el paciente tiene altas probabilidades de tener un trauma o una lesin que este sangrando.

En un vaso normal tenemos el capilar, el endotelio, los glbulos rojos, los linfticos, el espacio intravascular.

Shock hipovolmico: A pesar de que es una hemorragia, no es una noxa infecciosa, igualmente libera sustancias
que forman parteb de la inflamacin (Citoquinas, factores de crecimiento, factor de necrosis tumoral, ect.). Eso
va a generar una injuria y de alguna manera va a afectar la funcin capilar. Sobre todo a nivel endotelial. Habr
trastorno de la permeabilidad de los lquidos, salida de protenas al espacio intersticial y de lquidos.

No solamente el vaso est roto sino que las reas vasculares que no estn afectadas se vern sometidas al efecto
del proceso inflamatorio. Restituimos con cristaloide (solucin 0.9). Hay aumento de la permeabilidad vascular,
aunque coloquemos solucin 0.9 en un paciente con shock hipovolemico y no restituyamos con otra cosa.
Clase numero 10 Primer Parcial 08/02/17. LIQUIDOS CORPORALES. Profesor Diego Brata Grupo
numero 11 (Gabriel Medina / Luis Rivas)

De un litro de solucin 0.9 apenas un 25% va a quedar en el espacio intravascular y 75% se va a ir al espacio
intersticial. Pero en el trastorno de la hipovolemia, ms agua se va a ir al espacio intersticial disminuyendo la
efectividad de mantener ese lquido en el espacio intravascular y generando edema.

No es que no se deba poner solucin 0.9. Pero el objetivo, debe estar encaminado a no solamente poner sangre
sino restituirlo con plasma y a la vez recordar que dentro del torrente sanguneo hay algo que se llama plaquetas
(cuando alguien sangra tambin pierde plaquetas). Se debe tener en consideracin que por tantas unidades de
sangre que pierde esa persona, tenemos que poner unidades de plasma y unidades de concentrado plaquetario.
Esto de alguna manera restablece el volumen intravascular, evita el edema intersticial aun cuando se establezca
la respuesta inflamatoria en el shock hipovolmico pero se disminuye la respuesta severa.

La mancha blanca que se observa en la imagen es un edema

cerebral, que no solo se limita en la parte superior si no se observa
tambin la parte inferior, en el cuerpo posterior del ventrculo
lateral izquierdo. Entonces el objetivo en este caso es tratar de
manejar el edema cerebral. En este caso se busca que la seora,
mejore su condicin semiolgica, porque aqu si hay una
enfermedad que genero un trastorno del equilibrio
hidroelectroltico. Que a pesar de que la seora ya no presenta
diarrea, esta ocasiono una alteracin de la funcin neurolgica.

Por ltimo un paciente con dificultad respiratoria, crisis hipertensiva con un edema Pulmonar. Este es un paciente
que puede tener una hipernatremia con alto volumen intracelular. A lo mejor esta persona tena una celulitis y se
indic penicilina sdica, que le causa una congestin respiratoria severa.