OCTAVA EDICIÓN

www.medilibros.com

Ma it l a n d
Manipulación vertebral
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
NEUROMUSCULOESQUELÉTICOS

Editado por L
Elly Hengeveld
Kevin Banks

ELSEV IER
C H U R C H IL L
L IV IN G S T O N E
www.medilibros.com
M aitland
M anipulación vertebral
 Este libro está dedicado a la memoria de Geoff y Anne Maitland
y al legado que han dejado para que nos nutramos y evolucionemos
Maitland
Manipulación
vertebral
Tratamiento de los trastornos
neuromusculoesqueléticos

ZZZPHGLOLEURVFRP
OCTAVA EDICIÓN

Editado p o r f

Elly Hengeveld
MSc BPT OMTsvomp Clin Spec fisioswiss/M SK IMTA Member
Oberentfelden, Switzerland

Kevin Banks BA MMACP MCSP SRP IMTA Member

Chartered Physiotherapist, Rotherham, UK

Editor consultor

Matthew Newton HPC Reg, MCSP, MMACP, MIMTA

Teacher, International Maitland Teachers’ Association
Orthopaedic Physiotherapy Practitioner, Doncaster, UK

A m sterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres M adrid

ELSEVIER M éxico M ilán M únich O rlando París R om a Sidney Tokio Toronto
ELSEVIER
Edición en español de la octava edición de la obra original en inglés M aitland’s Vertebral M anipulation

This edition of M aitland's Vertebral Manipulation by Elly Hengeveld, Kevin Banks and M atthew
Newton is published by arrangement with Elsevier Ltd.

© 2014 Elsevier Ltd. All rights reserved.

Revisión científica

Josep Ferrer
Terapeuta manual, fundador y director del centro de masajes y salud global CANVI GLOBAL,
Terrassa (Barcelona)
Profesor de Masaje Avanzado en la Escuela de Masaje Superior Quirotema, Barcelona
Formado en Quiropraxia e Integración estructural por el Kinesis Myofascial Institute y en Cadenas
musculares y articulares por Método GDS
Colabora como traductor con el equipo docente del Kinesis Myofascial Institute y es asistente de
los seminarios de Anatomy Trains

© 2015 Elsevier España, S.L.

Travessera de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona, España

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se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema
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ISBN edición original: 978-0-7020-4066-5

ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-814-2
ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-817-3

Depósito legal (versión impresa): B 19551-2014

Depósito legal (versión electrónica): B 19552-2014

Servicios editoriales: G E A C o n s u l t o r í a E d i t o r i a l , s . l .

Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de se­
guridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica
y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia,
se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre
cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las
contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento
más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso
concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que
pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El Editor
 Indice de capítulos

C o la b o ra d o re s ............................................................................................................................................................ vi
Biografía - Geoffrey Douglas M a itla n d ....................................................................................................................vii
Prefacio.......................................................................................................................................................................... xi
A gradecim ientos.......................................................................................................................................................... xiii
In memorianr. Kevin Banks (1959-2012)................................................................................................................. xiv
Glosario.......................................................................................................................................................................... xv

1 El concepto Maitland: valoración, exploración y tratam iento de los trastornos

del movimiento mediante el movimiento pasivo................................................................................. 1
G eoffrey D. M aitland

2 Razonam iento clínico: más allá del concepto M aitla n d .................................................................14

M ark A. Jones

3 Comunicación y relación te r a p é u tic a .................................................................................................. 83

Elly H engeveld y G eoffrey D. M aitland

4 Abordaje de los trastornos de la colum na cervical: enfoque n eu ro ortop éd ico .................116

R obin Blake y Tim Beam es

5 Tratam iento de los trastornos de la columna d o rs a l................................................................... 174

P e te r Wells y Kevin Banks

6 Tratam iento de los trastornos de la columna lu m b a r .................................................................228

Elly H engeveld y Kevin Banks

7 Tratam iento de los trastornos sacroilíacos y p élvicos.................................................................330

Elaine M aheu y Elly Hengeveld

8 Mantenim iento de la capacidad funcional y el re n d im ie n to .....................................................380

Elly H engeveld

Apéndice 1 Teoría de los diagramas de movimiento y realización de los m is m o s ............ 404

A p én d ice 2 Ejemplos clínicos de diagram as de m o vim ien to .................................................. 423

Apéndice 3 Refinamientos para la exploración y diagram as de m o v im ie n to s .................428

Apéndice 4 Registro................................................................................................................................. 433

índice a lfa b é tic o ...................................................................................................................................................... 444


Kevin Banks BA MM AC P MCSP SRP IMTA M em ber
Chartered Physiotherapist, Rotherham, UK
Tim B eam es M S c BSc(Hons) MCSP
Chartered Physiotherapist; Instructor Neuro Orthopaedic
Institute, London, UK
Robin B lake MCSP DipTP
Chartered Physiotherapist In Private Practice, Klrkby
Malzeard, UK
Elly Hengeveld MSc BPT O M Tsvom p Clin Spec fisioswiss/M SK
IMTA M em ber
Senior teacher IMTA, Oberentfelden, Switzerland
M a rk A. Jones BSc(Psych) PT M A ppS c
Program Director, M aster of Musculoskeletal and Sports
Physiotherapy,
School o f Health Sciences, University of South Australia,
Australia
Colaboradores
Elaine M aheu BSc PT Grad Dip Manip Ther(SA) FCAMPT
IMTA CGIMS
Manipulative Physiotherapist (Clinical Practice), Montreal;
Instructor and Chief Examiner for the Orthopaedic
Division of the Canadian Physiotherapy Association,
St Laurent, Quebec, Canada
The late G eoffrey D. M aitland MBE A UA FCSP FACP
Specialist Manipulative Physiotherapist, M AppSc
[Physiotherapy], Adelaide, Australia
Peter W ells BA DipTP FCSP FMACP
Senior Teacher, International Maitland Teachers
Association (IMTA); Formerly Physiotherapy Clinician and
Teacher, London, UK

Geoffrey Douglas Maitland MBE AUA FCSP FACP (monografía),
FACP (fisioterapeuta especialista en maniobras de
manipulación) MAppSc (Fisioterapia)
Inicialm ente G e o ff M aitlan d trabajó en el Royal A delai­
d e H o sp ital y el A delaide C h ild re n ’s H ospital, c en tra n ­
do su in te ré s p rin c ip a lm e n te en el tra ta m ie n to d e los
tra sto rn o s neurológicos y o rto p éd ico s. P o sterio rm en te
em pezó a trabajar com o m édico privado a tiem p o parcial
y tu to r clínico a tie m p o parcial en la Escuela d e Fisiote­
rapia de la U niversity o f S o u th A ustralia. E studiaba de
form a c onstante, y pasaba al m enos m ed io d ía a la sem a­
na en la B iblioteca B arr-S m ith y en la ex celen te biblio­
te c a d e la F a c u lta d d e M e d ic in a d e la U n iv e rs ity o f
Adelaida.
M ostró interés de inm ediato p o r la exploración clínica
d e te n id a y la valoración d e los pacientes con trasto rn o s
n eu ro m u scu lo esq u elético s. En aquella época la valora­
ción y e l tra ta m ie n to m e d ia n te m o v im ie n to s pasivos
específico s e sta b a n in fra rre p re se n ta d o s en la p rá c tic a
d e la fisioterapia. G . D . M aitlan d ap ren d ió técnicas de
los libros sobre osteopatía, q u iro p ráctica y recolocación
ósea, así co m o d e te x to s m é d ic o s, co m o los e sc rito s
p o r M arlin, Jo stes, Jam es B. M en n ell, Jo h n M cM illan
M ennell, A lan S to d d ard , R obert M aigne, Edgar Cyriax,
Jam es C yriax, e n tre o tro s m u ch o s. M an tu v o u n a am ­
plia c o rre sp o n d en c ia co n n u m e ro so s a u to re s d e to d o
el m u n d o q u e publicaban trabajos sobre movilizaciones
pasivas, m anipulación y otros tem as relacionados (com o
M acN ab en C anadá y A lf Breig en Suecia).
En sus clases puso especial énfasis en la exploración
y la v alo ra c ió n clín ica. E stim u ló a los a lu m n o s a e s ­
crib ir en la h isto ria clínica los tra ta m ie n to s realizados
d e sd e el p rin cip io , d ad o q u e sen tía q u e «es n ecesario
com p ro m e te rse a escribir para p o d e r analizar lo q u e se
hace». En 1954 em pezó las sesiones d e form ación sobre
tra ta m ie n to m e d ia n te m anipulación.
E n 1 9 6 1 re c ib ió u n a a y u d a p r o c e d e n te d e u n o s
fon d o s esp eciales p a ra realización d e estu d io s, q u e le
p e rm itió desplazarse al e x tra n je ro ju n to co n su esposa
A nn e en u n viaje d e e stu d io s. V isita ro n a o steó p a ta s,
q u iro p rá c tic o s , m é d ic o s y fis io te ra p e u ta s d e los q u e
h a b ía n o íd o h a b la r y c o n los q u e h a b ía n m a n te n id o
re la c ió n e p is to la r e n lo s a ñ o s p re v io s . E n L o n d re s,
G e o ff p a rtic ip ó e n in te re san te s sesiones clínicas y d is­
cusiones a la h o ra d e la co m id a co n Jam es C y riax y sus
Biografía
G. D. Maitland (1924-2010) nació en Adelaida, Australia,
y se formó como fisioterapeuta entre 1946 y 1949, tras servir
en la RAAF durante la Segunda Guerra Mundial en Gran
Bretaña.
c o la b o ra d o re s. E ste viaje p e rm itió a G . D . M aitla n d
e n ta b lar a m istad con G reg o ry P. G rieve d el Reino U n i­
d o . M a n tu v ie ro n u n a a m p lia c o rre s p o n d e n c ia so b re
sus e x p erie n cia s clínicas, p e rs istie n d o e n su a m is ta d
d u ra n te m uchos años.
En 1962 p u b lic ó u n a rtíc u lo titu la d o «Los p ro b le ­
m as en la docencia d e la m anipulación vertebral» en la
P h y sio therapy Society o f A ustralia, en el cual p re se n ­
ta b a d e fo rm a clara la d ife re n c ia e n tre m a n ip u la ció n
y m ovilización, y se erigía en u n d efen so r enérgico del
uso d el m ovim iento pasivo suave en el tra ta m ie n to del
dolor, ju n to con las técnicas tradicionales m ás p o te n te s
q u e p e rm ite n m ejorar la am p litu d de m ovim ientos. En
este co n tex to , p u e d e ser p e rtin e n te m encionar a Jam es
C y riax , u n fu n d a d o r d e la M ed ic in a O rto p é d ic a q u e
tu v o g ran in flu en c ia en el d e sa rro llo d e la te ra p ia d e
m anipulación p o r p a rte d e los fisioterapeutas:
... más recientem ente, M aitland, u n fisioterapeuta
australiano, ha em pleado m aniobras repetitivas
de m enor frecuencia, pero más potentes. N o son
exactam ente iguales que las técnicas d e movilización que
los osteópatas llaman d e form a errónea «articulación»,
pero tam poco son tan bruscas com o la presión que
ejercen los quiroprácticos. La principal v irtud del
trabajo de M aitland es la moderación. N o ha ampliado
 Biografía
las técnicas de m anipulación para convertirlas en
objeto de culto, y tam poco afirma que tengan un
efecto autónom o ni que sean una panacea. D e hecho,
evita las discusiones teóricas e insiste en el efecto
práctico de la manipulación. Se explora al paciente con
intervalos frecuentes durante la sesión para perm itir
al m anipulador valorar los resultados obtenidos con
el tratam iento hasta ese m om ento. P osteriorm ente
seguirá la técnica o la m odificará, según los cambios o
la ausencia de cambios detectados. Estas movilizaciones
son una clara aportación para el fisioterapeuta, se sum an
a las intervenciones propias de la M edicina ortopédica
y, lo que es m ejor todavía, perm iten introducirlas.
El fisioterapeuta gana confianza usando estas suaves
m aniobras y, si el caso responde bien, no será preciso
nada más.
Cyriax J 1984 Textbook of Orthopaedic Medicine, part II: Treatment
by Manipulation, Massage and Injection, 11 .a ed., Balliére-Tindall,
Londres, pp. 40-41.
G . D . M aitlan d se co n v irtió e n u n co lab o rad o r im ­
p o rta n te d el A u stra lia n Journal o f Physiotherapy y ta m ­
b ién d e otras revistas d e Fisioterapia y M edicina a nivel
m undial. M onica M artin-Jones -O B E , responsable d e la
C h arte re d Society o f Physiotherapy en G ra n B retañ a- le
pidió que p ublicara su obra y e sto p erm itió la aparición
de la p rim e ra e d ic ió n d e V erteb ra l M a n ip u la tio n en
1964, que fue seguida d e la segunda edición en 1968. La
p rim era edición d e Peripheral M a n ip u la tio n se publicó
en 1970 y en ella se in tro d u jo el fam oso «diagrama del
m ovim iento», u n a coproducción previa con M s. Jennifer
H ickling en 1965.
D u ra n te to d o s los años d e participación en c o nferen­
cias y publicaciones, M aitland siguió tra ta n d o pacientes,
dado q u e el tra b a jo clínico seguía sien d o su p rin cip al
fu e n te de aprendizaje y adaptación d e ideas. G e o ff tra tó
a p acientes en su clínica privada d u ra n te m ás d e 4 0 años
y, aunque la cerró en 1988, siguió tra ta n d o a pacientes
de form a activa h asta 1995.
En 1965 se co n v irtió en realid ad u n o d e los p rin c i­
pales d e se o s d e M aitlan d . Ese año, y co n la ayuda de
M s. Elm a Caseley, jefa de la Escuela d e Fisioterapia del
S outh A ustralian In stitu te o f Technology y d e la sección
para la p a rte su r d e A u stralia d e la A u stralian Physio­
th e ra p y A ssociation, se celeb ró en A delaida el p rim er
c urso sobre M anipulación d e la C o lu m n a V erteb ral de
3 m eses d e du ració n . En 1 9 7 4 e ste cu rso se convirtió
en una d ip lo m a tu ra d e posgrado sobre Fisioterapia de
M anip u lació n d e 1 año d e d u ra c ió n en el S o u th A us­
tralian In stitu te o f Technology, q u e a ctu alm en te es ya u n
curso de form ación con grado d e m á ster en la U niversity
o f S o u th A ustralia.
Fue u no d e los co fundadores en 1974 d e la IF O M P T
(Internatio n al Fed eratio n o f O rth o p a e d ic M anipulation
Physical T h erap y ), u n a ram a d e la W C P T [W orld C o n ­
fe d e ra tio n o f P h y sio th erap y ).
viii
Fue en 1978, cuando estaba im p artien d o u no d e los
p rim eros cursos en E uropa en Bad Ragaz, Suiza, cuando
reconoció p o r p rim era vez d u ra n te una discusión con el
D r. Zinn, el d ire c to r d e la clínica m édica y el c en tro de
e stu d io s d e posgrado de dicha ciudad, q u e en realidad
su tra b a jo y sus ideas era n u n c o n c e p to específico de
p e n sam ien to y acción m ás que u n m é to d o de aplicación
d e las técn icas d e m anipulación. El «concepto M aitland
d e fisioterapia m anipulativa», com o se em pezó a cono­
cer, po n e d e m anifiesto u na form a específica d e pensar,
co n u n a v aloración y evaluación c o n tin u a s, el a rte d e
la fisioterapia d e m anipulación («saber qué técnicas se
d eb en realizar, cuándo y cómo, y adaptarlas a la situación
individual de cada paciente») y u n com prom iso absoluto
hacia el p aciente.
M a itla n d h a p e r te n e c id o c o n g ra n im p lic a c ió n y
d u ra n te m u c h o tie m p o a diversas asociaciones p ro fe ­
sionales:
• APA (A ustralian Physiotherapy A ssociation), donde
p erten eció al c om ité estatal d u ra n te 28 años con
diversos cargos de responsabilidad y fue delegado
estatal en el consejo fed eral d u ra n te 11 años. Ju n to
con otras personas, fue responsable d e la revisión
d e la c o n stitución d e la APA e n 1964-1965. En
1977 lideró u n proyecto sobre la especialización en
Fisioterapia M anipulativa, que p o sterio rm e n te fue
aprobado con m odificaciones.
• P resid en te inaugural del A ustralian College o f
Physiotherapists d u ra n te 6 años y m iem b ro del
consejo d u ra n te 6 años más.
• M iem bro d el Physiotherapy R egistration Board de
S o u th A ustralia d u ra n te 22 años.
• Jefe d el p anel d e e x p erto s en Fisioterapia del
A E C O P (A ustralian Exam ining C ouncil for
O verseas Physiotherapists) d u ra n te 11 años.
• D elegado para A ustralia d el IF O M P T d u ra n te
5 años y m iem bro del c om ité d e estándares
académ icos d u ra n te otros 5 años m ás.
Por su trab ajo se le otorgaron los siguientes galardones:
• M iem bro d e la O rd e n del Im perio B ritánico en
1981.
• M iem bro d el A ustralian C ollege o f P hysiotherapists
p o r M onograph en 1970, con u n reconocim iento
p o sterio r p o r especialización en 1984.
• G ra d o honorífico d e M áster d e C iencias A plicadas
en Fisioterapia d e la U niversity o f S o u th A ustralia
en 1986.
• M iem bro honorífico d e la C h a rte re d Society of
Physiotherapy (G ra n B retañ a).
• M iem bro honorífico p e rm a n e n te d e la S outh
A frican Society o f Physiotherapy, incluidos
los grupos d e Fisioterapia M anipulativa, d e la

MPAA (M anipulative P hysiotherapy A ssociation
o f A ustralia), la SV O M P (Swiss A ssociation
o f M anipulative Physiotherapy), la D V M T
(G e rm a n A ssociation o f M anual T herap y ), la
A PTA (A m erican Physical T h erap y A ssociation)
y la IM TA (In tern atio n al M aitlan d Teachers’
A ssociation).
• Recibió u n prem io del IF O M P T com o
reco n o cim ien to a sus servicios y liderazgo d e sd e la
fundación.
• Prem io M ild red Elson otorgado p o r la W C P T
(W orld C o n fed eratio n o f Physical Therapy) p or el
trab ajo d e to d a su vida en 1995.
En 1992, en Z u rzach, Suiza, se fu n d ó la IM TA (In­
tern a tio n a l M aitlan d Teachers’ A ssociation), d e la cual
G . D . M aitlan d fue fu n d a d o r y p re sid en te inaugural.
Todo e ste tra b a jo h ab ría re su lta d o im p o sib le sin la
am orosa ayuda d e su m u jer A nne, m ad re de sus dos hijos
en com ún, Jo h n y W endy. A nne se encargó de realizar la
m ayor p a rte d e los trabajos gráficos d e las publicaciones
de M aitland, to m ó notas para él, elaboró m anuscritos y
se encargó d e film arlo en v íd eo en m u ch o s cursos. Su
retro a lim e n ta c ió n c o n tin u a h a sido u n a d e las grandes
fo rtalezas d e los M aitlan d , q u e h an sido in sep arab les
desde q u e se conocieran en Inglaterra d u ran te la Segunda
G u e rra M undial. A nne recibió el títu lo d e p ro te c to ra de
la N V O M T (D u tc h A ssociation o f O rth o p a e d ic M ani­
pulative T h e ra p y ).
El trab ajo d e M aitland, sobre to d o caracterizado p or
la form a de p en sar y el p roceso d e valoración continua,
ha sido clave p ara el desarrollo d e las definiciones y des­
cripciones contem poráneas d el proceso d e la fisioterapia.
El trabajo realizado d u ran te to d a su vida fue reconocido a
través d e los obituarios qu e m uchos autores le dedicaron
el día d e su fallecim iento en 2010:
... G eo ff será recordado por innum erables
fisioterapeutas, tanto en Australia com o en to d o el
m undo. H em os de lam entar el fallecim iento de un
verdadero gran clínico, m aestro y m entor.
P. Trott, R. G rant, 2010, Manual Therapy 15:297
... La contribución de G eoff M aitland a la profesión de
la fisioterapia, y en concreto a la vinculada a los trastornos
musculoesqueléticos, no puede ser infravalorada. Su
inspiración y la colaboración con autores pioneros del
Reino U nido perm itieron que se desarrollara el MACP, y
sentaron las verdaderas bases de toda la amplia gama de
funciones y la formación posgraduada en Fisioterapia de
la que disfrutamos en este m om ento.
MACP, 2010, Manual Therapy 15:298-299
... G e o ff era u n magnífico oyente y u n gran
com unicador. Prestaba gran im portancia al arte y la
capacidad de escuchar (en contraposición con lim itarse
Biografía
a o ír). Trataba d e ap reh e n d er todas las palabras que
sus pacientes le decían para no p erd erse las sutiles
pistas ocultas en el lenguaje, o el to n o del m ism o,
que le p erm itieran co m p ren d er en p ro fu n d id ad la
experiencia del individuo. U tilizaba to d as las facetas
posibles d e la «capacidad corporal d e tran sm itir
inform ación», ta n to verbales com o no verbales. Era
capaz d e apreciar los d etalles casi im p ercep tib les de la
resp u esta d e los p acien tes an te sus tra tam ien to s. Solo
él era capaz d e reconocer, an te u n aud ito rio lleno de
estud ian tes, la im portancia q ue p odía te n e r q ue u n
pacien te tam b o rileara con los dedos sobre la camilla.
G e o ff era u n visionario y u n innovador. En el prefacio
d e la p rim era edición d e Vertebral M a n ipulation
[1964] reconocía q ue «el abordaje p ráctico de la
utilización d e la m anipulación se basa en relacionar
el tra tam ien to con los síntom as y signos del paciente,
m ás q ue con su diagnóstico» y q u e «con frecuencia
resu lta im posible saber cuál es la au tén tica patología
( ...) dado q ue los signos y los síntom as [de una lesión
discal] son m u y variables y n ecesitan tratam ien to s
distintos».
Su percepción fue in stru m en tal porque nos dotó
de algunas com petencias que ahora se consideran
establecidas, com o la «asistencia cen trad a en los
pacientes», el uso de la movilización para m odular
el dolor y el conocim iento de la «naturaleza de la
persona» y su influencia en el tratam ien to . D estacó
la necesidad de te n e r unos conocim ientos teóricos
am plios y profundos para te n e r u n soporte y disponer
de inform ación en la práctica clínica. D efendió la
necesidad d e evaluar todas nuestras actividades para
dem o strar su valor y, gracias a esto, introdujo el uso
de las m edidas de resultado notificadas y orientadas
por los pacientes [asteriscos funcionales y subjetivos]
y la necesidad d e registrar el tratam ien to y sus efectos.
G eo ff tam bién estuvo siem pre en la p rim era línea para
que los fisioterapeutas investigaran en Fisioterapia, en
un m o m en to en el que se ten ía la idea d e q u e era el
m édico el q u e debía indicar la fisioterapia y decidir
qué m odalidades eran adecuadas. En resum en, G .
D . M aitland estableció p o r vez prim era, y gracias al
apoyo d e A nne y su familia y colaboradores, el papel
de nu estra profesión en la historia. Para nosotros es
el D onald Bradm an de la Fisioterapia. Sir D onald, un
australiano, consiguió u n prom edio de golpes com o
bateador de 99,9 4 y, al igual que sucede en el caso
de G eoff, m uchos han tratad o de em ular estas cifras,
aunque de m o m en to ninguno se ha acercado a ellas ni
de lejos.
D irector y m iem bros de la IMTA, International M aitland
Teachers’ Association, 2010, M anual Therapy
15:300-301
D e n tro de este c o n te x to p a re ce adecuado te rm in a r
c o n u n a cita d el p ro feso r Lance Twomey, viceconsejero,
p ro feso r d e Fisioterapia en la C u rtin U niversity o f Te­
chnology, en P erth, A ustralia:
ix
... el interés de M aitland por una exploración m uy
cuidadosa y exhaustiva que perm itiera una aplicación
precisa del tratam iento de m ovim iento y la posterior
confirm ación de los efectos que estos m ovimientos
tenían sobre el paciente, form an la base del abordaje
clínico m oderno. Posiblem ente esta actitud está lo más
cerca posible del m étodo científico dentro de la práctica
clínica de la fisioterapia y sirve com o m odelo para otras
áreas especiales de la profesión.
Prefacio en Refshauge K & Gass E, 1995, Musculoskeletal
physiotherapy, Butterworth-Heinemann, Oxford, p. IX
Kevin Banks y Elly H engeveld

E sta es la p rim e ra g ran re v isió n d e la o b ra V ertebral
M a n ip u la tio n desd e 1986. Los d irecto res, en hom enaje
al legado d e G e o ff M aitland, h a n re u n id o a u n eq uipo
d e fisio terap eu tas d e to d o el m u n d o con experiencia en
la aplicación clínica d e los p rin cip io s y la p rá c tic a del
«concepto M aitland».
U n a característica fu n d am en tal d el te x to revisado es
u n alejam iento d el estilo narrativo de redacción de G e o ff
M aitlan d para utilizar u n a p ercep ció n m ás analítica b a­
sada e n la evidencia d e la u tilid a d d e la m ovilización y la
m anipulación en la práctica clínica.
En los 26 años q u e h an tran scu rrid o d esd e q u e G e o ff
M aitland actualizara d e form a exhaustiva su obra, se han
p ro d u c id o m u c h o s avances en e l c o n o c im ie n to d e la
p ráctica d e la fisioterapia. El p ap el del c o n ce p to M ait­
la n d p a ra el tra ta m ie n to d e los tra s to rn o s v e rte b ra le s
relacionados co n el m o v im ien to d e b e ser p u e sto en el
co n te x to d e dichos avances. La p ráctica c o n tem p o rán ea
d e la fisioterapia se basa en la evidencia, y se h an desa­
rrollad o reco m en d acio n es com o el p ro to co lo d e to m a
d e decisiones, los in stru m e n to s d e validez y fiabilidad
para la valoración clínica, las reglas de p redicción clínica,
los cuestionarios cen trad o s en la persona, las escalas de
valoración num érica, los estudios d e resu ltad o , etc.
A pesar de to d o , los principios básicos d e este concep­
to de la fisioterapia m usculoesquelética siguen siendo ta n
válidos com o en los orígenes d e su desarrollo:
... la aplicación práctica de las teorías, bajo un
razonam iento crítico y de form a abierta y juiciosa, con
la prim acía de la confirmación clínica. La aplicación del
arte de los movim ientos pasivos, dentro del concepto
global de la rehabilitación por el m ovim iento, basada en
la inform ación clínica, la progresión del tratam iento y
una actitud centrada en el paciente.
E ste c o n c e p to se b asa en la to m a d e d e cisio n e s c o n ­
ju n ta s en c o la b o ra ció n co n la p e rso n a q u e so licita el
tra ta m ie n to fisioterápico. Enfatiza el a rte y la ciencia de
la observación, la escucha, la palpación y el m ovim iento.
Las escalas d e valoración n u m éricas p u e d e n re d u c ir la
riqueza d e la ex p erien cia individual d e la e n fe rm e d a d a
u n n ú m e ro aislado, p e ro la cap acid ad d e escu ch ar con
deten im ien to y observar p uede darnos inform ación sobre
los p e n sa m ie n to s y s e n tim ie n to s d e los p a c ie n te s , la
cual p u e d e co n v ertirse en u n fa c to r d e te rm in a n te a la
hora d e to m a r decisiones clínicas sobre la rehabilitación
m ed ian te el m ovim iento. Parece que una com binación de
Prefacio
m ovim ientos activos y pasivos consigue u n m ejor resu l­
ta d o clínico que cualquiera d e estas dos intervenciones
p o r separado. Por ta n to , el a rte y la ciencia d e la práctica
de la fisioterapia incluyen el arte d el m ovim iento pasivo
con la selección y progresión d e las técnicas terapéuticas
b asadas en la inform ación clínica. Tam bién im plican la
enseñanza d e m ovim ientos activos y la m otivación d e los
p acientes p ara m odificar su com portam iento al moverse.
En e ste proceso se anim a a los fisioterapeutas clínicos
a e m p lear sus m ejores bases d e conocim iento (personal,
teó rico y ex p erim en tal), las m ejores evidencias, y a dar
lo m ejor d e ellos m ism os y d el pacien te para conseguir
desarrollar u n program a de tra ta m ie n to individualizado
p ara e ste que se a dapte a sus n ecesidades y p referencias.
Los capítulos clave de G . D . M aitland de 1987 («El
concepto M aitland: valoración, exploración y tratam iento
de los trastornos del m ovim iento m e diante el m ovim ien­
to pasivo») y de M ark Jones («Razonamiento clínico: m ás
allá d el con cep to M aitland») com paran y c o n tra stan el
desarrollo que ha te n id o la to m a d e decisiones clínicas,
h asta el p u n to d e que ahora se p re sta atención detallada
al análisis d e la inform ación d el paciente, la form ulación
d e h ip ó te sis c o n p o s te rio r c o m p ro b a c ió n d e las m is ­
m as d e form a o rdenada y e stru c tu ra d a y la evaluación
final d e la eficacia d e las decisiones adoptadas, siem pre
apoyándose en u n p ro fu n d o conocim iento de las bases
teóricas d el razonam iento clínico.
El cap ítu lo «C om unicación y relación te ra p é u tica »
se basa en capítulos previos red actad o s p o r G e o ff M ait­
la n d e n 1986. Varios e jem plos p ro c e d e n d ire c ta m e n te
d e la v ersión original. E ste capítulo aborda los aspectos
vinculados con el p apel central de la p ersona y la c o m u ­
n icación individualizada com o b ase d el in te rc a m b io de
inform ación y el desarrollo d e u na relación te ra p é u tica .
La e x p e rie n c ia in d iv id u a l d e la e n fe rm e d a d d e cad a
p ersona se ha convertido e n u n aspecto im p o rtan te d e n ­
tro d e u n paradigm a biopsicosocial d e la práctica, que
se p u e d e ab o rd ar m e d ia n te una escucha y observación
a te n tas, adem ás d e con capacidades d e com unicación
co n sciente.
Los cap ítu lo s v e rte b ra le s específicos se h a n re d a c ­
ta d o d e sd e una p e rsp ec tiv a clínica, y la revisión d e la
evidencia nos inform a d e cóm o nosotros, los te ra p e u tas
m an u ales, a b o rd a m o s y tra ta m o s el d o lo r v e rte b ra l y
pélvico cuando se nos presenta.
C ada región v ertebral (cervical, dorsal, lu m b ar y sa-
croilíaca/pélvica) se considera d esde la perspectiva d e la
 Prefacio
m ejor práctica a la hora d e analizar y p lan tear hipótesis
sobre d atos subjetivos, exploración, tra ta m ie n to y m an e­
jo d e los tra sto rn o s asociados a d o lo r vertebral.
R obin B lake y T im B eam es, en e l c ap ítu lo «A bor­
daje d e los tra sto rn o s d e la co lu m n a cervical: en fo q u e
neu ro o rto p éd ico » , aplican los p rin cip io s d e l c o n ce p to
M aitland al d olor cervical. En co n creto , nos en señ an a
c o m p re n d e r los m ecanism os d el d olor cervical y cóm o,
p o r ejem plo, n u estro s conocim ientos acerca d e la sensi­
bilización cen tral nos h an ayudado a c o m p ren d er las res­
puestas de los pacientes. En consecuencia, aprendem os a
aplicar las técn icas de tra ta m ie n to m anual d e u n a form a
m ás eficaz si te n e m o s en c u e n ta esto s co n o cim ien to s.
En este cap ítu lo ta m b ié n se po n e énfasis en el m anejo
del do lo r neu ró g en o y en cóm o se p u e d e n in teg rar los
avances d e la te ra p ia m anual en «neurodinámica» con las
técnicas d e movilización.
En el c ap ítu lo «Tratam iento d e los tra s to rn o s d e la
colum na dorsal», Peter W ells com p arte sus años de expe­
riencia sobre la co m prensión y m anejo de los trasto rn o s
dolorosos com plejos originados en la colum na v erteb ral
y las e stru ctu ra s asociadas d e la co lu m n a dorsal. Estos
aspectos se apoyan en u n a serie d e estudios clínicos, que
d e m u e stra n la asociación e n tre las técn icas d e te ra p ia
m anual torácica y el alivio del do lo r d e h o m b ro , cuello,
codo, ingle y torácico.
K evin B anks y Elly H e n g e v e ld re v isan el c ap ítu lo
«Tratam iento d e los tra sto rn o s d e la co lu m n a lum bar»
desde la perspectiva del papel q u e tie n e n la movilización
y la m anip u lació n para conseguir la desm edicalización
de las lumbalgias. Las evidencias revisadas y los m ejores
conocim ientos acerca d el co n tro l m otor, los tra sto rn o s
n e u ro d in á m ic o s y su re la c ió n c o n las lum balgias h a n
p e rm itid o el d e sa rro llo d e n uev as vías d e p ro g resió n
en las técn icas d e tra ta m ie n to , q u e p e rm ite n incluir e
in te g ra r los tre s c o m p o n e n te s claves d el m o v im ie n to
en las lum balgias in esp ecíficas (artró g en o , m iógeno y
neurógeno ).
En «Tratamiento d e los tra sto rn o s sacroilíacos y p é l­
vicos», E laine M ah e u y Elly H e n g ev e ld no s p e rm ite n
darnos c u en ta d e lo frec u e n te q u e es q u e los trasto rn o s
sacroilíacos pasen d esapercibidos en la práctica y cóm o
una atenció n cuidadosa a los d etalles d e la exploración
xii
p e rm ite estab lecer las alteraciones físicas de esta región.
En e ste capítulo se pone énfasis en cóm o u na valoración
exh au stiv a d e las articulaciones sacroilíacas y la pelvis
d e sd e u n a p e rs p e c tiv a a rtic u la r, d e l c o n tro l m o to r y
neurológica p e rm ite d e te rm in a r la influencia que esta
región tie n e sobre diversos procesos clínicos, desde los
pies al cuello.
El ú ltim o capítulo sobre «M antenim iento d e la capa­
cidad funcional y el rendim iento», d e Elly H engeveld,
analiza los actuales paradigm as sobre la salud física y el
b ien estar, así com o el p a p el q u e te n e m o s que d e se m ­
p eñ ar com o fisioterapeutas y te ra p e u tas m anuales para
g aran tizar a los p a c ie n te s la c onservación d e u n nivel
p ro d u c tiv o d e vida salu d ab le y au tó n o m a . La d e p e n ­
dencia d e cuidados m édicos y sociales se ha convertido
en u n a carga para la sociedad que se percibe al analizar
la ep id e m io lo g ía y los c o ste s g e n erad o s p o r los tr a s ­
to rn o s v e rte b ra le s. La fo rm a m ás sencilla es e m p le ar
la te ra p ia m anual com o m ed io p a ra garantizar q u e los
pacientes reciben asesoram iento y son condicionados de
una form a eficaz para llevar una vida saludable sostenible
con m ax im ización d e sus capacidades funcionales. La
IC F (In tern atio n al C lassification o f Functioning) es la
clasificación em pleada com o m arco ideal p ara conseguir
este deseo.
En estos capítulos no se p re sen ta n todas las técnicas
d e m anipulación y m ovilización q u e se p re sen ta b a n en
ediciones previas d e Vertebral M a n ip ulation y tam poco
se d e sc rib e n d e fo rm a d e ta lla d a to d o s los p rin c ip io s
d e e ste c o n cepto. El m otivo es que los autores de cada
capítulo lo h an re d a ctad o d e la form a que m ejor refleja
su aplicación del c o ncepto M aitland a la práctica clínica
y cóm o han integrado en él nuevas técnicas a la vista de
los avances en los conocim ientos profesionales.
C om o codirectores, esperam os que esta obra le ayude
a am pliar sus conocim ientos y c om prender la fisioterapia
de m anipulación y el «concepto M aitland». Esperam os
q u e les pro p o rcione una am plia gam a d e oportunidades
d e aprendizaje co n te x tu al y p ro fundo para p o d e r desa­
rrollar sus propios objetivos d e aprendizaje personales y
su actividad p ráctica.
Kevin Banks y Elly H engeveld, 2012

Kevin Banks y Elly H eng ev eld d esean d a r las gracias a
to d o s los p a rtic ip a n te s en e sta o b ra p o r c o m p a rtir su
experiencia y perspectiva d el concepto M aitland. D esean
e x p re sa r su g ra titu d a Sheila Black y R ita D e m e trio u -
S w an w ick d e Elsevier p o r su apoyo, ase so ra m ie n to y
paciencia. Kevin tam b ién está agradecido a Rich y Sarah,
W ill y R achel p o r su ayu d a co n Paintbrush® , a S tefan
p o r sus fotografías, a S teve y A bi p o r p o sar y a to d a s las
personas cuyas fotografías se m u estran y q u e han posado
para las im ágenes. Elly d esea e xpresar su agradecim iento
a Kevin: «Ha sido u n privilegio colaborar contigo d u ran te
Agradecimientos
20 años en escribir esta obra y ta m b ié n en la docencia.
Siem p re es u n a experiencia enriquecedora». G racias a
H ugo Stam p o r su com prom iso y a H arry von P iekartz
p o r su apoyo en el trabajo realizado en H olanda. Elly le
está tam b ién m uy agradecida a M a tth ew N e w to n p o r su
in estim able ayuda para te rm in a r la versión e lectrónica
de esta publicación.
Por últim o, aunque no por ello sea m enos im portante,
Kevin y Elly desean decir: «G eoff y Anne, estamos seguros
de que nos veis y esperam os que os sintáis contentos de
lo que hem os hecho con el trabajo de toda vuestra vida».
 In memoriam : Kevin Banks (1959-2012)
C o n gran triste z a h em o s co n o cid o el fallecim ien to de
Kevin Banks, q u e m u rió el 14 d e noviem bre d e 2 0 1 2 a
los 53 años tra s u n a c o rta en ferm ed ad .
Kevin h a p a rtic ip a d o co m o c o d ire c to r e n las obras
de Elsevier M a itla n d ’s Peripheral M anipulation, M a it­
la n d 's V ertebral M a n ip u la tio n y M a itla n d ’s C lin ic a l
Com panion. Su fallecim iento ocurrió cuando estábam os
te rm in a n d o los m a n u sc rito s para la n u ev a ed ic ió n d e
M a itla n d ’s Peripheral M anip u la tio n y M a itla n d 's Verte­
bral M anipulation, obras que, lam en tab lem en te, ya no
podrá ver en su versión definitiva.
Kevin era u n p ro feso r y m iem b ro fu n d ad o r d el IM TA
(International M aitland Teachers’ Association). Su exhaus-
tividad exigente y sus aportaciones críticas fu ero n clave
para el desarrollo d e IM TA com o cen tro form ativo.
H em o s p e rd id o a u n am igo y co laborador dedicado
a la enseñanza y al d esarrollo d e los principios d e la fi­
sioterapia de m anipulación o neu ro m u scu lo esq u elética,
iniciada p o r G . D . M aitlan d . Kevin se co n sid erab a un
clínico y u n fo rm ad o r en clínica. C reía q u e u n protocolo
de práctica clínica e stru ctu ra d o , au n q u e flexible, ju n to
con u n a base sólida en el ra z o n am ien to clínico, la co ­
m unicación y la to m a inteligente d e decisiones, resu ltan
xiv
claves p ara la m e jo r p ráctica; e sta idea ha sido el c en tro
d e sus enseñanzas. K evin fu e u n a u té n tic o visionario.
Sabía en q u é a sp e c to s e ra p re c iso d e sa rro lla r su área
d e especialización p ro fesio n al y có m o h a ce rlo d e una
m an era q u e pocas personas m ás saben. D ecía sobre sí
m ism o: «Me m ueve la necesidad de fom entar el aprendi­
zaje en u n a am plia gam a d e actividades, conocim ientos y
atrib u to s d e n tro de la fisioterapia para garantizar q ue los
p a cien te s te n g a n las m ejores o p o rtu n id ad e s posibles».
El p a cien te y sus n ecesidades siem p re han estad o en el
c en tro de to d a su a ctividad y su lucha d u ra n te su vida
profesional.
C o n o c ía m o s a K evin c o m o u n a p e rs o n a g e n til y
am able. M u chos d e n o so tro s h e m o s d is fru ta d o d e su
h u m o r su til e inesperado y la m ayoría d e su a m istad y
am abilidad. Kevin nos ha abandonado de form a súbita en
la m e jo r e ta p a d e su vida. Estam os orgullosas d e haber
colaborado con él y le echarem os d e m enos. Q uerem os
ex p resar n u e stra condolencia a su m ujer, Nancy, y sus
hijos, R ichard, W illiam y H elen.
Elly H engeveld
Sheila Black y Rita Demetriou-Swanw ick (Elsevier)

Capítulo 1 El concepto
M aitland: valoración,
exploración y tratam iento
de los trasto rn os del
m ovim iento m ediante
m ovim iento pasivo
C om prom iso personal con el
paciente - La necesidad de
realizar un esfuerzo consciente
M od o de pensar - La «ciencia»
(particularmente en la primera
consulta) para ganarse la confianza
del paciente sirve para convertir
en algo fiable, relajado y cómodo
aquello que, en principio, era una
experiencia generadora de ansiedad.
La consecución de esta relación
de confianza requiere de diversas
capacidades, pero la atención es el
pilar esencial en este ámbito.
C oncepto M aitland, puntos
clave - Compromiso personal,
m odo de pensar, técnicas,
exploración y valoración.
C oncepto M aitland, requisitos
fun dam entales - Requiere
am plitud de miras y agilidad y
disciplina m ental, asociadas a un
proceso lógico y m etódico de
valorar las causas y efectos. El
planteam iento central requiere
un compromiso personal positivo
(empatia) para com prender lo
que la persona (el paciente) está
padeciendo.
M odelo de razo nam iento clínico
sim bólico de la «pared de
ladrillo perm eable» - Enfoque
que distingue el razonamiento
teórico de la información clínica
en los procesos de tom a de
decisiones clínicas, de modo que
la información procedente de un
área puede filtrarse en otra. Así,
los conceptos teóricos influyen en
la exploración y el tratam iento,
en tanto que estos determ inan
a su vez una reconsideración de
las premisas teóricas. Es esencial
que el conocimiento teórico y
la información derivada de la
«práctica basada en la evidencia»
se em pleen para docum entar el
trabajo clínico con los pacientes.
Sin embargo, ello no debe
derivar en el establecim iento de
perspectivas restringidas ni im pedir
las prácticas innovadoras cuando
estas sean necesarias.
de la fisioterapia capacita a los
fisioterapeutas para establecer
diagnósticos y aplicar el «arte»
de su ap titu d física. No obstante,
el fundam ento teórico de la
profesión está en perm anente
evolución y expuesto a continuos
cambios. Es esencial que los
terapeutas se m uestren siempre
dispuestos a acceder a nuevos
conocimientos y m antengan una
actitud abierta ante las cuestiones
que son objeto de controversia.
Incluso en los casos en los que se
recurre a fundam entos científicos
contrastados, aplicados en un
contexto idóneo, el desarrollo
de diagnósticos y tratam ientos
fisioterapéuticos significativos
solo será posible a partir de una
información precisa en relación
con los signos y síntomas del
paciente (en lo que respecta a
su capacidad de m ovim iento).
C om parar los hallazgos físicos con
determ inadas teorías relativas a
los conocimientos anatómicos,
biomecánicos y patológicos, así
como asignar «etiquetas» concretas
a los trastornos de los pacientes,
no siem pre es lo más adecuado.
Los terapeutas deben m antener
una actitud abierta, dado que
los tratam ientos evolucionan y
los pacientes son reevaluados
considerando el modo en el que
progresan sus trastornos y las
correspondientes respuestas a los
abordajes terapéuticos. En todo
m om ento, la evidencia clínica
ha de ser la base sobre la que se
asiente el trabajo clínico.
Glosario
V aloración - Se emplean numerosos
medios para proceder al
seguimiento de las distintas fases
del proceso terapéutico:
1. Valoración analítica de la fase
inicial
2. Técnicas de reevaluación antes
y después de la aplicación de
las intervenciones terapéuticas,
así como al principio de las
sucesivas sesiones
3. Valoración durante la
aplicación de las intervenciones
terapéuticas
4. Valoración retrospectiva,
valoración analítica final en
la fase term inal del proceso
terapéutico
Capítulo 2 R azonam iento
clínico: m ás allá del
concepto M aitland
C atego rías de hipótesis -
Categorías de decisiones que los
fisioterapeutas proponen para
avanzar en la exploración y el
tratam iento de sus pacientes.
C onocim iento no proposicional -
Conocimiento generado
fundam entalm ente a partir de la
experiencia práctica.
C onocim iento proposicional -
Conocimiento generado
form alm ente a través de la
investigación y el estudio.
Esquem as de enferm edad -
Teorías implícitas de los individuos
sobre la enferm edad que se utilizan
para interpretar las amenazas
a la salud y para responder a
ellas, incorporando los síntomas
asociados, las creencias sobre las
consecuencias inmediatas y a largo
plazo del problem a y sobre su
evolución tem poral, y los criterios
referidos a la causa del problem a y
a los medios que pueden afectar a
su curación.
XV
 Glosario
Estrategias de razonam iento
clínico - Com prenden los
diversos enfoques de razonamiento
utilizados por los fisioterapeutas,
por ejemplo, los razonamientos
diagnóstico, narrativo, referido a las
técnicas, interactivo, cooperativo
formativo, predictivo o ético.
Factores contribuyentes - Factores
predisponentes o afines (p. ej.,
ambientales, psicosociales,
conductuales, físicos/biomecánicos,
hereditarios), implicados en el
desarrollo o m antenim iento del
problema del paciente.
Interrogatorio socrático - A rte
de formular preguntas y obtener
respuestas planteado por Sócrates,
basado en la noción de que
el pensamiento (es decir, las
interpretaciones, opiniones, análisis
y conclusiones) tiene una lógica o
estructura que los sustenta que, de
manera característica, no resulta
evidente en su expresión inicial.
El objetivo del cuestionamiento
socrático es clarificar y com prender
la lógica de los pensamientos
de una persona (incluyendo sus
propias reflexiones críticas).
M apa m ental - Representación
esquem ática del conocimiento de
una persona sobre un determ inado
tem a y de la organización de dicho
conocimiento.
M ecanism os del dolor -
Mecanismos de entrada,
procesamiento y salida que
subyacen a la restricción en
la actividad/participación, las
perspectivas desalentadoras y los
trastornos físicos del paciente.
M etacognición - Autoconocimiento
reflexivo y autocontrol del
pensamiento, el conocimiento y la
funcionalidad.
M odelo biopsicosocial - Se
tra ta de un m arco conceptual o
enfoque originalmente propuesto
por el psiquiatra G eorge L. Engel
de la University o f Rochester.
El modelo propone que los
factores biológicos, psicológicos
(incluyendo pensamientos,
emociones y com portam ientos) y
los factores sociales, contribuyen
todos ellos al desarrollo de las
funciones, la salud y la enferm edad
xvi
de los seres humanos. Está
planteado en contraposición al
modelo biomédico reduccionista,
que anteriorm ente dominaba
el ámbito de la m edicina y la
fisioterapia, y en virtud del cual
el estado de enferm edad era solo
atribuido a agentes patógenos,
factores genéticos, alteraciones del
desarrollo o lesiones.
Perspectivas del paciente -
Pensamientos/ creencias,
motivaciones, sentimientos,
objetivos, expectativas y criterios
de autoeficacia del paciente
relativos a su experiencia del
dolor y la discapacidad (estado
psicosocial).
Preguntas de detección
selectiva - Preguntas
(formuladas a través de una
entrevista o un cuestionario)
destinadas a identificar
información potencialm ente
im portante del paciente
que no haya sido expresada
voluntariam ente por este.
R azonam iento deductivo -
Razonamiento que parte de una
premisa general para llegar a una
conclusión específica (asociada a la
prueba de una hipótesis).
R azonam iento diagnóstico -
Razonamiento asociado a la
formulación de un «diagnóstico»
de fisioterapia, relacionado con
la(s) limitación (es) funcional (es)
y asociado a trastornos físicos
en los que se consideran los
mecanismos causantes del dolor, la
patología de los tejidos y el amplio
campo de los potenciales factores
contribuyentes.
R azonam iento inductivo -
Razonamiento anterógrado
desarrollado a partir de
referencias específicas para llegar
a un criterio general (asociado al
reconocimiento de patrones).
R azonam iento narrativo -
Proceso de conocimiento de las
experiencias de dolor, enferm edad
y/o discapacidad del paciente a
partir de la «historia» referida por
él al respecto. En ella se incorporan
el conocimiento de su problema y
el efecto que tiene en su vida, sus
expectativas sobre el tratam iento,
sus sentimientos y capacidad de
afrontamiento, y los efectos que las
perspectivas personales tienen en la
presentación clínica, en particular
en lo que respecta a la facilitación o
la obstrucción de la recuperación.
Capítulo 3 Com unicación
y relación tera p é u tic a
A xiom a de W a tzla w ick et al.
(1969) - «La no comunicación no
existe»; indica que la comunicación
no verbal y la propia ausencia de
palabras pueden ser, en realidad,
m edios de trasmisión de un
mensaje im portante.
B anderas am arillas - Factores de
riesgo psicosociales que pueden
dificultar la recuperación plena de
la funcionalidad.
C ap acidad de escu ch ar - Los
fisioterapeutas han de desarrollar
aptitudes de escucha activas y
pasivas que favorezcan el desarrollo
de un clima en el que los pacientes
se sientan libres para revelar
informaciones que consideren
importantes.
C om unicación - Verbal y no verbal.
Se puede considerar un proceso
de intercam bio de mensajes
que debe ser descodificado. U n
mensaje puede contener diversos
aspectos: su propio contenido, un
llamamiento, una indicación de
la relación con la persona a la que
el mensaje va dirigido o un factor
que revela información sobre
quien envía el mensaje (Shultz von
Thun, 1981).
Establecim iento colaborativo
de objetivos - Proceso a través
del cual el fisioterapeuta define
los resultados deseados del
tratam iento, con el paciente y no
para él. Se trata de un proceso que
se sucede en todas las sesiones.
Incluye objetivos de tratam iento,
selección de intervenciones y
parám etros destinados a valorar los
resultados terapéuticos.
Fases críticas del proceso
terapéutico - A lo largo de
todo el proceso fisioterapéutico
hay algunas fases «críticas»

