Está en la página 1de 478

OCTAVA EDICIÓN

www.medilibros.com

Ma it l a n d
Manipulación vertebral
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
NEUROMUSCULOESQUELÉTICOS

Editado por L
Elly Hengeveld
Kevin Banks

ELSEV IER
C H U R C H IL L
L IV IN G S T O N E
www.medilibros.com
M aitland
M anipulación vertebral
Este libro está dedicado a la memoria de Geoff y Anne Maitland
y al legado que han dejado para que nos nutramos y evolucionemos
Maitland
Manipulación
vertebral
Tratamiento de los trastornos
neuromusculoesqueléticos

ZZZPHGLOLEURVFRP
OCTAVA EDICIÓN

Editado p o r f

Elly Hengeveld
MSc BPT OMTsvomp Clin Spec fisioswiss/M SK IMTA Member
Oberentfelden, Switzerland

Kevin Banks BA MMACP MCSP SRP IMTA Member


Chartered Physiotherapist, Rotherham, UK

Editor consultor

Matthew Newton HPC Reg, MCSP, MMACP, MIMTA


Teacher, International Maitland Teachers’ Association
Orthopaedic Physiotherapy Practitioner, Doncaster, UK

A m sterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres M adrid


ELSEVIER M éxico M ilán M únich O rlando París R om a Sidney Tokio Toronto
ELSEVIER
Edición en español de la octava edición de la obra original en inglés M aitland’s Vertebral M anipulation

This edition of M aitland's Vertebral Manipulation by Elly Hengeveld, Kevin Banks and M atthew
Newton is published by arrangement with Elsevier Ltd.

© 2014 Elsevier Ltd. All rights reserved.

Revisión científica

Josep Ferrer
Terapeuta manual, fundador y director del centro de masajes y salud global CANVI GLOBAL,
Terrassa (Barcelona)
Profesor de Masaje Avanzado en la Escuela de Masaje Superior Quirotema, Barcelona
Formado en Quiropraxia e Integración estructural por el Kinesis Myofascial Institute y en Cadenas
musculares y articulares por Método GDS
Colabora como traductor con el equipo docente del Kinesis Myofascial Institute y es asistente de
los seminarios de Anatomy Trains

© 2015 Elsevier España, S.L.


Travessera de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona, España

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)


Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores,
dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector
que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la
«no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera
de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto
se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema
de recuperación y almacenaje de información.

ISBN edición original: 978-0-7020-4066-5


ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-814-2
ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-817-3

Depósito legal (versión impresa): B 19551-2014


Depósito legal (versión electrónica): B 19552-2014

Servicios editoriales: G E A C o n s u l t o r í a E d i t o r i a l , s . l .

Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de se­
guridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica
y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia,
se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre
cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las
contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento
más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso
concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que
pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El Editor
Indice de capítulos

C o la b o ra d o re s ............................................................................................................................................................ vi
Biografía - Geoffrey Douglas M a itla n d ....................................................................................................................vii
Prefacio.......................................................................................................................................................................... xi
A gradecim ientos.......................................................................................................................................................... xiii
In memorianr. Kevin Banks (1959-2012)................................................................................................................. xiv
Glosario.......................................................................................................................................................................... xv

1 El concepto Maitland: valoración, exploración y tratam iento de los trastornos


del movimiento mediante el movimiento pasivo................................................................................. 1
G eoffrey D. M aitland

2 Razonam iento clínico: más allá del concepto M aitla n d .................................................................14


M ark A. Jones

3 Comunicación y relación te r a p é u tic a .................................................................................................. 83


Elly H engeveld y G eoffrey D. M aitland

4 Abordaje de los trastornos de la colum na cervical: enfoque n eu ro ortop éd ico .................116


R obin Blake y Tim Beam es

5 Tratam iento de los trastornos de la columna d o rs a l................................................................... 174


P e te r Wells y Kevin Banks

6 Tratam iento de los trastornos de la columna lu m b a r .................................................................228


Elly H engeveld y Kevin Banks

7 Tratam iento de los trastornos sacroilíacos y p élvicos.................................................................330


Elaine M aheu y Elly Hengeveld

8 Mantenim iento de la capacidad funcional y el re n d im ie n to .....................................................380


Elly H engeveld

Apéndice 1 Teoría de los diagramas de movimiento y realización de los m is m o s ............ 404

A p én d ice 2 Ejemplos clínicos de diagram as de m o vim ien to .................................................. 423

Apéndice 3 Refinamientos para la exploración y diagram as de m o v im ie n to s .................428

Apéndice 4 Registro................................................................................................................................. 433

índice a lfa b é tic o ...................................................................................................................................................... 444


Colaboradores

Kevin Banks BA MM AC P MCSP SRP IMTA M em ber Elaine M aheu BSc PT Grad Dip Manip Ther(SA) FCAMPT
Chartered Physiotherapist, Rotherham, UK IMTA CGIMS
Manipulative Physiotherapist (Clinical Practice), Montreal;
Tim B eam es M S c BSc(Hons) MCSP Instructor and Chief Examiner for the Orthopaedic
Chartered Physiotherapist; Instructor Neuro Orthopaedic Division of the Canadian Physiotherapy Association,
Institute, London, UK St Laurent, Quebec, Canada

Robin B lake MCSP DipTP The late G eoffrey D. M aitland MBE A UA FCSP FACP
Chartered Physiotherapist In Private Practice, Klrkby Specialist Manipulative Physiotherapist, M AppSc
Malzeard, UK [Physiotherapy], Adelaide, Australia

Elly Hengeveld MSc BPT O M Tsvom p Clin Spec fisioswiss/M SK Peter W ells BA DipTP FCSP FMACP
IMTA M em ber Senior Teacher, International Maitland Teachers
Senior teacher IMTA, Oberentfelden, Switzerland Association (IMTA); Formerly Physiotherapy Clinician and
Teacher, London, UK

M a rk A. Jones BSc(Psych) PT M A ppS c


Program Director, M aster of Musculoskeletal and Sports
Physiotherapy,
School o f Health Sciences, University of South Australia,
Australia
Biografía

Geoffrey Douglas Maitland MBE AUA FCSP FACP (monografía),


FACP (fisioterapeuta especialista en maniobras de
manipulación) MAppSc (Fisioterapia)

Inicialm ente G e o ff M aitlan d trabajó en el Royal A delai­


d e H o sp ital y el A delaide C h ild re n ’s H ospital, c en tra n ­
do su in te ré s p rin c ip a lm e n te en el tra ta m ie n to d e los
tra sto rn o s neurológicos y o rto p éd ico s. P o sterio rm en te
em pezó a trabajar com o m édico privado a tiem p o parcial
y tu to r clínico a tie m p o parcial en la Escuela d e Fisiote­
rapia de la U niversity o f S o u th A ustralia. E studiaba de
form a c onstante, y pasaba al m enos m ed io d ía a la sem a­
na en la B iblioteca B arr-S m ith y en la ex celen te biblio­
te c a d e la F a c u lta d d e M e d ic in a d e la U n iv e rs ity o f
Adelaida.
M ostró interés de inm ediato p o r la exploración clínica
d e te n id a y la valoración d e los pacientes con trasto rn o s G. D. Maitland (1924-2010) nació en Adelaida, Australia,
n eu ro m u scu lo esq u elético s. En aquella época la valora­ y se formó como fisioterapeuta entre 1946 y 1949, tras servir
ción y e l tra ta m ie n to m e d ia n te m o v im ie n to s pasivos en la RAAF durante la Segunda Guerra Mundial en Gran
específico s e sta b a n in fra rre p re se n ta d o s en la p rá c tic a Bretaña.
d e la fisioterapia. G . D . M aitlan d ap ren d ió técnicas de
los libros sobre osteopatía, q u iro p ráctica y recolocación c o la b o ra d o re s. E ste viaje p e rm itió a G . D . M aitla n d
ósea, así co m o d e te x to s m é d ic o s, co m o los e sc rito s e n ta b lar a m istad con G reg o ry P. G rieve d el Reino U n i­
p o r M arlin, Jo stes, Jam es B. M en n ell, Jo h n M cM illan d o . M a n tu v ie ro n u n a a m p lia c o rre s p o n d e n c ia so b re
M ennell, A lan S to d d ard , R obert M aigne, Edgar Cyriax, sus e x p erie n cia s clínicas, p e rs istie n d o e n su a m is ta d
Jam es C yriax, e n tre o tro s m u ch o s. M an tu v o u n a am ­ d u ra n te m uchos años.
plia c o rre sp o n d en c ia co n n u m e ro so s a u to re s d e to d o En 1962 p u b lic ó u n a rtíc u lo titu la d o «Los p ro b le ­
el m u n d o q u e publicaban trabajos sobre movilizaciones m as en la docencia d e la m anipulación vertebral» en la
pasivas, m anipulación y otros tem as relacionados (com o P h y sio therapy Society o f A ustralia, en el cual p re se n ­
M acN ab en C anadá y A lf Breig en Suecia). ta b a d e fo rm a clara la d ife re n c ia e n tre m a n ip u la ció n
En sus clases puso especial énfasis en la exploración y m ovilización, y se erigía en u n d efen so r enérgico del
y la v alo ra c ió n clín ica. E stim u ló a los a lu m n o s a e s ­ uso d el m ovim iento pasivo suave en el tra ta m ie n to del
crib ir en la h isto ria clínica los tra ta m ie n to s realizados dolor, ju n to con las técnicas tradicionales m ás p o te n te s
d e sd e el p rin cip io , d ad o q u e sen tía q u e «es n ecesario q u e p e rm ite n m ejorar la am p litu d de m ovim ientos. En
com p ro m e te rse a escribir para p o d e r analizar lo q u e se este co n tex to , p u e d e ser p e rtin e n te m encionar a Jam es
hace». En 1954 em pezó las sesiones d e form ación sobre C y riax , u n fu n d a d o r d e la M ed ic in a O rto p é d ic a q u e
tra ta m ie n to m e d ia n te m anipulación. tu v o g ran in flu en c ia en el d e sa rro llo d e la te ra p ia d e
E n 1 9 6 1 re c ib ió u n a a y u d a p r o c e d e n te d e u n o s m anipulación p o r p a rte d e los fisioterapeutas:
fon d o s esp eciales p a ra realización d e estu d io s, q u e le
... más recientem ente, M aitland, u n fisioterapeuta
p e rm itió desplazarse al e x tra n je ro ju n to co n su esposa
australiano, ha em pleado m aniobras repetitivas
A nn e en u n viaje d e e stu d io s. V isita ro n a o steó p a ta s,
de m enor frecuencia, pero más potentes. N o son
q u iro p rá c tic o s , m é d ic o s y fis io te ra p e u ta s d e los q u e
exactam ente iguales que las técnicas d e movilización que
h a b ía n o íd o h a b la r y c o n los q u e h a b ía n m a n te n id o los osteópatas llaman d e form a errónea «articulación»,
re la c ió n e p is to la r e n lo s a ñ o s p re v io s . E n L o n d re s, pero tam poco son tan bruscas com o la presión que
G e o ff p a rtic ip ó e n in te re san te s sesiones clínicas y d is­ ejercen los quiroprácticos. La principal v irtud del
cusiones a la h o ra d e la co m id a co n Jam es C y riax y sus trabajo de M aitland es la moderación. N o ha ampliado
Biografía

las técnicas de m anipulación para convertirlas en Fue en 1978, cuando estaba im p artien d o u no d e los
objeto de culto, y tam poco afirma que tengan un p rim eros cursos en E uropa en Bad Ragaz, Suiza, cuando
efecto autónom o ni que sean una panacea. D e hecho, reconoció p o r p rim era vez d u ra n te una discusión con el
evita las discusiones teóricas e insiste en el efecto D r. Zinn, el d ire c to r d e la clínica m édica y el c en tro de
práctico de la manipulación. Se explora al paciente con
e stu d io s d e posgrado de dicha ciudad, q u e en realidad
intervalos frecuentes durante la sesión para perm itir
su tra b a jo y sus ideas era n u n c o n c e p to específico de
al m anipulador valorar los resultados obtenidos con
el tratam iento hasta ese m om ento. P osteriorm ente p e n sam ien to y acción m ás que u n m é to d o de aplicación
seguirá la técnica o la m odificará, según los cambios o d e las técn icas d e m anipulación. El «concepto M aitland
la ausencia de cambios detectados. Estas movilizaciones d e fisioterapia m anipulativa», com o se em pezó a cono­
son una clara aportación para el fisioterapeuta, se sum an cer, po n e d e m anifiesto u na form a específica d e pensar,
a las intervenciones propias de la M edicina ortopédica co n u n a v aloración y evaluación c o n tin u a s, el a rte d e
y, lo que es m ejor todavía, perm iten introducirlas. la fisioterapia d e m anipulación («saber qué técnicas se
El fisioterapeuta gana confianza usando estas suaves d eb en realizar, cuándo y cómo, y adaptarlas a la situación
m aniobras y, si el caso responde bien, no será preciso individual de cada paciente») y u n com prom iso absoluto
nada más.
hacia el p aciente.
Cyriax J 1984 Textbook of Orthopaedic Medicine, part II: Treatment M a itla n d h a p e r te n e c id o c o n g ra n im p lic a c ió n y
by Manipulation, Massage and Injection, 11 .a ed., Balliére-Tindall,
Londres, pp. 40-41. d u ra n te m u c h o tie m p o a diversas asociaciones p ro fe ­
sionales:
G . D . M aitlan d se co n v irtió e n u n co lab o rad o r im ­ • APA (A ustralian Physiotherapy A ssociation), donde
p o rta n te d el A u stra lia n Journal o f Physiotherapy y ta m ­ p erten eció al c om ité estatal d u ra n te 28 años con
b ién d e otras revistas d e Fisioterapia y M edicina a nivel diversos cargos de responsabilidad y fue delegado
m undial. M onica M artin-Jones -O B E , responsable d e la estatal en el consejo fed eral d u ra n te 11 años. Ju n to
C h arte re d Society o f Physiotherapy en G ra n B retañ a- le con otras personas, fue responsable d e la revisión
pidió que p ublicara su obra y e sto p erm itió la aparición d e la c o n stitución d e la APA e n 1964-1965. En
de la p rim e ra e d ic ió n d e V erteb ra l M a n ip u la tio n en 1977 lideró u n proyecto sobre la especialización en
1964, que fue seguida d e la segunda edición en 1968. La Fisioterapia M anipulativa, que p o sterio rm e n te fue
p rim era edición d e Peripheral M a n ip u la tio n se publicó aprobado con m odificaciones.
en 1970 y en ella se in tro d u jo el fam oso «diagrama del • P resid en te inaugural del A ustralian College o f
m ovim iento», u n a coproducción previa con M s. Jennifer Physiotherapists d u ra n te 6 años y m iem b ro del
H ickling en 1965. consejo d u ra n te 6 años más.
D u ra n te to d o s los años d e participación en c o nferen­
• M iem bro d el Physiotherapy R egistration Board de
cias y publicaciones, M aitland siguió tra ta n d o pacientes,
S o u th A ustralia d u ra n te 22 años.
dado q u e el tra b a jo clínico seguía sien d o su p rin cip al
• Jefe d el p anel d e e x p erto s en Fisioterapia del
fu e n te de aprendizaje y adaptación d e ideas. G e o ff tra tó
A E C O P (A ustralian Exam ining C ouncil for
a p acientes en su clínica privada d u ra n te m ás d e 4 0 años
O verseas Physiotherapists) d u ra n te 11 años.
y, aunque la cerró en 1988, siguió tra ta n d o a pacientes
de form a activa h asta 1995. • D elegado para A ustralia d el IF O M P T d u ra n te
En 1965 se co n v irtió en realid ad u n o d e los p rin c i­ 5 años y m iem bro del c om ité d e estándares
pales d e se o s d e M aitlan d . Ese año, y co n la ayuda de académ icos d u ra n te otros 5 años m ás.
M s. Elm a Caseley, jefa de la Escuela d e Fisioterapia del Por su trab ajo se le otorgaron los siguientes galardones:
S outh A ustralian In stitu te o f Technology y d e la sección
• M iem bro d e la O rd e n del Im perio B ritánico en
para la p a rte su r d e A u stralia d e la A u stralian Physio­
1981.
th e ra p y A ssociation, se celeb ró en A delaida el p rim er
• M iem bro d el A ustralian C ollege o f P hysiotherapists
c urso sobre M anipulación d e la C o lu m n a V erteb ral de
p o r M onograph en 1970, con u n reconocim iento
3 m eses d e du ració n . En 1 9 7 4 e ste cu rso se convirtió
p o sterio r p o r especialización en 1984.
en una d ip lo m a tu ra d e posgrado sobre Fisioterapia de
M anip u lació n d e 1 año d e d u ra c ió n en el S o u th A us­ • G ra d o honorífico d e M áster d e C iencias A plicadas
tralian In stitu te o f Technology, q u e a ctu alm en te es ya u n en Fisioterapia d e la U niversity o f S o u th A ustralia
curso de form ación con grado d e m á ster en la U niversity en 1986.
o f S o u th A ustralia. • M iem bro honorífico d e la C h a rte re d Society of
Fue u no d e los co fundadores en 1974 d e la IF O M P T Physiotherapy (G ra n B retañ a).
(Internatio n al Fed eratio n o f O rth o p a e d ic M anipulation • M iem bro honorífico p e rm a n e n te d e la S outh
Physical T h erap y ), u n a ram a d e la W C P T [W orld C o n ­ A frican Society o f Physiotherapy, incluidos
fe d e ra tio n o f P h y sio th erap y ). los grupos d e Fisioterapia M anipulativa, d e la

viii
Biografía

MPAA (M anipulative P hysiotherapy A ssociation a o ír). Trataba d e ap reh e n d er todas las palabras que
o f A ustralia), la SV O M P (Swiss A ssociation sus pacientes le decían para no p erd erse las sutiles
o f M anipulative Physiotherapy), la D V M T pistas ocultas en el lenguaje, o el to n o del m ism o,
(G e rm a n A ssociation o f M anual T herap y ), la que le p erm itieran co m p ren d er en p ro fu n d id ad la
experiencia del individuo. U tilizaba to d as las facetas
A PTA (A m erican Physical T h erap y A ssociation)
posibles d e la «capacidad corporal d e tran sm itir
y la IM TA (In tern atio n al M aitlan d Teachers’
inform ación», ta n to verbales com o no verbales. Era
A ssociation). capaz d e apreciar los d etalles casi im p ercep tib les de la
• Recibió u n prem io del IF O M P T com o resp u esta d e los p acien tes an te sus tra tam ien to s. Solo
reco n o cim ien to a sus servicios y liderazgo d e sd e la él era capaz d e reconocer, an te u n aud ito rio lleno de
fundación. estud ian tes, la im portancia q ue p odía te n e r q ue u n
• Prem io M ild red Elson otorgado p o r la W C P T pacien te tam b o rileara con los dedos sobre la camilla.
G e o ff era u n visionario y u n innovador. En el prefacio
(W orld C o n fed eratio n o f Physical Therapy) p or el
d e la p rim era edición d e Vertebral M a n ipulation
trab ajo d e to d a su vida en 1995.
[1964] reconocía q ue «el abordaje p ráctico de la
En 1992, en Z u rzach, Suiza, se fu n d ó la IM TA (In­ utilización d e la m anipulación se basa en relacionar
tern a tio n a l M aitlan d Teachers’ A ssociation), d e la cual el tra tam ien to con los síntom as y signos del paciente,
G . D . M aitlan d fue fu n d a d o r y p re sid en te inaugural. m ás q ue con su diagnóstico» y q u e «con frecuencia
Todo e ste tra b a jo h ab ría re su lta d o im p o sib le sin la resu lta im posible saber cuál es la au tén tica patología
am orosa ayuda d e su m u jer A nne, m ad re de sus dos hijos ( ...) dado q ue los signos y los síntom as [de una lesión
discal] son m u y variables y n ecesitan tratam ien to s
en com ún, Jo h n y W endy. A nne se encargó de realizar la
distintos».
m ayor p a rte d e los trabajos gráficos d e las publicaciones
Su percepción fue in stru m en tal porque nos dotó
de M aitland, to m ó notas para él, elaboró m anuscritos y
de algunas com petencias que ahora se consideran
se encargó d e film arlo en v íd eo en m u ch o s cursos. Su
establecidas, com o la «asistencia cen trad a en los
retro a lim e n ta c ió n c o n tin u a h a sido u n a d e las grandes
pacientes», el uso de la movilización para m odular
fo rtalezas d e los M aitlan d , q u e h an sido in sep arab les el dolor y el conocim iento de la «naturaleza de la
desde q u e se conocieran en Inglaterra d u ran te la Segunda persona» y su influencia en el tratam ien to . D estacó
G u e rra M undial. A nne recibió el títu lo d e p ro te c to ra de la necesidad de te n e r unos conocim ientos teóricos
la N V O M T (D u tc h A ssociation o f O rth o p a e d ic M ani­ am plios y profundos para te n e r u n soporte y disponer
pulative T h e ra p y ). de inform ación en la práctica clínica. D efendió la
El trab ajo d e M aitland, sobre to d o caracterizado p or necesidad d e evaluar todas nuestras actividades para
la form a de p en sar y el p roceso d e valoración continua, dem o strar su valor y, gracias a esto, introdujo el uso
de las m edidas de resultado notificadas y orientadas
ha sido clave p ara el desarrollo d e las definiciones y des­
por los pacientes [asteriscos funcionales y subjetivos]
cripciones contem poráneas d el proceso d e la fisioterapia.
y la necesidad d e registrar el tratam ien to y sus efectos.
El trabajo realizado d u ran te to d a su vida fue reconocido a
G eo ff tam bién estuvo siem pre en la p rim era línea para
través d e los obituarios qu e m uchos autores le dedicaron que los fisioterapeutas investigaran en Fisioterapia, en
el día d e su fallecim iento en 2010: un m o m en to en el que se ten ía la idea d e q u e era el
m édico el q u e debía indicar la fisioterapia y decidir
... G eo ff será recordado por innum erables qué m odalidades eran adecuadas. En resum en, G .
fisioterapeutas, tanto en Australia com o en to d o el D . M aitland estableció p o r vez prim era, y gracias al
m undo. H em os de lam entar el fallecim iento de un apoyo d e A nne y su familia y colaboradores, el papel
verdadero gran clínico, m aestro y m entor. de nu estra profesión en la historia. Para nosotros es
P. Trott, R. G rant, 2010, Manual Therapy 15:297 el D onald Bradm an de la Fisioterapia. Sir D onald, un
australiano, consiguió u n prom edio de golpes com o
... La contribución de G eoff M aitland a la profesión de bateador de 99,9 4 y, al igual que sucede en el caso
la fisioterapia, y en concreto a la vinculada a los trastornos de G eoff, m uchos han tratad o de em ular estas cifras,
musculoesqueléticos, no puede ser infravalorada. Su aunque de m o m en to ninguno se ha acercado a ellas ni
inspiración y la colaboración con autores pioneros del de lejos.
Reino U nido perm itieron que se desarrollara el MACP, y
D irector y m iem bros de la IMTA, International M aitland
sentaron las verdaderas bases de toda la amplia gama de
Teachers’ Association, 2010, M anual Therapy
funciones y la formación posgraduada en Fisioterapia de 15:300-301
la que disfrutamos en este m om ento.
MACP, 2010, Manual Therapy 15:298-299
D e n tro de este c o n te x to p a re ce adecuado te rm in a r
... G e o ff era u n magnífico oyente y u n gran c o n u n a cita d el p ro feso r Lance Twomey, viceconsejero,
com unicador. Prestaba gran im portancia al arte y la p ro feso r d e Fisioterapia en la C u rtin U niversity o f Te­
capacidad de escuchar (en contraposición con lim itarse chnology, en P erth, A ustralia:

ix
... el interés de M aitland por una exploración m uy clínica de la fisioterapia y sirve com o m odelo para otras
cuidadosa y exhaustiva que perm itiera una aplicación áreas especiales de la profesión.
precisa del tratam iento de m ovim iento y la posterior Prefacio en Refshauge K & Gass E, 1995, Musculoskeletal
confirm ación de los efectos que estos m ovimientos physiotherapy, Butterworth-Heinemann, Oxford, p. IX
tenían sobre el paciente, form an la base del abordaje
clínico m oderno. Posiblem ente esta actitud está lo más
cerca posible del m étodo científico dentro de la práctica Kevin Banks y Elly H engeveld
Prefacio

E sta es la p rim e ra g ran re v isió n d e la o b ra V ertebral m ovim ientos activos y pasivos consigue u n m ejor resu l­
M a n ip u la tio n desd e 1986. Los d irecto res, en hom enaje ta d o clínico que cualquiera d e estas dos intervenciones
al legado d e G e o ff M aitland, h a n re u n id o a u n eq uipo p o r separado. Por ta n to , el a rte y la ciencia d e la práctica
d e fisio terap eu tas d e to d o el m u n d o con experiencia en de la fisioterapia incluyen el arte d el m ovim iento pasivo
la aplicación clínica d e los p rin cip io s y la p rá c tic a del con la selección y progresión d e las técnicas terapéuticas
«concepto M aitland». b asadas en la inform ación clínica. Tam bién im plican la
U n a característica fu n d am en tal d el te x to revisado es enseñanza d e m ovim ientos activos y la m otivación d e los
u n alejam iento d el estilo narrativo de redacción de G e o ff p acientes p ara m odificar su com portam iento al moverse.
M aitlan d para utilizar u n a p ercep ció n m ás analítica b a­ En e ste proceso se anim a a los fisioterapeutas clínicos
sada e n la evidencia d e la u tilid a d d e la m ovilización y la a e m p lear sus m ejores bases d e conocim iento (personal,
m anipulación en la práctica clínica. teó rico y ex p erim en tal), las m ejores evidencias, y a dar
En los 26 años q u e h an tran scu rrid o d esd e q u e G e o ff lo m ejor d e ellos m ism os y d el pacien te para conseguir
M aitland actualizara d e form a exhaustiva su obra, se han desarrollar u n program a de tra ta m ie n to individualizado
p ro d u c id o m u c h o s avances en e l c o n o c im ie n to d e la p ara e ste que se a dapte a sus n ecesidades y p referencias.
p ráctica d e la fisioterapia. El p ap el del c o n ce p to M ait­ Los capítulos clave de G . D . M aitland de 1987 («El
la n d p a ra el tra ta m ie n to d e los tra s to rn o s v e rte b ra le s concepto M aitland: valoración, exploración y tratam iento
relacionados co n el m o v im ien to d e b e ser p u e sto en el de los trastornos del m ovim iento m e diante el m ovim ien­
co n te x to d e dichos avances. La p ráctica c o n tem p o rán ea to pasivo») y de M ark Jones («Razonamiento clínico: m ás
d e la fisioterapia se basa en la evidencia, y se h an desa­ allá d el con cep to M aitland») com paran y c o n tra stan el
rrollad o reco m en d acio n es com o el p ro to co lo d e to m a desarrollo que ha te n id o la to m a d e decisiones clínicas,
d e decisiones, los in stru m e n to s d e validez y fiabilidad h asta el p u n to d e que ahora se p re sta atención detallada
para la valoración clínica, las reglas de p redicción clínica, al análisis d e la inform ación d el paciente, la form ulación
los cuestionarios cen trad o s en la persona, las escalas de d e h ip ó te sis c o n p o s te rio r c o m p ro b a c ió n d e las m is ­
valoración num érica, los estudios d e resu ltad o , etc. m as d e form a o rdenada y e stru c tu ra d a y la evaluación
A pesar de to d o , los principios básicos d e este concep­ final d e la eficacia d e las decisiones adoptadas, siem pre
to de la fisioterapia m usculoesquelética siguen siendo ta n apoyándose en u n p ro fu n d o conocim iento de las bases
válidos com o en los orígenes d e su desarrollo: teóricas d el razonam iento clínico.
El cap ítu lo «C om unicación y relación te ra p é u tica »
... la aplicación práctica de las teorías, bajo un se basa en capítulos previos red actad o s p o r G e o ff M ait­
razonam iento crítico y de form a abierta y juiciosa, con
la n d e n 1986. Varios e jem plos p ro c e d e n d ire c ta m e n te
la prim acía de la confirmación clínica. La aplicación del
d e la v ersión original. E ste capítulo aborda los aspectos
arte de los movim ientos pasivos, dentro del concepto
global de la rehabilitación por el m ovim iento, basada en vinculados con el p apel central de la p ersona y la c o m u ­
la inform ación clínica, la progresión del tratam iento y n icación individualizada com o b ase d el in te rc a m b io de
una actitud centrada en el paciente. inform ación y el desarrollo d e u na relación te ra p é u tica .
La e x p e rie n c ia in d iv id u a l d e la e n fe rm e d a d d e cad a
E ste c o n c e p to se b asa en la to m a d e d e cisio n e s c o n ­ p ersona se ha convertido e n u n aspecto im p o rtan te d e n ­
ju n ta s en c o la b o ra ció n co n la p e rso n a q u e so licita el tro d e u n paradigm a biopsicosocial d e la práctica, que
tra ta m ie n to fisioterápico. Enfatiza el a rte y la ciencia de se p u e d e ab o rd ar m e d ia n te una escucha y observación
la observación, la escucha, la palpación y el m ovim iento. a te n tas, adem ás d e con capacidades d e com unicación
Las escalas d e valoración n u m éricas p u e d e n re d u c ir la co n sciente.
riqueza d e la ex p erien cia individual d e la e n fe rm e d a d a Los cap ítu lo s v e rte b ra le s específicos se h a n re d a c ­
u n n ú m e ro aislado, p e ro la cap acid ad d e escu ch ar con ta d o d e sd e una p e rsp ec tiv a clínica, y la revisión d e la
deten im ien to y observar p uede darnos inform ación sobre evidencia nos inform a d e cóm o nosotros, los te ra p e u tas
los p e n sa m ie n to s y s e n tim ie n to s d e los p a c ie n te s , la m an u ales, a b o rd a m o s y tra ta m o s el d o lo r v e rte b ra l y
cual p u e d e co n v ertirse en u n fa c to r d e te rm in a n te a la pélvico cuando se nos presenta.
hora d e to m a r decisiones clínicas sobre la rehabilitación C ada región v ertebral (cervical, dorsal, lu m b ar y sa-
m ed ian te el m ovim iento. Parece que una com binación de croilíaca/pélvica) se considera d esde la perspectiva d e la
Prefacio

m ejor práctica a la hora d e analizar y p lan tear hipótesis p e rm ite estab lecer las alteraciones físicas de esta región.
sobre d atos subjetivos, exploración, tra ta m ie n to y m an e­ En e ste capítulo se pone énfasis en cóm o u na valoración
jo d e los tra sto rn o s asociados a d o lo r vertebral. exh au stiv a d e las articulaciones sacroilíacas y la pelvis
R obin B lake y T im B eam es, en e l c ap ítu lo «A bor­ d e sd e u n a p e rs p e c tiv a a rtic u la r, d e l c o n tro l m o to r y
daje d e los tra sto rn o s d e la co lu m n a cervical: en fo q u e neurológica p e rm ite d e te rm in a r la influencia que esta
neu ro o rto p éd ico » , aplican los p rin cip io s d e l c o n ce p to región tie n e sobre diversos procesos clínicos, desde los
M aitland al d olor cervical. En co n creto , nos en señ an a pies al cuello.
c o m p re n d e r los m ecanism os d el d olor cervical y cóm o, El ú ltim o capítulo sobre «M antenim iento d e la capa­
p o r ejem plo, n u estro s conocim ientos acerca d e la sensi­ cidad funcional y el rendim iento», d e Elly H engeveld,
bilización cen tral nos h an ayudado a c o m p ren d er las res­ analiza los actuales paradigm as sobre la salud física y el
puestas de los pacientes. En consecuencia, aprendem os a b ien estar, así com o el p a p el q u e te n e m o s que d e se m ­
aplicar las técn icas de tra ta m ie n to m anual d e u n a form a p eñ ar com o fisioterapeutas y te ra p e u tas m anuales para
m ás eficaz si te n e m o s en c u e n ta esto s co n o cim ien to s. g aran tizar a los p a c ie n te s la c onservación d e u n nivel
En este cap ítu lo ta m b ié n se po n e énfasis en el m anejo p ro d u c tiv o d e vida salu d ab le y au tó n o m a . La d e p e n ­
del do lo r neu ró g en o y en cóm o se p u e d e n in teg rar los dencia d e cuidados m édicos y sociales se ha convertido
avances d e la te ra p ia m anual en «neurodinámica» con las en u n a carga para la sociedad que se percibe al analizar
técnicas d e movilización. la ep id e m io lo g ía y los c o ste s g e n erad o s p o r los tr a s ­
En el c ap ítu lo «Tratam iento d e los tra s to rn o s d e la to rn o s v e rte b ra le s. La fo rm a m ás sencilla es e m p le ar
colum na dorsal», Peter W ells com p arte sus años de expe­ la te ra p ia m anual com o m ed io p a ra garantizar q u e los
riencia sobre la co m prensión y m anejo de los trasto rn o s pacientes reciben asesoram iento y son condicionados de
dolorosos com plejos originados en la colum na v erteb ral una form a eficaz para llevar una vida saludable sostenible
y las e stru ctu ra s asociadas d e la co lu m n a dorsal. Estos con m ax im ización d e sus capacidades funcionales. La
aspectos se apoyan en u n a serie d e estudios clínicos, que IC F (In tern atio n al C lassification o f Functioning) es la
d e m u e stra n la asociación e n tre las técn icas d e te ra p ia clasificación em pleada com o m arco ideal p ara conseguir
m anual torácica y el alivio del do lo r d e h o m b ro , cuello, este deseo.
codo, ingle y torácico. En estos capítulos no se p re sen ta n todas las técnicas
K evin B anks y Elly H e n g e v e ld re v isan el c ap ítu lo d e m anipulación y m ovilización q u e se p re sen ta b a n en
«Tratam iento d e los tra sto rn o s d e la co lu m n a lum bar» ediciones previas d e Vertebral M a n ip ulation y tam poco
desde la perspectiva del papel q u e tie n e n la movilización se d e sc rib e n d e fo rm a d e ta lla d a to d o s los p rin c ip io s
y la m anip u lació n para conseguir la desm edicalización d e e ste c o n cepto. El m otivo es que los autores de cada
de las lumbalgias. Las evidencias revisadas y los m ejores capítulo lo h an re d a ctad o d e la form a que m ejor refleja
conocim ientos acerca d el co n tro l m otor, los tra sto rn o s su aplicación del c o ncepto M aitland a la práctica clínica
n e u ro d in á m ic o s y su re la c ió n c o n las lum balgias h a n y cóm o han integrado en él nuevas técnicas a la vista de
p e rm itid o el d e sa rro llo d e n uev as vías d e p ro g resió n los avances en los conocim ientos profesionales.
en las técn icas d e tra ta m ie n to , q u e p e rm ite n incluir e C om o codirectores, esperam os que esta obra le ayude
in te g ra r los tre s c o m p o n e n te s claves d el m o v im ie n to a am pliar sus conocim ientos y c om prender la fisioterapia
en las lum balgias in esp ecíficas (artró g en o , m iógeno y de m anipulación y el «concepto M aitland». Esperam os
neurógeno ). q u e les pro p o rcione una am plia gam a d e oportunidades
En «Tratamiento d e los tra sto rn o s sacroilíacos y p é l­ d e aprendizaje co n te x tu al y p ro fundo para p o d e r desa­
vicos», E laine M ah e u y Elly H e n g ev e ld no s p e rm ite n rrollar sus propios objetivos d e aprendizaje personales y
darnos c u en ta d e lo frec u e n te q u e es q u e los trasto rn o s su actividad p ráctica.
sacroilíacos pasen d esapercibidos en la práctica y cóm o
una atenció n cuidadosa a los d etalles d e la exploración Kevin Banks y Elly H engeveld, 2012

xii
Agradecimientos

Kevin Banks y Elly H eng ev eld d esean d a r las gracias a 20 años en escribir esta obra y ta m b ié n en la docencia.
to d o s los p a rtic ip a n te s en e sta o b ra p o r c o m p a rtir su Siem p re es u n a experiencia enriquecedora». G racias a
experiencia y perspectiva d el concepto M aitland. D esean H ugo Stam p o r su com prom iso y a H arry von P iekartz
e x p re sa r su g ra titu d a Sheila Black y R ita D e m e trio u - p o r su apoyo en el trabajo realizado en H olanda. Elly le
S w an w ick d e Elsevier p o r su apoyo, ase so ra m ie n to y está tam b ién m uy agradecida a M a tth ew N e w to n p o r su
paciencia. Kevin tam b ién está agradecido a Rich y Sarah, in estim able ayuda para te rm in a r la versión e lectrónica
W ill y R achel p o r su ayu d a co n Paintbrush® , a S tefan de esta publicación.
p o r sus fotografías, a S teve y A bi p o r p o sar y a to d a s las Por últim o, aunque no por ello sea m enos im portante,
personas cuyas fotografías se m u estran y q u e han posado Kevin y Elly desean decir: «G eoff y Anne, estamos seguros
para las im ágenes. Elly d esea e xpresar su agradecim iento de que nos veis y esperam os que os sintáis contentos de
a Kevin: «Ha sido u n privilegio colaborar contigo d u ran te lo que hem os hecho con el trabajo de toda vuestra vida».
In memoriam : Kevin Banks (1959-2012)

C o n gran triste z a h em o s co n o cid o el fallecim ien to de claves p ara la m e jo r p ráctica; e sta idea ha sido el c en tro
Kevin Banks, q u e m u rió el 14 d e noviem bre d e 2 0 1 2 a d e sus enseñanzas. K evin fu e u n a u té n tic o visionario.
los 53 años tra s u n a c o rta en ferm ed ad . Sabía en q u é a sp e c to s e ra p re c iso d e sa rro lla r su área
Kevin h a p a rtic ip a d o co m o c o d ire c to r e n las obras d e especialización p ro fesio n al y có m o h a ce rlo d e una
de Elsevier M a itla n d ’s Peripheral M anipulation, M a it­ m an era q u e pocas personas m ás saben. D ecía sobre sí
la n d 's V ertebral M a n ip u la tio n y M a itla n d ’s C lin ic a l m ism o: «Me m ueve la necesidad de fom entar el aprendi­
Com panion. Su fallecim iento ocurrió cuando estábam os zaje en u n a am plia gam a d e actividades, conocim ientos y
te rm in a n d o los m a n u sc rito s para la n u ev a ed ic ió n d e atrib u to s d e n tro de la fisioterapia para garantizar q ue los
M a itla n d ’s Peripheral M anip u la tio n y M a itla n d 's Verte­ p a cien te s te n g a n las m ejores o p o rtu n id ad e s posibles».
bral M anipulation, obras que, lam en tab lem en te, ya no El p a cien te y sus n ecesidades siem p re han estad o en el
podrá ver en su versión definitiva. c en tro de to d a su a ctividad y su lucha d u ra n te su vida
Kevin era u n p ro feso r y m iem b ro fu n d ad o r d el IM TA profesional.
(International M aitland Teachers’ Association). Su exhaus- C o n o c ía m o s a K evin c o m o u n a p e rs o n a g e n til y
tividad exigente y sus aportaciones críticas fu ero n clave am able. M u chos d e n o so tro s h e m o s d is fru ta d o d e su
para el desarrollo d e IM TA com o cen tro form ativo. h u m o r su til e inesperado y la m ayoría d e su a m istad y
H em o s p e rd id o a u n am igo y co laborador dedicado am abilidad. Kevin nos ha abandonado de form a súbita en
a la enseñanza y al d esarrollo d e los principios d e la fi­ la m e jo r e ta p a d e su vida. Estam os orgullosas d e haber
sioterapia de m anipulación o neu ro m u scu lo esq u elética, colaborado con él y le echarem os d e m enos. Q uerem os
iniciada p o r G . D . M aitlan d . Kevin se co n sid erab a un ex p resar n u e stra condolencia a su m ujer, Nancy, y sus
clínico y u n fo rm ad o r en clínica. C reía q u e u n protocolo hijos, R ichard, W illiam y H elen.
de práctica clínica e stru ctu ra d o , au n q u e flexible, ju n to
con u n a base sólida en el ra z o n am ien to clínico, la co ­ Elly H engeveld
m unicación y la to m a inteligente d e decisiones, resu ltan Sheila Black y Rita Demetriou-Swanw ick (Elsevier)

xiv
Glosario

Capítulo 1 El concepto «práctica basada en la evidencia» V aloración - Se emplean numerosos


M aitland: valoración, se em pleen para docum entar el medios para proceder al
exploración y tratam iento trabajo clínico con los pacientes. seguimiento de las distintas fases
de los trasto rn os del Sin embargo, ello no debe del proceso terapéutico:
m ovim iento m ediante derivar en el establecim iento de
1. Valoración analítica de la fase
m ovim iento pasivo perspectivas restringidas ni im pedir
inicial
las prácticas innovadoras cuando
C om prom iso personal con el 2. Técnicas de reevaluación antes
estas sean necesarias.
paciente - La necesidad de y después de la aplicación de
realizar un esfuerzo consciente las intervenciones terapéuticas,
M od o de pensar - La «ciencia»
(particularmente en la primera así como al principio de las
de la fisioterapia capacita a los
consulta) para ganarse la confianza sucesivas sesiones
fisioterapeutas para establecer
del paciente sirve para convertir 3. Valoración durante la
diagnósticos y aplicar el «arte»
en algo fiable, relajado y cómodo aplicación de las intervenciones
de su ap titu d física. No obstante,
aquello que, en principio, era una terapéuticas
el fundam ento teórico de la
experiencia generadora de ansiedad. 4. Valoración retrospectiva,
profesión está en perm anente
La consecución de esta relación valoración analítica final en
evolución y expuesto a continuos
de confianza requiere de diversas la fase term inal del proceso
cambios. Es esencial que los
capacidades, pero la atención es el terapéutico
terapeutas se m uestren siempre
pilar esencial en este ámbito.
dispuestos a acceder a nuevos
C oncepto M aitland, puntos conocimientos y m antengan una
clave - Compromiso personal, actitud abierta ante las cuestiones Capítulo 2 R azonam iento
m odo de pensar, técnicas, que son objeto de controversia. clínico: m ás allá del
exploración y valoración. Incluso en los casos en los que se concepto M aitland
recurre a fundam entos científicos
C oncepto M aitland, requisitos C atego rías de hipótesis -
contrastados, aplicados en un
fun dam entales - Requiere Categorías de decisiones que los
contexto idóneo, el desarrollo
am plitud de miras y agilidad y fisioterapeutas proponen para
de diagnósticos y tratam ientos
disciplina m ental, asociadas a un avanzar en la exploración y el
fisioterapéuticos significativos
proceso lógico y m etódico de tratam iento de sus pacientes.
solo será posible a partir de una
valorar las causas y efectos. El
información precisa en relación C onocim iento no proposicional -
planteam iento central requiere
con los signos y síntomas del Conocimiento generado
un compromiso personal positivo
paciente (en lo que respecta a fundam entalm ente a partir de la
(empatia) para com prender lo
su capacidad de m ovim iento). experiencia práctica.
que la persona (el paciente) está
C om parar los hallazgos físicos con
padeciendo. C onocim iento proposicional -
determ inadas teorías relativas a
Conocimiento generado
M odelo de razo nam iento clínico los conocimientos anatómicos,
form alm ente a través de la
sim bólico de la «pared de biomecánicos y patológicos, así
investigación y el estudio.
ladrillo perm eable» - Enfoque como asignar «etiquetas» concretas
que distingue el razonamiento a los trastornos de los pacientes, Esquem as de enferm edad -
teórico de la información clínica no siem pre es lo más adecuado. Teorías implícitas de los individuos
en los procesos de tom a de Los terapeutas deben m antener sobre la enferm edad que se utilizan
decisiones clínicas, de modo que una actitud abierta, dado que para interpretar las amenazas
la información procedente de un los tratam ientos evolucionan y a la salud y para responder a
área puede filtrarse en otra. Así, los pacientes son reevaluados ellas, incorporando los síntomas
los conceptos teóricos influyen en considerando el modo en el que asociados, las creencias sobre las
la exploración y el tratam iento, progresan sus trastornos y las consecuencias inmediatas y a largo
en tanto que estos determ inan correspondientes respuestas a los plazo del problem a y sobre su
a su vez una reconsideración de abordajes terapéuticos. En todo evolución tem poral, y los criterios
las premisas teóricas. Es esencial m om ento, la evidencia clínica referidos a la causa del problem a y
que el conocimiento teórico y ha de ser la base sobre la que se a los medios que pueden afectar a
la información derivada de la asiente el trabajo clínico. su curación.

