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delospuntos gatillo
Una estrategia clnica basada en la evidencia
Editores
Prefacios
Robert D. Gerwin, MD
Associate Professor, Department of Neurology at Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland,
Estados Unidos
President, Pain y Rehabilitation Medicine, Bethesda, Maryland, Estados Unidos
Edicin en espaol de la obra original en ingls
Trigger Point Dry Needling
Revisin cientfica:
Csar Fernndez de las Peas
Director del Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitacin
yMedicina Fsica
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Rey Juan Carlos
Advertencia
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas pre-
cauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos
gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tra-
tamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que
analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para
comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las con-
traindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar la dosis y el
tratamiento ms indicado para cada paciente en funcin de su experiencia y del
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen res-
ponsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades
como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
Dedicatoria
Varios aspectos potencialmente conflictivos se contemplan El captulo3 ofrece una evaluacin reveladora de los
en este libro, cuidadosamente elaborado, especialmente vnculos existentes entre la acupuntura (no necesa-
en lo que se refiere a los elementos clave de los puntos riamente mediante puncin seca) por un lado y el
gatillo (PG) miofasciales y la puncin seca. Al confrontar y tejido conjuntivo y los posibles efectos teraputicos
debatir las controversias que rodean a estas cuestiones, los por otro. Los mecanismos que se describen en este
editores y los autores de los distintos captulos han pres- captulo, breve pero fascinante, sugieren que la trans-
tado un servicio intelectual y clnico de enorme utilidad. duccin mecnica secundaria a los efectos fsicos de la
A pesar del flujo constante de investigacin acerca del rotacin de las agujas de acupuntura introducidas en el
dolor y de la publicacin continua de estudios clnicos tejido conjuntivo laxo puede ser la causa de parte de los
que confirman la presencia, en los tejidos blandos de la efectos teraputicos de la acupuntura. Los efectos de
mayor parte de los adultos, de reas locales de hipersen- la puncin seca no estn necesariamente relacionados
sibilidad localizadas en bandas musculares tensas y que con la rotacin de las agujas, tal como ya se describe en
pueden generar dolor localmente y en tejidos distantes el captulo2. La preocupacin relativa a la seguridad
(Simons y cols.,1999; Mense y Gerwin,2010), sigue de los mtodos de la puncin seca queda cubierta de
habiendo especialistas que rechazan todo lo relativo a manera completa y detallada en el captulo4, al tiempo
los PG (Quintner y Cohen,1994). que en el captulo13 se aborda la puncin seca desde
En un contexto en el que an no se ha determinado de la perspectiva de la acupuntura occidental.
manera precisa la etiologa de estos puntos, investigadores Los modelos teraputicos ideales para la desactiva-
como Shah y Gilliams (2008) han demostrado lo siguiente: cin de los PG, incluyendo la puncin seca, ofrecen
Datos bioqumicos objetivos confirman la distin- una enorme riqueza en lo relativo a la controversia y el
cin clnica, mediante la palpacin y utilizando los debate, con consideracin de la tensin clnica existente
criterios de Simons etal (1999), que permiten dis- entre los especialistas que defienden las estrategias de
criminar los PG activos de los PG latentes por un liberacin manual de los PG y los que abogan por la
lado, y ambos tipos de PG del msculo no afectado puncin seca. En el captulo1 se aborda parcialmente
por otro lado. esta cuestin, reconociendo la eficacia de los mtodos
manuales y destacando que desde un punto de vista
Los PG activos muestran un entorno bioqumico es-
emprico, la puncin seca y las inyecciones de los PG
pecfico de sustancias que estn relacionadas con el
dan lugar a resultados ms rpidos que las tcnicas de
dolor, la inflamacin y las seales intercelulares.
liberacin manual de los PG. El hecho de que la veloci-
La ecografa se puede utilizar para visualizar los PG;
dad de respuesta puede no ser siempre el determinante
de hecho, en la evaluacin clnica objetiva y la palpa-
ms importante de una superioridad metodolgica, as
cin digital, los PG aparecen como zonas de mayor
como el hecho de que los mtodos manuales de trata-
rigidez en comparacin con la densidad del tejido
miento pueden dar lugar a otros efectos beneficiosos
que los rodea.
en comparacin con la puncin, posiblemente van a
Los PG activos presentan una superficie mayor seguir vigentes en este debate; no debemos dejar de
que los PG latentes y se pueden diferenciar de stos lado el indudable valor de la puncin seca aplicada en
a travs de las caractersticas de su flujo sanguneo, los contextos apropiados, de lo cual en este libro se
determinadas mediante sonoelastografa (Ballyns y ofrecen muchos argumentos convincentes.
cols.2011). Es importante destacar que la controversia sobre la
Los captulos 1 y 2 cubren los aspectos fundamenta- metodologa de la puncin seca no se centra en su eficacia
les de la puncin seca de los PG, incluyendo los funda- para aliviar el dolor, ya que ello ha sido confirmado en su-
mentos neurofisiolgicos propuestos para este mtodo. ficientes estudios para disipar cualquier duda al respecto
La posibilidad de desactivacin de los PG para influir (ms de 100 citas bibliogrficas solamente en el cap.2).
de manera positiva en los procesos de sensibilizacin Sin embargo, la puncin seca es objeto de un debate
central tiene un inters especial en estas discusiones. intenso principalmente en Estados Unidos respecto
Prlogo de Leon Chaitow ND, DO
viii
Prlogo de Robert D. Gerwin MD
El dolor miofascial es posiblemente la causa ms fre- el principal educador en el campo del dolor miofascial
cuente de dolor en el ser humano. Es una forma cons- en todo el mundo. Ha dado el impulso principal para
tante y omnipresente de dolor musculoesqueltico que la aceptacin cada vez mayor de la puncin seca de
se asocia a una amplia gama de problemas, como los los puntos gatillo por parte de los fisioterapeutas es-
siguientes: cefalea tensional y migraa, cefalea cervi- tadounidenses.
cognica, hombro congelado, lesiones del manguito Los dos editores han vertido en este extraordinario
de los rotadores, disfuncin del hombro en la hemi- libro todos sus conocimientos y su entusiasmo acerca
pleja, dolor con caractersticas inespecficas en la par- de las distintas facetas del dolor miofascial. La primera
te baja de la espalda, radiculopata lumbar y cervical, parte del libro recoge los fundamentos cientficos de
sndromes dolorosos plvicos, lesiones por esguinces esta rea con una plasmacin clara de los conocimientos
repetidos y un largo etctera. La necesidad de conocer actuales relativos a la naturaleza del dolor miofascial y
este tipo de dolor y tratarlo de forma competente se de los puntos gatillo. En la segunda parte se describen
pone plenamente de manifiesto cuando consideramos las tcnicas de puncin seca msculo a msculo. La
la naturaleza universal del dolor miofascial. La falta de tercera parte aborda otras tcnicas de puncin utiliza-
reconocimiento de este problema y la falta de aplicacin das en el tratamiento del dolor miofascial, aparte de la
de su tratamiento eficaz hacen que condenemos a nues- puncin seca de los puntos gatillo.
tros pacientes a un sufrimiento continuo e innecesario. ste es un libro de carcter prctico que ofrece los
Afortunadamente, dos de los clnicos ms capacitados fundamentos del diagnstico y la terapia del dolor mio-
y experimentados en este campo han combinado sus fascial, y en el que tambin se aborda su tratamiento
esfuerzos para elaborar este extraordinario libro. Csar mediante la puncin seca de los puntos gatillo. No
Fernndez-de-las-Peas ha demostrado una capacidad solamente es obligado que est en las estanteras de
de produccin cientfica muy por encima de lo comn cualquier clnico que atienda a pacientes con dolor
en el perodo de tiempo relativamente breve que ha musculoesqueltico, sino tambin que los clnicos que
transcurrido desde que realiz el doctorado con Lars diagnostican y tratan a estos pacientes lo tengan con-
Arendt-Nielsen, de Aalborg University, en Dinamarca. tinuamente a mano. Este libro sigue la gran tradicin
Ha abordado con una visin sistemtica el dolor origi- de los libros de texto relativos al dolor miofascial pu-
nado en los puntos gatillo miofasciales y sus diversas blicados por los Dres. Janet Travell y David Simons,
formas de tratamiento. Sus contribuciones al campo del y por la esposa de David, la Dra. Lois Simons. Sus
dolor miofascial han sido enormes. Jan Dommerholt es autores nos han hecho un enorme favor por el cual
quiz el clnico ms experimentado y reconocido en el tanto nosotros como sus pacientes deberamos estar
campo del dolor miofascial. Sin duda es, hoy por hoy, siempre agradecidos.
Prefacio
La Dra. Janet Travell, que fue mdica del presidente Ken- Est dividido en tres secciones. La primera consiste en una
nedy y de la Casa Blanca durante el mandato de Johnson, visin general actualizada de los conceptos y conocimientos
redescubri los puntos gatillo (PG) durante los primeros bsicos relativos a los PG. En el captulo1 se aborda el do-
aos de la dcada de 1940. Ella fue quien desarroll el lor muscular referido, los PG y la sensibilizacin, as como
concepto de las inyecciones en los PG. Ya en 1944 se haba otros aspectos neurofisiolgicos de los PG. El captulo2
planteado la idea de que la puncin en s misma podra ser resume los mecanismos propuestos para explicar la puncin
responsable al menos en parte del efecto teraputico seca de los PG, y el captulo3 trata sobre el efecto de los
de las inyecciones sobre los PG (Steinbrocker1944). Sin tratamientos mediante puncin de las fascias. En el cap-
embargo, hasta 1979 no apareci en la literatura el primer tulo4 se contemplan los distintos aspectos de seguridad
artculo relativo a la puncin seca de los PG (Lewit1979). e higiene en la prctica de la puncin seca. El captulo5
Al principio pareca que el inters por la puncin seca era recoge una revisin de las controversias profesionales que
muy escaso y que este mtodo slo lo practicaban unos rodean a la puncin seca, con nfasis en la oposicin de
pocos especialistas intrigados por la informacin ofrecida algunos grupos de acupuntura respecto a la prctica de la
por Lewit en el sentido de que la puncin seca daba lugar a puncin seca por los fisioterapeutas y por otros profesiona-
anestesia inmediata sin hiperestesia en ms del 86% de los les asistenciales ajenos al campo de la acupuntura.
casos (Baldry2005, Lewit1979). Por supuesto, los puntos En la segunda seccin de este libro se ofrecen descripcio-
con sensibilidad a la presin y los puntos causantes de dolor nes detalladas de las tcnicas de puncin seca aplicada sobre
en el cuerpo han sido el objetivo de diversas intervenciones los msculos de la cabeza y el cuello (cap.6), el hombro
teraputicas a lo largo de muchos siglos y en el contexto de (cap.7), el brazo y la mano (cap.8), el tronco (cap.9), la
diversos fundamentos filosficos; por ejemplo, la medicina cadera y la pelvis (cap.10) y la pierna y el pie (cap.11); esta
china tradicional y la medicina ayurvdica (Simons1975, segunda seccin se centra en lo que denominamos puncin
Unschuld1987, Janz y Adams2011). Inicialmente, el tra- seca profunda. En la tercera seccin hemos invitado a re-
tamiento mediante tcnicas invasivas de los pacientes con presentantes de diversos enfoques de puncin seca para que
dolor miofascial y con PG se reservaba para los mdicos compartan sus conceptos y sus perspectivas, ya que somos
y para unos pocos especialistas en acupuntura. Muchos conscientes de la diversidad que existe en este campo. La
mdicos parecan preferir las inyecciones sobre los PG, puncin seca superficial se expone en el captulo12. En el
ms que la puncin seca (Peng y Castano2005), mientras captulo13 se resume la puncin seca desde la perspectiva
que el inters por los PG por parte de los especialistas en de la acupuntura mdica occidental. La estimulacin in-
acupuntura no se inici realmente hasta la dcada de 1980, tramuscular desarrollada por el Dr. Chan Gunn se revisa
cuando Seem y otros pioneros de la acupuntura conocieron el captulo14, mientras que en el captulo15 y ltimo del
los trabajos de Travell y Simons (Seem2007). Durante ese libro se expone la puncin subcutnea de Fu.
mismo perodo de tiempo, los fisioterapeutas que haban Consideramos que este libro se va a convertir en el es-
estudiado con la Dra. Janet Travell empezaron a mostrar tndar de la puncin seca de los PG y esperamos que tenga
inters por la puncin seca. En 1984, el Maryland Board utilidad para resolver las aparentes diferencias de opinin
of Physical Therapy Examiners fue el primer comit es- respecto a este mtodo. Nuestro objetivo ha sido unificar
tatal estadounidense que aprob la puncin seca como una las diferentes disciplinas implicadas en las distintas variantes
medida perteneciente al mbito de la prctica de la fisio- de las tcnicas de puncin. En ltima instancia, el principio
terapia (Dommerholt y cols.2006). En la actualidad, la fundamental que nos ha guiado ha sido el bienestar de nues-
puncin seca est contemplada en el mbito de la prctica tros pacientes. Esperamos que este libro beneficie, en ltima
de la fisioterapia en la mayor parte de los Estados Unidos instancia, a muchos pacientes de todo el mundo.
y tambin en otros muchos pases de todo el mundo. Re-
cientemente, la profesin de la quiropraxia estadounidense
tambin ha mostrado su inters por la ampliacin de su Jan Dommerholt
mbito de prctica asistencial, incluyendo la puncin seca. Bethesda, MD, Estados Unidos
Que nosotros sepamos, este es el primer libro de texto Csar Fernndez de las Peas
dedicado exclusivamente a la puncin seca de los PG. Madrid, Espaa
Prefacio
xii
Agradecimientos
Cuando en una reunin en Barcelona efectuada en 2009 en nuestro desarrollo profesional y vital. Hemos tenido
nos pusimos de acuerdo para elaborar un libro relativo el privilegio de haber estudiado con los Dres. Travell y
a la puncin seca de los PG no nos dimos cuenta, en Simons. Un agradecimiento especial a los Dres. Leon
aquel momento, de la cantidad de gente que tendra que Chaitow y Robert Gerwin por sus enseanzas, su amis-
estar implicada en este proyecto. Este libro ha requerido tad, su apoyo, sus publicaciones y, por supuesto, por
los esfuerzos de muchas personas. En primer lugar, escribir los prefacios de este libro.
queremos dar las gracias a los numerosos coautores Tambin queremos dar las gracias a nuestros pa-
que han elaborado muchos de los captulos y que han cientes, que nos han enseado tanto acerca de lo que
revisado los comentarios editoriales tras remitir sus representa vivir con un problema de dolor agudo y
versiones preliminares de los captulos. En este sentido persistente. La puncin seca de los PG es una opcin
vaya nuestro agradecimiento a: Dra. Helene Langevin, importante para el alivio de su dolor y constituye un
Dr. Johnson McEvoy, Dra. Ana Isabel de-la-Llave-Rin- primer paso hacia el restablecimiento funcional.
cn, Dr. Ricardo Ortega-Santiago, Brbara Torres-Chica, Tras haber remitido a la editorial Elsevier nuestra
Dra. Carel Bron, Jo Franssen, Betty Beersma, Dr. Javier propuesta de libro, nos impresionaron la profesiona-
Gonzlez-Iglesias, Christian Grbli, Ricky Weissmann, lidad y el entusiasmo de todo su personal. Queremos
Louise Kelley, Dra. Michelle Finnegan, Dawn San- agradecer especialmente su gua y su atencin al detalle.
dalcidi, Orlando Mayoral-del-Moral, Dra. Mara To- De manera especfica, estamos realmente agradecidos
rres-Lacomba, Dr. Peter Baldry, Dr. Mike Cummings, a Rita Demetriou-Swanwick (Commissioning Editor),
Dr. Steven Goodman, Cory Choma, Dr. Zhonghua Fu Shereen Jameel (Project Manager) y Veronika Watkins
y Dr. Chou Li-Wei. Estos profesionales ejercen en diver- (Development Editor).
sas partes del mundo, lo cual hace que el libro sea fruto En ltimo lugar, queremos dar las gracias a nues-
de una autntica colaboracin internacional. tras familias y amigos. Nos damos cuenta de que
Queremos agradecer la aportacin de los ya falleci- nuestras actividades profesionales correspondientes a
dos, Dra. Janet Travell y Dr. David Simons, que desa- la redaccin de los captulos del libro y a la elaboracin
rrollaron los conceptos bsicos del tratamiento de los de cursos de enseanza nos alejan de todos ellos, por lo
PG y cuyo trabajo ha influido de manera tan importante que apreciamos su comprensin y apoyo.
Colaboradores
Louise Kelley, PT, MS, CMTPT Ricardo Ortega-Santiago, PT, MSc, PhD
Bethesda Physiocare, Inc; Bethesda, Maryland, USA Department of Physical Therapy, Occupational Therapy,
Physical Medicine and Rehabilitation of Universidad Rey
Helene M. Langevin, MD Juan Carlos, Alcorcn, Madrid, Spain
Professor, Departments of Neurology, Orthopaedics and Esthesiology Laboratory of Universidad Rey Juan Carlos,
Rehabilitation; Director, Program in Integrative Health, Alcorcn, Madrid, Spain
University of Vermont College of Medicine, Burlington,
Vermont, USA Dawn Sandalcidi, PT, RCMT, BCB-PMD
Physical Therapy Specialists, PC, Centennial, CO, USA
Ana Isabel-de-la-Llave-Rincn, PT, MSc, PhD
Department of Physical Therapy, Occupational Therapy, Brbara Torres-Chica, PT
Physical Medicine and Rehabilitation of Universidad Rey Esthesiology Laboratory of Universidad Rey Juan Carlos,
Juan Carlos, Alcorcn, Madrid, Spain Alcorcn, Madrid, Spain
Esthesiology Laboratory of Universidad Rey Juan Carlos,
Alcorcn, Madrid, Spain Mara Torres-Lacomba, PT, PhD
Physical Therapy Department, Physical Therapy College,
Johnson McEvoy, PT, DPT, MSc, MISCP, MCSP Universidad de Alcal, Alcal de Henares, Madrid, Spain
United Physiotherapy Clinic, Limerick, Ireland
Head Physiotherapist, Irish National Boxing Team, Dublin, Ricky Weissmann, PT
Limerick, Ireland David G Simons Academy, Winterthur, Switzerland
External Lecturer, Sports Science, University of Limerick,
Limerick, Ireland
xvi
PARTE 1
Fundamentos de la puncin seca
delospuntos gatillo
Conceptos bsicos de los puntos
gatillo (PG) miofasciales 1
Csar Fernndez-de-las-Peas Jan Dommerholt
Los PG tambin se asocian a trastornos y disfunciones mediante sinapsis ineficaces y el dolor referido puede
de los distintos rganos como la endometriosis, la cistitis aparecer cuando dichas sinapsis muestran sensibilizacin
intersticial, el sndrome del intestino irritable, la dis- (Mense2010b). Los PG latentes se pueden convertir
menorrea y la prostatitis (Weiss2001, Anderson2002, fcilmente en PG activos, lo que depende, al menos par-
Doggweiler-Wiygul2004, Jarrell2004). En un estudio, cialmente, del grado de sensibilizacin y del incremento
la presencia de PG abdominales tuvo un valor predictivo de la eficacia sinptica en el asta dorsal. Por ejemplo,
del 90% respecto a la endometriosis (Jarrell2004). en un estudio se observ que el umbral de dolor a la
A lo largo de su desarrollo histrico, los PG han presin en los PG latentes de los msculos del antebrazo
tenido denominaciones diversas (Simons1975). La se redujo significativamente tras un perodo de tan slo
terminologa actual relativa a los PG se ha desarrollado 20 minutos de ejecucin continuada del piano (Chen y
a lo largo de los ltimos decenios (Simons y cols.1999, cols.2000). Los PG activos inducen reas de dolor refe-
Dommerholt y cols.2006, Dommerholt y Shah2010). rido mayores e intensidades dolorosas tambin mayores,
A pesar de que en las distintas disciplinas mdicas se en comparacin con los PG latentes (Hong y cols.1997).
siguen utilizando definiciones diferentes de los PG, Los PG activos y los tejidos cutneo y subcutneo sobre
la definicin aceptada con mayor frecuencia sostiene ellos muestran generalmente una sensibilidad mayor a la
que un PG es una zona hiperirritable localizada en presin y a la estimulacin elctrica, en comparacin con
una banda tensa de un msculo esqueltico que genera los PG latentes (Vecchiet y cols.1990,1994).
dolor con la compresin, la distensin, la sobrecarga o la Los PG activos y latentes pueden provocar dis-
contraccin del tejido, que generalmente responde con funciones motoras, por ejemplo, debilidad muscular,
un dolor referido que es percibido en una zona alejada inhibicin, incremento de la irritabilidad motora, es-
de la original (Simons y cols.1999). pasmo, desequilibrio muscular y alteraciones en el re-
Desde el punto de vista clnico, podemos diferen- clutamiento motor (Lucas y cols.2004,2010) tanto en
ciar los PG activos y los PG latentes. El dolor local el msculo afectado como en msculos relacionados
y referido que se origina en los PG activos reproduce funcionalmente con el msculo afectado (Simons y
los sntomas sealados por los pacientes y es reconoci- cols.1999). Lucas y cols. (2010) demostraron que los
do por los propios pacientes como su dolor habitual, PG latentes se asociaban a un patrn de activacin mo-
con el que estn familiarizados (Simons y cols.1999). tora alterado y que la eliminacin de estos PG latentes
Tras la aplicacin de presin, los PG activos y latentes daba lugar a la normalizacin de dicho patrn alterado.
causan alodinia en el propio PG e hiperalgesia en una En otro estudio, las restricciones en el rango de mo-
zona alejada del PG. La alodinia es una forma de dolor vimientos del tobillo desaparecieron tras la liberacin
que aparece frente a un estmulo que normalmente (release) manual de los PG latentes en el msculo sleo
no provoca dolor. En los PG musculares latentes el (Grieve y cols.2011).
dolor local y el dolor referido no reproducen ninguno
de los sntomas habituales del paciente y con los que
est familiarizado (Simons y cols.1999). Los PG activos
y latentes dan lugar a hallazgos similares en la explo-
Fundamentos neurofisiolgicos
racin fsica. La diferencia es que los PG latentes no del dolor referido muscular
reproducen ningn sntoma de manera espontnea. En
los pacientes con epicondilalgia lateral los PG activos El dolor referido es un fenmeno que fue descrito ha-
reproducen habitualmente los sntomas en el antebrazo ce ms de un siglo y que ha sido utilizado de manera
afectado (Fernndez-Carnero y cols.2007), pero los abundante como herramienta diagnstica en el contexto
pacientes tambin pueden presentar PG latentes en clnico. Caractersticamente, el dolor procedente de es-
el lado no afectado sin experimentar por ello sntoma tructuras profundas como los msculos, las articulacio-
alguno en dicho lado (Fernndez-Carnero y cols.2008). nes, los ligamentos, los tendones y los rganos internos
Aunque los PG latentes no son dolorosos de manera es descrito como profundo, difuso y de localizacin
espontnea, dan lugar a una aferencia nociceptiva hacia difcil, a diferencia de lo que ocurre con los tipos super-
el asta dorsal (Ge y cols.2008,2009, Li y cols.2009, ficiales de dolor como el dolor originado en la piel (Men-
Wang y cols.2010, Xu y cols.2010, Zhang y cols. 2010, se1994). El dolor localizado en la zona de origen del
Ge y Arendt-Nielsen2011). El mecanismo subyacente dolor se denomina dolor local o dolor primario, mientras
no ha sido aclarado todava y debe ser investigado con que el que se percibe en una regin distinta y alejada
mayor detalle. Ciertas regiones del msculo pueden de la de origen del dolor se denomina dolor referido
estar conectadas con las neuronas del asta dorsal tan slo (Ballantyne y cols.2010). El dolor referido puede ser
4
Conceptos bsicos de los puntos gatillo (PG) miofasciales CAPTULO 1
5
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
sensibilizacin en las neuronas del asta dorsal y del tron- latentes en las neuronas del asta dorsal (Mense1994)
co enceflico, al tiempo que el retraso en la aparicin y que este proceso de facilitacin de las conexiones de
del dolor referido podra ser explicado por el hecho de convergencia latentes induce el dolor referido.
que la aparicin de la sensibilizacin central requiere La teora de la hiperexcitabilidad central es con-
tiempo (Graven-Nielsen y cols.1997a). gruente con la mayor parte de las caractersticas del do
lor referido muscular. Contempla la dependencia del
estmulo y el retraso en la aparicin del dolor referido,
Teora del reflejo axonal en comparacin con el dolor local. El desarrollo del
La bifurcacin de las fibras aferentes procedentes de dolor referido en las personas sanas suele ser distal no
los distintos tejidos fue propuesta hace tiempo como proximal al sitio del dolor inducido (Arendt-Nielsen
una posible explicacin del dolor referido (Sinclair y y cols.2000). No obstante, en varios estudios clnicos
cols.1948). Aunque realmente existe la bifurcacin de se ha demostrado la aparicin de dolor referido proxi-
las aferentes nociceptivas procedentes de los distintos mal y distal en pacientes con dolor crnico (Graven-
tejidos, se considera en trminos generales que es poco Nielsen2006). Las diferencias existentes entre las
probable que existan dichas vas (McMahon1994). La personas sanas y las personas que sufren dolor crnico
teora del reflejo axonal no permite explicar el retraso en pueden indicar que el dolor preexistente podra inducir
la aparicin del dolor referido, los umbrales diferentes un estado de hiperexcitabilidad en la mdula espinal
que son necesarios para la induccin del dolor local en o en el tronco enceflico, con la consecuencia de la
comparacin con el dolor referido, ni los cambios que aparicin de dolor referido proximal y distal.
se observan en la sensibilidad somatosensorial en el
interior de las reas correspondientes al dolor referido.
Aspectos neurofisiolgicos
Teora de la convergencia talmica
delos PG musculares
Theobald (1949) propuso la posibilidad de que el dolor
referido sea la consecuencia de una sumacin de afe-
Naturaleza de los PG
rencias procedentes del rea lesionada y del rea del
dolor referido en el interior de las neuronas cerebrales, Bandas tensas
pero no en las de la mdula espinal. Varios decenios Los PG se localizan en el interior de bandas bien deli-
despus, Apkarian y cols. (1995) describieron la exis- mitadas de fibras musculares contradas que se denomi-
tencia de varias vas convergentes en diferentes neu- nan bandas tensas. Las bandas tensas se pueden palpar
ronas subcorticales y corticales. Hay evidencia de una mediante una palpacin plana o mediante palpacin en
reduccin del dolor tras la anestesia del rea del dolor pinza (pincer palpation) y se perciben como cordones
referido, lo que sugiere que los procesos perifricos tensos en el interior del vientre muscular. Es importante
pueden contribuir al dolor referido, aunque se asume dejar claro que las contracturas no son lo mismo que
que el elemento predominante en este sentido lo cons- los espasmos musculares. Los espasmos musculares
tituyen los procesos centrales. requieren una actividad electrognica, lo que implica
que la neurona motora a y la placa motora neuromus-
cular estn activas. Un espasmo muscular es una con-
Teora de la hiperexcitabilidad central traccin electrognica involuntaria patolgica (Simons
Los registros obtenidos a partir de las neuronas del asta y Mense1998). Por el contrario, una banda tensa es una
dorsal en modelos animales han revelado que a los pocos contractura que tiene un origen endgeno y que implica
minutos de la aplicacin de un estmulo lesivo aparecen a un cierto nmero de fibras musculares con indepen-
nuevos campos receptivos a una cierta distancia del campo dencia de la actividad electrognica, de manera que no
receptor original (Hoheisel y cols.1993). Es decir, tras afecta a todo el msculo (Simons y Mense1998).
la aferencia nociceptiva, las neuronas del asta dorsal, que En 1997, Gerwin y Duranleau describieron por pri-
previamente slo respondan a una zona en el interior del mera vez la visualizacin de las bandas tensas utilizando
msculo, comienzan a responder a la nocicepcin proce- para ello la ecografa; sin embargo, la visualizacin del PG
dente de reas que anteriormente no desencadenaban en s mismo no ha sido posible hasta hace poco tiempo
una respuesta. La aparicin de nuevos campos receptivos (Lewis y Tehan,1999) debido principalmente a limita-
podra indicar que los estmulos lesivos procedentes de los ciones de carcter tcnico (Park y Kwon2011). Con el
tejidos musculares potencian las aferentes convergentes avance de la tecnologa, en los estudios ms recientes
6
Conceptos bsicos de los puntos gatillo (PG) miofasciales CAPTULO 1
se ha observado que las bandas tensas correspondien- podra dar lugar a cambios bioqumicos locales sin que
tes a un PG pueden ser visualizadas mediante elas- se produjera simultneamente una insuficiencia mus-
tografa ecogrfica y con resonancia magntica (Chen y cular, especialmente en las partes del msculo que no
cols.2007,2008, Sikdar y cols.2009, Rha y cols.2011). son sustituidas y que, por tanto, tienen que trabajar
Chen y cols. (2007) demostraron que el grado de rigidez intensamente (Gerwin2008).
de las bandas tensas en los pacientes con PG es mayor de En circunstancias normales, la acetilcolina (AC) es
la del tejido muscular adyacente de la misma persona liberada de manera cuntica en un proceso dependiente
y de las personas que no presentan PG. Sikdar y cols. del calcio (Wessler1996). La AC estimula molculas
(2009) observaron que las amplitudes de vibracin eva- proteicas de membrana especficas como los receptores
luadas mediante Doppler espectral eran de promedio un AC nicotnicos (RACN), lo que da lugar a la aparicin
27% inferiores en la regin del PG, en comparacin con de potenciales de placa motora en miniatura (MEPP,
el tejido adyacente. Estos investigadores tambinde- miniature endplate potentials). La sumacin de los
tectaron una disminucin de la amplitud vibratoria en MEPP da lugar a la despolarizacin de la membrana
el interior de la regin hipoecoica identificada como un muscular, a un potencial de accin, a la estimulacin
PG. En resumen, las bandas tensas correspondientes a de los receptores rianodina y dihidropiridina en los
un PG son detectables y cuantificables, y ello representa tbulos T, a la activacin del retculo sarcoplsmico,
una herramienta potencialmente til para el diagnstico a la liberacin de calcio y, finalmente, a la contraccin
del PG y para la investigacin futura. muscular. Los RACN quedan inhibidos temporalmente
Aunque en la actualidad es posible la visualizacin tras la estimulacin por AC (Magleby y Pallotta1981).
de los PG y de las bandas tensas, an no conocemos En las situaciones de dolor miofascial se produce
con detalle el mecanismo de la formacin de la banda una liberacin no cuntica excesiva de AC en la placa
tensa muscular. Gerwin (2008) ha resumido los me- motora, en la unin neuromuscular. La acetilcolina es-
canismos probables de la formacin de la banda tensa. terasa (AC esterasa) queda inhibida, al tiempo que son
Se considera en la actualidad que el desarrollo de la estimulados los RACN. Se considera que estos y otros
banda tensa y del dolor subsiguiente est relacionado factores dan lugar a contracturas localizadas de las fibras
con una sobrecarga local o uso excesivo del msculo en musculares en la vecindad inmediata de las placas mo-
una situacin en la que el msculo no puede responder toras implicadas. Es concebible la posibilidad de que la
adecuadamente, especialmente tras una sobrecarga liberacin no cuntica limitada de AC sea suficiente para
excepcional o una sobrecarga excntrica o concntri iniciar la contractura sin necesidad de inhibicin de los
caexcesiva (Gerwin y cols.2004, Gerwin2008, Men- RACN ni de los receptores rianodina y dihidropiridina,
se y Gerwin2010). El fallo muscular y la formacin en lo que representara un mecanismo para explicar las
del PG tambin son eventos frecuentes con las con- contracturas sostenidas (Dommerholt2011).
tracciones musculares submximas, tal como se puede Es muy destacable el posible papel que puede de-
observar, por ejemplo, en el msculo trapecio de las sempear el pptido relacionado con el gen de la cal-
personas que trabajan con un ordenador (Treaster y citonina (CGRP, calcitonin gene-related peptide) en los
cols.2006, Hoyle y cols.2011) o en los msculos del cuadros de dolor miofascial y en otros cuadros dolorosos
antebrazo de los pianistas (Chen 2000). La falta de como las migraas. El CGRP muestra concentraciones
respuesta del msculo frente a una sobrecarga aguda o elevadas en el entorno inmediato de un PG activo (Shah
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
recurrente concreta puede ser resultado de una crisis y cols.2008). Es un vasodilatador microvascular potente
energtica local. La activacin muscular en respuesta a que est implicado en la curacin de las heridas, la pre-
una demanda siempre se dispersa entre las fibras mus- vencin de la isquemia y diversas funciones autonmicas
culares que son las primeras en contraerse y las ltimas e inmunitarias (Smillie y Brain2011). El CGRP y sus
en relajarse. Estas fibras son las ms vulnerables a la so- receptores muestran una expresin abundante en los
brecarga muscular. La sobrecarga excntrica excepcional sistemas nerviosos central y perifrico. Por ejemplo, el
o excesiva puede dar lugar a una lesin muscular local. CGRP tipo I es producido en el cuerpo celular de las
En las contracciones submximas se aplican la hiptesis neuronas motoras del asta anterior de la mdula espinal
Cinderella y el principio del tamao de Henneman y es excretado a travs de un mecanismo de transporte
(Kadefors y cols.1999, Chen y cols.2000, Hgg,2003, axoplsmico. El CGRP tambin es liberado por el gan-
Zennaro y cols.2003, Treaster y cols.2006, Hoyle y glio trigeminal y por los nervios trigminos en el interior
cols.2011). Las unidades motoras pequeas son re- de la duramadre, contribuyendo as a la sensibilizacin
clutadas en primer lugar y relajadas en ltimo lugar, sin perifrica (Durham y Vause2010). Adems, estimula
sustitucin de las unidades motoras. Este mecanismo la fosforilacin de los receptores AC, prolongando as
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PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
su sensibilidad frente a la AC (Hodges-Savola y Fernan- a una banda tensa (Hong y Simons1998). Las LTR
dez1995). Finalmente, el CGRP potencia la liberacin se pueden observar visualmente y tambin se pueden
de la AC e inhibe la AC esterasa. registrar mediante electromiografa, adems de que es
Un aspecto interesante es que la tensin miofas- posible su observacin en la ecografa diagnstica (Ger-
cial (tal como se observa con los PG) tambin puede win y Duranleau1997, Rha y cols.2011). El nmero
inducir una liberacin excesiva de AC, lo que sugiere la de LTR puede estar relacionado con la irritabilidad del
presencia de un crculo vicioso (Chen y Grinnell 1997, PG muscular (Hong y cols.1997), lo que a su vez
Grinnel y cols.2003). La investigacin experimental parece estar correlacionado con el grado de sensibili-
efectuada sobre roedores ha demostrado que las can- zacin de los nociceptores musculares por efecto de
tidades excesivas de AC en el interior de la hendidura la bradicinina, la serotonina y la prostaglandina, entre
sinptica dan lugar a cambios morfolgicos similares a otros compuestos. Hong y Torigoe (1994) observaron
los correspondientes a las contracturas relacionas con en un modelo animal que era posible inducir LTR a
los PG (Mense y cols.2003). El consumo de canti- travs de la puncin de zonas gatillo hipersensitivas,
dades excesivas de caf en combinacin con alcohol que son el equivalente de los PG en el ser humano.
induce un patrn de respuesta similar, lo que ha sido Las LTR solamente se observaron en unos pocos sitios
atribuido a la capacidad de la cafena para liberar iones control. Por otra parte, no fue posible inducir LTR tras
de calcio a partir del retculo sarcoplsmico (Oba y la seccin del nervio responsable de la inervacin de la
cols.1997a,1997b, Shabala y cols.2008). zona. Las LTR son reflejos de la mdula espinal induci-
Hay algunos datos que indican que los PG tambin dos por la estimulacin de la zona sensitiva en la regin
se asocian a un incremento de la actividad autonmica del PG (Hong y cols.1995). Audette y cols. (2004)
(Ge y cols.2006), lo que posiblemente se debe a la observaron que la puncin seca de los PG activos en
activacin de receptores adrenrgicos en la placa mo- los msculos trapecio y elevador de la escpula daba
tora (Gerwin y cols.2004). La estimulacin de estos lugar a la aparicin de LTR bilaterales en el 61,5% de
receptores adrenrgicos da lugar a un incremento de la los msculos, mientras que la puncin seca de los PG
liberacin de AC en el ratn (Bowman y cols.1988). latentes solamente induca LTR unilaterales.
Los estmulos nociceptivos correspondientes a los PG La induccin de LTR ha sido considerada necesaria
latentes pueden inducir cambios autonmicos como la para una puncin seca de los PG eficaz (Hong1994).
vasoconstriccin (Kimura y cols.2009). La adminis- Tras las LTR, Shah y cols. (2005) observaron una dis-
tracin local o sistmica del antagonista alfa adrenrgico minucin inmediata en las concentraciones de varios
fentolamina en los PG se ha acompaado de una reduc- neurotransmisores, incluyendo el CGRP y la sustan
cin inmediata de la actividad elctrica, lo que sugiere ciaP, as como de diversas citocinas e interleucinas, en
que realmente los PG presentan un componente auto- el lquido extracelular del entorno local del PG. Las
nmico (Hubbard y Berkoff1993, Lewis y cols.1994, concentraciones de estos compuestos no alcanzaron los
McNulty y cols.1994, Banks y cols.1998). Este in- niveles observados en el tejido muscular normal. Las
cremento de la actividad autonmica puede facilitar reducciones se detectaron durante, aproximadamente,
un aumento en la concentracin intracelular de calcio 10 minutos, antes de que volvieran a aumentar lentamen-
ionizado y puede ser, de nuevo, el elemento responsable te de nuevo. Dados los cortos perodos de observacin,
del crculo vicioso que mantiene los PG (Gerwin y no sabemos si finalmente las concentraciones se estabi-
cols.2004, Gerwin2008). Las aferencias procedentes lizaron o volvieron a aumentar con el paso del tiempo.
de los husos musculares tambin pueden contribuir a
la formacin de las bandas tensas asociadas a los PG,
a travs de seales aferentes hacia unidades motoras Dolor muscular
extrafusales por medio de vas relacionadas con el refle El dolor muscular se debe a estmulos lesivos que acti-
jo H (Ge y cols.2009), aunque no son consideradas van nociceptores perifricos especficos. Los impulsos
la causa principal de la formacin de los PG. nociceptivos son transmitidos a travs de neuronas de
segundo orden localizadas en el asta dorsal y viajan en
la mdula espinal hasta reas somatosensoriales prima-
Respuesta de espasmo local rias y secundarias del cerebro, tal como la amgdala, la
La palpacin perpendicular o la puncin de un PG sue- circunvolucin cingulada central y la corteza sensitiva
len dar lugar a lo que se denomina respuesta de espasmo primaria. Localmente, la activacin de los receptores da
local (LTR, local twitch response), es decir, una con- lugar a la liberacin de neuropptidos, lo que tambin
traccin sbita de las fibras musculares pertenecientes causa vasodilatacin y aumento de la permeabilidad
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Conceptos bsicos de los puntos gatillo (PG) miofasciales CAPTULO 1
de la microcirculacin (Snijdelaar y cols.2000, Amba- Las contracturas mltiples que se observan en los
lavanar y cols.2006). Cuando los neuropptidos son msculos de los pacientes con dolor miofascial posi-
liberados en cantidades suficientes dan lugar a la libera- blemente dan lugar a la compresin de los capilares
cin de histamina a partir de las clulas cebadas, bradi- regionales, con isquemia e hipoxia. En estudios recientes
cinina (BK, bradykinin) a partir de kalidina, serotonina efectuados con ecografa Doppler se ha confirmado la
(5-HT, 5-hydroxytryptamine) a partir de las plaquetas y existencia de una resistencia al flujo sanguneo o una
prostaglandinas (PG) a partir de las clulas endoteliales restriccin vascular mayor en los PG activos, as como
(Massaad y cols.2004), todo lo cual pone en marcha un un aumento del lecho vascular en zonas alejadas del
crculo vicioso debido a que estos productos qumicos entorno inmediato de los PG (Sikdar y cols.2010), un
tambin activan receptores nociceptivos perifricos y resultado que es congruente con la disminucin de la
potencian la sensibilizacin de las neuronas del asta saturacin de oxgeno en el interior de los PG y con el
dorsal. As, los nociceptores musculares desempean incremento de dicha saturacin en zonas alejadas de
una funcin activa en el dolor muscular y en el mante- la parte central de los PG (Brckle y cols.1990). La
nimiento de la homeostasis tisular normal al presentar hipoxia puede desencadenar un incremento inmediato
sensibilidad frente al entorno bioqumico perifrico y de la liberacin de AC en la placa motora (Bukharaeva
al intermediar la vascularizacin del tejido perifrico. y cols.2005). La hipoxia tambin induce una disminu-
La respuesta de los receptores es, por tanto, un cin del pH local con activacin de los receptores del
proceso dinmico y puede experimentar cambios en potencial receptor transitorio vaniloide (TRPV, transient
funcin de las concentraciones de los agentes sensi- receptor potential vanilloid) y de los canales inicos
bilizantes. Por ejemplo, en circunstancias normales el sensibles al cido (ASIC, acid sensing ion channels)
receptor BK denominado B2 solamente da lugar a un por medio de iones de hidrgeno o de protones. Dado
incremento temporal del calcio extracelular y no de- que estos canales son nociceptivos, inician respuestas
sempea una funcin significativa en la sensibilizacin. de dolor, hiperalgesia y sensibilizacin central sin infla-
Cuando aumenta la concentracin de BK se sintetiza un macin y sin otros signos de lesin o traumatismo en el
receptor B1 que da lugar a un incremento duradero del msculo (Sluka y cols.2001,2002,2003,2009, Deval
calcio intracelular que estimula la liberacin del factor y cols.2010). En estudios efectuados en el National
de necrosis tumoral y de otras interleucinas que, a su Institutes of Health estadounidense se ha confirmado
vez, incrementan las concentraciones de BK y potencian que el pH en la vecindad inmediata de los PG activos
la sensibilizacin perifrica (Calixto y cols.2000, Mar- est muy por debajo de 5, lo que es suficiente para
ceau y cols. 2002). Entre estos compuestos qumicos activar los nociceptores musculares (Sahlin y cols.1976,
hay muchas interacciones, lo que hace que el dolor Gautam y cols.2010). Hay varios tipos distintos de
muscular sea un fenmeno muy complejo. Babenko y ASIC que desempean funciones especficas (Walder
cols. (1999) observaron que la combinacin de BK y y cols.2010) y en el momento presente no sabemos
de 5-HT daba lugar a un grado de sensibilizacin de los cules son los ASIC que muestran activacin en el dolor
nociceptores superior al inducido por cada uno de estos miofascial. Es probable que en los aspectos sensitivos
compuestos de manera aislada. de los PG haya tipos mltiples de ASIC implicados
El dolor referido se origina en el asta dorsal y es el (Dommerholt,2011), tal como el ASIC1a (que procesa
resultado de la activacin de conexiones axonales entre los estmulos lesivos) y el ASIC3 (que est implicado en
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
fibras nerviosas nociceptivas de las neuronas del asta el dolor asociado a la inflamacin) (Shah y cols.2005,
dorsal, las cuales en situacin de normalidad se man- Deval y cols.2010). El pH bajo reduce la cantidad de
tienen quiescentes y son activadas por los mecanismos AC esterasa en la unin neuromuscular y puede de-
de la sensibilizacin central (Mense y Gerwin2010). El sencadenar la liberacin de varios neurotransmisores
dolor referido no es exclusivo de los PG miofasciales, y de mediadores inflamatorios, tal como el CGRP, la
pero es muy caracterstico del sndrome doloroso mio- sustancia P, BK, las interleucinas, la adenosina trifos-
fascial. Generalmente, el dolor referido aparece pocos fato (ATP, adenosine triphosphate), la 5-HT, las PG, el
segundos despus de la estimulacin mecnica de los potasio y los protones, todo lo cual dara lugar a una
PG activos, lo que sugiere que la induccin de cambios disminucin en el umbral mecnico y en la activacin de
neuroplsticos asociada al dolor referido es un proceso los receptores nociceptivos perifricos. Un nociceptor
rpido. Kuan y cols. (2007a) demostraron que los PG muscular sensibilizado presenta un umbral de estimula-
son ms eficaces para inducir cambios neuroplsticos cin reducido hasta el rango de la inocuidad y responde
en las neuronas del asta dorsal que en las regiones no a los estmulos no lesivos como la presin ligera y el
relacionadas con PG. movimiento muscular. Cuando la aferencia nociceptiva
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PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
a la mdula espinal es intensa o tiene lugar de manera obtenidos en estos estudios confirman no solamente la
repetida, se ponen en marcha los mecanismos de sen- presencia de hipersensibilidad dolorosa nociceptiva en
sibilizacin perifrica y central, y la propagacin de la los PG activos, sino que los PG son un foco de sensi-
nocicepcin en la mdula espinal da lugar a la aparicin bilizacin perifrica. Las sustancias asociadas al dolor y
del dolor referido (Hoheisel y cols.1993). la fatiga musculares no se limitan aparentemente a las
reas locales de PG ni tampoco a un sitio anatmico ni-
co. Li y cols. (2009) observaron una hipersensibilidad
Mecanismos de sensibilizacin nociceptiva (hiperalgesia) y no nociceptiva (alodinia)
de los PG en los PG, lo que sugiere que los PG sensibilizan las
terminaciones nerviosas nociceptivas y no nociceptivas.
Sin embargo, en otro estudio se observ que la estimu-
El PG como foco de sensibilizacin lacin lesiva de los PG induca una respuesta dolorosa
perifrica mayor que la estimulacin no lesiva (Li y cols.2009).
Wang y cols. (2010) demostraron que la compresin
Tal como se ha sealado previamente en este captulo, isqumica con bloqueo principalmente de fibras mus-
el dolor muscular se asocia a la activacin de los noci- culares mielinizadas de calibre grande induca en los PG
ceptores musculares por parte de diversas sustancias un incremento de los umbrales del dolor a la presin
endgenas entre las que estn diversos neuropptidos y de dolor referido, y tambin que esta respuesta no
y mediadores inflamatorios. En estudios de investiga- apareca en regiones distintas de los PG. Tras la des-
cin experimental se han utilizado distintas sustancias compresin, la sensibilidad frente a la presin volvi a
para inducir dolor muscular local y referido (Babenko los niveles previos a la compresin. En otras palabras,
y cols.1999, Arendt-Nielsen y cols.2000, Arendt- en la fisiopatologa del dolor y la hiperalgesia asociados
Nielsen y Svensson2001, Graven-Nielsen2006). De a los PG pueden estar implicadas fibras musculares
hecho, las reas de dolor referido inducidas en estos es- mielinizadas de calibre grande no nociceptivas (Wang y
tudios experimentales han permitido confirmar los pa- cols.2010). Dado que las fibras no nociceptivas estn
trones empricos de dolor referido descritos por Travell implicadas en la propiocepcin, la excitacin de las
y Simons (Travell y Rinzler1952, Simons y cols.1999). fibras mielinizadas de calibre grande por efecto de los
La sensibilizacin perifrica es descrita como una PG puede explicar la presencia de una propiocepcin
reduccin del umbral doloroso y como un incremen- alterada en algunos pacientes con dolor musculoes-
to de la respuesta de los nociceptores perifricos. La queltico crnico.
evidencia cientfica ha demostrado que la sensibilidad
frente a la presin es mayor en los PG que en los puntos
control (Hong y cols.1996), lo que sugiere un aumen- La nocicepcin asociada a los PG
to de la sensibilidad nociceptiva en los PG y tambin induce sensibilizacin central
una sensibilizacin perifrica. Las concentraciones de
BK, CGRP, sustancia P, factor de necrosis tumoral a La sensibilizacin central consiste en un aumento de
(TNF-a) interleucinas (IL) 1b, IL-6 y IL-8, 5-HT y la excitabilidad de las neuronas del sistema nervioso
norepinefrina son significativamente mayores en la pro- central caracterizado por alodinia e hiperalgesia. La
ximidad de los PG activos que en la de los PG latentes hiperalgesia es una respuesta aumentada frente a un
o que en los puntos distintos de los PG y que en reas estmulo que normalmente es doloroso. La alodinia y
distantes sin dolor (Shah y cols.2005,2008). Estos la hiperalgesia se observan en pacientes con PG. De
mediadores qumicos pueden ser liberados parcialmente hecho, en estudios e investigaciones recientes se ha
por nociceptores con sensibilizacin perifrica que in- propuesto la posibilidad de la existencia de un vnculo
ducen dolor y tambin por la contraccin sostenida de fisiolgico entre las manifestaciones clnicas de los PG,
las fibras musculares en el interior de las bandas tensas tal como la hiperalgesia y el dolor referido constante,
(Gerwin2008). Es interesante el hecho de que en un y el fenmeno de sensibilizacin central; sin embargo,
estudio se demostr que las concentraciones de estas las relaciones y los mecanismos causales todava no han
sustancias bioqumicas en una zona libre de dolor del sido definidos. Por otra parte, Arendt-Nielsen y cols.
msculo gastrocnemio tambin fueron mayores en las (2008) demostraron que el dolor muscular inducido
personas con PG activos en la parte superior del ms- experimentalmente puede alterar los mecanismos in-
culo trapecio, en comparacin con las personas con PG hibitorios descendentes de los estmulos lesivos difusos
latentes o sin PG (Shah y cols.2008). Los resultados (Arendt-Nielsen y cols.2008), lo que indica que los
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Conceptos bsicos de los puntos gatillo (PG) miofasciales CAPTULO 1
tejidos musculares desempean una funcin importante inferior y en la parte media de la nsula, as como de un
en el dolor crnico. incremento de la actividad lmbica con implicacin de
Mense (1994) propuso la posibilidad de que la pre- la parte anterior de la nsula. En los pacientes con PG en la
sencia de mltiples PG en uno o varios msculos, o parte superior del msculo trapecio se ha observado una
bien la presencia de PG activos durante perodos pro- supresin de la actividad del hipocampo dorsal derecho,
longados de tiempo, pueda dar lugar a la sensibilizacin en comparacin con los controles sanos (Niddam y
de las neuronas de la mdula espinal y de estructuras cols.2008, Niddam2009). La hipoactividad patolgica
supramedulares a travs de un aluvin continuado de en el hipocampo sugiere que las respuestas de estrs
aferencias nociceptivas perifricas hacia el sistema ner- disfuncionales desempean una funcin importante
vioso central. Los mecanismos de sumacin espacial y en la generacin y el mantenimiento de la hiperalgesia
temporal son importantes en este patrn. Aunque la por parte de los PG (Niddam y cols.2008). Los datos
relacin entre los PG activos y la sensibilizacin central que poseemos en la actualidad indican que un PG es
ya fue observada en el contexto clnico hace muchos ms doloroso que el tejido normal debido a cambios
aos, los estudios neurofisiolgicos correspondientes fisiolgicos especficos y a una sensibilizacin perifrica
se han llevado a cabo a lo largo del ltimo decenio. y central, ms que a cuestiones de carcter anatmico.
Kuan y cols. (2007a) demostraron que las conexiones
medulares de los PG eran ms eficaces para la induc-
cin de cambios neuroplsticos en las neuronas del asta El dolor referido muscular
dorsal, en comparacin con las zonas distintas de los
PG. Por otra parte, las neuronas motoras relacionadas esunproceso de sensibilizacin
con los PG tenan dimetros menores que las neuronas central reversible
del tejido normal. Parece que los PG pueden estar
conectados con un nmero mayor de neuronas sensi- El sistema nervioso central sensibilizado puede mo-
tivas o nociceptivas pequeas, en comparacin con los dular el dolor referido muscular. Las infusiones del
tejidos que no presentan PG (Kuan y cols.2007a). La antagonista N-metil-D-aspartato (NMDA) ketamina
estimulacin mecnica de los PG latentes puede inducir en pacientes con fibromialgia han reducido sus reas de
una sensibilizacin central en las personas sanas, lo que dolor referido (Graven-Nielsen y cols.2000). Tal co-
sugiere que la estimulacin de los PG latentes puede in- mo se ha indicado previamente, la aparicin de nuevos
crementar la hipersensibilidad a la presin en los tejidos campos receptores es caracterstica del dolor referido
extrasegmentarios (Xu y cols.2010). La sensibilizacin muscular (Mense1994). Dado que el rea dolorosa
central tambin ha incrementado la sensibilidad frente referida se correlaciona con la intensidad y la duracin
a la presin de los PG en msculos relacionados seg- del dolor muscular (Graven-Nielsen y cols.1997b),
mentariamente (Srbely y cols.2010a). Por otra parte, el dolor referido muscular parece ser un fenmeno de
Fernndez-Carnero y cols. (2010) observaron que la sensibilizacin central mantenido por mecanismos
sensibilizacin central relacionada con los PG en el desensibilizacin perifrica, por ejemplo, los relaciona
msculo infraespinoso increment la amplitud de la dos con los PG activos.
actividad electromiogrfica (EMG) de los PG en el Es importante tener en cuenta que la sensibilizacin
msculo extensor radial corto del carpo. central es un proceso reversible en los pacientes con dolor
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La evidencia actual sugiere que los PG inducen miofascial, aunque en estudios efectuados sobre animales
sensibilizacin central y que los mecanismos de sen- de experimentacin se ha propuesto la posibilidad de que
sibilizacin tambin pueden potenciar la actividad de la sensibilizacin central sea un proceso irreversible (Slu-
los PG. Sin embargo, es ms probable que los PG den ka y cols.2001). En varios estudios clnicos se ha demos-
lugar a una sensibilizacin central, dado que los PG trado que, con la aplicacin del tratamiento apropiado,
latentes estn presentes en personas sanas y sin evi- los mecanismos de sensibilizacin relacionados con los
dencia de sensibilizacin central. Finalmente, el dolor PG pueden ser reversibles. Las inyecciones en los PG
relacionado con los PG activos es procesado, al menos de los msculos del cuello dieron lugar a un alivio rpido
parcialmente, en niveles supramedulares. En estudios de la sensibilidad dolorosa a la palpacin en el cuero
de imagen recientes se ha propuesto la posibilidad de cabelludo o en la cara, en lo que podran representar
que la hiperalgesia de los PG sea procesada en diversas cuadros de hiperalgesia y alodinia de caractersticas me-
reas cerebrales en forma de una potenciacin de la cnicas asociados a sintomatologa de migraa (Mellick
actividad somatosensorial en las cortezas somatosen- y Mellick2003). Las inyecciones de anestsicos en PG
soriales primaria y secundaria, en la corteza parietal activos han disminuido significativamente la hiperalgesia,
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PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
la alodinia y el dolor referido de caractersticas mecnicas activos. Es concebible la posibilidad de que el grado de
en pacientes con cefaleas migraosas (Giamberardino y sensibilizacin central pueda influir en el hecho de que
cols.2007), fibromialgia (Affaitati y cols.2011) y lesin en un paciente concreto finalmente se establezca un
por latigazo cervical (Freeman y cols.2009). Por otra diagnstico de dolor miofascial, de fibromialgia o de
parte, la puncin seca de los PG primarios ha inhibido dolor neuroptico. Hay numerosos factores que pueden
la actividad de los PG satlite localizados en su zona de influir en el grado de sensibilizacin, como los mecanis-
dolor referido (Hsieh y cols.2007). Se ha demostrado mos inhibidores descendentes, la actividad simptica
que la puncin seca de los PG activos incrementa tempo- y la activacin neuroptica. En la prctica clnica es
ralmente el umbral del dolor de caractersticas mecnicas frecuente observar que en los pacientes con un grado
en los sndromes de dolor local (Srbely y cols.2010b), menor de sensibilidad central tambin es necesario un
lo que sugiere un efecto antinociceptivo segmentario del nmero menor de tratamientos.
tratamiento de los PG.
No ha sido definida con detalle la causa del rpido ali-
vio de los cuadros de dolor local y de dolor referido con Facilitacin simptica del dolor local
el tratamiento manual de los PG en el contexto clnico, y dolor referido muscular
pero este efecto podra ser al menos parcialmente
el resultado de la aferencia mecnica correspondiente Hay un inters creciente por la asociacin entre los PG
a la aguja, que podra dar lugar a un estiramiento local y el sistema nervioso simptico. En estudios efectuados
de las fibras musculares con alargamiento de los fibro- sobre conejos (Chen y cols.1998) y sobre seres huma-
blastos y una microlesin de los tejidos. La desaparicin nos (McNulty y cols.1994, Chung y cols.2004) se ha
del dolor referido est relacionada con la disminucin de demostrado que el incremento de la descarga eferente
la aferencia nociceptiva al asta dorsal de la mdula es- simptica aumenta la frecuencia y la amplitud de la
pinal y con la interrupcin de la propagacin del dolor actividad EMG de los PG musculares, al tiempo que los
a travs de los fenmenos de convergencia y de sensibi- bloqueadores simpticos disminuyen la frecuencia y la
lizacin central. No obstante, la desaparicin del dolor amplitud de la actividad EMG. Otros investigadores han
referido es sorprendentemente rpida y ello sugiere sealado que los bloqueadores simpticos disminuyen
que la sensibilizacin central de larga evolucin puede la sensibilidad al dolor relacionado con los PG y con
ser revertida de manera instantnea cuando se aplica el los puntos dolorosos (Bengtsson y Bengtsson1988,
tratamiento apropiado. Este efecto puede estar relacio- Martinez-Lavin2004), un resultado que es congruente
nado con la potenciacin del sistema endocannabinoi- con la observacin del aumento de las concentraciones
de o de endorfinas a consecuencia de la manipulacin de norepinefrina en los PG activos (Shah y cols.2005).
miofascial y de otros tratamientos aplicados sobre los Ge y cols. (2006) sealaron que la facilitacin simp-
tejidos blandos (McPartland2008). Desde un punto tica induca una disminucin en los umbrales del dolor a
de vista emprico, la puncin seca y las inyecciones la presin y en el umbral de presin para la aparicin de
en los PG han dado lugar a un resultado teraputico dolor referido, as como un incremento en la intensidad
mucho ms rpido que el correspondiente a las tcni- del dolor local y del dolor referido, lo que sugiere una
cas estrictamente manuales de liberacin de los PG, interaccin simptico-sensitiva en los PG. Zhang y cols.
presumiblemente debido a una mayor especificidad del (2009) detectaron una disminucin de la respuesta del
estmulo (Dommerholt y Gerwin2010). A pesar delas flujo sanguneo cutneo tras la estimulacin dolorosa
limitaciones metodolgicas existentes en muchosde de PG latentes, en comparacin con la estimulacin de
losestudios efectuados al respecto, hay abundantes zonas distintas de los PG, un resultado que se podra
datos que indican que las tcnicas manuales son efecti- explicar por el incremento de la actividad de vasocons-
vas (Hains y cols.2010a,2010b, Hains y Hains2010, triccin simptica en los PG latentes.
Bron y cols.2011b, Rickards2011) y hasta el momento La sensibilidad PG parece ser dependiente de la hi-
no se ha demostrado que una tcnica manual concreta peractividad simptica pero, de nuevo, todava no se han
sea superior a las dems (Fernndez-de-las-Peas y definido con detalle los mecanismos de esta interaccin.
cols.2005, Gemmell y cols.2008). El aumento de la actividad simptica en los PG puede
La evidencia existente en este momento indica que el incrementar la liberacin de norepinefrina y de ATP,
dolor referido es un proceso reversible de neuroplastici- entre otros compuestos (Gerwin y cols.2004). Otro
dad del sistema nervioso central (Arendt-Nielsen2000) posible mecanismo sera que el aumento del nivel de la
que se mantiene debido a la existencia de una aferencia actividad nerviosa simptica muscular diera lugar a un
nociceptiva perifrica aumentada procedente de los PG retraso en la resolucin de las sustancias inflamatorias
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Conceptos bsicos de los puntos gatillo (PG) miofasciales CAPTULO 1
y de los cambios en el entorno qumico local de los PG zada a medida que se obtienen datos cientficos nuevos
(Macefield y Wallin1995). Tal como se ha sealado (Gerwin y cols.2004, McPartland y Simons2006).
previamente, Gerwin y cols. (2004) propusieron la La hiptesis integrada propone la posibilidad de que
posibilidad de que la presencia de receptores adrenr- la despolarizacin anmala de la membrana postsinp-
gicos a y b en la placa motora pudiera representar un tica de la placa motora d lugar a una crisis energtica
mecanismo de la interaccin autonmica (Maekawa y hipxica localizada que est asociada a arcos reflejos
cols.2002), aunque dicha posibilidad no ha sido con- sensitivos y autonmicos mantenidos por mecanis-
firmada en el ser humano. mos de sensibilizacin complejos (McPartland y Si-
mons2006). En el primer estudio EMG de los PG,
realizado por Hubbard y Berkoff (1993), se observ
Fisiopatologa de los PG: la presencia de actividad EMG espontnea en un PG
de la parte superior del msculo trapecio. Los autores
lahiptesis integrada de este estudio describieron dos componentes de esta
actividad EMG espontnea: una actividad de fondo
La activacin de un PG puede deberse a diversos fac- constante y de amplitud baja con 50mV, y una activi-
tores, como el uso muscular excesivo y repetitivo, la dad intermitente de amplitud alta y con picos de 100-
sobrecarga aguda o sostenida, el estrs psicolgico u 700mV. Otros investigadores confirmaron la actividad
otros PG clave o primarios. En lo relativo a la patoge- de fondo constante de 10-50mV y ocasionalmente de
nia de los PG, se ha prestado una atencin especial a 80mV en PG de animales (Simons y cols.1995, Chen
las fibras musculares lesionadas o sobrecargadas tras y cols.1998, Macgregor y cols. 2006) y en PG del ser
una serie de contracciones excntricas y concntricas humano (Simons2001; Coupp y cols.2001, Simons y
intensas (Gerwin y cols.2004). Hong (1996) propuso cols.2002). El origen de esta SEA es todava controver-
la hiptesis de que cada PG contiene un sitio sensitivo, tido; sin embargo, hay evidencia concluyente en apoyo
es decir, un sitio en el que se puede inducir una LTR de que la SEA se origine a partir de potenciales de placa
cuando se estimula mecnicamente el PG, y un sitio motora (EPP, motor endplate potentials). Simons lleg
activo considerado como una zona a partir de la cual a la conclusin de que la SEA es igual que el ruido de
se registra una actividad elctrica espontnea (SEA, la placa motora (EPN, endplate noise) (Simons,2001,
spontaneous electrical activity). En este modelo, el Simons y cols.2002). El EPN muestra una prevalencia
sitio sensitivo contiene nociceptores y representa el mayor en los PG activos que en los PG latentes (Men-
componente sensitivo, mientras que el sitio activo es- se y Gerwin,2010). El EPN parece reflejar una des-
t constituido por placas motoras disfuncionales que polarizacin local de las fibras musculares inducida por
podran corresponder al componente motor (Simons y un incremento significativo y anmalo de la liberacin
cols.1995, Simons1996, Hong y Simons1998). espontnea de AC (Ge y cols.2011). En un modelo
El traumatismo muscular, la sobrecarga muscular animal, Kuan y cols. (2002) demostraron que es posible
repetitiva y de intensidad baja y las contracciones mus- reducir la SEA mediante la toxina botulnica, que inhibe
culares intensas pueden generar un crculo vicioso de la liberacin de AC en la unin neuromuscular. Por otra
eventos en el que la lesin del retculo sarcoplsmico parte, en el anlisis de los comportamientos motores de
o de la membrana celular da lugar a un incremento de un PG se ha observado que la actividad EMG intramus-
la concentracin de calcio, un acortamiento de los fila-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
13
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
del msculo trapecio. Los umbrales de dolor a la pre- tribuir al aumento de la estimulacin motora esttica en
sin ms bajos se asociaron a SEA mayores. Desde una los husos musculares o al aumento de la sensibilidad
perspectiva clnica, en varios estudios se ha observado delos husos musculares (Thunberg y cols.2002).
que el tratamiento de los PG puede eliminar o reducir
significativamente el EPN (Kuan y cols. 2002, Gerwin
y cols.2004, Qerama y cols.2006, Chen y cols.2008, Otros modelos hipotticos
Chou y cols.2009). Los resultados obtenidos en es-
tos estudios apoyan la posibilidad de que los PG estn Aunque la hiptesis integrada de los puntos gatillo es
relacionados con placas motoras disfuncionales (Simons el modelo ms destacado y ms aceptado, tambin se
y cols.2002). Hay que tener en cuenta que las placas han desarrollado otros modelos hipotticos respecto a
motoras estn distribuidas en todo el msculo y no so- los PG. Recientemente, Hocking propuso la hiptesis
lamente en el vientre muscular, tal como se asume con de la modulacin central y seal que los potenciales
frecuencia (Edstrm y Kugelberg,1968). En estudios meseta son clave para el conocimiento de la etiologa
efectuados sobre gatos y ratas se han identificado placas de los PG (Hocking2010). Segn Hocking, las mem-
motoras en el 75% del msculo sleo (Bodine-Fowler branas celulares pueden seguir presentando potenciales
y cols.,1990, Monti y cols.2001). En el msculo tibial de accin sin excitacin sinptica a consecuencia de los
anterior de un gato se detectaron placas motoras en el potenciales meseta (Hocking2010). En otras palabras,
56-62% del msculo (Monti y cols.2001). la despolarizacin meseta sostenida de las neuronas
En lo que se refiere al componente motor de los PG, motoras a dara lugar a la formacin de los PG. Hocking
la actividad EMG intramuscular y de superficie regis- identific dos mecanismos subyacentes en el sistema
trada a partir de un PG demostr que la SEA es similar nervioso central. Se considera que los PG denominados
a un potencial de espasmo muscular y, en segundo lugar, antecedentes son el resultado de la sensibilizacin cen-
que el incremento de la intensidad del dolor muscular tral de los reflejos nociceptivos de retirada relacionados
local se correlaciona positivamente con la duracin y la con las fibras C, los reflejos visceromotores y los reflejos
amplitud de los espasmos musculares (Ge y cols.2008). nociceptivos de apertura mandibular, y que tienen lugar
Los espasmos musculares localizados pueden inducir en los msculos agonistas del reflejo de retirada. Los PG
hipoxia intramuscular, aumento de las concentraciones consecuentes seran el resultado de la facilitacin motora
de los mediadores algognicos, estimulacin mecnica reticuloespinal o reticulotrigeminal compensadora y que
directa de los nociceptores y dolor (Simons 1998). Por se originaran en los msculos antagonistas del reflejo de
tanto, parece que el dolor y la sensibilidad dolorosa a retirada. Una diferencia clave con la hiptesis integrada
la palpacin asociados a los PG estn estrechamente respecto a los PG es la inexistencia de un trastorno de
relacionados con la isquemia focal sostenida y con los la placa motora y la presencia de una alteracin del sis-
espasmos musculares en el interior de las bandas tensas tema nervioso central inducida por la nocicepcin con
musculares (Ge y cols.2011). el resultado de la aparicin de despolarizaciones meseta
A pesar de que la evidencia actual apoya claramente en las neuronas motoras a mantenidas por mecanismos
la asociacin entre las placas motoras disfuncionales y centrales (Hocking2010). Hay varios aspectos de la
los PG, hay datos recientes que sugieren que en este hiptesis integrada de los PG que tambin forman parte
complejo proceso tambin pueden estar implicados los de la hiptesis de la modulacin central, tal como la
husos musculares. Ge y cols. (2009) demostraron que la presencia de la crisis energtica y de los potenciales
estimulacin elctrica de los PG intramusculares puede de placa motora con amplitud baja. Cuando Hocking
inducir reflejos H y que en los PG las amplitudes de los present su hiptesis inicialmente tambin propuso la
reflejos H son mayores y los umbrales para los reflejos H necesidad de realizar estudios de investigacin adicio-
menores, en comparacin con los sitios distintos de los nales para su comprobacin. En efecto, son necesarios
PG. La disminucin del umbral reflejo y el incremento nuevos estudios para evaluar esta interesante hiptesis.
de la amplitud del reflejo en los PG podran estar re- Srbely (2010) desarroll la hiptesis neurognica que
lacionados con una mayor densidad o excitabilidad de est fundamentada principalmente en los resultados ob-
las aferentes procedentes de los husos musculares (Ge tenidos en sus propios estudios de investigacin (Srbely
y cols.2009). No obstante, todava no estn claros los y Dickey,2007, Srbely y cols.2008,2010a,2010b).
mecanismos subyacentes al incremento de la sensibi- Segn la hiptesis neurognica, los PG son manifes-
lidad de los PG frente a las aferentes procedentes de taciones neurognicas de procesos patolgicos primarios
los husos musculares. El incremento de los mediadores en el mismo segmento neurolgico. Srbely (2010) pro-
qumicos en los PG (Shah y cols.2005) puede con- puso la posibilidad de que la sensibilizacin central sea
14
Conceptos bsicos de los puntos gatillo (PG) miofasciales CAPTULO 1
la causa subyacente del sndrome doloroso miofascial. pos III y IV, lo que a su vez da lugar a la activacin
El concepto de que la inactivacin de los PG puede de sistemas eferentes gamma y beta (Partanen,1999,
revertir la sensibilizacin central es interpretado como Partanen y cols.2010). Segn ya se ha mencionado
una prueba de la hiptesis neurognica. Sin embargo, en este captulo, los husos musculares pueden estar
aparte de los estudios realizados por Srbely, no se han implicados en la etiologa de los PG (Ge y cols.2009),
efectuado otros estudios para confirmar o rechazar la aunque no hay datos convincentes que demuestren que
hiptesis neurognica. el ruido de la placa motora se origina en las fibras intra-
Partanen y cols. (2010) desarrollaron la hiptesis fusales (Wiederholt1970). No se han efectuado hasta
neurofisiolgica, que sostiene que la SEA no se registra el momento estudios de investigacin para confirmar o
a partir de las placas motoras sino de las fibras intra- rechazar la hiptesis neurofisiolgica.
fusales de los husos musculares. Segn esta hiptesis, Finalmente, Gunn (1997a,1997b) desarroll la hi-
las bandas tensas se deben a la inflamacin de los husos ptesis de la radiculopata, que se expone con detalle
musculares y a la sensibilizacin de las fibras de los gru en el captulo14.
Bibliografa
Affaitati, G., Costantini, R., Fabrizio, A., Audette, J.F., Wang, F., Smith, H., Bron, C., Dommerholt, J., Stegenga,
etal., 2011. Effects of treatment of 2004. Bilateral activation of motor B., etal., 2011. High prevalence
peripheral pain generators in fibromyalgia unit potentials with unilateral needle of shoulder girdle muscles with
patients. Eur. J. Pain 15, 61-69. stimulation of active myofascial myofascial trigger points in
Ambalavanar, R., Dessem, D., Moutanni, trigger points. Am. J. Phys. Med. patients with shoulder pain. BMC.
A., etal., 2006. Muscle inflammation Rehabil. 83, 368-374. Musculoskelet. Disord. 12, 139.
induces a rapid increase in calcitonin Babenko, V., Graven-Nielsen, Bron, C., de Gast, A., Dommerholt, J.,
gene-related peptide (CGRP) mRNA T., Svensson, P., etal., 1999. etal., 2011. Treatment of myofascial
that temporally relates to CGRP Experimental human muscle pain trigger points in patients with
immunoreactivity and nociceptive and muscular hyperalgesia induced chronic shoulder pain, a randomized
behavior. Neuroscience 143, 875-884. by combinations of serotonin and controlled trial. BMC. Medicine 9, 8.
Anderson, R.U., 2002. Management of bradykinin. Pain 82, 1-8. Brckle, W., Sckfull, M., Fleckenstein,
chronic prostatitis-chronic pelvic pain Ballantyne, J.C., Rathmell, J.P., W., Weiss, C., Mller, W., 1990.
syndrome. Urol. Clin. North Am. 29, Fishman, S.M. (Eds.), 2010. Bonica's Gewebe-pO2-Messung in der
235-239. management of pain, Lippincott verspannten Rckenmuskulatur
Apkarian, A.V., Brggemann, J., Shi, Williams and Williams, Baltimore. (m. erector spinae). Z. Rheumatol 49,
T., Airapetiam, L., 1995. A thalamic Banks, S.L., Jacobs, D.W., Gevirtz, 208-216.
model for true and referred visceral R., Hubbard, D.R., 1998. Effects Bukharaeva, E.A., Salakhutdinov, R.I.,
pain. In: Gebhart, G.F. (Ed.), Visceral of autogenic relaxation training Vyskocil, F., Nikolsky, E.E., 2005.
pain, Progress in Pain Research and on electromyographic activity in Spontaneous quantal and non-quantal
Management, IASP Press, Seattle, active myofascial trigger points. J. release of acetylcholine at mouse
pp. 217-259. Musculoskeletal Pain 6 (4), 23-32. endplate during onset of hypoxia.
Arendt-Nielsen, L., Laursen, R.J., Bajaj, P., Bajaj, P., Graven-Nielsen, T., Physiol. Res. 54, 251-255.
Drewes, A.M., 2000. Referred pain as Arendt-Nielsen, L., 2001. Trigger Calixto, J.B., Cabrini, D.A., Ferreira, J.,
an indicator for neural plasticity. Prog. points in patients with lower limb Campos, M.M., 2000. Kinins in pain
Brain Res. 129, 343-356. osteoarthritis. J. Musculoskeletal Pain and inflammation. Pain 87, 1-5.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Arendt-Nielsen, L., Svensson, P., 2001. 9 (3), 17-33. Chen, B.M., Grinnell, A.D., 1997.
Referred muscle pain: Basic and clinical Bengtsson, A., Bengtsson, M., 1988. Kinetics. Ca2+ dependence,
findings. Clin. J. Pain 17, 11-19. Regional sympathetic blockade in and biophysical properties of
Arendt-Nielsen, L., Sluka, K.A., Nie, primary fibromyalgia. Pain 33, 161-167. integrin-mediated mechanical
H.L., 2008. Experimental muscle Bodine-Fowler, S., Garfinkel, A., Roy, modulation of transmitter release
pain impairs descending inhibition. R.R., Edgerton, V.R., 1990. Spatial from frog motor nerve terminals.
Pain 140, 465-471. distribution of muscle fibers within J. Neurosci. 17, 904-916.
Arendt-Nielsen, L., Ge, H.Y., 2009. the territory of a motor unit. Muscle Chen, K.H., Hong, C.Z., Kuo, F.C.,
Patho-physiology of referred muscle Nerve 13, 1133-1145. etal., 2008. Electrophysiologic effects
pain. In: Fernndez-de-las-Peas, C., Bowman, W.C., Marshall, I.G., Gibb, of a therapeutic laser on myofascial
Arendt-Nielsen, L., Gerwin, R.D. A.J., Harborne, A.J., 1988. Feedback trigger spots of rabbit skeletal
(Eds.), Tension Type and Cervicogenic control of transmitter release at muscles. Am. J. Phys. Med. Rehabil.
Headache: patho-physiology, diagnosis the neuromuscular junction. Trends 87, 1006-1014.
and treatment, Jones & Bartlett Pharmacol. Sci. 9, 16-20.
Publishers, Boston, pp. 51-59.
15
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
Chen, J.T., Chen, S.M., Kuan, T.S., Dommerholt, J., Gerwin, R.D., 2010. Fernndez-de-las-Peas, C., Sorbeck,
etal., 1998. Phentolamine effect on Neurophysiological effects of M., Fernndez-Carnero, J.,
the spontaneous electrical activity of trigger point needling therapies. Miangolarra-page, J.C., 2005. Manual
active loci in a myofascial trigger spot In: Fernndez-de-las-Peas, C., therapies in myofascial trigger point
of rabbit skeletal muscle. Arch. Phys. Arendt-Nielsen, L., Gerwin, R.D. treatment: a systematic review. J.
Med. Rehabil. 79, 790-794. (Eds.), Tension Type and Cervicogenic Bodyw. Mov. Ther. 9, 27-34.
Chen, S.M., Chen, J.T., Kuan, T.S., etal., Headache: pathophysiology, diagnosis Fernndez-de-las-Peas, C., Ge, H.Y.,
2000. Decrease in pressure pain and treatment, Jones and Bartlett, Dommerholt, J., 2011. Manual
thresholds of latent myofascial trigger Boston, pp. 247-259. treatment of myofascial trigger
points in the middle finger extensors Dommerholt, J., Shah, J., 2010. Myofascial points. In: Fernndez-de-las-Peas,
immediately after continuous piano pain syndrome. In: Ballantyne, C., Cleland, J., Huijbregts, P. (Eds.),
practice. J. Musculoskeletal Pain 8, J.C., Rathmell, J.P., Fishman, S.M. Neck and arm pain syndromes:
83-92. (Eds.), Bonica's management of pain, Evidence-informed screening,
Chen, Q., Bensamoun, S., Basford, Lippincott Williams & Williams, diagnosis and conservative
J.R., etal., 2007. Identification and Baltimore, pp. 450-471. management, Churchill Livingstone
quantification of myofascial taut Dommerholt, J., Franssen, J., 2011. Elsevier, London, pp. 451-461.
bands with magnetic resonance Wetenschappelijke evidentie van Freeman, M.D., Nystrom, A., Centeno,
elastography. Arch. Phys. Med. myofasciale trigger points. In: C., 2009. Chronic whiplash and
Rehabil. 88, 1658-1661. Jonckheere, P.K., Demanet, J., central sensitization; an evaluation of
Chen, Q., Basford, J.R., An, K., 2008. Pattyn, J., Dommerholt, J. (Eds.), the role of a myofascial trigger points
Ability of magnetic resonance Trigger points praktisch werkboek in pain modulation. J. Brachial Plex.
elastography to assess taut bands. myofasciale therapie, Deel 1: bovenste Peripher. Nerve Inj. 4, 2.
Clin. Biom. 23, 623-629. lidmaat, Acu-Qi, Brugge, pp. 57-84. Gandevia, S.C., Phegan, C., 1999.
Chou, L.W., Hsieh, Y.L., Kao, M.J., Dommerholt, J., 2011. Dry needling - Perceptual distortions of the human
Hong, C.Z., 2009. Remote influences peripheral and central considerations. body image produced by local
of acupuncture on the pain intensity J. Manual Manipul. Ther. 19, 223-237. anaesthesia, pain and cutaneous
and the amplitude changes of Durham, P.L., Vause, C.V., 2010. stimulation. J. Physiol. 15, 609-616.
endplate noise in the myofascial Calcitonin gene-related peptide Gautam, M., Benson, C.J., Sluka,
trigger point of the upper trapezius (CGRP) receptor antagonists in the K.A., 2010. Increased response of
muscle. Arch. Phys. Med. Rehabil. 90, treatment of migraine. CNS. Drugs muscle sensory neurons to decreases
905-912. 24, 539-548. in pH after muscle inflammation.
Chung, J.W., Ohrbach, R., McCall, Jr., Edstrm, L., Kugelberg, E., 1968. Neuroscience 170, 893-900.