específicas en las que determ inadas
informaciones deben ser requeridas
o aportadas. Saltarse alguna de
estas fases puede hacer que el
fisioterapeuta om ita información
relevante en lo que respecta al
diagnóstico o la valoración. Por otra
parte, el hecho de saltarse alguna
de las fases dificulta a veces la
relación terapéutica, puesto que
el paciente puede no com prender
el propósito de determinadas
intervenciones.
Frases, palabras y gestos clave -
Se tra ta de elem entos que
requieren atención durante todo
el proceso físioterapéutico. Si
se captan y se reacciona a ellos,
el fisioterapeuta puede recibir
información im portante en las
intervenciones de valoración
y reevaluación. Además, en
ocasiones aportan pistas sobre
los pensamientos, creencias
y emociones del paciente,
que pueden ser factores que
contribuyan a la discapacidad
presente debida al dolor.
Paralelism o - Im portante técnica
de comunicación en la que el
fisioterapeuta sigue la línea de
pensamiento del paciente, en
vez de dejar que prevalezcan
las técnicas fisioterapéuticas de
valoración subjetiva.
Preguntas de respuesta inmediata -
En varias fases del proceso de
recopilación de información
(sesiones iniciales, reevaluaciones),
el fisioterapeuta puede necesitar
interrumpir al paciente, intercalando
una pregunta «de respuesta
inmediata», para aclarar alguna
información aportada por el paciente.
Ello es particularmente importante
durante la valoración subjetiva de la
sesión inicial y en las intervenciones
de reevaluación, en las que las
«afirmaciones de hecho» deben
ser en ocasiones transformadas en
términos comparativos.
Reflejo - Técnica de comunicación
que puede ser aplicada por los
fisioterapeutas para orientar al
paciente hacia una concienciación
creciente en lo que respecta a la
utilización del cuerpo, la postura
o los elem entos de la experiencia
individual de la enferm edad. A
m enudo se expresa con térm inos
introductorios tales como «Veo
que usted hace...» o «He oído que
u sted dice...».
R elación terapéutica - Diferenciada
de la relación personal. La
comunicación y el desarrollo
consciente de una relación
terapéutica se consideran factores
im portantes para el favorecimiento
de un clima en el que el paciente
pueda aprender, adquirir confianza
y recuperar plenam ente su
funcionalidad.
Capítulo 4 - A bordaje
de los trasto rn os de la
colum na cervical: enfoque
neuroortopédico
Alodinia - Dolor debido a un estímulo
que normalmente no lo causa.
B iopsicosocial - Térm ino que
define un concepto personal de
actitudes y creencias relacionadas
con la lesión y el dolor y con el
modo en que estos interactúan
con influencias sociales,
culturales, lingüísticas y laborales
(Butler, 2000). Para «modelo
biopsicosocial», véase la definición
en el capítulo 2 de este glosario.
Cuerpo virtual - Representación
del cuerpo real en el cerebro.
La identificación del dolor y de
los síntomas con él relacionados
siem pre son expresados en el
cuerpo virtual del cerebro.
Disestesia - Sensación desagradable
anómala, espontánea o evocada.
Dolor neuropático - Dolor causado
por una lesión o enferm edad del
sistema nervioso somatosensitivo.
Dolor neuropático periférico -
D olor causado por una lesión o
enferm edad del sistema nervioso
somatosensitivo periférico.
Dolor nociceptivo - Dolor
ocasionado por un daño real o una
amenaza del mismo que afecta a
tejido no neural y que es debido a
activación de nocirreceptores.
Dolor radicular - Dolor observado
en la distribución de un
derm atom a o una vía neural
conocida, posiblem ente debido
Glosario
a inflamación o a otro tipo de
irritación de la raíz nerviosa.
Estím ulo nociceptivo - Episodio
real o potencialm ente nocivo para
los tejidos transducido y codificado
por nocirreceptores.
Estím ulo nocivo - Estímulo que
produce daño, o amenaza con
producirlo, a los tejidos normales.
Hiperalgesia - Sensación de dolor
aum entada por un estím ulo que
norm alm ente produce dolor.
H ipoalgesia - Sensación de dolor
disminuida en respuesta a un
estím ulo que norm alm ente
produce dolor.
M odelo de organism o m aduro -
(G ifford, 1998) Modelo
conceptual utilizado para
incorporar los mecanismos del
dolor a la ciencia de la biología del
estrés y al modelo biopsicosocial
del dolor. También se llama m odelo
circular (Butler, 2000).
N euralgia - Dolor en la distribución
de un nervio o nervios.
N eu ro firm a /n e u ro fa g - Estímulos
de la neurom atriz (Melzack, 1999)
y del patrón de actividad que
crea la percepción de cualquier
estimulación sensitiva del cerebro.
La percepción del dolor puede
considerase una neurofirma (Butler
y Moseley, 2003), que determ ina
las cualidades y otras propiedades
de la experiencia del dolor y de la
conducta con ella relacionada.
N eu ro m atriz - Puede considerarse
como una extensa red plástica
de interconexión, altam ente
flexible, de neuronas activadas en
el cerebro y modeladas por todas
las actividades y experiencias de
la vida (Melzack, 1990), la cual
integra los diversos estímulos de
entrada para producir el patrón de
respuesta de salida que evoca el
dolor (Melzack, 1999).
Neurona nociceptiva - N eurona
central o periférica del sistema
nervioso somatosensitivo capaz de
codificar estímulos nocivos.
Neuropatía - Trastorno de una
función o cambio patológico en un
nervio (m ononeuropatía), en varios
(mononeuropatía m últiple) o en
xvii
 Glosario
varios de forma difusa y bilateral
(polineuropatía).
N ocicepción - Proceso neural de
codificación de estímulos nocivos.
N ocirreceptor - Receptor sensitivo
de umbral elevado del sistema
nervioso somatosensitivo periférico,
que es capaz de transducir y
codificar estímulos nocivos.
Parestesia - Sensación anómala,
espontánea o provocada.
R adiculopatía - Térm ino que no
define un trastorno específico, sino
más bien un problem a en uno o
más nervios, que se ven afectados
y no funcionan apropiadam ente
(neuropatía).
Representación - El sistema
nervioso central es el principal
sistema de representación. Tiene
la capacidad de representar
la anatomía, la fisiología, el
movimiento, el dolor, las
emociones y la enferm edad
del cuerpo en su conjunto
(Melzack, 1990).
Sensibilización - Increm ento
de la respuesta de las neuronas
nociceptivas a su estimulación
normal y/o reclutam iento de
una respuesta a los estímulos por
debajo del um bral normal.
Sensibilización central - A umento
de la respuesta de las neuronas
nociceptivas en el sistema nervioso
central con respecto a su entrada
aferente normal o inferior al valor
umbral.
Sensibilización periférica -
Respuesta aum entada y umbral
reducido de las neuronas
nociceptivas periféricas ante
la estimulación de sus campos
receptivos.
TALC - Trastornos asociados a
latigazo cervical.
Capítulo 5 T ra ta m ie n to de
los trasto rn os de la colum na
dorsal
B iopsicosocial - Marco conceptual
o enfoque originalmente propuesto
por el psiquiatra G eorge L. Engel,
de la University o f Rochester. Para
«modelo biopsicosocial», véase la
xviii
definición en el capítulo 2 de este duración) que siem pre queden bajo
glosario. el control del paciente.
«Hacer que las cosas encajen» -
Uno de los principales elementos Capítulo 6 T ra ta m ie n to de
de la valoración del paciente. El los trasto rn os de la colum na
lum bar
fisioterapeuta manual debe decirle
al paciente que su problema se
D esm edicalización del dolor
asemeja a un rompecabezas y que
lum bar - Necesidad de que una
su trabajo consiste en «hacer que
alteración sea tratada en el ámbito
las piezas encajen», para lo cual
necesita ayuda y colaboración. de la com unidad más que en un
Como consecuencia de esta hospital.
colaboración, la información clínica, Dolor lum bar - Caracterizado por
el conocimiento del terapeuta y dolor y molestias localizados por
el paciente y la experiencia del debajo del borde costal y por
terapeuta pueden analizarse y encima del pliegue glúteo inferior,
vincularse conjuntamente, a fin de con o sin dolor en la pierna.
adoptar las decisiones terapéuticas
«Hacer que las cosas encajen» -
más eficaces.
Véase definición en capítulo 5, en
M últiples áreas, m últiples este glosario.
síntom as - Térm ino aplicado a
Pronóstico - Previsión de la
pacientes con problemas complejos
evolución futura del trastorno
y crónicos que a m enudo presentan
del paciente, basándose en la
numerosas áreas sintomáticas, que
probabilidad de recuperación
les afectan de diversas formas.
física, psicológica y funcional del
En estos casos, los terapeutas
paciente y del trastorno.
deben considerarlos como parte
de un problem a con estímulos
neurológicos y estructurales Capítulo 7 T ratam iento
diferenciados y aislados. de trasto rn os sacroilíacos
Procesos som áticos que sim ulan
y pélvicos
los viscerales, viscerales que
C ierre de form a, cierre de fuerza -
sim ulan los som áticos - El
Propiedades biomecánicas que
conocimiento de la anatomía,
contribuyen a la estabilidad
de la inervación de los tejidos
de la cintura pélvica. El cierre
corporales, del dolor referido,
de form a hace referencia a la
de los estudios clínicos y de la
situación estable definida por el
experiencia clínica garantiza
ajuste estrecho de las superficies
que los terapeutas han de ser
articulares, en el que no son
conscientes de que un estímulo
necesarias fuerzas adicionales para
doloroso en u n tejido somático
m antener el estado del sistema
(p. ej., las articulaciones
cuando recibe cierto grado de
intervertebrales dorsales) puede
carga. El cierre de fuerza se
simular un dolor de origen visceral
consigue a través de los sistemas
(p. ej., de la vesícula biliar) y
de músculos estabilizadores locales
viceversa. En ciertos casos, ambas
y globales de la pelvis, la columna
situaciones coexisten.
lumbar y las piernas.
Señales de alarma - Signos y síntomas
Dolor de cintura pélvica -
indicativos de la presencia de una
Generalmente asociado a embarazo,
patología grave y de necesidad de
traumatismo, artritis o artrosis. Se
atención m édica urgente.
padece entre la cresta ilíaca posterior
Técnicas de m ovilización pasiva - y el pliegue glúteo, particularmente
Técnicas de terapia manual en la proximidad de la articulación
aplicadas, habitualm ente, por un sacroilíaca (ASI). El dolor puede
terapeuta al paciente. Las técnicas irradiar al muslo posterior y,
se aplican de m anera (estiramiento conjunta y/o separadamente, a la
oscilatorio/sostenido, posición sínfisis. La capacidad de resistencia
en am plitud, velocidad, ritmo, para estar de pie, caminar o sentarse

se ve reducida. El diagnóstico de
dolor de cintura pélvica (DCP)
puede concretarse tras descartar
posibles causas lumbares. El
dolor o los trastornos funcionales
relacionados con el D CP han de ser
reproducibles m ediante pruebas
clínicas específicas (Vleeming
et al., 2008).
Capítulo 8 M an ten im ien to
de la capacidad funcional
y el rendim iento
Establecim iento colaborativo
de objetivos - Proceso a través
del cual se definen los objetivos
del tratam iento, los parámetros
para controlar los resultados
terapéuticos y la selección de
intervenciones, con el paciente
más que para el paciente. Es
esencial que este concepto se
tenga en cuenta a lo largo de todas
las sesiones del tratam iento y
no en una sola al comienzo de la
secuencia de visitas. D e hecho, la
información y el establecimiento
de objetivos continuados han de
considerarse elem entos esenciales
en el proceso de tratam iento
individualizado.
Fases de la recuperación
funcional hacia una capacidad
de m ovim iento plena - En los
programas de restablecimiento
funcional, los fisioterapeutas
necesitan adaptar el tratam iento a
las distintas fases de la capacidad
funcional: etapas aguda y
subaguda, fase de restablecimiento
funcional y fase de fom ento de
un estilo de vida saludable en
lo que respecta a la actividad y
Bibliografía
B utler D S: The sensitive nervous system,
Adelaide, 2000, N O I Publications.
B utler D S, M oseley GL: Explain pain,
Adelaide, 2003, N O I Publications.
G ifford L: Pain, th e tissues and th e
nervous system: a conceptual m odel,
Physiotherapy 84:27-33,
1998.
Kirk D: Problem orientated medical
records: guidelines fo r therapists,
London, 1988, Kings Fund C entre.
el reposo. Las movilizaciones
pasivas pueden desem peñar un
papel im portante durante las fases
aguda y subaguda. No obstante,
todos los movimientos pasivos
deben considerarse como un
elem ento desencadenante del
movimiento activo y de la mejora
de la percepción del movimiento
corporal. Los terapeutas deben
aprender a reconocer qué
pacientes pueden desarrollar
dolor y discapacidad, adaptando
consecuentem ente el enfoque de
su tratam iento. En todas las fases se
recomienda seguir planteamientos
cognitivo-conductuales en lo que
respecta a la práctica clínica.
Principios cognitivo-
conductuales - Aspectos
cognitivo-conductuales esenciales
que en ocasiones es necesario
integrar en los enfoques
fisioterapéuticos; entre ellos se
cuentan los siguientes:
• R econocim iento d e los
potenciales obstáculos para la
recu p eració n funcional plena.
• Proceso d e estab lecim iento
colaborativo d e objetivos.
• Fases del cam bio conductual.
• Favorecim iento del
cum plim iento.
• E ducación del paciente.
R ecuperación funcional y
capacidad de m ovim iento -
D esde el punto de vista profesional
específico de los fisioterapeutas,
el restablecim iento funcional se
centra en el m antenim iento de
una capacidad de m ovimiento
óptim a de la persona. Los objetivos
M elzack R: P hantom limbs and th e
concept of a neurom atrix, Trends in
Neuroscience 13:88-92, 1990.
M elzack R: From th e gate to the
neurom atrix, Pain Supplement
6:S121-S126, 1999.
Schulz von T hun F: M iteinander
Reden - Stórungen und Klarungen.
Allgemeine Psychologie der
Kom munikation, Reinbek bei
Ham burg, 1981, Rowohlt
Taschenbuch Verlag.
Glosario
terapéuticos com prenden mejora
de las funciones motoras, del
bienestar y de las actividades
de la vida diaria; con el fin de
que los pacientes puedan elegir
su participación en ellas (en sus
papeles de pareja, familiar o amigo;
o en los deportes y actividades de
ocio o de trabajo).
Teoría del continuo del
m ovim iento - Esta teoría describe
el m ovimiento hum ano desde un
micronivel a un macronivel. Sirve
como base para el desarrollo del
cuerpo de conocimiento de los
fisioterapeutas y engloba todos los
conceptos y m étodos propios de la
práctica fisioterapéutica.
A p én d ice 4 Registro
C om entarios SOEP - El registro
de las sesiones de tratam iento ha
de incluir información detallada,
aunque breve y sencilla, para que
se identifique a prim era vista.
En tal contexto se em plean los
llamados comentarios SOEP
(Weed, 1964; Kirk, 1988),
acrónimo inglés (SOAP) que hace
referencia a las distintas partes del
proceso de valoración, a saber:
1. O btención de información
subjetiva.
2. O btención de información
objetiva.
3. Realización de la evaluación.
4. D esarrollo y form ulación
de u n plan.
RM O P - Registros médicos
orientados al problema.
Vleem ing A, A lbert HB, Ó stgaard H C ,
e t al: European G uidelines for th e
diagnosis and tre atm en t o f pelvic
girdle pain, European Spine Journal
17:794-819, 2008.
W atzlawick P, Beavin J, Jackson DJ:
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1969, H u b er Verlag.
W eed L: M edical records, m edical
education and p atien t care, Irish
Journal o f M edical Science 6:
271-282, 1964.
xix
Página deliberadam ente en blanco

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El concepto Maitland: valoración,
exploración y tratamiento de los
trastornos del movimiento mediante
el movimiento pasivo
Geoffrey D. Maitland
CONTENIDOS DEL CAPÍTULO
In tro d u c c ió n ..................................................................... 1
C om p ro m is o con el p a c ie n te ..................................... 2
P rim acía d e la e v id e n c ia c lín ic a ..............................2
T é c n ic a s .............................................................................5
E x p lo ra c ió n ........................................................................6
V a lo ra c ió n .......................................................................... 7
Términos clave
Primacía de la evidencia clínica, compromiso hacia el
paciente, habilidades de comunicación, movimiento
pasivo, movilización, manipulación
M e resu ltaría difícil, com o individuo q u e h a estad o im ­
plicado en la p ráctica d e la fisioterapia d e m anipulación
en A u stra lia d u ra n te las tre s ú ltim a s d écad as, valorar
d e fo rm a objetiva m i co n trib u ció n co n creta a esta dis­
ciplina. Por eso, voy a em p ezar este capítulo, a m o d o de
exp licació n y ju stificació n , co n u n a c ita im p o rta n te y
p e rtin e n te d e Lance Twomey:
D esde m i pu n to de vista, el abordaje M aitland al
tratam iento se diferencia de otros, no en la m ecánica de
la técnica, sino m ás bien en la aproxim ación al paciente
y su problem a concreto. Es única en Fisioterapia su
atención a los detalles de la exploración, el tratam iento
Este capítulo es una reimpresión de Twomey LT y Taylor JR (1987). Physical Therapy of the Low Back. Churchill Livingstone,
New York. Con autorización de Elsevier.
© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
y la respuesta, y considero que m erece la pena abordar
con cierto detenim iento:
• El desarrollo de sus conceptos de valoración y
tratam iento.
• Su insistencia en una base sólida de conocim ientos
biológicos básicos.
• La necesidad d e u n alto nivel d e habilidad.
• La evolución de los conceptos. N o «surgió» com o un
tem a to talm en te desarrollado, sino que es u n ser vivo,
que se desarrolla y amplía.
• N ecesidad de una exploración clínica detallada y de
u n abordaje basado en la exploración/tratam iento/
nueva exploración.
Este te m a d ebe ser tenido en consideración de form a
especial porque para m í constituye la esencia de
«Maitland».
A u n q u e el te x to de este capítulo aborda el «m ovim iento
pasivo», d eb e q u e d ar claro que e ste a u to r no considera
q u e d ic h o m o v im ie n to p asivo sea la ú n ic a fo rm a d e
tra ta m ie n to capaz d e aliviar los tra sto rn o s m usculoes-
q u e lé tic o s . E s te c a p ítu lo tr a ta d e a p o rta r u n m a rc o
c o n c e p tu a l para u n tra ta m ie n to , q u e m u c h o s au to res
c o n sid eran único. Por ta n to , para conseguir u n a m ejor
e xpresión en este capítulo se va a aludir al abordaje es­
pecial de la valoración, exploración y tra ta m ie n to com o
«el c o n ce p to M aitland» y p o sterio rm e n te se usará solo
la ex p resión «el concepto».
R esulta difícil abordar to d o s los aspectos d e «el con­
cepto» con el m ero lenguaje escrito, dado q ue gran p arte
d e él d e p e n d e d e u n p a tró n clínico c o n creto d e razo­
n am iento. E ste abordaje no es solo m e tódico, sino que
1
CAPITULO 1
PL El concepto Maitland
ta m b ié n im p lica p a rtic ip a ció n y p o r eso re su lta difícil
describirlo de form a adecuada sin u n a d em o stració n clí­
nica. El concepto M a itla n d exige u n a m entalidad abierta,
u n a m ente ágil y u n a d iscip lin a m e n ta l vin c u la d a con
u n proceso de valoración de la causa y el efecto lógico
y m etódico. E l aspecto central necesita u n com prom iso
personal positivo (em patia) p a ra com prender lo que la
persona (paciente) está soportando. Los aspectos claves
d e «el concepto» q u e d e b en ser explicados son el co m ­
prom iso personal, el m o d o d e p ensam iento, las técnicas,
la exploración y la valoración.
Compromiso personal
con el paciente
Todos los clínicos d e fie n d e n q u e tie n e n u n a lto grado
d e c o m p ro m iso p e rso n a l co n cad a p a c ie n te . A u n q u e
esto p u e d e ser c ie rto , m u c h a s áreas d e la fisio terap ia
exigen u n com prom iso m ás p ro fu n d o del h abitual para
conseguir c ierto s co n cep to s te ra p é u tico s. Por ta n to , el
fisioterapeu ta d eb e te n e r u n com prom iso personal con
la asistencia y ser capaz d e tranquilizar, com unicar, es­
cuchar e inspirar confianza.
Todos los te ra p e u tas d eb en realizar u n esfuerzo cons­
c ie n te (so b re to d o d u ra n te la p rim e ra c o n su lta) p ara
conseguir ganarse la confianza d el paciente, su seguridad
y u n a confianza relajada, a p a rtir d e lo q u e p o d ría ser
in ic ia lm e n te u n a ex p erie n cia g en erad o ra d e ansiedad.
Conseguir esta relación d e confianza exige m uchas habili­
dades, pero es esencial q ue se aporte un cuidado correcto.
En los p rim ero s m in u to s, el clínico d e b e conseguir
qu e el p a c ie n te cre a q u e tie n e in te ré s en c o n o cer sus
sentim ientos; el te m a m ás im p o rtan te no es lo que siente
el m édico u o tra persona, sino lo q u e el p ropio p acien te
siente. E ste abordaje tranquiliza d e form a in m ed iata al
paciente p o rq u e le d em u estra q u e estam os p reocupados
p o r sus síntom as y los efectos q u e tien en .
D e b em o s e m p le a r la te rm in o lo g ía d e los p a cien te s
e n n u e s tr a s d is c u s io n e s; d e b e m o s a d a p ta r n u e s tr o
lenguaje (y jerga) p a ra conseguirlo; d e b em o s m o s tra r
n u e s tra p reocupación p o r los sín to m a s d e u n a fo rm a
q u e se a d a p te a los s e n tim ie n to s d e l p a c ie n te hacia
ellos. D ic h o d e o tro m o d o , d e b ería m o s a d a p ta r n u e s ­
tr o ab o rd aje al m o d o d e e x p re sió n d e cad a p a cien te ,
no t r a t a r d e c o n se g u ir q u e e l p a c ie n te se a d a p te a
n u e s tr a p e rs o n a lid a d o c o n o c im ie n to s . El p a c ie n te
ta m b ié n d e b e se r tra n q u iliz a d o so b re la c o n fian za y
c o m p re n sió n d e l te ra p e u ta .
La com unicación es o tra h a b ilid a d q u e los clínicos
deberían ap ren d er a em plear d e form a eficaz y adecuada.
E n lo q u e re s p e c ta al co m p ro m iso p erso n al, e ste pasa
p o r c o m p re n d e r los aspectos verbales y no verbales de
la com unicación, d e form a q u e usarla contribuya todavía
2
m ás a reforzar la relación e n tre el pacien te y el clínico.
A lgunas personas e n cu e n tran grandes dificultades para
conseguirlo, pero, sea cual sea el esfuerzo exigido, esta
h abilidad d eb e ser aprendida y em pleada.
La escucha d el paciente se d ebe h acer d e form a abier­
ta y e x en ta d e prejuicios.
Es m u y im p o rta n te a c e p ta r la h isto ria q u e re fie re
el p acien te, al tie m p o que se está p re p a ra d o para p re ­
gu n tarle d e form a detallada sobre ella. La capacidad de
ace p ta r y escuchar es m uy exigente y d em anda u n alto
nivel d e objetividad.
R esulta m u y tris te escuchar a los pacientes decir que
su m édico o fisioterapeuta no les escuchó con suficiente
cuidado o sim patía, sensibilidad o atención al d etalle. La
siguiente frase recogida d e The A ge (1982), u n periódico
australiano d iurno, establece de form a clara las c aracte­
rísticas d e esta «escucha»:
Escuchar es, en sí mismo, un arte y en esto se diferencia
de limitarse a oír. Oír es un acto pasivo, mientras
que escuchar es activo. Oír es algo involuntario, pero
escuchar exige atención. Oír es algo natural, pero
escuchar necesita una disciplina adquirida.
Es clave a c e p ta r al p a c ie n te y su h isto ria si se q u ie re
e sta b le c er u n a relación d e confianza e n tre el pa cien te
y el clínico. Se d e b en ace p ta r y apreciar las sutilezas de
los co m e n tario s sobre la e n fe rm e d a d , au n q u e su en e n
raros. D icho de o tra m anera, ta n to el p acien te com o sus
síntom as son «inocentes, hasta q ue se d e m u e stre lo con­
trario» (es decir, lo q u e el pacien te cu en ta es v erdadero
y fiab le h a sta q u e se co n firm e q u e no lo es, q u e e stá
sesgado o q u e es m e n tira ). En este co n tex to , se debería
g u iar al p a c ie n te p a ra q u e c o m p re n d a q u e su c u erp o
p u e d e c o n ta rle a sp e c to s vincu lad o s c o n su tra s to rn o
y su c o m p o rta m ie n to , y q u e n o so tro s, com o clínicos,
no p o d re m o s conocerlos salvo q u e nos los c u e n te . La
relación debería inspirar confianza y generar una relación
d e confianza e n tre las dos partes.
E ste c o n ce p to c en tra l d e n tro d el com prom iso to ta l
d e b er com enzar desde el p rim e r m in u to d e la p rim era
consulta y m antenerse hasta q ue culm ine to d o el período
d e tra ta m ie n to .
O tro s asp e c to s im p o rta n te s d e la c o m unicación se
analizan m ás ad elan te en los epígrafes «Exploración» y
«Valoración» (y en el capítulo 3 ) .
Un modo de pensar: primacía
de la evidencia clínica
C om o fisioterapeutas form ados, hem os absorbido m ucha
inform ación científica y o btenido una gran experiencia
clínica, y estos dos factores re su lta n claves para p o d e r
ap licar u n tra ta m ie n to eficaz. La «ciencia» d e n u e stra
 Un m o d o d e pensar: prim acía d e la evide ncia clínica

d iscip lin a no s p e rm ite e sta b le c e r d iag n ó stico s y a p li­

Tabla 1.1 Un diagnóstico con muchas presentaciones
car el «arte» ap ropiado d e n u e stra h abilidad física. Sin
em bargo, la base te ó ric a acep tad a de n u e stra profesión
Teoría Clínica
e stá e n u n p ro c e so d e d esarro llo y cam b io c o n sta n te .
La n o rm a d e ay er m a ñ a n a se c o n v ie rte en u n a m e ra Diagnóstico: hernia Hxi (historia); Sh (síntomas);
h ab lad u ría. R esu lta esen cial m a n te n e rse a b ie rto a los discal (signos)
nuev o s co n o cim ien to s y te n e r la m e n te a b ie rta en los
Hx2 Sí2 S2
cam pos d e in c e rtid u m b re p ara q u e la inflexibilidad o la
visión en «túnel» no se tra d u z c an en u n a m ala aplicación Hx3 SÍ3 S3
d e n u e stro «arte». Incluso aplicando la ciencia b ie n d e ­
etc.
m ostrad a en el c o n te x to ad ecu ad o y con la inform ación
precisa en relación con los síntom as y signos d el paciente,
a m e n u d o re su lta difícil e sta b le c e r el d iag n ó stico c o ­
rre c to . P u e d e q u e no siem p re sea a d ec u a d o tr a ta r d e
Tabla 1.2 Diagnósticos diferenciales a partir
a ju star los hallazgos clínicos a u n a te o ría c o n c re ta del
de un conjunto de signos y síntomas
conocim iento anatóm ico, biom ecánico o patológico con
el fin d e ad ju d icar u n a «etiqueta» d e te rm in a d a al cu a­
Teoría Clínica
d ro d el p acien te. Los te ra p e u ta s d eb erían m a n te n e r la
m e n te a b ie rta m ie n tra s el tra ta m ie n to e stá en curso, Diagnóstico 1
reevaluando al p acien te en relación a la evolución d e su
Diagnóstico 2
condición y de la re sp u esta al tra ta m ie n to . Hx; Sí; S
En resu m en , la base científica q u e subyace a la actual Diagnóstico 3
gam a d e d iag n ó stico s d e los tra s to rn o s d e la co lu m n a
Diagnóstico 4
se c o m p re n d e d e fo rm a in co m p leta. Tam bién se e stán
pro d u cien d o cam bios rápidos p o r los avances en el co ­ HXl historia; S, signos; Sí, síntomas.
nocim iento, situación que se va a m antener. En este con­
te x to , el te ra p e u ta p u e d e sentirse seguro d e la evidencia
clínica o b te n id a a p a rtir d e la a n am n esis y los signos
planificar el siguiente abordaje te ra p é u tic o y re p e tir
clínicos, p ero d eb e evitar caer en la te n ta ció n d e «encua­
el ciclo de sd e el paso 1 .
d ra r el diagnóstico» en la lista inflexible e in co m p leta de
opciones e x isten te s e n la actu alid ad . El fisio te ra p e u ta R esulta evid en te que e sta secuencia p o d rá re su lta r ú til
d eb e m a n te n e r su m e n te abierta, no solo en la p rim era e in fo rm ativa solo c u an d o ta n to la anam nesis com o la
consulta, sino ta m b ié n d u ra n te la p o sterio r valoración y exploración física sean exactas.
tratam ien to , para p o d er observar las cam biantes respues­ El verdadero p a tró n d el c o ncepto obliga a m a n te n er
tas del p acien te. C u an d o el te ra p e u ta e stá trabajando en el p e n sam iento en dos co m p artim en to s distintos, pero
u n «área re lativ am en te poco clasificada», com o los tra s ­ in te rd e p e n d ien tes: el m arco teórico y la valoración clí­
to rn o s d e la co lu m n a v e rte b ra l h u m an a, no se d eb ería nica. Podem os aclarar estos conceptos con u n ejem plo.
dejar influir dem asiado p or la m asa poco fiable d e datos Sabem os que u n disco in te rv e rte b ra l se p u e d e herniar y
biom ecánicos, síntom as y patologías co m p ren d id o s de provocar dolor, con frecuencia referid o hacia la pierna.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

form a inadecuada. Sin em bargo, u n a hern ia p u e d e provocar m uchas p re ­

C om o consecuencia d e to d o lo anterior, se ha elabora­
do una lista de pasos prácticos que se d eb en seguir. En los
p rim ero s años d e su evolución, el «concepto M aitland»
te n ía co m o b a se los sig u ie n tes e sta d io s d e n tro d e u n
tratam ien to :
1. Tras valorar el efe cto de u n tra sto rn o en el paciente,
aplicar u n a sola técn ica te ra p é u tica .
2. Tom ar n o ta con cuidado d e lo q u e sucede d u ra n te
la realización d e dicha técnica.
3. Tras c o m p le tar la técn ica, valorar el efecto q u e esta
h a te n id o sobre los síntom as d el p acien te, incluido
el m ovim iento.
4. Tras valorar los pasos 2 y 3 y te n ie n d o en
consideración los conocim ientos teóricos existentes,
sentaciones distintas (tabla 1 . 1 ).
Sin e m b a rg o , lo c o n tra rio ta m b ié n es c ie rto . U n
p acien te p u e d e te n e r u n c onjunto d e síntom as para los
cu ales se p u e d e ap lic ar m ás d e u n títu lo diag n ó stico
(M acN ab, 1971; tabla 1.2).
D adas las circunstancias recogidas en las tablas 1.1
y 1 . 2 , es e v id e n te q u e no siem p re se p u e d e te n e r u n
diag n ó stico (bio m éd ico ) pre c iso d e los p a cien te s tr a ­
ta d o s. C u a n to m ás a d ec u a d o y c o m p le to sea e l m a r­
co te ó ric o q u e te n g a m o s, m ás a p ro p ia d o re s u lta rá el
tra ta m ie n to . Si el m a rc o te ó ric o e s tá e q u iv o c a d o o
tie n e d e fic ie n cia s (co m o se a d m ite e n la m a y o ría d e
los casos), p o d rá llegar a ser im posible c o m p re n d e r de
fo rm a e x ac ta y c o m p le ta el tra s to rn o d el p a cien te . Por
eso re su lta fu n d a m e n ta l q u e el te ra p e u ta sea h u m ild e

3
CAPITULO 1 El concepto Maitland

CONOCIMIENTO TEÓRICO INFORMACIÓN CLÍNICA Figura 1.1 • Diagrama de flujo que muestra
Anatomía, fisiología, Hx; Sí; S. las relaciones y contextos de los conocimientos
biomecánica, patología Hechos e «impresiones» teóricos y clínicos con las hipótesis relacionadas.
(Hx, historia; S, signos; Si, síntomas.)
i
HIPOTESIS I Reproducido de T wom ey LT, Taylor JR, eds. (1988)
Physical therapy o f the lo w back, p. 140, Churchill
Livingstone con autorización de Elsevier.
- DEMOSTRACION DE LAS HIPOTESIS

I
DIAGNOSTICO

E ste m o d o d e p e nsam iento n ecesita u n lenguaje p re ­

Tabla 1.3 Pared de ladrillos permeable simbólica
ciso, m ien tras q u e el uso inadecuado de las palabras se
Teoría i L Clínica acom paña de u n razonam iento defectuoso. La form a de
afirm ar algo d e u n individuo p e rm ite a la p ersona que le

\ / A
escucha h acerse una idea d e lo que e stá pensando y del
m arco de referencia en el q ue se enm arca la afirm ación.

P \/
\
°
R Im agine q u e u n clínico e stá p re se n ta n d o a u n pa cien te
A en u n sem in ario clínico y le p id e q u e in d iq u e la zona
R
E /\
L «dolor sacroilíaco». E stas palabras e stá n m al elegidas.
\ L
Diagnóstico 0 H,; Sí; S
HXl historia; S, signos; Si, síntomas.
y m an ten g a la m e n te a b ie rta para no colgar al p a cien te
u n a e tiq u e ta diagnóstica e rró n e a d e fo rm a p re m a tu ra .
Sin em bargo, los c o m p o n e n te s te ó ric o s y clínicos d e ­
b e n in flu irse e n tre sí. C o n e sta id e a e n la cabeza, he
desa rro lla d o u n ab o rd aje q u e sep a ra el c o n o cim ien to
te ó ric o d e la in fo rm ació n clínica a trav és d e lo q u e he
d e n o m in a d o p a r e d de la d rillo s p erm ea b les sim b ó lica
(ta b la 1.3). E ste m u ro p e rm ite sep a ra r la te o ría d e la
p rá c tic a y ta m b ié n logra q u e cada u n a o cu p e su p ropio
c o m p a rtim e n to (a u n q u e no d e fo rm a ex clu siv a). D e
e ste m odo , la inform ación d e u n lado se p u e d e filtra r al
o tro, y esto p e rm ite q u e los co n cep to s teó rico s influyan
sobre la e x p lo ració n y el tra ta m ie n to y ta m b ié n q u e la
ex p lo ració n y el tra ta m ie n to lleven a re c o n sid e ra r los
asp ecto s teó rico s.
C o n e ste m o d elo d e p en sam ien to , el c o n cep to d e la
pared de ladrillos libera la m e n te d el clínico d e prejuicios
y p e rm ite al te ra p e u ta valorar las p osibles razones del
trastorno d e u n paciente; especular, valorar una hipótesis
y co m en tar con otras personas las posibilidades diagnós­
ticas vinculadas con o tro s posibles diagnósticos sin que
re a lm e n te n adie conozca la resp u esta, au n q u e siem pre
desde la base d e u n a clara co m prensión d e los síntom as
y signos vinculados d el p acien te (fig. 1.1).
U n sencillo ejem plo nos p e rm itirá aclarar e ste punto.
d o n d e sien te el dolor. D u ra n te la d iscusión p osterior,
el clínico p u e d e d e sc rib ir el d o lo r d e l p a c ie n te com o
Para a d a p ta rse «al co n cep to » q u e h e m o s c o m e n tad o ,
se d e b e n m a n te n e r la in fo rm a c ió n c línica y la in te r ­
p re ta c ió n te ó ric a p o r separado, lo q u e nos obligaría a
d escrib ir el d o lo r sen c illa m e n te com o «un do lo r en la
reg ió n sacroilíaca». Se c o n sid e ra u n a asu n c ió n in ju s­
tifica d a sugerir q u e el origen d e l do lo r es u n a patología
d e la a rtic u la c ió n sacro ilíaca, a u n q u e la d e sc rip c ió n
p rev ia se p u d ie ra in te rp r e ta r e n ese sen tid o . Por o tro
lado, al d e c ir «dolor d e la región sacroilíaca» e stam os
in d ican d o q u e se p la n te an orígenes adicionales p ara el
dolor, adem ás d e las propias articulaciones sacroilíacas,
d e fo rm a q u e n u e stra s o pciones diagnósticas se m a n ­
tie n e n a b iertas h a sta d isp o n er de m ás evidencia. E ste
es u n e le m en to fu n d a m e n ta l d e «el concepto». A lgunos
le c to re s p u e d e n co n sid e ra r que p re s ta r a te n ció n a este
tip o d e d e ta lles re su lta innecesario y p e d a n te . Sin e m ­
bargo, n o es verdad. La selección cuidadosa y c o rre c ta
d e las p alab ras indica disciplina m e n ta l y ausencia de
p re ju ic io s, q u e c o n d ic io n an to d a s las in te rv e n c io n e s
diagnósticas, incluido to d o el proceso d e exploración,
tra ta m ie n to e in te rp re ta c ió n d e las re sp u e sta s de los
p acien tes.
La fo rm a d e escribir los hallazgos d e la exploración
y la re s p u e s ta al tra ta m ie n to d e los clínicos ta m b ié n
d e m u e stra d e form a clara si los procesos m e n ta les del
te ra p e u ta son c o rre c to s o erróneos. U n abordaje cie n ­
tífico g enuino c onsiste en u n p e n sa m ie n to lógico, con
c o m p o n en te vertical y lateral y razonam iento deductivo
e inductivo. Se necesita para ello una m e n te libre d e a ta ­
duras generadas p o r una te o ría confusa y no dem ostrada,

4

q u e al m ism o tie m p o sea capaz d e u tiliz a r los h ech o s
d e m o stra d o s y conservar la cap acid ad crítica p ara d is­
tinguir e n tre las pruebas b ien confirm adas y las opiniones
no sustentadas. N ecesita u n a m e n te h o n esta, m e tó d ica
y au to crítica, p e ro ta m b ié n capaz d e te n e r la m áxim a
a m p litu d posible en asp ecto s com o la im provisación y
la innovación.
Técnicas
M u ch o s fisio te ra p e u ta s clínicos e stá n c o n tin u a m e n te
b u s c a n d o té c n ic a s n u ev as d e m o v iliz a c ió n a rtic u la r.
C u an d o escuchan u n n o m b re nuevo o cuando u n a u to r
nuevo escrib e u n a o b ra sobre m an ipulación, tra ta n de
ad q u irir las «nuevas» cap acid ad es té c n ica s y aplicarlas
d e form a inm ediata. En realidad, las técnicas solo tie n e n
u n a im p o rtan c ia secu n d aria. Por su p u esto , c u an d o se
aplican d e fo rm a in ad ecu ad a o errónea, el tra ta m ie n to
pod rá fallar y el te ra p e u ta p e rd e rá la confianza en ellas.
Sin em bargo, yo considero q u e ex isten m uchas técnicas
a cep tab les, cada u n a d e las cuales se p u e d e m o d ificar
para a d ap tarse al tra sto rn o d e u n p a cien te y al estilo y
la fo rm a física d el clínico. En consecuencia, opino que
ningún con ju n to d e técnicas c o n creto p u e d e p e rte n e ce r
o atribuirse a u n a p erso n a aislada. N o d eb erían ponerse
lím ites a la selección d e las técnicas: las técnicas d e base
biom ecánica d e K altenborn; las técn icas d e «desplaza­
m ien to » d e M cK enzie; la té c n ic a d e los m o v im ien to s
com binados d e Edw ards; la técn ica osteo p ática y quiro-
práctica; las técnicas d e C yriax; la técn ica d e S toddard;
las técn icas d e los ajustadores d e huesos; las técnicas d e
M aigne; y las técnicas d e M ennell. Todas estas técnicas
p e rte n e c e n a n u e stro s tie m p o s y to d o s los te ra p e u ta s
exp erto s d e b en sen tirse to ta lm e n te libres p ara em p lear
c u alq u iera d e ellas. La co n sid eració n m ás im p o rta n te
es q u e la té c n ica elegida sea adecuada para el p acien te
o la situ ació n c o n creta y q u e se realice u n a valoración
d e te n id a y continua d e su efecto.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Técnicas de tratam iento
D e n tro d el am plio c o n c e p to d e e ste cap ítu lo , e x isten
una serie d e técnicas d e tra ta m ie n to q u e se utilizan de
form a continua, p ero no se d escrib en p o r o tro s autores.
D ichas técnicas se ex p o n en a continuación.
A la h o ra d e tra ta r los tra sto rn o s m uy dolorosos, es
posible e m p le ar los m o v im ien to s pasivos te ra p é u tic o s
d e fo rm a oscilatoria («agitación d e la superficie», com o
d e scrib ió M aitlan d , 1 9 8 5 ), p e ro co n dos im p o rta n te s
condiciones:
1. El m o v im ien to oscilatorio se realiza sin q u e el
pacien te ten g a d olor ni tam p o co m olestia alguna.
T é cnicas
2. El m ovim iento solo d eb e realizarse en la p a rte del
arco d e m ovim iento en el que no se en cu e n tre
resistencia, es decir, en el que no aparezcan rigidez
o espasm o m uscular que lim iten la oscilación.
C abría preguntarse cóm o es posible que u n m ovim ien­
to oscilatorio indoloro, q u e evita cu alq u ier in te n to de
d iste n d e r las estru ctu ra s, consiga m ejora alguna d e los
sín to m a s d e l p a c ie n te . Se h a sug erid o u n a re s p u e s ta
c ie n tífic a a e s ta d u d a (M a itla n d , 1 9 8 5 ), p e ro e x iste
u n a c o nclusión clínica to d av ía m ás im p o rta n te . Se ha
dem o strado d e form a rep etid a en la clínica q ue este tip o
d e té c n ic a consigue u n a m ejo ra m ed ib le en el arco de
m ovim iento, con reducción del dolor y la discapacidad,
sin e fe cto s lesivos d e m o stra b les. E sto d e m u e stra que
el tra ta m ie n to es c o rre c to a nivel clínico y, p o r ta n to ,
«científico», aunque no se disponga todavía d e una e x ­
plicación te ó ric a adecuada p ara su eficacia. U na dem os­
tra c ió n fiable y re p e tid a d e la eficacia d e b e validar u n
m é to d o te ra p é u tic o . Saber cóm o u n m é to d o consigue
u n resu ltado es u n p roblem a te ó ric o que la ciencia d ebe
resolver. La com probación «científica» debe ajustarse a la
observación clínica principal, dado que este es el aspecto
del cual p odem os esta r seguros.
Este ejem plo vuelve a d e m o stra r cóm o e ste m odo de
p e n sam iento ta n im p o rtan te para el «concepto» resulta
n ecesario p a ra el d e sa rro llo p o s te rio r d e los m é to d o s
de tra ta m ie n to . Sin e ste m o d o d e p ensam iento, nunca
habríam os d escu b ierto que los p rocedim ientos te ra p é u ­
ticos m e d ia n te el m ovim iento pasivo p u e d e n contribuir
con é x ito a la consolidación d e las frac tu ra s q u e no se
consolidan (M cN air y M aitland, 1983; M cN air, 1985).
A n tes se ha hablado sobre los m ovim ientos oscilato­
rios com o p a rte im p o rta n te d el m ovim ien to pasivo en
relación con el tra ta m ie n to d el dolor, p e ro existe o tra
té c n ic a d e tra ta m ie n to q u e n e c e sita m o v im ien to s os­
cilatorios para resultar eficaz. Se tra ta d el e stiram iento
in te rm ite n te d e las e structuras ligam entosas y capsula­
res. Existen unas áreas c laram en te definidas d e aplica­
ción d e e ste tra ta m ie n to que se describen en o tro lugar
(M aitland, 1985).
En algunos casos es p reciso realizar el m ovim iento te ­
rapéutico pasivo com prim iendo las superficies articulares
co n trap u estas (M aitland, 1980). Sin este c o m p o n en te
de com presión, la técnica no conseguiría ninguna m ejora
d e los síntom as d el p aciente.
Para «el c o n c e p to » r e s u lta fu n d a m e n ta l e m p le a r
los m o v im ie n to s y p o sicio n es e n las q u e el p a c ie n te
re p ro d u c e sus síntom as com o p ru e b a inicial obligada.
E sta tá c tic a , co m o la e x p lo ra c ió n fo rm aliza d a d e los
m o v im ie n to s c o m binados (la c o n trib u c ió n original en
colaboración con Edw ards, 1979) es m u y especial para
«el concepto».
A u n q u e con frec u e n cia se re c o n o ce q u e es posible
em plear la elevación d e la pierna extendida com o técnica
5
CAPITULO 1
PL El concepto Maitland
de tra ta m ie n to para los tra sto rn o s lum bares bajos, no se
aprecia d e form a general q u e es posible a u m e n tar la efi­
cacia de esta in terv en ció n realizando dicha elevación de
la pierna ex ten d id a en posición d e d esplom e (slum p test)
(M aitland, 19 7 9 ). En la m ism a posición d e desp lo m e,
es posible e m p le ar d e fo rm a eficaz e l c o m p o n e n te d e
flexión d el cuello en la posición cuando este m ovim iento
rep ro d u ce el do lo r lu m b ar bajo d el paciente.
Los m ovim ientos «accesorios», q u e se p ro d u c e n m e ­
dia n te la aplicación d e p resió n a lte rn a n te en las p artes
palpables de las vértebras, tam b ién son m uy im portantes
en relación co n las técn icas y el «concepto M aitland».
En cualquier c o n cep to te ra p é u tico q u e no incluya estas
técnicas faltará u n vínculo crítico fu n d am en tal para com ­
pre n d e r to ta lm e n te los efectos d e la m anipulación en los
pacientes co n tra sto rn o s lum bares bajos.
Es im p o rta n te re c o rd a r q u e n o e x iste n in g ú n d o g ­
m a o c o n ju n to d e n o rm a s claro q u e se p u e d a ap licar
pa ra la s ele c c ió n y a p lic ac ió n d e las té c n ic a s d e m o ­
v im ie n to pasivo; la sele c c ió n es a b ie rta . U n a té c n ic a
es u n a c re ac ió n d e l ingenio. «Los logros se lim ita n al
alcance d el p e n sa m ie n to la te ra l y lógico d e cad a uno»
(H u n k in , 1 9 8 5 ).
Exploración
El cuidado, la precisión y la am p litu d d e la exploración
qu e d e b e n realizar las p ersonas q u e aplican e ste «con­
cepto» son su p erio res y m ás exigentes q u e los n ecesa­
rios para o tro s m é to d o s clínicos q u e h e observado. Las
exigencias d e «el concepto» son d istin tas a las d e otros
m éto d o s en m u ch o s aspectos.
La anam nesis y la exploración exigen u n com prom iso
to ta l hacia el conocim iento d e lo q u e siente el p acien te y
los efectos q u e para él tie n e n el do lo r y la discapacidad.
N atu ralm en te, tra ta m o s co n tin u am en te d e co m p ren d er
la causa del tra sto rn o (el c o m p a rtim e n to teó rico d e «el
co ncepto» ).
La exploración d eb e tra ta r d e aclarar de fo rm a sensi­
ble la relación d e los síntom as d el p acien te con:
1. U n área d ete rm in a d a indicada sobre la superficie
corporal.
2. La p ro fu n d id ad a la q u e se percib en los síntom as.
3. Si el dolor se origina en m ás d e u n p u n to y si los
focos m ú ltip les se solapan o e stán separados.
4. C am bios d e los síntom as en resp u esta a los
m ovim ientos o diferencias en las posiciones
articulares en las distintas regiones corporales.
La s ig u ie n te p a rte im p o r ta n te y p ro p ia d e la e x p lo ­
ra c ió n es q u e el p a c ie n te r e p ita e l m o v im ie n to q u e
m e jo r p o n e d e m a n ifie sto el tra s to rn o o, si se p u e d e,
qu e re p ro d u z c a el m o v im ie n to q u e ocasionó la lesión.
P o ste rio rm en te se analizan la fu n ció n o el m o v im ien to
6
d iv id ié n d o lo s en sus c o m p o n e n te s , p a ra p o d e r c o m ­
p re n d e r e l s e n tid o c línico d e las re s p u e s ta s al d o lo r
d e u n m o v im ie n to a rtic u la r c o n c re to , q u e se p u e d a n
aplicar a la q ueja d el p acien te.
La exploración habitual d e los m ovim ientos fisiológi­
cos se realiza con u n grado d e precisión que raras veces
es em p lead o p o r otros profesionales. Si el tra sto rn o del
p a cien te se p ro d u ce al «final del arco de m ovim iento»,
los detalles de la exploración d el m ovim iento necesarios
serán:
1. ¿En q u é p u n to del arco aparecen p o r vez p rim era
los síntom as; cóm o se m odifican al seguir el
m ovim iento; y cóm o se co m p o rta n los síntom as
d e n tro d el arco sintom ático?
2. D e la m ism a form a y con el m ism o grado de
precisión, ¿en qué m ed id a varían el espasm o
m uscular o la resistencia d u ra n te el arco
sintom ático?
3. Por ú ltim o , ¿cuál es la relación e n tre los síntom as:
a) el espasm o o la resistencia (respuestas m otoras),
y b) d u ra n te el p ropio m ovim iento? A p esar de
to d o , p u e d e no existir relación alguna y en este
caso, p o r ejem plo, la rigidez te n d rá relativam ente
poca im portancia. Sin em bargo, cuando la conducta
d e los síntom as se ajusta al co m p o rtam ien to d e la
rigidez, am bos deberían m ejorar d e form a paralela
d u ra n te el tra ta m ie n to .
U n m é to d o eficaz para registrar los hallazgos de tod o s
los c o m p o n e n te s de u n tra s to rn o d e l m o v im ie n to es
re p re sen ta rlo s a través d e u n «diagram a d e m ovim ien­
to». E sto c o n stitu y e ta m b ié n una p a rte innovadora de
«el concepto». El uso d e los diagram as de m ovim iento
facilita la d e m o stra ció n d e los cam bios en la situación
del p a cien te d e una form a m ás precisa y objetiva. Estos
aspectos se co m e n tan en detalle en el apéndice 4.
Si el tra sto rn o d el pacien te es «dolor d e n tro d el arco
d e m ovim iento», los detalles d e la exploración del m o ­
vim ien to necesarios serán:
1. ¿En q u é p u n to del arco d e m ovilidad au m e n tan por
vez p rim era el dolor o la m olestia?
2. ¿C óm o se c o m p o rta n los síntom as si el m ovim iento
se inicia a una distancia cercana a la aparición de
las m olestias? ¿A um enta m u ch o la in ten sid ad o se
am plía la zona d e dolor referido?
3. ¿Se c o rre s p o n d e el m o v im ie n to co n u n
m o v im ie n to fisiológico n o rm a l d e n tro d el
arc o d isp o n ib le o e stá p ro te g id o p o r esp asm o
m u s c u la r o rigidez? H a y q u e tr a ta r d e
o p o n e rse al m o v im ie n to a n o rm a l y o b serv ar
c u a lq u ie r cam b io en la re s p u e s ta sin to m á tic a ,
c o m p a rá n d o lo con los d a to s o b serv ad o s e n la
e n tra d a 2 p a ra v a lo ra r su re p e rc u sió n d u ra n te el
tra ta m ie n to .