XV
Glosario

Estrategias de razonam iento de los seres humanos. Está expectativas sobre el tratam iento,
clínico - Com prenden los planteado en contraposición al sus sentimientos y capacidad de
diversos enfoques de razonamiento modelo biomédico reduccionista, afrontamiento, y los efectos que las
utilizados por los fisioterapeutas, que anteriorm ente dominaba perspectivas personales tienen en la
por ejemplo, los razonamientos el ámbito de la m edicina y la presentación clínica, en particular
diagnóstico, narrativo, referido a las fisioterapia, y en virtud del cual en lo que respecta a la facilitación o
técnicas, interactivo, cooperativo el estado de enferm edad era solo la obstrucción de la recuperación.
formativo, predictivo o ético. atribuido a agentes patógenos,
Factores contribuyentes - Factores
factores genéticos, alteraciones del
desarrollo o lesiones. Capítulo 3 Com unicación
predisponentes o afines (p. ej., y relación tera p é u tic a
ambientales, psicosociales, Perspectivas del paciente -
conductuales, físicos/biomecánicos, Pensamientos/ creencias, A xiom a de W a tzla w ick et al.
hereditarios), implicados en el motivaciones, sentimientos, (1969) - «La no comunicación no
desarrollo o m antenim iento del objetivos, expectativas y criterios existe»; indica que la comunicación
problema del paciente. de autoeficacia del paciente no verbal y la propia ausencia de
Interrogatorio socrático - A rte relativos a su experiencia del palabras pueden ser, en realidad,
de formular preguntas y obtener dolor y la discapacidad (estado m edios de trasmisión de un
respuestas planteado por Sócrates, psicosocial). mensaje im portante.
basado en la noción de que Preguntas de detección B anderas am arillas - Factores de
el pensamiento (es decir, las selectiva - Preguntas riesgo psicosociales que pueden
interpretaciones, opiniones, análisis (formuladas a través de una dificultar la recuperación plena de
y conclusiones) tiene una lógica o entrevista o un cuestionario) la funcionalidad.
estructura que los sustenta que, de destinadas a identificar
manera característica, no resulta C ap acidad de escu ch ar - Los
información potencialm ente
evidente en su expresión inicial. fisioterapeutas han de desarrollar
im portante del paciente
El objetivo del cuestionamiento aptitudes de escucha activas y
que no haya sido expresada
socrático es clarificar y com prender pasivas que favorezcan el desarrollo
voluntariam ente por este.
la lógica de los pensamientos de un clima en el que los pacientes
de una persona (incluyendo sus R azonam iento deductivo - se sientan libres para revelar
propias reflexiones críticas). Razonamiento que parte de una informaciones que consideren
premisa general para llegar a una importantes.
M apa m ental - Representación
conclusión específica (asociada a la
esquem ática del conocimiento de C om unicación - Verbal y no verbal.
prueba de una hipótesis).
una persona sobre un determ inado Se puede considerar un proceso
tem a y de la organización de dicho R azonam iento diagnóstico - de intercam bio de mensajes
conocimiento. Razonamiento asociado a la que debe ser descodificado. U n
M ecanism os del dolor -
formulación de un «diagnóstico» mensaje puede contener diversos
Mecanismos de entrada, de fisioterapia, relacionado con aspectos: su propio contenido, un
procesamiento y salida que la(s) limitación (es) funcional (es) llamamiento, una indicación de
subyacen a la restricción en y asociado a trastornos físicos la relación con la persona a la que
la actividad/participación, las en los que se consideran los el mensaje va dirigido o un factor
perspectivas desalentadoras y los mecanismos causantes del dolor, la que revela información sobre
trastornos físicos del paciente. patología de los tejidos y el amplio quien envía el mensaje (Shultz von
campo de los potenciales factores Thun, 1981).
M etacognición - Autoconocimiento contribuyentes.
reflexivo y autocontrol del Establecim iento colaborativo
pensamiento, el conocimiento y la R azonam iento inductivo - de objetivos - Proceso a través
funcionalidad. Razonamiento anterógrado del cual el fisioterapeuta define
desarrollado a partir de los resultados deseados del
M odelo biopsicosocial - Se
referencias específicas para llegar tratam iento, con el paciente y no
tra ta de un m arco conceptual o
a un criterio general (asociado al para él. Se trata de un proceso que
enfoque originalmente propuesto
reconocimiento de patrones). se sucede en todas las sesiones.
por el psiquiatra G eorge L. Engel
Incluye objetivos de tratam iento,
de la University o f Rochester. R azonam iento narrativo -
selección de intervenciones y
El modelo propone que los Proceso de conocimiento de las
parám etros destinados a valorar los
factores biológicos, psicológicos experiencias de dolor, enferm edad
resultados terapéuticos.
(incluyendo pensamientos, y/o discapacidad del paciente a
emociones y com portam ientos) y partir de la «historia» referida por Fases críticas del proceso
los factores sociales, contribuyen él al respecto. En ella se incorporan terapéutico - A lo largo de
todos ellos al desarrollo de las el conocimiento de su problema y todo el proceso fisioterapéutico
funciones, la salud y la enferm edad el efecto que tiene en su vida, sus hay algunas fases «críticas»

xvi
Glosario

específicas en las que determ inadas m enudo se expresa con térm inos a inflamación o a otro tipo de
informaciones deben ser requeridas introductorios tales como «Veo irritación de la raíz nerviosa.
o aportadas. Saltarse alguna de que usted hace...» o «He oído que
Estím ulo nociceptivo - Episodio
estas fases puede hacer que el u sted dice...».
real o potencialm ente nocivo para
fisioterapeuta om ita información
R elación terapéutica - Diferenciada los tejidos transducido y codificado
relevante en lo que respecta al
de la relación personal. La por nocirreceptores.
diagnóstico o la valoración. Por otra
comunicación y el desarrollo Estím ulo nocivo - Estímulo que
parte, el hecho de saltarse alguna
consciente de una relación produce daño, o amenaza con
de las fases dificulta a veces la
terapéutica se consideran factores producirlo, a los tejidos normales.
relación terapéutica, puesto que
im portantes para el favorecimiento
el paciente puede no com prender Hiperalgesia - Sensación de dolor
de un clima en el que el paciente
el propósito de determinadas aum entada por un estím ulo que
pueda aprender, adquirir confianza
intervenciones. norm alm ente produce dolor.
y recuperar plenam ente su
Frases, palabras y gestos clave - funcionalidad. H ipoalgesia - Sensación de dolor
Se tra ta de elem entos que disminuida en respuesta a un
requieren atención durante todo estím ulo que norm alm ente
el proceso físioterapéutico. Si
Capítulo 4 - A bordaje
de los trasto rn os de la produce dolor.
se captan y se reacciona a ellos,
el fisioterapeuta puede recibir
colum na cervical: enfoque M odelo de organism o m aduro -
información im portante en las
neuroortopédico (G ifford, 1998) Modelo
intervenciones de valoración conceptual utilizado para
Alodinia - Dolor debido a un estímulo incorporar los mecanismos del
y reevaluación. Además, en
que normalmente no lo causa. dolor a la ciencia de la biología del
ocasiones aportan pistas sobre
los pensamientos, creencias B iopsicosocial - Térm ino que estrés y al modelo biopsicosocial
y emociones del paciente, define un concepto personal de del dolor. También se llama m odelo
que pueden ser factores que actitudes y creencias relacionadas circular (Butler, 2000).
contribuyan a la discapacidad con la lesión y el dolor y con el N euralgia - Dolor en la distribución
presente debida al dolor. modo en que estos interactúan de un nervio o nervios.
Paralelism o - Im portante técnica con influencias sociales,
culturales, lingüísticas y laborales N eu ro firm a /n e u ro fa g - Estímulos
de comunicación en la que el de la neurom atriz (Melzack, 1999)
fisioterapeuta sigue la línea de (Butler, 2000). Para «modelo
biopsicosocial», véase la definición y del patrón de actividad que
pensamiento del paciente, en crea la percepción de cualquier
vez de dejar que prevalezcan en el capítulo 2 de este glosario.
estimulación sensitiva del cerebro.
las técnicas fisioterapéuticas de Cuerpo virtual - Representación La percepción del dolor puede
valoración subjetiva. del cuerpo real en el cerebro. considerase una neurofirma (Butler
Preguntas de respuesta inmediata - La identificación del dolor y de y Moseley, 2003), que determ ina
En varias fases del proceso de los síntomas con él relacionados las cualidades y otras propiedades
recopilación de información siem pre son expresados en el de la experiencia del dolor y de la
(sesiones iniciales, reevaluaciones), cuerpo virtual del cerebro. conducta con ella relacionada.
el fisioterapeuta puede necesitar Disestesia - Sensación desagradable N eu ro m atriz - Puede considerarse
interrumpir al paciente, intercalando anómala, espontánea o evocada. como una extensa red plástica
una pregunta «de respuesta
Dolor neuropático - Dolor causado
de interconexión, altam ente
inmediata», para aclarar alguna
por una lesión o enferm edad del flexible, de neuronas activadas en
información aportada por el paciente.
sistema nervioso somatosensitivo. el cerebro y modeladas por todas
Ello es particularmente importante
las actividades y experiencias de
durante la valoración subjetiva de la Dolor neuropático periférico - la vida (Melzack, 1990), la cual
sesión inicial y en las intervenciones D olor causado por una lesión o integra los diversos estímulos de
de reevaluación, en las que las enferm edad del sistema nervioso entrada para producir el patrón de
«afirmaciones de hecho» deben somatosensitivo periférico. respuesta de salida que evoca el
ser en ocasiones transformadas en
Dolor nociceptivo - Dolor dolor (Melzack, 1999).
términos comparativos.
ocasionado por un daño real o una Neurona nociceptiva - N eurona
Reflejo - Técnica de comunicación
amenaza del mismo que afecta a central o periférica del sistema
que puede ser aplicada por los
tejido no neural y que es debido a nervioso somatosensitivo capaz de
fisioterapeutas para orientar al
activación de nocirreceptores. codificar estímulos nocivos.
paciente hacia una concienciación
creciente en lo que respecta a la Dolor radicular - Dolor observado Neuropatía - Trastorno de una
utilización del cuerpo, la postura en la distribución de un función o cambio patológico en un
o los elem entos de la experiencia derm atom a o una vía neural nervio (m ononeuropatía), en varios
individual de la enferm edad. A conocida, posiblem ente debido (mononeuropatía m últiple) o en

xvii
Glosario

varios de forma difusa y bilateral definición en el capítulo 2 de este duración) que siem pre queden bajo
(polineuropatía). glosario. el control del paciente.
N ocicepción - Proceso neural de «Hacer que las cosas encajen» -
codificación de estímulos nocivos. Uno de los principales elementos Capítulo 6 T ra ta m ie n to de
de la valoración del paciente. El los trasto rn os de la colum na
N ocirreceptor - Receptor sensitivo lum bar
fisioterapeuta manual debe decirle
de umbral elevado del sistema
al paciente que su problema se
nervioso somatosensitivo periférico, D esm edicalización del dolor
asemeja a un rompecabezas y que
que es capaz de transducir y lum bar - Necesidad de que una
su trabajo consiste en «hacer que
codificar estímulos nocivos. alteración sea tratada en el ámbito
las piezas encajen», para lo cual
necesita ayuda y colaboración. de la com unidad más que en un
Parestesia - Sensación anómala,
Como consecuencia de esta hospital.
espontánea o provocada.
colaboración, la información clínica, Dolor lum bar - Caracterizado por
R adiculopatía - Térm ino que no
el conocimiento del terapeuta y dolor y molestias localizados por
define un trastorno específico, sino
el paciente y la experiencia del debajo del borde costal y por
más bien un problem a en uno o
terapeuta pueden analizarse y encima del pliegue glúteo inferior,
más nervios, que se ven afectados
vincularse conjuntamente, a fin de con o sin dolor en la pierna.
y no funcionan apropiadam ente
adoptar las decisiones terapéuticas
(neuropatía). «Hacer que las cosas encajen» -
más eficaces.
Véase definición en capítulo 5, en
Representación - El sistema
M últiples áreas, m últiples este glosario.
nervioso central es el principal
síntom as - Térm ino aplicado a
sistema de representación. Tiene Pronóstico - Previsión de la
pacientes con problemas complejos
la capacidad de representar evolución futura del trastorno
y crónicos que a m enudo presentan
la anatomía, la fisiología, el del paciente, basándose en la
numerosas áreas sintomáticas, que
movimiento, el dolor, las probabilidad de recuperación
les afectan de diversas formas.
emociones y la enferm edad física, psicológica y funcional del
En estos casos, los terapeutas
del cuerpo en su conjunto paciente y del trastorno.
deben considerarlos como parte
(Melzack, 1990).
de un problem a con estímulos
Sensibilización - Increm ento neurológicos y estructurales Capítulo 7 T ratam iento
de la respuesta de las neuronas diferenciados y aislados. de trasto rn os sacroilíacos
nociceptivas a su estimulación Procesos som áticos que sim ulan
y pélvicos
normal y/o reclutam iento de los viscerales, viscerales que
una respuesta a los estímulos por C ierre de form a, cierre de fuerza -
sim ulan los som áticos - El
debajo del um bral normal. Propiedades biomecánicas que
conocimiento de la anatomía,
contribuyen a la estabilidad
Sensibilización central - A umento de la inervación de los tejidos
de la cintura pélvica. El cierre
de la respuesta de las neuronas corporales, del dolor referido,
de form a hace referencia a la
nociceptivas en el sistema nervioso de los estudios clínicos y de la
situación estable definida por el
central con respecto a su entrada experiencia clínica garantiza
ajuste estrecho de las superficies
aferente normal o inferior al valor que los terapeutas han de ser
articulares, en el que no son
umbral. conscientes de que un estímulo
necesarias fuerzas adicionales para
doloroso en u n tejido somático
Sensibilización periférica - m antener el estado del sistema
(p. ej., las articulaciones
Respuesta aum entada y umbral cuando recibe cierto grado de
intervertebrales dorsales) puede
reducido de las neuronas carga. El cierre de fuerza se
simular un dolor de origen visceral
nociceptivas periféricas ante consigue a través de los sistemas
(p. ej., de la vesícula biliar) y
la estimulación de sus campos de músculos estabilizadores locales
viceversa. En ciertos casos, ambas
receptivos. y globales de la pelvis, la columna
situaciones coexisten.
lumbar y las piernas.
TALC - Trastornos asociados a Señales de alarma - Signos y síntomas
latigazo cervical. Dolor de cintura pélvica -
indicativos de la presencia de una
Generalmente asociado a embarazo,
patología grave y de necesidad de
Capítulo 5 T ra ta m ie n to de traumatismo, artritis o artrosis. Se
atención m édica urgente.
los trasto rn os de la colum na padece entre la cresta ilíaca posterior
dorsal Técnicas de m ovilización pasiva - y el pliegue glúteo, particularmente
Técnicas de terapia manual en la proximidad de la articulación
B iopsicosocial - Marco conceptual aplicadas, habitualm ente, por un sacroilíaca (ASI). El dolor puede
o enfoque originalmente propuesto terapeuta al paciente. Las técnicas irradiar al muslo posterior y,
por el psiquiatra G eorge L. Engel, se aplican de m anera (estiramiento conjunta y/o separadamente, a la
de la University o f Rochester. Para oscilatorio/sostenido, posición sínfisis. La capacidad de resistencia
«modelo biopsicosocial», véase la en am plitud, velocidad, ritmo, para estar de pie, caminar o sentarse

xviii
Glosario

se ve reducida. El diagnóstico de el reposo. Las movilizaciones terapéuticos com prenden mejora


dolor de cintura pélvica (DCP) pasivas pueden desem peñar un de las funciones motoras, del
puede concretarse tras descartar papel im portante durante las fases bienestar y de las actividades
posibles causas lumbares. El aguda y subaguda. No obstante, de la vida diaria; con el fin de
dolor o los trastornos funcionales todos los movimientos pasivos que los pacientes puedan elegir
relacionados con el D CP han de ser deben considerarse como un su participación en ellas (en sus
reproducibles m ediante pruebas elem ento desencadenante del papeles de pareja, familiar o amigo;
clínicas específicas (Vleeming movimiento activo y de la mejora o en los deportes y actividades de
et al., 2008). de la percepción del movimiento ocio o de trabajo).
corporal. Los terapeutas deben
Teoría del continuo del
aprender a reconocer qué
Capítulo 8 M an ten im ien to m ovim iento - Esta teoría describe
pacientes pueden desarrollar
de la capacidad funcional el m ovimiento hum ano desde un
dolor y discapacidad, adaptando
y el rendim iento micronivel a un macronivel. Sirve
consecuentem ente el enfoque de
como base para el desarrollo del
su tratam iento. En todas las fases se
Establecim iento colaborativo cuerpo de conocimiento de los
recomienda seguir planteamientos
de objetivos - Proceso a través fisioterapeutas y engloba todos los
cognitivo-conductuales en lo que
del cual se definen los objetivos conceptos y m étodos propios de la
respecta a la práctica clínica.
del tratam iento, los parámetros práctica fisioterapéutica.
para controlar los resultados Principios cognitivo-
terapéuticos y la selección de conductuales - Aspectos
intervenciones, con el paciente
A p én d ice 4 Registro
cognitivo-conductuales esenciales
más que para el paciente. Es que en ocasiones es necesario
C om entarios SOEP - El registro
esencial que este concepto se integrar en los enfoques
de las sesiones de tratam iento ha
tenga en cuenta a lo largo de todas fisioterapéuticos; entre ellos se
de incluir información detallada,
las sesiones del tratam iento y cuentan los siguientes:
aunque breve y sencilla, para que
no en una sola al comienzo de la
• R econocim iento d e los se identifique a prim era vista.
secuencia de visitas. D e hecho, la
potenciales obstáculos para la En tal contexto se em plean los
información y el establecimiento
recu p eració n funcional plena. llamados comentarios SOEP
de objetivos continuados han de
(Weed, 1964; Kirk, 1988),
considerarse elem entos esenciales • Proceso d e estab lecim iento
acrónimo inglés (SOAP) que hace
en el proceso de tratam iento colaborativo d e objetivos.
referencia a las distintas partes del
individualizado. • Fases del cam bio conductual. proceso de valoración, a saber:
Fases de la recuperación • Favorecim iento del 1. O btención de información
funcional hacia una capacidad cum plim iento. subjetiva.
de m ovim iento plena - En los
• E ducación del paciente. 2. O btención de información
programas de restablecimiento
objetiva.
funcional, los fisioterapeutas R ecuperación funcional y
necesitan adaptar el tratam iento a capacidad de m ovim iento - 3. Realización de la evaluación.
las distintas fases de la capacidad D esde el punto de vista profesional 4. D esarrollo y form ulación
funcional: etapas aguda y específico de los fisioterapeutas, de u n plan.
subaguda, fase de restablecimiento el restablecim iento funcional se
funcional y fase de fom ento de centra en el m antenim iento de RM O P - Registros médicos
un estilo de vida saludable en una capacidad de m ovimiento orientados al problema.
lo que respecta a la actividad y óptim a de la persona. Los objetivos

Bibliografía
B utler D S: The sensitive nervous system, M elzack R: P hantom limbs and th e Vleem ing A, A lbert HB, Ó stgaard H C ,
Adelaide, 2000, N O I Publications. concept of a neurom atrix, Trends in e t al: European G uidelines for th e
B utler D S, M oseley GL: Explain pain, Neuroscience 13:88-92, 1990. diagnosis and tre atm en t o f pelvic
Adelaide, 2003, N O I Publications. M elzack R: From th e gate to the girdle pain, European Spine Journal
G ifford L: Pain, th e tissues and th e neurom atrix, Pain Supplement 17:794-819, 2008.
nervous system: a conceptual m odel, 6:S121-S126, 1999. W atzlawick P, Beavin J, Jackson DJ:
Physiotherapy 84:27-33, Schulz von T hun F: M iteinander M enschliche Kom munikation, Bern,
1998. Reden - Stórungen und Klarungen. 1969, H u b er Verlag.
Kirk D: Problem orientated medical Allgemeine Psychologie der W eed L: M edical records, m edical
records: guidelines fo r therapists, Kom munikation, Reinbek bei education and p atien t care, Irish
London, 1988, Kings Fund C entre. Ham burg, 1981, Rowohlt Journal o f M edical Science 6:
Taschenbuch Verlag. 271-282, 1964.

xix
Página deliberadam ente en blanco

www.medilibros.com
El concepto Maitland: valoración,
exploración y tratamiento de los
trastornos del movimiento mediante
el movimiento pasivo

Geoffrey D. Maitland

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO y la respuesta, y considero que m erece la pena abordar


con cierto detenim iento:
In tro d u c c ió n ..................................................................... 1
• El desarrollo de sus conceptos de valoración y
C om p ro m is o con el p a c ie n te ..................................... 2 tratam iento.

P rim acía d e la e v id e n c ia c lín ic a ..............................2 • Su insistencia en una base sólida de conocim ientos
biológicos básicos.
T é c n ic a s .............................................................................5
• La necesidad d e u n alto nivel d e habilidad.
E x p lo ra c ió n ........................................................................6 • La evolución de los conceptos. N o «surgió» com o un
V a lo ra c ió n .......................................................................... 7 tem a to talm en te desarrollado, sino que es u n ser vivo,
que se desarrolla y amplía.
• N ecesidad de una exploración clínica detallada y de
u n abordaje basado en la exploración/tratam iento/
nueva exploración.

Términos clave Este te m a d ebe ser tenido en consideración de form a


especial porque para m í constituye la esencia de
Primacía de la evidencia clínica, compromiso hacia el «Maitland».
paciente, habilidades de comunicación, movimiento
pasivo, movilización, manipulación A u n q u e el te x to de este capítulo aborda el «m ovim iento
pasivo», d eb e q u e d ar claro que e ste a u to r no considera
q u e d ic h o m o v im ie n to p asivo sea la ú n ic a fo rm a d e
M e resu ltaría difícil, com o individuo q u e h a estad o im ­ tra ta m ie n to capaz d e aliviar los tra sto rn o s m usculoes-
plicado en la p ráctica d e la fisioterapia d e m anipulación q u e lé tic o s . E s te c a p ítu lo tr a ta d e a p o rta r u n m a rc o
en A u stra lia d u ra n te las tre s ú ltim a s d écad as, valorar c o n c e p tu a l para u n tra ta m ie n to , q u e m u c h o s au to res
d e fo rm a objetiva m i co n trib u ció n co n creta a esta dis­ c o n sid eran único. Por ta n to , para conseguir u n a m ejor
ciplina. Por eso, voy a em p ezar este capítulo, a m o d o de e xpresión en este capítulo se va a aludir al abordaje es­
exp licació n y ju stificació n , co n u n a c ita im p o rta n te y pecial de la valoración, exploración y tra ta m ie n to com o
p e rtin e n te d e Lance Twomey: «el c o n ce p to M aitland» y p o sterio rm e n te se usará solo
la ex p resión «el concepto».
D esde m i pu n to de vista, el abordaje M aitland al
tratam iento se diferencia de otros, no en la m ecánica de R esulta difícil abordar to d o s los aspectos d e «el con­
la técnica, sino m ás bien en la aproxim ación al paciente cepto» con el m ero lenguaje escrito, dado q ue gran p arte
y su problem a concreto. Es única en Fisioterapia su d e él d e p e n d e d e u n p a tró n clínico c o n creto d e razo­
atención a los detalles de la exploración, el tratam iento n am iento. E ste abordaje no es solo m e tódico, sino que

Este capítulo es una reimpresión de Twomey LT y Taylor JR (1987). Physical Therapy of the Low Back. Churchill Livingstone,
New York. Con autorización de Elsevier.

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 1


CAPITULO 1
PL El concepto Maitland

ta m b ié n im p lica p a rtic ip a ció n y p o r eso re su lta difícil m ás a reforzar la relación e n tre el pacien te y el clínico.
describirlo de form a adecuada sin u n a d em o stració n clí­ A lgunas personas e n cu e n tran grandes dificultades para
nica. El concepto M a itla n d exige u n a m entalidad abierta, conseguirlo, pero, sea cual sea el esfuerzo exigido, esta
u n a m ente ágil y u n a d iscip lin a m e n ta l vin c u la d a con h abilidad d eb e ser aprendida y em pleada.
u n proceso de valoración de la causa y el efecto lógico La escucha d el paciente se d ebe h acer d e form a abier­
y m etódico. E l aspecto central necesita u n com prom iso ta y e x en ta d e prejuicios.
personal positivo (em patia) p a ra com prender lo que la Es m u y im p o rta n te a c e p ta r la h isto ria q u e re fie re
persona (paciente) está soportando. Los aspectos claves el p acien te, al tie m p o que se está p re p a ra d o para p re ­
d e «el concepto» q u e d e b en ser explicados son el co m ­ gu n tarle d e form a detallada sobre ella. La capacidad de
prom iso personal, el m o d o d e p ensam iento, las técnicas, ace p ta r y escuchar es m uy exigente y d em anda u n alto
la exploración y la valoración. nivel d e objetividad.
R esulta m u y tris te escuchar a los pacientes decir que
su m édico o fisioterapeuta no les escuchó con suficiente
Compromiso personal cuidado o sim patía, sensibilidad o atención al d etalle. La
siguiente frase recogida d e The A ge (1982), u n periódico
con el paciente australiano d iurno, establece de form a clara las c aracte­
rísticas d e esta «escucha»:
Todos los clínicos d e fie n d e n q u e tie n e n u n a lto grado
d e c o m p ro m iso p e rso n a l co n cad a p a c ie n te . A u n q u e Escuchar es, en sí mismo, un arte y en esto se diferencia
esto p u e d e ser c ie rto , m u c h a s áreas d e la fisio terap ia de limitarse a oír. Oír es un acto pasivo, mientras
que escuchar es activo. Oír es algo involuntario, pero
exigen u n com prom iso m ás p ro fu n d o del h abitual para
escuchar exige atención. Oír es algo natural, pero
conseguir c ierto s co n cep to s te ra p é u tico s. Por ta n to , el
escuchar necesita una disciplina adquirida.
fisioterapeu ta d eb e te n e r u n com prom iso personal con
la asistencia y ser capaz d e tranquilizar, com unicar, es­ Es clave a c e p ta r al p a c ie n te y su h isto ria si se q u ie re
cuchar e inspirar confianza. e sta b le c er u n a relación d e confianza e n tre el pa cien te
Todos los te ra p e u tas d eb en realizar u n esfuerzo cons­ y el clínico. Se d e b en ace p ta r y apreciar las sutilezas de
c ie n te (so b re to d o d u ra n te la p rim e ra c o n su lta) p ara los co m e n tario s sobre la e n fe rm e d a d , au n q u e su en e n
conseguir ganarse la confianza d el paciente, su seguridad raros. D icho de o tra m anera, ta n to el p acien te com o sus
y u n a confianza relajada, a p a rtir d e lo q u e p o d ría ser síntom as son «inocentes, hasta q ue se d e m u e stre lo con­
in ic ia lm e n te u n a ex p erie n cia g en erad o ra d e ansiedad. trario» (es decir, lo q u e el pacien te cu en ta es v erdadero
Conseguir esta relación d e confianza exige m uchas habili­ y fiab le h a sta q u e se co n firm e q u e no lo es, q u e e stá
dades, pero es esencial q ue se aporte un cuidado correcto. sesgado o q u e es m e n tira ). En este co n tex to , se debería
En los p rim ero s m in u to s, el clínico d e b e conseguir g u iar al p a c ie n te p a ra q u e c o m p re n d a q u e su c u erp o
qu e el p a c ie n te cre a q u e tie n e in te ré s en c o n o cer sus p u e d e c o n ta rle a sp e c to s vincu lad o s c o n su tra s to rn o
sentim ientos; el te m a m ás im p o rtan te no es lo que siente y su c o m p o rta m ie n to , y q u e n o so tro s, com o clínicos,
el m édico u o tra persona, sino lo q u e el p ropio p acien te no p o d re m o s conocerlos salvo q u e nos los c u e n te . La
siente. E ste abordaje tranquiliza d e form a in m ed iata al relación debería inspirar confianza y generar una relación
paciente p o rq u e le d em u estra q u e estam os p reocupados d e confianza e n tre las dos partes.
p o r sus síntom as y los efectos q u e tien en . E ste c o n ce p to c en tra l d e n tro d el com prom iso to ta l
D e b em o s e m p le a r la te rm in o lo g ía d e los p a cien te s d e b er com enzar desde el p rim e r m in u to d e la p rim era
e n n u e s tr a s d is c u s io n e s; d e b e m o s a d a p ta r n u e s tr o consulta y m antenerse hasta q ue culm ine to d o el período
lenguaje (y jerga) p a ra conseguirlo; d e b em o s m o s tra r d e tra ta m ie n to .
n u e s tra p reocupación p o r los sín to m a s d e u n a fo rm a O tro s asp e c to s im p o rta n te s d e la c o m unicación se
q u e se a d a p te a los s e n tim ie n to s d e l p a c ie n te hacia analizan m ás ad elan te en los epígrafes «Exploración» y
ellos. D ic h o d e o tro m o d o , d e b ería m o s a d a p ta r n u e s ­ «Valoración» (y en el capítulo 3 ) .
tr o ab o rd aje al m o d o d e e x p re sió n d e cad a p a cien te ,
no t r a t a r d e c o n se g u ir q u e e l p a c ie n te se a d a p te a
n u e s tr a p e rs o n a lid a d o c o n o c im ie n to s . El p a c ie n te Un modo de pensar: primacía
ta m b ié n d e b e se r tra n q u iliz a d o so b re la c o n fian za y
c o m p re n sió n d e l te ra p e u ta . de la evidencia clínica
La com unicación es o tra h a b ilid a d q u e los clínicos
deberían ap ren d er a em plear d e form a eficaz y adecuada. C om o fisioterapeutas form ados, hem os absorbido m ucha
E n lo q u e re s p e c ta al co m p ro m iso p erso n al, e ste pasa inform ación científica y o btenido una gran experiencia
p o r c o m p re n d e r los aspectos verbales y no verbales de clínica, y estos dos factores re su lta n claves para p o d e r
la com unicación, d e form a q u e usarla contribuya todavía ap licar u n tra ta m ie n to eficaz. La «ciencia» d e n u e stra

2
Un m o d o d e pensar: prim acía d e la evide ncia clínica

d iscip lin a no s p e rm ite e sta b le c e r d iag n ó stico s y a p li­


Tabla 1.1 Un diagnóstico con muchas presentaciones
car el «arte» ap ropiado d e n u e stra h abilidad física. Sin
em bargo, la base te ó ric a acep tad a de n u e stra profesión
Teoría Clínica
e stá e n u n p ro c e so d e d esarro llo y cam b io c o n sta n te .
La n o rm a d e ay er m a ñ a n a se c o n v ie rte en u n a m e ra Diagnóstico: hernia Hxi (historia); Sh (síntomas);
h ab lad u ría. R esu lta esen cial m a n te n e rse a b ie rto a los discal (signos)
nuev o s co n o cim ien to s y te n e r la m e n te a b ie rta en los
Hx2 Sí2 S2
cam pos d e in c e rtid u m b re p ara q u e la inflexibilidad o la
visión en «túnel» no se tra d u z c an en u n a m ala aplicación Hx3 SÍ3 S3
d e n u e stro «arte». Incluso aplicando la ciencia b ie n d e ­
etc.
m ostrad a en el c o n te x to ad ecu ad o y con la inform ación
precisa en relación con los síntom as y signos d el paciente,
a m e n u d o re su lta difícil e sta b le c e r el d iag n ó stico c o ­
rre c to . P u e d e q u e no siem p re sea a d ec u a d o tr a ta r d e
Tabla 1.2 Diagnósticos diferenciales a partir
a ju star los hallazgos clínicos a u n a te o ría c o n c re ta del
de un conjunto de signos y síntomas
conocim iento anatóm ico, biom ecánico o patológico con
el fin d e ad ju d icar u n a «etiqueta» d e te rm in a d a al cu a­
Teoría Clínica
d ro d el p acien te. Los te ra p e u ta s d eb erían m a n te n e r la
m e n te a b ie rta m ie n tra s el tra ta m ie n to e stá en curso, Diagnóstico 1
reevaluando al p acien te en relación a la evolución d e su
Diagnóstico 2
condición y de la re sp u esta al tra ta m ie n to . Hx; Sí; S
En resu m en , la base científica q u e subyace a la actual Diagnóstico 3
gam a d e d iag n ó stico s d e los tra s to rn o s d e la co lu m n a
Diagnóstico 4
se c o m p re n d e d e fo rm a in co m p leta. Tam bién se e stán
pro d u cien d o cam bios rápidos p o r los avances en el co ­ HXl historia; S, signos; Sí, síntomas.
nocim iento, situación que se va a m antener. En este con­
te x to , el te ra p e u ta p u e d e sentirse seguro d e la evidencia
clínica o b te n id a a p a rtir d e la a n am n esis y los signos
planificar el siguiente abordaje te ra p é u tic o y re p e tir
clínicos, p ero d eb e evitar caer en la te n ta ció n d e «encua­
el ciclo de sd e el paso 1 .
d ra r el diagnóstico» en la lista inflexible e in co m p leta de
opciones e x isten te s e n la actu alid ad . El fisio te ra p e u ta R esulta evid en te que e sta secuencia p o d rá re su lta r ú til
d eb e m a n te n e r su m e n te abierta, no solo en la p rim era e in fo rm ativa solo c u an d o ta n to la anam nesis com o la
consulta, sino ta m b ié n d u ra n te la p o sterio r valoración y exploración física sean exactas.
tratam ien to , para p o d er observar las cam biantes respues­ El verdadero p a tró n d el c o ncepto obliga a m a n te n er
tas del p acien te. C u an d o el te ra p e u ta e stá trabajando en el p e n sam iento en dos co m p artim en to s distintos, pero
u n «área re lativ am en te poco clasificada», com o los tra s ­ in te rd e p e n d ien tes: el m arco teórico y la valoración clí­
to rn o s d e la co lu m n a v e rte b ra l h u m an a, no se d eb ería nica. Podem os aclarar estos conceptos con u n ejem plo.
dejar influir dem asiado p or la m asa poco fiable d e datos Sabem os que u n disco in te rv e rte b ra l se p u e d e herniar y
biom ecánicos, síntom as y patologías co m p ren d id o s de provocar dolor, con frecuencia referid o hacia la pierna.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

form a inadecuada. Sin em bargo, u n a hern ia p u e d e provocar m uchas p re ­


C om o consecuencia d e to d o lo anterior, se ha elabora­ sentaciones distintas (tabla 1 . 1 ).
do una lista de pasos prácticos que se d eb en seguir. En los Sin e m b a rg o , lo c o n tra rio ta m b ié n es c ie rto . U n
p rim ero s años d e su evolución, el «concepto M aitland» p acien te p u e d e te n e r u n c onjunto d e síntom as para los
te n ía co m o b a se los sig u ie n tes e sta d io s d e n tro d e u n cu ales se p u e d e ap lic ar m ás d e u n títu lo diag n ó stico
tratam ien to : (M acN ab, 1971; tabla 1.2).
D adas las circunstancias recogidas en las tablas 1.1
1. Tras valorar el efe cto de u n tra sto rn o en el paciente,
y 1 . 2 , es e v id e n te q u e no siem p re se p u e d e te n e r u n
aplicar u n a sola técn ica te ra p é u tica .
diag n ó stico (bio m éd ico ) pre c iso d e los p a cien te s tr a ­
2. Tom ar n o ta con cuidado d e lo q u e sucede d u ra n te ta d o s. C u a n to m ás a d ec u a d o y c o m p le to sea e l m a r­
la realización d e dicha técnica. co te ó ric o q u e te n g a m o s, m ás a p ro p ia d o re s u lta rá el
3. Tras c o m p le tar la técn ica, valorar el efecto q u e esta tra ta m ie n to . Si el m a rc o te ó ric o e s tá e q u iv o c a d o o
h a te n id o sobre los síntom as d el p acien te, incluido tie n e d e fic ie n cia s (co m o se a d m ite e n la m a y o ría d e
el m ovim iento. los casos), p o d rá llegar a ser im posible c o m p re n d e r de
4. Tras valorar los pasos 2 y 3 y te n ie n d o en fo rm a e x ac ta y c o m p le ta el tra s to rn o d el p a cien te . Por
consideración los conocim ientos teóricos existentes, eso re su lta fu n d a m e n ta l q u e el te ra p e u ta sea h u m ild e

3
CAPITULO 1 El concepto Maitland

CONOCIMIENTO TEÓRICO INFORMACIÓN CLÍNICA Figura 1.1 • Diagrama de flujo que muestra
Anatomía, fisiología, Hx; Sí; S. las relaciones y contextos de los conocimientos
biomecánica, patología Hechos e «impresiones» teóricos y clínicos con las hipótesis relacionadas.
(Hx, historia; S, signos; Si, síntomas.)
i
HIPOTESIS I Reproducido de T wom ey LT, Taylor JR, eds. (1988)
Physical therapy o f the lo w back, p. 140, Churchill
Livingstone con autorización de Elsevier.
- DEMOSTRACION DE LAS HIPOTESIS

I
DIAGNOSTICO

E ste m o d o d e p e nsam iento n ecesita u n lenguaje p re ­


Tabla 1.3 Pared de ladrillos permeable simbólica
ciso, m ien tras q u e el uso inadecuado de las palabras se
Teoría i L Clínica acom paña de u n razonam iento defectuoso. La form a de
afirm ar algo d e u n individuo p e rm ite a la p ersona que le

\ / A
escucha h acerse una idea d e lo que e stá pensando y del
m arco de referencia en el q ue se enm arca la afirm ación.

P \/
\
U n sencillo ejem plo nos p e rm itirá aclarar e ste punto.
°
R Im agine q u e u n clínico e stá p re se n ta n d o a u n pa cien te
A en u n sem in ario clínico y le p id e q u e in d iq u e la zona
d o n d e sien te el dolor. D u ra n te la d iscusión p osterior,
R
E /\
el clínico p u e d e d e sc rib ir el d o lo r d e l p a c ie n te com o
L «dolor sacroilíaco». E stas palabras e stá n m al elegidas.
\ L Para a d a p ta rse «al co n cep to » q u e h e m o s c o m e n tad o ,
Diagnóstico 0 H,; Sí; S se d e b e n m a n te n e r la in fo rm a c ió n c línica y la in te r ­
p re ta c ió n te ó ric a p o r separado, lo q u e nos obligaría a
HXl historia; S, signos; Si, síntomas.
d escrib ir el d o lo r sen c illa m e n te com o «un do lo r en la
reg ió n sacroilíaca». Se c o n sid e ra u n a asu n c ió n in ju s­
tifica d a sugerir q u e el origen d e l do lo r es u n a patología
y m an ten g a la m e n te a b ie rta para no colgar al p a cien te d e la a rtic u la c ió n sacro ilíaca, a u n q u e la d e sc rip c ió n
u n a e tiq u e ta diagnóstica e rró n e a d e fo rm a p re m a tu ra . p rev ia se p u d ie ra in te rp r e ta r e n ese sen tid o . Por o tro
Sin em bargo, los c o m p o n e n te s te ó ric o s y clínicos d e ­ lado, al d e c ir «dolor d e la región sacroilíaca» e stam os
b e n in flu irse e n tre sí. C o n e sta id e a e n la cabeza, he in d ican d o q u e se p la n te an orígenes adicionales p ara el
desa rro lla d o u n ab o rd aje q u e sep a ra el c o n o cim ien to dolor, adem ás d e las propias articulaciones sacroilíacas,
te ó ric o d e la in fo rm ació n clínica a trav és d e lo q u e he d e fo rm a q u e n u e stra s o pciones diagnósticas se m a n ­
d e n o m in a d o p a r e d de la d rillo s p erm ea b les sim b ó lica tie n e n a b iertas h a sta d isp o n er de m ás evidencia. E ste
(ta b la 1.3). E ste m u ro p e rm ite sep a ra r la te o ría d e la es u n e le m en to fu n d a m e n ta l d e «el concepto». A lgunos
p rá c tic a y ta m b ié n logra q u e cada u n a o cu p e su p ropio le c to re s p u e d e n co n sid e ra r que p re s ta r a te n ció n a este
c o m p a rtim e n to (a u n q u e no d e fo rm a ex clu siv a). D e tip o d e d e ta lles re su lta innecesario y p e d a n te . Sin e m ­
e ste m odo , la inform ación d e u n lado se p u e d e filtra r al bargo, n o es verdad. La selección cuidadosa y c o rre c ta
o tro, y esto p e rm ite q u e los co n cep to s teó rico s influyan d e las p alab ras indica disciplina m e n ta l y ausencia de
sobre la e x p lo ració n y el tra ta m ie n to y ta m b ié n q u e la p re ju ic io s, q u e c o n d ic io n an to d a s las in te rv e n c io n e s
ex p lo ració n y el tra ta m ie n to lleven a re c o n sid e ra r los diagnósticas, incluido to d o el proceso d e exploración,
asp ecto s teó rico s. tra ta m ie n to e in te rp re ta c ió n d e las re sp u e sta s de los
C o n e ste m o d elo d e p en sam ien to , el c o n cep to d e la p acien tes.
pared de ladrillos libera la m e n te d el clínico d e prejuicios La fo rm a d e escribir los hallazgos d e la exploración
y p e rm ite al te ra p e u ta valorar las p osibles razones del y la re s p u e s ta al tra ta m ie n to d e los clínicos ta m b ié n
trastorno d e u n paciente; especular, valorar una hipótesis d e m u e stra d e form a clara si los procesos m e n ta les del
y co m en tar con otras personas las posibilidades diagnós­ te ra p e u ta son c o rre c to s o erróneos. U n abordaje cie n ­
ticas vinculadas con o tro s posibles diagnósticos sin que tífico g enuino c onsiste en u n p e n sa m ie n to lógico, con
re a lm e n te n adie conozca la resp u esta, au n q u e siem pre c o m p o n en te vertical y lateral y razonam iento deductivo
desde la base d e u n a clara co m prensión d e los síntom as e inductivo. Se necesita para ello una m e n te libre d e a ta ­
y signos vinculados d el p acien te (fig. 1.1). duras generadas p o r una te o ría confusa y no dem ostrada,

4
T é cnicas

q u e al m ism o tie m p o sea capaz d e u tiliz a r los h ech o s 2. El m ovim iento solo d eb e realizarse en la p a rte del
d e m o stra d o s y conservar la cap acid ad crítica p ara d is­ arco d e m ovim iento en el que no se en cu e n tre
tinguir e n tre las pruebas b ien confirm adas y las opiniones resistencia, es decir, en el que no aparezcan rigidez
no sustentadas. N ecesita u n a m e n te h o n esta, m e tó d ica o espasm o m uscular que lim iten la oscilación.
y au to crítica, p e ro ta m b ié n capaz d e te n e r la m áxim a
a m p litu d posible en asp ecto s com o la im provisación y C abría preguntarse cóm o es posible que u n m ovim ien­
la innovación. to oscilatorio indoloro, q u e evita cu alq u ier in te n to de
d iste n d e r las estru ctu ra s, consiga m ejora alguna d e los
sín to m a s d e l p a c ie n te . Se h a sug erid o u n a re s p u e s ta
Técnicas c ie n tífic a a e s ta d u d a (M a itla n d , 1 9 8 5 ), p e ro e x iste
u n a c o nclusión clínica to d av ía m ás im p o rta n te . Se ha
dem o strado d e form a rep etid a en la clínica q ue este tip o
M u ch o s fisio te ra p e u ta s clínicos e stá n c o n tin u a m e n te
d e té c n ic a consigue u n a m ejo ra m ed ib le en el arco de
b u s c a n d o té c n ic a s n u ev as d e m o v iliz a c ió n a rtic u la r.
m ovim iento, con reducción del dolor y la discapacidad,
C u an d o escuchan u n n o m b re nuevo o cuando u n a u to r
sin e fe cto s lesivos d e m o stra b les. E sto d e m u e stra que
nuevo escrib e u n a o b ra sobre m an ipulación, tra ta n de
el tra ta m ie n to es c o rre c to a nivel clínico y, p o r ta n to ,
ad q u irir las «nuevas» cap acid ad es té c n ica s y aplicarlas
«científico», aunque no se disponga todavía d e una e x ­
d e form a inm ediata. En realidad, las técnicas solo tie n e n
plicación te ó ric a adecuada p ara su eficacia. U na dem os­
u n a im p o rtan c ia secu n d aria. Por su p u esto , c u an d o se
tra c ió n fiable y re p e tid a d e la eficacia d e b e validar u n
aplican d e fo rm a in ad ecu ad a o errónea, el tra ta m ie n to
m é to d o te ra p é u tic o . Saber cóm o u n m é to d o consigue
pod rá fallar y el te ra p e u ta p e rd e rá la confianza en ellas.
u n resu ltado es u n p roblem a te ó ric o que la ciencia d ebe
Sin em bargo, yo considero q u e ex isten m uchas técnicas
resolver. La com probación «científica» debe ajustarse a la
a cep tab les, cada u n a d e las cuales se p u e d e m o d ificar
observación clínica principal, dado que este es el aspecto
para a d ap tarse al tra sto rn o d e u n p a cien te y al estilo y
del cual p odem os esta r seguros.
la fo rm a física d el clínico. En consecuencia, opino que
Este ejem plo vuelve a d e m o stra r cóm o e ste m odo de
ningún con ju n to d e técnicas c o n creto p u e d e p e rte n e ce r
p e n sam iento ta n im p o rtan te para el «concepto» resulta
o atribuirse a u n a p erso n a aislada. N o d eb erían ponerse
n ecesario p a ra el d e sa rro llo p o s te rio r d e los m é to d o s
lím ites a la selección d e las técnicas: las técnicas d e base
de tra ta m ie n to . Sin e ste m o d o d e p ensam iento, nunca
biom ecánica d e K altenborn; las técn icas d e «desplaza­
habríam os d escu b ierto que los p rocedim ientos te ra p é u ­
m ien to » d e M cK enzie; la té c n ic a d e los m o v im ien to s
ticos m e d ia n te el m ovim iento pasivo p u e d e n contribuir
com binados d e Edw ards; la técn ica osteo p ática y quiro-
con é x ito a la consolidación d e las frac tu ra s q u e no se
práctica; las técnicas d e C yriax; la técn ica d e S toddard;
consolidan (M cN air y M aitland, 1983; M cN air, 1985).
las técn icas d e los ajustadores d e huesos; las técnicas d e
A n tes se ha hablado sobre los m ovim ientos oscilato­
M aigne; y las técnicas d e M ennell. Todas estas técnicas
rios com o p a rte im p o rta n te d el m ovim ien to pasivo en
p e rte n e c e n a n u e stro s tie m p o s y to d o s los te ra p e u ta s
relación con el tra ta m ie n to d el dolor, p e ro existe o tra
exp erto s d e b en sen tirse to ta lm e n te libres p ara em p lear
té c n ic a d e tra ta m ie n to q u e n e c e sita m o v im ien to s os­
c u alq u iera d e ellas. La co n sid eració n m ás im p o rta n te
cilatorios para resultar eficaz. Se tra ta d el e stiram iento
es q u e la té c n ica elegida sea adecuada para el p acien te
in te rm ite n te d e las e structuras ligam entosas y capsula­
o la situ ació n c o n creta y q u e se realice u n a valoración
res. Existen unas áreas c laram en te definidas d e aplica­
d e te n id a y continua d e su efecto.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción d e e ste tra ta m ie n to que se describen en o tro lugar


(M aitland, 1985).
En algunos casos es p reciso realizar el m ovim iento te ­
Técnicas de tratam iento rapéutico pasivo com prim iendo las superficies articulares
co n trap u estas (M aitland, 1980). Sin este c o m p o n en te
D e n tro d el am plio c o n c e p to d e e ste cap ítu lo , e x isten de com presión, la técnica no conseguiría ninguna m ejora
una serie d e técnicas d e tra ta m ie n to q u e se utilizan de d e los síntom as d el p aciente.
form a continua, p ero no se d escrib en p o r o tro s autores. Para «el c o n c e p to » r e s u lta fu n d a m e n ta l e m p le a r
D ichas técnicas se ex p o n en a continuación. los m o v im ie n to s y p o sicio n es e n las q u e el p a c ie n te
A la h o ra d e tra ta r los tra sto rn o s m uy dolorosos, es re p ro d u c e sus síntom as com o p ru e b a inicial obligada.
posible e m p le ar los m o v im ien to s pasivos te ra p é u tic o s E sta tá c tic a , co m o la e x p lo ra c ió n fo rm aliza d a d e los
d e fo rm a oscilatoria («agitación d e la superficie», com o m o v im ie n to s c o m binados (la c o n trib u c ió n original en
d e scrib ió M aitlan d , 1 9 8 5 ), p e ro co n dos im p o rta n te s colaboración con Edw ards, 1979) es m u y especial para
condiciones: «el concepto».
1. El m o v im ien to oscilatorio se realiza sin q u e el A u n q u e con frec u e n cia se re c o n o ce q u e es posible
pacien te ten g a d olor ni tam p o co m olestia alguna. em plear la elevación d e la pierna extendida com o técnica

5
CAPITULO 1
PL El concepto Maitland

de tra ta m ie n to para los tra sto rn o s lum bares bajos, no se d iv id ié n d o lo s en sus c o m p o n e n te s , p a ra p o d e r c o m ­


aprecia d e form a general q u e es posible a u m e n tar la efi­ p re n d e r e l s e n tid o c línico d e las re s p u e s ta s al d o lo r
cacia de esta in terv en ció n realizando dicha elevación de d e u n m o v im ie n to a rtic u la r c o n c re to , q u e se p u e d a n
la pierna ex ten d id a en posición d e d esplom e (slum p test) aplicar a la q ueja d el p acien te.
(M aitland, 19 7 9 ). En la m ism a posición d e desp lo m e, La exploración habitual d e los m ovim ientos fisiológi­
es posible e m p le ar d e fo rm a eficaz e l c o m p o n e n te d e cos se realiza con u n grado d e precisión que raras veces
flexión d el cuello en la posición cuando este m ovim iento es em p lead o p o r otros profesionales. Si el tra sto rn o del
rep ro d u ce el do lo r lu m b ar bajo d el paciente. p a cien te se p ro d u ce al «final del arco de m ovim iento»,
Los m ovim ientos «accesorios», q u e se p ro d u c e n m e ­ los detalles de la exploración d el m ovim iento necesarios
dia n te la aplicación d e p resió n a lte rn a n te en las p artes serán:
palpables de las vértebras, tam b ién son m uy im portantes
1. ¿En q u é p u n to del arco aparecen p o r vez p rim era
en relación co n las técn icas y el «concepto M aitland».
los síntom as; cóm o se m odifican al seguir el
En cualquier c o n cep to te ra p é u tico q u e no incluya estas
m ovim iento; y cóm o se co m p o rta n los síntom as
técnicas faltará u n vínculo crítico fu n d am en tal para com ­
d e n tro d el arco sintom ático?
pre n d e r to ta lm e n te los efectos d e la m anipulación en los
pacientes co n tra sto rn o s lum bares bajos. 2. D e la m ism a form a y con el m ism o grado de
Es im p o rta n te re c o rd a r q u e n o e x iste n in g ú n d o g ­ precisión, ¿en qué m ed id a varían el espasm o
m a o c o n ju n to d e n o rm a s claro q u e se p u e d a ap licar m uscular o la resistencia d u ra n te el arco
pa ra la s ele c c ió n y a p lic ac ió n d e las té c n ic a s d e m o ­ sintom ático?
v im ie n to pasivo; la sele c c ió n es a b ie rta . U n a té c n ic a 3. Por ú ltim o , ¿cuál es la relación e n tre los síntom as:
es u n a c re ac ió n d e l ingenio. «Los logros se lim ita n al a) el espasm o o la resistencia (respuestas m otoras),
alcance d el p e n sa m ie n to la te ra l y lógico d e cad a uno» y b) d u ra n te el p ropio m ovim iento? A p esar de
(H u n k in , 1 9 8 5 ). to d o , p u e d e no existir relación alguna y en este
caso, p o r ejem plo, la rigidez te n d rá relativam ente
poca im portancia. Sin em bargo, cuando la conducta
Exploración d e los síntom as se ajusta al co m p o rtam ien to d e la
rigidez, am bos deberían m ejorar d e form a paralela
El cuidado, la precisión y la am p litu d d e la exploración d u ra n te el tra ta m ie n to .
qu e d e b e n realizar las p ersonas q u e aplican e ste «con­
U n m é to d o eficaz para registrar los hallazgos de tod o s
cepto» son su p erio res y m ás exigentes q u e los n ecesa­
los c o m p o n e n te s de u n tra s to rn o d e l m o v im ie n to es
rios para o tro s m é to d o s clínicos q u e h e observado. Las
re p re sen ta rlo s a través d e u n «diagram a d e m ovim ien­
exigencias d e «el concepto» son d istin tas a las d e otros
to». E sto c o n stitu y e ta m b ié n una p a rte innovadora de
m éto d o s en m u ch o s aspectos.
«el concepto». El uso d e los diagram as de m ovim iento
La anam nesis y la exploración exigen u n com prom iso
facilita la d e m o stra ció n d e los cam bios en la situación
to ta l hacia el conocim iento d e lo q u e siente el p acien te y
del p a cien te d e una form a m ás precisa y objetiva. Estos
los efectos q u e para él tie n e n el do lo r y la discapacidad.
aspectos se co m e n tan en detalle en el apéndice 4.
N atu ralm en te, tra ta m o s co n tin u am en te d e co m p ren d er
Si el tra sto rn o d el pacien te es «dolor d e n tro d el arco
la causa del tra sto rn o (el c o m p a rtim e n to teó rico d e «el
d e m ovim iento», los detalles d e la exploración del m o ­
co ncepto» ).
vim ien to necesarios serán:
La exploración d eb e tra ta r d e aclarar de fo rm a sensi­
ble la relación d e los síntom as d el p acien te con: 1. ¿En q u é p u n to del arco d e m ovilidad au m e n tan por
vez p rim era el dolor o la m olestia?
1. U n área d ete rm in a d a indicada sobre la superficie
2. ¿C óm o se c o m p o rta n los síntom as si el m ovim iento
corporal.
se inicia a una distancia cercana a la aparición de
2. La p ro fu n d id ad a la q u e se percib en los síntom as.
las m olestias? ¿A um enta m u ch o la in ten sid ad o se
3. Si el dolor se origina en m ás d e u n p u n to y si los am plía la zona d e dolor referido?
focos m ú ltip les se solapan o e stán separados.
3. ¿Se c o rre s p o n d e el m o v im ie n to co n u n
4. C am bios d e los síntom as en resp u esta a los m o v im ie n to fisiológico n o rm a l d e n tro d el
m ovim ientos o diferencias en las posiciones arc o d isp o n ib le o e stá p ro te g id o p o r esp asm o
articulares en las distintas regiones corporales. m u s c u la r o rigidez? H a y q u e tr a ta r d e
La s ig u ie n te p a rte im p o r ta n te y p ro p ia d e la e x p lo ­ o p o n e rse al m o v im ie n to a n o rm a l y o b serv ar
ra c ió n es q u e el p a c ie n te r e p ita e l m o v im ie n to q u e c u a lq u ie r cam b io en la re s p u e s ta sin to m á tic a ,
m e jo r p o n e d e m a n ifie sto el tra s to rn o o, si se p u e d e, c o m p a rá n d o lo con los d a to s o b serv ad o s e n la
qu e re p ro d u z c a el m o v im ie n to q u e ocasionó la lesión. e n tra d a 2 p a ra v a lo ra r su re p e rc u sió n d u ra n te el
P o ste rio rm en te se analizan la fu n ció n o el m o v im ien to tra ta m ie n to .