W.D., 2004. Effect of increased Histochemical composition, Ge, H.Y., Fernndez-de-las-Peas, C.,
sympathetic activity on electrical distribution of fibres and fatiguability Arendt-Nielsen, L., 2006. Sympathetic
activity from myofascial painful of single motor units. Anterior facilitation of hyperalgesia evoked
areas. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 83, tibial muscle of the rat. J. Neurol. from myofascial tender and trigger
842-850. Neurosurg. Psychiatry 31, 424-433. points in patients with unilateral
Coupp, C., Midttun, A., Hilden, J., Fernndez-Carnero, J., shoulder pain. Clin. Neurophysiol.
etal., 2001. Spontaneous needle Fernndez-de-las-Peas, C., 117, 1545-1550.
electromyographic activity in de-la-Llave-Rincn, A.I., etal., 2007. Ge, H.Y., Collet, T., Mrch, C.D.,
myofascial trigger points in the Prevalence of and referred pain Arendt-Nielsen, L., Andersen, O.K.,
infraspinatus muscle: A blinded from myofascial trigger points in the 2007. Depression of the human
assessment. J. Musculoskeletal Pain 9 forearm muscles in patients with lateral nociceptive withdrawal reflex by
(3), 7-17. epicondylalgia. Clin. J Pain 23, 353-360. segmental and hetero-segmental
Deval, E., Gasull, X., Noel, J., etal., Fernndez-Carnero, J., intramuscular electrical stimulation.
2010. Acid-sensing ion channels Fernndez-de-las-Peas, C., Clin. Neurophysiol. 118, 1626-1632.
(ASICs): pharmacology and De-la-Llave-Rincn, A.I., etal., 2008. Ge, H.Y., Zhang, Y., Boudreau, S., Yue,
implication in pain. Pharmacol. Ther. Bilateral myofascial trigger points S.W., Arendt-Nielsen, L., 2008.
128, 549-558. in the forearm muscles in chronic Induction of muscle cramps by
Doggweiler-Wiygul, R., 2004. Urologic unilateral lateral epicondylalgia: nociceptive stimulation of latent
myofascial pain syndromes. Curr. Pain ablinded controlled study. Clin. J. myofascial trigger points. Exp. Brain
Headache Rep. 8, 445-451. Pain 24, 802-807. Res. 187, 623-629.
Dommerholt, J., Bron, C., Franssen, Fernandez-Carnero, J., Ge, H.Y., Ge, H.Y., Serrao, M., Andersen, O.K.,
J.L.M., 2006. Myofascial trigger Kimura, Y., etal., 2010. Increased Graven-Nielsen, T., Arendt-Nielsen,
points: an evidence informed review. spontaneous electrical activity at a L., 2009. Increased H-reflex response
J. Manual Manipul. Ther. 14, latent myofascial trigger point after induced by intramuscular electrical
203-221. nociceptive stimulation of another stimulation of latent myofascial
latent trigger point. Clin. J. Pain 26, trigger points. Acupunct. Med. 27,
138-143. 150-154.
16
Conceptos bsicos de los puntos gatillo (PG) miofasciales CAPTULO 1
Ge, H.Y., Fernndez-de-las- Peas, Grieve, R., Clark, J., Pearson, E., etal., Hidalgo-Lozano, A.,
C., Yue, S.W., 2011. Myofascial 2011. The immediate effect of soleus Fernndez-de-las-Peas, C.,
trigger points: spontaneous electrical trigger point pressure release on Alonso-Blanco, C., Ge, H.-Y.,
activity and its consequences for pain restricted ankle joint dorsiflexion: A Arendt-Nielsen, L., Arroyo-Morales,
induction and propagation. Chin Med. pilot randomised controlled trial. J. M., 2010. Muscle trigger points and
6, 13. Bodywork Mov. Ther. 15, 42-49. pressure pain hyperalgesia in the
Ge, H.Y., Arendt-Nielsen, L., 2011. Grinnell, A.D., Chen, B.M., Kashani, shoulder muscles in patients with
Latent myofascial trigger points. Curr. A., Lin, J., Suzuki, K., Kidokoro, unilateral shoulder impingement: a
Pain Head Reports 15, 386-392. Y., 2003. The role of integrins in blinded, controlled study. Exp. Brain
Gemmell, H., Miller, P., Nordstrom, the modulation of neurotransmitter Res. 202, 915-925.
H., 2008. Immediate effect of release from motor nerve terminals Hocking, M.J.L., 2010. Trigger points
ischaemic compression and trigger by stretch and hypertonicity. J. and central modulation a new
point pressure release on neck pain Neurocytol. 32, 489-503. hypothesis. J. Musculoskeletal Pain 18
and upper trapezius trigger points: Gunn, C.C., 1997. The Gunn approach (2), 186-203.
A randomized controlled trial. Clin. to the treatment of chronic pain. Hodges-Savola, C.A., Fernandez,
Chiropractic. 11, 30-36. second ed. Churchill Livingstone, H.L., 1995. A role for calcitonin
Gerwin, R.D., Duranleau, D., 1997. New York. gene-related peptide in the
Ultrasound identification of the Gunn, C.C., 1997. Radiculopathic pain: regulation of rat skeletal muscle G4
myofascial trigger point. Muscle diagnosis, treatment of segmental acetylcholinesterase. Neurosci. Lett.
Nerve 20, 767-768. irritation or sensitization. J. 190, 117-120.
Gerwin, R.D., Dommerholt, J., Shah, Musculoskeletal Pain 5 (4), 119-134. Hong, C.Z., 1994. Consideration and
J., 2004. An expansion of Simons Hgg, G.M., 2003. The Cinderella recommendation of myofascial trigger
integrated hypothesis of trigger point Hypothesis. In: Johansson, H., point injection. J. Musculoskeletal
formation. Curr. Pain Headache Rep. Windhorst, U., Djupsjbacka, Pain 2, 29-59.
8, 468-475. M., Passotore, M. (Eds.), Chronic Hong, C.Z., Torigoe, Y., 1994.
Gerwin, R.D., 2008. The taut band and work-related myalgia, Gvle Electro-physiologic characteristics
other mysteries of the trigger point: University Press, Gvle, pp. 127-132. of localized twitch responses in
An examination of the mechanisms Hains, G., Descarreaux, M., Hains, responsive bands of rabbit skeletal
relevant to the development and F., 2010. Chronic shoulder pain muscle fibers. J. Musculoskeletal Pain
maintenance of the trigger point. J. of myofascial origin: a randomized 2, 17-43.
Musculoskeletal Pain 16, 115-121. clinical trial using ischemic Hong, C.Z., Torigoe, Y., Yu, J., 1995.
Giamberardino, M.A., Tafuri, E., Savini, compression therapy. J. Manipul. The localized twitch responses in
A., etal., 2007. Contribution of Physiol. Ther. 33, 362-369. responsive bands of rabbit skeletal
myofascial trigger points to migraine Hains, G., Descarreaux, M., Lamy, muscle fibers are related to the
symptoms. J. Pain 8, 869-878. A.M., Hains, F., 2010. A randomized reflexes at spinal cord level. J.
Graven-Nielsen, T., Arendt-Nielsen, controlled (intervention) trial of Musculoskeletal Pain 3, 15-33.
L., Svensson, P., Jensen, T.S., ischemic compression therapy for Hong, C.Z., 1996. Pathophysiology of
1997. Quantification of local and chronic carpal tunnel syndrome. J. myofascial trigger point. J. Formos.
referred muscle pain in humans after Can. Chiropr. Assoc. 54, 155-163. Med. Assoc. 95, 93-104.
sequential intra-muscular injections of Hains, G., Hains, F., 2010. Hong, C.Z., Chen, Y.N., Twehous, D.,
hypertonic saline. Pain 69, 111-117. Patellofemoral pain syndrome etal., 1996. Pressure threshold for
Graven-Nielsen, T., McArdle, A., managed by ischemic compression referred pain by compression on the
Phoenix, J., etal., 1997. In vivo to the trigger points located in the trigger point and adjacent areas. J.
model of muscle pain: quantification peri-patellar and retro-patellar areas: Musculoskeletal Pain 4, 61-79.
of intramuscular chemical, electrical, A randomized clinical trial. Clin. Hong, C.Z., Kuan, T.S., Chen, J.T.,
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
and pressure changes associated Chirop. 13, 201-209. etal., 1997. Referred pain elicited
with saline-induced muscle pain in Hellstrm, F., Roatta, S., Thunberg, J., by palpation and by needling
humans. Pain 69, 137-143. Passatore, M., Djupsjbacka, M., of myofascial trigger points: a
Graven-Nielsen, T., Aspegren-Kendall, 2005. Responses of muscle spindles comparison. Arch. Phys. Med Rehabil.
S., Henriksson, K.G., etal., 2000. in feline dorsal neck muscles to 78, 957-960.
Ketamine attenuates experimental electrical stimulation of the cervical Hong, C.Z., Simons, D.,
referred muscle pain and temporal sympathetic nerve. Exp. Brain Res. 1998. Pathophysiologic and
summation in fibromyalgia patients. 165, 328-342. electrophysiologic mechanism of
Pain 85, 483-491. Hendler, N.H., Kozikowski, J.G., 1993. myofascial trigger points. Arch. Phys.
Graven-Nielsen, T., 2006. Fundamentals Overlooked physical diagnoses in Med. Rehabil. 79, 863-872.
of muscle pain, referred pain, and chronic pain patients involved in
deep tissue hyperalgesia. Scand. J. litigation. Psychosomatics 34,
Rheumatol. 122 (Suppl), 1-43. 494-501.
17
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
Hoheisel, U., Mense, S., Simons, D.G., Lewis, C., Gevirtz, R., Hubbard, D., Magleby, K.L., Pallotta, B.S., 1981.
Yu, X.M., 1993. Appearance of new Berkoff, G., 1994. Needle trigger A study of desensitization of
receptive fields in rat dorsal horn point and surface frontal EMG acetylcholine receptors using
neurons following noxious stimulation measurements of psychophysiological nerve-released transmitter in the frog.
of skeletal muscle: a model for responses in tension-type headache J. Physiol. 316, 225-250.
referral of muscle pain?. Neurosci. patients. Biofeedback and Martinez-Lavin, M., 2004. Fibromyalgia
Lett. 153, 9-12. Self-Regulation 3, 274-275. as a sympathetically maintained pain
Hoyle, J.A., Marras, W.S., Sheedy, J.E., Lewis, J., Tehan, P., 1999. A blinded syndrome. Curr. Pain Headache Rep.
Hart, D.E., 2011. Effects of postural pilot study investigating the use of 8, 385-389.
and visual stressors on myofascial diagnostic ultrasound for detecting McMahon, S.B., 1994. Mechanisms
trigger point development and motor active myofascial trigger points. Pain of cutaneous, deep and visceral
unit rotation during computer work. 79, 39-44. pain. In: Wall, P.D., Melzack, R.
J. Electromyogr. Kinesiol. 21, 41-48. Li, L.T., Ge, H.Y., Yue, S.W., (Eds.), Textbook of Pain, Churchill
Hsieh, Y.L., Kao, M.J., Kuan, T.S., Chen, Arendt-Nielsen, L., 2009. Livingstone, Edinburgh, pp. 129-151.
S.M., Chen, J.T., Hong, C.Z., 2007. Nociceptive and non-nociceptive McNulty, W.H., Gevirtz, R.N., Hubbard,
Dry needling to a key myofascial hypersensitivity at latent myofascial D.R., Berkoff, G.M., 1994. Needle
trigger point may reduce the trigger points. Clin. J. Pain 25, 132- electromyographic evaluation
irritability of satellite MTrPs. Am. J. 137. of trigger point response to a
Phys. Med. Rehabil. 86, 397-403. Lucas, K.R., Polus, B.I., Rich, P.A., 2004. psychological stressor. Psychophysiol.
Hubbard, D.R., Berkoff, G.M., 1993. Latent myofascial trigger points: 31, 313-316.
Myofascial trigger points show their effects on muscle activation and McPartland, J.M., Simons, D.G., 2006.
spontaneous needle EMG activity. movement efficiency. J. Bodywork Myofascial trigger points: translating
Spine 18, 1803-1807. Mov. Ther. 8, 160-166. molecular theory into manual therapy.
Jarrell, J., 2004. Myofascial dysfunction Lucas, K.R., Rich, P.A., Polus, B.I., 2010. J. Manual Manipul. Ther. 14, 232-
in the pelvis. Curr. Pain Headache Muscle activation patterns in the 239.
Rep. 8, 452-456. scapular positioning muscles during McPartland, J., 2008. Expression of the
Kadefors, R., Forsman, M., Zoega, B., loaded scapular plane elevation: the endocannabinoid system in fibroblasts
Herberts, P., 1999. Recruitment of effects of latent myofascial trigger and myofascial tissues. J. Bodywork
low threshold motor-units in the points. Clin. Biomech. 25, 765-770. Mov. Ther. 12, 169-182.
trapezius muscle in different static arm Marceau, F., Sabourin, T., Houle, Mellick, G.A., Mellick, L.B., 2003.
positions. Ergonomics 42, 359-375. S., etal., 2003. Kinin receptors: Regional head and face pain relief
Kellgren, J.H., 1938. Observation on functional aspects. Int. following lower cervical intramuscular
referred pain arising from muscle. Immunopharmacol. 2, 1729-1739. anesthetic injection. Headache 43,
Clin. Sci. 3, 175-190. Massaad, C.A., Safieh-Garabedian, B., 1109-1111.
Kimura, Y., Ge, H.Y., Zhang, Y., Kimura, Poole, S., etal., 2004. Involvement Mense, S., 1994. Referral of muscle pain.
M., Sumikura, H., Arendt-Nielsen, of substance P, CGRP and histamine APS. J. 3, 1-9.
L., 2009. Evaluation of sympathetic in the hyperalgesia and cytokine Mense, S., 2009. Algesic agents exciting
vasoconstrictor response following upregulation induced by intraplantar muscle nociceptors. Exp. Brain Res.
nociceptive stimulation of latent injection of capsaicin in rats. J. 196, 89-100.
myofascial trigger points in humans. Neuroimmunol. 153, 171-182.
Mense, S., 2010. Functional anatomy
Acta. Physiol. 196, 411-417. Macefield, V.G., Wallin, B.G., 1995. of muscle: muscle, nociceptors
Kuan, T.S., Chen, J.T., Chen, S.M., etal., Modulation of muscle sympathetic and afferent fibers. In: Mense, S.,
2002. Effect of botulinum toxin on activity during spontaneous and Gerwin, R.D. (Eds.), Muscle Pain:
endplate noise in myofascial trigger artificial ventilation and apnoea in Understanding the mechanisms,
spots of rabbit skeletal muscle. Am. J. humans. J. Auton. Nerv. Syst. 53, Springer-Verlag, Berlin, pp. 17-48.
Phys. Med. Rehabil. 81, 512-520. 137-147.
Mense, S., 2010. How do muscle lesions
Kuan, T.S., Hong, C.Z., Chen, J.T., etal., Macgregor, J., Graf von Schweinitz, D., such as latent and active trigger points
2007. The spinal cord connections of 2006. Needle electromyographic influence central nociceptive neurons?
the myofascial trigger spots. Eur. J. activity of myofascial trigger J. Musculokelet. Pain 18, 348-353.
Pain 11, 624-634. points and control sites in equine
Mense, S., Gerwin, R.D., 2010. Muscle
Kuan, T.S., Hsieh, Y.L., Chen, S.M., cleidobrachialis muscle: an
Pain: Understanding the mechanisms.
etal., 2007. The myofascial trigger observational study. Acup. Med. 24,
Springer-Verlag, Berlin.
point region: correlation between 61-70.
Mense, S., Simons, D.G., Hoheisel,
the degree of irritability and the Maekawa, K., Clark, G.T., Kuboki, T.,
U., Quenzer, B., 2003. Lesions
prevalence of endplate noise. Am. J. 2002. Intramuscular hypoperfusion,
of rat skeletal muscle after local
Phys. Med. Rehabil. 86, 183-189. adrenergic receptors, and chronic
block of acetylcholinesterase and
muscle pain. J. Pain 3, 251-260.
neuromuscular stimulation. J. Appl.
Physiol. 94, 2494-2501.
18
Conceptos bsicos de los puntos gatillo (PG) miofasciales CAPTULO 1
Monti, R.J., Roy, R.R., Edgerton, V.R., Rickards, L., 2011. Effectiveness of Simons, D.G., Hong, C.Z., Simons, L.S.,
2001. Role of motor unit structure in noninvasive treatments for active 1995. Prevalence of spontaneous
defining function. Muscle Nerve 24, myofascial trigger point pain: a electrical activity at trigger spots and at
848-866. systematic review. In: Dommerholt, control sites in rabbit skeletal muscle.
Niddam, D.M., Chan, R.C., Lee, S.H., J., Huijbregts, P.A. (Eds.), Myofascial J. Musculoskeletal Pain 3, 35-48.
etal., 2008. Central representation of trigger points; pathophysiology Simons, D.G., 1996. Clinical and
hyperalgesia from myofascial trigger and evidence-informed diagnosis etiological update of myofascial
point. Neuroimage 39, 1299-1306. and management, Jones & Bartlett, pain from trigger points. J.
Niddam, D.M., 2009. Brain Sudbury, pp. 129-158. Musculoskeletal Pain 4, 93-121.
manifestation and modulation of pain Ruch, T.C., 1961. Patho-physiology of Simons, D.G., Mense, S., 1998.
from myofascial trigger points. Curr. pain. In: Ruch, T.C., Patton, H.D., Understanding and measurement
Pain Headache Rep. 13, 370-375. Woodbury, J.W., Towe, A.L. (Eds.), of muscle tone as related to clinical
Oba, T., Koshita, M., Aoki, T., Neurophysiology, W.B. Saunders, muscle pain. Pain 75, 1-17.
Yamaguchi, M., 1997. BAY K 8644 Philadelphia & London, pp. 350-368. Simons, D.G., Travell, J.G., Simons,
and ClO4- potentiate caffeine Sahlin, K., Harris, R.C., Nylind, B., L.S., 1999. Myofascial pain and
contracture without Ca2+ release Hultman, E., 1976. Lactate content dysfunction: the trigger point manual.
channel activation. Am. J. Physiol. and pH in muscle obtained after Vol. 1. Lippincott William & Wilkins,
272, C41-C47. dynamic exercise. Eur. J. Physiol. Philadelphia.
Oba, T., Koshita, M., Yamaguchi, 367, 143-149. Simons, D.G., 2001. Do endplate noise
M., 1997. Ethanol enhances Shabala, L., Sanchez-Pastor, E., Trujillo, and spikes arise from normal motor
caffeine-induced Ca2+-release X., etal., 2008. Effects of verapamil endplates? Am. J. Phys. Med. Rehabil.
channel activation in skeletal muscle and gadolinium on caffeine-induced 80, 134-140.
sarcoplasmic reticulum. Am. J. contractures and calcium fluxes in Simons, D.G., Hong, C.Z., Simons,
Physiol. 272, C622-C627. frog slow skeletal muscle fibers. J. L.S., 2002. Endplate potentials are
Park, G.Y., Kwon. D.R., 2011. Membr. Biol. 221, 7-13. common to midfiber myofascial
Application of real-time Shah, J.P., Phillips, T.M., Danoff, J.V., trigger points. Am. J. Phys. Med.
sonoelastography in musculoskeletal Gerber, L.H., 2005. An in-vivo Rehabil. 81, 212-222.
diseases related to physical medicine microanalytical technique for Simons, D.G., 2004. Review of
and rehabilitation. Am J Phys Med measuring the local biochemical enigmatic MTrPs as a common cause
Rehabil in press. milieu of human skeletal muscle. J. of enigmatic musculoskeletal pain
Partanen, J., 1999. End plate spikes in Appl. Physiol. 99, 1977-1984. and dysfunction. J. Electromyogr.
the human electromyogram: Revision Shah, J.P., Danoff, J.V., Desai, M.J., Kinesiol. 14, 95-107.
of the fusimotor theory. J. Physiol. etal., 2008. Biochemicals associated Sluka, K.A., Kalra, A., Moore, S.A.,
93, 155-166. with pain and inflammation are 2001. Unilateral intramuscular
Partanen, J.V., Ojala, T.A., Arokoski, elevated in sites near to and remote injections of acidic saline produce a
J.P.A., 2010. Myofascial syndrome from active myofascial trigger points. bilateral, long-lasting hyperalgesia.
and pain: A neurophysiological Arch. Phys. Med. Rehabil. 89, 16-23. Muscle Nerve 24, 37-46.
approach. Pathophysiology 17, 19-28. Sinclair, D.C., Weddell, G., Feindel, Sluka, K.A., Rohlwing, J.J., Bussey, R.A.,
Qerama, E., Fuglsang-Frederiksen, A., W.H., 1948. Referred pain and etal., 2002. Chronic muscle pain
etal., 2004. Evoked pain in motor associated phenomena. Brain 71, induced by repeated acid Injection
endplate region of the brachial biceps 184-211. is reversed by spinally administered
muscle: an experimental study. Sikdar, S., Shah, J.P., Gilliams, E., mu- and delta-, but not kappa-, opioid
Muscle & Nerve 29, 393-400. etal., 2009. Novel applications of receptor agonists. J Pharmacol Exp
Qerama, E., Fuglsang-Frederiksen, A., ultrasound technology to visualize and Ther. 302, 1146-1150.
Kasch, H., Bach, F.W., Jensen, T.S., characterize myofascial trigger points Sluka, K.A., Price, M.P., Breese, N.M.,
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
2006. A double-blind, controlled and surrounding soft tissue. Arch. etal., 2003. Chronic hyperalgesia
study of botulinum toxin A in chronic Phys. Med. Rehabil. 90, 1829-1838. induced by repeated acid injections
myofascial pain. Neurology 67, Sikdar, S., Ortiz, R., Gebreab, T., Gerber, in muscle is abolished by the loss of
241-245. L.H., Shah, J.P., 2010. Understanding ASIC3, but not ASIC1. Pain 106,
Rha, D.W., Shin, J.C., Kim, Y.K., the vascular environment of myofascial 229-239.
etal., 2011. Detecting local twitch trigger points using ultrasonic imaging Sluka, K.A., Winter, O.C., Wemmie,
responses of myofascial trigger points and computational modeling. Conf. J.A., 2009. Acid-sensing ion channels:
in the lower-back muscles using Proc. IEEE. Eng. Med. Biol. Soc. 1, A new target for pain and CNS
ultrasonography. Arch. Phys. Med. 5302-5305. diseases. Curr. Opin. Drug Discov.
Rehabil. 92, 1576-1580. Simons, D.G., 1975. Muscle pain Devel. 12, 693-704.
syndromes - part 1. Am. J. Phys. Smillie, S.J., Brain, S.D., 2011.
Med. 54, 289-311. Calcitonin gene-related peptide
(CGRP) and its role in hypertension.
Neuropeptides 45, 93-104.
19
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
Snijdelaar, D.G., Dirksen, R., Thunberg, J., Ljubisavljevic, M., Wang, Y.H., Ding, X., Zhang, Y., etal.,
Slappendel, R., Crul, B.J., 2000, Djupsjobacka, M., etal., 2002. 2010. Ischemic compression block
Substance, P., Eur. J. Pain 4, 121-135. Effects on the fusimotor-muscle attenuates mechanical hyperalgesia
Srbely, J.Z., 2010. New trends in the spindle system induced by evoked from latent myofascial trigger
treatment and management of intramuscular injections of hypertonic point. Exp. Brain Res. 202, 265-267.
myofascial pain syndrome. Curr. Pain saline. Exp. Brain Res. 142, 319-326. Weiss, J.M., 2001. Pelvic floor myofascial
Headache Rep. 14, 346-352. Travell, J., Rinzler, S.H., 1952. The trigger points: manual therapy
Srbely, J.Z., Dickey, J.P., 2007. myofascial genesis of pain. Postgrad. for interstitial cystitis and the
Randomized controlled study of the Med. 11, 452434. urgency-frequency syndrome.
antinociceptive effect of ultrasound Treaster, D., Marras, W.S., Burr, D., J. Urology. 166, 2226-2231.
on trigger point sensitivity: novel etal., 2006. Myofascial trigger point Wessler, I., 1996. Acetylcholine
applications in myofascial therapy?. development from visual and postural release at motor endplates and
Clin. Rehabil. 21, 411-417. stressors during computer work. J. autonomic neuroeffector junctions:
Srbely, J.Z., Dickey, J.P., Lowerison, M., Electromyogr. Kinesiol. 16, 115-124. a comparison. Pharmacol. Res. 33,
etal., 2008. Stimulation of myofascial Vecchiet, L., Giamberardino, M.A., 81-94.
trigger points with ultrasound induces Dragani, L., 1990. Latent myofascial Wiederholt, W.C., 1970. End-plate
segmental antinociceptive effects: a trigger points: changes in muscular noise in electromyography. Neurology
randomized controlled study. Pain and subcutaneous pain thresholds at 20, 214-224.
139, 260-266. trigger point and target level. J. Man Xu, Y.M., Ge, H.Y., Arendt-Nielsen,
Srbely, J.Z., Dickey, J.P., Bent, Med. 5, 151-154. L., 2010. Sustained nociceptive
L.R., Lee, D., Lowerison, M., Vecchiet, L., Giamberardino, M.A., mechanical stimulation of latent
2010. Capsaicin-induced central Bigontina, P., 1994. Comparative sensory myofascial trigger point induces
sensitization evokes segmental evaluation of parietal tissues in painful central sensitization in healthy
increases in trigger point sensitivity in and nonpainful areas in fibromyalgia and subjects. J. Pain 11, 1348-1355.
humans. J. Pain 11, 636-643. myofascial pain syndrome. In: Gebhart, Zennaro, D., Laubli, T., Krebs, D., etal.,
Srbely, J.Z., Dickey, J.P., Lee, D., G.B., Hammond, D.L., Jensen, J.S. 2003. Continuous, intermitted and
Lowerison, M., 2010. Dry (Eds.), Proceedings of the 7th World sporadic motor unit activity in the
needle stimulation of myofascial Congres on Pain: Progress in Pain trapezius muscle during prolonged
trigger points evokes segmental Research and Management, IASP Press, computer work. J. Electromyogr.
anti-nociceptive effects. J. Rehabil. Seattle, pp. 177-185. Kinesiol. 13, 113-124.
Med. 42, 463-468. Walder, R.Y., Rasmussen, L.A., Rainier, Zhang, Y., Ge, H.Y., Yue, S.W., etal.,
Theobald, G.W., 1949. The role of the J.D., etal., 2010. ASIC1 and 2009. Attenuated skin blood flow
cerebral cortex in the apperception of ASIC3 play different roles in the response to nociceptive stimulation of
pain. Lancet 257, 41-47. development of Hyperalgesia after latent myofascial trigger points. Arch.
inflammatory muscle injury. J. Pain Phys. Med. Rehabil. 90, 325-332.
11, 210-218.
20
Mecanismos y efectos de la puncin
seca de los puntos gatillo 2
Jan Dommerholt Csar Fernndez-de-las-Peas
El aumento de la actividad en la CCA es frecuente en con el sistema lmbico y con el sistema inhibitorio
los cuadrosde dolor crnico y se observa incluso en si- descendente (Takeshige y cols.1992a,1992b, Wu y
tuaciones de anticipacin del dolor (Hsieh y cols.1995, cols.1999, Biella y cols.2001, Hsieh y cols.2001, Hui
Peyron y cols.2000a,2000b, Sawamoto y cols.2000, y cols.2000, Wu y cols.2002). Los estudios efectua-
Longo y cols.2012). Al tratar a los pacientes mediante dos con aplicacin de la PS a pacientes con fibromial-
tcnicas de PS es imprescindible evitar la creacin de gia, que es un diagnstico de sensibilizacin central
la impresin de que la patologa muscular local es el (Clauw2008, Dommerholt y Stanborough2012),
nico elemento responsable del dolor persistente (Nijs demuestran que la PS de tan slo unos pocos PG no
y cols.2010, Puentedura y Louw2012). Ms que ex- solamente reduce las aferencias nociceptivas proce-
plicar que los PG representan un problema patolgico dentes de los PG tratados, sino tambin el dolor y la
o anatmico local, es ms adecuado insistir en la na- sensibilidad generalizada (Ge y cols.2009,2010,2011,
turaleza nociceptiva de los PG y en su funcin en la Affaitati y cols.2011). La PS de los PG evoca, a menu-
perpetuacin de la sensibilizacin central. Las aferencias do, los patrones de dolor referido y de dolor primario
nociceptivas perifricas persistentes incrementan la que experimentan los pacientes (Hong y cols.1997).
sensibilidad del sistema nervioso central. Por desgracia, La puncin de los PG en los msculos glteo menor y
las contribuciones de los PG son, a menudo, pasadas redondo menor puede iniciar cuadros dolorosos con
por alto y los pacientes son sometidos a una serie de caractersticas similares a las de las radiculopatas L5
regmenes teraputicos ineficaces a travs de mtodos y C8, respectivamente (Escobar y Ballesteros1988,
diagnsticos mltiples. Estos pacientes pueden desa- Facco y Ceccherelli2005). La puncin de los PG en los
rrollar mecanismos de evitacin por temor o por fobia msculos esternocleidomastoideo y parte superior del
al movimiento, dificultades en su capacidad de supera- trapecio puede desencadenar en el paciente una migraa
cin y problemas de anticipacin del dolor (Bandura y o una cefalea por tensin (Calandre y cols.2006). El
cols.1987, Vlaeyen y Linton2000, Wager y cols.2004, dolor muscular inducido experimentalmente altera los
Coppieters y cols.2006). Adems, los sistemas homeos- mecanismos de control inhibidores de los estmulos
tsicos alterados del paciente pueden comenzar a con- lesivos difusos (Arendt-Nielsen y cols.2008) y parece
tribuir a la experiencia global del dolor (Puentedura y que la PS acta sobre la sensibilizacin central, presumi-
Louw2012), con disminucin del flujo sanguneo hacia blemente modificando el procesamiento nociceptivo
los msculos (Zhang y cols.2009), alteraciones en la (Kuan y cols.2007a, Mense2010, Mense y Masi2011).
produccin de citocinas (Watkins y cols.2001, Milligan Sabemos que la PS de los PG reduce las aferencias
y Watkins2009), patrones respiratorios de carcter nociceptivas segmentarias y, as, tiene una indicacin
restrictivo (Chaitow2004) y patrones de activacin teraputica (Srbely y cols.2010).
muscular anmalos (Moreside y cols.2007), entre otros Este captulo podra finalizar en este punto debido a
problemas. En algunos pacientes, la anticipacin del que todava desconocemos cules son los mecanismos
dolor y el dolor asociado a la PS en s misma pueden precisos de la PS. Dado que en muchos estudios y en
activar aferencias de carcter amenazante y en estas muchas publicaciones de casos aislados se ha confirmado
situaciones la PS se convierte en una medida contra- la eficacia clnica de la PS, los estudios de investigacin
producente. Afortunadamente, estas situaciones son que se realicen en el futuro van a tener que estar diri-
muy infrecuentes y en la mayor parte de los pacientes la gidos hacia el anlisis de los mecanismos subyacentes
PS de los PG es una intervencin apropiada (Dilorenzo (Lewit1979, Carlson y cols.1993, Hong1994, 1997,
y cols.2004, Affaitati y cols.2011). Hong y Hsueh1996, McMillan y cols.1997, Chen y
cols.2001, Cummings2003, Mayoral y Torres2003,
Dilorenzo y cols.2004, Ilbuldu y cols.2004, Itoh y
Mecanismos y efectos cols.2004,2007, Lucas y cols.2004, Furlan y cols.2005,
delapuncin seca Kamanli y cols.2005, Mayoral-del-Moral2005, Weiner
y Schmader2006, Giamberardino y cols.2007, Hsiehy
delpuntogatillo cols.2007, Fernandez-Carnero y cols.2010, Lucas
ycols.2010, Osborne y Gatt2010, Tsai y cols.2010,
No se han efectuado estudios acerca del efecto de la Srbely y cols.2010, Affaitati y cols.2011). Las piezas
PS sobre la CCA y otras estructuras lmbicas, pero en del puzle correspondiente al dolor miofascial estn
algunos artculos publicados en la bibliografa se sugiere empezando a encajar lentamente.
que la puncin de puntos de acupuntura y de puntos Desde un punto de vista mecnico, la PS profunda
distintos de la acupuntura parecen estar relacionados puede eliminar los nudos de contraccin, distenderel
22
Mecanismos y efectos de la puncin seca de los puntos gatillo CAPTULO 2
conjunto de sarcmeros contracturados y reducir elso- Los efectos de la PS superficial son atribuidos con
lapamiento entre los filamentos de actina y miosina. frecuencia a la estimulacin de las fibras aferentes sen-
Tambin puede destruir las placas motoras y dar lugar sitivas Ad, una estimulacin que puede mantenerse
a cuadros de denervacin axonal distal, as como a hasta 72 horas despus de la desaparicin del estmulo
modificaciones en los receptores de la colina esterasa (Baldry2005). Es cierto que la estimulacin de las fi-
y la acetilcolina existentes en la placa motora, tal como bras nerviosas Ad puede activar los sistemas inhibito-
ocurre en el proceso normal de regeneracin muscular rios encefalinrgico, serotoninrgico y noradrenrgico
(Gaspersic y cols.2001). En ese sentido, tienen un (Bowsher1998); sin embargo, las fibras nerviosas Ad
inters especial las respuestas de espasmo local (LTR, de tipo I con umbral alto solamente son activadas por
local twitch responses), que son reflejos medulares la estimulacin mecnica nociceptiva, mientras que las
involuntarios de las fibras musculares existentes en fibras Ad de tipo II requieren el fro como estmulo (Mi-
las bandas tensas a consecuencia de la aplicacin de la llan1999). Dado que la PS superficial no es un estmulo
PS o de inyecciones, o tras la palpacin mediante per- mecnico doloroso ni tampoco un estmulo por fro, es
cusin (snapping palpation) (Dexter y Simons1981, poco probable que d lugar a la activacin de las fibrasAd
Fricton y cols.1985, Hong1994, Hong y Torigoe1994, (Dommerholt y cols.2006). Cuando la PS superficial se
Simons y Dexter1995, Wang y Audette2000, Ga y combina con la rotacin de la aguja, el estmulo puede
cols.2007). La induccin de las LTR es importante activar el sistema inhibitorio del dolor asociado a la es-
a la hora de inactivar los PG y confirma el hecho de timulacin de las fibras Ad a travs de una inhibicin
que laaguja fue introducida de manera precisa en un espinal y propioespinal segmentaria y heterosegmentaria
PG. En varios estudios se ha confirmado que una LTR (Sandkhler1996). La PS profunda tambin se puede
puede reducir o incluso eliminar el tpico ruido de combinar con la rotacin de la aguja, despus de lo cual
laplaca motora asociado a los PG, lo que sugiere que la se deja la aguja en su localizacin hasta que tiene lugar
PS inactiva los PG (Hong y Torigoe1994, Hong1994, la relajacin de las fibras musculares (Dommerholt y
Chen y cols.2001). Hay una correlacin positiva entre cols.2006). La presin mecnica ejercida por la aguja
la prevalencia del ruido en la placa motora de un PG puede dar lugar a una polarizacin elctrica del msculo
y la intensidad del dolor asociado a dicho PG (Kuan y y del tejido conjuntivo con transformacin del estmulo
cols.2007b). El ruido de la placa motora es una suma- mecnico en actividad elctrica, una transformacin
cin de los potenciales de placa motora en miniatura y necesaria para la remodelacin tisular (Liboff1997).
es caracterstico de los PG (Simons y cols.1995, 2002, Tambin es posible que la PS superficial pueda activar
Hong y Simons1998, Simons2001, Simons2004). los mecanorreceptores acoplados a las fibras aferentes C
Por otra parte, la induccin de LTR parece reducir la no mielinizadas de conduccin lenta. Dicha activacin
concentracin de numerosos compuestos qumicos podra dar lugar a una disminucin del dolor y a una
alggenos que se localizan en el entorno inmediato de sensacin de mejora y bienestar a travs de la activacin
los PG activos, tal como el pptido relacionado con de la regin insular y de la corteza cingulada anterior
el gen de la calcitonina, la sustancia P, la serotonina, (Olausson y cols.2002, Mohr y cols.2005, Lund y
las interleucinas y la epinefrina, entre otros (Shah Lundeberg2006).
y cols.2003,2005,2008, Shah y Gilliams2008). Muchos clnicos combinan la PS superficial y la PS
Shah y cols. (2008) han propuesto la posibilidad de profunda con la estimulacin elctrica a travs de las
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
23
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
de N-metil-D-aspartato en las neuronas sensitivas pri- cualquier parte del cuerpo, los mecanismos subyacentes
marias (Choi y cols.2005, Wang y cols.2006). No se a la PS no han sido considerados de manera seria ni por
ha determinado cul debe ser la colocacin ideal de los investigadores ni por los clnicos. La PS modifica el
la aguja para la estimulacin elctrica mediante la PS, entorno qumico de los PG activos, reduce o elimina
aunque White y cols. (2000) han recomendado colocar el ruido de la placa motora y disminuye la sensibilidad
los electrodos de la aguja en los mismos dermatomas de los PG; sin embargo, sabemos muy poco acerca de
en los que se localiza la lesin. los mecanismos a travs de los cuales la aguja da lugar a
esos efectos. Mann recomend realizar la puncin en el
cuadrante correspondiente al sntoma doloroso o bien,
Resumen cuando se requera una especificidad mayor, efectuar la
puncin en un dermatoma adyacente. Los mtodos ms
Aunque Felix Mann (2000), cofundador de la British eficaces podran implicar la puncin de una pequea
Medical Acupuncture Society, sostena que era posible zona bien delimitada en la proximidad de la localizacin
ofrecer tratamientos eficaces mediante la puncin de del dolor o bien, directamente, en los PG (Mann2000).
Bibliografa
Affaitati, G., Costantini, R., Fabrizio, Carlson, C.R., Okeson, J.P., Falace, D.A., Dilorenzo, L., Traballesi, M., Morelli, D.,
A., etal., 2011. Effects of treatment etal., 1993. Reduction of pain and etal., 2004. Hemiparetic shoulder
of peripheral pain generators in EMG activity in the masseter region pain syndrome treated with deep dry
fibromyalgia patients. Eur. J. Pain 15, by trapezius trigger point injection. needling during early rehabilitation:
61-69. Pain 55, 397-400. aprospective, open-label, randomized
Arendt-Nielsen, L., Sluka, K.A., Nie, Chaitow, L., 2004. Breathing pattern investigation. J. Musculoskeletal Pain
H.L., 2008. Experimental muscle disorders, motor control, and low 12, 25-34.
pain impairs descending inhibition. back pain. J. Osteop. Med. 7, 33-40. Dommerholt, J., Mayoral, O., Grbli,
Pain 140, 465-471. Chen, J.T., Chung, K.C., Hou, C.R., C., 2006. Trigger point dry needling.
Baldry, P.E., 2005. Acupuncture, etal., 2001. Inhibitory effect of dry J. Manual Manipulative Ther. 14,
Trigger Points and Musculoskeletal needling on the spontaneous electrical E70-E87.
Pain. Churchill Livingstone, activity recorded from myofascial Dommerholt, J., Stanborough, R.W.,
Edinburgh. trigger spots of rabbit skeletal 2012. Muscle pain syndromes.
Bandura, A., OLeary, A., Taylor, C.B., muscle. Am. J. Phys. Med. Rehabil. In: Cantu, R.I., Grodin, A.J.,
etal., 1987. Perceived self-efficacy 80, 729-735. Stanborough, R.W. (Eds.), Myofascial
and pain control: opioid and Choi, B.T., Lee, J.H., Wan, Y., Han, J.S., manipulation, Pro-Ed, Austin.
nonopioid mechanisms. J. Pers. Soc. 2005. Involvement of ionotropic Escobar, P.L., Ballesteros, J., 1988.
Psychol. 53, 563-571. glutamate receptors in low frequency Teres minor. Source of symptoms
Biella, G., Sotgiu, M.L., Pellegata, G., electroacupuncture analgesia in rats. resembling ulnar neuropathy or C8
etal., 2001. Acupuncture produces Neurosci. Lett. 377, 185-188. radiculopathy. Am. J. Phys. Med.
central activations in pain regions. Clauw, D.J., 2008. Fibromyalgia: alabel Rehabil. 67, 120-122.
Neuroimage 14, 60-66. for chronic, widespread pain., Facco, E., Ceccherelli, F., 2005.
Bowsher, D., 1998. Mechanisms Medscape.com. Myofascial pain mimicking radicular
of acupuncture. In: Filshie, Coppieters, M.W., Alshami, A.M., syndromes. Acta. Neurochir. (Suppl)
J., White,A. (Eds.), Western Hodges, P.W., 2006. An experimental 92, 147-150.
acupuncture, a Western scientific pain model to investigate the Fernandez-Carnero, J., La Touche, R.,
approach, Churchill Livingstone, specificity of the neurodynamic Ortega-Santiago, R., etal., 2010.
Edinburgh. test for the median nerve in the Short-term effects of dry needling
Butler, D.S., 1991. Mobilisation of differential diagnosis of hand of active myofascial trigger points in
the nervous system. Churchill symptoms. Arch. Phys. Med. Rehabil. the masseter muscle in patients with
Livingstone, Melbourne. 87, 1412-1417. temporomandibular disorders. J.
Calandre, E.P., Hidalgo, J., Garcia-Leiva, Cummings, M., 2003. Referred knee pain Orofac. Pain 24, 106-112.
J.M., Rico-Villademoros, F., 2006. treated with electroacupuncture to Fricton, J.R., Auvinen, M.D., Dykstra,
Trigger point evaluation in migraine iliopsoas. Acupunct. Med. 21, 32-35. D., Schiffman, E., 1985. Myofascial
patients: an indication of peripheral Dexter, J.R., Simons, D.G., 1981. Local pain syndrome electromyographic
sensitization linked to migraine twitch response in human muscle changes associated with local twitch
predisposition?. Eur. J. Neurol. 13, evoked by palpation and needle response. Arch. Phys. Med. Rehabil.
244-249. penetration of a trigger point. Arch. 66, 314-317.
Phys. Med. Rehabil. 62, 521.
24
Mecanismos y efectos de la puncin seca de los puntos gatillo CAPTULO 2
Furlan, A., Tulder, M., Cherkin, D., Gifford, L.S., Butler, D.S., 1997. The Ilbuldu, E., Cakmak, A., Disci, R., Aydin,
etal., 2005. Acupuncture and integration of pain sciences into R., 2004. Comparison of laser, dry
Dry-Needling for Low Back Pain: clinical practice. J. Hand Ther. 10, needling, and placebo laser treatments
An Updated Systematic Review 86-95. in myofascial pain syndrome.
Within the Framework of the Hodges, P.W., Tucker, K., 2011. Moving Photomed. Laser Surg. 22, 306-311.
Cochrane Collaboration. Spine 30, differently in pain: a new theory to Itoh, K., Katsumi, Y., Kitakoji, H., 2004.
944-963. explain the adaptation to pain. Pain Trigger point acupuncture treatment
Ga, H., Koh, H.J., Choi, J.H., Kim, 152, S90-S98. of chronic low back pain in elderly
C.H., 2007. Intramuscular and nerve Hong, C.Z., 1994. Lidocaine injection patients: a blinded RCT. Acupunct.
root stimulation vs lidocaine injection versus dry needling to myofascial Med. 22, 170-177.
to trigger points in myofascial pain trigger point. The importance of the Itoh, K., Katsumi, Y., Hirota, S., Kitakoji,
syndrome. J. Rehabil. Med. 39, local twitch response. Am. J. Phys. H., 2007. Randomised trial of trigger
374-378. Med. Rehabil. 73, 256-263. point acupuncture compared with
Gaspersic, R., Koritnik, B., Erzen, Hong, C.Z., Hsueh, T.C., 1996. other acupuncture for treatment of
I., Sketelj, J., 2001. Muscle Difference in pain relief after chronic neck pain. Complement Ther.
activity-resistant acetylcholine trigger point injections in myofascial Med. 15, 172-179.
receptor accumulation is induced in pain patients with and without Kamanli, A., Kaya, A., Ardicoglu,
places of former motor endplates in fibromyalgia. Arch. Phys. Med. O., etal., 2005. Comparison of
ectopically innervated regenerating Rehabil. 77, 1161-1166. lidocaine injection, botulinum toxin
rat muscles. Int. J. Dev. Neurosci. 19, Hong, C.Z., Simons, D.G., injection, and dry needling to trigger
339-346. 1998. Pathophysiologic and points in myofascial pain syndrome.
Ge, H.Y., Nie, H., Madeleine, P., etal., electrophysiologic mechanisms of Rheumatol. Int. 25, 604-611.
2009. Contribution of the local and myofascial trigger points. Arch. Phys. Kuan, T.S., Hong, C.Z., Chen, J.T.,
referred pain from active myofascial Med. Rehabil. 79, 863-872. Chen, S.M., Chien, C.H., 2007.
trigger points in fibromyalgia Hong, C.Z., Torigoe, Y., 1994. The spinal cord connections of the
syndrome. Pain 147, 233-240. Electrophysiological characteristics myofascial trigger spots. Eur. J. Pain.
Ge, H.Y., Wang, Y., Danneskiold-Samsoe, of localized twitch responses in 11, 624-634.
B., etal., 2010. The predetermined responsive taut bands of rabbit Kuan, T.S., Hsieh, Y.L., Chen, S.M.,
sites of examination for tender skeletal muscle. J. Musculoskeletal etal., 2007. The myofascial trigger
points in fibromyalgia syndrome are Pain 2, 17-43. point region: correlation between
frequently associated with myofascial Hong, C.Z., Kuan, T.S., Chen, J.T., the degree of irritability and the
trigger points. J. Pain 11, 644-651. Chen, S.M., 1997. Referred prevalence of endplate noise. Am. J.
Ge, H.Y., Wang, Y., pain elicited by palpation and by Phys. Med. Rehabil. 86, 183-189.
Fernndez-de-las-Peas, C., etal., needling of myofascial trigger points: Lewis, J., Tehan, P., 1999. A blinded
2011. Reproduction of overall acomparison. Arch. Phys. Med. pilot study investigating the use of
spontaneous pain pattern by manual Rehabil. 78, 957-960. diagnostic ultrasound for detecting
stimulation of active myofascial Hsieh, J.C., Belfrage, M., Stone-Elander, active myofascial trigger points. Pain
trigger points in fibromyalgia patients. S., Hansson, P., Ingvar, M., 1995. 79, 39-44.
Arthritis. Res. Ther. 13, R48. Central representation of chronic Lewit, K., 1979. The needle effect in
George, S.Z., Wittmer, V.T., Fillingim, ongoing neuropathic pain studied by the relief of myofascial pain. Pain 6,
R.B., Robinson, M.E., 2010. positron emission tomography. Pain 83-90.
Comparison of graded exercise and 63, 225-236. Liboff, A.R., 1997. Bioelectromagnetic
graded exposure clinical outcomes for Hsieh, J.C., Tu, C.H., Chen, F.P., etal., fields and acupuncture. J. Altern.
patients with chronic low back pain. 2001. Activation of the hypothalamus Complement Med. 3, S77-S87.
J. Orthop. Sports Phys. Ther. 40, characterizes the acupuncture Longo, M.R., Iannetti, G.D., Mancini,
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
694-704. stimulation at the analgesic point F., etal., 2012. Linking pain and the
Gerwin, R.D., Dommerholt, J., 2006. in human: a positron emission body: neural correlates of visually
Treatment of myofascial pain tomography study. Neurosci. Lett. induced analgesia. J. Neurosci. 32,
syndromes. In: Boswell MV, Cole BE 307, 105-108. 2601-2607.
(Eds.), Weiner's pain management, Hsieh, Y.L., Kao, M.J., Kuan, T.S., Lucas, K.R., Polus, B.I., Rich, P.S., 2004.
a practical guide for clinicians, CRC etal., 2007. Dry needling to a key Latent myofascial trigger points:
Press, Boca Raton. myofascial trigger point may reduce their effects on muscle activation and
Gerwin, R.D., Duranleau, D., 1997. the irritability of satellite MTrPs. Am. movement efficiency. J. Bodyw. Mov.
Ultrasound identification of the J. Phys. Med. Rehabil. 86, 397-403. Ther. 8, 160-166.
myofascial trigger point. Muscle Hui, K.K., Liu, J., Makris, N., etal., Lucas, K.R., Rich, P.A., Polus, B.I., 2010.
Nerve 20, 767-768. 2000. Acupuncture modulates the Muscle activation patterns in the
Giamberardino, M.A., Tafuri, E., Savini, limbic system and subcortical gray scapular positioning muscles during
A., etal., 2007. Contribution of structures of the human brain: loaded scapular plane elevation: the
myofascial trigger points to migraine evidence from fMRI studies in normal effects of latent myofascial trigger
symptoms. J. Pain 8, 869-878. subjects. Hum. Brain Mapp. 9, 13-25. points. Clin. Biomechanics 25, 765-770.
25
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
Lund, I., Lundeberg, T., 2006. Are Moseley, G.L., 2003. A pain neuromatrix Sawamoto, N., Honda, M., Okada, T.,
minimal, superficial or sham approach to patients with chronic etal., 2000. Expectation of pain
acupuncture procedures acceptable pain. Man Ther. 8, 130-140. enhances responses to nonpainful
as inert placebo controls? Acupunct. Moseley, G.L., 2012. Teaching people somatosensory stimulation in the
Med. 24, 13-15. about pain: why do we keep beating anterior cingulate cortex and parietal
Lundeberg, T., Stener-Victorin, E., 2002. around the bush?. Pain Manage 2, 1-3. operculum/posterior insula: an
Is there a physiological basis for Niddam, D.M., Chan, R.C., Lee, S.H., event-related functional magnetic
the use of acupuncture in pain? Int. etal., 2007. Central modulation of resonance imaging study. J. Neurosci.
Congress Series 1238, 3-10. pain evoked from myofascial trigger 20, 7438-7445.
Mann, F., 2000. Non-existent point. Clin. J. Pain 23, 440-448. Shah, J., Phillips, T., Danoff, J.V., Gerber,
acupuncture points. Reinventing Niddam, D.M., Chan, R.C., Lee, S.H., L.H., 2003. A novel microanalytical
Acupuncture. second ed. etal., 2008. Central representation technique for assaying soft tissue
Butterworth-Heinemann, Oxford. of hyperalgesia from myofascial demonstrates significant quantitative
Mayoral-del-Moral, O., 2005. Fisioterapia trigger point. Neuroimage 39, biomechanical differences in 3
invasiva del sndrome de dolor 1299-1306. clinically distinct groups: normal,
miofascial. Fisioterapia 27, 69-75. latent and active. Arch. Phys. Med.
Nijs, J., Van Houdenhove, B.,
Rehabil. 84, A4.
Mayoral, O., Torres, R., 2003. Oostendorp, R.A., 2010. Recognition
Tratamiento conservador of central sensitization in patients Shah, J.P., Phillips, T.M., Danoff, J.V.,
yfisioterpico invasivo de los puntos with musculoskeletal pain: Gerber, L.H., 2005. An in-vivo
gatillo miofasciales. Patologa Application of pain neurophysiology microanalytical technique for
departes blandas en el hombro. in manual therapy practice. Man. measuring the local biochemical
Fundacin MAPFRE Medicina, Ther. 15, 135-141. milieu of human skeletal muscle. J.
Madrid. Appl. Physiol. 99, 1977-1984.
Olausson, H., Lamarre, Y., Backlund, H.,
McMillan, A.S., Nolan, A., Kelly, P.J., etal., 2002. Unmyelinated tactile Shah, J.P., Danoff, J.V., Desai, M.J.,
1997. The efficacy of dry needling afferents signal touch and project etal., 2008. Biochemicals associated
and procaine in the treatment of to insular cortex. Nat. Neurosci. 5, with pain and inflammation are
myofascial pain in the jaw muscles. J. 900-904. elevated in sites near to and remote
Orofac. Pain 11, 307-314. from active myofascial trigger points.
Osborne, N.J., Gatt, I.T., 2010.
Arch. Phys. Med. Rehabil. 89, 16-23.
Melzack, R., 2001. Pain and the Management of shoulder injuries
neuromatrix in the brain. J. Dent. using dry needling in elite volleyball Shah, J.P., Gilliams, E.A., 2008. Uncovering
Educ. 65, 1378-1382. players. Acupunc. Med. 28, 42-45. the biochemical milieu of myofascial
trigger points using in vivo microdialysis:
Mense, S., 2010. How do muscle lesions Peyron, R., Garcia-Larrea, L., Gregoire,
an application of muscle pain concepts
such as latent and active trigger points M.C., etal., 2000. Parietal and
to myofascial pain syndrome. J. Bodyw.
influence central nociceptive neurons?. cingulate processes in central pain.
Mov. Ther. 12, 371-384.
J. Musculokelet. Pain 18, 348-353. A combined positron emission
tomography (PET) and functional Simons, D.G., 2001. Do endplate noise
Mense, S., Masi, A.T., 2011. Increased
magnetic resonance imaging (fMRI) and spikes arise from normal motor
muscle tone as a cause of muscle pain.
study of an unusual case. Pain 84, endplates? Am. J. Phys. Med. Rehabil.
In: Mense, S., Gerwin, R.D. (Eds.),
77-87. 80, 134-140.
Muscle pain, understanding the
mechanisms, Springer, Heidelberg. Peyron, R., Laurent, B., Garcia-Larrea, Simons, D.G., 2004. Review of
L., 2000. Functional imaging of brain enigmatic MTrPs as a common cause
Millan, M.J., 1999. The induction of
responses to pain. A review and of enigmatic musculoskeletal pain
pain: an integrative review. Prog.
meta-analysis. Neurophysiol. Clin. 30, and dysfunction. J. Electromyogr.
Neurobiol. 57, 1-164.
263-288. Kinesiol. 14, 95-107.
Milligan, E.D., Watkins, L.R., 2009.
Puentedura, E.L., Louw, A., 2012. Simons, D.G., Dexter, J.R., 1995.
Pathological and protective roles
Aneuroscience approach to managing Comparison of local twitch responses
of glia in chronic pain. Nat. Rev.
athletes with low back pain. Phys. elicited by palpation and needling
Neurosci. 10, 23-36.
Ther. Sports 13, 123-133. of myofascial trigger points. J.
Mohr, C., Binkofski, F., Erdmann, C., etal., Musculoskeletal Pain 3, 49-61.
2005. The anterior cingulate cortex Rha, D.W., Shin, J.C., Kim, Y.K.,
etal., 2011. Detecting local twitch Simons, D.G., Hong, C.Z., Simons, L.,
contains distinct areas dissociating
responses of myofascial trigger points 1995. Prevalence of spontaneous
external from self-administered painful
in the lower-back muscles using electrical activity at trigger spots
stimulation: a parametric fMRI study.
ultrasonography. Arch. Phys. Med. and control sites in rabbit muscle. J.
Pain 114, 347-357.
Rehabil. 92, 1576-1580. Musculoskeletal Pain 3, 35-48.
Moreside, J.M., Vera-Garcia, F.J., Mcgill,
Sandkhler, J., 1996. The organization Simons, D.G., Hong, C.Z., Simons,
S.M., 2007. Trunk muscle activation
and function of endogenous L., 2002. Endplate potentials are
patterns, lumbar compressive forces,
antinociceptive systems. Prog. common to midfiber myofascial
and spine stability when using the
Neurobiol. 50, 49-81. trigger points. Am. J. Phys. Med.
bodyblade. Phys. Ther. 87, 153-163.
Rehabil. 81, 212-222.
26
Mecanismos y efectos de la puncin seca de los puntos gatillo CAPTULO 2
Srbely, J.Z., Dickey, J.P., Lee, D., Vlaeyen, J.W., Linton, S.J., 2000. Watkins, L.R., Milligan, E.D., Maier,
Lowerison, M., 2010. Dry Fear-avoidance and its consequences S.F., 2001. Glial activation: a driving
needle stimulation of myofascial in chronic musculoskeletal pain: force for pathological pain. Trends
trigger points evokes segmental astate of the art. Pain 85, 317-332. Neurosci. 24, 450-455.
anti-nociceptive effects. J. Rehabil. Wager, T.D., Rilling, J.K., Smith, E.E., Weiner, D.K., Schmader, K.E., 2006.
Med. 42, 463-468. etal., 2004. Placebo-induced changes Postherpetic pain: more than sensory
Svensson, P., Minoshima, S., Beydoun, in FMRI in the anticipation and neuralgia?. Pain Med. 7, 243-249.
A., etal., 1997. Cerebral processing experience of pain. Science 303, White, P.F., Craig, W.F., Vakharia,
of acute skin and muscle pain 1162-1167. A.S., etal., 2000. Percutaneous
in humans. J. Neurophysiol. 78, Wall, P.D., Woolf, C.J., 1984. Muscle neuromodulation therapy: does the
450-460. but not cutaneous C-afferent input location of electrical stimulation
Takeshige, C., Kobori, M., produces prolonged increases in the effect the acute analgesic response?.
Hishida, F., etal., 1992. excitability of the flexion reflex in Anesth. Analg. 91, 949-954.
Analgesia inhibitory system therat. J. Physiol. 356, 443-458. Wu, M.T., Hsieh, J.C., Xiong, J., etal.,
involvement in nonacupuncture Wang, F., Audette, J., 2000. 1999. Central nervous pathway for
point-stimulation-produced analgesia. Electrophysiological characteristics of acupuncture stimulation: localization
Brain Res. Bull. 28, 379-391. the local twitch response with active of processing with functional MR
Takeshige, C., Sato, T., Mera, T., etal., myofascial pain of neck compared imaging of the brain - preliminary
1992. Descending pain inhibitory with a control group with latent experience. Radiology 212, 133-141.
system involved in acupuncture trigger points. Am. J. Phys. Med. Wu, M.T., Sheen, J.M., Chuang, K.H.,
analgesia. Brain Res. Bull. 29, Rehabil. 79, 203. etal., 2002. Neuronal specificity of
617-634. Wang, L., Zhang, Y., Dai, J., Yang, J., acupuncture response: a fMRI study
Tsai, C.T., Hsieh, L.F., Kuan, T.S., etal., Gang, S., 2006. Electroacupuncture with electroacupuncture. Neuroimage
2010. Remote effects of dry needling (EA) modulates the expression of 16, 1028-1037.
on the irritability of the myofascial NMDA receptors in primary sensory Zhang, Y., Ge, H.Y., Yue, S.W., etal.,
trigger point in the upper trapezius neurons in relation to hyperalgesia in 2009. Attenuated skin blood flow
muscle. Am. J. Phys. Med. Rehabil. rats. Brain Res. 1120, 46-53. response to nociceptive stimulation of
89, 133-140. latent myofascial trigger points. Arch.
Phys. Med. Rehabil. 90, 325-332.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
27
Parte 1: Efectos de la puncin
sobreeltejido conjuntivo 3
Helene M. Langevin
30
Parte 1: Efectos de la puncin sobreeltejido conjuntivo CAPTULO 3
acupuncture using ultrasound elastography techniques. Ultrasound Med de su superficie transversal, hasta distancias de varios
Biol 30: 1173-1183. centmetros de la aguja.
Esta respuesta activa de los fibroblastos depende de
extracelular. Por ejemplo, el tejido conjuntivo areolar la dosis de la rotacin de la aguja: una cantidad espec-
laxo tiene un grado de rigidez menor y una capacidad fica de rotacin unidireccional o bidireccional da lugar a
de deformacin mayor que los tejidos conjuntivos den- una respuesta mxima, al tiempo que una rotacin supe-
samente organizados como los correspondientes a la rior a ella induce pocos cambios en la configuracin de
dermis y a las fascias perimusculares. El estiramiento los fibroblastos (Langevin y cols.2006,2007). Estas
sostenido del tejido conjuntivo ligeramente ms all de respuestas no lineales son interesantes en el contexto
su rango habitual de estiramiento induce una relajacin del concepto aceptado habitualmente en la prctica de
viscoelstica. Cuando este tipo de estiramiento se man- la acupuntura y que se refiere a que las agujas deben
tiene durante varios minutos, tal como ocurre durante ser manipuladas lo justo para inducir un efecto con-
los cambios en la posicin del cuerpo, inicialmente creto, pero no ms que ello. As, los especialistas en
se reduce la tensin existente dentro del tejido; sin acupuntura son entrenados para percibir un ligero tirn
31
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
del tejido en la aguja indicativo de que ya se ha aplicado y Birch1988). Varios especialistas han sugerido la posi-
la intensidad adecuada de la estimulacin. Adems del bilidad de que pueda haber una correspondencia entre
agarre simultneo de la aguja por parte del tejido, el los meridianos de la acupuntura y el tejido conjuntivo
paciente percibe a menudo una sensacin especfica que (Larson1990, Oschman1998, Ho y Knight1998). Los
se denomina De-Qi y que parece ser debida a la es- resultados obtenidos en un estudio de cartografa de
timulacin de aferentes sensitivas profundas localizadas los puntos y meridianos de la acupuntura en secciones
en el interior del tejido. seriadas de cadver sugirieron la existencia de una co-
Es importante tener en cuenta que hay en el momen- rrespondencia entre los meridianos de la acupuntura y
to presente pocos datos que vinculen las respuestas del los planos intermusculares o intramusculares de tejido
tejido conjuntivo que acabamos de describir con la apa- conjuntivo (Langevin y Yandow2002). Es interesante el
ricin de efectos teraputicos. S hay una evidencia muy hecho de que, tras la rotacin de la aguja de acupuntura,
abundante de que la estimulacin manual de las agujas la fuerza necesaria para extraer la aguja de la piel es
de acupuntura induce efectos sobre el sistema nervioso ligeramente mayor en los puntos de acupuntura que en
(Chiang1974, Hui y cols.2000, Kong y cols.2002, Na- los puntos control adyacentes (Langevin y cols.2001b).
padow y cols.2009, Goldman y cols.2010). Sin embar- Este fenmeno es congruente con la posibilidad de que
go, an no conocemos con detalle el vnculo mecnico las agujas lleguen hasta un tejido conjuntivo ligeramente
entre la aguja y el sistema nervioso. Una posibilidad ms profundo en los puntos de acupuntura. Por tanto, es
en ese sentido sera que el enrollamiento de colgeno posible que los mapas de los meridianos de acupuntura
que tiene lugar durante la acupuntura represente un me que se desarrollaron hace ms de 2.000 aos fueran uti-
canismo importante para la transmisin de la seal lizados como gua para introducir las agujas en el tejido
mecnica aplicada por la aguja sobre el sistema nervioso conjuntivo, aunque por supuesto esta posibilidad
sensitivo. Esta posibilidad est apoyada por los resulta- se mantiene en el terreno de la especulacin.
dos obtenidos en un estudio reciente realizado sobre
ratas en el que la inyeccin de colagenasa en el tejido
dio lugar a la desaparicin del efecto analgsico de la Conclusin
manipulacin de las agujas de acupuntura al fragmentar
las fibras de colgeno e impedir la formacin del vnculo En resumen, los efectos de la puncin acupuntura sobre
aguja-tejido (Yu y cols.2009). Sin embargo, no sabemos el tejido conjuntivo incluyen la rotacin del colgeno,el
cul puede ser la significacin de los cambios de la forma acoplamiento mecnico entre la aguja y el tejido, la
de los fibroblastos en zonas alejadas de la aguja. Una distensin esttica sostenida tras la rotacin de la aguja
hiptesis interesante es la de que las respuestas activas y las respuestas activas del citoesqueleto de los fibro-
de los fibroblastos que tienen lugar en zonas alejadasde blastos que se pueden observar hasta a una distancia de
la aguja podran modular la tensin o las seales del varios centmetros de la aguja. Todava tenemos mucho
tejido conjuntivo en los planos de tejido conjuntivo, aun- que aprender respecto a la importancia teraputica de
que dicha hiptesis todava no ha sido validada. En los estas respuestas. Sin embargo, es evidente que la inves-
textos antiguos en acupuntura hay referencias a la exis- tigacin continuada de estos fenmenos va a ampliar
tencia de tejido adiposo, membranas grasientas, fascias nuestros conocimientos de la funcin del tejido conjun-
y sistemas de membranas conectadas a travs delos tivo normal, en lo que representa un paso esencial hacia
cuales parece fluir una forma de comunicacin o de el conocimiento de su participacin en la enfermedad y
intercambio de energa denominada Qi (Matsumoto en el tratamiento de la misma.
Bibliografa
Chiang, C., 1974. The peripheral Ho, M.W., Knight, D.P., 1998. The Hui, K.K., Liu, J., Makris, N., etal.,
afferent pathway in acupuncture acupuncture system and the liquid 2000. Acupuncture modulates the
analgesia. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. crystalline collagen fibers of the limbic system and subcortical gray
6, 360-364. connective tissues. Am. J. Chin. Med. structures of the human brain:
Goldman, N., Chen, M., Fujita, T., 26, 251-263. evidence from fMRI studies in normal
etal., 2010. Adenosine A1 receptors subjects. Hum. Brain Mapp. 9, 13-25.
mediate local anti-nociceptive effects
of acupuncture. Nat. Neuroscience
13, 883-888.
32
Parte 1: Efectos de la puncin sobreeltejido conjuntivo CAPTULO 3
Kimura, M., Tohya, K., Kuroiwa, K., Langevin, H.M., Yandow, J.A., 2002. Langevin, H.M., Bouffard, N.A.,
etal., 1992. Electron microscopical Relationship of acupuncture points Fox, J.R., etal., 2011. Fibroblast
and immunohistochemical studies and meridians to connective tissue cytoskeletal remodeling contributes
on the induction of Qi employing planes. Anat. Rec. 269, 257-265. to connective tissue tension. J. Cell.
needling manipulation. Am. J. Chin. Langevin, H.M., Konofagou, E.E., Physiol. 226, 1166-1175.
Med. 20, 25-35. Badger, G.J., etal., 2004. Tissue Larson, D., 1990. The role of connective
Kong, J., Ma, L., Gollub, R.L., etal., displacements during acupuncture tissue as the physical medium for
2002. A pilot study of functional using ultrasound elastography the conduction of healing energy in
magnetic resonance imaging of techniques. Ultrasound Med. Biol. 30, acupuncture and rolfing. Am. J. Acu.
the brain during manual and 1173-1183. 18, 251-266.
electroacupuncture stimulation of Langevin, H.M., Bouffard, N.A., Badger, Matsumoto, K., Birch, S., 1988. Hara
acupuncture point (LI-4 Hegu) in G.J., etal., 2005. Dynamic fibroblast diagnosis: reflections on the sea.
normal subjects reveals differential cytoskeletal response to subcutaneous Paradigm Publications, Brookline,
brain activation between methods. tissue stretch ex vivo and in vivo. Mass.
J. Altern. Complement. Med. 8, Am. J. Physiol. Cell Physiol. 288, Napadow, V., Dhond, R., Park, K.,
411-419. C747-C756. etal., 2009. Time-variant fMRI
Langevin, H.M., Churchill, D.L., Langevin, H.M., Bouffard, N.A., Badger, activity inthe brainstem and higher
Cipolla, M.J., 2001. Mechanical G.J., etal., 2006. Subcutaneous tissue structures in response to acupuncture.
signaling through connective tissue: fibroblast cytoskeletal remodeling Neuroimage 47, 289-301.
a mechanism for the therapeutic induced by acupuncture: Evidence Oschman, J.L., 1998. Energy circles.
effect of acupuncture. FASEB J. 15, for a mechanotransduction-based J. Bodywork Movement Ther. 2,
2275-2282. mechanism. J. Cell. Physiol. 207, 59-61.
Langevin, H.M., Churchill, D.L., Fox, 767-774. Yu, X., Ding, G., Huang, H., etal.,
J.R., etal., 2001. Biomechanical Langevin, H.M., Bouffard, N.A., 2009. Role of collagen fibers in
response to acupuncture needling Churchill, D.L., Badger, G.J., 2007. acupuncture analgesia therapy on
in humans. J. Appl. Physiol. 91, Connective tissue fibroblast response rats. Connect. Tissue Res. 50,
2471-2478. to acupuncture: Dose-dependent 110-120.
Langevin, H.M., Churchill, D.L., Wu, J., effect of bi-directional needle
etal., 2002. Evidence of connective rotation. J. Alt. Complement. Med.
tissue involvement in acupuncture 16, 13, 355-360.
872-874.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
33
Parte 2: Fascia y puncin seca
3
Jan Dommerholt
Introduccin
Breve actualizacin
Aunque Travell acu el trmino miofascial en relacin respecto alas fascias
con los puntos gatillo (PG), la bibliografa relativa a la
miofascia raramente considera la funcin de la fascia en Cada vez que en se introduce una aguja a travs de la piel
la definicin de la etiologa de los PG y de su tratamiento. y sobre un PG, la aguja atraviesa mltiples niveles fas-
En la bibliografa correspondiente a los PG, incluyendo ciales. Las fascias pueden ser superficiales y profundas,
esta publicacin y el texto en dos volmenes de Travell en funcin de sus relaciones topogrficas con la piel y con
y Simons sobre los puntos gatillo (Trigger Point Manual), las capas fasciales relacionadas con el msculo (Langevin
los msculos son presentados habitualmente como es- y Huijing2009, Findley y cols.2012). La fascia superficial
tructuras individuales y autnomas que tienen orgenes est constituida por tejido conjuntivo subcutneo laxo,
e inserciones evidentes y funciones contrctiles perfec- es decir, no denso, que contiene colgeno, elastina y algo
tamente estructuradas, y que dan lugar a patrones de de tejido adiposo. La fascia profunda est formada por una
dolor referido definidos (Travell y Simons1992, Simons membrana de tejido conjuntivo que rodea a los msculos,
y cols.1999). La contemplacin de los msculos como los nervios, los vasos sanguneos y ciertos rganos. La fascia
elementos independientes de las estructuras fasciales es profunda no presenta tejido adiposo. La fascia profunda
muy comn en los libros de anatoma, medicina depor- y los msculos estn separados entre s por una capa de
tiva, fisioterapia y quiropraxia, aunque ello no refleja de tejido conjuntivo laxo rica en hialuronano, un compuesto
manera correcta la realidad. A pesar de que este modelo que, se considera, facilita el deslizamiento de las capas
ya superado todava es aceptable para la enseanza de adyacentes (Stecco y cols.2011). El hialuronano es un
los aspectos bsicos de la puncin seca de los PG, los polmero glucosaminoglucano de la matriz extracelular y
avances actuales en la investigacin relativa a las fascias tambin ha sido identificado entre diversos tejidos mus-
han demostrado que ya no es posible seguir ignorando culares tanto en la rata como en el ser humano (Laurent
estas estructuras. En la parte I de este captulo, Langevin y cols.1991, Piehl-Aulin y cols.1991).
Las capas de fascia relacionadas con el msculo estn contractilidad muscular y, posiblemente tambin, en
constituidas por epimisio, perimisio y endomisio. El epi- la formacin de los PG (Schleip y cols.2005,2006a,
misio est constituido a su vez por la fascia, que rodea 2006b,2008). Si se demostrara la existencia de conexio-
msculos concretos y que est unida directamente al nes directas entre los PG y el perimisio, ello sugerira que
perimisio, que individualiza haces de fibras musculares, y los PG miofasciales tienen una prevalencia mayor en los
con el endomisio que individualiza fibras musculares msculos tnicos debido a que contienen ms perimisio
profundas (Findley y cols.2012). El endomisio cubre que los msculos fsicos (Schleip y cols.2006a).
toda la longitud de las miofibrillas hasta la unin mioten- Las fibras de colgeno existentes en una capa concreta
dinosa (Trotter y Purslow1992, Trotter,1993) y es el se orientan en el mismo plano y en la misma direccin;
elemento principal de la matriz extracelular implicado sin embargo, estn dispuestas con un ngulo de 78 res-
en la flexibilidad muscular (Passerieux y cols.2009). pecto a la direccin de las fibras existentes en las capas
La tensin de la fascia profunda es mantenida por nu- adyacentes (Purslow2010, Benetazzo y cols.2011), lo
merosas inserciones musculares. Los msculos distribuyen que puede tener implicaciones respecto al tratamiento
una parte significativa de las fuerzas contrctiles hacia las manual de los PG. Chaudhry y cols. (2007,2008,2012)
estructuras fasciales, lo que finalmente incrementa la es- observaron que un ngulo mayor entre estos tipos de
tabilidad articular y facilita el movimiento de otros ms- fibras hace que las fibras de colgeno sean ms resistentes
culos (Findley2012). La transmisin miofascial de la fuerza al estiramiento longitudinal. Dado que la direccin de
entre los msculos antagonistas tiene lugar a travs del las fibras musculares no es necesariamente congruente
endomisio (Huijing2009a,2009b,2009c). Es interesante con la direccin de las fibras de la fascia, son necesarios
el hecho de que Maas Sandercock (2009) demostr que, nuevos estudios de investigacin para determinar si los
aunque el msculo sleo del gato posee potentes conexio- ejercicios de estiramiento tras la liberacin manual de
nes mecnicas con los msculos agonistas, la fuerza de la los PG o tras la puncin seca tienen algn tipo de valor
transmisin desde el msculo sleo no parece estar influida basado en la evidencia y, en caso afirmativo, cules seran
por los cambios en la longitud de sus msculos agonistas, los mtodos de estiramiento o distensin ptimos.
lo que implica que no todos los msculos parecen utilizar
los mismos mecanismos para la transmisin de la fuerza.
Las clulas ms abundantes en el tejido conjuntivo son Fascias y puntos gatillo (PG)
los fibroblastos, que desempean un papel significativo en
la sntesis del colgeno, la sustancia fundamental, la elas- Ya en 1944, uno de los efectos de las inyecciones sobre
tina y la reticulina (Cantu y Stanborough2012). Normal- los PG fue atribuido a la estimulacin mecnica (Stein-
mente, los fibroblastos estn ms o menos protegidos en la brocker1944). La puncin seca es similar al tratamiento
matriz extracelular, pero sus interacciones con las matrices mediante inyeccin y se considera, en trminos generales,
de colgeno vienen determinadas parcialmente por el gra- que su efectividad es la misma (Cummings y White 200,
do de tensin de dichas matrices. Cuando estn someti- Ga y cols.2007). Dado que la aguja debe atravesar la
dos a una tensin elevada, los fibroblastos presentan fibras fascia superficial y profunda para alcanzar el PG, es ne-
de estrs y adherencias focales y muestran una configura- cesario considerar los efectos sobre esas estructuras de los
cin laminar, mientras que cuando estn sometidos a una tratamientos aplicados, a pesar de que no se ha realizado
tensin baja tienen una forma ms o menos redondeada y ningn estudio para confirmar o rechazar esta hiptesis.
una naturaleza relativamente dendrtica (Grinnell2003, En la parte I de este captulo, Langevin seala que la
Langevin y cols.2005,2010,2011, Miron-Mendoza y rotacin de las agujas de filamento slido puede dar lugar a
cols.2008). Los fibroblastos laminares poseen caracters- un estiramiento interno de los tejidos. En una publicacin
ticamente una elevada actividad biosinttica de la matriz anterior, Langevin y cols. (2001a) propusieron la posibili-
y pueden diferenciarse hacia miofibroblastos, que poseen dad de que se produjera un acoplamiento entre la aguja y
un aparato contrctil de microfilamentos de actina y de los tejidos corporales a travs de una combinacin de ten-
miosina no muscular (Tomasek y cols.2002). Los miofi- sin superficial y de atraccin elctrica. La atraccin elc-
broblastos estn implicados en el cierre de las heridas y trica posiblemente sea bastante dbil, pero quiz de grado
tambin muestran actividad durante la contraccin mus- suficiente como para dar lugar a un cierto enrollamiento
cular (Yahia y cols.1992,1993), al tiempo que participan inicial del tejido alrededor de la aguja, contribuyendo as al
en la formacin de las contracturas de la enfermedad de efecto mecnico de la puncin seca (Dommerholt2012).
Dupuytren (Satish y cols.2011). El perimisio muestra La rotacin de una aguja que ha sido introducida en una
una densidad especialmente elevada de miofibroblastos banda tensa o en un PG se presenta en los cursos for-
que pueden desempear una funcin significativa en la mativos de la puncin seca como el mtodo ms directo
36
Parte 2: Fascia y puncin seca CAPTULO 3
para el estiramiento de la banda tensa o de la contractura Se ha demostrado que el estiramiento del tejido
muscular (Gunn y Milbrandt1977). Dado que todos los conjuntivo con una aguja da lugar a la distensin y la
haces de fibras musculares estn rodeados por capas fas- disminucin de la tensin tisular, al aplanamiento de
ciales, se plantea la posibilidad de que la rotacin de la aguja los fibroblastos y a la remodelacin del citoesqueleto
d lugar realmente a un estiramiento de la banda tensa (Langevin y cols.2011). Sin embargo, no sabemos si la
y de las fibras musculares o bien de las fibras del tejido reduccin instantnea del dolor local y referido tras la
conjuntivo profundo, o quiz tanto del msculo como de puncin seca o las inyecciones de los PG estn relacio-
la fascia (Langevin y cols.2001a). En un estudio con rea nadas con la estimulacin de los fibroblastos. Langevin y
lizacin de puncin de tejido abdominal de rata, Langevin cols. (2001b,2002,2006) demostraron que los efectos
y cols. observaron el estiramiento del tejido subdrmico de la puncin se pueden explicar, al menos parcial-
sin aparicin de cambios estructurales en la dermis ni en mente, por la estimulacin de los fibroblastos. Sera
el msculo (Langevin y cols.2001a). Es posible que la posible que la estimulacin de los PG implicara a los
puncin seca modifique las propiedades viscoelsticas o el miofibroblastos y generara seales mecnicas similares
comportamiento de la fascia? Si as fuera, probablemente con reduccin de la nocicepcin (Dommerholt2012)?
las tcnicas de manipulacin fascial podran desempear
una funcin mayor en el tratamiento de los puntos gati-
llo, tal como han propuesto Stecco y otros investigadores Resumen
(Stecco2004, Grbli y Dommerholt1997).
Si damos un paso ms adelante en esta hiptesis, Tal como se menciona en la introduccin a la parte II
es concebible la posibilidad de que las restricciones de este captulo, an no se ha determinado cul puede
fasciales del perimisio contribuyan a la formacin de ser la funcin de la fascia en el dolor miofascial y en los
las bandas tensas. El perimisio parece adaptarse a los PG. No se ha realizado prcticamente ningn estudio
cambios de la tensin mecnica con mayor intensidad de investigacin para determinar las contribuciones de
que los dems tejidos conjuntivos intramusculares, al las diferentes capas fasciales a la formacin de los PG,
tiempo que puede incrementar el grado de rigidez mus- el dolor referido y la sensibilizacin perifrica y central,
cular (Passerieux y cols.2007). Por otra parte, las bandas entre otros fenmenos. Qu podemos decir acerca de
tensas se palpan perpendicularmente a la direccin de los efectos de la puncin seca sobre las adherencias fas-
las fibras musculares y la direccin de las fibras fasciales ciales, las zonas de densificacin, el tejido cicatricial y el
no es la misma que la de las fibras musculares. Stecco y desarrollo de la fuerza y la flexibilidad? Afortunadamente,
cols. (2011) propusieron la posibilidad de que las mo- muchos investigadores de todo el mundo se han centrado
dificaciones en la densidad del tejido conjuntivo laxo de en el estudio de las fascias y en su funcin en el organismo.
la fascia profunda y en la hidrodinmica del hialuronano Ahora son necesarios los estudios para definir con detalle
puedan contribuir al desarrollo del dolor miofascial. las interacciones entre los PG, los msculos y las fascias.