Técnicas de palpación
Los m ovim ientos accesorios se ex ploran m e d ia n te té c ­
nicas d e palpación, que buscan el m ism o tip o y c an tid ad
d e inform ación q u e se han descrito con an terioridad. Se
realiza la exploración en d istin tas posiciones articulares.
Las tre s fu n d am en tales son:
1. Posición en arco m ed io n e u tro para cada
m o v im ien to disponible, es decir, a m ita d d e cam ino
e n tre la flexión y la ex ten sió n , la ro tació n a la
d erech a o la izquierda, la flexión lateral derech a
o izquierda, y la disten sió n y la com presión.
2. La articulación se en cu e n tra en u n a «posición
m áxim a» (M acC onaill y Basmajian, 1969) en
el m o m e n to en que ap arecen los síntom as del
pacien te o em p iezan a aum entar.
3. La posición se en cu e n tra en los lím ites d el arco
de m ovilidad disponible.
E stas té c n ic a s d e p a lp a c ió n p a ra la e x p lo ra c ió n y el
tr a ta m ie n to so n p ro p ia s d e «el c o n ce p to » d e sd e sus
inicios. A d em ás d e b u sc a r re s p u e s ta s s in to m á tic as al
m ovim iento, com o se h a d escrito an terio rm en te, la pal­
pación p e rm ite ta m b ié n valorar tra sto rn o s posicionales
y alteraciones d e los tejid o s blandos, q u e resu ltan p o r lo
m enos igual de im p o rtan te s para el «concepto» q u e las
pruebas d e m ovim iento.
La valoración d e los m o v im ie n to s fisiológicos y ac­
ceso rio s se p u e d e co m b in ar d e d istin ta s fo rm as en u n
in te n to d e e n c o n tra r el signo d e m o v im ie n to c o m p a ­
rab le m ás e stre c h a m e n te relacio n ad o co n el tra s to rn o
d el p acien te. E dw ards (1 9 8 3 ) fu e el a u to r q u e original­
m e n te describió u n m é to d o fo rm al para analizar las res­
pu e sta s sin to m áticas y tra ta r a los p acien tes adecuados
con «técnicas d e m o v im ie n to com binadas». A d em ás,
se p u e d e n c o m p rim ir las su p erfic ie s a rtic u la re s, b ie n
d e fo rm a p ro lo n g a d a y m a n te n id a c o n u n a p re s ió n
firm e , b ie n co m o c o m p le m e n to d e los m o v im ie n to s
fisiológicos y accesorios. E stos son do s ejem p lo s m ás
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
d e la e x p lo ra c ió n d e sa rro lla d a d e n tro d e l « co n cep to
M aitlan d » .
Las p ruebas d e diferenciación son ejem plos perfectos
d e técnicas d e exploración física q u e d e m u e stran la for­
m a de p e n sam ien to ta n básica d el «concepto M aitland».
C uando cualquier grupo de m ovim ientos reproduce unos
síntom as, el «concepto» exige u n análisis lógico y m e d ita ­
do para establecer q u é m ovim ientos y qué articulación se
afectan. El ejem plo m ás sencillo es la supinación pasiva
d e la m ano y el antebrazo, q u e cu ando se m a n tie n en en
e x te n sió n re p ro d u c e n los sín to m a s d e l p a c ie n te . Los
estadios d e esta p ru e b a son los siguientes:
1. M antenga la m a n o /e l antebrazo to ta lm e n te
supinados en la conocida posición q u e rep ro d u ce
el dolor.
V aloración
2. M antenga la m ano estable y p ro n e la articulación
radiocubital distal 2.a o 3.a.
3. Si el dolor se origina en la m uñeca, aum entará,
p o rq u e al p ro n a r la articulación radiocubital distal
se a u m e n ta el estrés p o r supinación a nivel d e las
articulaciones radiocarpiana y m ediocarpiana
4. M an te n ie n d o la posición d e la e n tra d a 1 y
su jetan d o la m ano, a u m e n te la supinación d e la
articulación ra d iocubital distal. D e e ste m odo
dism inuirá la d istensión p o r supinación d e las
articulaciones d e la m uñeca y se re d u c irá cualquier
d o lo r originado e n la m u ñ eca. Sin em bargo, si el
origen d el dolor fu e ra la articulación radiocubital
distal, el au m e n to d e la d istensión p o r supinación
agravaría el dolor.
Para to d o s estos tip o s d e p ruebas d e diferenciación es
p re c iso seg u ir el m ism o p ro c e d im ie n to o rd e n a d o d e
fo rm a lógica. Estas pruebas funcionales siguen la m ism a
lógica d escrita en los m odos de valoración subjetiva d es­
critos al principio d e este capítulo y ap o rtan evidencias
adicionales que p e rm ite n u n diagnóstico exacto.
Valoración
En estos ú ltim os años p arecería que los fisioterapeutas
h a n d e sc u b ie rto u n a nueva «habilidad», q u e re c ib e el
curioso no m b re d e «resolución d e problem as». E ste as­
p e cto siem pre ha sido, y siem pre d ebería ser, p a rte clave
d e cu alq u ier tra ta m ie n to en fisioterapia. S er capaz de
re so lv e r los p ro b le m a s d ia g n ó stico s y te ra p é u tic o s y
conseguir aliviar d e este m odo los síntom as del p aciente
es ju sta m en te lo que los fisioterapeutas han aprendido
a hacer. D u ra n te m uchos años se ha clasificado c o rrec­
ta m e n te la fisioterapia b asada en la m anipulación com o
u n tra ta m ie n to em pírico. Sin em bargo, d e sd e q u e los
fisioterapeutas q ue aplican la m anipulación em pezaron a
im plicarse d e form a m ás intensa en las capacidades para
la resolución d e problem as, el tra ta m ie n to h a pasado a
ser m enos em pírico y m ás lógico. Basándose en el hecho
d e q u e la patología sigue siendo desconocida e n la m ayor
p a rte de los casos y los efectos del tra ta m ie n to sobre los
tejidos se desconocen (a diferencia d e lo que sucede con
los sín to m a s), e n c ie rto s e n tid o el tra ta m ie n to sigue
sien d o em p írico . E sto su ce d e con casi to d a la ciencia
m éd ica. A p e sa r d e to d o , la a proxim ación al p a cien te
y la fisioterapia se h a n vu elto m ás lógicas y científicas
d e n tro del «concepto M aitland».
La m e n te ex istía a n te s d e q u e se d e sa rro lla ra n los
o rd e n a d o re s, y los te ra p e u ta s d e m a n ip u la ció n e stá n
fo rm ad o s p a ra elegir y a c c e d e r a la «inform ación e n ­
tran te» para p o d e r elaborar u na «respuesta» m ás lógica y
adecuada. La lógica de resolución de problem as adecuada
tra ta rá de relacionar los hallazgos clínicos con la patología
7
CAPITULO 1
PL El concepto Maitland
y los tra sto rn o s m ecánicos. E ste p roceso d e «selección»
se ha denom inado valoración, y resulta clave para realizar
u n tra ta m ie n to d e m a n ip u la ció n a d ec u a d o y ex ito so ,
que, dada la fiabilidad d e este abordaje d eten id o y lógico,
debería trad u cirse en u n tra ta m ie n to cada vez m ejo r de
los pacientes.
La valoración se em plea en seis situaciones distintas:
1. Valoración analítica en la p rim era consulta.
2. Valoración previa al tra ta m ie n to .
3. Revaloración d u ra n te cada u n a d e las sesiones
de tra ta m ie n to para d e m o stra r la eficacia d e una
técn ica en u n estadio d e tra ta m ie n to concreto.
4. Valoración progresiva.
5. Valoración retrospectiva.
6. Valoración analítica final.
Valoración analítica
Para la p rim e ra c o n su lta se n e c e s ita n h a b ilid a d es en
m uchos aspectos, p e ro los objetivos exigen decisiones y
juicios acerca d e las cinco áreas siguientes:
1. D iagnóstico.
2. Fase del trasto rn o .
3. G ra d o d e estabilidad del tra sto rn o en el m o m en to
del tra ta m ie n to .
4. Síntom as y signos d e presentación.
5. C aracterísticas d e la persona.
S in c o m u n ic ac ió n y sin c re a r u n clim a d e confianza,
no será posible o b te n e r las resp u estas para las distintas
té c n ic a s d e ev alu ació n (1 -5 ). S erá p o sib le ju zg ar las
c a r a c te rís tic a s d e l p a c ie n te u s a n d o e l p ro p io m a rc o
de re fe re n c ia y tra ta n d o d e c o m p re n d e r el m a rc o d e
referencia p ro p io d el p acien te. U sar las habilidades no
v erbales, elegir las frases o p alab ras clave, co n o ce r el
tip o d e info rm ació n q u e se d e b e e m p le ar y re c o n o ce r
y utilizar p reg u n tas d e «respuesta in m e d iata-au to m áti-
ca» (todos estos aspectos se d escrib en a continuación),
pe rm itirá o b te n e r la inform ación ex acta e n u n a p rim era
consulta. La exploración física se analiza en el epígrafe
«Exploración».
Valoración previa al tratamiento
C a d a sesió n d e tra ta m ie n to se in icia co n u n a v a lo ra ­
ción e sp ecífica q u e d e b e m e d ir el e fe c to d e la sesión
an te rio r sobre el tra s to rn o d el p a cien te (los síntom as y
los cam bio s en el m o v im ie n to ). D a d o q u e la p rim era
c o n su lta in c lu y e la e x p lo ra c ió n y el tr a ta m ie n to d el
m ovim iento, la valoración realizada en la segunda sesión
de tra ta m ie n to no resu ltará ta n ú til p ara la te ra p ia com o
las siguientes.
8
C u an d o el pa cien te acuda a realizarse m ás sesiones
d e tra ta m ie n to , será n ecesaria u n a valoración física y
tam b ién subjetiva, en térm inos d e cóm o se encuentra; la
respuesta objetiva serán los cam bios q ue se identifican en
la calidad, el arco d e m ovim ientos y la respuesta d e dolor
relacionada. C uando se aborda la v e rtie n te subjetiva de
la evaluación, es im p o rtan te buscar los com entarios es­
po n tán eo s del paciente. Es erróneo preguntar: «¿Cómo
se h a e n co n tra d o esta m añana al levantarse en com pa­
ración con cóm o se sentía antes?». Sería m e jo r em pezar
con: «¿Cómo ha estado?» o alguna o tra p regunta d e tip o
general q u e p erm ita al paciente darle la inform ación que
considere m ás relevante. E sta inform ación p u e d e te n e r
m ás valor p o rq u e es espontánea.
O tro a sp e c to im p o rta n te d e la v a loración s u b je ti­
va es q u e las a firm ac io n e s realizad as p o r e l p a c ie n te
d e b e n c o m p a ra rse con las a firm acio n es previas. Tras
e s ta e v a lu a c ió n su b je tiv a , e l p rim e r a s p e c to q u e se
d e b e ría re c o g e r en la h is to ria d e l p a c ie n te sería una
evaluación com p a ra tiv a y ta m b ié n se d e b e ría re g istra r
u n a a n o ta c ió n de c o m paración q u e re c o ja la o p in ió n
d e l p a c ie n te s o b re los e f e c to s d e l tr a ta m ie n to (e l
se g u n d o re g is tro e n la h is to ria c lín ic a d e l p a c ie n te
es la c o m p a ra c ió n d e los c am b io s o b serv ad o s e n las
p ru e b a s d e m o v im ie n to o bjetivas). Para p o d e r realizar
e sta v aloración subjetiva, las hab ilid ad es d e co m u n ic a ­
ció n te n d rá n u n a im p o rta n c ia clave. E x iste n m uchos
c o m p o n e n te s e n e sta c ap acid ad , p e ro dos tie n e n u n a
e sp ecial im p o rtan c ia :
1. Palabras o frases clave. Tras la p reg u n ta «¿Cómo ha
estado?», el pacien te p o d rá re sp o n d er d e una form a
m u y general y poco inform ativa. Sin em bargo,
d u ra n te su resp u esta podría incluir la palabra
«lunes», p o r ejem plo. U ste d deberá aferrarse a
e ste térm in o , lunes, po rq u e significa algo para el
pacien te y debe tra ta r d e descubrir qué significa
y utilizarlo: «¿Qué le ocurrió el lunes? ¿Por qué
m encionó el lunes?».
2. U n p acien te con frecuencia dice cosas
q u e necesitan una p reg u n ta d e respuesta
in m ed iata-autom ática. En re sp u esta a la
p reg u n ta d e in troducción q u e se ha m encionado
a n te rio rm e n te , el pacien te podría responder:
«Me en cu e n tro mejor». La respuesta
in m ed iata-autom ática que se d eb e h acer an te esta
afirm ación, sin darle tie m p o ni siquiera d e respirar
o d ecir nada m ás, sería «¿mejor que cuándo?» o
«¿mejor d e qué?». Podría o currir que se sintiera
p e o r tra s el tra ta m ie n to y que se sienta m ejor
q u e en ese m o m en to , p e ro no m ejor q u e antes
d e recibirlo.
U n a sp e c to d e l tra ta m ie n to p rev io es q u e p ro v o ca (a
m e n u d o d e u n m o d o in te n c io n a d o ) c ie rto g ra d o d e
m a le sta r. E sto se asocia a d o lo rim ie n to , d e fo rm a que

c uan d o el p a cien te diga q u e sien te m ás dolor, el clínico
d e b e rá d e te rm in a r si se tr a ta d e u n d o lo r asociado al
tra ta m ie n to o a la p ro p ia en fe rm e d a d . Por ejem p lo , u n
p a c ie n te p u e d e te n e r d o lo r irrad iad o a la p a rte in ferio r
d e la e sp a ld a y el tra ta m ie n to c o n sis te e n a p re ta r a
nivel d e la co lu m n a lum bar. Se le p id e q u e se ponga d e
pie y se le p re g u n ta en ese m o m en to : «¿Cóm o se siente
a h o ra en c o m p a ra ció n co n a n te s d e q u e le p re sio n ara
e n la espalda?». La re s p u e s ta p o d ría ser: «M e d u e le
m ucho». Si e n ese m o m e n to se le p re g u n ta «¿D ónde
le duele?» y e l p a c ie n te re s p o n d e : «En e l cen tro » , el
c lín ic o p o d rá in te r p r e ta r q u e p o s ib le m e n te se tr a ta
d e u n d o lo r sec u n d a rio al tra ta m ie n to . S in em b arg o ,
si la re s p u e s ta d e l p a c ie n te fu era: «m e d u e le e n to d a
la espalda», e l clínico p o d ría llegar a la c o n clu sió n de
q u e es u n d o lo r sec u n d a rio al p ro c e so . Si se tr a ta r a
d e u n d o lo r asociado al tra ta m ie n to , solo se re fe riría
e n lo s lu g a re s e n lo s q u e se h a y a a p lic a d o p re s ió n ,
p e ro si la m o le stia se e x tie n d e p o r to d a la esp ald a, la
té c n ic a te ra p é u tic a p u e d e h a b e r a lte ra d o e l p ro c e so
pato ló g ico .
A la h o ra d e re a liz a r u n a v a lo ra c ió n su b je tiv a , se
d eb e in co rp o rar u n pro ceso d e ed u cació n d el p acien te
e n có m o re fle ja rla . Si el p a c ie n te es u n te s tig o m u y
buen o , las resp u estas a las p reg u n tas serán m u y claras,
pero si no lo es, la valoración subjetiva re su lta rá difícil.
Los p a cien te s d e b ería n a p re n d e r a e n te n d e r lo q u e el
clínico n e ce sita saber. A l final d e la p rim era consulta,
se d eb ería enseñ ar al p a cien te la im p o rtan cia d e an o tar
cualquier cam bio en los síntom as. D eberían referir todos
los cam b io s, a u n q u e c o n sid e re n q u e so n triv iale s. El
clínico d eb ería explicarles que: «Nada es trivial. N u n ca
p o d rá c o n ta rm e dem asiadas cosas; si se le olvida algún
d e ta lle , p o r c o n sid e ra rlo irre le v a n te , p u e d e q u e e s ­
tablezca u n ju icio e rró n e o acerca d el tra ta m ie n to » . Es
pre c iso asegurar a los p a cien te s d e q u e no se tra ta de
quejas, sino d e in fo rm ació n . En aq u ello s casos en los
que u n p a cien te no va a ser revisado d u ra n te u nos días
o se necesitan detalles co m p leto s en apariencia triviales,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
se d e b e ría p e d ir al e n fe rm o q u e lo a n o te p o r escrito .
Se h a criticad o q u e p e d ir a los p a cien te s q u e escriban
sus sín to m as les v u elv e h ip o c o n d ría c o s. E sta id e a no
es c o rre c ta , seg ú n m i e x p e rie n c ia , d a d o q u e d e e sta
m an era se o b tien e inform ación q u e de o tro m o d o nunca
se habría recu p erad o .
E xisten cu atro m o m e n to s específicos en los q u e los
cam bios de los síntom as d el p acien te p u e d e n indicar u n
efecto del tra ta m ie n to , q u e son:
1. In m ediatam ente después del tratam iento. Se p u ed e
preguntar: «¿Cómo se sintió al salir d e la consulta
la ú ltim a vez en com paración con cóm o se sentía al
entrar?». P u ed e q u e u n p acien te se sienta m u ch o
m ejo r in m e d ia ta m en te después d e recibir el
tra ta m ie n to , p ero sufra u n a exacerbación d e los
V aloración
síntom as a las 1 -2 h. C ualquier m ejoría q u e no
persista d u ra n te m ás d e una hora indica u n efecto
m e ra m e n te paliativo d el tra ta m ie n to . La m ejoría
q u e persiste m ás de 4 h indica u n cam bio en
relación con el tra ta m ie n to .
2. C uatro horas después del tratam iento. El intervalo
d e 4 h desde el tra ta m ie n to es arbitrario y podría
elegirse cualquier o tro e n tre 3 y 6 h. Se tra ta de
u n intervalo de tie m p o «umbral» p o r encim a del
cual se p u e d e considerar que cualquier m ejoría a
la exploración indica u n éxito o, en caso contrario,
fracaso d el tra ta m ie n to . D el m ism o m odo, si
los síndrom es d el pa cien te se exacerban p o r el
tra ta m ie n to , el pacien te lo percibiría en este
período.
3 . L a tarde del tratam iento. La ta rd e d e l día en que
se re c ib e el tra ta m ie n to ap o rta info rm ació n sobre
el grado de conservación de las posibles m ejorías
secundarias al m ism o. Tam bién una ex acerbación
observada n ada m ás re c ib ir el tra ta m ie n to podría
a u m e n ta r p o r la ta rd e . E sto se c onsidera u n
d a to desfavorable. Por el c ontrario, cuando la
ex acerbación dism inuye, es im p o rta n te saber si
la re d u c ció n ha vu elto a valores sim ilares a los
previos al tra ta m ie n to o si se e n c u e n tra m ejor
q u e el día previo al m ism o. E sta re sp u e sta se
co n sideraría m uy favorable, d e m o stra n d o de
fo rm a clara que el tra ta m ie n to ha aliviado el
tra s to rn o original.
4. A l levantarse a la m añana siguiente. P osiblem ente
se tra te d el m o m e n to m ás inform ativo d e todos
para valorar una m ejoría general. U n paciente
p u e d e no percibir cam bios en los síntom as d u ra n te
el día o la noche en q u e se realizó la sesión de
tra ta m ie n to , pero p u e d e notarlos al levantarse
d e la cam a al día siguiente, m o m e n to en que el
do lor o la rigidez m a tu tin o s de la espalda p u e d en
h a b er dism inuido o ced er con m ayor rapidez de
la h abitual. Incluso en este intervalo d e tiem po,
será posible a tribuir los cam bios al tra ta m ie n to .
Sin em bargo, los cam bios que se percib en durante
el día p o sterio r al tra ta m ie n to o al levantarse de
la cam a al segundo día d el tra ta m ie n to tie n e n
m uchas m enos probabilidades d e ser consecuencia
d el m ism o. A p esar de ello, se debería preguntar
al p acien te d e form a exhaustiva para valorar los
m otivos a los que se podrían a tribuir los cam bios,
ap arte del tra ta m ie n to .
D ado que la valoración exacta se vincula d e u n a form a
ta n esencial y estrec h a con la re sp u esta al tra ta m ie n to ,
cada sesión te ra p é u tic a d eb e e sta r organizada d e form a
q u e no se p u e d a c o n fu n d ir la evaluación p o r cam bios
en el tra ta m ie n to . Por ejem plo, si u n pacien te tie n e un
tra sto rn o en el que está re sultando m u y difícil ayudarle
CAPITULO 1
PL El concepto Maitland
y e n la o ctav a sesió n re fie re e n c o n tra r c ie rto cam bio
favorable en relación con el últim o tratam ien to , el clínico
no tien e alternativa a la hora de p rep arar la octava sesión
de tra ta m ie n to y d eb erá re p e tir ex ac ta m e n te la m ism a
intervención realizada en la sép tim a. Si no lo hiciera así,
la valoración e n la novena sesión podría resu ltar confusa.
Sin em bargo, si en la octava sesión se re p ite la in te rv e n ­
ción d e la séptim a, nada q u e diga o p re sen te el p acien te
p o d rá c o n fu n d ir el e fe cto a trib u ib le al tra ta m ie n to . Si
e n tre la sép tim a y la octava sesión se obtuvo m ejoría (y
el octavo tra ta m ie n to fu e u n a re p e tic ió n id é n tic a d el
séptim o), p ero e n tre la octava y la novena no se objetiva
m ejoría, pu ed e que la m ejoría observada previam ente no
sea atribuib le al tra ta m ie n to .
Existe o tra situación e n la q u e el clínico d eb e re c o ­
n o cer que no ex iste ninguna a ltern ativ a para el octavo
tra ta m ie n to . Si no se h a conseguido m ejo ría alguna con
los seis p rim ero s tra ta m ie n to s y en el sép tim o se e m ­
plea u n a té c n ic a to ta lm e n te nueva, el p a cien te po d ría
re fe rir una m e jo ría im p o rta n te y so rp re n d e n te d e los
síntom as. P u e d e q u e e sta m e jo ría in e sp e ra d a se d eba
al tr a ta m ie n to o p u e d e q u e te n g a u n o rig e n d e tip o
d esco n o cid o . Solo e x iste u n a fo rm a d e d a r re s p u e s ta
a e sta p re g u n ta : la sesió n d e tra ta m ie n to no d e b e ría
incluir ninguna té c n ica d e tra ta m ie n to en absoluto. Se
p u e d e realizar la evaluación objetiva, p ero no se d e b e ­
rían aplicar in te rv e n c io n es te ra p é u tic a s. En la novena
sesión, si los síntom as d el p a cien te h a n e m p e o ra d o de
fo rm a n o ta b le , n o se p o d ría im p lic a r al tra ta m ie n to
com o causa, d ad o q u e no se h ab ría u tilizad o ninguno.
P o ste rio rm en te , el clínico p o d ría re p e tir el em p le ad o
en la s ép tim a sesión y c o m p ro b a r si se consigue la es­
p ectacu lar m ejoría observada antes. Si fu e ra así, cabría
asum ir que se d eb e a dicho tra ta m ie n to .
Todo lo q u e se h a ce en u n a sesió n d e tra ta m ie n to
se d e b e ría realizar d e fo rm a q u e no p u e d a c o n fu n d ir
la valoración cuando el p acien te regrese a la consulta.
O tro ejem plo d istin to es u n p a cien te q u e afirm a al
com ienzo d e la sesión d e tra ta m ie n to q u e sigue «igual»,
en el que los signos d el m o v im ien to indican q u e m ejo ra
de fo rm a satisfa c to ria , p o r lo q u e c ab ría e sp e ra r u n a
m e jo ría d e los sín to m as. Para aclarar e sta d is c re p a n ­
cia, será pre c iso realizar p re g u n ta s esp ecíficas. P u e d e
qu e c o n sid ere q u e está «igual» p o rq u e sigue te n ie n d o
la esp a ld a igual d e rígida y d o lo rid a al le v a n tarse p o r
la m a ñ a n a q u e al p rin c ip io d e l tra ta m ie n to . U n in te ­
rro g a to rio e sp e c ífic o p u e d e d e m o s tra r q u e n o tie n e
problem as p ara sen tarse y q u e a ctu alm e n te p u e d e subir
y bajar las escaleras e n el trab ajo sin dolor. A u n q u e ha
m ejorado su cap acid ad p ara sen tarse, su b ir o bajar e s­
caleras, los síntom as p o r la m añana no h an m ejo rad o y
p o r eso co n sid era q u e su estad o es «igual». Las pruebas
de m o v im ien to objetivas h a b rá n m ejo rad o e n p aralelo
con e sta m ejo ría d e la cap acid ad para sen tarse o subir
escaleras.
10
Valoración durante cada
sesión de tratam iento
Es n ecesario d e m o stra r la u tilid a d o el fracaso d e una
té c n ic a ap licada d u ra n te la sesión d e tra ta m ie n to . La
v alo ració n (reso lu ció n d e p ro b le m a s) d e b e ría fo rm ar
p a rte d e to d o s los asp ecto s d e la fisioterapia. En e ste
c ap ítu lo se re la c io n a con el m o v im ie n to pasivo. H ay
c u a tro tip o s de v alo ració n y p o s ib le m e n te en e l q u e
la m ay o r p a rte d e las personas piensan inicialm ente es
aquel en el q u e el clínico tra ta d e d e m o stra r el valor de
u n a técn ica q ue se está aplicando a u n paciente.
Demostración de la utilidad
de una técnica
Incluso antes de seleccionar la técnica q ue se va a utilizar,
es p reciso saber q ué síntom as tie n e el p acien te y en qué
m ed id a se a fe ctan sus m ovim ientos, ta n to en térm inos
d e arco d e m ovilidad com o d e re sp u esta dolorosa d u ­
ra n te el m o v im ie n to . La sele c c ió n d e u n a té c n ic a de
tra ta m ie n to d e p e n d e , en p a rte , d e sab er q u é d e b ería
co n seg u ir la té c n ic a d u ra n te su realización. D ic h o de
o tro m odo, si el objetivo es ocasionar m olestias y, si fuera
así, q u é grado de las m ism as es perm isible. Tam bién es
preciso te n e r una expectativa de lo que d ebería conseguir
la técn ica cuando se aplica.
C onsiderando estos aspectos, es preciso ir m odifican­
do la técnica de tra ta m ie n to hasta que consiga el objetivo
esp e ra d o al aplicarla. A su m ien d o q u e sea así y q u e la
técn ica se haya aplicado d u ra n te el tie m p o necesario, se
debería p ed ir al paciente que se pusiera de p ie y observar
posibles gestos que a p o rte n inform ación sobre la situa­
ción d e su espalda. La prim era pregunta sería: «¿Cómo se
en cu e n tra ahora en relación a com o se sentía cuando se
levantaba antes d e aplicar esta técnica?». P osteriorm ente
h ace falta aclarar cualquier d u d a sobre la inte rp reta c ió n
d e las sensaciones que refiere. Es im p o rtan te e n te n d er
lo q u e el p a cien te q u iere d ecir si se qu iere d e te rm in a r
d e form a ú til el efecto subjetivo d e la técnica.
Tras valorar d e fo rm a subjetiva el e fe cto d e la té c ­
nica, es p reciso volver a e x p lo ra r los principales m ovi­
m ientos defectuosos y com pararlos con la situación p re ­
via a la técn ica. U n aspecto im p o rtan te de com probar y
volver a co m p robar los m ovim ientos es que el p roblem a
d el p a cien te p u e d e te n e r m ás d e u n c o m p o n e n te. Por
e je m p lo , u n a p e rso n a p o d ría te n e r d o lo r d e espalda,
d e c ad e ra o d e l c o n d u c to ra q u íd e o , y to d o s e sto s as­
p e c to s p u e d e n c o n trib u ir a los s ín to m a s q u e re fie re
en la p a rte d istal d e la p ierna. A l reevaluar al p a cien te
tra s la aplicación d e u n a té c n ica , es pre c iso evaluar al
m e n o s u n m o v im ie n to s e p a ra d o d e c a d a uno d e los
c o m p o n e n te s , p a ra d e te rm in a r q u é h a con seg u id o la

té c n ic a p a ra cad a u n o d e ellos. Sigue sien d o p re c iso
evaluar to d o s los c o m p o n e n tes, au n q u e se e sp e re q u e
solo u n o d e ellos haya su frid o cam bios. Tras te rm in a r
estas evaluaciones d e co m p aració n , se p o d rá reg istrar
el efe cto c o n creto d e la té c n ica en el estad io específico
d e la en fe rm e d a d .
Valoración progresiva
En cada sesión d e tra ta m ie n to se valoran los cam bios en
los síntom as y los signos en relación con las sesiones de
tra ta m ie n to previas y las actividades «extracurriculares».
A p ro x im a d a m e n te d e sp u é s d e la c u a rta sesió n se r e ­
aliza u n a valoración subjetiva, e n la q u e se com p ara la
sensació n q u e tie n e el p a c ie n te e n ese m o m e n to y la
que tu v o en los cu atro tra ta m ie n to s previos. El objetivo
d e esta evaluación progresiva es aclarar y c o n firm ar el
tra ta m ie n to m e d ia n te la valoración d e la re s p u e s ta al
m ism o. A m e n u d o se so rp re n d e u n o a n te la re sp u esta
d e l p a c ie n te a u n a p re g u n ta com o: «¿Cóm o se sien te
ahora m ism o en com paración a cóm o se sentía hace 10
días (cuatro tratam ientos)?». El objetivo es m a n te n er la
valoración e n tre tra ta m ie n to s con u n a persp ectiv a a d e ­
cuada en relación con el tra sto rn o original d el paciente.
Valoración retrospectiva
El p rim er tip o de valoración retro sp ectiv a es el realizado
d e form a habitual en cada grupo de tre s o cuatro sesiones
d e tra ta m ie n to , cuando se com paran los síntom as y sig­
nos d el p acien te con los q u e ten ía antes d el tratam ien to ,
com o se h a descrito a n terio rm en te.
U n segundo tip o de valoración retrospectiva se realiza
hacia el final d el tra ta m ie n to , y en e ste caso las conside­
raciones guardan relación con u n a evaluación final. Esto
im plica q u e el clínico d eb e d eterm in ar:
1. Si se d ebe proseguir el tra ta m ie n to .
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. Si se está consiguiendo u n a recu p eració n
espontánea.
3. Si se n ecesitan otros tra ta m ie n to s m édicos o
p ru eb as adicionales.
4. Si los c o m p o n en tes m édicos d el tra sto rn o están
im p id ien d o la recu p eració n com pleta.
5. C uál es el p ro n ó stico fu tu ro d el p acien te.
U n te r c e r tip o d e v alo ració n re tro s p e c tiv a se realiza
cuando el tra sto rn o del p acien te deja d e m ejo rar en las
últim as sesiones de tratam ien to . En estas circunstancias,
la evaluación subjetiva, q u e precisa u n a gran habilidad,
y sus hallazgos te n d rá n u n a im portancia m u y su p erio r a
la realizada con pruebas objetivas. El clínico d ebe saber
q u é in fo rm ació n c o n creta buscar. E ste c o m e n tario no
re su lta ta n obvio, dad o q u e es el cam po en e l q u e con
V aloración
m ás frecuencia se c o m e ten errores q ue arruinan, d e este
m odo, la utilidad d e la evaluación. Los tipos de preguntas
q u e el clínico debería realizar incluyen:
«¿Algo que hayam os h echo d u ra n te el tra ta m ie n to
ha em peorado su situación?»
«De todas las m edidas que le he aplicado, ¿cuál es
la q ue siente que m ás le ha ayudado?»
«¿Le dice su cuerpo algo sobre lo q u e le gustaría
q u e se le hiciera para em pezar a mejorar?»
«¿Le dice su cuerpo algo sobre lo q u e le gustaría
q u e se le hiciera para que el efecto d el tra ta m ie n to
em pezara a mejorar?»
«¿Le indican sus síntom as que podría ser buena idea
d e te n e r el tra ta m ie n to , d u ra n te dos sem anas, por
ejem plo, y p o sterio rm e n te re p e tir la evaluación y la
to m a d e decisiones?»
Se d eb e co n tin u ar con este interrogatorio h asta o b te n e r
dos o tre s respuestas positivas, que deberían orientar las
m ed id as adicionales q u e se deb erían adoptar. Las p re ­
guntas son aquellas que tra ta n de involucrar al paciente
en la to m a d e decisiones y, p o sterio rm e n te , o rie n ta r al
clínico a la h o ra de a d o p ta r una decisión final sobre el
tra ta m ie n to .
Existe u n cu arto tip o d e valoración retrospectiva. Si
el tra ta m ie n to sigue o b te n ie n d o c ie rta m ejoría, pero a
u n a velocidad inferior a la esperada, u n b u e n plan sería
d e te n e r el tra ta m ie n to d u ra n te dos sem anas para luego
volver a evaluar la situación d el paciente. Si el paciente
h u b iera m ejorado en este período d e dos sem anas, sería
preciso saber si dicha m ejoría se había observado día a
día, lo que indicaría cierto grado d e m ejoría espontánea.
Si la m ejoría solo se p ro d u jera d u ra n te los dos prim eros
días tra s el últim o tra ta m ie n to , parecería que la últim a
sesión tuvo buenos resultados y q ue se d eberían adm inis­
tra r tre s o cu atro sesiones d e tra ta m ie n to m ás, seguidas
d e u n p e río d o d e 2 sem anas sin tra ta m ie n to an te s d e
u n a nueva evaluación.
Valoración analítica final
C u an d o el tra ta m ie n to ha conseguido el m áxim o efecto
posible, el clínico debería realizar una valoración en re ­
lación con el riesgo d e recaída, la eficacia d e las posibles
m ed id as profilácticas, la sugerencia d e posibles m edidas
m éd icas aplicables y, p o r últim o , valorar el p o rcen taje
d e discapacidad residual. Las resp u estas a estas dudas
se d e b ería n e n c o n tra r analizando to d a la info rm ació n
ob ten id a de:
1. La exploración inicial.
2. La c o n d u cta d el tra sto rn o d u ra n te el tra ta m ie n to .
3. Los detalles obtenidos en las evaluaciones
retrospectivas.
11
CAPITULO 1
K El concepto Maitland
4. La situación del p acien te al final d el tra ta m ie n to ,
considerando ta n to los cam bios objetivos com o los
subjetivos.
La valoración analítica final se vuelve m ás fácil co n la
experiencia acum ulada año tras año p or el trabajo clínico.
Es preciso b asar e sta ex p erien cia en u n abordaje a u to ­
crítico y en el análisis d e los resultados con los m otivos
que los explican.
Conclusiones
C o n frec u e n cia se h a p la n te ad o la siguiente preg u n ta:
«¿Cómo evolucionó este m é to d o d e tratam iento?». Las
exigencias p a ra te n e r é x ito e n e s te m é to d o d e tr a ta ­
m ie n to inclu y en u n a m e n te analítica y au to c rític a y la
capacidad d e im provisación.
A p a rtir d e esta base, el paso sig u ien te es a p re n d er
a e n te n d e r en q u é m e d id a el tra s to rn o d el p a cien te le
afe cta. A so ciad a a e sta se e n c u e n tra la n e c e s id a d d e
te n e r unos m otivos sólidos para p ro b ar u n a técn ica co n ­
c re ta y c o n ta r co n la p acien cia su ficien te p ara valorar
su e fe cto . En lo q u e re sp e c ta al «concepto M aitland»,
este c o ncep to se ha c o nvertido con los años en u n a serie
interrelacionada com pleja d e valoraciones, según se des­
cribe en el cu erpo del te x to .
P ¿Por qué se emplean técnicas indoloras para aliviar
el dolor?
R La experiencia con los pacientes sometidos a
tratamientos de manipulación a otros niveles
nos permite preguntarnos qué tipo de técnica
se empleó y observar los efectos. Cuando los
pacientes enfatizan la delicadeza extrema de
algunos clínicos de prestigio, se debe llegar a la
conclusión de que deben existir métodos para
movilizar una articulación con extrema suavidad y
mejorar de este modo los síntomas del paciente.
Tras aceptar este hecho (y no siempre resulta
sencillo), el siguiente paso es evidentemente
reproducir estas técnicas. Por ejemplo, una técnica
descrita por un paciente puede emplearse en
los demás de la misma categoría. El clínico debe
aprender a reconocer sus posibilidades a través del
proceso de valoración.
P ¿Por qué, por el contrario, algunas técnicas
resultan demasiado vigorosas y dolorosas?
R Cuando el tratamiento alcanza una situación en
la que ya nada supone una ayuda, un axioma útil
es «encuentra la intervención que le hace daño y
házsela». Esto no se debería interpretar como un
acto de crueldad hacia el paciente o un deseo de
«ocasionar daño», aunque se genere. El dolor es un
proceso progresivo controlado con un énfasis clave
en la evaluación. El uso de este tipo de tratamiento
en los pacientes adecuados ha permitido saber
12
que algunos trastornos deben ser sometidos a
compresión hasta el punto de provocar dolor para
facilitar la recuperación. Algunos profesionales
pueden poner en duda este tipo de abordaje,
pero es una técnica muy útil en las circunstancias
adecuadas.
P ¿Cómo se empezaron a tratar las articulaciones
mediante compresión intensa de las superficies
articulares?
R Si, por ejemplo, un paciente refiere síntomas en
el hombro durante el decúbito y los métodos de
exploración convencionales muestran pocos datos,
el proceso de pensamiento debería ser similar a:
«Le creo cuando afirma tener un problema en el
hombro.»
«Nada sugiere un trastorno grave o mortal.»
«No ha respondido a otros tratamientos.»
«Debe existir algo en la exploración vinculado con
su problema.»
«¿Cómo podría encontrar algún dato? ¿Qué pista
existe?»
«Él dice: “ No puedo tumbarme sobre él” .»
«Le pediré que se tumbe encima y lo movilice, y le
preguntaré qué siente.»
La experimentación de estas técnicas (improvisación)
hasta conseguir reproducir el dolor del paciente
permite identificar el origen de la lesión y,
posteriormente, se podría iniciar un tratamiento
orientado a provocar daño de una forma
controlada, como se comentó anteriormente.
Surge entonces una contradicción:
«Si el paciente no mueve el hombro cuando
está dormido y tumbado sobre él, ¿por qué
mi exploración con compresión exclusiva y sin
movimiento no produce dolor?»
¡Cabría esperar que fuera dolorosa!
«Sin embargo, tiene que permanecer tumbado
sobre él durante media hora antes de que el dolor
le obligue a cambiar de posición, de forma que se
debe volver a aplicar compresión otra vez, pero
con mayor fuerza, y mantenerla más tiempo.»
Tras medio minuto más o menos de compresión
máxima mantenida sin movimiento, es seguro que
aparecerá dolor.
P ¿Qué opina de la prueba y del tratamiento del
desplome, cómo han evolucionado?
R Algunos pacientes con dolor lumbar bajo refieren
dificultades para entrar en los coches. Al reproducir
esta acción y analizarla, se observó que la dificultad
para acceder al vehículo no se debía a la flexión de
la columna lumbar, sino a la flexión de la cabeza/
cuello, que producía síntomas lumbares bajos.
La exploración mediante pruebas de movimiento
convencionales para las estructuras situadas
entre la cabeza y el sacro no muestra ninguna
alteración, de forma que se deberían reproducir
los movimientos concretos y recordar que la única
 C onclusiones

estructura que conecta esas dos regiones es la
columna vertebral, sobre todo a nivel del conducto
raquídeo. El único método que consiguió reproducir
el síntoma fue la distensión de las estructuras
mencionadas. La posición de máxima distensión
es la que actualmente se denomina «posición de
desplome».
P Hemos leído que se pueden emplear las técnicas
de movilización para conseguir que se consolide
una fractura que no cicatriza. ¿Cómo se llegó a
esta idea?
R Los métodos que tradicionalmente se empleaban
para fomentar la consolidación eran:
1. Eliminar todo el soporte de la fractura y permitir que
el paciente cargue pesos a través de la fractura.
2. Explorar quirúrgicamente la zona y conseguir que
sangren los dos extremos de la fractura para luego
colocarlos de nuevo en aposición. Si estas medidas
pueden fomentar la consolidación, ¿por qué no
probar a mover de forma pasiva el lecho de la
fractura? Este tipo de razonamiento y la vinculación
con el axioma «busca lo que les duele y házselo»
permitieron demostrar que era posible producir
«dolor relacionado con el sitio de la fractura». Se
encontró que este dolor característico presenta dos
características adicionales:
♦ El dolor se interrumpía de forma inmediata al
detener el movimiento terapéutico.
♦ No aparecieron efectos secundarios, lo
que implica que es posible repetirlo y esto
condicionaría que cada vez resultara más difícil
provocar el dolor, porque se habría producido la
consolidación.

Bibliografía
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treating synovial joints, J Orthop
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M aitland G D : Passive m ovem ent
techniques for intra-articular and
periarticular disorders, A u st J
Physiother 31:3, 1985.