6
V aloración

Técnicas de palpación 2. M antenga la m ano estable y p ro n e la articulación


radiocubital distal 2.a o 3.a.
Los m ovim ientos accesorios se ex ploran m e d ia n te té c ­ 3. Si el dolor se origina en la m uñeca, aum entará,
nicas d e palpación, que buscan el m ism o tip o y c an tid ad p o rq u e al p ro n a r la articulación radiocubital distal
d e inform ación q u e se han descrito con an terioridad. Se se a u m e n ta el estrés p o r supinación a nivel d e las
realiza la exploración en d istin tas posiciones articulares. articulaciones radiocarpiana y m ediocarpiana
Las tre s fu n d am en tales son: 4. M an te n ie n d o la posición d e la e n tra d a 1 y
su jetan d o la m ano, a u m e n te la supinación d e la
1. Posición en arco m ed io n e u tro para cada
articulación ra d iocubital distal. D e e ste m odo
m o v im ien to disponible, es decir, a m ita d d e cam ino
dism inuirá la d istensión p o r supinación d e las
e n tre la flexión y la ex ten sió n , la ro tació n a la
articulaciones d e la m uñeca y se re d u c irá cualquier
d erech a o la izquierda, la flexión lateral derech a
d o lo r originado e n la m u ñ eca. Sin em bargo, si el
o izquierda, y la disten sió n y la com presión.
origen d el dolor fu e ra la articulación radiocubital
2. La articulación se en cu e n tra en u n a «posición distal, el au m e n to d e la d istensión p o r supinación
m áxim a» (M acC onaill y Basmajian, 1969) en agravaría el dolor.
el m o m e n to en que ap arecen los síntom as del
Para to d o s estos tip o s d e p ruebas d e diferenciación es
pacien te o em p iezan a aum entar.
p re c iso seg u ir el m ism o p ro c e d im ie n to o rd e n a d o d e
3. La posición se en cu e n tra en los lím ites d el arco
fo rm a lógica. Estas pruebas funcionales siguen la m ism a
de m ovilidad disponible.
lógica d escrita en los m odos de valoración subjetiva d es­
E stas té c n ic a s d e p a lp a c ió n p a ra la e x p lo ra c ió n y el critos al principio d e este capítulo y ap o rtan evidencias
tr a ta m ie n to so n p ro p ia s d e «el c o n ce p to » d e sd e sus adicionales que p e rm ite n u n diagnóstico exacto.
inicios. A d em ás d e b u sc a r re s p u e s ta s s in to m á tic as al
m ovim iento, com o se h a d escrito an terio rm en te, la pal­
pación p e rm ite ta m b ié n valorar tra sto rn o s posicionales Valoración
y alteraciones d e los tejid o s blandos, q u e resu ltan p o r lo
m enos igual de im p o rtan te s para el «concepto» q u e las En estos ú ltim os años p arecería que los fisioterapeutas
pruebas d e m ovim iento. h a n d e sc u b ie rto u n a nueva «habilidad», q u e re c ib e el
La valoración d e los m o v im ie n to s fisiológicos y ac­ curioso no m b re d e «resolución d e problem as». E ste as­
ceso rio s se p u e d e co m b in ar d e d istin ta s fo rm as en u n p e cto siem pre ha sido, y siem pre d ebería ser, p a rte clave
in te n to d e e n c o n tra r el signo d e m o v im ie n to c o m p a ­ d e cu alq u ier tra ta m ie n to en fisioterapia. S er capaz de
rab le m ás e stre c h a m e n te relacio n ad o co n el tra s to rn o re so lv e r los p ro b le m a s d ia g n ó stico s y te ra p é u tic o s y
d el p acien te. E dw ards (1 9 8 3 ) fu e el a u to r q u e original­ conseguir aliviar d e este m odo los síntom as del p aciente
m e n te describió u n m é to d o fo rm al para analizar las res­ es ju sta m en te lo que los fisioterapeutas han aprendido
pu e sta s sin to m áticas y tra ta r a los p acien tes adecuados a hacer. D u ra n te m uchos años se ha clasificado c o rrec­
con «técnicas d e m o v im ie n to com binadas». A d em ás, ta m e n te la fisioterapia b asada en la m anipulación com o
se p u e d e n c o m p rim ir las su p erfic ie s a rtic u la re s, b ie n u n tra ta m ie n to em pírico. Sin em bargo, d e sd e q u e los
d e fo rm a p ro lo n g a d a y m a n te n id a c o n u n a p re s ió n fisioterapeutas q ue aplican la m anipulación em pezaron a
firm e , b ie n co m o c o m p le m e n to d e los m o v im ie n to s im plicarse d e form a m ás intensa en las capacidades para
fisiológicos y accesorios. E stos son do s ejem p lo s m ás
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la resolución d e problem as, el tra ta m ie n to h a pasado a


d e la e x p lo ra c ió n d e sa rro lla d a d e n tro d e l « co n cep to ser m enos em pírico y m ás lógico. Basándose en el hecho
M aitlan d » . d e q u e la patología sigue siendo desconocida e n la m ayor
Las p ruebas d e diferenciación son ejem plos perfectos p a rte de los casos y los efectos del tra ta m ie n to sobre los
d e técnicas d e exploración física q u e d e m u e stran la for­ tejidos se desconocen (a diferencia d e lo que sucede con
m a de p e n sam ien to ta n básica d el «concepto M aitland». los sín to m a s), e n c ie rto s e n tid o el tra ta m ie n to sigue
C uando cualquier grupo de m ovim ientos reproduce unos sien d o em p írico . E sto su ce d e con casi to d a la ciencia
síntom as, el «concepto» exige u n análisis lógico y m e d ita ­ m éd ica. A p e sa r d e to d o , la a proxim ación al p a cien te
do para establecer q u é m ovim ientos y qué articulación se y la fisioterapia se h a n vu elto m ás lógicas y científicas
afectan. El ejem plo m ás sencillo es la supinación pasiva d e n tro del «concepto M aitland».
d e la m ano y el antebrazo, q u e cu ando se m a n tie n en en La m e n te ex istía a n te s d e q u e se d e sa rro lla ra n los
e x te n sió n re p ro d u c e n los sín to m a s d e l p a c ie n te . Los o rd e n a d o re s, y los te ra p e u ta s d e m a n ip u la ció n e stá n
estadios d e esta p ru e b a son los siguientes: fo rm ad o s p a ra elegir y a c c e d e r a la «inform ación e n ­
1. M antenga la m a n o /e l antebrazo to ta lm e n te tran te» para p o d e r elaborar u na «respuesta» m ás lógica y
supinados en la conocida posición q u e rep ro d u ce adecuada. La lógica de resolución de problem as adecuada
el dolor. tra ta rá de relacionar los hallazgos clínicos con la patología

7
CAPITULO 1
PL El concepto Maitland

y los tra sto rn o s m ecánicos. E ste p roceso d e «selección» C u an d o el pa cien te acuda a realizarse m ás sesiones
se ha denom inado valoración, y resulta clave para realizar d e tra ta m ie n to , será n ecesaria u n a valoración física y
u n tra ta m ie n to d e m a n ip u la ció n a d ec u a d o y ex ito so , tam b ién subjetiva, en térm inos d e cóm o se encuentra; la
que, dada la fiabilidad d e este abordaje d eten id o y lógico, respuesta objetiva serán los cam bios q ue se identifican en
debería trad u cirse en u n tra ta m ie n to cada vez m ejo r de la calidad, el arco d e m ovim ientos y la respuesta d e dolor
los pacientes. relacionada. C uando se aborda la v e rtie n te subjetiva de
La valoración se em plea en seis situaciones distintas: la evaluación, es im p o rtan te buscar los com entarios es­
1. Valoración analítica en la p rim era consulta. po n tán eo s del paciente. Es erróneo preguntar: «¿Cómo
se h a e n co n tra d o esta m añana al levantarse en com pa­
2. Valoración previa al tra ta m ie n to .
ración con cóm o se sentía antes?». Sería m e jo r em pezar
3. Revaloración d u ra n te cada u n a d e las sesiones
con: «¿Cómo ha estado?» o alguna o tra p regunta d e tip o
de tra ta m ie n to para d e m o stra r la eficacia d e una
general q u e p erm ita al paciente darle la inform ación que
técn ica en u n estadio d e tra ta m ie n to concreto.
considere m ás relevante. E sta inform ación p u e d e te n e r
4. Valoración progresiva.
m ás valor p o rq u e es espontánea.
5. Valoración retrospectiva. O tro a sp e c to im p o rta n te d e la v a loración s u b je ti­
6. Valoración analítica final. va es q u e las a firm ac io n e s realizad as p o r e l p a c ie n te
d e b e n c o m p a ra rse con las a firm acio n es previas. Tras
e s ta e v a lu a c ió n su b je tiv a , e l p rim e r a s p e c to q u e se
Valoración analítica d e b e ría re c o g e r en la h is to ria d e l p a c ie n te sería una
evaluación com p a ra tiv a y ta m b ié n se d e b e ría re g istra r
Para la p rim e ra c o n su lta se n e c e s ita n h a b ilid a d es en u n a a n o ta c ió n de c o m paración q u e re c o ja la o p in ió n
m uchos aspectos, p e ro los objetivos exigen decisiones y d e l p a c ie n te s o b re los e f e c to s d e l tr a ta m ie n to (e l
juicios acerca d e las cinco áreas siguientes: se g u n d o re g is tro e n la h is to ria c lín ic a d e l p a c ie n te
1. D iagnóstico. es la c o m p a ra c ió n d e los c am b io s o b serv ad o s e n las
2. Fase del trasto rn o . p ru e b a s d e m o v im ie n to o bjetivas). Para p o d e r realizar
e sta v aloración subjetiva, las hab ilid ad es d e co m u n ic a ­
3. G ra d o d e estabilidad del tra sto rn o en el m o m en to
ció n te n d rá n u n a im p o rta n c ia clave. E x iste n m uchos
del tra ta m ie n to .
c o m p o n e n te s e n e sta c ap acid ad , p e ro dos tie n e n u n a
4. Síntom as y signos d e presentación.
e sp ecial im p o rtan c ia :
5. C aracterísticas d e la persona.
1. Palabras o frases clave. Tras la p reg u n ta «¿Cómo ha
S in c o m u n ic ac ió n y sin c re a r u n clim a d e confianza,
estado?», el pacien te p o d rá re sp o n d er d e una form a
no será posible o b te n e r las resp u estas para las distintas m u y general y poco inform ativa. Sin em bargo,
té c n ic a s d e ev alu ació n (1 -5 ). S erá p o sib le ju zg ar las
d u ra n te su resp u esta podría incluir la palabra
c a r a c te rís tic a s d e l p a c ie n te u s a n d o e l p ro p io m a rc o
«lunes», p o r ejem plo. U ste d deberá aferrarse a
de re fe re n c ia y tra ta n d o d e c o m p re n d e r el m a rc o d e e ste térm in o , lunes, po rq u e significa algo para el
referencia p ro p io d el p acien te. U sar las habilidades no
pacien te y debe tra ta r d e descubrir qué significa
v erbales, elegir las frases o p alab ras clave, co n o ce r el y utilizarlo: «¿Qué le ocurrió el lunes? ¿Por qué
tip o d e info rm ació n q u e se d e b e e m p le ar y re c o n o ce r
m encionó el lunes?».
y utilizar p reg u n tas d e «respuesta in m e d iata-au to m áti-
2. U n p acien te con frecuencia dice cosas
ca» (todos estos aspectos se d escrib en a continuación),
q u e necesitan una p reg u n ta d e respuesta
pe rm itirá o b te n e r la inform ación ex acta e n u n a p rim era
in m ed iata-autom ática. En re sp u esta a la
consulta. La exploración física se analiza en el epígrafe
p reg u n ta d e in troducción q u e se ha m encionado
«Exploración».
a n te rio rm e n te , el pacien te podría responder:
«Me en cu e n tro mejor». La respuesta
Valoración previa al tratamiento in m ed iata-autom ática que se d eb e h acer an te esta
afirm ación, sin darle tie m p o ni siquiera d e respirar
o d ecir nada m ás, sería «¿mejor que cuándo?» o
C a d a sesió n d e tra ta m ie n to se in icia co n u n a v a lo ra ­
«¿mejor d e qué?». Podría o currir que se sintiera
ción e sp ecífica q u e d e b e m e d ir el e fe c to d e la sesión
p e o r tra s el tra ta m ie n to y que se sienta m ejor
an te rio r sobre el tra s to rn o d el p a cien te (los síntom as y
q u e en ese m o m en to , p e ro no m ejor q u e antes
los cam bio s en el m o v im ie n to ). D a d o q u e la p rim era
d e recibirlo.
c o n su lta in c lu y e la e x p lo ra c ió n y el tr a ta m ie n to d el
m ovim iento, la valoración realizada en la segunda sesión U n a sp e c to d e l tra ta m ie n to p rev io es q u e p ro v o ca (a
de tra ta m ie n to no resu ltará ta n ú til p ara la te ra p ia com o m e n u d o d e u n m o d o in te n c io n a d o ) c ie rto g ra d o d e
las siguientes. m a le sta r. E sto se asocia a d o lo rim ie n to , d e fo rm a que

8
V aloración

c uan d o el p a cien te diga q u e sien te m ás dolor, el clínico síntom as a las 1 -2 h. C ualquier m ejoría q u e no
d e b e rá d e te rm in a r si se tr a ta d e u n d o lo r asociado al persista d u ra n te m ás d e una hora indica u n efecto
tra ta m ie n to o a la p ro p ia en fe rm e d a d . Por ejem p lo , u n m e ra m e n te paliativo d el tra ta m ie n to . La m ejoría
p a c ie n te p u e d e te n e r d o lo r irrad iad o a la p a rte in ferio r q u e persiste m ás de 4 h indica u n cam bio en
d e la e sp a ld a y el tra ta m ie n to c o n sis te e n a p re ta r a relación con el tra ta m ie n to .
nivel d e la co lu m n a lum bar. Se le p id e q u e se ponga d e 2. C uatro horas después del tratam iento. El intervalo
pie y se le p re g u n ta en ese m o m en to : «¿Cóm o se siente d e 4 h desde el tra ta m ie n to es arbitrario y podría
a h o ra en c o m p a ra ció n co n a n te s d e q u e le p re sio n ara elegirse cualquier o tro e n tre 3 y 6 h. Se tra ta de
e n la espalda?». La re s p u e s ta p o d ría ser: «M e d u e le u n intervalo de tie m p o «umbral» p o r encim a del
m ucho». Si e n ese m o m e n to se le p re g u n ta «¿D ónde cual se p u e d e considerar que cualquier m ejoría a
le duele?» y e l p a c ie n te re s p o n d e : «En e l cen tro » , el la exploración indica u n éxito o, en caso contrario,
c lín ic o p o d rá in te r p r e ta r q u e p o s ib le m e n te se tr a ta fracaso d el tra ta m ie n to . D el m ism o m odo, si
d e u n d o lo r sec u n d a rio al tra ta m ie n to . S in em b arg o , los síndrom es d el pa cien te se exacerban p o r el
si la re s p u e s ta d e l p a c ie n te fu era: «m e d u e le e n to d a tra ta m ie n to , el pacien te lo percibiría en este
la espalda», e l clínico p o d ría llegar a la c o n clu sió n de período.
q u e es u n d o lo r sec u n d a rio al p ro c e so . Si se tr a ta r a 3 . L a tarde del tratam iento. La ta rd e d e l día en que
d e u n d o lo r asociado al tra ta m ie n to , solo se re fe riría se re c ib e el tra ta m ie n to ap o rta info rm ació n sobre
e n lo s lu g a re s e n lo s q u e se h a y a a p lic a d o p re s ió n , el grado de conservación de las posibles m ejorías
p e ro si la m o le stia se e x tie n d e p o r to d a la esp ald a, la secundarias al m ism o. Tam bién una ex acerbación
té c n ic a te ra p é u tic a p u e d e h a b e r a lte ra d o e l p ro c e so observada n ada m ás re c ib ir el tra ta m ie n to podría
pato ló g ico . a u m e n ta r p o r la ta rd e . E sto se c onsidera u n
A la h o ra d e re a liz a r u n a v a lo ra c ió n su b je tiv a , se d a to desfavorable. Por el c ontrario, cuando la
d eb e in co rp o rar u n pro ceso d e ed u cació n d el p acien te ex acerbación dism inuye, es im p o rta n te saber si
e n có m o re fle ja rla . Si el p a c ie n te es u n te s tig o m u y la re d u c ció n ha vu elto a valores sim ilares a los
buen o , las resp u estas a las p reg u n tas serán m u y claras, previos al tra ta m ie n to o si se e n c u e n tra m ejor
pero si no lo es, la valoración subjetiva re su lta rá difícil. q u e el día previo al m ism o. E sta re sp u e sta se
Los p a cien te s d e b ería n a p re n d e r a e n te n d e r lo q u e el co n sideraría m uy favorable, d e m o stra n d o de
clínico n e ce sita saber. A l final d e la p rim era consulta, fo rm a clara que el tra ta m ie n to ha aliviado el
se d eb ería enseñ ar al p a cien te la im p o rtan cia d e an o tar tra s to rn o original.
cualquier cam bio en los síntom as. D eberían referir todos
4. A l levantarse a la m añana siguiente. P osiblem ente
los cam b io s, a u n q u e c o n sid e re n q u e so n triv iale s. El
se tra te d el m o m e n to m ás inform ativo d e todos
clínico d eb ería explicarles que: «Nada es trivial. N u n ca
para valorar una m ejoría general. U n paciente
p o d rá c o n ta rm e dem asiadas cosas; si se le olvida algún
p u e d e no percibir cam bios en los síntom as d u ra n te
d e ta lle , p o r c o n sid e ra rlo irre le v a n te , p u e d e q u e e s ­
el día o la noche en q u e se realizó la sesión de
tablezca u n ju icio e rró n e o acerca d el tra ta m ie n to » . Es
tra ta m ie n to , pero p u e d e notarlos al levantarse
pre c iso asegurar a los p a cien te s d e q u e no se tra ta de
d e la cam a al día siguiente, m o m e n to en que el
quejas, sino d e in fo rm ació n . En aq u ello s casos en los
do lor o la rigidez m a tu tin o s de la espalda p u e d en
que u n p a cien te no va a ser revisado d u ra n te u nos días
h a b er dism inuido o ced er con m ayor rapidez de
o se necesitan detalles co m p leto s en apariencia triviales,
la h abitual. Incluso en este intervalo d e tiem po,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

se d e b e ría p e d ir al e n fe rm o q u e lo a n o te p o r escrito .
será posible a tribuir los cam bios al tra ta m ie n to .
Se h a criticad o q u e p e d ir a los p a cien te s q u e escriban
Sin em bargo, los cam bios que se percib en durante
sus sín to m as les v u elv e h ip o c o n d ría c o s. E sta id e a no
el día p o sterio r al tra ta m ie n to o al levantarse de
es c o rre c ta , seg ú n m i e x p e rie n c ia , d a d o q u e d e e sta
la cam a al segundo día d el tra ta m ie n to tie n e n
m an era se o b tien e inform ación q u e de o tro m o d o nunca
m uchas m enos probabilidades d e ser consecuencia
se habría recu p erad o .
d el m ism o. A p esar de ello, se debería preguntar
E xisten cu atro m o m e n to s específicos en los q u e los
al p acien te d e form a exhaustiva para valorar los
cam bios de los síntom as d el p acien te p u e d e n indicar u n
m otivos a los que se podrían a tribuir los cam bios,
efecto del tra ta m ie n to , q u e son:
ap arte del tra ta m ie n to .

1. In m ediatam ente después del tratam iento. Se p u ed e D ado que la valoración exacta se vincula d e u n a form a
preguntar: «¿Cómo se sintió al salir d e la consulta ta n esencial y estrec h a con la re sp u esta al tra ta m ie n to ,
la ú ltim a vez en com paración con cóm o se sentía al cada sesión te ra p é u tic a d eb e e sta r organizada d e form a
entrar?». P u ed e q u e u n p acien te se sienta m u ch o q u e no se p u e d a c o n fu n d ir la evaluación p o r cam bios
m ejo r in m e d ia ta m en te después d e recibir el en el tra ta m ie n to . Por ejem plo, si u n pacien te tie n e un
tra ta m ie n to , p ero sufra u n a exacerbación d e los tra sto rn o en el que está re sultando m u y difícil ayudarle
CAPITULO 1
PL El concepto Maitland

y e n la o ctav a sesió n re fie re e n c o n tra r c ie rto cam bio Valoración durante cada
favorable en relación con el últim o tratam ien to , el clínico
no tien e alternativa a la hora de p rep arar la octava sesión sesión de tratam iento
de tra ta m ie n to y d eb erá re p e tir ex ac ta m e n te la m ism a
intervención realizada en la sép tim a. Si no lo hiciera así, Es n ecesario d e m o stra r la u tilid a d o el fracaso d e una
la valoración e n la novena sesión podría resu ltar confusa. té c n ic a ap licada d u ra n te la sesión d e tra ta m ie n to . La
Sin em bargo, si en la octava sesión se re p ite la in te rv e n ­ v alo ració n (reso lu ció n d e p ro b le m a s) d e b e ría fo rm ar
ción d e la séptim a, nada q u e diga o p re sen te el p acien te p a rte d e to d o s los asp ecto s d e la fisioterapia. En e ste
p o d rá c o n fu n d ir el e fe cto a trib u ib le al tra ta m ie n to . Si c ap ítu lo se re la c io n a con el m o v im ie n to pasivo. H ay
e n tre la sép tim a y la octava sesión se obtuvo m ejoría (y c u a tro tip o s de v alo ració n y p o s ib le m e n te en e l q u e
el octavo tra ta m ie n to fu e u n a re p e tic ió n id é n tic a d el la m ay o r p a rte d e las personas piensan inicialm ente es
séptim o), p ero e n tre la octava y la novena no se objetiva aquel en el q u e el clínico tra ta d e d e m o stra r el valor de
m ejoría, pu ed e que la m ejoría observada previam ente no u n a técn ica q ue se está aplicando a u n paciente.
sea atribuib le al tra ta m ie n to .
Existe o tra situación e n la q u e el clínico d eb e re c o ­
n o cer que no ex iste ninguna a ltern ativ a para el octavo
Demostración de la utilidad
tra ta m ie n to . Si no se h a conseguido m ejo ría alguna con de una técnica
los seis p rim ero s tra ta m ie n to s y en el sép tim o se e m ­
plea u n a té c n ic a to ta lm e n te nueva, el p a cien te po d ría Incluso antes de seleccionar la técnica q ue se va a utilizar,
re fe rir una m e jo ría im p o rta n te y so rp re n d e n te d e los es p reciso saber q ué síntom as tie n e el p acien te y en qué
síntom as. P u e d e q u e e sta m e jo ría in e sp e ra d a se d eba m ed id a se a fe ctan sus m ovim ientos, ta n to en térm inos
al tr a ta m ie n to o p u e d e q u e te n g a u n o rig e n d e tip o d e arco d e m ovilidad com o d e re sp u esta dolorosa d u ­
d esco n o cid o . Solo e x iste u n a fo rm a d e d a r re s p u e s ta ra n te el m o v im ie n to . La sele c c ió n d e u n a té c n ic a de
a e sta p re g u n ta : la sesió n d e tra ta m ie n to no d e b e ría tra ta m ie n to d e p e n d e , en p a rte , d e sab er q u é d e b ería
incluir ninguna té c n ica d e tra ta m ie n to en absoluto. Se co n seg u ir la té c n ic a d u ra n te su realización. D ic h o de
p u e d e realizar la evaluación objetiva, p ero no se d e b e ­ o tro m odo, si el objetivo es ocasionar m olestias y, si fuera
rían aplicar in te rv e n c io n es te ra p é u tic a s. En la novena así, q u é grado de las m ism as es perm isible. Tam bién es
sesión, si los síntom as d el p a cien te h a n e m p e o ra d o de preciso te n e r una expectativa de lo que d ebería conseguir
fo rm a n o ta b le , n o se p o d ría im p lic a r al tra ta m ie n to la técn ica cuando se aplica.
com o causa, d ad o q u e no se h ab ría u tilizad o ninguno. C onsiderando estos aspectos, es preciso ir m odifican­
P o ste rio rm en te , el clínico p o d ría re p e tir el em p le ad o do la técnica de tra ta m ie n to hasta que consiga el objetivo
en la s ép tim a sesión y c o m p ro b a r si se consigue la es­ esp e ra d o al aplicarla. A su m ien d o q u e sea así y q u e la
p ectacu lar m ejoría observada antes. Si fu e ra así, cabría técn ica se haya aplicado d u ra n te el tie m p o necesario, se
asum ir que se d eb e a dicho tra ta m ie n to . debería p ed ir al paciente que se pusiera de p ie y observar
Todo lo q u e se h a ce en u n a sesió n d e tra ta m ie n to posibles gestos que a p o rte n inform ación sobre la situa­
se d e b e ría realizar d e fo rm a q u e no p u e d a c o n fu n d ir ción d e su espalda. La prim era pregunta sería: «¿Cómo se
la valoración cuando el p acien te regrese a la consulta. en cu e n tra ahora en relación a com o se sentía cuando se
O tro ejem plo d istin to es u n p a cien te q u e afirm a al levantaba antes d e aplicar esta técnica?». P osteriorm ente
com ienzo d e la sesión d e tra ta m ie n to q u e sigue «igual», h ace falta aclarar cualquier d u d a sobre la inte rp reta c ió n
en el que los signos d el m o v im ien to indican q u e m ejo ra d e las sensaciones que refiere. Es im p o rtan te e n te n d er
de fo rm a satisfa c to ria , p o r lo q u e c ab ría e sp e ra r u n a lo q u e el p a cien te q u iere d ecir si se qu iere d e te rm in a r
m e jo ría d e los sín to m as. Para aclarar e sta d is c re p a n ­ d e form a ú til el efecto subjetivo d e la técnica.
cia, será pre c iso realizar p re g u n ta s esp ecíficas. P u e d e Tras valorar d e fo rm a subjetiva el e fe cto d e la té c ­
qu e c o n sid ere q u e está «igual» p o rq u e sigue te n ie n d o nica, es p reciso volver a e x p lo ra r los principales m ovi­
la esp a ld a igual d e rígida y d o lo rid a al le v a n tarse p o r m ientos defectuosos y com pararlos con la situación p re ­
la m a ñ a n a q u e al p rin c ip io d e l tra ta m ie n to . U n in te ­ via a la técn ica. U n aspecto im p o rtan te de com probar y
rro g a to rio e sp e c ífic o p u e d e d e m o s tra r q u e n o tie n e volver a co m p robar los m ovim ientos es que el p roblem a
problem as p ara sen tarse y q u e a ctu alm e n te p u e d e subir d el p a cien te p u e d e te n e r m ás d e u n c o m p o n e n te. Por
y bajar las escaleras e n el trab ajo sin dolor. A u n q u e ha e je m p lo , u n a p e rso n a p o d ría te n e r d o lo r d e espalda,
m ejorado su cap acid ad p ara sen tarse, su b ir o bajar e s­ d e c ad e ra o d e l c o n d u c to ra q u íd e o , y to d o s e sto s as­
caleras, los síntom as p o r la m añana no h an m ejo rad o y p e c to s p u e d e n c o n trib u ir a los s ín to m a s q u e re fie re
p o r eso co n sid era q u e su estad o es «igual». Las pruebas en la p a rte d istal d e la p ierna. A l reevaluar al p a cien te
de m o v im ien to objetivas h a b rá n m ejo rad o e n p aralelo tra s la aplicación d e u n a té c n ica , es pre c iso evaluar al
con e sta m ejo ría d e la cap acid ad para sen tarse o subir m e n o s u n m o v im ie n to s e p a ra d o d e c a d a uno d e los
escaleras. c o m p o n e n te s , p a ra d e te rm in a r q u é h a con seg u id o la

10
V aloración

té c n ic a p a ra cad a u n o d e ellos. Sigue sien d o p re c iso m ás frecuencia se c o m e ten errores q ue arruinan, d e este
evaluar to d o s los c o m p o n e n tes, au n q u e se e sp e re q u e m odo, la utilidad d e la evaluación. Los tipos de preguntas
solo u n o d e ellos haya su frid o cam bios. Tras te rm in a r q u e el clínico debería realizar incluyen:
estas evaluaciones d e co m p aració n , se p o d rá reg istrar
«¿Algo que hayam os h echo d u ra n te el tra ta m ie n to
el efe cto c o n creto d e la té c n ica en el estad io específico
ha em peorado su situación?»
d e la en fe rm e d a d .
«De todas las m edidas que le he aplicado, ¿cuál es
la q ue siente que m ás le ha ayudado?»
Valoración progresiva «¿Le dice su cuerpo algo sobre lo q u e le gustaría
q u e se le hiciera para em pezar a mejorar?»
En cada sesión d e tra ta m ie n to se valoran los cam bios en «¿Le dice su cuerpo algo sobre lo q u e le gustaría
los síntom as y los signos en relación con las sesiones de q u e se le hiciera para que el efecto d el tra ta m ie n to
tra ta m ie n to previas y las actividades «extracurriculares». em pezara a mejorar?»
A p ro x im a d a m e n te d e sp u é s d e la c u a rta sesió n se r e ­ «¿Le indican sus síntom as que podría ser buena idea
aliza u n a valoración subjetiva, e n la q u e se com p ara la d e te n e r el tra ta m ie n to , d u ra n te dos sem anas, por
sensació n q u e tie n e el p a c ie n te e n ese m o m e n to y la ejem plo, y p o sterio rm e n te re p e tir la evaluación y la
que tu v o en los cu atro tra ta m ie n to s previos. El objetivo to m a d e decisiones?»
d e esta evaluación progresiva es aclarar y c o n firm ar el
tra ta m ie n to m e d ia n te la valoración d e la re s p u e s ta al Se d eb e co n tin u ar con este interrogatorio h asta o b te n e r
m ism o. A m e n u d o se so rp re n d e u n o a n te la re sp u esta dos o tre s respuestas positivas, que deberían orientar las
d e l p a c ie n te a u n a p re g u n ta com o: «¿Cóm o se sien te m ed id as adicionales q u e se deb erían adoptar. Las p re ­
ahora m ism o en com paración a cóm o se sentía hace 10 guntas son aquellas que tra ta n de involucrar al paciente
días (cuatro tratam ientos)?». El objetivo es m a n te n er la en la to m a d e decisiones y, p o sterio rm e n te , o rie n ta r al
valoración e n tre tra ta m ie n to s con u n a persp ectiv a a d e ­ clínico a la h o ra de a d o p ta r una decisión final sobre el
cuada en relación con el tra sto rn o original d el paciente. tra ta m ie n to .
Existe u n cu arto tip o d e valoración retrospectiva. Si
el tra ta m ie n to sigue o b te n ie n d o c ie rta m ejoría, pero a
u n a velocidad inferior a la esperada, u n b u e n plan sería
Valoración retrospectiva d e te n e r el tra ta m ie n to d u ra n te dos sem anas para luego
volver a evaluar la situación d el paciente. Si el paciente
El p rim er tip o de valoración retro sp ectiv a es el realizado
h u b iera m ejorado en este período d e dos sem anas, sería
d e form a habitual en cada grupo de tre s o cuatro sesiones
preciso saber si dicha m ejoría se había observado día a
d e tra ta m ie n to , cuando se com paran los síntom as y sig­
día, lo que indicaría cierto grado d e m ejoría espontánea.
nos d el p acien te con los q u e ten ía antes d el tratam ien to ,
Si la m ejoría solo se p ro d u jera d u ra n te los dos prim eros
com o se h a descrito a n terio rm en te.
días tra s el últim o tra ta m ie n to , parecería que la últim a
U n segundo tip o de valoración retrospectiva se realiza
sesión tuvo buenos resultados y q ue se d eberían adm inis­
hacia el final d el tra ta m ie n to , y en e ste caso las conside­
tra r tre s o cu atro sesiones d e tra ta m ie n to m ás, seguidas
raciones guardan relación con u n a evaluación final. Esto
d e u n p e río d o d e 2 sem anas sin tra ta m ie n to an te s d e
im plica q u e el clínico d eb e d eterm in ar:
u n a nueva evaluación.
1. Si se d ebe proseguir el tra ta m ie n to .
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2. Si se está consiguiendo u n a recu p eració n


espontánea. Valoración analítica final
3. Si se n ecesitan otros tra ta m ie n to s m édicos o
p ru eb as adicionales. C u an d o el tra ta m ie n to ha conseguido el m áxim o efecto
4. Si los c o m p o n en tes m édicos d el tra sto rn o están posible, el clínico debería realizar una valoración en re ­
im p id ien d o la recu p eració n com pleta. lación con el riesgo d e recaída, la eficacia d e las posibles
5. C uál es el p ro n ó stico fu tu ro d el p acien te. m ed id as profilácticas, la sugerencia d e posibles m edidas
m éd icas aplicables y, p o r últim o , valorar el p o rcen taje
U n te r c e r tip o d e v alo ració n re tro s p e c tiv a se realiza
d e discapacidad residual. Las resp u estas a estas dudas
cuando el tra sto rn o del p acien te deja d e m ejo rar en las
se d e b ería n e n c o n tra r analizando to d a la info rm ació n
últim as sesiones de tratam ien to . En estas circunstancias,
ob ten id a de:
la evaluación subjetiva, q u e precisa u n a gran habilidad,
y sus hallazgos te n d rá n u n a im portancia m u y su p erio r a 1. La exploración inicial.
la realizada con pruebas objetivas. El clínico d ebe saber 2. La c o n d u cta d el tra sto rn o d u ra n te el tra ta m ie n to .
q u é in fo rm ació n c o n creta buscar. E ste c o m e n tario no 3. Los detalles obtenidos en las evaluaciones
re su lta ta n obvio, dad o q u e es el cam po en e l q u e con retrospectivas.

11
CAPITULO 1
K El concepto Maitland

4. La situación del p acien te al final d el tra ta m ie n to , que algunos trastornos deben ser sometidos a
considerando ta n to los cam bios objetivos com o los compresión hasta el punto de provocar dolor para
subjetivos. facilitar la recuperación. Algunos profesionales
pueden poner en duda este tipo de abordaje,
La valoración analítica final se vuelve m ás fácil co n la pero es una técnica muy útil en las circunstancias
experiencia acum ulada año tras año p or el trabajo clínico. adecuadas.
Es preciso b asar e sta ex p erien cia en u n abordaje a u to ­
P ¿Cómo se empezaron a tratar las articulaciones
crítico y en el análisis d e los resultados con los m otivos mediante compresión intensa de las superficies
que los explican. articulares?
R Si, por ejemplo, un paciente refiere síntomas en
el hombro durante el decúbito y los métodos de
Conclusiones exploración convencionales muestran pocos datos,
el proceso de pensamiento debería ser similar a:
C o n frec u e n cia se h a p la n te ad o la siguiente preg u n ta: «Le creo cuando afirma tener un problema en el
«¿Cómo evolucionó este m é to d o d e tratam iento?». Las hombro.»
exigencias p a ra te n e r é x ito e n e s te m é to d o d e tr a ta ­ «Nada sugiere un trastorno grave o mortal.»
m ie n to inclu y en u n a m e n te analítica y au to c rític a y la «No ha respondido a otros tratamientos.»
capacidad d e im provisación. «Debe existir algo en la exploración vinculado con
A p a rtir d e esta base, el paso sig u ien te es a p re n d er su problema.»
a e n te n d e r en q u é m e d id a el tra s to rn o d el p a cien te le «¿Cómo podría encontrar algún dato? ¿Qué pista
afe cta. A so ciad a a e sta se e n c u e n tra la n e c e s id a d d e existe?»
te n e r unos m otivos sólidos para p ro b ar u n a técn ica co n ­ «Él dice: “ No puedo tumbarme sobre él” .»
c re ta y c o n ta r co n la p acien cia su ficien te p ara valorar «Le pediré que se tumbe encima y lo movilice, y le
su e fe cto . En lo q u e re sp e c ta al «concepto M aitland», preguntaré qué siente.»
este c o ncep to se ha c o nvertido con los años en u n a serie La experimentación de estas técnicas (improvisación)
interrelacionada com pleja d e valoraciones, según se des­ hasta conseguir reproducir el dolor del paciente
cribe en el cu erpo del te x to . permite identificar el origen de la lesión y,
posteriormente, se podría iniciar un tratamiento
orientado a provocar daño de una forma
P ¿Por qué se emplean técnicas indoloras para aliviar
controlada, como se comentó anteriormente.
el dolor?
Surge entonces una contradicción:
R La experiencia con los pacientes sometidos a
tratamientos de manipulación a otros niveles «Si el paciente no mueve el hombro cuando
nos permite preguntarnos qué tipo de técnica está dormido y tumbado sobre él, ¿por qué
se empleó y observar los efectos. Cuando los mi exploración con compresión exclusiva y sin
pacientes enfatizan la delicadeza extrema de movimiento no produce dolor?»
algunos clínicos de prestigio, se debe llegar a la ¡Cabría esperar que fuera dolorosa!
conclusión de que deben existir métodos para «Sin embargo, tiene que permanecer tumbado
movilizar una articulación con extrema suavidad y sobre él durante media hora antes de que el dolor
mejorar de este modo los síntomas del paciente. le obligue a cambiar de posición, de forma que se
Tras aceptar este hecho (y no siempre resulta debe volver a aplicar compresión otra vez, pero
sencillo), el siguiente paso es evidentemente con mayor fuerza, y mantenerla más tiempo.»
reproducir estas técnicas. Por ejemplo, una técnica Tras medio minuto más o menos de compresión
descrita por un paciente puede emplearse en máxima mantenida sin movimiento, es seguro que
los demás de la misma categoría. El clínico debe aparecerá dolor.
aprender a reconocer sus posibilidades a través del P ¿Qué opina de la prueba y del tratamiento del
proceso de valoración. desplome, cómo han evolucionado?
P ¿Por qué, por el contrario, algunas técnicas R Algunos pacientes con dolor lumbar bajo refieren
resultan demasiado vigorosas y dolorosas? dificultades para entrar en los coches. Al reproducir
R Cuando el tratamiento alcanza una situación en esta acción y analizarla, se observó que la dificultad
la que ya nada supone una ayuda, un axioma útil para acceder al vehículo no se debía a la flexión de
es «encuentra la intervención que le hace daño y la columna lumbar, sino a la flexión de la cabeza/
házsela». Esto no se debería interpretar como un cuello, que producía síntomas lumbares bajos.
acto de crueldad hacia el paciente o un deseo de La exploración mediante pruebas de movimiento
«ocasionar daño», aunque se genere. El dolor es un convencionales para las estructuras situadas
proceso progresivo controlado con un énfasis clave entre la cabeza y el sacro no muestra ninguna
en la evaluación. El uso de este tipo de tratamiento alteración, de forma que se deberían reproducir
en los pacientes adecuados ha permitido saber los movimientos concretos y recordar que la única

12
C onclusiones

estructura que conecta esas dos regiones es la colocarlos de nuevo en aposición. Si estas medidas
columna vertebral, sobre todo a nivel del conducto pueden fomentar la consolidación, ¿por qué no
raquídeo. El único método que consiguió reproducir probar a mover de forma pasiva el lecho de la
el síntoma fue la distensión de las estructuras fractura? Este tipo de razonamiento y la vinculación
mencionadas. La posición de máxima distensión con el axioma «busca lo que les duele y házselo»
es la que actualmente se denomina «posición de permitieron demostrar que era posible producir
desplome». «dolor relacionado con el sitio de la fractura». Se
P Hemos leído que se pueden emplear las técnicas encontró que este dolor característico presenta dos
de movilización para conseguir que se consolide características adicionales:
una fractura que no cicatriza. ¿Cómo se llegó a ♦ El dolor se interrumpía de forma inmediata al
esta idea? detener el movimiento terapéutico.
R Los métodos que tradicionalmente se empleaban ♦ No aparecieron efectos secundarios, lo
para fomentar la consolidación eran: que implica que es posible repetirlo y esto
1. Eliminar todo el soporte de la fractura y permitir que condicionaría que cada vez resultara más difícil
el paciente cargue pesos a través de la fractura. provocar el dolor, porque se habría producido la
consolidación.
2. Explorar quirúrgicamente la zona y conseguir que
sangren los dos extremos de la fractura para luego

Bibliografía
T he Age: 1982. 21 August. M acN ab I: N egative disc exploration: an M aitland G D : Negative disc exploration:
Edw ards BC: C om bined m ovem ents analysis o f th e causes o f nerve root positive canal signs, A u s t J Pkysiother
o f th e lum bar spine: exam ination involvem ent in 68 patients, J Bone 25:6, 1979.
and clinical significance, A u s t J Joint Surg 53A:891, 1971. M aitland G D : T he hypothesis o f adding
Pkysiother 25:147, 1979. M cN air JFS, M aitland G D : T he role o f com pression w hen examining and
Edw ards BC: M ovem ent patterns, passive m obilization in th e tre atm en t treating synovial joints, J Orthop
International Conference on of a non-uniting fracture site —a case Sports Phys Ther 2:7, 1980.
M anipulative Therapy. M anipulative study. International Conference on M aitland G D : Passive m ovem ent
T herapists’ Association o f Australia, M anipulative Therapy, Perth, 1983. techniques for intra-articular and
Perth, 1983. M cN air JFS: N on-uniting fractu res periarticular disorders, A u st J
H unkin K: 1985. U npublished m anagem ent by m anual passive Physiother 31:3, 1985.
publication. m obilization. Proceedings
M acConaill MA, Basmajian SV: Muscles M anipulative T h e rap ists’
and movements, Baltimore, 1969, A ssociation o f A ustralia, Brisbane,
Waverley Press. 1985, pp 88.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

13
Razonamiento clínico:
más allá del concepto Maitland 2
Mark A. Jones

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO


Términos clave
In tro d u c c ió n ................................................................... 14
Razonamiento clínico, pensamiento crítico,
R azo nam iento clínico y p rá ctic a b a s a d a biopsicosocial, perspectivas del paciente,
en la e v id e n c ia .............................................................. 15 razonamiento diagnóstico, razonamiento narrativo,
categorías de hipótesis, reconocimiento de patrones
Pensam iento crítico y razonam iento c lín ic o ......... 16