Bibliografa
Benetazzo, L., Bizzego, A., De Caro, R., Chaudhry, H., Roman, M., Stecco, A., Findley, T., Chaudhry, H., Stecco, A.,
etal., 2011. 3D reconstruction of Findley, T., 2012. Mathematical model Roman, M., 2012. Fascia research: a
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
the crural and thoracolumbar fasciae. of fiber orientation in anisotropic narrative review. J. Bodyw. Mov. Ther.
Surg. Radiol. Anat. 33, 855-862. fascia layers at large displacements. J. 16, 67-75.
Cantu, R.I., Stanborough, R.W., 2012. Bodyw. Mov. Ther. 16, 158-164. Ga, H., Koh, H.J., Choi, J.H., Kim,
Histology and biomechanics of Cummings, T.M., White, A.R., C.H., 2007. Intramuscular and
myofascia. In: Cantu, R.I., Grodin, A.J., 2001. Needling therapies in the nerve root stimulation vs lidocaine
Stanborough, R.W. (Eds.), Myofascial management of myofascial trigger injection to trigger points in
manipulation, Pro-Ed, Austin. point pain: a systematic review. Arch. myofascial pain syndrome. J. Rehabil.
Chaudhry, H., Huang, C.Y., Schleip, R., Phys. Med. Rehabil. 82, 986-992. Med. 39, 374-378.
etal., 2007. Viscoelastic behavior Dommerholt, J., 2012. Trigger point Grinnell, F., 2003. Fibroblast biology in
of human fasciae under extension in therapy. In: Schleip, R., Finley, T., three-dimensional collagen matrices.
manual therapy. J. Bodyw. Mov. Ther. Chaitow, L., Huijing, P. (Eds.), Fascia Trends Cell Biol. 13, 264-269.
11, 159-167. in manual and movement therapies, Grbli, C., Dommerholt,
Chaudhry, H., Schleip, R., Ji, Z., Churchill Livingstone, Edinburgh. J., 1997. Myofasziale
etal., 2008. Three-dimensional Findley, T.W., 2012. Fascia science and Triggerpunkte; Pathologie und
mathematical model for deformation clinical applications: a clinician/ Behandlungsmglichkeiten.
of human fasciae in manual therapy. J. researcher's perspectives. J. Bodyw. Manuelle Medizin. 35, 295-303.
Am. Osteopath. Assoc. 108, 379-390. Mov. Ther. 16, 64-66.
37
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
Gunn, C.C., Milbrandt, W.E., 1977. Laurent, C., Johnson-Well, G., Schleip, R., Klingler, W., Lehmann-Horn,
The neurological mechanism of Hellstrom, S., Engstrom-Laurent, F., 2006. Fascia is able to contract
needle-grasp in acupuncture. Am. J. A., Wells, A.F., 1991. Localization in a smooth muscle-like manner and
Acupuncture 5, 115-120. of hyaluronan in various muscular thereby influence musculoskeletal
Huijing, P., 2009. Epimuscular myofascial tissues. A morphological study in the mechanics. J. Biomech. 39, S488.
force transmission between rat. Cell Tissue Res. 263, 201-205. Schleip, R., Naylor, I.L., Ursu, D., etal.,
antogonistic and synergistic muscles Maas, H., Sandercock, T.G., 2009. 2006. Passive muscle stiffness may be
can explain movement limitation Are skeletal muscles independent influenced by active contractility of
in spastic paresis. In: Huijing, P.A., actuators? Force transmission from intramuscular connective tissue. Med.
Hollander, P., Findley, T., Schleip, soleus muscle in the cat. In: Huijing, Hypotheses 66, 66-71.
R. (Eds.), Fasica research II; P.A., Hollander, P., Findley, T., Schleip, R., Klingler, W., Lehmann-Horn,
Basic science and implications for Schleip, R. (Eds.), Fasica research F., 2008. Faszien besitzen eine der
conventional and complementary II; Basic science and implications for glatten Muskulatur vergleichbare
health care, Urban & Fischer, Munich. conventional and complementary Kontraktionsfhigkeit und knnen
Huijing, P.A., 2009. Epimuscular myofascial health care, Urban & Fischer, Munich. so die muskuloskelettale Mechanik
force transmission: a historical review Miron-Mendoza, M., Seemann, J., Grinnell, beeinflussen. Osteopathische
and implications for new research. F., 2008. Collagen fibril flow and tissue Medizin, Zeitschrift fr ganzheitliche
International Society of Biomechanics translocation coupled to fibroblast Heilverfahren 9, 19-21.
Muybridge Award Lecture, Taipei, migration in 3D collagen matrices. Mol. Simons, D.G., Travell, J.G., Simons,
2007. J. Biomech. 42, 9-21. Biol. Cell. 19, 2051-2058. L.S., 1999. Travell and Simons
Huijing, P.A., 2009. Muskeln als Passerieux, E., Rossignol, R., Letellier, T., myofascial pain and dysfunction;
Verbundmaterial: Ein berblick ber Delage, J.P., 2007. Physical continuity the trigger point manual. Williams &
die Kraftbertragung in Muskeln of the perimysium from myofibers to Wilkins, Baltimore.
und Gliedmaen. Osteopathische tendons: involvement in lateral force Stecco, L., 2004. Fascial manipulation
Medizin. Zeitschrift fr ganzheitliche transmission in skeletal muscle. J. for musculoskeletal pain. Piccin,
Heilverfahren 10, 4-21. Struct. Biol. 159, 19-28. Padova.
Langevin, H.M., 2006. Connective tissue: Passerieux, E., Rossignol, R., Chopard, Stecco, C., Stern, R., Porzionato, A.,
a body-wide signaling network?. Med. A., etal., 2009. Structural etal., 2011. Hyaluronan within fascia
Hypotheses 66, 1074-1077. organization of the perimysium in in the etiology of myofascial pain.
Langevin, H.M., Churchill, D.L., bovine skeletal muscle: junctional Surg. Radiol. Anat. 33, 891-896.
Cipolla, M.J., 2001. Mechanical plates and associated intracellular Steinbrocker, O., 1944. Therapeutic
signaling through connective tissue: a subdomains. In: Huijing, P.A., injections in painful musculoskeletal
mechanism for the therapeutic effect of Hollander, P., Findley, T., Schleip, disorders. JAMA 125, 397-401.
acupuncture. Faseb. J. 15, 2275-2282. R. (Eds.), Fasica research II;
Tomasek, J.J., Gabbiani, G., Hinz,
Langevin, H.M., Churchill, D.L., Fox, J.R., Basic science and implications for
B., Chaponnier, C., Brown,
etal., 2001. Biomechanical response conventional and complementary
R.A., 2002. Myofibroblasts and
to acupuncture needling in humans. J. health care, Urban & Fischer, Munich.
mechano-regulation of connective
Appl. Physiol. 91, 2471-2478. Piehl-Aulin, K., Laurent, C., tissue remodelling. Nat. Rev. Mol.
Langevin, H.M., Churchill, D.L., Wu, J., Engstrom-Laurent, A., Hellstrom, Cell Biol. 3, 349-363.
etal., 2002. Evidence of connective S., Henriksson, J., 1991. Hyaluronan
Travell, J.G., Simons, D.G., 1992.
tissue involvement in acupuncture. in human skeletal muscle of lower
Myofascial pain and dysfunction:
Faseb. J. 16, 872-874. extremity: concentration, distribution,
the trigger point manual. Williams &
and effect of exercise. J. Appl.
Langevin, H.M., Bouffard, N.A., Badger, Wilkins, Baltimore.
Physiol. 71, 2493-2498.
G.J., 2005. Dynamic fibroblast Trotter, J.A., 1993. Functional
cytoskeletal response to subcutaneous Purslow, P.P., 2010. Muscle fascia and
morphology of force transmission in
tissue stretch ex vivo and in vivo. Am. J. force transmission. J. Bodyw. Mov.
skeletal muscle. A brief review. Acta.
Physiol. Cell. Physiol. 288, C747-C756. Ther. 14, 411-417.
Anat. 146, 205-222.
Langevin, H.M., Huijing, P.A., 2009. Satish, L., Gallo, P.H., Baratz, M.E.,
Trotter, J.A., Purslow, P.P., 1992.
Communicating about fascia: history, Johnson, S., Kathju, S., 2011.
Functional morphology of the
pitfalls, and recommendations. Int. J. Reversal of TGF-beta1 stimulation
endomysium in series fibered
Ther. Massage Bodywork 2, 3-8. of alpha-smooth muscle actin and
muscles. J. Morphol. 212, 109-122.
extracellular matrix components by
Langevin, H.M., Storch, K.N., Snapp, Yahia, L., Rhalmi, S., Newman, N.,
cyclic AMP in Dupuytren's-derived
R.R., etal., 2010. Tissue stretch Isler, M., 1992. Sensory innervation
fibroblasts. BMC Musculoskelet
induces nuclear remodeling in of human thoracolumbar fascia. An
Disord. 12, 113.
connective tissue fibroblasts. immunohistochemical study. Acta.
Histochem. Cell Biol. 133, 405-415. Schleip, R., Klingler, W., Lehmann-Horn,
Orthop. Scand. 63, 195-197.
F., 2005. Active fascial contractility:
Langevin, H.M., Bouffard, N.A., Yahia, L.H., Pigeon, P., Desrosiers, E.A.,
Fascia may be able to contract in a
Fox, J.R., etal., 2011. Fibroblast 1993. Viscoelastic properties of the
smooth muscle-like manner and thereby
cytoskeletal remodeling contributes human lumbodorsal fascia. J. Biomed.
influence musculoskeletal dynamics.
to connective tissue tension. J. Cell Eng. 15, 425-429.
Med. Hypotheses 65, 273-277.
Physiol. 226, 1166-1175.
38
Puncin seca de los puntos gatillo:
directrices de seguridad 4
Johnson McEvoy
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Puncin seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPTULO 4
con la acupuntura en un estudio clnico prospectivo conjunto de 229.230 pacientes que haban recibido
efectuado sobre 32.000 tratamientos realizados por un total de 2,2 millones de tratamientos aplicados
78 fisioterapeutas y mdicos britnicos. Los EA de por mdicos alemanes especializados en acupuntura.
grado menor y ms frecuentes fueron la hemorragia y Los EA fueron analizados por paciente (n=229.230)
el dolor asociados a la puncin, mientras que los EA de y no por tratamiento (n=2,2 millones), un dato a
grado menor y menos frecuentes fueron el agravamiento tener en cuenta a la hora de establecer comparaciones
de los sntomas, el mareo, el letargo, la aguja atascada con los resultados obtenidos en el estudio de White y
o doblada y la cefalea. Los EA de gravedad intermedia cols. (2001), en el que los EA fueron analizados por
fueron infrecuentes o muy infrecuentes (n=43) y tratamiento (N=32.000). De manera destacada, el
consistieron en problemas de tipo administrativo (ol- 8,6% de los pacientes present al menos un EA y en
vido de la aguja o del paciente) y problemas en la zona el 2,2% de los pacientes fue necesaria la aplicacin de
de aplicacin de la aguja (celulitis, alergia a la aguja, algn tratamiento mdico (EA de gravedad intermedia
dolor en la zona de puncin), cardiovasculares (mareo), o elevada). Los EA ms frecuentes fueron la hemo-
gastrointestinales (nuseas, vmitos), neurolgicos y rragia y el hematoma (n=14.083; 6,1%), y el dolor
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PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
Muy
frecuentes Frecuentes Infrecuentes Raros Muy raros
10% 1-10% 0,1-1% 0,01-0,1% <0,01%
>1-10 1-10/100 1-10/1.000 1-10/10.000 <1/10.000
Hemorragia Inflamacin Infeccin local Neumotrax
Hematoma Tumefaccin Enrojecimiento Rotura de la aguja
Dolor en la zona Dolor intenso durante el tratamiento Prurito Olvido de la aguja
de puncin Irritacin nerviosa Sudacin Infeccin sistmica
Lesin nerviosa Cambios en la presin arterial Alteracin del habla
Cefalea Prdida del conocimiento Desorientacin
Fatiga Taquicardia
Vrtigo Dificultades respiratorias
Nuseas Vmitos
Hay ms informacin acerca de ello en las referencias siguientes: White y cols.2001, Melchart y cols.2004, Witt y cols.2009.
(n=4.681; 2%). Los EA infrecuentes fueron dolor observaron complicaciones infrecuentes, aunque graves,
intenso durante la puncin (n=490; 0,2%), sntomas de la acupuntura en relacin con lesiones traumticas.
vegetativos (n=1.663; 0,7%) e irritacin y lesin ner- Segn los autores de este estudio, todas las lesiones
viosas (n=601; 0,26%). Los EA infrecuentes y muy traumticas descritas se habran evitado si los clnicos
infrecuentes fueron la infeccin local (n=31; 0,014%), hubieran tenido un conocimiento anatmico mayor o
la infeccin sistmica (n=5; 0,002%) y el neumotrax bien hubieran aplicado los conocimientos que posean.
(n=2; 0,001%). Dado que este es posiblemente el es-
tudio ms detallado en relacin con los EA asociados a
la acupuntura, los clnicos deben conocerlo y tienen que Higiene
estar familiarizados con los EA analizados.
Melchart y cols. (2004) evaluaron los EA tras la La PS es un procedimiento de carcter invasivo que con-
acupuntura en un estudio clnico prospectivo reali- lleva riesgos de infeccin para los pacientes, los clnicos
zado sobre 97.733 pacientes (760.000 tratamientos) y cualquier otra persona implicada en el procedimien-
atendidos por mdicos alemanes especializados en acu- to, riesgos que normalmente no se asocian a los trata-
puntura. Como en el estudio de Witt y cols. (2009), mientos manuales. En 2002 hubo en Estados Unidos
la incidencia de los EA fue evaluada por paciente y 1,7millones de incidentes con infeccionesasociadas
no por tratamiento. Se observaron EA no graves en el a la actividad asistencial (HAI, healthcare-associated
7,10% de los pacientes, incluyendo dolor relacionado infections), con 98.987 fallecimientos (Klevens y
con la aguja, hematoma y hemorragia, en el 3,28%, el cols.2007). Hasta uno de cada 10 pacientes adquiere
3,19% y el 1,3%, de los pacientes, respectivamente. Se una HAI (HSE2009). Los agentes infecciosos son bac-
observaron EA graves en seis de los 97.733 pacientes terias (p.ej., Staphylococcus, E. coli), virus (p.ej., los
y consistieron en exacerbacin de la depresin, crisis virus de las hepatitis B y C, el virus de la inmunodefi-
hipertensiva aguda, reaccin vasovagal, episodio de asma ciencia humana), hongos (p.ej., tia del pie, Candida
con hipertensin, angina y neumotrax en doscasos. albicans), protozoos (p.ej., toxoplasmosis) y priones
A pesar de que la acupuntura se acompaa en trmi- (p.ej., la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). El de
nos generales de un buen nivel de seguridad, en la revi- cadena de infeccin es un concepto para describir la
sin de las revisiones sistemticas de los tratamientos de transmisin de las enfermedades infecciosas y que est
acupuntura publicadas a partir de 2000 se identificaron constituido por seis elementos (HSE2009): un agente
95 casos de EA graves entre los que hubo cinco falleci- infeccioso, un reservorio (rea del agente infeccioso),
mientos (Ernst y cols.2011, Choi 2011). En la revisin una puerta de salida (desde la persona infectada), un
de la bibliografa publicada a partir de 1965 que reali- medio de transmisin, una puerta de entrada (a la per-
zaron Peuker y Groneeyer (2001), estos investigadores sona infectada) y un husped susceptible.
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Puncin seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPTULO 4
Las denominadas Precauciones Estndar (Standard estn visiblemente limpias de elementos contaminantes,
Precautions) representan un conjunto de directrices se pueden lavar con un gel o una solucin con alcohol
clnicas para prevenir la transmisin de los agentes in- apropiados. La descontaminacin de las manos se reco-
fecciosos que es elaborado y publicado por los Centros mienda en las situaciones siguientes:
para el Control y la Prevencin de Enfermedades de
1. Cuando las manos estn visiblemente sucias con
EE.UU. (USCDC) (Siegel y cols.2007, HSE2009).
elementos inertes o con material orgnico (I) deben
El objetivo que se persigue con las Precauciones Es-
ser lavadas a conciencia para eliminar todos los ele-
tndar es la interrupcin de la cadena de infeccin a
mentos contaminantes.
travs de la actuacin fundamentalmente pero no de
manera exclusiva sobre el modo de transmisin, la 2. Antes y despus del contacto con cada paciente (II).
puerta de entrada y el husped susceptible (HSE2009). 3. Al inicio y al final de cada turno de trabajo (II).
Las precauciones estndar exigen que los PrA asuman 4. Tras la retirada de los guantes (I).
que cualquier persona est potencialmente infectada o 5. Tras abandonar un rea contaminada (II).
colonizada por microorganismos que pueden ser trans- 6. Tras utilizar un equipo, materiales o elementos del
mitidos en el contexto asistencial, de manera que tienen entorno sucios (II).
que aplicar un conjunto de prcticas en su actividad 7. Tras la realizacin de la funciones corporales perso-
laboral con el objetivo de minimizar el riesgo de conta- nales (p.ej., sonarse la nariz, utilizar el inodoro (I).
minacin (HSE2009). Las prcticas laborales que tie- 8. Antes de manipular alimentos (I).
nen relevancia respecto a la PS son las correspondientes
a los aspectos siguientes: higiene de las manos, uso de La higiene y la descontaminacin de las manos re-
guantes, preparacin de la piel, control de las agujas y presentan un estndar de calidad en cualquier entorno
de los desechos mdicos, y lesiones por puncin (LP) asistencial (SARI2005) y son medidas que exigen
(Dommerholt2011). aprendizaje. A pesar de que pueda parecer algo rudi-
mentario, la atencin cuidadosa a la tcnica de des-
contaminacin de las manos tiene una gran importancia
Higiene de las manos y no es infrecuente observar que los PrA aplican una
tcnica incorrecta. El lavado de las manos con un jabn
La higiene de las manos se considera la intervencin convencional puede eliminar la suciedad visible pero
ms importante para la prevencin de la transmisin de habitualmente es ineficaz para prevenir la actividad
las infecciones (SARI2005). Las recomendaciones rela de los microorganismos, mientras que las soluciones
tivas a la higiene de las manos han sido clasificadas se alcohlicas para el lavado de las manos suelen ser efec-
gnsus niveles de evidencia (I, II, III): tivas en este sentido (Ehrenkranz y Alfonso1991).
Categora I: evidencia apoyada por los resultados Los jabones antimicrobianos son algo ms eficaces
obtenidos en estudios experimentales, clnicos o quelos jabonesconvencionales y dan lugar a una re-
epidemiolgicos basados en fundamentos tericos duccin estadsticamente significativa en la actividad de
slidos. los microorganismos, en comparacin con los jabones
convencionales (Montville y Schaffner2011). Sin em-
Categora II: evidencia apoyada por resultados de
bargo, el uso de alcohol en los jabones o los geles es ms
carcter sugestivo obtenidos en estudios clnicos o
eficaz que el uso de jabones antimicrobianos o suaves
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
4. Enjuagar las manos con agua. aadir glicerol al 1-3% a los geles alcohlicos para el
5. Secar las manos con una toalla de papel desechable lavado de las manos debido a que esta medida puede
y de buena calidad. reducir o eliminar el efecto de sequedad inducido por
6. Utilizar la toalla para cerrar el grifo y desecharla en el alcohol (Boyce y Pittet2002). Las recomendaciones
un cubo con pedal. relativas a la prevencin de la dermatitis laboral en el
7. Evitar el uso de agua caliente debido a que puede contexto asistencial son las siguientes (SAR2005):
incrementar la sequedad de la piel y potenciar la 1. Seguir las recomendaciones del fabricante respecto
dermatitis. al uso del producto para la higiene de las manos.
En los contextos asistenciales no son apropiadas las 2. Utilizar productos con un irritante potencialmen-
toallas de tela de uso mltiple ni tampoco las toallas te bajo y, siempre que sea posible, junto con un
de papel enrolladas o colgantes (Boyce y Pittet2002). emoliente.
3. Tener en cuenta la informacin ofrecida por los PrA
respecto a los productos que usan.
Descontaminacin de las manos
conunasolucin alcohlica 4. Utilizar las soluciones alcohlicas para el lavado de
las manos junto con emolientes.
(BoyceyPittet2002, SARI2005)
5. Utilizar lociones adecuadas para las manos que po-
Las manos se pueden descontaminar con una solucin tencien su hidratacin y la reposicin de los lpidos
o un gel de manos que contengan alcohol, una vez que de la piel.
ya estn limpias a simple vista. La solucin alcohlica
para el lavado de las manos puede ser inactivada por
el material orgnico y, por tanto, si las manos estn
Guantes
visiblemente sucias deben ser lavadas segn las re-
comendaciones que se acaban de indicar. General- Los guantes representan el equipo protector principal
mente, se recomienda que la solucin alcohlica para utilizado durante la PS. Los guantes se deben utilizar
el lavado de las manos tenga una concentracin del sin excepcin, al menos en la mano que lleva a cabo la
70% en peso de isopropanol, etanol o n-propanol. Las palpacin o bien, si as lo prefiriera el PrA o lo exigiera
concentraciones mayores pueden incrementar el riesgo la normativa, en ambas manos. Las directrices varan
de sequedad de la piel y de dermatitis. Los USCDC en los distintos pases y jurisdicciones. Hay argumentos
recomiendan el lavado de las manos con jabn cada potenciales en contra del uso de los guantes, tal como
5-10 aplicaciones del gel alcohlico para el lavado de el efecto sobre la retroalimentacin cinestsica, la inco-
las manos, con objeto de reconstituir los emolientes modidad, el consumo de tiempo y la falta de evidencia
de las manos (Boyce y Pittet2002). Siempre hay que respecto a la reduccin de las LP. Sin embargo, todas
tener en cuenta las instrucciones de los fabricantes de
estas objeciones quedan anuladas por los requerimientos
estos productos.
recogidos en las Precauciones Estndar, que obligan
1. Aplicar el producto en la palma de una mano y frotar a utilizar guantes en todas las actividades en las que
juntas las manos. se puede anticipar razonablemente el contacto de la
2. Cubrir todas las superficies de las manos y los dedos. mano con sangre, lquidos corporales u otros materiales
3. Mantenerlo durante 15 segundos y hasta que las potencialmente infecciosos, mucosas y piel no intacta
manos estn secas. (HSE2009). Segn la normativa publicada por la Oc-
cupational Safety and Health Administration (OSHA)
Dado que los PrA llevan a cabo el lavado y la des- estadounidense (Standards 29 CFR):
contaminacin de sus manos hasta 30 veces en cada
turno de trabajo (Boyce y Pitte2002), hay un riesgo se deben utilizar guantes en cualquier situacin en la quese
pueda anticipar razonablemente que el trabajador pueda
significativo de irritacin de la piel y de dermatitis.
tener contacto con sangre, otros materiales potencialmente
La dermatitis por irritacin es una respuesta cutnea infecciosos, mucosas y piel no intacta...
inflamatoria no inmunolgica frente a un agente externo
y puede hacer que la piel muestre una tendencia mayor Dado que el clnico tiene que comprimir la zona de
a ser portadora de microorganismos (SAR2005). La puncin tras la extraccin de la aguja y que la hemo-
prevencin y el tratamiento de todas las formas deder- rragia es el efecto adverso ms frecuente de la PS, el
matitis es un aspecto importante en la seguridad de uso de los guantes es congruente con la normativa de
los pacientes y de los PrA. Los USCDC recomiendan la OSHA.
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Puncin seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPTULO 4
Los guantes deben ser de un solo uso, desechables y axilas, los pliegues inframamarios, la proximidad de la
conformes a los estndares comunitarios internaciona- boca, la nariz, el cuero cabello y otras zonas cubiertas
les. Los clnicos deben tener acceso a guantes sin ltex por pelo. Por el contrario, en congruencia con las re-
para utilizarlos cuando atienden a pacientes con alergia comendaciones de la OMS, las directrices holandesas
conocida al ltex. Los guantes quirrgicos sin ltex se (WIP2008, Dommerholt2011) no recomiendan la
utilizan con una frecuencia cada vez mayor debido a los desinfeccin de la piel excepto cuando se utilizan agujas
problemas de hipersensibilidad al ltex en los PrA y en semipermanentes o se va a realizar la acupuntura en la
los pacientes; sin embargo, algunos guantes de este tipo oreja. Cuando la piel est visiblemente sucia debe ser
pueden no ofrecer la misma proteccin que los guantes lavada con agua templada y jabn, y secada adecuada-
de ltex (Boyce y Pittet2002, Aldlyami y cols.2010). mente antes de la PS. Los clnicos no deben realizar la
La Food and Drug Administration ha aprobado el uso puncin de articulaciones ni bolsas articulares. Durante
de varios guantes de ltex con y sin polvo que tienen la PS, el clnico solamente debera tocar el mango de la
un contenido menor de protenas, as como tambin aguja, al tiempo que tendra que evitar tocar la aguja en
el uso de guantes sintticos por parte de los PrA con s misma. Si ello ocurriera, habra que extraer la aguja,
sensibilidad al ltex (Boyce y Pittet2002). Los guantes desecharla y sustituirla por una aguja estril reciente.
de nitrilo suelen ser preferibles en las personas con Este mismo proceso se debe llevar a cabo cuando la
alergia al ltex. Los guantes deben ser utilizados de aguja queda apoyada sobre la piel del paciente. No se
manera inmediata antes del procedimiento de PS y recomienda para la PS el uso de envases con agujas
eliminados inmediatamente despus del mismo; en los mltiples debido a que ello incrementa la probabilidad
casos en los que se ha producido una contaminacin de tocar la aguja en s misma.
con sangre o lquidos corporales, deben ser introducidos Los pacientes con inmunosupresin pueden no ser
en un contenedor sanitario apropiado. El uso de los apropiados para la PS y en estos casos se deben aplicar
guantes genera un ambiente ideal para el crecimiento medidas especiales. Cuando se considera apropiada la
bacteriano y, por ello, tras su retirada es necesario el PS, la preparacin de la piel se debe llevar a cabo con
lavado de las manos. una solucin de esterilizacin tal como la correspon-
diente a yodo al 2% en alcohol al 70%; esta solucin se
deja secar sobre la piel durante un mnimo de 2 minutos
Preparacin de la piel del paciente (ASAP2007).
los casos en los que la inmunidad del husped no est pases. En Estados Unidos, los desechos mdicos re-
comprometida (Hoffman2001). En muchos pases gulados por la legislacin son materiales de origen ani-
hay una normativa formal respecto a la desinfeccin mal o humano, o bien procedentes de la investigacin
de la piel cuando se realizan procedimientos con pun- biomdica, segn se describe en la norma UN-3291
cin (Dommerholt2011). La National Acupuncture (USDA2009). Todos los instrumentos cortantes y
Foundation recomienda la desinfeccin de la piel con punzantes, as como los desechos mdicos contamina-
alcohol isoproplico al 70% antes de efectuar la puncin dos por sangre o lquidos corporales en relacin con la
(Given2009). En el Cdigo de Prctica Segura (Code PS, deben ser eliminados en un contenedor apropiado
of Safe Practice) del British Acupuncture Council se de desechos, segn la normativa jurisdiccional local.
recomienda el uso de alcohol isoproplico al 70% o de Las agujas utilizadas se introducen en un contenedor
productos que contengan clorhexidina al 0,5% antes de agujas que cumpla la normativa estndar, como la
de realizar la puncin en reas del cuerpo en las que norma UN-3291. Los desechos mdicos, los guantes
se pueden acumular la humedad o los exudados, tal sucios o las torundas con sangre (pero sin elementos
como las ingles y la zona genital, los odos, los pies, las cortantes) se introducen en una bolsa apropiada de
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PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
desechos clnicos. Tanto los contenedores de agujas y la LP es la introduccin profunda de la aguja contami-
elementos cortantes como las bolsas con desechos cl- nada, o bien su introduccin directa en una arteria o
nicos deben ser eliminados en funcin de la normativa una vena (CDC1995). El riesgo de infeccin por LP
legal y los procedimientos locales, lo que puede obligar cuando se utiliza una aguja de filamento slido debera
a la contratacin de una compaa especficamente ser inferior al correspondiente a una aguja hueca; en
autorizada para el tratamiento y la eliminacin de los cualquier caso, hay que adoptar una actitud muy seria
desechos mdicos. frente al riesgo de LP. Cuando se produce una LP, los
Es necesario definir zonas concretas para conseguir USCDC recomiendan el lavado inmediato con agua y
que los contenedores de agujas y las bolsas de de- jabn de la zona en la que ha tenido lugar la puncin,
sechos mdicos estn siempre al alcance de la mano. la notificacin del incidente al supervisor apropiado
Es importante seguir las instrucciones en relacin con yla solicitud de asistencia mdica tan pronto como sea
los contenedores de agujas y no llenarlos nunca por posible (CDC2011). Los PrA deben estar vacunados
encima de la lnea de relleno permitida, debido a que frente a las hepatitis A y B, segn lo requerido.
ello puede incrementar el riesgo de LP. Siempre hay Para prevenir las LP relacionadas con la prctica de
quecomprobar que todos estos elementos quedan fuera la PS, los clnicos deben ser conscientes de todas las
del alcance de los nios. agujas que han utilizado y tienen que comprobar que son
desechadas en el contenedor de instrumentos cortantes.
Dicho contenedor debe estar al alcance de la mano en el
Lesin por puncin rea de tratamiento y nunca puede estar relleno ms all
de la lnea de seguridad. Es importante evitar lasprisas
La LP es frecuente entre los PrA. En Reino Unido, y las interrupciones, y no se deben utilizar las agujas
el 37% de los profesionales de enfermera seala en una situacin de fatiga. El profesional que realiza el
haber experimentado una LP (Yang y Mullan2011). procedimiento debe usar guantes, aun sabiendo que no
En Irlanda, un grupo de internos mdicos present le van a proteger de manera completa frente a una LP;
una incidencia del 26% de LP durante los 8 primeros los guantes pueden ofrecer un cierto nivel de protec-
meses de ejercicio laboral y solamente el 26% utilizaba cin, especialmente en lo que se refiere al contacto con
habitualmente guantes en las tareas relacionadas con la sangre y con los lquidos corporales.
la flebotoma. Un grupo de estudiantes de medicina El riesgo de la LP tambin afecta a los pacientes,
estadounidenses present una tasa de LP del 50% los familiares de los pacientes, los visitantes y otros
durante su perodo formativo (Sharma y cols.2009). profesionales, debido a la posibilidad de una aguja per-
Se ha estimado que hay ms de 20 patgenos de la dida u olvidada; por ello, los clnicos deben llevar un
sangre que pueden ser transmitidos por las agujas recuento apropiado de las agujas que utilizan y tienen
contaminadas, incluyendo los virus de las hepatitis B que desecharlas de manera segura, medidas que, junto
(VHB) y C (VHC), y el virus de la inmunodeficiencia con el diseo adecuado del rea de tratamiento y con las
humana (VIH) (Yang y Mullan2011), lo que indica limitaciones de acceso a dicha rea, minimizan el riesgo
que la LP representa riesgo importante para los PrA. para todas las personas.
De forma sorprendente, parece muy frecuente que las
LP no sean notificadas. En un estudio solamente fue Contraindicaciones
notificado el 17,5% de los incidentes (Hettiaratchy
y cols.1998). El riesgo asociado a la transmisin del yprecauciones
VIH tras la LP por una aguja hueca es de, aproximada-
mente, el 0,3%, mientras que dicho riesgo es del 3% y Es importante conocer las contraindicaciones absolutas,
del 30% respecto al VHB y al VHC, respectivamente las contraindicaciones relativas y las precauciones es-
(Parsons2000). El riesgo de exposicin aumenta en peciales respecto a la prctica de la PS (WHO1999,
paralelo a la cantidad de sangre, por ejemplo, cuando Batavia2006, ASAP2007, White y cols.2008). Los
la aguja est visiblemente contaminada con la sangre pacientes deben ser evaluados de manera sistemtica
del paciente (Rodts y Benson1992). Adems, el VHB respecto a la existencia actual o anterior de contraindi-
puede sobrevivir durante 1 semana en la sangre seca, caciones o a la necesidad de aplicacin de precauciones.
lo que subraya la importancia de las buenas tcnicas Hay que prestar una atencin especial a los diagnsticos
de higiene y de eliminacin de las agujas y de los dese- de tipo mdico y a las enfermedades asociadas (p.ej., un
chos mdicos (Bond y cols.1981). Otro factor que paciente con inmunosupresin y antecedentes de diabe-
incrementa la transmisin de infecciones a travs de tes). Adems, siempre que haya alguna contraindicacin
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Puncin seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPTULO 4
es importante que el clnico no se deje convencer para bien podra ser ms aconsejable probar inicialmente un
realizar la puncin por un paciente demasiado entusiasta tratamiento ligero con agujas. Es esencial aplicar presin
(White y cols.2008). para la hemostasia tras la retirada de la aguja.
tivos mediante tratamientos de carcter no invasivo. Es sensitivos y alteraciones en la circulacin perifrica. Los
responsabilidad del clnico que sus pacientes conozcan pacientes con diabetes pueden ser ms susceptibles a la
los riesgos relativos y los efectos beneficiosos de la PS celulitis (Goodman y cols.2003). La presencia de dia-
(White y cols.2008). betes pueden influir en la decisin de llevar a cabo o no
la puncin, y tambin en la tcnica de puncin a aplicar
(p.ej., PSS o PSPG), al tiempo que puede determinar
Tendencia patolgica a la hemorragia la intensidad del tratamiento mediante puncin.
La hemorragia y el hematoma son dos de los efectos
adversos ms frecuentes en el tratamiento con agujas.
Por tanto, es necesaria la prudencia a la hora de aten- Embarazo
der a pacientes con trombocitopenia, debido a muchas La aplicacin del tratamiento mediante PS durante
razones (p.ej., hemofilia, tratamiento anticoagulante, el embarazo debe ser valorada detalladamente con la
etc.). En estos pacientes puede no estar indicada la paciente y siempre hay que llevarla a cabo con mucha
PS excepto si la realiza un clnico experimentado, o prudencia, especialmente durante el primer trimestre
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PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
de la gestacin (ASAP2007). Los clnicos deben ser sensitiva profunda. Los pacientes con epilepsia no deben
conscientes de que el 20-25% de los embarazos puede quedar desatendidos en ningn momento mientras es-
ser interrumpido de manera natural durante el primer tn colocadas las agujas.
trimestre (ASAP2007) y que, por tanto, siempre es
posible establecer una relacin falsa entre la PS y dicha Estado psicolgico
forma de evolucin del embarazo. Hay opiniones con-
Algunos pacientes que presentan problemas o dificul-
tradictorias respecto a la capacidad de la acupuntura
tades de tipo psicolgico pueden no ser candidatos
para inducir el parto o para causar un aborto espontneo
adecuados para la PS. La ansiedad y el estrs emo-
(WHO1999, ASAP2007, White y cols.2008). En un
cional pueden influir negativamente en la posibilidad
estudio clnico efectuado con control sobre mujeres
deaplicar de manera segura la PS y en la capacidad de
con nuseas relacionadas con el embarazo (n=593),
los pacientes para comprender racionalmente el trata-
la aplicacin de la acupuntura durante las primeras
miento, tolerarlo y seguir las instrucciones. Los niveles
semanas del embarazo no modific la evolucin de la
elevados de estrs pueden reducir la probabilidad de
gestacin ni tampoco influy en la salud del nio (Smith
respuesta frente al tratamiento (Huang y cols.2011) al
y cols.2002). Las Directrices Europeas para el Diagns-
tiempo que pueden incrementar el riesgo de respuestas
tico y el Tratamiento del Dolor en la Cintura Plvica
psicolgicas o fsicas adversas frente a la PS.
(European Guidelines for the Diagnosis and Treatment
of Pelvic Girdle Pain) (2005) contemplan la aplicacin
de la acupuntura frente a los cuadros de dolor en la Pacientes con alergias
parte baja de la espalda y de dolor plvico durante el Las alergias frente a los metales pueden hacer que los
embarazo (Vleeming y cols.2008): pacientes reaccionen frente a los metales utilizados en
las agujas monofilamento, especialmente el nquel y el
1. Las contraindicaciones, las precauciones, los riesgos
cromo (Romaguera y Grimalt1979, Fisher1986, Cas-
y los efectos beneficiosos del tratamiento son los
telain y cols.1987). Una aguja monofilamento conven-
habituales.
cional contiene aproximadamente un 8-10% de nquel
2. La educacin de la paciente y el consentimiento y un 11% de cromo. Antes del tratamiento, es necesario
informado tienen gran importancia. comentar al paciente todos los riesgos relevantes. Las
3. Es prudente evitar los tratamientos intensos que reacciones alrgicas frente a las agujas son relativamente
puedan amenazar a la paciente. infrecuentes. Los tratamientos con PS se pueden llevar
a cabo con agujas baadas en plata o en oro. La PS debe
Nios ser interrumpida cuando aparecen reacciones alrgicas.
Tambin son posibles los cuadros de alergia frente al
Los padres y los tutores deben otorgar el consenti-
ltex de los guantes, una situacin en la que se deben
miento informado cuando se pretende aplicar la PS
utilizar guantes alternativos. Las alergias frente al ltex
a nios menores de 18 aos de edad. Es necesario el
pueden ser graves. Los guantes de nitrilo suelen ser me-
cumplimiento de la normativa legal local respecto al
jor tolerados, pero tambin pueden inducir reacciones
consentimiento informado. El clnico debe comprobar
alrgicas en algunos pacientes y algunos PrA.
que el nio no presenta fobia a las agujas y que colabora
durante el procedimiento. Es una medida prudente
evitar la PS profunda en los nios menores de 13-15
Pacientes que reciben medicamentos
aos, en funcin de su grado de madurez, dado que Los clnicos deben conocer los medicamentos que toma
podran no ser capaces de entender el procedimiento ni el paciente y tambin sus antecedentes de medicacin.
de cumplir las instrucciones relativas al mismo. Los medicamentos pueden alertar al clnico respecto a
las contraindicaciones relativas, tal como ocurre con los
Pacientes debilitados frmacos inmunosupresores, psicotrpicos o estabiliza-
dores del estado de nimo, as como los anticoagulantes,
Los pacientes debilitados o frgiles pueden no tolerar entre otros.
adecuadamente el tratamiento mediante PS.
Pacientes inestables por cualquier razn
Pacientes con epilepsia El clnico debe conocer las caractersticas generales
En los pacientes con epilepsia hay que tener cuidado de- de su paciente y tiene que ser capaz de identificar
bido a su distinta tolerabilidad respecto a la estimulacin otras posibles contraindicaciones o la necesidad de la
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Puncin seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPTULO 4
aplicacin de precauciones especiales de seguridad, seas como las costillas o la escpula, con el objetivo de
todo lo cual puede influir en la idoneidad de la PS. Las evitar la puncin del espacio pleural. Con esta tcnica es
caractersticas de los pacientes pueden cambiar con el absolutamente imprescindible colocar la mano sobre el
tiempo y los clnicos tienen que ser conscientes de ello. hueso para evitar el acceso inadvertido a la pleura. Los
Cuando hay alguna razn especfica para considerar que clnicos deben ser conscientes de las posibles anomalas
un paciente no es idneo para el tratamiento mediante anatmicas. Una tercera opcin cuando se lleva a cabo la
PS, no se debe llevar a cabo dicho tratamiento y hay palpacin en pinza y no es posible el direccionamiento
que reconsiderar toda la situacin segn lo apropiado. de la aguja hacia las estructuras seas es la de bloquear el
espacio intercostal con los dedos de la mano que realiza
Consideraciones anatmicas la palpacin; por ejemplo, al puncionar los PG locali-
zados en los msculos serrato anterior y romboides.
El riesgo de neumotrax es muy bajo cuando la
La PS conlleva riesgos potenciales para las distintas
puncin la lleva a cabo un clnico bien formado que
estructuras anatmicas, como los diferentes rganos
aplica adecuadamente los fundamentos de la anatoma
(p.ej., los pulmones), los nervios y los vasos sanguneos.
prctica.
Los clnicos deben poseer un conocimiento anatmico
terico y prctico de alto nivel. Todas las complicaciones
traumticas graves relacionadas con la puncin y des- Vasos sanguneos
critas por Peuker y Gronemeyer (2001) se podran Es importante el conocimiento anatmico del sistema
haber evitado si los clnicos hubieran tenido mayores vascular debido a la posibilidad de introducir la aguja
conocimientos anatmicos o los hubieran aplicado me- en los vasos sanguneos durante la puncin. En este
jor. Es imprescindible la aplicacin de los conocimientos contexto tiene relevancia el conocimiento de la ana-
prcticos de anatoma como parte de la prctica sis- toma prctica. El clnico debe realizar la inspeccin
temtica de la PS. Los clnicos tienen que comprobar para localizar las venas superficiales y evitar su puncin.
que limitan la PS a las regiones anatmicas con las que La palpacin de un pulso, en los casos en los que es
estn familiarizados y respecto a las cuales han recibido posible, puede tener utilidad para localizar una arteria.
una formacin especfica. Por otra parte, al comenzar La hemostasia es importante tras la extraccin de la
la prctica de la PS es una medida prudente limitar el aguja. Son necesarias la prudencia y una atencin es-
tratamiento a uno de los lados del trax con objeto de pecial cuando el paciente sufre trombocitopenia (vase
prevenir la complicacin, improbable pero catastrfica, lo sealado previamente).
del neumotrax bilateral. Las consideraciones anat-
micas que hay que tener en cuenta son las siguientes:
Nervios
Pleura y pulmn El conocimiento anatmico del sistema nervioso tiene
importancia debido a que en el contexto de la PS se
El neumotrax es una complicacin infrecuente, pero pueden producir lesiones de los nervios. La introduccin
grave, de la PS y ha quedado recogido en la bibliografa de la aguja se debe llevar a cabo lenta y cuidadosamente;
correspondiente a la acupuntura (Peuker y Groneme- en los casos en los que el clnico no est totalmen
yer2001, Melchart y cols.2004, Peuker2004, Witt y teseguro, debe evitar la vecindad de los nervios. Cuando
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cols.2009). El riesgo de neumotrax es muy pequeo el paciente sufre un episodio de dolor agudo y de tipo
cuando se aplican los conocimientos apropiados de elctrico en una zona distal de la de puncin, la aguja
la anatoma prctica y los mtodos adecuados para la puede haber alcanzado un nervio. Es necesariauna
puncin. La consideracin de la anatoma pleural y atencin especial en lo que se refiere a la mdula es-
pulmonar es esencial, y los clnicos deben conocer las pinal (Yazawa y cols.1998, Lee y cols.2011) y a la zona
marcas anatmicas (Standring y Gray2008). suboccipital posterior debido a la posibilidad de acceso
La PS se debe llevar a cabo de manera que se evite al tronco enceflico a travs del agujero magno (Nelson
el direccionamiento de la aguja hacia el pulmn o el es- y Hoffman1998).
pacio intercostal. Cuando sea posible, se debe aplicar la
palpacin en pinza en la puncin de los PG localizados
en las partes superior e inferior del trapecio, los ms- rganos
culos pectorales y los msculos tanto elevador de la Es importante que el clnico posea el conocimiento
escpula como dorsal ancho. Una segunda consideracin anatmico de los rganos internos debido a que existe
es el direccionamiento de la aguja hacia las estructuras la posibilidad de perforacin de alguno de ellos; por
49
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
ejemplo, la perforacin del rin cuando se realiza la pena subrayar el hecho de que los pacientes no tienen
puncin de los PG localizados en los msculos psoas por qu saber nada de la PS por s mismos.
mayor o cuadrado lumbar, o bien de los rganos de la
cavidad peritoneal cuando se puncionan los PG situados
en los msculos abdominales. Dolor durante el tratamiento
Las molestias tras el tratamiento (MTT) a consecuen-
cia de la PS son frecuentes al cabo de 1-2 das del
Articulaciones tratamiento. En ocasiones, estas molestias se pueden
El conocimiento anatmico de las articulaciones, inclu- prolongar hasta 3-4 das. Las MTT son frecuentes con
yendo la cpsula y las bolsas articulares, es importante la PSPG e improbables con la PSS. Generalmente, las
para evitar la puncin de las articulaciones a travs de MTT se perciben en la vecindad de la zona puncionada,
estas estructuras, con la posibilidad de una infeccin aunque en ocasiones el paciente las puede notar en
articular. la zona referida del msculo. Las MTT pueden tener
un carcter similar al de las molestias musculares que
aparecen de manera retardada tras el ejercicio fsico
Prtesis (agujetas). Los pacientes deben ser educados respecto
Los clnicos deben evitar la puncin de las prtesis a las MTT y tienen que estar preparados para evitar una
particulares y de los miembros, as como de las zonas preocupacin innecesaria a este respecto. La PS se debe
prximas a las prtesis, incluyendo los dispositivos llevar a cabo en funcin del grado de tolerabilidad del
defijacin internos y externos, con el objetivo ltimode paciente y de las posibilidades de controlar su respuesta
evitar cualquier tipo de infeccin. a travs de la comunicacin verbal y no verbal. No hay
que animar al paciente a que tolere el dolor durante la
PS. Por otra parte, se puede considerar la limitacin
Dispositivos implantados del nmero de msculos a tratar inicialmente hasta
Los clnicos deben evitar la puncin en las zonas adya- comprobar la respuesta del paciente. La cronologa del
centes a los dispositivos implantados, como catteres; tratamiento debe ser congruente con el estilo de vida
sistemas de administracin de medicamentos; implantes del paciente y con sus compromisos laborales y sociales.
mamarios, glteos, de las pantorrillas y otros, y dis- Por ejemplo, hay que considerar despacio todos los as-
positivos y cables elctricos asociados a elementos como pectos relativos a la aplicacin de la PS a un deportista
los estimuladores de la mdula espinal, marcapasos y o a un msico que no han recibido previamente este
desfibriladores. tratamiento y que despus del tratamiento tienen que
participar en una competicin deportiva o en un recital
musical, respectivamente.
Otros elementos Cuando se introduce inicialmente la aguja bajo la
piel, si el paciente experimenta un dolor persistente y
Los clnicos deben evitar la puncin de zonas patolgicas
agudo hay que retirar la aguja y volver a introducirla en
como las correspondientes a las reas con inflamacin
una zona ligeramente alejada de la primera. Es probable
aguda o infeccin; las venas varicosas, los quistes, tu-
que en este caso la primera aguja fuera introducida en
mores y lesiones de la piel, etc.
la vecindad de una terminacin nerviosa libre y que
ello provocara un estmulo nervioso sensitivo Ad. Si el
Aspectos de seguridad paciente percibe un dolor agudo, quemante, elctrico o
lancinante es posible que la aguja haya sido introducida
duranteel procedimiento en un nervio o en un vaso sanguneo. En este caso, es
necesario retirar inmediatamente la aguja y aplicar una
Dado que la PS es un procedimiento de carcter in- presin manual para la hemostasia durante al menos
vasivo, se puede acompaar de efectos adversos. El 30 segundos. Esta maniobra puede reducir la hemorragia
reconocimiento de la posibilidad de los efectos adversos muscular y, por tanto, las MTT. El clnico debe conside-
es un aspecto importante. La educacin del paciente rar el uso de modalidades como la aplicacin de calor, el
y la comunicacin del clnico con el paciente son ele- rango de movimiento activo sin dolor, los estiramientos,
mentos clave para una buena prctica de la puncin. La la reeducacin muscular y el entrenamiento de la pos-
educacin del paciente se lleva a cabo antes, durante y tura tras un tratamiento con PS, en lo que generalmente
despus de la PS. A pesar de que es algo obvio, vale la debe formar parte de un plan asistencial multimodal.
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Puncin seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPTULO 4
al salir de la consulta y considerar la posibilidad de que clnico y que tranquiliza al paciente. Siempre tiene que
sea necesaria una valoracin mdica. Este tipo de res- coincidir el nmero de envoltorios con el nmero de las
puestas influyen en la decisin de volver a realizar la agujas retiradas.
PS en el futuro. Hay opiniones distintas acerca de la idoneidad de
utilizar una aguja en ms de una ocasin en el mismo pa-
ciente, en una misma sesin de tratamiento (Dommer-
Aspectos relacionados con la aguja holt2011). La US National Acupuncture Foundation
Las agujas deben ser de buena calidad y tienen que ser recomienda no reutilizar nunca una aguja en un mismo
utilizadas antes de su fecha de caducidad. Durante el paciente y en la misma sesin de tratamiento, con obje-
tratamiento, las agujas pueden quedar dobladas, pueden to de evitar la infeccin autgena (Given2009). Por el
romperse o pueden ser olvidadas. Es importante evitar contrario, el British Acupuncture Council Code of Safe
todos estos aspectos negativos del procedimiento. Las Practice recomienda utilizar una aguja nueva para cada
agujas tienen que tener el grosor y la longitud apropia- punto puncionado durante una sesin de tratamiento,
dos respecto al paciente y a la zona que se va a tratar. o bien reutilizar la misma aguja cuando todos los sitios
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PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
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Puncin seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPTULO 4
6. El clnico debe mantenerse actualizado respecto a la 16. El clnico debe cumplir los requerimientos de segu-
investigacin y las tendencias en la prctica de la PS, ridad asistencial y bienestar en su puesto de trabajo,
y tiene que cumplir los requerimientos de educacin as como toda la normativa correspondiente a los
profesional continuada existentes en su jurisdiccin. procedimientos en funcin de lo estipulado en su
7. El clnico debe confirmar que el paciente ha otorgado jurisdiccin local.
su consentimiento informado antes de iniciar el tra- 17. El clnico debe cumplir los requerimientos de prc-
tamiento de PS. De nuevo, tambin tiene que cum- tica idnea respecto al tratamiento de las LP y de
plir la normativa y los procedimientos profesionales las reacciones adversas, as como tambin todas las
locales en relacin con el consentimiento informado. normas y procedimientos locales correspondientes
8. El clnico debe implementar las directrices locales a su jurisdiccin.
aplicables a la prctica de la PS.
9. El clnico debe reconocer que es responsable del
bienestar del paciente y del mantenimiento de es- Seleccin del paciente
tndares de seguridad elevados en todo momento.
10. El clnico debe llevar a cabo una valoracin clnica La seleccin del paciente apropiado para la aplicacin
completa y apropiada antes de la PS con objeto de de la PSPG es un proceso que est fundamentado en
determinar que la PS es un procedimiento apropia- la consideracin de los efectos beneficiosos del trata-
do para tratar el problema del paciente que tiene miento por un lado y en las caractersticas y el problema
ante s. Est obligado a valorar las contraindicaciones clnico del paciente por otro. Los criterios de seleccin
y las precauciones de seguridad, y tiene que evitar la pueden ser distintos en cada paciente y en las diversas
prctica de la PS siempre que sea apropiado hacerlo. situaciones y contextos. Uno de los fundamentos de
11. El clnico debe llevar a cabo la PS de una forma seguridad principales es el conocimiento de las con-
sensata y razonable, y tiene que aplicar su juicio traindicaciones y de las precauciones a adoptar frente
profesional y los criterios adecuados de seleccin a los tratamientos concretos, as como el conocimiento
de los pacientes (v. seccin correspondiente). de los riesgos potenciales (Batavia2006). Los clnicos
12. El clnico debe considerar el tratamiento mediante (p.ej., los fisioterapeutas) aplican de manera sistemtica
PS como parte de un programa de rehabilitacin criterios de seleccin del paciente segn su razonamien-
global y reconocer la importancia de la correccinde to clnico, con objeto de potenciar la seguridad. Por
los factores de perpetuacin. Para solucionar la ejemplo, se pueden considerar los criterios de seleccin
complejidad de las manifestaciones clnicas delpa para el uso de la traccin del cuello, la manipulacin y
ciente puede ser necesario un tratamiento mul el uso de agentes electrofsicos como los ultrasonidos,
timodal y multidisciplinar. Adems, el clnico debe etctera. Muchos de estos procesos se aprenden a travs
ser consciente de la existencia de otras opciones del programa formativo del fisioterapeuta y, despus,
teraputicas que podran ser apropiadas y tiene que adquieren solidez a travs de la experiencia en la prc-
comentar con su paciente la estrategia teraputica tica clnica.
que va a llevar a cabo, como parte del proceso de Los criterios para la seleccin del paciente respec-
obtencin del consentimiento informado. to a la PSPG han sido recomendados por el College
of Physical Therapists of Alberta (CPTA), Canad
13. El clnico debe considerar la PS a la luz de la prc-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
4. La capacidad del paciente para comprender el fun- en todos los pacientes y el proceso de su obtencin es
damento del tratamiento, otorgar su consentimien un momento excelente para que el clnico demuestre
toinformado, comunicarse con el clnico y ofrecerle sus conocimientos y su grado de confianza. La confianza
informacin durante el tratamiento, y seguir las ins- transmitida por el clnico es importante para disminuir
trucciones del clnico (p.ej., quedarse quieto). la ansiedad del paciente. En esta fase, el clnico tambin
5. La capacidad para aplicar un tratamiento seguro, puede calibrar el nivel de comodidad del paciente y
tener en cuenta las precauciones necesarias y con- responder a sus preguntas. La educacin apropiada del
trolar los posibles efectos adversos. paciente debe incluir los elementos siguientes:
Aparte de ello, el CPTA recomienda la consideracin 1. Explicacin de las indicaciones y del objetivo del
de las caractersticas del paciente, incluyendo su con- tratamiento.
texto cultural, sus capacidades funcionales y fsicas, sus 2. Explicacin breve del mecanismo de funcionamiento
capacidades respecto al lenguaje y la comunicacin, y su del mtodo de PS seleccionado (p.ej., PSS o PSPG).
perfil psicolgico (p.ej., temor a las agujas, respuesta de 3. Explicacin de que la PS es un procedimiento de ca-
estrs), as como su edad (CPTA2007). Como ejemplo rcter invasivo que consiste en la introduccin deuna
de la importancia de las caractersticas de la enfermedad aguja monofilamento a travs de la piel y hasta los
del paciente y de su perfil demogrfico, enun estudio tejidos subcutneos y el msculo, segn lo apropiado.
realizado sobre la aplicacin de la PSPG en pacientes 4. Hay que explicar claramente al paciente los riesgos
con sndrome de dolor miofascial se demostr que los del tratamiento mediante PS, de manera que tenga
factores predictivos pronsticos negativos eran la du- los elementos de juicio necesarios para otorgar su
racin prolongada del dolor, la intensidad elevada del consentimiento informado. Esta explicacin tiene
dolor, el sueo de mala calidad y el estrs repetitivo por objetivo incrementar los conocimientos del
(Huang y cols.2011). paciente acerca de la PS, pero sin que ello suscite
temor respecto al procedimiento. El paciente debe
Fundamentos de la aplicacin ser informado de que durante el tratamiento se
utilizarn agujas desechables de uso nico. Siempre
de la puncin seca es necesario el seguimiento de la normativa local
respecto al consentimiento informado.
La PS requiere un proceso de aprendizaje y la aplica-
5. El paciente debe ser informado de la posibilidad
cin de los estndares de seguridad en su prctica sis-
de que experimente molestias tras el tratamiento,
temtica. En esta seccin vamos a ver los fundamentos
dadoque este problema es muy frecuente en la zona
para una prctica racional y uniforme de la PS. Dichos
en la que se aplican las agujas y suele aparecer varios
fundamentos pueden ser modificados para el desarrollo
das despus del tratamiento.
de directrices, normas y procedimientos. Asumimos que
el clnico ha seleccionado adecuadamente al paciente 6. Es necesario ofrecer al paciente la oportunidad de
y ha determinado que la PS constituye un tratamiento que realice preguntas.
apropiado. Los fundamentos de la aplicacin de la PS 7. Los pacientes menores de 18 aos de edad tambin
son la educacin del paciente y el consentimiento in- deben otorgar su consentimiento informado, en este
formado, la educacin respecto al procedimiento y la caso a travs de sus padres o tutores. En esta situa-
aplicacin prctica en lo que se refiere a la colocacin cin, el clnico debe ajustarse a la normativa local.
del paciente, la palpacin, la tcnica en s misma y los 8. La educacin del paciente debe poner de manifiesto
cuidados postratamiento (McEvoy y cols.2012). que la PS aplicada por un clnico no es un tratamien-
to de acupuntura, a menos que el clnico sea un es-
Educacin del paciente pecialista en acupuntura o bien est autorizado por
la normativa local para la realizacin de tratamientos
yconsentimiento informado de acupuntura.
Antes de iniciar la aplicacin de la PS es importante edu-
car al paciente respecto a los fundamentos del procedi- Educacin respecto al procedimiento
miento y a las expectativas del mismo. El clnico debe
determinar si el paciente ha sido tratado anteriormente La PS requiere una interaccin ptima entre el paciente
mediante PS y, en caso afirmativo, cul fue su experien- y el clnico, y durante el procedimiento es importante
cia personal. El consentimiento informado es necesario la comunicacin entre ambos. Antes de la aplicacin
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Puncin seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPTULO 4
de cualquier forma de PS se deben seguir los pasos 5. El clnico se debe colocar de manera ergonmica y
siguientes: cmoda con el objetivo de que la mecnica adecuada
de su cuerpo permita reducir el riesgo de problemas
1. Al paciente se le solicita que ofrezca informacin y
asociados a la aplicacin del tratamiento, al tiempo
se comunique con el clnico durante el tratamiento.
que controla todo el proceso de PS.
2. Al paciente se le pide que permanezca quieto duran-
6. Los padres y tutores de los nios, o cualquier otra
te el procedimiento.
persona que pueda acompaar al paciente, tambin
3. El paciente debe ser consciente de que puede inte- se deben sentir cmodos durante el procedimiento
rrumpir el tratamiento en cualquier momento. de PS. No es infrecuente que estas personas sufran
4. En los tratamientos de PSPG, el paciente debe ser episodios se desmayo al visualizar el tratamiento
consciente de la respuesta de espasmo local (LTR, dePS.
local twitch response) que puede percibir como un
calambre elctrico o con algn otro tipo de sensa-
cin. Tambin tiene que saber que el objetivo de la Palpacin
PSPG es precisamente la reproduccin de la LTR. La palpacin cuidadosa es el elemento clave para la
5. Cuando se aplica una tcnica de puncin esttica, en identificacin de los PG y para la aplicacin de una PS
la que se mantiene de forma fija la aguja en el ms- segura. El clnico debe poseer un conocimiento exce-
culo durante un cierto perodo de tiempo, elpacien- lente de la anatoma prctica que incluya las inserciones
te debe saber que no tiene que moverse debido a que musculares, las marcas anatmicas seas, las direccio-
ello conllevara el riesgo de introduccin profunda nesde las fibras musculares, las capas musculares, lases
de la aguja con posibilidad de lesin tisular, como un tructuras neurovasculares, los rganos (p.ej., pleura
neumotrax, etctera. y pulmones) y las articulaciones y sus cpsulas, entre
6. Si se deja solo al paciente durante la tcnica de la otros elementos.
puncin esttica, es necesario comprobar que tiene 1. El msculo o los msculos que se van a tratar de-
a su disposicin los medios para avisar fcilmente al ben ser localizados junto con las marcas anatmicas
clnico en cualquier momento. mediante una observacin visual y una palpacin
7. Cualquier aspecto educativo o de recomendacin cuidadosa.
antes, durante o despus del tratamiento y que se 2. El clnico debe conocer apropiadamente las estruc-
consideren importantes para un paciente concreto turas anatmicas que tiene que evitar, incluyendo las
deben ser ofrecidos como parte del plan de trata- estructuras neurovasculares, los pulmones, etctera,
miento global. y evitar por cualquier medio su puncin.
3. Los PG se identifican a travs de una palpacin
cuidadosa y con la consideracin de los criterios
Aplicacin prctica relevantes (Simons y cols.1999, McEvoy y Huij-
bregts2011), al tiempo que el msculo se coloca de
Colocacin del paciente manera que presente la tensin ptima para la palpa-
1. El paciente debe ser colocado en posicin reclina- cin y el tratamiento. Se puede pedir al paciente que
da para evitar las dificultades si se produjera un contraiga los msculos para facilitar la determinacin
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
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Puncin seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPTULO 4
con estructuras seas, una situacin que tambin despus de la retirada de la aguja, para conseguir
exige su eliminacin y su sustitucin por una aguja la hemostasia al cabo de 30 segundos o del tiem-
nueva. Por supuesto, no se debe guardar ni reutilizar po necesario para que se interrumpa el sangrado.
ninguna aguja ya utilizada previamente. Para ello, se puede utilizar un trozo de algodn
11. El clnico se debe comunicar de manera activa que, despus, debe ser eliminado de manera
con el paciente durante la PS y debe limitar la apropiada.
intensidad del tratamiento a lo tolerado por el 2. Cuando hay sangre en la piel, debe ser limpiada con
paciente. El paciente tiene que ser tranquilizado un algodn impregnado en alcohol que, despus,
a lo largo de todo el procedimiento y esta medida debe ser eliminado apropiadamente. El paciente
es especialmente importante en el tratamiento tiene que ser educado respecto a las medidas pos-
inicial de un paciente nuevo que no ha sido tratado tratamiento que pueden incluir las siguientes: ejerci-
nunca antes. cios de flexibilidad, ejercicios de estiramiento suave,
12. La tcnica de la PS debe ser congruente con la to- usode compresas calientes o fras, modificacin de
lerabilidad del paciente y con su capacidad de resis- la actividad cotidiana y reeducacin motora, segn
tencia. Son consideraciones a tener en cuenta en lo necesario.
este sentido el mtodo de PS (PSS o PSPG), la can- 3. Tal como se ha indicado en las secciones previas, hay
tidad de movimientos de la puncin, la intensidad y que tratar cualquier posible reaccin adversa.
la velocidad de los movimientos de puncin, la es-
timulacin y la cantidad de respuestas de espasmo
local, la duracin del perodo en el que permanecen Estimulacin elctrica
colocadas las agujas, la tcnica de puncin esttica,
el nmero de inserciones de agujas por msculo, el
conagujas
nmero de msculos tratados en una sola sesin,
etctera. Las caractersticas del paciente son impor- La electroterapia, como la correspondiente a la es-
tantes para determinar la estrategia y siempre hay timulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS,
que tener en cuenta la experiencia y las respuestas transcutaneous electrical nerve stimulation), la es-
previas del paciente frente a este tratamiento. La timulacin nerviosa elctrica percutnea (PENS,
experiencia percibida por el paciente respecto a un percutaneous electrical nerve stimulation) y la es-
tratamiento mdico est relacionada con la intensi- timulacin elctrica neuromuscular (NMES, neu-
dad del dolor y la experiencia de dolor durante los romuscular electrical stimulation), se puede llevar
3 ltimos minutos del procedimiento, motivo por a cabo con uso de agujas de filamento slido para
el cual es importante no finalizar la sesin terapu- el tratamiento del dolor y las alteraciones del tono
tica con procedimientos dolorosos (Redelmeier y muscular, o para el refuerzo de los msculos. Las tc-
Kahneman1996, Redelmeier y cols.2003, McEvoy nicas apropiadas han sido descritas por Gunn (1997),
y Dommerholt2012). Baldry (2005), White y cols. (2008) y Dommerholt
13. Cuando se retiran las agujas tienen que ser dese- y cols. (2006). En la acupuntura, la aplicacin de
chadas de manera inmediata en un contenedor de corrientes elctricas a travs de las agujas se ha
elementos cortantes y punzantes adecuadamente denominado electroacupuntura (ASAP2007). Son
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
certificado. Estos contenedores solamente se deben necesarias medidas de precaucin adicionales en los
llenar hasta la lnea de seguridad y siempre tienen pacientes con trastornos hemorrgicos, dado que la
que estar al alcance de la mano. Despus, deben TENS y la NMES efectuadas mediante PS en casos
ser eliminados en funcin de la normativa y los de contraccin muscular pueden dar lugar a un in-
procedimientos locales por parte de una compaa cremento en la susceptibilidad a la hemorragia. Hay
autorizada especficamente para ello. que teneren cuenta las consideraciones siguientes
(ASAP2007, White y cols.2008):
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PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 4.1 Aspectos generales de la seguridad de la puncin seca de los puntos gatillo.
Bibliografa
AAOMPT, 2009. AAOMPT Position Aldlyami, E., Kulkarni, A., Reed, M.R., APTA, 2012. Physical therapists and
Statements - Dry needling. [online]. Muller, S.D., 2010. Partington the performance of dry needling; An
Available at http://www.aaompt. Latex-free gloves: safer for whom? educational resource paper. American
org/about/statements.cfm (accessed J. Arthroplasty. 25, 27-30. Physical Therapy Association, 1-141.
2March 2011).
58
Puncin seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPTULO 4
ASAP, 2007. Guidelines for safe CDC, 2011. Centers for Disease Control Hettiaratchy, S., Hassall, O., Watson, C.,
acupuncture and dry needling and Prevention. Bloodborne infectious Wallis, D., Williams, D., 1998. Glove
practice. Australian Society of diseases: HIV / AIDS, Hepatitis B, usage and reporting of needle stick
Acupuncture Physiotherapists Inc.. Hepatitis C: Emergency needle stick injuries by junior hospital medical
BAC, 2006. The British Acupuncture information. [online] Available at staff. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 80,
Council Code of Safe Practice. BAC, http://www.cdc.gov/niosh/topics/bbp/ 439-441.
London. emergnedl.html (accessed 10May Hoffman, P., 2001. Skin disinfection and
Baldry, P., 2002. Superficial versus deep 2012). acupuncture. Acupunct. Med. 19,
dry needling. Acupunct. Med. 20, Cicerone, K.D., 2005. Evidence-based 112-116.
78-81. practice and the limits of rational HSE. 2009. Standard Precautions,
Baldry, P.E., 2005. Acupuncture, trigger rehabilitation. Arch. Phys. Med. Health Service Executive. Standard
points and musculoskeletal pain. Rehabil. 86, 1073-1074. Precautions version 1.0 28th April
Churchill Livingstone, Edinburgh. CPTA, 2007. Dry needling competency 2009.
Barlow-Pugh, M., 2000. Stedmans profile for physical therapists. Alberta, Huang, Y.T., Lin, S.Y., Neoh, C.A., etal.,
Medical dictionary. Lippincott College of Physical Therapists of 2011. Dry needling for myofascial
Williams & Wilkins, Baltimore. Alberta, Edmonton, 5. pain: prognostic factors. J. Altern.
Batavia, M., 2006. Contraindications in Dommerholt, J., 2011. Safety and Complement Med. 17, 755-762.
physical rehabilitation: doing no harm. hygiene in trigger point dry needling. Hutin, Y., Hauri, A., Chiarello, L., etal.,
Saunders Elsevier, St Louis. IMT-2 Head, Neck and Shoulder 2003. Best infection control practices
Pain. Dommerholt J, Gerwin RD, for intradermal, subcutaneous, and
Bond, W.W., Favero, M.S., Petersen, N.J.,
Bethesda, Myopain Seminars. intramuscular needle injections. Bull.
etal., 1981. Survival of hepatitis B
virus after drying and storage for one Dommerholt, J., Mayoral, O., Grbli, World Health Organ. 81, 491-500.
week. Lancet 1, 550-551. C., 2006. Trigger point dry needling. Klevens, R.M., Edwards, J.R., Richards,
J. Manual Manipulative Ther. 14, Jr., C.L., etal., 2007. Estimating
Boyce, J.M., Pittet, D., 2002. Guideline
E70-E87. health care-associated infections and
for Hand Hygiene in Health-Care
Settings. Recommendations of Ehrenkranz, N.J., Alfonso, B.C., 1991. deaths in U.S. hospitals, 2002. Public
the Healthcare Infection Control Failure of bland soap handwash to Health Rep. 122, 160-166.
Practices Advisory Committee and prevent hand transfer of patient Lee, J.H., Lee, H., Jo, D.J., 2011. An
the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA bacteria to urethral catheters. acute cervical epidural hematoma as
Hand Hygiene Task Force. Society for Infect Control Hosp Epidemiol. 12, a complication of dry needling. Spine
Healthcare Epidemiology of America/ 654-662. 36, E891-E893.
Association for Professionals in Ernst, E., Lee, M.S., Choi, T.Y., 2011. McEvoy, J., Dommerholt, J., 2012.
Infection Control/Infectious Diseases Acupuncture: does it alleviate pain Myofascial trigger points of the
Society of America. MMWR. and are there serious risks? A review shoulder. Physical Therapy of
Recomm. Rep. 51 (RR16), 1-45. of reviews. Pain 152, 755-764. theShoulder. R. Donatelli. St Loius,
Brady S, Doody C, McEvoy J. 2011. Filshie, J., 2001. Safety aspects of Elsevier Churchill Livingstone,
Adverse events and trigger point acupuncture in palliative care. pp351-380.
dry needling: a prospective study Acupunct. Med. 19, 117-122. McEvoy, J., Huijbregts, P., 2011.
of Chartered Physiotherapists in Fisher, A.A., 1986. Allergic dermatitis Reliability of myofascial trigger
Ireland; work in progress. MSc thesis, from acupuncture needles. Cutis 38, point palpation: a systematic
University College Dublin, Ireland. 226. review. Myofascial trigger
Castelain, M., Castelain, P.R., Ricciardi, Gawande, A., 2009. The checklist Points: Pathophysiology and
R., 1987. Contact dermatitis to manifesto: how to get things right. evidenced-informed diagnosis
acupuncture needles. Contact Metropolitan Books, New York. andmanagement. J. Dommerholtand
Dermatitis. 16, 44. Given, 2009. Guidelines and standards P. Huijbregts. Sudbury, Jones
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
CDC, 1995. Centers for Disease Control for the clean and safe clinical andBartlett.
and Prevention. Case-control study practice of acupuncture. National McEvoy J, Dommerholt J, Rice D,
of HIV seroconversion in health-care Acupuncture Foundation, Chaplin. etal. 2012. Guidelines for Safe Dry
workers after percutaneous exposure Goodman, C.C., Boissonnault, W.G., Needling Practice for Chartered
to HIV-infected bloodFrance, Fuller, K.S., 2003. Pathology: Physiotherapists. www.iscp.ie; Dublin.
United Kingdom, and United States, implications for the physical therapist. Melchart, D., Weidenhammer, W.,
January 1988-August 1994. MMWR. W. B. Saunders, Philadelphia, London. Streng, A., etal., 2004. Prospective
Morb. Mortal Wkly. Rep. 44 (50), Gunn, C.C., 1997. The Gunn approach investigation of adverse effects of
929-933. to the treatment of chronic pain. acupuncture in 97733 patients. Arch.
Churchill Livingstone, New York. Intern. Med. 164, 104-105.
59
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
Montville, R., Schaffner, D.W., 2011. Romaguera, C., Grimalt, F., 1979. Nickel Vleeming, A., Albert, H.B., Ostgaard,
A meta-analysis of the published dermatitis from acupuncture needles. H.C., Sturesson, B., Stuge, B., 2008.
literature on the effectiveness of Contact Dermatitis 5, 195. European guidelines for the diagnosis
antimicrobial soaps. J. Food Prot. 74, SARI, 2005. Guidelines for hand and treatment of pelvic girdle pain.
1875-1882. hygiene in Irish healthcare settings. Eur. Spine J. 17, 794-819.
Nelson, L.S., Hoffman, R.S., 1998. The Strategy for the Control of White, A., Hayhoe, S., Ernst, E., 1997.
Intrathecal injection: unusual Antimicrobial Resistance in Ireland Survey of adverse events following
complication of trigger-point injection (SARI) / Health Service Executive. acupuncture. Acupunct. Med. 15,
therapy. Ann. Emerg. Med. 32, Sharma, G.K., Gilson, M.M., Nathan, 67-70.
506-508. H., Makary, M.A., 2009. Needle stick White, A., Hayhoe, S., Hart, A., Ernst,
OSullivan, P., Seoighe, D.M., Baker, J.F., injuries among medical students: E., 2001. Survey of adverse events
etal., 2011. Hospital-based needle incidence and implications. Acad. following acupuncture (SAFA):
stick use and injuries by Dublin Med. 84, 1815-1821. a prospective study of 32000
interns in 2010. Ir. J. Med. Sci1. 80, Siegel J, Rhinehart E, Jackson M, consultations. Acupunct. Med. 19,
545-547. Chiarello L. 2007. Guideline for 84-92.
OSHA USDOL. 2011. Occupational Isolation Precautions: Preventing White, A., Cummings, M., Filshie,
Safety and Health Standards, Z, Transmission of Infectious Agents J., 2008. Evidence on the safety
Toxic and Hazardous Substances, in Healthcare Settings, Centre of acupuncture. An introduction
1910.1030, in Bloodborne pathogens. for Disease Control / Healthcare to Western medical acupuncture.
[online]. Available at http://www. Infection Control Practices Advisory Churchill Livingstone-Elsevier,
osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_ Committee. Edinburgh, 122.
document?p_table=STANDARDS&p_ Simons, D.G., Travell, J.G., Simons, WHO, 1999. Guidelines on basic training
id=10051 (accessed 18 December L.S., 1999. Travell and Simons and safety in acupuncture. World
2011). myofascial pain and dysfunction; Health Organisation, 35.
Parsons, E.C., 2000. Successful reduction the trigger point manual. Williams & WIP, 2008. Infectiepreventie in
of sharps injuries using a structured Wilkins, Baltimore. de acupunctuurpraktijk. Leids
change process. AORN. J. 72, Smith, C., Crowther, C., Beilby, Universitair Medisch Centrum,
275-279. J., 2002. Pregnancy outcome Leiden.
Paulson, D.S., Fendler, E.J., Dolan, M.J., following womens participation Witt, C.M., Pach, D., Brinkhaus, B.,
Williams, R.A., 1999. A close look in a randomised controlled trial etal., 2009. Safety of acupuncture:
at alcohol gel as an antimicrobial of acupuncture to treat nausea results of a prospective observational
sanitizing agent. Am. J. Infect. and vomiting in early pregnancy. study with 229,230 patients and
Control 27, 332-338. Complement Ther. Med. 10, 78-83. introduction of a medical information
Peuker, E., 2004. Case report of Standring, S., Gray, H.A., 2008. and consent form. Forsch.
tension pneumothorax related to Grays anatomy: the anatomical Komplementmed 16, 91-97.
acupuncture. Acupunct. Med. 22, basis of clinical practice. Churchill World Health Association, 2006.
40-43. Livingstone, Edinburgh. Declaration of Geneva. [online].
Peuker, E., Gronemeyer, D., 2001. Travell, J.G., Simons, D.G., 1983. Available at http://www.wma.net/
Rare but serious complications of Myofascial pain and dysfunction; en/30publications/10policies/g1/
acupuncture: traumatic lesions. the trigger point manual. Williams & (accessed 14 August 2011).
Acupunct. Med. 19, 103-108. Wilkins, Baltimore. Yang, L., Mullan, B., 2011. Reducing
Redelmeier, D.A., Kahneman, D., 1996. Travell, J.G., Simons, D.G., 1992. needle stick injuries in healthcare
Patients memories of painful medical Myofascial pain and dysfunction: occupations: an integrative review of
treatments: real-time and retrospective the trigger point manual. Williams & the literature. ISRN. Nurs., 315432.
evaluations of two minimally invasive Wilkins, Baltimore. Yazawa, S., Ohi, T., Sugimoto, S., Satoh,
procedures. Pain 66, 3-8. USDA, 2009. USDA Policies and S., Matsukura, S., 1998. Cervical
Redelmeier, D.A., Katz, J., Procedures on Biohazardous Waste spinal epidural abscess following
Kahneman,D., 2003. Memories Decontamination, Management, and acupuncture: successful treatment
ofcolonoscopy: arandomized trial. Quality Controls at Laboratories with antibiotics. Intern. Med. 37,
Pain 104, 187-194. and Technical Facilities. 9630-001. 161-165.
Rodts, M.F., Benson, D.R., 1992. HIV USDA, Washington DC, USDA.
precautions for prevention in the Vincent, C., 2001. The safety of
workplace. Orthop. Nurs. 11, 51-57. acupuncture. BMJ 323, 467-468.