13
Razonamiento clínico:
más allá del concepto Maitland
Mark A. Jones
CONTENIDOS DEL CAPÍTULO
In tro d u c c ió n ................................................................... 14
R azo nam iento clínico y p rá ctic a b a s a d a
en la e v id e n c ia .............................................................. 15
Pensam iento crítico y razonam iento c lín ic o ......... 16
Im p o rta n c ia del razo n a m ie n to clínico
exp e rto pa ra la p rá ctic a e x p e r ta ........................... 17
R azo nam iento clínico y el m odelo
biopsicosocial d e salud y d is c a p a c id a d .............18
R azo n a m ie n to clínico co m o proceso
o rientado po r hipótesis y c o la b o ra tiv o ............... 19
R azo nam iento clínico y c o n o c im ie n to ...............25
R azo nam iento clínico y c o n o c im ie n to /
m e ta c o g n ic ió n .............................................................. 26
Interrogatorio exp e rto , im p o rta n te para
el pens a m ie n to y el a p ren d iza je c rític o s ............ 27
Interrogatorio exp e rto , im po rtante
p a ra la p rá ctic a c lín ic a ............................................... 28
Facilitación de la aplicació n de la práctica
biopsicosocial: estrategias de razo nam iento
clínico y c a te g o ría s de las h ip ó te s is .................... 32
C ate g o rías h ip o té tic a s ............................................... 33
R eco n o c im ie n to de p a t r o n e s ................................ 43
C om p le jid a d del razo nam iento c lín ic o ...............44
Errores en el razo n a m ie n to c lín ic o ...................... 45
M ejora del razonam iento clínico: apren dizaje
a trav é s del razo nam iento c lín ic o .........................46
Form ularios pa ra reflejar
el razo n a m ie n to c lín ic o .............................................53
14
2
Términos clave
Razonamiento clínico, pensamiento crítico,
biopsicosocial, perspectivas del paciente,
razonamiento diagnóstico, razonamiento narrativo,
categorías de hipótesis, reconocimiento de patrones
Introducción
G e o ff M aitlan d siem p re insistía e n la exploración sis­
te m á tic a y exhaustiva d el paciente, que según decía él
«te p e rm ite vivir los síntom as d el pa cien te d u ra n te las
24 h». Se d eb ería analizar to d a la inform ación sobre el
p ro b lem a d el paciente, en qué m e d id a afecta a su vida
y los tra sto rn o s físicos asociados que se e n cu e n tran en
la ex p lo ració n física con la finalidad de «hacer que las
cosas encajen». Los tra ta m ie n to s de los p acientes nunca
han sido recetas o protocolos, sino que los tra ta m ie n to s
específicos se deberían basar en u n análisis exhaustivo de
los hallazgos subjetivos (e ntrevista d el pacien te) y físi­
cos, com binados con los conocim ientos derivados d e la
investigación, los p a tro n e s clínicos, las e strateg ia s de
tra ta m ie n to con é x ito para presen tacio n es p arecidas y
un a reevaluación sistem ática de todas las intervenciones.
A unque G e o ff no describía este proceso d e recogida de
inform ación, análisis, to m a de decisiones, intervención
y reevaluación com o razonam iento clínico, claram ente
se tra ta b a d e u n abordaje estru ctu ra d o y lógico en con­
cordancia co n la te o ría d el razonam iento clínico actual.
En concordancia con el objetivo d e la p ráctica basada en
la evidencia actual, su concepto de la «pared d e ladrillos»
enfatizaba la im portancia ta n to d e la investigación com o
d e la ev id e n cia b a sa d a e n la e x p e rie n c ia d e riv a d a de
la m ism a para conseguir una orientación general y que
2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 R azon am ie nto clínico y p rá c tic a b a s a d a en la evide ncia
la p resen tació n pro p ia d e cada p acien te d eterm in ab a la
form a d e aplicar la investigación y, en ú ltim o té rm in o ,
las intervenciones específicas q u e se d eberían aplicar. La
filosofía d e práctica biopsicosocial a b ierta q u e aplicaba
G eo ff, au n q u e so m etid a a la re fle x ió n crítica, se po n e
d e m anifiesto en la siguiente cita:
El concepto Maitland necesita una mente abierta
y también ágil y disciplinada, además de un proceso
lógico y metódico para valorar la causa y el efecto.
El tema central necesita un compromiso personal
positivo (empatia) para comprender lo que la persona
(el paciente) está soportando. Los aspectos claves
del «concepto» que deben ser explicados son el
compromiso personal, el modo de pensamiento,
las técnicas, la exploración y la evaluación.
(Maitland, 1987, pág. 136)
E n e s te c a p ítu lo se e x p líc ita el ra z o n a m ie n to clínico
im p lícito en el «concepto M aitland». Se d esta c a la im ­
po rtan cia d e u n razo n am ien to clínico habilidoso para la
p ráctica e x p e rta y la p ráctica b asada en la evidencia, y
ta m b ié n se resaltan los c o m p o n e n tes d el razo n am ien to
crítico in h e re n te al razo n am ien to clínico especializado.
Se c o m e n ta la im p o rtan c ia q u e tie n e el razo n am ien to
clín ico p a ra p o d e r ap licar los m o d e lo s bio p sico so cia-
le s d e s a lu d y d is c a p a c id a d , c o m o la In te r n a tio n a l
C la ss ific a tio n o f Functioning, D is a b ility a n d H e a lth
(IC F ) d e la O rganización M u n d ial d e la Salud (O M S,
2 0 0 1 ), a d em ás d e los m arco s q u e tr a ta n d e d irig ir y
organizar los d istin to s focos d e p e n sa m ie n to y las ca­
te g o ría s d e to m a d e d ecisio n es n e ce saria s p a ra c o m ­
p re n d e r al p a cien te y su pro b lem a, y p ara o rie n ta r u n
ab o rd aje co lab o rativ o d e l tra ta m ie n to . Por ú ltim o , se
analizan algunos erro res frec u e n te s en el razo n am ien to
y la im p o rtan cia d e u n razo n am ien to reflexivo e x p erto
para el aprendizaje y la evolución continua d e la p ráctica
d e la fisioterapia.
Definición de razonamiento clínico
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El razonamiento clínico es un proceso reflexivo de
indagación y análisis realizado por un profesional
sanitario en colaboración con el paciente, con el fin
de comprender al paciente, su contexto y su problema
clínico, y poder así orientar la práctica basada en
la evidencia.
(Brooker, 2013)
D e u n a fo rm a m ás sen c illa , se p u e d e d e c ir q u e so n
el p e n sa m ie n to y la to m a d e d ecisio n es asociados a la
práctica clínica los q u e p e rm ite n a los te ra p e u tas ad o p ­
ta r la acción q u e se co n sid ere m e jo r para los p acien tes
individuales. En e ste sen tid o , el ra z o n am ien to clínico
es el m e d io p a ra u n a a cc ió n «sabia» (C e rv e ro , 1988;
H arris, 1993).
Razonamiento clínico
y práctica basada
en la evidencia
La práctica basada en la evidencia (PBE), definida com o
«la integración de la m ejor evidencia generada m e diante
la investigación con la experiencia clínica y los valores
d el paciente» (S ac k e tt e t al., 2000, pág. 1) es clave p ara
re d u c ir al m ín im o e rro re s d e c o n c e p to e n la te o ría y
práctica clínicas, y para c om prender cóm o hacer el m ejor
tra b a jo po sib le p a ra el tra ta m ie n to d e la salu d d e los
pacientes. La práctica clínica e stá som etida a sesgos no
reconocidos, asunciones que se dan p o r garantizadas y
e rro re s d e razo n am ien to , q u e n e c e sita n au d ito ría s d e
p rá c tic a según re c o m ie n d a el m o v im ie n to basad o en
la evidencia. D e hecho, Thom as Kuhn, un historiador d e la
ciencia, p o n e de m anifiesto cóm o la m ayor p a rte d e los
e rro res de c o ncepto ocurridos a lo largo de la h istoria de
la ciencia, incluidos algunos com o considerar el corazón
el órgano d el p ensam iento, se p u e d en a tribuir d e form a
casi universal a u n a falta d e c u estionam iento crítico de
la te o ría con tem p o rán ea (Kuhn, 1970). Sin em bargo, la
PBE n unca tu v o intención d e ser prescriptiva. N u estro
c u erp o de investigación actual p u e d e ser incom pleto, o
in co m pleto en su form a d e inform ar p ara p o d e r o rientar
de form a adecuada a los terap eu tas e n el reconocim iento
y tra ta m ie n to de los m ú ltiples problem as que se p u e d en
en co n trar e n los p acientes (Jones e t al., 2 0 0 6 ). Las lim i­
tacio n es m ás frecu en tes en los estudios sobre la eficacia
d e la fisioterapia incluyen la alta frecuencia de abandonos
o p érd idas d u ra n te el seguim iento, la ausencia d e ciego
(p a c ie n te, te ra p e u ta , m e d id o r), la fa lta d e asignación
aleatoria y o culta a los grupos d e tratam ien to , la ausencia
d e identificación adecuada de los subgrupos d e n tro d e la
población, el aislam iento artificial d e las intervenciones
te ra p é u tica s para d e te rm in a r su efecto y la ausencia d e
evidencia d e resultados sostenibles. Por ta n to , los clíni­
cos en práctica afrontan el tre m e n d o re to de m a n te n er
la m e jo r p rá c tic a b asad a e n la m e jo r evidencia, en u n
en to rn o e n el q ue dicha evidencia falta en gran m edida o
es incom pleta. Incluso cuando existen estudios d e inves­
tigación prim arios (o revisiones sistem áticas) sobre las
in tervenciones te ra p é u tica s para la patología d e interés,
se d eberían te n e r en consideración num erosos aspectos
p ara q ue el clínico p u e d a confiar en la aplicabilidad de
d ich o s hallazgos, in c lu y e n d o si el p a c ie n te se c o rre s ­
po nde con la población estudiada (lo que a m enudo se ve
d ificu ltad o p o r la falta d e hom ogeneidad d e los sujetos
y la co nsideración insuficiente de las variables psicoso-
ciales) y si se p u e d e replicar la interv en ció n estudiada.
M u y p o co s e stu d io s a p o rta n d e ta lle s y ju s tific a c ió n
su ficiente sobre la evaluación y los tra ta m ie n to s (p. ej.,
describir e x actam en te lo q ue se h a hecho debería incluir
15
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
d e ta lles so b re las p o stu ra s, las dosis, la secu en cia y la
progresión; sobre q u ién tra tó a los pacientes, incluido el
nivel d e c o m p e te n c ia co n el p ro c e d im ie n to ; cu ál era
el entorno terap éu tico , incluidas las explicaciones asocia­
das, las instrucciones, las pistas verbales y los consejos)
com o para p e rm itir q u e los clínicos p u e d an rep licar las
evaluaciones y tra ta m ie n to s (educativos, co n d u ctu ales
y hum anísticos) con confianza. La aplicación d e la evi­
dencia a la práctica n ecesita d e u n razonam iento clínico
ex p erto . E ste razonam iento clínico e x p erto n ecesita de
u n razonam iento crítico ex p erto .
Pensamiento crítico
y razonamiento clínico
A u n q u e las h ab ilid ad es genéricas d e p e n sa m ie n to son
p o r sí solas insuficientes para conseguir ex p erien cia en
la práctica clínica (B oshuizen y S ch m id t, 2008; Elstein
e t al., 1978), el razonam iento clínico e x p erto incorpora
los fundam entos del pensam iento crítico. El pensam iento
crítico es u n cam po d e e stu d io en sí m ism o (v., p. ej.,
Baron y Sternberg, 1987; Brookfield, 1987; de Bono, 1994;
Forneris, 2004; M ezirow, 1990, 1991, 2000; N ickerson
e t al., 1985; Schón, 1983, 19 8 7 ). Paul y E id er (2 0 0 7 )
re a liz an u n re s u m e n sen c illo y c la ro so b re el p e n sa ­
m ie n to crítico , e n el q u e p ro p o n e n tre s dim ensiones:
analítica, evaluativa y creativa. El p e n sa m ie n to crítico
suele im plicar el análisis y la evaluación de inform ación,
tem as, situaciones, problem as, perspectivas y procesos
de pensam ien to . P erm ite enjuiciar la inform ación en lo
que respecta a su ex actitu d , precisión, acabado e im por­
ta n c ia p a ra c o m p re n d e r y facilitar la id en tificació n d e
soluciones. P erm ite la creación d e nuevas ex p ectativ as
y c o nocim ien to s. A u n q u e to d a s las p ersonas te n g a n la
capacidad d e p ensar y, según destaca N ickerson (1985,
pág. 2 8 ), «Todos n o so tro s c o m p aram o s, clasificam os,
ord e n a m o s, e stim am o s, e x tra p o la m o s, in te rp o la m o s,
form am os hipótesis, sopesam os la evidencia, extraem os
conclusiones, diseñam os argum entos, juzgamos la im por­
tancia, utilizam os analogías y participam os en num erosas
activ id ad es, q u e se clasifican típ ic a m e n te co m o p e n ­
sam iento», sin em bargo, esto no im p lica q u e n o so tro s
realicem os c o rrectam en te estas actividades en to d o s los
casos, ni tam p o co q u e no sea posible a p re n d er a hacerlas
m ejor. Steven B rookfield (1987, pág. ix), u n im p o rtan te
investigador y escritor e n el cam po del aprendizaje d e los
adultos y el p ensam iento crítico, resum e el valor d el p e n ­
sam iento y el razonam iento crítico d el siguiente m odo:
• C uando nos convertimos en pensadores críticos,
desarrollamos la conciencia d e las asunciones con las
cuales nosotros y otras personas actuam os y pensamos.
• A prend em o s a p re star aten ció n al en to rn o en el que
se generan nu estras ideas y acciones.
• N os h acem os escépticos an te las soluciones rápidas
y fijas, an te las respuestas únicas a los problem as y
an te la afirm ación d e verdades universales.
• Tam bién abrim os n u e stra m e n te a vías alternativas
d e m irar y co m p o rtarse en el m undo.
• El p e n sam iento crítico influye sobre to d o s los
aspectos de n uestras vidas. Por ejem plo, en nuestras
relaciones personales podem os ap re n d er a v er
nu estras propias acciones a través de los ojos d e los
dem ás.
• En n u e stro p u e sto d e trabajo buscam os la
dem ocracia y asum im os la iniciativa a la ho ra de
elegir direcciones nuevas.
• A sum im os conciencia d el riesgo de distorsión
y sesgo en las descripciones de los m edios de
com unicación.
• V aloramos la lib e rta d política, practicam os
la dem ocracia, fom entam os la to lerancia d e la
diversidad y m an ten em o s la vigilancia sobre
la te n d e n cia a la dem agogia de los políticos.
A dem ás d e la lista de B rookfield, el razonam iento y el
p e n sam ien to crítico son ta m b ié n im p o rtan te s para:
• M ejorar el aprendizaje d u ra n te to d a la vida.
• Evitar erro res de orientación en las creencias.
• D escu b rir in terp retacio n es y soluciones alternativas
y generar nuevas ideas.
• O p tim izar los resultados en el cuidado d e la salud.
• M ejorar las interacciones sociales.
• A nalizar los argum entos d e o tras personas,
red u cien d o la susceptibilidad a ser m anipulado por
otros.
• In c re m e n ta r nuestros ingresos.
• E n riq u ecer la vida desde una perspectiva e stética al
volverse m ás observador.
A lgunos te ra p e u tas, que ya tie n e n u na b uena capacidad
para el p en sam iento crítico, solo necesitan para desarro­
llar u n razonam iento clínico ex p erto la adquisición de los
conocim ientos necesarios p rocedentes d e la investigación
y la práctica, sobre los cuales p o d e r aplicar estas capa­
cidades. Sin em bargo, otros te ra p e u ta s no c u en tan con
estas capacidades d e p ensam iento crítico fundam entales
o no las em plean, cayendo e n la tra m p a d e seguir rutinas
y protocolos d e form a poco crítica. Incluso los terapeutas
e x p erto s son vulnerables a los h ábitos d e la p rá c tic a y
seg u im ien to excesivo d e unos abordajes o paradigm as
p rá c tic o s c o n c re to s. P u e d e re s u lta r d ifícil valorar d e
fo rm a crítica la p ro p ia pe rsp ec tiv a si se plantea, com o
destaca B rookfield (2008, pág. 68):
Independientem ente de que podam os creer que
tenem os un sentido preciso de nuestra práctica,
itenem os la limitación de utilizar nuestros propios
filtros interpretativos para ser conscientes d e los filtros
 Im p o rta n cia del ra zo n a m ie n to clínico e x p e rto p a ra la p rá c tic a e x p e rta
interpretativos propios1.... En cierto sentido, todos
somos prisioneros atrapados dentro de los marcos de la
percepción, que determ inan nuestra forma de percibir
nuestras experiencias. Se suele desarrollar un ciclo
de autoconfirmación, en el que nuestras asunciones
aceptadas sin espíritu crítico dan form a a las acciones
clínicas, que posteriorm ente sirve para confirmar la
autenticidad de estas asunciones. Resulta m uy difícil salir
de nosotros mismos y ver que algunos de nuestros valores
y creencias más sólidos nos han llevado a unas formas de
pensam iento y práctica distorsionadas y limitadas.
A co n tin u ació n en e ste cap ítu lo se recogen algunas su­
gerencias p ara m ejorar el p en sam ien to crítico en general
m e d ia n te las «preguntas socráticas», ju n to con u n a serie
d e in te rro g ato rio s clínicos e x p e rto s p a ra a u m e n ta r la
calidad d e la inform ación o b ten id a d el p acien te.
Punto clave
Un reto para la práctica basada en la evidencia
es realizar una aproximación crítica a las fuentes
de evidencia basadas en la investigación y en la
experiencia, y usar el pensamiento y la capacidad de
razonamiento crítico para aplicar dichas evidencias a
la práctica.
Importancia del razonamiento
clínico experto para la práctica
experta
La investigación sobre la experiencia en una serie de campos
(física, m atem áticas, m edicina, ajedrez) ha identificado las
siguientes características genéricas (G laser y Chi, 1988):
• Los expertos son excelentes en sus propios dominios.
• Los ex p erto s tie n e n u n am plio rep erto rio
d e p atro n es específicos d e su p rofesión b ien
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
desarrollados q u e reconocen.
• Los ex p erto s resuelven los problem as m ás
ráp id a m e n te y con m enos errores.
• Los ex p erto s visualizan los problem as a u n nivel
m ás pro fu n d o , em p lean d o m ás tie m p o en analizar
los problem as a nivel cualitativo (es decir, son
m ás conscientes d e las pistas c o n tex tú ales en la
p re sen ta c ió n ).
• Los ex p erto s tie n e n capacidades d e au to co n tro l
m ás p o ten tes.
• Los ex p erto s p resen tan la disposición afectiva
n ecesaria para ap re n d er d e sus experiencias,
incluyendo:
O capacidad inquisitiva
O a p ertu ra de m e n te
O h on estid ad
O diligencia
O autoconfianza
O flexibilidad
O em patia
O h u m ild ad
La pericia clínica, d e la cual es u n com ponente el razona­
m ien to clínico, se p u e d e in te rp re ta r com o u n continuo
con m últip les dim ensiones, q u e incluyen los resultados
clínicos y los atrib u to s personales com o conocim iento,
habilidad técnica, capacidad para la com unicación y la re ­
lación interpersonal, eficiencia cognitiva/m etacognitiva,
juicio profesional y em p atia (Higgs y Jones, 2 0 0 0 ). Las
investigaciones d e las profesiones sanitarias sobre la ex ­
periencia clínica (B eeston y Simons, 1996; Benner, 1984;
E lste in e t al., 1978; E d w a rd s e t al., 2 0 0 4 a ; E m b re y
e t al., 1996; J e n se n e t al., 2 0 0 7 ; J e n se n e t al., 2008;
M attingly y Fleming, 1994; M ay y D ennis, 1991; Patel y
G ro en , 1986; Payton, 1985; Thom as-E dding, 1987) han
identificado las siguientes características y expectativas
d e los clínicos expertos:
• Los expertos valoran la participación de otras personas
(pacientes, familias, otros profesionales sanitarios).
• Los exp erto s valoran distintas form as de
con ocim iento en su razonam iento (basadas en la
investigación y la ex p erien cia).
• La teoría, práctica, razonam iento y la intuición d e los
expertos se entrem ezclan con la experiencia práctica.
• Los exp erto s se c en tra n en los pacientes, en
colaboración con u n conocim iento superior
basado en la práctica. Por ejem plo, se considera
a los p acientes com o p a rticipantes activos en el
tra ta m ie n to .
• El objetivo principal del tra ta m ie n to es fortalecer a
los pacientes gracias a la colaboración e n tre estos y
el te ra p e u ta.
• Los exp erto s tie n e n u n elevado com prom iso m oral
con la beneficencia o con h acer lo m ejor en interés
d el paciente.
• Los e x p erto s e stán deseando servir com o
defensores d e los p acientes o agentes m orales para
ayudarles a te n e r éxito.
• Los exp erto s tie n e n buenas d o te s d e com unicación.
• Los e x p erto s utilizan la resolución d e problem as
en colaboración para ayudar a los p acientes a
ap re n d er a resolver sus problem as p o r sí m ism os,
p o tenciando la autoeficacia y capacitándoles para
asum ir responsabilidad.
• Los e x p erto s co m p a rte n su experiencia para ayudar
a otros.
• Los e x p erto s com unican b ie n su razonam iento a un
nivel apropiado según con qu ién hablen.
17
CAPITULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
M uchas d e las c ara c te rístic a s d e las p ro fesio n e s sani­
ta ria s y g en éricas d e sc rita s a n te s co m o p ro p ia s d e la
e x p e rie n c ia , se a so c ia n ta m b ié n a u n ra z o n a m ie n to
clínico e x p e rto . Las in v estig acio n es q u e h a n valo rad o
d e fo rm a e sp e c ífic a la p rá c tic a e x p e r ta e n F is io te ­
ra p ia (E d w a rd s e t al., 2 0 0 4 a ; E m b re y e t al., 1 9 9 6 ;
J e n s e n e t a l., 1 9 9 0 ; J e n s e n e t a l., 1 9 9 2 ; R e s n ik
y Jensen, 2 0 0 3 ) h an co n trib u id o d e fo rm a significativa
a la evolución d e n u e stra id e a d e razo n am ien to clínico,
gran p a rte d e la cual se d escrib e en el libro E xpertise in
p h y sic a l th era p y p ra ctice (Je n se n e t al., 2 0 0 7 ). E n tre
los a s p e c to s fu n d a m e n ta le s s o b re e l ra z o n a m ie n to
clínico e x p e rto q u e e m a n an d e estas in v estig acio n es
destacan :
• El razonam iento clínico se sitúa en el c o n te x to del
m odelo biopsicosocial d e salud.
• El razonam iento clínico es com plejo, no lineal
y cíclico, e im plica u n razonam iento inductivo y
deductivo.
• El ra z o n am ien to clínico se c e n tra e n el p a cien te ,
e im p lica u n in te rc a m b io co lab o rativ o para
consegu ir u n a c o m p re n sió n m u tu a d el p ro b le m a y
negociar u n p lan aco rd ad o d e fo rm a c o n ju n ta para
abordarlo .
• El razonam iento clínico necesita d istin to s focos
d e p ensam ien to o «estrategias d e razonam iento»,
en el seno d e las cuales realizan sus juicios los
fisioterap eu tas expertos.
• El razonam iento clínico juega u n p ap el clave en
el aprendizaje reflexivo, generado a p a rtir d e la
experiencia p ráctica, y en el desarrollo d e la pericia
clínica.
t i
f
Factores ambientales,
como hogar, situación de
salubridad, condiciones del
puesto de trabajo, localidad
Figura 2.1 • Adaptación de la clasificación de la Organización M undial de la Salud sobre los m arcos de funcionam iento,
discapacidad y salud (Organización Mundial de la Salud, 2001, pág. 18).
18
Razonamiento clínico
y el modelo biopsicosocial
de salud y discapacidad
La p e rc e p c ió n a c tu a l d e la s a lu d y la d is c a p a c id a d
re c o n o c e q u e la d is c a p a c id a d no es s e n c illa m e n te el
resu ltad o d e los efectos acum ulativos d e las alteraciones
físicas, sino q ue ta m b ié n tie n e una construcción social
(B orrell-C arrió e t al., 2004; Im rie, 2004; Johnson, 1993;
W erner, 1 998). E sta p e rc ep c ió n m ás am plia d e la dis­
capacidad es c om patible con la filosofía biopsicosocial
holística d e la práctica, que recoge la O rganización M u n ­
dial d e la Salud en el m arco IC F (O rganización M undial
d e la Salud, 2 001) (fig. 2.1). El m odelo biopsicosocial
p ro p u e sto inicialm ente p o r Engel:
...prescinde en el contexto d e los principios
científicam ente arcaicos de dualismo y reduccionism o, y
sustituye a las sencillas explicaciones causa-efecto de la
causalidad lineal p o r modelos de causa recíprocos.
(Engel, 1978, pág. 175)
S in em b arg o , a p e sa r d e las a b ru m a d o ra s e v idencias
sobre la filosofía biopsicosocial d e la práctica, m uchos
te ra p e u ta s sig u en p ra c tic a n d o u n m o d e lo p rin c ip a l­
m e n te b io m é d ic o . A lgunos a rg u m e n ta n q u e no es su
fu n ció n («soy fisio te ra p e u ta, no psicólogo»), m ie n tra s
q u e o tro s c o n sid e ra n q u e , au n q u e es im p o rta n te , los
fa c to re s solo son im p o r ta n te s p a ra e l d o lo r c rónico;
o tro s tie n e n u n a concepción dual d e lo biopsicosocial,
en lugar d e considerarlo com o una integración genuina
d e la m e n te y e l c u e rp o (B o rrell-C arrió e t al., 2 004;
Factores personales, como
creencias, perspectivas,
cultura, situación
socioeconómica, educación
 R azonam iento clínico c o m o p ro c e s o orie n ta d o po r hipótesis y co la b o ra tivo
D un can , 2 0 0 0 ; Engel, 1978; Pincus, 2 0 0 4 ); o tro s afir­
m a n te n e r u n a o rie n ta c ió n b io p sico so cial, au n q u e su
v e rd a d e ra p rá c tic a n o re fle je e s te a b o rd a je (A rgyris
y S c h ó n , 1 9 7 8 ; J o rg e n se n , 2 0 0 0 ; M a ttin g ly y F le ­
m in g , 1 9 9 4 ); y o tro s sí re a liz an u n a p rá c tic a b io p s i­
cosocial, a u n q u e, p o r fa lta d e e n tre n a m ie n to fo rm al,
lo h a ce n d e u n m o d o in fo rm a l y su p erficial, c e n trá n ­
dose de form a excesiva en los factores co n d u ctu ales en
vez d e en los cognitivos y sociales (Sharp, 2001; Sim y
Sm ith, 20 0 4 ).
El m a rc o IC F q u e se m u e s tra e n la fig u ra 2.1 r e ­
p re s e n ta la p re s e n ta c ió n c lín ic a d e l p a c ie n te e n los
recu ad ro s q u e se e n c u e n tra n e n el cen tro d el diagram a,
y qu e incorporan trasto rn o s de las funciones corporales y
las e stru ctu ra s, lim itacio n es y cap acid ad es d e las a cti­
vidad es fu n cio n ales y lim itacio n es y cap acid ad es para
la p a rtic ip a ció n en las situ acio n es d e la v id a (trab ajo ,
fam ilia, d e p o rte s, ocio ). E sta p re s e n ta c ió n clínica d e
a lteracio n es y lim itacio n es p a ra la a ctiv id ad y la p a rti­
cipación (es decir, d e la «discapacidad» d el p acien te) se
re p re s e n ta com o el re su lta d o d e las in teraccio n es e n tre
la situ ació n d e la salu d b io m éd ica (trasto rn o , e n fe rm e ­
d a d , p ro c e so p a to ló g ic o ) y los fa c to re s c o n te x tú a le s
d e tip o a m b ie n tal y perso n al. Los facto res am b ien tales
incluyen las características arq u itectu rales, las actitu d es
sociales, las e stru c tu ra s sociales y legales, el clim a, el
te rre n o , etc. Los factores personales son el sexo, la ed ad
y algunos rasgos psicológicos, com o los p e n sa m ie n to s/
creencias, los sen tim ien to s, los estilos d e afro n tam ien -
to , las c o n d u c ta s a n te la sa lu d y la e n fe rm e d a d , las
circu n stan cias sociales, la ed u cació n y las ex p erien cias
pasadas y actuales. Los facto res am b ien tales y p erso n a­
les p u e d e n in flu ir d e fo rm a positiva o negativa sobre la
p re sen ta c ió n clínica. Se utilizan flechas bidireccionales
e n tre los d istin to s fa c to re s p a ra re fle ja r las relaciones
re c íp ro c a s e n tre e sto s c o m p o n e n te s . Por ta n to , p a ra
c o m p re n d e r la p re sen ta c ió n clínica d e u n p a c ie n te es
pre c iso p re s ta r a te n ció n a la salu d física y los facto res
a m b ie n tales y p erso n ales. A u n q u e los fisio te ra p e u tas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
e stá n en g eneral b ien p rep arad o s para v alorar y abordar
las d im e n s io n e s físicas d e la sa lu d d e los p a c ie n te s ,
a m e n u d o tie n e n p e o r d e sa rro lla d a y e s tr u c tu ra d a la
capacidad d e analizar y abo rd ar los factores am bientales
y personales, ta n to d e sd e la p ersp ectiv a d e la educación
fo rm al co m o d e la e x p erien cia. El m arco d e re fe re n c ia
IC F es e x c e le n te p a ra c u b rir las áreas e n las q u e los
fisio te ra p e u tas d e b e n s e r c o m p e te n te s si q u ie re n co m ­
p re n d e r d e fo rm a h o lística a sus p a cien te s y tra ta rlo s
d e n tro d el, cada vez m ás ab u n d an te, c u erp o d e b ib lio ­
grafía fisioterápica, q u e relaciona la IC F con la clasifica­
ción d e los problem as clínicos y el razo n am ien to clínico
(C h ild s e t al., 2 0 0 8 ; C ib u lk a e t al., 2 0 0 9 ; E d w a rd s
y Jo n e s, 2 0 0 7 a ; E sco rp izo e t al., 2 0 1 0 ; J e tt e , 2 0 0 6 ;
L o g e rs te d t e t al., 2 0 1 0 ; M cP oil e t al., 2 0 0 8 ; S te in e r
e t al., 2 0 0 2 ). A c o n tin u ació n se c o m e n ta la persp ectiv a
del razonam iento clínico necesario p ara la práctica d e n ­
tro d e e ste m arco biopsicosocial.
Punto clave
La investigación sobre la experiencia y el razonamiento
clínicos muestra que muchos de los atributos de
los expertos también se asocian a la habilidad para
el razonamiento clínico. Los fisioterapeutas expertos
razonan y ejercen su práctica dentro de un modelo
biopsicosocial holístico de salud y discapacidad,
en concordancia con los protocolos ICF de la
Organización Mundial de la Salud y la asistencia
sanitaria contemporánea.
Razonamiento clínico
como proceso orientado
por hipótesis y colaborativo
Para c o m p re n d e r el razonam iento clínico q u e subyace
a la evaluación y tra ta m ie n to de u n pa cien te p o r p a rte
d e l fis io te ra p e u ta , se d e b e n co n sid e ra r el p ro c e so d e
p e n sam iento del te ra p e u ta, el proceso d e p ensam iento
d e l p a c ie n te y la to m a d e d ecisio n es c o m p a rtid a p o r
am bos. La figura 2.2 p re sen ta u n m arco biopsicosocial
d el razonam iento clínico com o p a rte d el p roceso de co­
laboración e n tre el fisioterapeuta y el p aciente (Edw ards
y Jones, 1996). La m ita d izquierda de la figura 2.2 refleja
el p e n sam iento d el fisioterapeuta y la m ita d d erech a el
d el p aciente. Las flechas que u n e n los dos lados reflejan
la naturaleza colaborativa d el proceso.
El pensamiento del fisioterapeuta
El ra z o n am ien to d el te ra p e u ta es u n p ro c e so d e p e r­
c ep ció n, in te rp re ta c ió n y síntesis c o n tin u a d a d e la in ­
form ación orientado p o r las hipótesis. Prim ero se debe
p ercibir la inform ación acerca d el paciente, o la aportada
p o r este com o relevante, para después in terp retarla. La
p ercep ción y la in te rp reta c ió n guardan relación d irecta
co n la b ase de c o n o cim ien to d e l te ra p e u ta (los nova­
to s n o p e rc ib e n in fo rm a c ió n im p o rta n te , lu c h a n p o r
id en tificar y d ar valor a la inform ación m ás relevante y
p u e d en in te rp reta rla de form a superficial o in c o rre c ta ).
Tras identificar e in te rp reta r la inform ación, esta se debe
sin tetizar con otras inform aciones obtenidas. E ste es u n
p e n sa m ie n to d e o rd e n m ás alto, que d e nuevo guarda
relació n d ire c ta con la organización d el co n o cim ien to
p o r p a rte d el clínico. Es ú til conceptualizar las in te rp re ­
tacio n es de trabajo realizadas m e d ia n te la exploración y
el tratam ien to continuado d el p aciente en form a d e hipó­
tesis, dado q ue esto reduce la p robabilidad d e establecer
19
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Figura 2.2 • Modelo de razonamiento colaborativo (Edwards y Jones, 1996; Jones y Rivett, 2004).
conclusiones p re m a tu ra s. C o n esta fo rm a d e actuar, la
inform ació n adicional q u e se o b tie n e se in te rp re ta rá y
considerará en com paración con las h ipótesis ex isten tes
(dem ostrad as) y se clasificará com o favorable o co n tra ­
ria. E ste p roceso d e generación d e hipótesis im plica una
com binación d e la in te rp reta c ió n d e datos específicos o
inducción (generalizaciones a p a rtir d e lo específico) y
la síntesis d e las m ú ltip les p istas o ded u ccio n es (ejem ­
plos a p a rtir d e las generalizaciones), p roceso que, en su
conjunto, se ha descrito com o razonam iento h ip o tético -
d e d u ctiv o o «retrógrado» (A rocha e t al., 1993; Patel y
G ro e n , 1991). En e ste sentido, el razonam iento clínico
es u n p ro c e so cíclico d e p e rc e p c ió n e in te rp re ta c ió n
d e in fo rm a ció n (g en eració n d e h ip ó te sis), seguido de
u n a p o s te rio r reco g id a d e in fo rm a ció n adicional, co n
in te rp r e ta c ió n y sín te sis d e la m ism a (d e m o stra c ió n
d e h ip ó te sis, m o d ifica c ió n y g e n erac ió n d e h ip ó te sis
adicionales). Las reevaluaciones tra s las intervenciones
te ra p é u tica s re p re sen ta n o tro ejem plo d e dem o stració n
d e las h ip ó te s is, co m o se m u e s tra en la fle c h a d e la
figura 2.2, q u e va d e sd e la reevaluación a la c o n sta n te
evolución d e la com prensión p o r p a rte del te ra p e u ta del
20
problem a y la persona. Es im p o rtan te que los estudiantes
de Fisioterapia ap ren d an a p e n sa r p o r sí m ism os. A un­
q u e las ru tin as para la exploración re su lta n ú tile s para
garantizar que la valoración d el sistem a neurom usculoes-
q u e lé tico sea exhaustiva y sistem ática, la e xploración
con u n p ro to co lo establecido, que se sigue sin razonar,
re su lta rá in eficien te y p u e d e co n d u cir al desarrollo de
tra ta m ie n to s q u e no se a d ap ten al p a cien te individual,
p o r lo q u e resultarían m enos eficaces.
El p ro c e so d e ra z o n am ien to h ip o té tic o -d e d u c tiv o
re p re se n ta d o en la p a rte izquierda de la figura 2.2 r e ­
salta el p ro c e so diag n ó stico e m p le ad o en M ed ic in a y
Fisioterapia. A unque los expertos con am plia experiencia
y c o n o c im ie n to s su p e rio re s p u e d e n , a m e n u d o , u sar
el re c o n o c im ie n to d e p a tro n e s (q u e se c o m e n ta m ás
adelante) para evitar la generación de hipótesis extensas y
co n trad icto rias y su dem ostración a la ho ra d e afrontar
u n a p re s e n ta c ió n fa m ilia r (E lste in y S chw arz, 2 0 0 2 ;
K a u fm a n e t a l., 2 0 0 8 ; P a te l y G ro e n , 1 9 8 6 ; P a te l
e t al., 1986), todavía se m a ntiene el proceso d e diagnós­
tico diferencial, p orque, típ ic a m e n te, p lan tea los dos o
tre s p atro n es m ás probables. Sin em bargo, m ientras que
 R azon am ie nto clínico c o m o p ro c e s o o rie n ta d o p o r h ipó tesis y co la b o ra tivo
el diagnóstico m éd ico se suele c e n tra r en la patología o
la e n fe rm e d a d , el ra z o n am ien to d iag n ó stico físico en
fisioterapia suele in c o rp o ra r u n análisis m ás am plio de
las capacidades funcionales y los tra sto rn o s físicos del
p a cien te , ju n to co n la p atología p o sib le o estab lecid a,
en la m e d id a en q u e se relacio n an con la activ id ad de
p re s e n ta c ió n y las lim ita c io n e s p a ra la p a rtic ip a c ió n
(APTA, 2003; Jensen e t al., 2007; Jones y R ivett, 2004).
El pensamiento del paciente
Tratar de co m p ren d er al paciente com o persona, en lugar
d e lim itarse a conocer sus problem as físicos biom édicos,
exige u n conocim iento d e su p erspectiva o pensam iento,
sentim ien to s, autoeficacia y estrategias d e afrontam ien-
to , según se refleja en los cuadros del lado derech o d e la
figura 2.2. Las creencias y sen tim ien to s d e los p acientes
q u e re su lte n c o n tra p ro d u c e n tes p ara su tra ta m ie n to y
recu p eració n p u e d en co n trib u ir a la falta de im plicación
en el p roceso te ra p é u tico , a u n a m ala autoeficacia y, en
ú ltim o té rm in o , a u n m al p ro n ó stico . Los p acien tes se
form an sus propias ideas (con los sen tim ien to s asocia­
dos a ellas) so b re sus p ro b le m a s d e salu d a p a rtir d e
sus experiencias personales, incluyendo los consejos d e sus
m édicos, fam iliares y amigos. A unque típ ic a m e n te n o se
valoran d e e ste m o d o , es posible e q u ip arar estas ideas
con sus «hipótesis» sobre lo q u e su ced e con su cuerpo,
la gravedad del cu ad ro y q u é d eb erían o p o d rían h acer
acerca d el m ism o. A c o n tin u ació n se incluye u n b rev e
resu m en d e los datos d e investigación q u e d e m u e stran
la posible influencia d e las p erspectivas de los pacientes
sobre la presen tació n clínica, las ex pectativas y la volun­
ta d d e au to tra ta m ie n to .
Se h a d em o strad o q u e las p erspectivas d e los p acien ­
te s sobre su problem a influyen en el nivel de tolerancia al
dolor, los in ten to s d e adaptarse o afrontar la situación, su
estado de ánim o y la discapacidad secundaria al dolor y el
pronóstico final (Craig, 2006; Flor y Turk, 2006; G o tt­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lieb e t al., 2001; Jen sen e t al., 2003; King e t al., 2002;
W illiam s y Keefe, 1991; W ilson e t al., 1993). Se h a d e ­
m o strad o q u e los niveles d e ansiedad influyen sobre la
gravedad d el dolor, las co m plicaciones tra s la cirugía y
la duración del ingreso hospitalario (D eG ro o t e t al., 1997;
Pavlin e t al., 1998; Salkovskis, 1996). La ansiedad es m ás
frec u e n te cuando los síntom as no e stán b ien explicados,
el fu tu ro es in cierto y el p acien te está p reo cu p ad o p or
la p e rc e p c ió n d e los d em ás. E x iste u n a relació n re c í­
proca, d e form a q u e los p ensam ientos negativos inducen
u n estad o d e ánim o negativo y e ste g enera a su vez u n
sentim ien to negativo, q u e influye d e form a adversa en la
capacidad de los enferm os p ara afrontar su problem a. Se
ha observado q u e red u cir la ansiedad generada p o r el d o ­
lor p redice u n a m ejora d el funcionam iento, del m alestar
afectivo, del d olor y d el nivel d e actividad (M cC racken
y G ross, 1998). La p re ocupación d e los p a cien te s con
p ensam ientos y autoafirm aciones negativos acerca d e sus
circunstancias y perspectivas fu tu ras («catastrofism o»)
es u n fa c to r d e riesgo para e l te m o r asociado al dolor
y la discapacidad a largo plazo (Pincus, 2004; V laeyen y
L in to n , 2 0 0 0 ). U n a gran p re o c u p a c ió n a n te e l d o lo r
se asocia ta m b ié n a hipervigilancia o sobreatención y a
m ala in te rp re ta c ió n de las sensaciones corporales. Los
pen sam ientos negativos inútiles suelen relacionarse con
el significado q u e los pacientes atribuyen al problem a o
al dolor. Los p a cien te s con una autoeficacia baja (baja
p ercepción y confianza en su capacidad de afrontam iento
y realización de cam bios) suelen convencerse d e q u e sus
esfuerzos no te n d rá n buenos resultados y tie n d e n a e m ­
plear estrategias d e afro n tam ien to m enos constructivas.
E sta in defensión percibida se h a vinculado con el nivel
de d olor y discapacidad (G a tc h el e t al., 2007).
La valoración, el tra ta m ie n to y la nueva valoración de
los p e n sam ientos y sen tim ien to s d e los p a cien te s co n ­
trib u y en a que el pacien te y el te ra p e u ta avancen en la
com p rensión d el significado que estos factores p u e d en
te n e r e n la p resentación clínica. C uando se abordan con
éxito los sentim ientos y pensam ientos d e indefensión, los
p acien tes conseguirán c o m p re n d e r m ejor su problem a,
incluyendo el reconocim iento d e h asta qué p u n to estas
persp ectiv as in co rrectas y con frecu en cia negativas en
ex ceso h a n c o n trib u id o al m ism o. E sta c o m p re n sió n
nueva, m ás co n stru ctiv a, in c re m e n ta la autoeficacia y
la capacidad d e a u to tra ta m ie n to . Para valorar las p e rs­
pectivas d e los pacientes, será preciso c o m p re n d e r qué
fo rm a p a rte d e una perspectiva de la salud.
Perspectivas de la salud
(dolor, enfermedad, yo)
Las investigaciones acerca de las perspectivas sobre la
salu d y la discapacidad d e los p a cien te s p o n e n d e m a ­
nifiesto co m p o n en tes im p o rtan te s que form an p a rte de
la c o m p re n sió n /id ea d el p a cien te y d e su p reocupación
p o r su p ro b le m a . La e x p e rie n c ia d e l d o lo r e stá in te ­
grada con las p e rcepciones personales y las influencias
so ciales, d e m a n e ra q u e la p e rc e p c ió n d e l d o lo r p o r
p a rte d e los p acientes, su experiencia y su capacidad de
ap ren d izaje se com binan para c o n v ertir la ex p erien cia
d e l d o lo r o la d isc a p a c id a d e n u n a vivencia c o n ju n ta
(K le in m a n e t al., 1992; S im y S m ith , 2 0 0 4 ). C o m o
tal, n u nca re su lta posible aislar de v e rd a d sus distintos
e le m e n to s . Sin em b arg o , es im p o r ta n te c o m p re n d e r
m e jo r los c o m p o n e n te s d e la e x p erie n cia d el d o lo r y
sus interrelaciones para orien tar al fisioterapeuta acerca
d e q u é inform ación d e b e escuchar y buscar (m ed ian te
in terro g ato rio o entrevista) a la hora de tra ta r d e co m ­
p re n d e r a la p e rso n a y los p o sib le s fa c to re s p sico so ­
ciales relacionados q u e c o n trib u y a n a la presen tació n .
21
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Las investigaciones en antropología m édica, sociología
m éd ica y psicología cognitiva h a n c o n trib u id o a c o m ­
p re n d e r las re p re se n ta c io n e s o esq u em as d e la e n fe r­
m e d a d (Bishop, 1991; Pincus y M orley, 2001; Skelton
y C royle, 1991; S im y Sm ith, 2004; Turk y Rudy, 1992).
L ev en th al e t al. (1 9 8 0 ) h an fo rm u lad o la id ea d e q u e
las re p re sen ta c io n e s m e n ta les d e las am enazas para su
salud q u e tie n e n los p acien tes d e te rm in a n la re sp u esta
fre n te a las m ism as. Los esq u em as d e la e n fe rm e d a d se
de fin e n com o las «teorías im plícitas d e la enferm edad»
de los individuos, em p lead as p o r esto s para in te rp re ta r
y re sp o n d er a las am enazas para su salud. Los esquem as
d e la e n fe rm e d a d (o d e l d o lo r) so n co m o im p ro n ta s
o p a tro n e s d e c a rac te rístic a s in te rc o n e c ta d a s, q u e se
a p re n d e n (de fo rm a co n sc ie n te o in c o n sc ie n te ) a tr a ­
vés d e las experiencias sociales y personales. S k elto n y
C royle (1991, pág. 4) declaran sobre las investigaciones
cognitivas d e la en ferm ed ad , cuyos esquem as co m p ren ­
de n los siguientes elem en to s:
1. Los síntom as co n creto s y u n a e tiq u e ta (p. ej.,
catarro co m ú n fre n te a n eum onía), q u e facilita la
identificación d el p ro b lem a d e salud.
2. Las ideas sobre las consecuencias inm ediatas y a
largo plazo d el problem a.
3. Su evolución te m p o ra l y las atribuciones vinculadas
c on la causa d el p ro b lem a y la form a d e conseguir
curarlo.
Las investigaciones ta m b ié n h an id e n tificad o u n a serie
de consideraciones que las personas em plean a la hora de
e v a lu a r su p ro b le m a d e s a lu d , c o m o la p e rc e p c ió n
de la gravedad, la deseabilidad social, la responsabilidad
personal, la c ap a c id a d d e c o n tro la rlo y la p o sib ilid ad
de cam biarlo (Bishop, 1991). Por tan to , los esquem as de
la e n fe rm e d a d n o solo v ie n e n c o n d ic io n ad o s p o r las
creencias y asunciones previas d e la persona, q u e co n ­
trib u y e n a d e te rm in a r su cap acid ad d e afro n tam ien to ,
sino ta m b ié n p o r la elaboración q u e hace d e la am enaza
que para él re p re se n ta la e n fe rm e d a d m édica. D e este
m o d o se p o n e d e reliev e la im p o rta n c ia d e ev alu ar y,
si fu e ra p re c iso , m o d ifica r m e d ia n te la ed u ca c ió n , la
elaboración d e la am enaza p o r p a rte d el p acien te (Jones
y E dw ards, 2006; M oseley, 20 0 4 ).
La com prensión, las expectativas y las preocupaciones
ante los distintos tip o s de dolor (dolor p o r inyección con
agujas, dolor de m uelas, lum balgia, etc.) q u e tie n e una
persona c o n stitu irá n su esq u em a d e l dolor, q u e según
su g ieren Pincus y M o rley (2 0 0 1 ) in clu y e las id eas en
relación con la in ten sid ad sensorial inm ediata, las carac­
te rístic as especiales y te m p o ra le s d el dolor, y ta m b ié n
las respuestas afectivas iniciales y las conductas d e auto-
p ro te c c ió n q u e se asocian. En el esq u em a d el d o lo r se
incluiría ta m b ié n u n a elaboración p arecid a a la descrita
para el esq u em a d e la e n ferm ed ad e n lo q u e se relaciona
con la gravedad y la capacidad d e control/m odificación.
Por ú ltim o , P incus y M o rle y (2 0 0 1 ) c o m e n ta n u n
esq u em a del «yo», com o u na construcción con m últiples
y com plejas facetas, que se relaciona con quién es cada
persona, con lo que dicha persona es ahora en relación con
lo q u e era antes (antes d el cam bio percibido e n el yo) y lo
q u e le gustaría ser en el fu tu ro . Incluye una dim ensión
evaluativa, q u e contrib u y e a la sensación individual de
autovalía. El d olor y la d iscapacidad p u e d en alterar algu­
nos aspectos d el yo, d e form a q ue los re p e tid o s fracasos
en funcionar de form a «normal» y las em ociones negati­
vas q u e esto d e te rm in a p u d ieran ser origen d e cam bios
en la autoim agen d e la persona (O sborn y Sm ith, 1998;
Sim y Sm ith, 2004; S teen y H augli, 2000).
Pincus y M orley (20 0 1 ) p ro p o n e n ta m b ié n la posi­
bilidad d e q u e estos esquem as dife re n te s se entrelacen,
d e fo rm a q u e u n esquem a d el do lo r se p u e d a m ezclar
con o tro esquem a de la en fe rm e d a d y dar lugar a in te r­
pretacio n es del dolor com o m arcador o com o p a rte de
u n a e n fe rm e d a d o p ro b lem a de salud m ás am plio. D e
u n m o d o parecido, las percepciones de la am enaza que
su p o n en u n cuadro doloroso o una e n fe rm e d a d p u e d en
m ezclarse co n la autovalía d e l p a cien te , com o sucede
en los p a c ie n te s con lum balgia cró n ic a m al e xplicada
p o r el siste m a m é d ic o , q u e d e sa rro lla n la p e rc e p c ió n
(real o ficticia) de que su familia, jefe y /o com pañeros
d e trab ajo no les creen, lo que genera u n sen tim ien to de
ser m al c o m p a ñ ero d e tra b a jo , esposo, p a d re , e tc . en
los pacientes.
La u tilid a d q u e tie n e e l c o n c e p to d e d is tin to s e s­
q u em as d e la en fe rm e d a d , el d o lo r o el yo en las p re ­
sentaciones d e los p acientes para los fisioterapeutas no
es tr a ta r d e clasificar d ic h o s e sq u e m a s o su re la c ió n
teó rica, sino que sirven para n u e stro razonam iento clí­
nico y p ara tra ta r d e cap tar las perspectivas del p aciente
q u e te n e m o s que escuchar y buscar cuando tra ta m o s de
valorar los fa c to re s psicosociales. Es e v id e n te q u e los
p acien tes no son hom ogéneos si se valoran las distintas
patologías q u e p u e d e n p rovocar do lo r y discapacidad,
el co n tin u o d e una patología c o n c re ta (d e sd e m ínim a
a gen eralizad a), el tra s to rn o físico q u e p u e d e p re d is ­
p o n e r al p ro b lem a o generarse p o r el m ism o y las d is­
tin ta s perspectivas (com prensiones, creencias, tem ores,
m ecanism os de afrontam iento, autoim agen, etc.) que se
pro d u cen en com binaciones d iferentes. Esta inform ación
es im p o rta n te d e cara a n u e stro ra z o n am ien to clínico
p o rq u e po n e d e m anifiesto la te o ría que debem os com ­
p re n d e r (es d ecir, las asociaciones e n tre el d o lo r y la
discapacidad y los factores psicosociales), las habilidades
q u e d e b em o s ad q u irir para evaluar esta dim en sió n en
la p re s e n ta c ió n d e n u e stro s p a c ie n te s (in terro g a to rio
so b re los fa c to re s p sicosociales, c u estio n a rio s q u e se
d e b en em p lear) y el tra ta m ie n to (estrategias educativas
y c o g n itiv o -c o n d u c tu a les, vías d e d e riv a c ió n ). C o m ­
p re n d e r las p e rsp e c tiv a s d e los p a c ie n te s ta m b ié n es
im p o rta n te p o rq u e sus co m p re n sio n es, a trib u c io n e s,
 R azon am ie nto clínico c o m o p ro c e s o o rie n ta d o p o r h ipó tesis y co la b o ra tivo
sentim ientos, etc ., influyen sobre las p erspectivas d e los
dem ás. Por ejem plo, ex pectativas d e cara al tra ta m ie n to
com o «tengo el disco salido» g enerarán la sensación de
que no es posible h a ce r n ada o, quizá, d e q u e se n e ce ­
sita u n tra ta m ie n to físico/pasivo; las expectativas sobre
la responsabilidad personal y el a u totratam iento, com o la
creencia/perspectiva de que «el pro b lem a es m i colum na
degenerativa» sin d ar im p o rtan cia a los facto res físicos
(flex ib ilid a d relativ a, c o n tro l m o to r, fo rm a física), la
form a d e vida o los facto res am b ien tales, q u e p u e d e n
hab er influido en q u e la colum na con cam bios d egenera­
tivos se vuelva sin to m ática y q u e exigen u n a im p o rtan te
c o n trib u c ió n p a ra el a u to tra ta m ie n to ; y e x p ec ta tiv a s
vinculadas con el fu tu ro , com o «la espalda, la rodilla y el
hom b ro , etc ., e stán m achacados y n u n ca voy a ser capaz
d e trabajar, h acer ejercicio, etc ., d e nuevo». Para co m ­
p re n d e r los problem as d e los p acien tes d e sd e u n p u n to
d e vista diagnóstico y ta m b ié n co nocer su perspectiva,
se n e ce sita n u n a n o tab le investigación biopsicosocial y
con o cim ien to práctico.
Existe una n otable variabilidad en el nivel d e fo rm a­
ción de los fisio te ra p e u tas en asp ecto s d e valoración y
tra ta m ie n to p sicosocial. Jo n es y E d w ard s (2 0 0 6 ) h an
sugerido q u e se d eb e realizar u n a d etecció n selectiva de
las siguientes categorías de inform ación a la hora d e valo­
rar las p erspectivas d e los p acientes (estado psicosocial):
• Q u é p erspectivas tie n e el p acien te d e su
experiencia:
O ¿com prende su d o lo r/trasto rn o ?
O ¿cuáles son sus estrategias d e afrontam iento?
O ¿qué esp era d el tra ta m ie n to y q u é objetivos
tie n e para el m ism o?
O ¿cóm o elabora la am enaza en relación con la
gravedad, deseabilidad social, responsabilidad
personal, controlabilidad o posibilidad de
m odificación?
O ¿cuál es su nivel d e estrés y m alestar?
■ estrés: ¿atención excesiva a la inform ación
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sensitiva y evitación d el m ied o o
sobreatención m ás e x ten sa a to d a la salud
con ideas catastrofistas y francos síntom as de
estrés?
■ m alestar: ¿sentim ientos naturales e inocuos
d e fru stració n o niveles m ás significativos
e intensos d e m alestar (d epresión), que
c o m p ro m e te n al «yo»?
• ¿C óm o cre e el p acien te q u e los dem ás lo p erciben
y en q u é m ed id a influye eso en su p ercep ció n d e sí
m ism o?
O ¿búsqueda d e aten ció n o re sp u esta a las
expectativas sociales? A lgunas personas piensan
q u e tie n e n q u e ju stificar q u e su d olor es real y
no existe solo en su im aginación
• ¿En qué situación se e n cu en tra el pacien te resp ecto
a otras personas?
O ¿respecto a lo que p u e d e y no p u e d e hacer?
O ¿su autoestim a?
O ¿la p ercepción que tie n e d e sus aportaciones?
Por ejem plo:
■ com paraciones positivas en las que se refuerza
la autoestim a: «podría estar peor, podría estar
atad o a una silla de ruedas»
■ com paraciones negativas que refuerzan la
desesperación y el te m o r al rechazo
• ¿Evita o se re tira el pacien te d e algunas actividades
q u e los dem ás hacen p o r d o lo r/discapacidad/
estigm a social?
• ¿C uál es la «motivación» para el cam bio que tie n e el
paciente? Por ejem plo:
O ¿en qué m e d id a está prep arad o para el cam bio?
O ¿qué im portancia atribuye al cambio?
O ¿qué grado d e confianza tie n e en su propia
capacidad de h acer cam bios?
Para m e d ir la «motivación», se p o d ría p re g u n ta r al p a­
c ien te: «En una escala d e 0 a 100, ¿cóm o se sien te de
prep arado para h acer estos cam bios? ¿Q ué im portancia
tien en estos cambios para usted? ¿Q ué grado de confianza/
capacidad cree te n e r para conseguirlos?».
A ctualm ente se dispone de u na am plia gama de cues­
tio n ario s para d e te c ta r los asp ecto s vinculados con lo
psicosocial en los pacientes (v. ejem plo en la tabla 2.1).
A u n q u e estos cuestionarios son u n recu rso útil, p o r sí
solos no b astan para o rien tar la actuación d el fisiotera­
peu ta. Sirven com o h e rra m ie n ta ú til para acced er a los
p ensam ientos del paciente, sus creencias y sentim ientos,
pero, en general, no re p re sen ta n la base d e dichos p e n ­
sam ien to s y sen tim ien to s. Por eso, será n ecesario que
el fisio te ra p e u ta revise el cuestionario cum p lim en tad o
co n el p a cien te para analizar en m ayor deta lle las re s ­
p u e sta s. Es decir, los cuestio n ario s d e e ste tip o no se
d e b e n co n sid e ra r su stitu to s d e la e n tre v ista q u e se ha
s u g erid o a n te s, sino q u e d e b e n se r e m p le ad o s com o
co m p lem en to s para la m ism a y sirven com o u n m edio
objetivo para d o c u m e n tar y m e d ir el estado psicosocial
d e los pacientes.
Q u e d a fu e ra d e los lím ites d e e ste c ap ítu lo e x te n ­
d e r la discusión a las estrategias d e tra ta m ie n to físico y
cognitivo-conductuales que son necesarias para valorar
las perspectivas d el p aciente, ya que p arecen contrib u ir
a la d is c a p a c id a d y /o se p re s e n ta n c o m o o b stá c u lo s
p ara su recuperación. Sin em bargo, a c tu alm e n te existe
u n a bibliografía so b re F isio terap ia m u y ú til en la que
se recogen sugerencias para la evaluación y estrategias
d e actu ación q u e tra ta n de valorar d e form a específica
los pen sam ientos, sen tim ien to s y co m p o rta m ie n to s de
in d e fe n sió n d e los p a c ie n te s (p. ej., H a rd in g , 1998;
23
CAPÍTULO 2
PL
Tabla 2.1 Ejemplos de cuestionarios para la detección selectiva psicosocial
Cuestionario
Cuestionario de creencias
temor-evitación
Escala de cinesiofobia de
Tampa
Cuestionario para la
detección selectiva del dolor
musculoesquelético de
Orebro
Escala de la depresión del
Centre for Epidemiologic
Studies
Escala de sufrimiento
fisiológico de Kessler
Escalas de la autoeficacia
para la enfermedad crónica
Escala de 6 ítems de
la autoeficacia para
el tratamiento de las
enfermedades crónicas
Escala de confianza percibida
en la salud
Escala de estrés percibido
Escala de autoeficacia del
dolor
Cuestionario de percepciones
somáticas modificado
PHQ-9 y PHQ-2
24
Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Objetivo Fuente
Medir las creencias de los pacientes sobre la medida en que la Waddell et al. (1993)
actividad física y el trabajo influyen sobre su lumbalgia. Puede
ayudar a la Identificación de los pacientes en los que pudiera
resultar beneficioso el uso de Intervenciones psicosociales
Medir el temor al movimiento/recidiva de los pacientes con dolor Woby et al. (2005)
persistente. La escalade cinesiofobia de Tampa 11 (TSK-11) utiliza
11 de los 17 aspectos de la versión original de la escala déla
cinesiofobia de Tampa
Identificar la probabilidad de que los trabajadores con lesiones Linton y Hallden
de tejidos blandos desarrollen problemas a largo plazo (detección (1998)
selectiva de las señales de alarma). Este cuestionario para la
detección selectiva predice la discapacldad a largo plazo y la
Incapacidad de volver a trabajar cuando se cumplimenta
a las 4-12 semanas de sufrir una lesión musculoesquelétlca
Medir los síntomas de ansiedad, depresión y estado de ánimo Radloff (1977)
depresivo
Medir el malestar psicológico inespecíflco (se diseñó principalmente Kessler et al. (2002)
como medida del estado de ánimo, la ansiedad y la depresión)
Medir la creencia de poder manejar su trastorno crónico por parte Lorig etal. (1996)
de los pacientes (control de los síntomas, realización de funciones,
funcionamiento emocional y comunicación con los médicos)
Medir el control de los síntomas, la realización de funciones, el Lorig etal. (2001)
funcionamiento emocional y la comunicación con los médicos por
parte de los pacientes
Medir la percepción que tienen los pacientes de su competencia Smiths, Wallston
para hacerse cargo de su salud. Es una medida específica de y Smith (1995)
dominio sobre el grado en el que el Individuo se siente capaz de
manejar de forma eficaz sus resultados en salud
Medir la percepción del estrés de los pacientes. Mide el grado en Cohen, Kamarcky
que las situaciones de la propia vida se perciben como estresantes. Mermelsteln (1983)
Esta escala incluye también una serie de preguntas directas sobre
los niveles actuales de estrés experimentado
Medir la confianza autorreferlda de los pacientes con dolor crónico a Nicholas (2007)
la hora de realizar actividades, a pesar de la existencia de dolor
Medir el malestar psicológico con repercusión clínica en los Main (1983)
pacientes con dolor lumbar persistente (una medida de la conciencia
autónoma y somática aumentada en relación con la ansiedad y la
depresión)
PHQ-9: ayudar al diagnóstico y orientar el tratamiento de la Arroll etal. (2010)
depresión
PHQ-2: identificar a los pacientes que pueden tener una depresión y
deben ser derivados para pruebas diagnósticas adicionales
 R azon am ie nto clínico y co n o cim ie n to
Jo hn so n y M oores, 2 0 0 6 ; K eefe, Scipio y Perri, 2006;
K endall y W atson, 2 0 0 0 ; M ain y W atson, 2 0 0 2 ; M ain
e t al., 2008; M uncey, 2002; S trong y U n ru h , 2 0 0 2 ).
El razonamiento clínico com o
colaboración entre el terapeuta
y el paciente
Es im p o rta n te c o n sid erar q u e el razo n am ien to clínico
d u ra n te la ex p lo ració n y el tra ta m ie n to c o n stitu y e una
alianza te ra p é u tic a en la q u e se b u sca la colaboración,
en lugar d e l sim p le c u m p lim ie n to , d a d o q u e e sto e s­
tim u la a los e stu d ia n te s y te ra p e u ta s a im p lic a r a los
pacientes en el p roceso d e to m a d e decisiones (Edw ards
e t al., 20 0 4 b ; Higgs y H u n t, 1999; Jen se n e t al., 2002;
P ay to n e t al., 1998; T rede y Higgs, 2 0 0 8 ). A u n q u e es
e v id e n te q u e el p a c ie n te co n su lta al fisio te ra p e u ta en
busca d e su experiencia, tra ta m ie n to y asesoram iento,
se h a d e m o stra d o q u e a q u ello s p a c ie n te s q u e tie n e n
ocasión d e p a rtic ip a r en la to m a d e decisiones asu m en
u n a re sp o n sa b ilid a d m a y o r en su p ro p io tra ta m ie n to ,
q u e d a n m ás s a tisfe c h o s c o n e l c u id a d o d e su salu d
(lo q u e re d u c e e l riesgo d e quejas fo rm ales) y tie n e n
u n a m ay o r p ro b ab ilid ad d e o b te n e r b u en o s resu ltad o s
(A rn e tz e t al., 2 0 0 4 ; E d w ard s e t al., 2 0 0 4 b ; T red e y
H iggs, 2 0 0 8 ). A p e s a r d e q u e re c o n o c e n la im p o r­
ta n c ia d e la co la b o ra ció n c o n sus p a c ie n te s , m u c h o s
fisio terap eu tas no re sp o n d en a las p rio rid ad es vitales o
te ra p é u tic a s d e los m ism os, ni tra b a ja n con ellos para
c o n se g u ir e s ta b le c e r u n o s o b je tiv o s en co la b o ra ció n
(E d w ard s e t al., 2 0 0 4 b ). El ap ren d izaje p o r p a rte d el
pa cien te (m odificación d e la c o m p ren sió n y m ejo ra de
la co n d u cta en salud), la m ejo ra de la autoeficacia y la
resp o n sab ilid ad co m p artid a para la ad m in istració n son
objetivos prim arios q u e se b uscan d e n tro d e u n abordaje
colaborativo al razo n am ien to .
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El a p re n d iz aje d e l te r a p e u ta ta m b ié n se co n sig u e
m e d ia n te c o lab o ració n . D e e ste m o d o , c u an d o se da
a los p a c ie n te s la o p o rtu n id a d d e c o n ta r su h isto ria en
lugar d e lim itarse a re s p o n d e r p re g u n ta s, los te r a p e u ­
ta s reflex iv o s q u e a tie n d e n a las p re se n ta c io n e s d e u n
p a c ie n te c o n c re to , o b serv an d o las c ara c te rístic a s q u e
p a re c e n ligadas (co m o el a u m e n to d e l e stré s asociado
a u n o d e los sín to m as, p e ro n o a o tro ), p o d rá n a p re n ­
d e r las d is tin ta s fo rm a s e n q u e p u e d e n in te r a c tu a r
la salu d , la co g n ició n , la c o n d u c ta , el m o v im ie n to y
el d o lo r d e sus p a c ie n te s. Las e stra te g ia s esp ecíficas
para im p licar a los p a cien te s en el cu id ad o d e su salud,
q u e in c lu y e n las d ife re n c ia s d e o p in ió n e x iste n te s , se
an alizan e n E d w a rd s e t al. (2 0 0 4 b ) y T red e y H iggs
(2 0 0 8 ).
Punto clave
El razonamiento clínico es un proceso colaborativo
entre el terapeuta y el paciente. El primero debe
pensar continuamente a través de un proceso cíclico
de percepción e Interpretación de la información,
generación de hipótesis, recogida de más datos,
síntesis de las Interpretaciones de trabajo y
modificación de las hipótesis, que sucede durante
la evaluación inicial y a lo largo del tratamiento y
las reevaluaclones. De forma simultánea, con esta
evaluación y razonamiento «diagnóstico», el terapeuta
deberá valorar y evaluar mediante entrevistas y
cuestionarlos al paciente como persona, incluyendo su
experiencia del dolor o la dlscapacidad com o reflejo
de sus pensamientos, sentimientos, autoeficacia
y estrategia de afrontamiento vinculados con las
amenazas percibidas para la salud.
El cuadro d e la m ita d izquierda d e la figura 2.2 pone
d e relieve las variables im p o rtan te s que influyen sobre
el razo nam iento clínico d el te ra p e u ta , que incluyen su
base d e conocim ientos, su capacidad cognitiva y m e ta -
cognitiva (incluido el p ensam iento crítico) y la habilidad
p ara la recogida d e datos.
Razonamiento clínico
y conocimiento
La im p ortancia del conocim iento para el razonam iento
clínico d e los fisio terap eu tas se p o n e de m anifiesto en
las investigaciones sobre exp erto s d e Jensen, en las que
se com probó que los fisioterapeutas expertos te nían una
am plia base de conocim iento m ultidim ensional adquirida
m ed iante la educación profesional y la práctica reflexiva,
y q u e consideraban q ue los propios pacientes y otros p ro­
fesionales sanitarios eran fu en tes d e aprendizaje válidas
(Jensen e t al., 2007). Todas las form as de conocim iento
son im po rtan tes, incluida la p ercep ció n del m u n d o más
am plia d e los fisioterapeutas, su filosofía práctica y sus
conocim ientos específicos sobre m edicina y fisioterapia
(C u sick , 2 0 0 1 ; H iggs y H u n t, 1999; H o o p e r, 1997;
Jen sen e t al., 2007; U n sw orth, 2 0 0 4 ). Sin em bargo, no
se tra ta exclusivam ente de lo que sabe u n individuo, sino
q u e la organización de su conocim iento tie n e u na im por­
tan cia m ayor (C hi e t al., 1988; Ericsson y Sm ith, 1991;
H ayes y A dam s, 2000; R um elhart y O rtony, 1977). G la­
ser (1984, pág. 99) afirm a que «el p ensam iento eficaz es
consecuencia de u n conocim iento condicionado: el cono­
cim iento que se asocia a las condiciones y lim itaciones de
su uso». D icho d e o tro m odo, para que el conocim iento
sea accesible e n el ento rn o clínico, se d ebería organizar o
25
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
vincular con su significado clínico. A u n q u e no se aborda
aquí, e ste h e ch o tie n e im p o rtan te s im plicaciones para
los educad o res en Fisioterapia, p o rq u e d e b en garantizar
qu e la fo rm ació n en las ciencias básicas claves p a ra la
práctica de la fisioterapia se haga d e tal form a q u e facilite
su vinculación co n la clínica (aprendizaje basado en la
e x p e rie n c ia /p ro b le m a s ) y q u e los su jeto s q u e v en en
la p rá c tic a /c lín ic a ta m b ié n v in cu lan su c o n te n id o d e
form a estratég ica co n las ciencias básicas im p o rtan te s
(biom ecánica, ciencia del dolor, e tc .).
El conocim iento surge d e lo que creem os o considera­
m os verdad ero (Higgs e t al., 2 0 0 8 ). Los fisioterapeutas
em p le a n u n a co m b in a ció n d e c o n o c im ie n to p ro p o s i­
cional («saber qué»), q u e se g en era d e m a n e ra form al
m e d ia n te las investigaciones y la form ación académ ica,
y conocim iento no proposicional («saber cóm o»), q u e se
consigue fu n d a m e n ta lm e n te a través d e la ex p erien cia
práctica. Higgs y T itch en (1 9 9 5 ) dividen el conocim ien­
to proposicional, fu n d a m e n ta lm e n te, en co n ocim iento
de base profesional y conocim iento personal. El p rim ero
incluye el conocim iento y la h abilidad en intervenciones
o p ro c e d im ie n to s y la co m u n icació n , y se b asa e n u n
conocim iento proposicional d e tip o académ ico, refinado
y c o ntextu alizad o a trav és d e la ex p erien cia clínica. El
conocim ien to personal co m p ren d e el q u e se adquiere a
través d e las ex p erien cias vitales perso n ales (incluidas
las c o m u n ita ria s y c u ltu ra le s), q u e c o n trib u y e n a d ar
form a a las creencias, valores y a ctitu d es de u n a persona,
o lo q u e M eziro w (1 9 9 0 , 1 991) h a llam ad o su «pers­
pectiva d e significado» (sinónim o d el c o n cep to «marco
de referencia» in tro d u cid o p o r M aitlan d ). C o m o ya se
ha co m e n tad o , la p e rsp ec tiv a d e la p e rso n a (te ra p e u ­
ta y p a c ie n te ) in flu y e d e fo rm a significativa sobre las
in te ra c c io n e s in te rp e rso n a le s y sus e x p ec ta tiv a s. Los
te ra p e u ta s q u e p e rm a n e c e n a te n to s a la a c titu d d e la
com unidad adem ás de a la suya (conocim iento personal)
en relación con d istin to s subgrupos d e población (é tn i­
cos, com pensación laboral, abuso d e sustancias) te n d rá n
una m ejor capacidad para protegerse fren te a sus propias
asunciones, sesgos/prejuicios, q u e p udieran ser fu en te de
juicios p re m a tu ro s o incorrectos.
C o m p re n d e r los p ro b le m a s d e los p a cien te s y tr a ­
tarlo s con é x ito exige u n a rica organización d e los tre s
tip o s d e co n o cim ien to . El c o n o cim ien to proposicional
nos d o ta d e la base te ó ric a y d e investigación sobre la
que basar nu estra práctica, m ientras que el conocim iento
profesional no proposicional nos ap o rta los m edios para
em plear la evidencia teórica y de investigación en clínica.
N o se p u e d e olvidar la im p o rtan cia d el conocim iento
té c n ico . M aitlan d p u so u n énfasis e n o rm e en la h a b i­
lid a d c lín ic a (in te rro g a to rio su b je tiv o y té c n ic a s d e
e x p lo ra c ió n /tra ta m ie n to ). A u n q u e in ic ia lm e n te estas
se e nseñab an com o u n c o n o cim ien to proposicional d e
las ru tin a s p a ra la e x p lo ra c ió n física y su b jetiv a y la
realización c o rre c ta d e la ex p lo ració n y las técn icas de
tra ta m ie n to , p o sterio rm e n te fu ero n refinadas m e diante
la supervisión clínica para ajustarlas a las p resentaciones
concretas en cada caso con u na clarificación continua de
las resp u estas d el pa cien te y ajuste consiguiente d e las
técnicas d e exploración y tra ta m ie n to . N o era raro que
M aitland d em o strara sobre u n pacien te u n tra ta m ie n to
q u e n u n c a h abía em p le ad o e x a c ta m e n te d e la m ism a
form a, p o rq u e había adap tad o la técn ica a la p re se n ta ­
ción c o n creta d e ese p a cien te . E sto ilu stra b ie n el uso
d el co n o cim ien to te ó ric o y la im p o rtan c ia d el uso del
co n o cim ien to proposicional com o guía o rie n ta d o ra en
la p ráctica, p ero no com o una prescripción.
Razonamiento clínico
y conocimiento/metacognición
A d em ás d e la organización d e l co n o cim ien to p o r p a rte
del terap eu ta, sus habilidades cognitivas (síntesis/análisis
d e los d ato s y estrategias intencionadas de entrev ista)
y sus c a p a c id a d e s m e ta c o g n itiv a s (a u to c o n sc ie n c ia
y re fle jo c rític o ) son fa c to re s clave q u e in flu y e n en
la e fic ie n cia d e l ra z o n a m ie n to clínico d e l m ism o . La
co g n ic ió n e n e l ra z o n a m ie n to c lín ic o c o m ie n z a co n
la p e rc ep c ió n d e lo que es im p o rta n te . En relación es­
tre c h a co n el c o n o cim ien to , la p e rc e p c ió n in c lu y e el
re c o n o cim ien to d e posibles pistas relev an tes recogidas
en la h is to ria /in fo rm e s m édicos y ta m b ié n la in fo rm a­
ción d e l p a cien te (verbal y no verbal) o b te n id a d ire c ­
ta m e n te m e d ia n te la e n tre v ista y la e xploración física.
El razo n am iento d e u n e stu d ia n te p u e d e verse lim itado
s e n c illa m e n te p o r su in c a p a c id a d p a ra re c o n o c e r la
in fo rm ació n im p o rta n te .
Las d ecisio n es d e los fis io te ra p e u ta s so b re la eva­
luación física (a m p litu d de la evaluación q u e se p u e d e
realizar d e form a segura y valoraciones que deberían ser
priorizadas para la p rim era visita), el diagnóstico físico,
la influencia d e los factores am bientales y psicosociales,
el tra ta m ie n to y el p ro nóstico guardan relación con su
capacidad para sintetizar y analizar la m asa de inform a­
ción derivada de la p resentación d el pacien te y el peso
q u e se a trib u y e (d e fo rm a c o n scien te o in co n scien te)
a los d iv erso s hallazgos. La sín te sis (c o h e re n cia d e la
inform ación) y el análisis (q u e busca el significado y el
reco n o cim ien to de patrones) son form as d e o rd e n m ás
elevado d e cognición. U n aspecto estim ulante d el análisis
es q u e u n a p ista p u e d e m o d ifica r la in te rp re ta c ió n d e
o tra . Por e je m p lo , los p a c ie n te s co n u n a im p o rta n te
sensibilización cen tral en la p resentación clínica p u e d en
te n e r unas pruebas d e la exploración física estim ulado­
ras, que p or sí solas p udieran sugerir patología/alteración
d e u na e stru ctu ra /tejid o concreto. Sin em bargo, cuando
se considera el dolor provocado a la luz d el d olor c entral
q u e p a re ce dom inar, en realid ad p o d ría tra ta rs e d e u n
 Interro gato rio exp erto , im po rtan te para el pensam ie nto y el aprendizaje críticos
falso positivo relacionado con la sensibilización, en lugar
d e una verdadera patología local (M eyer e t al., 2006; Nijs
e t al., 2010; W olff, 2011).
La m e ta c o g n ic ió n es u n a fo rm a d e a u to c o n sc ie n -
cia, q u e in co rp o ra la m o n ito rizació n d el yo (el p ro p io
re n d im ie n to , p e n sa m ie n to y c o n o c im ie n to ) c o m o si
u n o e stu v iera fu e ra d e su p ro p io c u erp o , o b serv an d o
y c ritic a n d o la p rá c tic a realizada. E x iste u n a v in cu la­
ción in teg ral e n tre la cognición, la m etaco g n ició n y la
adq u isició n d e c o n o cim ien to s, o a p ren d izaje, a p a rtir
d e la ex p erie n cia clínica p rá c tic a (E rau t, 1994; Higgs
e t al., 2 0 0 4 ; S ch ó n , 1 9 8 7 ). P o r e je m p lo , seg u ir u n a
evaluación m e d ia n te p ro to co lo sin razo n am ien to n e ce ­
sita p oca capacidad cognitiva, m ás allá d e re c o rd a r u n a
rutin a q u e ha sido m em orizada. Por el contrario, cuando
las p reg u n tas y la evaluación física se realizan co n una
finalid ad específica en m e n te , se consigue u n a im agen
m ás co m p leta d e la p resen tació n d el paciente, al tiem p o
q u e se elab o ran u n a serie d e h ip ó te sis d e tra b a jo q u e
se d e b e rá n «analizar» y se re c o n o ce rá n u nos p a tro n e s
clínicos. A unque, p o r s u erte, to d o s los te ra p e u ta s p ie n ­
san, no to d o s reflex io n an sobre su p ro p io p en sam ien to .
E sta c ap a c id a d d e a u to c o n sc ie n cia y a u to c rític a es la
q u e p e rm ite al te ra p e u ta m e ta co g n itiv o re p la n te a rse
las h ipótesis, los planes y el tra ta m ie n to .
Esta autoconsciencia no se lim ita a las h ipótesis for­
m ales analizadas y los tra ta m ie n to s seleccionados, dada
la im p o rtan c ia q u e tie n e la consciencia m etaco g n itiv a
d e la a ctu ac ió n . E sta es la base, p o r e je m p lo , d e l r e ­
c o n o c im ie n to in m e d ia to p o r p a rte d e u n te r a p e u ta
e x p e rim e n ta d o d e q u e u n a p re g u n ta c o n c re ta o u n a
explicación no estaban form uladas de form a clara. D e u n
m odo similar, la consciencia m etacognitiva d e la eficacia
d e u n a in te rv e n c ió n física p e rm ite el re c o n o cim ien to
in m e d ia to d e la n e c e s id a d d e a ju starla, o in clu so d e
abandonarla, an te la p resen cia d e algunas pistas, com o
el in c re m e n to d el to n o m u scu lar o u n a señal en la e x ­
presión d el pacien te, sugestivas d e q u e la in terv en ció n
no está o b ten ien d o el efecto deseado.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Por ú ltim o , la m etacognición es im p o rtan te para re ­
conocer las lim itaciones del conocim iento. El e stu d ian ­
te d e Fisioterapia q u e no es c o n scien te d e sus propias
lim itac io n e s d e c o n o c im ie n to a p re n d e rá m e n o s. Los
exp erto s no solo saben m u ch o sobre su área d e p ráctica,
sino q u e ta m b ié n sab en q u é desco n o cen . Por ta n to , el
e x p erto reconoce con m u ch a rapidez u n a lim itación en
sus c o n o cim ien to s (p. ej., u n fá rm a c o al q u e no e stá
m uy acostum brado, u n trasto rn o m édico, la distribución
sensitiv a y m o to ra d e u n nervio p e rifé rico ) y o b ra en
c o n se c u en c ia c o n su lta n d o co n o tro colega o co n u n a
fu e n te ad ec u a d a . E n re s u m e n , la m e ta co g n ic ió n y la
reflex ió n crítica son m ed io s im p o rtan te s d e m a n te n e r
el aprendizaje d u ra n te to d a la vida profesional.
La m o tiv ació n d e a d q u irir c o n o cim ien to m e d ia n te
la educación en Fisioterapia a nivel inicial deriva d e los
in te re s e s in te rn o s e stim u la d o s p o r las e x igencias d e
evaluación form al a la hora d e aprobar una asignatura/
program a. La adquisición de conocim ientos en la práctica
clínica d e p en d e en m ayor m edida del deseo personal de
en te n d er m ejor y conseguir m ejores resultados. Inheren­
te al aprendizaje académ ico form al y adquirida m ediante
la p ráctica clínica, e stá la capacidad d e p e n sa m ie n to y
razo n am iento crítico, necesaria para preguntarse dudas
especializadas sobre uno m ism o (reflexión crítica) y los
d em ás (form adores, com pañeros, p a c ie n te s ). A c o n ti­
n u a ció n se c o m e n ta de fo rm a b re v e el in te rro g ato rio
e sp e c ia liz a d o d e im p o r ta n c ia p a ra el ra z o n a m ie n to
crítico en general (au to rrefle x ió n y d iscu sió n /d e b a tes
con los e studiantes, com pañeros de curso o de trabajo y
fo rm ad ores) y el interrogatorio e x p erto específico para
la práctica clínica.
Interrogatorio experto,
importante para el pensamiento
y el aprendizaje críticos
Interrogatorio socrático
El p e n sa m ie n to viene dirigido p o r las p reguntas, dado
q u e e sta s d e fin e n o clarifican los a sp e c to s q u e se e s­
tá n c o m e n ta n d o . U n a m e n te a b ie rta e in q u isitiv a es
u n re q u is ito p re v io p a ra e l in te rro g a to rio c rític o y el
razonam iento hábil, que a su vez cultivan u n aprendizaje
profundo. El a rte d e preguntar dudas y buscar respuestas
fue iniciado p or Sócrates (Atenas, aprox. 469-399 a. C .).
D enom inado «interrogatorio socrático», este se basa en la
idea de que pensar (interpretación, opinión, análisis, con­
clusión) tie n e una e stru ctu ra o lógica subyacentes, que
típ ic a m e n te no resu ltan evidentes en la expresión inicial
(Paul y Eider, 2 0 0 7 ). El objetivo d el interrogatorio so­
crático es aclarar y c om prender la lógica d el pensam iento
d e las personas (incluido el propio a través d e la reflexión
crítica). Paul y Eider (2006, págs. 54-55) destacan:
Todo pensam iento realiza asunciones, establece
afirmaciones o genera significados; tien e implicaciones;
se centra en algunos aspectos y deja otros en la
recámara; utiliza algunos conceptos o ideas en lugar de
otros; se define por objetivos, tem as o problem as; utiliza
o explica algunos hechos, pero no otros; es relativam ente
claro o poco claro; es relativam ente superficial o
profundo; es relativam ente crítico o falto d e crítica;
es relativam ente elaborado o poco desarrollado; es
relativam ente monológico o multilógico.
U n in te rro g ato rio disciplinado p e rm ite e x p lo ra r ideas
y c o n ce p to s com plejos, b u sca r la v erd ad , rev elar p ro ­
b lem as y aspectos no reconocidos, h acer a p aren tes las
27
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
asunciones, convertir e n evidente lo q u e se sabe y lo que
no y p o n e r d e m a n ifiesto las im plicaciones lógicas d el
pen sam ien to . D e sd e la p ersp ectiv a d e los educadores,
Paul y Eider (2006, pág. 55) p o n en d e relieve la u tilid ad
del interro g ato rio socrático b ien realizado para:
... llevar a los estudiantes de la oscuridad a la claridad,
de los argum entos poco razonados a los razonados, de lo
im plícito a lo explícito, de lo inexplorado a lo explorado,
de lo inconstante a lo constante, de lo inarticulado a lo
articulado.
Paul y Eider (2006, págs. 5-7, 20-23) recogieron algunos
ejem plos d e los d istin to s tip o s d e p reg u n tas socráticas
relacionadas con el p en sam ien to crítico en general (pero
ta m b ié n im p o rta n te s e n la clínica), según se p o n e d e
m anifiesto en el cu adro 2.1.
Interrogatorio experto,
importante para la práctica
clínica
La precisión y la eficacia d e n u estro juicio clínico vienen
condicionadas p o r la calidad d e la info rm ació n (e n tre ­
vista al p a c ie n te y e x p lo ració n física), sobre la cual se
basan n u estro s juicios. La form a en q u e se realizan la ex­
ploración y el tra ta m ie n to (en relación con la interacción
con el paciente y el grado d e interés, em patia y confianza
tra n s m itid o s p o r el te ra p e u ta ) in flu y e so b re la in fo r­
m ación qu e los p acien tes ap o rtan d e fo rm a voluntaria,
la m o tiv a c ió n p a ra el cam b io , el d e se o d e p a rtic ip a r
en su tra ta m ie n to y el p ro n ó stic o en g e n eral (K laber
e t al., 1 9 9 7 ). A u n q u e la secu en cia d e p re g u n ta s y las
preguntas concretas que se d eb en realizar varían según la
educación y la experiencia personal, su objetivo debería
ser el m ism o: c o m p re n d e r el p ro b le m a d el p a cien te y
su experien cia personal con el d o lo r/d iscap acid ad para
realizar u n tra ta m ie n to eficaz en colaboración con él.
M uchas d e las p reg u n tas genéricas d e p en sam ien to
c rític o ind icad as co n a n te rio rid a d son ig u a lm e n te r e ­
levantes para el in terro g ato rio e x p erto d e u n p acien te.
M aitland ofreció ejem plos excelentes de estrategias de
interrogatorio p ara optim izar la calidad de la inform ación
obtenida (M aitland, 1986). La que él enfatizó m ás fue no
asum ir nunca nada y, p or tan to , tra ta r siem pre d e aclarar
lo q ue quiere d ecir el paciente. E xisten num erosos ejem ­
plos de situaciones en las q u e esto resu lta útil, como:
Aclaraciones para aumentar
la exactitud
En m uchas situaciones, el p a cien te realiza u n a afirm a­
ción general q u e d eb e ser aclarada para c o m p re n d e r el
significado d e u n m odo m ás preciso. Ejem plos d e este
tip o serían aspectos com o la constancia d e los síntom as
(aclarar el té rm in o «constante» revela síntom as diarios,
p e ro no en cada m o m e n to d el día), la zona d e localiza­
ción d e los m ism os (la p e rc e p c ió n d e l p a c ie n te d e su
«hombro» podría lim itarse a la fosa supraespinosa) y los
facto res q u e agravan el cuadro (p. ej., se debería aclarar
«deam bulación» para d e te rm in a r qué aspecto d e la m ar­
ch a es u n p ro b le m a : m o m e n to , v e lo c id ad , d ista n cia ,
superficie, fase d e la m archa, etc.).
Aclaraciones para aumentar
la precisión
Las respuestas d e los pacientes son a m enudo generaliza­
ciones en las que la falta de precisión p uede dar origen a
malas interpretaciones. Ejemplos de este grupo son las ree­
valuaciones de sesiones de tratam iento previas (en las que
el paciente no refiere beneficios, pero al hacer que se ex­
plique se puede observar que hubo una clara mejoría de los
síntomas durante u n tiem po antes de volver a la situación
de partida) y la información que da el paciente sobre lo que
otros han dicho o la actitud/apoyo de los dem ás (médicos,
jefes, familia), que puede reflejar la perspectiva del paciente,
pero no siem pre la realidad.
Aclaraciones sobre la importancia
A u n q u e siem pre es im p o rtan te d a r voz a los pacientes
y darles la opción d e co n tar su historia, es preciso con­
tro la r la e n tre v is ta p a ra m a n e jar el tie m p o . Para ello
se n e c e sita n gran d es ha b ilid a d es c om unicativas, para
estab lecer la im portancia de una idea tangencial que el
p a cien te p a re ce e sta r siguiendo y volver a llevarle con
ed u cació n al cam ino que nos p arezca m e jo r al tie m p o
q u e m o stram os interés.
Aclaraciones sobre la exhaustividad
Es im p o rtan te que la exploración y la reevaluación sean
ex h au stiv a s p a ra a seg u rarse d e q u e n a d a im p o rta n te
pase desapercibido. Esto guarda relación con o tra táctica
d e ra z o n am ien to clínico, q u e se llam a « preguntas de
d etecció n selectiva».
Preguntas de detección selectiva
Los p a c ie n te s s u e le n a p o rta r d e fo rm a v o lu n ta ria la
in fo rm ació n que co n sid eran im p o rta n te y relacionada
con su p ro b lem a principal. Sin em bargo, con frecuencia
no observan la posible im portancia d e o tra inform ación
p o rq u e n o c o n sid e ra n q u e g u a rd e re la c ió n . S in u n a
 In te rro g a to rio e x p e rto , im p o rta n te pa ra la p rá ctica clínica
C u a d r o 2.1
Ejemplos recopilados de «preguntas socráticas»
P re g u n ta s q u e c u e s tio n a n la s p a rte s
d e l r a z o n a m ie n to
Preguntas que sondean los motivos:
(Todo pensamiento refleja una intención u objetivo.
Asuma que no comprenderá por completo el
pensamiento de una persona [incluido el suyo propio]
hasta que comprenda la intención que subyace al
mismo.)
• ¿Cuál es el objetivo de__ ?
• ¿Cuál era su objetivo cuando dijo__ ?
P re g u n ta s q u e so n d e a n a su n cio n e s:
(Todos los pensamientos se basan en asunciones.
Asuma que no comprenderá por completo un
pensamiento hasta que comprenda que está dando
por asumido dicho pensamiento.)
• ¿Qué está usted asumiendo? ¿Cómo justificaría dar
esta idea por asumida en este caso?
• Parece que usted está asumiendo___. ¿Lo
comprendo a usted bien?
• Todo su razonamiento se basa en la idea de que___.
¿Por qué ha basado su razonamiento en__ , en
lugar de hacerlo en__ ?
• ¿Siempre se cumple su asunción? ¿Por qué cree
que lo hace en este caso?
P re g u n ta s q u e so n d e a n in fo rm a c ió n , m o tiv o s ,
e v id e n c ia y ca usa s:
(Todos los pensamientos presuponen una base de
información. Asuma que no comprenderá por completo
un pensamiento hasta que entienda la información de
base [hechos, datos, experiencias] en la que este se
apoya o informa.)
• ¿En qué información basa este comentario?
• ¿Qué motivos le mueven a afirmar esto?
• ¿Cómo sabemos que esta información es precisa?
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
¿Cómo se podría verificar?
• ¿Por qué opina que esto es cierto?
• ¿Existe una interpretación/conclusión alternativa?
• ¿Qué experiencia le convenció de esto? ¿Podría
tratarse de una experiencia distorsionada?
• ¿Podría explicarnos sus motivos?
• ¿Qué generó en usted esta idea?
• ¿Tiene alguna evidencia que apoye esta afirmación?
• ¿En qué medida se aplica esta información a este caso?
P re g u n ta s a c e rc a d e p u n to s d e vista
o p e rs p e c tiv a s :
(Todos los pensamientos se producen dentro de un
punto de vista o marco de referencia. Asuma que
no comprende por com pleto un pensamiento hasta
que comprenda el punto de vista o marco de referencia
que lo coloca dentro de un mapa intelectual.)
• ¿Desde qué punto de vista está analizando esta
situación? ¿Existen otras perspectivas?
• Parece aproximarse a este tem a desde__
perspectiva. ¿Por qué ha elegido esta perspectiva?
• ¿Cómo respondería otro grupo/tipo de personas?
¿Por qué? ¿Qué podría influir sobre ellas?
• ¿Algunas personas ven este tema de otro modo?
Preguntas que sondean implicaciones
y consecuencias:
(Todos los pensamientos se orientan en una dirección.
No solo comienzan en algún lugar [basándose en
asunciones], sino que también se dirigen hacia algún
sitio [tienen implicaciones y consecuencias]. Asuma que
no comprende por completo un pensamiento salvo
que conozca las implicaciones y las consecuencias
más importantes derivadas del mismo.)
• ¿Qué quiere usted insinuar con esto?
• Cuando dice___, ¿quiere insinuar que___?
• ¿Qué efectos podría tener?
• ¿Qué cree que pasaría o posiblemente podría pasar?
• ¿Se ha planteado las implicaciones de esto?
Preguntas sobre la pregunta:
(Todo pensamiento puede responder a una pregunta.
Asuma que no comprenderá por completo un pensamiento
hasta que no comprenda la pregunta que lo originó.)
• No estoy seguro exactamente de la pregunta que
me está planteando. ¿Me la podría explicar?
• La pregunta que tengo en mente es__ . ¿Está de
acuerdo con ella o se plantea otra distinta?
• ¿Es este el mismo tema que___?
• ¿Podríamos abandonar completamente esta
pregunta?
• ¿Queda clara la pregunta? ¿La comprendemos?
• ¿Qué asume esta pregunta?
• Para responder a esta pregunta, ¿cuáles otras
debería contestar antes?
Preguntas que sondean conceptos e ideas:
(Todo pensamiento implica la aplicación de conceptos.
Asuma que no comprenderá por completo un
pensamiento hasta que comprenda los conceptos que
lo definen y modelan.)
• ¿Cuál es la idea principal que está utilizando en su
razonamiento? ¿Podría explicar esta idea?
• ¿Por qué/en qué sentido tiene importancia esta ¡dea?
• ¿Cuál fue la principal idea que orientó su
pensamiento al tratar de razonar sobre este tema?
¿Le está ocasionando problemas esta idea?
(Continúa)
29
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Cuadro 2.1 (cont.)
• ¿Cuáles son las principales teorías que es preciso
plantearse a la hora de imaginar__ ?
• ¿Qué idea está empleando el autor en su razonamiento?
Preguntas que sondean inferencias
e interpretaciones:
(Todo pensamiento exige de la realización de
inferencias, la obtención de conclusiones, la creación
de significados. Asuma que no comprenderá por
completo un pensamiento hasta que comprenda las
inferencias que le han dado forma.)
• ¿A qué conclusiones está llegando en relación con__ ?
• ¿Cómo llegó a esta conclusión?
• ¿Existe alguna inferencia más lógica que pueda
hacer en esta situación?
• ¿Me podría explicar su razonamiento?
• Dados todos los hechos, ¿cuál es la mejor
conclusión posible?
Preguntas que sondean el objetivo de la calidad
de razonamiento:
La calidad del razonamiento se puede evaluar por su
claridad, precisión, exactitud, relevancia, profundidad,
amplitud, lógica y rectitud.
Dudas acerca de la claridad:
(Asuma que no comprende por completo
un pensamiento salvo en la medida en que pueda
elaborarlo, ilustrarlo y ejemplificarlo.)
• ¿Qué quiere decir con__ ?
• ¿Cuál es su idea principal?
• ¿Podría explicarlo de otro modo?
• ¿Podría darme un ejemplo?
• ¿Podría explicarlo más?
• ¿Por qué ha dicho esto?
• Permítame verificar si lo he comprendido: ¿quiere
decir__ o___ ?
• ¿En qué se relaciona esto con nuestra discusión/
problema/tema?
Dudas sobre la precisión:
(Asuma que no comprende por completo un
pensamiento salvo en la medida en que pueda
especificarlo en detalle.)
• ¿Podría darme más detalles sobre esto?
• ¿Podría ser más específico?
Datos tomados de Paul y Eider 2006, págs. 5-7, 20-23.
valoración exhaustiva, esta inform ación pasará desa­
percibida y esto podría com prom eter el razonamiento.
Entre las áreas importantes en las que se deben utilizar
preguntas para detectar de form a selectiva la exhaus-
tivid a d , se encuentran el mapeo de los síntomas del
paciente, el establecim iento del com portam iento de
los síntomas y la detección selectiva m édica de las
30
D udas sobre la exactitud:
(Asuma que no comprende por com pleto un
pensamiento salvo en la medida en que haya
confirmado hasta qué punto representa las cosas
como son realmente.)
• ¿Cómo podría comprobarlo?
• ¿Podemos confiar en la precisión de estos datos,
dado que la fuente de origen es dudosa?
D udas sobre la importancia:
(Todo pensamiento es capaz siempre de alejarse
de la tarea, cuestión, problema o aspecto que se
esté considerando. Asuma que no ha valorado por
completo un pensamiento salvo en la medida en que
se haya asegurado de que todas las consideraciones
empleadas para demostrarlo son auténticamente
relevantes para el mismo.)
• ¿En qué se relaciona esto con este tema?
• ¿Podría explicar la conexión entre su idea y este tema?
D udas sobre la profundidad:
(Todo pensamiento puede actuar en un plano
superficial o valorar aspectos y temas más profundos
de las cosas. Asuma que no habrá valorado por
completo una línea de pensamiento hasta que haya
determinado la profundidad necesaria para la tarea
que tiene entre manos.)
• ¿Se trata de un tem a sencillo o complejo? ¿Resulta
sencillo/difícil valorar/comprender/responder
a este tema?
• ¿Qué condiciona que esta pregunta/tema sean
complejos?
• ¿Cómo estamos afrontando las complejidades
inherentes a este tema/cuestión?
D udas sobre la amplitud:
(El pensamiento puede ser más o menos amplio de
miras y la amplitud de miras necesita que la persona
que piensa analice de forma introspectiva más de un
punto de vista o marco de referencia. Asuma que no ha
valorado por completo una línea de pensamiento hasta
haber determinado la amplitud de miras que exige.)
• ¿Qué puntos de vista son importantes para este tema?
• ¿Se debe valorar este tema desde otra perspectiva?
p recau cio n es y contraindicaciones para la exploración
y el tra ta m ie n to .
A unque el p acien te va a d escribir su p rincipal m otivo
d e q u eja, p u e d e n o s e n tir q u e o tro s sín to m a s o p r o ­
b lem as d e o tras zonas c orporales te n g a n im portancia.
La v alo ra c ió n d e o tra s re g io n e s c o rp o ra le s p e rm ite ,
com o resaltaba M aitland, asegurarse d e que el síntom a
 In te rro g a to rio e x p e rto , im p o rta n te p a ra la p rá c tic a clínica
principal se valora d en tro del co n tex to d e la presentación
d e salud m ás am plia d el p acien te. Por ejem plo, cuando
este aspecto q ueda claro, u n d olor articular periférico de
re c ie n te aparición p u e d e re su lta r p a rte d e u n trasto rn o
sistém ico m ás ex ten so , y la d etecció n selectiva m o strar
afectación de otras articulaciones. D e u n m odo parecido,
los p a cien te s van a n o tifica r sus sín to m as p rin cip ales,
pero p u e d en no in te rp re ta r q u e o tro s síntom as son re ­
levantes o incluso no reco n o cer otras sensaciones com o
síntom as, salvo q u e se les p reg u n te de fo rm a específica.
Ejem plos de los síntom as n eurom usculoesqueléticos que
deb erían ser d etectad o s son:
• Síntom as neu ro p ático s (parestesias, horm igueo,
etc .).
• Síntom as vasculares y autó n o m o s (edem a, color de
la piel, seq u ed ad d e la p ie l/su d o ra ció n ).
• D ebilidad.
• Rigidez.
• C lics, chasquidos, bloqueo, claudicación.
• Síntom as p o r insuficiencia v ertebrobasilar (IV B )/
disfunción arterial cervical (D A C ) (en relación
con problem as cervicales), síntom as m ed u lares
(en relación con problem as m ed u lares), síntom as
d e la cola d e caballo (p o r problem as lu m b a re s).
Igual q u e su ced e a la h o ra d e m a p e ar los síntom as del
pacien te, cu an d o se le in terro g u e acerca d e los factores
que los agravan, a m en u d o solo m encionará aquellos que
re c u erd a o co n sid era m ás im p o rtan te s. Sin em bargo, si
el te ra p e u ta razona d u ra n te la ex p lo ració n , se d eb ería
p la n te a r d istin ta s e stru ctu ra s q u e p u e d e n e sta r im p li­
cadas en fu n ció n d e las áreas sin to m áticas d el p acien te
y, a p a rtir d e esta percep ció n , realizar u n a serie d e p re ­
guntas para «valorar» d e fo rm a d ire c ta estas hipótesis.
Por ejem plo, u n d o lo r en la p a rte p o sterio r d e la nalga
p u e d e originarse en la cadera, la articulación sacroilíaca,
los m ú scu lo s/tejid o s b landos de la nalga, u n a e stru ctu ra
nerviosa (ciático o raíz nerviosa) o ser referid o d e sd e la
co lu m n a lum bar. A u n q u e ninguna activ id ad agravante
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
va a a fe c ta r a u n a a rtic u la ció n o e s tru c tu ra d e fo rm a
aislada, el in terro g ato rio acerca d e los posibles facto res
agravantes q u e p u e d en afectar a u n a zona m ás q u e a otra
p o d rá ay u d ar a e x p lic ar el p ro ceso . Por ejem p lo , si el
dolor e n la nalga se agrava al cruzar las p iernas o ponerse
en cuclillas, h a b ría q u e so sp e c h ar d e la p a rtic ip a ció n
d e los te jid o s asociados a la c ad e ra y /o la articu lació n
sacroilíaca. E sta h ip ó tesis se p o d rá en to n ces c o n tra star
fre n te a o tro s facto res agravantes analizados d e form a
e x p líc ita , c o m o los v in c u la d o s co n los m o v im ie n to s
v e rte b ra le s o la n e u ro d in á m ic a ; ta m b ié n se p u e d e n
p o n e r d e m an ifiesto los m ov im ien to s y las e stru ctu ra s
que sería preciso exp lo rar y distinguir. El te rc e r aspecto
fu n d a m e n ta l cuya ex h au stiv id a d d e b ería se r v alorada
es la d e te cc ió n selectiva m éd ica d e p recau cio n es y co n ­
train d icacio n es d e la exploración y el tra ta m ie n to , q u e
se c o m e n ta rá m ás ta rd e en la sección «C ategorías de
hipótesis».
Efectos del interrogatorio/actitud
del terapeuta sobre el paciente
A u n q u e el in te rr o g a to r io d e l p a c ie n te tr a ta f u n d a ­
m e n ta lm e n te d e o b te n e r in fo rm a c ió n q u e p e rm ita
c o m p re n d e r al p a c ie n te y su p ro b le m a , la n a tu ra le za
y la c o n d u c ta (to n o , c o n d u c ta n o v erb al) d e las p re ­
g u n ta s d e l te r a p e u ta , así c o m o sus re s p u e s ta s a n te
las p re g u n ta s d e l p a c ie n te , ta m b ié n co n d ic io n arán el
in te ré s q u e el p a c ie n te p e rc ib e p o r p a rte d el m ism o,
ad em ás d el é x ito d e la relación te ra p é u tic a en general
(K laber e t al., 1997). M aitlan d re saltó la im p o rtan cia
d e esta b le c er u na v inculación con el pa cien te m e d ia n te
el in te ré s y la a c e p ta c ió n d e lo q u e d ic e n , y ta m b ié n
a tra v é s d e u n a e xploración exhaustiva. N u e stras p re ­
g u n tas y re sp u esta s (verbales y no verbales) son in te r­
p re ta d a s p o r los p a c ie n te s co m o re fle jo d e n u e stro s
p e n sam ientos. M uchos pacien tes re fie re n experiencias
negativas con m édicos y o tro s profesionales sanitarios,
p o rq u e c o n sid e ra ro n q u e no les e sc u c h ab a n o no les
c reían. Si la e m p a tia no es b u e n a, es m e n o s p ro b ab le
q u e el p a c ie n te co lab o re p a ra a p o rta r la in fo rm a ció n
n e ce saria o p a rtic ip a r en el tra ta m ie n to , lo q u e p o n e
en riesgo el re su lta d o final.
U n in te rro g ato rio e x p e rto d e b ería ser a b ie rto , pero
específico. El te ra p e u ta de b ería b u sca r la c o m prensión
d e la p e rso n a y su p ro b le m a , se r e fic ie n te al tie m p o
q u e p e r m ite h a b la r al p a c ie n te y a c la ra r d e fo rm a
c o n sta n te las re s p u e s ta s p a ra c o n firm a r su p recisió n ,
e x a c titu d , im p o rta n c ia y e x h a u s tiv id a d . La re la c ió n
te ra p é u tic a , e l ra z o n am ien to y el p ro n ó stic o m e jo ra n
c u an d o la a c titu d d e esc u c h a y las re s p u e s ta s d e l t e ­
ra p e u ta tra n s m ite n in te ré s, re c o n o c im ie n to /e m p a tia ,
r e s p e to y c o la b o ra c ió n sin m o s tr a r n in g ú n ju ic io .
A u n q u e en o casio n es es p re c iso a fro n ta r al p a c ie n te
e n asp e c to s vinculados con sus creencias, a c titu d e s o
co n d u ctas sanitarias, se de b ería evitar la discusión y, en
la m e d id a d e lo posible, se d e b ería n b u sca r ocasiones
p a ra a u m e n ta r la a u to e fic a c ia d e l p a c ie n te . Es p o co
p ro b a b le q u e los p a c ie n te s in tro d u z c a n los c am bios
n e ce sario s en su fo rm a d e vida salvo q u e c o n sid e re n
q u e tie n e n cap a c id a d p a ra hacerlo. Es im p o rta n te re a ­
lizar re s ú m e n e s b rev es d e lo q u e se h a c o m p re n d id o
d e la h isto ria d e l p a cien te , in clu id a la evaluación que
realiza el te ra p e u ta d e sus p erspectivas, p a ra co n firm ar
q u e e so es lo q u e q u e ría d e c ir e l p a c ie n te . A u n q u e
los tra s to rn o s físicos, co m o el arco d e m ov ilid ad y la
p o te n c ia , so n m e d id a s c u a n tita tiv a s q u e se p u e d e n
c o m p a ra r co n d a to s n o rm a le s e sta b le c id o s, las p e rs ­
p e ctiv as d e los p a c ie n te s son d a to s c u alitativos, cuya
n o rm a lid a d n o se p u e d e in te rp r e ta r d e fo rm a absoluta
31
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
(p e rsp e ctiv a a d ap tativ a fr e n te a in a d a p ta d a o in ú til),
p o r lo q u e d e b e ría n s e r v a lid a d o s co n e l p ro p io p a ­
c ie n te (E d w ard s e t al., 2 0 0 4 b ; S te w a rt e t al., 2 0 1 1 ).
Punto clave
La conciencia metacognitiva acerca de nuestro propio
pensamiento, rendimiento y conocimiento es clave
para la autocrítica y el aprendizaje. El cuestionamiento
socrático es una táctica de razonamiento crítico,
útil para aclarar y com prender la lógica de los
pensamientos de los demás y los propios. Una
pregunta socrática fundamental con especial
importancia para el interrogatorio experto en la práctica
clínica es la aclaración del significado de precisión,
exactitud e importancia. Se puede determinar si
algo es completo usando las cuestiones del epígrafe
«Preguntas de detección selectiva» para otros tipos
de síntomas, otros factores agravantes/aliviadores y la
detección selectiva médica de la seguridad. Se debería
prestar atención también a la naturaleza y modo de
nuestras preguntas y respuestas a los pacientes, dado
que el interés, las creencias y la empatia que utilizamos
condicionarán la confianza que pongan en nosotros y
el éxito de las relaciones y resultados terapéuticos.
Facilitación de la aplicación
de la práctica biopsicosocial:
estrategias de razonamiento
clínico y categorías de las
hipótesis
Para realizar la actividad p ráctica en el c o n te x to d e u n
m arco biopsicosocial, es p reciso d isp o n er d e u n a serie
d istin ta d e habilidades clínicas y d e co n ocim iento, que
p e rm ita n c o m p re n d e r el p ro b le m a b io m éd ico (e n fe r­
m edad, tra sto rn o , patología) y los facto res am bientales
y p e rso n ale s q u e p u e d e n p re d is p o n e r o c o n trib u ir al
problem a. C om o tal, es preciso establecer u n a distinción
e n tre la c o m p re n sió n y el tra ta m ie n to d e l p ro b le m a
físico (para m odificarlo), y la com prensión e interacción
con la p erso n a (para lograr el c am b io ). Para c o n trib u ir
a q u e el fisio te ra p e u ta p u e d a aplicar u n a p rá c tic a b io ­
psicosocial, h em o s fo m e n ta d o la evolución d e n u estro s
conocim ientos y reco m en d ad o el uso d e dos m arcos para
orie n ta r la to m a d e decisiones necesaria (estrategias de
razonam ien to clínico) y los tip o s d e decisiones precisos
(categorías d e h ip ó tesis) (A m erican Physical T h e ra p y
A ssociation, 2 0 0 3 ; C h riste n se n e t al., 2 0 1 1 ; E dw ards
e t al., 2004a; Jones, 1987, 1992, 1995, 1997a, 1997b;
J o n e s e t a l., 2 0 0 2 ; J o n e s y R iv e tt, 2 0 0 4 ; J o n e s
e t al., 2008 ).
Estrategias de razonamiento clínico
A u n q u e el razonam iento clínico se equipara a m enudo
con la to m a d e decisiones diagnósticas, en realidad esta
re p re s e n ta solo u n a p e q u e ñ a p a rte d e l ra z o n am ien to
q u e su ced e en la práctica clínica. En u n estu d io d e in­
v estig ació n c u alitativ a so b re ra z o n am ien to clínico en
fisio terap ia, E dw ards e t al. (E dw ards, 2000; E dw ards
e t al., 2004a) identificaron los p atrones e xistentes en el
foco d el razo nam iento clínico e x p e rto d e los fisiotera­
p eu tas en tre s ám bitos distin to s d e la fisioterapia (m us-
cu lo esq u elética, neurológica y asistencia dom iciliaria).
Los te ra p e u tas exp erto s d e los tre s cam pos em plearon
u n a serie d e « estrategias d e ra z o n am ien to clínico», a
p e sa r d el énfasis d is tin to en la ex p lo ració n y el tr a ta ­
m ie n to . C ad a u n a d e las e strateg ia s de ra z o n am ien to
clínico id e n tific a d a s se asoció a u n a serie d e acciones
clínicas distintas. A unque e ste h a sido el p rim er estudio
e n e l á m b ito d e la F isio te ra p ia q u e aclaró e l u so p o r
p a rte d e fisio terapeutas e x p erto s d e to d a e sta gam a de
estrategias, estas habían sido identificadas previam ente
m ed ia n te estudios d e investigación, proposición teórica
o e x p o sició n d e las capacidades im p o rta n te s e n la b i­
bliografía d e m edicina, de en ferm ería, d e te ra p ia ocu-
pacional o d e fisioterapia bajo alguno d e los siguientes
n o m b re s: ra z o n am ien to diag n ó stico o p ro c e d im e n ta l
(E lstein e t al., 1978; F lem ing, 1 9 9 1 ); ra z o n a m ie n to
in te ra c tiv o (Flem ing 1991); razonam iento condicional
o p red ictiv o (Flem ing, 1991; H agedorn, 1996); razona­
m ien to narrativo (B enner e t al., 1992; Mattingly, 1991);
razonam iento ético (B arnitt y Partridge, 1997; G o rd o n
e t al., 1994; N euhaus, 1998); enseñanza com o razona­
m ien to (Sluijs, 1991); y to m a d e decisiones colaborativa
(B eeston y Sim ons, 1996; Jensen e t al., 2007; M attingly
y Flem ing, 1994). Las estrategias d e razonam iento clí­
nico iden tificadas p o r E dw ards e t al. (E dw ards, 2000;
E d w a rd s e t al., 2 0 0 4 a ) se p u e d e n a g ru p a r e n s e n ­
tid o am p lio en las clasificaciones d e «D iagnóstico» y
«Tratamiento» ta l com o sigue:
D ia g n ó s tic o
1. R azonam iento diagnóstico es la form ación de
u n diagnóstico relacionado con una lim itación
funcional y los tra sto rn o s físicos asociados,
considerando los m ecanism os d el dolor, la patología
tisu lar y la am plia gam a d e posibles factores
im plicados.
2. R azonam iento narrativo im plica c o m p ren d er
la experiencia del dolor, la e n fe rm e d a d y /o la
discapacidad del paciente, o dicho de o tro m odo, su
«historia». En él se d eb e incorporar el conocim iento
d el p ro b lem a y tam b ién d e los efectos que
tie n e sobre su vida, expectativas en relación