Im p o rta n c ia del razo n a m ie n to clínico


exp e rto pa ra la p rá ctic a e x p e r ta ........................... 17
Introducción
R azo nam iento clínico y el m odelo
biopsicosocial d e salud y d is c a p a c id a d .............18
G e o ff M aitlan d siem p re insistía e n la exploración sis­
R azo n a m ie n to clínico co m o proceso te m á tic a y exhaustiva d el paciente, que según decía él
o rientado po r hipótesis y c o la b o ra tiv o ............... 19 «te p e rm ite vivir los síntom as d el pa cien te d u ra n te las
24 h». Se d eb ería analizar to d a la inform ación sobre el
R azo nam iento clínico y c o n o c im ie n to ...............25
p ro b lem a d el paciente, en qué m e d id a afecta a su vida
R azo nam iento clínico y c o n o c im ie n to / y los tra sto rn o s físicos asociados que se e n cu e n tran en
m e ta c o g n ic ió n .............................................................. 26 la ex p lo ració n física con la finalidad de «hacer que las
Interrogatorio exp e rto , im p o rta n te para cosas encajen». Los tra ta m ie n to s de los p acientes nunca
el pens a m ie n to y el a p ren d iza je c rític o s ............ 27 han sido recetas o protocolos, sino que los tra ta m ie n to s
específicos se deberían basar en u n análisis exhaustivo de
Interrogatorio exp e rto , im po rtante
los hallazgos subjetivos (e ntrevista d el pacien te) y físi­
p a ra la p rá ctic a c lín ic a ............................................... 28
cos, com binados con los conocim ientos derivados d e la
Facilitación de la aplicació n de la práctica investigación, los p a tro n e s clínicos, las e strateg ia s de
biopsicosocial: estrategias de razo nam iento tra ta m ie n to con é x ito para presen tacio n es p arecidas y
clínico y c a te g o ría s de las h ip ó te s is .................... 32
un a reevaluación sistem ática de todas las intervenciones.
C ate g o rías h ip o té tic a s ............................................... 33 A unque G e o ff no describía este proceso d e recogida de
inform ación, análisis, to m a de decisiones, intervención
R eco n o c im ie n to de p a t r o n e s ................................ 43
y reevaluación com o razonam iento clínico, claram ente
C om p le jid a d del razo nam iento c lín ic o ...............44 se tra ta b a d e u n abordaje estru ctu ra d o y lógico en con­
Errores en el razo n a m ie n to c lín ic o ...................... 45 cordancia co n la te o ría d el razonam iento clínico actual.
En concordancia con el objetivo d e la p ráctica basada en
M ejora del razonam iento clínico: apren dizaje la evidencia actual, su concepto de la «pared d e ladrillos»
a trav é s del razo nam iento c lín ic o .........................46
enfatizaba la im portancia ta n to d e la investigación com o
Form ularios pa ra reflejar d e la ev id e n cia b a sa d a e n la e x p e rie n c ia d e riv a d a de
el razo n a m ie n to c lín ic o .............................................53 la m ism a para conseguir una orientación general y que

14 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


R azon am ie nto clínico y p rá c tic a b a s a d a en la evide ncia

la p resen tació n pro p ia d e cada p acien te d eterm in ab a la


Razonamiento clínico
form a d e aplicar la investigación y, en ú ltim o té rm in o ,
las intervenciones específicas q u e se d eberían aplicar. La y práctica basada
filosofía d e práctica biopsicosocial a b ierta q u e aplicaba en la evidencia
G eo ff, au n q u e so m etid a a la re fle x ió n crítica, se po n e
d e m anifiesto en la siguiente cita:
La práctica basada en la evidencia (PBE), definida com o
El concepto Maitland necesita una mente abierta «la integración de la m ejor evidencia generada m e diante
y también ágil y disciplinada, además de un proceso la investigación con la experiencia clínica y los valores
lógico y metódico para valorar la causa y el efecto. d el paciente» (S ac k e tt e t al., 2000, pág. 1) es clave p ara
El tema central necesita un compromiso personal re d u c ir al m ín im o e rro re s d e c o n c e p to e n la te o ría y
positivo (empatia) para comprender lo que la persona práctica clínicas, y para c om prender cóm o hacer el m ejor
(el paciente) está soportando. Los aspectos claves tra b a jo po sib le p a ra el tra ta m ie n to d e la salu d d e los
del «concepto» que deben ser explicados son el
pacientes. La práctica clínica e stá som etida a sesgos no
compromiso personal, el modo de pensamiento,
reconocidos, asunciones que se dan p o r garantizadas y
las técnicas, la exploración y la evaluación.
e rro re s d e razo n am ien to , q u e n e c e sita n au d ito ría s d e
(Maitland, 1987, pág. 136)
p rá c tic a según re c o m ie n d a el m o v im ie n to basad o en
E n e s te c a p ítu lo se e x p líc ita el ra z o n a m ie n to clínico la evidencia. D e hecho, Thom as Kuhn, un historiador d e la
im p lícito en el «concepto M aitland». Se d esta c a la im ­ ciencia, p o n e de m anifiesto cóm o la m ayor p a rte d e los
po rtan cia d e u n razo n am ien to clínico habilidoso para la e rro res de c o ncepto ocurridos a lo largo de la h istoria de
p ráctica e x p e rta y la p ráctica b asada en la evidencia, y la ciencia, incluidos algunos com o considerar el corazón
ta m b ié n se resaltan los c o m p o n e n tes d el razo n am ien to el órgano d el p ensam iento, se p u e d en a tribuir d e form a
crítico in h e re n te al razo n am ien to clínico especializado. casi universal a u n a falta d e c u estionam iento crítico de
Se c o m e n ta la im p o rtan c ia q u e tie n e el razo n am ien to la te o ría con tem p o rán ea (Kuhn, 1970). Sin em bargo, la
clín ico p a ra p o d e r ap licar los m o d e lo s bio p sico so cia- PBE n unca tu v o intención d e ser prescriptiva. N u estro
le s d e s a lu d y d is c a p a c id a d , c o m o la In te r n a tio n a l c u erp o de investigación actual p u e d e ser incom pleto, o
C la ss ific a tio n o f Functioning, D is a b ility a n d H e a lth in co m pleto en su form a d e inform ar p ara p o d e r o rientar
(IC F ) d e la O rganización M u n d ial d e la Salud (O M S, de form a adecuada a los terap eu tas e n el reconocim iento
2 0 0 1 ), a d em ás d e los m arco s q u e tr a ta n d e d irig ir y y tra ta m ie n to de los m ú ltiples problem as que se p u e d en
organizar los d istin to s focos d e p e n sa m ie n to y las ca­ en co n trar e n los p acientes (Jones e t al., 2 0 0 6 ). Las lim i­
te g o ría s d e to m a d e d ecisio n es n e ce saria s p a ra c o m ­ tacio n es m ás frecu en tes en los estudios sobre la eficacia
p re n d e r al p a cien te y su pro b lem a, y p ara o rie n ta r u n d e la fisioterapia incluyen la alta frecuencia de abandonos
ab o rd aje co lab o rativ o d e l tra ta m ie n to . Por ú ltim o , se o p érd idas d u ra n te el seguim iento, la ausencia d e ciego
analizan algunos erro res frec u e n te s en el razo n am ien to (p a c ie n te, te ra p e u ta , m e d id o r), la fa lta d e asignación
y la im p o rtan cia d e u n razo n am ien to reflexivo e x p erto aleatoria y o culta a los grupos d e tratam ien to , la ausencia
para el aprendizaje y la evolución continua d e la p ráctica d e identificación adecuada de los subgrupos d e n tro d e la
d e la fisioterapia. población, el aislam iento artificial d e las intervenciones
te ra p é u tica s para d e te rm in a r su efecto y la ausencia d e
evidencia d e resultados sostenibles. Por ta n to , los clíni­
Definición de razonamiento clínico
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cos en práctica afrontan el tre m e n d o re to de m a n te n er


la m e jo r p rá c tic a b asad a e n la m e jo r evidencia, en u n
El razonamiento clínico es un proceso reflexivo de
en to rn o e n el q ue dicha evidencia falta en gran m edida o
indagación y análisis realizado por un profesional
es incom pleta. Incluso cuando existen estudios d e inves­
sanitario en colaboración con el paciente, con el fin
de comprender al paciente, su contexto y su problema tigación prim arios (o revisiones sistem áticas) sobre las
clínico, y poder así orientar la práctica basada en in tervenciones te ra p é u tica s para la patología d e interés,
la evidencia. se d eberían te n e r en consideración num erosos aspectos
(Brooker, 2013)
p ara q ue el clínico p u e d a confiar en la aplicabilidad de
d ich o s hallazgos, in c lu y e n d o si el p a c ie n te se c o rre s ­
D e u n a fo rm a m ás sen c illa , se p u e d e d e c ir q u e so n po nde con la población estudiada (lo que a m enudo se ve
el p e n sa m ie n to y la to m a d e d ecisio n es asociados a la d ificu ltad o p o r la falta d e hom ogeneidad d e los sujetos
práctica clínica los q u e p e rm ite n a los te ra p e u tas ad o p ­ y la co nsideración insuficiente de las variables psicoso-
ta r la acción q u e se co n sid ere m e jo r para los p acien tes ciales) y si se p u e d e replicar la interv en ció n estudiada.
individuales. En e ste sen tid o , el ra z o n am ien to clínico M u y p o co s e stu d io s a p o rta n d e ta lle s y ju s tific a c ió n
es el m e d io p a ra u n a a cc ió n «sabia» (C e rv e ro , 1988; su ficiente sobre la evaluación y los tra ta m ie n to s (p. ej.,
H arris, 1993). describir e x actam en te lo q ue se h a hecho debería incluir

15
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

d e ta lles so b re las p o stu ra s, las dosis, la secu en cia y la • N os h acem os escépticos an te las soluciones rápidas
progresión; sobre q u ién tra tó a los pacientes, incluido el y fijas, an te las respuestas únicas a los problem as y
nivel d e c o m p e te n c ia co n el p ro c e d im ie n to ; cu ál era an te la afirm ación d e verdades universales.
el entorno terap éu tico , incluidas las explicaciones asocia­ • Tam bién abrim os n u e stra m e n te a vías alternativas
das, las instrucciones, las pistas verbales y los consejos) d e m irar y co m p o rtarse en el m undo.
com o para p e rm itir q u e los clínicos p u e d an rep licar las • El p e n sam iento crítico influye sobre to d o s los
evaluaciones y tra ta m ie n to s (educativos, co n d u ctu ales aspectos de n uestras vidas. Por ejem plo, en nuestras
y hum anísticos) con confianza. La aplicación d e la evi­ relaciones personales podem os ap re n d er a v er
dencia a la práctica n ecesita d e u n razonam iento clínico nu estras propias acciones a través de los ojos d e los
ex p erto . E ste razonam iento clínico e x p erto n ecesita de dem ás.
u n razonam iento crítico ex p erto .
• En n u e stro p u e sto d e trabajo buscam os la
dem ocracia y asum im os la iniciativa a la ho ra de
Pensamiento crítico elegir direcciones nuevas.
• A sum im os conciencia d el riesgo de distorsión
y razonamiento clínico y sesgo en las descripciones de los m edios de
com unicación.
A u n q u e las h ab ilid ad es genéricas d e p e n sa m ie n to son • V aloramos la lib e rta d política, practicam os
p o r sí solas insuficientes para conseguir ex p erien cia en la dem ocracia, fom entam os la to lerancia d e la
la práctica clínica (B oshuizen y S ch m id t, 2008; Elstein diversidad y m an ten em o s la vigilancia sobre
e t al., 1978), el razonam iento clínico e x p erto incorpora la te n d e n cia a la dem agogia de los políticos.
los fundam entos del pensam iento crítico. El pensam iento
A dem ás d e la lista de B rookfield, el razonam iento y el
crítico es u n cam po d e e stu d io en sí m ism o (v., p. ej.,
p e n sam ien to crítico son ta m b ié n im p o rtan te s para:
Baron y Sternberg, 1987; Brookfield, 1987; de Bono, 1994;
Forneris, 2004; M ezirow, 1990, 1991, 2000; N ickerson • M ejorar el aprendizaje d u ra n te to d a la vida.
e t al., 1985; Schón, 1983, 19 8 7 ). Paul y E id er (2 0 0 7 ) • Evitar erro res de orientación en las creencias.
re a liz an u n re s u m e n sen c illo y c la ro so b re el p e n sa ­ • D escu b rir in terp retacio n es y soluciones alternativas
m ie n to crítico , e n el q u e p ro p o n e n tre s dim ensiones: y generar nuevas ideas.
analítica, evaluativa y creativa. El p e n sa m ie n to crítico • O p tim izar los resultados en el cuidado d e la salud.
suele im plicar el análisis y la evaluación de inform ación, • M ejorar las interacciones sociales.
tem as, situaciones, problem as, perspectivas y procesos
• A nalizar los argum entos d e o tras personas,
de pensam ien to . P erm ite enjuiciar la inform ación en lo
red u cien d o la susceptibilidad a ser m anipulado por
que respecta a su ex actitu d , precisión, acabado e im por­
otros.
ta n c ia p a ra c o m p re n d e r y facilitar la id en tificació n d e
• In c re m e n ta r nuestros ingresos.
soluciones. P erm ite la creación d e nuevas ex p ectativ as
y c o nocim ien to s. A u n q u e to d a s las p ersonas te n g a n la • E n riq u ecer la vida desde una perspectiva e stética al
capacidad d e p ensar y, según destaca N ickerson (1985, volverse m ás observador.
pág. 2 8 ), «Todos n o so tro s c o m p aram o s, clasificam os, A lgunos te ra p e u tas, que ya tie n e n u na b uena capacidad
ord e n a m o s, e stim am o s, e x tra p o la m o s, in te rp o la m o s, para el p en sam iento crítico, solo necesitan para desarro­
form am os hipótesis, sopesam os la evidencia, extraem os llar u n razonam iento clínico ex p erto la adquisición de los
conclusiones, diseñam os argum entos, juzgamos la im por­ conocim ientos necesarios p rocedentes d e la investigación
tancia, utilizam os analogías y participam os en num erosas y la práctica, sobre los cuales p o d e r aplicar estas capa­
activ id ad es, q u e se clasifican típ ic a m e n te co m o p e n ­ cidades. Sin em bargo, otros te ra p e u ta s no c u en tan con
sam iento», sin em bargo, esto no im p lica q u e n o so tro s estas capacidades d e p ensam iento crítico fundam entales
realicem os c o rrectam en te estas actividades en to d o s los o no las em plean, cayendo e n la tra m p a d e seguir rutinas
casos, ni tam p o co q u e no sea posible a p re n d er a hacerlas y protocolos d e form a poco crítica. Incluso los terapeutas
m ejor. Steven B rookfield (1987, pág. ix), u n im p o rtan te e x p erto s son vulnerables a los h ábitos d e la p rá c tic a y
investigador y escritor e n el cam po del aprendizaje d e los seg u im ien to excesivo d e unos abordajes o paradigm as
adultos y el p ensam iento crítico, resum e el valor d el p e n ­ p rá c tic o s c o n c re to s. P u e d e re s u lta r d ifícil valorar d e
sam iento y el razonam iento crítico d el siguiente m odo: fo rm a crítica la p ro p ia pe rsp ec tiv a si se plantea, com o
• C uando nos convertimos en pensadores críticos, destaca B rookfield (2008, pág. 68):
desarrollamos la conciencia d e las asunciones con las
Independientem ente de que podam os creer que
cuales nosotros y otras personas actuam os y pensamos. tenem os un sentido preciso de nuestra práctica,
• A prend em o s a p re star aten ció n al en to rn o en el que itenem os la limitación de utilizar nuestros propios
se generan nu estras ideas y acciones. filtros interpretativos para ser conscientes d e los filtros
Im p o rta n cia del ra zo n a m ie n to clínico e x p e rto p a ra la p rá c tic a e x p e rta

interpretativos propios1.... En cierto sentido, todos O h on estid ad


somos prisioneros atrapados dentro de los marcos de la
O diligencia
percepción, que determ inan nuestra forma de percibir
nuestras experiencias. Se suele desarrollar un ciclo O autoconfianza
de autoconfirmación, en el que nuestras asunciones O flexibilidad
aceptadas sin espíritu crítico dan form a a las acciones
O em patia
clínicas, que posteriorm ente sirve para confirmar la
autenticidad de estas asunciones. Resulta m uy difícil salir O h u m ild ad
de nosotros mismos y ver que algunos de nuestros valores La pericia clínica, d e la cual es u n com ponente el razona­
y creencias más sólidos nos han llevado a unas formas de m ien to clínico, se p u e d e in te rp re ta r com o u n continuo
pensam iento y práctica distorsionadas y limitadas. con m últip les dim ensiones, q u e incluyen los resultados
clínicos y los atrib u to s personales com o conocim iento,
A co n tin u ació n en e ste cap ítu lo se recogen algunas su­
habilidad técnica, capacidad para la com unicación y la re ­
gerencias p ara m ejorar el p en sam ien to crítico en general
lación interpersonal, eficiencia cognitiva/m etacognitiva,
m e d ia n te las «preguntas socráticas», ju n to con u n a serie
juicio profesional y em p atia (Higgs y Jones, 2 0 0 0 ). Las
d e in te rro g ato rio s clínicos e x p e rto s p a ra a u m e n ta r la
investigaciones d e las profesiones sanitarias sobre la ex ­
calidad d e la inform ación o b ten id a d el p acien te.
periencia clínica (B eeston y Simons, 1996; Benner, 1984;
E lste in e t al., 1978; E d w a rd s e t al., 2 0 0 4 a ; E m b re y
Punto clave e t al., 1996; J e n se n e t al., 2 0 0 7 ; J e n se n e t al., 2008;
M attingly y Fleming, 1994; M ay y D ennis, 1991; Patel y
Un reto para la práctica basada en la evidencia G ro en , 1986; Payton, 1985; Thom as-E dding, 1987) han
es realizar una aproximación crítica a las fuentes identificado las siguientes características y expectativas
de evidencia basadas en la investigación y en la
d e los clínicos expertos:
experiencia, y usar el pensamiento y la capacidad de
razonamiento crítico para aplicar dichas evidencias a • Los expertos valoran la participación de otras personas
la práctica. (pacientes, familias, otros profesionales sanitarios).
• Los exp erto s valoran distintas form as de
con ocim iento en su razonam iento (basadas en la
investigación y la ex p erien cia).
Importancia del razonamiento • La teoría, práctica, razonam iento y la intuición d e los
clínico experto para la práctica expertos se entrem ezclan con la experiencia práctica.
• Los exp erto s se c en tra n en los pacientes, en
experta
colaboración con u n conocim iento superior
basado en la práctica. Por ejem plo, se considera
La investigación sobre la experiencia en una serie de campos a los p acientes com o p a rticipantes activos en el
(física, m atem áticas, m edicina, ajedrez) ha identificado las
tra ta m ie n to .
siguientes características genéricas (G laser y Chi, 1988):
• El objetivo principal del tra ta m ie n to es fortalecer a
• Los expertos son excelentes en sus propios dominios. los pacientes gracias a la colaboración e n tre estos y
• Los ex p erto s tie n e n u n am plio rep erto rio el te ra p e u ta.
d e p atro n es específicos d e su p rofesión b ien • Los exp erto s tie n e n u n elevado com prom iso m oral
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

desarrollados q u e reconocen. con la beneficencia o con h acer lo m ejor en interés


• Los ex p erto s resuelven los problem as m ás d el paciente.
ráp id a m e n te y con m enos errores. • Los e x p erto s e stán deseando servir com o
• Los ex p erto s visualizan los problem as a u n nivel defensores d e los p acientes o agentes m orales para
m ás pro fu n d o , em p lean d o m ás tie m p o en analizar ayudarles a te n e r éxito.
los problem as a nivel cualitativo (es decir, son • Los exp erto s tie n e n buenas d o te s d e com unicación.
m ás conscientes d e las pistas c o n tex tú ales en la • Los e x p erto s utilizan la resolución d e problem as
p re sen ta c ió n ). en colaboración para ayudar a los p acientes a
• Los ex p erto s tie n e n capacidades d e au to co n tro l ap re n d er a resolver sus problem as p o r sí m ism os,
m ás p o ten tes. p o tenciando la autoeficacia y capacitándoles para
• Los ex p erto s p resen tan la disposición afectiva asum ir responsabilidad.
n ecesaria para ap re n d er d e sus experiencias, • Los e x p erto s co m p a rte n su experiencia para ayudar
incluyendo: a otros.
O capacidad inquisitiva • Los e x p erto s com unican b ie n su razonam iento a un
O a p ertu ra de m e n te nivel apropiado según con qu ién hablen.

17
CAPITULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

M uchas d e las c ara c te rístic a s d e las p ro fesio n e s sani­


Razonamiento clínico
ta ria s y g en éricas d e sc rita s a n te s co m o p ro p ia s d e la
e x p e rie n c ia , se a so c ia n ta m b ié n a u n ra z o n a m ie n to y el modelo biopsicosocial
clínico e x p e rto . Las in v estig acio n es q u e h a n valo rad o de salud y discapacidad
d e fo rm a e sp e c ífic a la p rá c tic a e x p e r ta e n F is io te ­
ra p ia (E d w a rd s e t al., 2 0 0 4 a ; E m b re y e t al., 1 9 9 6 ;
La p e rc e p c ió n a c tu a l d e la s a lu d y la d is c a p a c id a d
J e n s e n e t a l., 1 9 9 0 ; J e n s e n e t a l., 1 9 9 2 ; R e s n ik
re c o n o c e q u e la d is c a p a c id a d no es s e n c illa m e n te el
y Jensen, 2 0 0 3 ) h an co n trib u id o d e fo rm a significativa
resu ltad o d e los efectos acum ulativos d e las alteraciones
a la evolución d e n u e stra id e a d e razo n am ien to clínico,
físicas, sino q ue ta m b ié n tie n e una construcción social
gran p a rte d e la cual se d escrib e en el libro E xpertise in
(B orrell-C arrió e t al., 2004; Im rie, 2004; Johnson, 1993;
p h y sic a l th era p y p ra ctice (Je n se n e t al., 2 0 0 7 ). E n tre
W erner, 1 998). E sta p e rc ep c ió n m ás am plia d e la dis­
los a s p e c to s fu n d a m e n ta le s s o b re e l ra z o n a m ie n to
capacidad es c om patible con la filosofía biopsicosocial
clínico e x p e rto q u e e m a n an d e estas in v estig acio n es
holística d e la práctica, que recoge la O rganización M u n ­
destacan :
dial d e la Salud en el m arco IC F (O rganización M undial
• El razonam iento clínico se sitúa en el c o n te x to del d e la Salud, 2 001) (fig. 2.1). El m odelo biopsicosocial
m odelo biopsicosocial d e salud. p ro p u e sto inicialm ente p o r Engel:
• El razonam iento clínico es com plejo, no lineal
y cíclico, e im plica u n razonam iento inductivo y ...prescinde en el contexto d e los principios
científicam ente arcaicos de dualismo y reduccionism o, y
deductivo.
sustituye a las sencillas explicaciones causa-efecto de la
• El ra z o n am ien to clínico se c e n tra e n el p a cien te , causalidad lineal p o r modelos de causa recíprocos.
e im p lica u n in te rc a m b io co lab o rativ o para
(Engel, 1978, pág. 175)
consegu ir u n a c o m p re n sió n m u tu a d el p ro b le m a y
negociar u n p lan aco rd ad o d e fo rm a c o n ju n ta para S in em b arg o , a p e sa r d e las a b ru m a d o ra s e v idencias
abordarlo . sobre la filosofía biopsicosocial d e la práctica, m uchos
• El razonam iento clínico necesita d istin to s focos te ra p e u ta s sig u en p ra c tic a n d o u n m o d e lo p rin c ip a l­
d e p ensam ien to o «estrategias d e razonam iento», m e n te b io m é d ic o . A lgunos a rg u m e n ta n q u e no es su
en el seno d e las cuales realizan sus juicios los fu n ció n («soy fisio te ra p e u ta, no psicólogo»), m ie n tra s
fisioterap eu tas expertos. q u e o tro s c o n sid e ra n q u e , au n q u e es im p o rta n te , los
• El razonam iento clínico juega u n p ap el clave en fa c to re s solo son im p o r ta n te s p a ra e l d o lo r c rónico;
el aprendizaje reflexivo, generado a p a rtir d e la o tro s tie n e n u n a concepción dual d e lo biopsicosocial,
experiencia p ráctica, y en el desarrollo d e la pericia en lugar d e considerarlo com o una integración genuina
clínica. d e la m e n te y e l c u e rp o (B o rrell-C arrió e t al., 2 004;

t i
f
Factores ambientales, Factores personales, como
como hogar, situación de creencias, perspectivas,
salubridad, condiciones del cultura, situación
puesto de trabajo, localidad socioeconómica, educación

Figura 2.1 • Adaptación de la clasificación de la Organización M undial de la Salud sobre los m arcos de funcionam iento,
discapacidad y salud (Organización Mundial de la Salud, 2001, pág. 18).

18
R azonam iento clínico c o m o p ro c e s o orie n ta d o po r hipótesis y co la b o ra tivo

D un can , 2 0 0 0 ; Engel, 1978; Pincus, 2 0 0 4 ); o tro s afir­ del razonam iento clínico necesario p ara la práctica d e n ­
m a n te n e r u n a o rie n ta c ió n b io p sico so cial, au n q u e su tro d e e ste m arco biopsicosocial.
v e rd a d e ra p rá c tic a n o re fle je e s te a b o rd a je (A rgyris
y S c h ó n , 1 9 7 8 ; J o rg e n se n , 2 0 0 0 ; M a ttin g ly y F le ­
m in g , 1 9 9 4 ); y o tro s sí re a liz an u n a p rá c tic a b io p s i­ Punto clave
cosocial, a u n q u e, p o r fa lta d e e n tre n a m ie n to fo rm al,
La investigación sobre la experiencia y el razonamiento
lo h a ce n d e u n m o d o in fo rm a l y su p erficial, c e n trá n ­ clínicos muestra que muchos de los atributos de
dose de form a excesiva en los factores co n d u ctu ales en los expertos también se asocian a la habilidad para
vez d e en los cognitivos y sociales (Sharp, 2001; Sim y el razonamiento clínico. Los fisioterapeutas expertos
Sm ith, 20 0 4 ). razonan y ejercen su práctica dentro de un modelo
El m a rc o IC F q u e se m u e s tra e n la fig u ra 2.1 r e ­ biopsicosocial holístico de salud y discapacidad,
p re s e n ta la p re s e n ta c ió n c lín ic a d e l p a c ie n te e n los en concordancia con los protocolos ICF de la
recu ad ro s q u e se e n c u e n tra n e n el cen tro d el diagram a, Organización Mundial de la Salud y la asistencia
y qu e incorporan trasto rn o s de las funciones corporales y sanitaria contemporánea.

las e stru ctu ra s, lim itacio n es y cap acid ad es d e las a cti­


vidad es fu n cio n ales y lim itacio n es y cap acid ad es para
la p a rtic ip a ció n en las situ acio n es d e la v id a (trab ajo , Razonamiento clínico
fam ilia, d e p o rte s, ocio ). E sta p re s e n ta c ió n clínica d e
a lteracio n es y lim itacio n es p a ra la a ctiv id ad y la p a rti­
como proceso orientado
cipación (es decir, d e la «discapacidad» d el p acien te) se por hipótesis y colaborativo
re p re s e n ta com o el re su lta d o d e las in teraccio n es e n tre
la situ ació n d e la salu d b io m éd ica (trasto rn o , e n fe rm e ­ Para c o m p re n d e r el razonam iento clínico q u e subyace
d a d , p ro c e so p a to ló g ic o ) y los fa c to re s c o n te x tú a le s a la evaluación y tra ta m ie n to de u n pa cien te p o r p a rte
d e tip o a m b ie n tal y perso n al. Los facto res am b ien tales d e l fis io te ra p e u ta , se d e b e n co n sid e ra r el p ro c e so d e
incluyen las características arq u itectu rales, las actitu d es p e n sam iento del te ra p e u ta, el proceso d e p ensam iento
sociales, las e stru c tu ra s sociales y legales, el clim a, el d e l p a c ie n te y la to m a d e d ecisio n es c o m p a rtid a p o r
te rre n o , etc. Los factores personales son el sexo, la ed ad am bos. La figura 2.2 p re sen ta u n m arco biopsicosocial
y algunos rasgos psicológicos, com o los p e n sa m ie n to s/ d el razonam iento clínico com o p a rte d el p roceso de co­
creencias, los sen tim ien to s, los estilos d e afro n tam ien - laboración e n tre el fisioterapeuta y el p aciente (Edw ards
to , las c o n d u c ta s a n te la sa lu d y la e n fe rm e d a d , las y Jones, 1996). La m ita d izquierda de la figura 2.2 refleja
circu n stan cias sociales, la ed u cació n y las ex p erien cias el p e n sam iento d el fisioterapeuta y la m ita d d erech a el
pasadas y actuales. Los facto res am b ien tales y p erso n a­ d el p aciente. Las flechas que u n e n los dos lados reflejan
les p u e d e n in flu ir d e fo rm a positiva o negativa sobre la la naturaleza colaborativa d el proceso.
p re sen ta c ió n clínica. Se utilizan flechas bidireccionales
e n tre los d istin to s fa c to re s p a ra re fle ja r las relaciones
re c íp ro c a s e n tre e sto s c o m p o n e n te s . Por ta n to , p a ra El pensamiento del fisioterapeuta
c o m p re n d e r la p re sen ta c ió n clínica d e u n p a c ie n te es
pre c iso p re s ta r a te n ció n a la salu d física y los facto res El ra z o n am ien to d el te ra p e u ta es u n p ro c e so d e p e r­
a m b ie n tales y p erso n ales. A u n q u e los fisio te ra p e u tas c ep ció n, in te rp re ta c ió n y síntesis c o n tin u a d a d e la in ­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

e stá n en g eneral b ien p rep arad o s para v alorar y abordar form ación orientado p o r las hipótesis. Prim ero se debe
las d im e n s io n e s físicas d e la sa lu d d e los p a c ie n te s , p ercibir la inform ación acerca d el paciente, o la aportada
a m e n u d o tie n e n p e o r d e sa rro lla d a y e s tr u c tu ra d a la p o r este com o relevante, para después in terp retarla. La
capacidad d e analizar y abo rd ar los factores am bientales p ercep ción y la in te rp reta c ió n guardan relación d irecta
y personales, ta n to d e sd e la p ersp ectiv a d e la educación co n la b ase de c o n o cim ien to d e l te ra p e u ta (los nova­
fo rm al co m o d e la e x p erien cia. El m arco d e re fe re n c ia to s n o p e rc ib e n in fo rm a c ió n im p o rta n te , lu c h a n p o r
IC F es e x c e le n te p a ra c u b rir las áreas e n las q u e los id en tificar y d ar valor a la inform ación m ás relevante y
fisio te ra p e u tas d e b e n s e r c o m p e te n te s si q u ie re n co m ­ p u e d en in te rp reta rla de form a superficial o in c o rre c ta ).
p re n d e r d e fo rm a h o lística a sus p a cien te s y tra ta rlo s Tras identificar e in te rp reta r la inform ación, esta se debe
d e n tro d el, cada vez m ás ab u n d an te, c u erp o d e b ib lio ­ sin tetizar con otras inform aciones obtenidas. E ste es u n
grafía fisioterápica, q u e relaciona la IC F con la clasifica­ p e n sa m ie n to d e o rd e n m ás alto, que d e nuevo guarda
ción d e los problem as clínicos y el razo n am ien to clínico relació n d ire c ta con la organización d el co n o cim ien to
(C h ild s e t al., 2 0 0 8 ; C ib u lk a e t al., 2 0 0 9 ; E d w a rd s p o r p a rte d el clínico. Es ú til conceptualizar las in te rp re ­
y Jo n e s, 2 0 0 7 a ; E sco rp izo e t al., 2 0 1 0 ; J e tt e , 2 0 0 6 ; tacio n es de trabajo realizadas m e d ia n te la exploración y
L o g e rs te d t e t al., 2 0 1 0 ; M cP oil e t al., 2 0 0 8 ; S te in e r el tratam ien to continuado d el p aciente en form a d e hipó­
e t al., 2 0 0 2 ). A c o n tin u ació n se c o m e n ta la persp ectiv a tesis, dado q ue esto reduce la p robabilidad d e establecer

19
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

Figura 2.2 • Modelo de razonamiento colaborativo (Edwards y Jones, 1996; Jones y Rivett, 2004).

conclusiones p re m a tu ra s. C o n esta fo rm a d e actuar, la problem a y la persona. Es im p o rtan te que los estudiantes


inform ació n adicional q u e se o b tie n e se in te rp re ta rá y de Fisioterapia ap ren d an a p e n sa r p o r sí m ism os. A un­
considerará en com paración con las h ipótesis ex isten tes q u e las ru tin as para la exploración re su lta n ú tile s para
(dem ostrad as) y se clasificará com o favorable o co n tra ­ garantizar que la valoración d el sistem a neurom usculoes-
ria. E ste p roceso d e generación d e hipótesis im plica una q u e lé tico sea exhaustiva y sistem ática, la e xploración
com binación d e la in te rp reta c ió n d e datos específicos o con u n p ro to co lo establecido, que se sigue sin razonar,
inducción (generalizaciones a p a rtir d e lo específico) y re su lta rá in eficien te y p u e d e co n d u cir al desarrollo de
la síntesis d e las m ú ltip les p istas o ded u ccio n es (ejem ­ tra ta m ie n to s q u e no se a d ap ten al p a cien te individual,
plos a p a rtir d e las generalizaciones), p roceso que, en su p o r lo q u e resultarían m enos eficaces.
conjunto, se ha descrito com o razonam iento h ip o tético - El p ro c e so d e ra z o n am ien to h ip o té tic o -d e d u c tiv o
d e d u ctiv o o «retrógrado» (A rocha e t al., 1993; Patel y re p re se n ta d o en la p a rte izquierda de la figura 2.2 r e ­
G ro e n , 1991). En e ste sentido, el razonam iento clínico salta el p ro c e so diag n ó stico e m p le ad o en M ed ic in a y
es u n p ro c e so cíclico d e p e rc e p c ió n e in te rp re ta c ió n Fisioterapia. A unque los expertos con am plia experiencia
d e in fo rm a ció n (g en eració n d e h ip ó te sis), seguido de y c o n o c im ie n to s su p e rio re s p u e d e n , a m e n u d o , u sar
u n a p o s te rio r reco g id a d e in fo rm a ció n adicional, co n el re c o n o c im ie n to d e p a tro n e s (q u e se c o m e n ta m ás
in te rp r e ta c ió n y sín te sis d e la m ism a (d e m o stra c ió n adelante) para evitar la generación de hipótesis extensas y
d e h ip ó te sis, m o d ifica c ió n y g e n erac ió n d e h ip ó te sis co n trad icto rias y su dem ostración a la ho ra d e afrontar
adicionales). Las reevaluaciones tra s las intervenciones u n a p re s e n ta c ió n fa m ilia r (E lste in y S chw arz, 2 0 0 2 ;
te ra p é u tica s re p re sen ta n o tro ejem plo d e dem o stració n K a u fm a n e t a l., 2 0 0 8 ; P a te l y G ro e n , 1 9 8 6 ; P a te l
d e las h ip ó te s is, co m o se m u e s tra en la fle c h a d e la e t al., 1986), todavía se m a ntiene el proceso d e diagnós­
figura 2.2, q u e va d e sd e la reevaluación a la c o n sta n te tico diferencial, p orque, típ ic a m e n te, p lan tea los dos o
evolución d e la com prensión p o r p a rte del te ra p e u ta del tre s p atro n es m ás probables. Sin em bargo, m ientras que

20
R azon am ie nto clínico c o m o p ro c e s o o rie n ta d o p o r h ipó tesis y co la b o ra tivo

el diagnóstico m éd ico se suele c e n tra r en la patología o y G ross, 1998). La p re ocupación d e los p a cien te s con
la e n fe rm e d a d , el ra z o n am ien to d iag n ó stico físico en p ensam ientos y autoafirm aciones negativos acerca d e sus
fisioterapia suele in c o rp o ra r u n análisis m ás am plio de circunstancias y perspectivas fu tu ras («catastrofism o»)
las capacidades funcionales y los tra sto rn o s físicos del es u n fa c to r d e riesgo para e l te m o r asociado al dolor
p a cien te , ju n to co n la p atología p o sib le o estab lecid a, y la discapacidad a largo plazo (Pincus, 2004; V laeyen y
en la m e d id a en q u e se relacio n an con la activ id ad de L in to n , 2 0 0 0 ). U n a gran p re o c u p a c ió n a n te e l d o lo r
p re s e n ta c ió n y las lim ita c io n e s p a ra la p a rtic ip a c ió n se asocia ta m b ié n a hipervigilancia o sobreatención y a
(APTA, 2003; Jensen e t al., 2007; Jones y R ivett, 2004). m ala in te rp re ta c ió n de las sensaciones corporales. Los
pen sam ientos negativos inútiles suelen relacionarse con
el significado q u e los pacientes atribuyen al problem a o
El pensamiento del paciente al dolor. Los p a cien te s con una autoeficacia baja (baja
p ercepción y confianza en su capacidad de afrontam iento
Tratar de co m p ren d er al paciente com o persona, en lugar y realización de cam bios) suelen convencerse d e q u e sus
d e lim itarse a conocer sus problem as físicos biom édicos, esfuerzos no te n d rá n buenos resultados y tie n d e n a e m ­
exige u n conocim iento d e su p erspectiva o pensam iento, plear estrategias d e afro n tam ien to m enos constructivas.
sentim ien to s, autoeficacia y estrategias d e afrontam ien- E sta in defensión percibida se h a vinculado con el nivel
to , según se refleja en los cuadros del lado derech o d e la de d olor y discapacidad (G a tc h el e t al., 2007).
figura 2.2. Las creencias y sen tim ien to s d e los p acientes La valoración, el tra ta m ie n to y la nueva valoración de
q u e re su lte n c o n tra p ro d u c e n tes p ara su tra ta m ie n to y los p e n sam ientos y sen tim ien to s d e los p a cien te s co n ­
recu p eració n p u e d en co n trib u ir a la falta de im plicación trib u y en a que el pacien te y el te ra p e u ta avancen en la
en el p roceso te ra p é u tico , a u n a m ala autoeficacia y, en com p rensión d el significado que estos factores p u e d en
ú ltim o té rm in o , a u n m al p ro n ó stico . Los p acien tes se te n e r e n la p resentación clínica. C uando se abordan con
form an sus propias ideas (con los sen tim ien to s asocia­ éxito los sentim ientos y pensam ientos d e indefensión, los
dos a ellas) so b re sus p ro b le m a s d e salu d a p a rtir d e p acien tes conseguirán c o m p re n d e r m ejor su problem a,
sus experiencias personales, incluyendo los consejos d e sus incluyendo el reconocim iento d e h asta qué p u n to estas
m édicos, fam iliares y amigos. A unque típ ic a m e n te n o se persp ectiv as in co rrectas y con frecu en cia negativas en
valoran d e e ste m o d o , es posible e q u ip arar estas ideas ex ceso h a n c o n trib u id o al m ism o. E sta c o m p re n sió n
con sus «hipótesis» sobre lo q u e su ced e con su cuerpo, nueva, m ás co n stru ctiv a, in c re m e n ta la autoeficacia y
la gravedad del cu ad ro y q u é d eb erían o p o d rían h acer la capacidad d e a u to tra ta m ie n to . Para valorar las p e rs­
acerca d el m ism o. A c o n tin u ació n se incluye u n b rev e pectivas d e los pacientes, será preciso c o m p re n d e r qué
resu m en d e los datos d e investigación q u e d e m u e stran fo rm a p a rte d e una perspectiva de la salud.
la posible influencia d e las p erspectivas de los pacientes
sobre la presen tació n clínica, las ex pectativas y la volun­
ta d d e au to tra ta m ie n to .
Perspectivas de la salud
Se h a d em o strad o q u e las p erspectivas d e los p acien ­ (dolor, enfermedad, yo)
te s sobre su problem a influyen en el nivel de tolerancia al
dolor, los in ten to s d e adaptarse o afrontar la situación, su Las investigaciones acerca de las perspectivas sobre la
estado de ánim o y la discapacidad secundaria al dolor y el salu d y la discapacidad d e los p a cien te s p o n e n d e m a ­
pronóstico final (Craig, 2006; Flor y Turk, 2006; G o tt­ nifiesto co m p o n en tes im p o rtan te s que form an p a rte de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lieb e t al., 2001; Jen sen e t al., 2003; King e t al., 2002; la c o m p re n sió n /id ea d el p a cien te y d e su p reocupación
W illiam s y Keefe, 1991; W ilson e t al., 1993). Se h a d e ­ p o r su p ro b le m a . La e x p e rie n c ia d e l d o lo r e stá in te ­
m o strad o q u e los niveles d e ansiedad influyen sobre la grada con las p e rcepciones personales y las influencias
gravedad d el dolor, las co m plicaciones tra s la cirugía y so ciales, d e m a n e ra q u e la p e rc e p c ió n d e l d o lo r p o r
la duración del ingreso hospitalario (D eG ro o t e t al., 1997; p a rte d e los p acientes, su experiencia y su capacidad de
Pavlin e t al., 1998; Salkovskis, 1996). La ansiedad es m ás ap ren d izaje se com binan para c o n v ertir la ex p erien cia
frec u e n te cuando los síntom as no e stán b ien explicados, d e l d o lo r o la d isc a p a c id a d e n u n a vivencia c o n ju n ta
el fu tu ro es in cierto y el p acien te está p reo cu p ad o p or (K le in m a n e t al., 1992; S im y S m ith , 2 0 0 4 ). C o m o
la p e rc e p c ió n d e los d em ás. E x iste u n a relació n re c í­ tal, n u nca re su lta posible aislar de v e rd a d sus distintos
proca, d e form a q u e los p ensam ientos negativos inducen e le m e n to s . Sin em b arg o , es im p o r ta n te c o m p re n d e r
u n estad o d e ánim o negativo y e ste g enera a su vez u n m e jo r los c o m p o n e n te s d e la e x p erie n cia d el d o lo r y
sentim ien to negativo, q u e influye d e form a adversa en la sus interrelaciones para orien tar al fisioterapeuta acerca
capacidad de los enferm os p ara afrontar su problem a. Se d e q u é inform ación d e b e escuchar y buscar (m ed ian te
ha observado q u e red u cir la ansiedad generada p o r el d o ­ in terro g ato rio o entrevista) a la hora de tra ta r d e co m ­
lor p redice u n a m ejora d el funcionam iento, del m alestar p re n d e r a la p e rso n a y los p o sib le s fa c to re s p sico so ­
afectivo, del d olor y d el nivel d e actividad (M cC racken ciales relacionados q u e c o n trib u y a n a la presen tació n .