60
Controversias profesionales
ypuncinseca 5
Jan Dommerholt
CONTENIDO DEL CAPTULO y cols.2006). Tal como ocurre con otros muchos
Introduccin: mbito de prctica profesional . . . 61 mtodos de tratamiento, la puncin seca no es una
metodologa que sea competencia exclusiva de ninguna
Oposicin de los especialistas enacupuntura disciplina (Dommerholt2011, APTA Practice Depart
alaprctica de la puncin seca
ment and APTA State Government Affairs2011). Los
porprofesionalesno especialistas . . . . . . . . . 62
especialistas en quiropraxia o en fisioterapia aplican la
Contraargumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 puncin seca en su prctica profesional. Los pacien
Msica china tradicional . . . . . . . . . . . . . . 66 tes que no estn informados adecuadamente pueden
considerar en ocasiones que la puncin seca realizada
Problemas adicionales . . . . . . . . . . . . . . . 66
por un fisioterapeuta es una forma de acupuntura,
Seguridad pblica . . . . . . . . . . . . . . . 67 sin tener en cuenta que la acupuntura solamente la
Falta de formacin . . . . . . . . . . . . . . . 67 practican los especialistas en acupuntura. De la misma
Puntos prohibidos . . . . . . . . . . . . . . . 68 forma, algunos pacientes pueden suponer que todas
Tcnica de puncin limpia . . . . . . . . . . . 69 las formas de manipulacin de la columna vertebral
son intervenciones de quiropraxia, sin tener en cuenta
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
que los fisioterapeutas manuales y los mdicos que
practican la osteopata tambin llevan a cabo este tipo
de intervenciones de manipulacin (Paris2000). Una
tcnica no define un mbito de prctica profesional y
Introduccin: mbito de prctica la realidad es que ninguna profesin es la propietaria
profesional exclusiva de ningn mtodo o intervencin de carc
ter teraputico (Association of Social Work Boards y
La puncin seca es un mtodo teraputico practicado cols.2009).
en todo el mundo por especialistas en numerosas dis El mbito de prctica profesional viene definido
ciplinas asistenciales, tal como la medicina aloptica, generalmente por las actividades que realizan los
la osteopata, la naturopata, la podologa, la veterinaria especialistas en el contexto de la asistencia a sus
y tambin la quiropraxia, la acupuntura, la fisioterapia, pacientes. El solapamiento en el mbito de la prc
la odontologa y la terapia de masajes, entre otros, tica profesional es reconocido por muchas discipli
siempre en funcin de la normativa legal existente nas asistenciales como los tcnicos en radioterapia
en cada pas y en cada zona geogrfica (Dommerholt mdica (QSE Consulting2005), los profesionales
62
Controversias profesionales ypuncinseca CAPTULO 5
cuestiones con varios especialistas en acupuntura de de que esos argumentos pueden tener aparentemente
diversos pases. En funcin del dilogo mantenido con un cierto fundamento desde la estrecha perspectiva de
ellos, ped formalmente perdn y me retraje de mis afir la acupuntura, carecen de una perspectiva global.
maciones previas en un artculo publicado en la seccin En el tratamiento del dolor mediante la TCM los
de cartas al director de Qi Unity, una publicacin de la PG son denominados, a menudo, puntos Ashi y fueron
AAAOM (Dommerholt2008). Tristemente, a pesar de descritos inicialmente por Sun Si Miao en el ao 652
mis disculpas y de mi rectificacin, el CCAOM no dud (Janz y Adams2011,2011a). A pesar de que segn la
en recoger mis antiguas declaraciones errneas en su AAAOM (2011a) los fenmenos relacionados con los
documento de posicionamiento de 2011 (Hobbs2011). PG son bien conocidos para los especialistas en acupun
En publicaciones ms recientes he sealado que es con tura, tal como menciona Cummings en el captulo13
traproducente e inexacto considerar que la puncin seca de este libro, los fundamentos tericos son muy dis
no debera quedar incluida en el mbito profesional tintos. La posibilidad de que los PG y los puntos Ashi
de la acupuntura, as como que en el contexto de la representan el mismo fenmeno sigue constituyendo
acupuntura la puncin seca es una tcnica de acupuntura un elemento del debate. Desde la perspectiva de la
63
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
puncin seca, los especialistas en acupuntura podran de acupuntura, es casi imposible no encontrar corres
estar tratando los PG al realizar la puncin de los pondencias topogrficas.
puntos Ashi (Audette y Blinder2003, Hong2000); Hobbs (2011) seal que la acupuntura no est nece
no obstante, Seem argument que los especialistas en sariamente limitada a sus races histricas y a los siglos
acupuntura norteamericanos generalmente no tratan de prctica en funcin de las teoras antiguas, sino que
las zonas dolorosas ni tensas, de manera que realmente tambin es una prctica mdica dinmica y moderna
nunca llegan a conseguir una liberacin miofascial en sus queest en evolucin constante y que incorpora el uso
pacientes con dolor recurrente y crnico (Seem2007). de la terminologa neuroanatmica. En otras palabras,
Melzack y colaboradores propusieron la existencia de la acupuntura no siempre est fundamentada necesa
un solapamiento del 71% entre los puntos de acupuntura riamente en los conceptos de la medicina oriental ni
y los PG, en funcin de su localizacin anatmica (Mel tampoco se limita a ellos, aunque la mayor parte de la
zack1981, Melzack y cols.1977), pero el especialista normativa legal estatal relativa a la acupuntura en Es
en acupuntura Birch lleg a la conclusin de que estos tados Unidos define la acupuntura en el contexto de la
investigadores haban asumido errneamente que las medicina oriental o de los conceptos de salud orienta
indicaciones de dolor local de los puntos de acupuntura les. Dada la existencia de un elevado nmero de escue
podran ser suficientes para establecer una correlacin. las de acupuntura en todo el mundo, no es sorprendente
Ms que ello, Birch lleg a la conclusin de que, como que hayan aparecido interpretaciones y orientaciones
mucho, solamente existe un solapamiento del 18-19% distintas (Ma y cols.2005, Seem2007). Solamente en
entre los puntos de acupuntura y los PG (Birch2003). China hay ms de 80 escuelas de acupuntura diferentes
Dorsher (2006) se mostr en desacuerdo con Birch y (Ma y cols.2005). La US National Commission for the
seal que la mayor parte de los puntos de acupuntura Certification of Acupuncture and Oriental Medicine
tienen indicaciones dolorosas y pueden ser comparados (NCCAOM) seal que el 80% de los diplomados en
directamente con los PG. En su estudio, lleg a la con acupuntura practicaba la medicina china tradicional y
clusin de que en un total de 255 PG el 92% presentaba que menos del 40% de estos diplomados practicaba otras
puntos de acupuntura anatmicamente correspondientes estrategias teraputicas, tal como la puncin auricular,
y que casi el 80% de esos puntos de acupuntura tena el lser, la electroacupuntura, la puncin con colores
indicaciones de dolor local similares a sus PG corres yel tratamiento de los PG, entre otras (Ward-Cook y
pondientes (Dorsher2006). En la rplica a estas afir Hahn2010). En 2003 solamente el 3,7% de los especia
maciones, Birch (2008) insisti en que la presunta co listas en acupuntura inclua el tratamiento de los PG en
rrespondencia entre los puntos de acupuntura y los PG su prctica profesional principal (Fabrey y cols.2003).
est fundamentada en una contemplacin errnea de la Si consideramos la perspectiva de los especialistas en
naturaleza de ambos puntos. Varios especialistas en acu acupuntura, en el sentido de que los PG son equivalen
puntura han descrito la existencia de similitudes entre los tes a los puntos Ashi y de que la puncin seca es tan slo
meridianos de la acupuntura y los patrones habituales de una nueva denominacin de una tcnica antigua, es com
dolor referido correspondientes a los PG (Cardinal2004, prensible que sean muy pocas las escuelas de acupuntura
Cardinal2007, Dorsher y Fleckenstein2009). que incluyan de manera especfica en sus programas el
Uno de los fallos ms importantes de la comparacin estudio y la identificacin de las tcnicas de puncin
entre los puntos de acupuntura y las localizaciones de seca y de los PG (Seem2007). En el examen de acu
los PG es el hecho de que estas ltimas reflejan nica puntura de 2002 propuesto por la NCCAOM solamente
mente las localizaciones ms frecuentes observadas por haba una pregunta relacionada con los PG y con los
Travell (1952). Los PG se localizan en la proximidad puntos motores (Fabrey y cols.2003). En una revisin
de las placas motoras distribuidas ampliamente en los a travs de Internet de los programas ofrecidos por las
msculos, lo que significa que hay otras muchas locali escuelas de acupuntura estadounidenses se demostr
zaciones potenciales de PG, tal como podra confirmar que solamente una de ellas mencionaba la puncin seca
fcilmente cualquier clnico familiarizado con los PG de los PG (Dommerholt, datos no publicados).
(Simons2004, Simons y Dommerholt2007). Dado
que los PG no muestran localizaciones fijas, cualquier
comparacin entre los PG y los puntos de acupuntura Contraargumentos
fundamentada en su localizacin anatmica es imprecisa
y est sometida a un error inherente (Dommerholt y A diferencia de lo que ocurre al considerar la perspectiva
Gerwin2010). Si tenemos en cuenta que las diferentes de la acupuntura, es un hecho que cuando Janet Travell
escuelas de acupuntura han definido hasta 2.500 puntos desarroll los conceptos relativos al dolor miofascial en
64
Controversias profesionales ypuncinseca CAPTULO 5
el decenio de 1940 nunca consider la prctica y los con al ingls de los puntos Ashi es la de PG, un trmino
ceptos de la acupuntura, adems de que tampoco tuvo utilizado por la Dra. Janet Travell... (2011a) parece
en cuenta ninguna de las descripciones mdicas previas algo confusa en el sentido de que insina que Travell
de los fenmenos relacionados con los PG (Travell1949, utiliz el trmino PG como sinnimo deliberado del
Travell 1952). El quiroprctico Nimmo tampoco conoca trmino puntos Ashi. El trmino PG fue acuado por
la bibliografa relativa a la acupuntura cuando redes Steindler(1940). Desde la perspectiva de la medicina
cubri los PG en el decenio de 1950 (Cohen y Gib occidental, las intervenciones mediante puncin seca
bons1998, Schneider y cols.2001). Los PG han sido sobre los PG no fueron introducidas hasta finales de la
descritos en la bibliografa mdica por parte de nume dcada de 1970, con publicaciones casi simultneas en
rosos mdicos a lo largo de varios siglos (Simons1975, Canad y Checoslovaquia (la actual Repblica Checa;
Baldry2005) y en 1931 se public en alemn un manual Lewit1979, Gunn y cols.1980).
relativo a los PG (Lange1931). Como seal Baldry, ya Desde la perspectiva mdica, la puncin seca se desa
a principios del siglo xix los mdicos britnicos Chur rroll a partir del tratamiento mediante inyecciones
chill y Elliotson publicaron libros y artculos relativos a en los PG (Lewit1979) y no requiere ningn cono
la acupuntura sin tener en cuenta los conceptos de la cimiento de los fundamentos tericos de la prctica
acupuntura tradicional (Churchill1821,1828, Elliot de la acupuntura, ni de la tradicional ni de la moderna
son1827). Ms que ello, aplicaban agujas en los puntos (Baldry2005). Ya en 1944, Steinbrocker propuso la
de sensibilidad dolorosa mxima, en lo que se parece posibilidad de que el efecto de las inyecciones en los PG
mucho a la prctica actual de la puncin seca de los fuera debido principalmente a la estimulacin mecnica
PG y a la prctica antigua de la puncin de los puntos de los propios PG, con independencia del tipo con
Ashi. En 1912, el eminente mdico Sir William Osler creto de compuesto inyectado (Steinbrocker1944).
recomendaba introducir las agujas de los sombreros de Los especialistas en acupuntura que han asistido a los
las seoras en los puntos dolorosos como tratamiento seminarios de puncin seca ofrecidos por Myopain
del dolor en la parte baja de la espalda (Osler1912). Seminars en Bethesda, Maryland (Estados Unidos)
A lo largo de las dcadas de 1980 y 1990, Travell estn de acuerdo de manera unnime en el hecho de
trabaj con especialistas en acupuntura (Seem2007), que antes de ello nunca haban conocido los conceptos
pero para entonces sus conceptos de los PG y de las de la puncin seca, una afirmacin que es congruente
inyecciones en los PG ya estaban bien desarrollados con la declaracin del Task Force of Inter-Professional
(Travell y Simons1983). Incluso teniendo en cuenta Standards de la AAAOM en el sentido de que est
que Travell estudi las tcnicas de acupuntura, desde claramente demostrado que la acupuntura y la medicina
cundo son disciplinas diferentes que no permiten el oriental estn fundamentadas en paradigmas fisiolgi
traspaso de conocimientos entre s? El especialista en cos, mtodos diagnsticos y aplicaciones teraputicas
acupuntura Amaro (2007) recomend que los practi que son claramente independientes y distintos de los
cantes de la acupuntura absorbieran la filosofa y los correspondientes a la medicina occidental (Dommer
procedimientos de la puncin seca como mtodo para el holt2012). Es ciertamente irnico el hecho de que
control del dolor musculoesqueltico. Junto al avance la AAAOM citara a Yun-Tao Ma como demostracin
de los conocimientos de los tratamientos miofasciales, deque hay una tradicin bibliogrfica en el campode
es destacable el hecho de que en 1988 los especialis la acupuntura que utiliza el trmino puncin seca
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tas en acupuntura Matsumoto y Birch propusieran la como sinnimo de una tcnica de acupuntura especfica
consideracin de la acupuntura como un tratamiento y previamente descrita (2011a), dado que el Dr. Ma
miofascial (Matsumoto y Birch1988). En esta misma subray enfticamente que la modalidad moderna
lnea, el especialista en acupuntura Seem estudi los denominada puncin seca o acupuntura biomdica no
paradigmas de la osteopata al desarrollar su nueva acu tiene nada que ver con la acupuntura china tradicional
puntura norteamericana (Seem2007) combinando con (Ma y cols.2005).
la acupuntura los conocimientos relativos a la osteopata La perspectiva de los especialistas en acupuntura en
y a la fisioterapia (Seem2004). En sus propias palabras, el sentido de que otros profesionales asistenciales estn
el paso siguiente en mi propio desarrollo de un estilo intentando redefinir la acupuntura parece negar el con
miofascial para la acupuntura basada en meridianos fue cepto de pensamiento original existente en el mundo
mi conocimiento del trabajo de la Dra. Janet Travell occidental. Tal como indica Cummings en el captulo13
(Seem2007). de este libro, los tratamientos de tipo acupuntura se
Dado que Travell no conoca los puntos Ashi, la afir han desarrollado de manera independiente en distintas
macin de la AAAOM de que una traduccin razonable civilizaciones de todo el mundo. Los conceptos de los
65
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
PG y de la puncin seca fueron desarrollados inde tanto, el objetivo de la msica en Europa se limitaba a la
pendientemente de los conceptos ya existentes de la msica sacra vocal, sin registros de msica instrumental
acupuntura (Cardinal2004,2007). De la misma forma, pura (Gan). La msica instrumental no fue desarrollada
la electroacupuntura fue desarrollada en China en 1934 y apreciada en Europa hasta el Renacimiento.
(Dharmananda2002), pero Duchenne ya haba desarro En la china antigua se desarrollaron numerosos ins
llado la electroterapia en 1855 (Licht1987). Quiere trumentos musicales como la pipa (que tiene similitudes
ello decir que los especialistas en acupuntura chinos con el lad), el violn con cabeza de caballo (que es
estaban practicando una fisioterapia o una medicina un instrumento de cuerda arqueado y procedente de
occidentales debido a que nicamente cambiaron el tipo Mongolia) y el erhu (un instrumento de dos cuerdas
de electrodos? Lo ms probable es que dichos especialis que todava se utiliza en la actualidad en la pera china
tas desarrollaran las mismas estrategias teraputicas (Qiang2011). Tambin hay pruebas de que Marco Polo
con independencia de que hubieran sido desarrolladas (aproximadamente, 1254-1324) trajo instrumentos
previamente en Europa. chinos a Europa (Gan), lo que podra haber influido
en la msica de cuerda europea varios siglos despus.
Si consideramos la influencia de la msica tradicional
Msica china tradicional china sobre los avances musicales occidentales y aplica
mos el mismo tipo de argumentos utilizados por los es
La medicina tradicional china hunde sus races en las pecialistas en acupuntura, en el sentido de que la puncin
mismas pocas antiguas que la msica china tradicional, seca no es ms que un subsistema de la acupuntura, en
que es atribuida a menudo al emperador Huangdi, que tonces los compositores musicales europeos no hicieron
vivi hace aproximadamente 4.000 aos. El origen de la en aquella poca nada ms que redefinir y reetiquetar la
msica china podra ser realmente mucho ms antiguo si msica china tradicional. En otras palabras, Bach, Scar
tenemos en cuenta los hallazgos arqueolgicos recientes latti, Vivaldi, Mozart y Beethoven compusieron msica
de flautas de hueso talladas hace ms de 8.000 aos china. En esta misma lnea de razonamiento, las melodas
(Jin2011). El desarrollo de la msica china fue tan slo musicales occidentales no seran nada ms que variacio
una parte de la civilizacin china y se pueden observar nes de las escalas pentatnicas chinas. Los constructores
patrones de desarrollo similares en lo relativo a la cul de violines de Cremona, Italia, como Andrea Amati y
tura, la literatura, la ciencia y la medicina chinas. La Antonio Stradivari, aparentemente slo redefinieron
introduccin al desarrollo de la msica china tradicional los conceptos del violn de cabeza de caballo que trajo a
puede ser relevante para este captulo. Europa Marco Polo, lo que hara que el violn no fuera
Hace alrededor de 3.000 aos ya exista la msica otra cosa que un instrumento de la china antigua. De la
china instrumental, que serva como medio de comuni misma manera que el pensamiento original del mundo
cacin con el cielo en el contexto de la conexin espiri occidental con respecto al desarrollo de los conceptos
tual entre el cielo y el reino humano (Gan). La msica del dolor miofascial, los PG y la puncin seca no son
china tradicional tena dos estilos. La msica del norte apreciados por ciertos grupos de acupuntura, la msica
reflejaba el clima spero, fro y ventoso, y se caracteri occidental original sera tan slo un subsistema de la
zaba por un estilo de tono alto y agitado, mientras que msica china tradicional. Los crticos de msica clsica
la msica del sur de China tena un carcter ms lrico podran sealar que el de msica clsica sera tan slo un
y amable, en correspondencia a un clima ms suave. En seudnimo de la prctica de la msica china tradicional.
la msica china tradicional haba al menos tres escalas
musicales heptatnicas y mltiples escalas pentatnicas.
La msica china no suele ser armnica en el sentido de Problemas adicionales
la msica occidental y tradicionalmente es heterofnica
(Liang1985). Por el contrario, Gan sostiene que el con Al tiempo que no podemos ignorar los intereses o
cepto de que la msica china es a menudo pentatnica problemas de tipo econmico a la hora de explicar, al
puede ser un error y que los eruditos de la Antigedad menos parcialmente, las razones por las que algunos
haban identificado realmente cinco estructuras arm grupos de acupuntura estadounidenses estn en con
nicas (Gan). El objetivo de la unidad entre los reinos tra de la prctica de la puncin seca por parte de es
celeste y humano se mantuvo hasta aproximadamente pecialistas distintos de la acupuntura, la AAAOM y el
el ao 1000 de nuestra era, cuando la msica china se CCAOM no han planteado problemas de competencia
diversific y pas de ser una actividad erudita a una directa. No obstante, los fisioterapeutas, los quiro
actividad practicada por el pueblo (Gan). Mientras prcticos y los mdicos son sujetos de reembolso por
66
Controversias profesionales ypuncinseca CAPTULO 5
parte de las compaas de seguros, al tiempo que hay de la fisioterapia. Miles de fisioterapeuta de muchos
muchas compaas de seguros en Estados Unidos que pases de todo el mundo han aplicado la puncin seca
no cubren la acupuntura. Dado que la mayor parte de sobre los PG desde hace muchos aos, sin que se hayan
las profesiones actuales comparten en cierta medida producido amenazas importantes para la salud de las
sus procedimientos con los de otras profesiones, no es poblaciones. En el captulo 4 hay una revisin detallada
razonable esperar que cada profesin posea un mbito de los aspectos de seguridad.
de prctica profesional completamente exclusivo y En 2010, la AAAOM revel que su Task Force of
que no puede ser practicado por los especialistas de Inter-Professional Standards haba contratado a una
otras profesiones (Association of Social Work Boards y compaa de seguros de responsabilidad profesional en
cols.2009, Gansler y McDonald2010). A pesar de ello, la que no se ofreca cobertura a los fisioterapeutas que
es muy frecuente que una profesin pueda percibir a aplicaban la puncin seca en su prctica profesional
otra profesin como invasora de su rea de prctica. (Taromina y Bruno2010). En respuesta, la compaa
Una profesin puede verse amenazada por motivos modific su normativa para no cubrir la responsabi
econmicos o de otro tipo y, por tanto, oponerse a las lidad profesional de ningn fisioterapeuta que intro
iniciativas legales de otras profesiones para modificar su dujera agujas o utilizara la tcnica de la puncin seca
mbito de prctica profesional (Association of Social (Cigel2009). Esta misma carta fue remitida de nuevo
Work Boards y cols.2009). Dejando de lado los aspec cuando los quiroprcticos aprobaron la puncin seca en
tos econmicos, a continuacin vamos a ver una revisin Oregn y en este caso la emiti una compaa de segu
breve de otros problemas adicionales expresados a me ros distinta pero que perteneca a la misma corporacin
nudo en relacin con la prctica de la puncin seca por industrial (Schroeder,2009).
parte de especialistas distintos de los de la acupuntura. Es sorprendente que la AAAOM participara en actos
potencialmente ilegales para interferir con los dere
chos de otros profesionales asistenciales que utilizan las
Seguridad pblica tcnicas de la puncin seca en su prctica profesional.
Al contratar a la nueva compaa de seguros, la AAAOM
Uno de los argumentos utilizados con mayor frecuencia pudo haber incurrido en una interferencia desleal en
en oposicin a la prctica de la puncin seca por parte funcin de la expectativa de negocio, algo que tiene
de especialistas distintos de los de la acupuntura es el lugar cuando una entidad lesiona de manera deliberada
hecho de que dicha prctica constituira un peligro la relacin contractual o la relacin de negocio con una
sanitario pblico. El objetivo principal de los comi tercera parte (Anthony2006). Los contratos entre los
ts estatales de las especialidades asistenciales y de profesionales asistenciales y las compaas de seguros de
otras agencias reguladoras es la proteccin de la salud responsabilidad profesional estn protegidos por la ley
pblica, dado que las personas tienen derecho al ac de contratacin estadounidense, que reconoce que est
ceso a profesionales que trabajan de manera segura y justificada la proteccin de los intereses vitales, los dere
competente. Las afirmaciones de la supuesta amenaza chos y las obligaciones (Anthony2006). Por ejemplo, en
para la seguridad pblica han llamado la atencin de los la legislacin de Virginia hay cuatro elementos que se
legisladores y de las agencias reguladoras. Sin embargo, deben cumplir para la existencia de una interferencia
no hay pruebas de que sean frecuentes las reacciones desleal: 1) existencia de una relacin contractual vlida o
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
adversas graves frente a la puncin seca; la puncin seca de una expectativa de negocio; 2) conocimiento de la re
es un mtodo seguro cuando lo practican profesionales lacin contractual o expectativa de negocio por parte del
asistenciales bien formados, un mtodo que carece de demandado; 3) interferencia deliberada para inducir o
riesgos para la poblacin general. La US Federation causar una quiebra o interrupcin de la relacin contrac
of State Boards of Physical Therapy's Examination, tual o la expectativa de negocio, y 4) un dao resultante
Licensure, and Disciplinary Database (ELDD) no para la parte cuya relacin contractual o expectativa de
contempla en ninguna jurisdiccin o disciplina mdi negocio ha quedado quebrada (Anthony2006).
ca la posibilidad de lesiones causadas por la puncin
seca realizada por fisioterapeuta. Cuando el Maryland
Board of Acupuncture se enfrent al Maryland Board Falta de formacin
of Physical Therapy Examiners la puncin seca llevaba
siendo practicada por los fisioterapeutas de Maryland La formacin tpica en acupuntura de al menos 3.000
desde haca 20 aos, sin que durante ese perodo de horas contrasta a menudo con las horas requeridas
tiempo hubiera habido denuncias al comit regulador por los programas posgraduados lderes respecto a la
67
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
formacin en la puncin seca de los PG. La AAAOM ha proteccin de los pacientes sometidos a procedimientos
recalcado que los programas formativos actuales sobre de puncin seca. Tiene inters el hecho de que en la
tcnica de la puncin seca para fisioterapeutas en Es prctica de la acupuntura el conocimiento anatmico
tados Unidos y en Europa consisten en un seminario de tambin es el aspecto clave de la puncin segura. Segn
una semana de duracin (Taromina y Bruno2010). A Peuker y Gronemeyer (2001), sera posible evitar las
pesar de que hay, efectivamente, programas que duran complicaciones graves de la acupuntura si los especialis
tan slo un fin de semana, la mayor parte de los pro tas en acupuntura tuvieran un conocimiento anatmico
gramas correspondientes a los cursos de la puncin seca mayor. Los cursos posgraduados en puncin seca se
tiene una duracin considerablemente mayor. Antes de fundamentan en los conocimientos y las habilidades
determinar si un curso de puncin seca impartido a lo adquiridos durante la formacin graduada. La educacin
largo de un fin de semana podra representar un peligro posgraduada de los especialistas distintos de la acupun
para la salud pblica, es importante revisar el curso y tura que aplican tcnicas de puncin seca no representa
determinar qu es lo que se ensea a los participantes un peligro para la salud pblica, pero los programas
y si stos deberan estar autorizados para aplicar las tc formativos posgraduados deben ser acreditados por las
nicas de la puncin seca en su prctica profesional. Hay agencias reguladoras locales.
diversas variedades de puncin seca y no es razonable Es frecuente que las nuevas habilidades sean apli
efectuar afirmaciones genricas en este sentido. cadas inicialmente en forma de habilidades avanzadas
La AAAOM compara una disciplina con una tcnica por tan slo un nmero escaso de profesionales selec
y prefiere ignorar el hecho de que para aprender una tos. Una vez que las habilidades son practicadas por
tcnica en el contexto de otra disciplina no son nece un nmero suficiente de especialistas, posiblemente
sarias otras 3.000 horas de formacin. Segn el tipo se convierten en habilidades necesarias para la profe
de tcnica de puncin seca, la puncin seca se puede sin y, ms tarde, quedan incluidas en los programas
ensear con seguridad y precisin en un perodo de formativos. No es realista exigir la formacin en una
tiempo relativamente breve. habilidad o actividad en un programa de nivel bsico
Los fisioterapeutas, los quiroprcticos y los mdicos antes de que dicha habilidad forme parte del mbito
que asisten a cursos posgraduados relativos a trata de la prctica de una profesin. Si ello se hiciera as,
miento de los PG y la puncin seca ya han completado el desarrollo del mbito de la prctica profesional sera
su formacin profesional. Si la AAAOM compara la escaso o nulo (Association of Social Work Boards y
disciplina de la acupuntura con la disciplina de otros cols.2009). El nmero de Estados norteamericanos que
profesionales asistenciales, sera evidente que la mayor ha aprobado la aplicacin de la puncin seca por parte
parte de estas otras disciplinas exige programas forma de los fisioterapeutas ha pasado de cuatro en 2004 a
tivos ms extensos. Por ejemplo, en 2004 el nmero ms de 26 en 2012. Varios programas universitarios de
promedio de horas de educacin en los programas ini nivel bsico en fisioterapia incluyen los fundamentos
ciales del doctorado en fisioterapia en Estados Unidos de la puncin seca.
era de 2.676. Ms del 95% de las 212 facultades de
fisioterapia ofrece programas iniciales del doctorado.
Otros profesionales asistenciales han completado pro Puntos prohibidos
gramas formativos similares o incluso ms extensos.
Segn el CCAOM, el programa formativo profesional En 2006, la Acupuncture Society of Virginia argument
en acupuntura debe tener al menos 1.950 horas. El que no se debera permitir a los fisioterapeutas aplicar
Council ha dividido la formacin en acupuntura en al tcnicas de puncin seca debido a que no estn fami
menos 705 horas de teora mdica oriental, diagnstico liarizados con los denominados puntos prohibidos. En
y tcnicas de tratamiento en acupuntura, y estudios re acupuntura, los puntos prohibidos son considerados una
lacionados; 660 horas de formacin clnica; 450 horas de contraindicacin en las mujeres embarazadas debido a
ciencias clnicas biomdicas, y 90 horas de orientacin, que su puncin podra facilitar el aborto. Los orgenes
comunicacin, tica y gestin asistencial. de los puntos prohibidos son algo oscuros, pero se acep
Los programas formativos en quiropraxia y fisiote ta en trminos generales que fueron recogidos en las
rapia insisten en el conocimiento anatmico con una obras Yellow Emperor's Book of Acupuncture, Systematic
profundidad mucho mayor que la correspondiente a Classic of Acupuncture and Moxibustion y Classic of
los programas formativos tpicos en acupuntura. El co Difficult Issues (Guerreiro da Silva y cols.2011). Se
nocimiento detallado de la anatoma debera constituir supone que los puntos prohibidos son peligrosos y, a
una de las preocupaciones normativas principales para la menudo, se localizan en zonas alejadas de la parte baja
68
Controversias profesionales ypuncinseca CAPTULO 5
de la espalda, el abdomen y la zona plvica. Muchos lo que implcitamente reduce las posibilidades de hemo
especialistas modernos en acupuntura recomiendan rragia intramuscular. No obstante, el uso de los guantes
no puncionar los puntos prohibidos durante el primer es habitual en los contextos asistenciales y es bastante
trimestre de la gestacin, con objeto de evitar el aborto sorprendente que los estndares relativos a la acupuntu
(Dale1997, Betts y Budd2011). A pesar de los con ra en diversos pases no recomienden el uso sistemtico
ceptos tradicionales, los resultados obtenidos en las de guantes, especialmente si tenemos en cuenta que
revisiones sistemticas y en los estudios efectuados con en los estudios epidemiolgicos de gran envergadura se
asignacin aleatoria y control no han sido concluyen ha demostrado que la hemorragia es uno de los efectos
tes yno apoyan el concepto de los puntos prohibidos adversos ms frecuentes de la acupuntura.
(Tsuei y cols.1977, Smith y Crowther2004, Smith y Las US Clean Needle Technique Guidelines reco
cols.2008, Modlock y cols.2010, Cummings2011). Si miendan el lavado de las manos con jabn lquido y agua
fuera sencilla la induccin del parto mediante la pun (National Acupuncture Foundation2009); sin embargo,
cin, parece que las clnicas abortistas incorporaran a pesar de que el lavado de las manos con un jabn con
la puncin de estos puntos prohibidos en su prctica. vencional elimina la suciedad, tiene una actividad antimi
crobiano limitada o nula, y solamente puede eliminar una
parte de la flora transitoria, por lo que es inadecuado para
Tcnica de puncin limpia su uso en los contextos asistenciales segn la normativa de
los Centros para el Control y la Prevencin de Enferme
En ocasiones, los grupos defensores de la acupuntura dades de EE.UU. (Ehrenkranz y Alfonso,1991). McEvoy
plantean la cuestin de que no estn convencidos de que ha revisado con detalle los aspectos de la seguridad y la
otros profesionales asistenciales hayan recibido la forma higiene en el captulo 4 de este libro.
cin necesaria respecto a las tcnicas de puncin lim
pia. Todas las escuelas norteamericanas de acupuntura
incluyen formacin respecto a las tcnicas de puncin Resumen
limpia, pero en una revisin detallada de estas directri
ces se ha sugerido que las US Clean Needle Technique Las organizaciones de acupuntura estadounidenses se
Guidelines (National Acupuncture Foundation2009) oponen a la prctica de la puncin seca por parte de es
no siempre son congruentes con lanormativa relativa pecialistas distintos de los de la acupuntura, aduciendo
a los patgenos transmitidos porla sangre (Standards - para ello razones de seguridad pblica y de falta de
29 CFR) publicada por la US Occupational Safety and formacin, entre otras. Recientemente se han suscitado
Health Administration (United States Department of problemas similares en Australia (Janz y Adams2011),
Labor) ni con las directrices publicadas por los Cen pero en la mayor parte de los dems pases en los que
trospara el Control y la Prevencin de Enfermedades especialistas distintos de los de la acupuntura aplican
de EE.UU. (Ehrenkranz y Alfonso1991). tcnicas de puncin seca no se ha intentado interferir
Segn la normativa relativa a los patgenos trans con este mbito de la prctica profesional. Hay que
mitidos por la sangre (Standards - 29 CFR), se deben tener en cuenta que las tcnicas de la puncin seca
utilizar los guantes siempre que se pueda anticipar de caen dentro del mbito de la prctica profesional de
manera razonable que el profesional va a tener contacto muchas disciplinas, incluyendo la acupuntura, y que
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
con la sangre u otros materiales potencialmente infec las declaraciones que sugieren lo contrario son errneas
ciosos, las mucosas y la piel no intacta... (United States y contraproducentes. Muchas de las controversias es
Department of Labor). Si consideramos que tras la tn fundamentadas en un desconocimiento profundo
extraccin de la aguja roma los clnicos tienen quecom de la naturaleza, los conocimientos y el mbito de la
primir la zona en la que se localiza dicha aguja y que esta prctica de otras disciplinas, en un comportamiento
zona no es piel intacta, el uso de los guantes durante superficial y en un supuesto impacto econmico. La
los procedimientos de puncin es congruente con la analoga con la msica china tradicional sirve para ilus
normativa OSHA. Las US Clean Needle Technique trar el hecho de que los argumentos esgrimidos por las
Guidelines recomiendan que el profesional que desea organizaciones de acupuntura estadounidenses estn
cerrar el agujero utilice una bola de algodn seco y seriamente sesgados. En el contexto de la acupuntura,
limpio, y no menciona los guantes (National Acupunc la puncin seca podra ser muy bien algo similar a la
ture Foundation2009). Muchos procedimientos de puncin de los puntos Ashi, pero en el contexto de
acupuntura se llevan a cabo en zonas superficiales, en lamedicina, la quiropraxia, la veterinaria, la odontologa
comparacin con las tcnicas de puncin seca profunda, y la fisioterapia la puncin seca no es nada ms que una
69
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
extensin de las inyecciones en los PG. Los especialistas potencia una asistencia de alta calidad y econmicamen
pertenecientes a mbitos distintos de la acupuntura te asumible (Finocchio y cols.1995). Ms que gastar
deben conocer el mbito de la prctica actual de la acu nuestras energas en intentar impedir la prctica de la
puntura, mientras que los especialistas en acupuntura puncin seca a los especialistas que no pertenecen a
tienen que aceptarque la puncin seca realizada por la acupuntura, sera ms productivo seguir el consejo
otras disciplinas no representa ninguna amenaza para de Amaro y absorber la filosofa y los procedimientos de
la propia acupuntura ni tampoco para la salud pblica. la puncin seca como un medio para el control del dolor
El solapamiento en los mbitos de prctica profesional musculoesqueltico (Amaro2007).
Bibliografa
Adrian, L., 2010. Intramuscular manual Betts, D., Budd, S., 2011. Forbidden Cohen, J.H., Gibbons, R.W., Raymond,
therapy (dry needling). Federation points in pregnancy: historical L., 1998. Nimmo and the evolution
of State Boards of Physical Therapy, wisdom?. Acupunct. Med. 29, of trigger point therapy, 1929-1986.
Alexandria. 137-139. J. Manipulative Physiol. Ther. 21,
American Association of Acupuncture Birch, S., 2003. Trigger point: 167-172.
and Oriental Medicine, 2011. acupuncture point correlations Committee on Health Professions
American Association of Acupuncture revisited. J. Altern. Complement. Education Summit, 2003. Health
and Oriental Medicine (AAAOM) Med. 9, 91-103. Professions Education: A Bridge to
Position Statement on Trigger Birch, S., 2008. On the impossibility of Quality. The Institute of Medicine.
Point Dry Needling (TDN) and trigger point-acupoint equivalence: Cummings, M., 2011. Forbidden points
Intramuscular Manual Therapy a commentary on Peter Dorsher's in pregnancy: no plausible mechanism
(IMT). American Association of analysis. J. Altern. Complement. for risk. Acupunct. Med. 29, 140-142.
Acupuncture and Oriental Medicine, Med. 14, 343-345. Dale, R.A., 1997. The contraindicated
Washington, DC. Cardinal, S., 2004. Points dtente (forbidden) points of acupuncture for
American Association of Acupuncture et acupuncture: approche needling, moxibustion and pregnancy.
and Oriental Medicine, 2011. Position neurophysiologique. Centre collgial Am. J. Acupunct. 25, 51-53.
statement on dry needling in Illinois. de dveloppement de matriel Dharmananda, S., 2002.
Illinois Acupuncture Federation, didactique, Montreal. Electro-acupuncture [Online].
Chicago. Cardinal, S., 2007. Points-dtente et Available http://www.itmonline.org/
Amaro, J.A., 2007. When acupuncture acupuncture: techniques de puncture. arts/electro.htm [accessed December
becomes dry needling. Acupunct. Centre collgial de dveloppement de 28 2011].
Today 33, 43. matriel didactique, Montreal. Dommerholt, J., 2004. Dry needling in
Anthony, D.N., 2006. Tortious Churchill, J.M., 1821. A treatise on orthopedic physical therapy practice.
interference with contract or business acupuncturation being a description Orthop. Phys. Ther. Practice 16,
expectancy: an overview of Virginia of a surgical operation originally 15-20.
law. Virginia Bar Assoc. News J., peculiar to the Japanese and Chinese, Dommerholt, J., 2008. The dry needling
9-14, October/November. and by them denominated zin-king, issue. Qi-Unity Report. AAAOM,
APTA Practice Department and Apta now introduced into European July.
State Government Affairs, 2011. practice, with directions for its Dommerholt, J., 2011. Dry needling:
Physical therapists & dry needling; performance and cases illustrating peripheral and central considerations.
a compendium for state policy its success. Simpkins & Marshall, J. Manual Manipul. Ther. 19,
makers. American Physical Therapy London. 223-227.
Association, Alexandria. Churchill, J.M., 1828. Cases illustrative Dommerholt, J., 2012. Those noxious
Association of Social Work Boards, of the immediate effects of turf wars. Advance for Physical
Federation of State Boards of Physical acupuncturation in rheumatism, Therapy and Rehab Medicine 3, 8-10.
Therapy, Federation of State Medical lumbago, sciatica, anomalous
Dommerholt, J., Gerwin, R.D., 2010.
Boards of the United States Inc, muscular diseases and in dropsy of
Neurophysiological effects of
etal. 2009. Changes in healthcare the cellular tissues, selected from
trigger point needling therapies.
professions scope of practice: various sources and intended as an
In: Fernndez De Las Peas, C.,
legislative considerations. appendix to the author's treatise on
Arendt-Nielsen, L., Gerwin, R.D.
Audette, J.F., Blinder, R.A., 2003. the subject. Simpkins & Marshall,
(Eds.), Diagnosis and management
Acupuncture in the management of London.
of tension type and cervicogenic
myofascial pain and headache. Curr. Cigel, R.A., 2009. Letter to the State headache, Jones & Bartlett, Boston.
Pain Headache Rep. 7, 395-401. of Oregon Medical Board. Allied
Dommerholt, J., Mayoral, O., Grbli,
Baldry, P.E., 2005. Acupuncture, Trigger Professionals Insurance Company,
C., 2006. Trigger point dry needling.
Points and Musculoskeletal Pain. Santa Anna.
J. Manual Manipulative. Ther. 14,
Churchill Livingstone, Edinburgh. E70-E87.
70
Controversias profesionales ypuncinseca CAPTULO 5
Dorsher, P., 2006. Trigger points Gunn, C.C., 1998. Acupuncture in Modlock, J., Nielsen, B.B., Uldbjerg, N.,
andacupuncture points: anatomic and context. In: Filshie, J., White,A. 2010. Acupuncture for the induction
clinical correlations. Med. Acupunct. (Eds.), Medical Acupuncture. of labour: a double-blind randomised
17, 21-25. Awestern scientific approach, controlled study. BJOG 117,
Dorsher, P.T., Fleckenstein, J., Churchill Livingstone, Edinburgh. 1255-1261.
2009. Trigger points and classical Gunn, C.C., Milbrandt, W.E., Little, National Acupuncture Foundation, 2009.
acupuncture points part 3: A.S., Mason, K.E., 1980. Dry Clean needle technique manual
Relationships of myofascial referred needling of muscle motor points for for acupuncturists; Guidelines and
pain patterns to acupuncture chronic low-back pain: a randomized standards for the clean and safe
meridians. Dt. Ztschr. f. Akup. 52, clinical trial with long-term follow-up. clinical practice of acupuncture.
10-14. Spine 5, 279-291. National Acupuncture Foundation,
Ehrenkranz, N.J., Alfonso, B.C., 1991. Hobbs, V., 2007. Dry needling and Chaplin.
Failure of bland soap handwash to acupuncture emerging professional Osler, W., 1912. The principles and
prevent hand transfer of patient issues. Qi Unity Report. AAAOM, practice of medicine. Appleton, New
bacteria to urethral catheters. Infect. Sacramento. York.
Control Hosp. Epidemiol. 12, Hobbs, V., 2011. Position Paper on Dry Paris, S.V., 2000. A history of
654-662. Needling. Council of Colleges of manipulative therapy through the ages
Elliotson, J., 1827. The use of the Acupuncture and Oriental Medicine, and up to the current controversy
sulphate of copper in chronic Baltimrore. in the United States. J. Manual
diarrhoea together with an essay on Hong, C.Z., 2000. Myofascial trigger Manipulative. Ther. 8, 66-77.
acupuncture. Medicochirurigical points: pathophysiology and Peuker, E., Gronemeyer, D., 2001.
Transactions 13, 451-467. correlation with acupuncture points. Rare but serious complications of
Fabrey, L.J., Cogdill, K.S., Kelley, Acupunct. Med. 18, 41-47. acupuncture: traumatic lesions.
J.A., 2003. A National Job Janz, S., Adams, J.H., 2011. Acupunct. Med. 19, 103-108.
Analysis: Acupuncture and Acupuncture by another name: Qiang, X., 2011. Chinese music and
Oriental Medicine Profession. dry needling in Australia. Aust. J. musical instruments. Better Link
National Certification Commission Acupunct. Chin. Med. 6, 3-11. Press, Zurich.
for Acupuncture and Oriental Jin, J., 2011. Chinese Music Q.S.E. Consulting, 2005. Regulation
Medicine, Jacksonville. (Introductions to Chinese Culture). of healthcare professionals; a report
Federation of State Medical Boards of Cambridge University Press, to the British Columbia Society for
the United States, 2005. Assessing Cambridge. Laboratory Science and the British
scope of practice in health care Lange, M., 1931. Die Muskelhrten Columbia Association Of Medical
delivery: Critical questions in assuring (Myogelosen). J.F. Lehmann's Verlag, Radiation Technologists. QSE
public access and safety. Federation Mnchen. Consulting, Rose Bay.
of State Medical Boards of the Safriet, B.J., 1994. Impediments to
Lewit, K., 1979. The needle effect in
United States. progress in health care workforce
the relief of myofascial pain. Pain 6,
Finklestein, M., Haley, K., 2009. Medical 83-90. policy: license and practice laws.
Board. Portland. Inquiry 31, 310-317.
Liang, M., 1985. Music of the billion:
Finocchio, L.J., Dower, C.M., McMahon, An introduction to Chinese music Schmitt, M.H., 2001. Collaboration
T., etal., 1995. Reforming Health culture. Heinrichshofen, New York. improves the quality of care:
Care Workforce Regulation: Policy methodological challenges and
Licht, S.H., 1987. History of
Considerations for the 21st Century. evidence from US health care
Electrotherapy. In: Licht, S (Ed.),
Pew Health Professions Commission, research. J. Interprof. Care. 15,
Therapeutic Electricity and
San Francisco. 47-66.
Ultraviolet Radiation, E. Licht, New
Gan A. The story of the development of Haven. Schneider, M., Cohen, J., Laws, S., 2001.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
71
PA R T E U n o Fundamentos de la puncin seca de los puntos gatillo
Seem, M.D., 2004. Acupuncture South Dakota Legislature, 2011. Travell, J.G., Simons, D.G., 1983.
imaging; Perceiving the energy South Dakota Codified Laws. Myofascial pain and dysfunction;
pathways of the body. Healing Arts Chapter 36-9A - Nurse the trigger point manual. Williams &
Press, Rochester. Practitioners and Midwives. Wilkins, Baltimore.
Seem, M., 2007. A new American USA: [online]. Available Tsuei, J.J., Lai, Y., Sharma, S.D., 1977.
acupuncture; acupuncture osteopathy. at http://legis.state.sd.us/ The influence of acupuncture
Blue Poppy Press, Boulder. statutes/DisplayStatute. stimulation during pregnancy: the
Simons, D., Muscle pain syndromes-part aspx?Statute=36-9A&Type= induction and inhibition of labor.
I, 1975. Am. J. Phys. Med. 54, StatuteChapter2011 Obstet. Gynecol. 50, 479-488.
289-311. [accesssed 10 May 2012]. United States Department of Labor,
Simons, D.G., 2004. Review of Steinbrocker, O., 1944. Therapeutic 2000. OSHA Occupational Safety
enigmatic MTrPs as a common cause injections in painful musculoskeletal and Health Standards, Z, Toxic and
of enigmatic musculoskeletal pain disorders. JAMA 125, 397-401. Hazardous Substances, 1910. 1030.
and dysfunction. J. Electromyogr. Steindler, A., 1940. The interpretationof Bloodborne pathogens. United States
Kinesiol. 14, 95-107. sciatic radiation and the syndrome Department of Labor, Occupational
Simons, D.G., Dommerholt, J., 2007. oflow-back pain. J. Bone Joint Surg. Safety & Health Administration,
Myofascial pain syndrome: trigger Am. 22, 28-34. Washington, DC.
points. J. Musculoskelet. Pain 15, Taromina, M., Bruno, G., 2010. Use of Ward-Cook, K., Hahn, T., 2010.
63-79. dry needle acupuncture by physical NCCAOM 2008 Job Task Analysis:
Smith, C.A., Crowther, C.A., 2004. therapists. American Association of A Report to the Acupuncture
Acupuncture for induction of labour. Acupuncture and Oriental Medicine, and Oriental Medicine (AOM)
Cochrane Database Syst. Rev., Sacramento. Community. National Certification
CD002962. Travell, J., 1949. Basis for the multiple Commission of Acupuncture and
uses of local block of somatic trigger Oriental Medicine, Jacksonville.
Smith, C.A., Crowther, C.A., Collins,
C.T., Coyle, M.E., 2008. Acupuncture areas (procaine infiltration and ethyl World Health, Organization, 1999.
to induce labor: a randomized chloride spray). Miss. Valley Med. 71, Guidelines on basic training and
controlled trial. Obstet. Gynecol. 13-22. safety in acupuncture. World Health
112, 1067-1074. Travell, J., Rinzler, S.H., 1952. The Organization, Geneva.
myofascial genesis of pain. Postgrad.
Med. 11.
72
PARTE 2
Estrategia clnica y basada en la evidencia
dela puncin seca de los puntos gatillo
Puncin seca profunda
delosmsculos de la cabeza
yelcuello
6
Csar Fernndez-de-las-Peas Ana Isabel de-la-Llave-Rincn
Ricardo Ortega-Santiago Brbara Torres-Chica
migraa, 38% con cefalea por tensin y 3% con cefalea Presentacin clnica de los PG
diaria crnica (Jensen y Stovner,2008). La prevalencia
en la poblacin general de la cefalea cervicognica, es en los sndromes dolorosos
decir, de origen cervical, es del 4,1% (Sjaastad y Bakke- dela cabeza y el cuello
teig,2008). Sin embargo, es difcil determinar la preva-
lencia de la cefalea cervicognica debido a que en los dis-
tintos estudios epidemiolgicos se han utilizado criterios
Puntos gatillo en los pacientes
diferentes para establecer el diagnstico (Haldeman concefalea y dolor orofacial
y Dagenais2001). Las cefaleas constituyen una causa
importante de discapacidad tanto para los pacientes A lo largo de los ltimos aos se ha publicado un nmero
como para sus familias, as como para la sociedad en su creciente de estudios cuyos resultados han confirmado
conjunto (Stovner y cols.2007). En Estados Unidos, el la relevancia de los PG en los sndromes dolorosos de
coste total estimado en 1998 en relacin con los 22 mi- la cabeza, el cuello y la cara (Fernndez-de-las-Peas y
llones de personas que sufrieron migraa fue de 14.400 cols.2007a). Los clnicos deben tener en cuenta que las
millones de dlares (Hu y cols.1999), mientras que en diferencias en las caractersticas del dolor que acompaa
Europa el coste total estimado en 2004 en relacin con a las cefaleas por tensin, las cefaleas cervicognicas y
los 41 millones de pacientes con migraa fue de 27.000 las migraas implican la participacin de estructuras dis-
millones de euros (Andlin-Sobocki y cols.2005). tintas que pueden contribuir a la irritacin nociceptiva
El dolor orofacial se suele asociar clnicamente a del ncleo caudal del trigmino con implicacin de
las cefaleas. Su prevalencia ha sido objeto de debate, diferentes PG. Por ejemplo, la cefalea por tensin se
aunque en varios estudios se ha determinado que os- caracteriza por un dolor opresivo o en forma de casco,
cila entre el 3% y el 15% en los pases occidentales por una sensacin de presin o tensin en banda y por
(LeResche1997). Isong y cols.(2008) determinaron un aumento de la sensibilidad dolorosa a la palpacin en
que la prevalencia del dolor orofacial es del 4,6% (6,3% los msculos del cuello y el hombro (ICHD-II2004),
en las mujeres y 2,8% en los hombres). un cuadro similar al de las descripciones clnicas de
Los cuadros de dolor en el cuello, la cabeza y la cara los sndromes dolorosos asociados a los PG (Simons
(dolor facial) tambin son manifestaciones clnicas fre- y cols.1999, Gerwin2005). A continuacin vamos a
cuentes en las personas que sufren lesin por latigazo resumir la evidencia clnica y cientfica pertinente en
cervical (Drottning y cols.2002). Las lesiones cervicales relacin con la participacin de los PG en los sndromes
asociadas a accidentes de trfico constituyeron el 28% de dolorosos de la cabeza, el cuello y la cara.
todas las observadas en los servicios de urgencias en el
ao 2000 (Quinlan y cols.2004). En Estados Unidos, la
tasa de incidencia fue de 4,2 casos por cada 1.000 perso-
PG miofasciales en el dolor
nas de la poblacin general (Sterner y cols.2003) mien- temporomandibular
tras que la prevalencia fue del 1% (Richter y cols.2000). Hay datos cientficos que demuestran que el dolor referi-
Por otra parte, los costes anuales asociados a los acciden- do procedente de los msculos masticatorios puede estar
tes de trfico durante el perodo 1999-2001 en Estados implicado en los sndromes de dolor orofacial (Svensson
Unidos fueron de 346.000 millones de dlares, de los y Graven-Nielsen2001). En varios estudios experimen-
cuales 43.000 millones fueron atribuidos a lesiones por tales ha sido posible reproducir las alteraciones motoras
latigazo cervical (Zaloshnja y cols.2006). y sensitivas, incluyendo la hiperalgesia y el dolor local y
Estos sndromes dolorosos tienen caractersticas clnicas referido, de manera similar al dolor temporomandibular
comunes y son habitualmente entidades comrbidas, lo que presentan los pacientes tras la inyeccin de sus-
que sugiere la existencia de una va nociceptiva comn tancias irritantes en el msculo masetero (Svensson y
con mecanismos de sensibilizacin mediados a travs del cols.2003a,2003b,2008). Svensson (2007) propuso la
ncleo caudal del trigmino. No se ha definido de manera posibilidad de que los msculos implicados en la fisio-
detallada la patogenia del dolor. Simons y cols.(1999)des patologa del dolor temporomandibular sean distintos a
cribieron el dolor referido procedente de los puntos gati los afectados en las cefaleas, tal como el masetero; por
llo(PG) existentes en varios msculos, considerando que otra parte, la porcin superior del msculo trapecio y
los PG pueden desempear una funcin relevante en la el msculo suboccipital podran estar ms relacionados
gnesis de estos sndromes. En este captulo vamos a abor- con las cefaleas por tensin. No obstante, son pocos los
dar la puncin seca de los PG en los msculos de la cabeza estudios en los que se ha investigado la presencia de PG
y el cuello a travs de una perspectiva clnica y cientfica. en los cuadros de dolor temporomandibular. Wright
76
Puncin seca profunda delosmsculos de la cabeza yelcuello CAPTULO 6
(2000) evalu a 190 pacientes con dolor temporoman- En una serie de estudios realizados con control
dibular y observ que la porcin superior del msculo mediante enmascaramiento, Fernndez-de-las-Peas y
trapecio (60%), el msculo pterigoideo lateral (50%) y cols.observaron que los PG activos tenan una preva-
el msculo masetero (47%) representaban el origen ms lencia muy elevada en los pacientes con CPT crnica y
frecuente del dolor referido en la regin craneofacial. episdica. Los pacientes con CPT crnica presentaban
Las zonas en las que se origin con mayor frecuencia el PG activos en los msculos oblicuos superiores extra
dolor referido fueron las mejillas, los odos y la frente. oculares (86%, Fernndez-de-las-Peas y cols.2005), los
Sin embargo, en este estudio no se incluy un grupo msculos suboccipitales (65%, Fernndez-de-las-Peas
control y no hubo un mecanismo de control mediante y cols.2006a), la porcin superior del msculo trapecio
enmascaramiento de la evaluacin de los pacientes. (50-70% Fernndez-de-las-Peas y cols.2006b,2007b),
Fernndez-de-las-Peas y cols.(2010) llevaron a cabo el msculo temporal (60-70%, Fernndez-de-las-Peas
un estudio con un grupo control mediante enmascara- y cols.2006b,2007c), el msculo esternocleidomas-
miento doble en el que se evalu la presencia de PG en toideo (50-60%, Fernndez-de-las-Peas y cols.2006b)
los msculos de la cabeza y el cuello en pacientes con y los msculos rectos laterales extraoculares (60%, Fer-
dolor temporomandibular miofascial y tambin en un nndez-de-las-Peas y cols.2009). Por otra parte, los
grupo control formado por personas sanas. Estos inves- pacientes con CPT crnica y PG activos en estos ms-
tigadores observaron que los PG activos en los msculos culos experimentaban cefaleas ms graves y con mayor
masticatorios, es decir, el masetero superficial (78%), intensidad, frecuencia y duracin, en comparacin con
el temporal (73%) y la parte profunda del masetero los pacientes con CPT crnica y PG latentes en los mis-
(72%), tenan una prevalencia mayor que los PG en los mos msculos (Fernndez-de-las-Peas y cols.2007e).
msculos del cuello y el hombro, es decir, la porcin Si tenemos en cuenta que la sumacin temporal del
superior del trapecio (64%), los suboccipitales (60%) dolor est mediada por mecanismos centrales (Vierck
y el esternocleidomastoideo (48%) (Fernndez-de-las- y cols.1997), es probable la integracin temporal de
Peas y cols.2010). Esta observacin era de esperar las seales nociceptivas procedentes de los PG por
debido a que es ms probable que los PG de los ms- parte de neuronas nociceptivas centrales, mediante la
culos masticatorios desempeen una funcin mayor sensibilizacin de las vas centrales en la CPT crnica
en pacientes con dolor temporomandibular, mientras (Bendtsen y Schoenen2006). Couppe y cols.(2007)
que es ms congruente que los PG de los msculos del tambin observaron una prevalencia elevada de PG
cuello y el hombro desempeen una funcin mayor en en la porcin superior del msculo trapecio (85%) en
las cefaleas. Por otra parte, los PG de los msculos del los pacientes con CPT crnica. Adems, tambin se
cuello y el hombro pueden estar implicados en los sn- han detectado PG en los nios con CPT crnica. En
tomas cervicales que presentan a menudo los pacientes un estudio efectuado sobre nueve nias de 13 aos
que sufren de dolor temporomandibular (De Wijer y de edad con CPT se propuso la posibilidad de que los
cols.1999). De hecho, los datos preliminares obtenidos PG desempeen una funcin importante en al menos
en un estudio sugieren que la aplicacin de un trata- un subgrupo de pacientes peditricos con CPT (Von
miento dirigido hacia la columna cervical tiene utilidad Stlpnagel y cols.2009). Las nias que participaron
para disminuir la intensidad del dolor y la sensibili en el estudio recibieron tratamiento sobre los PG dos
daddolorosa a la presin de los msculos masticatorios, veces a la semana; al cabo de seis sesiones y media la
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as como tambin para incrementar el grado de apertura frecuencia de la cefalea se haba reducido en un 67,7%,
de la boca sin dolor en pacientes con dolor temporo- la intensidad en un 74,3% y la duracin media en un
mandibular miofascial (La-Touche y cols.2009). 67,3% (Von Stlpnagel y cols.2009). En un estudio
efectuado con control mediante enmascaramiento,
Fernndez-de-las-Peas y cols.(2011a) observaron
PG miofasciales en la cefalea por tensin que, en nios con una edad media de 8 aos y con
La cefalea por tensin (CPT) es una forma de cefalea en CPT crnica la mayor parte de los PG se localizaba en
la que hay evidencia cientfica clara de la funcin etiol- los msculos suboccipitales (80%), temporal (54%),
gica que desempean los PG (Fernndez-de-las-Peas y oblicuo superior extraocular (28-30%), porcin superior
Schoenen2009). Marcus y cols.(1999) sealaron que del trapecio (20%) y esternocleidomastoideo (12-26%).
los pacientes con CPT muestran un nmero de PG Tambin se han observado PG activos en pacientes
activos o latentes superior al de los controles sanos; sin con CPT episdica, pero con una frecuencia menor.
embargo, en su estudio no se seal cules eran los ms- En estos pacientes, los msculos que han presentado
culos en los que aparecan con mayor frecuencia los PG. PG activos con mayor frecuencia han sido el oblicuo
77
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
78
Tabla 6.1 Porcentaje de pacientes con PG activos en un grupo de pacientes con sndromes dolorosos de la cabeza y el cuello
Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho
Adultos con cefalea por tensin crnica (n=25)
65% 24% 36% 20% 24% ND ND 86% 86% 32% 36% ND ND
CAPTULO 6
Datos tomados de Fernndez-de-las-Peas y cols.(2005a,2006a,2006b,2006c,2006d,2006e,2006f,2007d,2007f,2010,2011a).
79
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Tabla 6.2 Variables identificadas respecto al buen resultado inmediato (parte superior) y al buen resultado al cabo
de 1 mes (parte inferior), incluyendo los estadsticos de precisin con sus intervalos de confianza del 95% para cada
variable (de Fernndez-de-las-Peas y cols.2008).
Duracin de la cefalea (horas al da) (<8,5)
Frecuencia de la cefalea (<5,5)
Dolor corporal (<47), segn el cuestionario SF-36
Vitalidad (<47,5), segn el cuestionario SF-36
La probabilidad de buen resultado se ha calculado utilizando los cocientes de posibilidad positivos, asumiendo una probabilidad pretest del 54%.
nicamente en los msculos ipsolaterales respecto a la cuello, la cabeza y el hombro por un lado, y los episodios
migraa, en comparacin con los del lado no sintom- de migraa por otro, puede ser la activacin del ncleo
tico (Fernndez-de-las-Peas y cols.2006e). Los PG en caudal del trigmino y, por tanto, la activacin del sistema
el msculo oblicuo superior extraocular (50%) tambin trigeminovascular. En estos casos, los PG localizados en
se observaron en el lado sintomtico, pero no en el asin- cualquier msculo inervado por el nervio trigmino o
tomtico (Fernndez-de-las-Peas y cols.2006f). En un por los nervios cervicales superiores podran ser conside-
estudio realizado sobre 92 pacientes con migraa bilate- rados como espinas irritativas que podran precipitar,
ral se demostr que el 94% presentaba PG en los ms- perpetuar o agravar la migraa. Obviamente, la migraa
culos temporal y suboccipitales, en comparacin con el tambin muestra otros factores desencadenantes.
29% de los participantes del grupo control (Calandre y Existe tambin evidencia que apoya la posibilidad de
cols.2006). El nmero de PG estuvo relacionado con la que los PG acten como un elemento desencadenante
frecuencia de las cefaleas migraosas y con la duracin de la migraa procedente de la observacin de la dis-
de la enfermedad (Calandre y cols.2006). minucin de la migraa tras la aplicacin de inyecciones
El dolor referido procedente de los PG activos re- de lidocana o suero salino en los PG de los msculos del
produjo en un estudio las caractersticas del dolor de la cuello y el hombro (Tfelt-Hansen y cols.1981; Calandre
migraa, aunque los pacientes fueron evaluados en un y cols.2003). Adems, la inactivacin de los PG activos
momento en el que no presentaban cefalea (Fernndez- en los pacientes con migraa no solamente redujo el
de-las-Peas y cols.2006e). En cualquier caso, la asocia- umbral de dolor elctrico en el rea de dolor referido
cin entre los PG y la migraa no es de tipo causal. La por la cefalea, sino que tambin disminuy el nmero
presencia de los PG indica que la aferencia nociceptiva de episodios de cefalea a lo largo de los 60 das del
perifrica procedente de los PG hacia el ncleo caudal perodo de tratamiento (Giamberardino y cols.2007).
del trigmino puede actuar como un elemento desen- Garca-Leiva y cols.(2007) observaron que la inyeccin
cadenante de la migraa. Un posible vnculo entre los de ropivacana (10mg) en los PG fue eficaz para reducir
generadores del dolor localizados en los msculos del la frecuencia y la intensidad de los episodios de migraa.
80
Puncin seca profunda delosmsculos de la cabeza yelcuello CAPTULO 6
Tabla 6.3 Variables identificadas respecto al resultado bueno inmediato, incluyendo los estadsticos de precisin
consus intervalos de confianza del 95% para cada variable indicativa de buen resultado (de Fernndez-de-las-Peas
ycols.2011b)
Edad, media <44,5 aos
Presencia de PG del msculo esternocleidomastoideo izquierdo
Presencia de PG en los msculos suboccipitales
Presencia de PG en el msculo oblicuo superior extraocular izquierdo
Rotacin del cuello hacia la izquierda >69
Puntuacin total de la sensibilidad dolorosa a la palpacin <20,5
ndice de discapacidad cervical <18,5
rea del dolor referido de los PG de la porcin superior del msculo trapecio derecho >42,23
*Clculo imposible debido a que todos los participantes presentaban 1 o 2 variables predictivas.
La probabilidad de buen resultado se ha calculado utilizando los cocientes de posibilidad positivos, asumiendo una probabilidad pretest del 47%.
PG miofasciales en otras cefaleas cualquier caso, esta conclusin podra estar relacionada
Los PG tambin han sido estudiados en otras cefaleas, con el hecho de que los PG no han sido estudiados ade-
como la cervicognica y la cefalea en racimos. Jaeger cuadamente en los pacientes con cefalea cervicognica.
(1989) evalu a un grupo de 11 personas con cefalea Por tanto, son necesarios estudios adicionales para de-
cervicognica que presentaban al menos tres PG en el terminar la funcin de los PG en esta forma de cefalea.
lado sintomtico, especialmente en los msculos es- Calandre y cols.(2008) estudiaron la presencia de
ternocleidomastoideo y temporal. Los pacientes tratados PG en 12 pacientes con cefalea en racimos. Todos los
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sealaron haber experimentado una disminucin signi- pacientes presentaban PG activos que reproducan la
ficativa en la frecuencia y la intensidad de sus cefaleas, cefalea. En este estudio, la inyeccin de los PG tuvo
lo que apoya la posibilidad de que los PG desempeen un buen resultado teraputico en, aproximadamente, el
una funcin en la percepcin del dolor en este tras- 80% de los pacientes. Los investigadores propusieron la
torno (Jaeger1989). Roth y cols.(2007) publicaron el posibilidad de que en algunos pacientes los PG puedan
caso clnico de un paciente en el que el dolor originado ser el elemento desencadenante de la cefalea en raci-
en los PG del msculo esternocleidomastoideo tena mos (Calandre y cols.2008). Ashkenazi y cols.(2010)
caractersticas sintomticas similares a las de la cefalea efectuaron una revisin sistemtica de los estudios co-
cervicognica. A pesar de que los PG pueden contribuir rrespondientes a los bloqueos nerviosos perifricos y
claramente al dolor de la cefalea cervicognica, parece a las inyecciones de los PG como tratamiento de los
que este tipo de cefalea est provocado principalmente pacientes con cefalea y observaron un nmero escaso de
por el dolor referido procedente de las articulaciones estudios realizados con control respecto a la eficacia de
cervicales superiores (Aprill y cols.2002), ms que por los bloqueos nerviosos perifricos y casi ningn estudio
el dolor referido procedente de los PG musculares. En relativo a las inyecciones de los PG. La conclusin de los
81
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
investigadores fue la de que la tcnica, el tipo y las dosis de autoestiramiento de los msculos del cuello como
de los anestsicos utilizados para los bloqueos nerviosos medida nica. Son necesarios nuevos estudios para
mostraron grandes variaciones entre los distintos es- confirmar la relevancia clnica del tratamiento de los
tudios, aunque en trminos generales, los resultados PG en los pacientes con dolor cervical de caracters-
fueron positivos. No obstante, estos hallazgos deben ser ticas mecnicas.
considerados con prudencia debido a las limitacio Los PG tambin se han asociado al dolor cervical
nes existentes en el diseo de los estudios evaluados de origen traumtico, como el correspondiente a los
(Ashkenazi y cols.2010). traumatismos por latigazo cervical (Dommerholt
y cols.2005, Dommerholt2005,2010). Schuller y
cols.(2000) observaron que el 80% de los 1.096 pa-
PG en los pacientes con dolor cervical cientes implicados en colisiones con vehculos a baja
El dolor cervical puede iniciarse a raz de un traumatismo velocidad seal presentar dolor muscular. En una
o bien puede comenzar de manera lenta y progresiva y sin revisin de la bibliografa, Fernndez-de-las-Peas y
relacin con un traumatismo. El comienzo traumtico se cols.(2003) observaron que los msculos afectados con
observa, por ejemplo, tras una lesin por latigazo cervi- mayor frecuencia por los PG eran los escalenos (Ger-
cal. Por otro lado, un ejemplo de origen lento y progresivo win y Dommerholt1998), el esplenio de la cabeza, la
del dolor es el de los cuadros de dolor cervical con carac- porcin superior del trapecio, los msculos posteriores
tersticas mecnicas, definido como un problema de dolor del cuello, el esternocleidomastoideo (Baker1986) y
generalizado en el cuello o el hombro que se inicia por la el msculo pectoral menor (Hong y Simons1993).
adopcin de diversas posturas, por la realizacin de ciertos Ettlin y cols.(2008) sealaron que los PG en el ms-
movimientos cervicales o por la palpacin de los msculos culo semiespinoso de la cabeza eran ms frecuentes en
cervicales. Fernndez-de-las-Peas y cols.(2007f) observa- los pacientes con dolor cervical asociado a traumatismo
ron que los pacientes con dolor cervical de caractersticas por latigazo cervical (85%) que en los pacientes con
mecnicas presentaban PG activos en la porcin superior dolor cervical de origen no traumtico (75%) y que
del trapecio (20%) y en los msculos esternocleidomas- en los pacientes con fibromialgia (57%). Los PG en la
toideo (14%), suboccipitales (50%) y elevador de la es- porcin superior del msculo trapecio (70-80%) y en
cpula (15%) (v. tabla6.1). En los pacientes con dolor los msculos elevador de la escpula (60-70%), esterno-
cervical, la presencia de PG en la porcin superior del cleidomastoideo (40-50%) y masetero (20-30%) fueron
msculo trapecio se asoci a la existencia de disfuncin similares en los pacientes con estos tipos distintos de
articular cervical en los niveles de las vrtebras C3 y C4 dolor. La presencia de PG en los pacientes con lesin
(Fernndez-de-las-Peas y cols.2005b). Por tanto, los por latigazo cervical puede estar relacionada con el he-
clnicos deberan incluir la valoracin y el tratamiento de cho de que estas personas muestran una disminucin de
la hipomovilidad articular en el tratamiento de los PG en la estabilidad cervical, inhibicin muscular e irritabilidad
las personas con dolor cervical de caractersticas mecnicas excesiva de los msculos cervicales (Headley2005).
(Fernndez-de-las-Peas2009). Finalmente, en unos pocos estudios, se han demos-
Hay algunos datos que apoyan la eficacia de las trado los efectos de la inactivacin de los PG en los pa-
tcnicas manuales sobre los PG en el tratamiento del cientes con dolor cervical asociado a lesin por latigazo
dolor cervical de caractersticas mecnicas. Por ejem- cervical. Freeman y cols.(2009) demostraron que las
plo, Montaez-Aguilera y cols.(2010) observaron que infiltraciones de lidocana al 1% en los PG de la por-
una tcnica de compresin isqumica fue eficaz en el cin superior del trapecio fueron eficaces a corto plazo
tratamiento de los PG en un paciente con dolor cervical. para incrementar el rango de movimiento cervical y los
Bablis y cols.(2008) observaron que la aplicacin de la umbrales de dolor a la presin en pacientes con dolor
Tcnica Neuroemocional (Neuro Emotional Techni- cervical crnico asociado a lesin por latigazo cervical.
que), que incorpora componentes centrales y perifricos Carroll y cols.(2008) sealaron que las inyecciones
para aliviar los efectos de los estmulos que causan pro- de toxina botulnica A en los PG cervicales redujo el
blemas, puede ser eficaz para reducir el dolor y la sensi- dolor en pacientes con dolor cervical crnico asociado
bilidad mecnica asociados a los PG de los pacientes con a lesin por latigazo cervical. En la actualidad se est
dolor cervical crnico. Ma y cols.(2010) demostraron diseando un ensayo clnico con asignacin aleatoria
que la liberacin mediante minibistur-aguja tuvo una y grupo control con el que se pretende demostrar los
efectividad mayor para reducir el dolor en los pacientes efectos de la puncin seca en los pacientes con dolor
con PG en la porcin superior del msculo trapecio, cervical crnico asociado a lesin por latigazo cervical
en comparacin con la acupuntura o con los ejercicios (Tough y cols.2010).
82
Puncin seca profunda delosmsculos de la cabeza yelcuello CAPTULO 6
Msculo prcer
Anatoma: este msculo se origina a partir de la fascia Figura 6.2 Puncin seca del msculo prcer.
que cubre la superficie de los huesos nasales y las
partes superiores de los cartlagos nasales laterales y Msculo masetero
superiores, y se inserta en la piel de la parte inferior
y medial de la frente. Anatoma: el msculo masetero se extiende desde
Funcin: este msculo arruga la piel del puente nasal. la parte inferior de la apfisis cigomtica hasta el
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Inervacin: ramas bucales del nervio facial (par cra- ngulo y la superficie lateral de la mandbula (capa
neal VII). superficial); la porcin media de la rama mandibular
Dolor referido: se proyecta sobre la frente y pro- (capa intermedia), y la parte superior de la rama
fundamente en la cabeza, dando lugar a cefaleas mandibular y la apfisis coronoides (capa profunda).
frontales. Funcin: cierra la boca al elevar la mandbula. La capa
Tcnica de puncin: el paciente se coloca en dec- superficial tambin da lugar a un componente de
bito supino. El msculo es puncionado mediante protrusin (hacia adelante) de la mandbula, mientras
palpacin en pinza. La aguja se introduce perpen- que la capa profunda da lugar a un componente de
dicularmente a la piel desde la parte superior hasta retrusin (hacia atrs).
la inferior, desde la frente hacia la nariz. La aguja se Inervacin: rama mandibular (V3) del nervio trig-
introduce a travs de la piel con un ngulo agudo mino (par craneal V).
hasta que se alcanza el vientre muscular (fig.6.2). Dolor referido: la capa superficial refiere dolor hacia
Precauciones: ninguna. las cejas, el maxilar superior, la parte anterior de
83
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Msculo temporal
Figura 6.3 Puncin seca del msculo masetero.
Anatoma: este msculo se extiende desde la fosa tempo-
ral (excepto la porcin formada por el cigomtico) hasta
el borde anterior de la apfisis coronoides mandibular y
hasta el borde anterior de la rama de la mandbula.
Funcin: cierra la boca al elevar la mandbula. El ms-
culo temporal tambin participa en la desviacin lateral
(diduccin) de la mandbula hacia el lado ipsolateral.
Inervacin: rama mandibular (V3) del nervio trig-
mino (par craneal V).
Dolor referido: se percibe en la profundidad de la regin
temporoparietal y en el interior de la cabeza, con apa-
ricin de cefalea temporal y de dolor dentario maxilar.
Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito
supino. El msculo es puncionado mediante palpa-
cin plana. La aguja se controla con los dedos ndice Figura 6.4 Puncin seca del msculo temporal.
y medio de la mano que no la sostiene y, despus, se
introduce perpendicularmente en la piel hacia la fosa gal, al tiempo que otro dedo se coloca en la superficie
temporal (fig.6.4). externa de la piel. La aguja se introduce perpendicular-
Precauciones: es necesario identificar y evitar la ar- mente a la piel en direccin hacia el hueso cigomtico
teria temporal superficial. (fig.6.5). Con la palpacin plana, la aguja queda fijada
entre los dedos ndice y medio de la mano que no la
Msculo cigomtico sujeta, y es introducida perpendicularmente a la piel
en direccin hacia el hueso cigomtico (fig.6.6).
Anatoma: los msculos cigomticos mayor y menor Precauciones: ninguna.
se originan en el hueso cigomtico y se insertan en los
msculos de la boca: orbicular de la boca, elevador del Msculo pterigoideo medial
ngulo de la boca y depresor del ngulo de la boca.
Funcin: eleva el ngulo de la boca al sonrer. Anatoma: este msculo se origina en la superficie
Inervacin: nervio facial (par craneal VII). medial de la lmina pterigoidea lateral del hueso
Dolor referido: se percibe en un arco cercano a la esfenoides, en la tuberosidad maxilar y en la apfisis
parte lateral de la nariz y que alcanza la frente en piramidal del hueso palatino, y se inserta en la parte
direccin superior. posterior e inferior de la superficie medial de la rama
Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito y el ngulo de la mandbula (agujero mandibular).
supino. El msculo puede ser puncionado mediante Funcin: cierra la boca al elevar la mandbula. Tiene
palpacin en pinza o palpacin plana. Con la palpacin un componente de retrusin (hacia atrs) mandibular.
en pinza, uno de los dedos que realiza la palpacin se Inervacin: nervio pterigoideo medial a travs de la rama
introduce en el interior de la boca, sobre la mucosa yu- mandibular (V3) del nervio trigmino (par craneal V).
84
Puncin seca profunda delosmsculos de la cabeza yelcuello CAPTULO 6
85
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 6.8 Puncin seca de la divisin superior Figura 6.9 Puncin seca de la divisin inferior
delmsculo pterigoideo lateral. delmsculo pterigoideo lateral.
Msculo digstrico
Anatoma: el vientre posterior se origina a partir de la
escotadura mastoidea (apfisis mastoides) del hueso
temporal en el surco digstrico, mientras que el vien-
tre anterior se origina a partir del borde inferior de la
mandbula, en la proximidad de la snfisis mandibular.
Los dos vientres se unen en un tendn comn que
est anclado indirectamente al hueso hioides a travs
Figura 6.10 Puncin seca del vientre posterior
de un tracto fibroso. delmsculo digstrico.
Funcin: su contraccin da lugar a la protrusin y
la abertura de la boca al desplazar la mandbula en
anterior, es necesario que el paciente lleve a cabo una
direccin inferior.
extensin ligera de la cabeza y el cuello. Despus,
Inervacin: rama digstrica a travs del nervio facial el msculo es puncionado mediante una tcnica de
(par craneal VII) para el vientre posterior; nervio milo- palpacin plana. La aguja queda fijada entre los dedos
hioideo a travs de la rama mandibular (V3) del nervio ndice y medio de la mano que no la sujeta y es in-
trigmino (par craneal V) para el vientre anterior. troducida perpendicularmente a la piel en direccin
Dolor referido: el vientre muscular posterior refiere hacia la parte inferior de la mandbula (fig.6.11).
dolor hacia la parte superior del msculo esterno- Precauciones: al puncionar el vientre posterior es
cleidomastoideo, mientras que el vientre anterior necesario evitar la vena yugular externa.
proyecta el dolor hacia los cuatro incisivos inferiores.
Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito
supino. Para la puncin del vientre posterior la aguja Puncin seca de los msculos
se introduce perpendicularmente a la escotadura
mastoidea (apfisis mastoides) en direccin a la apfi-
del cuello y el hombro
sis transversa del atlas (fig.6.10). El vientre posterior
tambin puede ser puncionado en su parte media Msculo trapecio: porcin superior
mediante la tcnica de palpacin plana. Hay que
tener cuidado para evitar que la aguja atraviese todo Anatoma: la regin superior (parte descendente)
el msculo. Con respecto a la puncin del vientre del msculo trapecio se origina en la protuberancia
86
Puncin seca profunda delosmsculos de la cabeza yelcuello CAPTULO 6
Figura 6.11 Puncin seca del vientre anterior Figura 6.12 Puncin seca de la porcin superior
delmsculo digstrico. delmsculo trapecio.
occipital externa, el tercio medial de la lnea nucal bras C1 a C4 y se inserta en el ngulo superior y en
superior del hueso occipital, el ligamento nucal y la el borde medial adyacente de la escpula.
apfisis espinosa de la vrtebra C7, y se inserta en el Funcin: extiende e inclina lateralmente el cuello.
borde posterior del tercio externo de la clavcula. Cuando la cabeza est vuelta hacia el lado opues-
Funcin: cuando se contrae unilateralmente induce to y en flexin, este msculo induce la rotacin de
la inclinacin lateral ipsolateral y la rotacin con- la cabeza hacia la lnea media. Cuando el cuello se
tralateral de la cabeza y tambin la elevacin del mantiene fijo, este msculo induce la rotacin en
hombro. Cuando se contrae bilateralmente da lugar direccin inferior de la fosa glenoidea de la escpula.
a la extensin del cuello. Inervacin: nervios espinales cervicales C3-C5 a
Inervacin: nervio accesorio (par craneal XI) y ner- travs del nervio escapular dorsal.
vios espinales cervicales C3-C4. Dolor referido: se proyecta hacia el ngulo del cuello
Dolor referido: el dolor referido aparece en la regin y a lo largo del borde vertebral de la escpula.
posterior y lateral ipsolateral del cuello, por detrs Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito
del odo, y en la regin temporal. lateral. El msculo es puncionado mediante palpa-
Tcnica de puncin: el paciente se coloca en de- cin en pinza. Para la puncin de la porcin superior
cbito prono o en decbito lateral. El msculo es (cervical) el msculo debe ser percibido como una
puncionado mediante palpacin en pinza. La aguja banda muscular similar a un cordn de, aproxima-
se introduce perpendicularmente a la piel y se dirige damente, 5mm de dimetro en la direccin lateral,
hacia el dedo del profesional que realiza la puncin. entre el borde anterior (ventral) de la parte superior
La aguja se fija entre los dedos en el hombro y puede del trapecio y la apfisis transversa de la vrtebra C1.
ser introducida desde la parte anterior hasta la pos- La aguja se introduce perpendicularmente a la piel
terior, o viceversa (fig.6.12). y se dirige hacia el dedo del profesional que realiza
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Precauciones: el efecto adverso grave ms frecuente la puncin (fig.6.13). Para la puncin de la porcin
es la perforacin del pulmn con aparicin de un inferior (hombro) se identifica el msculo sobre el
neumotrax. Esta posibilidad se puede minimizar borde superior de la escpula. La aguja es introducida
al realizar estrictamente la puncin entre los dedos a travs de la piel con un ngulo agudo y dirigida hacia
que sujetan el msculo mediante agarre en pinza y el borde medial superior de la escpula (fig.6.14).
dirigiendo la aguja hacia el dedo del profesional que Precauciones: no hay que dirigir la aguja hacia la caja
realiza la puncin. torcica para evitar la produccin de un neumotrax.
87
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 6.13 Puncin seca de la porcin superior Figura 6.14 Puncin seca de la porcin inferior
delmsculo elevador de la escpula. delmsculo elevador de la escpula.
88
Puncin seca profunda delosmsculos de la cabeza yelcuello CAPTULO 6
89
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 6.18 Puncin seca de los msculos Figura 6.19 Puncin seca del msculo oblicuo
semiespinosos de la cabeza y el cuello. inferior de la cabeza.
90
Puncin seca profunda delosmsculos de la cabeza yelcuello CAPTULO 6
Figura 6.20 Puncin seca de los msculos Figura 6.21 Puncin seca de los msculos escalenos.
multfidos cervicales.
en las estructuras existentes en el conducto raqudeo la regin pectoral llegando hasta las partes anterior
(espacios epidural y subaracnoideo, mdula espinal). y posterior del brazo, y la parte radial del antebrazo
hasta alcanzar los dedos pulgar e ndice.
Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito
Msculos escalenos supino. Los msculos se pueden identificar haciendo
que el paciente realice una inspiracin intensa, lo que
Anatoma: el msculo escaleno anterior se extiende activa el componente funcional respiratorio de estos
desde la parte anterior de las apfisis transversas de las msculos. El msculo escaleno anterior es palpado
vrtebras C3 a C6 y se inserta en la primera costilla en el tringulo formado por la vena yugular, el borde
por delante del haz neurovascular; el msculo escaleno lateral de la cabeza clavicular del msculo esternoclei-
medio se origina en la parte posterior de las apfisis domastoideo y la clavcula en la base, mientras que
transversas de las vrtebras C3 a C7 y se inserta en el msculo escaleno medio es palpado en el tringulo
la primera costilla por detrs del haz neurovascular. formado por el plexo braquial, el msculo escaleno
No se debe puncionar el msculo escaleno posterior posterior y la clavcula en la base. En lo que se refiere
debido a su gran proximidad al vrtice del pulmn. al msculo escaleno anterior, la aguja se introduce
Funcin: estos msculos dan lugar a la inclinacin perpendicularmente a la piel, aproximadamente 3cm
lateral del cuello hacia el lado ipsolateral. El msculo por encima de la clavcula, y se dirige hacia las apfisis
escaleno anterior tambin participa en la rotacin transversas de las vrtebras cervicales (fig.6.21). En
de la cabeza hacia el lado contralateral. Finalmente, lo relativo al msculo escaleno medio, la aguja se in-
ambos msculos participan en la respiracin debido troduce perpendicularmente a la piel, por detrs del
a que elevan la primera costilla. plexo braquial, y se dirige hacia el tubrculo posterior
Inervacin: el msculo escaleno anterior est iner- de las apfisis transversas de la columna cervical.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
vado por los nervios espinales cervicales C4-C6 y Precauciones: los msculos escalenos solamente de-
el msculo escaleno medio lo est por los nervios ben ser puncionados a un travs de dedo o ms por
espinales cervicales C3-C8. encima de la base del cuello, con objeto de evitar la
Dolor referido: el dolor se distribuye en los bordes posibilidad de un vrtice pulmonar localizado en una
vertebrales superior y medial de la escpula, y alcanza posicin excesivamente alta.
Bibliografa
Andlin-Sobocki, P., Jonsson, B., Aprill, C., Axinn, M.J., Bogduk, Ashkenazi, A., Blumenfeld, A., Napchan,
Wittchen, H.U., Olesen, J., N., 2002. Occipital headaches U., etal., 2010. Peripheral nerve
2005. Cost of disorders of the brain stemming from the lateral blocks and trigger point injections in
in Europe. Eur. J. Neurol. 12, atlanto-axial (C1-C2) joint. headache management - a systematic
S1-S27. Cephalalgia 22, 15-22. review and suggestions for future
research. Headache 50, 943-952.
91
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Baker, B.A., 1986. The muscle trigger Coupp, C., Torelli, P., Fuglsang- Fernndez-de-las-Peas C, Fernndez-
point: evidence of overload injury. Frederiksen, A., Andersen, K.V., Carnero J, Alonso-Blanco C,
J. Neurological Orthopaedic Med. Jensen, R., 2007. Myofascial trigger Miangolarra-Page JC., 2003. Myofascial.
Surg. 7, 35-44. points are very prevalent in patients Pain Syndrome in whiplash injury:
Bablis, P., Pollard, H., Bonello, R., 2008. with chronic tension-type headache: A critical review of the literature.
Neuro-emotional technique for the adouble-blinded controlled study. 2003 International Whiplash Trauma
treatment of trigger point sensitivity Clin. J. Pain 23, 23-27. Congress, 9-10 October; USA, Denver.
in chronic neck pain sufferers: De Abreu Venncio, R., Alencar, F.G., Fernndez-de-las-Peas, C., Cuadrado,
A controlled clinical trial. Chiropractic Zamperini, C., 2008. Different M.L., Gerwin, R.D., Pareja, J.A.,
& Osteopathy 16, 4. substances and dry-needling injections 2005. Referred pain from the
Bendtsen, L., Jensen, R., 2006. Tension type in patients with myofascial pain and trochlear region in tension-type
headache: the most common, but also headaches. Cranio 26, 96-103. headache: a Myofascial trigger point
the most neglected headache disorder. De Abreu Venncio, R., Alencar, F.G., from the superior oblique muscle.
Curr. Opin. Neurol. 19, 305-309. Zamperini, C., 2009. Botulinum Headache 45, 731-737.
Bendtsen, L., Jensen, R., 2010. toxin, lidocaine, and dry-needling Fernndez-de-las-Peas, C., Fernndez,
Epidemiology of tension-type injections in patients with myofascial J., Miangolarra, J.C., 2005.
headache, migraine and cervicogenic pain and headaches. Cranio 27, Musculoskeletal disorders in
headache. In: Fernndez de las Peas, 46-53. mechanical neck pain: Myofascial
C., Arendt-Nielsen, L., Gerwin, R. De Wijer, A., De Leeuw, J.R., trigger points versus cervical joint
(Eds.), Tension type and cervicogenic Steenks, M., Bosman, F., 1999. dysfunctions: A clinical study. J.
headache: patho-physiology, diagnosis Temporomandibular and cervical Musculoskeletal Pain 13 (1), 27-35.
and treatment, Jones & Bartlett, spine disorders. Self-reported signs Fernndez-de-las-Peas, C., Alonso-
Baltimore, pp. 7-13. and symptoms. Spine 21, 1638-1646. Blanco, C., Cuadrado, M.L.,
Bendtsen, L., Schoenen, J., 2006. Drottning, M., Staff, P., Sjaastad, O., etal., 2006. Trigger points in the
Synthesis of tension type headache 2002. Cervicogenic headache after suboccipital muscles and forward
mechanisms. In: Olesen, J., Goasdby, whiplash injury. Cephalalgia 22, head posture in tension type
P., Ramdan, N.M. etal. (Eds.), 165-171. headache. Headache 46, 454-460.
third sd.The headaches, Lippincott Dommerholt, J., 2005. Persistent myalgia Fernndez-de-las-Peas, C., Alonso-
Williams & Wilkins, Philadelphia. following whiplash. Curr. Pain Blanco, C., Cuadrado, M.L., etal.,
Calandre, E.P., Hidalgo, J., Garca-Leiva, Headache Rep. 9, 326-330. 2006. Myofascial trigger points and
J.M., Rico-Villademoros, F., 2003. Dommerholt, J., 2010. Whiplash injury, their relationship to headache clinical
Effectiveness of prophylactic trigger muscle pain and motor dysfunction. parameters in chronic tension type
point inactivation in chronic migraine In: Mense, S., Gerwin, R.D. (Eds.), headache. Headache 46, 1264-1272.
and chronic daily headache with Muscle pain - an update: Mechanisms, Fernndez-de-las-Peas, C.,
migraine features. Cephalalgia 23, 713. diagnosis and treatment, Springer, Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M.L.,
Calandre, E.P., Hidalgo, J., Garca-Leiva, Heidelberg, pp. 247-288. Pareja, J.A., 2006. Myofascial trigger
J.M., Rico-Villademoros, F., 2006. Dommerholt, J., Royson, M.W., points in the suboccipital muscles in
Trigger point evaluation in migraine Whyte-Ferguson, L., 2005. Neck pain episodic tension type headache. Man.
patients: an indication of peripheral and dysfunction following whiplash. Ther. 11, 225-230.
sensitization linked to migraine In: Ferguson, L., Gerwin, R. (Eds.), Fernndez-de-las-Peas, C., Arendt-
predisposition? Eur. J. Neurol. 13, Clinical mastery in the treatment of Nielsen, L., Simons, D., 2006.
244-249. myofascial pain, Lippincott Williams Contributions of myofascial trigger
Calandre, E.P., Hidalgo, J., Garca-Leiva, & Wilkins, Philadelphia, pp. 57-89. points to chronic tension type
J.M., etal., 2008. Myofascial trigger Ettlin, T., Schuster, C., Stoffel, R., headache. J. Manual Manipulative
points in cluster headache patients: Brderlin, A., Kischka, U., 2008. A Ther. 14, 222-231.
a case series. Head & Face Medicine distinct pattern of myofascial findings Fernndez-de-las-Peas, C., Cuadrado,
4, 32. in patients after whiplash injury. Arch. M.L., Pareja, J., 2006. Myofascial
Carroll, A., Barnes, M., Comiskey, C., Phys. Med. Rehabil. 89, 1290-1293. trigger points, neck mobility and
2008. A prospective randomized Fejer, R., Ohm-Kyvik, K., Hartvigsen, J., forward head posture in unilateral
controlled study of role of botulinum 2006. The prevalence of neck pain migraine. Cephalalgia 26, 1061-1070.
toxin in whiplash-associated disorder. in the world population: a systematic Fernndez-de-las-Peas, C., Cuadrado,
Clin. Rehabil. 22, 513-519. critical review of the literature. Eur. M.L., Gerwin, R.D., Pareja, J.A.,
Cte, P., Cassidy, J.D., Carroll, L., 1998. Spine J. 15, 834-848. 2006. Myofascial disorders in the
The Saskatchewan Health and Back Pain Fernndez-de-las-Peas, C., 2009. trochlear region in unilateral migraine:
Survey: The prevalence of neck pain Interaction between trigger points a possible initiating or perpetuating
and related disability in Saskatchewan and joint hypo-mobility: A clinical factor. Clin. J. Pain. 22, 548-553.
adults. Spine 23, 1689-1698. perspective. J. Manual Manipulative Fernndez-de-las-Peas, C., Simons,
Cte, P., Cassidy, J.D., Carroll, 2000. Ther. 17, 74-77. D.G., Cuadrado, M.L., Pareja,
The factors associated with neck Fernndez-de-las-Peas, C., Schoenen, J., J.A., 2007. The roles of myofascial
pain and its related disability in the 2009. Chronic tension type headache: trigger points in musculoskeletal pain
Saskatchewan population. Spine 25, What's new?. Current Opinion syndromes of the head and neck. Curr.
1109-1117. Neurol. 22, 254-261. Pain Headache Rep. 11, 365-372.
92
Puncin seca profunda delosmsculos de la cabeza yelcuello CAPTULO 6
Fernndez-de-las-Peas, C., Ge, H., Fernndez-de-las-Peas, C., Cleland, ICHD-II, 2004. Headache Classification
Arendt-Nielsen, L., Cuadrado, M.L., J.A., Palomeque-del-Cerro, L., etal., Subcommittee of the International
Pareja, J.A., 2007. Referred pain from 2011. Development of a clinical Headache Society. The International
trapezius muscle trigger point shares prediction rule for identifying women Classification of Headache Disorders,
similar characteristics with chronic with tension-type headache who are second ed. Cephalalgia 24 (Suppl. 1)
tension type headache. Eur. J. Pain 11, likely to achieve short-term success 9-160.
475-482. with joint mobilization and muscle Isong, U., Gansky, S.A., Plesh, O., 2008.
Fernndez-de-las-Peas, C., Ge, H., trigger point therapy. Headache 51, Temporomandibular joint and muscle
Arendt-Nielsen, L., Cuadrado, M.L., 246-261. disorder-type pain in US adults: the
Pareja, J.A., 2007. The local and Freeman, M.D., Nystrom, A., Centeno, National Health Interview Survey. J.
referred pain from myofascial trigger C., 2009. Chronic whiplash and Orofac. Pain 22, 317-322.
points in the temporalis muscle central sensitization; an evaluation of Jaeger, B., 1989. Are cervicogenic
contributes to pain profile in chronic the role of a myofascial trigger points headache due to myofascial pain
tension-type headache. Clin. J. Pain in pain modulation. J. Brachial Plexus and cervical spine dysfunction?.
23, 786-792. Peripheral Nerve Injury 4, 2. Cephalalgia 9, 157-164.
Fernndez-de-las-Peas, C., Cuadrado, Garca-Leiva, J.M., Hidalgo, J., Jensen, R., Stovner, L.J., 2008.
M.L., Pareja, J.A., 2007. Myofascial Rico-Villademoros, F., etal., 2007. Epidemiology and co-morbidity of
trigger points, neck mobility and Effectiveness of ropivacaine trigger headache. Lancet Neurol. 7, 354-361.
forward head posture in episodic points inactivation in the prophylactic
La Touche, R., Fernndez de las Peas,
tension type headache. Headache 47, management of patients with severe
C., Fernndez-Carnero, J., etal.,
662-672. migraine. Pain Med. 8, 65-70.
2009. The effects of manual therapy
Fernndez-de-las-Peas, C., Cuadrado, Gerwin, R., 2005. Headache. In: and exercise directed at the cervical
M.L., Arendt-Nielsen, L., Simons, Ferguson, L., Gerwin, R. (Eds.), spine on pain and pressure pain
D.G., Pareja, J.A., 2007. Myofascial Clinical mastery in the treatment of sensitivity in patients with myofascial
trigger points and sensitisation: an myofascial pain, Lippincott Williams temporomandibular disorders. J. Oral.
updated pain model for tension type & Wilkins, Philadelphia, pp. 1-24. Rehab. 36, 644-652.
headache. Cephalalgia 27, 383-393. Gerwin, R.D., Dommerholt, J., LeResche, L., 1997. Epidemiology
Fernndez-de-las-Peas, C., Alonso- 1998. Myofascial trigger points in of temporomandibular disorders:
Blanco, C., Miangolarra, J.C., 2007. chronic cervical whiplash syndrome implications for the investigation of
Myofascial trigger points in subjects [abstract]. J. Musculoskeletal Pain etiologic factors. Crit. Rev. Oral. Biol.
presenting with mechanical neck pain: 6, 28. Med. 8, 291-305.
A blinded, controlled study. Man. Giamberardino, M.A., Tafuri, E., Savini, Ma, C., Wu, S., Li, G., etal., 2010.
Ther. 12, 29-33. A., etal., 2007. Contribution of Comparison of miniscalpel-needle
Fernndez-de-las-Peas, C., Cleland, J.A., myofascial trigger points to migraine release, acupuncture needling, and
Cuadrado, M.L., Pareja, J., 2008. symptoms. J. Pain 8, 869-878. stretching exercise to trigger point
Predictor variables for identifying Haldeman, S., Dagenais, S., 2001. in myofascial pain syndrome. Clin. J.
patients with chronic tension type Cervicogenic headaches: acritical Pain 26, 251-257.
headache who are likely to achieve review. Spine J. 1, 31-46. Manchikanti, L., Singh, V., Datta, S.,
short-term success with muscle trigger Harden, R.N., Cottrill, J., Gagnon, C.M., etal., 2009. American Society of
point therapy. Cephalalgia 28, 264-275. etal., 2009. Botulinum toxin A in the Interventional Pain Physicians.
Fernndez-de-las-Peas, C., Cuadrado, treatment of chronic tension-type Comprehensive review of epidemiology,
M.L., Gerwin, R., Pareja, J., 2009. headache with cervical myofascial scope, and impact of spinal pain. Pain
Referred pain from the lateral rectus trigger points: arandomized, Physician 12, E35-E70.
muscle in subjects with chronic tension double-blind, placebo-controlled pilot Marcus, D., Scharff, L., Mercer, S.,
type headache. Pain Med. 10, 43-48. study. Headache 49, 732-743. Turk, D., 1999. Musculoskeletal
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Fernndez-de-las-Peas, C., Galn- Headley, B.J., 2005. A surface abnormalities in chronic headache:
del-Ro, F., Alonso-Blanco, C., etal., electromyography assessment of acontrolled comparison of headache
2010. Referred pain from muscle patients subsequent to motor vehicle diagnostic groups. Headache 39, 21-27.
trigger points in the masticatory crash (MVC) and controls to establish Montaez-Aguilera, F.J.,
and neck-shoulder musculature in presence of soft-tissue injury: a pilot Valtuea-Gimeno, N., Pecos-
women with temporomandibular study. J. Whiplash Related Disorders Martn, D., etal., 2010. Changes
disorders. J. Pain 11, 1295-1304. 4, 57-71. in a patient with neck pain after
Fernndez-de-las-Peas, C., Hong, C.Z., Simons, D.G., 1994. application of ischemic compression
Fernndez-Mayoralas, D.M., Response to treatment for pectoralis as a trigger point therapy. J. Back
Ortega-Santiago, R., JA, etal., 2011. minor: Myofascial Pain Syndrome Musculoskeletal Rehabil. 23, 101-104.
Referred pain from myofascial trigger after whiplash. J. Musculoskeletal Moraska, A., Chandler, C., 2008.
points in head and neck-shoulder Pain 1, 89-131. Changes in clinical parameters in
muscles reproduces head pain Hu, X.H., Markson, L.E., Lipton, R.B., patients with tension-type headache
features in children with chronic etal., 1999. Burden of migraine in the following massage therapy: a pilot
tension type headache. J. Headache USA: disability and economic costs. study. J. Man. Manip. Ther. 16,
Pain 12, 35-43. Arch. Intern. Med. 159, 813-818. 106-112.
93
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Moraska, A., Chandler, C., 2009. Sjaastad, O., Bakketeig, L.S., 2008. Svensson, P., Castrillon, E., Cairns, B.E.,
Changes in psychological parameters Prevalence of cervicogenic headache: 2008. Nerve growth factor-evoked
in patients with tension-type Vaga study of headache epidemiology. masseter muscle sensitization and
headache following massage therapy: Acta. Neurol. Scand 117, 173-180. perturbation of jaw motor function in
a pilot study. J. Man. Manip. Ther. Sohn, J.H., Choi, H., Lee, S., Jun, healthy women. J. Orofac. Pain 22,
17, 86-94. A., 2010. Differences in cervical 340-348.
Picavet, H.S.J., Van Gils, H.W.V., musculoskeletal impairment between Tfelt-Hansen, P., Lous, I., Olesen, J.,
Schouten, J.S.A.G., 2000. episodic and chronic tension-type 1981. Prevalence and significance of
Musculoskeletal complaints in headache. Cephalalgia 30, 1514-1523. muscle tenderness during common
the Dutch population. [In Dutch: Sterner, Y., Toolanen, G., Gerdle, B., migraine attacks. Headache 21,
Klachten aan het bewegingsapparaat Hildingsson, C., 2003. The incidence 49-54.
in deNederlandse bevolking of whiplash trauma and the effects of Tough, E.A., White, A.R., Richards, S.H.,
prevalenties, consequenties different factors on recovery. J. Spinal Campbell, J.L., 2010. Myofascial
enrisicogroepen]. RIVM (National Disord Tech. 16, 195-199. trigger point needling for whiplash
Institute of Public Health and the Stewart, W.F., Lipton, R.B., Celentano, associated pain: a feasibility study.
Environment), The Netherlands. D., Reed, M., 1992. Prevalence Man. Ther. 15, 529-535.
Quinlan, K.P., Annest, J.L., Myers, B., of migraine headache in the USA: Vierck, Jr., C.J., Cannon, R.L., Fry,
etal., 2004. Neck strains and sprains Relation to age, income, race and G., Maixner, W., Whitsel, B.,
among motor vehicle occupants-USA. other sociodemographic factors. 1997. Characteristics of temporal
2000. Accid Anal. Prev. 36, 21-27. JAMA 267, 64-69. summation of second pain sensations
Richter, M., Otte, D., Pohlemann, T., Stovner, L., Hagen, K., Jensen, R., etal., elicited by brief contact of glabrous
etal., 2000. Whiplash-type neck 2007. The global burden of headache: skin byapreheated thermode. J.
distortion in restrained car drivers: a documentation of headache Neurophysiol. 78, 992-1002.
frequency, causes and long-term prevalence and disability worldwide. Von Stlpnagel, C., Reilich, P., Straube,
results. Eur. Spine J. 9, 109-117. Cephalalgia 27, 193-210. A., etal., 2009. Myofascial trigger
Roth, R., Roth, J., Simons, D., 2007. Svensson, P., 2007. Muscle pain points in children with tension-type
Cervicogenic headache caused by in the head: overlap between Headache: A new diagnostic and
myofascial trigger points in the temporomandibular disorders and therapeutic option. J. Child Neurol.
sternocleido-mastoid: Acase report. tension-type headaches. Curr. Opin. 24, 406-409.
Cephalalgia 27, 375-380. Neurol. 20, 320-325. Wright, E., 2000. Referred craniofacial
Schuller, E., Eisenmenger, W., Beier, G., Svensson, P., Graven-Nielsen, T., 2001. pain patterns in patients with
2000. Whiplash injury in low speed Craniofacial muscle pain: review of temporomandibular disorder. J. Am.
car accidents. J. Musculoskeletal Pain mechanisms and clinical manifestations. Dent. Assoc. 131, 1307-1315.
8, 55-67. J. Orofac. Pain 15, 117-145. Zaloshnja, E., Miller, T., Council, F.,
Schwartz, B.S., Stewart, W.F., Simon, D., Svensson, P., Bak, J., Troest, T., 2003. Persaud, B., 2006. Crash costs in the
Lipton, R.B., 1998. Epidemiology of Spread and referral of experimental USA by crash geometry. Accid Anal.
tension-type headache. JAMA 279, pain in different jaw muscles. J. Prev. 38, 644-651.
381-383. Orofac. Pain 17, 214-223.
Simons, D.G., Travell, J., Simons, L.S., Svensson, P., Cairns, B.E., Wang, K., etal.,
1999. Travell & Simons Myofascial 2003. Glutamate-evoked pain and
pain and dysfunction: The trigger mechanical allodynia in the human
point manual. vol. 1, second ed. masseter muscle. Pain 101, 221-227.
Williams & Wilkins, Baltimore.
94
Puncin seca profunda
delosmsculos del hombro 7
Carel Bron Jo L.M. Franssen Betty T.M. Beersma
96
Puncin seca profunda delosmsculos del hombro CAPTULO 7
pecialmente del msculo subescapular) reduce, a menu- Dolor referido: Se proyecta hacia la regin deltoidea
do, la sintomatologa de los pacientes (incluyendo el dolor media, extendindose, a menudo, en direccin infe-
y la limitacin de la movilidad) con una recuperacin rior hacia la parte lateral del brazo y el antebrazo; en
temprana y apropiada en el transcurso de pocas semanas. ocasiones, se percibe intensamente sobre el epicn-
Sin embargo, no hay en la bibliografa evidencia cientfica dilo lateral del codo.
en apoyo de esta experiencia clnica. En un estudio efec- Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito
tuado sobre cinco pacientes con un cuadro de hombro prono (fig.7.1) o en decbito lateral sobre el lado
congelado primario, todos los pacientes mejoraron tras no afectado, con el brazo pegado al cuerpo y relajado
*En varios estudios histolgicos se ha demostrado que el manguito de los rotadores est constituido por mltiples capas tisulares confluentes
que actan de manera conjunta. Los tendones de los msculos supraespinoso e infraespinoso se unen a nivel de la tuberosidad mayor,
mientras que los de los msculos infraespinoso y redondo menor se fusionan en la proximidad de sus uniones musculotendinosas. Los
tendones de los msculos subescapular y supraespinoso se unen formando una vaina conjuntiva alrededor del tendn del bceps, a la entrada
del surco bicipital (Matava 2005).
97
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 7.1 Puncin seca del msculo supraespinoso Figura 7.3 Puncin seca del msculo infraespinoso
con el paciente en decbito prono. con el paciente en decbito prono.
98
Puncin seca profunda delosmsculos del hombro CAPTULO 7
Msculo subescapular
Anatoma: este msculo se origina en la fosa subes-
capular y se inserta en el troqun, reforzando el liga-
mento transversal que cubre el surco bicipital.
Funcin: es un rotador interno, junto con el msculo
pectoral mayor. Estabiliza la cabeza humeral junto
Figura 7.5 Puncin seca del msculo redondo con los msculos del manguito de los rotadores y
menor con el paciente en decbito prono. tambin evita el desplazamiento en direccin supe-
rior de la cabeza humeral durante la realizacin de
Funcin: desempea las mismas funciones que el todos los movimientos.
msculo infraespinoso, pero tambin puede llevar a Inervacin: nervio subescapular, a partir de las races
cabo la aduccin del brazo. nerviosas C5, C6 y C7.
Inervacin: nervio axilar, a partir de las races nervio- Dolor referido: se proyecta hacia la parte dorsal del
sas C5 y C6. hombro extendindose hasta la zona dorsal del brazo
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 7.7 Puncin seca del msculo subescapular Figura 7.9 Puncin seca de la parte anterior del
con el paciente en decbito prono (abordaje medial). msculo deltoides con el paciente en decbito supino.
100
Puncin seca profunda delosmsculos del hombro CAPTULO 7
Figura 7.11 Puncin seca de la parte media del Figura 7.12 Puncin seca del msculo redondo
msculo deltoides con el paciente en decbito mayor con el paciente en decbito prono.
lateral.
101
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
102
Puncin seca profunda delosmsculos del hombro CAPTULO 7
Figura 7.15 Puncin seca del msculo pectoral Figura 7.16 Puncin seca del msculo pectoral
mayor con el paciente en decbito supino. mayor con el paciente en decbito supino.
pectoral mayor izquierdo puede imitar el asociado a efectuar solamente sobre una costilla colocando los
la angina de pecho. En el nivel del espacio intercostal dedos ndice y medio sobre los espacios intercostales
quinto-sexto derecho, por fuera de la apfisis xifoi- superior e inferior a dicha costilla y dirigiendo la
des, Travell identific un PG somatovisceral comn aguja nicamente hacia la costilla. La aguja se debe
asociado a arritmias cardacas (Simons y cols.1997). introducir con un ngulo agudo, tangencialmente
Tcnica de puncin: el paciente se coloca en dec- respecto a la pared torcica.
bito supino con el brazo ligeramente en abduccin. Precauciones: dado que el msculo pectoral mayor se
Cuando el clnico utiliza principalmente su mano localiza sobre la superficie ventral de la caja torcica
derecha (es diestro) en ocasiones es mejor acceder es necesario evitar la introduccin de la aguja en el
al msculo pectoral mayor izquierdo a travs de la espacio intercostal para no perforar el pulmn y
mesa de exploracin y al msculo pectoral mayor causar un neumotrax. El paciente debe recibir ins-
derecho desde la parte ipsolateral de la mesa. Si la trucciones para acudir a un servicio de urgencias si
paciente es una mujer con mamas grandes, se le debe experimenta disnea o un dolor extrao tras el trata-
pedir que coloque su mano sobre la mama para des- miento de los msculos de la pared torcica. En este
plazarla hacia el lado contrario. El msculo pectoral caso, el paciente tiene que indicar a los profesionales
mayor presenta al menos tres componentes distintos del servicio de urgencias que ha sido sometido a un
e identificables que dan lugar a su propio patrn de tratamiento mediante puncin seca en la regin de la
dolor referido. Es necesario evaluar por separado la pared torcica. Para la confirmacin del neumotrax
cabeza clavicular, la cabeza esternal y la cabeza cos- se realiza una radiografa torcica. La introduccin
tal. El msculo pectoral mayor se sujeta en la pared de la aguja a travs de la pared torcica y hasta el
axilar anterior con los dedos ndice y medio bajo el pulmn puede ser ms dolorosa que la puncin seca.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
propio msculo, entre el msculo y la pared torci- El neumotrax clnicamente importante es mucho
ca. Cuando se va a efectuar la puncin de la cabeza menos probable cuando se utiliza una aguja roma que
clavicular, la aguja se puede introducir en direccin cuando se usa una aguja hipodrmica.
hacia la clavcula o hacia el hombro. Cuando se va a
efectuar la puncin de las porciones esternal y costal
del msculo, la aguja se dirige hacia el hombro. En
todos los casos hay que dirigir la aguja hacia los dedos Msculo dorsal ancho (en lo relativo
del clnico con objeto de proteger el pulmn que a las fibras del tronco, v. cap.9)
queda por debajo (fig.7.15), adems de que el ngulo
de la aguja debe ser agudo y su direccin tangencial a Anatoma: este msculo se origina en las apfisis es-
la pared torcica (fig.7.16). Cuando se va a efectuar pinosas de las seis vrtebras torcicas inferiores y de
la puncin de las porciones del msculo prximas a la todas las vrtebras lumbares, en las tres o cuatro cos-
unin costocondral o a las inserciones en el esternn tillas inferiores, en la cresta ilaca y en la aponeurosis
y en los bordes costales mediales, la puncin se debe lumbar del sacro. Se inserta en el borde medial del
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PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
104
Puncin seca profunda delosmsculos del hombro CAPTULO 7
medio. Se identifican las bandas tensas. El msculo Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito
debe ser puncionado desde la parte lateral para evi- supino (fig.7.21), decbito prono (fig.7.22) o dec-
tar la puncin del haz neurovascular localizado en bito lateral (fig.7.23) sobre el hombro no afectado.
la parte medial. La aguja se dirige hacia las bandas El antebrazo se mantiene en supinacin y el brazo
tensas con objeto de inducir respuestas de espasmo en abduccin, de manera que sea posible sujetar el
local. Es necesario palpar y tratar por separado las msculo trceps con un agarre en pinza con objeto
dos cabezas del bceps (fig.7.20). de identificar las bandas tensas. La aguja se introduce
Precauciones: evitar el nervio radial que se sita a en las bandas tensas para inducir una respuesta de
lo largo del borde lateral del bceps y del msculo espasmo local.
braquial. Evitar tambin la puncin del haz neuro- Precauciones: el nervio radial discurre caudalmen-
vascular del brazo, para lo cual lo ms indicado es te respecto a la cabeza del hmero y por detrs
puncionar este msculo nicamente a travs de un del hmero, bajo la cabeza lateral del msculo
abordaje lateral. trceps.
105
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 7.21 Puncin seca del msculo trceps Figura 7.23 Puncin seca del msculo trceps
braquial con el paciente en decbito supino. braquial con el paciente en decbito lateral.
Figura 7.22 Puncin seca del msculo trceps Figura 7.24 Puncin seca del msculo subclavio
braquial con el paciente en decbito prono. conel paciente en decbito supino.
106
Puncin seca profunda delosmsculos del hombro CAPTULO 7
Bibliografa
Bradley, M., Tung, G., Green, A., 2005. Fernndez-Lao, C., Hidalgo-Lozano, A.,
Overutilization of shoulder magnetic Cantarero-Villanueva, I., Fernndez-de-Las-Peas, C.,
resonance imaging as a diagnostic Fernndez-de-Las-Peas, C., Daz-Rodrguez, L., etal., 2011.
screening tool in patients with chronic etal., 2010. Myofascial trigger Changes in pain and pressure pain
shoulder pain. J. Shoulder Elbow Sur. points in neck and shoulder sensitivity after manual treatment of
14, 233-237. muscles and widespread pressure active trigger points in patients with
Bron, C., 2008. The impingement pain hyper-sensitivity in patients unilateral shoulder impingement: a
syndrome. Tijdschrift Manuele with post-mastectomy pain: case series. J. Bodyw. Mov Ther. 15,
Therapie. IFOMT Special. evidence of peripheral and central 399-404.
Bron, C., de Gast, A., Dommerholt, sensitization. Clin. J. Pain 26, Hsieh, Y.L., Kao, M.J., Kuan, T.S.,
J., etal., 2011. Treatment of 798-806. etal., 2007. Dry needling to a key
myofascial trigger points in patients Ge, H.Y., Fernndez-de-Las-Peas, myofascial trigger point may reduce
with chronic shoulder pain: a C., Madeleine, P., Arendt-Nielsen, the irritability of satellite MTrPs.
randomized, controlled trial. BMC L., 2008. Topographical mapping Am. J. Phys. Med. Rehabil. 86,
Medicine 9, 8. and mechanical pain sensitivity 397-403.
Bron, C., Dommerholt, J., Stegenga, of myofascial trigger points in the Ingber, R.S., 2000. Shoulder
B., etal., 2011. High prevalence infraspinatus muscle. Eur. J. Pain impingement in tennis/racquetball
of shoulder girdle muscles with 12, 859-865. players treated with subscapularis
myofascial trigger points in Ginn, K.A., Cohen, M.L., 2004. myofascial treatments. Arch. Phys.
patients with shoulder pain. BMC Conservative treatment for shoulder Med. Rehabil. 81, 679-682.
Musculoskelet Disord. 12, 139. pain: prognostic indicators of Jankovic, D., Van Zundert, A., 2006.
Buchbinder, R., Green, S., Youd, J.M., outcome. Arch. Phys. Med. Rehabil. The frozen shoulder syndrome:
2009. Corticosteroid injections for 85, 1231-1235. Description of a new technique and
shoulder pain. Cochrane Database of Hains, G., Descarreaux, M., Hains, five case reports using the subscapular
Systematic Reviews CD004016. F., 2010. Chronic shoulder pain nerve block and subscapularis trigger
Coghlan, J.A., Buchbinder, R., Green, of myofascial origin: a randomized point infiltration. Acta. Anaesthesiol.
S., Johnston, R.V., Bell, S.N., 2008. clinical trial using ischemic Belg. 57, 137-143.
Surgery for rotator cuff disease. compression therapy. J. Manipul. Kibler, W.B., 2006. Scapular involvement
Cochrane Database of Systematic Physiol. Ther. 33, 362-369. in impingement: signs and symptoms.
Reviews CD005619. Hawkins, R.J., Hobeika, P.E., 1983. Instr. Course Lect. 55, 35-43.
Cools, A.M., Witvrouw, E.E., Declercq, Impingement syndrome in the Lucas, K.R., Rich, P.A., Polus, B.I.,
G.A., Danneels, L.A., Cambier, D.C., athletic shoulder. Clin. Sports Med. 2010. Muscle activation patterns
2003. Scapular muscle recruitment 2, 391-405. in the scapular positioning muscles
patterns: trapezius muscle latency Hegedus, G., Morin, C., Moorman, T., during loaded scapular plane
with and without impingement etal., 2007. Physical examination elevation: the effects of latent
symptoms. Am. J. Sports Med. 31, tests of the shoulder: a systematic myofascial trigger points. Clin.
542-549. review with meta-analysis of Biomech. 25, 765-770.
DiLorenzo, L.T.M., Morelli, D., Pompa, individual tests. Br. J. Sports Med. Lund, J., Donga, R., Widmer, C., Stohler,
A., etal., 2004. Hemiparetic shoulder 42, 80-92. C., 1991. The pain-adaptation model:
pain syndrome treated with deep dry Hidalgo-Lozano, A., a discussion of the relationship
needling during early rehabilitation: a Fernndez-de-Las-Peas, C., between chronic musculoskeletal pain
propsective, open-label, randomized Alonso-Blanco, C., etal., 2010. and motor activity. Can. J. Physiol.
investigation. J. Musculoskeletal Pain Muscle trigger points and pressure Pharmacol. 69, 683-694.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
12, 25-34. pain hyperalgesia in the shoulder Matava, M.J., Purcell, D.B., Rudzki, J.R.,
Dorrestijn, O., Stevens, M., Winters, muscles in patients with unilateral 2005. Partial-Thickness Rotator Cuff
J.C., etal., 2009. Conservative or shoulder impingement: a blinded, Tears. Am. J. Sports Med. 33, 1405.
surgical treatment for subacromial controlled study. Exp. Brain Res. Milgrom, C., Schaffler, M., Gilbert,
impingement syndrome? A systematic 202, 915-925. S., Van Holsbeeck, M., 1995.
review. J. Shoulder Elbow Surg. 18, Hidalgo-Lozano, A., Rotator-cuff changes in asymptomatic
652-660. Fernndez-de-Las-Peas, C., adults. The effect of age, hand
Falla, D., Farina, D., Graven-Nielsen, Caldern-Soto, C., etal., 2011. dominance and gender. J. Bone Joint
T., 2007. Experimental muscle Elite swimmers with and without Surg. [Br]. 77B, 296-298.
pain results in reorganization of unilateral shoulder impingement: Neer, C.S., 1972. Anterior acromioplasty
coordination among trapezius mechanical hyperalgesia and active/ for the chronic impingement
muscle subdivisions during repetitive latent muscle trigger points in syndrome in the shoulder: a
shoulder flexion. Exp. Brain Res. 178, neck-shoulder muscles. Scand J. preliminary report. J. Bone Joint
385-393. Med. Sci. Sports.. Surg. [Am]. 54, 41-50.
107
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Osborne, N.J., Gatt, I.T., 2010. Sola, A.E., Rodenberger, M.L., Qerama, E., Kasch, H.,
Management of shoulder injuries Gettys, B.B., 1955. Incidence of Fuglsang-Frederiksen, A., 2009.
using dry needling in elite volleyball hypersensitive areas in posterior Occurrence of myofascial pain in
players. Acupunct. Med. 28, 42-45. shoulder muscles; a survey of two patients with possible carpal tunnel
Perez-Palomares, S., Olivan-Bazquez, hundred young adults. Am. J. Phys. syndrome: A single-blinded study.
B., Arnal-Burro, A.M., etal., 2009. Med. 34, 585-590. Eur. J. Pain 13, 588-591.
Contributions of myofascial pain in Torres-Lacomba, M., Mayoral-del-Moral, Van der Windt, D.A., Koes, B.W., de
diagnosis and treatment of shoulder O., Coperias-Zazo, J.L., etal., Jong, B.A., Bouter, L.M., 1995.
pain. A randomized control trial. 2010. Incidence of myofascial pain Shoulder disorders in general
BMC. Musculoskeletal Dis. 10, 92. syndrome in breast cancer surgery: practice: incidence, patient
Simons, D.G., Travell, J.G., Simons, a prospective study. Clin. J. Pain 26, characteristics, and management.
L.S., 1999. Edition 2. Travell 320-325. Ann. Rheumatic Dis. 54, 959-964.
& Simons Myofascial pain and
dysfunction: the trigger point manual
Vol. 1. Lippincott William & Wilkins,
Baltimore 821822.
108
Puncin seca profunda
de los msculos del brazo y la mano 8
Csar Fernndez-de-las-Peas Javier Gonzlez Iglesias
Christian Grbli Ricky Weissmann
De manera adicional, las bandas tensas de los PG extensor radial corto del carpo (Clavert y cols.2009)
en la musculatura del cuadrante superior pueden es- es factible el atrapamiento del nervio radial.
tar relacionadas con problemas de disfuncin neural En la prctica clnica es frecuente observar la asocia-
o articular. Por ejemplo, dado que el plexo braquial cin entre los PG de los msculos flexores de la mueca
discurre anatmicamente entre los msculos escaleno y los cuadros de epitrocletis, especialmente en las per-
anterior y escaleno medial, los PG de los msculos es- sonas con demandas musculares elevadas en el antebrazo
calenos pueden estar relacionados con el atrapamiento (p.ej., los escaladores; Gonzlez-Iglesias y cols.2011)
del plexo braquial (Chen y cols. 1998). Asimismo, el o con una demanda muscular de baja intensidad pero
acortamiento de los msculos escalenos inducido por repetitiva (p.ej., los trabajadores manuales y los oficinis-
las bandas tensas de los PG podra estar relacionado con tas; Fernndez-de-las-Peas y cols.2012). De nuevo,
cuadros de disfuncin de la primera costilla (Ferguson los PG en la musculatura flexora de la mueca tambin
y Gerwin2005), lo que implica que los clnicos deben podran estar relacionados con diversos cuadros de atra-
integrar la puncin seca de los PG en el proceso global pamiento nervioso. Por ejemplo, dado que en el msculo
de razonamiento clnico y de tratamiento del paciente. pronador redondo son frecuentes los cuadros de atrapa-
En el captulo presente vamos a abordar la puncin miento del nervio mediano, en lo que habitualmente se
seca profunda de los PG localizados en los msculos denomina sndrome del pronador (Lee y LaStayo2004),
del brazo y la mano. la tensin inducida por las bandas tensas del PG puede
ser relevante respecto a la sintomatologa asociada a la
compresin del nervio mediano (Simons y cols.1999).
Relevancia clnica Asimismo, el nervio mediano puede quedar atrapado por
de los puntos gatillo (PG) los PG existentes entre los msculos flexor profundo de
en los sndromes dolorosos los dedos y flexor superficial de los dedos, mientras que
el nervio cubital puede quedar atrapado por los PG exis-
del brazo y la mano tentes en los msculos flexor cubital del carpo y flexor
profundo de los dedos (Chaitow y Delany2008). Por
Se han publicado varios estudios cuyos resultados tanto, el clnico debe considerar la interrelacin entre los
demuestran la relevancia de los PG en la etiologa de msculos y los nervios en su prctica asistencial diaria,
diversos sndromes dolorosos del miembro superior. El a pesar de que estas observaciones clnicas no han sido
sndrome doloroso muscular ms aceptado en el brazo confirmadas en ningn estudio.
es la epicondilalgia (Slater y cols.2003). Fernndez- Finalmente, los PG existentes en los msculos intrn-
Carnero y cols. (2007) observaron que los PG activos en secos de la mano (p.ej., los interseos y los lumbricales)
la musculatura extensora de la mueca reproducan los tambin pueden tener relevancia respecto a los cuadros de
sntomas dolorosos en pacientes con epicondilalgia (65% dolor inespecfico en la mueca o la mano. Por ejemplo,
en el extensor radial corto del carpo, 55% en el extensor los trabajadores manuales y los boxeadores que sufren un
radial largo del carpo, 50% en el braquiorradial y 25% en traumatismo en la mueca o la mano desarrollan a menu-
el msculo extensor comn de los dedos). En un estudio do PG en estos msculos. Hay evidencia clnica de que
posterior, Fernndez-Carnero y cols. (2008) observaron la puncin seca de los PG de los msculos intrnsecos de
que los pacientes con epicondilalgia unilateral tambin la mano, tal como los interseos dorsales, tiene una gran
presentaban PG latentes en el codo no afectado (88% efectividad en estos pacientes. Se observan con frecuencia
en el extensor radial corto del carpo, 80% en el extensor PG en los msculos tenares de pacientes con supuesta sin-
radial largo del carpo), lo que podra estar relacionado tomatologa de artrosis en las articulaciones del pulgar. La
con la aparicin de sntomas bilaterales en este tipo de puncin seca de los PG en el msculo abductor corto del
pacientes. En un estudio reciente se observ que los PG pulgar puede aliviar el dolor asociado a estos problemas
activos en el extensor radial corto del carpo presentaban articulares. De nuevo, no se ha publicado ningn estudio
una prevalencia muy elevada (68% en el lado derecho y cientfico que confirme estas observaciones clnicas.
57% en el izquierdo) en las mujeres con sndrome de fi- Es importante que el clnico combine la evidencia
bromialgia (Alonso-Blanco y cols.2011). Los resultados cientfica y la evidencia clnica, dado que no hay todava
obtenidos en estos estudios apoyan la participacin evidencia cientfica respecto a diversas estrategias que
de los PG en los sndromes dolorosos del miembro han demostrado ser eficaces desde el punto de vista
superior, aunque son necesarios nuevos estudios a este clnico. En este captulo vamos a evaluar la puncin
respecto. De manera adicional, cuando existen PG en seca de los PG en la musculatura del brazo y la mano
los msculos braquiorradial (Mekhail y cols.1999) o en funcin del razonamiento clnico y cientfico.
110
Puncin seca profunda de los msculos del brazo y la mano CAPTULO 8
Figura 8.1 Puncin seca del msculo Figura 8.2 Puncin seca de la cabeza corta
coracobraquial. del msculo bceps braquial.
111
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
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Puncin seca profunda de los msculos del brazo y la mano CAPTULO 8
Figura 8.5 Puncin seca del msculo braquial. Figura 8.6 Puncin seca del msculo braquiorradial.
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Puncin seca profunda de los msculos del brazo y la mano CAPTULO 8
Figura 8.9 Puncin seca del msculo extensor Figura 8.11 Puncin seca del msculo pronador
de los dedos. redondo.
del PG, dirigindola despus hacia el propio PG. la aguja hacia el radio.
Precauciones: el nervio radial cruza sobre los msculos Precauciones: el nervio mediano discurre entre las
extensor comn de los dedos y extensor radial corto dos cabezas del msculo y debe ser evitado.
del carpo, y debe ser evitado.
115
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
116
Puncin seca profunda de los msculos del brazo y la mano CAPTULO 8
posterior) a travs del cordn posterior del plexo dorsal del tercio medio del radio (fig.8.16). Hwang
braquial, a partir de las races medulares C7 y C8. y cols. (2005) utilizaron el punto medio entre el epi-
Dolor referido: el msculo flexor largo del pulgar cndilo y la apfisis estiloides radial para puncionar
da lugar a dolor referido en las falanges proximal y el msculo abductor largo del pulgar.
distal del pulgar; el msculo extensor largo del pulgar Precauciones: el nervio mediano discurre entre los
refiere el dolor hacia la parte dorsal del pulgar y el msculos flexor profundo de los dedos y flexor su-
msculo abductor largo del pulgar lo hace hacia la perficial de los dedos y debe ser evitado. El clnico
parte radial de la mueca y la parte dorsal de los tambin debe evitar la membrana intersea durante
dedos tercero y cuarto (Hwang y cols.2005). la puncin de los msculos extensor largo del pulgar y
Tcnica de puncin: el paciente se coloca en dec- abductor largo del pulgar. Varias ramas del nervio radial
bito supino. Todos los msculos son puncionados discurren sobre los msculos extensor largo del pulgar
mediante palpacin plana. Con respecto al ms- y abductor largo del pulgar, pero este hecho no suele
culo flexor largo del pulgar, la aguja se introduce interferir con los procedimientos de la puncin seca.
117
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Msculo extensor del dedo ndice contacto con las zonas falngicas volares de los dedos
anular y meique; el msculo flexor corto del pulgar
Anatoma: el msculo extensor del dedo ndice se lleva a cabo la flexin del pulgar hacia la palma de la
extiende desde la superficie dorsal y lateral del cbito mano, y el msculo abductor corto del pulgar realiza
y de la membrana intersea hasta la parte dorsal del la abduccin del pulgar en direccin de alejamiento
segundo metacarpiano. respecto a la palma.
Funcin: este msculo lleva a cabo la extensin del Inervacin: el msculo aductor del pulgar est iner-
dedo ndice. vado por la rama palmar profunda del nervio cubital
Inervacin: el msculo extensor del dedo ndice est a travs del cordn medial y del tronco inferior del
inervado por la rama profunda del nervio radial (ner- plexo braquial, a partir de las races medulares C8 y
vio interseo posterior) a travs del cordn posterior T1; por su parte, los msculos oponente del pulgar,
del plexo braquial, a partir de las races medulares flexor corto del pulgar y abductor corto del pulgares
C7 y C8. tn inervados por una rama del nervio mediano a
travs del cordn lateral y de los troncos superior
Dolor referido: el dolor referido se localiza en la parte
y medio del plexo braquial, a partir de las races
dorsal del dedo ndice.
medulares C6 y C7.
Tcnica de puncin: la aguja se introduce perpendi-
Dolor referido: el msculo aductor del pulgar refiere
cularmente a la piel en direccin hacia la parte dorsal
el dolor hacia la parte cubital del pulgar; el msculo
del tercio medio del radio, de manera similar a la
oponente del pulgar proyecta el dolor hacia la parte
puncin de los msculos extensor largo del pulgar y
palmar del pulgar; el msculo flexor corto del pulgar
abductor largo del pulgar (fig.8.16). El dolor referido
refiere el dolor hacia la parte palmar del pulgar, y el
y la contraccin muscular ayudan al clnico a realizar
msculo abductor corto del pulgar proyecta el dolor
la puncin en uno u otro msculo.
hacia la parte radial del pulgar.
Precauciones: el clnico debe evitar la membrana
Tcnica de puncin: generalmente se utiliza una aguja
intersea durante la puncin.
corta y fina para los msculos tenares, por ejemplo,
una aguja de 0,1415mm. El paciente se coloca
en decbito supino con el antebrazo en pronacin
Msculos aductor del pulgar, (para la puncin del msculo aductor del pulgar) o
oponente del pulgar, en supinacin (para la puncin de los msculos res-
flexor corto del pulgar tantes). Estos msculos son puncionados mediante
palpacin en pinza. La aguja se introduce perpendi-
y abductor corto del pulgar cularmente a la piel y se dirige hacia el msculo. En
lo que se refiere al msculo aductor del pulgar, la
Anatoma: el msculo aductor del pulgar se origina
aguja se introduce entre los metacarpianos primero
en la regin carpometacarpiana de los dedos ndice y
y segundo (fig.8.17); con respecto a los msculos
medio, y se inserta en la base de la falange proximal
del pulgar. El msculo oponente del pulgar se extiende
desde el hueso trapecio de la mueca y el retinculo
flexor del taln de la mano, al que envuelve parcial-
mente, y se inserta en el primer metacarpiano. El
msculo flexor corto del pulgar se extiende desde los
huesos trapecio, trapezoide y grande, as como desde
el retinculo flexor, y se inserta en la parte palmar
del primer metacarpiano y en el hueso sesamoideo.
El msculo abductor corto del pulgar se origina en el
hueso escafoides y en el retinculo flexor, y se inserta
en la parte lateral del primer metacarpiano y en el
hueso sesamoideo.
Funcin: el msculo aductor del pulgar lleva a cabo la
aduccin del pulgar hacia el dedo ndice; el msculo
oponente del pulgar lleva a cabo la oposicin del pulgar Figura 8.17 Puncin seca del msculo aductor
respecto a la palma de la mano con establecimiento de del pulgar.
118
Puncin seca profunda de los msculos del brazo y la mano CAPTULO 8
troduce con direccin hacia la parte radial del primer Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito
metacarpiano (fig.8.19). supino y con el antebrazo en pronacin. Todos los
Precauciones: el tendn del msculo flexor largo del msculos son puncionados mediante palpacin plana.
pulgar discurre entre los msculos aductor del pulgar La aguja se introduce perpendicularmente a la piel,
y oponente del pulgar, y debe ser evitado. desde la parte dorsal de la mano y en direccin hacia
el dedo del clnico. Con respecto a los msculos lum
bricales e interseos palmares y dorsales, la aguja se
Msculos interseos y lumbricales dirige hacia el vientre muscular que queda entre los
y msculo abductor del dedo meique metacarpianos (fig.8.20). Para la puncin del ms-
culo abductor del dedo meique, la aguja se dirige
Anatoma: los msculos interseos (dorsales y palma- hacia el quinto metacarpiano, con palpacin en pinza
res) se localizan entre los metacarpianos adyacentes. (fig.8.21).
Los msculos lumbricales se insertan proximalmente Precauciones: ninguna.
119
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 8.20 Puncin seca de los msculos Figura 8.21 Puncin seca del msculo abductor
lumbricales e interseos palmares y dorsales. del dedo meique.
Bibliografa
Alonso-Blanco, C., Fernndez-de-las Fernndez-de-las Peas, C., Grbli, C., Qerama, E., Kasch, H., Fuglsang-
Peas, C., Morales-Cabezas, M., etal., Ortega Santiago, R., etal., 2012. Frederiksen, A., 2009. Occurrence
2011. Multiple active myofascial Referred pain from myofascial of myofascial pain in patients with
trigger points reproduce the overall trigger points in head, neck, shoulder possible carpal tunnel syndrome:
spontaneous pain pattern in women and arm muscles reproduces pain A single-blinded study. Eur J Pain 13,
with fibromyalgia and are related to symptoms in blue-collar (manual) and 588-591.
widespread mechanical hypersensitivity. white-collar (office) workers. Clin J Rezzouk, J., Durandeau, A., Vital, J.M.,
Clin J Pain 27, 405-413. Pain 28, 511-518. Fabre, T., 2002. Long head of the
Chaitow, L., Delany, J., 2008. Clinical Gonzlez-Iglesias, J., Cleland, triceps brachii in axillary nerve injury:
application of neuromuscular J.A., Gutirrez-Vega, M.R., anatomy and clinical aspects. Rev
techniques: The upper body. Fernndez-de-las Peas, C., 2011. Chir Orthop Reparatrice Appar Mot
Shoulder, arm and hand. Second ed. Multimodal management of lateral 88, 561-564.
Elsevier, London, 445. epicondylalgia in rock climbers: A Schneider, M., 2005. Tennis elbow. In:
Clavert, P., Lutz, J.C., Adam, P., prospective case series. J Manipul Ferguson, L., Gerwin, R. (Eds.),
etal., 2009. Frohses arcade is not Physiol Ther. 34, 635-642. Clinical mastery in the treatment of
the exclusive compression site Hwang, M., Kang, Y.K., Shin, J.Y., Kim, myofascial pain, Lippincott Williams
of the radial nerve in its tunnel. D.H., 2005. Referred pain pattern of & Wilkins, Baltimore, pp. 122-144.
Orthopaedics & Traumatology: the abductor pollicis longus muscle. Simons, D.G., Travell, J.G., Simons,
Surg & Res. 95, 114-118. Am J Phys Med Rehabil. 84, 593-597. L.S., 1999. Second ed. Travell &
Ferguson, L., Gerwin, R., 2005. Shoulder Lee, M.J., LaStayo, D., 2004. Pronator Simons Myofascial pain and
dysfunction and frozen shoulder. syndrome and other nerve dysfunction: the trigger point manual.
In: Ferguson, L., Gerwin, R. (Eds.), compressions that mimic carpal Vol. 1, Lippincott William & Wilkins,
Clinical mastery in the treatment of tunnel syndrome. J Orthopaedics Baltimore, pp. 278-307.
myofascial pain, Lippincott Williams Sports Phys Ther. 34, 601-609. Slater, H., Arendt-Nielsen, L., Wright,
& Wilkins, Baltimore, pp. 91-121. Maeda, S., Kawai, K., Koizumi, M., A., Graven-Nielsen, T., 2003.
Fernndez-Carnero, J., Fernndez-de-las etal., 2009. Morphological study Experimental deep tissue pain in
Peas, C., De-la-Llave-Rincn, of the communication between the wrist extensors: a model of lateral
A.I., etal., 2007. Prevalence of and musculo-cutaneous and median epicondylalgia. Eur J Pain 7,
referred pain from myofascial trigger nerves. Anatomical Sci Internat. 84, 277-288.
points in the forearm muscles in 34-40. Tatar, I., Kocabiyik, N., Gayretli, O.,
patients with lateral epicondylalgia. Mekhail, A.O., Checroun, A.J., Ozan, H., 2009. The course and
Clin J Pain 23, 353-360. Ebraheim, N.A., etal., 1999. branching pattern of the deep branch
Fernndez-Carnero, J., Fernndez-de-las Extensile approach to the of the radial nerve in relation to the
Peas, C., De-la-Llave-Rincn, A.I., anterolateral surface of the humerus supinator muscle in fetus elbow. Surg
etal., 2008. Bilateral myofascial and the radial nerve. J Shoulder Radiol Anat. 31, 591-596.
trigger points in the forearm Elbow Sur. 8, 112-118.
muscles in chronic unilateral lateral
epicondylalgia: A blinded controlled
study. Clin J Pain 24, 802-807.
120
Puncin seca profunda
delosmsculos del tronco 9
Louise Kelley Michelle Finnegan Jan Dommerholt
parece ser una estrategia til como complemento a los disfuncin y en el que la inestabilidad ligamentosa y
tratamientos convencionales, pero advirtieron que la ma- las alteraciones degenerativas de las carillas articulares
yor parte de los estudios efectuados a este respecto haba evolucionan de manera simultnea al desarrollo de la
tenido una calidad metodolgica inferior a la recomendada disfuncin en el control motor y a la formacin de los
por el Cochrane Back Review Group. Itoh y cols. (2004) PG musculares (Kirkaldy-Willis1990, Chaitow1997,
llegaron a la conclusin de que la puncin seca profunda Paris1997, Waddell1998, Bajaj y cols.2001a,2001b,
era ms eficaz para reducir el dolor, en comparacin con el Fernndez-de-las-Peas2009). Fernndez-de-las-Peas
tratamiento estndar mediante acupuntura o con la puncin (2009) evalu la relacin existente entre los PG y la
superficial en los pacientes de edad avanzada con cuadros hipomovilidad de las carillas articulares y observ que
de dolor crnico en la parte baja de la espalda. Varios inves- el aumento de la tensin originado en las bandas tensas
tigadores han comparado la PS con la inyeccin de un anes- puede originar y mantener una situacin de compresin
tsico y con la estimulacin nerviosa elctrica percutnea, excesiva y desplazamiento de las carillas articulares,
y han determinado que la PS tiene una efectividad similar y que por el contrario las aferencias sensitivas
respecto a la inactivacin de los PG localizados en los ms- anmalas procedentes de las carillas articulares dis-
culos de la parte baja de la espalda y tambin respecto a la funcionales pueden activar de manera refleja los PG.
disminucin del dolor (Prez-Palomares y cols.2010). A Por otra parte, Mense (2008) describi la aferencia
pesar de que en la bibliografa publicada hasta el momen- nociceptiva persistente a partir de diversos tejidos de la
to se apoya la aplicacin de la PS profunda para el alivio columna vertebral, con incremento de la respuesta de
del dolor relacionado con los PG del tronco, los pocos las neuronas correspondientes del asta dorsal a travs
estudios efectuados al respecto han estado limitados en de mecanismos antidrmicos y con sensibilizacin de
cuanto al nmero de pacientes evaluados. Por tanto, para los tejidos dependientes del mismo nivel segmentario.
el refinamiento del proceso de toma de decisiones clnicas En varios estudios se ha evaluado la funcin que
es necesaria la realizacin y publicacin de estudios de desempean los PG en la etiologa y el mantenimiento
investigacin y de casos aislados adicionales en relacin del dolor en la parte baja de la espalda. Teixera y cols.
con las aplicaciones de la PS y para la comparacin de su (2011) identificaron la presencia de PG, principalmente
efectividad con la de otras opciones teraputicas. en los msculos cuadrado lumbar y glteo medio, en
el 85,7% de los pacientes con diagnstico de sndrome
doloroso asociado al fracaso de la ciruga sobre la es-
Relevancia clnica de los palda. Chen y Nizar (2011) demostraron la existencia
puntos gatillo en los sndromes de una correlacin intensa entre la prevalencia de los
PG y el dolor crnico en la espalda. En este estudio,
relacionados con el tronco los msculos ms implicados fueron el trapecio, el
piriforme y el cuadrado lumbar, y se demostr una
El sndrome doloroso de mayor prevalencia asociado evolucin favorable tras la intervencin mediante PS.
al tronco es el del dolor en la parte baja de la espalda, Estos resultados sugieren que la persistencia del dolor
que representa un problema de alcance mundial con tras la eliminacin del factor etiolgico puede ser de-
consecuencias econmicas significativas. En Estados bida, de hecho, a la persistencia de los PG. Cornwall y
Unidos se ha estimado que la incidencia de este pro- cols. (2006) llevaron a cabo la inyeccin de suero salino
blema a lo largo de toda la vida es del 65-80%, y un en el msculo multfido lumbar (en el nivel L4) para
pequeo porcentaje de estos pacientes representa una evaluar los patrones del dolor referido. Todos los pa-
proporcin importante de las consultas asistenciales cientes sealaron haber experimentado dolor local y el
(Manchikanti2000). La funcin desempeada por los 87% indic haber percibido dolor referido en las partes
msculos, especialmente por los PG musculares, en anterior o posterior del muslo. Samuel y cols. (2007)
la etiologa del dolor en la parte baja de la espalda es, establecieron la conexin entre el dolor inducido por
a menudo, pasada por alto en favor de los problemas el msculo y la afectacin de los discos intervertebrales
de carcter estructural que se pueden detectar en los lumbares en un estudio realizado sobre 60 pacientes
estudios de imagen. Los intentos de identificacin de con prolapso de los discos intervertebrales. Los inves-
una nica fuente de dolor pueden llevar al clnico a tigadores demostraron la existencia de una asociacin
ignorar la posible contribucin de otros tejidos en el significativa entre la enfermedad discal y la presencia de
cuadro clnico global de dolor. Ms que ello, el dolor PG en los msculos inervados por el nivel segmentario
en la parte baja de la espalda debera ser considerado correspondiente (p.ej., lesiones en el nivel L4-L5 en
un problema en el que confluyen diversas formas de relacin con los PG en el msculo tibial anterior).
122
Puncin seca profunda delosmsculos del tronco CAPTULO 9
Un factor contribuyente importante al dolor en la par- El dolor muscular relacionado con la afectacin de
te baja de la espalda y, por tanto, al dolor en cualquier otra distintos rganos se manifiesta a travs de patrones ms
localizacin del cuerpo es una respiracin disfuncional. especficos y predecibles, en comparacin con los corres-
Los patrones respiratorios alterados, como la hiperventi- pondientes a la disfuncin respiratoria. La hiperalgesia
lacin, la disnea, la respiracin paradjica y la respiracin muscular est desencadenada por un arco reflejo que se
predominantemente torcica, influyen de manera adversa denomina reflejo viscerosomtico. Las seales dolorosas
sobre la postura y pueden inducir dolor muscular y la procedentes de un rgano distendido parecen inducir
aparicin de PG (Chaitow1997,2004, Hodges y Ri- cambios neuroplsticos en las neuronas sensitivas del
chardson1999, Hodges y cols.2001, Courtney2009). En asta dorsal y en las neuronas eferentes prximas a ellas.
el conjunto de estos trastornos, la hiperventilacin es el Las seales eferentes resultantes dan lugar a inflamacin
ms frecuente y tiene causas diversas como la obstruccin neurgena, hiperalgesia y aparicin de PG en estructuras
de la va respiratoria secundaria a asma, la prdida de la re- somticas que comparten el mismo nivel segmentario
cuperacin elstica de los pulmones que se observa por (Gerwin2002, Giamberadino y cols.2002, Montenegro
ejemplo en los fumadores, la hipertermia secundaria a y cols.2009). Son ejemplos de afectacin visceral con el
fiebre, las insuficiencias renal y heptica, las alteraciones correspondiente dolor referido asociado el infarto miocr-
hormonales, la falta de forma fsica, el estrs mental, la dico en relacin con el msculo pectoral mayor izquierdo,
ansiedad o simplemente el hbito. La hiperventilacin el clico ureteral en relacin con el msculo iliocostal, la
da lugar a alcalosis respiratoria con incremento del pH dismenorrea y la cistitis intersticial en relacin con los
corporal. A su vez, ello induce una serie de cambios msculos abdominales inferiores, la colecistectoma en
neurofisiolgicos como los siguientes: incremento de la relacin con el msculo dorsal ancho y la pleuresa
afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, predominio del en relacin con el msculo multfido torcico (Boissonault
sistema nervioso simptico, ansiedad y angustia, vasocons- y Bass1990). La efectividad de la PS efectuada sobre
triccin y espasmo de los msculos liso y esqueltico, los PG inducidos por los cuadros viscerales queda ejem-
con constriccin. Con la disminucin del flujo de sangre plificada por el caso de un paciente con estreimiento. En
y de la disponibilidad de oxgeno, los msculos tienden este paciente, una nica sesin de puncin en los ms-
a la fatiga y a la formacin de PG. El entorno hipxico culos multfido toracolumbar e iliocostal lumbar dio lugar
estimula la liberacin de sustancias nociceptivas (p.ej., a la desaparicin completa de la sintomatologa. Dado
bradicinina, pptido relacionado con el gen de la calcito- que los sndromes de dolor miofasciales pueden predecir
nina y prostaglandinas, entre otras) que, a su vez, perpe- la afectacin visceral y tambin permanecer despus de la
tan la sensibilizacin y el dolor relacionados con los PG desaparicin de dicha afectacin, as como tambin imitar
(Dommerholt y Shah2010). Tambin pueden aparecer los cuadros de afectacin visceral, para el establecimiento
efectos negativos sobre la estabilidad de la columna verte- de un diagnstico diferencial preciso es esencial el co-
bral y la alineacin esqueltica. En varios estudios con nocimiento detallado y la consideracin de los distintos
simulacin de un ejercicio vigoroso se ha observado una patrones dolorosos inducidos por los diferentes rganos.
disminucin de las funciones posturales de los msculos
transverso del abdomen y diafragma simultneamente al
incremento de las demandas respiratorias. Los msculos Puncin seca de los msculos
estabilizadores de la columna vertebral presentan sobre-
del tronco
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
123
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito desde el ligamento nucal distal y las espinas de las
supino con el brazo en abduccin ligera. A las mujeres, vrtebras sptima cervical y primera torcica has-
especialmente a aquellas con mamas grandes, se les ta la base de la superficie triangular del extremo
debe solicitar que coloquen su mano sobre la mama medial de la espina de la escpula.
para apartarla en una direccin ligeramente inferior o Funcin: ambos msculos dan lugar a la retraccin del
hacia el lado opuesto. El clnico debe permanecer en borde medial de la escpula en direcciones superior
pie o sentarse al lado del paciente, en el mismo lado y medial.
124
Puncin seca profunda delosmsculos del tronco CAPTULO 9
medial de la escpula y en direccin superior sobre la regin del msculo trceps, el olcranon, la parte
el msculo supraespinoso. cubital del antebrazo y la mano, y todo el dedo mei-
Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito que. Tambin se puede referir hacia la regin pectoral.
prono con el brazo sobre el costado o en la posicin de Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbi-
bloqueo del hombro con el brazo en la espalda (ham- to prono con el brazo al costado de su cuerpo o en
merlock). El clnico fija la banda tensa sobre una costilla la posicin de bloqueo del hombro con el brazo en la
entre sus dedos ndice y medio, que coloca en los es- espalda (hammerlock). El clnico fija la banda tensa
pacios intercostales inmediatamente superior e inferior. sobre una costilla entre sus dedos ndice y medio,
Despus, introduce la aguja perpendicularmente a la piel que coloca en los espacios intercostales situados
y la dirige tangencialmente hacia la costilla (fig.9.3). inmediatamente superior e inferior. Despus, in-
Precauciones: es fcil la penetracin del pulmn si troduce la aguja perpendicularmente a la piel y la
no se bloquean con los dedos los espacios intercos- dirige tangencialmente hacia la costilla (fig.9.4).
tales. La aguja se debe dirigir siempre hacia la costilla, Precauciones: la aguja debe ser dirigida siempre hacia
manteniendo los dedos en los espacios intercostales. la costilla para evitar la penetracin del pulmn.
125
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
126
Puncin seca profunda delosmsculos del tronco CAPTULO 9
Figura 9.6 Puncin seca de la parte inferior del Figura 9.7 Puncin seca del msculo dorsal ancho
msculo trapecio con la paciente en decbito prono. mediante palpacin plana y con la paciente en
decbito prono.
127
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
128
Puncin seca profunda delosmsculos del tronco CAPTULO 9
en decbito prono. El clnico fija la banda ten- fascculos que se originan caudalmente respecto a
sa sobre una costilla y entre sus dedos ndice y la parte posterior del sacro, en el nivel del cuarto
medio, que coloca en los espacios intercostales agujero sacro, as como en la espina ilaca posterosu-
inmediatamente superior e inferior. Despus, in- perior y en los ligamentos sacroilacos dorsales. En la
troduce la aguja perpendicularmente a la piel y la columna lumbar se inserta en las apfisis mamilares
dirige tangencialmente hacia la costilla (fig.9.11). y en la columna torcica en las apfisis transversas.
Msculo iliocostal lumbar: el paciente se coloca Cada fascculo discurre en direcciones superior y
en decbito prono. El clnico identifica los PG medial, y se inserta en la base o la punta de la apfisis
mediante palpacin plana e introduce la aguja espinosa de la vrtebra inmediatamente superior. Los
ligeramente por encima de cada PG, perpendicu- fascculos ms superficiales se insertan tres o cua-
larmente a la piel y con una direccin inferior y tro niveles por encima al tiempo que los profundos
medial (fig.9.12). conectan dos o tres niveles superiores; las capas ms
Precauciones: evitar la penetracin del pulmn. profundas se insertan en las vrtebras adyacentes.
129
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 9.13 Demostracin de la zona de puncin Figura 9.14 Puncin seca del msculo multfido
segura respecto a los msculos multfidos. torcico.
130
Puncin seca profunda delosmsculos del tronco CAPTULO 9
Figura 9.15 Puncin seca del msculo serrato Figura 9.16 Puncin seca del msculo cuadrado
posterior inferior. lumbar con la paciente en decbito lateral.
cadera ipsolateral. Con la pelvis fija, lleva a cabo la hacia la apfisis transversa. Es necesaria una depresin
flexin lateral de la columna hacia el lado ipsolateral. intensa del tejido subcutneo para reducir la distancia
Inervacin: el nervio espinal duodcimo torcico y los entre la piel y el msculo (fig.9.16).
tres o cuatro nervios espinales lumbares superiores. Precauciones: para evitar la penetracin del rin y
Dolor referido: el dolor referido procedente del ms- de la parte ms ceflica del diafragma y la pleura, la
culo cuadrado lumbar tiende a localizarse profunda- aguja se debe introducir por debajo del nivel de la
mente y a manifestarse en forma de un dolor sordo vrtebra L2.
o de un dolor agudo e intenso. Los PG ms laterales
refieren el dolor a lo largo de la cresta ilaca hasta la
porcin inferior del abdomen, alcanzando la ingle, Msculo recto del abdomen
los labios vulvares y los testculos. Estos PG tambin
pueden referir el dolor hacia el trocnter mayor y la Anatoma: el msculo recto del abdomen se ori-
parte lateral externa del muslo. Los PG ms mediales gina en su parte inferior sobre la cresta del pubis
131
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
132
Puncin seca profunda delosmsculos del tronco CAPTULO 9
ligamento inguinal, los dos tercios anteriores de interno estn inervados por los nervios intercostales
la cresta ilaca y la porcin inferior de la fascia a partir de las races medulares T8 a 12. El msculo
toracolumbar. Las fibras posteriores discurren oblicuo interno tambin est inervado por ramas de
verticalmente hasta insertarse en los cartlagos de los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal a partir dela
las tres o cuatro ltimas costillas. Las fibras que raz medular L1.
se insertan en la cresta ilaca anterior discurren Dolor referido: los PG localizados en cualquiera de
en direcciones superior y medial hasta unirse en los msculos oblicuos dan lugar a la proyeccin del
la lnea alba a travs de la vaina conjuntiva de las dolor hacia la ingle y los genitales. Las respuestas so-
fascias anterior y posterior. Las fibras mediales matoviscerales correspondientes a los PG localizados
discurren horizontalmente y en direccin inferior. en el msculo oblicuo externo son dolor epigstrico
Estas fibras se convierten en un tendn que se profundo, diarrea crnica y, en la regin posterior
fusiona con la aponeurosis correspondiente del inmediatamente por debajo de la duodcima costilla,
msculo transverso del abdomen, formando un vmitos y eructos. La parte inferior del msculo
133
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Bibliografa
Ay, S., Evcik, D., Tur, B.S., 2010. Cornwall, J., Harris, A.J., Mercer, S.R., Giamberardino, M.A., Affaitati, G.,
Comparison of injection methods 2006. The lumbar multifidus muscle Lerza, R., De Laurentis, S., 2002.
in myofascial pain syndrome: a and patterns of pain. Man Ther. 11, Neurophysiological basis of visceral
randomized controlled trial. Clin. 40-45. pain. J. Musculoskeletal Pain 10,
Rheumatol. 29, 19-23. Courtney, R., 2009. The functions 151-163.
Bajaj, P., Bajaj, P., Graven-Nielsen, T., of breathing and its dysfunctions Hodges, P., Butler, J., 1997. Contraction
Arendt-Nielsen, L., 2001. Trigger and their relationship to breathing of the human diaphragm during
points in patients with lower limb therapy. International J. Osteopathic. postural adjustments. J. Physiology
osteoarthritis. J. Musculoskeletal Pain Med. 12, 78-85. 505, 239-240.
9, 17-33. Dommerholt, J., Shah, J., 2010. Hodges, P., Richardson, C., 1999.
Bajaj, P., Bajaj, P., Graven-Nielsen, Myofascial pain syndrome. In: Altered trunk muscle recruitment
T., Arendt-Nielsen, L., 2001. Ballantyne, J.C., Rathmell, J.P., in people with LBP with upper limb
Osteoarthritis and its association with Fishman, S.M. (Eds.), Bonica's movement at different speeds. Arch.
muscle hyperalgesia: an experimental Management of Pain, Lippincott, Phys. Med. Rehab. 80, 1005-1012.
controlled study. Pain 93, 107-114. Williams, & Wilkins, Baltimore, Hodges, P., Heinjnen, I., Gandevia,
Bartley, J., 2010. Breathing and pp. 450-471. S., 2001. Postural activity of the
temporomandibular joint disease. J. Fernndez-de-las-Peas, C., 2009. diaphragm is reduced in humans
Bodywork Mov. Ther. 15, 291-297. Interaction between trigger points when respiratory demand increases. J.
Boissonault, W., Bass, C., 1990. and joint hypomobility: a clinical Physiology 537, 999.
Pathological origins of trunk and neck perspective. J. Manual Manipul. Ther. Hruska, R.J., 1997. Influences of
pain: part 1- pelvic and abdominal 17, 74-77. dysfunctional respiratory mechanics
visceral disorders. J.Orthop. Sport Fryer, G., Morrys, T., Gibbons, P., 2004. on orofacial pain. Dental Clinics N.
Phys. Ther. 12, 192-221. Paraspinal muscles and inter-vertebral Amer. 41, 211-227.
Chaitow, L., 1997. Breathing pattern dysfunction: Part 1. J. Manipul. Hruska, R.J., 2002. Management
disorders and back pain. In: Vleeming, Physiol. Ther. 27, 267-274. of pelvic-thoracic influences on
A., Mooney, V., Dorman, T. etal. Furlan, A.D., van Tulder, M.W., Cherkin, temporomandibular dysfunction.
(Eds.), Movement, stability and low D.C., etal., 2005. Acupuncture and Orthopaedic. Phys. Ther. Clin. N.
back pain, Churchill Livingstone, dry-needling for low back pain. The Am. 11, 263-284.
Edinburgh, pp. 563-571. Cochrane Database of Systematic Itoh, K., Katsumi, Y., Kitakoji, H., 2004.
Chaitow, L., 2004. Breathing pattern Review. Issue 1, 386. Trigger point acupuncture treatment
disorders, motor control, and low Gerwin, R., 2002. Myofascial of chronic low back pain in elderly
back pain. J. Osteopathic. Med. 7, and visceral pain syndromes: patients. Acupuncture in Medicine.
34-41. visceral-somatic pain 22, 170-177.
Chen, C.K., Nizar, A.J., 2011. Myofascial representations. J. Musculoskeletal Kirkaldy-Willis, W.H., 1990. Segmental
pain syndrome in chronic back pain Pain 10, 165-175. instability: the lumbar spine. WB
patients. Korean J. Pain 24, 100-104. Saunders, Philadelphia, PA.
134
Puncin seca profunda delosmsculos del tronco CAPTULO 9
Lewit, K., 1991. Manipulative Montenegro, M., Gomide, L., Mateus- Simons, D.G., Travell, J.G., Simons,
therapy in rehabilitation of the Vasconcelos, E., etal., 2009. L.S., 1999. Travell & Simons
locomotor system, second ed. Abdominal myofascial pain syndrome Myofascial Pain and Dysfunction:
Butterworth-Heinemann, Oxford. must be considered in the differential The Trigger Point Manual, The Upper
Linton, S., 1998. The socioeconomic diagnosis of chronic pelvic pain. Eur. Half of the Body. Vol. 1 second ed.
impact of chronic back pain: is anyone J. Ob. & Gyn. and Reproductive Biol. Lippincott, Williams & Wilkins,
benefiting? Pain. 75, 163-168. 147, 21-24. Baltimore.
Lowe, J.C., 1993. The subluxation and Paris, S., 1997. Differential diagnosis Teixeira, M., Yeng, L.T., Garcia, O.G.,
the trigger point: measuring how they of lumbar, back, and pelvic pain. In: etal., 2011. Failed back surgery pain
interact. Chiropractic. J. 8, 32-35. Vleeming, A., Mooney, V., Dorman, T. syndrome: therapeutic approach
Malanga, G., Colon, E.C., 2010. Myofascial etal. (Eds.), Movement, stability and descriptive study in 56 patients. Rev.
low back pain: a review. Phys. Med. low back pain, Churchill Livingstone, Assoc. Med. Bras. 57, 282-287.
Rehabil. Clin. N. Am. 21, 711-724. Edinburgh, pp. 381-390. Travell, J.G., Simons, D.G., 1992.
Malanga, G., Wolff, E., 2008. Evidence- Perez-Palomar, S., Olivan-Blazquez, Myofascial Pain and Dysfunction:
informed management of chronic B., Magallon-Botaya, R., etal., The Trigger Point Manual, The
low back pain with trigger point 2010. Percutaneous electrical nerve Lower Extremities. Vol. 2 Lippincott,
injections. Spine J. 8, 243-252. stimulation versus dry needling: Williams & Wilkins, Baltimore.
effectiveness in the treatment Vilensky, J.A., Baltes, M., Weikel, L.,
Manchikanti, L., 2000. Epidemiology
of chronic low back pain. J. etal., 2001. Serratus posterior
of low back pain. Pain Physician. 3,
Musculoskeletal Pain 18 (1), 23-30. muscles: anatomy, clinical relevance,
167-192.
Samuel, S., Peter, A., Ramanathan, K., and function. Clin. Anat. 14, 237-241.
Mense, S., 2008. Muscle pain:
2007. The association of active trigger Waddell, G., 1998. The back pain
mechanisms and clinical significance.
points with lumbar disc lesions. J. revolution. Churchill Livingstone,
Dtsch. Arztebl. Int. 105, 214-219.
Musculoskeletal Pain 15 (2), 11-18. Edinburgh.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
135
Puncin seca profunda de los msculos
de la cadera, la pelvis y el muslo 10
Dawn Sandalcidi Jan Dommerholt
casos (Zermann y cols.2001). Berger y cols. (2007) tono de la musculatura del suelo plvico por parte de un
observaron que el dolor en los hombres con SDPC no profesional cualificado para ello. El dolor plvico crnico
siempre se limitaba a la zona de la prstata. Anderson puede ser secundario a un aumento o una disminucin
y cols. (2009) sealaron que los PG localizados en los del tono de la musculatura plvica. La estabilidad puede
msculos puborrectal, pubococcgeo y recto abdominal quedar comprometida cuando se lleva a cabo la desacti-
reproducan el dolor en el pene en el 75% de los casos, vacin de un suelo plvico con tono muscular bajo y ello
mientras que los PG localizados en el msculo oblicuo puede obligar al uso de elementos adicionales de soporte
externo daban lugar a dolor referido en las zonas su- externo hasta el momento en el que el control motor es
prapbica, inguinal y testicular en el 80% de los casos. considerado suficiente (Longbottom2009).
La European Association of Urology y la Society of El dolor visceral originado a partir de los rganos
Obstetricians and Gynaecologists of Canada recomien- plvicos y el dolor miofascial originado a partir de los
dan la consideracin de los PG a la hora de establecer PG tienen las caractersticas habituales del dolor. En el
el diagnstico de dolor plvico (Jarrell y cols.2005, tratamiento tambin hay que considerar la raz medular
Fall y cols. 2019). Giamberardino y cols. (1999) sea- segmentaria. Los msculos y las fascias inervados por
laron que los pacientes con dolor visceral e hiperalgesia los segmentos correspondientes a los niveles duodcimo
mostraban una probabilidad elevada de presentar PG torcico a cuarto lumbar (D12-L4) pueden referir el
abdominales clnicamente relevantes. En otro estudio dolor hacia la parte inferior del abdomen y los msculos
se identificaron cuadros de dolor miofascial en el 78,5% iliopsoas, cuadrado lumbar, piriforme y obturador inter-
de los pacientes con cistitis intersticial y, por otra parte, no. Los segmentos medulares dcimo torcico a cuarto
el 67,9% de estos pacientes presentaba seis o ms PG sacro (D10-S4) llevan a cabo la inervacin de los rga-
identificables. Los PG ms frecuentes se localizaron nos de la reproduccin, la pared abdominal, la parte baja
en los msculos obturador interno, puborrectal, arco de la espalda, los muslos y el suelo plvico (Baker1993,
tendinoso e iliococcgeo (Bassaly y cols.2010). Se Brookhoff y Bennett2006, Longbottom2009).
identificaron PG especficos en el msculo elevador La evidencia citada previamente indica que el trata-
del ano y en el msculo piriforme en el 22% y el 14%, miento de los PG del suelo plvico y de las estructuras
respectivamente, de las mujeres con DPC. relacionadas es una parte integral en cualquier tipo de
La International Continence Society (ICS) y la Euro- estrategia teraputica. Hay que tener en cuenta que la
pean Association of Urology han propuesto dos categoras desactivacin de los PG es insuficiente si no se contina
de dolor plvico: el de origen muscular y el secundario al con un programa de ejercicios apropiado que puede
espasmo de la musculatura del suelo plvico (Abrams y incluir ejercicios especficos de estiramiento, refuerzo
cols.2003, Fall y cols.2010); sin embargo, puede haber y reeducacin del control motor (Edwards y Know-
otros PG en los msculos abdominales, glteos, obturador les2003, Longbottom2009).
interno, ilaco, psoas, cuadrado lumbar y multfido lumbar
que dan lugar, a menudo, a dolor referido hacia los ms-
culos del suelo plvico, el perin, la vagina, los labios Puncin seca de los msculos
vulvares, el cltoris, el escroto y el pene (King-Baker1993, del abdomen, la cadera, la pelvis
King y Goddard1994, Segura y cols.1979, Doggweiler-
Wiygul2004, Doggweiler-Wiygul y Wiygul2002, Zer- y el muslo
mann y cols.1999, Prendergast y Weiss2003).