con el tra ta m ie n to , sen tim ien to s y capacidad de
afro n tam ien to , y los efecto s q u e sus p erspectivas
personales tie n e n sobre la p resen tació n clínica,
esp ecialm en te si están facilitando u o b stru y en d o la
recuperación.
T ra ta m ie n to
3. R azonam iento acerca del procedim iento es la to m a
de decisiones q u e subyace a la selección, aplicación
y progresión d e las técnicas terap éu ticas.
4. R azonam iento interactivo es el estab lecim ien to
inten cio n ad o y el uso p e rm a n e n te d e la em patia
e n tre te ra p e u ta y paciente.
5. R azonam iento colaborativo es el m a n te n im ie n to de
un a alianza te ra p é u tic a o rien tad a a la in terp retació n
de los hallazgos de la exploración, la determ inación de
los objetivos y prioridades, y la aplicación y
progresión del tra ta m ie n to .
6. R azonam iento sobre la enseñanza es la planificación,
ejecución y evaluación d e u n a enseñanza
individualizada y sensible al c o n tex to , q u e d ebe
incluir la form ación para la co m prensión co n cep tu al
y la form ación para el ren d im ien to físico (ejercicio,
po stu ra, corrección d e la técn ica d e p o rtiv a ).
7. R azonam iento predictivo es el juicio q u e hace el
te ra p e u ta sobre el p ro n ó stico y su in teracció n con
el p a cien te para prev er escenarios fu tu ro s m e d ian te
la valoración colaborativa d e las distin tas vías
identificadas y las im plicaciones d e cada u n a de
ellas.
8. R azonam iento ético im plica el reco n o cim ien to y
resolución d e los dilem as éticos q u e influyen sobre
la capacidad del p acien te d e a d o p ta r decisiones en
relación con su salud, la c o n d u cta te ra p é u tic a y los
objetivos deseados.
El razo n am ien to y el en ju iciam ien to realizados d e n tro
d e estas d istin ta s estrategias d e razo n am ien to abarcan
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
u n co ntinuo, q u e va desd e el razonam iento diagnóstico
d e e n fo q u e b io m éd ico al razo n am ien to «narrativo» de
en fo q u e p sicosocial. El ra z o n am ien to diagnóstico y el
tra ta m ie n to m e d ia n te los p ro c e d im ie n to s asociados al
m ism o d e los tra s to rn o s físicos se alin e an m ás co n el
paradigm a d e la investigación cuantitativa experim ental,
con sus asu n cio n es su b y ac e n te s d e q u e la realid ad , la
v erd ad y /o el con o cim ien to se co m p re n d e n m ejo r d es­
d e u n a p e rsp e c tiv a objetiva, m e d ib le , g en eralizab le y
predecible (Edw ards e t al., 2004; Jones e t al., 20 0 8 ). Por
el contrario, la ex p erien cia q u e el p acien te tie n e con su
dolor y discapacidad (su p erspectiva) es m enos accesible
a la m edición objetiva con u n estándar norm al. Por eso, el
razonam iento narrativo se alinearía m ás con el paradigm a
d e la investigación cu alitativ a in te rp re ta tiv a — con sus
asunciones subyacentes sobre la verdad, la realidad y /o
C ate gorías hip o té tica s
el co n ocim iento, a los que considera d e p en d ien te s del
c o n te x to y co n stru cc io n e s sociales con m ú ltip les re a ­
lidades— . Los conceptos «norm alidad» fre n te a «anor­
m alidad» d el razonam iento diagnóstico son dem asiado
a b so lu to s y p o r e llo re s u lta n m e n o s a p ro p ia d o s para
c o m p re n d e r la experiencia d el do lo r y la discapacidad
d e los p a c ie n te s a tra v é s d e l ra z o n a m ie n to n a rra tiv o
(M attingly, 1991; S te w a rt e t al., 2 0 1 1 ) y p a ra c o m ­
p re n d e r los efectos que p u e d en te n e r los pensam ientos
y sentim ientos d e los pacientes sobre algunos fenóm enos
biológicos, com o el m ovim iento (E dw ards e t al., 2006).
A la hora d e explorar y tra ta r a los pacientes, los p e n ­
sam ientos y acciones del te ra p e u ta deberían incorporar
u n a com binación d e la valoración diagnóstica y n a rra ti­
va, las intervenciones (procedim entales y educativas) y
las reevaluaciones. E dw ards (E dw ards, 2000; E dw ards
e t al., 2004a; E dw ards y Jones, 2007b) dem ostró que las
tre s cosas se pro d u cen d e form a dialéctica, en el sentido
d e q u e el te ra p e u ta d e b erá avanzar y re tro c e d e r en la
v aloración d e estas dim en sio n es d istin ta s (evaluación
y re sp u esta ) de la p re sen ta c ió n d el p a cien te , según le
d icten las circunstancias inm ediatas. Por ejem plo, el te ­
rap eu ta p u e d e estar realizando una intervención sobre u n
tra sto rn o físico que induzca una respuesta en el paciente
p ara com prender su perspectiva, que exija una fluidez de
razonam iento y acción para valorar lo que significa para
el p a cien te y, posiblem ente, ta m b ié n su relación con la
intervención aplicada. Esto im plica que el razonam iento
diagnóstico y narrativo no se realiza de form a separada,
sino q ue se entrem ezcla, y la clave es el conocim iento
del te ra p e u ta y su capacidad para escuchar y preguntar
al p a c ie n te sobre sus p erspectivas, ta n to d e fo rm a es­
tru ctu rad a com o siem pre que surja oportunidad. A unque
los facto res físicos/biom édicos y psicosociales son una
dim en sión d istin ta d e la p re sen ta c ió n d el p acien te, en
realidad guardan una relación estrecha y cada uno d e ellos
p u e d e influir en los o tro s (B orrell-C arrió e t al., 2004;
D u n c a n , 2 0 0 0 ; E ngel, 1 9 7 8 ; L e v e n th a l, 1 9 9 3 ; P in-
cus, 2 0 0 4 ). A dem ás, no resulta posible c o m p ren d er por
com pleto la experiencia del dolor y la discapacidad de los
pacientes sin una exploración física exhaustiva, que revele
la m agnitud de la alteración y la discapacidad física que se
está valorando. D e u n m odo similar, com prender la p ers­
p ectiva d el paciente aporta al te ra p e u ta una inform ación
ú til q u e le ayudará a in te rp reta r el m ovim iento y la res­
p u e sta al dolor, que p u e d e n no ajustarse a los p atrones
típicos de la patología y la nocicepción.
Categorías hipotéticas
A u n q u e las estrategias d e razonam iento clínico son u n
m arco para ayudar a los estu d ian tes y fisioterapeutas en
activo a re c o n o ce r los d istin to s focos de p e n sa m ie n to
n ecesarios, ta m b ié n re su lta n ú tile s p a ra re c o n o c e r los
33
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
d is tin to s tip o s d e d e cisio n e s clín icas n e ce sario s para
ap lic ar estas e strateg ia s d e ra z o n a m ie n to d ife re n te s .
N o es p re c iso , n i ta m p o c o a d e c u a d o , e s tip u la r u n a
lista d e fin itiv a d e decisiones q u e to d o s los te ra p e u ta s
qu e tra b a ja n en los d istin to s cam pos d e la p rá c tic a de
la fisioterap ia d e b an p la n te arse , d a d o q u e esto p o d ría
c o n stre ñ ir el p e n sa m ie n to cre ativ o e in d e p e n d ie n te ,
ta n im p o rta n te p a ra la ev o lu ció n d e la p ro fesió n . Sin
em bargo, se d e b e ría p la n te a r u n a lista m ín im a d e ca­
te g o ría s de d e cisió n , p a ra fa c ilita r el a p re n d iz aje d el
razonam iento clínico, dado que sería u n a guía inicial para
co m p ren d er el objetivo d e las p reguntas y la exploración
física, fo m e n ta r el razonam iento h olístico y la a m p litu d
de m iras, y c re a r u n m arco d e sd e e l cu al organizar el
conocim iento clínico, d ada la relación con las decisiones
que se d e b en a d o p ta r (diagnóstico, co m p ren sió n d e la
perspectiva d el paciente, d eterm in ació n d e las in terv en ­
ciones terap éu ticas, establecim iento de u n pacto/alianza
terapéutica, dilem as éticos en la colaboración, enseñanza,
pronóstico y tra ta m ie n to d e dilem as é tic o s). C u alq u ier
grupo (profesión, área práctica, fo rm ad o res en F isiote­
rapia y d e p artam en to s/serv icio s d e fisioterapia) p u e d en
reflexionar d e fo rm a crítica sobre las categorías d e d e ci­
siones im p o rtan te s para u n a p ráctica biopsicosocial y un
cuidado óp tim o d el p acien te. A continuación se recoge
u n a lista d e «categorías hipotéticas», p ro p u e sta inicial­
m e n te p o r Jones (1 9 8 7 ), q u e ha seguido evolucionando
m ediante la discusión profesional hasta su form ato actual
(cuadro 2.2). E xisten algunas evidencias a favor d e estas
categorías p o rq u e se d e m u e stra q u e los fisio terap eu tas
g en eran y c o m p ru e b a n las h ip ó te sis d iagnósticas y d e
tra ta m ie n to m ed ia n te sus e n cu en tro s con los pacientes
(D o o d y y M cA teer, 2 0 0 2 ; R iv ett y Higgs, 1 9 9 7 ). Las
evidencias an ecdóticas d e fisioterap eu tas y form adores
clínicos e x p e rto s ta m b ié n ap oyan la im p o rta n c ia y el
uso d e estas categorías h ip o té tic a s co n cretas en to d a s
Cuadro 2.2
Categorías de hipótesis
• Capacidad/limitación para las actividades
• Capacidad/limitación de la participación
• Perspectivas de los pacientes sobre la experiencia
• Mecanismos biopatológicos
• Alteraciones físicas y estructuras corporales/fuentes
tisulares de síntomas asociadas
• Factores que contribuyen al desarrollo
y mantenimiento del problema
• Precauciones y contraindicaciones a la exploración
y al tratamiento físico
• Selección del manejo/tratamiento
• Pronóstico
Tomado de Jones y Rivett, 2004; Jones et al., 2008.
las áreas d e la fisioterapia, con algunas variaciones en el
in te ré s q u e les p re stan los te ra p e u ta s especializados en
trasto rn o s neurológicos, pediátricos o cardiopulm onares
en co m p aración con los te ra p e u ta s q u e se encargan de
p acien tes m usculoesqueléticos am bulatorios o d e fisio­
te ra p ia d e p o rtiv a . A p e sa r d e to d o , no se re c o m ie n d a
u n uso ex en to d e crítica d e estas categorías hipotéticas
p o r p a rte d e to d o s los te ra p e u ta s , y se de b ería revisar
d e fo rm a co n tin u a q u é categorías de decisiones se eli­
gen, para confirm ar q ue se correspondan con la práctica
co n tem p o rán ea de la asistencia sanitaria y la fisioterapia.
Capacidad/limitación de la actividad
Las c ap acid ades y las lim itacio n es d e la a ctiv id ad del
p a cien te se relacionan d ire c ta m e n te con el m arco IC F
d e la salud y la discapacidad recogido en la figura 2.1,
y se re fie re n a las capacidades y lim itaciones funciona­
les d e los p acien tes (cam inar, levantar pesos, sentarse,
e tc.), para las q u e se ofrece voluntario, y que d e b en ser
valoradas con m ayor detalle. Para conseguir u na im agen
com pleta, es im p o rtan te q ue el te ra p e u ta identifique las
a ctiv id ad es q u e el p a c ie n te p u e d e realizar ad em ás de
las q u e p resen tan lim itaciones.
Capacidad/lim itación
de la p a rtic ip a c ió n '
Las c ap a c id a d e s y lim ita c io n e s p a ra la p a rtic ip a c ió n
d e los p a c ie n te s se c o rre s p o n d e n c o n la c ap a c id a d o
lim itación q u e en cu e n tra el pacien te para p articipar en
las situaciones d e la vida diaria (trabajo, dep o rtes/o cio ,
fam ilia). Tam bién e n este caso es im p o rtan te determ inar
la cap acid ad de participación, incluida la participación
m odificada (actividades laborales adaptadas), dado que
esto co n trib u irá a otras decisiones, com o el pronóstico
y el tra ta m ie n to . Es esp ecialm en te im p o rta n te p re sta r
aten ció n a la proporcionalidad d e las lim itaciones de la
a ctiv id ad , la p a rtic ip a c ió n y la p a to lo g ía /a lte ra cio n e s
físicas id en tificad as m e d ia n te la exploración. C u an d o
las lim itaciones para la actividad y la participación son
d e sp ro p o rc io n a d a s p a ra la p a to lo g ía y los tra s to rn o s
físicos identificados, es probable que la perspectiva del
p a cien te sobre su e x p erie n cia (facto res psicosociales)
e sté influyendo de form a negativa sobre su discapacidad.
Perspectivas del paciente
sobre su experiencia
Las p e rsp ec tiv a s d e l p a c ie n te so b re su ex p erie n cia se
relacio n an co n su e sta d o psicosocial, q u e el te ra p e u ta
d eb erá tra ta r d e c o m p re n d e r a través d el razonam iento