21
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

Las investigaciones en antropología m édica, sociología Por ú ltim o , P incus y M o rle y (2 0 0 1 ) c o m e n ta n u n


m éd ica y psicología cognitiva h a n c o n trib u id o a c o m ­ esq u em a del «yo», com o u na construcción con m últiples
p re n d e r las re p re se n ta c io n e s o esq u em as d e la e n fe r­ y com plejas facetas, que se relaciona con quién es cada
m e d a d (Bishop, 1991; Pincus y M orley, 2001; Skelton persona, con lo que dicha persona es ahora en relación con
y C royle, 1991; S im y Sm ith, 2004; Turk y Rudy, 1992). lo q u e era antes (antes d el cam bio percibido e n el yo) y lo
L ev en th al e t al. (1 9 8 0 ) h an fo rm u lad o la id ea d e q u e q u e le gustaría ser en el fu tu ro . Incluye una dim ensión
las re p re sen ta c io n e s m e n ta les d e las am enazas para su evaluativa, q u e contrib u y e a la sensación individual de
salud q u e tie n e n los p acien tes d e te rm in a n la re sp u esta autovalía. El d olor y la d iscapacidad p u e d en alterar algu­
fre n te a las m ism as. Los esq u em as d e la e n fe rm e d a d se nos aspectos d el yo, d e form a q ue los re p e tid o s fracasos
de fin e n com o las «teorías im plícitas d e la enferm edad» en funcionar de form a «normal» y las em ociones negati­
de los individuos, em p lead as p o r esto s para in te rp re ta r vas q u e esto d e te rm in a p u d ieran ser origen d e cam bios
y re sp o n d er a las am enazas para su salud. Los esquem as en la autoim agen d e la persona (O sborn y Sm ith, 1998;
d e la e n fe rm e d a d (o d e l d o lo r) so n co m o im p ro n ta s Sim y Sm ith, 2004; S teen y H augli, 2000).
o p a tro n e s d e c a rac te rístic a s in te rc o n e c ta d a s, q u e se Pincus y M orley (20 0 1 ) p ro p o n e n ta m b ié n la posi­
a p re n d e n (de fo rm a co n sc ie n te o in c o n sc ie n te ) a tr a ­ bilidad d e q u e estos esquem as dife re n te s se entrelacen,
vés d e las experiencias sociales y personales. S k elto n y d e fo rm a q u e u n esquem a d el do lo r se p u e d a m ezclar
C royle (1991, pág. 4) declaran sobre las investigaciones con o tro esquem a de la en fe rm e d a d y dar lugar a in te r­
cognitivas d e la en ferm ed ad , cuyos esquem as co m p ren ­ pretacio n es del dolor com o m arcador o com o p a rte de
de n los siguientes elem en to s: u n a e n fe rm e d a d o p ro b lem a de salud m ás am plio. D e
u n m o d o parecido, las percepciones de la am enaza que
1. Los síntom as co n creto s y u n a e tiq u e ta (p. ej.,
catarro co m ú n fre n te a n eum onía), q u e facilita la su p o n en u n cuadro doloroso o una e n fe rm e d a d p u e d en
m ezclarse co n la autovalía d e l p a cien te , com o sucede
identificación d el p ro b lem a d e salud.
en los p a c ie n te s con lum balgia cró n ic a m al e xplicada
2. Las ideas sobre las consecuencias inm ediatas y a
p o r el siste m a m é d ic o , q u e d e sa rro lla n la p e rc e p c ió n
largo plazo d el problem a.
(real o ficticia) de que su familia, jefe y /o com pañeros
3. Su evolución te m p o ra l y las atribuciones vinculadas
d e trab ajo no les creen, lo que genera u n sen tim ien to de
c on la causa d el p ro b lem a y la form a d e conseguir ser m al c o m p a ñ ero d e tra b a jo , esposo, p a d re , e tc . en
curarlo. los pacientes.
Las investigaciones ta m b ié n h an id e n tificad o u n a serie La u tilid a d q u e tie n e e l c o n c e p to d e d is tin to s e s­
de consideraciones que las personas em plean a la hora de q u em as d e la en fe rm e d a d , el d o lo r o el yo en las p re ­
e v a lu a r su p ro b le m a d e s a lu d , c o m o la p e rc e p c ió n sentaciones d e los p acientes para los fisioterapeutas no
de la gravedad, la deseabilidad social, la responsabilidad es tr a ta r d e clasificar d ic h o s e sq u e m a s o su re la c ió n
personal, la c ap a c id a d d e c o n tro la rlo y la p o sib ilid ad teó rica, sino que sirven para n u e stro razonam iento clí­
de cam biarlo (Bishop, 1991). Por tan to , los esquem as de nico y p ara tra ta r d e cap tar las perspectivas del p aciente
la e n fe rm e d a d n o solo v ie n e n c o n d ic io n ad o s p o r las q u e te n e m o s que escuchar y buscar cuando tra ta m o s de
creencias y asunciones previas d e la persona, q u e co n ­ valorar los fa c to re s psicosociales. Es e v id e n te q u e los
trib u y e n a d e te rm in a r su cap acid ad d e afro n tam ien to , p acien tes no son hom ogéneos si se valoran las distintas
sino ta m b ié n p o r la elaboración q u e hace d e la am enaza patologías q u e p u e d e n p rovocar do lo r y discapacidad,
que para él re p re se n ta la e n fe rm e d a d m édica. D e este el co n tin u o d e una patología c o n c re ta (d e sd e m ínim a
m o d o se p o n e d e reliev e la im p o rta n c ia d e ev alu ar y, a gen eralizad a), el tra s to rn o físico q u e p u e d e p re d is ­
si fu e ra p re c iso , m o d ifica r m e d ia n te la ed u ca c ió n , la p o n e r al p ro b lem a o generarse p o r el m ism o y las d is­
elaboración d e la am enaza p o r p a rte d el p acien te (Jones tin ta s perspectivas (com prensiones, creencias, tem ores,
y E dw ards, 2006; M oseley, 20 0 4 ). m ecanism os de afrontam iento, autoim agen, etc.) que se
La com prensión, las expectativas y las preocupaciones pro d u cen en com binaciones d iferentes. Esta inform ación
ante los distintos tip o s de dolor (dolor p o r inyección con es im p o rta n te d e cara a n u e stro ra z o n am ien to clínico
agujas, dolor de m uelas, lum balgia, etc.) q u e tie n e una p o rq u e po n e d e m anifiesto la te o ría que debem os com ­
persona c o n stitu irá n su esq u em a d e l dolor, q u e según p re n d e r (es d ecir, las asociaciones e n tre el d o lo r y la
su g ieren Pincus y M o rley (2 0 0 1 ) in clu y e las id eas en discapacidad y los factores psicosociales), las habilidades
relación con la in ten sid ad sensorial inm ediata, las carac­ q u e d e b em o s ad q u irir para evaluar esta dim en sió n en
te rístic as especiales y te m p o ra le s d el dolor, y ta m b ié n la p re s e n ta c ió n d e n u e stro s p a c ie n te s (in terro g a to rio
las respuestas afectivas iniciales y las conductas d e auto- so b re los fa c to re s p sicosociales, c u estio n a rio s q u e se
p ro te c c ió n q u e se asocian. En el esq u em a d el d o lo r se d e b en em p lear) y el tra ta m ie n to (estrategias educativas
incluiría ta m b ié n u n a elaboración p arecid a a la descrita y c o g n itiv o -c o n d u c tu a les, vías d e d e riv a c ió n ). C o m ­
para el esq u em a d e la e n ferm ed ad e n lo q u e se relaciona p re n d e r las p e rsp e c tiv a s d e los p a c ie n te s ta m b ié n es
con la gravedad y la capacidad d e control/m odificación. im p o rta n te p o rq u e sus co m p re n sio n es, a trib u c io n e s,
R azon am ie nto clínico c o m o p ro c e s o o rie n ta d o p o r h ipó tesis y co la b o ra tivo

sentim ientos, etc ., influyen sobre las p erspectivas d e los • ¿En qué situación se e n cu en tra el pacien te resp ecto
dem ás. Por ejem plo, ex pectativas d e cara al tra ta m ie n to a otras personas?
com o «tengo el disco salido» g enerarán la sensación de O ¿respecto a lo que p u e d e y no p u e d e hacer?
que no es posible h a ce r n ada o, quizá, d e q u e se n e ce ­ O ¿su autoestim a?
sita u n tra ta m ie n to físico/pasivo; las expectativas sobre
O ¿la p ercepción que tie n e d e sus aportaciones?
la responsabilidad personal y el a u totratam iento, com o la
Por ejem plo:
creencia/perspectiva de que «el pro b lem a es m i colum na
■ com paraciones positivas en las que se refuerza
degenerativa» sin d ar im p o rtan cia a los facto res físicos
la autoestim a: «podría estar peor, podría estar
(flex ib ilid a d relativ a, c o n tro l m o to r, fo rm a física), la
atad o a una silla de ruedas»
form a d e vida o los facto res am b ien tales, q u e p u e d e n
hab er influido en q u e la colum na con cam bios d egenera­ ■ com paraciones negativas que refuerzan la
tivos se vuelva sin to m ática y q u e exigen u n a im p o rtan te desesperación y el te m o r al rechazo
c o n trib u c ió n p a ra el a u to tra ta m ie n to ; y e x p ec ta tiv a s • ¿Evita o se re tira el pacien te d e algunas actividades
vinculadas con el fu tu ro , com o «la espalda, la rodilla y el q u e los dem ás hacen p o r d o lo r/discapacidad/
hom b ro , etc ., e stán m achacados y n u n ca voy a ser capaz estigm a social?
d e trabajar, h acer ejercicio, etc ., d e nuevo». Para co m ­ • ¿C uál es la «motivación» para el cam bio que tie n e el
p re n d e r los problem as d e los p acien tes d e sd e u n p u n to paciente? Por ejem plo:
d e vista diagnóstico y ta m b ié n co nocer su perspectiva, O ¿en qué m e d id a está prep arad o para el cam bio?
se n e ce sita n u n a n o tab le investigación biopsicosocial y O ¿qué im portancia atribuye al cambio?
con o cim ien to práctico. O ¿qué grado d e confianza tie n e en su propia
Existe una n otable variabilidad en el nivel d e fo rm a­ capacidad de h acer cam bios?
ción de los fisio te ra p e u tas en asp ecto s d e valoración y
Para m e d ir la «motivación», se p o d ría p re g u n ta r al p a­
tra ta m ie n to p sicosocial. Jo n es y E d w ard s (2 0 0 6 ) h an
c ien te: «En una escala d e 0 a 100, ¿cóm o se sien te de
sugerido q u e se d eb e realizar u n a d etecció n selectiva de
prep arado para h acer estos cam bios? ¿Q ué im portancia
las siguientes categorías de inform ación a la hora d e valo­
tien en estos cambios para usted? ¿Q ué grado de confianza/
rar las p erspectivas d e los p acientes (estado psicosocial):
capacidad cree te n e r para conseguirlos?».
• Q u é p erspectivas tie n e el p acien te d e su A ctualm ente se dispone de u na am plia gama de cues­
experiencia: tio n ario s para d e te c ta r los asp ecto s vinculados con lo
O ¿com prende su d o lo r/trasto rn o ? psicosocial en los pacientes (v. ejem plo en la tabla 2.1).
O ¿cuáles son sus estrategias d e afrontam iento? A u n q u e estos cuestionarios son u n recu rso útil, p o r sí
O ¿qué esp era d el tra ta m ie n to y q u é objetivos solos no b astan para o rien tar la actuación d el fisiotera­
tie n e para el m ism o? peu ta. Sirven com o h e rra m ie n ta ú til para acced er a los
O ¿cóm o elabora la am enaza en relación con la p ensam ientos del paciente, sus creencias y sentim ientos,
gravedad, deseabilidad social, responsabilidad pero, en general, no re p re sen ta n la base d e dichos p e n ­
personal, controlabilidad o posibilidad de sam ien to s y sen tim ien to s. Por eso, será n ecesario que
m odificación? el fisio te ra p e u ta revise el cuestionario cum p lim en tad o
co n el p a cien te para analizar en m ayor deta lle las re s ­
O ¿cuál es su nivel d e estrés y m alestar?
p u e sta s. Es decir, los cuestio n ario s d e e ste tip o no se
■ estrés: ¿atención excesiva a la inform ación
d e b e n co n sid e ra r su stitu to s d e la e n tre v ista q u e se ha
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sensitiva y evitación d el m ied o o


s u g erid o a n te s, sino q u e d e b e n se r e m p le ad o s com o
sobreatención m ás e x ten sa a to d a la salud
co m p lem en to s para la m ism a y sirven com o u n m edio
con ideas catastrofistas y francos síntom as de
objetivo para d o c u m e n tar y m e d ir el estado psicosocial
estrés?
d e los pacientes.
■ m alestar: ¿sentim ientos naturales e inocuos Q u e d a fu e ra d e los lím ites d e e ste c ap ítu lo e x te n ­
d e fru stració n o niveles m ás significativos d e r la discusión a las estrategias d e tra ta m ie n to físico y
e intensos d e m alestar (d epresión), que cognitivo-conductuales que son necesarias para valorar
c o m p ro m e te n al «yo»? las perspectivas d el p aciente, ya que p arecen contrib u ir
• ¿C óm o cre e el p acien te q u e los dem ás lo p erciben a la d is c a p a c id a d y /o se p re s e n ta n c o m o o b stá c u lo s
y en q u é m ed id a influye eso en su p ercep ció n d e sí p ara su recuperación. Sin em bargo, a c tu alm e n te existe
m ism o? u n a bibliografía so b re F isio terap ia m u y ú til en la que
O ¿búsqueda d e aten ció n o re sp u esta a las se recogen sugerencias para la evaluación y estrategias
expectativas sociales? A lgunas personas piensan d e actu ación q u e tra ta n de valorar d e form a específica
q u e tie n e n q u e ju stificar q u e su d olor es real y los pen sam ientos, sen tim ien to s y co m p o rta m ie n to s de
no existe solo en su im aginación in d e fe n sió n d e los p a c ie n te s (p. ej., H a rd in g , 1998;

23
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

Tabla 2.1 Ejemplos de cuestionarios para la detección selectiva psicosocial

Cuestionario Objetivo Fuente

Cuestionario de creencias Medir las creencias de los pacientes sobre la medida en que la Waddell et al. (1993)
temor-evitación actividad física y el trabajo influyen sobre su lumbalgia. Puede
ayudar a la Identificación de los pacientes en los que pudiera
resultar beneficioso el uso de Intervenciones psicosociales

Escala de cinesiofobia de Medir el temor al movimiento/recidiva de los pacientes con dolor Woby et al. (2005)
Tampa persistente. La escalade cinesiofobia de Tampa 11 (TSK-11) utiliza
11 de los 17 aspectos de la versión original de la escala déla
cinesiofobia de Tampa

Cuestionario para la Identificar la probabilidad de que los trabajadores con lesiones Linton y Hallden
detección selectiva del dolor de tejidos blandos desarrollen problemas a largo plazo (detección (1998)
musculoesquelético de selectiva de las señales de alarma). Este cuestionario para la
Orebro detección selectiva predice la discapacldad a largo plazo y la
Incapacidad de volver a trabajar cuando se cumplimenta
a las 4-12 semanas de sufrir una lesión musculoesquelétlca

Escala de la depresión del Medir los síntomas de ansiedad, depresión y estado de ánimo Radloff (1977)
Centre for Epidemiologic depresivo
Studies

Escala de sufrimiento Medir el malestar psicológico inespecíflco (se diseñó principalmente Kessler et al. (2002)
fisiológico de Kessler como medida del estado de ánimo, la ansiedad y la depresión)

Escalas de la autoeficacia Medir la creencia de poder manejar su trastorno crónico por parte Lorig etal. (1996)
para la enfermedad crónica de los pacientes (control de los síntomas, realización de funciones,
funcionamiento emocional y comunicación con los médicos)

Escala de 6 ítems de Medir el control de los síntomas, la realización de funciones, el Lorig etal. (2001)
la autoeficacia para funcionamiento emocional y la comunicación con los médicos por
el tratamiento de las parte de los pacientes
enfermedades crónicas

Escala de confianza percibida Medir la percepción que tienen los pacientes de su competencia Smiths, Wallston
en la salud para hacerse cargo de su salud. Es una medida específica de y Smith (1995)
dominio sobre el grado en el que el Individuo se siente capaz de
manejar de forma eficaz sus resultados en salud

Escala de estrés percibido Medir la percepción del estrés de los pacientes. Mide el grado en Cohen, Kamarcky
que las situaciones de la propia vida se perciben como estresantes. Mermelsteln (1983)
Esta escala incluye también una serie de preguntas directas sobre
los niveles actuales de estrés experimentado

Escala de autoeficacia del Medir la confianza autorreferlda de los pacientes con dolor crónico a Nicholas (2007)
dolor la hora de realizar actividades, a pesar de la existencia de dolor

Cuestionario de percepciones Medir el malestar psicológico con repercusión clínica en los Main (1983)
somáticas modificado pacientes con dolor lumbar persistente (una medida de la conciencia
autónoma y somática aumentada en relación con la ansiedad y la
depresión)

PHQ-9 y PHQ-2 PHQ-9: ayudar al diagnóstico y orientar el tratamiento de la Arroll etal. (2010)
depresión
PHQ-2: identificar a los pacientes que pueden tener una depresión y
deben ser derivados para pruebas diagnósticas adicionales

24
R azon am ie nto clínico y co n o cim ie n to

Jo hn so n y M oores, 2 0 0 6 ; K eefe, Scipio y Perri, 2006;


K endall y W atson, 2 0 0 0 ; M ain y W atson, 2 0 0 2 ; M ain
Punto clave
e t al., 2008; M uncey, 2002; S trong y U n ru h , 2 0 0 2 ). El razonamiento clínico es un proceso colaborativo
entre el terapeuta y el paciente. El primero debe
pensar continuamente a través de un proceso cíclico
de percepción e Interpretación de la información,
generación de hipótesis, recogida de más datos,
El razonamiento clínico com o síntesis de las Interpretaciones de trabajo y
colaboración entre el terapeuta modificación de las hipótesis, que sucede durante
la evaluación inicial y a lo largo del tratamiento y
y el paciente las reevaluaclones. De forma simultánea, con esta
evaluación y razonamiento «diagnóstico», el terapeuta
Es im p o rta n te c o n sid erar q u e el razo n am ien to clínico deberá valorar y evaluar mediante entrevistas y
d u ra n te la ex p lo ració n y el tra ta m ie n to c o n stitu y e una cuestionarlos al paciente como persona, incluyendo su
alianza te ra p é u tic a en la q u e se b u sca la colaboración, experiencia del dolor o la dlscapacidad com o reflejo
en lugar d e l sim p le c u m p lim ie n to , d a d o q u e e sto e s­ de sus pensamientos, sentimientos, autoeficacia
tim u la a los e stu d ia n te s y te ra p e u ta s a im p lic a r a los y estrategia de afrontamiento vinculados con las
pacientes en el p roceso d e to m a d e decisiones (Edw ards amenazas percibidas para la salud.
e t al., 20 0 4 b ; Higgs y H u n t, 1999; Jen se n e t al., 2002;
P ay to n e t al., 1998; T rede y Higgs, 2 0 0 8 ). A u n q u e es
e v id e n te q u e el p a c ie n te co n su lta al fisio te ra p e u ta en El cuadro d e la m ita d izquierda d e la figura 2.2 pone
busca d e su experiencia, tra ta m ie n to y asesoram iento, d e relieve las variables im p o rtan te s que influyen sobre
se h a d e m o stra d o q u e a q u ello s p a c ie n te s q u e tie n e n el razo nam iento clínico d el te ra p e u ta , que incluyen su
ocasión d e p a rtic ip a r en la to m a d e decisiones asu m en base d e conocim ientos, su capacidad cognitiva y m e ta -
u n a re sp o n sa b ilid a d m a y o r en su p ro p io tra ta m ie n to , cognitiva (incluido el p ensam iento crítico) y la habilidad
q u e d a n m ás s a tisfe c h o s c o n e l c u id a d o d e su salu d p ara la recogida d e datos.
(lo q u e re d u c e e l riesgo d e quejas fo rm ales) y tie n e n
u n a m ay o r p ro b ab ilid ad d e o b te n e r b u en o s resu ltad o s
(A rn e tz e t al., 2 0 0 4 ; E d w ard s e t al., 2 0 0 4 b ; T red e y
Razonamiento clínico
H iggs, 2 0 0 8 ). A p e s a r d e q u e re c o n o c e n la im p o r­
ta n c ia d e la co la b o ra ció n c o n sus p a c ie n te s , m u c h o s y conocimiento
fisio terap eu tas no re sp o n d en a las p rio rid ad es vitales o
te ra p é u tic a s d e los m ism os, ni tra b a ja n con ellos para La im p ortancia del conocim iento para el razonam iento
c o n se g u ir e s ta b le c e r u n o s o b je tiv o s en co la b o ra ció n clínico d e los fisio terap eu tas se p o n e de m anifiesto en
(E d w ard s e t al., 2 0 0 4 b ). El ap ren d izaje p o r p a rte d el las investigaciones sobre exp erto s d e Jensen, en las que
pa cien te (m odificación d e la c o m p ren sió n y m ejo ra de se com probó que los fisioterapeutas expertos te nían una
la co n d u cta en salud), la m ejo ra de la autoeficacia y la am plia base de conocim iento m ultidim ensional adquirida
resp o n sab ilid ad co m p artid a para la ad m in istració n son m ed iante la educación profesional y la práctica reflexiva,
objetivos prim arios q u e se b uscan d e n tro d e u n abordaje y q u e consideraban q ue los propios pacientes y otros p ro­
colaborativo al razo n am ien to . fesionales sanitarios eran fu en tes d e aprendizaje válidas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El a p re n d iz aje d e l te r a p e u ta ta m b ié n se co n sig u e (Jensen e t al., 2007). Todas las form as de conocim iento
m e d ia n te c o lab o ració n . D e e ste m o d o , c u an d o se da son im po rtan tes, incluida la p ercep ció n del m u n d o más
a los p a c ie n te s la o p o rtu n id a d d e c o n ta r su h isto ria en am plia d e los fisioterapeutas, su filosofía práctica y sus
lugar d e lim itarse a re s p o n d e r p re g u n ta s, los te r a p e u ­ conocim ientos específicos sobre m edicina y fisioterapia
ta s reflex iv o s q u e a tie n d e n a las p re se n ta c io n e s d e u n (C u sick , 2 0 0 1 ; H iggs y H u n t, 1999; H o o p e r, 1997;
p a c ie n te c o n c re to , o b serv an d o las c ara c te rístic a s q u e Jen sen e t al., 2007; U n sw orth, 2 0 0 4 ). Sin em bargo, no
p a re c e n ligadas (co m o el a u m e n to d e l e stré s asociado se tra ta exclusivam ente de lo que sabe u n individuo, sino
a u n o d e los sín to m as, p e ro n o a o tro ), p o d rá n a p re n ­ q u e la organización de su conocim iento tie n e u na im por­
d e r las d is tin ta s fo rm a s e n q u e p u e d e n in te r a c tu a r tan cia m ayor (C hi e t al., 1988; Ericsson y Sm ith, 1991;
la salu d , la co g n ició n , la c o n d u c ta , el m o v im ie n to y H ayes y A dam s, 2000; R um elhart y O rtony, 1977). G la­
el d o lo r d e sus p a c ie n te s. Las e stra te g ia s esp ecíficas ser (1984, pág. 99) afirm a que «el p ensam iento eficaz es
para im p licar a los p a cien te s en el cu id ad o d e su salud, consecuencia de u n conocim iento condicionado: el cono­
q u e in c lu y e n las d ife re n c ia s d e o p in ió n e x iste n te s , se cim iento que se asocia a las condiciones y lim itaciones de
an alizan e n E d w a rd s e t al. (2 0 0 4 b ) y T red e y H iggs su uso». D icho d e o tro m odo, para que el conocim iento
(2 0 0 8 ). sea accesible e n el ento rn o clínico, se d ebería organizar o

25
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

vincular con su significado clínico. A u n q u e no se aborda tra ta m ie n to , p o sterio rm e n te fu ero n refinadas m e diante
aquí, e ste h e ch o tie n e im p o rtan te s im plicaciones para la supervisión clínica para ajustarlas a las p resentaciones
los educad o res en Fisioterapia, p o rq u e d e b en garantizar concretas en cada caso con u na clarificación continua de
qu e la fo rm ació n en las ciencias básicas claves p a ra la las resp u estas d el pa cien te y ajuste consiguiente d e las
práctica de la fisioterapia se haga d e tal form a q u e facilite técnicas d e exploración y tra ta m ie n to . N o era raro que
su vinculación co n la clínica (aprendizaje basado en la M aitland d em o strara sobre u n pacien te u n tra ta m ie n to
e x p e rie n c ia /p ro b le m a s ) y q u e los su jeto s q u e v en en q u e n u n c a h abía em p le ad o e x a c ta m e n te d e la m ism a
la p rá c tic a /c lín ic a ta m b ié n v in cu lan su c o n te n id o d e form a, p o rq u e había adap tad o la técn ica a la p re se n ta ­
form a estratég ica co n las ciencias básicas im p o rtan te s ción c o n creta d e ese p a cien te . E sto ilu stra b ie n el uso
(biom ecánica, ciencia del dolor, e tc .). d el co n o cim ien to te ó ric o y la im p o rtan c ia d el uso del
El conocim iento surge d e lo que creem os o considera­ co n o cim ien to proposicional com o guía o rie n ta d o ra en
m os verdad ero (Higgs e t al., 2 0 0 8 ). Los fisioterapeutas la p ráctica, p ero no com o una prescripción.
em p le a n u n a co m b in a ció n d e c o n o c im ie n to p ro p o s i­
cional («saber qué»), q u e se g en era d e m a n e ra form al
m e d ia n te las investigaciones y la form ación académ ica, Razonamiento clínico
y conocim iento no proposicional («saber cóm o»), q u e se
consigue fu n d a m e n ta lm e n te a través d e la ex p erien cia
y conocimiento/metacognición
práctica. Higgs y T itch en (1 9 9 5 ) dividen el conocim ien­
to proposicional, fu n d a m e n ta lm e n te, en co n ocim iento A d em ás d e la organización d e l co n o cim ien to p o r p a rte
de base profesional y conocim iento personal. El p rim ero del terap eu ta, sus habilidades cognitivas (síntesis/análisis
incluye el conocim iento y la h abilidad en intervenciones d e los d ato s y estrategias intencionadas de entrev ista)
o p ro c e d im ie n to s y la co m u n icació n , y se b asa e n u n y sus c a p a c id a d e s m e ta c o g n itiv a s (a u to c o n sc ie n c ia
conocim iento proposicional d e tip o académ ico, refinado y re fle jo c rític o ) son fa c to re s clave q u e in flu y e n en
y c o ntextu alizad o a trav és d e la ex p erien cia clínica. El la e fic ie n cia d e l ra z o n a m ie n to clínico d e l m ism o . La
conocim ien to personal co m p ren d e el q u e se adquiere a co g n ic ió n e n e l ra z o n a m ie n to c lín ic o c o m ie n z a co n
través d e las ex p erien cias vitales perso n ales (incluidas la p e rc ep c ió n d e lo que es im p o rta n te . En relación es­
las c o m u n ita ria s y c u ltu ra le s), q u e c o n trib u y e n a d ar tre c h a co n el c o n o cim ien to , la p e rc e p c ió n in c lu y e el
form a a las creencias, valores y a ctitu d es de u n a persona, re c o n o cim ien to d e posibles pistas relev an tes recogidas
o lo q u e M eziro w (1 9 9 0 , 1 991) h a llam ad o su «pers­ en la h is to ria /in fo rm e s m édicos y ta m b ié n la in fo rm a­
pectiva d e significado» (sinónim o d el c o n cep to «marco ción d e l p a cien te (verbal y no verbal) o b te n id a d ire c ­
de referencia» in tro d u cid o p o r M aitlan d ). C o m o ya se ta m e n te m e d ia n te la e n tre v ista y la e xploración física.
ha co m e n tad o , la p e rsp ec tiv a d e la p e rso n a (te ra p e u ­ El razo n am iento d e u n e stu d ia n te p u e d e verse lim itado
ta y p a c ie n te ) in flu y e d e fo rm a significativa sobre las s e n c illa m e n te p o r su in c a p a c id a d p a ra re c o n o c e r la
in te ra c c io n e s in te rp e rso n a le s y sus e x p ec ta tiv a s. Los in fo rm ació n im p o rta n te .
te ra p e u ta s q u e p e rm a n e c e n a te n to s a la a c titu d d e la Las d ecisio n es d e los fis io te ra p e u ta s so b re la eva­
com unidad adem ás de a la suya (conocim iento personal) luación física (a m p litu d de la evaluación q u e se p u e d e
en relación con d istin to s subgrupos d e población (é tn i­ realizar d e form a segura y valoraciones que deberían ser
cos, com pensación laboral, abuso d e sustancias) te n d rá n priorizadas para la p rim era visita), el diagnóstico físico,
una m ejor capacidad para protegerse fren te a sus propias la influencia d e los factores am bientales y psicosociales,
asunciones, sesgos/prejuicios, q u e p udieran ser fu en te de el tra ta m ie n to y el p ro nóstico guardan relación con su
juicios p re m a tu ro s o incorrectos. capacidad para sintetizar y analizar la m asa de inform a­
C o m p re n d e r los p ro b le m a s d e los p a cien te s y tr a ­ ción derivada de la p resentación d el pacien te y el peso
tarlo s con é x ito exige u n a rica organización d e los tre s q u e se a trib u y e (d e fo rm a c o n scien te o in co n scien te)
tip o s d e co n o cim ien to . El c o n o cim ien to proposicional a los d iv erso s hallazgos. La sín te sis (c o h e re n cia d e la
nos d o ta d e la base te ó ric a y d e investigación sobre la inform ación) y el análisis (q u e busca el significado y el
que basar nu estra práctica, m ientras que el conocim iento reco n o cim ien to de patrones) son form as d e o rd e n m ás
profesional no proposicional nos ap o rta los m edios para elevado d e cognición. U n aspecto estim ulante d el análisis
em plear la evidencia teórica y de investigación en clínica. es q u e u n a p ista p u e d e m o d ifica r la in te rp re ta c ió n d e
N o se p u e d e olvidar la im p o rtan cia d el conocim iento o tra . Por e je m p lo , los p a c ie n te s co n u n a im p o rta n te
té c n ico . M aitlan d p u so u n énfasis e n o rm e en la h a b i­ sensibilización cen tral en la p resentación clínica p u e d en
lid a d c lín ic a (in te rro g a to rio su b je tiv o y té c n ic a s d e te n e r unas pruebas d e la exploración física estim ulado­
e x p lo ra c ió n /tra ta m ie n to ). A u n q u e in ic ia lm e n te estas ras, que p or sí solas p udieran sugerir patología/alteración
se e nseñab an com o u n c o n o cim ien to proposicional d e d e u na e stru ctu ra /tejid o concreto. Sin em bargo, cuando
las ru tin a s p a ra la e x p lo ra c ió n física y su b jetiv a y la se considera el dolor provocado a la luz d el d olor c entral
realización c o rre c ta d e la ex p lo ració n y las técn icas de q u e p a re ce dom inar, en realid ad p o d ría tra ta rs e d e u n
Interro gato rio exp erto , im po rtan te para el pensam ie nto y el aprendizaje críticos

falso positivo relacionado con la sensibilización, en lugar in te re s e s in te rn o s e stim u la d o s p o r las e x igencias d e


d e una verdadera patología local (M eyer e t al., 2006; Nijs evaluación form al a la hora d e aprobar una asignatura/
e t al., 2010; W olff, 2011). program a. La adquisición de conocim ientos en la práctica
La m e ta c o g n ic ió n es u n a fo rm a d e a u to c o n sc ie n - clínica d e p en d e en m ayor m edida del deseo personal de
cia, q u e in co rp o ra la m o n ito rizació n d el yo (el p ro p io en te n d er m ejor y conseguir m ejores resultados. Inheren­
re n d im ie n to , p e n sa m ie n to y c o n o c im ie n to ) c o m o si te al aprendizaje académ ico form al y adquirida m ediante
u n o e stu v iera fu e ra d e su p ro p io c u erp o , o b serv an d o la p ráctica clínica, e stá la capacidad d e p e n sa m ie n to y
y c ritic a n d o la p rá c tic a realizada. E x iste u n a v in cu la­ razo n am iento crítico, necesaria para preguntarse dudas
ción in teg ral e n tre la cognición, la m etaco g n ició n y la especializadas sobre uno m ism o (reflexión crítica) y los
adq u isició n d e c o n o cim ien to s, o a p ren d izaje, a p a rtir d em ás (form adores, com pañeros, p a c ie n te s ). A c o n ti­
d e la ex p erie n cia clínica p rá c tic a (E rau t, 1994; Higgs n u a ció n se c o m e n ta de fo rm a b re v e el in te rro g ato rio
e t al., 2 0 0 4 ; S ch ó n , 1 9 8 7 ). P o r e je m p lo , seg u ir u n a e sp e c ia liz a d o d e im p o r ta n c ia p a ra el ra z o n a m ie n to
evaluación m e d ia n te p ro to co lo sin razo n am ien to n e ce ­ crítico en general (au to rrefle x ió n y d iscu sió n /d e b a tes
sita p oca capacidad cognitiva, m ás allá d e re c o rd a r u n a con los e studiantes, com pañeros de curso o de trabajo y
rutin a q u e ha sido m em orizada. Por el contrario, cuando fo rm ad ores) y el interrogatorio e x p erto específico para
las p reg u n tas y la evaluación física se realizan co n una la práctica clínica.
finalid ad específica en m e n te , se consigue u n a im agen
m ás co m p leta d e la p resen tació n d el paciente, al tiem p o
q u e se elab o ran u n a serie d e h ip ó te sis d e tra b a jo q u e
se d e b e rá n «analizar» y se re c o n o ce rá n u nos p a tro n e s Interrogatorio experto,
clínicos. A unque, p o r s u erte, to d o s los te ra p e u ta s p ie n ­ importante para el pensamiento
san, no to d o s reflex io n an sobre su p ro p io p en sam ien to .
E sta c ap a c id a d d e a u to c o n sc ie n cia y a u to c rític a es la y el aprendizaje críticos
q u e p e rm ite al te ra p e u ta m e ta co g n itiv o re p la n te a rse
las h ipótesis, los planes y el tra ta m ie n to . Interrogatorio socrático
Esta autoconsciencia no se lim ita a las h ipótesis for­
m ales analizadas y los tra ta m ie n to s seleccionados, dada El p e n sa m ie n to viene dirigido p o r las p reguntas, dado
la im p o rtan c ia q u e tie n e la consciencia m etaco g n itiv a q u e e sta s d e fin e n o clarifican los a sp e c to s q u e se e s­
d e la a ctu ac ió n . E sta es la base, p o r e je m p lo , d e l r e ­ tá n c o m e n ta n d o . U n a m e n te a b ie rta e in q u isitiv a es
c o n o c im ie n to in m e d ia to p o r p a rte d e u n te r a p e u ta u n re q u is ito p re v io p a ra e l in te rro g a to rio c rític o y el
e x p e rim e n ta d o d e q u e u n a p re g u n ta c o n c re ta o u n a
razonam iento hábil, que a su vez cultivan u n aprendizaje
explicación no estaban form uladas de form a clara. D e u n
profundo. El a rte d e preguntar dudas y buscar respuestas
m odo similar, la consciencia m etacognitiva d e la eficacia fue iniciado p or Sócrates (Atenas, aprox. 469-399 a. C .).
d e u n a in te rv e n c ió n física p e rm ite el re c o n o cim ien to
D enom inado «interrogatorio socrático», este se basa en la
in m e d ia to d e la n e c e s id a d d e a ju starla, o in clu so d e
idea de que pensar (interpretación, opinión, análisis, con­
abandonarla, an te la p resen cia d e algunas pistas, com o
clusión) tie n e una e stru ctu ra o lógica subyacentes, que
el in c re m e n to d el to n o m u scu lar o u n a señal en la e x ­
típ ic a m e n te no resu ltan evidentes en la expresión inicial
presión d el pacien te, sugestivas d e q u e la in terv en ció n
(Paul y Eider, 2 0 0 7 ). El objetivo d el interrogatorio so­
no está o b ten ien d o el efecto deseado.
crático es aclarar y c om prender la lógica d el pensam iento
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Por ú ltim o , la m etacognición es im p o rtan te para re ­


d e las personas (incluido el propio a través d e la reflexión
conocer las lim itaciones del conocim iento. El e stu d ian ­
crítica). Paul y Eider (2006, págs. 54-55) destacan:
te d e Fisioterapia q u e no es c o n scien te d e sus propias
lim itac io n e s d e c o n o c im ie n to a p re n d e rá m e n o s. Los Todo pensam iento realiza asunciones, establece
exp erto s no solo saben m u ch o sobre su área d e p ráctica, afirmaciones o genera significados; tien e implicaciones;
sino q u e ta m b ié n sab en q u é desco n o cen . Por ta n to , el se centra en algunos aspectos y deja otros en la
e x p erto reconoce con m u ch a rapidez u n a lim itación en recámara; utiliza algunos conceptos o ideas en lugar de
sus c o n o cim ien to s (p. ej., u n fá rm a c o al q u e no e stá otros; se define por objetivos, tem as o problem as; utiliza
o explica algunos hechos, pero no otros; es relativam ente
m uy acostum brado, u n trasto rn o m édico, la distribución
claro o poco claro; es relativam ente superficial o
sensitiv a y m o to ra d e u n nervio p e rifé rico ) y o b ra en
profundo; es relativam ente crítico o falto d e crítica;
c o n se c u en c ia c o n su lta n d o co n o tro colega o co n u n a es relativam ente elaborado o poco desarrollado; es
fu e n te ad ec u a d a . E n re s u m e n , la m e ta co g n ic ió n y la relativam ente monológico o multilógico.
reflex ió n crítica son m ed io s im p o rtan te s d e m a n te n e r
el aprendizaje d u ra n te to d a la vida profesional. U n in te rro g ato rio disciplinado p e rm ite e x p lo ra r ideas
La m o tiv ació n d e a d q u irir c o n o cim ien to m e d ia n te y c o n ce p to s com plejos, b u sca r la v erd ad , rev elar p ro ­
la educación en Fisioterapia a nivel inicial deriva d e los b lem as y aspectos no reconocidos, h acer a p aren tes las

27
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

asunciones, convertir e n evidente lo q u e se sabe y lo que significado d e u n m odo m ás preciso. Ejem plos d e este
no y p o n e r d e m a n ifiesto las im plicaciones lógicas d el tip o serían aspectos com o la constancia d e los síntom as
pen sam ien to . D e sd e la p ersp ectiv a d e los educadores, (aclarar el té rm in o «constante» revela síntom as diarios,
Paul y Eider (2006, pág. 55) p o n en d e relieve la u tilid ad p e ro no en cada m o m e n to d el día), la zona d e localiza­
del interro g ato rio socrático b ien realizado para: ción d e los m ism os (la p e rc e p c ió n d e l p a c ie n te d e su
«hombro» podría lim itarse a la fosa supraespinosa) y los
... llevar a los estudiantes de la oscuridad a la claridad, facto res q u e agravan el cuadro (p. ej., se debería aclarar
de los argum entos poco razonados a los razonados, de lo
«deam bulación» para d e te rm in a r qué aspecto d e la m ar­
im plícito a lo explícito, de lo inexplorado a lo explorado,
ch a es u n p ro b le m a : m o m e n to , v e lo c id ad , d ista n cia ,
de lo inconstante a lo constante, de lo inarticulado a lo
articulado.
superficie, fase d e la m archa, etc.).

Paul y Eider (2006, págs. 5-7, 20-23) recogieron algunos


Aclaraciones para aumentar
ejem plos d e los d istin to s tip o s d e p reg u n tas socráticas
relacionadas con el p en sam ien to crítico en general (pero la precisión
ta m b ié n im p o rta n te s e n la clínica), según se p o n e d e
m anifiesto en el cu adro 2.1. Las respuestas d e los pacientes son a m enudo generaliza­
ciones en las que la falta de precisión p uede dar origen a
malas interpretaciones. Ejemplos de este grupo son las ree­
Interrogatorio experto, valuaciones de sesiones de tratam iento previas (en las que
importante para la práctica el paciente no refiere beneficios, pero al hacer que se ex­
plique se puede observar que hubo una clara mejoría de los
clínica síntomas durante u n tiem po antes de volver a la situación
de partida) y la información que da el paciente sobre lo que
La precisión y la eficacia d e n u estro juicio clínico vienen otros han dicho o la actitud/apoyo de los dem ás (médicos,
condicionadas p o r la calidad d e la info rm ació n (e n tre ­ jefes, familia), que puede reflejar la perspectiva del paciente,
vista al p a c ie n te y e x p lo ració n física), sobre la cual se pero no siem pre la realidad.
basan n u estro s juicios. La form a en q u e se realizan la ex­
ploración y el tra ta m ie n to (en relación con la interacción
con el paciente y el grado d e interés, em patia y confianza
Aclaraciones sobre la importancia
tra n s m itid o s p o r el te ra p e u ta ) in flu y e so b re la in fo r­
A u n q u e siem pre es im p o rtan te d a r voz a los pacientes
m ación qu e los p acien tes ap o rtan d e fo rm a voluntaria,
y darles la opción d e co n tar su historia, es preciso con­
la m o tiv a c ió n p a ra el cam b io , el d e se o d e p a rtic ip a r
tro la r la e n tre v is ta p a ra m a n e jar el tie m p o . Para ello
en su tra ta m ie n to y el p ro n ó stic o en g e n eral (K laber
se n e c e sita n gran d es ha b ilid a d es c om unicativas, para
e t al., 1 9 9 7 ). A u n q u e la secu en cia d e p re g u n ta s y las
preguntas concretas que se d eb en realizar varían según la estab lecer la im portancia de una idea tangencial que el
p a cien te p a re ce e sta r siguiendo y volver a llevarle con
educación y la experiencia personal, su objetivo debería
ed u cació n al cam ino que nos p arezca m e jo r al tie m p o
ser el m ism o: c o m p re n d e r el p ro b le m a d el p a cien te y
q u e m o stram os interés.
su experien cia personal con el d o lo r/d iscap acid ad para
realizar u n tra ta m ie n to eficaz en colaboración con él.
M uchas d e las p reg u n tas genéricas d e p en sam ien to Aclaraciones sobre la exhaustividad
c rític o ind icad as co n a n te rio rid a d son ig u a lm e n te r e ­
levantes para el in terro g ato rio e x p erto d e u n p acien te. Es im p o rtan te que la exploración y la reevaluación sean
M aitland ofreció ejem plos excelentes de estrategias de ex h au stiv a s p a ra a seg u rarse d e q u e n a d a im p o rta n te
interrogatorio p ara optim izar la calidad de la inform ación pase desapercibido. Esto guarda relación con o tra táctica
obtenida (M aitland, 1986). La que él enfatizó m ás fue no d e ra z o n am ien to clínico, q u e se llam a « preguntas de
asum ir nunca nada y, p or tan to , tra ta r siem pre d e aclarar d etecció n selectiva».
lo q ue quiere d ecir el paciente. E xisten num erosos ejem ­
plos de situaciones en las q u e esto resu lta útil, como:
Preguntas de detección selectiva
Aclaraciones para aumentar Los p a c ie n te s s u e le n a p o rta r d e fo rm a v o lu n ta ria la
la exactitud in fo rm ació n que co n sid eran im p o rta n te y relacionada
con su p ro b lem a principal. Sin em bargo, con frecuencia
En m uchas situaciones, el p a cien te realiza u n a afirm a­ no observan la posible im portancia d e o tra inform ación
ción general q u e d eb e ser aclarada para c o m p re n d e r el p o rq u e n o c o n sid e ra n q u e g u a rd e re la c ió n . S in u n a
In te rro g a to rio e x p e rto , im p o rta n te pa ra la p rá ctica clínica

C u a d r o 2.1

Ejemplos recopilados de «preguntas socráticas»

P re g u n ta s q u e c u e s tio n a n la s p a rte s que comprenda el punto de vista o marco de referencia


d e l r a z o n a m ie n to que lo coloca dentro de un mapa intelectual.)
Preguntas que sondean los motivos: • ¿Desde qué punto de vista está analizando esta
situación? ¿Existen otras perspectivas?
(Todo pensamiento refleja una intención u objetivo.
Asuma que no comprenderá por completo el • Parece aproximarse a este tem a desde__
pensamiento de una persona [incluido el suyo propio] perspectiva. ¿Por qué ha elegido esta perspectiva?
hasta que comprenda la intención que subyace al • ¿Cómo respondería otro grupo/tipo de personas?
mismo.) ¿Por qué? ¿Qué podría influir sobre ellas?
• ¿Cuál es el objetivo de__ ? • ¿Algunas personas ven este tema de otro modo?
• ¿Cuál era su objetivo cuando dijo__ ? Preguntas que sondean implicaciones
y consecuencias:
P re g u n ta s q u e so n d e a n a su n cio n e s:
(Todos los pensamientos se orientan en una dirección.
(Todos los pensamientos se basan en asunciones.
No solo comienzan en algún lugar [basándose en
Asuma que no comprenderá por completo un
asunciones], sino que también se dirigen hacia algún
pensamiento hasta que comprenda que está dando
sitio [tienen implicaciones y consecuencias]. Asuma que
por asumido dicho pensamiento.)
no comprende por completo un pensamiento salvo
• ¿Qué está usted asumiendo? ¿Cómo justificaría dar
que conozca las implicaciones y las consecuencias
esta idea por asumida en este caso?
más importantes derivadas del mismo.)
• Parece que usted está asumiendo___. ¿Lo
• ¿Qué quiere usted insinuar con esto?
comprendo a usted bien?
• Cuando dice___, ¿quiere insinuar que___?
• Todo su razonamiento se basa en la idea de que___.
• ¿Qué efectos podría tener?
¿Por qué ha basado su razonamiento en__ , en
lugar de hacerlo en__ ? • ¿Qué cree que pasaría o posiblemente podría pasar?
• ¿Siempre se cumple su asunción? ¿Por qué cree • ¿Se ha planteado las implicaciones de esto?
que lo hace en este caso? Preguntas sobre la pregunta:

P re g u n ta s q u e so n d e a n in fo rm a c ió n , m o tiv o s , (Todo pensamiento puede responder a una pregunta.


e v id e n c ia y ca usa s: Asuma que no comprenderá por completo un pensamiento
hasta que no comprenda la pregunta que lo originó.)
(Todos los pensamientos presuponen una base de
• No estoy seguro exactamente de la pregunta que
información. Asuma que no comprenderá por completo
me está planteando. ¿Me la podría explicar?
un pensamiento hasta que entienda la información de
base [hechos, datos, experiencias] en la que este se • La pregunta que tengo en mente es__ . ¿Está de
apoya o informa.) acuerdo con ella o se plantea otra distinta?
• ¿Es este el mismo tema que___?
• ¿En qué información basa este comentario?
• ¿Podríamos abandonar completamente esta
• ¿Qué motivos le mueven a afirmar esto?
pregunta?
• ¿Cómo sabemos que esta información es precisa?
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

¿Cómo se podría verificar? • ¿Queda clara la pregunta? ¿La comprendemos?

• ¿Por qué opina que esto es cierto? • ¿Qué asume esta pregunta?

• ¿Existe una interpretación/conclusión alternativa? • Para responder a esta pregunta, ¿cuáles otras
debería contestar antes?
• ¿Qué experiencia le convenció de esto? ¿Podría
tratarse de una experiencia distorsionada? Preguntas que sondean conceptos e ideas:
• ¿Podría explicarnos sus motivos? (Todo pensamiento implica la aplicación de conceptos.
• ¿Qué generó en usted esta idea? Asuma que no comprenderá por completo un
• ¿Tiene alguna evidencia que apoye esta afirmación? pensamiento hasta que comprenda los conceptos que
lo definen y modelan.)
• ¿En qué medida se aplica esta información a este caso?
• ¿Cuál es la idea principal que está utilizando en su
P re g u n ta s a c e rc a d e p u n to s d e vista razonamiento? ¿Podría explicar esta idea?
o p e rs p e c tiv a s : • ¿Por qué/en qué sentido tiene importancia esta ¡dea?
(Todos los pensamientos se producen dentro de un • ¿Cuál fue la principal idea que orientó su
punto de vista o marco de referencia. Asuma que pensamiento al tratar de razonar sobre este tema?
no comprende por com pleto un pensamiento hasta ¿Le está ocasionando problemas esta idea?

(Continúa)

29
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

Cuadro 2.1 (cont.)

• ¿Cuáles son las principales teorías que es preciso D udas sobre la exactitud:
plantearse a la hora de imaginar__ ? (Asuma que no comprende por com pleto un
• ¿Qué idea está empleando el autor en su razonamiento? pensamiento salvo en la medida en que haya
Preguntas que sondean inferencias confirmado hasta qué punto representa las cosas
e interpretaciones: como son realmente.)
• ¿Cómo podría comprobarlo?
(Todo pensamiento exige de la realización de
inferencias, la obtención de conclusiones, la creación • ¿Podemos confiar en la precisión de estos datos,
de significados. Asuma que no comprenderá por dado que la fuente de origen es dudosa?
completo un pensamiento hasta que comprenda las D udas sobre la importancia:
inferencias que le han dado forma.)
(Todo pensamiento es capaz siempre de alejarse
• ¿A qué conclusiones está llegando en relación con__ ? de la tarea, cuestión, problema o aspecto que se
• ¿Cómo llegó a esta conclusión? esté considerando. Asuma que no ha valorado por
• ¿Existe alguna inferencia más lógica que pueda completo un pensamiento salvo en la medida en que
hacer en esta situación? se haya asegurado de que todas las consideraciones
• ¿Me podría explicar su razonamiento? empleadas para demostrarlo son auténticamente
• Dados todos los hechos, ¿cuál es la mejor relevantes para el mismo.)
conclusión posible? • ¿En qué se relaciona esto con este tema?

Preguntas que sondean el objetivo de la calidad • ¿Podría explicar la conexión entre su idea y este tema?
de razonamiento: D udas sobre la profundidad:
La calidad del razonamiento se puede evaluar por su (Todo pensamiento puede actuar en un plano
claridad, precisión, exactitud, relevancia, profundidad, superficial o valorar aspectos y temas más profundos
amplitud, lógica y rectitud. de las cosas. Asuma que no habrá valorado por
Dudas acerca de la claridad: completo una línea de pensamiento hasta que haya
determinado la profundidad necesaria para la tarea
(Asuma que no comprende por completo
que tiene entre manos.)
un pensamiento salvo en la medida en que pueda
elaborarlo, ilustrarlo y ejemplificarlo.) • ¿Se trata de un tem a sencillo o complejo? ¿Resulta
sencillo/difícil valorar/comprender/responder
• ¿Qué quiere decir con__ ?
a este tema?
• ¿Cuál es su idea principal?
• ¿Qué condiciona que esta pregunta/tema sean
• ¿Podría explicarlo de otro modo?
complejos?
• ¿Podría darme un ejemplo?
• ¿Cómo estamos afrontando las complejidades
• ¿Podría explicarlo más? inherentes a este tema/cuestión?
• ¿Por qué ha dicho esto?
D udas sobre la amplitud:
• Permítame verificar si lo he comprendido: ¿quiere
decir__ o___ ? (El pensamiento puede ser más o menos amplio de
• ¿En qué se relaciona esto con nuestra discusión/ miras y la amplitud de miras necesita que la persona
problema/tema? que piensa analice de forma introspectiva más de un
punto de vista o marco de referencia. Asuma que no ha
Dudas sobre la precisión: valorado por completo una línea de pensamiento hasta
(Asuma que no comprende por completo un haber determinado la amplitud de miras que exige.)
pensamiento salvo en la medida en que pueda • ¿Qué puntos de vista son importantes para este tema?
especificarlo en detalle.) • ¿Se debe valorar este tema desde otra perspectiva?
• ¿Podría darme más detalles sobre esto?
• ¿Podría ser más específico?