En la bibliografa se indica que la desactivacin de los Tal como ya se ha indicado en otros captulos, los pa-
PG miofasciales es eficaz en el tratamiento de los proble- trones del dolor referido estn fundamentados princi-
mas clnicos siguientes: incontinencia urinaria, prostatitis palmente en las descripciones de Simons y cols. (1999),
crnica, dolor plvico crnico, disfuncin de la articula- con aadidos y sustituciones por parte de Dalmau-
cin sacroilaca, dispareunia, cistitis intersticial, sndrome Carola (2005) y Longbottom (2009).
del intestino irritable, sndrome del elevador del ano y
aumento del tono muscular del suelo plvico (Lukban y
cols.2001, Weiss2001, Oyama y cols.2004, Anderson Msculos de la pared abdominal
y cols. 2005, Riot y cols.2004, Tu y cols.2006). En un
estudio multicntrico se confirm que el tratamiento de Los msculos como el recto abdominal, oblicuo externo
los PG es eficaz frente al SDPC (Fitzgerald 2009). Como y oblicuo interno se exponen en el captulo9. El ms-
parte del plan teraputico, siempre que el tratamiento culo transverso del abdomen no puede ser pinchado
incluya la puncin seca (PS) es esencial la valoracin del con independencia de los dems msculos abdominales.
138
Puncin seca profunda de los msculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPTULO 10
Figura 10.1 Puncin seca del msculo glteo mayor. Figura 10.2 Puncin seca del msculo glteo medio.
139
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
msculo glteo medio da lugar a positividad en la prue- Funcin: a travs del tracto iliotibial da lugar a la
ba de Trendelenburg. Junto con el msculo tensor de la extensin de la rodilla cuando la pierna se mantiene
fascia lata, el msculo glteo menor sostiene el cuerpo en rotacin lateral, adems de que participa en la fle-
cuando la persona se mantiene sobre una sola pierna. xin, la abduccin y la rotacin medial de la cadera.
Inervacin: el nervio glteo superior, a partir de las Sus funciones principales son la estabilizacin de la
races medulares L4, L5 y S1. pelvis y el control de la postura.
Dolor referido: el dolor referido que se origina en el Inervacin: el nervio glteo superior, a partir de las
msculo glteo menor se localiza en el tracto ilioti- races medulares L4, L5 y S1.
bial, la regin gltea, la parte posterior del muslo y Dolor referido: el dolor referido correspondiente
el tercio posterior de la pierna. No es posible dife- a este msculo se localiza en el tracto iliotibial, la
renciar sus patrones de dolor referido de los corres- regin gltea y la parte lateral posterior del muslo.
pondientes al msculo glteo medio en la zona en la Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito
que ambos presentan superposicin. supino o en decbito prono. El msculo es punciona-
Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito do mediante palpacin plana, perpendicularmente al
prono o en decbito lateral. El msculo es punciona- propio msculo (fig.10.4).
do mediante palpacin plana, perpendicularmente al Precauciones: ninguna.
propio msculo y a lo largo del contorno de la cresta
ilaca. Es necesaria la depresin intensa del tejido
subcutneo para disminuir la distancia entre la piel y Msculo obturador interno
el msculo. Es frecuente el contacto de la aguja con Anatoma: el msculo obturador interno tiene un
el periostio (fig.10.3). origen amplio en la pared lateral anterior del borde
Precauciones: hay que evitar la puncin de las ramas plvico interno, el borde del agujero obturador y
profundas de los vasos y nervios glteos superiores la membrana obturatriz, cubriendo la mayor parte
que se localizan entre los msculos glteo medio y del agujero obturado. La superficie plvica del ms-
glteo menor. La profundidad de la penetracin de- culo obturador interno y su fascia forman la pared
pende de la cantidad de tejido adiposo del paciente. lateral anterior de la pelvis verdadera. Este ms-
culo abandona la pelvis a travs del agujero citico
menor y, despus, gira en ngulo recto por detrs
Msculo tensor de la fascia lata de la articulacin de la cadera para insertase en la
Anatoma: el msculo tensor de la fascia lata se ori- superficie medial anterior del trocnter mayor, muy
gina en la parte anterior y externa de la cresta ilaca, cerca de los msculos gminos.
en la espina ilaca anterosuperior (EIAS), entre los Funcin: la funcin principal del msculo obturador
msculos glteo medio y sartorio, y tambin a partir interno es la rotacin lateral de la cadera cuando
de la superficie profunda de la fascia lata. Se inserta el muslo est en extensin; tambin participa en la
entre las dos capas de la banda iliotibial de la fascia abduccin de la cadera cuando la propia cadera est
lata en los tercios medio y superior del muslo. en flexin de 90.
140
Puncin seca profunda de los msculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPTULO 10
Figura 10.5 Puncin seca del msculo obturador Figura 10.6 Puncin seca del msculo obturador
interno (paciente de sexo femenino). interno (paciente de sexo masculino).
pendicularmente a la superficie del msculo, con un estos msculos estn fusionados (Honma 1998).
ngulo ligeramente anterior y superior, directamente Funcin: rotacin lateral de la cadera y estabilizacin
sobre el PG de la banda tensa identificado median de la cadera y la pelvis.
tepalpacin interna o externa (fig.10.7). Inervacin: el msculo obturador externo est iner-
Precauciones: es necesario evitar la puncin del con- vado por la rama posterior del nervio obturador, a
ducto pudendo (conducto de Alcock) que contiene partir de las races medulares L3 y L4; el msculo
los nervios y vasos pudendos y obturatrices. gminos superior est inervado por ramas del nervio
obturador interno, a partir de las races medula
resL5 a S2, y el msculo gminos inferior est inervado
Msculos obturador externo/gminos por ramas del nervio cuadrado femoral a partir de las
inferior y superior races medulares L4 a S1.
Anatoma: el msculo obturador externo tiene una Dolor referido: los patrones del dolor referido corres-
configuracin triangular y cubre la superficie externa pondientes a este msculo no ha sido descritos con
141
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 10.8 Puncin seca del msculo obturador Figura 10.9 Puncin seca del msculo cuadrado
externo/gminos. femoral.
142
Puncin seca profunda de los msculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPTULO 10
Figura 10.10 Puncin seca del msculo piriforme Figura 10.12 Puncin seca del msculo
(insercin). isquiocavernoso (paciente de sexo masculino).
Msculos del diafragma plvico en la misma direccin de sus fibras. En los pacientes
de sexo masculino tiene utilidad colocar una toa-
Msculo isquiocavernoso lla alrededor del escroto de manera que el propio
paciente desplace su escroto para facilitar la puncin
Anatoma: el msculo isquiocavernoso tiene una (fig.10.12). En los pacientes de sexo femenino la
configuracin alargada y se origina a partir de la apo- propia paciente debe desplazar los labios vulvares
neurosis lateral inferior sobre los pilares del pene o hacia el lado contrario al que est siendo tratado
el cltoris, alcanzando finalmente la parte medial de (fig.10.13).
la rama pbica y del isquion. Este msculo es ms
Precauciones: es necesario evitar la puncin de la ra-
pequeo en la mujer que en el hombre.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
143
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 10.14 Puncin seca del msculo Figura 10.15 Puncin seca del msculo
bulboesponjoso (paciente de sexo masculino). bulboesponjoso (paciente de sexo femenino).
del vestbulo vaginal. En el hombre participa en la uretra. La arteria y la vena perineales se localizan
miccin y la eyaculacin a travs de la uretra. entre los msculos perineales transversos superficial
Inervacin: la rama perifrica del nervio pudendo, a y profundo, y discurren en su parte superior.
partir de las races medulares S2 a S4.
Dolor referido: se localiza en el perin y en las es- Msculos transverso superficial del perin
tructuras urogenitales adyacentes. Los sntomas en y transverso profundo del perin
la mujer se manifiestan mediante dispareunia; en el
hombre aparece dolor en la base del pene, bajo el es- Anatoma: los msculos transversos del perin se origi-
croto, cuando adopta la posicin de sentado; adems, nan a partir del isquion, en la rama inferior, y discurren
puede haber dificultades para el mantenimiento de en direccin medial hacia la parte lateral de la vagina en
la ereccin. la mujer o hacia la lnea media en el hombre. El ms-
Tcnica de puncin: el paciente se coloca en posicin culo transverso superficial del perin es ms estrecho
de litotoma y el profesional introduce la aguja perpen- y se fusiona con las fibras del esfnter anal en la parte
dicularmente a la superficie muscular, directamente inferior y con el msculo bulboesponjoso en la parte
sobre la banda tensa y el PG identificado mediante superior, en el tendn central del cuerpo perineal. Tan-
palpacin. Coloca uno de sus dedos sobre el cuerpo to en el hombre como en la mujer, el esfnter uretral se
perineal y otro en la parte lateral superior del ms- sita en el mismo plano que los msculos transversos
culo, sujetando el tejido. La contraccin muscular del perin, en la proximidad de la uretra.
puede confirmar la colocacin apropiada de la aguja. Funcin: sujecin y estabilizacin del tendn central
Alternativamente, se puede puncionar el msculo del cuerpo del perin.
mediante palpacin en pinza con el dedo ndice in- Inervacin: rama perineal del nervio pudendo, a
troducido en la vagina. Tanto en los hombres como partir de las races medulares S2 a S4.
en las mujeres, el msculo tambin puede ser tratado Dolor referido: se localiza en el perin y en las zonas
introduciendo la aguja con un ngulo ligeramente tan- adyacentes a las estructuras urogenitales. En algunos
gencial; este mtodo puede ser preferible en las muje- casos evoluciona en forma de un dolor rectal o coccgeo.
res con hipersensibilidad y en aquellas que no otorgan Tcnica de puncin: el paciente se coloca en posi-
su consentimiento para la manipulacin vaginal. En cin de litotoma y el profesional introduce la aguja
los hombres tiene utilidad la colocacin de una toalla perpendicularmente a la superficie muscular, direc-
alrededor del escroto para que el propio paciente lo tamente sobre la banda tensa y el PG identificado
retire de la zona que est siendo tratada (fig.10.14). mediante palpacin; tambin puede introducir la
Las mujeres deben desplazar los labios vulvares hacia aguja con una direccin ligeramente tangencial res-
el lado opuesto que est siendo tratado y el profesional pecto a la superficie muscular con objeto de evitar la
debe introducir la aguja entre las posiciones de las puncin a travs del msculo. El profesional coloca
3 horas y las 10 horas del reloj (fig.10.15). uno de sus dedos sobre el cuerpo perineal y otro sobre
Precauciones: este msculo es muy fino y superficial. el borde lateral de la tuberosidad isquitica, sujetando
No se recomienda la puncin de este msculo en el tejido. La contraccin del msculo puede confirmar
la base del pene debido a la gran proximidad de la la colocacin apropiada de la aguja. En los pacientes
144
Puncin seca profunda de los msculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPTULO 10
Figura 10.16 Puncin seca del msculo transverso Figura 10.18 Puncin seca del msculo
del perin (paciente de sexo masculino). pubococcgeo.
do del perin, y discurren en su parte superior. Otras (coccgea, vaginal y rectal) o de la cintura plvica.
estructuras que hay que tener en cuenta son la vena Es frecuente el dolor cuando el paciente se sienta o
dorsal profunda del cltoris, una parte de la uretra y cuando realiza la defecacin.
el msculo constrictor de la uretra, las grandes gln- Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito
dulas vestibulares y sus conductos; los vasos pudendos lateral, con las caderas en flexin de 90 y con una
internos y los nervios dorsales del cltoris; las arterias almohada entre las rodillas. El profesional solicita al
y los nervios del bulbo vestibular, y un plexo venoso. paciente que desplace con su mano los msculos gl-
teos para separarlos del ano. Despus, coloca un dedo
en el cuerpo perineal y otro en el esfnter anal, suje-
Msculo pubococcgeo tando el tejido. La aguja se introduce con un ngulo de
Anatoma: el msculo pubococcgeo se origina en la 45 hacia el pubis, perpendicularmente a la superficie
parte posterior del pubis y en la parte anterior de la muscular y directamente sobre la banda tensa y el PG
fascia obturatriz. Tiene una direccin posterior en el identificado mediante palpacin (fig.10.18).
145
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 10.19 Puncin seca del msculo iliococcgeo. Figura 10.20 Puncin seca del msculo coccgeo.
Precauciones: es necesario tener en cuenta el recto, Precauciones: tener en cuenta el recto, el ano y los
el ano y los esfnteres anales. esfnteres anales.
146
Puncin seca profunda de los msculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPTULO 10
147
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 10.22 Puncin seca del msculo aductor Figura 10.24 Puncin seca del msculo pectneo.
mayor con el paciente en decbito supino.
148
Puncin seca profunda de los msculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPTULO 10
Figura 10.25 Puncin seca del msculo recto Figura 10.26 Puncin seca del msculo vasto lateral
femoral. con el paciente en decbito supino.
149
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 10.27 Puncin seca del msculo vasto lateral Figura 10.28 Puncin seca del msculo vasto
con el paciente en decbito lateral. medial.
150
Puncin seca profunda de los msculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPTULO 10
Figura 10.30 Puncin seca del msculo articular Figura 10.31 Puncin seca del msculo bceps
dela rodilla. femoral.
femoral. Este msculo no se suele describir en la Funcin: su funcin principal es la flexin de la rodi-
bibliografa relativa al dolor miofascial, pero desde lla. Cuando la rodilla est semiflexionada, este ms-
un punto de vista clnico puede contribuir al dolor culo acta como rotador lateral de la pierna en la
en la parte anterior de la rodilla. En ocasiones se rodilla. Cuando la cadera est en extensin, el bceps
fusiona con el msculo vasto intermedio. Se origina femoral acta como rotador lateral del muslo.
la parte inferior de la difisis femoral y se inserta en Inervacin: nervio citico, a partir de las races me-
la membrana sinovial de la articulacin de la rodilla. dulares L5 a S2; la cabeza larga esta inervada por la
Funcin: retraccin de la bolsa suprarrotuliana du- divisin tibial y la cabeza corta por la divisin peronea
rante la extensin de la rodilla, posiblemente para comn.
evitar la compresin de los pliegues sinoviales entre Dolor referido: se localiza en la parte posterior del
la rodilla y el fmur. muslo y la rodilla, y en el tercio superior de la parte
Inervacin: nervio femoral, a partir de las races posterior de la pantorrilla.
medulares L2 a L4. Tcnica de puncin: con el paciente en decbito
Dolor referido: se localiza en la parte anterior de la prono y con una almohada o un cabezal bajo los
rodilla (vale la pena destacar el hecho de que Travell tobillos, el profesional introduce la aguja perpendi-
y Simons no mencionaron este msculo y, por tanto, cularmente a la superficie muscular y directamente
no determinaron su patrn de dolor referido). sobre el PG identificado mediante palpacin plana
Tcnica de puncin: la puncin se lleva a cabo a travs (fig.10.31).
(o por debajo) del tendn del msculo recto femoral, Precauciones: el nervio citico se sita la zona media
hacia el fmur subyacente (fig.10.30). de la parte posterior del muslo. En la puncin de la
Precauciones: ninguna. parte proximal del msculo la aguja debe tener una
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
151
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 10.32 Puncin seca de los msculos Figura 10.33 Puncin seca del msculo sartorio.
semimembranoso y semitendinoso.
el tubrculo del cndilo tibial medial, el borde Precauciones: es necesario evitar la puncin del ner-
medial de la tibia, la fascia que cubre el ms- vio citico y, adems, no se debe dirigir la aguja en
culo poplteo y el cndilo femoral lateral, donde direccin medial.
representa una parte importante del ligamento
poplteo oblicuo. El msculo semitendinoso se Msculo sartorio
origina a partir de la parte inferior y medial de
la tuberosidad isquitica mediante un tendn Anatoma: el msculo sartorio es el ms largo del
compartido con el msculo bceps femoral, y a cuerpo humano. Es un msculo estrecho que se
partir de una aponeurosis que pone en conexin origina en la espina ilaca anterosuperior; despus,
ambos msculos. Se inserta mediante un tendn atraviesa el muslo en direccin oblicua hasta el lado
largo situado por encima del msculo semimem- medial, y se acaba insertando en la superficie medial
branoso y que acaba fijndose en la parte superior proximal de la tibia por delante de las inserciones
de la superficie medial de la tibia, por detrs de de los msculos grcil y semitendinoso (pata de
la insercin del msculo sartorio y distalmente ganso), as como en la cpsula de la articulacin de
respecto a la insercin del msculo grcil (pata la rodilla y en la fascia profunda.
de ganso superficial). Funcin: este msculo participa en la flexin de la
Funcin: su funcin principal es la flexin de la pierna en la rodilla, la flexin de la cadera y la abduc-
rodilla. Cuando la rodilla est semiflexionada, es- cin y la rotacin lateral del muslo.
tos msculos actan como rotadores mediales de Inervacin: nervio femoral, a partir de las races
la pierna en la rodilla. Cuando la cadera est en medulares L2 a L3.
extensin, estos msculos son rotadores laterales Dolor referido: los PG localizados en el msculo sar-
del muslo. torio pueden dar lugar a un dolor referido superficial
Dolor referido: se localiza en la parte posterior del en el trayecto del msculo y tambin en la parte
muslo y de la rodilla, as como en el tercio superior medial de la rodilla.
de la parte posterior de la pantorrilla. Tcnica de puncin: con el paciente en decbito supi-
Tcnica de puncin: con el paciente en decbito pro- no, el profesional dirige la aguja tangencialmente res-
no y con una almohada o un cabezal bajo los tobillos, pecto a la superficie del propio msculo (casi paralela
el profesional introduce la aguja perpendicularmente a la piel) (fig.10.33).
a la superficie muscular y directamente sobre el PG Precauciones: el msculo sartorio cruza el nervio, la
identificado mediante palpacin plana (fig.10.32). arteria y la vena femorales.
152
Puncin seca profunda de los msculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPTULO 10
Bibliografa
Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M., Fall, M., Baranowski, A.P., Elneil, S., Longbottom, J., 2009. The treatment of
etal., 2003. The standardization etal., 2010. EAU guidelines on pelvic pain with acupuncture: Part 1.
of terminology in lower urinary chronic pelvic pain. Eur. Urol. 57, J. Chinese Med. 91, 1-15.
tract function: report from the 35-48. Lukban, J., Whitmore, K.,
standardization subcommittee of the Fitzgerald, M.P., Kotarinos, R., 2003. Kellogg-Spadt, S., etal., 2001.
International Continence Society. Rehabilitation of the short pelvic The effect of manual physical
Urology 61, 37-49. floor. II: Treatment of the patient therapy in patients diagnosed
Anderson, R.U., Sawyer, T., Wise, D., with the short pelvic floor. Int. with interstitial cystitis, high
etal., 2009. Painful myofascial Urogynecol. J. Pelvic. Floor Dysfunct. tone pelvic floor dysfunction and
trigger points and pain sites in men 14, 269-275. sacroiliac dysfunction. Urology 57,
with chronic prostatitis/chronic Fitzgerald, M.P., Anderson, R.U., 121-122.
pelvic pain syndrome. J. Urol. 182, Potts, J., etal., 2009. Randomized Mathias, D.S., Kupperman, M.,
2753-2758. multicenter feasibility trial of Liberman, R.F., etal., 1996. Chronic
Baker, D., 1993. Deficits in innervation myofascial physical therapy for the pelvic pain: prevalence, health-related
of the thoracolumbar fascia have treatment of urological chronic pelvic quality of life and economic
been noted in and can refer pain to pain syndromes. J. Urol. 182, 570- correlates. Obstet. Gynecol. 87,
the low back, thighs and posterior 580. 321-327.
pelvis. In: Boyling, J., Jull, G. (Eds.), Giamberardino, M.A., Affaitati, G., Oyama, I.A., Rejba, A., Lukban, J.C.,
Grieve Modern Manual Therapy: Iezzi, S., Vecchiet, L., 1999. Referred etal., 2004. Modified Thiele massage
the vertebral column, Churchill muscle pain and hyperalgesia from as therapeutic intervention for
Livingstone. viscera. J. Musculoskeletal Pain 7, patients with interstitial cystitis and
Bassaly, R., Tidwell, N., Siobhan, B., 61-69. high tone pelvic floor dysfunction.
etal., 2010. Myofascial pain and Hodges, P.W., 2001. Changes in motor Urology 64, 862-865.
pelvic floor dysfunction in patients planning of feed-forward postural Prendergast, S.A., Weiss, J.M., 2003.
with interstitial cystitis. Int. responses of the trunk muscles in Screening for musculoskeletal
Urogynecol. J. 22, 413188. low back pain. Exp. Brain Res. 141, causes of pelvic pain. Clin. Obstet.
Berger, R.E., Ciol, M.A., Rothman, I., 261-266. Gynecol. 46, 773-782.
etal., 2007. Pelvic tenderness is not Hodges, P.W., Richardson, C.A., 1996. Riot, F.M., Goudet, P., Mouraux,
limited to the prostate in chronic Insufficient muscular stabilization of J.P., Cougard, P., 2004. Syndrome
prostatitis/chronic pelvic pain the lumbar spine associated with low des releveurs de lanus, troubles
syndrome (CPPS) type IIIA and back pain. A motor control evaluation fonctionnels intestinaux et anomalies
IIIB: comparison of men with and of the transverse abdominus. Spine articulaires du petit bassin, place du
without CP/CPPS. BMC. 21, 2640-2650. traitement osteopathique. Presse.
Urol. 7, 17. Hodges, P.W., Sapsford, R., Pengel, Med. 33, 852-857.
Brookhoff, D., Bennett, D., 2006. L.H., 2007. Postural and respiratory Segura, J.W., Opitz, J.L., Greene, L.F.,
Neuromodulation in intractable functions of the pelvic floor muscles. 1979. Prostatosis, prostatitis or
interstitial cystitis and related Neurol. Urodyn. 26, 362-371. pelvic floor tension myalgia? J. Urol.
pelvic pain syndromes. Pain Med. 7, Honma, S., Jun, Y., Horiguchi, M., 1998. I. 122, 168-169.
S166-S184. The human gemelli muscles and their Simons, D.G., Travell, J.G., Simons,
Dalmau-Carola, J., 2005. Myofascial pain nerve supplies. Kaibogaku Zasshi 73, L.S., 1999. Travell and Simons
syndrome affecting the piriformis and 329-335. myofascial pain and dysfunction;
the obturator internus muscle. Pain Jarrell, J.F., Vilos, G.A., Allaire, C., the trigger point manual. Williams &
Pract. 5, 361-363. etal., 2005. Consensus guidelines for Wilkins, Baltimore.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Doggweiler-Wiygul, R., 2004. Urologic the management of chronic pelvic Travell, J., Simons, D., 1992. Myofascial
myofascial pain syndromes. Curr. pain. J. Obstet. Gynaecol. Can. 27, Pain and Dysfunction: The Trigger
Pain Headache Rep. 8, 445-451. 781-826. Point Manual. Vol. 2. Lippincott
Doggweiler-Wiygul, R., Wiygul, J.P., King-Baker, P., 1993. Musculoskeletal Williams & Wilkins, Philadelphia.
2002. Interstitial cystitis, pelvic pain origins of chronic pelvic pain; Tu, F.F., Holt, J., Gonzales, J.,
and the relationship to myofascial diagnosis and treatment. Fitzgerald, C.M., 2006. Physical
pain and dysfunction: a report on Contemporary Management therapy evaluation of chronic pelvic
four patients. World J. Urol. 20, of Chronic Pelvic Pain. WB Saunders pain patients: a controlled study.
310-314. Company, Philadelphia. Am. J. Obstet. and Gynecol. 272,
Edwards, J., Knowles, N., 2003. King, J.C., Goddard, M.J., 1994. Pain e1-e7.
Superficial dry needling and active rehabilitation. 2. Chronic pain Vercellini, P., Somigliana, E., Vigano,
stretching in the treatment of syndrome and myofascial pain. Arch. P., etal., 2009. Chronic pelvic pain
myofascial pain- a randomized Phys. Med. Rehabil. 75, S9-14. in women: Etiology, pathogenesis
controlled trial. Acupunct. Med. 21, Lee, D., 2004. The Pelvic Girdle. third and diagnostic approach. Gynecol.
80-86. ed. Livingston Churchill, London. Endocrinol. 25, 149-158.
153
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Weiss, J.M., 2001. Pelvic floor myofascial Zermann, D.H., Ishigooka, M., Zermann, D.H., Ishigooka, M.,
trigger points: manual therapy Doggweiler-Wiygul, R., Schmidt, Doggweiler-Wiygul, R., etal.,
for interstitial cystitis and the R.A., 1999. Chronic prostatitis: 2001. The male chronic pelvic pain
urgency-frequency syndrome. a myofascial pain syndrome? syndrome. World J. Urol. 19,
J. Urol. 166, 2226-2231. Infec. Urol. 12, 84-92. 155-224.
Wesselmann, U., 2001. Interstitial
Cystitis: A chronic visceral pain
syndrome. Urology 57, 32-39.
154
Puncin seca de los msculos
delapierna y el pie 11
Orlando Mayoral-del-Moral Mara Torres-Lacomba
y activacin de PG (Travell y cols.1992, Saggini y un efecto significativamente mejor sobre los calambres
cols.1996). Los cuadros de disfuncin articular y el en la pantorrilla, en comparacin con la administracin
uso de un calzado inapropiado tambin pueden inducir de quinina por va oral (Prateepavanich y cols.1999).
o potenciar los problemas anatmicos y biomecnicos. El dolor en la parte plantar del taln, que a menudo se
En otras palabras, el tratamiento de los PG existentes en diagnostica como una fascitis plantar, se debe con frecuen-
los msculos de la pierna y el pie es un elemento necesa- cia a la presencia de PG en la musculatura de la pantorrilla
rio, aunque generalmente insuficiente, para resolver los y del pie. En varios casos publicados se ha confirmado esta
problemas de nuestros pacientes, dado que para aliviar estrecha relacin y se ha demostrado que el tratamiento
de manera completa y duradera la sintomatologa suele conservador de los PG existentes en los msculos de la
ser necesario abordar los msculos proximales y otros pantorrilla tiene utilidad para el alivio del dolor en la parte
muchos factores de perpetuacin distintos. plantar del taln y para el tratamiento de la fascitis plantar
(Nguyen2010, Renan-Ordine y cols.2011). Aunque
no hay una evidencia slida respecto a la efectividad de
Relevancia clnica de los los tratamientos invasores (Cotchett y cols.2010), en
puntos gatillo en los sndromes algunas publicaciones se ha sugerido que la puncin y las
inyecciones de los PG existentes en los msculos de la
dolorosos de la pierna y el pie pantorrilla y el pie podran tener utilidad en el tratamiento
de estos problemas (Imamura y cols.1998, Kushner y
Los sndromes dolorosos de la pierna y el pie tienen una Ferguson2005, Sconfienza y cols.2011).
gravedad muy variable que va desde los cuadros simples En un estudio antiguo se atribuy el sndrome de
de mialgias tras ejercicio hasta los de fascitis plantar, ca- sobrecarga tibial medial (shin splints) a la sobrecarga
lambres en las pantorrillas, sndrome de sobrecarga tibial de las inserciones del msculo sleo (Michael y Hol-
medial (shin splints), neuroma de Morton, tendinopata der1985). En otro estudio se demostr que la tensin en
del tendn de Aquiles y otros tendones, atrapamientos del los msculos sleo, tibial posterior y flexor largo de los
nervio tibial posterior o el nervio peroneo profundo, dedos daba lugar a un efecto tienda de campaa con
sndromes compartimentales, esguinces del tobillo y el estiramiento de la fascia tibial distal en direccin hacia
pie, sndrome doloroso regional complejo tipo I (CRPS I, su insercin en la cresta tibial (Bouche y Johnson2007).
complex regional pain syndrome type I), claudicacin in- En otro estudio adicional se observ que los msculos
termitente y metatarsalgia, entre otros. La contribucin flexores plantares del tobillo eran significativamente ms
a estos problemas de los PG localizados en los msculos dbiles en los pacientes con sndrome de sobrecarga
de la pierna y el pie puede ser tambin muy variable, tibial medial (Madeley y cols.2007). El incremento de
pero en la prctica clnica hay una cierta evidencia de la tensin y la debilidad son dos rasgos cardinales de los
que los PG desempean una funcin importante. Los msculos afectados por PG. No obstante, en los pacien-
sntomas originados a partir de los PG imitan a menudo tes con sndrome de sobrecarga tibial medial an no se ha
los de muchos de estos trastornos, lo que puede dar lugar determinado de manera inequvoca la supuesta presencia
a diagnsticos errneos con aplicacin de tratamientos de los PG en estos msculos y hasta el momento no se ha
incorrectos e ineficaces. Por ejemplo, la combinacin de demostrado en ningn ensayo clnico que el tratamiento
PG localizados en los msculos tibial posterior, sleo y de los PG pueda tener utilidad frente a este problema.
gastrocnemio puede imitar una tendinitis de Aquiles; A pesar de que hay una probabilidad elevada de que
los PG localizados en el msculo tercer interseo dorsal los PG puedan tener una participacin significativa en los
pueden reproducir los sntomas del neuroma de Morton, msculos con tendencia al desarrollo de sndrome com-
y los PG existentes en los msculos peroneos pueden partimental (Travell y cols.1992), no hay en la bibliografa
imitar el dolor de un esguince de tobillo. demostracin real de ello. Por otra parte, en los pacientes
Aunque se han propuesto muchas posibles etiologas con sndrome compartimental tampoco se ha demostrado
distintas para explicar los calambres en la pantorrilla, la seguridad de la puncin seca, que podra causar una
los PG localizados en los msculos de la pantorrilla (es- cierta hemorragia intramuscular; por tanto, podran estar
pecialmente en el msculo gastrocnemio) parecen con- contraindicadas las estrategias ms agresivas de puncin
tribuir de manera importante a este respecto (Travell seca, como el mtodo de entrada y salida rpida de Hong,
y cols.1992, Ge y cols.2008, Xu y cols.2010). En un las tcnicas de enroscamiento y desenroscamiento (scre-
ensayo clnico de pequea envergadura (n=24) se wed-in/out techniques) y la puncin seca con aguja gruesa.
demostr que las inyecciones de lidocana en los PG El 40% de los pacientes con CRPS en las extremidades
del msculo gastrocnemio daban lugar a largo plazo a inferiores presenta PG activos en los msculos proximales
156
Puncin seca de los msculos delapierna y el pie CAPTULO 11
157
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 11.2 Puncin seca de la cabeza medial Figura 11.3 Puncin seca de la cabeza lateral
del msculo gastrocnemio. del msculo gastrocnemio.
158
Puncin seca de los msculos delapierna y el pie CAPTULO 11
159
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
160
Puncin seca de los msculos delapierna y el pie CAPTULO 11
Figura 11.9 Representacin esquemtica de la pierna con demostracin de los msculos a tratar mediante
puncin seca.
161
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 11.11 Puncin seca del msculo flexor largo Figura 11.12 Puncin seca del msculo peroneo
del dedo gordo. largo.
162
Puncin seca de los msculos delapierna y el pie CAPTULO 11
Figura 11.13 Puncin seca del msculo tercer Figura 11.14 Puncin seca del msculo tibial
peroneo. anterior.
163
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Figura 11.15 Puncin seca del msculo extensor Figura 11.16 Puncin seca del msculo extensor
largo de los dedos. largo del dedo gordo.
anterior del cuerpo del peron; de la parte superior origina a partir de la membrana intersea. Su tendn
de la membrana intersea, y del tabique intermus- se inserta distalmente en la base de la falange dis-
cular existente entre este msculo y el msculo tibial tal del dedo gordo y, a travs de una expansin del
anterior en la parte medial, y entre este msculo y los propio tendn, tambin lo hace habitualmente en la
msculos peroneos en la parte lateral. Distalmente, base de la falange proximal.
su tendn se divide en cuatro bandas que se insertan Funcin: flexin dorsal e inversin del pie. Extensin
en las falanges segunda y tercera de los dedos del pie del dedo gordo.
segundo, tercero, cuarto y pequeo. Inervacin: ramas del nervio peroneo profundo que
Funcin: flexin dorsal y eversin del pie, y extensin de contienen fibras procedentes de las races medulares
los dedos segundo, tercero, cuarto y pequeo del pie. L4 a S1.
Inervacin: ramas del nervio peroneo profundo que Dolor referido: se localiza en la parte distal del dorso
contienen fibras procedentes de las races medulares del primer metatarsiano y en ocasiones llega dis-
L4 a S1. talmente hasta la punta del dedo gordo.
Dolor referido: se localiza en el dorso del pie y de los Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito
dedos. supino y el clnico localiza el PG mediante palpacin
Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito plana; despus, introduce la aguja en la proximidad
supino y el clnico localiza los PG mediante palpacin del borde lateral del msculo tibial anterior, con una
plana; despus, introduce la aguja en la proximidad direccin anteroposterior y una angulacin lateral
del borde del msculo tibial anterior, con una direc- hacia el peron (fig.11.16).
cin anteroposterior hacia el peron (fig.11.15). Precauciones: el nervio peroneo profundo y los vasos
Precauciones: hay que tener cuidado para evitar el tibiales anteriores estn cubiertos por el msculo
contacto de la aguja con el nervio peroneo profundo, tibial anterior y por la parte medial del msculo ex-
que discurre por debajo del msculo en su parte tensor largo del dedo gordo. La angulacin de la aguja
proximal. El direccionamiento de la aguja hacia el en direccin lateral hacia el peron tiene utilidad para
peron evita su contacto con el haz neurovascular. evitar su contacto con el haz neurovascular.
164
Puncin seca de los msculos delapierna y el pie CAPTULO 11
dedo gordo se inserta en la superficie dorsal de la base Figura 11.18 Posicin adoptada por el clnico
de la primera falange del dedo gordo, mientras que el para la puncin seca de los msculos del pie.
msculo extensor corto de los dedos finaliza en tres
tendones que se insertan en las partes laterales de tuberosidad del calcneo, en el retinculo flexor del
lostendones del msculo extensor largo de los dedos pie, en la aponeurosis plantar y en el tabique inter-
correspondientes a los dedos segundo, tercero y cuarto. muscular situado entre este msculo y el msculo
Funcin: el msculo extensor corto de los dedos flexor corto de los dedos. Distalmente, su tendn
extiende los dedos segundo, tercero y cuarto. La di- se inserta junto con el tendn medial del msculo
reccin oblicua de su traccin contrarresta la oblicui- extensor corto del dedo gordo en las partes medial
dad que introduce en los dedos el msculo extensor o plantar de la base de la primera falange del dedo
largo de los dedos, lo que hace que se produzca una gordo.
extensin equilibrada cuando se contraen estos dos Funcin: flexin y abduccin de la primera falange
msculos. El msculo extensor corto del dedo gordo del dedo gordo.
extiende la falange proximal del dedo gordo. Inervacin: el nervio plantar medial con fibras pro-
Inervacin: el nervio peroneo profundo con fibras cedentes de las races medulares L5 y S1.
procedentes de las races medulares L5 y S1. Dolor referido: se localiza principalmente en la parte
Dolor referido: se localiza en el dorso del pie. medial del taln, incluyendo en ocasiones el empeine.
Tcnica de puncin: el paciente se coloca en decbito Tcnica de puncin: el paciente se coloca en de-
supino y el clnico localiza la banda tensa y los PG cbito lateral sobre el lado afectado y el clnico se
mediante palpacin plana; despus, introduce la agu- sienta en la mesa de tratamiento frente a los pies del
ja perpendicularmente a la piel y en direccin a los paciente. El clnico coloca su brazo sobre la pierna
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
PG. En la mayor parte de los casos la aguja establece afectada y la mantiene firmemente sobre la mesa de
contacto con el hueso subyacente (fig.11.17). tratamiento para evitar sus movimientos inesperados
Precauciones: el nervio peroneo profundo y los vasos (fig.11.18). Los PG se localizan mediante palpacin
dorsales del pie discurren medialmente respecto al plana y la aguja se introduce perpendicularmente a la
msculo extensor corto del dedo gordo; en conse- piel en direccin lateral y hacia el hueso subyacente
cuencia, al puncionar este msculo se debe evitar la (fig.11.19).
angulacin medial de la aguja. Precauciones: el haz neurovascular constituido
por los vasos tibiales posteriores y por los nervios
plantares medial y lateral discurre en la profun-
Msculo abductor del dedo gordo didad del tercio proximal de este msculo. Hay
que tener cuidado para evitar estas estructuras
Anatoma: proximalmente, el msculo abductor al realizar la puncin sobre la parte proximal del
del dedo gordo se inserta en la apfisis medial de la msculo.
165
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
166
Puncin seca de los msculos delapierna y el pie CAPTULO 11
que se refiere al msculo cuadrado plantar, la aguja gordo en la articulacin metatarsofalngica. La ca-
tambin puede ser introducida a travs del empeine beza medial lleva a cabo la abduccin de la primera
con una direccin medial a lateral, inmediatamente falange y la cabeza lateral la aduccin de la prime
por debajo del hueso. Esta tcnica es mejor tolera- rafalange.
da por algunos pacientes y puede ser ms segura si Inervacin: el nervio plantar medial con fibras pro-
consideramos el haz neurovascular; sin embargo, en cedentes de las races medulares L5 y S1.
nuestra experiencia es una estrategia mucho menos Dolor referido: se localiza principalmente en las par-
eficaz que se debera reservar fundamentalmente tes plantar y medial de la cabeza del primer meta-
para los pacientes con un umbral doloroso bajo. tarsiano. En ocasiones, el dolor referido se manifiesta
Precauciones: los vasos y el nervio plantares latera- en la totalidad del dedo gordo y una buena parte del
les y, en menor medida, el nervio plantar medial, segundo dedo.
se localizan entre los msculos flexor corto de los Tcnica de puncin: el paciente se coloca en de-
dedos y cuadrado plantar. El clnico debe manejar cbito lateral sobre el lado afectado y el clnico
167
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
168
Puncin seca de los msculos delapierna y el pie CAPTULO 11
msculo extensor largo de los dedos. Por tanto, el con la mano que realiza la palpacin, dado que los
primer msculo interseo dorsal se inserta en la parte movimientos de abduccin o aduccin inducidos
medial del segundo dedo y los otros tres msculos in- por las respuestas de espasmo local indican cul
terseos dorsales se insertan en las partes laterales de es el msculo interseo a tratar.
los dedos segundo, tercero y cuarto. Proximalmente, Precauciones: ninguna.
Bibliografa
Aceituno, J., 2003. Dolor persistente Allen, G., Galer, B.S., Schwartz, L., Bouche, R.T., Johnson, C.H., 2007.
en hueco poplteo tras prtesis total 1999. Epidemiology of complex Medial tibial stress syndrome (tibial
de rodilla: Incidencia y tratamiento regional pain syndrome: a fasciitis): a proposed pathomechanical
del punto gatillo 3 del gastrocnemio. retrospective chart review of 134 model involving fascial traction. J.
Fisioterapia 25, 209-214. patients. Pain 80, 539-544. Am. Podiatr. Med. Assoc. 97, 31-36.
169
PA R T E D o s Estrategia clnica y basada en la evidencia de la puncin seca de los puntos gatillo
Cotchett, M.P., Landorf, K.B., Munteanu, Madeley, L.T., Munteanu, S.E., Bonanno, Saggini, R., Bellomo, R.G., Affaitati,
S.E., 2010. Effectiveness of dry D.R., 2007. Endurance of the ankle G., etal., 2007. Sensory and
needling and injections of myofascial joint plantar flexor muscles in athletes biomechanical characterization of
trigger points associated with plantar with medial tibial stress syndrome: two painful syndromes in the heel.
heel pain: a systematic review. J. Foot a case-control study. J. Sci. Med. J. Pain 8, 215-222.
Ankle Res. 3, 18. Sport 10, 356-362. Saggini, R., Giamberardino, M.A.,
Crotti, F.M., Carai, A., Carai, M., etal., Mayoral del Moral, O., 2010. Dry needling Gatteschi, L., Vecchiet, L.,
2005. Entrapment of crural branches treatments for myofascial trigger points. 1996. Myofascial pain syndrome
of the common peroneal nerve. Acta. J. Musculoskel Pain 18, 411-416. of the peroneus longus:
Neurochir. (Suppl. 92), 69-70. Michael, R.H., Holder, L.E., 1985. The biomechanical approach. Clin.
Dejung, B., Grbli, C., Colla, soleus syndrome. A cause of medial J. Pain 12, 30-37.
F., Weissmann, R., 2001. tibial stress (shin splints). Am. J. Sconfienza, L.M., Lacelli, F., Bandirali,
Triggerpunkt-Therapie. Die Behandlung Sports Med. 13, 87-94. M., etal., 2011. Long-term survey
akuter und chronischer Schmerzen Nguyen, B.M., 2010. Trigger point of three different ultrasound
im Bewegungsapparat mit manueller therapy and plantar heel pain: a case guided percutaneous treatments
Triggerpunkt-Therapie und Dry report. Foot 20, 158-162. of plantar fasciitis: Results of
Needling. Verlag Hans Huber, Bern. Prateepavanich, P., Kupniratsaikul, a randomized controlled trial
Dommerholt, J., 2004. Complex regional V., Charoensak, T., 1999. The [Abstract]. Ultraschall. in Med.
pain syndrome 2: physical therapy relationship between myofascial 32, 99-100 [Online]. Available
management. J. Bodyw. Mov. Ther. 8, trigger points of gastrocnemius at https://www.thieme-connect.
241-248. muscle and nocturnal calf cramps. J. com/ejournals/html/ultraschall/
Ge, H.Y., Zhang, Y., Boudreau, S., etal., Med. Assoc. Thai. 82, 451-459. doi/10.1055/s-0030-1270863
2008. Induction of muscle cramps (Accessed 14 May 2012).
Renan-Ordine, R., Alburquerque-Sendin,
by nociceptive stimulation of latent F., de Souza, D.P., etal., 2011. Simons, D.G., Travell, J.G., Simons,
myofascial trigger points. Exp. Brain Effectiveness of myofascial trigger L.S., 1999. Myofascial Pain and
Res. 187, 623-629. point manual therapy combined with Dysfunction. The Trigger Point
Imamura, M., Fischer, A.A., Imamura, a self-stretching protocol for the Manual. Upper Half of Body,
S.T., etal., 1998. Treatment of management of plantar heel pain: second ed. Williams & Wilkins,
myofascial pain components in a randomized controlled trial. J. Baltimore.
plantar fasciitis speeds up recovery: Orthop. Sports Phys. Ther. 41, 43-50. Travell, J.G., Simons, D.G., 1992.
Documentation by algometry. J. Rodrguez Fernndez, A.L., Bartolom Myofascial Pain and Dysfunction.
Musculoskeletal Pain 6, 91-110. Martn, J.L., etal., 2005. Dolor The Trigger Point Manual.
Kushner, R.M., Ferguson, L.W., 2005. miofascial tras la artroscopia de The Lower Extremities. Williams
Heel. and arch pain. In: Ferguson, rodilla: estudio de la prevalencia y de & Wilkins, Baltimore.
L.W., Gerwin, R.D. (Eds.), Clinical los posibles factores de activacin. Xu, Y.M., Ge, H.Y., Arendt-Nielsen,
Mastery in the Treatment of Fisioterapia 27, 201-209. L., 2010. Sustained nociceptive
Myofascial Pain, Lippincott Williams Safarpour, D., Jabbari, B., 2010. mechanical stimulation of
& Wilkins, Baltimore, pp. 391-413. Botulinum toxin A (Botox) for latent myofascial trigger point
Lewit, K., 2010. Manipulative Therapy. treatment of proximal myofascial pain induces central sensitization in
Musculoskeletal Medicine. Churchill in complex regional pain syndrome: healthy subjects. J. Pain 11,
Livingstone-Elsevier, Edinburgh. two cases. Pain Med. 11, 1415-1418. 1348-1355.
170
PARTE 3
Otras estrategias de puncin seca
Puncin seca superficial
12
Peter Baldry
174
Puncin seca superficial CAPTULO 12
nmero de sesiones teraputicas, el perodo de tiempo evitar las posturas que dan lugar a un giro, una flexin o una
entre las distintas sesiones y la duracin de cada sesin van extensin excesivos de los msculos cervicales. Son ejem-
a depender de que su reactividad frente a la introduccin plos de dichas posturas las correspondientes a la lectura
de la aguja sea intensa, media o dbil, as como tambin de un libro en la cama durante un perodo prolongado de
del perodo de tiempo durante el que ha experimentado tiempo bajo la lmpara de la mesilla, el mantenimiento de
su dolor antes del comienzo del tratamiento. los msculos del cuello persistentemente elevados cuando
utilizamos el ordenador durante un cierto perodo de tiem-
po y la contraccin excesiva de estos msculos al dormir
Bsqueda sistemtica sobre un nmero excesivo o insuficiente de almohadas.
de los puntos gatillo Durante la exploracin fsica inicial hay que determi-
nar si el paciente presenta un hombro ms elevado que el
otro. En los casos en los que es as, ello puede ser debido a
Dado que es esencial la puncin de todos los PG, es evi-
una escoliosis de tipo C secundaria a la longitud desigual
dente la importancia de la bsqueda sistemtica de los
de los miembros inferiores (una de las piernas es 6mm
PG. Despus, tras el tratamiento, es necesaria la palpacin
o ms corta que la otra), con la consiguiente disminucin
de los msculos de la regin afectada para comprobar que
en la altura del hombro contralateral a la pierna ms corta.
no hay ningn PG que haya sido pasado por alto.
De manera alternativa, si el problema se debe a una es-
En la primera sesin teraputica solamente se debe
coliosis de tipo S la diferencia de longitud entre los
desactivar un PG cada vez debido a que as podemos de-
miembros inferiores es de 1,3cm o ms, con descenso
terminar si el paciente presenta una reactividad intensa,
del hombro ipsolateral respecto a la pierna ms corta. Para
dbil o media frente a la aguja. Despus, en las sesiones
determinar si existe alguna diferencia en la longitud de los
subsiguientes se pueden desactivar simultneamente todos
miembros inferiores, el paciente se debe colocar en bipe-
los PG, excepto en los pacientes con reactividad elevada.
destacin con los pies juntos, de manera que puedan ser
comparadas las alturas de ambos trocnteres y de ambas
crestas ilacas. De manera alternativa, la diferencia en la
Ejercicios para el refuerzo muscular longitud de los miembros inferiores se puede determinar
mediante un estudio radiolgico (Travell y Simons1992).
El clnico debe recomendar al paciente que tras cada Sin embargo, aunque el estudio radiolgico ofrece clara-
sesin de PSS lleve a cabo de manera regular ejercicios de mente una valoracin ms precisa, la experiencia del autor
estiramiento de los msculos que pueden haber experi- de este captulo es que no siempre es necesario.
mentado un acortamiento a consecuencia de la actividad Cuando se detecta una desigualdad en la longitud de
de los PG. Sin embargo, es necesario que evite cualquier los miembros inferiores es necesario determinar si dicha
ejercicio dirigido hacia el refuerzo muscular debido a desigualdad es real y exige el uso de un taln ms elevado
que estos ejercicios pueden dar lugar a una sobrecarga en el calzado correspondiente a la pierna ms corta,
del msculo con la consiguiente reactivacin de los PG. o bien si la desigualdad es tan solo aparente y se debe al
acortamiento del msculo cuadrado lumbar secundario a
la activacin de un PG; en este ltimo caso, el problema
Medidas a adoptar se resuelve mediante el tratamiento del PG.
paraprevenir la reactivacin
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
175
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
Bibliografa
Baldry, P.E., 1995. Superficial dry needling Chu, J., 1999. Twitch-obtaining Hilgard, E.R., Hilgard, J.R., 1994.
at myofascial trigger point sites. intramuscular, stimulation., Hypnosis in the relief of pain.
J. Musculoskeletal Pain 3, 117-126. Observations in the management of Brunner-Mazel, New York.
Baldry, P.E., 1998. Trigger point radiculopathic chronic low back pain. J. Lewit, K., 1979. The needle effect in the
acupuncture. In: Filshie, J., White, Musculoskeletal Pain 7 (4), 131-146. relief of myofascial pain. Pain 6, 83-90.
A. (Eds.), Medical acupuncture: Gerwin, R.D., 1992. The clinical assessment Macdonald, A.J.R., Macrae, K.D.,
A Western Scientific Approach, of myofascial pain. In: Turk, D.C., Master, B.R., Rubin, A.P., 1983.
Churchill Livingstone, Edinburgh. Melzack, R. (Eds.), Handbook of pain Superficial acupuncture in the relief
Baldry, P.E., 2001. Myofascial pain and assessment, Guildford Press, New York. of chronic low-back pain. Ann. Royal
Fibromyalgia syndromes: A clinical Gerwin, R.D., 1995. A study of Coll. Surgeons Engl. 65, 44-46.
guide to diagnosis and management. 96 subjects examined both for Mann, F., 1992. Reinventing acupuncture.
Churchill Livingstone, Edinburgh. fibromyalgia and myofascial pain. J. Butterworth-Heinemann, Oxford.
Baldry, P.E., 2002. Management of myofascial Musculoskeletal Pain 3 (Suppl. 1), 121. McNulty, W.H., Gervitz, R.N.,
trigger point pain. Acupunct. Med. 20, 2-10. Gerwin, R.D., Dommerholt, J., 2002. Hubbard, D.R., etal., 1994. Needle
Baldry, P.E., 2002. Superficial versus deep Treatment of myofascial pain syndromes. electromyographic evaluation of trigger
dry needling. Acupunct. Med. 20, 78-81. In: Weiner, R (Ed.), Pain management: point response to a psychological
Baldry, P.E., 2005. Acupuncture, a practical guide for physicians, CRC stress. Psychophysiol 31. 313-316.
trigger points and musculoskeletal Press, Boca Raton, pp. 235-249. Peets, J., Pomeranz, B., 1978. CXBX
pain. third ed. Elsevier, Churchill Gunn, C.C., 1996. The Gunn approach mice deficient in opiate receptors
Livingstone, Edinburgh. to the treatment of chronic pain. show poor electro-acupuncture
Banks, S.L., Jacobs, D.W., Gevirtz, Churchill Livingstone, Edinburgh. analgesia. Nature 273, 675-676.
R., Hubbard, D.R., 1998. Effects Han, J.S., 1995. Cholecystokinin octapeptide Travell, J.G., Simons, D.G., 1992.
of autogenic relaxation training (CCK-8): a negative feedback control Myofascial pain and dysfunction:
on electromyographic activity in mechanism for opioid analgesia. Progress The trigger point manual. Williams &
active myofascial trigger points. Brain Rese. 105, 263-271. Wilkins, Baltimore.
J. Musculoskeletal Pain 6, 23-32. Han, J.S., 2001. Opioid and antiopiod White, A., Cummings, M., Filshie, J.,
Chu, J., 1997. Twitch-obtaining peptides: A model of yin-yang 2008. An introduction to Western
intramuscular stimulation (TOIMS): balance in acupuncture mechanism medical acupuncture. Elsevier,
effectiveness for long-term treatment of pain modulation. In: Stux, G., Churchill Livingstone.
of myofascial pain related to cervical Hammersclag, R. (Eds.), Clinical
radiculopathy. Arch. Phys. Med. acupuncture, scientific basis,
Rehabil. 78, 1042. Springer-Verlag, Berlin.
176
La puncin seca desde la perspectiva
de la acupuntura mdica occidental 13
Mike Cummings
mediante la incineracin de la hierba Artemisia vulgaris. te presin o perforacin puede aliviar el dolor y otros
El meridiano Pericardio (Chen1997) no consta en estos sntomas no dolorosos. Los primeros mdicos tambin
primeros manuscritos. Tambin se hace hincapi en la tuvieron que darse cuenta de que el estudio detallado
informacin que se puede obtener a travs del estudio de la superficie corporal pona en evidencia la existencia
tctil del cuerpo vivo (Hsu2005), en comparacin con de puntos dolorosos en las personas sanas. Los patrones
la diseccin post mortem. Sin embargo, en estos manus- constantes de dolor referido a partir de los puntos gatillo
critos no hay ninguna descripcin de la puncin mediante (PG) miofasciales y el alivio asociado a la puncin de
acupuntura (Bai y Baron2001). El descubrimiento de los PG y de otros puntos musculares seguramente hizo
tzi, el hombre tirols congelado que vivi en 3200 a.C., que los primeros mdicos establecieran vnculos entre
sugiere el uso de una tcnica de puncin teraputica con algunos de estos puntos. Los patrones de irradiacin del
uso de una aguja fabricada en hueso y que se pudo haber dolor en diversos problemas de tipo mdico como la
desarrollado en Europa (Dorfer y cols.1999). Parece citica y otras radiculopatas, as como posiblemente las
evidente que los tratamientos de tipo acupuntura se desa- erupciones cutneas del herpes zster, tuvieron que llevar
rrollaron independientemente en diversas civilizaciones a la impresin de que los distintos puntos detectados es-
de todo el mundo y ello probablemente fue debido a las taban conectados entre s. Sin embargo, estas hiptesis no
caractersticas evolutivas tardas del sistema nervioso explican la localizacin de todos los puntos de acupuntura
del mamfero, en combinacin con la inteligencia y con ni tampoco los trayectos de todos los meridianos, a pesar
el consiguiente uso de herramientas por parte del ser de que hay claramente un solapamiento considerable
humano. entre los PG miofasciales y los puntos de acupuntura
Los nios aprenden desde una edad muy tempra- (Melzack y cols.1977), as como tambin entre los pa-
na a frotarse con energa directamente sobre las zonas trones del dolor referido asociado a los PG y los meri-
de dolor agudo, con objeto de reducir la sensacin de dianos (Dorsher2009); en cualquier caso, estas posibles
dolor. En el caso de una molestia ms crnica como la correlaciones han generado un acalorado debate y, por
correspondiente al nudo muscular tendemos a aplicar otra parte, los fundamentos tericos de estos conceptos
un masaje en los tejidos locales con una profundidad y son claramente diferentes.
una energa importantes a pesar de que de esta manera Probablemente, la acupuntura fue utilizada de manera
exacerbamos temporalmente el dolor. Posiblemente esta pragmtica por los chinos y por otras culturas durante
actitud represente un comportamiento condicionado siglos antes de que fuera sistematizada en una forma
en relacin con el efecto analgsico de la estimulacin documentada de medicina hace aproximadamente 2.000
sensitiva somtica. Tras el desarrollo de las herramientas aos (Veith1972). Las teoras desarrolladas estuvieron
de piedra, es fcil proponer la hiptesis de una progresin influidas por las observaciones racionales fundamentadas
de las tcnicas teraputicas que en ltima instancia llev en una base de conocimientos clnicos limitada y en la
a la perforacin de la piel y el msculo en las zonas de estructura filosfica del taosmo. La tendencia hacia el
dolor crnico. Es posible que el tratamiento adecuado sincretismo dio lugar a la adopcin y la consideracin
deldolor miofascial mediante la perforacin del cuerpo de muchas teoras diferentes que a lo largo de los siglos
en las zonas de sensibilidad dolorosa no solamente fo- han dado lugar al desarrollo de un sistema complejo de
mentara esta prctica, sino que tambin pudiera haber medicina. A pesar de que inicialmente puede ser poco
dado lugar al reconocimiento de las reas corporales en aceptable para el escptico cientfico occidental, el es-
las que se localizaban con mayor probabilidad los puntos tudio detallado demuestra que la medicina china tradicio-
dolorosos. En algunas partes del mundo las personas desa- nal est fundamentada en una serie de asunciones lgicas
rrollaron tcnicas superficiales de rascado o cauterizacin que, a pesar de que en algunos casos son claramente err-
de la piel, mientras que en el Medio y Lejano Oriente se neas, pueden representar observaciones clnicas vlidas.
desarroll la tcnica de la acupuntura (Cummings2004).
178
La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
sus races filosficas tradicionales correspondientes a de las fibras nerviosas aferentes Ad o tipo III ha sido
Oriente. Filshie y Cummings (1999) interpretaron considerada el componente clave en la induccin de la
el concepto acupuntura mdica occidental como la analgesia (Chung y cols.1984). Los efectos teraputicos
aplicacin cientfica de la acupuntura como un mto- de la puncin se pueden clasificar en cuatro categoras,
do de tratamiento de procesos patolgicos diagnos- en funcin del rea implicada: locales, segmentarios,
ticados a travs de la metodologa clnica ortodoxa. heterosegmentarios y generales.
Es importante destacar el hecho de que la evaluacin
cientfica de la acupuntura no se limita a Occidente
(Han y Terenius1982) y que, por tanto, la apelacin Efectos locales
a una definicin geogrfica es inapropiada. Posiblemente, Los efectos locales estn mediados por una estimulacin
una descripcin ms precisa del concepto acupuntura antidrmica de los nervios aferentes de umbral elevado, en
mdica occidental (Western Medical Acupuncture la misma lnea de la respuesta triple descrita inicialmente
[WMA]) sea la correspondiente a una estrategia cien- por el profesor Sir Thomas Lewis (Lewis1927, Rous y
tfica moderna que conlleva el tratamiento mediante la Gilding1930). En pacientes con xerostoma y tratados
puncin seca de los tejidos y que se ha desarrollado a mediante acupuntura se ha demostrado la liberacin de
partir de la introduccin y la evaluacin de las tcnicas neuropptidos trficos y vasoactivos como el neuropptido
de acupuntura china en Occidente (Cummings2004). Y (NPY, neuropeptide Y), el pptido relacionado con el gen
Recientemente, el concepto de WMA ha sido recon- de la calcitonina (CGRP, calcitonin-gene-related-peptide) y
siderado y redefinido (White2009): el pptido intestinal vasoactivo (VIP, vasoactive-intestinal-
peptide) (Dawidson y cols.1998a,1998b). Es probable
La acupuntura mdica occidental es una modalidad
teraputica que conlleva la introduccin de agujas finas; es
que la liberacin del CGRP y el VIP a partir de los nervios
una adaptacin de la acupuntura china fundamentada en perifricos estimulados por la puncin d lugar en la rata a
los conocimientos actuales de la anatoma, la fisiologa y la una potenciacin de la circulacin sangunea y del proceso
patologa, as como en los principios de la medicina basada de curacin de las heridas (Jansen y cols.1989a,1989b);
en la evidencia. en el ser humano se ha demostrado una estimulacin
El mtodo cientfico moderno fue introducido por sensitiva equivalente y efectiva (Lundeberg y cols.1988).
Galileo en el siglo xv i i a travs de la verificacin sistem- El incremento de la circulacin sangunea debido a la
tica mediante experimentos planificados y su aplicacin estimulacin nerviosa posiblemente sea uno de los efectos
a los mtodos antiguos del razonamiento y la deduccin locales ms importantes de la acupuntura y, en la rata,
(MacLachlan1999). Este sistema fue adoptado por la parece estar mediado principalmente por la liberacin
comunidad cientfica de todo el planeta y, con la nica del CGRP (Sato y cols.2000). Sin embargo, el efecto
adicin del anlisis estadstico, sigue teniendo una vi- inducido por la acupuntura sobre el flujo sanguneo mus-
gencia plena en el momento presente. La prctica tica cular podra no estar fundamentado nicamente en la
de la medicina exige que el mdico conozca y utilice el estimulacin nerviosa (Shinbara y cols.2008). En circuns-
mtodo cientfico. Sin embargo, hay un acalorado debate tancias normales y en personas sanas, el flujo sanguneo en
respecto al uso de ciertos mtodos para la valoracin de el msculo y la piel est potenciado por la puncin de los
la eficacia cuando dichos mtodos se aplican a interven- puntos musculares locales y, en menor medida, por la pun-
ciones potencialmente complejas como la acupuntura. cin de la piel (Sandberg y cols.2003). No obstante, esta
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
179
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
180
La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
estmulo inducido por la aguja en lo relativo la aparicin analgesia mediante acupuntura (Han y Terenius1982,
de dichos efectos (Hui y cols.2007,2009,2010). Estos Han2004,2010, Zhao2008). No obstante, las tcnicas
efectos podran ser importantes en lo que se refiere al pueden variar considerablemente y es posible que la pun-
dolor y a otros problemas que influyen negativamente en cin ms vigorosa y rpida de los puntos gatillo induzca
el bienestar general. un efecto mecnico directo sobre las placas motoras, los
A pesar de que desde un punto de vista terico la husos musculares y las fibras musculares en s mismas
supuesta actuacin sobre dianas concretas (Benedetti y (en el captulo2 se exponen los mecanismos fisiolgicos
cols.1999) podra desempear una funcin en el mecanis- de la puncin seca de los puntos gatillo).
mo de la acupuntura aplicada en diversas circunstancias,
no parece que los efectos de la acupuntura puedan ex-
plicarse de manera completa a travs de este mecanismo Investigacin clnica
(Kong y cols.,2009b,2009a). En la prctica clnica se
consideran importantes los efectos relacionados con el
contexto (Finniss y cols.2010), pero con respecto a la Dificultades metodolgicas para la
acupuntura es difcil distinguir los efectos directos de la investigacin de la acupuntura clnica
puncin mediante acupuntura sobre las estructuras del sis-
tema nervioso central por un lado, y los efectos indirectos Las dificultades metodolgicas principales que han tenido
relacionados con el contexto del tratamiento por otro. lugar en los ensayos clnicos en los que ha sido evaluada
la eficacia de la acupuntura son las referidas a los grupos
control y a los mtodos de enmascaramiento (Lewith y
Puncin de los puntos gatillo Vincent1998, White y cols.2001b). Para que un grupo
control que recibe un placebo sea creble, los participan-
No se ha determinado el mecanismo de accin de la tes en dicho grupo deben creer que estn recibiendo un
puncin directa respecto a la desactivacin de los puntos tratamiento activo que es idntico al de la intervencin
gatillo. A pesar de que no se ha establecido una relacin activa o que al menos tiene una potencia equivalente a
causal entre la puncin directa de los puntos gatillo y el ste. Idealmente, en el estudio de cualquier tratamiento
alivio de los sntomas, la consideracin de los posibles mediante puncin las personas que participan en el grupo
mecanismos implicados todava podra tener utilidad para control deben ser sometidas a una forma inactiva de pun-
el desarrollo de lneas de investigacin futuras. Simons y cin, pero es evidente que la introduccin de una aguja en
cols. (1999) evaluaron los resultados obtenidos en ensa- cualquier lugar del cuerpo posiblemente va a dar lugar a
yos clnicos en los que haban sido comparadas la puncin un cierto efecto neurofisiolgico (Lewith y Machin1983),
seca directa y la puncin hmeda directa de los puntos quiz como resultado de la estimulacin lesiva (Le Bars y
gatillo (Skootsky y cols.1989, Hong1994), y llegaron a la cols.1979) asociada a la perforacin de la piel por la aguja
conclusin de que el factor teraputico clave con ambas o quiz como resultado de los efectos relacionados con el
tcnicas es la desestructuracin mecnica introducida contexto y con la interaccin, incluyendo la expectativa
por la aguja. Ciertamente, el denominador comn es la de efecto (Benedetti y cols.1999) y las respuestas condi-
introduccin de la aguja en el punto gatillo; sin embargo, cionadas complejas (Lundeberg y Lund2008).
Hong (1994) puso de manifiesto la importancia de la Inicialmente, una innovacin en el diseo de las agujas
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estimulacin de una respuesta de espasmo local para (Streitberger y Kleinhenz1998, Kleinhenz y cols.1999)
conseguir un efecto inmediato, al tiempo que Simons pareci resolver el problema de la penetracin de la aguja
ofreci evidencia de que la respuesta de espasmo local en la piel, con uso de una aguja roma que se deslizaba
est mediada por un reflejo espinal segmentario (Hong hacia el interior de la cubierta metlica del mango. Este
y Simons1998). Fine y cols. (1988) llevaron a cabo un dispositivo era creble para el participante, pero para si-
estudio experimental con diseo riguroso en el que los mular el mantenimiento de la aguja insertada en el cuerpo
puntos gatillo fueron tratados mediante puncin hmeda era necesario que se mantuviera unida a la piel, lo que se
directa; estos investigadores demostraron claramente la consigui colocndolo en un vendaje de escayola adhesivo
implicacin de un mecanismo opioide en el alivio del sobre un pequeo anillo de plstico, encima del punto a
dolor relacionado con los puntos gatillo. A la vista de tratar. Sin embargo, en la prctica las agujas romas tenan
estos resultados, parece probable que la aguja acte ms que ser empujadas con una fuerza importante a travs del
a travs de la estimulacin sensitiva que a travs de la vendaje de escayola, de manera que ocasionalmente pene-
desestructuracin mecnica, lo que sera congruente traban en la superficie de la piel (Konrad Streitberger:
con el mecanismo de accin en el que se fundamenta la comunicacin personal 2001). Como mtodo alternativo
181
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
para mantener en su sitio la aguja simulada se desarroll espera que los resultados acumulados cambien de manera
el dispositivo Park Sham Device, constituido por un sustancial (Andrea Furlan: comunicacin personal 2010).
tubo gua de plstico con altura ajustable y con una base Las directrices del National Institute for Health
adherente (Park y cols.2002), pero el enmascaramiento and Clinical Excellence (NICE) britnico respecto al
de los participantes desapareca si la aguja se sala del tratamiento temprano de los cuadros de dolor en la
dispositivo. Un procedimiento convincente de control parte baja de la espalda persistentes y con caracters-
podra permitir el enmascaramiento del participante, pero ticas inespecficas de una duracin de 6 meses a 1 ao
es casi imposible aplicar el enmascaramiento a un tera- incluyen la consideracin de la aplicacin de 12 sesiones
peuta experimentado que est llevando a cabo tcnicas de acupuntura a lo largo de un perodo de 3 meses
de puncin reales y simuladas. Un mtodo habitual para (NICE Guideline CG882009).
reducir el sesgo en esta situacin es el uso de un evaluador
enmascarado (que desconoce el tipo de procedimiento Cefalea crnica
que se est realizando). Se ha desarrollado y validado un
dispositivo con aguja no penetrante que permite el enmas- La primera revisin Cochrane relativa al efecto de la
caramiento tanto del terapeuta como del participante acupuntura en el tratamiento de la cefalea crnica idio-
(Takakura y Yajima2007,2008); sin embargo, parece que ptica tuvo un resultado preliminar positivo (Melchart y
los simples procedimientos de acupuntura simulada sin cols.2001), aunque esta revisin fue criticada debido a que
penetracin real de la aguja, tal como los bastoncillos de se efectu sobre estudios realizados para la valoracin de
cctel romos aplicados con cinta adhesiva sobre la piel, la profilaxis de la migraa y sobre estudios realizados sobre
pueden tener una gran efectividad en los ensayos clnicos pacientes que presentaban cefalea crnica de tipo tensin.
(Cherkin y cols.2009), de manera que la eficacia deter- En 2009 se llev a cabo una actualizacin de esta revisin
minada en los ensayos clnicos para la acupuntura real con consideracin especfica del efecto de la acupuntura
en comparacin con las tcnicas simuladas es a menudo como profilaxis de la migraa (Linde y cols.2009a) y del
pequea y estadsticamente no significativa. efecto de la acupuntura como tratamiento de la cefalea
de tipo tensin (Linde y cols.2009b). Las conclusiones
de los autores de esta actualizacin fueron las siguientes:
Evidencia en apoyo de la acupuntura Acupuntura como profilaxis de la migraa
como tratamiento de los trastornos
En la versin previa de esta revisin, la evidencia obtenida
dolorosos crnicos en apoyo de la acupuntura como profilaxis de la migraa
fue considerada prometedora pero insuficiente. En la versin
Dolor crnico en la parte baja de la espalda actual, con inclusin de 12 ensayos clnicos adicionales, hay
una evidencia slida de que la acupuntura ofrece un efecto
En una revisin Cochrane relativa a la acupuntura y a
beneficioso adicional en el tratamiento de los episodios agudos
la puncin seca como mtodos de tratamiento de los de migraa o en el tratamiento de carcter sistemtico.
cuadros de dolor de la parte baja de la espalda, efectua- No hay evidencia en apoyo de un efecto diferencial de la
da sobre 35 ensayos clnicos realizados con asignacin acupuntura real sobre las intervenciones de acupuntura
aleatoria y control (RCT, randomized controlled trials), simuladas, aunque esta ausencia de diferencias tiene una
se lleg a la conclusin siguiente (Furlan y cols.2005): interpretacin difcil debido a que la localizacin precisa
del punto tratado podra tener una importancia limitada.
Con respecto al dolor crnico en la parte baja de la En los estudios publicados se ha sealado que la acupuntura
espalda, la acupuntura es ms eficaz para el alivio del dolor es, posiblemente, tan eficaz o ms como el tratamiento
y la mejora funcional que la ausencia de tratamiento o que medicamentoso profilctico, adems de que se acompaa
la aplicacin de un tratamiento simulado, pero el efecto slo de menos efectos adversos. La acupuntura debera ser
se mantiene durante el perodo inmediatamente posterior al considerada una opcin teraputica en los pacientes que
tratamiento o tan slo a muy corto plazo. aceptan seguir este tratamiento.
(Linde y cols.2009a)
En una revisin sistemtica publicada el mismo ao
tambin se determin que la acupuntura real era signifi-
cativamente ms eficaz que la acupuntura simulada en los Acupuntura como tratamiento de la cefalea
pacientes con dolor crnico en la parte baja de la espalda de tipo tensin
(Manheimer y cols.2005). En revisiones sistemticas En la versin previa de esta revisin, la evidencia obtenida
publicadas ms recientemente no han sido valorados los en apoyo de la acupuntura como tratamiento de la cefalea
metaanlisis. Sin embargo, la revisin Cochrane, que s in- de tipo tensin fue considerada insuficiente. En la versin
cluy metaanlisis) est siendo actualizada, aunque no se actual, con inclusin de seis ensayos clnicos adicionales,
182
La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
la conclusin de los investigadores es la de que la acupuntura mtodo teraputico puede dar lugar a un efecto bene-
podra ser un mtodo teraputico no farmacolgico til en los ficioso (alivio del dolor y mejora de la funcin) a corto
pacientes con episodios frecuentes de cefalea de tipo tensin o plazo (Green y cols.2005). Desde entonces se han lle-
con cefalea de tipo tensin crnica.
vado a cabo dos ensayos clnicos interesantes. Vas y cols.
(Linde y cols.2009b) (2008) demostraron en pacientes con hombro doloroso
la ventaja de la acupuntura manual sobre un nico punto
doloroso (ST38) en comparacin con la intervencin
Artrosis simulada (estimulacin nerviosa elctrica transcutnea
En una revisin sistemtica fueron valorados 13 RCT [TENS, transcutaneous nerve stimulation] ficticia) junto
(White etal,2007). Los resultados obtenidos en los cinco con la rehabilitacin mediante fisioterapia. En el ensayo
ensayos clnicos de alta calidad metodolgica (n=1.334) clnico GRASP (German Randomized Acupuncture trial
evaluados fueron acumulados en un metaanlisis relativo for chronic Shoulder Pain) fue comparada la acupuntura
al criterio principal de valoracin, con demostracin de con la puncin simulada superficial distante y con el
un efecto significativo de la acupuntura real (respecto tratamiento ortopdico o traumatolgico convencional
a la acupuntura simulada) frente al dolor a corto plazo. en un conjunto de 424 pacientes con hombro doloroso
En una revisin subsiguiente se obtuvieron resultados crnico (Molsberger y cols.2010). En este estudio se
similares en el metaanlisis (Manheimer y cols.2007), demostr que la acupuntura fue superior a las interven-
aunque la interpretacin de los investigadores respecto a ciones simuladas y al tratamiento ortopdico convencio-
la relevancia clnica de los resultados fue completamen- nal, aunque la tasa de abandono de los participantes en
te distinta. En la reciente revisin Cochrane relativa al el grupo de la intervencin simulada fue superior al 45%.
efecto de la acupuntura como tratamiento de la artrosis
perifrica (Manheimer y cols.2010) fueron valorados Evidencia en apoyo de la puncin
16 ensayos clnicos con un total de 3.498 participantes. como tratamiento del dolor miofascial
En 12 ensayos clnicos participaron pacientes con artrosis
de la rodilla, en tres pacientes con artrosis de la cadera y En una revisin sistemtica publicada en 2001 y efectuada
en uno pacientes con artrosis de la rodilla y la cadera. La sobre 23 RCT se demostr de manera concluyente que en
conclusin de los investigadores fue la siguiente: el tratamiento del dolor miofascial mediante la inyeccin
En los ensayos clnicos realizados con participacin de los PG, la naturaleza de la sustancia inyectada no influ-
de un grupo control en el que se efectu la acupuntura y de ninguna manera en el resultado, as como tambin
simulada, la acupuntura real dio lugar a efectos beneficiosos que la puncin hmeda no dio lugar a un efecto benefi-
estadsticamente significativos; sin embargo, dichos cioso teraputico superior a la puncin seca (Cummings
efectos beneficiosos tuvieron una significacin pequea, no y White2001). Estas conclusiones fueron apoyadas por
alcanzaron umbrales predefinidos de relevancia clnica
los resultados obtenidos en todos los ensayos clnicos de
y posiblemente fueron debidos, al menos parcialmente, a
los efectos placebo relacionados con el enmascaramiento calidad metodolgica elevada que fueron incluidos en la
incompleto. Los resultados obtenidos en los ensayos clnicos revisin. En la revisin no hubo ningn tipo de evidencia
realizados con control mediante lista de espera y sobre rigurosa de que los tratamientos mediante puncin dieran
el efecto de la acupuntura real en pacientes con artrosis lugar a algn efecto especfico sobre los cuadros de dolor
perifrica demuestran efectos beneficiosos que, supuestamente, miofascial. La conclusin de los investigadores (Cum-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
183
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
Esta revisin no ha sido actualizada de manera formal, acupuntura no presentan un borde cortante. A pesar de
pero en funcin de los conocimientos del autor de este que en pocas anteriores se actuaba directamente sobre
captulo respecto a la bibliografa publicada desde 2001, los nervios en algunos puntos de acupuntura, la prctica
posiblemente no habra cambios sustanciales en las con- actual de la acupuntura en Occidente tiende a evitar la
clusiones. Una revisin adicional con un metaanlisis puncin directa de los nervios (White y cols.2008b).
en el que nicamente fueron considerados los ensayos Las reacciones vegetativas son el sncope y la sedacin.
clnicos efectuados para la valoracin de la puncin seca El sncope puede ser evitado en la mayor parte de los
no ofreci resultados concluyentes, aunque los resulta- casos colocando al paciente en decbito supino sobre la
dos fueron congruentes con la existencia de un efecto mesa de tratamiento; sin embargo, de manera muy oca-
teraputico de la puncin seca sobre el dolor asociado sional puede aparecer una bradicardia sinusal intensa con
a los puntos gatillo miofasciales (Tough y cols.2009). el resultado de prdida del conocimiento en un paciente
que est en decbito supino. La sedacin es un efecto
relativamente frecuente que se observa en alrededor del
Aplicacin clnica de la tcnica 20% de los pacientes tras los dos primeros tratamientos.
Es posible que hasta un 5% de pacientes experimente
Aspectos de seguridad siempre un cierto grado de sedacin asociada al trata-
miento mediante acupuntura. La sedacin no suele ser
La acupuntura conlleva la introduccin de agujas considerada un efecto adverso por parte de los pacientes
(generalmente de acero inoxidable) en el cuerpo. A y solamente es preocupante en los casos en los que des-
pesar de que la gente de la calle la suele percibir como pus del tratamiento el paciente debe conducir su coche
un tratamiento natural y seguro, tal como otros hacia casa o tiene que utilizar algn tipo de maquinaria.
muchos tratamientos complementarios, realmente la Las infecciones asociadas al tratamiento mediante
acupuntura no es algo natural ni completamente se- acupuntura son infrecuentes, pero pueden ser graves
guro. Cualquier tratamiento mediante puncin con- (White2004). En todo el mundo, la hepatitis B es la
lleva riesgos importantes de trasmisin de infecciones infeccin relacionada ms a menudo con la acupuntura,
transmitidas por la sangre y de traumatismos directos. aunque en la actualidad es muy infrecuente en los pases
Rampes y Peuker clasificaron de la manera siguiente los occidentales debido al uso de agujas desechables y es-
efectos adversos asociados a la acupuntura (Rampes y triles, as como a la aplicacin de mtodos limpios.
Peuker,1999): 1) retraso en el establecimiento del diag- Las complicaciones traumticas de la puncin me-
nstico o establecimiento de un diagnstico errneo; diante acupuntura son evitables y en algunos pocos casos
2) empeoramiento del problema que se pretende tratar; han llegado a causar el fallecimiento del paciente. El
3) dolor; 4) reacciones vegetativas; 5) infecciones v- efecto adverso traumtico ms grave de la acupuntura
ricas o bacterianas; 6) traumatismo de los tejidos y los es el neumotrax, cuya incidencia estimada (en estudios
rganos, y 7) efectos adversos miscelneos. prospectivos) ha oscilado entre 1:200.000 (White2004)
Cuando la acupuntura se lleva a cabo en forma de y 1:1.000.000 (Witt y cols.2009) sesiones teraputicas.
un tratamiento aplicado por un terapeuta cualificado La desventaja de estas estimaciones es el hecho de que
en su mbito de competencia, seguramente se pueden incluyen todas las sesiones de acupuntura y no solamente
evitar los dos primeros efectos adversos citados en el las que conllevan la puncin sobre el trax.
prrafo anterior.