narrativo (com o se h a c o m e n tad o a n te rio rm e n te en el
capítulo bajo el epígrafe «El p ensam iento del paciente»).
Inco rp o ra aspectos, com o la co m prensión del pro b lem a
p o r p a rte d el p acien te (incluidas las atribuciones sobre
la causa y las creencias sobre el d o lor), sus objetivos y
expectativas con el tra ta m ie n to , los factores estresan tes
en su vida y cu alq u ier relación e n tre estos y la p re sen ­
ta ció n clínica, adem ás d e los efecto s q u e el p ro b lem a y
cu alq u ier fa c to r d e e strés p u e d a e sta r te n ie n d o sobre
los p e n sa m ie n to s, creen cias, m o tiv acio n es, cap acid ad
d e afro n tam ien to y autoeficacia.
Mecanismos biopatológicos
La categ o ría d e m ecan ism o s b io p ato ló g ico s in co rp o ra
hipótesis acerca d e la patología o los m ecanism os tisulares
e hipótesis sobre los m ecanism os del dolor. A unque nin­
guna de estas se p u ed e validar exclusivam ente en función
de la exploración clínica, el conocim iento biom édico sobre
la patología y el dolor, com binado con el conocim iento
apoyado p o r las investigaciones y la clínica sobre los pa­
tron es clínicos característicos, p erm itirá a los terap eu tas
establecer hipótesis sobre la patología posible y el m eca­
nism o dom inante del dolor con u na seguridad razonable,
y esto s dos aspectos te n d rá n im plicaciones sobre otras
categorías de to m a d e decisiones, com o las precauciones/
contraindicaciones, el tra ta m ie n to y el pronóstico.
La p atología d e l siste m a n e u ro m u scu lo esq u e lético
p u e d e considerarse a nivel estru ctu ra l y d e proceso. Por
ejem plo, en algunas p resentaciones es posible identificar
el proceso (inflam atorio, degenerativo, isquém ico, infec­
cioso) o el síndrom e (estenosis, atrapam iento, inestabili­
dad) que subyace al dolor y la discapacidad de la persona,
au n q u e no sea posible co n firm ar la e stru c tu ra o te jid o
exactos. En o tras p resen tacio n es se p u e d e confirm ar la
patología m e d ia n te la com binación d e p ru eb as clínicas
y m é d ic a s (e s p o n d ilo lis te s is , d e sg a rro s m u s c u la re s /
tend in o p atías, e n fe rm e d a d discal, e tc .). C o m o la p a to ­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
logía p u e d e ser asintom ática y las p resentaciones clínicas
d e u n a patología sintom ática p o d rán variar en función de
la extensión d e la m ism a y la influencia d e factores físicos
y psicológicos, el razonam iento clínico e x p erto necesita
que el te ra p e u ta evite la m e ra adm inistración de tra ta ­
m ien to s cen trad o s en la patología. En lugar d e ello, los
te ra p e u tas d e b en considerar la seguridad y las im plica­
ciones d e cara al tra ta m ie n to de la patología h ip o tética y,
posteriorm ente, llegar a u n equilibrio en tre el tratam ien to
d e los trasto rn o s físicos asociados y las perspectivas poco
cooperadoras del paciente, al tie m p o q u e se em p lean las
evidencias derivadas d e la investigación y los tratam ientos
orientados a la patología apoyados en la te o ría (tendino-
patía: C ook y P urdam , 2009; disco intervertebral: A dams
e t al., 2010; ejercicios para la reparación tisular: Khan y
Scott, 2009; Van W ingerden, 1995, etc.).
C ate gorías hip o té tica s
Los m ecanism os del dolor aluden a los distintos m e ­
canism os d e aferencia, p ro c e sa m ie n to y eferencia que
subyacen a las lim itaciones en la actividad/participación
del p aciente, las perspectivas d e incapacidad y las a lte ­
raciones físicas. Estas se explican de form a m ás exhaus­
tiva en otros lugares (B utler, 2000; Fields e t al., 2006;
Gifford, 1998a, 1998b, 1998c; G ifford e t al., 2006; M eyer
e t al., 2006), pero, de form a breve, se puede decir q ue los
m ecanism os de aferencia incluyen los sistemas sensitivo y
circulatorio, que inform an al cerebro acerca del entorno
interno y externo. D os m ecanism os de aferencia sobre el
dolor im portantes para los fisioterapeutas son los m eca­
nism os nociceptivos y los neuropáticos periféricos (But­
ler, 2000; G alea, 2002; G ifford, 1998a; G ifford, 1998b;
M eyer e t al., 2006; W right, 2 0 0 2 ). D esde u n p u n to de
vista técnico, cualquier percepción del dolor es una efe­
rencia de nuestro sistem a nervioso central com o actividad
no c irre c e p to ra tra s u n e stím ulo nocivo, y siem pre está
som etida a una m odulación central; esta m odulación es
la que determ ina finalm ente si se percibe o no dolor. Sin
embargo, a nivel clínico es útil reconocer los patrones de
p ercepción del dolor asociados a la actividad nociceptiva
activada p o r u n e stím ulo periférico, com o una lesión o
sobrecarga tisular. Por tanto, el dolor nociceptivo en el que
participa la activación quím ica y m ecánica de los nocirre-
ceptores e n los tejidos som áticos o viscerales (como las ar­
ticulaciones, los músculos, el hueso, las meninges, las vainas
nerviosas periféricas y las distintas visceras) sigue u n patrón
clínico reconocible (B uttler, 2000; S m art e t al., 2012a;
Wolf, 2 0 1 1). A unque todavía no se h an validado por com ­
pleto los patrones clínicos para los distintos m ecanism os
del dolor, en sentido general, el dolor nociceptivo incluye
síntom as locales derivados en m ay o r o m e n o r m e d id a
a áreas d e inervación segm entaria c om ún (B ielefeldt y
G e b h a rt, 2006; Bogduk, 1993; Schaible, 2006; S m art
e t al., 2012a; V icenzino e t al., 2 002) (el do lo r crónico
n ociceptivo p u e d e p resentarse exclusivam ente con sín­
tom as referidos), una relación predecible e n tre estím ulo
y respuesta con factores que agravan o m ejoran el cuadro
(B utler, 2 0 0 0 ; N ijs, V an H o u d e n h o v e y O o s te n d o rp ,
2 0 1 0 ; S m a rt e t al., 2 0 1 2 a ), los a n te c e d e n te s d e u n
tra u m a tism o o d e facto res p re d isp o n en tes específicos
(sobrecarga, actividad nueva, e tc .), los trastornos físicos
p ro p o rcio n ales a los síntom as, las lim itaciones para la
actividad y la p articipación y una re sp u esta predecible
al tra ta m ie n to .
El dolor neuropático periférico se refiere a los síntomas
con contribuciones procedentes d el tejido nervioso locali­
zado fuera del asta dorsal o d el núcleo cervicotrigeminal,
com o sucede d urante la irritación/com presión de la raíz
del nervio raquídeo o del nervio periférico. El dolor n e u ­
ropático periférico p u e d e te n e r u na presentación m enos
evidente (Butler, 2000; D evor, 2006; G ifford, 1998d).
Las características com unes incluyen: tip o d e síntom as
(parestesias, sensación d e pinchazos, debilidad, prurito,
35
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
ardor, etc.), la calidad de los síntom as (graves, lancinantes
cuando son agudos), la región de los síntom as (distribu­
ción según u n nervio, aunque el dolor asociado a u na raíz
nerviosa típ icam en te no afecta a los derm atom as clásicos,
m ientras que las parestesias sí; S m art e t al., 2012b); los
síntom as suelen e m p eo rar p o r la noche; se agravan por
los m o v im ien to s y las p o stu ra s q u e c o m p rim e n o d is­
tie n d e n el nervio afectad o (S m art e t al., 2 0 1 2 b ), o p or
situaciones que generan estrés o ansiedad (posiblem en­
te reflejan u n c o m p o n e n te d e sensibilización cen tral);
los síntom as m ejo ran co n m o vim ien to s y p o stu ra s q u e
re d u c e n la carga d e l nervio; los tra s to rn o s físicos en
la conducción neural (hallazgos neurológicos positivos), la
m ecanosensibilidad n eu ral (hallazgos neurodinám icos y
positivos a la palpación neural) y en los tejidos in terp u es­
tos, que p u e d en co m prim ir o irritar el te jid o neural (es
decir, las estructuras que form an los bordes de los agujeros
intervertebrales, los m úsculos adyacentes y las fascias).
El p ro cesam ien to cen tral alude a la m odulación n e u ­
ral d e las aferen cias y e feren cias q u e o c u rre n a trav és
de to d o el sistem a nervioso cen tra l/n eu ro m o triz (Fields
e t al., 2 0 0 6 ; G a tc h e l e t al., 2 0 0 7 ; M elz a c k , 2 0 0 5 ;
M oseley, 2 0 0 3 ; N ijs e t al., 2 0 1 0 ; W olf, 2 0 1 1 ) en re s ­
p u e sta a las a feren cias sen sitiv as in te rn a s y e x te rn a s,
e n tre las q u e se in clu y en las físicas (sobrecarga d e los
te jid o s), las aferen cias cognitivas y em ocionales (p e n ­
sam ientos, te m o re s, ansiedad, fru stració n , autoeficacia,
e tc .). A u n q u e el sistem a nervioso c en tra l siem p re está
procesando aferencias y g en eran d o eferencias, se sabe
que u n pro c e sa m ie n to c en tra l in ad ap tad o es la base de
algunos estados de dolor q ue p ro d u cen u n au m en to d e la
re s p u e s ta a u n a serie d e estím u lo s, co m o los facto res
de e strés em ocional, la p resió n m ecánica, las sustancias
quím icas, la luz, el sonido, el calor y el frío (N ijs e t al.,
20 1 0 ). El a u m e n to d e sensibilidad (o la red u cció n d e la
to lerancia a la carga) p u e d e co ex istir con la nocicepción
de estím ulos nocivos d e tip o som ático o visceral, aunque
ta m b ié n p u e d e ev o carse y m a n te n e rs e sin n e ce sid a d
d e e sto s e stím u lo s n o civ o s p e rifé ric o s . P o r ta n to , la
provocación d e los síntom as se p ro d u c e d e fo rm a d es­
proporcion ad a a la patología e x isten te , y p u e d e incluso
ex istir cuando ya no ap arece u n a patología franca. W olf
(20 1 1 ) ap o rta evidencias d e q u e se h a d e m o stra d o sen ­
sibilización c e n tra l en u n a a m p lia gam a d e tra s to rn o s
q u e su ele n re c ib ir tra ta m ie n to fisio te rá p ic o , co m o la
a rtritis re u m a to id e , la artrosis, los tra sto rn o s te m p o ro -
m andibulares, la fibrom ialgia, los tra sto rn o s m usculoes-
q u e lé tic o s c ró n ic o s, la cefalea, el d o lo r n e u ro p á tic o ,
el sín d ro m e d e d o lo r regional com plejo, el d o lo r pos-
quirúrgico y los síndrom es d e hip ersen sib ilid ad al d olor
visceral. En la sensibilización central, estím ulos y cargas
que en condiciones n o rm ales no son nocivas se vuelven
estim u la d o ra s y d a n lu g ar co n fre c u e n c ia a hallazgos
falsam ente positivos en la exploración física (las pruebas
físicas son estim u lad o ras, a p esar d e no ex istir ninguna
p a to lo g ía fra n c a ), lo q u e c o n d u c e a u n tra ta m ie n to
ineficaz cu an do no se co m p re n d e n los m ecanism os del
do lo r (B utler, 2000; G iffo rd , 1998c).
En la actu alid ad no se dispone d e c riterios diagnós­
tic o s ni b io m a rc a d o re s p a ra la sensibilización c e n tra l
(Wolf, 2011). Sin em bargo, el p ensam iento actual e x tra ­
polado d e una am plia gam a de estudios d e investigación
apoya la observación de que los síntom as p o r m ala adap­
tación c entral no siguen ya el p atró n predecible d el dolor
con contribuciones neuropática, periférica y nociceptiva
(B utler, 2 0 0 0 ; N ijs e t al., 2 0 1 0 ; S m a rt e t al., 2 0 12c;
Wolf, 2 0 1 1). Por el contrario, lo típico es que ta n to las
lim itaciones para la actividad y la participación com o los
síntom as sean despro p o rcio n ad o s para las alteraciones
físicas, y q u e el co m p o rtam ien to d e los síntom as resulte
m en o s p re d e c ib le (con aparición de d o lo re s e sp o n tá ­
n eo s, d o lo re s la te n te s , relacio n es e stím u lo -re s p u e s ta
in co n stan tes fren te a factores agravantes o facilitadores
y asociaciones m ás pronunciadas con factores d e estrés
psicosocial). El do lo r p u e d e re su lta r desproporcionado
para la naturaleza y e x tensión de la lesión o la patología
co n u n a p o te n te asociación a fa c to re s p sicosociales y
áreas difusas n o anatóm icas d e dolor o h ipersensibilidad
a la p alp ació n (S m art e t al., 2 0 1 2 c ). Los tra ta m ie n to s
n o c ic ep tiv o s h a b itu a le s p u e d e n c o n se g u ir m e jo ría s a
c o rto plazo, p ero en sí m ism os resu ltan ineficaces para
conseguir cam bios m ás duraderos.
M elzack (2005) describe la neurociencia de los p e n ­
sam ientos, los sen tim ien to s y el do lo r d e los p acientes
com o neurofirm as de una red neural am pliam ente distri­
buida, que implica distintas regiones del encéfalo y q ue él
llam a la « n e u ro m a triz d el p ro p io cuerpo». D a d o q u e
estas neurofirm as guardan relación, en parte, con la propia
experiencia o percepción subjetiva (dolor y lo q ue signifi­
ca, interpretación d e lo que los dem ás piensan, etc.), son
u n a especie de «realidad virtual» d e nuestra experiencia
existencial (Revonsuo, 1995, 2 0 0 6 ). Por ta n to , nuestra
ex p erien cia consciente es una construcción de n uestro
cerebro. En este sentido, el pacien te con dolor crónico
con u n a sensibilización central im portante está atrapado
en sus propias representaciones/neurofirm as d e su m u n ­
do in tern o y externo. Este aspecto es el que se tra ta de
m odificar m ediante la terapia cognitivo-conductual, que
prim ero busca identificar las perspectivas de indefensión
y p o sterio rm ente ayuda al paciente a generar persp ecti­
vas, sentim ientos y conductas m ás adaptativos, m ediante
una com binación d e aporte d e explicaciones alternativas
convincentes y estrategias conductuales que faciliten la
reactivación controlada (exposición gradual, relajación, tra ­
tam iento de los brotes, etc.; Donaghy e t al., 2008; G atchel
e t al., 2007; H arding y Williams, 1995; Keefe e t al., 2006;
Linton y N ordin, 2006; M ain e t al., 2008; M uncey, 2002;
Strong y U nruh, 2002; Turk y Flor, 2006). A ctualm ente
e x isten u n a serie d e artículos convincentes que apoyan
la eficacia d e la educación fre n te al dolor basada en las

neurociencias y las intervenciones cognitivo-conductuales
para los pacientes con lumbalgia crónica y para prevenir la
progresión del dolor agudo a crónico. Por ejemplo, Moseley
(2004) dem ostró en pacientes con m oderada discapacidad
por dolor lum bar crónico que la educación individualizada
consigue m o d ificar con éx ito los co n o cim ien to s d e los
pacientes acerca del dolor (comprensión) y su rendim iento
físico (elevación d e la pierna extendida e inclinación hacia
d e la n te). V laeyen e t al. (2002) dem ostraron q u e una in­
tervención m ediante exposición in vivo (tareas prácticas
adaptadas individualm ente y desarrolladas a p artir de una
jerarquía gradada d e situaciones generadoras d e m iedo)
conseguía red u cir la lum balgia crónica en pacientes con
te m o r asociado al dolor, do lo r e x tre m a d am e n te agudo,
discapacidad p o r dolor y vigilancia al dolor, al tiem p o que
aum entaba sus niveles de actividad física. Linton y N ordin
(2006) publicaron el seguim iento a 5 años d e u n ensayo
clínico aleatorio q ue valoró la eficacia d e una intervención
cognitivo-conductual para la prevención d e la lumbalgia
crónica. Se com pararon los efectos de seis sesiones (de 2 h)
de terapia cognitivo-conductual para facilitar la resolución de
problem as individualizadam ente p o r parte del paciente, el
análisis de riesgos, la program ación d e actividades y otras
estrategias d e afrontam iento con u n grupo d e referencia
que recibió inform ación convencional m ediante panfletos
en los q u e se resaltab a la n e ce sid a d d e au to ay u d a, d e
p e rm a n e c e r activ o s y e rg o n ó m ico s, co n in fo rm a ció n
de base «escolar». Las mejoras dem ostradas e n el grupo de
tratam iento cognitivo-conductual en el año de seguimiento
inicial (L inton y A ndersson, 2000) se m antuvieron en el
seguim iento a los 5 años, e incluyeron u n dolor significa­
tiv a m e n te m enor, m ayores niveles d e actividad, m ejo r
calidad de vida, m ejor salud general y significativamente
m enos días d e baja laboral p or enferm edad.
Por últim o, los m ecanism os de eferencia aluden a los
efecto s d e la m odulación d el sistem a nervioso c e n tra l/
neurom atriz, que producen, p o r ejem plo, nuestra capaci­
dad cognitiva, em ociones, aprendizaje, sueño y lenguaje,
ad em ás d e las fu n cio n es d e n u e stro s sistem as m o to r,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a u tó n o m o , e n d o crin o e in m u n ita rio ; to d o s los cuales
p u e d e n v erse a fe ctad o s d e fo rm a negativa en algunos
cuadros de dolor agudo y, sobre to d o , crónico. D e hecho,
el d olor se considera en sí m ism o u n a eferencia p o rq u e
es u n a percepción d e n u estro cerebro en resp u esta a in­
fluencias internas y externas com entadas con anterioridad.
A unque q ueda fuera del objetivo d e este capítulo abordar
la neurofisiología y las presentaciones clínicas de estos dis­
tinto s sistemas, el lector p u ed e consultar diversas fuentes,
en las que se incluyen resúm enes de im portancia clínica en
relació n con las investigaciones d e las ciencias básicas
(B utler, 2 0 0 0 ; G iffo rd , 19 9 8 c; Jánig y Levine, 2 0 0 6 ;
M ackinnon, 1999; M artin, 1997; Sapolsky, 1998).
En la actualidad, el pensam iento contem poráneo m an­
tie n e que si u n p acien te se p resen ta con u n m ecanism o
d e d olor adaptativo «normal», d e form a que los síntom as
C ate gorías hip o té tica s
sean consecuencia d e una patología o carga anorm al sobre
e stru c tu ra s/te jid o s específicos, es a d ec u a d o d e fin ir y
tra ta r los tra sto rn o s físicos im p o rta n te s al tie m p o que
se ab o rdan los factores d e tip o físico, am b ien tal y psi-
cosocial que participan. Sin em bargo, cuando se plantea
la existencia h ip otética d e m ecanism os d e dolor central
inadaptados «anormales», se debería p re star atención en
el tra ta m ie n to a los factores d e estrés (físicos y no físicos)
q u e se considere que sensibilizan al sistem a nervioso, así
com o al uso de estrategias cognitivo-conductuales para
fo m e n ta r el aum ento d e la actividad, la participación y la
form a física general. La realización de estos juicios no es
ta n sencilla, porque a m enudo aparecen las características
clínicas de varios m ecanism os de dolor ju n to con claras
a lte ra cio n e s físicas, q u e p u e d e n re s u lta r im p o rta n te s
o no. Es en e ste caso en el que u n razonam iento clínico
e x p e rto p a ra re c o n o c e r los p a tro n e s solapados, ju n to
con los tra ta m ie n to s y reevaluaciones a corto plazo para
identificar los trastornos físicos, ayudarán a establecer en
q u é m edida la aparente sensibilización central dep en d e
d e los trastornos físicos sintom áticos o de otros factores
cognitivos, em ocionales o estresantes existentes. En al­
gunos casos los trastornos físicos y la discapacidad están
revelando el estrés, las frustraciones, etc. que el paciente
ex p erim e n ta con la resolución d el dolor y la psicología
n egativa consiguiente a una evaluación exhaustiva y al
tra ta m ie n to físico y am biental e xperto. En e sta situación
es im p o rtan te darse c uenta d e que el trastorno/patología
física sintom ática es ta m b ié n una fu e n te de estrés, que
p u e d e influir sobre la neurom odulación y la neurom atriz
(M elzack, 2001), para evitar la idea errónea d e q ue to d o
el e strés tie n e u n origen n e ce saria m en te psicosocial y
n e ce sita u n tra ta m ie n to d istin to d el m anual. En otros
casos la sensibilización d e p en d e ta n to d e factores físicos
com o cognitivos/afectivos, siendo preciso tra ta r am bos.
Por el contrario, la sensibilización central extrem a, d epen­
d ie n te sobre to d o de factores psicosociales, necesita un
tra ta m ie n to cognitivo-conductual (D onaghy e t al., 2008;
H arding y W illiam s, 1995; M uncy, 2002; S trong y U n-
ruh, 2002; Turk y Flor, 2006) y es poco probable que los
abordajes de base tisular ayuden.
Trastornos físicos y estructuras/
fuentes tisulares asociadas
Las decisiones clínicas que identifican y juzgan la im p o r­
tancia de los tra sto rn o s físicos del p aciente, com binadas
co n las h ip ó te sis a cerca d e las e stru c tu ra s im plicadas
y los p osibles orígenes d e los síntom as provocados, se
basan en los hallazgos derivados d e la exploración sub­
je tiv a y física, c o m b in a d a con la reev alu ació n tra s las
intervenciones en los distintos trastornos. Los trastornos
físicos son las a lte ra cio n e s n e u ro m u scu lo esq u e lética s
reg io n ales esp ecíficas id e n tific a d a s e n la e x p lo ra c ió n
37
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

Posibles fuentes Posibles fuentes Posibles fuentes

Posibles fuentes Posibles fuentes de derivación radiculares de derivación
som áticas locales neurales locales som ática nerviosas visceral

Periarticulares glenohumerales Nervio axilar Cualquier Raíces nerviosas C3-7 Estructuras viscerales
(estructuras del manguito Nervio movimiento de con una inervación
de los rotadores, cápsulas y supraescapular las estructuras común con el hombro
ligamentos) del segmento (el nervio frénico C3-5
Intraartlculares glenohumerales C5/6 (músculo, inerva el diafragma,
(rodete glenoideo, inserción articulación el pericardio, la vesícula
del bíceps, superficie intervertebral y el páncreas)
articular) posterior) Estructuras viscerales
Espacio subacromial Cualquier estructura capaces de irritar el
(manguito de los rotadores, somática que diafragma (corazón,
bíceps, bolsas, ligamento comparte la bazo [izquierdo], riñones,
coracoacromial, acromion) inervación C5-6 páncreas, vesícula biliar
Articulación acromioclavicular e hígado [derechos])

física, e incluyen trasto rn o s en la postura, el m ovim iento
activo y pasivo, los te jid o s blandos, la neurodinám ica, el
contro l/p o ten cia m otora, etc. Los trasto rn o s físicos p u e ­
de n ser sintom áticos (y asociarse d e form a d ire c ta con
la fu e n te d e los síntom as d el p acien te) o asintom áticos
(aunque co n trib u y an ta m b ié n p o rq u e a lte re n el e stré s /
carga en o tras zonas y c o n d icio n en q u e las e stru ctu ra s
sean sin to m á tic a s). Es p re c iso analizar los tra s to rn o s
físicos a sin to m á tic o s e n re la c ió n co n las e s tr u c tu ra s
responsables (extensión pasiva de la cadera lim itada por
hipermovilidad de la articulación de la cadera, rigidez/tono
d el flexor d e la cadera o am bos) y si el tra sto rn o c o n tri­
buye rea lm e n te a la sintom atología d e otras estru ctu ras.
En e ste caso ta m b ié n es p reciso e m p le ar tra ta m ie n to s
específicos, reevaluaciones y razonam iento e x p erto para
determ inarlo . Los tra sto rn o s físicos sintom áticos d eb en
ser analizados en lo q u e re sp ec ta a: las e stru ctu ra s (y la
patología) im plicadas, su p resen tació n clínica co n creta
en relación al dolor (de m e n o r a grave, d e no irritable a
irritable), la m ovilidad (rígida o hiperm óvil), el control
dinám ico (debilidad/estabilización inadecuada en la so-
breactividad) y la relación e n tre la provocación del dolor
y el m ovim iento pasivo (diagrama d el m ovim iento pasivo
de M aitland); tod o s ellos representan el conocim iento no
posicional q ue ayuda a elegir y progresar en el tra ta m ie n ­
to . A unque la exploración clínica no p erm ite, en general,
c o n firm ar la fu e n te real d e los síntom as d el p acien te,
la anam nesis, la ex p lo ració n física y los tra ta m ie n to s /
reevaluaciones, com binados con los c o n ocim ientos de
los p atro n es clínicos frecu en tes, p e rm itirán al te ra p e u ta
p la n te ar h ipótesis fiables sobre las e stru ctu ra s que con
m ás probabilidad e stán fallando y su posible patología.
C om o ejem plo d e la generación de hipótesis sobre las
posibles fu en tes d e los síntom as d el p aciente en función
de la zona afectada, piense en el gráfico d el c uerpo de
la ta b la 2.2, q u e m u e stra u n a zona fre c u e n te d e dolor

38

en el h o m b ro y los p osibles orígenes d el d o lo r q u e se
deb erían descartar.
Si se co n sid eran las p osibles e stru ctu ra s im plicadas
d e n tro d e las colum nas sugeridas, re su lta rá m ás senci­
llo g en erar h ip ó tesis sólidas, q u e p o d rá n ser valoradas
m e d ia n te : u n in te rro g a to rio a d ic io n al so b re el c o m ­
p o rta m ie n to d e los síntom as (facto res q u e los agravan
o alivian), la anam nesis, la d e te cc ió n selectiva d e tip o
m édico y la exploración física-tratam iento-reevaluación.
C o m o se c o m e n tó a n te rio rm e n te , se d e b e n e s ta b le ­
c e r las h ip ó te sis so b re los o ríg en es e sp ecífico s d e los
s ín to m a s d e l p a c i e n te te n ie n d o e n c o n s id e ra c ió n
los m ecanism os d e d o lo r p red o m in an tes co njeturados.
La alteración sintom ática d el te jid o local p o sib lem en te
sea u n reflejo e x ac to d e las e stru c tu ra s im plicadas en
los p atro n es nociceptivos d o m inantes, m ien tras q u e u n
p rocesam ien to in ad ap tad o c en tra l p u e d e generar falsos
positivos y d e te rm in a r q u e e stru c tu ra s/te jid o s «sanos»
sean sintom áticos.
Factores contribuyentes
Las hipótesis acerca de los posibles factores c o ntribuyen­
te s re p re sen ta n los factores asociados o p red isp o n en tes
im p lic a d o s e n e l d e sa rro llo o e l m a n te n im ie n to d e l
p ro b le m a d e l p a c ie n te . In c lu y e n fa c to re s p sico so cia­
les, am b ien tales, c o n d u ctu ales, físicos/biom ecánicos y
hered itario s.
Los posibles facto res físicos im plicados q u e p u e d en
gen erar u n a ten sió n excesiva y d e te rm in a r q u e o tra es­
tru c tu ra se vuelva sintom ática son m u y variados. E ntre
los ejem plos d e e ste tip o se in clu y en la rigidez para la
extensión d e la rodilla, que sobrecarga la colum na lum bar
d u ra n te la deam bulación, y la d ebilidad d e los rotadores
a sc e n d e n te s d e la escáp u la, q u e a u m e n ta n la te n sió n
subacrom ial d u ra n te la elevación del h o m b ro . A unque
es fre c u e n te q u e esto s tra s to rn o s e x istan sin volverse
sintom áticos (fu en tes d el dolor), las alteraciones físicas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ta m b ié n p u e d en a u m e n tar la ten sió n sin q u e los tejidos
d e sa rro lle n sín to m as. A u n q u e e sto s tra s to rn o s siguen
siendo facto res d e riesgo para la aparición p o sterio r de
síntom as m u scu lo esq u elético s (análogos a los facto res
d e riesgo d ietético s para la cardiopatía), para p o d e r es­
ta b le c e r su im p o rta n c ia en la clínica d e l d o lo r actu al
que p re sen te u n p acien te, se re q u e rirá u n a intervención
sistem ática o rientada a m odificar el trasto rn o y reevaluar
el efe cto ob ten id o . A m e n u d o esto se p u e d e conseguir
con relativ a rap id ez m e d ia n te técn icas q u e valoran de
form a in m ed iata el tra sto rn o (ayuda m anual o sujeción
con cin ta adhesiva d e la escápula) o breves tra ta m ie n to s
d e p ru eb a para valorar su beneficio.
In clu so c u an d o su fre n la m ism a patología, los d is­
tin to s p a c ie n te s p u e d e n p re s e n ta r d is tin to s fa c to re s
físicos, am bientales y psicosociales c o n trib u y en tes, que
C ate gorías hip o té tica s
exigen u n tra ta m ie n to b a sta n te d iferen te. Por ejem plo,
tre s p acientes p u e d en presen tar una bursitis subacrom ial
similar con dolor subacromial, pero te n e r factores c ontri­
b u y en tes distintos que n ecesitan tra ta m ie n to s distintos.
Por ejem plo, el pacien te 1 p u e d e p re sen ta r u na tensión
en la cápsula d e la articulación glenohum eral posterior,
q u e a u m e n te el d e sp la z a m ien to a n te ro su p e rio r d e la
cabeza d el h ú m ero d u ra n te las actividades realizadas p or
encim a del nivel d e la cabeza, y q ue provocará irritación
de la bolsa. El pacien te 2 tie n e una b uena m ovilidad de
la c áp su la p o s te rio r, q u e se re fle ja e n u n b u e n arco
d e m o v ilid a d d u ra n te la ro ta c ió n in te rn a y la fle x ió n
horizontal del húm ero, pero tiene mal control/potencia en
los pares d e fuerza escapulares, que son necesarios para
la ro tación hacia arriba d e la escápula, y esto d e te rm in a
un a ro tación inadecuada, con e strec h a m ie n to d e la sa­
lida subacrom ial d u ra n te las actividades realizadas p o r
encim a d e la cabeza e irritación d e la bolsa. El paciente
3 tam b ién tie n e u n problem a d e control m otor/potencia,
p e ro n o a nivel escapular, sino d e los p ares d e fuerza del
m anguito de los rotadores, responsables d e m a n te n er la
d ep resión d e la cabeza del h ú m e ro d u ra n te la elevación;
la insuficiencia d e e sto s m ú sculos d e te rm in a rá u n au­
m e n to de la traslación superior con irritación de la bolsa.
El conocim iento d e los factores c ontribuyentes h ab itu a­
les e n los distintos problem as clínicos, com binado con un
razonam iento experto, resulta esencial para establecer su
im portancia. A unque el tratam ien to o rientado a la fuente
posible d e los síntom as del pacien te consigue a m enudo
aliviar los sín to m as, ta m b ié n se d e b e ría n a b o rd a r los
facto res contrib u y en tes para evitar las recaídas.
La situación antes d escrita, en la que u n a patología
(bursitis subacrom ial) tien e tre s presentaciones clínicas
distintas que exigen tre s abordajes terap éu tico s d iferen ­
tes, es u n ejem plo d el principio filosófico contenido e n el
co n cepto d e la «pared de ladrillos» enunciado por M ait­
land (M aitland, 1986; v. tam bién capítulo 1). A unque las
evidencias generadas p o r la investigación ap o rtan cierta
orientación para el tratam ien to de las distintas patologías/
problem as, la variabilidad de la presentación clínica obliga
a q u e el te ra p e u ta base sus decisiones te ra p é u tic a s en
la v alo ración d e la p re se n ta c ió n clínica ú n ic a d e cada
e n fe rm o , c o m b in a d a con los c o n o c im ie n to s a ctu ales
p rocedentes d e las evidencias de la investigación en curso.
Precauciones y contraindicaciones
para la exploración física
y el tratam iento
La seguridad d el pacien te es lo m ás im p o rtan te y exis­
te n u n a serie d e decisiones d e n tro d e esta categoría de
h ipótesis que d eb e te n e r en consideración el te ra p e u ta,
ta le s com o: si se d e b e ría realizar e x p lo ra c ió n física o
39
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
no (fre n te a u n a derivación in m ed iata al m éd ico o para
realizar p ru e b a s c o m p le m e n ta ria s) y, e n caso d e re s ­
puesta afirm ativa, la extensión d e la m ism a que se p uede
realizar d e form a segura, red u cien d o al m ínim o el riesgo
de agravar los síntom as d el p acien te; si e stá n indicadas
p ru e b a s d e seg u rid ad esp e c ífic a s (p ru eb a s d e in s u fi­
ciencia verteb ro b asilar, p ru e b a s n eurológicas, p resió n
arte ria l/frec u e n c ia cardíaca, p ru eb as d e inestabilidad);
si debería e m p ren d erse algún tra ta m ie n to (fre n te a una
derivación p ara u n a co n su lta m ás e x ten sa o para realizar
pruebas co m plem entarias), y la dosis/p o ten cia adecuada
de cualquier intervención física planificada. U n a serie de
fa c to re s c o n trib u y e n a d e te rm in a r la e x te n sió n d e la
exploración física y el tra ta m ie n to considerados seguros,
e n tre ellas:
• M ecanism o d o m in an te d el do lo r (n europático
periférico y p ro cesam ien to cen tral inadaptado, q u e
típ ic a m e n te exigen m ás cu id ad o ).
• Perspectivas del p acien te (ansiedad, tem o r, ira; será
preciso te n e r cuidado, sobre to d o , en pacientes
con a n te ce d e n tes negativos d e tip o m édico o
fisioteráp ico ).
• G ra v e d ad e irritabilidad d e los síntom as
(M aitland, 1986).
• N aturaleza de la patología (la artritis re u m a to id e o
la osteoporosis n ecesitan cuidado p o r la d ebilidad
d e los tejidos).
• Progresión d e la p resen tació n (los síntom as que
e m peoran necesitan m ás cu id a d o ).
• Presencia d e o tro s tra sto rn o s m édicos q u e p u e d en
enm ascarar el p ro b lem a m u scu lo esq u elético o
coexistir con él y q u e n ecesitan m onitorización
para qu e las intervenciones m usculoesqueléticas
no supongan u n riesgo para los d em ás aspectos
sanitarios d el p a cien te (cardíacos y re sp ira to rio s).
La d etecció n selectiva d e tip o m éd ico d e otros p ro b le­
m as de salud n ecesita conocim ientos sobre los sistem as
corporales y los rasgos frec u e n te s d e los procesos m é ­
dicos, sobre to d o los q u e con frecu en cia se solapan con
los problem as n eu ro m u scu lo esq u elético s. E ste tip o de
detección selectiva no tien e la intención d e establecer un
diagnóstico m édico, sino q u e el m é to d o d e la d etecció n
selectiva m éd ica realizado p o r los fisio terap eu tas busca
id e n tific a r a los p a cien te s q u e p u e d e n te n e r p ro ceso s
m édicos qu e d eberían ser m ejo r valorados y exam inados
p o r m édicos. Es esp ecialm en te im p o rtan te c o n ta cta r en
p rim er lugar con los m édicos responsables de los p acien­
te s en los casos en q u e no haya h a b id o u n a valoración
m édica previa, p ero ta m b ié n es im p o rtan te derivar a los
pacientes q u e no te n ía n tra sto rn o s m usculoesqueléticos
en la ú ltim a v aloración m éd ica, p o rq u e p o d ría n h ab er
pasado d esap ercib id o s o d esarro llarse p o sterio rm e n te .
Los fisio terap eu tas d e b en co n o cer las «señales d e alar­
m a», q u e so n a q u ello s signos o sín to m a s q u e p u e d e n
in d ic a r la e x iste n c ia d e u n a pato lo g ía m ás grave y de
e n fe rm e d a d es o patologías viscerales o sistém icas que
d e b ería n ser re m itid a s para la realización d e estu d io s
c o m p lem en tarios. E x isten distin ta s listas d e «alarmas»
en la bibliografía, pero dos recursos excelentes para los
fisio terap eu tas son B oissonnault (2011) y G o o d m a n y
Snyder (2 0 1 3 ). C om o e jem plo d e la d etección selectiva
m édica im p o rtan te para o rientar el razonam iento clínico
sobre las p recauciones y contraindicaciones d e la explo­
ración física y el tratam iento, G oodm an y Snyder (2013)
h a n ela b o ra d o las listas d e «G uías p a ra la d eriv a c ió n
m édica» y «Precauciones y con train d icacio n es p a ra el
tratam ien to » .
Los lectores deberán consultar e n G oodm an y Snyder
(2 0 1 3 ) p ara conocer listas adicionales d e «alertas» y las
«R ecom endaciones para la atención m édica inm ediata».
Los fis io te ra p e u ta s tie n e n q u e d e sa rro lla r u n sis­
te m a exh au stivo, p e ro eficien te, d e d e te cc ió n m éd ica
selectiva. Las obras d e B oissonault (2011) y G o odm an y
Snyder (2 0 1 3 ) revisan d e form a exhaustiva los sistem as
q u e ayudan a los te ra p e u tas a reconocer las com binacio­
nes d e síntom as y signos que p u e d en reflejar trastornos
no m u scu lo esqueléticos, y q u e re q u ie re n una consulta
m édica adicional. A m bos te x to s incluyen tam b ién ejem ­
plos d e inform ación sobre cóm o incluir los cuestionarios
p a ra el in te rro g a to rio m é d ic o , e l cual re p re s e n ta una
fo rm a e x c e le n te d e valorar d e u n m o d o exh au stiv o y
eficiente la salud m édica d e los pacientes. Tras com pletar
el cuestionario, el fisio terap eu ta deberá revisar las res­
puestas del p acien te y aclarar los tra sto rn o s o síntom as/
signos p ara d eterm inar su evolución, tra ta m ie n to m édico
y relación con el problem a actual del paciente.
Manejo y tratam iento
El té rm in o m a n e jo e n e s te c o n te x to a lu d e a to d o el
tra ta m ie n to g eneral d e la salu d d el p a cien te , incluida
la consulta y derivación a otros profesionales sanitarios,
las intervenciones para fo m e n ta r la salud (valoración y
co n tro l d e la form a física) y la d efen sa d e l p a cien te si
e stá indicado (fre n te a aseguradoras o e m p le ad o res). El
tra ta m ie n to son las intervenciones te ra p é u tica s especí­
ficas (físicas o em ocionales) que se realizan d u ra n te una
cita y to d o el razonam iento subyacente para d e te rm in a r
q u é tra sto rn o s se d e b en cubrir, cuál debería ser el p ri­
m ero, la estrategia/procedim iento y la dosis, las m edidas
d e re su lta d o para la reevaluación y el a u to tra ta m ie n to
n ecesario p ara optim izar los cam bios (en la com prensión
d el tra sto rn o , la actividad y la particip ació n ).
LEI asp ecto m ás im p o rtan te del razonam iento clínico
e x p erto es la falta de recetas? Los cuidados d e la salud,
en general, y la asistencia fisioterápica, en particular, no
son u n a ciencia exacta. A unque los ensayos clínicos y las
teorías extrapoladas d e la ciencia básica son una guía útil