Datos tomados de Paul y Eider 2006, págs. 5-7, 20-23.

valoración exhaustiva, esta inform ación pasará desa­ p recau cio n es y contraindicaciones para la exploración
percibida y esto podría com prom eter el razonamiento. y el tra ta m ie n to .
Entre las áreas importantes en las que se deben utilizar A unque el p acien te va a d escribir su p rincipal m otivo
preguntas para detectar de form a selectiva la exhaus- d e q u eja, p u e d e n o s e n tir q u e o tro s sín to m a s o p r o ­
tivid a d , se encuentran el mapeo de los síntomas del b lem as d e o tras zonas c orporales te n g a n im portancia.
paciente, el establecim iento del com portam iento de La v alo ra c ió n d e o tra s re g io n e s c o rp o ra le s p e rm ite ,
los síntomas y la detección selectiva m édica de las com o resaltaba M aitland, asegurarse d e que el síntom a

30
In te rro g a to rio e x p e rto , im p o rta n te p a ra la p rá c tic a clínica

principal se valora d en tro del co n tex to d e la presentación se c o m e n ta rá m ás ta rd e en la sección «C ategorías de


d e salud m ás am plia d el p acien te. Por ejem plo, cuando hipótesis».
este aspecto q ueda claro, u n d olor articular periférico de
re c ie n te aparición p u e d e re su lta r p a rte d e u n trasto rn o
Efectos del interrogatorio/actitud
sistém ico m ás ex ten so , y la d etecció n selectiva m o strar
afectación de otras articulaciones. D e u n m odo parecido, del terapeuta sobre el paciente
los p a cien te s van a n o tifica r sus sín to m as p rin cip ales,
pero p u e d en no in te rp re ta r q u e o tro s síntom as son re ­ A u n q u e el in te rr o g a to r io d e l p a c ie n te tr a ta f u n d a ­
levantes o incluso no reco n o cer otras sensaciones com o m e n ta lm e n te d e o b te n e r in fo rm a c ió n q u e p e rm ita
síntom as, salvo q u e se les p reg u n te de fo rm a específica. c o m p re n d e r al p a c ie n te y su p ro b le m a , la n a tu ra le za
Ejem plos de los síntom as n eurom usculoesqueléticos que y la c o n d u c ta (to n o , c o n d u c ta n o v erb al) d e las p re ­
deb erían ser d etectad o s son: g u n ta s d e l te r a p e u ta , así c o m o sus re s p u e s ta s a n te
las p re g u n ta s d e l p a c ie n te , ta m b ié n co n d ic io n arán el
• Síntom as neu ro p ático s (parestesias, horm igueo,
in te ré s q u e el p a c ie n te p e rc ib e p o r p a rte d el m ism o,
etc .).
ad em ás d el é x ito d e la relación te ra p é u tic a en general
• Síntom as vasculares y autó n o m o s (edem a, color de
(K laber e t al., 1997). M aitlan d re saltó la im p o rtan cia
la piel, seq u ed ad d e la p ie l/su d o ra ció n ).
d e esta b le c er u na v inculación con el pa cien te m e d ia n te
• D ebilidad.
el in te ré s y la a c e p ta c ió n d e lo q u e d ic e n , y ta m b ié n
• Rigidez. a tra v é s d e u n a e xploración exhaustiva. N u e stras p re ­
• C lics, chasquidos, bloqueo, claudicación. g u n tas y re sp u esta s (verbales y no verbales) son in te r­
• Síntom as p o r insuficiencia v ertebrobasilar (IV B )/ p re ta d a s p o r los p a c ie n te s co m o re fle jo d e n u e stro s
disfunción arterial cervical (D A C ) (en relación p e n sam ientos. M uchos pacien tes re fie re n experiencias
con problem as cervicales), síntom as m ed u lares negativas con m édicos y o tro s profesionales sanitarios,
(en relación con problem as m ed u lares), síntom as p o rq u e c o n sid e ra ro n q u e no les e sc u c h ab a n o no les
d e la cola d e caballo (p o r problem as lu m b a re s). c reían. Si la e m p a tia no es b u e n a, es m e n o s p ro b ab le
Igual q u e su ced e a la h o ra d e m a p e ar los síntom as del q u e el p a c ie n te co lab o re p a ra a p o rta r la in fo rm a ció n
pacien te, cu an d o se le in terro g u e acerca d e los factores n e ce saria o p a rtic ip a r en el tra ta m ie n to , lo q u e p o n e
que los agravan, a m en u d o solo m encionará aquellos que en riesgo el re su lta d o final.
re c u erd a o co n sid era m ás im p o rtan te s. Sin em bargo, si U n in te rro g ato rio e x p e rto d e b ería ser a b ie rto , pero
el te ra p e u ta razona d u ra n te la ex p lo ració n , se d eb ería específico. El te ra p e u ta de b ería b u sca r la c o m prensión
p la n te a r d istin ta s e stru ctu ra s q u e p u e d e n e sta r im p li­ d e la p e rso n a y su p ro b le m a , se r e fic ie n te al tie m p o
cadas en fu n ció n d e las áreas sin to m áticas d el p acien te q u e p e r m ite h a b la r al p a c ie n te y a c la ra r d e fo rm a
y, a p a rtir d e esta percep ció n , realizar u n a serie d e p re ­ c o n sta n te las re s p u e s ta s p a ra c o n firm a r su p recisió n ,
guntas para «valorar» d e fo rm a d ire c ta estas hipótesis. e x a c titu d , im p o rta n c ia y e x h a u s tiv id a d . La re la c ió n
Por ejem plo, u n d o lo r en la p a rte p o sterio r d e la nalga te ra p é u tic a , e l ra z o n am ien to y el p ro n ó stic o m e jo ra n
p u e d e originarse en la cadera, la articulación sacroilíaca, c u an d o la a c titu d d e esc u c h a y las re s p u e s ta s d e l t e ­
los m ú scu lo s/tejid o s b landos de la nalga, u n a e stru ctu ra ra p e u ta tra n s m ite n in te ré s, re c o n o c im ie n to /e m p a tia ,
nerviosa (ciático o raíz nerviosa) o ser referid o d e sd e la r e s p e to y c o la b o ra c ió n sin m o s tr a r n in g ú n ju ic io .
co lu m n a lum bar. A u n q u e ninguna activ id ad agravante A u n q u e en o casio n es es p re c iso a fro n ta r al p a c ie n te
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

va a a fe c ta r a u n a a rtic u la ció n o e s tru c tu ra d e fo rm a e n asp e c to s vinculados con sus creencias, a c titu d e s o


aislada, el in terro g ato rio acerca d e los posibles facto res co n d u ctas sanitarias, se de b ería evitar la discusión y, en
agravantes q u e p u e d en afectar a u n a zona m ás q u e a otra la m e d id a d e lo posible, se d e b ería n b u sca r ocasiones
p o d rá ay u d ar a e x p lic ar el p ro ceso . Por ejem p lo , si el p a ra a u m e n ta r la a u to e fic a c ia d e l p a c ie n te . Es p o co
dolor e n la nalga se agrava al cruzar las p iernas o ponerse p ro b a b le q u e los p a c ie n te s in tro d u z c a n los c am bios
en cuclillas, h a b ría q u e so sp e c h ar d e la p a rtic ip a ció n n e ce sario s en su fo rm a d e vida salvo q u e c o n sid e re n
d e los te jid o s asociados a la c ad e ra y /o la articu lació n q u e tie n e n cap a c id a d p a ra hacerlo. Es im p o rta n te re a ­
sacroilíaca. E sta h ip ó tesis se p o d rá en to n ces c o n tra star lizar re s ú m e n e s b rev es d e lo q u e se h a c o m p re n d id o
fre n te a o tro s facto res agravantes analizados d e form a d e la h isto ria d e l p a cien te , in clu id a la evaluación que
e x p líc ita , c o m o los v in c u la d o s co n los m o v im ie n to s realiza el te ra p e u ta d e sus p erspectivas, p a ra co n firm ar
v e rte b ra le s o la n e u ro d in á m ic a ; ta m b ié n se p u e d e n q u e e so es lo q u e q u e ría d e c ir e l p a c ie n te . A u n q u e
p o n e r d e m an ifiesto los m ov im ien to s y las e stru ctu ra s los tra s to rn o s físicos, co m o el arco d e m ov ilid ad y la
que sería preciso exp lo rar y distinguir. El te rc e r aspecto p o te n c ia , so n m e d id a s c u a n tita tiv a s q u e se p u e d e n
fu n d a m e n ta l cuya ex h au stiv id a d d e b ería se r v alorada c o m p a ra r co n d a to s n o rm a le s e sta b le c id o s, las p e rs ­
es la d e te cc ió n selectiva m éd ica d e p recau cio n es y co n ­ p e ctiv as d e los p a c ie n te s son d a to s c u alitativos, cuya
train d icacio n es d e la exploración y el tra ta m ie n to , q u e n o rm a lid a d n o se p u e d e in te rp r e ta r d e fo rm a absoluta

31
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

(p e rsp e ctiv a a d ap tativ a fr e n te a in a d a p ta d a o in ú til), Estrategias de razonamiento clínico


p o r lo q u e d e b e ría n s e r v a lid a d o s co n e l p ro p io p a ­
c ie n te (E d w ard s e t al., 2 0 0 4 b ; S te w a rt e t al., 2 0 1 1 ). A u n q u e el razonam iento clínico se equipara a m enudo
con la to m a d e decisiones diagnósticas, en realidad esta
re p re s e n ta solo u n a p e q u e ñ a p a rte d e l ra z o n am ien to
Punto clave q u e su ced e en la práctica clínica. En u n estu d io d e in­
La conciencia metacognitiva acerca de nuestro propio
v estig ació n c u alitativ a so b re ra z o n am ien to clínico en
pensamiento, rendimiento y conocimiento es clave fisio terap ia, E dw ards e t al. (E dw ards, 2000; E dw ards
para la autocrítica y el aprendizaje. El cuestionamiento e t al., 2004a) identificaron los p atrones e xistentes en el
socrático es una táctica de razonamiento crítico, foco d el razo nam iento clínico e x p e rto d e los fisiotera­
útil para aclarar y com prender la lógica de los p eu tas en tre s ám bitos distin to s d e la fisioterapia (m us-
pensamientos de los demás y los propios. Una cu lo esq u elética, neurológica y asistencia dom iciliaria).
pregunta socrática fundamental con especial Los te ra p e u tas exp erto s d e los tre s cam pos em plearon
importancia para el interrogatorio experto en la práctica u n a serie d e « estrategias d e ra z o n am ien to clínico», a
clínica es la aclaración del significado de precisión,
p e sa r d el énfasis d is tin to en la ex p lo ració n y el tr a ta ­
exactitud e importancia. Se puede determinar si
m ie n to . C ad a u n a d e las e strateg ia s de ra z o n am ien to
algo es completo usando las cuestiones del epígrafe
«Preguntas de detección selectiva» para otros tipos
clínico id e n tific a d a s se asoció a u n a serie d e acciones
de síntomas, otros factores agravantes/aliviadores y la clínicas distintas. A unque e ste h a sido el p rim er estudio
detección selectiva médica de la seguridad. Se debería e n e l á m b ito d e la F isio te ra p ia q u e aclaró e l u so p o r
prestar atención también a la naturaleza y modo de p a rte d e fisio terapeutas e x p erto s d e to d a e sta gam a de
nuestras preguntas y respuestas a los pacientes, dado estrategias, estas habían sido identificadas previam ente
que el interés, las creencias y la empatia que utilizamos m ed ia n te estudios d e investigación, proposición teórica
condicionarán la confianza que pongan en nosotros y o e x p o sició n d e las capacidades im p o rta n te s e n la b i­
el éxito de las relaciones y resultados terapéuticos. bliografía d e m edicina, de en ferm ería, d e te ra p ia ocu-
pacional o d e fisioterapia bajo alguno d e los siguientes
n o m b re s: ra z o n am ien to diag n ó stico o p ro c e d im e n ta l
(E lstein e t al., 1978; F lem ing, 1 9 9 1 ); ra z o n a m ie n to
Facilitación de la aplicación in te ra c tiv o (Flem ing 1991); razonam iento condicional
de la práctica biopsicosocial: o p red ictiv o (Flem ing, 1991; H agedorn, 1996); razona­
m ien to narrativo (B enner e t al., 1992; Mattingly, 1991);
estrategias de razonamiento razonam iento ético (B arnitt y Partridge, 1997; G o rd o n
clínico y categorías de las e t al., 1994; N euhaus, 1998); enseñanza com o razona­
hipótesis m ien to (Sluijs, 1991); y to m a d e decisiones colaborativa
(B eeston y Sim ons, 1996; Jensen e t al., 2007; M attingly
y Flem ing, 1994). Las estrategias d e razonam iento clí­
Para realizar la actividad p ráctica en el c o n te x to d e u n
nico iden tificadas p o r E dw ards e t al. (E dw ards, 2000;
m arco biopsicosocial, es p reciso d isp o n er d e u n a serie
E d w a rd s e t al., 2 0 0 4 a ) se p u e d e n a g ru p a r e n s e n ­
d istin ta d e habilidades clínicas y d e co n ocim iento, que
tid o am p lio en las clasificaciones d e «D iagnóstico» y
p e rm ita n c o m p re n d e r el p ro b le m a b io m éd ico (e n fe r­
«Tratamiento» ta l com o sigue:
m edad, tra sto rn o , patología) y los facto res am bientales
y p e rso n ale s q u e p u e d e n p re d is p o n e r o c o n trib u ir al
problem a. C om o tal, es preciso establecer u n a distinción
D ia g n ó s tic o
e n tre la c o m p re n sió n y el tra ta m ie n to d e l p ro b le m a
físico (para m odificarlo), y la com prensión e interacción 1. R azonam iento diagnóstico es la form ación de
con la p erso n a (para lograr el c am b io ). Para c o n trib u ir u n diagnóstico relacionado con una lim itación
a q u e el fisio te ra p e u ta p u e d a aplicar u n a p rá c tic a b io ­ funcional y los tra sto rn o s físicos asociados,
psicosocial, h em o s fo m e n ta d o la evolución d e n u estro s considerando los m ecanism os d el dolor, la patología
conocim ientos y reco m en d ad o el uso d e dos m arcos para tisu lar y la am plia gam a d e posibles factores
orie n ta r la to m a d e decisiones necesaria (estrategias de im plicados.
razonam ien to clínico) y los tip o s d e decisiones precisos 2. R azonam iento narrativo im plica c o m p ren d er
(categorías d e h ip ó tesis) (A m erican Physical T h e ra p y la experiencia del dolor, la e n fe rm e d a d y /o la
A ssociation, 2 0 0 3 ; C h riste n se n e t al., 2 0 1 1 ; E dw ards discapacidad del paciente, o dicho de o tro m odo, su
e t al., 2004a; Jones, 1987, 1992, 1995, 1997a, 1997b; «historia». En él se d eb e incorporar el conocim iento
J o n e s e t a l., 2 0 0 2 ; J o n e s y R iv e tt, 2 0 0 4 ; J o n e s d el p ro b lem a y tam b ién d e los efectos que
e t al., 2008 ). tie n e sobre su vida, expectativas en relación
C ate gorías hip o té tica s

con el tra ta m ie n to , sen tim ien to s y capacidad de el co n ocim iento, a los que considera d e p en d ien te s del
afro n tam ien to , y los efecto s q u e sus p erspectivas c o n te x to y co n stru cc io n e s sociales con m ú ltip les re a ­
personales tie n e n sobre la p resen tació n clínica, lidades— . Los conceptos «norm alidad» fre n te a «anor­
esp ecialm en te si están facilitando u o b stru y en d o la m alidad» d el razonam iento diagnóstico son dem asiado
recuperación. a b so lu to s y p o r e llo re s u lta n m e n o s a p ro p ia d o s para
c o m p re n d e r la experiencia d el do lo r y la discapacidad
d e los p a c ie n te s a tra v é s d e l ra z o n a m ie n to n a rra tiv o
T ra ta m ie n to
(M attingly, 1991; S te w a rt e t al., 2 0 1 1 ) y p a ra c o m ­
3. R azonam iento acerca del procedim iento es la to m a p re n d e r los efectos que p u e d en te n e r los pensam ientos
de decisiones q u e subyace a la selección, aplicación y sentim ientos d e los pacientes sobre algunos fenóm enos
y progresión d e las técnicas terap éu ticas. biológicos, com o el m ovim iento (E dw ards e t al., 2006).
4. R azonam iento interactivo es el estab lecim ien to A la hora d e explorar y tra ta r a los pacientes, los p e n ­
inten cio n ad o y el uso p e rm a n e n te d e la em patia sam ientos y acciones del te ra p e u ta deberían incorporar
e n tre te ra p e u ta y paciente. u n a com binación d e la valoración diagnóstica y n a rra ti­
5. R azonam iento colaborativo es el m a n te n im ie n to de va, las intervenciones (procedim entales y educativas) y
un a alianza te ra p é u tic a o rien tad a a la in terp retació n las reevaluaciones. E dw ards (E dw ards, 2000; E dw ards
de los hallazgos de la exploración, la determ inación de e t al., 2004a; E dw ards y Jones, 2007b) dem ostró que las
los objetivos y prioridades, y la aplicación y tre s cosas se pro d u cen d e form a dialéctica, en el sentido
progresión del tra ta m ie n to . d e q u e el te ra p e u ta d e b erá avanzar y re tro c e d e r en la
6. R azonam iento sobre la enseñanza es la planificación, v aloración d e estas dim en sio n es d istin ta s (evaluación
ejecución y evaluación d e u n a enseñanza y re sp u esta ) de la p re sen ta c ió n d el p a cien te , según le
individualizada y sensible al c o n tex to , q u e d ebe d icten las circunstancias inm ediatas. Por ejem plo, el te ­
incluir la form ación para la co m prensión co n cep tu al rap eu ta p u e d e estar realizando una intervención sobre u n
y la form ación para el ren d im ien to físico (ejercicio, tra sto rn o físico que induzca una respuesta en el paciente
po stu ra, corrección d e la técn ica d e p o rtiv a ). p ara com prender su perspectiva, que exija una fluidez de
razonam iento y acción para valorar lo que significa para
7. R azonam iento predictivo es el juicio q u e hace el
el p a cien te y, posiblem ente, ta m b ié n su relación con la
te ra p e u ta sobre el p ro n ó stico y su in teracció n con
intervención aplicada. Esto im plica que el razonam iento
el p a cien te para prev er escenarios fu tu ro s m e d ian te
diagnóstico y narrativo no se realiza de form a separada,
la valoración colaborativa d e las distin tas vías
sino q ue se entrem ezcla, y la clave es el conocim iento
identificadas y las im plicaciones d e cada u n a de
del te ra p e u ta y su capacidad para escuchar y preguntar
ellas.
al p a c ie n te sobre sus p erspectivas, ta n to d e fo rm a es­
8. R azonam iento ético im plica el reco n o cim ien to y
tru ctu rad a com o siem pre que surja oportunidad. A unque
resolución d e los dilem as éticos q u e influyen sobre
los facto res físicos/biom édicos y psicosociales son una
la capacidad del p acien te d e a d o p ta r decisiones en
dim en sión d istin ta d e la p re sen ta c ió n d el p acien te, en
relación con su salud, la c o n d u cta te ra p é u tic a y los
realidad guardan una relación estrecha y cada uno d e ellos
objetivos deseados.
p u e d e influir en los o tro s (B orrell-C arrió e t al., 2004;
El razo n am ien to y el en ju iciam ien to realizados d e n tro D u n c a n , 2 0 0 0 ; E ngel, 1 9 7 8 ; L e v e n th a l, 1 9 9 3 ; P in-
d e estas d istin ta s estrategias d e razo n am ien to abarcan cus, 2 0 0 4 ). A dem ás, no resulta posible c o m p ren d er por
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

u n co ntinuo, q u e va desd e el razonam iento diagnóstico com pleto la experiencia del dolor y la discapacidad de los
d e e n fo q u e b io m éd ico al razo n am ien to «narrativo» de pacientes sin una exploración física exhaustiva, que revele
en fo q u e p sicosocial. El ra z o n am ien to diagnóstico y el la m agnitud de la alteración y la discapacidad física que se
tra ta m ie n to m e d ia n te los p ro c e d im ie n to s asociados al está valorando. D e u n m odo similar, com prender la p ers­
m ism o d e los tra s to rn o s físicos se alin e an m ás co n el p ectiva d el paciente aporta al te ra p e u ta una inform ación
paradigm a d e la investigación cuantitativa experim ental, ú til q u e le ayudará a in te rp reta r el m ovim iento y la res­
con sus asu n cio n es su b y ac e n te s d e q u e la realid ad , la p u e sta al dolor, que p u e d e n no ajustarse a los p atrones
v erd ad y /o el con o cim ien to se co m p re n d e n m ejo r d es­ típicos de la patología y la nocicepción.
d e u n a p e rsp e c tiv a objetiva, m e d ib le , g en eralizab le y
predecible (Edw ards e t al., 2004; Jones e t al., 20 0 8 ). Por
el contrario, la ex p erien cia q u e el p acien te tie n e con su Categorías hipotéticas
dolor y discapacidad (su p erspectiva) es m enos accesible
a la m edición objetiva con u n estándar norm al. Por eso, el A u n q u e las estrategias d e razonam iento clínico son u n
razonam iento narrativo se alinearía m ás con el paradigm a m arco para ayudar a los estu d ian tes y fisioterapeutas en
d e la investigación cu alitativ a in te rp re ta tiv a — con sus activo a re c o n o ce r los d istin to s focos de p e n sa m ie n to
asunciones subyacentes sobre la verdad, la realidad y /o n ecesarios, ta m b ié n re su lta n ú tile s p a ra re c o n o c e r los

33
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

d is tin to s tip o s d e d e cisio n e s clín icas n e ce sario s para las áreas d e la fisioterapia, con algunas variaciones en el
ap lic ar estas e strateg ia s d e ra z o n a m ie n to d ife re n te s . in te ré s q u e les p re stan los te ra p e u ta s especializados en
N o es p re c iso , n i ta m p o c o a d e c u a d o , e s tip u la r u n a trasto rn o s neurológicos, pediátricos o cardiopulm onares
lista d e fin itiv a d e decisiones q u e to d o s los te ra p e u ta s en co m p aración con los te ra p e u ta s q u e se encargan de
qu e tra b a ja n en los d istin to s cam pos d e la p rá c tic a de p acien tes m usculoesqueléticos am bulatorios o d e fisio­
la fisioterap ia d e b an p la n te arse , d a d o q u e esto p o d ría te ra p ia d e p o rtiv a . A p e sa r d e to d o , no se re c o m ie n d a
c o n stre ñ ir el p e n sa m ie n to cre ativ o e in d e p e n d ie n te , u n uso ex en to d e crítica d e estas categorías hipotéticas
ta n im p o rta n te p a ra la ev o lu ció n d e la p ro fesió n . Sin p o r p a rte d e to d o s los te ra p e u ta s , y se de b ería revisar
em bargo, se d e b e ría p la n te a r u n a lista m ín im a d e ca­ d e fo rm a co n tin u a q u é categorías de decisiones se eli­
te g o ría s de d e cisió n , p a ra fa c ilita r el a p re n d iz aje d el gen, para confirm ar q ue se correspondan con la práctica
razonam iento clínico, dado que sería u n a guía inicial para co n tem p o rán ea de la asistencia sanitaria y la fisioterapia.
co m p ren d er el objetivo d e las p reguntas y la exploración
física, fo m e n ta r el razonam iento h olístico y la a m p litu d
de m iras, y c re a r u n m arco d e sd e e l cu al organizar el Capacidad/limitación de la actividad
conocim iento clínico, d ada la relación con las decisiones
que se d e b en a d o p ta r (diagnóstico, co m p ren sió n d e la Las c ap acid ades y las lim itacio n es d e la a ctiv id ad del
perspectiva d el paciente, d eterm in ació n d e las in terv en ­ p a cien te se relacionan d ire c ta m e n te con el m arco IC F
ciones terap éu ticas, establecim iento de u n pacto/alianza d e la salud y la discapacidad recogido en la figura 2.1,
terapéutica, dilem as éticos en la colaboración, enseñanza, y se re fie re n a las capacidades y lim itaciones funciona­
pronóstico y tra ta m ie n to d e dilem as é tic o s). C u alq u ier les d e los p acien tes (cam inar, levantar pesos, sentarse,
grupo (profesión, área práctica, fo rm ad o res en F isiote­ e tc.), para las q u e se ofrece voluntario, y que d e b en ser
rapia y d e p artam en to s/serv icio s d e fisioterapia) p u e d en valoradas con m ayor detalle. Para conseguir u na im agen
reflexionar d e fo rm a crítica sobre las categorías d e d e ci­ com pleta, es im p o rtan te q ue el te ra p e u ta identifique las
siones im p o rtan te s para u n a p ráctica biopsicosocial y un a ctiv id ad es q u e el p a c ie n te p u e d e realizar ad em ás de
cuidado óp tim o d el p acien te. A continuación se recoge las q u e p resen tan lim itaciones.
u n a lista d e «categorías hipotéticas», p ro p u e sta inicial­
m e n te p o r Jones (1 9 8 7 ), q u e ha seguido evolucionando Capacidad/lim itación
m ediante la discusión profesional hasta su form ato actual
(cuadro 2.2). E xisten algunas evidencias a favor d e estas de la p a rtic ip a c ió n '
categorías p o rq u e se d e m u e stra q u e los fisio terap eu tas
g en eran y c o m p ru e b a n las h ip ó te sis d iagnósticas y d e Las c ap a c id a d e s y lim ita c io n e s p a ra la p a rtic ip a c ió n
tra ta m ie n to m ed ia n te sus e n cu en tro s con los pacientes d e los p a c ie n te s se c o rre s p o n d e n c o n la c ap a c id a d o
(D o o d y y M cA teer, 2 0 0 2 ; R iv ett y Higgs, 1 9 9 7 ). Las lim itación q u e en cu e n tra el pacien te para p articipar en
evidencias an ecdóticas d e fisioterap eu tas y form adores las situaciones d e la vida diaria (trabajo, dep o rtes/o cio ,
clínicos e x p e rto s ta m b ié n ap oyan la im p o rta n c ia y el fam ilia). Tam bién e n este caso es im p o rtan te determ inar
uso d e estas categorías h ip o té tic a s co n cretas en to d a s la cap acid ad de participación, incluida la participación
m odificada (actividades laborales adaptadas), dado que
esto co n trib u irá a otras decisiones, com o el pronóstico
Cuadro 2.2
y el tra ta m ie n to . Es esp ecialm en te im p o rta n te p re sta r
aten ció n a la proporcionalidad d e las lim itaciones de la
Categorías de hipótesis a ctiv id ad , la p a rtic ip a c ió n y la p a to lo g ía /a lte ra cio n e s
• Capacidad/limitación para las actividades físicas id en tificad as m e d ia n te la exploración. C u an d o
• Capacidad/limitación de la participación las lim itaciones para la actividad y la participación son
• Perspectivas de los pacientes sobre la experiencia d e sp ro p o rc io n a d a s p a ra la p a to lo g ía y los tra s to rn o s
• Mecanismos biopatológicos físicos identificados, es probable que la perspectiva del
• Alteraciones físicas y estructuras corporales/fuentes p a cien te sobre su e x p erie n cia (facto res psicosociales)
tisulares de síntomas asociadas e sté influyendo de form a negativa sobre su discapacidad.
• Factores que contribuyen al desarrollo
y mantenimiento del problema
• Precauciones y contraindicaciones a la exploración
Perspectivas del paciente
y al tratamiento físico sobre su experiencia
• Selección del manejo/tratamiento
• Pronóstico Las p e rsp ec tiv a s d e l p a c ie n te so b re su ex p erie n cia se
relacio n an co n su e sta d o psicosocial, q u e el te ra p e u ta
Tomado de Jones y Rivett, 2004; Jones et al., 2008.
d eb erá tra ta r d e c o m p re n d e r a través d el razonam iento
C ate gorías hip o té tica s

narrativo (com o se h a c o m e n tad o a n te rio rm e n te en el Los m ecanism os del dolor aluden a los distintos m e ­
capítulo bajo el epígrafe «El p ensam iento del paciente»). canism os d e aferencia, p ro c e sa m ie n to y eferencia que
Inco rp o ra aspectos, com o la co m prensión del pro b lem a subyacen a las lim itaciones en la actividad/participación
p o r p a rte d el p acien te (incluidas las atribuciones sobre del p aciente, las perspectivas d e incapacidad y las a lte ­
la causa y las creencias sobre el d o lor), sus objetivos y raciones físicas. Estas se explican de form a m ás exhaus­
expectativas con el tra ta m ie n to , los factores estresan tes tiva en otros lugares (B utler, 2000; Fields e t al., 2006;
en su vida y cu alq u ier relación e n tre estos y la p re sen ­ Gifford, 1998a, 1998b, 1998c; G ifford e t al., 2006; M eyer
ta ció n clínica, adem ás d e los efecto s q u e el p ro b lem a y e t al., 2006), pero, de form a breve, se puede decir q ue los
cu alq u ier fa c to r d e e strés p u e d a e sta r te n ie n d o sobre m ecanism os de aferencia incluyen los sistemas sensitivo y
los p e n sa m ie n to s, creen cias, m o tiv acio n es, cap acid ad circulatorio, que inform an al cerebro acerca del entorno
d e afro n tam ien to y autoeficacia. interno y externo. D os m ecanism os de aferencia sobre el
dolor im portantes para los fisioterapeutas son los m eca­
nism os nociceptivos y los neuropáticos periféricos (But­
Mecanismos biopatológicos ler, 2000; G alea, 2002; G ifford, 1998a; G ifford, 1998b;
M eyer e t al., 2006; W right, 2 0 0 2 ). D esde u n p u n to de
La categ o ría d e m ecan ism o s b io p ato ló g ico s in co rp o ra vista técnico, cualquier percepción del dolor es una efe­
hipótesis acerca d e la patología o los m ecanism os tisulares rencia de nuestro sistem a nervioso central com o actividad
e hipótesis sobre los m ecanism os del dolor. A unque nin­ no c irre c e p to ra tra s u n e stím ulo nocivo, y siem pre está
guna de estas se p u ed e validar exclusivam ente en función som etida a una m odulación central; esta m odulación es
de la exploración clínica, el conocim iento biom édico sobre la que determ ina finalm ente si se percibe o no dolor. Sin
la patología y el dolor, com binado con el conocim iento embargo, a nivel clínico es útil reconocer los patrones de
apoyado p o r las investigaciones y la clínica sobre los pa­ p ercepción del dolor asociados a la actividad nociceptiva
tron es clínicos característicos, p erm itirá a los terap eu tas activada p o r u n e stím ulo periférico, com o una lesión o
establecer hipótesis sobre la patología posible y el m eca­ sobrecarga tisular. Por tanto, el dolor nociceptivo en el que
nism o dom inante del dolor con u na seguridad razonable, participa la activación quím ica y m ecánica de los nocirre-
y esto s dos aspectos te n d rá n im plicaciones sobre otras ceptores e n los tejidos som áticos o viscerales (como las ar­
categorías de to m a d e decisiones, com o las precauciones/ ticulaciones, los músculos, el hueso, las meninges, las vainas
contraindicaciones, el tra ta m ie n to y el pronóstico. nerviosas periféricas y las distintas visceras) sigue u n patrón
La p atología d e l siste m a n e u ro m u scu lo esq u e lético clínico reconocible (B uttler, 2000; S m art e t al., 2012a;
p u e d e considerarse a nivel estru ctu ra l y d e proceso. Por Wolf, 2 0 1 1). A unque todavía no se h an validado por com ­
ejem plo, en algunas p resentaciones es posible identificar pleto los patrones clínicos para los distintos m ecanism os
el proceso (inflam atorio, degenerativo, isquém ico, infec­ del dolor, en sentido general, el dolor nociceptivo incluye
cioso) o el síndrom e (estenosis, atrapam iento, inestabili­ síntom as locales derivados en m ay o r o m e n o r m e d id a
dad) que subyace al dolor y la discapacidad de la persona, a áreas d e inervación segm entaria c om ún (B ielefeldt y
au n q u e no sea posible co n firm ar la e stru c tu ra o te jid o G e b h a rt, 2006; Bogduk, 1993; Schaible, 2006; S m art
exactos. En o tras p resen tacio n es se p u e d e confirm ar la e t al., 2012a; V icenzino e t al., 2 002) (el do lo r crónico
patología m e d ia n te la com binación d e p ru eb as clínicas n ociceptivo p u e d e p resentarse exclusivam ente con sín­
y m é d ic a s (e s p o n d ilo lis te s is , d e sg a rro s m u s c u la re s / tom as referidos), una relación predecible e n tre estím ulo
tend in o p atías, e n fe rm e d a d discal, e tc .). C o m o la p a to ­ y respuesta con factores que agravan o m ejoran el cuadro
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

logía p u e d e ser asintom ática y las p resentaciones clínicas (B utler, 2 0 0 0 ; N ijs, V an H o u d e n h o v e y O o s te n d o rp ,


d e u n a patología sintom ática p o d rán variar en función de 2 0 1 0 ; S m a rt e t al., 2 0 1 2 a ), los a n te c e d e n te s d e u n
la extensión d e la m ism a y la influencia d e factores físicos tra u m a tism o o d e facto res p re d isp o n en tes específicos
y psicológicos, el razonam iento clínico e x p erto necesita (sobrecarga, actividad nueva, e tc .), los trastornos físicos
que el te ra p e u ta evite la m e ra adm inistración de tra ta ­ p ro p o rcio n ales a los síntom as, las lim itaciones para la
m ien to s cen trad o s en la patología. En lugar d e ello, los actividad y la p articipación y una re sp u esta predecible
te ra p e u tas d e b en considerar la seguridad y las im plica­ al tra ta m ie n to .
ciones d e cara al tra ta m ie n to de la patología h ip o tética y, El dolor neuropático periférico se refiere a los síntomas
posteriorm ente, llegar a u n equilibrio en tre el tratam ien to con contribuciones procedentes d el tejido nervioso locali­
d e los trasto rn o s físicos asociados y las perspectivas poco zado fuera del asta dorsal o d el núcleo cervicotrigeminal,
cooperadoras del paciente, al tie m p o q u e se em p lean las com o sucede d urante la irritación/com presión de la raíz
evidencias derivadas d e la investigación y los tratam ientos del nervio raquídeo o del nervio periférico. El dolor n e u ­
orientados a la patología apoyados en la te o ría (tendino- ropático periférico p u e d e te n e r u na presentación m enos
patía: C ook y P urdam , 2009; disco intervertebral: A dams evidente (Butler, 2000; D evor, 2006; G ifford, 1998d).
e t al., 2010; ejercicios para la reparación tisular: Khan y Las características com unes incluyen: tip o d e síntom as
Scott, 2009; Van W ingerden, 1995, etc.). (parestesias, sensación d e pinchazos, debilidad, prurito,

35
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

ardor, etc.), la calidad de los síntom as (graves, lancinantes p a to lo g ía fra n c a ), lo q u e c o n d u c e a u n tra ta m ie n to


cuando son agudos), la región de los síntom as (distribu­ ineficaz cu an do no se co m p re n d e n los m ecanism os del
ción según u n nervio, aunque el dolor asociado a u na raíz do lo r (B utler, 2000; G iffo rd , 1998c).
nerviosa típ icam en te no afecta a los derm atom as clásicos, En la actu alid ad no se dispone d e c riterios diagnós­
m ientras que las parestesias sí; S m art e t al., 2012b); los tic o s ni b io m a rc a d o re s p a ra la sensibilización c e n tra l
síntom as suelen e m p eo rar p o r la noche; se agravan por (Wolf, 2011). Sin em bargo, el p ensam iento actual e x tra ­
los m o v im ien to s y las p o stu ra s q u e c o m p rim e n o d is­ polado d e una am plia gam a de estudios d e investigación
tie n d e n el nervio afectad o (S m art e t al., 2 0 1 2 b ), o p or apoya la observación de que los síntom as p o r m ala adap­
situaciones que generan estrés o ansiedad (posiblem en­ tación c entral no siguen ya el p atró n predecible d el dolor
te reflejan u n c o m p o n e n te d e sensibilización cen tral); con contribuciones neuropática, periférica y nociceptiva
los síntom as m ejo ran co n m o vim ien to s y p o stu ra s q u e (B utler, 2 0 0 0 ; N ijs e t al., 2 0 1 0 ; S m a rt e t al., 2 0 12c;
re d u c e n la carga d e l nervio; los tra s to rn o s físicos en Wolf, 2 0 1 1). Por el contrario, lo típico es que ta n to las
la conducción neural (hallazgos neurológicos positivos), la lim itaciones para la actividad y la participación com o los
m ecanosensibilidad n eu ral (hallazgos neurodinám icos y síntom as sean despro p o rcio n ad o s para las alteraciones
positivos a la palpación neural) y en los tejidos in terp u es­ físicas, y q u e el co m p o rtam ien to d e los síntom as resulte
tos, que p u e d en co m prim ir o irritar el te jid o neural (es m en o s p re d e c ib le (con aparición de d o lo re s e sp o n tá ­
decir, las estructuras que form an los bordes de los agujeros n eo s, d o lo re s la te n te s , relacio n es e stím u lo -re s p u e s ta
intervertebrales, los m úsculos adyacentes y las fascias). in co n stan tes fren te a factores agravantes o facilitadores
El p ro cesam ien to cen tral alude a la m odulación n e u ­ y asociaciones m ás pronunciadas con factores d e estrés
ral d e las aferen cias y e feren cias q u e o c u rre n a trav és psicosocial). El do lo r p u e d e re su lta r desproporcionado
de to d o el sistem a nervioso cen tra l/n eu ro m o triz (Fields para la naturaleza y e x tensión de la lesión o la patología
e t al., 2 0 0 6 ; G a tc h e l e t al., 2 0 0 7 ; M elz a c k , 2 0 0 5 ; co n u n a p o te n te asociación a fa c to re s p sicosociales y
M oseley, 2 0 0 3 ; N ijs e t al., 2 0 1 0 ; W olf, 2 0 1 1 ) en re s ­ áreas difusas n o anatóm icas d e dolor o h ipersensibilidad
p u e sta a las a feren cias sen sitiv as in te rn a s y e x te rn a s, a la p alp ació n (S m art e t al., 2 0 1 2 c ). Los tra ta m ie n to s
e n tre las q u e se in clu y en las físicas (sobrecarga d e los n o c ic ep tiv o s h a b itu a le s p u e d e n c o n se g u ir m e jo ría s a
te jid o s), las aferen cias cognitivas y em ocionales (p e n ­ c o rto plazo, p ero en sí m ism os resu ltan ineficaces para
sam ientos, te m o re s, ansiedad, fru stració n , autoeficacia, conseguir cam bios m ás duraderos.
e tc .). A u n q u e el sistem a nervioso c en tra l siem p re está M elzack (2005) describe la neurociencia de los p e n ­
procesando aferencias y g en eran d o eferencias, se sabe sam ientos, los sen tim ien to s y el do lo r d e los p acientes
que u n pro c e sa m ie n to c en tra l in ad ap tad o es la base de com o neurofirm as de una red neural am pliam ente distri­
algunos estados de dolor q ue p ro d u cen u n au m en to d e la buida, que implica distintas regiones del encéfalo y q ue él
re s p u e s ta a u n a serie d e estím u lo s, co m o los facto res llam a la « n e u ro m a triz d el p ro p io cuerpo». D a d o q u e
de e strés em ocional, la p resió n m ecánica, las sustancias estas neurofirm as guardan relación, en parte, con la propia
quím icas, la luz, el sonido, el calor y el frío (N ijs e t al., experiencia o percepción subjetiva (dolor y lo q ue signifi­
20 1 0 ). El a u m e n to d e sensibilidad (o la red u cció n d e la ca, interpretación d e lo que los dem ás piensan, etc.), son
to lerancia a la carga) p u e d e co ex istir con la nocicepción u n a especie de «realidad virtual» d e nuestra experiencia
de estím ulos nocivos d e tip o som ático o visceral, aunque existencial (Revonsuo, 1995, 2 0 0 6 ). Por ta n to , nuestra
ta m b ié n p u e d e ev o carse y m a n te n e rs e sin n e ce sid a d ex p erien cia consciente es una construcción de n uestro
d e e sto s e stím u lo s n o civ o s p e rifé ric o s . P o r ta n to , la cerebro. En este sentido, el pacien te con dolor crónico
provocación d e los síntom as se p ro d u c e d e fo rm a d es­ con u n a sensibilización central im portante está atrapado
proporcion ad a a la patología e x isten te , y p u e d e incluso en sus propias representaciones/neurofirm as d e su m u n ­
ex istir cuando ya no ap arece u n a patología franca. W olf do in tern o y externo. Este aspecto es el que se tra ta de
(20 1 1 ) ap o rta evidencias d e q u e se h a d e m o stra d o sen ­ m odificar m ediante la terapia cognitivo-conductual, que
sibilización c e n tra l en u n a a m p lia gam a d e tra s to rn o s prim ero busca identificar las perspectivas de indefensión
q u e su ele n re c ib ir tra ta m ie n to fisio te rá p ic o , co m o la y p o sterio rm ente ayuda al paciente a generar persp ecti­
a rtritis re u m a to id e , la artrosis, los tra sto rn o s te m p o ro - vas, sentim ientos y conductas m ás adaptativos, m ediante
m andibulares, la fibrom ialgia, los tra sto rn o s m usculoes- una com binación d e aporte d e explicaciones alternativas
q u e lé tic o s c ró n ic o s, la cefalea, el d o lo r n e u ro p á tic o , convincentes y estrategias conductuales que faciliten la
el sín d ro m e d e d o lo r regional com plejo, el d o lo r pos- reactivación controlada (exposición gradual, relajación, tra ­
quirúrgico y los síndrom es d e hip ersen sib ilid ad al d olor tam iento de los brotes, etc.; Donaghy e t al., 2008; G atchel
visceral. En la sensibilización central, estím ulos y cargas e t al., 2007; H arding y Williams, 1995; Keefe e t al., 2006;
que en condiciones n o rm ales no son nocivas se vuelven Linton y N ordin, 2006; M ain e t al., 2008; M uncey, 2002;
estim u la d o ra s y d a n lu g ar co n fre c u e n c ia a hallazgos Strong y U nruh, 2002; Turk y Flor, 2006). A ctualm ente
falsam ente positivos en la exploración física (las pruebas e x isten u n a serie d e artículos convincentes que apoyan
físicas son estim u lad o ras, a p esar d e no ex istir ninguna la eficacia d e la educación fre n te al dolor basada en las
C ate gorías hip o té tica s

neurociencias y las intervenciones cognitivo-conductuales sean consecuencia d e una patología o carga anorm al sobre
para los pacientes con lumbalgia crónica y para prevenir la e stru c tu ra s/te jid o s específicos, es a d ec u a d o d e fin ir y
progresión del dolor agudo a crónico. Por ejemplo, Moseley tra ta r los tra sto rn o s físicos im p o rta n te s al tie m p o que
(2004) dem ostró en pacientes con m oderada discapacidad se ab o rdan los factores d e tip o físico, am b ien tal y psi-
por dolor lum bar crónico que la educación individualizada cosocial que participan. Sin em bargo, cuando se plantea
consigue m o d ificar con éx ito los co n o cim ien to s d e los la existencia h ip otética d e m ecanism os d e dolor central
pacientes acerca del dolor (comprensión) y su rendim iento inadaptados «anormales», se debería p re star atención en
físico (elevación d e la pierna extendida e inclinación hacia el tra ta m ie n to a los factores d e estrés (físicos y no físicos)
d e la n te). V laeyen e t al. (2002) dem ostraron q u e una in­ q u e se considere que sensibilizan al sistem a nervioso, así
tervención m ediante exposición in vivo (tareas prácticas com o al uso de estrategias cognitivo-conductuales para
adaptadas individualm ente y desarrolladas a p artir de una fo m e n ta r el aum ento d e la actividad, la participación y la
jerarquía gradada d e situaciones generadoras d e m iedo) form a física general. La realización de estos juicios no es
conseguía red u cir la lum balgia crónica en pacientes con ta n sencilla, porque a m enudo aparecen las características
te m o r asociado al dolor, do lo r e x tre m a d am e n te agudo, clínicas de varios m ecanism os de dolor ju n to con claras
discapacidad p o r dolor y vigilancia al dolor, al tiem p o que a lte ra cio n e s físicas, q u e p u e d e n re s u lta r im p o rta n te s
aum entaba sus niveles de actividad física. Linton y N ordin o no. Es en e ste caso en el que u n razonam iento clínico
(2006) publicaron el seguim iento a 5 años d e u n ensayo e x p e rto p a ra re c o n o c e r los p a tro n e s solapados, ju n to
clínico aleatorio q ue valoró la eficacia d e una intervención con los tra ta m ie n to s y reevaluaciones a corto plazo para
cognitivo-conductual para la prevención d e la lumbalgia identificar los trastornos físicos, ayudarán a establecer en
crónica. Se com pararon los efectos de seis sesiones (de 2 h) q u é m edida la aparente sensibilización central dep en d e
de terapia cognitivo-conductual para facilitar la resolución de d e los trastornos físicos sintom áticos o de otros factores
problem as individualizadam ente p o r parte del paciente, el cognitivos, em ocionales o estresantes existentes. En al­
análisis de riesgos, la program ación d e actividades y otras gunos casos los trastornos físicos y la discapacidad están
estrategias d e afrontam iento con u n grupo d e referencia revelando el estrés, las frustraciones, etc. que el paciente
que recibió inform ación convencional m ediante panfletos ex p erim e n ta con la resolución d el dolor y la psicología
en los q u e se resaltab a la n e ce sid a d d e au to ay u d a, d e n egativa consiguiente a una evaluación exhaustiva y al
p e rm a n e c e r activ o s y e rg o n ó m ico s, co n in fo rm a ció n tra ta m ie n to físico y am biental e xperto. En e sta situación
de base «escolar». Las mejoras dem ostradas e n el grupo de es im p o rtan te darse c uenta d e que el trastorno/patología
tratam iento cognitivo-conductual en el año de seguimiento física sintom ática es ta m b ié n una fu e n te de estrés, que
inicial (L inton y A ndersson, 2000) se m antuvieron en el p u e d e influir sobre la neurom odulación y la neurom atriz
seguim iento a los 5 años, e incluyeron u n dolor significa­ (M elzack, 2001), para evitar la idea errónea d e q ue to d o
tiv a m e n te m enor, m ayores niveles d e actividad, m ejo r el e strés tie n e u n origen n e ce saria m en te psicosocial y
calidad de vida, m ejor salud general y significativamente n e ce sita u n tra ta m ie n to d istin to d el m anual. En otros
m enos días d e baja laboral p or enferm edad. casos la sensibilización d e p en d e ta n to d e factores físicos
Por últim o, los m ecanism os de eferencia aluden a los com o cognitivos/afectivos, siendo preciso tra ta r am bos.
efecto s d e la m odulación d el sistem a nervioso c e n tra l/ Por el contrario, la sensibilización central extrem a, d epen­
neurom atriz, que producen, p o r ejem plo, nuestra capaci­ d ie n te sobre to d o de factores psicosociales, necesita un
dad cognitiva, em ociones, aprendizaje, sueño y lenguaje, tra ta m ie n to cognitivo-conductual (D onaghy e t al., 2008;
ad em ás d e las fu n cio n es d e n u e stro s sistem as m o to r, H arding y W illiam s, 1995; M uncy, 2002; S trong y U n-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a u tó n o m o , e n d o crin o e in m u n ita rio ; to d o s los cuales ruh, 2002; Turk y Flor, 2006) y es poco probable que los
p u e d e n v erse a fe ctad o s d e fo rm a negativa en algunos abordajes de base tisular ayuden.
cuadros de dolor agudo y, sobre to d o , crónico. D e hecho,
el d olor se considera en sí m ism o u n a eferencia p o rq u e
es u n a percepción d e n u estro cerebro en resp u esta a in­ Trastornos físicos y estructuras/
fluencias internas y externas com entadas con anterioridad. fuentes tisulares asociadas
A unque q ueda fuera del objetivo d e este capítulo abordar
la neurofisiología y las presentaciones clínicas de estos dis­ Las decisiones clínicas que identifican y juzgan la im p o r­
tinto s sistemas, el lector p u ed e consultar diversas fuentes, tancia de los tra sto rn o s físicos del p aciente, com binadas
en las que se incluyen resúm enes de im portancia clínica en co n las h ip ó te sis a cerca d e las e stru c tu ra s im plicadas
relació n con las investigaciones d e las ciencias básicas y los p osibles orígenes d e los síntom as provocados, se
(B utler, 2 0 0 0 ; G iffo rd , 19 9 8 c; Jánig y Levine, 2 0 0 6 ; basan en los hallazgos derivados d e la exploración sub­
M ackinnon, 1999; M artin, 1997; Sapolsky, 1998). je tiv a y física, c o m b in a d a con la reev alu ació n tra s las
En la actualidad, el pensam iento contem poráneo m an­ intervenciones en los distintos trastornos. Los trastornos
tie n e que si u n p acien te se p resen ta con u n m ecanism o físicos son las a lte ra cio n e s n e u ro m u scu lo esq u e lética s
d e d olor adaptativo «normal», d e form a que los síntom as reg io n ales esp ecíficas id e n tific a d a s e n la e x p lo ra c ió n

37
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

Posibles fuentes Posibles fuentes Posibles fuentes


Posibles fuentes Posibles fuentes de derivación radiculares de derivación
som áticas locales neurales locales som ática nerviosas visceral