El dolor persistente atribuido al tratamiento mediante
acupuntura es una eventualidad infrecuente, pero es muy Seleccin de los puntos
frecuente la exacerbacin temporal del dolor durante
ms o menos 1 da (MacPherson y cols.2001a,2001b, Las dos indicaciones teraputicas principales de la acupun-
White y cols.2001a). En un estudio prospectivo efec- tura mdica en Occidente son la puncin seca de los PG y
tuado sobre ms de 2 millones de sesiones teraputicas la acupuntura segmentaria. La segunda de ellas se define
se observaron casos de dolor con una duracin de hasta como la tcnica de puncin en una zona del cuerpo inerva-
180 das, aparentemente debido a la lesin de un nervio da por los mismos segmentos medulares que la estructura
(Witt y cols.2009). Al autor de este captulo le han alterada que va a ser tratada (Filshie y Cummings1999).
contado casos de dolor neuroptico persistente en la En funcin de la evidencia neurofisiolgica y clnica (Chap-
zona de la introduccin de las agujas tras la acupuntura; man y cols.1977, Lundeberg y cols.1987,1989, Sato
sin embargo, posiblemente estos casos sean muy infre- y cols.1993, Bowsher1998, Ceccherelli y cols.1998,
cuentes debido a que las agujas filiformes utilizadas en la White1999), el fundamento principal para la seleccin
184
La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
de los puntos a tratar es la estimulacin del cuerpo en una introduccin facilita la aplicacin rpida, y a menudo
zona lo ms prxima posible a la patolgica, o al menos co- indolora, de la aguja. Cuando no se utiliza este tipo de
rrespondiente al mismo segmento medular. Se seleccionan dispositivo, el terapeuta debe distender la piel del punto a
los PG locales, los puntos de sensibilidad dolorosa o los tratar durante la introduccin de la aguja. Una vez que ha
puntos de acupuntura, que a menudo muestran solapa- atravesado la piel, la aguja debe ser avanzada rpidamente
miento y, por tanto, el punto clave a estimular en la pun- hasta la posicin o la capa muscular deseada y, despus,
cin mediante acupuntura es un PG que, por definicin, es estimulada mediante su rotacin alternativamente
es doloroso a la palpacin. Las figuras recogidas en este en una direccin y la contraria en combinacin con un
captulo ilustran los puntos de acupuntura y los PG ms grado variable de movimientos de empuje y extraccin
utilizados, representados en funcin de la regin corporal (retirada y reintroduccin ligeras de la aguja), hasta que el
correspondiente. Cuando el elemento clave de la patologa paciente experimenta la sensacin adecuada. Cuando es
somtica es un PG miofascial, ste es razonablemente el necesaria la estimulacin constante de la aguja, se puede
nico punto que es necesario tratar. En la mayor parte de utilizar un estimulador elctrico. Con esta ltima tcnica
los dems casos es posible potenciar la analgesia conseguida habitualmente se introduce un mnimo de dos agujas y ge-
mediante la puncin local de uno o ms puntos a distancia neralmente se utiliza un dispositivo de electroacupuntura
de la zona patolgica, adems de la puncin de los puntos especialmente diseado que aplica el estmulo elctrico.
locales relevantes. Los puntos distantes se seleccionan La puncin seca de los PG es un procedimiento muy
debido a que estimulan el segmento apropiado o debido a similar; sin embargo, el terapeuta extrae y reintroduce la
que estn localizados de manera conveniente, y tambin aguja en mayor grado y tambin con una direccin variable,
debido a que sabemos que generan una sensacin intensa con el objetivo de alcanzar de manera precisa el PG. Cuan-
frente a la puncin (acupuntura heterosegmentaria). En do la aguja se introduce directamente en el PG, el terapeuta
los casos individuales puede ser necesaria la modificacin visualiza o percibe a menudo una respuesta de espasmo
de la seleccin de los puntos para evitar problemas locales local en la banda muscular asociada, con reproduccin de
(p.ej., infeccin cutnea, ulceraciones, lunares y tumores, la sintomatologa originada en el PG correspondiente.
y varicosidades) o procesos regionales (p.ej., edema hi- En la prctica clnica se ha descrito una amplia gama de
drosttico, linfedema, reas con anestesia o hiperestesia, tcnicas de puncin. Estos mtodos van desde la puncin
reas con isquemia). Como norma general, la puncin superficial hasta la puncin del periostio, con introduccin
teraputica siempre se debe llevar a cabo sobre tejido sano. de la aguja hasta profundidades variables en el interior del
msculo. La puncin superficial de los puntos de acupun-
tura es frecuente en los mtodos japoneses de acupuntura
Tcnica con la aguja y Baldry (2005) describi una tcnica de puncin superfi-
cial a aplicar exclusivamente sobre los PG (captulo12).
Siempre se deben utilizar agujas estriles, desechables y La puncin del periostio fue descrita inicialmente por
de uso nico. En la mayor parte de los casos, la puncin Mann (1998), aunque tanto l como la mayor parte de los
mediante acupuntura conlleva la estimulacin del tejido terapeutas occidentales posteriores aplican diversas tcni-
muscular. La puncin del msculo y, posiblemente, de cas (Mann2000). Tal como se ha sealado previamente en
los planos fasciales existentes entre los msculos da lugar este captulo, el msculo es la estructura estimulada con
a una sensacin caracterstica que es descrita a menudo mayor frecuencia. La profundidad y la fuerza con las que
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como una molestia sorda y difusa, opresiva o de dis- se introduce la aguja en el msculo van desde la estimu-
minucin de la sensibilidad, que se puede manifestar lacin superficial y leve de la superficie muscular hasta la
a cierta distancia del punto estimulado. La puncin de estimulacin intramuscular repetitiva y profunda. Este
otros tejidos del cuerpo, como la piel, los ligamentos, los ltimo mtodo no es infrecuente en la acupuntura china y
tendones, el periostio y las fascias que revisten los ms- tambin lo recomiendan algunos terapeutas occidentales,
culos, da lugar a sensaciones relativamente localizadas y a especialmente Gunn (1989,1998), que tratan los puntos
menudo de carcter agudo, aunque parecen existir a este motores y los msculos paraespinales (cap.14).
respeto diferencias en funcin de la edad, especialmente
en lo que se refiere a la puncin del periostio. Cuando el
objetivo es la estimulacin de un punto localizado en un Aspectos clnicos
msculo, la introduccin rpida de la aguja a travs de
la piel y de las capas superficiales minimiza las molestias Las respuestas frente al tratamiento mediante acupuntura
para el paciente. Los terapeutas que estn aprendiendo son variables y van desde la ausencia de efecto (5-10% de
la tcnica consideran que el uso de un dispositivo de los pacientes tratados) en un extremo hasta la analgesia
185
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
profunda con mejora del estado de bienestar (aproxima- de la respuesta. Caractersticamente, la calidad y la
damente un 5-10% de los pacientes tratados) en el otro. duracin del efecto experimentan un incremento pro-
La observacin emprica indica que alrededor del 70% gresivo con las sesiones repetidas y en algunos pacientes
de los pacientes tratados experimenta una respuesta til. con cuadros de dolor crnico es posible mantener el
La seleccin de los pacientes va a influir claramente en control sintomtico mediante la aplicacin relativamen-
el buen resultado del tratamiento, de manera que en los te infrecuente de tratamientos, quiz cada 4-6 semanas.
pacientes que sufren cuadros de sndrome doloroso mio-
fascial de corta duracin es mucho ms probable obtener
un resultado positivo que, por ejemplo, en los pacientes Pronstico
debilitados que presentan un problema doloroso crnico, Dada la limitada evidencia en apoyo de la eficacia de las
mal definido y complejo. tcnicas de puncin procedente de los ensayos clnicos rea
Es difcil definir una dosis para el tratamiento me- lizados con grupo control, a menudo son las experiencias
diante acupuntura (White y cols.2008a) debido a que en de los propios terapeutas las directrices que se tienen en
muchas ocasiones la introduccin juiciosa de una nica cuenta en la prctica clnica. Los sndromes dolorosos
aguja puede dar lugar al mismo efecto que la introduc- miofasciales parecen responder muy bien a la puncin
cin de 10 o ms agujas que se dejan colocadas durante directa de los PG relevantes; en un estudio efectuado
20 minutos; adems, tratamientos con caractersticas si- sobre una poblacin militar correspondiente al nivel de
milares en cuanto a su intensidad y cronologa muestran atencin primaria se obtuvieron buenos resultados en el
a menudo un efecto positivo mayor cuando se aplican 90% o ms de los casos (Cummings1996). En general,
en las fases iniciales del tratamiento. Los resultados el dolor musculoesqueltico responde a la acupuntura en
obtenidos en estudios experimentales parecen apoyar el 70% de los casos, pero en algunas de las entesopatas
la existencia de algn tipo de relacin dosis-respuesta ms complejas las tasas de respuesta pueden ser de tan
respecto a la estimulacin sensitiva (Lundeberg: comu- slo el 40-60% y, por otra parte, en muchos de estos ca-
nicacin personal 1997), aunque es poco probable que sos los consejos generales y la rehabilitacin tienen tanta
dicha relacin sea lineal. Posiblemente haya un orden importancia como el tratamiento sintomtico mediante
creciente respecto a la potencia, segn la lista siguiente: la aguja. En los procesos dolorosos crnicos, con o sin ele-
mentos de dolor miofascial, se ha obtenido evidencia de
1. Puncin superficial y heterosegmentaria con sensa- apoyo a partir de estudios de cohorte de muy gran enver-
cin mnima. gadura cuyos resultados han permitido guiar el pronstico
2. Puncin superficial y segmentaria con sensacin en la prctica clnica; en trminos generales, se observa
mnima. una mejora de grado sustancial en aproximadamente
3. Puncin profunda y heterosegmentaria con sensacin el 50% de los pacientes, por ejemplo, una reduccin del
intensa. 50% en la frecuencia de las cefaleas (Cummings,2009).
4. Puncin profunda y segmentaria con sensacin intensa.
5. Puncin profunda y segmentaria con estimulacin
elctrica suficiente como para causar la contraccin
Resumen
muscular.
Los tratamientos mediante puncin han sido aplicados
Dado que es probable que la acupuntura d lugar a frente al dolor a lo largo de miles de aos y las tcnicas
un efecto mayor que el simple alivio del dolor, el patrn que se utilizan hoy en da posiblemente no son muy di-
estndar del efecto teraputico se puede apreciar con ferentes de las que se aplicaron al hombre de tzi en
mayor facilidad en trminos de analgesia. Puede que 3200 a.C. La evidencia emprica sugiere que la puncin
la acupuntura d lugar a un efecto escaso o nulo tras directa de los PG es posiblemente la tcnica de pun-
la primera sesin, dado que el terapeuta generalmente cinms valiosa, aunque todava no se han efectuado es-
comienza el tratamiento mediante una sesin suave tudios de investigacin de carcter definitivo para deter-
con objeto de evitar el agravamiento del sntoma en minar el efecto especfico inducido por la aguja. Todos los
los pacientes con mayor sensibilidad a la puncin. La clnicos y terapeutas que tratan a pacientes con cuadros de
respuesta inicial aparece durante las primeras 72 horas disfuncin musculoesqueltica van a comprobar la utilidad
tras el tratamiento y a menudo no es percibida hasta el de los mtodos de puncin de los PG y de puncin de los
da siguiente a la puncin. Los tratamientos repetidos se puntos locales de acupuntura, aunque en todos los casos es
llevan a cabo semanalmente o dos veces por semana, y el esencial el conocimiento adecuado de la anatoma y de los
intervalo entre las sesiones se puede alargar en funcin procedimientos para el control de las infecciones (cap.4).
186
La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
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Figura 13.1 Cabeza, cara y cuello: PG miofasciales y zonas del dolor referido. Reproducido con autorizacin de:
White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
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P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
Figura 13.2 Cabeza, cara y cuello: puntos clsicos de acupuntura y PG. Reproducido con autorizacin de:
White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
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La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
Cara
Yintang Punto medio entre las cejas D Vi
Angulacin: oblicua inferior Objetivo: msculo prcer o periostio M VII
Cefalea, rinitis, relajacin S Vi
Taiyang 1 cun posterior al punto medio entre el extremo lateral de la ceja y el canto lateral del ojo D Vii
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo temporal M Viii
Cefalea, sntomas oculares S Vii
GB14 1 cun por encima de la parte media de la ceja, directamente por encima de la pupila cuando los ojos miran D Vi
recto hacia adelante M VII
Angulacin: oblicua inferior Objetivo: msculo frontal S Vi
Cefalea, sntomas oculares
LI20 En el surco nasolabial, en el mismo nivel de la parte ms ancha del ala nasal D Vii
Angulacin: superior en el surco Objetivo: msculos fasciales M VII
Rinitis, sntomas nasales S Vii
ST6 Un travs del dedo por delante y por encima del ngulo de la mandbula, sobre la prominencia del masetero D C2/C3
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo masetero M Viii
Dolor dentario, dolor fascial S Viii
ST7 En la depresin que queda por delante de la articulacin temporomandibular y por debajo del arco cigomtico D Viii
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo pterigoideo lateral M Viii
Dolor dentario, dolor fascial S Viii
ST8 0,5 cun por encima de la lnea superior del origen del msculo temporal, directamente por encima de ST7 D Vi/Vii
y de ST6, en una lnea vertical 0,5 cun por detrs de Taiyang M Viii/VII
Angulacin: perpendicular Objetivo: tejidos epicraneales S Vi/Vii
Cefalea
SI18 Directamente por debajo del canto lateral del ojo en la zona de depresin existente en el borde inferior D Vii
delhueso cigomtico, inmediatamente por delante de la insercin del masetero M Viii
Angulacin: ligeramente superior Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S Vii
Dolor fascial, neuralgia del trigmino
LI18 Entre las cabezas esternal y clavicular del msculo esternocleidomastoideo (ECM), en el mismo nivel D C2/C3
de la prominencia larngea (la punta de la nuez) M XI/C2/C3
Angulacin: posterior Objetivo: plano fascial en el ECM S n/a
Dolor originado en el msculo esternocleidomastoideo: cefalea o dolor fascial
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D = dermatoma; M = miotoma; S = esclerotoma; V = nervio trigmino; i = rama oftlmica; ii = rama maxilar; iii = rama mandibular; VII = nervio facial;
XI = nervio accesorio; n/a = no aplicable.
(Contina)
189
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
Cabeza y cuello
GB20 Por debajo del hueso occipital, en la depresin existente entre los msculos trapecio y esternocleidomastoideo, D C2/C3
por encima de la cabeza del esplenio M C1/C2
Angulacin: hacia la ceja contralateral Objetivo: msculo semiespinoso de la cabeza S C1/C2
Cefalea, dolor y rigidez en el cuello
PRECAUCIN: tener en cuenta la posicin de la arteria vertebral
BL10 1,3 cun por fuera de la apfisis espinosa de C2, entre C1 y C2 D C3
Angulacin: hacia la lmina de C2 Objetivo: msculo oblicuo inferior M C1 a C5
Dolor y rigidez en el cuello S C2/C3
PRECAUCIN: tener en cuenta la posicin y la profundidad de la mdula espinal y de la arteria vertebral
GB21 En el punto medio entre GV14 y la punta del acromion, en la parte ms alta del msculo trapecio D C3
Angulacin: tangencial a las costillas, Objetivo: porcin superior del msculo trapecio M C3/C4S n/a
en direccin posterior
Cefalea, dolor y rigidez en el cuello, ansiedad
PRECAUCIN: tener en cuenta la proximidad de la pleura entre las costillas primera y segunda
TE15 En el punto medio entre los puntos GB21 y SI13, en el ngulo superior de la escpula (SI13: depresin dolorosa D C3
por encima del extremo medial de la espina de la escpula) M C3/C4
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo trapecio S n/a
Hombro doloroso, dolor y rigidez en el cuello
PRECAUCIN: tener en cuenta la proximidad de la pleura en los pacientes delegados
GV14 Entre las apfisis espinosas de C7 y T1 D C4/C5/T1
Angulacin: transversal Objetivo: ligamento interespinoso M C8
Dolor en la columna cervical, cefalea de origen cervical S C8
190
La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
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Figura 13.3 Hombro y brazo: PG miofasciales y zonas del dolor referido. Reproducido con autorizacin de:
White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
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P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
Figura 13.4 Hombro y brazo: puntos clsicos de acupuntura y PG. Reproducido con autorizacin de: White A, Cummings M,
Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
192
La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
Parte posterior
LI16 En la depresin medial al acromion y entre los extremos laterales de la clavcula y la espina de la escpula D C3
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo supraespinoso M C3 a C6
Dolor en el hombro y el brazo S C5/C6
TE14 Posterolateral e inferior a la punta posterior del acromion, en la depresin que queda entre las fibras D C3/C4
medias y posteriores del msculo deltoides M C5/C6
Angulacin: perpendicular Objetivo: insercin del msculo infraespinoso S C6
Dolor en el hombro y en el brazo
SI9 1 cun por encima del surco axilar posterior cuando el brazo permanece colgando al costado del cuerpo D T3/T4
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo redondo mayor M C5/C6/C7
Dolor en el hombro y en el brazo S C7
SI10 En la depresin que queda por debajo del espina de la escpula, directamente por encima del surco axilar D C3/C4
posterior cuando el brazo permanece colgando al costado del cuerpo M C5/C6
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo supraespinoso S C6
Dolor en el hombro y el brazo
SI11 En el primer tercio de una lnea trazada entre el punto medio de la espina de la escpula y el ngulo D C4/T1/T2
inferior de la escpula M C5/C6
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo infraespinoso S C5/C6
Dolor en el hombro y el brazo
SI12 Directamente por encima de SI11 en la parte media de la fosa supraescapular, aproximadamente 1 cun D C3/C4
por encima de la parte media del borde superior de la espina de la escpula M C3 a C6
Angulacin: hacia la fosa supraescapular Objetivo: msculo supraespinoso S C5
PRECAUCIN: no introducir la aguja profundamente a menos que el terapeuta est seguro
de su posicin respecto a la escpula
SI13 En la depresin dolorosa que queda por encima del extremo medial de la espina de la escpula D C4/T1
Angulacin: hacia la fosa supraescapular Objetivo: msculo supraespinoso M C3 a C6
Dolor en el hombro y el brazo S C5
PRECAUCIN: no introducir la aguja profundamente a menos que el terapeuta est seguro
de su posicin respecto a la escpula
TE13 En la lnea que une el olcranon y TE14, 3 cun distalmente a TE14 en el borde posterior del msculo D C5
deltoides, 2 cun por fuera del pliegue axilar posterior M C6/C7/C8
Angulacin: perpendicular Objetivo: cabeza lateral del msculo trceps S C6/C7
Dolor en el hombro y el brazo
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(Contina)
193
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
Parte posterior
LU7 En la parte radial de la apfisis estiloides del radio, 1,5 cun desde el surco de la mueca, D C6
entre los tendones de los msculos abductor largo del dedo gordo y braquiorradial M C7/C8
Angulacin: oblicua proximal Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S C6
Dolor en la mueca y el antebrazo
LI4 En la parte posterior de la mano, en la mitad del primer espacio interdigital, en la parte media D C6/C7
del segundo metacarpiano M T1
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo primer interseo dorsal S n/a
Punto general para el tratamiento del dolor; punto importante para los efectos centrales
PRECAUCIN: la arteria radial se localiza en el vrtice del primer espacio interdigital
SI3 En la parte palmar del cuello del quinto metacarpiano, en el plano tisular existente entre el cuello D C8
del metacarpiano y los msculos hipotenares M T1
Angulacin: perpendicular Objetivo: plano de tejido conjuntivo S C8
Dolor en la mano; tambin se utiliza para el tratamiento del dolor en otras localizaciones, especialmente
el dolor relacionado con la columna vertebral
Parte anterior
LI15 Anterolateral e inferior a la punta anterior del acromion, en el surco existente entre las fibras anteriores D C4
y medias del msculo deltoides M C5
Angulacin: perpendicular Objetivo: insercin del msculo supraespinoso S C5
Dolor en el hombro y el brazo
Apfisis Por delante de la articulacin glenohumeral, entre las fibras de los msculos deltoides y pectoral mayor D C4
coracoides Angulacin: perpendicular Objetivo: apfisis coracoides M C5/C6
Dolor en el hombro y el brazo S C5
LI14 Entre la insercin distal del msculo deltoides y la insercin de la cabeza larga del msculo bceps, D C5/C6
en una depresin con sensibilidad dolorosa a una distancia de 3/5 en una lnea que une LI11 y LI15 M C5/C6
Angulacin: perpendicular Objetivo: plano de tejido conjuntivo S C5/C6
Dolor en el hombro y el brazo
LU5 En el surco cubital del codo, en la depresin existente en el lado radial del tendn del msculo bceps D C5/C6
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo braquiorradial M C5/C6
Dolor en el codo o el antebrazo S C5/C6
HT3 En el extremo medial del surco antecubital cuando el codo est en extensin completa D T1
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo pronador redondo M C5 a T1
Epitrocletis , dolor en el antebrazo S C7
PRECAUCIN: tener en cuenta la proximidad de la arteria braquial
PC6 2 cun proximal al surco distal de la mueca, entre los tendones de los msculos flexor radial del carpo D C6/C8/T1
y palmar largo M C7/C8
Angulacin: oblicua proximal Objetivo: msculo flexor superficial de los dedos S n/a
Nuseas y vmitos, sndrome del tnel carpiano
PRECAUCIN: tener en cuenta la posicin del nervio mediano inmediatamente por debajo
194
La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
Figura 13.5 Trax y abdomen: PG miofasciales y zonas del dolor referido. Reproducido con autorizacin de:
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
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P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
Figura 13.6 Trax, abdomen y columna vertebral: puntos clsicos de acupuntura y PG. Reproducido con autorizacin
de: White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. London: Churchill Livingstone.
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La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
Parte anterior
ASAD Dos puntos en la lnea media, inmediatamente por debajo de la escotadura esternal, sobre el manubrio D C4/T2
Angulacin: perpendicular Objetivo: periostio del manubrio M C5/C6
Ansiedad, malestar y disnea S T1
CV17 En el centro del esternn, en el espacio intercostal cuarto (el nivel de los pezones en el hombre) D T5
Angulacin: oblicua craneal con 30 respecto al Objetivo: periostio del esternn o msculo M C8, T1
esternn esternal S T1
Dolor torcico, problemas respiratorios
PRECAUCIN: el 10% de los hombres y el 4% de las mujeres presenta un agujero esternal
en este punto; nunca se debe introducir la aguja perpendicularmente
CV12 En la lnea media de la parte superior del abdomen, a mitad de camino entre el ombligo y el borde inferior D T8
del cuerpo del esternn M T8
Angulacin: perpendicular Objetivo: lnea alba S n/a
Problemas gastrointestinales superiores, incluyendo las nuseas y los vmitos
PRECAUCIN: evitar la puncin a travs de todo el grosor de la pared abdominal
CV4 En la lnea media de la parte inferior del abdomen, 3 cun por debajo del ombligo y 2 cun por encima D T11/T12
de la snfisis del pubis M T11/T12
Angulacin: perpendicular Objetivo: lnea alba S n/a
Problemas gastrointestinales inferiores, sntomas urolgicos y ginecolgicos
PRECAUCIN: evitar la puncin a travs de todo el grosor de la pared abdominal
SP15 En el borde lateral del msculo recto abdominal, en el nivel del ombligo D T10/T11
Angulacin: perpendicular Objetivo: lnea semilunar M T10/T11
Dolor abdominal S n/a
PRECAUCIN: evitar la puncin a travs de todo el grosor de la pared abdominal
Los meridianos Rin (Kidney) y Estmago (Stomach) son paralelos a CV, con puntos en el abdomen en la mayor parte de los segmentos:
es posible el tratamiento de cualquier punto doloroso.
ST21 2 cun lateral a CV12 D T7/T8
Angulacin: oblicua media (mtodo no clsico) Objetivo: msculo recto abdominal M T7/T8
Dolor abdominal alto, sntomas gastrointestinales S n/a
PRECAUCIN: evitar la puncin a travs de todo el grosor de la pared abdominal
ST25 2 cun lateral al ombligo, a mitad de camino entre el ombligo y la lnea semilunar (SP15) D T10
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo recto abdominal M T10
Dolor abdominal, sntomas gastrointestinales S n/a
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(Contina)
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P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
Parte posterior
Huatuojiaji Una serie de 17 puntos extra, 0,5 cun por fuera de borde inferior de las apfisis espinosas de T1 a L5 D T1 a L1
Angulacin: oblicua, hacia la columna vertebral Objetivo: msculos multfidos M T1 a L5
Dolor espinal, acupuntura segmentaria S T1 a L5
Lnea 3 cun por fuera de la lnea media, en una lnea vertical que une el borde medial de la escpula y el borde D T5 a T9
externa de externo del msculo erector de la columna vertebral lumbar M T6 a T12
la vejiga Angulacin: oblicua, hacia la columna vertebral Objetivo: msculo iliocostal del trax S T6 a T12
Dolor en la parte dorsal de la espalda, dolor ventral
PRECAUCIN: no introducir la aguja profundamente a menos que el terapeuta est seguro
de su angulacin respecto a la pleura
BL44 En el mismo nivel que el borde inferior de T5
BL45 En el mismo nivel que el borde inferior de T6
BL46 En el mismo nivel que el borde inferior de T7
BL47 En el mismo nivel que el borde inferior de T9
BL48 En el mismo nivel que el borde inferior de T10
BL49 En el mismo nivel que el borde inferior de T11
BL50 En el mismo nivel que el borde inferior de T12
198
La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
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Figura 13.7 Parte baja de la espalda y cintura escapular: puntos clsicos de acupuntura y PG. Reproducido
con autorizacin de: White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
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P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
Figura 13.8 Parte baja de la espalda y cintura escapular: PG miofasciales y zonas del dolor referido.
Reproducido con autorizacin de: White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill
Livingstone.
200
La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
Parte lateral
GB29 A mitad de camino entre la espina ilaca anterosuperior y el trocnter mayor D L2/L3
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo tensor de la fascia lata M L5/S1/S2
Dolor en la cintura plvica S L4/L5/S1
PRECAUCIN: la puncin profunda puede hacer que la aguja atraviese la cpsula
de la articulacin de la cadera
GB30 A la tercera parte de la distancia entre el punto ms alto del trocnter mayor y el hiato sacro D L2/L3
Angulacin: hacia la snfisis del pubis Objetivo: msculo tensor de la fascia lata M L5/S1/S2
Dolor en la cintura plvica, dolor en la espalda, dolor en la pierna, citica S L4/L5/S1
PRECAUCIN: evitar la puncin directa del nervio citico
GB34 En la depresin que queda inmediatamente por delante y por debajo de la cabeza del peron D L5
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo peroneo largo M L5/S1
Dolor en la pierna, punto general para el dolor musculoesqueltico S L5
PRECAUCIN: evitar la puncin del nervio peroneo comn
BL60 En la depresin que queda a mitad de camino entre el malolo lateral y el tendn de Aquiles D L5/S1
Angulacin: perpendicular Objetivo: tejido conjuntivo M L5/S1
Dolor en la pierna, dolor en el tendn de Aquiles S S1/S2
Parte posterior
GV4 Entre las apfisis espinosas de L2 y L3 D T9/T10
Angulacin: transversal Objetivo: ligamento interespinoso M L2
Dolor en la columna vertebral S L2
Lnea BL 1,5 cun por fuera de la lnea media, a mitad de camino entre la lnea externa de la vejiga D T9 a S2
interna y la columna vertebral S T12 a S2
Angulacin: oblicua, hacia la columna Objetivo: msculos erectores de la columna
vertebral vertebral
Dolor en la espalda
BL21 En el mismo nivel que el borde inferior de T12 M T10/T11
BL22 En el mismo nivel que el borde inferior de L1 M T11/T12
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(Contina)
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P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
Parte posterior
BL27 El mismo nivel que el agujero posterior S1, o en la parte superior de la espina ilaca M L4
posterosuperior S S1
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculos erectores de la columna
vertebral o multfidos
BL28 En el nivel del agujero posterior S2, o en la parte inferior de la espina ilaca posterosuperior M L5
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculos erectores de la columna S S2
vertebral o multfidos
BL33 Sobre el agujero posterior S3 D S2/S3
Angulacin: perpendicular Objetivo: agujero posterior S3 M L5
Dolor local, alteraciones de los rganos plvicos (p.ej., inestabilidad del msculo detrusor) S S3
BL36 En el surco glteo transversal, en una depresin que queda entre los msculos isquiotibiales D S2/S3
Angulacin: perpendicular Objetivo: insercin de los msculos M L5/S1/S2
isquiotibiales S L5
Dolor local, dolor en los msculos isquiotibiales, citica
BL40 En el surco poplteo a mitad de camino entre los tendones del msculo bceps femoral D S1/S2
ysemitendinoso M S1/S2
Angulacin: perpendicular Objetivo: tejido conjuntivo S n/a
Dolor local, citica
Lnea BL 3 cun por fuera de la lnea media, en una lnea vertical que une el borde medial de la escpula D T9 a S2
externa y el borde externo de los msculos erectores de la columna vertebral lumbar S n/a
Angulacin: oblicua, hacia la columna vertebral, a menos que se seale otra cosa ms principalmente
adelante
Dolor en la espalda
BL50 En el nivel del borde inferior de T12 M T10/T11
BL51 En el nivel del borde inferior de L1 M T11/T12
BL52 En el nivel del borde inferior de L2 M T12/L1
Yaoyi En el nivel del borde inferior de L4 M L2/L3
BL53 En el nivel del agujero posterior S2, o en la parte inferior de la espina ilaca posterosuperior D L2/S3
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo glteo medio M L4 a S2
Dolor en la cintura plvica, dolor en la espalda S L5
202
La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
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Figura 13.9 Miembro inferior: PG miofasciales y zonas del dolor referido. Reproducido con autorizacin de:
White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
203
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
Figura 13.10 Miembro inferior: puntos clsicos de acupuntura y PG. Reproducido con autorizacin de: White A, Cummings
M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
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La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
205
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
ST40 En la parte anterolateral de la pierna, a mitad de camino entre la lnea articular tibio femoral y del malolo D L5
lateral, dos traveses de dedo por fuera de la cresta anterior de la tibia M L5/S1
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo extensor largo del dedo gordo S L5/S1
Dolor local, diversas indicaciones tradicionales
PRECAUCIN: evitar la puncin de la arteria tibial anterior en la profundidad
SP11 6 cun por encima de SP10, en una lnea que une SP10 con SP12 D L3
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo vasto medial M L2/L3/L4
Dolor en el muslo y la rodilla (msculo vasto medial) S L3
PRECAUCIN: tener en cuenta la posicin de la arteria femoral
206
La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
SP10 2 cun proximal al borde superior medial de la rtula, en el centro del msculo vasto medial D L3
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo vasto medial M L2/L3/L4
Dolor en la rodilla (msculo vasto medial) S L3
SP9 En una depresin que queda por debajo del cndilo medial de la tibia y por detrs del borde medial D L3
de la tibia, en el mismo nivel que GB34 M L2/L3/L4
Angulacin: perpendicular Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S L3
Dolor en la rodilla, problemas ginecolgicos y urolgicos
SP6 3 cun por encima de la parte ms prominente del malolo medial, en el borde medial de la tibia D L4/S1/S2
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo flexor largo de los dedos M S1/S2
Problemas ginecolgicos, punto importante para los efectos centrales S L4/L5
LR4 Por delante del malolo medial, en la depresin que queda inmediatamente por dentro del tendn tibial D L4/L5
anterior M L4/L5
Angulacin: perpendicular Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S L4/L5
Dolor en el tobillo
PRECAUCIN: evitar la puncin de la articulacin del tobillo
LR3 En el dorso del pie, en el primer espacio metatarsiano, en una depresin distal a la unin de las bases D L4/L5
de los metatarsianos primero y segundo M S2/S3
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculo primer interseo dorsal S L5/S1
Dolor local, cefalea, problemas abdominales, punto importante para los efectos centrales
PRECAUCIN: la arteria pedia dorsal se localiza en el vrtice del primer espacio metatarsiano
intermedio S L3
Dolor en el muslo y en la rodilla
GB32 En el surco palpable que queda inmediatamente por detrs del tracto iliotibial, 2 cun por debajo de GB32 D L2
Angulacin: perpendicular Objetivo: msculos vasto lateral o vasto M L3/L4
intermedio S L3
Dolor en el muslo y en la rodilla
GB33 En la parte lateral de la rodilla, 3 cun por encima de GB34, en una depresin que queda entre el fmur D L2/L3/S2
y el tendn del msculo bceps femoral M L4 a S2
Angulacin: perpendicular Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S L3/L4
Dolor en la rodilla
PRECAUCIN: cuando la rodilla est en flexin, este punto se aproxima al borde articular posterior
(Contina)
207
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
BL40 En el surco poplteo, a mitad de camino entre los tendones del bceps femoral y el msculo semitendinoso, D S1/S2
en el espacio de tejido conjuntivo existente entre las cabezas del msculo gastrocnemio M S1/S2
Angulacin: perpendicular Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S n/a
Dolor local, citica
PRECAUCIN: tener en cuenta que la arteria popltea y el nervio tibial se localizan profundamente
respecto a este punto
BL55 2 cun por debajo de BL40, en la lnea que une BL40 y BL57, entre las dos cabezas del msculo D S1/S2
gastrocnemio M S1/S2
Angulacin: perpendicular Objetivo: plano fascial S n/a
Dolor en la pantorrilla
BL56 En el plano fascial entre las cabezas del msculo gastrocnemio, 5 cun por debajo de BL40, a mitad D S1/S2
de camino entre BL55 y BL57 M S1/S2
Angulacin: perpendicular Objetivo: plano fascial S n/a
Dolor en la pantorrilla
BL57 En la depresin que se forma por debajo de los vientres del msculo gastrocnemio cuando est en flexin, D S1/S2
a mitad de camino entre BL40 y BL60 M S1/S2
Angulacin: perpendicular Objetivo: unin musculotendinosa S n/a
Dolor en la pantorrilla
208
La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
BL58 7 cun inmediatamente por encima de BL60, por fuera y aproximadamente 1 cun por debajo de BL57, D L5/S1/S2
en la unin musculotendinosa de la cabeza lateral del msculo gastrocnemio M S1/S2
Angulacin: perpendicular Objetivo: unin musculotendinosa S n/a
Dolor en la pantorrilla
BL60 En el nivel de la parte ms prominente del malolo lateral, a mitad de camino entre esta estructura D L5/S1
y el tendn de Aquiles M L5/S1
Angulacin: perpendicular, hacia KI3 Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S n/a
Procesos dolorosos, especialmente de la columna vertebral, punto distante en la citica
KI3 En el nivel de la parte ms prominente del malolo medial, a mitad de camino entre esta estructura D L4/S2
y el tendn de Aquiles M S2
Angulacin: perpendicular, hacia BL60 Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S n/a
Problemas del tobillo, problemas urogenitales, punto importante para los efectos centrales
Bibliografa
Bai, X., Baron, R., 2001. Chen, Y., 1997. Silk scrolls: earliest Dawidson, I., Angmar-Mansson, B., Blom,
Acupuncture: Visible Holism. literature of meridian doctrine M., etal., 1998. Sensory stimulation
Butterworth-Heinemann, Oxford. in ancient China. Acupunct. (acupuncture) increases the release
Baldry, P.E., 2005. Acupuncture, trigger Electrother. Res. 22, 175-189. of vasoactive intestinal polypeptide
points & musculoskeletal pain. third Cherkin, D.C., Sherman, K.J., Avins, in the saliva of xerostomia sufferers.
ed. Churchill Livingstone, Edinburgh. A.L., etal., 2009. A randomized trial Neuropeptides. 32, 543-548.
Benedetti, F., Arduino, C., Amanzio, comparing acupuncture, simulated Dawidson, I., Angmar-Mansson, B.,
M., 1999. Somatotopic activation acupuncture, and usual care for Blom, M., etal., 1998. The influence
of opioid systems by target-directed chronic low back pain. Arch. Intern. of sensory stimulation (acupuncture)
expectations of analgesia. J. Neurosci. Med. 169, 858-866. on the release of neuropeptides in the
19, 3639-3648. Chiang, C.Y., Chang, C.T., Chu, H.L., saliva of healthy subjects. Life Sci. 63,
Bowsher, D., 1998. Mechanisms of Yang, L.F., 1973. Peripheral afferent 659-674.
acupuncture. In: Filshie, J., White, pathway for acupuncture analgesia. Dorfer, L., Moser, M., Bahr, F., etal.,
A. (Eds.), Medical Acupuncture - A Sci. Sin. 16, 210-217. 1999. A medical report from the
Western Scientific Approach, Churchill Chung, J.M., Fang, Z.R., Hori, Y., etal., stone age? Lancet 354, 1023-1025.
Livingstone, Edinburgh, pp. 69-82. 1984. Prolonged inhibition of primate Dorsher, P.T., 2009. Myofascial
Bucinskaite, V., Theodorsson, E., spinothalamic tract cells by peripheral referred-pain data provide physiologic
Crumpton, K., etal., 1996. Effects nerve stimulation. Pain 19, 259-275. evidence of acupuncture meridians. J.
of repeated sensory stimulation Cummings, M., 2004. Acupuncture and Pain 10, 723-731.
(electro-acupuncture) and physical trigger point needling. In: Hazelman, B., Dundee, J.W., Ghaly, G., 1991. Local
exercise (running) on open-field Riley, G., Speed, C. (Eds.), Soft Tissue anesthesia blocks the antiemetic
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
209
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
Furlan, A.D., van Tulder, M.W., Cherkin, Hui, K.K., Marina, O., Liu, J., etal., Lewith, G.T., Vincent, C.A., 1998. The
D.C., etal., 2005. Acupuncture 2010. Acupuncture, the limbic clinical evaluation of acupuncture. In:
and dry-needling for low back pain. system, and the anticorrelated Filshie, J., White, A. (Eds.), Medical
Cochrane Database Syst. Rev., networks of the brain. Auton. Acupuncture - A Western Scientific
CD001351. Neurosci. 157, 81-90. Approach, Churchill Livingstone,
Green, S., Buchbinder, R., Hetrick, S., Jansen, G., Lundeberg, T., Kjartansson, J., Edinburgh, pp. 205-224.
2005. Acupuncture for shoulder Samuelson, U.E., 1989. Acupuncture Linde, K., Allais, G., Brinkhaus, B., etal.,
pain. Cochrane Database Syst. Rev., and sensory neuropeptides increase 2009a. Acupuncture for migraine
CD005319. cutaneous blood flow in rats. prophylaxis. Cochrane Database Syst.
Gunn, C., 1989. Treating Myofascial Neurosci. Lett. 97, 305-309. Rev., CD001218.
Pain, Intramuscular Stimulation Jansen, G., Lundeberg, T., Samuelson, Linde, K., Allais, G., Brinkhaus, B., etal.,
(IMS) for Myofascial Pain Syndromes U.E., Thomas, M., 1989. Increased 2009b. Acupuncture for tension-type
of Neuropathic Origin. University of survival of ischaemic musculocutaneous headache. Cochrane Database Syst.
Washington, Seattle. flaps in rats after acupuncture. Acta. Rev., CD007587.
Gunn, C.C., 1998. Acupuncture and Physiol. Scand. 135, 555-558. Lundeberg, T., Lund, I., 2008.
the peripheral nervous system. In: Jonsdottir, I.H., 1999. Physical exercise, Acupuncture for preconditioning
Filshie, J., White, A. (Eds.), Medical acupuncture and immune function. of expectancy and/or Pavlovian
Acupuncture - A Western Scientific Acupunct. Med. 17, 50-53. extinction. Acupunct. Med. 26, 234-
Approach, Churchill Livingstone, Kleinhenz, J., Streitberger, K., Windeler, 238.
Edinburgh, pp. 137-150. J., etal., 1999. Randomised clinical Lundeberg, T., Bondesson, L., Thomas,
Han, J.S., 2004. Acupuncture and trial comparing the effects of M., 1987. Effect of acupuncture on
endorphins. Neurosci. Lett. 361, acupuncture and a newly designed experimentally induced itch. Br. J.
258-261. placebo needle in rotator cuff Dermatol. 117, 771-777.
Han, J.S., 2010. Acupuncture analgesia: tendinitis. Pain 83, 235-241. Lundeberg, T., Eriksson, S., Lundeberg,
Areas of consensus and controversy. Kong, J., Kaptchuk, T.J., Polich, G., S., Thomas, M., 1989. Acupuncture
Pain 152, S41-S48. etal., 2009. Expectancy and and sensory thresholds. Am. J. Chin.
Han, J.S., Terenius, L., 1982. treatment interactions: a dissociation Med. 17, 99-110.
Neurochemical basis of acupuncture between acupuncture analgesia and Lundeberg, T., Kjartansson, J., Samuelsson,
analgesia. Annu. Rev. Pharmacol. expectancy evoked placebo analgesia. U., 1988. Effect of electrical nerve
Toxicol. 22, 193-220. Neuroimage 45, 940-949. stimulation on healing of ischaemic
Hong, C.Z., 1994. Lidocaine injection Kong, J., Kaptchuk, T.J., Polich, G., etal., skin flaps. Lancet 2, 712-714.
versus dry needling to myofascial 2009. An fMRI study on the interaction Macdiarmid, S.A., Peters, K.M.,
trigger point. The importance of the and dissociation between expectation of Shobeiri, S.A., etal., 2010.
local twitch response. Am. J. Phys. pain relief and acupuncture treatment. Long-term durability of percutaneous
Med. Rehabil. 73, 256-263. Neuroimage 47, 1066-1076. tibial nerve stimulation for the
Hong, C.Z., Simons, D.G., Le Bars, D., Dickenson, A.H., Besson, treatment of overactive bladder. J.
1998. Pathophysiologic and J.M., 1979. Diffuse noxious inhibitory Urol. 183, 234-240.
electrophysiologic mechanisms of controls (DNIC). I - Effects on dorsal MacLachlan, J., 1999. Galileo Galilei:
myofascial trigger points. Arch. Phys. horn convergent neurones in the rat; first physicist. Oxford University
Med. Rehabil. 79, 863-872. II - Lack of effect on non-convergent Press, Oxford.
Hsu, E., 2005. Tactility and the body in neurones, supraspinal involvement MacPherson, H., Thomas, K., Walters,
early Chinese medicine. Sci. Context. and theoretical implications. Pain 6, S., Fitter, M., 2001a. A prospective
18, 7-34. 305-327. survey of adverse events and treatment
Hui, K.K., Liu, J., Makris, N., etal., Lee, A., Done, M.L., 2004. Stimulation reactions following 34,000 consultations
2000. Acupuncture modulates the of the wrist acupuncture point P6 for with professional acupuncturists.
limbic system and subcortical gray preventing postoperative nausea and Acupunct. Med. 19, 93-102.
structures of the human brain: vomiting. Cochrane Database Syst. MacPherson, H., Thomas, K., Walters,
evidence from fMRI studies in Rev., CD003281. S., Fitter, M., 2001b. The York
normal subjects. Hum. Brain Mapp. Lee, A., Fan, L.T., 2009. Stimulation of acupuncture safety study: prospective
9, 13-25. the wrist acupuncture point P6 for survey of 34 000 treatments by
Hui, K.K., Nixon, E.E., Vangel, M.G., preventing postoperative nausea and traditional acupuncturists. BMJ. 323,
etal., 2007. Characterization of the vomiting. Cochrane Database Syst. 486-487.
deqi response in acupuncture. BMC. Rev., CD003281. Manheimer, E., White, A., Berman,
Complement Altern. Med. 7, 33. Lewis, T., 1927. The blood vessels of B., etal., 2005. Meta-analysis:
Hui, K.K., Marina, O., Claunch, J.D., the human skin and their responses. acupuncture for low back pain. Ann.
etal., 2009. Acupuncture mobilizes Shaw, London. Intern. Med. 142, 651-663.
the brains default mode and its Lewith, G.T., Machin, D., 1983. On the Manheimer, E., Linde, K., Lao, L., etal.,
anti-correlated network in healthy evaluation of the clinical effects of 2007. Meta-analysis: acupuncture
subjects. Brain Res. 1287, 84-103. acupuncture. Pain 16, 111-127. for osteoarthritis of the knee. Ann.
Intern. Med. 146, 868-877.
210
La puncin seca desde la perspectiva de la acupuntura mdica occidental CAPTULO 13
Manheimer, E., Cheng, K., Linde, Rampes, H., Peuker, E., 1999. Adverse Stener-Victorin, E., Waldenstrom, U.,
K., etal., 2010. Acupuncture for effects of acupuncture. In: Ernst, Andersson, S.A., Wikland, M., 1996.
peripheral joint osteoarthritis. E., White, A. (Eds.), Acupuncture - A Reduction of blood flow impedance
Cochrane Database Syst. Rev., Scientific Appraisal, Butterworth in the uterine arteries of infertile
CD001977. Heinemann, Oxford, pp. 128-152. women with electro-acupuncture.
Mann, F., 1998. A new system of Rous, P., Gilding, H.P., 1930. Is the local Hum. Reprod. 11, 1314-1317.
acupuncture. In: Filshie, J., White, vasodilatation after different tissue Stener-Victorin, E., Kobayashi, R.,
A. (Eds.), Medical Acupuncture - A injuries referable to a single cause? Kurosawa, M., 2003. Ovarian blood
Western Scientific Approach, J. Exp. Med. 51, 27-39. flow responses to electro-acupuncture
Churchill Livingstone, Edinburgh, Sandberg, M., Lundeberg, T., Lindberg, stimulation at different frequencies
pp. 61-66. L.G., Gerdle, B., 2003. Effects of and intensities in anaesthetized rats.
Mann, F., 2000. Reinventing acupuncture on skin and muscle Auton. Neurosci. 108, 50-56.
Acupuncture: A New Concept blood flow in healthy subjects. Eur. J. Stener-Victorin, E., Kobayashi, R.,
of Ancient Medicine. second ed. Appl. Physiol. 90, 114-119. Watanabe, O., etal., 2004. Effect of
Butterworth Heinemann, Oxford. Sandberg, M., Lindberg, L.G., Gerdle, electro-acupuncture stimulation of
Martin, G., 2000. Was Hippocrates a B., 2004. Peripheral effects of needle different frequencies and intensities on
beginner at trepanning and where did stimulation (acupuncture) on skin and ovarian blood flow in anaesthetized rats
he learn? J. Clin. Neurosci. 7, 500-502. muscle blood flow in fibromyalgia. with steroid-induced polycystic ovaries.
Melchart, D., Linde, K., Fischer, P., etal., Eur. J. Pain. 8, 163-171. Reprod. Biol. Endocrinol. 2, 16.
2001. Acupuncture for idiopathic Sandberg, M., Larsson, B., Lindberg, Stener-Victorin, E., Fujisawa, S.,
headache. Cochrane Database Syst. L.G., Gerdle, B., 2005. Different Kurosawa, M., 2006. Ovarian blood
Rev., CD001218. patterns of blood flow response flow responses to electroacupuncture
Melzack, R., Stillwell, D.M., Fox, E.J., in the trapezius muscle following stimulation depend on estrous
1977. Trigger points and acupuncture needle stimulation (acupuncture) cycle and on site and frequency of
points for pain: correlations and between healthy subjects and patients stimulation in anesthetized rats. J.
implications. Pain 3, 3-23. with fibromyalgia and work-related Appl. Physiol. 101, 84-91.
Molsberger, A.F., Schneider, T., trapezius myalgia. Eur. J. Pain. 9, Streitberger, K., Kleinhenz, J., 1998.
Gotthardt, H., Drabik, A., 2010. 497-510. Introducing a placebo needle into
German Randomized Acupuncture Sato, A., Sato, Y., Suzuki, A., Uchida, S., acupuncture research. Lancet 352,
Trial for chronic shoulder pain 1993. Neural mechanisms of the reflex 364-365.
(GRASP) - a pragmatic, controlled, inhibition and excitation of gastric Takakura, N., Yajima, H., 2007. A
patient-blinded, multi-centre trial in motility elicited by acupuncture-like double-blind placebo needle for
an outpatient care environment. Pain stimulation in anesthetized rats. acupuncture research. BMC.
151, 146-154. Neurosci. Res. 18, 53-62. Complement Altern. Med. 7, 31.
National Institute for Health and Clinical Sato, A., Sato, Y., Shimura, M., Uchida, Takakura, N., Yajima, H., 2008. A
Excellence, 2009. NICE guideline on S., 2000. Calcitonin gene-related placebo acupuncture needle with
low back pain: early management of peptide produces skeletal muscle potential for double blinding - a
persistent non-specific low back pain. vasodilation following antidromic validation study. Acupunct. Med. 26,
[Online] Available at http://guidance. stimulation of unmyelinated 224-230.
nice.org.uk/CG88 Accessed 13 May afferents in the dorsal root in rats. Thoren, P., Floras, J.S., Hoffmann, P.,
2009. Neurosci. Lett. 283, 137-140. Seals, D.R., 1990. Endorphins and
Park, J., White, A., Stevinson, C., Shinbara, H., Okubo, M., Sumiya, exercise: physiological mechanisms
etal., 2002. Validating a new E., etal., 2008. Effects of and clinical implications. Med. Sci.
non-penetrating sham acupuncture manual acupuncture with sparrow Sports Exerc. 22, 417-428.
device: two randomized controlled pecking on muscle blood flow Tough, E.A., White, A.R., Cummings,
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
trials. Acupunct. Med. 20, 168-174. of normal and denervated hindlimb T.M., etal., 2009. Acupuncture and
Parry, T.W., 1936. A Case of Primitive in rats. Acupunct. Med. 26, dry needling in the management
Surgical Holing of the Cranium 149-159. of myofascial trigger point pain: a
Practised in Great Britain in Simons, D.G., Travell, J.G., Simons, P.T., systematic review and meta-analysis
Mediaeval Times, with a Note on 1999. Travell & Simons Myofascial of randomised controlled trials. Eur.
the Introduction of Trepanning Pain & Dysfunction. The Trigger Point J. Pain. 13, 3-10.
Instruments: (Section of the History Manual. Volume 1. Upper Half of Uchida, S., Hotta, H., 2008.
of Medicine). Proc. R. Soc. Med. 29, Body, second ed. Williams & Wilkins, Acupuncture affects regional blood
898-902. Baltimore. flow in various organs. Evid Based
Peters, K.M., Carrico, D.J., Skootsky, S.A., Jaeger, B., Oye, R.K., Complement Alternat. Med. 5,
Perez-Marrero, R.A., etal., 2010. 1989. Prevalence of myofascial 145-151.
Randomized trial of percutaneous pain in general internal medicine van Balken, M.R., Vandoninck, V., Gisolf,
tibial nerve stimulation versus Sham practice. West J. Med. 151, K.W., etal., 2001. Posterior tibial
efficacy in the treatment of overactive 157-160. nerve stimulation as neuromodulative
bladder syndrome: results from the treatment of lower urinary tract
SUmiT trial. J. Urol. 183, 1438-1443. dysfunction. J. Urol. 166, 914-918.
211
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
van Balken, M.R., Vandoninck, V., White, A., 2004. A cumulative review of the White, A., Hayhoe, S., Hart, A., Ernst,
Messelink, B.J., etal., 2003. range and incidence of significant adverse E., 2001. Adverse events following
Percutaneous tibial nerve stimulation events associated with acupuncture. acupuncture: prospective survey of
as neuromodulative treatment of Acupunct. Med. 22, 122-133. 32 000 consultations with doctors
chronic pelvic pain. Eur. Urol. 43, White, A., 2009. Western medical and physiotherapists. BMJ. 323,
158-163. acupuncture: a definition. Acupunct. 485-486.
Vas, J., Ortega, C., Olmo, V., etal., Med. 27, 33-35. White, A.R., Filshie, J., Cummings, T.M.,
2008. Single-point acupuncture and White, A., Cummings, M., 2009. Does 2001. Clinical trials of acupuncture:
physiotherapy for the treatment acupuncture relieve pain? BMJ. 338, consensus recommendations for
of painful shoulder: a multicentre a2760. optimal treatment, sham controls and
randomized controlled trial. White, A., Foster, N.E., Cummings, M., blinding. Complement Ther. Med. 9,
Rheumatology (Oxford) 47, 887-893. Barlas, P., 2007. Acupuncture treatment 237-245.
Veith, I., 1972. The Yellow Emperor's for chronic knee pain: a systematic Witt, C.M., Pach, D., Brinkhaus, B.,
classic of internal medicine. University review. Rheumatology, Oxford. etal., 2009. Safety of acupuncture:
of California Press, Berkeley. White, A., Cummings, M., Barlas, P., results of a prospective observational
Vickers, A.J., 1996. Can acupuncture etal., 2008. Defining an adequate study with 229,230 patients
have specific effects on health? dose of acupuncture using a and introduction of a medical
A systematic review of acupuncture neurophysiological approach - a information and consent form. Forsch
antiemesis trials. J. R. Soc. Med. 89, narrative review of the literature. Komplementmed 16, 91-97.
303-311. Acupunct. Med. 26, 111-120. Zhao, Z.Q., 2008. Neural mechanism
White, A., 1999. Neurophysiology of White, A., Cummings, M., Filshie, J., underlying acupuncture analgesia.
acupuncture analgesia. In: Ernst, E., 2008. An Introduction to Western Prog. Neurobiol. 85, 355-375.
White, A. (Eds.), Acupuncture - A Medical Acupuncture. Churchill
Scientific Appraisal, Butterworth Livingstone, London.
Heinemann, Oxford, pp. 60-92.
212
Estimulacin intramuscular (EIM) 14
Steven R. Goodman Cory B. Choma
214
Estimulacin intramuscular (EIM) CAPTULO 14
tanto, respecto al qu y al dnde correspondientes a la y mediante medidas como los programas con ejercicios
exploracin fsica. Todo ello abre la puerta a una estrategia para el refuerzo muscular, los estudios de imagen, las
para determinar dnde tratar al paciente, es decir, sobre inyecciones espinales, la ciruga, las consultas multidis-
un patrn segmentario o radiculoneuroptico de afectacin ciplinares del dolor, los opiceos, los estimuladores de
miotomrica. En su reconocimiento del sndrome de dolor la mdula espinal y las bombas para la administracin
miofascial como un problema neuroptico, ofrece una de medicamentos, al final nos hemos encontrado con un
explicacin del por qu la EIM-Gunn, adems de otras sufrimiento y una discapacidad mayores, una dependencia
muchas formas de estimulacin refleja contrairritativa, de los opiceos y unos costes econmicos insostenibles
es eficaz para la reversin de la supersensibilidad neuro- (Deyo y cols.2009). Lo nico que no hemos hecho ha sido
ptica. El conocimiento de la cronologa de la reversin reconocer y tratar el dolor miofascial de manera temprana
experimental de la supersensibilidad neuroptica (Lomo y apropiada. Al encuadrar el dolor miofascial en el esque-
y Rosenthal1972, Lomo y Westgaard1975) tambin de- ma fisiopatolgico y, por tanto, en el algoritmo diagnstico
fine un cundo, es decir, una estrategia para determinar del dolor espondilsico, podemos darnos cuenta adecua-
la duracin y el curso del tratamiento en funcin de la damente de su elevada prevalencia. Las manifestaciones
intensidad de los hallazgos efectuados en la exploracin clnicas del dolor miofascial son abundantes; el dolor re-
fsica. Todo ello, ms que la tcnica en s misma, es lo que ferido sigue patrones generales pero muestra variaciones
diferencia a la EIM-Gunn de la PS. individuales y es en muchos casos inconstante e incluso
El modelo de Gunn reconoce los puntos gatillo (PG) enigmtico, adems de que puede quedar ensombrecido
miofasciales, pero considera que los PG son tan slo una por la naturaleza inespecfica de los sntomas distintos del
de las muchas manifestaciones clnicas del DRNM. Dado dolor y referidos a la mediacin autonmica que sugiere
que se trata de un modelo radiculoptico, predice la presen- una patologa visceral primaria (Fricton y cols.1985).
cia de PG con una distribucin miotomrica, incluyendo Todas estas caractersticas dificultan la estandarizacin
la rama posterior, al tiempo que reconoce la importancia de la definicin de caso y, por tanto, dificultan el diag-
del tratamiento de estos puntos. A pesar de las diferencias nstico. El modelo de Gunn explica dicha variabilidad
sealadas, los especialistas en EIM-Gunn tienen en comn y ofrece una estrategia objetiva para la evaluacin y el
con el resto de los mdicos que tratan el sndrome de dolor tratamiento de estos pacientes. Ms que ser considerado
miofascial el reconocimiento de la prevalencia de este sn- una posible secuela del fallo de los modelos existentes, el
drome y del xito del tratamiento temprano y apropiado. dolor miofascial debe ser desplazado a la primera lnea de
El aspecto ms importante de la contribucin de Gunn la evaluacin algortmica en los pacientes cuyo problema
no es necesariamente la tcnica de la EIM-Gunn (que de dolor tiene una duracin superior a 3 meses.
es realmente importante), sino la posibilidad de que la A pesar de que la EIM-Gunn es una forma de tra-
comunidad mdica reconozca las significativas incidencia tamiento del dolor miofascial, el modelo de DRNM
y prevalencia del sndrome de dolor miofascial en la po- en el que se fundamenta hace que sea algo ms que
blacin general. En varios estudios epidemiolgicos se una simple tcnica para el tratamiento de los PG. Re-
ha sealado que el sndrome de dolor miofascial es una presenta toda una nueva teora para entender, evaluar
causa importante de morbilidad en la poblacin general y tratar eficazmente a los pacientes con dolor persis-
(Cummings y White2001), a pesar de que es un pro- tente. En este sentido, el trabajo de Gunn constituye
blema habitualmente pasado por alto en el contexto un autntico cambio de paradigma. El modelo DRNM
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
clnico (Skootsky y cols.1989). Esta afirmacin ha sido de Gunn ofrece un modelo unificado del dolor neural
corroborada por el hecho de que el 85% de los pacientes perifrico y musculoesqueltico que seala el camino
atendidos en consultas de dolor crnico presenta sn- para la aplicacin de un algoritmo teraputico mejorado
drome de dolor miofascial (Fishbain etal,1989). A partir frente a estos problemas clnicos y sociales.
del reconocimiento de que el sndrome de dolor miofas- Aunque Gunn ha utilizado la LC principalmente con
cial es una causa frecuente de los cuadros de dolor que el objetivo de tratar el dolor, las implicaciones de esta
persisten ms de 3 meses, aumentan de manera espec- ley y del modelo teraputico de Gunn van ms all del
tacular las posibilidades del diagnstico temprano y del tratamiento del dolor neural y musculoesqueltico. A
tratamiento apropiado, y con ellos la esperanza de detener pesar de que queda fuera del objetivo de este captulo,
la autntica epidemia de dolor crnico que sobrecarga de dada su conclusin lgica e inevitable, el modelo de Gunn
manera extraordinaria los sistemas asistenciales mdicos ofrece un fundamento racional para el tratamiento de los
occidentales. A pesar de los abundantes recursos que sndromes causados por los epifenmenos viscerales de
hemos dedicado a este problema a travs del paradigma la radiculoneuropata segmentaria mediados por mecanis-
convencional de espondilosis-nocicepcin-inflamacin mos autonmicos, incluyendo sntomas tan variados como
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P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
el vrtigo, los acfenos, el sndrome del intestino irritable Rosenblueth (exdirector del departamento de fisiologa
y la infertilidad, por citar tan slo unos pocos. La inves- y farmacologa en la University of Mexico) tambin
tigacin actual respecto a la funcin que desempea el llevaron a cabo estudios de investigacin sobre animales
sistema nervioso en la inflamacin crnica o en la parain- de experimentacin con demostracin de los efectos de
flamacin sugiere que el modelo de Gunn tiene implica- la denervacin motora. La LC permiti explicar experi-
ciones an ms genricas y significativas (Tracey2002). mentalmente las respuestas fisiopatolgicas observadas
La EIM-Gunn es un procedimiento que conlleva ries- frente a la denervacin motora somtica y autonmica
gos significativos, especialmente cuando se aplica para en diversos rganos y tejidos diana, como el msculo
el tratamiento de contracturas musculares paraespinales esqueltico, el msculo liso, las neuronas medulares,
profundas o de msculos localizados sobre los pulmones o los ganglios simpticos, las glndulas suprarrenales, las
en la proximidad de estructuras vasculares. A pesar de estos glndulas sudorparas y las neuronas cerebrales. Todas
riesgos, los mdicos especialmente cualificados tanto del estas reacciones se pueden considerar formas distintas de
mbito de la medicina de atencin primaria como de la supersensibilidad, es decir, respuestas tisulares anmalas
medicina de especialidad pueden aplicar la EIM-Gunn frente a los estmulos. Al tiempo que Cannon investig
de manera segura en el tratamiento de muchos de los pro- los efectos de la denervacin motora (en aquel momento
blemas clnicos a los que se enfrentan con mayor frecuen- no existan las tcnicas para el estudio de los receptores
cia. Adems, como las dems tcnicas de PS, la EIM-Gunn sensitivos), el fenmeno de la supersensibilidad neuro-
es una tcnica de perfil bajo, barata y fcil de aplicar en ptica descrito inicialmente por este investigador es el
los contextos clnicos de cualquier parte del mundo. Como mismo que reconocemos clnicamente en la actualidad
se ha sealado previamente en este captulo, a pesar de que en las neuropata sensitivas perifricas (p.ej., diabtica,
cualquier mdico puede aprender con facilidad a introducir alcohlica) y que denominamos disestesia, alodinia e hi-
una aguja en un msculo, lo ms importante a tener en peralgesia. En otras palabras, estmulos que normalmente
cuenta para la aplicacin apropiada de la EIM-Gunn es el no habran desencadenado una respuesta lo hacen en las
conocimiento del qu puede causar los PG, el dnde personas con supersensibilidad; sin embargo, lo patol-
y el cmo tratar al paciente, el qu respuestas se per- gico no es el estmulo, sino el sistema que lo sostiene.
siguen con la puncin, el por qu la puncin puede ser La Ley de Cannon y Rosenblueth se puede resumir
eficaz y el cundo referido a la frecuencia de las sesiones de la manera siguiente:
o a la duracin del tratamiento del paciente.
Cuando se destruye una unidad en una serie de neuronas
eferentes se desarrolla en la estructura o estructuras
aisladas un incremento de la irritabilidad frente a los
Mecanismo neurofisiolgico agentes qumicos; este efecto es mximo en la parte que ha
de la estimulacin intramuscular presentado denervacin directa.
216
Estimulacin intramuscular (EIM) CAPTULO 14
llevaron a cabo estos investigadores permiti cuantificar ciendo un acoplamiento electromecnico en el que se
dicho fenmeno en los grados siguientes: 1) aumento desarrolla lentamente la tensin sin generacin simultnea
de la susceptibilidad: los estmulos que no superan un de potenciales de accin (Eyzaguirre y Fidone1975).
cierto umbral pueden dar lugar a respuestas de am- El trabajo original de Cannon y Rosenblueth estuvo
plitud normal; 2) hiperexcitabilidad: el umbral para el fundamentado en la eliminacin completa de la inerva-
agente estimulador es ms bajo del normal; 3) super cin motora para el desarrollo de la supersensibilidad.
reactividad: aumenta la capacidad del msculo para Sin embargo, ms adelante se demostr que la interrup-
presentar respuesta, y 4) superduracin de la respues- cin fsica real y la denervacin total no son necesarias,
ta: la amplitud de la respuesta no se modifica pero se dado que cualquier lesin o enfermedad que altera el
prolonga su persistencia en el tiempo. En numerosos flujo de los impulsos motores durante un cierto perodo
estudios experimentales efectuados sobre animales se de tiempo puede hacer que el rgano diana no reciba
ha confirmado que la supersensibilidad por denervacin sus aferencias excitadoras, lo que da lugar a la aparicin
es realmente un fenmeno de carcter general. de supersensibilidad en esta estructura y, significati-
Las respuestas que acabamos de citar quedan demos- vamente, en los reflejos espinales asociados (Loeser y
tradas en el msculo a travs de la disminucin del cols.2001, Cangiano y cols.1977, Gilliat1978). Las
umbral frente a la contraccin inducida por la acetil- fibras musculares esquelticas supersensitivas muestran
colina (AC). Tambin se ha demostrado en los ms- una reactividad excesiva frente a diversas aferencias
culos estriado y liso que aumenta la superficie de las qumicas y fsicas, incluyendo la distensin y la presin.
fibras musculares con sensibilidad a la AC, lo que quiere Este proceso de disfuncin nerviosa con alteracin o in-
decir que ahora responden frente a la AC reas de ex- terrupcin de los impulsos neurales y asociado en ocasiones
traunin neuromuscular localizadas en la superficie y a una denervacin parcial no es infrecuente en los adultos y
alejadas de la zona de inervacin que normalmente es se denomina clnicamente neuropata o alteracin neu-
la nica zona que responde a la estimulacin con AC. ral, literalmente. Es importante tener en cuenta que estos
Este fenmeno es detectable4-5 das despus de la nervios todava conducen impulsos nerviosos, sintetizan y
denervacin y alcanza su intensidad mxima al cabo liberan sustancias neurotransmisoras y, en el caso de los
de, aproximadamente, 1 semana, en un momento en nervios motores, generan tanto potenciales de accin como
el que toda la superficie de la fibra muscular muestra contraccin muscular. Las causas de la neuropata son muy
una sensibilidad frente a la AC que es idntica a la de numerosas y entre las posibles etiologas podemos citar las
la unin neuromuscular (Axelsson y Thesleff1959). siguientes: congnita, tumoral, inflamatoria, traumtica,
Otra manifestacin de la supersensibilidad por dener- vascular, txica, metablica, infecciosa, degenerativa e
vacin que aparece en la fibra muscular es el desarrollo de idioptica. Las neuropatas diagnosticadas con mayor fre-
actividad elctrica espontnea, en lo que se denomina fi- cuencia son las neuropatas sensitivas perifricas asociadas
brilacin. A diferencia de lo que ocurre con los potenciales a la diabetes y al alcoholismo; sin embargo, la causa ms
de accin en la fibra muscular, que solamente aparecen en frecuente de disfuncin neural es, con mucha diferencia,
respuesta a la liberacin del neurotransmisor, tras la dener- la correspondiente a los traumatismos, tanto agudos como
vacin aparecen espontneamente potenciales de accin subagudos y crnicos. La citica es un tipo de neuropata
debido a los cambios en los potenciales y la conductividad compresiva traumtica espondilsica que muestra en Es-
de la membrana. En el mbito de la electromiografa, las tados Unidos una incidencia cinco veces mayor que la de la
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
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Estimulacin intramuscular (EIM) CAPTULO 14
por Janet Travell, M.D., que tambin populariz el uso action potential) semicuantitativa (Chu1995). Aunque
del trmino PG (Baldry2001). La caracterstica patog- en este estudio se detectaron alteraciones EMG con
nomnica del sndrome de dolor miofascial es el PG, una distribucin en el miotoma y en correlacin con los
que representa el elemento clave de la hiperalgesia con hallazgos clnicos del sndrome de dolor miofascial, Chu
dolor referido y que est constituido estructuralmen- propuso la posibilidad de que el EMG de fibras aisladas
te por un conjunto de placas motoras disfuncionales, (SFEMG, single-fiber EMG) pudiera tener una utilidad
nudos de contraccin yuxtapuestos y haces neurovas- mayor que el EMG convencional para determinar la cau-
culares que contienen vasos sanguneos y fibras sim- sa del problema en forma de alteraciones neurognicas,
pticas continuas; un axn motor y sus terminaciones miognicas o de otro tipo. Recientemente, Chang ha
nerviosas, y fibras simpticas aferentes conectadas con demostrado la existencia de signos de degeneracin neu-
propioceptores y nociceptores (Baldry2001). roaxonal motora cuya intensidad se ha correlacionado
A pesar de que el modelo de Gunn reconoce que los con la presencia de PG y con la duracin del problema,
PG se localizan con mayor frecuencia bajo los puntos utilizando para ello una tcnica de SFEMG; este mis-
motores, subrayando as de paso la importancia de mo investigador tambin ha observado evidencia de
aplicar el tratamiento sobre dichos puntos (Gunn y neuropata accesoria espinal en los cuadros de sndrome
cols.1980), realmente los PG son tan slo una de las de dolor miofascial cervical (Chang y cols.2008,2011).
muy diversas manifestaciones del sndrome de dolor Entonces, qu evidencia hay respecto a la posibili-
radiculoneuroptico miofascial. El propio Gunn reco- dad de que la EIM-Gunn pueda revertir el DRNM? La
noce que la puncin puede inducir ocasionalmente evidencia de la posibilidad de reversin de la supersensi-
fasciculaciones en el msculo que habitualmente se bilidad neuroptica fue demostrada experimentalmente
acompaan de una relajacin muscular casi instantnea por Lomo, que demostr que en el msculo esqueltico
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
(LTR), as como tambin que el msculo neuroptico de animales con denervacin era posible anular la su-
puede responder a la puncin debido a la supersen- persensibilidad frente a la AC mediante la aplicacin
sibilidad existente en toda su superficie. La puncin de estmulos elctricos graduales (Theslef,1976). La
de casi cualquier parte del msculo puede dar lugar figura14.1 demuestra la forma con la que la dener-
a relajacin, pero las zonas en las que la puncin da vacin experimental influye en la sensibilidad de una
lugar al efecto de este tipo ms intenso son los puntos membrana muscular frente a la AC (lnea gruesa). Adi-
con sensibilidad dolorosa y dolorosos existentes en las cionalmente, en la figura14.1 se puede observar cmo
bandas musculares (Gunn,1989b). esta hipersensibilidad se normaliza tras la estimulacin
El hallazgo de Gunn respecto a la existencia de una elctrica, adems de que lo hace con mayor rapidez
correlacin entre los puntos motores dolorosos y la cuando la estimulacin se aplica de manera continua.
evidencia electromiogrfica (EMG) de radiculopata Gunn ha propuesto la posibilidad de que la corriente
con denervacin parcial ha sido corroborado por Chu de lesin (la microcorriente cuantificable asociada a la
mediante la aplicacin de una tcnica de EMG con po- lesin de una membrana celular) creada por el trauma-
tencial de accin de unidad motora (MUAP, motor unit tismo menor de las fibras musculares consecutivo a la
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P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
puncin pueda ser una fuente intrnseca de estimulacin los que se haba establecido un diagnstico de dis-
elctrica que facilite la desaparicin de la supersensibi- tensin en la parte baja de la espalda y que tambin
lidad neuroptica, de manera similar a lo demostrado presentaban sensibilidad dolorosa a la palpacin de
con la estimulacin exgena por Lomo (Gunn1978). los puntos motores experimentaban perodos de dis-
La hiptesis de Gunn en el sentido de que la PS capacidad con una duracin similar a la de los perodos
pueda revertir la supersensibilidad neuroptica ha si- similares en pacientes con signos radiculares, adems
do apoyada por los resultados obtenidos en estudios de que los pacientes de estos dos grupos tambin pre-
sobre animales de experimentacin, en los que se ha sentaban en trminos generales alteraciones radiolgicas
demostrado que la PS puede reducir la actividad de de espondilosis ms intensas que los pacientes que no
placa motora espontnea (SEA, spontaneous endplate mostraban puntos motores dolorosos. Los resultados
activity) asociada a los PG (y contemplada en el modelo obtenidos en este estudio llevaron a la conclusin de
neuroptico del sndrome de dolor miofascial) (Chen que la sensibilidad dolorosa a la palpacin de los puntos
y cols.2000). Chu estudi los efectos electromiogr- motores podra ser un signo de utilidad diagnstica y
ficos de la PS en el ser humano y seal que ... la pronstica en este grupo de pacientes complejos.
presencia de descargas de potenciales de placas motoras Adems de las observaciones recogidas en el prrafo
sostenidos o agrupados, as como la aparicin de res- anterior, Gunn demostr que en muchos pacientes en
puestas de espasmo, son manifestaciones distintas del los que se haban establecido previamente diagnsticos
mismo fenmeno de contraccin muscular focal debido como los de bursitis gltea, bursitis trocantrica,
a diversas fuerzas a nivel fisiolgico. La distensin tiene citica o distensin aductora se podan detectar con
lugar en el nivel de las miofibrillas, con rotura de los frecuencia puntos motores con sensibilidad dolorosa
enlaces actina-miosina responsables del acortamiento a la palpacin. Tras el reconocimiento del patrn del
de las sarcmeras y de la rigidez (Chu1995,1997). miotoma de estos hallazgos, estudi a continuacin a
pacientes con codo de tenis con objeto de determinar
Desarrollo histrico si en este grupo haba casos que no hubieran respondido
al tratamiento dirigido hacia la supuesta sobrecarga local
de la EIM-Gunn (fig.14.2) como posible causa de las manifestaciones clnicas, pero
que pudieran responder al tratamiento subsiguiente
El Dr. Gunn comenz a trabajar en el Workers Com- dirigido hacia la columna cervical. En el estudio Tennis
pensation Board (WCB), British Columbia, Canad, elbow and the cervical spine (Gunn y Milbrandt1976b),
a finales de la dcada de 1960. En el conjunto de los Gunn lleg a la conclusin de que el tratamiento de
pacientes que atendi en su consulta ambulatoria, el la columna cervical (mediante movilizacin manual,
33% presentaba lesiones en la columna lumbar y en el traccin cervical, ejercicios cervicales isomtricos y
86% de ellos se estableci un diagnstico de distensin aplicacin de calor, ultrasonidos o ambos) daba lugar a
en la parte baja de la espalda (low-back sprain). En un alivio del dolor en la mayor parte de los casos, ade-
este grupo haba un elevado nmero de pacientes que ms de que demostr que el dolor tena una intensidad
no presentaban signos de localizacin radiculares en la mxima en los puntos motores localizados en la zona del
exploracin fsica y que, por tanto, no eran candidatos cuello, ms que en el epicndilo. Finalmente, tambin
al tratamiento quirrgico a pesar de que sufran con lleg a la conclusin de que cuanto ms resistente es
frecuencia perodos prolongados de discapacidad. El Dr. el problema, ms intensos son los hallazgos radiolgicos
Gunn observ que muchos de estos pacientes presen- y electromiogrficos en la columna cervical. Todo ello
taban sensibilidad dolorosa a la palpacin de puntos en llev a la conclusin de que algunos casos de codo de
los que las mediciones confirmaron que correspondan tenis sin respuesta al tratamiento podan ser debidos
a puntos motores; adems, observ que estos puntos a una localizacin refleja del dolor a partir de una
motores dolorosos se localizaban generalmente en zonas radiculopata cervical.
mltiples correspondientes al mismo miotoma. Final- El inters por la acupuntura en Occidente se in-
mente, en estos msculos con sensibilidad dolorosa a la crement significativamente en la dcada de 1970, en
palpacin se pudo observar alteraciones electrodiagns- una poca en la que la teora de la puerta de entrada
ticas poco aparentes congruentes con un problema de del dolor (gate control theory of pain) de Melzack y
neuropata. Este trabajo clnico dio lugar a la publicacin Wall propona por primera vez la modulacin de loses
de Tenderness at motor points: a diagnostic and prognos- tmulos dolorosos a travs de la estimulacin de los
tic aid for low-back injury (Gunn y Milbrandt1976a), nervios aferentes con fibras de calibre grande. Tras des-
un estudio en el que se observ que los pacientes en plazarse a China para el aprendizaje de la acupuntura,
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Estimulacin intramuscular (EIM) CAPTULO 14
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
el Dr. Gunn intent conciliar esta tcnica antigua con que la corriente de lesin intramuscular, es decir, la
una explicacin cientfica. En aquella poca tambin corriente elctrica cuantificable que se genera en la zona
se empezaba a reconocer que exista un grado elevado de la lesin tisular (p.ej., la iniciada por la puncin),
de solapamiento entre los puntos de acupuntura y los pueda dar lugar a un efecto teraputico de reversin
puntos motores. En el estudio Transcutaneous neural de la supersensibilidad por denervacin, similar al
stimulation, needle acupuncture y Teh Chi Pheno- efecto demostrado experimentalmente mediante la
menon (Gunn1976), Gunn seal que, dado que el aplicacin de un estmulo elctrico exgeno (Lomo y
alivio mayor que se consigue con la acupuntura tiene Rosenthal1972, Lomo y Westgaard1975).
lugar a travs de la induccin de una sensacin subjetiva A medida que sigui enriqueciendo su concepto del
de Teh Chi (malestar profundo, pesadez, presin o dolor neuroptico, el Dr. Gunn reconoci que, adems
entumecimiento), posiblemente esta respuesta era de- de la sensibilidad dolorosa en los puntos motores, haba
bida al menos en parte a la estimulacin mecnica otros hallazgos poco aparentes en la evaluacin que
de los propioceptores musculares con fibras nerviosasde eran frecuentes en los pacientes en los que se haba
calibre grande. Esta posibilidad era congruente con la establecido un diagnstico genrico de distensin en
teora de la puerta de entrada del dolor y, dado que la parte baja de la espalda (low-back sprain). Estos ha-
la poblacin mayor de aferentes con fibras de calibre llazgos eran los siguientes: disfuncin autonmica de los
grande es la correspondiente a los propioceptores mus- reflejos pilomotores y sudomotores (carne de gallina
culares localizados fundamentalmente en la zona de e hiperhidrosis), alteraciones vasomotoras (moteado
inervacin prxima al hilio neurovascular subyacente al de la piel y piel fra), edema trfico e incremento del
punto motor, el tratamiento dirigido hacia esos puntos tono muscular. En su trabajo Early and subtle signs
podra ser especfico y eficaz. in low-back sprain (Gunn y Milbrandt1978), Gunn
Siguiendo en esta lnea de trabajo para explicar present sus hallazgos clnicos relativos al hecho de que
los efectos de la acupuntura en trminos cientficos, en los pacientes con puntos motores dolorosos aparecan
Gunn public a continuacin The neurological me- uno o ms de estos signos, mientras que su presencia
chanism of needle-grasp in acupuncture (Gunn y Mil- era menos frecuente y menos intensa en los pacientes
brandt1977a), un estudio en el que propona que sin sensibilidad dolorosa a la palpacin de los puntos
adems de la sensacin subjetiva de Teh Chi, que es motores y tambin en los pacientes del grupo control.
un hallazgo constante cuando se introduce adecuada- Adems, estos signos aparecan en los momentos en los
mente la aguja en el hilio neurovascular tambin hay que los pacientes manifestaban dolor y desaparecan
un componente objetivo cuando la aguja es retenida prcticamente de manera completa en los momentos
o absorbida, en lo que representa un hallazgo ms en los que no experimentaban dolor. Se observaba a me-
variable. En este ltimo trabajo, Gunn introdujo por nudo un incremento del tono muscular en msculos de-
primera vez el concepto de que el msculo neuroptico pendientes de ramas nerviosas anteriores y posteriores,
con denervacin parcial contiene un mecanismo de lo que apoyaba la posibilidad de un locus radicular de la
husos musculares hipersensitivos y que la retencin lesin. Dado que los nervios espinales tienen un carcter
intensa de la aguja probablemente slo induce su mixto, los hallazgos individuales se podan explicar en
efecto en este tipo de msculos cuando se aplica sobre funcin de una combinacin variable de disfunciones
los puntos motores con mayor sensibilidad dolorosa. secundarias a la alteracin de los componentes sensitivo,
Tambin propuso la posibilidad de que haya mecanis- motor o autonmico o a cualquier combinacin de ellos,
mos de retroalimentacin positiva similares a los bucles con una proyeccin intrasegmentaria en el dermatoma,
nociceptores hipersensitivos que puedan explicar los miotoma y esclerotoma correspondientes.
puntos gatillo del sndrome miofascial y que dicho La integracin de toda la informacin correspondiente
sndrome sea sinnimo a los trminos osteopticos de a sus hallazgos clnicos previos y a los trabajos que public
disfuncin somtica, segmento facilitado y lesin llev al Dr. Gunn a realizar un ensayo clnico sobre su
osteoptica. modelo terico, Dry needling of muscle motor points for
En el estudio Transcutaneous neural stimulation, chronic low back pain: a randomized clinical trial with
acupuncture and the current of injury (Gunn1978), long-term followup (Gunn y cols.1980). En este ensayo
Gunn hizo referencia por primera vez a la ley de Can- clnico, varios pacientes que no haban respondido a un
non y propuso que muchos sndromes musculoes- ciclo de tratamiento tradicional (fisioterapia y terapia ocu-
quelticos o miofasciales posiblemente estaban re- pacional, ejercicios posturales, instrucciones mecnicas
lacionados con la neuropata y con la supersensibilidad corporales) fueron distribuidos de manera aleatoria a un
por denervacin. Adems, propuso la posibilidad de grupo de puncin seca de los puntos motores dolorosos
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Estimulacin intramuscular (EIM) CAPTULO 14
segn los fundamentos recogidos en sus artculos previos. de resultados mejores en los pacientes. Muchos pro-
Al final del tratamiento y al cabo de 12 y aproximadamente blemas que anteriormente no haban respondido a los
27 semanas de seguimiento se valoraron las caractersticas tratamientos convencionales mejoran espectacularmente
(nmero promedio de sesiones teraputicas de 7,9). Los cuando se trata el componente neuroptico mediante la
pacientes tratados mediante puncin seca se sentan clara EIM-Gunn. El tratamiento fundamentado en los princi-
y significativamente mejor que los que haban recibido el pios de la EIM-Gunn permite identificar la neuropata,
tratamiento control, segn los resultados obtenidos en tres cuando existe, y tratar el miotoma afectado. Cuando se
anlisis estadsticos distintos. En el siguiente apartado vamos observa un patrn en un miotoma concreto se confirma
revisar la evaluacin clnica de los pacientes con DRNM, su la radiculopata tanto proximalmente en los msculos
tratamiento mediante la EIM-Gunn y los estudios clnicos paravertebrales como distalmente en el territorio de
publicados que han validado este mtodo teraputico. distribucin de la rama posterior (Gunn1996). El tra-
tamiento consiguiente debe aplicarse sobre los msculos
erectores de la columna vertebral y distalmente sobre los
Aplicacin clnica delaEIM-Gunn msculos correspondientes al mismo miotoma.