para o rien tar el tra ta m ie n to d e los d istin to s problem as,
no se deberían considerar p rescripciones. Los terap eu tas
deberían valorar e n qué m edida se corresponde la pobla­
ción de los estudios con su p acien te y, p o sterio rm en te,
a ju star el tra ta m ie n to al estilo d e vida p ro p io d e cada
persona, sus objetivos, lim itaciones para las actividades
y la participación, perspectivas, m ecanism os biopatológi-
cos y tra sto rn o s físicos. D ado q u e todavía no se dispone
d e datos basados en la investigación sobre el m anejo de
la m ayor p arte de los problem as clínicos, el razonam iento
e x p e rto d e l te ra p e u ta será la m e jo r h e rra m ie n ta para
red u cir el riesgo d e m al m anejo y sobreactuación.
El m o d e lo biopsicosocial d e sta c a la im p o rtan c ia de
que el m anejo sea h olístico (valoración d e los aspectos
físicos, am b ien tales y psicosociales, según n ecesid ad ),
con reevaluaciones sistem áticas y exhaustivas para d e ­
te rm in a r las in terrelacio n es e n tre los d istin to s tra s to r­
nos físicos (presencia d e u n a alteración neu ro d in ám ica
secu n d aria a u n tra s to rn o d e la su p erficie d e c o n ta cto
d e los te jid o s blandos) y e n tre los tra sto rn o s físicos y los
factores cognitivos/afectivos (la educación para m ejorar
la co m p ren sió n re d u c e el te m o r d el p a cien te y m ejora
d e form a concom itante su trasto rn o d el m ov im ien to ). Es
esencial tra ta r los factores c o ntribuyentes para red u cir el
riesgo de reaparición y es crítica la com prensión p o r par­
te d el p acien te y su im plicación activa para fo m e n ta r la
autoeficacia, el a u to tra ta m ie n to y el éx ito a largo plazo.
C om o se h a c o m en tad o antes, gran p a rte del razona­
m ien to y el conocim iento p ráctico asociados a la selec­
ción, la aplicación y la progresión d el tra ta m ie n to queda
d e n tro del ám bito d el conocim iento profesional derivado
d e la p rá c tic a . C o m o e ste c o n o cim ien to típ ic a m e n te
carece d e validación d irecta m e d ian te estudios d e inves­
tigación, los te ra p e u ta s d eb en h acer u n uso diligente d e
su reflexión p ersonal y capacidad crítica para re d u c ir el
peligro d e cae r e n los h áb ito s d e la práctica. C o m o se
com enta m ás adelante, una b uena estrategia para evitarlo
es so m eter el razonam iento y la práctica a u n a valoración
crítica p o r p a rte d e los com pañeros m e d ia n te la revisión
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
d e los p acien tes y la discusión d e casos.
Pronóstico
El p ronóstico alude a la sensación d el te ra p e u ta sobre la
capacidad q ue tien e d e ayudar al p aciente y la estim ación
d e c u án to tie m p o p u e d e ta rd a r. D e fo rm a g eneral, el
p ro n ó stic o d e u n p a c ie n te v e n d rá d e te rm in a d o p o r la
n atu raleza y e x te n sió n d e su p ro b lem a y su cap acid ad
y v o lu n tad d e realizar los cam bios necesarios (form a de
vida, facto res c o n trib u y e n te s d e tip o psicosocial) para
facilitar la re c u p erac ió n o m e jo ra r su calid ad d e vida,
a p e sa r d e la d isca p a c id ad p e rm a n e n te . Se o b te n d rá n
d a to s a tra v é s d e la ex p lo ració n su b jetiv a y física y el
m anejo incluirá:
C ate gorías hip o té tica s
• Perspectivas y expectativas d e los pacientes.
• M agnitud de las lim itaciones p ara la actividad/
participación.
• N aturaleza del problem a (trastornos sistém icos,
com o la artritis reu m ato id e, fre n te a procesos
ligam entosos locales, com o el esguince d e to b illo ).
• E xtensión d e la «patología» y las lim itaciones físicas.
• N ivel social, profesional y económ ico.
• M ecanism o d e dolor p redom inante.
• Estadio de la cicatrización tisular.
• Irritabilidad d el trastorno.
• D uración de la historia y progresión del proceso.
• E stado general d e salud, e d ad y trastornos
p reexistentes.
A u n q u e las decisiones pronosticas no son siem p re una
ciencia e x acta (Jeffreys, 1991), re su lta ú til p lan tearse
el pro n óstico d el pacien te m e d ia n te el reflejo d e los as­
p ecto s positivos y negativos en la lista previa.
Las d ecisio n es q u e se n e c e s ita n e n la p rá c tic a clí­
n ic a d e te rm in a rá n la in fo rm a c ió n b u s c a d a (p. e j., la
in fo rm a c ió n so b re se g u rid a d q u e se c o n sid e re re le ­
v a n te n e c e s ita p re g u n ta s o rie n ta d a s a e s te a sp e c to y
p ru e b a s físicas). Sin em bargo, el m arco d e categorías
h ip o té tic a s n o tr a ta d e dirig ir e l o rd e n d e o b te n c ió n
d e la in fo rm a ció n o las p re g u n ta s y las p ru e b a s físicas
c o n cretas e m p lead as p a ra o b te n e rla . Por ejem p lo , los
fis io te ra p e u ta s m u s c u lo e s q u e lé tic o s seg u irán típ ic a ­
m e n te la ex p lo ració n subjetiva y física con u n orden,
c o m o m u e stra la ta b la 2.3.
El razonam iento clínico dentro del m arco de las catego­
rías hipotéticas exige la consideración de las distintas cate­
gorías de decisiones conform e se va desvelando la informa­
ción. A unque no resulta posible ni deseable estipular qué
categorías de hipótesis debería plantearse el te ra p e u ta en
u n m om ento determinado (no es realista ni eficiente desde un
p u n to de vista cognitivo plantearse todas las categorías de
hipótesis tras o btener una inform ación nueva), tam poco
el te ra p e u ta debería lim itarse a o b te n e r inform ación sin
pensar. D u ra n te la exploración, el te ra p e u ta tra ta rá de
com prender al paciente y sus problem as para planificar el
tratam iento, juzgando en qué m edida se puede realizar la ex­
ploración física con seguridad y qué partes d e la misma son
las más im portantes y se deben priorizar en la prim era cita.
Para centrar este aspecto, el te ra p e u ta debería valorar: la
a ctiv id ad d el p a cien te , su cap acid ad y lim itación para
la p a rtic ip a c ió n , los m e c a n ism o s b io p a to ló g ic o s, las
estructuras/fuentes y los factores contribuyentes implica­
dos obtenidos de la exploración subjetiva (por tanto, d e­
berían ser prioritarios en la exploración), las precauciones
para la exploración física y el tratam iento, los trastornos
físicos identificados e n las pruebas físicas, las e structuras/
fu en tes im plicadas y los datos para el tra ta m ie n to (que
deb en obtenerse d e la exploración subjetiva y física). La
41
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Tabla 2.3 Componentes típicos de la exploración subjetiva y física empleada por los fisioterapeutas
musculoesqueléticos
Exploración subjetiva
1. Perfil personal (trabajo, nivel de actividad, deportes, activida­
des recreativas, circunstancias vitales/sociales)
2. ideas/creencias del paciente, sentimientos, afrontamiento,
expectativas y objetivos
3. Área y descripción de los síntomas/dlscapacidad
4. Conducta de los síntomas/discapacidad
5. Preguntas para Identificar las precauciones
y contraindicaciones de la exploración física y el tratamiento
6. Anamnesis y antecedentes
capacidad del te ra p e u ta d e pensar p or sí m ism o du ran te
la exploración y el tratam ien to le p erm itirá cualificar las
respuestas del paciente y las variaciones en la rutina d e la
exploración. D e este m odo, no realizará todas las pruebas
en todos los pacientes.
Interpretación de la información
en distintas categorías hipotéticas
La in fo rm a ció n d e l p a c ie n te se e n c u a d ra rá e n varias
categorías h ip o téticas a la vez. El te ra p e u ta p u e d e p re ­
guntar algo o rien tad o a u n a p ato lo g ía/trasto rn o y recibir
una respuesta del p acien te q u e arroje luz sobre sus p e rs­
pectivas (estad o psicosocial), p ero ta m b ié n p u e d e que
una pregun ta orien tad a a c o m p re n d e r la capacidad o las
lim itaciones para la a ctiv id ad a p o rte d a to s sobre o tras
categorías h ip o téticas al m ism o tie m p o . P lantéese, p or
ejem plo, la re sp u esta d e u n p acien te d e 72 años an te la
pre g u n ta de q u é agrava su d o lo r d e esp ald a y su dolor
b ilateral en la pierna.
Cam inar. Tengo m iedo hasta de intentarlo de nuevo.
Incluso un paseo corto de 5-10 m in hace que la espalda
y las piernas em peoren y tenga que sentarm e para que
ceda. Estar sentado está bien, ipero no puedo estar
sentado todo el dial N o puedo ni siquiera ayudar en casa
ni acercarm e a visitar a mis nietos. Tengo, de verdad,
te m o r de que esto sea algo grave.
En esta respuesta se aporta inform ación sobre las siguien­
te s categorías hipotéticas:
• L im itación d e la actividad: cam inar.
• A ctividad d e la q u e es capaz: estar sentado.
• Lim itaciones para la participación: ayudar en casa y
visitar a los nietos.
42
Exploración física
1. Evaluación funcional
2. Postura
3. Movimientos activos
4. Movimientos fisiológicos y accesorios pasivos
5. Neurodlnámlca, neurológlca
6. Evaluación de los tejidos blandos
7. Longitud de los músculos
8. Conciencia motora, control y proplocepclón
9. Potencia muscular, resistencia, etc.
10. Evaluación vascular
11. Pruebas específicas de seguridad según necesidad
(cardlorresplratorla, IVB, Inestabilidad, etc.)
• Perspectivas del paciente: te m o r a cam inar, te m o r a
qu e sea algo grave.
• Biopatológico: datos de nocicepción, neuropático,
claudicación vascular, estenosis (claudicación
n e u ro p á tic a).
• T rasto rn o s/fuentes físicas: relacionados con
síntom as en la espalda y las piernas; im plicación de
las articulaciones lum bares y las raíces nerviosas.
• Factores contribuyentes: edad.
• Precauciones: edad, se agrava con facilidad, dolor
b ilateral en las piernas, te m o r/m ie d o d el p aciente.
• Pronóstico: (-) edad, discapacidad, m agnitud d e los
síntom as, neuropático, perspectivas; (+ ) fa c to r que
lo alivia.
Para ello el te ra p e u ta d ebe o b te n e r datos sobre las dis­
tin tas categorías h ipotéticas d u ra n te to d a la exploración
y el m anejo, las cuales d eb en ser interpretadas sopesando
la im portancia y analizado los datos en función d e la res­
ta n te inform ación a favor y en contra. El conocim iento
q u e su b y ace a la to m a d e las d is tin ta s d ecisio n es clí­
n icas p ro c e d e d e u n a a m p lia gam a d e co n o cim ien to s
p re p o sicio n ale s y té c n ic o s. La te o ría d e l ap re n d iz aje
su g iere q u e , p a ra q u e el c o n o c im ie n to sea accesible,
debe ser adquirido clínicam ente d e n tro de los procesos y
lim itaciones para los cuales será em pleado (Glaser, 1984;
G reeno, 1998; Lave y W enger, 1991). En la form ación en
Fisioterapia esto se adquiere típ icam en te a p a rtir d el uso
de u n a estrategia d e enseñanza basada en la experiencia/
p ro b lem as. C o n la m ism a in ten ció n , las categorías h i­
p o téticas ap o rtan u n m arco organizativo d e orientación
biopsicosocial p ara vincular los conocim ientos académ i­
cos con el razonam iento clínico a través del proceso de
ex p loración-tratam iento-reevaluación del p aciente, que
facilitará el aprendizaje d e los patro n es clínicos.
 R e c on ocim ien to d e pa tron es
Punto clave
Para comprender el problema del paciente y su
experiencia con el dolor o la dlscapacidad y adoptar
las decisiones necesarias de cara al tratamiento,
son precisos distintos focos de pensamiento
o «estrategias de razonamiento». Cuando el
razonamiento diagnóstico y el tratamiento asociado
mediante procedimientos de las alteraciones
físicas se pueden relacionar con paradigmas de la
investigación cuantitativa experimental, que enfatizan
las medidas objetivas frente a un estándar normativo,
el razonamiento narrativo estará más alineado con
la investigación cualitativa interpretativa; mientras
que cuando las medidas objetivas independientes de
normalidad resultan menos adecuadas, será obligado
que los terapeutas validen sus interpretaciones de
las perspectivas de los pacientes con estos. Las
categorías de hipótesis representan distintos tipos
de decisiones clínicas que los terapeutas se plantean
durante la exploración del paciente y el tratamiento del
mismo. También representan un marco de orientación
biopsicosocial útil para organizar la información con
importancia clínica.
Reconocimiento de patrones
El reco n o cim ien to d e p a tro n e s es c aracterístico d e t o ­
d o el p e n sa m ie n to m a d u ro (N ic k e rso n e t al., 1 9 8 5 ).
Los e x p e rto s d e u n a a m p lia gam a d e p ro fesio n e s h an
apren d id o a p rocesar u n gran rep e rto rio d e p atro n es es­
pecíficos d e cada profesión, q u e les p e rm ite n reco n o cer
con m ayor rapidez problem as fam iliares y las soluciones
asociadas (C h i e t al., 1988; Higgs y Jones, 2008; Jensen
e t al., 2007; Schón, 1 983). El reco n o cim ien to d e p a tro ­
nes se relaciona con el alm acenam iento d e los recuerdos:
se h a d e m o stra d o q u e el con o cim ien to se alm acena en
form a d e conjuntos o p atro n es q u e facilitan u n a co m u ­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nicación y pensam iento m ás eficientes (A nderson, 1990;
Ericsson y Sm ith, 1991; H ayes y A dam s, 2000; N ew ell
y Sim on, 1972; R u m elh art y O rtony, 19 7 7 ). E stos p a­
tro n e s fo rm an categorías o p ro to tip o s d e situaciones e x ­
p erim en tad as con frecuencia (síntom as, signos, factores
pred isp o n en tes), q u e los individuos em p lean para re c o ­
n o cer e in te rp re ta r o tras situaciones; u n proceso q u e en
la bibliografía m éd ica se d enom ina «razonam iento ante-
rógrado» (E lstein y Schwarz, 2002; Patel y G ro en , 1986;
B oshuizen y S ch m id t, 2008; Higgs y Jones, 2 0 0 8 ). Los
p a tro n e s clínicos p u e d e n ser p ro to tip o s genéricos, tal
com o se e n c u e n tra n e n los lib ro s d e te x to , o p u e d e n
ser recu erd o s d e la p resen tació n de p acien tes concretos
(Brooks e t al., 1991; S ch m id t e t al., 1990), en los q u e el
p a tró n clínico adq u iere significado m e d ia n te su asocia­
ción co n u n p acien te real (B oshuizen y S ch m id t, 2008).
La inform ación contenida en u n p a tró n clínico es bas­
ta n te variada. Boshuizen y S chm idt (2008) revisaron las
investigaciones sobre el desarrollo d e la experiencia en
m edicina y sugirieron q ue los patrones clínicos m édicos,
denom inados «guiones d e la enferm edad» (térm ino p ro ­
p u e sto originariam ente p o r Feltovich y Barrows, 1984),
incluyen típ ic a m e n te las «condiciones posibilitadoras»,
es d ecir, aquellas c o n d ic io n es o lim itac io n e s bajo las
cuales se p ro d u c e u n a e n fe rm e d a d (sociales, m édicas,
personales, hereditarias, am bientales); el «fallo», que es el
proceso fisiopatológico que sucede; y las «consecuencias
del fallo», que son los signos y síntom as. Los guiones de
la e n ferm ed ad son com patibles con los p atrones clínicos
q u e ap ren d en los fisioterapeutas, y que p o steriorm ente
b u sca n en el c o n te x to d e l ra z o n am ien to diagnóstico,
aunque no siem pre se confirm e el proceso fisiopatológico.
Los p a tro n e s clínicos ta m b ié n e x iste n a la hora de
in te rp re ta r las perspectivas de los pacientes a través del
razonam iento narrativo y deberían incorporarse a u n nivel
m ás profundo; no lim itándose a la perspectiva del pacien­
te , sino buscando tam b ién la base d e la m ism a y su rela­
ción con el c om portam iento y la historia d e los síntom as/
discapacidad. D e u n m odo parecido, los p atrones clíni­
cos e x iste n d e n tro d e las categorías h ip o té tic a s d e las
p re c a u c io n e s/c o n tra in d ic a c io n e s (rec o n o c im ie n to de
las características clínicas típicas q ue indican la necesidad
de p recaución ± derivación) y d el pronóstico (reconocer
las c a rac te rístic a s típ ic a s q u e in d iq u e n u n p ro n ó stic o
fav o rab le o d e sfav o rab le y si los cam bios tie n e n m ás
probabilidades d e ser lentos o rápidos).
El razo n am ien to anterógrado, o re c o n o cim ien to de
patro n es, p e rm ite una exploración eficiente cuando las
p resen tacio n es son fam iliares. Es p reciso u n reco n o ci­
m ien to d e los p atro n es p ara generar hipótesis, al tie m p o
q u e la dem ostración d e las m ism as (razonam iento re tró ­
grado) es el m ed io q u e p e rm ite red efin ir los p atrones,
dem o strar su fiabilidad y a prender nuevos patrones, tales
com o el reconocim iento d e las características com unes
en u n subgrupo c oncreto d e p acientes (Barrow s y Felto­
vich, 1987). M ientras que los expertos p u e d en funcionar
principalm ente m e diante el reconocim iento d e p atrones
cuando se tra ta de problem as fam iliares, los novatos que
no tie n e n experiencia ni conocim ientos suficientes para
re c o n o c e r los p a tro n e s clínicos d e p e n d e rá n p rin cip al­
m e n te del abordaje m ediante d em ostración d e hipótesis,
m ás le n to para avanzar en el problem a. Sin em bargo, a
la h o ra d e afro n ta r u n p ro b le m a com plejo poco co n o ­
cido, ta n to e xpertos com o novatos d e p en d e rá n m ás del
m é to d o orientado p o r hipótesis d e razonam iento clínico
(Barrows y Feltovich, 1987; Patel y G roen, 1991).
La v e n ta ja d e l re c o n o c im ie n to d e p a tro n e s es su
eficiencia y la posibilidad d e red u cir la carga cognitiva.
La d esventaja es el riesgo d e que algunas características
im p o rtan tes o diagnósticos diferenciales no se perciban
o se m a lin te rp re te n . Si u s te d se c e n tra en los patro n es
43
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
clínicos al e x p lo ra r a los p acien tes p a ra d e te rm in a r en
cuál d e ellos se a ju stan m ejor, la e x a c titu d d el razona­
m ien to d ep en d erá d e en q u é m ed id a se ajusta la p resen ­
ta ción a los p atro n es q u e conoce. Es decir, si c e n tra su
atención en los patro n es, será difícil ver fu era d e ellos, y
esto condicionará q u e se d é u n a im p o rtan cia exagerada
a las c ara c te rístic a s q u e m ás se a ju ste n al p a tró n q u e
reconozca. Esto se co m en ta m ás ad elan te en el epígrafe
sobre errores frec u e n te s en el razonam iento clínico.
Punto clave
Los expertos en todas las profesiones, incluida
la fisioterapia, adquieren un amplio repertorio de
patrones específicos de su profesión que les permiten
reconocer con rapidez los problemas y sus soluciones
(presentaciones clínicas frecuentes y tratamiento
adecuado). Existen los patrones clínicos, que se
pueden aprender dentro de todas las categorías de
hipótesis. Sin embargo, a pesar de que los patrones
clínicos sean útiles para la práctica clínica eficiente,
también pueden ser una de las mayores fuentes de
errores en el razonamiento, dado que incluso los
terapeutas expertos pueden caer en la costumbre de la
práctica, y una concentración excesiva en sus patrones
clínicos favoritos puede condicionar que no detecten o
malinterpreten información importante sobre las demás
hipótesis.
Complejidad del razonamiento
clínico
El parecido e n tre el p roceso d e razonam iento clínico y la
lógica h abitu al es q u e am bos consisten en recoger infor­
m ación, percep ció n /in terp retació n /an álisis d e la m ism a,
generación d e h ip ó tesis y m o d ificació n d e las m ism as;
esto facilita su co m prensión. Sin em bargo, en realidad
el razonam iento clínico es com plejo, difícil d e ejecu tar y
está som etid o a error. La com plejidad del razonam iento
clínico se relaciona con u n a serie d e facto res com o: la
c o m p le jid a d d e los p ro b le m a s d e m u c h o s p a cien te s,
so b re to d o c u a n d o se c o n sid e ra n los a sp e c to s físicos
(b io m éd ic o s) ju n to co n los a m b ie n tales y p e rso n ale s
(psicosociales); la naturaleza subjetiva d e u n a gran p arte
d e la inform ación q u e se d eb e in te rp re ta r (inform es de
los pacientes, observaciones y sensaciones del te ra p e u ta);
la ausencia d e u n a in te rp re ta c ió n ab so lu ta o validada
p o r las investigaciones p ara gran p a rte d e la inform ación
obtenida d e los pacientes (inform e p o r parte d el paciente
y p ruebas físicas realizadas p o r el te ra p e u ta); y la n e ce ­
sidad p o r p a rte d e los te ra p e u tas d e razonar a través de
distintas categorías d e razonam ientos clínicos al m ism o
tiem po, a la vez q u e ob tien en inform ación, cualifican las
44
la certeza la certeza
Figura 2.3 • Adaptación de la m atriz de acuerdo y certeza
de Stacey. R eproducido con la am able autorización de
Brenda Zim m erm an (Zimmerman et al., 2001, pág. 141).
resp u estas y a ctú an a través d e u n proceso sistem ático
d e ex p lo ració n -tratam ien to -reev alu ació n , q u e se debe
ajustar a la p resentación ú nica d e cada p aciente.
C h risten sen revisa la bibliografía sobre la te o ría d e la
c o m p lejid ad en relación con la asistencia d e la salud y
la fisioterapia y la vincula con la com plejidad in h eren te
a la presentación de m uchos pacientes (Christensen, 2009;
C h riste n se n e t al., 2 008a). Ella e m p lea u n m odelo de
a b o rd a je s o rganizativos al m a n e jo p a ra la re so lu ció n
d e p ro b le m a s - p r o p u e s to o rig in a lm e n te p o r S ta c e y
(1 9 9 6 ) y a d a p ta d o p o r Z im m e r m a n e t al. (2 0 0 1 ,
pág. 1 4 1 )- para ilustrar el c ontinuo de las presen tacio ­
nes de los pacientes, desde las sencillas a las com plejas
(fig. 2.3). Las decisiones clínicas realizadas en situaciones
d e alta c erte z a se su elen asociar a u n a relación causa-
efecto m ás lineal, en contraposición con las decisiones en
las q u e la causa y el efecto están m enos claras, lo q ue hace
que tam b ién lo e sté n las decisiones. En e ste caso, cuanto
m ayor es el conocim iento del clínico (basado en la inves­
tigación y la experiencia), m ayor será la certeza. El eje
de acuerdo se relaciona con el grado de consenso dentro de
u n gru p o , e q u ip o u organización (p ro fe sió n m é d ic a o
fisioterápica). Las decisiones adoptadas en procesos con
alta c erteza y alto nivel d e a cu erd o se caracterizan por
localizarse en una zona sencilla, en la que el problem a y su
tra ta m ie n to están claros y apoyados p o r la evidencia. Por
el contrario, las decisiones acerca d e procesos realizadas
con escasa certeza y alto nivel d e desacuerdo se localizan
en la zona de anarquía, lo que con frecuencia se traduce en
m alas d ecisio nes o en u n a fa lta c o m p le ta d e ellas. La
zona m ás am plia (situada e n tre la sencilla y la anárquica)
es la d e com plejidad, y en ella se produce la m ayor p a rte
de la práctica y el razonam iento en fisioterapia. Esto se
p u ed e relacionar con la com plejidad d e las presentaciones
clínicas, u n id o a la ausencia de evidencia suficiente y/o
 E rrores en el ra zo n a m ie n to clínico
acuerd o acerca d el diagnóstico (patología y alteración)
y d el tra ta m ie n to . Los problem as d e la m ayor p a rte de
los p a cien te s so n m u ltifac to riales, a m e n u d o co n m ás
d e u n a fu e n te d e d olor o alteración, y es típ ico q u e cada
uno se asocie a una m ezcla única de factores am bientales,
psicosociales, culturales y físicos contribuyentes, lo que
obligará a u n a m ezcla d e intervenciones d e m anejo. Por
eso, m ie n tra s q u e re su lta re la tiv a m e n te sencillo c o m ­
pren d er el razonam iento clínico, el razonam iento ex p erto
es m ás difícil d e entender.
Errores en el razonamiento
clínico
Los erro res en el razonam iento clínico se relacionan con
fre c u e n c ia co n e rro res d e c o n o cim ien to (K em p ain en
e t al., 2003; R iv e tty Jones, 2004; Scott, 2 000). Ejemplos
d e e ste tip o son: p o n e r dem asiad o in te ré s en hallazgos
favorables a una hipótesis ex isten te, m ala in terp retació n
de inform ación que no contribuye com o confirm atoria de
las h ip ó tesis e x isten te s, rech azo d e aquellos hallazgos
que no apoyan la hipótesis favorita, in te rp reta c ió n inco­
rre c ta e n relación co n lim itacio n es d e co n o cim ien to y
aplicación inadecuada d e la lógica inductiva y d e d u c ti­
va. Los erro res d e e ste tip o se su elen asociar a form as
d e p e n sa m ie n to y a u n a p re o c u p ac ió n excesiva p o r el
reco n o cim ien to de p atro n es, q u e d e te rm in a u n sesgo a
favor d e la hipótesis favorita. El re to p ara los estudiantes
y te ra p e u tas, en este sentido, es ap re n d er y em p lear el
c o n o c im ie n to d e los p a tro n e s clín ico s sin c o n fia r d e
form a exclusiva en ellos. El conocim iento de los p atrones
clínicos, sobre to d o en fisioterapia m usculoesquelética,
no e stá d e m o stra d o p o r la falta d e investigación y p o r
la variabilidad d e las p resen tacio n es clínicas d e los dis­
tin to s p ro b le m a s y patologías. Por eso, los te ra p e u ta s
d e b en c o m p re n d e r d e form a exhaustiva la p resen tació n
d el p acien te, p o rq u e e sto les p e rm itirá p lan tearse qué
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
p a tró n «diagnóstico» (basado en la p atología y el tra s ­
to rn o ) e stá im plicado para p o d e r c o n sid erar cu alq u ier
m anejo apoyado en la investigación, al tie m p o q u e no se
lim itan a la clasificación d e los p atro n es recogida en los
libros d e te x to o los tra ta m ie n to s orientados según unos
protocolos fijos. A u n q u e m uchos tra sto rn o s m usculoes-
queléticos se ajustan a u n p a tró n clínico claro (esguinces
ligam entosos, sobrecarga m uscular), m u ch o s otros no lo
hacen; b ien p o rq u e existe m ás de u n trasto rn o /p ato lo g ía
sintom ático o, sencillam ente, p or las notables variaciones
en los factores físicos, am bientales y personales (psico­
sociales), q u e co n trib u y en a la p resen tació n clínica del
p acien te. U n a exploración exhaustiva y u n proceso sis­
te m á tic o d e tra ta m ie n to y reevaluación p e rm itirán con
frecuencia a los te ra p e u tas d e te rm in a r d e form a gradual
los factores clave responsables d el dolor y la discapacidad
del p aciente, hasta conseguir identificar al final el p atrón
clínico m ás probable. Sin embargo, aunque no sea posible
d e te rm in a r u n síndrom e clínico específico, en ta n to en
cu an to se haya realizado u na d etecció n selectiva de tip o
m éd ico a decuada para d escartar posibles problem as vis­
cerales o sistém icos, el tra ta m ie n to d e los síntom as o
tra sto rn o s d e presentación, orientado a la recuperación
de la función, resultará eficaz en general.
U n riesgo q u e ap arec e p o r c e n tra rse d e fo rm a e x ­
cesiva en los patro n es clínicos es alcanzar conclusiones
p rem atu ras sobre la p resentación d el paciente. Las im ­
presio nes iniciales provocan, en ocasiones, sesgos en la
in te rp re ta c ió n de o tra inform ación. E ste e rro r se p ro ­
d u ce típ ic a m e n te cuando el te ra p e u ta se d eja engañar
p o r u n dato predom inante y no se plantea ni descarta de
form a adecuada (m ediante u n interrogatorio adicional y
u na adecuada exploración física) posibles explicaciones/
h ipótesis alternativas. U n b u en ejem plo en este sentido
sería u n p a c ie n te q u e se p re s e n ta con u n diagnóstico
m é d ic o previo. A u n q u e es e v id e n te q u e e ste se tie n e
que te n e r en consideración, no evita la necesidad de una
exploración exhaustiva, porque p uede e star equivocado o
p u e d e que el m édico que derivó al paciente no detectara
o tro s d e sus problem as. Incluso si el diagnóstico fuera
correcto (estructuras afectadas ± patología), el te rapeuta
d eberá establecer cóm o se m anifiesta dicho diagnóstico
en relación con los síntom as y trastornos específicos, y el
estadio del proceso (inflam atorio/agudo en contraposición
con subagudo/m ecánico o crónico). Si se consideran estas
im p resiones iniciales com o «hipótesis d e trabajo» y se
aseguran unas h ip ó te sis diagnósticas y n arrativas co n ­
trapuestas, será posible evitar las conclusiones prem aturas.
A unque la eficiencia es im p o rtan te , m uchos errores
em anan de una falta general d e exhaustividad en la re ­
cogida de inform ación y la generación y dem ostración de
hipótesis. El uso de «preguntas de d e te cc ió n selectiva»
(relacionadas con o tros tipos d e síntom as, otros factores
agravantes/de m ejoría y d etección selectiva m édica de la
seguridad) reducirá el riesgo de que alguna inform ación
re le v a n te p ase d e sa p e rc ib id a . La e x h a u stiv id a d d e la
ex p lo ración física d e los p roblem as m uscu lo esq u eléti-
cos exige u n b u en conocim iento d e las posibles fuentes
(tejid o s o e stru ctu ra s) d e los síntom as d el p a cien te , y
el conocim iento de las estru ctu ra s o m ecanism os (con­
tro l m otor, biom ecánica, ergonóm ica) que p u e d e n con­
trib u ir d e form a d ire c ta o indirecta a a u m e n tar la carga
(tensión) sobre el área sintom ática.
Los e rro res d e ra z o n am ien to se p u e d e n p re c ip ita r
ta m b ié n p o r la fa lta d e in te rro g a to rio e x p e rto , com o
se h a c o m e n ta d o a n te s. E n e s te s e n tid o e l e je m p lo
m ás h ab itu al es asum ir cosas sin aclarar su significado
d e form a explícita con el pacien te (p. ej., u n «dolor de
hom bro» d e u n pa cien te p o d ría localizarse en realidad
en la fosa supraespinosa; la lum balgia podría agravarse
al cam inar c u esta abajo, no sim p le m en te p o r cam inar;
45
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
el te m o r d el p acien te a q u e su d olor se agrave p u e d e ser
m e ra m e n te u n a preo cu p ació n ad ap tativ a q u e le lleva a
evitar u na actividad excesiva, en lugar d e tra ta rse d e una
evitación to ta l in ad ap tad a). E ste ú ltim o ejem plo aborda
u n e rro r d e n tro del en foque del razonam iento narrativo.
O tro s errores frecu en tes vinculados con el razonam iento
narrativo incluyen los siguientes:
• El te ra p e u ta considera los factores biom édicos
y psicosociales p or separado, asum iendo que su
función com o fisioterapeuta es tra ta r exclusivam ente
los prim eros y que los segundos son responsabilidad
exclusiva de los psicólogos o asesores.
• El te ra p e u ta no tra ta d e c o m p re n d e r el diagnóstico
biom édico en el c o n te x to d e las circunstancias
personales d e su p acien te.
• El te ra p e u ta no aborda la d etecció n selectiva
d e los factores psicosociales o lo hace d e una
form a dem asiado superficial, p o r lo q u e llega
a conclusiones tras u n a valoración in suficiente.
Ejem plos frecu en tes d e esto son:
O si el p acien te no le cu en ta d e form a voluntaria
sus problem as personales, el te ra p e u ta asum e
que no los tie n e
O el te ra p e u ta se fía de los cuestionarios de
d etecció n selectiva biopsicosocial sin d ar al
pacien te la opción d e cualificar sus respuestas,
incluida la base d e las m ism as
O el te ra p e u ta no explora los efectos del pro b lem a
sobre su p ropio yo, sus creencias/ideas, sus
síntom as, sus expectativas y sus perspectivas
futuras
O el pacien te alude al estrés en el tra b a jo /
dom icilio, p ero el te ra p e u ta no aclara ni
establece la relación e n tre el estrés y la
presen tació n clínica a través d e la anam nesis
O el te ra p e u ta no aclara si el p a cien te está
afron tan d o su p ro b lem a ni q u é estrategias de
afro n tam ien to h a em p lead o o em plea
O el te ra p e u ta se aproxim a a los juicios
d el razonam iento narrativo igual q u e a los del
razonam iento diagnóstico y asum e q u e p u ed e
c o m p re n d e r/m e d ir las p erspectivas del p acien te
com o inadaptadas m e d ia n te u n a in te rp reta c ió n
norm ativa convencional (com o el arco de
m ovilidad)
Los errores de razonam iento relacionados con el tratam ien­
to suelen ser consecuencia de errores de razonam iento re ­
alizados durante la exploración (falta de exhaustividad, no
te n e r en consideración las hipótesis contrapuestas, interro­
gatorio incorrecto, escasa habilidad m anual que se traduce
en una información incorrecta, etc.). También es frecuente
que la reevaluación del resultado del tratam ien to (dolor,
trastorno físico, funcionalidad, calidad d e vida, m edidas de
discapacidad) resulte inadecuada para d eterm in ar el valor
de la intervención, y tam bién para establecer el significado
y la relación entre los distintos trastornos. Por ejemplo, una
reevaluación sistem ática de varios trastornos (movimiento
activo y pasivo, tejidos blandos, neurodinám ica, control
m o to r) tra s la movilización v ertebral por dolor y rigidez
puede m ostrar una mejoría de la neurodinám ica y del con­
tro l m otor, confirm ando su relación con la rigidez v e rte ­
bral. A unque la m ayor parte de los terapeutas reconocen
la im portancia d e la reevaluación de la función y d e los
tra sto rn o s físicos, la reevaluación de los conocim ientos
del paciente tras la explicación/form ación se aprecia y se
practica m enos.
Punto clave
Todos los terapeutas resultan vulnerables a los errores
de razonamiento en su razonamiento diagnóstico
y orientado por la narración. Los conocimientos
inadecuados, la mala capacidad para recoger la
información (comunicación, observacional y manual),
la falta de exhaustividad (exploración y reevaluación),
los hábitos de pensamiento (excesivo interés
en los patrones clínicos) y la ausencia de reflexión/
metacognición son algunas de las causas frecuentes.
Aunque son menos conocidos, los errores de
razonamiento narrativo parecen relacionarse con un
mal conocimiento del modelo biopsicosocial, con
una evaluación superficial de las perspectivas de los
pacientes y un juicio prematuro o infundado, todos
ellos relacionados con una formación menos explícita
en la evaluación y el tratamiento psicosocial.
Por ú ltim o , la falta d e au toconsciencia (m etacogni­
ción) es u n e rro r de razonam iento, que lim ita la capaci­
d ad p o r p a rte d el te ra p e u ta d e reconocer otros errores
y ta m b ié n d e reflexionar sobre su experiencia.
Mejora del razonamiento
clínico: aprendizaje a través
del razonamiento clínico
Los fisio te ra p e u tas d e b e n m o stra rse c o m p e te n te s a la
hora de realizar la exploración, el razonam iento y el tra ­
tam ien to d e u na am plia gama d e problem as de pacientes,
m u ch o s de ellos com plejos y m ultifactoriales. A dem ás,
d e b e n ser capaces d e m anejar d e form a eficaz p re se n ­
ta c io n es am biguas y desco n o cid as, q u e e sc a p en a sus
conocim ientos y base d e habilidades. ¿Cóm o p u e d en los
terap eu tas y estudiantes m ejorar su pensam iento crítico y
su razonam iento clínico p ara reducir los errores de juicio
y facilitar el tra ta m ie n to d e las distintas presentaciones,
ta n to fam iliares com o difíciles y poco familiares? C hris­
ten sen e t al. (2008a, pág. 102) revisó la bibliografía sobre
 M e jo ra del ra zo n a m ie n to clínico: ap rend izaje a tra v é s del ra zo n a m ie n to clínico
«capacidad» y ofreció la siguiente definición de la m ism a
en relación con el razonam iento clínico:
La capacidad de razonam iento clínico consiste en la
integración y aplicación eficaz de las capacidades de
pensam iento y aprendizaje para com prender, aprender
de form a colaborativa y generar conocim iento a partir de
las experiencias clínicas familiares y poco familiares.
La a d q u isició n d e la c ap a c id a d p a ra e l ra z o n am ien to
clínico se d eb ería facilitar m e d ia n te la form ación p ro fe ­
sional en Fisioterapia. Esto no siem pre sucede, p o rq u e
algunas facultades no tie n e n u n te m a rio académ ico que
a b o rd e d e fo rm a e x p líc ita la te o ría d e l ra z o n am ien to
clínico, y en ocasiones ta m p o c o d isp o n en d e u n m arco
o e strateg ia ex p lícita para q u e los ed u ca d o re s clínicos
fa v o rezcan la a p lic ac ió n d e l ra z o n a m ie n to clínico en
la p rá c tic a seg ú n las te o ría s c o n te m p o rá n e a s (C h ris ­
tensen, 2009; C hristensen e t al., 2008b). Los estudiantes
que siguen estos program as suelen desarrollar su capaci­
dad d e razonam iento clínico m e d ian te el aprendizaje au-
todirigido y las persp ectiv as/co n o cim ien to s individuales
d e sus fo rm ad o res clínicos te n d rá n con frecu en cia u n a
influencia significativa (positiva o neg ativ a).
C h r is te n s e n (2 0 0 9 ) h a re a liz a d o u n e x h a u s tiv o
info rm e sobre el desarrollo d e la capacidad d e razona­
m ie n to clín ico d e c u a tro p ro g ram as d e fo rm ac ió n en
Fisioterapia d e n tro d e EE. U U . A b o rd ar e ste te m a d e
form a d e ta llad a q u e d a fu e ra d el ám b ito d e e ste libro.
Sin em bargo, se van a re su m ir d e fo rm a b rev e los h a ­
llazgos clave d e e sta investigación y sus im plicaciones, y
los lectores interesados p u e d en consultar las referencias
(C h risten sen , 2009; C h riste n se n e t al., 2008a, 2 008b)
para o b te n e r inform ación adicional. Esta autora com enta
c u a tro d im e n sio n es d e la c ap a c id a d d e ra z o n am ien to
clínico en el c o n te x to de sus investigaciones: el pen sa­
m ien to reflexivo, el p ensam iento crítico, el pensam iento
dialéctico y el p ensam iento d e la com plejidad; cada uno
d e los cuales ha sido co m en tad o d e form a b rev e en este
capítulo. C h risten sen analiza el papel d e la socialización
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
profesional a la h o ra d e m o d e la r el abordaje p o r p a rte
d e los e stu d ian te s del razo n am ien to clínico, y pro p o n e
a los p ro feso res q u e in c o rp o re n activ id ad es d e a p re n ­
dizaje para ayudar a los alum nos a considerar su propio
razo n am ien to clínico co m o u n re fle jo d e su id e n tid a d
profesional com o fisioterapeutas, de form a q u e la filoso­
fía d e práctica d e la profesión, los valores profesionales,
las expectativas éticas y la co n d u cta q u e d en p a te n tes en
su p rá c tic a y razo n am ien to . C o m e n ta la n e ce sid a d de
reforzar las conexiones e n tre el aprendizaje académ ico
del razonam iento clínico en las aulas y el aprendizaje del
m ism o en la aplicación clínica. Propone para conseguirlo
la in troducción en las aulas d e actividades d e aprendizaje
centradas en el razonam iento clínico, que u tilicen los m o­
delos y m arcos existentes en la bibliografía para dar form a
a los conceptos d e razonam iento clínico y su aplicación
clínica (un proceso educativo llam ado reificación; W en­
ger, 1998), de form a q ue los alum nos com prendan m ejor
este proceso. E ntre los ejem plos de m arcos que se pueden
em p lear e n las discusiones teóricas en las aulas y para los
casos clínicos, se incluyen los m odelos d e razonam iento
clínico (v. fig. 2.2), el m o d elo de salud y discapacidad
(v. fig. 2.1) y las estrategias d e razo n am ien to clínico e
hipotéticas com entadas e n este capítulo. Por últim o, esta
autora recuerda la im portancia de q ue los estudiantes te n ­
gan experiencias clínicas supervisadas, que incluyan una
atención explícita al desarrollo del razonam iento clínico
p o r p a rte de profesores clínicos que e sté n familiarizados
co n la te o ría d e l ra z o n am ien to clínico y sean d ie stro s
en el ejercicio d e este razonam iento y en su enseñanza.
M aitlan d d e fe n d ía la a m p litu d d e p e n sa m ie n to (no
lim itarse a los conocim ientos actuales), el p ensam iento
analítico (hacer que las cosas encajen p restando atención
a to d o s los aspectos d e la historia d el p aciente, incluidos
aquellos que no tie n e n sentido de form a inm ediata) y el
uso d e habilidades avanzadas d e indagación (interroga­
to rio y exploración física) para a u m e n tar al m áxim o la
calidad d e la inform ación obtenida. U n rasgo in h e re n te
al a b o rd a je d e M a itlan d , q u e se p ro m u e v e d e fo rm a
u n á n im e m e d ia n te el p e n sa m ie n to c rític o , el razona­
m ie n to clínico y p o r la bibliografía sobre educación en
general, es la reflexión continua para observar, criticar,
analizar y re v isar n u e stro s c o n o c im ie n to s y acciones
basados e n la investigación y la experiencia (Brookfiled,
1987; C louder, 2000; C ra n to n , 1994; Forneris, 2004;
H iggs y Jon es, 2 0 0 8 ; M ezirow , 2000; R odgers, 2002;
Schón, 1983, 1987). La reflexión sobre el razonam iento
clínico es la base d el aprendizaje basado en la e x p erie n ­
cia p rá c tic a (C h ris te n se n e t al., 2 0 0 8 b ; E rau t, 1994;
Schón, 1987). A dem ás de la reflexión evidente sobre el
p ro b lem a del paciente, los estudiantes y terap eu tas ta m ­
b ién d eberían reflexionar sobre su p ropio p e nsam iento
y los factores que lo lim itan (p. ej., el conocim iento).
Brookfield (2008) analiza el pensam iento crítico como
u n proceso d e reconocim iento e investigación de las asun­
ciones q ue subyacen a la práctica clínica. Es necesaria una
valoración crítica de las evidencias existentes m ediante las
herram ientas form ales disponibles e n función del tip o de
investigación. La valoración crítica aplicada al razonam ien­
to clínico exige u na reflexión sobre el conocim iento exis­
te n te , la base del m ism o y las asunciones que subyacen o
se asocian al m ism o. Este tip o de reflexión crítica debería
m ejo rar el p ro p io razonam iento clínico, al tie m p o que
fo m en ta el aprendizaje a través del m ism o.
Las asunciones son creencias q u e se consideran ga­
ran tizadas y q u e se a d q u ie re n d u ra n te la vida a través
d e la e d u c a c ió n form al; a m e n u d o son tá c tic a s y p o r
eso típ icam en te no se ponen en duda ni cuestionan. Las
asunciones aceptadas sin c rític a suelen p ro c e d e r d e la
filosofía profesional, de los abordajes prácticos o d e las
experiencias personales que han dado form a a nuestras
47
CAPÍTULO 2
K Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
percepciones. Si no se cuestionan estas asunciones, exis­
tirá riesgo d e p en sar (en la vida diaria) y razonar (en la
práctica) en función d e unos «conocimientos» inexactos y
sesgados (perspectivas/opiniones), que nos hacen suscep­
tibles a la m ala in terp retació n , a unos juicios inexactos y,
en últim o térm ino, a u n cuidado de la salud m enos eficaz.
B rookfield (2 0 0 8 ) clasifica las asunciones com o p a­
radigm áticas, prescriptivas y causales. Las prim eras son
asu n cio n es d e e s tr u c tu ra a m p lia q u e se u tiliz a n para
o rd e n a r el m u n d o en categorías fu n d a m e n ta les. T íp i­
ca m e n te son las q u e m ás c u e sta re c o n o c e r y cam biar,
p o rq u e se apoyan en n u e stra ex p erien cia personal. U n
ejem plo clásico d e asunción paradigm ática en m edicina
y fisio te ra p ia es el clásico p ara d ig m a b io m é d ic o q u e
equipara patología con p resen tació n sin to m ática y d is­
capacidad. El m o d elo biopsicosocial m ás c o n te m p o rá ­
neo exige u n a consideración m ás am plia d e los factores
am b ien tales y perso n ales o psicosociales, ju n to con la
patología d u ra n te la evaluación, análisis y tra ta m ie n to
de los problem as d e salud d e los pacientes.
Las asunciones prescriptivas se relacionan con lo que
creem os q u e d eb ería o cu rrir en u n a situación d e te rm i­
nada. Ejem plos clínicos son asum ir aspectos d e los sín­
tom as clínicos (dolor crónico, pinzam iento del hom bro)
o sobre los propios p acien tes (distintos grupos étnicos,
casos de indem nización laboral), lo q u e p u ed e ocasionar
generalizaciones im precisas acerca d e la presentación, la
actitud/m otivación y el tratam ien to adecuado. Este tipo
de asunciones p rescriptivas son las q u e con frecu en cia
subyacen a la incapacidad para reconocer el carácter único
de la presentación clínica de cada paciente y a la aplicación
ex en ta d e crítica d e los resultados d e la investigación y
los protocolos terapéuticos. Las asunciones prescriptivas
guardan relación inevitable con nuestras asunciones para­
digmáticas. Por ejemplo, si usted tiene una base biomédica
(en contraposición a biopsicosocial), será m ás probable que
tra te a los pacientes con una patología o síndrom e clínico
determ inado de igual manera, sin m odificar el tratam iento
en función de la presentación individual de cada caso.
Las asu n cio n es causales so n aq u ellas so b re e l fu n ­
cio n a m ien to (o fa lta d e fu n c io n a m ie n to en el caso d e
la salud) d e las d istin ta s p a rte s d e l m u n d o (o c u erp o
hu m a n o ) y so b re q u é es n e ce sario p a ra co n seg u ir u n
cam bio (m ejo rar la salud). La fisioterapia y la m edicina
en general e stá n re p le ta s d e asu n cio n es causales, q u e
típ ic a m e n te se b a sa n e n e x tra p o la c io n e s n o d e m o s ­
tra d a s sob re e l tra ta m ie n to clínico p ro c e d e n te s d e la
investigación básica, o sesgos causados p o r experiencias
personales no apoyadas en u n seguim iento adecuado ni
en una com paración crítica con otros abordajes.
A c o n tin u a c ió n se reco g en algunas su g eren cias e s­
p e cífic as p a ra fa c ilita r e l ra z o n am ien to clínico d e los
estu d ian te s y fisio terap eu tas en activo p ro c e d en tes de
la investigación y d e las experiencias personales d e los
profesores d e to d o s los ám bitos sanitarios (C hristensen
48
e t al., 2002; Higgs y Jones, 2008; R ivett y Jones, 2004;
Scott, 2000; W atts, 1995). Es im portante planificar bien las
actividades de aprendizaje para cubrir aspectos específicos
del razonam iento clínico (generación de hipótesis, dem os­
tració n d e las m ism as, razonam iento narrativo fre n te a
diagnóstico, e tc .), al tie m p o que se vinculan las teorías
biom édica y psicosocial básicas con los principios de ex ­
ploración y tra ta m ie n to aplicados en presentaciones de
pacientes reales o simulados. Los estudiantes deberían t e ­
ner la oportunidad de reflexionar sobre sus conocim ientos/
ideas actuales y cuestionar la nueva inform ación abordada
(conceptos, patrones clínicos, principios, estrategias te ra ­
péuticas) para fom entar de este m odo la construcción de
c o n o cim ien to s/nociones nuevos q u e se adquirirán m e ­
d ian te la consideración crítica (en contraposición con la
m em oria) en el contexto de las situaciones clínicas. Exis­
te u n a gran c an tid ad d e bibliografía específica sobre el
ra z o n am ien to ed u ca tiv o y clínico, q u e p u e d e o rie n ta r
a los fo rm ad o res para el desarrollo d e estas actividades
de aprendizaje. A unque queda fuera del ám bito d e este
capítulo revisar la bibliografía, las publicaciones de She­
p a rd y Jensen (2002), Higgs (1990, 1992, 1993, 2008),
Higgs y E dw ards (1 9 9 9 ), Higgs y H u n t (1 9 9 9 ), Higgs
e t al. (2008) y R ivett y Jones (2008) son recursos útiles.
Comprensión de la teoría
del razonamiento clínico
Igual q u e se espera q ue los estudiantes aprendan la teoría
científica básica y aplicada a p a rtir d e las p resentaciones
y la revisión d e la bibliografía, ta m b ié n se les deberían
p re s e n ta r las te o ría s c o n te m p o rá n e a s y las in v estig a­
ciones acerca d el razonam iento clínico. Sería ideal que
ley eran alguna bibliografía seleccionada sobre razona­
m iento clínico con actividades o trabajos que les obliguen
a d em o strar q ue com prenden y saben aplicar la te o ría en
la práctica. La lectura d e bibliografía m édica, fisioterápi­
ca y d e o tras profesiones sanitarias relacionadas (Higgs
e t al., 2008) dará a los estudiantes u na perspectiva global
q u e les ayudará a c onstruir sus propios conocim ientos,
al tie m p o q u e les pe rm itirá conocer el razonam iento de
sus colegas d e otras profesiones sanitarias.
Facilitación del razonamiento
clínico a través del estudio
de casos y pacientes reales
Se p u e d e n e m p le a r los p ro b le m a s c lín ic o s re a le s o
h ip o té tic o s com o a ctividad d e aprendizaje d el razona­
m ien to clínico, y se p u e d en p re sen ta r en papel, a través
d e l o rd e n a d o r, e n p e líc u las o con p a c ie n te s sim u la ­
do s (acto res e n tre n a d o s ). El te x to C lin ic a l reasoning
fo r m a n u a l th e ra p ists (Jones y R iv e tt, 2 0 0 4 ) incluye
 M e jo ra del ra zo n a m ie n to clínico: ap rend izaje a tra v é s del ra zo n a m ie n to clínico
capítulos teóricos sobre razonam iento clínico, te o ría del
aprendizaje y m ejora del razonam iento clínico, adem ás
d e 23 casos clínicos aportados p or ex p erto s reconocidos
en patología m u scu lo esq u elética d e to d o el m u n d o . A
través d e estos casos, los ex p erto s m u e stra n la evolución
d e su razonam iento, y esto sirve com o h erram ien ta ú til
para los p ro feso res y los te ra p e u tas clínicos d u ra n te las
actividades d e aprendizaje d e razonam iento clínico. U na
re c ie n te m o n o g ra fía titu la d a C lin ic a l rea so n in g a n d
evidence-based practice, que se p u ed e o b te n e r com o cur­
so d e form ación in d e p e n d ien te en la A m erican Physical
T herapy A ssociation (C hristensen e t al., 2 0 1 1), tam bién
es u n b u e n re s u m e n so b re la te o ría d el ra z o n am ien to
clín ico e n re la c ió n co n tre s casos clín ico s. Los libros
m ás m o d e rn o s su elen in clu ir ta m b ié n casos clínicos y
el razo n am ien to clínico asociado (Lee, 2011; V icenzino
e t al., 2 0 1 1). C u an d o u tilice los casos clínicos incluidos
en las publicaciones o su p ro p ia ex p erien cia clínica, es
im p o rtan te q u e elija casos con u n nivel d e com plejidad
a d ec u a d o p a ra el g ru p o d e alu m n o s c o rre sp o n d ie n te ,
con discusiones planificadas d e form a estratégica sobre
aspectos del razo n am ien to clínico, las ciencias básicas,
la e x p lo ració n en fisio terap ia, p a tro n e s clínicos y te o ­
ría d el m an ejo , to d a s vin cu lad as co n EBP (in clu id a la
evidencia b asada en la ex p erien cia y la in v estig ació n ).
Las actividades d e razo n am ien to clínico co n p acien tes
reales son esenciales para q u e los alum nos d esarro llen
sus capacidades para el razonam iento clínico d e n tro de
la variabilidad d e las p resentaciones clínicas (problem as
y personas), la variabilidad d e los en to rn o s d e p ráctica y
la variabilidad en las lim itaciones d e tie m p o in h eren tes
a la práctica en la vida real. A m en u d o resu lta ú til vincu­
lar el aprendizaje m e d ia n te el estu d io d e casos clínicos/
pacien tes sim ulados y el razo n am ien to d e los alum nos
a tra v é s d e los p a cien te s reales q u e ex p lo ra n y tra ta n
d a n d o a los alum nos la ocasión d e ob serv ar d e m o stra ­
ciones con p acientes p o r p a rte d e sus educadores (con la
consiguiente discusión sobre el razonam iento asociado).
In d e p en d ien tem en te de que se utilicen casos clínicos,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
p a cien te s sim ulados o p a cien te s reales, es im p o rta n te
que los e d u cad o res acced an a los p en sam ien to s d e los
alum nos para c o m p re n d e r el razonam iento y el conoci­
m ie n to en el q u e lo basan. La reflexión d e los alum nos
acerca d e su razo n am ien to se d e b ería fo m e n ta r antes,
d u ra n te y d esp u és d el caso clínico. A u n q u e in te rru m ­
p ir la exploración o el tra ta m ie n to d e u n p a cien te real
con su m e tie m p o , ta m b ié n re su lta d e e x tre m a u tilid a d
analizar las p ercep cio n es inm ediatas d el alum no, sus in­
te rp re ta c io n es y la síntesis d e la inform ación d el p acien­
te . El e d u ca d o r d eb e a p o rta rle su re tro a lim e n ta c ió n y
co m p artir con él su propia in terp retació n , al tie m p o que
da a los alum nos la o p o rtu n id ad d e ex p lo rar (d e n tro de
lo razonable y sin riesgos para la salud de los pacientes)
su propio razonam iento, aunque resulte m enos eficien te/
eficaz q u e e l d e l ed u ca d o r. Se n e c e s ita u n eq u ilib rio
para d ar fo rm a a los co n o cim ien to s, habilid ad es y ca­
p acid ad d e razonam iento de los alum nos, sin necesidad
d e obligarles a pensar y actu ar igual que u no m ism o. U n
e n tren am iento e xperto exige dem ostración, observación,
práctica e n colaboración, retroalim entación y discusiones
d e razonam iento e n tre los e stu d ian te s, y se h a d em o s­
tra d o q ue es eficaz para facilitar el razonam iento de los
alum nos (L adyshew sky y Jones, 2008).
Hojas para la autorreflexión
y diarios sobre patrones clínicos
Es frecuente que el cociente e n tre el núm ero d e alum nos
y e d u ca d o re s y las lim itaciones d e tie m p o im p id a n la
discusión caso a caso con to d o s los alum nos. En este su­
p u esto , el uso de hojas para la autorreflexión que deb en
ser cu m plim entadas p o r los alum nos tra s v er al p aciente
resultará eficaz para conocer el razonam iento d e los m is­
m os y fom entar la autoconsciencia. En el apéndice 2.1 se
recogen dos ejem plos de form ularios de autorreflexión
sobre el razonam iento clínico (versiones larga y corta).
Estas h an evolucionado hasta llegar a su form a actual a
p a rtir d e la «hoja de planificación» original d e M aitland,
y se in v ita a los le c to re s a e m p le arlas o m o d ifica rla s
en fu n ció n d e sus p ropias n ecesidades d e enseñanza y
ap ren d izaje. Los alum nos su elen c o nsiderar q u e la r e ­
flexión forzada q u e estos form ularios exigen re su lta en
sí m ism a clarificadora, p o r destacar la inform ación que
no h an conseguido o b te n e r o las áreas d e razonam iento
o co n ocim iento que d e b en trab ajar en p rofu n d id ad . Es­
to , c o m binado con la re tro a lim e n ta c ió n p o r p a rte del
ed u cad o r clínico, las convierte en una h e rra m ie n ta útil
p ara la docencia, la a u torreflexión y la valoración.
O bligar a los e stu d ia n te s a re lle n a r u n diario sobre
p atro n es clínicos facilita la organización d e sus conoci­
m ien to s acerca de los patro n es clínicos frec u e n te s y su
u tilización en el razonam iento clínico. A unque e xisten
distintas form as de presentar los patrones clínicos, en el
apéndice 2.2 se recogen dos ejem plos d e m odelos para
construir u n p atrón clínico q ue se utilizan en el program a
d el m á ster sobre Fisioterapia m usculoesquelética y d e ­
portiva d e la U niversity o f S outh A ustralia (patrón aislado
fre n te a p a tró n com parativo). El c o n te n id o e m p le ad o
p ara c o nstruir los p atrones p rocederá d e la bibliografía,
re co n o ciendo el nivel d e evidencia q u e lo su ste n ta . Es
im p o rtante recordar que para que estos patrones tengan
sentido, los educadores deberían anim ar a los alum nos a
incluir resúm enes d e pacientes reales que hayan valora­
d o y q ue se ajusten a u n p atró n determ inado, dado que
e sto fo m e n ta u n aprendizaje m ás p ro fu n d o y p o n e de
m anifiesto que las presentaciones clínicas no se ajustan
a los patrones d e los libros a la perfección, de form a que
los alum nos podrán aprenderse las variaciones frecuentes
y reconocer el solapam iento e n tre los distintos patrones.
49
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Mapas mentales
Los m apas m en tales (Buzan, 2 0 0 9 ) (llam ados ta m b ié n
m apas conceptuales y cognitivos, aunque existen algunas
diferencias) son o tra estrategia de enseñanza y valoración
ú til para facilitar la m etaco g n ició n , la organización de
los conocim ien to s y el razo n am ien to clínico. U n m apa
m ental es u n a rep resen tació n gráfica d e los conocim ien­
to s de u n a p e rso n a so b re u n te m a d e te rm in a d o y su
organización. C o m o tal, externalizan para el aprendiz y
el asesor la p ro fu n d id ad y ex ten sió n d e los conocim ien­
to s d e l ap ren d iz, y p u e d e n p o n e r d e m a n ifie sto ideas
p reconceb id as, asunciones, m alos e n te n d id o s y sesgos.
C ahill y Fo n tey n (2 0 0 8 ) revisaron la bibliografía sobre
los m apas m en tales y les atrib u y ero n u n a base teó rica en
la te o ría d el aprendizaje ex p u esta p o r A usubel (1963),
qu e fu e el p rim ero e n re c o n o ce r la im p o rtan cia d e las
relaciones e n tre los conceptos y las ideas y pensam ientos
de las personas. El aprendizaje significativo (o pro fu n d o
en contraposición con el superficial) se p ro d u ce cuando
se relacion a el ap ren d izaje n u evo co n co n ce p to s o es­
tru c tu ra s d e con o cim ien to e x isten tes, con aparición de
algún cam bio en las ideas. Esto p u e d e ser u n a revisión
de u n con cep to previo y /o u n a nueva p ercep ció n d e las
relaciones con o tro s c o n cep to s, q u e an te s no se había
apreciado. Buzan y Buzan (1996) establecen u n paralelis­
m o e n tre el m apa c o n ce p tu a l y la n atu raleza asociativa
de las vías cerebrales, y d e fie n d e n la im p o rtan cia d e las
asociacion es d e ap re n d iz aje p a ra m e jo ra r los c o n o ci­
m ientos y la m em oria. C ad a vez ex isten m ás evidencias
en la investigación sobre educación acerca d e la eficacia
de los m ap as m e n ta le s para fo m e n ta r u n ap ren d izaje
significativo (v. C ahill y Fonteyn, 2008).
La biblio g rafía d e sc rib e d is tin to s p ro c e so s p a ra la
creación d e los m apas m en tales. D u ra n te la educación
en ciencias naturales, es frecu en te explicar a los alum nos
una serie de conceptos relacionados acom pañados de una
co n feren cia, y se les p id e tra s la m ism a q u e c re e n u n
m ap a m e n ta l q u e m u e stre sus conocim ientos sobre los
co n ce p to s y cu alq u ier relació n e n tre ellos. En general
se em p lean las flechas p ara ilu strar las relaciones, y se
p u e d e n e sc rib ir palabras a lo largo d e las flech as p ara
cualificar la naturaleza d e la relación co n creta («causa»,
«conduce a», e tc .). C ahill y Fo n tey n (2 0 0 8 ) d escrib en
cóm o p id en a los alum nos d e en ferm ería q u e c o m p leten
los m apas m en tales para re p re sen ta r sus «pensam ientos
sobre u n caso», y q u e d e b e n in clu ir los p ro b lem as del
paciente, las evaluaciones realizadas, las interpretaciones
y el tra ta m ie n to . En el program a d el m á ster sobre Fisio­
te ra p ia M usculoesquelética y d ep o rtiv a d e la U niversity
o f S outh A ustralia, hem os utilizado los m apas m en tales
com o h e rra m ie n ta ta n to d o c e n te co m o d e evaluación.
E m p ezam o s p id ie n d o a los a lu m n o s q u e e sc rib a n en
u n p a p e l to d o lo q u e sep a n so b re u n te m a esp ecífico
antes d e le e r o recib ir u n a conferencia sobre el m ism o
(inflamación, pinzam iento subacrom ial). P osteriorm ente
se les p id e q u e n u m e re n los aspectos que han recogido
en e l p a p e l a g ru p a n d o los q u e te n g a n re la c ió n e n tre
ellos (o to rg an d o e l m ism o n ú m e ro a los asp ecto s que
co n sid eren q ue deberían clasificarse juntos; p. ej., para
u n a p resen tació n clínica co m ú n com o «dolor inguinal»
to d o s los síntom as deberían recibir u n «1», los signos un
«2», las patologías posibles u n «3», e tc .). Tras te rm in a r
la categ o rizació n d e e sto s a sp e c to s, los a lu m n o s te n ­
d rán q u e copiar los epígrafes de las categorías y los dis­
tin to s e le m e n to s d e n tro de cada u n a de ellas e n o tro
papel. Por ú ltim o, se les pide que ilustren las relaciones
e n tre las categorías (o c o n ce p to s) colocándolos e n u n
p ap el (los factores p re d isp o n en tes p u e d e n q u e d a r por
e n cim a d e la p a to lo g ía y de los signos o s ín to m a s) y
q u e u n an con flechas las d istintas categorías indicando
con palabras encim a de las flechas cuál es la relación. El
proceso d e construcción d e u n m apa m ental e n sí m ism o
re su lta clarificador para el alum no, p o rq u e le indica las
lagunas d e su conocim iento. C u an d o los alum nos d is­
p o n e n d e tie m p o p a ra c o m p le ta r los m ap as a n te s de
iniciar o tra actividad d e aprendizaje (leer, conferencia,
d em o stra ció n ), el m ap a c o n ce p tu a l previo fo m e n ta la
autoconsciencia (m etacognición) d e sus conocim ientos
sobre u n te m a y d e los a sp e c to s q u e desco n o cen . Es­
to , en sí m ism o, re su lta ú til para los alum nos, d e bido
a q u e fo m e n ta u n a particip ació n m ás in te re sad a y una
m ay o r in te ra c ció n en la a ctividad de aprendizaje, p o r­
q u e analizan y p re g u n ta n para tr a ta r d e c o m p le ta r las
lagunas d e sus conocim ientos. Sería ideal co m p letar un
m apa conceptual después de la actividad d e aprendizaje,
para q u e el alum no p udiera revisar la inform ación nueva
y re v isar sus n o c io n e s previas. El seg u n d o m a p a casi
siem pre te n d rá u na inform ación m ás am plia y p rofunda
y las relaciones representadas reflejarán el aprendizaje y
la reorganización d e los conocim ientos obtenidos. N o so ­
tro s h em o s em p le ad o esta h e rra m ie n ta form ativa para
facilitar u n aprendizaje m ás profundo, y ta m b ié n com o
m é to d o para la evaluación c o n tin u a d e u n curso c o m ­
p le to so b re é tic a y com unicación, en el q u e se p id e a
los alu m n o s q u e d ib u je n u n m a p a c o n c e p tu a l an te s y
después d el curso, para m o strar sus conocim ientos sobre
las construcciones y las relaciones e n tre el razonam iento
clínico y ético (Jones e t al., 2 0 1 3 ). En este caso tam bién
se p id e a los alum nos q u e re d a cten u n te x to c orto para
ex p licar el segundo m apa, en el que d e b en reflejar sus
m ejores conocim ientos y el aprendizaje d u ra n te el curso.
Pensamiento lateral/creativo
El p e n s a m ie n to ló g ico (lla m a d o ta m b ié n v e rtic a l)
es clave para el reconocim iento inductivo d e los p a tro ­
nes clínicos y para la justificación deductiva d e estos pa­
trones m ediante el interrogatorio, orientado por hipótesis,
 M e jo ra del ra zo n a m ie n to clínico: ap rend izaje a tra v é s del ra zo n a m ie n to clínico
y la evaluación física (diagnóstico diferencial). A unque
este proceso hipotético-deductivo tien e u n a im portancia
clara en el razonam iento diagnóstico y consigue el avance
del conocim iento a través de la investigación cuantitativa,
el pensam iento lateral tam bién es clave para la generación
d e nuevas perspectivas y descubrim ientos, que p erm itan
al te ra p e u ta individual y a to d a la profesión m ejorar los
conocim ientos y avanzar en la práctica. D e hecho, Kuhn
(1970) destaca en su obra The structure o f scientific revo­
lutions q u e m uchos d e los principales avances científicos
no se deb iero n a u n a investigación científica cuidadosa­
m e n te controlada, sino a accid en tes o a la in tu ició n de
u n solo individuo. En ta n to en c u an to el razonam iento
clínico de u n estu d ian te o te ra p e u ta sea lógico y seguro,
se debería fo m en tar el pensam iento lateral. Si solo se fo­
m en tan el pensam iento lógico y la práctica en el contexto
d e lo «conocido» o sustanciado en la evidencia científica,
lim itarem os la variabilidad y creatividad del pensam iento,
que es clave para la generación d e ideas nuevas.
El p ensam iento lógico y el científico asociado suelen
q uitar im portancia a la intuición individual (sensaciones
v iscerales). Sin em bargo, en re a lid a d ta n to la c o rteza
fro n tal (conocim iento) com o el sistem a lím bico (em o ­
ciones) p articipan en la m ayor p a rte de las decisiones en
grado variable. La investigación q ue analiza los efectos de
sobreanalizar (dem asiada lógica) fren te a u n análisis insu­
ficiente (confianza excesiva en las em ociones/sensaciones
viscerales) sugiere que ambos p u ed en ser fu en te d e malas
decisiones (Lehrer, 2 0 0 9 ). Esta investigación acerca de
la to m a d e decisiones fu e realizada fu n d a m e n ta lm e n te
sobre decisiones d e la vida diaria (qué vino o alim ento
se prefiere, qué casa comprar, decisiones deportivas sobre
el te rre n o , e tc .) m ás q u e sobre decisiones clínicas. Sin
em bargo, dado q u e la salud y la discapacidad no son una
cien cia ab so lu ta co n juicios d e tip o «blanco o negro»,
c o rre c to o in c o rre c to , las in tu ic io n e s y las em o cio n es
ta m b ié n d e b e n p a rtic ip a r en el ra z o n am ien to clínico.
R esu lta fácil im aginarse los e rro re s d e l ra z o n am ien to
clínico, q u e p o d rían p ro d u cirse com o consecuencia de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
confiar exclusivam ente en las sensaciones viscerales, pero
¿podría o cu rrir q u e u n a to m a d e decisiones dem asiado
analítica y resisten te a la intuición tam b ién fuera fu en te
d e erro res d e juicio clínicos? E ste te m a no se ha inves­
tigado, pero, com o m ínim o, se debería reflejar la intuición
personal e incluso fo m en tarla (línea del interrogatorio,
exploración física, intervenciones terap éu ticas), p o rq u e
podría ser origen de u n resultado fructífero (inform ación
ú til, re sp u e sta positiva a u n a in te rv e n c ió n ), q u e no se
hubiera obten id o aplicando de form a exclusiva los razo­
nam ientos lógicos evidentes. Esto im plica q u e las ideas
y los abordajes novedosos p u e d e n surgir de la intuición
igual que de la lógica.
La en señ an za d el p e n sa m ie n to la te ra l se c e n tra en
ayudar a los estu d ian tes a a p re n d er a reco n o cer sus p ro ­
cesos d e p en sam ien to actuales (in terp retacio n es sobre
la in fo rm ació n d el p a cien te , decisiones diagnósticas y
te ra p é u tic a s ) y en fo m e n ta r e n ellos u n p e n sa m ie n to
m ás am plio, ajeno al q u e p a re ce lógico y ev id e n te (de
Bono, 1970, 1994). El p e n sa m ie n to lateral es relativo
a las perspectivas individuales. Esto im plica que lo que
p u e d e p a re c e r lógico a u n a p e rso n a no s iem p re lo es
p ara otra. D e Bono d efine el p e nsam iento vertical com o
u n p e n sa m ie n to lógico, secuencial y p re d e cib le, en el
q u e el p e n sa d o r tra ta d e d a r u n s en tid o siste m á tic o a
to d a la in form ación. Por e l co n tra rio , el p e n sa m ie n to
lateral im plica u na reestru ctu ració n y alejam iento d e los
p a tro n e s antiguos, con perspectivas nuevas y evitación
d e las conclusiones prem aturas. El pensador lógico solo
a tie n d e a lo q u e es c la ra m e n te im p o rta n te , m ie n tra s
q u e el p e nsador lateral reconoce que en ocasiones una
inform ación e n apariencia irrelevante contribuye a com ­
p re n d e r el p ro b le m a d e sd e u n a p e rs p e c tiv a d is tin ta .
C o m o ejem p lo p rá c tic o d e fo m e n to d el p e n sa m ie n to
lateral, se debería anim ar al e stu d ian te a realizar u na r e ­
visión d e la evolución del p acien te y d e su razonam iento
(«valoración retrospectiva» d e M aitland) d u ra n te la cual
se p ed iría al alum no d e form a explícita que identificara
su in te rp reta c ió n d o m inante acerca del diagnóstico del
Punto clave
Para que los estudiantes de Fisioterapia puedan
desarrollar sus capacidades de razonamiento
clínico, es preciso que la teoría del razonamiento
y la aplicación clínica supervisada formen parte
explícita de su formación profesional. Algunos marcos
de referencia, como la ICF de la OMS, los modelos de
razonamiento clínico, las estrategias de razonamiento
clínico y las categorías de hipótesis, pueden ser
de ayuda. Su reflejo en forma de autocrítica del
conocimiento, razonamiento y rendimiento facilitará
el aprendizaje a través del razonamiento clínico,
sobre todo cuando se analizan de forma crítica las
asunciones que justifican la práctica clínica. Existen
muchas actividades de aprendizaje para facilitar una
mejor capacidad de razonamiento clínico, que incluyen:
comprensión de la teoría del razonamiento clínico
(revisión de la bibliografía); razonamiento supervisado
mediante el estudio de casos y pacientes reales; las
hojas de trabajo de autorreflejo del razonamiento
clínico; los diarios de patrones clínicos, y los mapas
conceptuales. Aunque el razonamiento/pensamiento
lógico resulta esencial para una práctica eficaz y
segura, el pensamiento lateral/creativo es importante
para generar nuevas ideas y descubrimientos. Se
conoce poco sobre el uso y el valor de la intuición
o los sentimientos viscerales en el razonamiento
clínico, aunque las investigaciones sobre la toma
de decisiones no clínicas indican que no se debería
despreciar la intuición y que los terapeutas deberían
atender y explorar sus sentimientos viscerales.
51
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
p a c ie n te (p ato lo g ía o a lte ra ció n , físico o p sico so cial,
etc.) y el abordaje fu n d am en tal que h u b ieran elegido en
el m anejo h asta la fecha (pasivo o dinám ico, ten d en cia
a tr a ta r el origen o los fa c to re s c o n trib u y e n te s, sesgo
hacia los tra sto rn o s físicos o los facto res psicosociales,
etc .). R esulta difícil p en sar d e fo rm a lateral/creativ a si
no p u e d e reco n o cerse cóm o se ha estad o p lan tean d o o
abordando el p ro b lem a h asta el m o m en to . Tras hacerlo,
se podrá anim ar al e stu d ian te a p en sar d e form a m ás la­
teral sobre interpretaciones alternativas a la presentación
del p acien te y abordajes d e tra ta m ie n to alternativos. La
form a d e enfatizar e ste proceso, p o r p a rte de M aitland,
era girar físic a m en te e n círculos, re sp ira r h o n d o y co ­
m e n z ar d e n u ev o . Si los e stu d ia n te s y los te ra p e u ta s
siguen siem pre las m ism as interpretaciones y m anejan los
problem as d e la m ism a form a siem pre, nunca aprenderán
el lugar q u e o c u p a n las in te rp re ta c io n e s a lte rn a tiv a s
o qué otros abordajes p u e d e n te n e r u n a eficacia igual o
incluso superior.
Todos somos impostores
Todos los estudiantes y terapeutas habrán experim entado
la desagradable situación d e te n e r q ue tra ta r a u n pacien­
te que no responde al tra ta m ie n to y cuya presentación no
co m p ren d e p o r co m p leto . A m en u d o no re su lta posible
confirm ar la patología a p a rtir d e las p ru eb as m édicas o
la valoración clínica. Es frec u e n te q u e existan síntom as
y tra sto rn o s físicos sin u n a p atología franca, y m u ch as
alteraciones físicas son asintom áticas, lo q u e com plica
d e te rm in a r q u é factores d e la vida d el p acien te y d e la
presentació n clínica c o n trib u y en d e v e rd a d a los sín to ­
m as y la discapacidad. Por su erte, el tra ta m ie n to d e los
tra sto rn o s suele resu ltar eficaz en las p resentaciones de
p re d o m in io n o c ic ep tiv o d ire c to , a u n q u e la p ato lo g ía
no e sté clara. Pero, co m o se h a c o m e n ta d o an te s, las
p re se n ta c io n e s d e m u c h o s p a c ie n te s son c o m p lejas y
m ultifacto riales. E x isten tra sto rn o s físicos, adem ás de
aspectos psicosociales, y no siem p re está claro en q u é
m ed id a co n trib u y e cada u n o d e ellos a la d iscapacidad
del p acien te. El tra ta m ie n to sistem ático, q u e cu b re los
distin to s co m p o n e n tes q u e se co n sid eran im p o rtan te s
en teoría, no siem p re resu lta eficaz; lo q u e lleva a algu­
nos autores a llegar a la conclusión d e q u e el p roblem a
tie n e u n m ecanism o c en tra l y q u e el p a cien te no tie n e
los c o nocim ien to s, la a cep tació n , la m o tiv ació n y /o la
autoeficacia para p articip ar d e fo rm a activa en la re h a ­
b ilitación rec o m e n d ad a ni para in tro d u c ir los cam bios
necesarios en la fo rm a d e vida. A u n q u e esto s facto res
pod rían ser u n a causa d el fracaso en el tra ta m ie n to de
u n p aciente, resu lta difícil valorarlos/m edirlos (S tew art
e t al., 2 0 1 1) y com plejo m anejarlos. C uando u n paciente
no resp o n d e al tra ta m ie n to , el te ra p e u ta atravesará de
form a inevitable u n p erío d o d e to rm e n to in te rio r en el
q u e se cuestionará si no tie n e conocim ientos adecuados
acerca d e los hallazgos m ás recientes o si algo im portante
se le ha escapado en el m o m e n to d e p resentación. M u ­
chos te ra p e u tas en e sta situación se m u e stra n reticen tes
a re c o n o c e r q u e n o c o m p re n d e n al p a cien te . P u e d e n
d u d a r tam b ién e n p edir ayuda a o tro com pañero, ante el
te m o r d e q u e este considere q u e su exploración y tra ta ­
m ie n to h an sido in co m p eten tes. En resum en, se sienten
co m o u nos im p o sto re s sin c o n o cim ien to s suficientes,
sin h abilidad suficiente, y te m e n que los dem ás lleguen
a saberlo (B rookfield, 2 0 0 8 ). H e o p ta d o p o r te rm in a r
con u n co m entario sobre este te m a p o rq u e lo considero
u n a realidad oculta que lim ita el aprendizaje d e algunos
e stu d ian te s y te ra p e u ta s, y que h ace q u e no d isfru te n
ta n to d e su p rá c tic a. ¿C uál es la solución p a ra lu c h a r
c o n tra la «im postura»? B rookfield (2 0 0 8 ) analiza e ste
fen ó m en o y sugiere que la resp u esta es hacerlo público,
es decir, re c o n o ce r a n te el p a c ie n te y los c om pañeros
q u e no se tie n e n claras las cosas y q u e se desea solicitar
u n a segunda opinión. A ntes h e indicado que los clínicos
ex p erto s no solo saben m ucho, sino que ta m b ié n saben
lo q u e ignoran. El e stu d ian te tie n e la sensación d e que
el e x p erto resuelve to dos los problem as d e los p acientes
y n u n ca n ecesita ayuda, p e ro to d o s los e x p erto s saben
h asta q u é p u n to es falsa esta creencia. El e x p e rto llega
a serlo p re c isa m e n te p o rq u e reconoce sus lim itaciones
y a c tú a so b re ellas, a m e n u d o c o n su lta n d o c o n o tro s
c o m p a ñ ero s. C u a n d o los p ro fe s o re s y los te ra p e u ta s
e x p e rto s re c o n o ce n los casos difíciles, sus «fracasos»,
e sto p u e d e re su lta r m uy tranquilizador para los p ro fe ­
sionales m en os e x p erto s y facilitar q u e se sien tan m ás
cóm odos si solicitan ayuda. U na segunda opinión p u d e
revelar inform ación im p o rtan te para el tra ta m ie n to que
no se había d e te c ta d o o errores de razonam iento, pero
ta m b ié n p u e d e ap o y ar e l tra ta m ie n to q u e se h a p ro ­
b ad o , en cu y o caso sería p re c iso p la n te a rse o tra s vías
d e derivación. La creación en el aula o la clínica d e un
a m b ie n te en el que los e stu d ian te s y los te ra p e u ta s se
sientan cóm odos com entando la teoría, la investigación y
los principios clínicos que no com prendan es im portante.
Esto se facilita m e d ia n te grupos d e discusión clínica en
los q u e se p re sen te n casos clínicos. En esta actividad es
im p o rta n te n o lim itarse a los é x ito s de cada persona,
sino incluir casos que n o se co m p re n d ía n o en los que
se hayan d e te c ta d o d e form a retro sp ectiv a errores. La
evaluación y el tra ta m ie n to de la salud, la discapacidad
y la fisioterapia no son ciencias exactas. Es im p o rtan te
u n razonam iento clínico e x p erto para analizar la m iríada
de factores im plicados e n la presentación de u n paciente,
y es clave u n a re fle x ió n c rític a (m etaco g n ició n ) para
reco n o cer las lim itaciones de conocim iento, com unica­
ción, habilidad e n los procedim ientos y razonam iento. Si
esta reflex ió n conduce a la acción (cam bio d e práctica,
solicitud d e ayuda), el re su lta d o será el aprendizaje de
p o r vida.
 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

Máster de Fisioterapia Deportiva y Musculoesquelética

Facultad de Ciencias de la Salud
UNIVERSIDAD DE SOUTH AUSTRALIA

FO R M ULARIO PARA REFLEJAR EL RAZONAM IENTO CLÍNICO

N O M B R E................................... F E C H A ....................... NOMBRE DEL PACIENTE.....................................