Periarticulares glenohumerales Nervio axilar Cualquier Raíces nerviosas C3-7 Estructuras viscerales
(estructuras del manguito Nervio movimiento de con una inervación
de los rotadores, cápsulas y supraescapular las estructuras común con el hombro
ligamentos) del segmento (el nervio frénico C3-5
Intraartlculares glenohumerales C5/6 (músculo, inerva el diafragma,
(rodete glenoideo, inserción articulación el pericardio, la vesícula
del bíceps, superficie intervertebral y el páncreas)
articular) posterior) Estructuras viscerales
Espacio subacromial Cualquier estructura capaces de irritar el
(manguito de los rotadores, somática que diafragma (corazón,
bíceps, bolsas, ligamento comparte la bazo [izquierdo], riñones,
coracoacromial, acromion) inervación C5-6 páncreas, vesícula biliar
Articulación acromioclavicular e hígado [derechos])

física, e incluyen trasto rn o s en la postura, el m ovim iento en relación al dolor (de m e n o r a grave, d e no irritable a
activo y pasivo, los te jid o s blandos, la neurodinám ica, el irritable), la m ovilidad (rígida o hiperm óvil), el control
contro l/p o ten cia m otora, etc. Los trasto rn o s físicos p u e ­ dinám ico (debilidad/estabilización inadecuada en la so-
de n ser sintom áticos (y asociarse d e form a d ire c ta con breactividad) y la relación e n tre la provocación del dolor
la fu e n te d e los síntom as d el p acien te) o asintom áticos y el m ovim iento pasivo (diagrama d el m ovim iento pasivo
(aunque co n trib u y an ta m b ié n p o rq u e a lte re n el e stré s / de M aitland); tod o s ellos representan el conocim iento no
carga en o tras zonas y c o n d icio n en q u e las e stru ctu ra s posicional q ue ayuda a elegir y progresar en el tra ta m ie n ­
sean sin to m á tic a s). Es p re c iso analizar los tra s to rn o s to . A unque la exploración clínica no p erm ite, en general,
físicos a sin to m á tic o s e n re la c ió n co n las e s tr u c tu ra s c o n firm ar la fu e n te real d e los síntom as d el p acien te,
responsables (extensión pasiva de la cadera lim itada por la anam nesis, la ex p lo ració n física y los tra ta m ie n to s /
hipermovilidad de la articulación de la cadera, rigidez/tono reevaluaciones, com binados con los c o n ocim ientos de
d el flexor d e la cadera o am bos) y si el tra sto rn o c o n tri­ los p atro n es clínicos frecu en tes, p e rm itirán al te ra p e u ta
buye rea lm e n te a la sintom atología d e otras estru ctu ras. p la n te ar h ipótesis fiables sobre las e stru ctu ra s que con
En e ste caso ta m b ié n es p reciso e m p le ar tra ta m ie n to s m ás probabilidad e stán fallando y su posible patología.
específicos, reevaluaciones y razonam iento e x p erto para C om o ejem plo d e la generación de hipótesis sobre las
determ inarlo . Los tra sto rn o s físicos sintom áticos d eb en posibles fu en tes d e los síntom as d el p aciente en función
ser analizados en lo q u e re sp ec ta a: las e stru ctu ra s (y la de la zona afectada, piense en el gráfico d el c uerpo de
patología) im plicadas, su p resen tació n clínica co n creta la ta b la 2.2, q u e m u e stra u n a zona fre c u e n te d e dolor

38
C ate gorías hip o té tica s

en el h o m b ro y los p osibles orígenes d el d o lo r q u e se exigen u n tra ta m ie n to b a sta n te d iferen te. Por ejem plo,
deb erían descartar. tre s p acientes p u e d en presen tar una bursitis subacrom ial
Si se co n sid eran las p osibles e stru ctu ra s im plicadas similar con dolor subacromial, pero te n e r factores c ontri­
d e n tro d e las colum nas sugeridas, re su lta rá m ás senci­ b u y en tes distintos que n ecesitan tra ta m ie n to s distintos.
llo g en erar h ip ó tesis sólidas, q u e p o d rá n ser valoradas Por ejem plo, el pacien te 1 p u e d e p re sen ta r u na tensión
m e d ia n te : u n in te rro g a to rio a d ic io n al so b re el c o m ­ en la cápsula d e la articulación glenohum eral posterior,
p o rta m ie n to d e los síntom as (facto res q u e los agravan q u e a u m e n te el d e sp la z a m ien to a n te ro su p e rio r d e la
o alivian), la anam nesis, la d e te cc ió n selectiva d e tip o cabeza d el h ú m ero d u ra n te las actividades realizadas p or
m édico y la exploración física-tratam iento-reevaluación. encim a del nivel d e la cabeza, y q ue provocará irritación
C o m o se c o m e n tó a n te rio rm e n te , se d e b e n e s ta b le ­ de la bolsa. El pacien te 2 tie n e una b uena m ovilidad de
c e r las h ip ó te sis so b re los o ríg en es e sp ecífico s d e los la c áp su la p o s te rio r, q u e se re fle ja e n u n b u e n arco
s ín to m a s d e l p a c i e n te te n ie n d o e n c o n s id e ra c ió n d e m o v ilid a d d u ra n te la ro ta c ió n in te rn a y la fle x ió n
los m ecanism os d e d o lo r p red o m in an tes co njeturados. horizontal del húm ero, pero tiene mal control/potencia en
La alteración sintom ática d el te jid o local p o sib lem en te los pares d e fuerza escapulares, que son necesarios para
sea u n reflejo e x ac to d e las e stru c tu ra s im plicadas en la ro tación hacia arriba d e la escápula, y esto d e te rm in a
los p atro n es nociceptivos d o m inantes, m ien tras q u e u n un a ro tación inadecuada, con e strec h a m ie n to d e la sa­
p rocesam ien to in ad ap tad o c en tra l p u e d e generar falsos lida subacrom ial d u ra n te las actividades realizadas p o r
positivos y d e te rm in a r q u e e stru c tu ra s/te jid o s «sanos» encim a d e la cabeza e irritación d e la bolsa. El paciente
sean sintom áticos. 3 tam b ién tie n e u n problem a d e control m otor/potencia,
p e ro n o a nivel escapular, sino d e los p ares d e fuerza del
m anguito de los rotadores, responsables d e m a n te n er la
Factores contribuyentes d ep resión d e la cabeza del h ú m e ro d u ra n te la elevación;
la insuficiencia d e e sto s m ú sculos d e te rm in a rá u n au­
Las hipótesis acerca de los posibles factores c o ntribuyen­ m e n to de la traslación superior con irritación de la bolsa.
te s re p re sen ta n los factores asociados o p red isp o n en tes El conocim iento d e los factores c ontribuyentes h ab itu a­
im p lic a d o s e n e l d e sa rro llo o e l m a n te n im ie n to d e l les e n los distintos problem as clínicos, com binado con un
p ro b le m a d e l p a c ie n te . In c lu y e n fa c to re s p sico so cia­ razonam iento experto, resulta esencial para establecer su
les, am b ien tales, c o n d u ctu ales, físicos/biom ecánicos y im portancia. A unque el tratam ien to o rientado a la fuente
hered itario s. posible d e los síntom as del pacien te consigue a m enudo
Los posibles facto res físicos im plicados q u e p u e d en aliviar los sín to m as, ta m b ié n se d e b e ría n a b o rd a r los
gen erar u n a ten sió n excesiva y d e te rm in a r q u e o tra es­ facto res contrib u y en tes para evitar las recaídas.
tru c tu ra se vuelva sintom ática son m u y variados. E ntre La situación antes d escrita, en la que u n a patología
los ejem plos d e e ste tip o se in clu y en la rigidez para la (bursitis subacrom ial) tien e tre s presentaciones clínicas
extensión d e la rodilla, que sobrecarga la colum na lum bar distintas que exigen tre s abordajes terap éu tico s d iferen ­
d u ra n te la deam bulación, y la d ebilidad d e los rotadores tes, es u n ejem plo d el principio filosófico contenido e n el
a sc e n d e n te s d e la escáp u la, q u e a u m e n ta n la te n sió n co n cepto d e la «pared de ladrillos» enunciado por M ait­
subacrom ial d u ra n te la elevación del h o m b ro . A unque land (M aitland, 1986; v. tam bién capítulo 1). A unque las
es fre c u e n te q u e esto s tra s to rn o s e x istan sin volverse evidencias generadas p o r la investigación ap o rtan cierta
sintom áticos (fu en tes d el dolor), las alteraciones físicas orientación para el tratam ien to de las distintas patologías/
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ta m b ié n p u e d en a u m e n tar la ten sió n sin q u e los tejidos problem as, la variabilidad de la presentación clínica obliga
d e sa rro lle n sín to m as. A u n q u e e sto s tra s to rn o s siguen a q u e el te ra p e u ta base sus decisiones te ra p é u tic a s en
siendo facto res d e riesgo para la aparición p o sterio r de la v alo ración d e la p re se n ta c ió n clínica ú n ic a d e cada
síntom as m u scu lo esq u elético s (análogos a los facto res e n fe rm o , c o m b in a d a con los c o n o c im ie n to s a ctu ales
d e riesgo d ietético s para la cardiopatía), para p o d e r es­ p rocedentes d e las evidencias de la investigación en curso.
ta b le c e r su im p o rta n c ia en la clínica d e l d o lo r actu al
que p re sen te u n p acien te, se re q u e rirá u n a intervención
sistem ática o rientada a m odificar el trasto rn o y reevaluar Precauciones y contraindicaciones
el efe cto ob ten id o . A m e n u d o esto se p u e d e conseguir
con relativ a rap id ez m e d ia n te técn icas q u e valoran de
para la exploración física
form a in m ed iata el tra sto rn o (ayuda m anual o sujeción y el tratam iento
con cin ta adhesiva d e la escápula) o breves tra ta m ie n to s
d e p ru eb a para valorar su beneficio. La seguridad d el pacien te es lo m ás im p o rtan te y exis­
In clu so c u an d o su fre n la m ism a patología, los d is­ te n u n a serie d e decisiones d e n tro d e esta categoría de
tin to s p a c ie n te s p u e d e n p re s e n ta r d is tin to s fa c to re s h ipótesis que d eb e te n e r en consideración el te ra p e u ta,
físicos, am bientales y psicosociales c o n trib u y en tes, que ta le s com o: si se d e b e ría realizar e x p lo ra c ió n física o

39
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

no (fre n te a u n a derivación in m ed iata al m éd ico o para in d ic a r la e x iste n c ia d e u n a pato lo g ía m ás grave y de


realizar p ru e b a s c o m p le m e n ta ria s) y, e n caso d e re s ­ e n fe rm e d a d es o patologías viscerales o sistém icas que
puesta afirm ativa, la extensión d e la m ism a que se p uede d e b ería n ser re m itid a s para la realización d e estu d io s
realizar d e form a segura, red u cien d o al m ínim o el riesgo c o m p lem en tarios. E x isten distin ta s listas d e «alarmas»
de agravar los síntom as d el p acien te; si e stá n indicadas en la bibliografía, pero dos recursos excelentes para los
p ru e b a s d e seg u rid ad esp e c ífic a s (p ru eb a s d e in s u fi­ fisio terap eu tas son B oissonnault (2011) y G o o d m a n y
ciencia verteb ro b asilar, p ru e b a s n eurológicas, p resió n Snyder (2 0 1 3 ). C om o e jem plo d e la d etección selectiva
arte ria l/frec u e n c ia cardíaca, p ru eb as d e inestabilidad); m édica im p o rtan te para o rientar el razonam iento clínico
si debería e m p ren d erse algún tra ta m ie n to (fre n te a una sobre las p recauciones y contraindicaciones d e la explo­
derivación p ara u n a co n su lta m ás e x ten sa o para realizar ración física y el tratam iento, G oodm an y Snyder (2013)
pruebas co m plem entarias), y la dosis/p o ten cia adecuada h a n ela b o ra d o las listas d e «G uías p a ra la d eriv a c ió n
de cualquier intervención física planificada. U n a serie de m édica» y «Precauciones y con train d icacio n es p a ra el
fa c to re s c o n trib u y e n a d e te rm in a r la e x te n sió n d e la tratam ien to » .
exploración física y el tra ta m ie n to considerados seguros, Los lectores deberán consultar e n G oodm an y Snyder
e n tre ellas: (2 0 1 3 ) p ara conocer listas adicionales d e «alertas» y las
• M ecanism o d o m in an te d el do lo r (n europático «R ecom endaciones para la atención m édica inm ediata».
periférico y p ro cesam ien to cen tral inadaptado, q u e Los fis io te ra p e u ta s tie n e n q u e d e sa rro lla r u n sis­
típ ic a m e n te exigen m ás cu id ad o ). te m a exh au stivo, p e ro eficien te, d e d e te cc ió n m éd ica
• Perspectivas del p acien te (ansiedad, tem o r, ira; será selectiva. Las obras d e B oissonault (2011) y G o odm an y
preciso te n e r cuidado, sobre to d o , en pacientes Snyder (2 0 1 3 ) revisan d e form a exhaustiva los sistem as
con a n te ce d e n tes negativos d e tip o m édico o q u e ayudan a los te ra p e u tas a reconocer las com binacio­
fisioteráp ico ). nes d e síntom as y signos que p u e d en reflejar trastornos
no m u scu lo esqueléticos, y q u e re q u ie re n una consulta
• G ra v e d ad e irritabilidad d e los síntom as
m édica adicional. A m bos te x to s incluyen tam b ién ejem ­
(M aitland, 1986).
plos d e inform ación sobre cóm o incluir los cuestionarios
• N aturaleza de la patología (la artritis re u m a to id e o
p a ra el in te rro g a to rio m é d ic o , e l cual re p re s e n ta una
la osteoporosis n ecesitan cuidado p o r la d ebilidad
fo rm a e x c e le n te d e valorar d e u n m o d o exh au stiv o y
d e los tejidos).
eficiente la salud m édica d e los pacientes. Tras com pletar
• Progresión d e la p resen tació n (los síntom as que
el cuestionario, el fisio terap eu ta deberá revisar las res­
e m peoran necesitan m ás cu id a d o ).
puestas del p acien te y aclarar los tra sto rn o s o síntom as/
• Presencia d e o tro s tra sto rn o s m édicos q u e p u e d en signos p ara d eterm inar su evolución, tra ta m ie n to m édico
enm ascarar el p ro b lem a m u scu lo esq u elético o y relación con el problem a actual del paciente.
coexistir con él y q u e n ecesitan m onitorización
para qu e las intervenciones m usculoesqueléticas
no supongan u n riesgo para los d em ás aspectos Manejo y tratam iento
sanitarios d el p a cien te (cardíacos y re sp ira to rio s).
La d etecció n selectiva d e tip o m éd ico d e otros p ro b le­ El té rm in o m a n e jo e n e s te c o n te x to a lu d e a to d o el
m as de salud n ecesita conocim ientos sobre los sistem as tra ta m ie n to g eneral d e la salu d d el p a cien te , incluida
corporales y los rasgos frec u e n te s d e los procesos m é ­ la consulta y derivación a otros profesionales sanitarios,
dicos, sobre to d o los q u e con frecu en cia se solapan con las intervenciones para fo m e n ta r la salud (valoración y
los problem as n eu ro m u scu lo esq u elético s. E ste tip o de co n tro l d e la form a física) y la d efen sa d e l p a cien te si
detección selectiva no tien e la intención d e establecer un e stá indicado (fre n te a aseguradoras o e m p le ad o res). El
diagnóstico m édico, sino q u e el m é to d o d e la d etecció n tra ta m ie n to son las intervenciones te ra p é u tica s especí­
selectiva m éd ica realizado p o r los fisio terap eu tas busca ficas (físicas o em ocionales) que se realizan d u ra n te una
id e n tific a r a los p a cien te s q u e p u e d e n te n e r p ro ceso s cita y to d o el razonam iento subyacente para d e te rm in a r
m édicos qu e d eberían ser m ejo r valorados y exam inados q u é tra sto rn o s se d e b en cubrir, cuál debería ser el p ri­
p o r m édicos. Es esp ecialm en te im p o rtan te c o n ta cta r en m ero, la estrategia/procedim iento y la dosis, las m edidas
p rim er lugar con los m édicos responsables de los p acien­ d e re su lta d o para la reevaluación y el a u to tra ta m ie n to
te s en los casos en q u e no haya h a b id o u n a valoración n ecesario p ara optim izar los cam bios (en la com prensión
m édica previa, p ero ta m b ié n es im p o rtan te derivar a los d el tra sto rn o , la actividad y la particip ació n ).
pacientes q u e no te n ía n tra sto rn o s m usculoesqueléticos LEI asp ecto m ás im p o rtan te del razonam iento clínico
en la ú ltim a v aloración m éd ica, p o rq u e p o d ría n h ab er e x p erto es la falta de recetas? Los cuidados d e la salud,
pasado d esap ercib id o s o d esarro llarse p o sterio rm e n te . en general, y la asistencia fisioterápica, en particular, no
Los fisio terap eu tas d e b en co n o cer las «señales d e alar­ son u n a ciencia exacta. A unque los ensayos clínicos y las
m a», q u e so n a q u ello s signos o sín to m a s q u e p u e d e n teorías extrapoladas d e la ciencia básica son una guía útil
C ate gorías hip o té tica s

para o rien tar el tra ta m ie n to d e los d istin to s problem as, • Perspectivas y expectativas d e los pacientes.
no se deberían considerar p rescripciones. Los terap eu tas • M agnitud de las lim itaciones p ara la actividad/
deberían valorar e n qué m edida se corresponde la pobla­ participación.
ción de los estudios con su p acien te y, p o sterio rm en te,
• N aturaleza del problem a (trastornos sistém icos,
a ju star el tra ta m ie n to al estilo d e vida p ro p io d e cada
com o la artritis reu m ato id e, fre n te a procesos
persona, sus objetivos, lim itaciones para las actividades
ligam entosos locales, com o el esguince d e to b illo ).
y la participación, perspectivas, m ecanism os biopatológi-
• E xtensión d e la «patología» y las lim itaciones físicas.
cos y tra sto rn o s físicos. D ado q u e todavía no se dispone
d e datos basados en la investigación sobre el m anejo de • N ivel social, profesional y económ ico.
la m ayor p arte de los problem as clínicos, el razonam iento • M ecanism o d e dolor p redom inante.
e x p e rto d e l te ra p e u ta será la m e jo r h e rra m ie n ta para • Estadio de la cicatrización tisular.
red u cir el riesgo d e m al m anejo y sobreactuación. • Irritabilidad d el trastorno.
El m o d e lo biopsicosocial d e sta c a la im p o rtan c ia de
• D uración de la historia y progresión del proceso.
que el m anejo sea h olístico (valoración d e los aspectos
• E stado general d e salud, e d ad y trastornos
físicos, am b ien tales y psicosociales, según n ecesid ad ),
p reexistentes.
con reevaluaciones sistem áticas y exhaustivas para d e ­
te rm in a r las in terrelacio n es e n tre los d istin to s tra s to r­ A u n q u e las decisiones pronosticas no son siem p re una
nos físicos (presencia d e u n a alteración neu ro d in ám ica ciencia e x acta (Jeffreys, 1991), re su lta ú til p lan tearse
secu n d aria a u n tra s to rn o d e la su p erficie d e c o n ta cto el pro n óstico d el pacien te m e d ia n te el reflejo d e los as­
d e los te jid o s blandos) y e n tre los tra sto rn o s físicos y los p ecto s positivos y negativos en la lista previa.
factores cognitivos/afectivos (la educación para m ejorar Las d ecisio n es q u e se n e c e s ita n e n la p rá c tic a clí­
la co m p ren sió n re d u c e el te m o r d el p a cien te y m ejora n ic a d e te rm in a rá n la in fo rm a c ió n b u s c a d a (p. e j., la
d e form a concom itante su trasto rn o d el m ov im ien to ). Es in fo rm a c ió n so b re se g u rid a d q u e se c o n sid e re re le ­
esencial tra ta r los factores c o ntribuyentes para red u cir el v a n te n e c e s ita p re g u n ta s o rie n ta d a s a e s te a sp e c to y
riesgo de reaparición y es crítica la com prensión p o r par­ p ru e b a s físicas). Sin em bargo, el m arco d e categorías
te d el p acien te y su im plicación activa para fo m e n ta r la h ip o té tic a s n o tr a ta d e dirig ir e l o rd e n d e o b te n c ió n
autoeficacia, el a u to tra ta m ie n to y el éx ito a largo plazo. d e la in fo rm a ció n o las p re g u n ta s y las p ru e b a s físicas
C om o se h a c o m en tad o antes, gran p a rte del razona­ c o n cretas e m p lead as p a ra o b te n e rla . Por ejem p lo , los
m ien to y el conocim iento p ráctico asociados a la selec­ fis io te ra p e u ta s m u s c u lo e s q u e lé tic o s seg u irán típ ic a ­
ción, la aplicación y la progresión d el tra ta m ie n to queda m e n te la ex p lo ració n subjetiva y física con u n orden,
d e n tro del ám bito d el conocim iento profesional derivado c o m o m u e stra la ta b la 2.3.
d e la p rá c tic a . C o m o e ste c o n o cim ien to típ ic a m e n te El razonam iento clínico dentro del m arco de las catego­
carece d e validación d irecta m e d ian te estudios d e inves­ rías hipotéticas exige la consideración de las distintas cate­
tigación, los te ra p e u ta s d eb en h acer u n uso diligente d e gorías de decisiones conform e se va desvelando la informa­
su reflexión p ersonal y capacidad crítica para re d u c ir el ción. A unque no resulta posible ni deseable estipular qué
peligro d e cae r e n los h áb ito s d e la práctica. C o m o se categorías de hipótesis debería plantearse el te ra p e u ta en
com enta m ás adelante, una b uena estrategia para evitarlo u n m om ento determinado (no es realista ni eficiente desde un
es so m eter el razonam iento y la práctica a u n a valoración p u n to de vista cognitivo plantearse todas las categorías de
crítica p o r p a rte d e los com pañeros m e d ia n te la revisión hipótesis tras o btener una inform ación nueva), tam poco
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

d e los p acien tes y la discusión d e casos. el te ra p e u ta debería lim itarse a o b te n e r inform ación sin
pensar. D u ra n te la exploración, el te ra p e u ta tra ta rá de
com prender al paciente y sus problem as para planificar el
Pronóstico tratam iento, juzgando en qué m edida se puede realizar la ex­
ploración física con seguridad y qué partes d e la misma son
El p ronóstico alude a la sensación d el te ra p e u ta sobre la las más im portantes y se deben priorizar en la prim era cita.
capacidad q ue tien e d e ayudar al p aciente y la estim ación Para centrar este aspecto, el te ra p e u ta debería valorar: la
d e c u án to tie m p o p u e d e ta rd a r. D e fo rm a g eneral, el a ctiv id ad d el p a cien te , su cap acid ad y lim itación para
p ro n ó stic o d e u n p a c ie n te v e n d rá d e te rm in a d o p o r la la p a rtic ip a c ió n , los m e c a n ism o s b io p a to ló g ic o s, las
n atu raleza y e x te n sió n d e su p ro b lem a y su cap acid ad estructuras/fuentes y los factores contribuyentes implica­
y v o lu n tad d e realizar los cam bios necesarios (form a de dos obtenidos de la exploración subjetiva (por tanto, d e­
vida, facto res c o n trib u y e n te s d e tip o psicosocial) para berían ser prioritarios en la exploración), las precauciones
facilitar la re c u p erac ió n o m e jo ra r su calid ad d e vida, para la exploración física y el tratam iento, los trastornos
a p e sa r d e la d isca p a c id ad p e rm a n e n te . Se o b te n d rá n físicos identificados e n las pruebas físicas, las e structuras/
d a to s a tra v é s d e la ex p lo ració n su b jetiv a y física y el fu en tes im plicadas y los datos para el tra ta m ie n to (que
m anejo incluirá: deb en obtenerse d e la exploración subjetiva y física). La

41
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

Tabla 2.3 Componentes típicos de la exploración subjetiva y física empleada por los fisioterapeutas
musculoesqueléticos

Exploración subjetiva Exploración física

1. Perfil personal (trabajo, nivel de actividad, deportes, activida­ 1. Evaluación funcional


des recreativas, circunstancias vitales/sociales) 2. Postura
2. ideas/creencias del paciente, sentimientos, afrontamiento, 3. Movimientos activos
expectativas y objetivos 4. Movimientos fisiológicos y accesorios pasivos
3. Área y descripción de los síntomas/dlscapacidad 5. Neurodlnámlca, neurológlca
4. Conducta de los síntomas/discapacidad 6. Evaluación de los tejidos blandos
5. Preguntas para Identificar las precauciones 7. Longitud de los músculos
y contraindicaciones de la exploración física y el tratamiento 8. Conciencia motora, control y proplocepclón
6. Anamnesis y antecedentes 9. Potencia muscular, resistencia, etc.
10. Evaluación vascular
11. Pruebas específicas de seguridad según necesidad
(cardlorresplratorla, IVB, Inestabilidad, etc.)

capacidad del te ra p e u ta d e pensar p or sí m ism o du ran te • Perspectivas del paciente: te m o r a cam inar, te m o r a
la exploración y el tratam ien to le p erm itirá cualificar las qu e sea algo grave.
respuestas del paciente y las variaciones en la rutina d e la • Biopatológico: datos de nocicepción, neuropático,
exploración. D e este m odo, no realizará todas las pruebas claudicación vascular, estenosis (claudicación
en todos los pacientes. n e u ro p á tic a).
• T rasto rn o s/fuentes físicas: relacionados con
Interpretación de la información síntom as en la espalda y las piernas; im plicación de
en distintas categorías hipotéticas las articulaciones lum bares y las raíces nerviosas.
• Factores contribuyentes: edad.
La in fo rm a ció n d e l p a c ie n te se e n c u a d ra rá e n varias • Precauciones: edad, se agrava con facilidad, dolor
categorías h ip o téticas a la vez. El te ra p e u ta p u e d e p re ­ b ilateral en las piernas, te m o r/m ie d o d el p aciente.
guntar algo o rien tad o a u n a p ato lo g ía/trasto rn o y recibir • Pronóstico: (-) edad, discapacidad, m agnitud d e los
una respuesta del p acien te q u e arroje luz sobre sus p e rs­ síntom as, neuropático, perspectivas; (+ ) fa c to r que
pectivas (estad o psicosocial), p ero ta m b ié n p u e d e que lo alivia.
una pregun ta orien tad a a c o m p re n d e r la capacidad o las
Para ello el te ra p e u ta d ebe o b te n e r datos sobre las dis­
lim itaciones para la a ctiv id ad a p o rte d a to s sobre o tras
tin tas categorías h ipotéticas d u ra n te to d a la exploración
categorías h ip o téticas al m ism o tie m p o . P lantéese, p or
y el m anejo, las cuales d eb en ser interpretadas sopesando
ejem plo, la re sp u esta d e u n p acien te d e 72 años an te la
la im portancia y analizado los datos en función d e la res­
pre g u n ta de q u é agrava su d o lo r d e esp ald a y su dolor
ta n te inform ación a favor y en contra. El conocim iento
b ilateral en la pierna.
q u e su b y ace a la to m a d e las d is tin ta s d ecisio n es clí­
Cam inar. Tengo m iedo hasta de intentarlo de nuevo. n icas p ro c e d e d e u n a a m p lia gam a d e co n o cim ien to s
Incluso un paseo corto de 5-10 m in hace que la espalda p re p o sicio n ale s y té c n ic o s. La te o ría d e l ap re n d iz aje
y las piernas em peoren y tenga que sentarm e para que su g iere q u e , p a ra q u e el c o n o c im ie n to sea accesible,
ceda. Estar sentado está bien, ipero no puedo estar debe ser adquirido clínicam ente d e n tro de los procesos y
sentado todo el dial N o puedo ni siquiera ayudar en casa lim itaciones para los cuales será em pleado (Glaser, 1984;
ni acercarm e a visitar a mis nietos. Tengo, de verdad, G reeno, 1998; Lave y W enger, 1991). En la form ación en
te m o r de que esto sea algo grave. Fisioterapia esto se adquiere típ icam en te a p a rtir d el uso
de u n a estrategia d e enseñanza basada en la experiencia/
En esta respuesta se aporta inform ación sobre las siguien­
p ro b lem as. C o n la m ism a in ten ció n , las categorías h i­
te s categorías hipotéticas:
p o téticas ap o rtan u n m arco organizativo d e orientación
• L im itación d e la actividad: cam inar. biopsicosocial p ara vincular los conocim ientos académ i­
• A ctividad d e la q u e es capaz: estar sentado. cos con el razonam iento clínico a través del proceso de
• Lim itaciones para la participación: ayudar en casa y ex p loración-tratam iento-reevaluación del p aciente, que
visitar a los nietos. facilitará el aprendizaje d e los patro n es clínicos.

42
R e c on ocim ien to d e pa tron es

La inform ación contenida en u n p a tró n clínico es bas­


Punto clave ta n te variada. Boshuizen y S chm idt (2008) revisaron las
Para comprender el problema del paciente y su investigaciones sobre el desarrollo d e la experiencia en
experiencia con el dolor o la dlscapacidad y adoptar m edicina y sugirieron q ue los patrones clínicos m édicos,
las decisiones necesarias de cara al tratamiento, denom inados «guiones d e la enferm edad» (térm ino p ro ­
son precisos distintos focos de pensamiento p u e sto originariam ente p o r Feltovich y Barrows, 1984),
o «estrategias de razonamiento». Cuando el incluyen típ ic a m e n te las «condiciones posibilitadoras»,
razonamiento diagnóstico y el tratamiento asociado es d ecir, aquellas c o n d ic io n es o lim itac io n e s bajo las
mediante procedimientos de las alteraciones
cuales se p ro d u c e u n a e n fe rm e d a d (sociales, m édicas,
físicas se pueden relacionar con paradigmas de la
personales, hereditarias, am bientales); el «fallo», que es el
investigación cuantitativa experimental, que enfatizan
las medidas objetivas frente a un estándar normativo, proceso fisiopatológico que sucede; y las «consecuencias
el razonamiento narrativo estará más alineado con del fallo», que son los signos y síntom as. Los guiones de
la investigación cualitativa interpretativa; mientras la e n ferm ed ad son com patibles con los p atrones clínicos
que cuando las medidas objetivas independientes de q u e ap ren d en los fisioterapeutas, y que p o steriorm ente
normalidad resultan menos adecuadas, será obligado b u sca n en el c o n te x to d e l ra z o n am ien to diagnóstico,
que los terapeutas validen sus interpretaciones de aunque no siem pre se confirm e el proceso fisiopatológico.
las perspectivas de los pacientes con estos. Las Los p a tro n e s clínicos ta m b ié n e x iste n a la hora de
categorías de hipótesis representan distintos tipos in te rp re ta r las perspectivas de los pacientes a través del
de decisiones clínicas que los terapeutas se plantean
razonam iento narrativo y deberían incorporarse a u n nivel
durante la exploración del paciente y el tratamiento del
m ás profundo; no lim itándose a la perspectiva del pacien­
mismo. También representan un marco de orientación
biopsicosocial útil para organizar la información con
te , sino buscando tam b ién la base d e la m ism a y su rela­
importancia clínica. ción con el c om portam iento y la historia d e los síntom as/
discapacidad. D e u n m odo parecido, los p atrones clíni­
cos e x iste n d e n tro d e las categorías h ip o té tic a s d e las
p re c a u c io n e s/c o n tra in d ic a c io n e s (rec o n o c im ie n to de
las características clínicas típicas q ue indican la necesidad
Reconocimiento de patrones de p recaución ± derivación) y d el pronóstico (reconocer
las c a rac te rístic a s típ ic a s q u e in d iq u e n u n p ro n ó stic o
El reco n o cim ien to d e p a tro n e s es c aracterístico d e t o ­ fav o rab le o d e sfav o rab le y si los cam bios tie n e n m ás
d o el p e n sa m ie n to m a d u ro (N ic k e rso n e t al., 1 9 8 5 ). probabilidades d e ser lentos o rápidos).
Los e x p e rto s d e u n a a m p lia gam a d e p ro fesio n e s h an El razo n am ien to anterógrado, o re c o n o cim ien to de
apren d id o a p rocesar u n gran rep e rto rio d e p atro n es es­ patro n es, p e rm ite una exploración eficiente cuando las
pecíficos d e cada profesión, q u e les p e rm ite n reco n o cer p resen tacio n es son fam iliares. Es p reciso u n reco n o ci­
con m ayor rapidez problem as fam iliares y las soluciones m ien to d e los p atro n es p ara generar hipótesis, al tie m p o
asociadas (C h i e t al., 1988; Higgs y Jones, 2008; Jensen q u e la dem ostración d e las m ism as (razonam iento re tró ­
e t al., 2007; Schón, 1 983). El reco n o cim ien to d e p a tro ­ grado) es el m ed io q u e p e rm ite red efin ir los p atrones,
nes se relaciona con el alm acenam iento d e los recuerdos: dem o strar su fiabilidad y a prender nuevos patrones, tales
se h a d e m o stra d o q u e el con o cim ien to se alm acena en com o el reconocim iento d e las características com unes
form a d e conjuntos o p atro n es q u e facilitan u n a co m u ­ en u n subgrupo c oncreto d e p acientes (Barrow s y Felto­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nicación y pensam iento m ás eficientes (A nderson, 1990; vich, 1987). M ientras que los expertos p u e d en funcionar
Ericsson y Sm ith, 1991; H ayes y A dam s, 2000; N ew ell principalm ente m e diante el reconocim iento d e p atrones
y Sim on, 1972; R u m elh art y O rtony, 19 7 7 ). E stos p a­ cuando se tra ta de problem as fam iliares, los novatos que
tro n e s fo rm an categorías o p ro to tip o s d e situaciones e x ­ no tie n e n experiencia ni conocim ientos suficientes para
p erim en tad as con frecuencia (síntom as, signos, factores re c o n o c e r los p a tro n e s clínicos d e p e n d e rá n p rin cip al­
pred isp o n en tes), q u e los individuos em p lean para re c o ­ m e n te del abordaje m ediante d em ostración d e hipótesis,
n o cer e in te rp re ta r o tras situaciones; u n proceso q u e en m ás le n to para avanzar en el problem a. Sin em bargo, a
la bibliografía m éd ica se d enom ina «razonam iento ante- la h o ra d e afro n ta r u n p ro b le m a com plejo poco co n o ­
rógrado» (E lstein y Schwarz, 2002; Patel y G ro en , 1986; cido, ta n to e xpertos com o novatos d e p en d e rá n m ás del
B oshuizen y S ch m id t, 2008; Higgs y Jones, 2 0 0 8 ). Los m é to d o orientado p o r hipótesis d e razonam iento clínico
p a tro n e s clínicos p u e d e n ser p ro to tip o s genéricos, tal (Barrows y Feltovich, 1987; Patel y G roen, 1991).
com o se e n c u e n tra n e n los lib ro s d e te x to , o p u e d e n La v e n ta ja d e l re c o n o c im ie n to d e p a tro n e s es su
ser recu erd o s d e la p resen tació n de p acien tes concretos eficiencia y la posibilidad d e red u cir la carga cognitiva.
(Brooks e t al., 1991; S ch m id t e t al., 1990), en los q u e el La d esventaja es el riesgo d e que algunas características
p a tró n clínico adq u iere significado m e d ia n te su asocia­ im p o rtan tes o diagnósticos diferenciales no se perciban
ción co n u n p acien te real (B oshuizen y S ch m id t, 2008). o se m a lin te rp re te n . Si u s te d se c e n tra en los patro n es

43
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

clínicos al e x p lo ra r a los p acien tes p a ra d e te rm in a r en


cuál d e ellos se a ju stan m ejor, la e x a c titu d d el razona­
m ien to d ep en d erá d e en q u é m ed id a se ajusta la p resen ­
ta ción a los p atro n es q u e conoce. Es decir, si c e n tra su
atención en los patro n es, será difícil ver fu era d e ellos, y
esto condicionará q u e se d é u n a im p o rtan cia exagerada
a las c ara c te rístic a s q u e m ás se a ju ste n al p a tró n q u e
reconozca. Esto se co m en ta m ás ad elan te en el epígrafe
sobre errores frec u e n te s en el razonam iento clínico.

Punto clave
Los expertos en todas las profesiones, incluida
la fisioterapia, adquieren un amplio repertorio de la certeza la certeza
patrones específicos de su profesión que les permiten
reconocer con rapidez los problemas y sus soluciones Figura 2.3 • Adaptación de la m atriz de acuerdo y certeza
(presentaciones clínicas frecuentes y tratamiento de Stacey. R eproducido con la am able autorización de
adecuado). Existen los patrones clínicos, que se Brenda Zim m erm an (Zimmerman et al., 2001, pág. 141).
pueden aprender dentro de todas las categorías de
hipótesis. Sin embargo, a pesar de que los patrones
clínicos sean útiles para la práctica clínica eficiente, resp u estas y a ctú an a través d e u n proceso sistem ático
también pueden ser una de las mayores fuentes de d e ex p lo ració n -tratam ien to -reev alu ació n , q u e se debe
errores en el razonamiento, dado que incluso los ajustar a la p resentación ú nica d e cada p aciente.
terapeutas expertos pueden caer en la costumbre de la C h risten sen revisa la bibliografía sobre la te o ría d e la
práctica, y una concentración excesiva en sus patrones
c o m p lejid ad en relación con la asistencia d e la salud y
clínicos favoritos puede condicionar que no detecten o
la fisioterapia y la vincula con la com plejidad in h eren te
malinterpreten información importante sobre las demás
hipótesis.
a la presentación de m uchos pacientes (Christensen, 2009;
C h riste n se n e t al., 2 008a). Ella e m p lea u n m odelo de
a b o rd a je s o rganizativos al m a n e jo p a ra la re so lu ció n
d e p ro b le m a s - p r o p u e s to o rig in a lm e n te p o r S ta c e y
Complejidad del razonamiento (1 9 9 6 ) y a d a p ta d o p o r Z im m e r m a n e t al. (2 0 0 1 ,
pág. 1 4 1 )- para ilustrar el c ontinuo de las presen tacio ­
clínico nes de los pacientes, desde las sencillas a las com plejas
(fig. 2.3). Las decisiones clínicas realizadas en situaciones
El parecido e n tre el p roceso d e razonam iento clínico y la d e alta c erte z a se su elen asociar a u n a relación causa-
lógica h abitu al es q u e am bos consisten en recoger infor­ efecto m ás lineal, en contraposición con las decisiones en
m ación, percep ció n /in terp retació n /an álisis d e la m ism a, las q u e la causa y el efecto están m enos claras, lo q ue hace
generación d e h ip ó tesis y m o d ificació n d e las m ism as; que tam b ién lo e sté n las decisiones. En e ste caso, cuanto
esto facilita su co m prensión. Sin em bargo, en realidad m ayor es el conocim iento del clínico (basado en la inves­
el razonam iento clínico es com plejo, difícil d e ejecu tar y tigación y la experiencia), m ayor será la certeza. El eje
está som etid o a error. La com plejidad del razonam iento de acuerdo se relaciona con el grado de consenso dentro de
clínico se relaciona con u n a serie d e facto res com o: la u n gru p o , e q u ip o u organización (p ro fe sió n m é d ic a o
c o m p le jid a d d e los p ro b le m a s d e m u c h o s p a cien te s, fisioterápica). Las decisiones adoptadas en procesos con
so b re to d o c u a n d o se c o n sid e ra n los a sp e c to s físicos alta c erteza y alto nivel d e a cu erd o se caracterizan por
(b io m éd ic o s) ju n to co n los a m b ie n tales y p e rso n ale s localizarse en una zona sencilla, en la que el problem a y su
(psicosociales); la naturaleza subjetiva d e u n a gran p arte tra ta m ie n to están claros y apoyados p o r la evidencia. Por
d e la inform ación q u e se d eb e in te rp re ta r (inform es de el contrario, las decisiones acerca d e procesos realizadas
los pacientes, observaciones y sensaciones del te ra p e u ta); con escasa certeza y alto nivel d e desacuerdo se localizan
la ausencia d e u n a in te rp re ta c ió n ab so lu ta o validada en la zona de anarquía, lo que con frecuencia se traduce en
p o r las investigaciones p ara gran p a rte d e la inform ación m alas d ecisio nes o en u n a fa lta c o m p le ta d e ellas. La
obtenida d e los pacientes (inform e p o r parte d el paciente zona m ás am plia (situada e n tre la sencilla y la anárquica)
y p ruebas físicas realizadas p o r el te ra p e u ta); y la n e ce ­ es la d e com plejidad, y en ella se produce la m ayor p a rte
sidad p o r p a rte d e los te ra p e u tas d e razonar a través de de la práctica y el razonam iento en fisioterapia. Esto se
distintas categorías d e razonam ientos clínicos al m ism o p u ed e relacionar con la com plejidad d e las presentaciones
tiem po, a la vez q u e ob tien en inform ación, cualifican las clínicas, u n id o a la ausencia de evidencia suficiente y/o

44
E rrores en el ra zo n a m ie n to clínico

acuerd o acerca d el diagnóstico (patología y alteración) del p aciente, hasta conseguir identificar al final el p atrón
y d el tra ta m ie n to . Los problem as d e la m ayor p a rte de clínico m ás probable. Sin embargo, aunque no sea posible
los p a cien te s so n m u ltifac to riales, a m e n u d o co n m ás d e te rm in a r u n síndrom e clínico específico, en ta n to en
d e u n a fu e n te d e d olor o alteración, y es típ ico q u e cada cu an to se haya realizado u na d etecció n selectiva de tip o
uno se asocie a una m ezcla única de factores am bientales, m éd ico a decuada para d escartar posibles problem as vis­
psicosociales, culturales y físicos contribuyentes, lo que cerales o sistém icos, el tra ta m ie n to d e los síntom as o
obligará a u n a m ezcla d e intervenciones d e m anejo. Por tra sto rn o s d e presentación, orientado a la recuperación
eso, m ie n tra s q u e re su lta re la tiv a m e n te sencillo c o m ­ de la función, resultará eficaz en general.
pren d er el razonam iento clínico, el razonam iento ex p erto U n riesgo q u e ap arec e p o r c e n tra rse d e fo rm a e x ­
es m ás difícil d e entender. cesiva en los patro n es clínicos es alcanzar conclusiones
p rem atu ras sobre la p resentación d el paciente. Las im ­
presio nes iniciales provocan, en ocasiones, sesgos en la
Errores en el razonamiento in te rp re ta c ió n de o tra inform ación. E ste e rro r se p ro ­
d u ce típ ic a m e n te cuando el te ra p e u ta se d eja engañar
clínico p o r u n dato predom inante y no se plantea ni descarta de
form a adecuada (m ediante u n interrogatorio adicional y
Los erro res en el razonam iento clínico se relacionan con u na adecuada exploración física) posibles explicaciones/
fre c u e n c ia co n e rro res d e c o n o cim ien to (K em p ain en h ipótesis alternativas. U n b u en ejem plo en este sentido
e t al., 2003; R iv e tty Jones, 2004; Scott, 2 000). Ejemplos sería u n p a c ie n te q u e se p re s e n ta con u n diagnóstico
d e e ste tip o son: p o n e r dem asiad o in te ré s en hallazgos m é d ic o previo. A u n q u e es e v id e n te q u e e ste se tie n e
favorables a una hipótesis ex isten te, m ala in terp retació n que te n e r en consideración, no evita la necesidad de una
de inform ación que no contribuye com o confirm atoria de exploración exhaustiva, porque p uede e star equivocado o
las h ip ó tesis e x isten te s, rech azo d e aquellos hallazgos p u e d e que el m édico que derivó al paciente no detectara
que no apoyan la hipótesis favorita, in te rp reta c ió n inco­ o tro s d e sus problem as. Incluso si el diagnóstico fuera
rre c ta e n relación co n lim itacio n es d e co n o cim ien to y correcto (estructuras afectadas ± patología), el te rapeuta
aplicación inadecuada d e la lógica inductiva y d e d u c ti­ d eberá establecer cóm o se m anifiesta dicho diagnóstico
va. Los erro res d e e ste tip o se su elen asociar a form as en relación con los síntom as y trastornos específicos, y el
d e p e n sa m ie n to y a u n a p re o c u p ac ió n excesiva p o r el estadio del proceso (inflam atorio/agudo en contraposición
reco n o cim ien to de p atro n es, q u e d e te rm in a u n sesgo a con subagudo/m ecánico o crónico). Si se consideran estas
favor d e la hipótesis favorita. El re to p ara los estudiantes im p resiones iniciales com o «hipótesis d e trabajo» y se
y te ra p e u tas, en este sentido, es ap re n d er y em p lear el aseguran unas h ip ó te sis diagnósticas y n arrativas co n ­
c o n o c im ie n to d e los p a tro n e s clín ico s sin c o n fia r d e trapuestas, será posible evitar las conclusiones prem aturas.
form a exclusiva en ellos. El conocim iento de los p atrones A unque la eficiencia es im p o rtan te , m uchos errores
clínicos, sobre to d o en fisioterapia m usculoesquelética, em anan de una falta general d e exhaustividad en la re ­
no e stá d e m o stra d o p o r la falta d e investigación y p o r cogida de inform ación y la generación y dem ostración de
la variabilidad d e las p resen tacio n es clínicas d e los dis­ hipótesis. El uso de «preguntas de d e te cc ió n selectiva»
tin to s p ro b le m a s y patologías. Por eso, los te ra p e u ta s (relacionadas con o tros tipos d e síntom as, otros factores
d e b en c o m p re n d e r d e form a exhaustiva la p resen tació n agravantes/de m ejoría y d etección selectiva m édica de la
d el p acien te, p o rq u e e sto les p e rm itirá p lan tearse qué seguridad) reducirá el riesgo de que alguna inform ación
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

p a tró n «diagnóstico» (basado en la p atología y el tra s ­ re le v a n te p ase d e sa p e rc ib id a . La e x h a u stiv id a d d e la


to rn o ) e stá im plicado para p o d e r c o n sid erar cu alq u ier ex p lo ración física d e los p roblem as m uscu lo esq u eléti-
m anejo apoyado en la investigación, al tie m p o q u e no se cos exige u n b u en conocim iento d e las posibles fuentes
lim itan a la clasificación d e los p atro n es recogida en los (tejid o s o e stru ctu ra s) d e los síntom as d el p a cien te , y
libros d e te x to o los tra ta m ie n to s orientados según unos el conocim iento de las estru ctu ra s o m ecanism os (con­
protocolos fijos. A u n q u e m uchos tra sto rn o s m usculoes- tro l m otor, biom ecánica, ergonóm ica) que p u e d e n con­
queléticos se ajustan a u n p a tró n clínico claro (esguinces trib u ir d e form a d ire c ta o indirecta a a u m e n tar la carga
ligam entosos, sobrecarga m uscular), m u ch o s otros no lo (tensión) sobre el área sintom ática.
hacen; b ien p o rq u e existe m ás de u n trasto rn o /p ato lo g ía Los e rro res d e ra z o n am ien to se p u e d e n p re c ip ita r
sintom ático o, sencillam ente, p or las notables variaciones ta m b ié n p o r la fa lta d e in te rro g a to rio e x p e rto , com o
en los factores físicos, am bientales y personales (psico­ se h a c o m e n ta d o a n te s. E n e s te s e n tid o e l e je m p lo
sociales), q u e co n trib u y en a la p resen tació n clínica del m ás h ab itu al es asum ir cosas sin aclarar su significado
p acien te. U n a exploración exhaustiva y u n proceso sis­ d e form a explícita con el pacien te (p. ej., u n «dolor de
te m á tic o d e tra ta m ie n to y reevaluación p e rm itirán con hom bro» d e u n pa cien te p o d ría localizarse en realidad
frecuencia a los te ra p e u tas d e te rm in a r d e form a gradual en la fosa supraespinosa; la lum balgia podría agravarse
los factores clave responsables d el dolor y la discapacidad al cam inar c u esta abajo, no sim p le m en te p o r cam inar;