La informacin que se recoge bajo los epgrafes si-
Introduccin guientes es suficiente como para comprender la manera
de utilizar la exploracin clnica con objeto de determi-
La prctica apropiada de la EIM-Gunn exige que el nar la presencia de neuropata y de conseguir los datos
clnico posea un conocimiento apropiado del modelo bsicos que permiten al terapeuta aplicar el tratamiento
radicular y de los efectos de la supersensibilidad por mediante la EIM-Gunn. Para que el tratamiento sea
denervacin parcial. De esta manera, puede detectar seguro es necesario que el mdico tenga experiencia y
fcilmente los signos y sntomas que permiten centrar posea la certificacin Gunn-IMS Practitioner, adems
la atencin en el nivel espinal apropiado. El tratamiento de que haya sido formado por un Gunn-IMS Instructor.
dirigido hacia el nivel espinal afectado es imprescindible
en la EIM-Gunn (Gunn y Milbrandt1976b) dado que,
junto con el abordaje de los msculos con la inervacin Historia clnica y tratamientos previos
segmentaria correspondiente que presentan hallazgos
positivos, es la estrategia ms apropiada para conseguir La EIM-Gunn es el mtodo teraputico ms apropiado
los resultados mejores (Gunn y Milbrandt1976b, Ga y en los pacientes que muestran signos claros de neuro-
cols.2007b). Los signos y sntomas neuropticos suelen pata. Sin embargo, en los pacientes en los que la in-
experimentar mejora y tambin aumenta el rango de flamacin representa el componente predominante del
movimiento limitado y se restablecen los patrones cuadro clnico es necesaria una estrategia especfica para
demovimientos normales. Cuando no se tiene en cuenta el control y la eliminacin del proceso inflamatorio. La
que el modelo radicular es el fundamento de todas las determinacin del tipo de dolor se puede simplificar a
decisiones, el resultado obtenido en el paciente y el travs de la revisin de las caractersticas de cada clase de
grado de satisfaccin del terapeuta con esta tcnica dolor. La nocicepcin da lugar a un dolor inmediato en
pueden ser limitados. Kim y cols. (2003) realizaron un presencia del estmulo nocivo asociado a la amenaza de
estudio en el que los signos y sntomas neuropticos lesin tisular y precipita la respuesta comportamental de
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tuvieron utilidad para identificar la causa real del dolor lucha o huida. La inflamacin puede dar lugar a dolor
en pacientes en los que haba fracasado el tratamiento agudo debido a que la lesin tisular induce la liberacin
quirrgico. En ese estudio participaron pacientes con de sustancias qumicas que activan los nociceptores, con
sndrome de fracaso de la ciruga sobre la espalda que aparicin de una respuesta comportamental de cuidado,
fueron evaluados mediante una exploracin clnica preocupacin y ansiedad. Cuando se debe a un trauma-
sencilla y tratados mediante EIM-Gunn. Todos los tismo directo, la inflamacin es un proceso autolimitado
pacientes experimentaron una mejora sintomtica y que responde a las medidas de tratamiento de sostn.
ello llev a sus mdicos a considerar la EIM-Gunn una Tpicamente, los cuadros de esguince y de distensin ex-
modalidad teraputica alternativa eficaz en los pacientes perimentan curacin en el transcurso de varias semanas.
con sndrome del fracaso de la ciruga sobre la espalda. El dolor crnico (por definicin, un problema de dolor
Uno de los comentarios ms frecuentes y notables de que persiste ms de 3 meses) puede aparecer en situa-
los mdicos que adquieren su certificacin en EIM-Gunn ciones de nocicepcin sostenida, factores psicolgicos o
es que el uso de esta tcnica en su prctica clnica se alteraciones en los sistemas nerviosos central o perif-
manifiesta de manera inmediata a travs de la obtencin rico y puede inducir una respuesta comportamental de
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P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
depresin (Gunn1996). La revisin del mecanismo de previos dirigidos a nivel local pueden haber disminuido
lesin, de las manifestaciones clnicas y de la duracin el dolor, pero generalmente esta respuesta tiene una
del problema tiene utilidad para determinar la clase del duracin breve o mnima. Los tratamientos locales que
dolor que presenta el paciente. El uso actual y reciente de pueden haber tenido una efectividad parcial son los
medicamentos es un elemento de gran valor para definir masajes, la fisioterapia y, por ltimo, las inyecciones en
la clase de dolor. En los pacientes con radiculopata, los los PG. El modelo radiculoptico explica las razones
antiinflamatorios suelen tener una utilidad limitada y los por las que estos tratamientos pueden ser tan slo par-
miorrelajantes pueden ser tiles a corto plazo; ambos cialmente eficaces en este grupo de pacientes. Todos los
tipos de medicamentos deben ser interrumpidos cuando mtodos fsicos de tratamiento que dan lugar a algn
sus efectos adversos son mayores que sus efectos tera- tipo de alivio frente al dolor neuroptico son, en ltima
puticos. En los ltimos tiempos es frecuente probar los instancia, formas de energa que estimulan receptores
distintos medicamentos frente al dolor neuroptico, con especficos y, como tales, pueden tener utilidad para
grados distintos de eficacia. En estos casos, los pacientes reducir la supersensibilidad de una regin neuroptica
suelen manifestar un deseo de reduccin del dolor y (Gunn1984). Cuando un paciente tiene antecedentes
tambin del consumo de medicamentos. de respuesta parcial frente a tratamientos de estimu-
La historia clnica del paciente suele poner en lacin de accin breve como el masaje, la TENS, el
evidencia un problema de dolor sin una causa obvia. ejercicio fsico o la manipulacin, la EIM-Gunn puede
Cuando hay antecedentes de traumatismo o de lesin, representar el componente adicional necesario para
generalmente se consideran triviales en comparacin conseguir una estimulacin ms especfica, localizada,
con la intensidad del dolor y con sus consecuencias. prolongada y de alta intensidad a travs de la corriente
La naturaleza lenta de la neuropata es a menudo el de lesin. La EIM-Gunn est indicada tambin en los
resultado de la espondilosis, que representa la causa ms pacientes con dolor persistente que no ha respondido
frecuente de la radiculopata (Gunn1980). En muchos a los mtodos de tratamiento simples (Gunn1996).
pacientes se han efectuado previamente mltiples prue- No es necesario en estos casos malgastar el tiempo ni
bas diagnsticas (radiologa simple, RM, TC y estudios el dinero en pruebas diagnsticas caras, ni tampoco es
de EMG y de la velocidad de conduccin nerviosa), necesario soportar las prolongadas listas de espera que
pero los resultados obtenidos se suelen correlacionar suelen tener los especialistas.
poco con el cuadro clnico de dolor. Es importante des-
cartar los signos obvios de denervacin completa (p.ej.,
atrofia muscular intensa, ausencia de reflejos o anestesia Exploracin fsica
completa), dado que el modelo radiculoptico es es-
pecfico respecto a la supersensibilidad por denervacin Es razonable esperar que la exploracin fsica sea rpida y
parcial. La denervacin parcial, o neuropata, hace que sencilla y que se realice en funcin de objetivos concretos.
cualquier tejido inervado por un nervio afectado mues- La EIM-Gunn est fundamentada en el reconocimiento
tre una sensibilidad anmala frente a diversos estmulos de que la neuropata se origina con mayor frecuencia en
que normalmente no son nocivos. Desde la perspectiva el nivel de la raz nerviosa espinal (radiculopata) con sus
de la sintomatologa del paciente, el tejido en el que tres divisiones (motora, sensitiva y autonmica). Con el
aparece con mayor frecuencia una supersensibilidad objetivo de simplificar la exposicin de los signos fsicos
significativa es el msculo esqueltico (Gunn1996). Es- vamos a organizarlos a continuacin en funcin de estas
ta supersensibilidad da lugar al sndrome del msculo tres divisiones. Cuando existe una radiculopata y su
acortado, con generacin de una tensin sostenida en manifestacin clnica es el dolor, a menudo se acompaa
todo el msculo y en sus tendones. Los msculos y los de acortamiento muscular, presencia de reas focales con
tendones pueden responder a esta situacin mediante sensibilidad dolorosa en los msculos (PG) y manifes-
un engrosamiento crnico (entesopata). Al paciente se taciones autonmicas y trficas (Gunn1996).
le puede haber dicho incorrectamente que ello es un
problema de tendinitis, a pesar de que la nica caracte-
rstica clnica es la sensibilidad dolorosa a la palpacin y Alteraciones sensitivas
a pesar tambin de la inexistencia de signos inflamato- La supersensibilidad perifrica asociada a la afectacin de
rios. Cuando el msculo comprime una bolsa sinovial, las fibras sensitivas puede manifestarse en forma de un
el diagnstico ms habitual es el de bursitis, a pesar de problema de dolor con caractersticas atpicas. La alodinia
que los tratamientos repetidos y las inyecciones locales y la hiperalgesia son sntomas de sensibilidad dolorosa mus-
no consiguen eliminar el problema. Los tratamientos cular excesiva frente a estmulos que caractersticamente
224
Estimulacin intramuscular (EIM) CAPTULO 14
no son nocivos o slo lo son ligeramente; por ejemplo, de neuropata (Gunn y Milbrandt1978). En la explora-
la sensibilidad dolorosa frente a la palpacin plana o a cin fsica se pueden identificar contracturas musculares
la compresin suave. El trmino de hiperpata se refiere (banda tensa, cordones, nudos de contraccin)
a la duracin prolongada del dolor asociado a estmulos con una sensibilidad dolorosa a la palpacin exagerada
nociceptivos en reflejo del fenmeno de superduracin (hiperalgesia milgica) cuando la palpacin se dirige
descrito originalmente por Cannon. La evaluacin de perpendicularmente hacia el msculo; la observacin de
la hiperpata se lleva a cabo generalmente mediante la contracturas debe ser correlacionada cuidadosamente
aplicacin de pinchazos suaves en los dermatomas sos- con el nivel correspondiente de la inervacin motora
pechosos. La presencia de estos signos puede indicar una
sensibilizacin perifrica secundaria a disfuncin del nervio
perifrico, es decir, a la neuropata. Alteraciones autonmicas
La divisin autonmica de los nervios perifricos es la
responsable del control de muchas de las funciones de
Alteraciones motoras los distintos rganos. Sus efectos son a menudo pasados
Observacin por alto debido a que se suelen considerar carentes de
La observacin y la evaluacin de las alteraciones moto- relacin con el sntoma de dolor sealado por el paciente.
ras representan quiz los componentes ms conocidos y Dado que los patrones autonmicos de inervacin no
reconocibles de la valoracin de los cuadros de neuropa- siempre siguen de manera estricta distribuciones de los
ta o radiculopata. Son importantes por el hecho de que dermatomas, miotomas o esclerotomas, sus manifes-
el acortamiento muscular es una caracterstica temprana taciones clnicas tienen un carcter menor de localizacin
de la radiculopata y que puede aparecer en ausencia de segmentaria. Sin embargo, la valoracin de esta divisin
dolor (Gunn1980). Por tanto, la identificacin de ms- de la raz nerviosa espinal puede apoyar la evidencia de
culos con disminucin de su longitud normal permite radiculopata y fue expuesta inicialmente por Gunn y
la intervencin teraputica temprana antes de que el Milbrandt (1976b). Como ocurre con los signos sensitivos
paciente perciba dolor. La observacin de problemas y motores, por cada signo autonmico observado hay que
como escoliosis, discrepancias no anatmicas en la lon- determinar el nivel segmentario supuestamente afectado.
gitud de las piernas, hombros elevados o pliegues en
la piel debe llamar la atencin del terapeuta respecto
Alteraciones vasomotoras
a la posibilidad de que exista un acortamiento mus-
cular, sin necesidad de llevar a cabo pruebas de imagen Las alteraciones vasomotoras secundarias a la contractura
costosas para su determinacin. La inervacin de cada del msculo liso se pueden manifestar en forma de un
uno de los msculos afectados dirige al clnico hacia los moteado en la piel. Adems, las reas afectadas muestran
niveles espinales especficos en los que la realizacin una frialdad perceptible a la palpacin cuando el clnico
de pruebas adicionales puede reforzar o descartar los utiliza el dorso de su mano para valorarlas. En pocas re-
hallazgos efectuados mediante la observacin. cientes se han popularizado los dispositivos termogrficos,
pero para el objetivo de esta valoracin son innecesarios.
Rango de movimiento
El acortamiento de un msculo en reposo se puede po-
Reflejo sudomotor
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
225
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
Alteraciones trficas
Cuando disminuye el aporte nutricional de un tejido,
su crecimiento puede quedar retardado o anulado. Los
cambios en la nutricin se pueden observar a travs de
alteraciones en la piel, las uas, los tejidos subcutneos,
los msculos, los huesos y las articulaciones (Gunn y Mil-
brandt1978). El patrn de la prdida del pelo es un indi-
cador frecuente de la alteracin del estado nutricional. La
figura14.3 muestra la prdida de pelo en el nivel radicular
L2-L3, en un hombre. Las figuras14.4 y14.5 muestran
Figura 14.5 Prdida de pelo en dermatoma C5
patrones similares adicionales de prdida del pelo en otros debido a una alteracin trfica.
dermatomas (L5, C5). En la valoracin necesaria para la
EIM-Gunn es esencial la identificacin y consideracin
de los signos clnicos que son a menudo pasados por alto fermedad discal degenerativa podra no ser en s misma
o que pueden ser considerados inicialmente irrelevantes. un trastorno primario (Gunn1980). Entre los hallazgos
La neuropata tambin puede dar lugar a una dis- pueden estar la laxitud, la subluxacin y la inestabilidad
minucin de la calidad del colgeno y a la reduccin ligamentosas y de las cpsulas articulares.
de los enlaces cruzados entre las fibras de colgeno,
con el consiguiente compromiso de la integridad y la
resistencia de los ligamentos, el cartlago y el hueso, lo Edema trfico
que puede contribuir a diversos problemas de carcter Cuando los impulsos eferentes de un nervio perifrico
degenerativo en las estructuras que soportan el peso autonmico quedan parcialmente interrumpidos, aparece
corporal o que participan fuertemente en la actividad una contractura del msculo liso asociada a edema trfico
fsica. Estos problemas secundarios... posiblemente (Haymaker y Woodhall1953). La prueba de la cerilla es
sean tan slo la secuela ltima de la neuropata. La en- otro ejemplo del elevado grado de especificidad que se
226
Estimulacin intramuscular (EIM) CAPTULO 14
(Lewitt1979)
La medicina basada en la evidencia exige que la prctica
clnica est fundamentada en la experiencia clnica indi- El uso actual del trmino EIM-Gunn est fundamen-
vidual del terapeuta y en la evidencia cientfica ptima. tado en estos ricos antecedentes de tratamientos no
227
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
228
Estimulacin intramuscular (EIM) CAPTULO 14
sensibilidad dolorosa a la palpacin. En la actualidad, cin parcial o neuroptico, la contraccin muscular local
el hallazgo tpico que gua detalladamente la introduc- intensa hace que la aguja quede retenida y en los casos
cin de la aguja es la palpacin de las bandas tensas en extremos incluso puede curvarla. Dichos investigadores
combinacin con la valoracin de los signos de alodinia fueron ms all al sealar que la descarga exagerada en la
e hiperalgesia. El uso de un dispositivo manual que se introduccin de la aguja puede dar lugar a fasciculaciones
suele denominar localizador de puntos y que determina y relajacin en el msculo. El de fasciculaciones, tambin
la resistencia elctrica cutnea puede tener utilidad para denominadas respuestas de espasmo local, es el trmi-
localizar con mayor precisin las zonas en las que es ms no utilizado para las sacudidas clnicamente observables
probable que aparezcan las respuestas ms intensas, pero de un grupo de fibras musculares que pertenecen a una
no es necesario el uso rutinario de dicho dispositivo. misma unidad motora. La reaccin muscular facilita la
Estas zonas con las respuestas ms intensas se corres- identificacin de los msculos en los que es necesario
ponden con las regiones de las placas motoras en las el tratamiento y que puedan responder mejor a la EIM-
que se localizan a menudo los PG. La intensidad de la Gunn. La retencin de la aguja se caracteriza por la resis-
estimulacin aplicada depende de las necesidades y del tencia a su extraccin a consecuencia del incremento
grado de tolerabilidad del paciente, as como tambin de del fenmeno reflejo de contractura-acortamiento del
los objetivos del tratamiento. En el primer tratamiento, msculo, mientras que la respuesta de espasmo local se
el nmero de puntos y la intensidad de la estimulacin caracteriza por una contraccin breve.
aplicada deben ser considerablemente menores que Parece haber en la actualidad un inters creciente
los correspondientes a los tratamientos sucesivos. Este por diferenciar estas manifestaciones graduales de la
nmero es habitualmente de 12 puntos de tratamiento, respuesta frente a la aguja. En el modelo EIM-Gunn ello
incluyendo el tratamiento de hasta cuatro segmentos tiene inters, pero no una importancia fundamental. El
espinales. El nmero de puntos a tratar es un aspecto acto de la estimulacin dirigida apropiadamente persigue
considerablemente menos importante que el grado de un objetivo concreto y no todas las zonas tratadas dan
comodidad del paciente con el tratamiento y que la in- lugar a una respuesta de espasmo local ni a un fen-
tensidad de la supersensibilidad existente. Los pacientes meno de retencin de la aguja. En concreto, los ms-
con una supersensibilidad elevada generalmente res- culos paravertebrales parecen experimentar contracturas
ponden de manera favorable al tratamiento de menos con menos frecuencia, aunque a menudo se observan
puntos que aqullos con una supersensibilidad moderada muchos msculos con contracturas que es importante
o mnima. Incluso en los pacientes con antecedentes de tratar mediante la introduccin de la aguja. La palpacin
tratamiento mediante EIM-Gunn que parecen tolerar mediante percusin de la banda tensa tiene utilidad para
adecuadamente los puntos solamente se debe tratar la identificacin de los PG en los msculos distales y ms
un nmero mnimo de puntos en la visita inicial. En las superficiales, aunque puede ser menos relevante para la
sesiones subsiguientes se puede incrementar el nmero identificacin de los msculos paravertebrales profundos
de introducciones de la aguja, a medida que disminuye que requieren tratamiento. Por tanto, la evaluacin siste-
la supersensibilidad. Audette y cols. (2004) demostraron mtica y el tratamiento de los msculos paravertebrales,
que en las personas con PG activos se puede conseguir especialmente de los multfidos profundos, es necesario
la activacin de las unidades motoras bilaterales median- para detectar y percibir una banda tensa, un problema de
te la estimulacin unilateral de los PG con la aguja, lo fibrosis o incluso un cuadro de retencin profunda de la
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
que sugiere que el tratamiento en un paciente con PG aguja, en lo que se denomina la lesin silente. Tal como
activos y sintomatologa bilateral no tiene que ser nece- se ha sealado previamente en este captulo, a menudo
sariamente bilateral. La decisin relativa al nmero de ello induce la aparicin de fasciculaciones subclnicas que
puntos a puncionar en cada sesin se debe fundamentar tienen un carcter teraputico (Chu1997).
en la evidencia clnica y en la experiencia del terapeuta. El tratamiento mediante la estimulacin con aguja
Cuando slo se trata inicialmente un nmero pequeo est en funcin del nmero de puntos tratados, de la
de puntos, puede ser necesario en sesiones posteriores duracin de la estimulacin en cada punto y del mtodo
aumentar el nmero de puntos a tratar siempre que ello de manipulacin de la aguja. No es posible ofrecer una
sea tolerado por el paciente. nica frmula que permita cuantificar la estimulacin
durante el tratamiento, dado que no se han llevado a
cabo estudios adecuados a este respecto. El campo de
Retencin de la aguja los tratamientos mediante puncin seca est todava
Gunn y Milbrandt sealaron en 1977 que cuando se lleva en fase de desarrollo y los estudios respecto al mis-
a cabo la agitacin de la aguja en un msculo con denerva- mo que se lleven a cabo en el futuro posiblemente
229
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
ofrezcan respuestas a estas preguntas. Quiz lo ms Al considerar estas posibilidades, podemos ver clara-
importante sea que el clnico debera considerar el mente que la aplicacin de una estimulacin ptima re-
efecto de la estimulacin sobre el paciente. Cuando quiere experiencia. Si el terapeuta induce una respuesta
un paciente es demasiado sensible como para soportar de espasmo local a travs de la introduccin suave de
la aplicacin actual, se debe cambiar el tratamiento la aguja en una zona, posiblemente el paciente pueda
valorando de nuevo tanto la tolerabilidad del paciente tolerar introducciones mltiples. De manera alternativa,
como la necesidad teraputica de la estimulacin. Por las introducciones forzadas de las agujas que provocan
ejemplo, una introduccin rpida de la aguja que induce un fenmeno intenso de retencin de la aguja y que se
una respuesta de espasmo local puede representar toda acompaan de intentos de extraccin prematura de
la estimulacin necesaria en un msculo acortado y con la aguja dan lugar a menudo a una disminucin de la
una gran sensibilidad. En estos casos, la respuesta de tolerabilidad clnica con posible aparicin de riesgos
espasmo local puede aparecer de manera inmediata, in- innecesarios de reacciones adversas como el desmayo o
cluso en casos en los que la estimulacin ha sido breve. el rechazo del tratamiento por parte del paciente debido
Cuando no se produce una respuesta de espasmo local, a su incomodidad. A la hora de adquirir experiencia es
el clnico puede tener que evaluar de nuevo el ms- recomendable mantenerse en el lado de la estimulacin
culo. La respuesta de espasmo local aparece al cabo de ligera. De esta manera, el acortamiento muscular y la
un cierto perodo de tiempo, pero en los casos en los supersensibilidad van a responder favorablemente al
que no aparece o que el paciente percibe una molestia tratamiento, respetando al mismo tiempo la comodidad
profunda, el clnico puede considerar que el tejido y la tolerabilidad del paciente.
tratado es normal y que no necesita tratamiento. En
los msculos en los que el fenmeno de la retencin
de la aguja es intenso y ms sostenido que la LTR, Tratamientos concomitantes
el mantenimiento de la aguja en su posicin durante Desde la perspectiva de los objetivos del tratamiento,
un cierto perodo de tiempo permite una liberacin hay que tener en cuenta que todos los tratamientos
ms gradual de las contracturas y un incremento en son formas de estimulacin y que en los pacientes con
la tolerabilidad del paciente. El intento de extraccin supersensibilidad la estimulacin excesiva puede hacer
prematura de la aguja puede hacer que el paciente se que el resultado del tratamiento sea inadecuado. Por
mueva o salte, lo que conlleva riesgos innecesarios. tanto, el terapeuta debe desaconsejar los tratamientos
Por tanto, es recomendable tratar reas adicionales ni- concomitantes con el objetivo de evitar los posibles
camente despus de que se ha conseguido la liberacin efectos negativos de carcter aditivo. Desde la perspec-
de la contractura muscular y la extraccin de la aguja. tiva de la seguridad, est contraindicada la manipulacin
Estos ejemplos ilustran el hecho de que los parme- articular inmediatamente despus de la EIM-Gunn.
tros de la estimulacin varan a menudo en relacin La reduccin del espasmo muscular protector pone
con la comodidad del paciente y con el efecto que se en riesgo los ligamentos y vasos debilitados. Cuando la
pretende conseguir con el tratamiento. A medida que EIM-Gunn se lleva a cabo cada 5-7 das y se aade la
crece este campo de tratamiento es de esperar quese introduccin de agujas con la intensidad adecuada de
desarrollen directrices adicionales respecto a los pa- la estimulacin, los tratamientos concomitantes pueden
rmetros teraputicos. Mientras tanto, tenemos que introducir el riesgo de una estimulacin excesiva en el
utilizar la experiencia de los creadores de las tcnicas paciente. As, si solamente aplicamos la EIM-Gunn
de la puncin seca. Gunn ha escrito lo siguiente: es posible evaluar con mayor precisin los resultados
del tratamiento. Por las mismas razones, hay que re-
La falta de induccin de la retencin de la aguja implica comendar a los pacientes que eviten el ejercicio fsico
que el acortamiento del msculo no es la causa del dolor
o la actividad excesivos durante los das siguientes al
y que posiblemente el problema del paciente no responda
a este tipo de tratamiento. La introduccin de agujas
tratamiento.
en casi cualquier parte del msculo puede dar lugar a En la segunda visita, el clnico debe valorar la
relajacin, pero las zonas ms apropiadas son los puntos eficacia del tratamiento y la respuesta del paciente
con sensibilidad dolorosa y los puntos dolorosos existentes frente al mismo. Al paciente se le anima a que lleve
en las bandas musculares. Estos puntos (que a menudo se a cabo actividades funcionales suaves que permitan
corresponden con los puntos tradicionales de acupuntura) a las unidades neuromusculares un perodo de accin
estn localizados generalmente bajo los puntos motores
normalizada tras el tratamiento. La EIM-Gunn debe
musculares y en las uniones musculotendinosas.
ser considerada un mtodo para potenciar la puncin
(Gunn1996) normal de la unidad neuromuscular, ms que una
230
Estimulacin intramuscular (EIM) CAPTULO 14
herramienta que prepara el msculo para la aplica- agujas compatibles con las guas percutoras. Estas agu-
cin de otros tratamientos de tipo mecnico como jas no presentan el extremo enrollado caracterstico.
la manipulacin. La eficacia de este tratamiento Ms que ello, tienen un extremo pequeo y romo que
demuestra que el trastorno es un problema elc- se ajusta con facilidad en el mecanismo de bloqueo
trico respecto al cual el tratamiento mecnico como de la gua percutora.
mtodo nico puede ser insuficiente para eliminar
los signos y los sntomas. Gua percutora
La gua percutora utilizada para la EIM-Gunn est
constituida por dos piezas de acero inoxidable o de
Reevaluacin una aleacin revestida por acero, un tubo externo
La respuesta frente al tratamiento puede ser sor- y una vaina interna. El mango de la aguja se ajusta
prendentemente rpida y requiere una reevaluacin en el mecanismo de bloqueo existente en la punta
en cada sesin. Al comienzo de cada sesin de trata- de la vaina. La vaina y la aguja se introducen en el
miento el terapeuta debe preguntar al paciente para tubo hueco y se fijan mediante un tornillo. La gua
determinar los efectos del tratamiento. Tambin se percutora de carga permite la introduccin sencilla de
debe llevar a cabo una minievaluacin con objeto de la aguja al tiempo que evita su contaminacin por el
volver a comprobar los hallazgos clave y de comprobar contacto con elementos no estriles o sucios durante
que los cambios se correlacionan con la informacin el tratamiento. Recientemente se ha comercializado
subjetiva ofrecida por el paciente. Un requerimiento una versin desechable de este dispositivo mdico
importante es la seleccin de los parmetros que son reutilizable (figura14.8). La gua percutora dese-
una consecuencia posible y una forma de valoracin de chable se comercializa en el mismo envase que la
la radiculopata. Su utilizacin recuerda al terapeuta aguja y el tubo gua, como es tpico en cualquier aguja
la necesidad del seguimiento de los signos motores, de acupuntura (figura14.9). En la parte superior
autonmicos y trficos relacionados con las ramas del tubo estndar se ajusta cmodamente un tubo
primarias anterior y posterior de las races nerviosas gua ms corto adicional. Tras la introduccin de la
afectadas. aguja, se retira el tubo gua ms largo dejando el tubo
ms corto para fijar la zona de insercin y evitar la
incurvacin de las agujas ms largas. Este nuevo dis-
Herramientas para la EIM-Gunn positivo representa un avance til debido a que faci-
Aunque la gua percutora utilizada en la EIM-Gunn lita la manipulacin de la aguja una vez introducida.
para sostener la aguja se considera a menudo una he- Sin embargo, es relativamente complicado cuando
rramienta caracterstica de la tcnica de EIM-Gunn, se compara con la gua percutora de la EIM-Gunn,
seguramente se le otorga demasiada importancia. Las dado que la reintroduccin de la aguja en la vaina y
herramientas ms importantes son la exploracin clnica la colocacin del tubo gua ms corto requieren ms
y la interpretacin de los hallazgos. Sin ellas, la aguja o la tiempo y atencin para evitar una lesin por pinchazo,
gua percutora no van a dar lugar a resultados positivos. lo que introduce un riesgo de contaminacin por la
Tras la discusin apropiada de la exploracin y la inter- posibilidad de que la aguja establezca contacto con
pretacin de los resultados, las herramientas restantes superficies no estriles.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
231
P A R T E T re s Otras estrategias de puncin seca
Bibliografa
Alfredson, H., Lorentzon, R., 2002. Axelsson, J., Thesleff, S., 1959. A study Bridges, D., Thompson, S.W.N., Rice,
Chronic tendon pain: no signs of of supersensitivity in denervated A.S.C., 2001. Mechanisms of
inflammation but high concentrations mammalian skeletal muscle. J. neuropathic pain. Br. J. Anaesth. 87,
of the neurotransmitter glutamate. Physiol. 147, 178-193. 12-26.
Implications for treatment?. Curr. Baldry, P.E., 2001. Myofascial pain and Cangiano, L., Lutzemberger, M., Nicotra,
Drug Targets Feb. 3, 43-54. fibromyalgia syndromes: a clinical L., 1977. Non-equivalence of impulse
Audette, J.F., Wang, F., Smith, H., 2004. guide to diagnosis and management. blockade and denervation in the
Bilateral activation of motor unit Churchill Livingstone, Edinburgh, 62. production of membrane changes in rat
potentials with unilateral needle Borenstein, D.G., OMara, J.W., skeletal muscle. J. Physiol. 273, 691-706.
stimulation of active myofascial trigger Boden, S.D., etal., 2001. The value Cannon, W.B., Rosenblueth, A., 1949.
points. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 83, of magnetic resonance imaging The supersensitivity of denervated
368-374. of the lumbar spine to predict structures: a law of denervation.
Audette, J.F., Eminike, E., Meleger, A., low-back pain in asymptomatic Macmillan Co, New York.
2005. Neuropathic Low Back Pain. subjects: A seven-year follow-up Chang, C.W., Chen, Y.R., Chang, K.F., 2008.
Curr. Pain Headache Reports 9, study. J. Bone Joint Surg. [Am]. 83, Evidence of neuroaxonal degeneration in
168-177. 1306-1311. MFPS. Eur. J. Pain 12, 1026-1030.
232
Estimulacin intramuscular (EIM) CAPTULO 14
Chang, C.W., Chang, K.Y., Chen, Y.R., stimulation vs lidocaine injection Haymaker, W., Woodhall, B., 1953.
Kuo, P.L., 2011. Electrophysiological of trigger points in myofascial pain Peripheral Nerve Injuries; principles
evidence of spinal accessory syndrome. J. Rehabil. Med. 39, 374-378. of diagnosis. WB Saunders Company,
neuropathy in patients with cervical Ga, H., Choi, J.H., Park, C.H., Yoon, Philadelphia, pp. 145151.
myofascial pain syndrome. Arch. H.J., 2007. Dry needling of trigger Karakurum, B., Karaalin, O., Coskun, O.,
Phys. Med. Rehabil. 92, 935-940. points with and without paraspinal etal., 2001. The dry-needle technique:
Chen, J.T., Chung, K.C., Hou, C.R., etal., needling in myofascial pain syndromes intramuscular stimulation in tension-type
2000. Inhibitory effect of dry needling in elderly patients. J. Altern. headache. Cephalalgia. 21, 813-817.
on the spontaneous electrical activity Complement Med. 13, 617-624. Khan, K.M., Cook, J.L., Bonar, F.,
recorded from myofascial trigger spots Gilliatt, R.W., Westgaard, R.H., etal., 1999. Histopathology of
of rabbit skeletal muscle. Am. J. Phys. Williams, I.R., 1978. Extrajunctional common tendonopathies. Update and
Med. Rehabil. 80, 729-734. acetylcholine sensitivity of inactive implications for clinical management.
Chu-Andrews, J., Johnson, R., 1986. muscle fibers in the baboon during Sports Med 27, 393-408.
Electrodiagnosis: an anatomical prolonged nerve pressure block. J. Kim, J.K., Lim, K.J., Kim, C., Kim, H.S.,
and clinical approach. Lippincott, Physiol. 280, 499-514. 2003. Intramuscular stimulation therapy
Philadelphia, 211. Gunn, C.C., 1976. Trans-cutaneous in failed back surgery syndrome patients.
Chu, J., 1995. Dry needling (intramuscular neural stimulation, needle acupuncture J. Korean Pain Soc. 16, 60-67, Korean.
stimulation) in myofascial pain related & Teh Chi phenomenon. Am. J. Korr, I.M., 1975. Proprioceptors
to lumbosacral radiculopathy. Eur. J. Acupuncture 4, 317-322. and somatic dysfunction. J. Am.
Phys. Med. Rehabil. 5, 106-121. Gunn, C.C., 1978. Trans-cutaneous neural Osteopath. Assoc. 74, 638-650.
Chu, J., 1997. Does EMG (dry needling) stimulation, acupuncture and the current Lewit, K., 1979. The needle effect in the
reduce myofascial pain symptoms of injury. Am. J. Acup. 6, 191-196. relief of myofascial pain. Pain 6, 83-90.
due to cervical nerve root irritation?. Gunn, C.C., 1980. Prespondylosis Loeser, J.D., Butler, S.H., Chapman,
Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 37, and some pain syndromes following C.R., Turk, D.C., 2001. Bonica's
259-272. denervation supersensitivity. Spine 5, management of pain. In: Gunn, C.C.
Chu, J., 1999. Twitch-obtaining 185-192. (Ed.), Neuropathic Myofascial Pain
intramuscular stimulation: Gunn, C.C.. 1984. Pain and Syndromes, Lippincott Williams &
observations in the management of misperceptions in neuropathways. Wilkins, Hagerstown, pp. 518-525.
radiculopathic chronic low back pain. I.F.O.M.T proceedings. Lomo, T., Rosenthal, J., 1972. Control of
J. Musculoskeletal. Pain 7, 131-146. Gunn, C.C., 1989. Treating myofascial ACh sensitivity by muscle activity in
Cummings, T., White, A.R., 2001. pain: intramuscular stimulation (IMS) the rat. J. Physiol. 221, 493-513.
Needling therapies in the for myofascial pain syndromes of Lomo, T., Westgaard, R.H., 1975.
management of myofascial trigger neuropathic origin. Health Sciences Further studies on the control of ACh
point pain: a systematic review. Arch. Center for Educational Resources, sensitivity by muscle activity in the
Phys. Med. Rehab. 82, 986-992. University of Washington, Seattle, 16. rat. J. Physiol. 252, 603-626.
Deyo, R.A., Mirza, S.K., Turner, J.A., Gunn, C.C., 1996. The Gunn approach Sackett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Muir
Martin, B.I., 2009. Over treating to the treatment of chronic Gray, J.A., Haynes, R.B., Richardson,
chronic back pain: time to back off?. J pain-Intramuscular stimulation for W.S., 1996. Evidence based medicine:
Am. Board Family Med. 22, 62-68. myofascial pain of radiculopathic what it is and what it isnt. BMJ. 312,
Eyzaguirre, C., Fidone, S.J., 1975. origin. Churchill Livingstone, London. 71-72.
Physiology of the nervous system. Year Gunn, C.C., Milbrandt, W.E., 1976. Savage, R.A., Whitehouse, G.H., Roberts,
Book Medical Publishers, Chicago. Tenderness at Motor Points. A N., 1997. The relationship between
Fishbain, D.A., Goldberg, M., Steele, diagnostic and prognostic aid for the magnetic resonance imaging
R., Rosomoff, H., 1989. DSM-III low-back injury. J. Bone Joint Surg. appearance of the lumbar spine and
diagnoses of patients with myofascial [Am]. 58, 815-825. low back pain, age and occupation in
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pain syndrome (fibrositis). Arch. Gunn, C.C., Milbrandt, W.E., 1976. males. Eur. Spine J. 6, 106-114.
Phys. Med. Rehabil. 70, 433-438. Tennis elbow and the cervical spine. Skootsky, S.A., Jaeger, B., Oye, R.K.,
Fricton, J.R., Kroening, R., Haley, D., Can Med. Assoc. J. 114, 803-809. 1989. Prevalence of myofascial pain
Siegert, R., 1985. Myofascial pain Gunn, C.C., Milbrandt, W.E., 1977. in general internal medicine practice.
syndrome of the head and neck: a The neurological mechanism of West J. Med. 151, 157-160.
review of clinical characteristics of needle-grasp in acupuncture. Am. J. Stellon, A., 2002. Neurogenic Pruritis: an
164 patients. Oral Surg. Oral Med. Acupuncture 5, 115-120. unrecognized problem? A retrospective
Oral Pathol. 60, 615-623. Gunn, C.C., Milbrandt, W.E., 1978. case series of treatment by acupuncture.
Ga, H., Choi, J.H., Park, C.H., Yoon, Early and subtle signs in low-back Acup. Med. 20, 186-190.
H.J., 2007. Acupuncture needling sprain. Spine 3, 267-281. Thesleff, S., 1976. Motor innervation of
versus lidocaine injection of trigger Gunn, C.C., Milbrandt, W.E., Little, muscle. Academic Press, New York.
points in myofascial pain syndrome in A.S., Mason, K.E., 1980. Dry Tracey, K.J., 2002. The Inflammatory
elderly patients: a randomised trial. needling of muscle motor points for Reflex. Nature 420, 853-859.
Acupunct. Med. 25, 130-136. chronic low-back pain. A randomized Wilkinson, J., 1971. Cervical spondylosis:
Ga, H., Koh, H.J., Choi, J.H., Kim, C.H., clinical trial with long-term follow-up. early diagnosis and treatment. WB
2007. Intramuscular and nerve root Spine 5, 279-291. Sanders, Philadelphia.
233
Puncin subcutnea de Fu
15
Zhonghua Fu Li-Wei Chou
236
Puncin subcutnea de Fu CAPTULO 15
1. Con ninguna de estas dos tcnicas se inyecta ninguna concreta (p.ej., molestia, irritacin, entumecimiento o
sustancia en el cuerpo. retencin de la aguja) o por el especialista en acupuntura
2. Las agujas pueden tener como objetivo los mismos en forma de una sensacin de tirn (Li, 199, Langevin y
puntos, denominados puntos gatillo en la puncin cols.2006, White y cols.2008). Tradicionalmente, en el
seca o puntos Ah-shi en la medicina china. proceso de la acupuntura se debe alcanzar el De-Qi con
3. Muchas de las indicaciones para el tratamiento del independencia de la tcnica utilizada; en los casos en los
dolor son comunes a ambas tcnicas. que no se alcanza, los resultados teraputicos son malos
(Cheng1987). En todos los libros de texto sobre acupuntu-
Por otra parte, en la puncin seca de los puntos gatillo ra redactados en chino se insiste siempre en la importancia
destaca la importancia de la respuesta de espasmo local, del De-Qi y, por otra parte, los especialistas en acupuntura
que es una reaccin que tiene lugar durante la puncin tambin subrayan la relevancia del De-Qi. Debido a ello,
y que muestra una cierta similitud con el efecto De-Qi la mayor parte de los pacientes chinos conoce el dicho
de la acupuntura (Hong 1994). Chou y cols. (2008,2009) sin De-Qi no hay efecto. En ocasiones, los pacientes se
han modificado la tcnica de la acupuntura y la han con- sienten decepcionados con el especialista en acupuntura
vertido en un procedimiento similar al de la puncin seca cuando este no consigue inducir el De-Qi, a pesar de que
de Hong. Por tanto, en un sentido genrico la acupun- su aparicin puede causar molestias al paciente.
tura puede ser considerada una forma de puncin seca. Los especialistas en acupuntura y los pacientes no son los
La PSF ha tomado algunas ideas de la acupuntura nicos que consideran clave el De-Qi. Algunos cientficos
tradicional, pero sus caractersticas bsicas son distintas tambin creen que el De-Qi desempea una funcin im-
de esta ltima. La acupuntura y la PSF estn funda- portante en la analgesia mediante acupuntura (Cao2002,
mentadas en teoras distintas y en tcnicas diferentes, Park y cols. 2002). La puncin mediante acupuntura puede
adems de que se llevan a cabo con tipos completamente activar fibras aferentes de los nervios perifricos con induc-
distintos de agujas. La teora de la acupuntura tradicional cin del De-Qi, que es la seal que asciende al cerebro,
tiene un carcter mstico incluso para los mdicos chi- activa los sistemas antinociceptivos (incluyendo ciertos n-
nos. La PSF es una estrategia mucho ms simple que no cleos cerebrales, moduladores como los pptidos opiceos
tiene en cuenta las teoras tradicionales. En comparacin y los neurotransmisores) y, a travs de la va inhibitoria
con la prctica actual de la puncin seca, la PSF mues- descendente, da lugar a la analgesia (Cao2002).
tra varias caractersticas especficas. Hay al menos dos No obstante, la acupuntura puede dar buenos re-
diferencias entre la PSF y la puncin seca. Las agujas de sultados en ocasiones sin aparicin del De-Qi y, por
la PSF se introducen en zonas no afectadas y siempre otra parte, pueden no generar un resultado teraputico
en el tejido subcutneo, mientras que para la puncin incluso aunque el paciente perciba un De-Qi intenso.
seca se introducen agujas en los PG y a menudo hasta la Adems, muchos sucedneos de la acupuntura como la
profundidad correspondiente al plano muscular. succin (cupping), la moxibustin, la estimulacin elc-
La PSF es considerada un tipo especfico de pun- trica nerviosa transcutnea (TENS, transcutaneous elec-
cin seca. La PSF comparte los mismos fundamentos trical nerve stimulation) y otros no inducen el De-Qi, a
cientficos neurofisiolgicos y anatmicos de la puncin pesar de lo cual parecen ser eficaces (Chen y Yu2003).
seca de los PG. Por tanto, el De-Qi podra no ser tan relevante como
se ha considerado tradicionalmente. Para demostrar la in-
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P A R T E T res Otras estrategias de puncin seca
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a la que se consigue con la puncin de una zona alejada posean un conocimiento escaso de esta valiosa tcnica
de la zona afectada, adems de que indica que puede ser antigua que realmente es una precursora de la PSF.
preferible la puncin en la cercana de la zona afectada. En funcin de las ideas y conceptos que se acaban de
Estas ideas motivaron al primer autor de este captulo a expresar, Fu se dedic a definir una nueva y eficaz estrate-
buscar respuestas en ensayos clnicos. gia teraputica, desarrollando finalmente la PSF en 1996
mientras ejerca en la First Military Medical University, en
Guangzhou, China. Esta universidad mantiene una consulta
Tcnicas antiguas de medicina china tradicional (MCT) en Zengcheng, una
ciudad prxima a Guangzhou. En esta consulta, los pacien-
El Medical Classic of the Yellow Emperor (tambin tes con cuadros de dolor significativo eran ms numerosos
denominado The Yellow Emperor's Canon on Internal de los que el primer autor de este captulo poda atender
Medicine o The Yellow Emperor's Inner Classic) es un y ello le anim a buscar mtodos para aliviar los problemas
texto redactado hace miles de aos y representa el dolorosos de una forma mucho ms eficaz y rpida.
libro fundamental de la medicina china tradicional. Fu intent el tratamiento de un paciente con codo
En este libro se seala que la puncin superficial y la de tenis (o epicondilalgia) mediante la puncin en la
puncin en la proximidad de una zona afectada son proximidad de la zona dolorosa; la puncin dio lugar a
dos caractersticas de las tcnicas antiguas utilizadas en una respuesta positiva en lo que se convirti en el primer
el tratamiento de los problemas dolorosos. El primer caso en el que la PSF tuvo buenos resultados. A partir
autor de este captulo aprendi de estas tcnicas y fue de entonces se realiz una serie de ensayos clnicos en
inspirado por ellas en el proceso de desarrollo de la PSF. los que generalmente se obtuvieron resultados positivos.
En The Medical Classic of the Yellow Emperor hay un Durante el mismo ao, Fu redact una introduccin bre-
captulo titulado Guanzhen en el que se recogen 26 ve a la PSF que fue publicada en un peridico sanitario
tcnicas especiales que se clasifican en tres grupos: un chino (Fu1996). Al ao siguiente, public su primer
grupo de nueve tcnicas, un grupo de 12 tcnicas y estudio de investigacin en chino, en la revista Journal
ungrupo de cinco tcnicas. of Clinical Acupuncture and Moxibustion (Fu1997).
La caracterstica de la puncin superficial solamente
se refiere a unas pocas tcnicas, como MAO Ci en el
grupo de nueve tcnicas; Zhizhen Ci y FU Ci en el grupo Desarrollo de la puncin
de 12 tcnicas, y Ban Ci en el grupo de cinco tcnicas. subcutnea de Fu
Entre ellas, Zhizhen Ci se parece especialmente a la
PSF. Se sujeta la piel con los dedos pulgar e ndice de Fu sigui aplicando la PSF en su consulta y obtuvo una
la mano izquierda; se introduce la aguja filiforme en la evidencia cada vez mayor al tiempo que mejor la tc-
piel y, despus, se desplaza en direccin anterior para nica y la eficacia clnica de la PSF. Los objetivos iniciales
alcanzar la zona dolorosa con una direccin oblicua. fueron el desarrollo de la aguja de PSF y el aumento de
Podemos decir que Zhizhen Ci es un mtodo precursor las indicaciones para la aplicacin de la PSF.
de la PSF que no conlleva la puncin que se aplica en la
PSF ni tampoco el movimiento de balanceo de la aguja.
La puncin en la proximidad de la zona afectada es Innovacin de la aguja de la PSF
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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la articulacin temporomandibular y con la sinusitis atravesar rpidamente la piel, ser introducida a travs
paranasal. La PSF fue aplicada principalmente para el de la capa superficial y ser balanceada de un lado a otro.
tratamiento de problemas dolorosos en los que siempre La aguja propiamente dicha de la PSF est rodeada por
era posible conseguir una respuesta inmediata. Sin una funda blanda.
embargo, se plantearon dudas acerca de que la PSF El tubo que constituye la funda blanda est constituido
permitiera tratar de manera eficaz enfermedades no por dos partes, un cuerpo de plstico fluorado y el conec-
dolorosas. Al cabo de muchos aos de prctica clnica, tor del tubo, que es de plstico convencional. Estas dos
se determin que la PSF tambin puede tener utilidad partes estn unidas entre s por una cua metlica. La pun-
frente a los problemas no dolorosos. En el momento ta del tubo que constituye la funda de la aguja est a una
presente, se considera que la PSF puede ser un tra- distancia aproximada de 3mm de la aguja propiamente
tamiento adecuado frente a diversas enfermedades dicha cuando sta se mantiene en el interior del tubo que
no dolorosas como la tos crnica sin esputo, las fases constituye la funda. El tubo de la funda desempea dos
iniciales del plasma crnico y los cuadros localizados funciones. Cubre la punta de la aguja hasta que sta se
de prdida de la sensibilidad. ha introducido a una profundidad de 3mm y, por tanto,
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de la aguja
Principio D: para reducir el dolor durante la in-
A diferencia de lo que ocurre en la acupuntura tradicional, troduccin de la aguja es necesario evitar los vasos
la PSF no requiere la introduccin de agujas en puntos de sanguneos superficiales, la mayor parte de los cuales
acupuntura ni en puntos Ah-shi. La aguja se introduce en corresponde a venas.
la zona adyacente a los PG. Tras la identificacin de los PG
clnicamente relevantes se pueden introducir las agujas en
cualquier zona inmediatamente adyacente a los PG. Hay va- Esterilizacin
rios principios a seguir a la hora de seleccionar la proximidad
La desinfeccin es un componente necesario y esencial
de la zona de introduccin de las agujas respecto a los PG:
antes de la introduccin de la aguja de PSF. Todos los
Principio A: en los casos en los que solamente hay terapeutas que llevan a cabo los tratamientos deben co-
un nico ndulo doloroso y de tamao pequeo, la nocer los mtodos actuales de prevencin de la infeccin
zona de introduccin de la aguja debe estar prxima y seguir la normativa local respecto a los procedimientos
al PG. Cuando se trata de una banda tensa de gran que conllevan la penetracin de la piel (v. cap.4). Como
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P A R T E T res Otras estrategias de puncin seca
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la cubierta protectora por motivos de seguridad y para el preguntarle al paciente se siente algn efecto. Cuando el
cumplimiento de los requisitos de higiene. PG ha quedado desactivado o el paciente seala que ha
Despus, el tubo funda se mantiene bajo la piel utili- desaparecido su problema, se interrumpe el movimiento
zando para ello un vendaje adhesivo e impermeable. Al de balanceo; en caso contrario, hay que continuarlo. Si el
cabo de 1-2 horas de la retencin, se elimina el vendaje problema persiste, se extrae de manera completa la aguja
adhesivo y se extrae el tubo funda. Al mismo tiempo, se y se utiliza un nuevo punto de introduccin. Por otra
debe presionar durante al menos 1 minuto sobre el punto parte, durante el movimiento de balanceo la punta de la
de introduccin de la aguja utilizando para ello una bola aguja debe ser desplazada hacia detrs y hacia delante en
de algodn estril, con objeto de prevenir la hemorragia. una lnea recta o bien con una curva elptica (fig.15.16).
Junto al trabajo que lleva a cabo la mano derecha, la
mano o la pierna izquierdas del clnico deben mantenerse
Movimiento de balanceo de manera que permitan la relajacin de los msculos
El movimiento de balanceo es un componente clave de la o articulaciones relevantes. La figura15.17 muestra
PSF y consiste en un movimiento suave, blando y de tipo una serie de fotografas sucesivas obtenidas durante la
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P A R T E T res Otras estrategias de puncin seca
Figura 15.17 Fotografas sucesivas durante la manipulacin en un cuadro de dolor en la extremidad superior.
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En la teora de la crisis energtica (Hong y Simons a cabo los miembros sanos del terapeuta o del paciente.
1998, Hong, 1999, 2002, 2006), la contraccin de un El rango de aplicacin de la ER activa es mayor que el de
segmento muscular genera una demanda de energa y la ER pasiva. La ER activa se puede utilizar en la mayor
puede limitar la circulacin local. Por tanto, la poten- parte de las circunstancias, mientras que la ER pasiva
ciacin de la circulacin local es clave. La PSF puede es ms aplicable en las siguientes circunstancias: 1) el
aliviar las contracturas y, despus, mejorar la circulacin paciente no sabe cmo realizar la ER; 2) el paciente no
local, aunque para ello consume el tiempo y la energa sabe cmo controlar la amplitud y la frecuencia, y 3) los
del terapeuta. La PSF se puede utilizar mejor con ayuda PG se localizan en una parte del cuerpo que el paciente
de otros mtodos que pueden potenciar la circulacin. tiene dificultades para mover, como el cuero cabelludo.
Pueden tener utilidad estas tcnicas de reperfusin La ER activa y la ER pasiva se pueden utilizar de
para mejorar la circulacin? La respuesta se puede ilus- manera alternativa. La aplicacin de la ER pasiva en
trar a travs del cambio en la coloracin cutnea de la las articulaciones pequeas puede ser implementada
mano cuando se cierra y se abre alternativamente el a menudo por el terapeuta, mientras que la aplicacin
puo. La figura15.18 demuestra que tan pronto co- de la ER pasiva en las articulaciones grandes puede ser
mo se abre el puo la palma de la mano adquiere una implementada por el terapeuta o por el paciente. En lo
coloracin similar a la de una marea creciente. Al cabo que se refiere a las diversas partes del cuerpo afectadas
de varios minutos se retira la marea. Este proceso de por un proceso musculoesqueltico, los terapeutas
flujo y reflujo tiene utilidad para mejorar la circulacin. deben aplicar mtodos distintos de ER durante la PSF.
Fu utiliz el trmino de estrategia de reperfusin (ER) A continuacin vamos a algunas de las ER ms habituales.
para referirse a esta serie de tcnicas. La ER hace refe-
rencia a los mtodos de carcter mecnico que dan lugar ER en la zona del cuello
a la recirculacin en los tejidos isqumicos no inflamados En la zona del cuello se aplican con mayor frecuencia
e incluye los movimientos repetitivos aplicados sobre los ER pasivas que ER activas debido a que estas ltimas
tejidos blandos relevantes. El de reperfusin es un trmino causan con facilidad sensacin de mareo en los pacientes
que aparece en la denominacin lesin por reperfusin, nerviosos o con ansiedad. Las ER en la zona del cuello
que se refiere a la lesin tisular cuando retorna la sangre deben ser aplicadas con suavidad. Cuando el paciente
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a un tejido tras un perodo de isquemia. La lesin por permanece sentado, las ER pasivas se pueden implemen-
reperfusin est implicada a menudo en los cuadros de tar mediante varios mtodos. La figura15.19 muestra
accidente cerebrovascular, traumatismo cerebral y, en los tipos ms frecuentes de ER pasivas en la regin del
ocasiones, traumatismo muscular. Sera posible que la cuello. Cuando el paciente se siente incmodo con el
ER causara una lesin por reperfusin en los tejidos is- movimiento de la cabeza de un lado para otro, el tera-
qumicos? Esta posibilidad es muy poco probable debido peuta puede mover la cabeza del paciente de un lado a
a que 1) la isquemia es un estado crnico y 2) esta es- otro durante la PSF (fig.15.19A). Las figuras15.19B
trategia se fundamenta en la realizacin de movimientos y 15.19C muestran ejemplos de estas tcnicas en los
sucesivos y repetitivos, lo que solamente puede mejorar pacientes con dificultades o que sienten una fuerza de
la circulacin. traccin cuando mueven su cuello hacia delante y hacia
Fu distingue la ER activa y la ER pasiva. El trmino detrs, o bien cuando rotan lentamente su cabeza. Las
de ER activa implica que las acciones son realizadas por ER activas en la zona del cuello se pueden llevar a cabo
las articulaciones o los rganos afectados del paciente. El de manera similar a lo que se muestra en la figura15.19,
trmino de ER pasiva implica que las acciones las llevan pero lentamente.
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Figura 15.23 Estrategias de reperfusin activa en un paciente con dolor en la espalda colocado en posicin de rodillas.
es necesaria la retencin para el mantenimiento de los en otro punto o bien el paciente tiene que cambiar de
efectos inmediatos del tratamiento. Cuando un paciente postura hasta que se consigue dicho alivio.
no experimenta un alivio inmediato de su problema se El vendaje adhesivo estril que se utiliza para la
debe llevar a cabo la introduccin de una nueva aguja retencin tiene que tener el tamao suficiente como
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en dos mitades, con un perodo de retencin de 1 hora ciencia humana [VIH]) son necesarias medidas de
entre ambas. Durante el perodo de retencin, el pa- esterilizacin ms intensivas.
ciente puede dar un paseo por los alrededores para com-
Cuando se lleva a cabo correctamente, la PSF no da
probar si remite su problema de dolor. Cuando el dolor
lugar a efectos adversos importantes ni de carcter
desaparece de manera completa no es necesario conti-
adictivo. Sin embargo, pueden aparecer algunos efectos
nuar la sesin de tratamiento. Sin embargo, si persiste
adversos de tipo temporal:
el dolor se lleva a cabo la segunda mitad de la sesin de
tratamiento. Tras la finalizacin de esta segunda mitad, Hematoma: en la capa subcutnea hay abundantes
el terapeuta extrae la aguja de PSF sin llevar a cabo a vasos sanguneos de pequeo calibre, principalmente
continuacin un perodo de retencin. venas. Durante la manipulacin correspondiente a la
PSF hay que tener cuidado para evitar las venas. Sin
embargo, en algunas situaciones es imposible evitar
Precauciones, contraindicaciones todos los vasos sanguneos y en estos casos puede
aparecer un hematoma bajo la piel. El hematoma
y tratamiento de los efectos se debe a la rotura de vasos sanguneos de pequeo
adversos calibre, con aparicin de sangre bajo la piel. Los
hematomas suelen presentar sensibilidad dolorosa
La acupuntura tradicional y la puncin seca tienen niveles a la palpacin o tumefaccin durante los primeros
de seguridad extremadamente elevados, pero la PSF es das. Cuando la congestin es importante y da lugar
todava ms segura que estos mtodos debido a que las a dolor o altera la funcin local, hay que retirar in-
agujas solamente se introducen hasta la capa subcutnea. mediatamente el tubo funda y aplicar una compresa
En cualquier caso, no hay ningn tipo de tratamiento que fra en la zona afectada.
sea absolutamente seguro. Cuando se lleva a cabo la PSF Desmayo: algunos pacientes experimentan desmayo
hay que prestar una gran atencin a los aspectos que se cuando son tratados mediante PSF, especialmente
indican a continuacin con objeto de conseguir efectos al comienzo de la primera sesin. En estos casos, los
satisfactorios y de evitar molestias a los pacientes: pacientes pueden sentir fatiga, mareo o nuseas y
exhiben palidez en la cara. En algunos casos, los pa-
El tratamiento mediante PSF se debe posponer en
cientes muestran una sudoracin profusa con rubor y
aquellos pacientes que tienen mucha hambre o que
frialdad en las extremidades, o incluso experimentan
han comido demasiado, as como tambin en los
sncope o cada al suelo. La prevencin del desmayo
pacientes bajo los efectos de alguna sustancia txica,
es ms importante que su tratamiento. Cuando un
excesivamente fatigados o muy dbiles, dado que
paciente que es tratado mediante PSF por primera
todas estas situaciones pueden facilitar el desmayo
vez se siente nervioso o dbil, el clnico debe ex-
durante la sesin de tratamiento.
plicarle el procedimiento de PSF y ayudarle a que se
Est contraindicada la introduccin de una aguja de relaje con la adopcin de la postura ms adecuada.
PSF en la parte inferior del abdomen de las mujeres Durante la manipulacin, el clnico debe observar las
embarazadas. expresiones del paciente; si detecta cualquier signo
Durante la puncin es necesario evitar los vasos san- de desmayo, tiene que interrumpir la PSF y dejar
guneos para prevenir la hemorragia, especialmente
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En la experiencia de los autores de este captulo, la que sus mdicos les han inyectado solapadamente un
PSF es superior a las estrategias tradicionales, aunque anestsico o un esteroideo cuando aplican este mtodo.
tambin tiene algunas desventajas. Por ejemplo, la PSF Son necesarios nuevos estudios para confirmar las asun-
requiere ms tiempo y los clnicos necesitan dedicar ms ciones y las experiencias clnicas de los autores de este
energa a cada paciente. La PSF puede ser mal entendi- captulo, con el objetivo de determinar la eficacia de la
da fcilmente por los pacientes y por otros profesionales PSF en comparacin con la de la acupuntura.
de la salud debido a que sus fundamentos son muy poco
ortodoxos. Los mdicos chinos dudan a menudo de los
resultados y los efectos de la PSF, posiblemente debido Agradecimientos
a que la PSF no sigue las reglas de la medicina china
tradicional. Por otra parte, los pacientes chinos que no Los autores agradecen al profesor Chang-Zern Hong su
estn familiarizados con la PSF consideran a menudo revisin crtica del original.
Bibliografa
Amaro, J., 2008. When Acupuncture Chu, Z., Bai, D., 1997. Clinical Fu, Z.H., Wang, J.H., Sun, J.H.,
Becomes Dry Needling. Dynamic observation of therapeutic effects of Chen, X.Y., Xu, J.G., 2007. Fu's
Chiropractic. 26, 1-2. wrist-ankle acupuncture in 88 cases subcutaneous needling: possible
Baldry, P., 1995. Superficial dry needling of sciatica. J. Tradit. Chin. Med. 17, clinical evidence of the subcutaneous
at myofascial trigger point sites. J. 280-281. connective tissue in acupuncture. J.
Musculoskel. Pain 3, 117-126. Dommerholt, J., Mayoral, O., Grbli, Altern. Complement Med. 13, 47-51.
Baldry, P., 2000. Superficial dry needling. C., 2006. Trigger point dry needling. Ghia, J.N., Mao, W., Toomey, T.C.,
In: Chaitow, L. (Ed.), Fibromyalgia J. Manual Manipulative Ther. 14, Gregg, J.M., 1976. Acupuncture and
syndrome: a practitioner's guide to E70-E87. chronic pain mechanisms. Pain 2,
treatment, Churchill Livingstone, Edwards, J., Knowles, N., 2003. Superficial 285-299.
Edinburgh. Dry Needling and Active Stretching Hong, C.Z., 2000. Myofascial trigger
Baldry, P., 2002. Superficial versus deep dry in the Treatment of Myofascial Pain: points: Pathophysiology and
needling. Acupuncture Med. 20, 78-81. A Randomised Controlled Trial. correlation with acupuncture points.
Cao, X., 2002. Scientific bases of Acupuncture Med. 21, 80-86. Acupuncture Med. 18, 41-47.
acupuncture analgesia. Acupunct. Ellis, A., Wiseman, N., 1991. Hong, C.Z., 2002. New trends in
Electrother. Res. 27, 1-14. Fundamentals of Chinese myofascial pain syndrome. Chinese
Chen, C.J., Yu, H.S., 2003. Acupuncture. Paradigm, Brookline, Med. J. 65, 501-512.
Acupuncture, electro-stimulation, Massachusetts. Hong, C.Z., 2004. Myofascial pain
and reflex therapy in dermatology. Ernst, G., Strzyz, H., Hagmeister, H., therapy. J. Musculoskeletal Pain 12
Dermatol. Ther. 16, 87-92. 2003. Incidence of adverse effects (3-4), 37-43.
Cheng, X., 1987. Chinese Acupuncture during acupuncture therapy-a Hong, C.Z., 2006. Treatment of
and Moxibustion. Foreign Languages multicentre survey. Complement myofascial pain syndrome. Current
Press, Beijing. Ther. Med. 11, 93-97. Pain Headache Reports 10, 345-349.
Chou, L.W., Hong, J.Y., Hong, Fu, Z., 1996. Floating Needling, a Hsieh, Y.L., Kao, M.J., Kuan, T.S.,
C.Z., 2008. A new technique new approach to treat pain. TCM. etal., 2007. Dry needling to a key
Information Dec 21, Page 4 (in myofascial trigger point may reduce
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
255
P A R T E T res Otras estrategias de puncin seca
Langevin, H.M., Bouffard, N.A., Badger, Melzack, R., Stillwell, D.M., Fox, E.J., Tseng, C.L., Kao, M.J., Chou, L.W.,
G.J., etal., 2006. Subcutaneous tissue 1977. Trigger points and acupuncture Hong, C.Z., 2008. Injection of
fibroblast cytoskeletal remodeling points for pain: Correlations and remote myofascial trigger points for
induced by acupuncture: evidence implications. Pain 3, 3-23. pain control: A case report. Taiwan J.
for a mechanotransduction-based Park, J., Park, H., Lee, H., etal., Phys. Med. Rehabil. 36, 47-52.
mechanism. J. Cell Physiol. 207, 2005. Deqi sensation between the White, A., Ernst, E., 2001. Systematic
767-774. acupuncture - experienced and the reviews of acupuncture: Is a more
Lin, J.G., 1997. Studies of needling naive: a Korean study II. Am. J. Chin. profitable discussion possible?. Clin.
depth in acupuncture treatment. Med. 33, 329-337. Acupuncture Oriental Med. 2, 111-115.
Chin Med. J. 110, 154-156. Simons, D.G., 2004. New aspects of White, P., Bishop, F., Hardy, H., etal.,
Liu, W.A., Wu, Q.M., Lei, F., etal., myofascial trigger points: etiological 2008. Southampton needle sensation
2010. Effect of kinetic needling and clinical. J. Musculoskeletal Pain questionnaire: development and
combined with blood-letting 12, 15-21. validation of a measure to gauge
puncturing and cupping on Simons, D.G., 2008. New views of acupuncture needle sensation. J. Altern.
functions of upper limbs of myofascial trigger points: Etiology and Complement Med. 14, 373-379.
patients with shoulder-hand diagnosis. Arch. Phys. Med. Rehabil. 89, Xia, D.B., Huang, Y., 2004. Combination
syndrome after apoplexy. World 157-159. of Fu needling with electric
J. Acupuncture-Moxibustion 1, Song, B.Z., Wang, X.Y., 1985. Short-term acupuncture for tennis elbow. Di Yi
24-27. effect in 135 cases of enuresis treated Jun Yi Da Xue Xue Bao. 24, 1328-
Luo, B.H., Han, J.X., 2010. Cervical by wrist-ankle needling. J. Tradit. 1329.
spondylosis treated by acupuncture Chin. Med. 5, 27-28. Zhang, C., 2004. An investigation on Fu's
at Ligou (LR 5) combined with Tortora, GJ. 1989. Principles of Human acupuncture treating lumbago. J. Clin.
movement therapy. J. Tradit. Chin. Anatomy, Fifth Edition Acupuncture Moxibustion 20, 2.
Med. 30, 113-117. Zhu, Z., Wang, X., 1998. Clinical
Tsai, C.T., Hsieh, L.H., Kuan, T.S., etal.,
Melzack, R., 1981. Myofascial trigger 2010. Remote effects of dry needling on observation on the therapeutic
points: Relation to acupuncture and the irritability of the myofascial trigger effects of wrist-ankle acupuncture in
mechanisms of pain. Arch. Phys. point in the upper trapezius muscle. treatment of pain of various origins. J.
Med. Rehabil. 62, 114-117. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 89, 133-140. Tradit. Chin. Med. 18, 192-194.
256
ndice alfabtico
Los nmeros de pgina que aparecen mdica Occidental (WMA), 178-179, largo, 147, 147f
en cursiva hacen referencia a cuadros, 222 vase tambin Acupuntura mayor, 147-148, 148f
figuras y tablas. meridianos, 31-32, 63-64, 177-178, Agarre en pinza, 49
236, 239 Aguja(s), 51-52
miembro inferior, 203f-204f diseo, 181
A mueca-tobillo (AMT), 238, 238f eliminacin de desechos, 45-46
Abdomen neurofisiologa, 179-180 estimulacin nerviosa, 174
pared, msculos, 138 efectos generales, 180 innovacin, 231, 239-240, 240f
puntos de acupuntura, 196f efectos heterosegmentarios, 180, intradrmica, tratamiento, 235, 236f
puntos gatillo (PG), 195f-196f 184-185 lesin por puncin (LP), 45
zonas de dolor referido, 195f efectos locales, 179 retencin, 229
Abductor efectos segmentarios, 179-180, intensa, 222
corto del dedo pulgar, 118-119, 119f 184-185 romas, 181
del dedo gordo, 165, 166f parte baja de la espalda y cintura rotacin
del dedo meique, 119, 120f, 166, plvica, 199f-200f fascia, 36
166f pronstico, 186 tejido conjuntivo, 29-31
largo del dedo pulgar, 117, 117f puncin seca (PS), comparacin, tcnica de la puncin limpia, 69
Accidentes con vehculos de motor, 76 62-64, 236-237 trcar, 240
Acetilcolina (AC), 7, 13-14, 216-220 puntos gatillo (PSPG), 181 unin aguja-tejido, 29, 31-32
receptores, 7, 22-23 puntos (acupoints), 239 Alergias, 48
Acetilcolinesterasa, 7 riesgos, 42t Alodinia, 4, 11, 218, 224
cido gamma-aminobutrico, 23 robtica, 30f, 32 American Academy of Orthopaedic
Actina, 22-23, 36, 218 seleccin de los puntos a tratar, Manual Physical
Actividad elctrica espontnea (SEA), 184-185 Therapists (AAOMPT), 40
13-14, 220 tcnica con la aguja, 185 American Association of Acupuncture
Acupuncture Society of Virginia, 68 tejido conjuntivo, 29-33 and Oriental Medicine (AAAOM),
Acupuntura, 61, 177-212, 222 trax, abdomen y columna vertebral, 62-63, 65
aspectos clnicos, 185-186 195f-196f controversias, 67
aplicacin, 184-186 tradicional, 178 educacin profesional, 67-68
dificultades metodolgicas, 181 Acupuntura/puncin flotante vase Fu, Task Force of Inter-Professional
investigacin, 182-183 puncin subcutnea (PSF) Standards, 65
aspectos de seguridad, 184 Adenosina trifosfato (ATP), 9, 12-13 American College of Obstetricians
cara, cabeza y cuello, 187f-188f Aductor and Gynecologists, 137
efectos adversos, 41t corto, 147, 147f American Physical Therapy
Fu vase Fu, puncin subcutnea (PSF) del dedo gordo, 166f, 168f, 169 Association (APTA), 40
hombro y brazo, 191f-192f del dedo pulgar, 118-119, 118f Ancneo, 112, 112f
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European Guidelines for the Diagnosis Fu, puncin subcutnea (PSF), 230-256 evaluacin fsica, 224-227
and Treatment of Pelvic Girdle Pain, agujas mecanismo neurofisiolgico, 216-220
47-48 esterilizacin, 243 tratamiento, 227-232
Exclamacin, signo, 174 estrategia de reperfusin (ER), concomitante, 230-231
Extensor(es) 246-247, 247f duracin, 228
comn de los dedos, 114-115, 115f estructura, 241, 241f herramientas, 231-232, 231f-232f
corto de los dedos, 164-165, 165f innovacin, 239-240, 240f introduccin de la aguja, 228-229
corto del dedo gordo, 164-165, 165f introduccin, 244-245, 243f-245f, limpieza/esterilizacin, 232
cubital del carpo, 114-115, 115f 253 nmero de tratamientos, 228
de la mueca y los dedos, 114-115, principios, 243, 244t reevaluacin, 231
115f movimiento de balanceo, 245, retencin de la aguja, 229
del dedo ndice, 117f, 118 245f-247f, 253-254, 254f
largo de los dedos, 163-164, 164f retencin, 248-251, 250f, 253
largo del dedo gordo, 164, 164f caractersticas, 252-255
H
largo del dedo pulgar, 117, 117f concepto/terminologa, 230-237, 236f H, reflejos, 14
radial corto del carpo, 114-115, 114f contraindicaciones, 251 Hallazgos
radial largo del carpo, 114-115 desarrollo, 239-241 autonmicos, 51, 221
eficacia, 254-255 motores, 225
factores que influyen, 251-252 sensitivos, 224
F efectos a corto plazo, 252 Hegu Ci, tcnica, 239
Factor de necrosis tumoral (TNF-), 10 efectos a largo plazo, 252 Hematoma, 251
Fascia, 35 indicaciones, 240-241 Hemorragia, 47, 51
capas, 35 manipulaciones, 241-251, 252-254, Henneman, principio del tamao, 6-8
puntos gatillo (PG), 36 vase tambin 253f-254f Hepatitis A/B/C, 46
Tejido conjuntivo mtodo, 244-251 Herramientas, EIM-Gunn, 231-232,
tcnicas de manipulacin, 36 origen, 237-239 231f-232f
Fasciculacin, 229 postura para el tratamiento, 242-243, Hialuronano, 35
Fatiga, 52 242f Higiene, 42-46
Federation of State Medical Boards eliminacin de las agujas y los desechos
of the United States, 61-62 mdicos, 45-46
Fen Ci, tcnica, 239
G guantes, 44-45
Fibrilacin, 216-217 Galanina, 23 lesin por puncin (LP), 46
Fibroblastos, 31-32, 36, 37 Gastrocnemio, 157-159, 158f manos, 43-44
lamelares, 36 Gemelo preparacin de la piel del paciente, 45
Fibromialgia, sndrome, 110 inferior, 141-142, 142f tcnica de la puncin limpia, 69
Fiebre, 252 superior, 141-142, 142f Hiperalgesia, 11, 224
Flexor(es) Glteo milgica segmentaria, 216
corto de los dedos, 166-167, 167f mayor, 139, 139f Hiperexcitabilidad
corto del dedo gordo, 167-168, 168f medio, 139, 139f msculo, 218
corto del dedo pulgar, 118-119, 119f menor, 22, 139-140, 140f teora central, 6
cubital del carpo, 115-117, 116f Grcil, 148-149 Hiperpata, 224
de la mueca y los dedos, 115-117, GRASP (German Randomised Hiperventilacin, 122-123
116f Acupuncture trial for Chronic Hiptesis
largo de los dedos, 160, 160f Shoulder Pain), ensayo clnico, 183 neurofisiolgica, 14-15
largo del dedo gordo, 162, 162f Guan Ci, tcnica, 239 neurognica, 14
largo del dedo pulgar, 117, 117f Guantes, 44-45 radiculoptica, 14, 224
profundo de los dedos, 115-117, 116f Gunn, estimulacin intramuscular Hipoxia, 9
radial del carpo, 115-117, 116f (EIM-Gunn), 213-233 Histamina, 9
superficial de los dedos, 115-117, antecedentes clnicos del paciente, Hombro doloroso, 95-108
116f 223-224 acupuntura, 183, 192f
Food and Drug Administration, 45 aplicacin clnica, 223-232 aspectos generales, 95-96
FU Ci, tcnica, 239 aspectos generales, 213-216 disfuncin del movimiento, 97
Fu Zhen vase Fu, puncin desarrollo histrico, 220-223, 221f estabilidad, 97
subcutnea (PSF) ejemplo de caso, 232 estrategia de reperfusin (ER), 248, 248f
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puncin seca (PS), 86-91, 97-106 Lucha o huida, respuesta, 216, 223 hiperalgesia, 123
puntos gatillo (PG), 97, 191f Lumbricales, 119, 120f hiperexcitabilidad, 218
rango de movimiento, 97 peroneo corto, 162
zonas de dolor referido, 191f peroneo largo, 162, 162f
Homeostasis, 216
M sobrecarga, 6-8
Hongos, 42 Manipulacin, mtodo, 236 Msica china tradicional, 66, 69
Hueso, aguja dirgida hacia, 49 Mano Msica occidental, 66
Hui Ci, tcnica, 239 descontaminacin, 44 Muslo, msculos, 147-153 vase tambin
higiene, 43-44 Miembro inferior
lavado, jabn, 44 vase tambin Brazo
I y mano, msculos
Iliococcgeo, 146, 146f MAO Ci, tcnica, 239
N
Iliocostal Maryland Board of Acupuncture, 62-63, 67 National Acupuncture Foundation, 45, 52
lumbar, 129, 129f Maryland Board of Physical Therapy Clean Needle Technique Guidelines, 69
torcico, 129, 129f Examiners, 62, 67 National Institute for Health and Clinical
Illinois Acupuncture Federation (IAF), 62-63 Maryland General Assembly, 61-62 Excellence (NICE), 182-183
Implantes Masetero, 83-84, 84f National Institutes of Health
dispositivos, 50 superficial, 79t (Estados Unidos), 9
prtesis, 50 Mecanismos nociceptivos, 8, 21 Nervio(s), 49
Inestabilidad leve, hombro, 97 Medicacin, paciente, 48 cervicales, 78-80
Infeccin, 42-46, 52, 184-185 Medicina china tradicional (TCM), cubital, atrapamiento, 110
Infecciones asociadas a la asistencia (HAI), 63-65, 178, 239 cutneo sural medial, 159
Estados Unidos, 42 Medicina oriental, 64-65 enfermedad (neuropata), 218
Inflamacin, 223 Medline, 40-41 estimulacin con aguja, 174
Infraespinoso, 98, 99f Meridianos, acupuntura, 31-32, 63-64, mediano, atrapamiento, 110
Interleucinas, 9 177-178, 236, 239 perifrico, bloqueos, 81
International Continence Society (ICS), Miembro inferior radial, atrapamiento, 110
138 puntos de acupuntura, 204f subescapular, bloqueo, 97
Interseo(s), 119, 120f puntos gatillo (PG), 203f-204f Neumotrax, 49, 52
dorsales, 119, 120f, 168f-169f, 169 zonas de dolor referido, 203f Neuro Emotional Technique, 82
palmar, 119, 120f Miembros superiores, estrategia Neuropata (enfermedad del nervio), 218
plantares, 168f-169f, 169 de reperfusin (ER), 248f-249f Neuropptido, 8-9
Isquiocavernoso, 142, 143f Migraa, 75-76, 79t Y (NPY), 179
acupuntura, 182-183 Nios, 48
puntos gatillo (PG), 78-80 cefalea por tensin (CPT) crnica, 79t
J unilateral, 79t dolor y, 178
Jabn, 43-44 Miocardio, infarto, 123 Nitrilo, guantes, 48
Journal of Clinical Acupuncture Miofibroblastos, 36, 37 N-metil-D-aspartato (NMDA), 11, 23
and Moxibustion, 239 Miosina, 22-23, 36, 218 Nociceptores, 21-22
Miotoma, 23 Norepinefrina, 10, 12-13
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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22-23, 55, 181, 237 posterior inferior, 130, 131f Medicine, 239
estimulacin intramuscular (EIM), posterior superior, 125, 125f The Yellow Emperors Inner Classic, 239
219, 229 Sncope, 184 Tibial
Respuesta triple, 179 Sincretismo, 178 anterior, 163, 163f
Reticulina, 36 Sndrome posterior, 160-161, 161f
Rodilla compartimental, 156 Trax
articulacin, sustitucin total, 156- de dolor miofascial, 183, 219 puntos de acupuntura, 196f
157 de sobrecarga medial tibial, 156 puntos gatillo (PG), 195f
artroscopia, 156-157 doloroso regional complejo (CRPS), zonas de dolor referido, 195f
dolor, 248, 250f 156 Toxina botulnica, 78, 82, 156
posicin, 250f tipo I (CRPS I), 156 Trapecio
Romboides, 49 Sistema porcin inferior, 49, 126, 127f
mayor, 124-125, 125f inhibidor descendente, 22 porcin media, 126, 126f
menor, 124-125, 125f lmbico, 22 porcin superior, 22, 49, 79t, 86-87, 87f
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