Por favor, incluya una copia sin identificación de la representación del cuerpo del paciente con este formulario

PERCEPCIONES/INTERPRETACIONES AL TERMINAR
LA EXPLORACIÓN SUBJETIVA

Es importante reconocer que la presentación del paciente y los factores que influyen sobre ella (físicos, ambientales,
psicosociales y asociados al manejo de la salud mediante la fisioterapia u otras técnicas} se pueden caracterizar a
través del lenguaje/mecanismos del dolor por los estímulos aferentes dominantes, el procesamiento o los mecanismos
de expresión del dolor que parecen afectarse. Esto se debería tener en consideración a la hora de establecer juicios
sobre las otras categorías hipotéticas, como interpretaciones de los síntomas del paciente, su estado psicosodal y los
signos, que variarán en función de la dominancia de los mecanismos del dolor presentes.

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53
CAPÍTULO 2
K Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

3.4 ¿Qué efectos anticipa que puede tener sobre el tratamiento la actitud del paciente hacia: 1) el ejercido
físico, y 2) el autotratamiento?

3.5 Identifique una experiencia de la anamnesis del paciente que le parezca representativa de la misma y
realice una valoración sobre qué puede implicar dicha experiencia para el paciente.

3.6 ¿Cómo valora las expectativas que tiene el paciente ante la fisioterapia? Comente de forma específica si
las considera adecuadas o si pueden reflejar una comprensión o unas emociones inadaptadas que deban
ser valoradas en conjunto durante el tratamiento.

¿Cuáles son los objetivos que tiene el paciente ante sus problemas, el manejo de su salud general y el
tratamiento específico mediante la fisioterapia? ¿Cómo valora usted dichos objetivos (apropiados o, en
caso de no serlo, por qué no)?

4. MECANISMOS PATOBIOLÓGICOS

4.1 Mecanismos tisulares

¿Cuál es su hipótesis acerca de la salud tisular? ¿Existe un patrón clínico de un proceso específico
(degenerativo, isquémico, distensión, inflamatorio)? Explíquelo

¿Existe un patrón clínico de una patología específica? Explíquelo.

Si se ha producido una lesión tisular franca, ¿en qué estado del proceso inflamatorio/de cicatrización
considera que se encuentra? (p. ej., fase inflamatoria aguda 0-72 h, fase proliferativa 72 h-6 semanas,
fases de remodelación y maduración 6 semanas-varios meses).

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54
 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

4.2 Mecanismos del dolor

Enumere las evidencias subjetivas que apoyan cada mecanismo específico para los síntomas. Recuerde
que todos los mecanismos están operativos en todas las presentaciones. El objetivo de esta tabla es
identificar los datos que en el paciente apoyan la implicación de ese mecanismo.

M ecanism os de aferencia M ecanism os de procesam ie nto M ecanism os de eferencia

Síntomas Síntomas Sensibilización central Conducta (salud y enfermedad),

nociceptivos neuropáticos función motora, creencias/
pensamientos y función
cognitiva, emociones, sistema
nervioso autónomo, sistema
neuroendocrino, sistema
inmunitario

4.3 Dibuje un «diagrama de tarta» en el diagrama que se recoge abajo para reflejar la participación proporcional
de los mecanismos del dolor (nociceptivo, neuropático, sensibilización central y eferencia, especificando
qué sistemas de eferencia) son aparentes tras terminar la exploración subjetiva.
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55
CAPÍTULO 2
PL R a zo n am ien to clínico: m ás allá del co n cep to M aitlan d

5. POSIBLES FUENTES NOCICEPTIVAS DE LOS SÍNTOMAS

5.1 Si se plantea la hipótesis de que el mecanismo dominante para el dolor es «nociceptivo», enumere por
orden de probabilidad todas las posibles estructuras que podrían contribuir a un mecanismo nociceptivo
en cada área/componente sintomático.

Fuente Área 1: Área 2: Área 3: Área 4:

Somática local

Somática referida

Neurogénica

Vascular

Visceral

6. FACTORES CONTRIBUYENTES

6.1 Basándose en la exploración subjetiva, ¿existen algunos factores contribuyentes que parezcan asociarse al
desarrollo o mantenimiento de los síntomas del paciente y sus limitaciones para la actividad y participación?
• Factores físicos que se plantean a partir del conocimiento sobre los niveles de actividad/capacidad
del paciente, trabajo y forma de vida, antecedentes médicos y neuromusculoesquelétlcos (p. ej.,
biomecánico, longitud/potenda/control muscular, movilidad articular, movilidad neural, postura, etc.):

• Factores ambientales/ergonómicos (distribución del lugar de trabajo, etc.):

Factores psicosociales (p. ej., perspectivas del paciente/conocimiento del problema y necesidades para
la recuperación/manejo, sentimientos sobre el problema y su tratamiento, atribuciones, creencias
y conductas sobre la salud):

• Factores relacionados con la salud (p. ej., aspectos vinculados con la salud que influyen sobre los
síntomas y su desarrollo):

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 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

7. COMPORTAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS

7.1 Realice su propia interpretación sobre lo siguiente:

• Gravedad:
(Síntoma 1) Baja Alta

Gravedad:
(Síntoma 2) Baja Alta

Irritabilidad:
(Síntoma 1) No irritable Muy irritable

Irritabilidad:
(Síntoma 2) No irritable Muy irritable

Dé un ejemplo de irritabilidad

7.2 ¿Cuál es la relación entre las limitaciones para la actividad/participación del paciente y/o los síntomas?
(esta pregunta solo tiene importancia si existe más de una limitación a la actividad o participación y/o más
de un grupo de síntomas).

• Conductual: ¿existe alguna característica común en el patrón actual de limitación para la actividad y la
participación, como flexión, extensión, carga, postura o relación con el estrés?

• Conductual: ¿existe alguna relación en el comportamiento de los distintos síntomas (responden de forma
conjunta ante los factores que los agravan o mejoran)? Si la respuesta fuera afirmativa, ¿en qué sentido?

• Histórica: (¿existe alguna relación histórica entre los síntomas y la limitación a la actividad y la participación?
Si la respuesta fuera afirmativa, ¿en qué sentido?

7.3 Realice su interpretación de la participación de las características mecánicas y/o inflamatorias al

componente nociceptivo:

• Inflamatorias: ___________________________________________________
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0 10

• Mecánicas: ___________________________________________________
0 10

• Enumere los factores que justifican su decisión

Inflamatorias Mecánicas

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57
CAPÍTULO 2
K R a zo n am ien to clínico: m ás allá del co n cep to M aitlan d

8. HISTORIA DE LOS SÍNTOMAS

8.1 Realice su propia interpretación de la anamnesis (actual y previa) para cada uno de los siguientes:

• Naturaleza de la aparición (compatible con un proceso concreto, cuadro patológico o síndrome clínico,
o sugestiva de un mecanismo de dolor dominante)

• ¿Qué magnitud se espera de trastorno físico y lesión/cambio tisular asociados? (leve o grave y
las evidencias que lo apoyan. Además, ¿considera que estos datos son más sugestivos de un proceso
de mecanismo periférico o central?)

• ¿Cuáles son las implicaciones para la exploración física? (de forma específica, ¿en qué medida
cambian sus prioridades para la exploración física del día 1?

• ¿Cuál es la progresión de la presentación desde el debut? (mejor, peor, igual, variabilidad/estabilidad)

• ¿Considera que la presentación de los síntomas del paciente es compatible con su anamnesis?
(explique la respuesta)

9. CONSIDERACIONES PARA LA SALUD, PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA

LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y EL TRATAMIENTO

9.1 ¿Hay algún aspecto específico de las respuestas del paciente al «cuestionario de detección selectiva
médica» (o la detección selectiva abreviada inicial) que represente una contraindicación/precaución
posible o evidente para la exploración física y el tratamiento? Especifique.

¿Existe algún aspecto del interrogatorio para la evaluación subjetiva que obligue a tener cuidado
durante la exploración física o el tratamiento (p. ej., trastorno inflamatorio o muy irritable, empeoramiento
rápido, degeneración neurológica progresiva, señales de alarma no identificados en el cuestionario, posible
disfunción de arterias cervicales, compresión/isquemia de la cola de caballo o la médula espinal, pérdida
de peso, fármacos, pruebas complementarias, etc.)? Especifique.

9.2 Si se identifica alguna precaución en el punto anterior, indique qué acción estaría indicada
(p. ej., consulta médica, detección selectiva de seguridad específica como pruebas de inestabilidad o
pruebas para las arterias cervicales, etc.).

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58
 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

9.3 ¿Existe algún aspecto de la salud general o el grado de forma física del paciente que indique la necesidad
de plantearse la realización de una detección selectiva del estado de salud y/o realización de pruebas
de forma física? SÍ/NO
• Si la respuesta es afirmativa, ¿qué cuestionario de detección selectiva de la salud se plantearía emplear?

• ¿Qué pruebas de forma cardiovascular serían adecuadas?

• ¿Qué otras pruebas específicas para la detección selectiva de la forma física serían adecuadas?

¿Considera estas pruebas prioritarias para el día 1? Explique la respuesta SI/NO

9.4 ¿En qué puntos de los siguientes encabezamientos limitaría la exploración física?
« Marque con un círculo la descripción adecuada.__________________________________________________
Síntomas locales Síntomas referidos Disestesias Síntomas de EC Síntomas viscerales
(plantéese cada (plantéese cada o de otros sistemas
componente) componente)

Cerca de P1 Cerca de producirse

Punto de aparición/ Punto de aparición/ Punto de aparición/ Punto de aparición/ Punto de aparición/
aumento de los aumento de los aumento de los aumento de los aumento de los
síntomas en reposo síntomas en reposo síntomas en reposo síntomas en reposo síntomas en reposo

Reproducción parcial Reproducción parcial Reproducción parcial Reproducción parcial

Reproducción total Reproducción total Reproducción total Reproducción total

9.5 ¿Existe alguna señal de alarma o motivo vinculado con la salud o la precaución que limite su exploración
(distíngala de la toma de decisiones sobre la provocación de los síntomas comentada antes)? Piense
en las respuestas a las preguntas 9.1 y 9.3 a la hora de tomar la decisión.

• Marque con un circulo la descripción adecuada:

Exploración activa Exploración pasiva

• Movimiento activo cerca del límite • Movimiento pasivo cerca de R1
• Limite activo • Movimiento pasivo frente a resistencia moderada
• Limite activo + sobrepresión • Movimiento pasivo hasta la sobrepresión completa
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• Pruebas adicionales

Si usted plantea la hipótesis de un predominio de la sensibilización central en la presentación del

paciente (p. ej., según se indica en el gráfico de tarta de 4.3), indique cómo influirá este hecho
en la exploración física.

• Si se planteara la hipótesis de un predominio de la sensibilización central, ¿cuáles serían sus prioridades

para el día 1?

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59
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

9.6 ¿Es necesaria la exploración neurológica? SÍ/NO

• Si fuera así, indique qué estructuras neurológicas se deberían incluir {p. ej., raíces nerviosas,
nervios periféricos, médula espinal, cola de caballo, nervios craneales).

1 ¿Es esta exploración una prioridad para el día 1? Explique la respuesta SÍ/NO

9.7 Si fuera importante, ¿esperaría que resultara difícil/fácil identificar un signo comparable?
(p. ej., ¿resulta sencillo provocar los síntomas del paciente, de forma que posiblemente sea fácil
reproducirlos en la clínica?).
■ Explique la respuesta FÁCIL/DIFÍCIL

¿Cuáles son los datos (si existen) de la exploración subjetiva que orientan sobre cuál técnica
de tratamiento o abordajes específicos pueden resultar útiles? (p. ej., un movimiento o posición
concreta que alivia el dolor podría ser la base de una técnica de movilización, los síntomas posturales
podrían indicar la necesidad de un programa de rendimiento, la aparición de dolor crónico podría indicar
la necesidad de un sesgo educacional en su tratamiento)
• Explique la respuesta SÍ/NO

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 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

10. ESCRIBA EL PLAN DE EXPLORACIÓN FÍSICA

• Indique con un * las intervenciones del día 1

Pruebas funcionales:

Medidas de resultado
funcional:

Postura:

Pruebas relacionadas
con la forma:
• Pruebas CV
• Potencia/resistencia

Movimientos activos:

Movimientos pasivos:
• Fisiológicos
• Accesorios

Pruebas de resistencia:

Exploración

neurológica:

Neurodinámica:

Tejidos blandos:
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Control motor:

Otros:

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61
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

PERCEPCIONES, INTERPRETACIONES, IMPLICACIONES

TRAS LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y EL PRIMER TRATAMIENTO

11. Identifique las principales ALTERACIONES FÍSICAS observadas en la exploración física

que pueden necesitar tratamlento/reevaluación (p. ej., postura, trastornos del patrón
de movimiento, alteraciones del control motor, movilidad/sensibilidad de los tejidos blandos/articulaciones/
músculos/neurales, nivel de forma física, potencia/reslstenoiaffuerza).

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Enumere todas las evaluaciones no completadas el día 1:

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 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

12. FUENTES Y MECANISMOS PATOBIOLÓGICOS DE LOS SÍNTOMAS DEL PACIENTE

12.1 Enumere los componentes de los síntomas y mecanismos patobiológicos identificados en las secciones
4 y 5 y numere las estructuras para cada componente aparente según su probabilidad de presentar defectos.
Posteriormente, identifique las evidencias a favor y en contra derivadas de la EXPLORACIÓN FÍSICA para
cada estructura y mecanismo patobiológico (puede que necesite otra página para completar la lista).

Componente Posible estructura Exploración física Exploración física

defectuosa Evidencia favorable Evidencia contraria

Por ejemplo, dolor Articulaciones IVP • Engrasamiento de los tejidos ♦ Arco de movilidad para la FL y
cervical medio izquierdas C2-5 blandos sobre las láminas C2-C5 para la rotación izquierda normal
izquierdo • Hipersensibilidad C2-C5 en C2/3-5/6
• Limitación del arco de movilidad ♦ Rigidez unilateral AP C2/3-5/6
activo para la FL y rotación izquierda
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63
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

12.2 Enumere las evidencias OBTENIDAS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA favorables o contrarias para los
mecanismos del dolor y tisulares recogidos a continuación:

Mecanismos del dolor Evidencia favorable Evidencia contraria

Mecanismos de aferencia:
♦ Nociceptivos

• Neuropáticos

Mecanismos de procesamiento:
• Sensibilización central

• Pistas cognitivas y/o afectivas

potencialmente inadaptadas obtenidas
durante la exploración física

Mecanismos motores y eferentes

de otro tipo
* Motores

• Otros

Mecanismos de curación tisular Evidencia favorable Evidencia contraria

Si se ha producido una lesión tisular franca (muscular/tendinosa/ligamentosa, etc.) de forma que los tejidos tendrán
que pasar un proceso de cicatrización, identifique las estructuras que facilitan la fase de cicatrización según los
datos de la exploración física:

Fase inflamatoria aguda

Fase de proliferación

Fase de remodelación y maduración

12.3 ¿Qué sugiere la EF sobre la salud del tejido (proceso, patología especifica, síndrome clínico) y cómo
se corresponde con la hipótesis previa sobre la salud tisular obtenida de la E/S?
• Razone su respuesta SI/NO

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 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

12.4 Enumere los indicadores pronósticos favorables y desfavorables a partir de los datos de la E/F
y la E/S completas y su análisis (p. ej., plantéese los mecanismos del dolor y tisuiares, las expectativas
del paciente, la presentación inflamatoria o mecánica, el grado de irritabilidad, la naturaleza de la aparición
y la progresión, los efectos de las intervenciones previas, los hallazgos de la detección selectiva médica,
la intensidad de las alteraciones físicas y los posibles factores contribuyentes):

Favorable Desfavorable

12.5 A partir de la valoración de los indicadores pronósticos favorables y desfavorables, indique si

considera que la fisioterapia puede ayudar al paciente y concrete de forma lo más específica
posible (días, semanas, meses) cuánto tiempo o número de tratamientos considera que pueden
ser necesarios.
* ¿Puede ayudar?

♦ ¿Qué tiempo se necesita?

♦ ¿Porcentaje de mejora esperado?

IMPLICACIONES DE LAS PERCEPCIONES E INTERPRETACIONES SOBRE

EL TRATAMIENTO EN MARCHA

13. TRATAMIENTO

13.1 ¿Hay algún dato en la exploración física que indique la necesidad de tener cuidado durante el
tratamiento? Expllquelo SÍ/NO

13.2 ¿Cambian los hallazgos de la exploración física los objetivos esperados del tratamiento?
Expllquelo SÍ/NO

13.3 ¿Cuál fue el tratamiento el día 1 (p. ej., explicación/asesoramiento, ejercicio, movilización pasiva,
ejercicios generales, derivación para más pruebas, etc.)?

« ¿Porqué ha elegido esta opción en lugar de otras?

• Si se optó por un tratamiento pasivo, ¿cuáles fueron las principales técnicas de tratamiento
empleadas? (Indique técnica, posición en la que se hizo, grado, dosis.)

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65
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

• ¿Qué hallazgos de la exploración física apoyarían su elección? (Incluya en la respuesta un diagrama

de movimiento sobre el signo de movimiento pasivo más comparable [movimiento pasivo más positivo].)

DIAGRAMA DE MOVIMIENTO

13.4 • Si se empleó un tratamiento dinámico, ¿cuál fue el principal punto de partida/enfoque? (Indique
ejercicio, posición en la que se realizó/enseñó, dosis.)

13.5 • Si la formación fue el punto de partida, ¿cuál fue el principal enfoque? (Indique los mensajes
fundamentales emitidos.)

13.6 ¿Cuál fue el efecto de la intervención del día 1?

• Respuesta subjetiva:

• Respuesta física:

¿Qué respuesta espera del paciente en las próximas 24 h?

13.7 ¿Cuál es su plan y justificación para el tratamiento de este paciente?

• Plan de tratamiento global (p. ej., componentes generales de la presentación clínica que necesitan atención)

• Tipo de tratamiento

• Prioridades del tratamiento

• Atención a componentes distintos de la presentación primaria

• Velocidad de progresión, etc.

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66
 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

13.8 ¿Considera la atención a la forma física general/salud cardiovascular del paciente una prioridad
dentro del tratamiento? Explíquelo SÍ/NO

• Si la respuesta es afirmativa, ¿en qué sentido planifica incorporarlo en el tratamiento global?

13.9 ¿Se plantea la necesidad de derivar al paciente a otro profesional sanitario? (p. ej., médico, cirujano
ortopédico, neurólogo/neurocirujano, cirugía vascular, endocrinólogo, psicólogo/psiquiatra, anestesista,
dietista, profesional de Feldencrais, especialista en Pllates, profesor de gimnasia, etc.).
• Expliquelo:

14. REFLEJO SOBRE LOS MECANISMOS DEL DOLOR, SUS FUENTES, FACTORES
CONTRIBUYENTES Y PRONÓSTICO

TRAS LA TERCERA VISITA

14.1 ¿En qué sentido ha cambiado su noción del paciente y su problema en relación con las
interpretaciones que hizo tras la primera sesión?

• ¿Cómo ha cambiado la percepción que el paciente tiene de su problema y tratamiento desde la

primera sesión?

• ¿Se están satisfaciendo las necesidades del paciente?

14.2 Recapacitando, ¿qué datos (si existe alguno) puede reconocer en este momento que pasaran
¡nicialmente desapercibidos, fueran malinterpretados o sobre- o infravalorados?

• ¿Qué haría de forma distinta la próxima vez?

• ¿Ha conseguido solventar todos los componentes indicados en su plan de tratamiento, avanza el
tratamiento a la velocidad esperada? Explíquelo SÍ/NO
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• Si la respuesta es negativa, ¿qué barreras le han impedido avanzar en el tratamiento como esperaba?

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67
CAPÍTULO 2
K R a zo n am ien to clínico: m ás allá del co n cep to M aitlan d

TRAS LA SEXTA VISITA

14.3 ¿En qué sentido ha cambiado su noción del paciente y su problema en relación con las
Interpretaciones que hizo tras la tercera sesión?

• ¿Cómo ha cambiado la percepción que el paciente tiene de su problema y tratamiento desde la

tercera sesión?

• ¿Se están satisfaciendo las necesidades del paciente?

14.4 Recapacitando, ¿qué datos (si existe alguno) puede reconocer en este momento que pasaran
inicialmente desapercibidos, fueran malinterpretados o sobre o infravalorados?

• ¿Qué haría de forma distinta la próxima vez?

1 ¿Ha conseguido solventar todos los componentes indicados en su plan de tratamiento, avanza el
tratamiento a la velocidad esperada? Explíquelo
SÍ/NO

• Si la respuesta es negativa, ¿qué barreras le han impedido avanzar en el tratamiento como esperaba?

14.5 Si los resultados no alcanzan el 100% (la «curación»), ¿en qué punto suspenderá el tratamiento
y por qué?

TRAS EL ALTA

14.6 ¿En qué sentido ha cambiado su noción del paciente y su problema en relación con las
interpretaciones que hizo tras la sexta sesión?

• ¿Cómo ha cambiado la percepción que el paciente tiene de su problema y tratamiento desde la tercera
sesión?

¿En qué medida se ha conseguido abordar el concepto del paciente de autoeficacia, responsabilidad
para el autotratamiento y las percepciones sobre la importancia de una forma de vida saludable para
el tratamiento de su problema?

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program. School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

68
 Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

14.7 De forma retrospectiva, ¿cuáles eran las principales causas y mecanismos patobiológicos para los
síntomas del paciente?

• ¿Cuáles fueron los principales aspectos relacionados con la salud/forma física del paciente?

• ¿En qué medida ha conseguido cubrir con éxito todos los componentes del problema del paciente?
Expllquelo.

14.8 Identifique las principales características subjetivas y físicas (patrón clínico) que le ayudarían a
reconocer esta presentación en el futuro.
Subjetivas Físicas

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.
 p Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

M áster de Fisioterapia Deportiva y M usculoesqueiética

F acultad de C ie n cia s de la Salud
UNIVERSITY OF SOUTH AU S TR A LIA
FO R M ULARIO PARA REFLEJAR EL RAZONAM IENTO CLÍNICO

ESTUDIANTE. FECHA. .NOMBRE DEL PACIENTE.

PERCEPCIONES/INTERPRETACIONES A L TERMINAR
LA EXPLORACIÓN SUBJETIVA

1. CAPACIDAD/LIMITACIÓN PARA LA ACTIVIDAD/PARTICIPACIÓN

Capacidades.....................................................................................................
Limitaciones......................................................................................................

2. MECANISMOS PATOBIOLÓGICOS
Identifique el mecanismo DOMINANTE en el dolor y la evidencia favorable:

Si es importante, especifique el estadio de curación tisular:

3. PATRÓN DE AGRAVAMIENTO
Indique el patrón dominante de agravamiento (p. ej., flexión, extensión, posiciones
mantenidas, movimiento, carga, estrés, etc.)...........................................................

4. ORIGEN DE LOS SÍNTOMAS

Identifique los posibles orígenes tisuiares de cada síntoma:
Síntoma 1 :....................................................................................................
Síntoma 2 : ............................................................................ ......................
Síntoma 3 : ....................................................................................................

5. FACTORES CONTRIBUYENTES
Enumere cualquier posible factor contribuyente en la exploración subjetiva:

6. PRIORIDADES DEL DÍA 1

Especifique las prioridades para la exploración física del día 1:.

7. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
Enumere cualquier característica que sugiera precauciones o contraindicaciones para
la E/F o el tratamiento:..................................................................................................

8. SIGNOS DE ALERTA
Identifique cualquier posible signo de alerta y cómo se plantea tenerlos en consider­
ación en la E/F y el tratamiento:..................................................................................

9. EXPECTATIVAS Y OBJETIVOS
Especifique las expectativas/objetivos del paciente, si las considera realistas y cómo
le sugeriría dividirlas en objetivos a corto y largo plazo:

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Reproducido con autorización.
70
 Form ulario p a ra reflejar el ra z o n a m ie n to clínico 2

PERCEPCIONES/INTERPRETACIONES A L TERMINAR
LA EXPLORACIÓN FÍSICA

10. LIMITACIONES FÍSICAS

Identifique las limitaciones físicas reconocidas durante la exploración física:...........

11. MECANISMOS PATOBIOLÓGICOS

Especifique los hallazgos de la E/F que apoyan o son contrarios a los mecanismos
dominantes para el dolor y los mecanismos tisulares que se consideran posibles
a partir de la EIS:.......................................................................................................

12. ORIGEN DE LOS SÍNTOMAS/LIMITACIONES FÍSICAS

Indique el origen tisular (general o específico, según se considere adecuado) de los
síntomas y/o limitaciones físicas apoyados por la exploración física:.........................

13. TRATAMIENTO EN SENTIDO AMPLIO Y TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS

Especifique y justifique el plan de tratamiento en sentido amplio en este estadio y el
tratamiento específico que se plantea para el día 1::....................................................

14. REEVALUACIÓN/MEDIDAS DE RESULTADO

Identifique las reevaluaciones de la EIS y E/F claves que se plantea monitorizar:.

15. EXPLICACIÓN
Destaque el aspecto de la exploración que describió al paciente:.

PERCEPCIONES/INTERPRETACIONES A L TERMINAR
EL TRATAMIENTO DEL DÍA 1
16. REEVALUACIÓN
¿Cuáles son sus pensamientos después de la reevaluación del tratamiento de hoy?

17. PLANES PARA LA EVALUACIÓN FUTURA

Identifique cualquier evaluación adicional (E/F o EIS) que se plantee realizar:.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

18. PROGRESIÓN DEL TRATAMIENTO Y EL AUTOTRATAMIENTO

¿Cuáles son los planes inmediatos de progresión del tratamiento de hoy?..,

¿Qué plan de autotratamiento se plantea sugerir y cuándo lo piensa hacer?.

19. PRONÓSTICO
I Indique cuánto cree que tardará en resolverse el problema y enumere los indicadores
pronósticos positivos y negativos obtenidos de la E/F y la E/S y de la respuesta
al tratamiento durante el día 1:....
Positivos........................................................................................................................
Negativos.....................................................................................................................

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Reproducido con autorización.

71
K
CAPÍTULO 2 R a zo n am ien to clínico: m ás allá del co n cep to M aitlan d

Ejem plo de un patrón clínico com parativo

T itu lo del p atró n:

Referencias:

Patrón comparativo 1 Patrón comparativo 2 Patrón comparativo 3

Características epidemiológicas
típicas
• Edad, sexo, actividad, trabajo,
deportes asociados
típicamente al trastorno

Área de los síntomas

Características de los * * •
síntomas

Capacidad/limitación para * * *
la actividad típica

Comportamiento de los síntomas

♦ Patrón en 24 h
• Factores agravantes/
de mejoría típicos

Historia típica • • •
del trastorno

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72
 Ejem plo de un pa tró n clínico c o m p a ra tivo

Mecanismos patobiológicos
• Principales mecanismos
que influyen en la
presentación inicial

Patología propuesta • • •

Alteraciones físicas y orígenes

estructurales/tisulares asociados
(en los hallazgos de la E/F)
• En esta sección se debería
incorporar información sobre
la evidencia existente acerca
de la precisión diagnóstica
de cualquier prueba concreta,
según se recoge en el libro
de texto (Cleiand, 2007)
o en otra fuente, según
sea adecuado

Factores contribuyentes típicos

• Pueden ser físicos,
biomecánicos, psicosociales,
médicos, etc.

Precauciones/contraindicaciones
a la E/F y al tratamiento
• Solo los específicos para
este trastorno

Pruebas de imagen diagnósticas

útiles para este trastorno
• Hallazgos positivos
esperados

Pronóstico típico • • •

Selección del manejo/

tratamiento
• Énfasis en la fisioterapia
musculoesqueíética/
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

deportiva
• Inclusión de las opciones
de tratamiento reconocidas
en la bibliografía (indicando
el nivel de evidencia)
• Opciones aportadas por
usted según clase y orden

Diagnóstico diferencial
• Incluya las principales
características
diferenciales

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Reproducido con autorización.

73
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
L.w

Ejem plo de un patrón clínico

T ítu lo del patrón

Referencias:

Características epidemiológicas
típicas
• Edad, sexo, actividad, trabajo,
deportes asociados
típicamente al trastorno

Área de los síntomas •

Características de los síntomas •

Capacidad/limitación para ♦
la actividad típica

Comportamiento de los
síntomas
• Patrón en 24 h
• Factores agravantes/
de mejoría típicos

Historia típica del trastorno •

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74
 Ejem plo de un pa tró n clínico c o m p a ra tivo

Mecanismos patobiológicos
• Principales mecanismos
que influyen en la
presentación inicial

Patología propuesta

Alteraciones físicas y orígenes

estructurales/tisulares
asociados (en los hallazgos
de la E/F)
• En esta sección se debería
incorporar información sobre
la evidencia existente acerca
de la precisión diagnóstica
de cualquier prueba concreta,
según se recoge en el libro
de texto (Cleland, 2007) o en
otra fuente, según
sea adecuado

Factores contribuyentes típicos

* Pueden ser físicos,
biomecánicos, psicosociales,
médicos, etc.

Precauciones/contraindicaciones
a la E/F y al tratamiento
• Solo los especificos para
este trastorno

Pruebas de imagen diagnósticas

útiles para este trastorno
• Hallazgos positivos
esperados

Pronóstico típico •

Selección del manejo/

tratamiento
• Énfasis en la fisioterapia
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

musculoesquelética/deportiva
• Inclusión de las opciones
de tratamiento reconocidas
en la bibliografía (indicando
el nivel de evidencia)
• Opciones aportadas por
usted según clase y orden

Diagnóstico diferencial
* Incluya las principales
características diferenciales

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Reproducido con autorización.

75
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
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Comunicación y relación
terapéutica
Elly Hengeveld Geoffrey D. Maitland
C O N T E N ID O S D E L C A P ÍT U L O
R evisión d e la im po rta n c ia de la relación
te ra p é u tic a en la bibliografía sobre
F is io te ra p ia ..................................................................... 83
A sp ec to s d e la com unicació n
y la in te ra c c ió n .............................................................. 86
M o d e la d o d e las in te ra c c io n e s ..............................89
Té c n ic a s d e c o m u n ic a c ió n ..................................... 90
P roceso del e sta b le cim ien to c olabo rativo
de o b je t iv o s ...................................................................94
Fases c ríticas en el proceso
te r a p é u tic o ..................................................................... 95
E jem plos te xtu ale s de las distintas fases
del p ro ceso te ra p é u tic o .............................................98
Términos clave
Comunicación verbal, comunicación no verbal,
interacción, relación terapéutica, fases críticas
del proceso terapéutico
Introducción
C om o se h a d escrito en ediciones previas de la obra de
M aitland (M aitland, 1986, 1991), las habilidades d e co­
m unicación b ie n desarrolladas son elem en to s esenciales
d el p roceso d e la fisioterapia. Sirven a varios fines:
• Facilitar el p roceso d e recogida d e la inform ación
en relación con el diagnóstico fisioterápico, la
© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
3
planificación d el tra ta m ie n to y la reevaluación de
los resultados.
• P osiblem ente, ayudar a c o m p re n d e r m ejor las ideas
d e los pacientes, sus creencias y sentim ientos en
relación con su problem a. Esta inform ación ayudará
a valorar los aspectos psicosociales que p u e d en
d ificultar o facilitar la recuperación c o m pleta de las
funciones d e m ovim iento.
• La com unicación e m pática con los objetivos
an te rio rm e n te m encionados ta m b ié n fo m e n ta el
desarrollo d e una relación terap éu tica.
Relación terapéutica
Basada en la in tro sp e c ció n cam b ian te acerca d el dolor
co m o ex p erie n cia m ultid im en sio n al, se c onsidera que
la relación te ra p é u tic a tie n e u n a im p o rtan c ia cada vez
m a y o r en la bibliografía sobre Fisioterapia. Se discu te
si la c o m u n ic a c ió n in te rp e rs o n a l c o n s titu y e u n o d e
los asp ecto s clave d e la activ id ad d e los profesionales
san itarios, ju n to con los c o n o cim ien to s acad ém ico s y
la ex p erie n cia té c n ic a (G a rtla n d , 1984a). A dem ás, se
co n sid era q u e el p roceso fisioterápico d e p e n d e en gran
m e d id a d e la in te ra c c ió n e n tre el fis io te ra p e u ta y el
p a cien te , d e fo rm a q u e la p ro p ia relación en sí m ism a
p u e d e re s u lta r te ra p é u tic a (S to n e , 1 9 9 1 ). La W orld
C o n fe d eratio n o f Physical T h erap y (W CPT, 1999) d e s­
cribe la in teracción e n tre el p a cien te y el fisio terap eu ta
c o m o u n a p a rte in te g ra l d e la fisio te ra p ia , q u e tra ta
d e conseguir u n a co m p ren sió n m u tu a . Se c onsidera la
in te ra c c ió n com o u n «requisito previo para conseguir
u n c am b io po sitiv o e n la c o n cien c ia d e l c u e rp o y las
c o n d u c ta s m o tric e s , q u e p u e d e fo m e n ta r la sa lu d y
83
CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica
el b ie n e sta r» (W C PT, 19 9 9 , pág. 9 ). El fis io te ra p e u ­
t a p u e d e s e r c o n s id e ra d o c o m o u n a m o d a lid a d d e
tr a ta m ie n to p ró x im a a los a g e n te s físic o s a p lic ad o s
(C harm an n , 1989), en la q u e resu ltará p reciso em p lear
to d o s los recu rso s m e n ta les, sociales, em ocionales, es­
piritu ales y físicos d e l fisio te ra p e u ta p a ra e sta b le c er la
m e jo r relació n d e ayuda p o sib le (P ra tt, 1 9 8 9 ). Se r e ­
com ienda a to d o s los p rofesionales sanitarios estab lecer
u n a relació n te ra p é u tic a co n u n a o rien tació n b asada en
el cliente, con em patia, confianza incondicional y d e ca­
rá c te r genuino (Rogers, 1 980). En co n creto , la em p atia
y las form as d e au to e n tre g a p o r p a rte d el te ra p e u ta se
consideran elem en to s im p o rtan te s d el en to rn o curativo
(S chw artzberg, 1992), en el q u e u n a co m p ren sió n m uy
e m p á tic a p u e d e ay u d ar a los p a c ie n te s a m o s tra r sus
sen tim ie n to s e ideas e n relació n co n el p ro b le m a p o r
e l c u a l h a n s o lic ita d o la a y u d a d e l c lín ic o (M e rry y
Lusty, 1993).
El papel del fisioterapeuta
en la relación terapéutica
Se reconoce que, d en tro del proceso terapéutico, el fisio­
te ra p e u ta p u e d e a d o p ta r u n a serie d e papeles distintos:
• C urativo.
• Profiláctico.
• Paliativo (K N G F, 1998).
• Form ativo (F rench e t al., 1994; K N G F, 1998)
• D e asesoram iento (Law ler, 1988)
En lo q u e re s p e c ta al a seso ram ien to , se d ic e q u e el fi­
s io te ra p eu ta p u e d e p a rtic ip a r a m e n u d o en situaciones
de a sesoram ien to sin ser c o n scien te to ta lm e n te d e ello
(Law ler, 1 9 8 8 ). El uso d e la cap acid ad asesora p u e d e
in te r p r e ta r s e c o m o algo d is tin to d e se r u n c o n se je ­
ro, d a d o q u e e ste p a p el es fu n c ió n d e los psicólogos,
tra b a ja d o re s so ciales o p s iq u ia tra s (B u rn a rd , 1 9 9 4 ).
S in e m b a rg o , se re c o m ie n d a q u e to d o s los c lín ic o s
a p re n d an a e m p le a r las cap acid ad es d e a seso ram ien to
d e n tro d e su e sq u e m a d e p rá c tic a clín ic a (H o rto n y
Bayne, 19 9 8 ).
P a re c e q u e , a lo largo d e los a ñ o s d e e x p e rie n c ia
clínica, los fisio te ra p e u ta s c o n sid e ra n su p a p e l en r e ­
lación con los p acien tes d e u n m o d o d istin to . C u an d o
son jóvenes, co n sid eran su p a p el m ás co m o e x p e rto y
curativo, y realizan sus tratam ien to s d esd e la perspectiva
de su e x p e rie n c ia p ro fesio n al; m ie n tra s q u e , c u an d o
son m ayores, p a re c e n c e n tra rs e m ás en s atisfa c e r las
p re fe re n c ia s d e los p a c ie n te s a ce rc a d e l tra ta m ie n to
(M ead, 2000) y se im plican m ás en la in teracció n social
con los pacien tes (Jensen e t al., 1990), de m an era q u e
se consideran m ás com o asesores o guías.
84
Los efecto s positivos d e una relación te ra p é u tic a se
reco n o cen en:
• Integración activa del pacien te en el proceso de
rehabilitación (M attingly y G ille tte , 1991).
• C apacitación del pacien te (K laber M o ffet y
Richardson, 1997).
• C u m p lim ien to d e los consejos, instrucciones y
ejercicios (Sluys e t al., 1993).
• R esultados del tra ta m ie n to , com o aum ento
d e las ideas d e autoeficacia (K laber M o ffet y
R ichardson, 1997).
• G en eració n de confianza para revelar inform ación
qu e el p acien te p u e d e considerar fu e n te de
d escréd ito (French, 1988).
• C onfianza para probar de nuevo d eterm inadas
actividades te m ib le s o restab lecer la confianza en sí
m ism o y el b ienestar (G artlan d , 1984b).
D e sta c a q u e la relació n te ra p é u tic a se su ele c o n sid e ­
ra r co m o u n e fe c to in esp ecífico d e l tra ta m ie n to , p o r
lo q u e se e n c u e n tra n preju icio s fr e n te a ella en la in ­
v e stig ac ió n y se c o n sid e ra u n e fe c to p la c eb o , q u e se
d e b ería ev ita r (Van d e r L inden, 1 9 9 8 ). Sin em bargo,
se plantea que cualquier tip o d e tra ta m ie n to en m edicina
co n tien e resp uestas placebo, que d eben ser investigadas
d e fo rm a m ás p ro fu n d a y utilizadas d e form a positiva
en el e n to rn o te ra p é u tic o (W all, 1 9 9 4 ). E stos efecto s
p laceb o p a re c e n m ás d e te rm in a d o s p o r las c arac te rís­
ticas d el clínico q u e d e los p acientes, incluidas la am i­
gabilidad, la tranquilidad, la confianza, la preocupación,
la experiencia y la capacidad d e establecer una relación
te ra p é u tic a (G ran t, 1994).
Investigación y relación
terapéutica
A p esar d e q u e cada vez e x isten m ás publicaciones, son
re la tiv a m e n te pocos los te x to s de F isioterapia q u e se
o cu p an d e fo rm a explícita d e la relación te ra p é u tic a en
co m p aració n con los te x to s e n Terapia O c upacional o
E n ferm ería. Se hizo u n a b ú sq u ed a en la base d e datos
C IN A H L d u ra n te el p e río d o 1 9 8 9 -2 0 1 2 u sa n d o las
p alab ras clave «relación te ra p e u ta -p a c ie n te Y fis io te ­
rapia» y « relación te ra p é u tic a Y fisioterapia»: 14 e n ­
tra d a s (de u n to ta l d e 1.021 q u e abordaban la «relación
p a c ie n te -te ra p e u ta » ) y 7 e n tra d a s (d e 150 q u e se in ­
c lu ían e n el e pígrafe «R elación te ra p é u tic a » ) esta b a n
p ublicadas en revistas relacionadas con la fisioterapia.
E sta id e a la c o n firm an R oberts y B ucksey (2 0 0 7 ). En
u n e stu d io observacional, analizaron el c o n te n id o y la
p rev alen cia d e la c o m unicación e n tre los te ra p e u ta s y
los p a c ie n te s con lum balgia. Id e n tific a ro n co n d u ctas

verbales y no verbales co m o h e rra m ie n ta s observables
para la observación y el análisis en vídeo, p ero llegaron
a la conclusión d e q u e la co m unicación es u n elem en to
e x tre m a d am e n te im p o rtan te d e la relación te ra p é u tica ,
aun q u e e sté in fraex p lo rad o en la bibliografía científica.
A p e sa r d e to d o , la W o rld C o n fe d e ra tio n o f Physical
T h e ra p y d eclaró en la obra D escription o f Physical The­
rapy (1 9 9 9 ) q u e la in teracció n con el p a cien te es p a rte
integ ral d e la p ráctica d e la fisioterapia, y la C h a rte re d
Society o f Physiotherapy d e G ra n Bretaña, en la te rc e ra
edición d e S tandards o f Physiotherapy Practice, p uso de
m a n ifie sto la im p o rtan c ia d e la relació n te ra p é u tic a y
la com unicación com o e le m en to s clave d el p roceso t e ­
ra p é u tic o (M ead, 2 0 0 0 ). Estos p u n to s d e vista p arecen
co m p a rtid o s p o r la m ay o r p a rte d e los fisio te ra p e u tas
e n Su ecia. En u n e s tu d io re a liz a d o m e d ia n te in v e s­
tig ació n c u alitativ a p rim a ria y p o s te rio r c u estio n a rio
con p re g u n ta s d e tip o L ik ert, se llegó a la con clu sió n
d e q u e la m ay o r p a rte d e los fisio terap eu tas atrib u y en
m uchos efectos del tra ta m ie n to a la relación te ra p é u tica
y a los pro p io s recu rso s d el p acien te, en lugar d e a los
m ero s efecto s d e las técn icas d e tra ta m ie n to (S ten m ar
y N o rd h o lm , 1 997).
Se reco m ien d a tra ta r a los p acien tes com o iguales en
el c o n te x to d e esta relación te ra p é u tic a y a los ex p erto s
com o m e re c en p o r p ropio d erech o , y ta m b ié n se indica
q u e es p re c iso c re e r y a c tu a r so b re el d o lo r re fe rid o
p o r los p a cien te s. Es p re c iso d a r o p o rtu n id ad e s para la
com unicación, la ch arla y la escu ch a d e los p ro b lem as,
n e ce sid a d es y ex p erien cias d e los p a cien te s. A dem ás,
se d e b e fo m e n ta r la in d e p e n d e n c ia a la h o ra d e e s­
c o g er lo s o b je tiv o s p e rs o n a le s d e l tr a ta m ie n to y las
in te rv e n c io n es en el seno d e u n p ro c e so d e aju ste d e
o b je tiv o s con el p a c ie n te , m ás q u e p a r a el p a c ie n te
(M ead, 2 0 0 0 ).
Se h a n realizad o d is tin to s e stu d io s co n e le m e n to s
d e la relación te ra p é u tic a e n tre los fisio terap eu tas y los
pacientes. En d istin tas en cu estas realizadas a pacientes,
se llegó a la conclusión de q u e estos apreciaban la p redis­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
posición positiva, la volu n tad d e darles inform ación acer­
ca d e la capacidad y la experiencia profesionales (Kers-
sens e t al., 1 9 9 5 ), la cap a c id a d d e c o m u n icació n , las
explicaciones a su nivel d e p e n sam ien to (acerca d e sus
problem as y d e los objetivos y efecto s del tra ta m ie n to ),
adem ás d e la co n fid en cialid ad d e la in fo rm ació n dada
(de H aan e t al., 1995). En u n estu d io cualitativo sobre
los elem en to s q u e d e te rm in a n la calidad d e la práctica
d e la fisioterapia, los pacientes valoraron la capacidad de
m o tiv a r a las p erso n as y la cap acid ad e d u ca tiv a com o
aspectos esenciales (Sim , 1996).
B esley e t al. (2 0 1 1 ) id e n tific a ro n e n u n e s tu d io
so b re la bibliografía las c arac te rístic a s clave d e la re la ­
ción te ra p é u tic a , q u e in clu y ero n : e x p ec ta tiv a s d e los
p a cien te s en relació n co n e l p ro ceso te ra p é u tic o y su
Relación te ra p é u tic a
re su ltado; tra ta m ie n to personalizado en relación con la
ace p ta c ió n a p e sa r d e diferen cias cu ltu ra le s y p rá c tic a
h o lístic a; c a m a ra d e ría , e n re la c ió n con la confianza,
el re s p e to m u tu o , el in te rc a m b io d e co n o cim ien to s, el
e q u ilib rio d e fu e rz a s y la im p lic a c ió n a ctiv a d e l p a ­
c ien te; el p ap el y la re sponsabilidad d el fisio te ra p e u ta,
in c lu id a la a c tiv ac ió n d e los re c u rs o s d e los p ro p io s
p a c ie n te s , e l c o m p o r ta m ie n to c o m o m o tiv a d o r y
fo rm a d o r, y la a c titu d p ro fe s io n a l d e l te ra p e u ta ; la
co n g ru encia e n tre el te ra p e u ta y e l p a c ie n te en lo que
re s p e c ta a objetivos e id e n tific a c ió n y tra ta m ie n to de
los problem as; com unicación, en c oncreto la no verbal, la
escucha activa y las ayudas visuales; aspectos relaciónales/
d e relación, q u e incluyen am igabilidad, em p atia, p re o ­
cu p ación, calidez y confianza en q u e e l te ra p e u ta crea
al p a cien te ; y fa c to re s q u e influyen, com o tie m p o de
esp era, acceso rá p id o al te ra p e u ta , c o n ta r con tie m p o
su fic ie n te p a ra las sesiones, co n o cim ien to s y hab ilid a­
des d e l te ra p e u ta .
H all e t al. (2010), en o tra revisión sobre la influencia
d e la relació n te ra p é u tic a e n los re su lta d o s d el tr a ta ­
m ien to , llegó a la conclusión d e que es posible encontrar
efectos especialm ente beneficiosos para el cum plim iento
d el m ism o, los síntom as depresivos, la satisfacción con
el tra ta m ie n to y la función física.
La relación terapéutica
y la form ación y práctica
de la fisioterapia
E x isten indicios d e que las d istintas dim ensiones d e la
relación terap éu tica se descuidan en la form ación y p rác­
tica d e la fisioterapia. En u n e studio cualitativo realizado
en G ra n B retaña e n tre ocho fisioterapeutas q ue ofrecían
fo rm ación sobre lum balgia, se llegó a la conclusión de
q u e solo u n o o frecía una aproxim ación c en tra d a e n el
p acien te, con escucha activa de sus necesidades, m ie n ­
tra s q u e los dem ás seguían u n abordaje cen tra d o en el
te ra p e u ta (Trede, 2000). En una encuesta realizada entre
los fisioterapeutas d e H olanda, se llegó a la conclusión
d e q u e casi to d o s ellos c o n sid e ra b a n q u e d u ra n te su
fo rm ación universitaria habían recibido conocim ientos
insuficientes sobre la capacidad d e com unicación (C hin
e t al., 1993). A dem ás, los p a rtic ip a n te s d e u n estudio
cu alitativo s in tie ro n q u e se d e sc u id a n los asp ecto s d e
a b o rd a je d e la in tim id a d d u ra n te los e n c u e n tro s c lí­
n icos d iarios e n tre p a c ie n te s y fis io te ra p e u ta s (W ie-
gant, 1 993). En u n estudio cualitativo e n tre los form ado-
res universitarios clínicos en Fisioterapia, se observó que
los supervisores clínicos p referían d a r retroalim entación
a sus alum nos en m aterias técnicas, m ás que en habili­
dad es sociales (H ayes e t al., 1999). E ste hech o p u e d e
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CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica
te n e r co m o c o n se c u en c ia la fa lta d e a p re n d iz aje p o r
parte de algunos alum nos d e la im portancia d e la relación
te ra p é u tica d e cara al proceso d e fisioterapia y tam b ién
la falta de incorporación p o sterio r d e los elem en to s de
esta relación a los procesos d e razonam iento clínico.
A m enu d o , los fisio terap eu tas consideran q u e la co­
m unicación es u n p ro d u cto in term ed io en el tratam ien to
y no lo viven co m o «trabajo» (H en g ev eld , 2 0 0 0 ); p o r
ejem p lo , «cada vez q u e venía el p a c ie n te te n ía ta n ta s
dudas que utilizaba 10 m in d e m i tie m p o y no m e p er­
m itía em p ezar a trabajar».
Se p u e d e considerar q ue la com unicación es el p roce­
so d e enviar m ensajes, que tie n e n q ue ser decodificados
p o r el re c e p to r de los m ism os. U n m ensaje p u e d e con­
te n e r diversos aspectos: el contenido, una llam ada, una
indicación d e la relación con la persona a la q ue se dirige
el m en saje q u e revele algo acerca d e la p ersona que lo
envía (Schulz von T hun, 1981). Esto sigue algunos de los
axiom as d e la com unicación definidos p o r W atzlaw ick
en los q u e se d iscute que «no existe la no com unicación»
o, dich o d e o tro m o d o , siem p re ex iste u n a c o m u n ica­
ción, in d e p e n d ien te m e n te d e que los p a rticipantes sean