45
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

el te m o r d el p acien te a q u e su d olor se agrave p u e d e ser de la intervención, y tam bién para establecer el significado
m e ra m e n te u n a preo cu p ació n ad ap tativ a q u e le lleva a y la relación entre los distintos trastornos. Por ejemplo, una
evitar u na actividad excesiva, en lugar d e tra ta rse d e una reevaluación sistem ática de varios trastornos (movimiento
evitación to ta l in ad ap tad a). E ste ú ltim o ejem plo aborda activo y pasivo, tejidos blandos, neurodinám ica, control
u n e rro r d e n tro del en foque del razonam iento narrativo. m o to r) tra s la movilización v ertebral por dolor y rigidez
O tro s errores frecu en tes vinculados con el razonam iento puede m ostrar una mejoría de la neurodinám ica y del con­
narrativo incluyen los siguientes: tro l m otor, confirm ando su relación con la rigidez v e rte ­
• El te ra p e u ta considera los factores biom édicos bral. A unque la m ayor parte de los terapeutas reconocen
y psicosociales p or separado, asum iendo que su la im portancia d e la reevaluación de la función y d e los
función com o fisioterapeuta es tra ta r exclusivam ente tra sto rn o s físicos, la reevaluación de los conocim ientos
los prim eros y que los segundos son responsabilidad del paciente tras la explicación/form ación se aprecia y se
exclusiva de los psicólogos o asesores. practica m enos.
• El te ra p e u ta no tra ta d e c o m p re n d e r el diagnóstico
biom édico en el c o n te x to d e las circunstancias
personales d e su p acien te. Punto clave
• El te ra p e u ta no aborda la d etecció n selectiva Todos los terapeutas resultan vulnerables a los errores
d e los factores psicosociales o lo hace d e una de razonamiento en su razonamiento diagnóstico
form a dem asiado superficial, p o r lo q u e llega y orientado por la narración. Los conocimientos
a conclusiones tras u n a valoración in suficiente. inadecuados, la mala capacidad para recoger la
Ejem plos frecu en tes d e esto son: información (comunicación, observacional y manual),
O si el p acien te no le cu en ta d e form a voluntaria la falta de exhaustividad (exploración y reevaluación),
los hábitos de pensamiento (excesivo interés
sus problem as personales, el te ra p e u ta asum e
en los patrones clínicos) y la ausencia de reflexión/
que no los tie n e
metacognición son algunas de las causas frecuentes.
O el te ra p e u ta se fía de los cuestionarios de Aunque son menos conocidos, los errores de
d etecció n selectiva biopsicosocial sin d ar al razonamiento narrativo parecen relacionarse con un
pacien te la opción d e cualificar sus respuestas, mal conocimiento del modelo biopsicosocial, con
incluida la base d e las m ism as una evaluación superficial de las perspectivas de los
O el te ra p e u ta no explora los efectos del pro b lem a pacientes y un juicio prematuro o infundado, todos
sobre su p ropio yo, sus creencias/ideas, sus ellos relacionados con una formación menos explícita
en la evaluación y el tratamiento psicosocial.
síntom as, sus expectativas y sus perspectivas
futuras
O el pacien te alude al estrés en el tra b a jo /
Por ú ltim o , la falta d e au toconsciencia (m etacogni­
dom icilio, p ero el te ra p e u ta no aclara ni
ción) es u n e rro r de razonam iento, que lim ita la capaci­
establece la relación e n tre el estrés y la
d ad p o r p a rte d el te ra p e u ta d e reconocer otros errores
presen tació n clínica a través d e la anam nesis
y ta m b ié n d e reflexionar sobre su experiencia.
O el te ra p e u ta no aclara si el p a cien te está
afron tan d o su p ro b lem a ni q u é estrategias de
afro n tam ien to h a em p lead o o em plea Mejora del razonamiento
O el te ra p e u ta se aproxim a a los juicios
clínico: aprendizaje a través
d el razonam iento narrativo igual q u e a los del
razonam iento diagnóstico y asum e q u e p u ed e del razonamiento clínico
c o m p re n d e r/m e d ir las p erspectivas del p acien te
com o inadaptadas m e d ia n te u n a in te rp reta c ió n Los fisio te ra p e u tas d e b e n m o stra rse c o m p e te n te s a la
norm ativa convencional (com o el arco de hora de realizar la exploración, el razonam iento y el tra ­
m ovilidad) tam ien to d e u na am plia gama d e problem as de pacientes,
Los errores de razonam iento relacionados con el tratam ien­ m u ch o s de ellos com plejos y m ultifactoriales. A dem ás,
to suelen ser consecuencia de errores de razonam iento re ­ d e b e n ser capaces d e m anejar d e form a eficaz p re se n ­
alizados durante la exploración (falta de exhaustividad, no ta c io n es am biguas y desco n o cid as, q u e e sc a p en a sus
te n e r en consideración las hipótesis contrapuestas, interro­ conocim ientos y base d e habilidades. ¿Cóm o p u e d en los
gatorio incorrecto, escasa habilidad m anual que se traduce terap eu tas y estudiantes m ejorar su pensam iento crítico y
en una información incorrecta, etc.). También es frecuente su razonam iento clínico p ara reducir los errores de juicio
que la reevaluación del resultado del tratam ien to (dolor, y facilitar el tra ta m ie n to d e las distintas presentaciones,
trastorno físico, funcionalidad, calidad d e vida, m edidas de ta n to fam iliares com o difíciles y poco familiares? C hris­
discapacidad) resulte inadecuada para d eterm in ar el valor ten sen e t al. (2008a, pág. 102) revisó la bibliografía sobre
M e jo ra del ra zo n a m ie n to clínico: ap rend izaje a tra v é s del ra zo n a m ie n to clínico

«capacidad» y ofreció la siguiente definición de la m ism a clínica (un proceso educativo llam ado reificación; W en­
en relación con el razonam iento clínico: ger, 1998), de form a q ue los alum nos com prendan m ejor
este proceso. E ntre los ejem plos de m arcos que se pueden
La capacidad de razonam iento clínico consiste en la
em p lear e n las discusiones teóricas en las aulas y para los
integración y aplicación eficaz de las capacidades de
casos clínicos, se incluyen los m odelos d e razonam iento
pensam iento y aprendizaje para com prender, aprender
clínico (v. fig. 2.2), el m o d elo de salud y discapacidad
de form a colaborativa y generar conocim iento a partir de
las experiencias clínicas familiares y poco familiares. (v. fig. 2.1) y las estrategias d e razo n am ien to clínico e
hipotéticas com entadas e n este capítulo. Por últim o, esta
La a d q u isició n d e la c ap a c id a d p a ra e l ra z o n am ien to autora recuerda la im portancia de q ue los estudiantes te n ­
clínico se d eb ería facilitar m e d ia n te la form ación p ro fe ­ gan experiencias clínicas supervisadas, que incluyan una
sional en Fisioterapia. Esto no siem pre sucede, p o rq u e atención explícita al desarrollo del razonam iento clínico
algunas facultades no tie n e n u n te m a rio académ ico que p o r p a rte de profesores clínicos que e sté n familiarizados
a b o rd e d e fo rm a e x p líc ita la te o ría d e l ra z o n am ien to co n la te o ría d e l ra z o n am ien to clínico y sean d ie stro s
clínico, y en ocasiones ta m p o c o d isp o n en d e u n m arco en el ejercicio d e este razonam iento y en su enseñanza.
o e strateg ia ex p lícita para q u e los ed u ca d o re s clínicos M aitlan d d e fe n d ía la a m p litu d d e p e n sa m ie n to (no
fa v o rezcan la a p lic ac ió n d e l ra z o n a m ie n to clínico en lim itarse a los conocim ientos actuales), el p ensam iento
la p rá c tic a seg ú n las te o ría s c o n te m p o rá n e a s (C h ris ­ analítico (hacer que las cosas encajen p restando atención
tensen, 2009; C hristensen e t al., 2008b). Los estudiantes a to d o s los aspectos d e la historia d el p aciente, incluidos
que siguen estos program as suelen desarrollar su capaci­ aquellos que no tie n e n sentido de form a inm ediata) y el
dad d e razonam iento clínico m e d ian te el aprendizaje au- uso d e habilidades avanzadas d e indagación (interroga­
todirigido y las persp ectiv as/co n o cim ien to s individuales to rio y exploración física) para a u m e n tar al m áxim o la
d e sus fo rm ad o res clínicos te n d rá n con frecu en cia u n a calidad d e la inform ación obtenida. U n rasgo in h e re n te
influencia significativa (positiva o neg ativ a). al a b o rd a je d e M a itlan d , q u e se p ro m u e v e d e fo rm a
C h r is te n s e n (2 0 0 9 ) h a re a liz a d o u n e x h a u s tiv o u n á n im e m e d ia n te el p e n sa m ie n to c rític o , el razona­
info rm e sobre el desarrollo d e la capacidad d e razona­ m ie n to clínico y p o r la bibliografía sobre educación en
m ie n to clín ico d e c u a tro p ro g ram as d e fo rm ac ió n en general, es la reflexión continua para observar, criticar,
Fisioterapia d e n tro d e EE. U U . A b o rd ar e ste te m a d e analizar y re v isar n u e stro s c o n o c im ie n to s y acciones
form a d e ta llad a q u e d a fu e ra d el ám b ito d e e ste libro. basados e n la investigación y la experiencia (Brookfiled,
Sin em bargo, se van a re su m ir d e fo rm a b rev e los h a ­ 1987; C louder, 2000; C ra n to n , 1994; Forneris, 2004;
llazgos clave d e e sta investigación y sus im plicaciones, y H iggs y Jon es, 2 0 0 8 ; M ezirow , 2000; R odgers, 2002;
los lectores interesados p u e d en consultar las referencias Schón, 1983, 1987). La reflexión sobre el razonam iento
(C h risten sen , 2009; C h riste n se n e t al., 2008a, 2 008b) clínico es la base d el aprendizaje basado en la e x p erie n ­
para o b te n e r inform ación adicional. Esta autora com enta cia p rá c tic a (C h ris te n se n e t al., 2 0 0 8 b ; E rau t, 1994;
c u a tro d im e n sio n es d e la c ap a c id a d d e ra z o n am ien to Schón, 1987). A dem ás de la reflexión evidente sobre el
clínico en el c o n te x to de sus investigaciones: el pen sa­ p ro b lem a del paciente, los estudiantes y terap eu tas ta m ­
m ien to reflexivo, el p ensam iento crítico, el pensam iento b ién d eberían reflexionar sobre su p ropio p e nsam iento
dialéctico y el p ensam iento d e la com plejidad; cada uno y los factores que lo lim itan (p. ej., el conocim iento).
d e los cuales ha sido co m en tad o d e form a b rev e en este Brookfield (2008) analiza el pensam iento crítico como
capítulo. C h risten sen analiza el papel d e la socialización u n proceso d e reconocim iento e investigación de las asun­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

profesional a la h o ra d e m o d e la r el abordaje p o r p a rte ciones q ue subyacen a la práctica clínica. Es necesaria una


d e los e stu d ian te s del razo n am ien to clínico, y pro p o n e valoración crítica de las evidencias existentes m ediante las
a los p ro feso res q u e in c o rp o re n activ id ad es d e a p re n ­ herram ientas form ales disponibles e n función del tip o de
dizaje para ayudar a los alum nos a considerar su propio investigación. La valoración crítica aplicada al razonam ien­
razo n am ien to clínico co m o u n re fle jo d e su id e n tid a d to clínico exige u na reflexión sobre el conocim iento exis­
profesional com o fisioterapeutas, de form a q u e la filoso­ te n te , la base del m ism o y las asunciones que subyacen o
fía d e práctica d e la profesión, los valores profesionales, se asocian al m ism o. Este tip o de reflexión crítica debería
las expectativas éticas y la co n d u cta q u e d en p a te n tes en m ejo rar el p ro p io razonam iento clínico, al tie m p o que
su p rá c tic a y razo n am ien to . C o m e n ta la n e ce sid a d de fo m en ta el aprendizaje a través del m ism o.
reforzar las conexiones e n tre el aprendizaje académ ico Las asunciones son creencias q u e se consideran ga­
del razonam iento clínico en las aulas y el aprendizaje del ran tizadas y q u e se a d q u ie re n d u ra n te la vida a través
m ism o en la aplicación clínica. Propone para conseguirlo d e la e d u c a c ió n form al; a m e n u d o son tá c tic a s y p o r
la in troducción en las aulas d e actividades d e aprendizaje eso típ icam en te no se ponen en duda ni cuestionan. Las
centradas en el razonam iento clínico, que u tilicen los m o­ asunciones aceptadas sin c rític a suelen p ro c e d e r d e la
delos y m arcos existentes en la bibliografía para dar form a filosofía profesional, de los abordajes prácticos o d e las
a los conceptos d e razonam iento clínico y su aplicación experiencias personales que han dado form a a nuestras

47
CAPÍTULO 2
K Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

percepciones. Si no se cuestionan estas asunciones, exis­ e t al., 2002; Higgs y Jones, 2008; R ivett y Jones, 2004;
tirá riesgo d e p en sar (en la vida diaria) y razonar (en la Scott, 2000; W atts, 1995). Es im portante planificar bien las
práctica) en función d e unos «conocimientos» inexactos y actividades de aprendizaje para cubrir aspectos específicos
sesgados (perspectivas/opiniones), que nos hacen suscep­ del razonam iento clínico (generación de hipótesis, dem os­
tibles a la m ala in terp retació n , a unos juicios inexactos y, tració n d e las m ism as, razonam iento narrativo fre n te a
en últim o térm ino, a u n cuidado de la salud m enos eficaz. diagnóstico, e tc .), al tie m p o que se vinculan las teorías
B rookfield (2 0 0 8 ) clasifica las asunciones com o p a­ biom édica y psicosocial básicas con los principios de ex ­
radigm áticas, prescriptivas y causales. Las prim eras son ploración y tra ta m ie n to aplicados en presentaciones de
asu n cio n es d e e s tr u c tu ra a m p lia q u e se u tiliz a n para pacientes reales o simulados. Los estudiantes deberían t e ­
o rd e n a r el m u n d o en categorías fu n d a m e n ta les. T íp i­ ner la oportunidad de reflexionar sobre sus conocim ientos/
ca m e n te son las q u e m ás c u e sta re c o n o c e r y cam biar, ideas actuales y cuestionar la nueva inform ación abordada
p o rq u e se apoyan en n u e stra ex p erien cia personal. U n (conceptos, patrones clínicos, principios, estrategias te ra ­
ejem plo clásico d e asunción paradigm ática en m edicina péuticas) para fom entar de este m odo la construcción de
y fisio te ra p ia es el clásico p ara d ig m a b io m é d ic o q u e c o n o cim ien to s/nociones nuevos q u e se adquirirán m e ­
equipara patología con p resen tació n sin to m ática y d is­ d ian te la consideración crítica (en contraposición con la
capacidad. El m o d elo biopsicosocial m ás c o n te m p o rá ­ m em oria) en el contexto de las situaciones clínicas. Exis­
neo exige u n a consideración m ás am plia d e los factores te u n a gran c an tid ad d e bibliografía específica sobre el
am b ien tales y perso n ales o psicosociales, ju n to con la ra z o n am ien to ed u ca tiv o y clínico, q u e p u e d e o rie n ta r
patología d u ra n te la evaluación, análisis y tra ta m ie n to a los fo rm ad o res para el desarrollo d e estas actividades
de los problem as d e salud d e los pacientes. de aprendizaje. A unque queda fuera del ám bito d e este
Las asunciones prescriptivas se relacionan con lo que capítulo revisar la bibliografía, las publicaciones de She­
creem os q u e d eb ería o cu rrir en u n a situación d e te rm i­ p a rd y Jensen (2002), Higgs (1990, 1992, 1993, 2008),
nada. Ejem plos clínicos son asum ir aspectos d e los sín­ Higgs y E dw ards (1 9 9 9 ), Higgs y H u n t (1 9 9 9 ), Higgs
tom as clínicos (dolor crónico, pinzam iento del hom bro) e t al. (2008) y R ivett y Jones (2008) son recursos útiles.
o sobre los propios p acien tes (distintos grupos étnicos,
casos de indem nización laboral), lo q u e p u ed e ocasionar
Comprensión de la teoría
generalizaciones im precisas acerca d e la presentación, la
actitud/m otivación y el tratam ien to adecuado. Este tipo del razonamiento clínico
de asunciones p rescriptivas son las q u e con frecu en cia
subyacen a la incapacidad para reconocer el carácter único Igual q u e se espera q ue los estudiantes aprendan la teoría
de la presentación clínica de cada paciente y a la aplicación científica básica y aplicada a p a rtir d e las p resentaciones
ex en ta d e crítica d e los resultados d e la investigación y y la revisión d e la bibliografía, ta m b ié n se les deberían
los protocolos terapéuticos. Las asunciones prescriptivas p re s e n ta r las te o ría s c o n te m p o rá n e a s y las in v estig a­
guardan relación inevitable con nuestras asunciones para­ ciones acerca d el razonam iento clínico. Sería ideal que
digmáticas. Por ejemplo, si usted tiene una base biomédica ley eran alguna bibliografía seleccionada sobre razona­
(en contraposición a biopsicosocial), será m ás probable que m iento clínico con actividades o trabajos que les obliguen
tra te a los pacientes con una patología o síndrom e clínico a d em o strar q ue com prenden y saben aplicar la te o ría en
determ inado de igual manera, sin m odificar el tratam iento la práctica. La lectura d e bibliografía m édica, fisioterápi­
en función de la presentación individual de cada caso. ca y d e o tras profesiones sanitarias relacionadas (Higgs
Las asu n cio n es causales so n aq u ellas so b re e l fu n ­ e t al., 2008) dará a los estudiantes u na perspectiva global
cio n a m ien to (o fa lta d e fu n c io n a m ie n to en el caso d e q u e les ayudará a c onstruir sus propios conocim ientos,
la salud) d e las d istin ta s p a rte s d e l m u n d o (o c u erp o al tie m p o q u e les pe rm itirá conocer el razonam iento de
hu m a n o ) y so b re q u é es n e ce sario p a ra co n seg u ir u n sus colegas d e otras profesiones sanitarias.
cam bio (m ejo rar la salud). La fisioterapia y la m edicina
en general e stá n re p le ta s d e asu n cio n es causales, q u e Facilitación del razonamiento
típ ic a m e n te se b a sa n e n e x tra p o la c io n e s n o d e m o s ­
tra d a s sob re e l tra ta m ie n to clínico p ro c e d e n te s d e la
clínico a través del estudio
investigación básica, o sesgos causados p o r experiencias de casos y pacientes reales
personales no apoyadas en u n seguim iento adecuado ni
en una com paración crítica con otros abordajes. Se p u e d e n e m p le a r los p ro b le m a s c lín ic o s re a le s o
A c o n tin u a c ió n se reco g en algunas su g eren cias e s­ h ip o té tic o s com o a ctividad d e aprendizaje d el razona­
p e cífic as p a ra fa c ilita r e l ra z o n am ien to clínico d e los m ien to clínico, y se p u e d en p re sen ta r en papel, a través
estu d ian te s y fisio terap eu tas en activo p ro c e d en tes de d e l o rd e n a d o r, e n p e líc u las o con p a c ie n te s sim u la ­
la investigación y d e las experiencias personales d e los do s (acto res e n tre n a d o s ). El te x to C lin ic a l reasoning
profesores d e to d o s los ám bitos sanitarios (C hristensen fo r m a n u a l th e ra p ists (Jones y R iv e tt, 2 0 0 4 ) incluye

48
M e jo ra del ra zo n a m ie n to clínico: ap rend izaje a tra v é s del ra zo n a m ie n to clínico

capítulos teóricos sobre razonam iento clínico, te o ría del para d ar fo rm a a los co n o cim ien to s, habilid ad es y ca­
aprendizaje y m ejora del razonam iento clínico, adem ás p acid ad d e razonam iento de los alum nos, sin necesidad
d e 23 casos clínicos aportados p or ex p erto s reconocidos d e obligarles a pensar y actu ar igual que u no m ism o. U n
en patología m u scu lo esq u elética d e to d o el m u n d o . A e n tren am iento e xperto exige dem ostración, observación,
través d e estos casos, los ex p erto s m u e stra n la evolución práctica e n colaboración, retroalim entación y discusiones
d e su razonam iento, y esto sirve com o h erram ien ta ú til d e razonam iento e n tre los e stu d ian te s, y se h a d em o s­
para los p ro feso res y los te ra p e u tas clínicos d u ra n te las tra d o q ue es eficaz para facilitar el razonam iento de los
actividades d e aprendizaje d e razonam iento clínico. U na alum nos (L adyshew sky y Jones, 2008).
re c ie n te m o n o g ra fía titu la d a C lin ic a l rea so n in g a n d
evidence-based practice, que se p u ed e o b te n e r com o cur­
Hojas para la autorreflexión
so d e form ación in d e p e n d ien te en la A m erican Physical
T herapy A ssociation (C hristensen e t al., 2 0 1 1), tam bién y diarios sobre patrones clínicos
es u n b u e n re s u m e n so b re la te o ría d el ra z o n am ien to
clín ico e n re la c ió n co n tre s casos clín ico s. Los libros Es frecuente que el cociente e n tre el núm ero d e alum nos
m ás m o d e rn o s su elen in clu ir ta m b ié n casos clínicos y y e d u ca d o re s y las lim itaciones d e tie m p o im p id a n la
el razo n am ien to clínico asociado (Lee, 2011; V icenzino discusión caso a caso con to d o s los alum nos. En este su­
e t al., 2 0 1 1). C u an d o u tilice los casos clínicos incluidos p u esto , el uso de hojas para la autorreflexión que deb en
en las publicaciones o su p ro p ia ex p erien cia clínica, es ser cu m plim entadas p o r los alum nos tra s v er al p aciente
im p o rtan te q u e elija casos con u n nivel d e com plejidad resultará eficaz para conocer el razonam iento d e los m is­
a d ec u a d o p a ra el g ru p o d e alu m n o s c o rre sp o n d ie n te , m os y fom entar la autoconsciencia. En el apéndice 2.1 se
con discusiones planificadas d e form a estratégica sobre recogen dos ejem plos de form ularios de autorreflexión
aspectos del razo n am ien to clínico, las ciencias básicas, sobre el razonam iento clínico (versiones larga y corta).
la e x p lo ració n en fisio terap ia, p a tro n e s clínicos y te o ­ Estas h an evolucionado hasta llegar a su form a actual a
ría d el m an ejo , to d a s vin cu lad as co n EBP (in clu id a la p a rtir d e la «hoja de planificación» original d e M aitland,
evidencia b asada en la ex p erien cia y la in v estig ació n ). y se in v ita a los le c to re s a e m p le arlas o m o d ifica rla s
Las actividades d e razo n am ien to clínico co n p acien tes en fu n ció n d e sus p ropias n ecesidades d e enseñanza y
reales son esenciales para q u e los alum nos d esarro llen ap ren d izaje. Los alum nos su elen c o nsiderar q u e la r e ­
sus capacidades para el razonam iento clínico d e n tro de flexión forzada q u e estos form ularios exigen re su lta en
la variabilidad d e las p resentaciones clínicas (problem as sí m ism a clarificadora, p o r destacar la inform ación que
y personas), la variabilidad d e los en to rn o s d e p ráctica y no h an conseguido o b te n e r o las áreas d e razonam iento
la variabilidad en las lim itaciones d e tie m p o in h eren tes o co n ocim iento que d e b en trab ajar en p rofu n d id ad . Es­
a la práctica en la vida real. A m en u d o resu lta ú til vincu­ to , c o m binado con la re tro a lim e n ta c ió n p o r p a rte del
lar el aprendizaje m e d ia n te el estu d io d e casos clínicos/ ed u cad o r clínico, las convierte en una h e rra m ie n ta útil
pacien tes sim ulados y el razo n am ien to d e los alum nos p ara la docencia, la a u torreflexión y la valoración.
a tra v é s d e los p a cien te s reales q u e ex p lo ra n y tra ta n O bligar a los e stu d ia n te s a re lle n a r u n diario sobre
d a n d o a los alum nos la ocasión d e ob serv ar d e m o stra ­ p atro n es clínicos facilita la organización d e sus conoci­
ciones con p acientes p o r p a rte d e sus educadores (con la m ien to s acerca de los patro n es clínicos frec u e n te s y su
consiguiente discusión sobre el razonam iento asociado). u tilización en el razonam iento clínico. A unque e xisten
In d e p en d ien tem en te de que se utilicen casos clínicos, distintas form as de presentar los patrones clínicos, en el
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

p a cien te s sim ulados o p a cien te s reales, es im p o rta n te apéndice 2.2 se recogen dos ejem plos d e m odelos para
que los e d u cad o res acced an a los p en sam ien to s d e los construir u n p atrón clínico q ue se utilizan en el program a
alum nos para c o m p re n d e r el razonam iento y el conoci­ d el m á ster sobre Fisioterapia m usculoesquelética y d e ­
m ie n to en el q u e lo basan. La reflexión d e los alum nos portiva d e la U niversity o f S outh A ustralia (patrón aislado
acerca d e su razo n am ien to se d e b ería fo m e n ta r antes, fre n te a p a tró n com parativo). El c o n te n id o e m p le ad o
d u ra n te y d esp u és d el caso clínico. A u n q u e in te rru m ­ p ara c o nstruir los p atrones p rocederá d e la bibliografía,
p ir la exploración o el tra ta m ie n to d e u n p a cien te real re co n o ciendo el nivel d e evidencia q u e lo su ste n ta . Es
con su m e tie m p o , ta m b ié n re su lta d e e x tre m a u tilid a d im p o rtante recordar que para que estos patrones tengan
analizar las p ercep cio n es inm ediatas d el alum no, sus in­ sentido, los educadores deberían anim ar a los alum nos a
te rp re ta c io n es y la síntesis d e la inform ación d el p acien­ incluir resúm enes d e pacientes reales que hayan valora­
te . El e d u ca d o r d eb e a p o rta rle su re tro a lim e n ta c ió n y d o y q ue se ajusten a u n p atró n determ inado, dado que
co m p artir con él su propia in terp retació n , al tie m p o que e sto fo m e n ta u n aprendizaje m ás p ro fu n d o y p o n e de
da a los alum nos la o p o rtu n id ad d e ex p lo rar (d e n tro de m anifiesto que las presentaciones clínicas no se ajustan
lo razonable y sin riesgos para la salud de los pacientes) a los patrones d e los libros a la perfección, de form a que
su propio razonam iento, aunque resulte m enos eficien te/ los alum nos podrán aprenderse las variaciones frecuentes
eficaz q u e e l d e l ed u ca d o r. Se n e c e s ita u n eq u ilib rio y reconocer el solapam iento e n tre los distintos patrones.

49
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

Mapas mentales (inflamación, pinzam iento subacrom ial). P osteriorm ente


se les p id e q u e n u m e re n los aspectos que han recogido
Los m apas m en tales (Buzan, 2 0 0 9 ) (llam ados ta m b ié n en e l p a p e l a g ru p a n d o los q u e te n g a n re la c ió n e n tre
m apas conceptuales y cognitivos, aunque existen algunas ellos (o to rg an d o e l m ism o n ú m e ro a los asp ecto s que
diferencias) son o tra estrategia de enseñanza y valoración co n sid eren q ue deberían clasificarse juntos; p. ej., para
ú til para facilitar la m etaco g n ició n , la organización de u n a p resen tació n clínica co m ú n com o «dolor inguinal»
los conocim ien to s y el razo n am ien to clínico. U n m apa to d o s los síntom as deberían recibir u n «1», los signos un
m ental es u n a rep resen tació n gráfica d e los conocim ien­ «2», las patologías posibles u n «3», e tc .). Tras te rm in a r
to s de u n a p e rso n a so b re u n te m a d e te rm in a d o y su la categ o rizació n d e e sto s a sp e c to s, los a lu m n o s te n ­
organización. C o m o tal, externalizan para el aprendiz y d rán q u e copiar los epígrafes de las categorías y los dis­
el asesor la p ro fu n d id ad y ex ten sió n d e los conocim ien­ tin to s e le m e n to s d e n tro de cada u n a de ellas e n o tro
to s d e l ap ren d iz, y p u e d e n p o n e r d e m a n ifie sto ideas papel. Por ú ltim o, se les pide que ilustren las relaciones
p reconceb id as, asunciones, m alos e n te n d id o s y sesgos. e n tre las categorías (o c o n ce p to s) colocándolos e n u n
C ahill y Fo n tey n (2 0 0 8 ) revisaron la bibliografía sobre p ap el (los factores p re d isp o n en tes p u e d e n q u e d a r por
los m apas m en tales y les atrib u y ero n u n a base teó rica en e n cim a d e la p a to lo g ía y de los signos o s ín to m a s) y
la te o ría d el aprendizaje ex p u esta p o r A usubel (1963), q u e u n an con flechas las d istintas categorías indicando
qu e fu e el p rim ero e n re c o n o ce r la im p o rtan cia d e las con palabras encim a de las flechas cuál es la relación. El
relaciones e n tre los conceptos y las ideas y pensam ientos proceso d e construcción d e u n m apa m ental e n sí m ism o
de las personas. El aprendizaje significativo (o pro fu n d o re su lta clarificador para el alum no, p o rq u e le indica las
en contraposición con el superficial) se p ro d u ce cuando lagunas d e su conocim iento. C u an d o los alum nos d is­
se relacion a el ap ren d izaje n u evo co n co n ce p to s o es­ p o n e n d e tie m p o p a ra c o m p le ta r los m ap as a n te s de
tru c tu ra s d e con o cim ien to e x isten tes, con aparición de iniciar o tra actividad d e aprendizaje (leer, conferencia,
algún cam bio en las ideas. Esto p u e d e ser u n a revisión d em o stra ció n ), el m ap a c o n ce p tu a l previo fo m e n ta la
de u n con cep to previo y /o u n a nueva p ercep ció n d e las autoconsciencia (m etacognición) d e sus conocim ientos
relaciones con o tro s c o n cep to s, q u e an te s no se había sobre u n te m a y d e los a sp e c to s q u e desco n o cen . Es­
apreciado. Buzan y Buzan (1996) establecen u n paralelis­ to , en sí m ism o, re su lta ú til para los alum nos, d e bido
m o e n tre el m apa c o n ce p tu a l y la n atu raleza asociativa a q u e fo m e n ta u n a particip ació n m ás in te re sad a y una
de las vías cerebrales, y d e fie n d e n la im p o rtan cia d e las m ay o r in te ra c ció n en la a ctividad de aprendizaje, p o r­
asociacion es d e ap re n d iz aje p a ra m e jo ra r los c o n o ci­ q u e analizan y p re g u n ta n para tr a ta r d e c o m p le ta r las
m ientos y la m em oria. C ad a vez ex isten m ás evidencias lagunas d e sus conocim ientos. Sería ideal co m p letar un
en la investigación sobre educación acerca d e la eficacia m apa conceptual después de la actividad d e aprendizaje,
de los m ap as m e n ta le s para fo m e n ta r u n ap ren d izaje para q u e el alum no p udiera revisar la inform ación nueva
significativo (v. C ahill y Fonteyn, 2008). y re v isar sus n o c io n e s previas. El seg u n d o m a p a casi
La biblio g rafía d e sc rib e d is tin to s p ro c e so s p a ra la siem pre te n d rá u na inform ación m ás am plia y p rofunda
creación d e los m apas m en tales. D u ra n te la educación y las relaciones representadas reflejarán el aprendizaje y
en ciencias naturales, es frecu en te explicar a los alum nos la reorganización d e los conocim ientos obtenidos. N o so ­
una serie de conceptos relacionados acom pañados de una tro s h em o s em p le ad o esta h e rra m ie n ta form ativa para
co n feren cia, y se les p id e tra s la m ism a q u e c re e n u n facilitar u n aprendizaje m ás profundo, y ta m b ié n com o
m ap a m e n ta l q u e m u e stre sus conocim ientos sobre los m é to d o para la evaluación c o n tin u a d e u n curso c o m ­
co n ce p to s y cu alq u ier relació n e n tre ellos. En general p le to so b re é tic a y com unicación, en el q u e se p id e a
se em p lean las flechas p ara ilu strar las relaciones, y se los alu m n o s q u e d ib u je n u n m a p a c o n c e p tu a l an te s y
p u e d e n e sc rib ir palabras a lo largo d e las flech as p ara después d el curso, para m o strar sus conocim ientos sobre
cualificar la naturaleza d e la relación co n creta («causa», las construcciones y las relaciones e n tre el razonam iento
«conduce a», e tc .). C ahill y Fo n tey n (2 0 0 8 ) d escrib en clínico y ético (Jones e t al., 2 0 1 3 ). En este caso tam bién
cóm o p id en a los alum nos d e en ferm ería q u e c o m p leten se p id e a los alum nos q u e re d a cten u n te x to c orto para
los m apas m en tales para re p re sen ta r sus «pensam ientos ex p licar el segundo m apa, en el que d e b en reflejar sus
sobre u n caso», y q u e d e b e n in clu ir los p ro b lem as del m ejores conocim ientos y el aprendizaje d u ra n te el curso.
paciente, las evaluaciones realizadas, las interpretaciones
y el tra ta m ie n to . En el program a d el m á ster sobre Fisio­
te ra p ia M usculoesquelética y d ep o rtiv a d e la U niversity Pensamiento lateral/creativo
o f S outh A ustralia, hem os utilizado los m apas m en tales
com o h e rra m ie n ta ta n to d o c e n te co m o d e evaluación. El p e n s a m ie n to ló g ico (lla m a d o ta m b ié n v e rtic a l)
E m p ezam o s p id ie n d o a los a lu m n o s q u e e sc rib a n en es clave para el reconocim iento inductivo d e los p a tro ­
u n p a p e l to d o lo q u e sep a n so b re u n te m a esp ecífico nes clínicos y para la justificación deductiva d e estos pa­
antes d e le e r o recib ir u n a conferencia sobre el m ism o trones m ediante el interrogatorio, orientado por hipótesis,
M e jo ra del ra zo n a m ie n to clínico: ap rend izaje a tra v é s del ra zo n a m ie n to clínico

y la evaluación física (diagnóstico diferencial). A unque la in fo rm ació n d el p a cien te , decisiones diagnósticas y


este proceso hipotético-deductivo tien e u n a im portancia te ra p é u tic a s ) y en fo m e n ta r e n ellos u n p e n sa m ie n to
clara en el razonam iento diagnóstico y consigue el avance m ás am plio, ajeno al q u e p a re ce lógico y ev id e n te (de
del conocim iento a través de la investigación cuantitativa, Bono, 1970, 1994). El p e n sa m ie n to lateral es relativo
el pensam iento lateral tam bién es clave para la generación a las perspectivas individuales. Esto im plica que lo que
d e nuevas perspectivas y descubrim ientos, que p erm itan p u e d e p a re c e r lógico a u n a p e rso n a no s iem p re lo es
al te ra p e u ta individual y a to d a la profesión m ejorar los p ara otra. D e Bono d efine el p e nsam iento vertical com o
conocim ientos y avanzar en la práctica. D e hecho, Kuhn u n p e n sa m ie n to lógico, secuencial y p re d e cib le, en el
(1970) destaca en su obra The structure o f scientific revo­ q u e el p e n sa d o r tra ta d e d a r u n s en tid o siste m á tic o a
lutions q u e m uchos d e los principales avances científicos to d a la in form ación. Por e l co n tra rio , el p e n sa m ie n to
no se deb iero n a u n a investigación científica cuidadosa­ lateral im plica u na reestru ctu ració n y alejam iento d e los
m e n te controlada, sino a accid en tes o a la in tu ició n de p a tro n e s antiguos, con perspectivas nuevas y evitación
u n solo individuo. En ta n to en c u an to el razonam iento d e las conclusiones prem aturas. El pensador lógico solo
clínico de u n estu d ian te o te ra p e u ta sea lógico y seguro, a tie n d e a lo q u e es c la ra m e n te im p o rta n te , m ie n tra s
se debería fo m en tar el pensam iento lateral. Si solo se fo­ q u e el p e nsador lateral reconoce que en ocasiones una
m en tan el pensam iento lógico y la práctica en el contexto inform ación e n apariencia irrelevante contribuye a com ­
d e lo «conocido» o sustanciado en la evidencia científica, p re n d e r el p ro b le m a d e sd e u n a p e rs p e c tiv a d is tin ta .
lim itarem os la variabilidad y creatividad del pensam iento, C o m o ejem p lo p rá c tic o d e fo m e n to d el p e n sa m ie n to
que es clave para la generación d e ideas nuevas. lateral, se debería anim ar al e stu d ian te a realizar u na r e ­
El p ensam iento lógico y el científico asociado suelen visión d e la evolución del p acien te y d e su razonam iento
q uitar im portancia a la intuición individual (sensaciones («valoración retrospectiva» d e M aitland) d u ra n te la cual
v iscerales). Sin em bargo, en re a lid a d ta n to la c o rteza se p ed iría al alum no d e form a explícita que identificara
fro n tal (conocim iento) com o el sistem a lím bico (em o ­ su in te rp reta c ió n d o m inante acerca del diagnóstico del
ciones) p articipan en la m ayor p a rte de las decisiones en
grado variable. La investigación q ue analiza los efectos de
sobreanalizar (dem asiada lógica) fren te a u n análisis insu­
Punto clave
ficiente (confianza excesiva en las em ociones/sensaciones
viscerales) sugiere que ambos p u ed en ser fu en te d e malas Para que los estudiantes de Fisioterapia puedan
decisiones (Lehrer, 2 0 0 9 ). Esta investigación acerca de desarrollar sus capacidades de razonamiento
la to m a d e decisiones fu e realizada fu n d a m e n ta lm e n te clínico, es preciso que la teoría del razonamiento
sobre decisiones d e la vida diaria (qué vino o alim ento y la aplicación clínica supervisada formen parte
explícita de su formación profesional. Algunos marcos
se prefiere, qué casa comprar, decisiones deportivas sobre
de referencia, como la ICF de la OMS, los modelos de
el te rre n o , e tc .) m ás q u e sobre decisiones clínicas. Sin
razonamiento clínico, las estrategias de razonamiento
em bargo, dado q u e la salud y la discapacidad no son una clínico y las categorías de hipótesis, pueden ser
cien cia ab so lu ta co n juicios d e tip o «blanco o negro», de ayuda. Su reflejo en forma de autocrítica del
c o rre c to o in c o rre c to , las in tu ic io n e s y las em o cio n es conocimiento, razonamiento y rendimiento facilitará
ta m b ié n d e b e n p a rtic ip a r en el ra z o n am ien to clínico. el aprendizaje a través del razonamiento clínico,
R esu lta fácil im aginarse los e rro re s d e l ra z o n am ien to sobre todo cuando se analizan de forma crítica las
clínico, q u e p o d rían p ro d u cirse com o consecuencia de asunciones que justifican la práctica clínica. Existen
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

confiar exclusivam ente en las sensaciones viscerales, pero muchas actividades de aprendizaje para facilitar una
¿podría o cu rrir q u e u n a to m a d e decisiones dem asiado mejor capacidad de razonamiento clínico, que incluyen:
analítica y resisten te a la intuición tam b ién fuera fu en te comprensión de la teoría del razonamiento clínico
(revisión de la bibliografía); razonamiento supervisado
d e erro res d e juicio clínicos? E ste te m a no se ha inves­
mediante el estudio de casos y pacientes reales; las
tigado, pero, com o m ínim o, se debería reflejar la intuición
hojas de trabajo de autorreflejo del razonamiento
personal e incluso fo m en tarla (línea del interrogatorio, clínico; los diarios de patrones clínicos, y los mapas
exploración física, intervenciones terap éu ticas), p o rq u e conceptuales. Aunque el razonamiento/pensamiento
podría ser origen de u n resultado fructífero (inform ación lógico resulta esencial para una práctica eficaz y
ú til, re sp u e sta positiva a u n a in te rv e n c ió n ), q u e no se segura, el pensamiento lateral/creativo es importante
hubiera obten id o aplicando de form a exclusiva los razo­ para generar nuevas ideas y descubrimientos. Se
nam ientos lógicos evidentes. Esto im plica q u e las ideas conoce poco sobre el uso y el valor de la intuición
y los abordajes novedosos p u e d e n surgir de la intuición o los sentimientos viscerales en el razonamiento
igual que de la lógica. clínico, aunque las investigaciones sobre la toma
de decisiones no clínicas indican que no se debería
La en señ an za d el p e n sa m ie n to la te ra l se c e n tra en
despreciar la intuición y que los terapeutas deberían
ayudar a los estu d ian tes a a p re n d er a reco n o cer sus p ro ­
atender y explorar sus sentimientos viscerales.
cesos d e p en sam ien to actuales (in terp retacio n es sobre

51
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

p a c ie n te (p ato lo g ía o a lte ra ció n , físico o p sico so cial, q u e se cuestionará si no tie n e conocim ientos adecuados
etc.) y el abordaje fu n d am en tal que h u b ieran elegido en acerca d e los hallazgos m ás recientes o si algo im portante
el m anejo h asta la fecha (pasivo o dinám ico, ten d en cia se le ha escapado en el m o m e n to d e p resentación. M u ­
a tr a ta r el origen o los fa c to re s c o n trib u y e n te s, sesgo chos te ra p e u tas en e sta situación se m u e stra n reticen tes
hacia los tra sto rn o s físicos o los facto res psicosociales, a re c o n o c e r q u e n o c o m p re n d e n al p a cien te . P u e d e n
etc .). R esulta difícil p en sar d e fo rm a lateral/creativ a si d u d a r tam b ién e n p edir ayuda a o tro com pañero, ante el
no p u e d e reco n o cerse cóm o se ha estad o p lan tean d o o te m o r d e q u e este considere q u e su exploración y tra ta ­
abordando el p ro b lem a h asta el m o m en to . Tras hacerlo, m ie n to h an sido in co m p eten tes. En resum en, se sienten
se podrá anim ar al e stu d ian te a p en sar d e form a m ás la­ co m o u nos im p o sto re s sin c o n o cim ien to s suficientes,
teral sobre interpretaciones alternativas a la presentación sin h abilidad suficiente, y te m e n que los dem ás lleguen
del p acien te y abordajes d e tra ta m ie n to alternativos. La a saberlo (B rookfield, 2 0 0 8 ). H e o p ta d o p o r te rm in a r
form a d e enfatizar e ste proceso, p o r p a rte de M aitland, con u n co m entario sobre este te m a p o rq u e lo considero
era girar físic a m en te e n círculos, re sp ira r h o n d o y co ­ u n a realidad oculta que lim ita el aprendizaje d e algunos
m e n z ar d e n u ev o . Si los e stu d ia n te s y los te ra p e u ta s e stu d ian te s y te ra p e u ta s, y que h ace q u e no d isfru te n
siguen siem pre las m ism as interpretaciones y m anejan los ta n to d e su p rá c tic a. ¿C uál es la solución p a ra lu c h a r
problem as d e la m ism a form a siem pre, nunca aprenderán c o n tra la «im postura»? B rookfield (2 0 0 8 ) analiza e ste
el lugar q u e o c u p a n las in te rp re ta c io n e s a lte rn a tiv a s fen ó m en o y sugiere que la resp u esta es hacerlo público,
o qué otros abordajes p u e d e n te n e r u n a eficacia igual o es decir, re c o n o ce r a n te el p a c ie n te y los c om pañeros
incluso superior. q u e no se tie n e n claras las cosas y q u e se desea solicitar
u n a segunda opinión. A ntes h e indicado que los clínicos
ex p erto s no solo saben m ucho, sino que ta m b ié n saben
Todos somos impostores lo q u e ignoran. El e stu d ian te tie n e la sensación d e que
el e x p erto resuelve to dos los problem as d e los p acientes
Todos los estudiantes y terapeutas habrán experim entado y n u n ca n ecesita ayuda, p e ro to d o s los e x p erto s saben
la desagradable situación d e te n e r q ue tra ta r a u n pacien­ h asta q u é p u n to es falsa esta creencia. El e x p e rto llega
te que no responde al tra ta m ie n to y cuya presentación no a serlo p re c isa m e n te p o rq u e reconoce sus lim itaciones
co m p ren d e p o r co m p leto . A m en u d o no re su lta posible y a c tú a so b re ellas, a m e n u d o c o n su lta n d o c o n o tro s
confirm ar la patología a p a rtir d e las p ru eb as m édicas o c o m p a ñ ero s. C u a n d o los p ro fe s o re s y los te ra p e u ta s
la valoración clínica. Es frec u e n te q u e existan síntom as e x p e rto s re c o n o ce n los casos difíciles, sus «fracasos»,
y tra sto rn o s físicos sin u n a p atología franca, y m u ch as e sto p u e d e re su lta r m uy tranquilizador para los p ro fe ­
alteraciones físicas son asintom áticas, lo q u e com plica sionales m en os e x p erto s y facilitar q u e se sien tan m ás
d e te rm in a r q u é factores d e la vida d el p acien te y d e la cóm odos si solicitan ayuda. U na segunda opinión p u d e
presentació n clínica c o n trib u y en d e v e rd a d a los sín to ­ revelar inform ación im p o rtan te para el tra ta m ie n to que
m as y la discapacidad. Por su erte, el tra ta m ie n to d e los no se había d e te c ta d o o errores de razonam iento, pero
tra sto rn o s suele resu ltar eficaz en las p resentaciones de ta m b ié n p u e d e ap o y ar e l tra ta m ie n to q u e se h a p ro ­
p re d o m in io n o c ic ep tiv o d ire c to , a u n q u e la p ato lo g ía b ad o , en cu y o caso sería p re c iso p la n te a rse o tra s vías
no e sté clara. Pero, co m o se h a c o m e n ta d o an te s, las d e derivación. La creación en el aula o la clínica d e un
p re se n ta c io n e s d e m u c h o s p a c ie n te s son c o m p lejas y a m b ie n te en el que los e stu d ian te s y los te ra p e u ta s se
m ultifacto riales. E x isten tra sto rn o s físicos, adem ás de sientan cóm odos com entando la teoría, la investigación y
aspectos psicosociales, y no siem p re está claro en q u é los principios clínicos que no com prendan es im portante.
m ed id a co n trib u y e cada u n o d e ellos a la d iscapacidad Esto se facilita m e d ia n te grupos d e discusión clínica en
del p acien te. El tra ta m ie n to sistem ático, q u e cu b re los los q u e se p re sen te n casos clínicos. En esta actividad es
distin to s co m p o n e n tes q u e se co n sid eran im p o rtan te s im p o rta n te n o lim itarse a los é x ito s de cada persona,
en teoría, no siem p re resu lta eficaz; lo q u e lleva a algu­ sino incluir casos que n o se co m p re n d ía n o en los que
nos autores a llegar a la conclusión d e q u e el p roblem a se hayan d e te c ta d o d e form a retro sp ectiv a errores. La
tie n e u n m ecanism o c en tra l y q u e el p a cien te no tie n e evaluación y el tra ta m ie n to de la salud, la discapacidad
los c o nocim ien to s, la a cep tació n , la m o tiv ació n y /o la y la fisioterapia no son ciencias exactas. Es im p o rtan te
autoeficacia para p articip ar d e fo rm a activa en la re h a ­ u n razonam iento clínico e x p erto para analizar la m iríada
b ilitación rec o m e n d ad a ni para in tro d u c ir los cam bios de factores im plicados e n la presentación de u n paciente,
necesarios en la fo rm a d e vida. A u n q u e esto s facto res y es clave u n a re fle x ió n c rític a (m etaco g n ició n ) para
pod rían ser u n a causa d el fracaso en el tra ta m ie n to de reco n o cer las lim itaciones de conocim iento, com unica­
u n p aciente, resu lta difícil valorarlos/m edirlos (S tew art ción, habilidad e n los procedim ientos y razonam iento. Si
e t al., 2 0 1 1) y com plejo m anejarlos. C uando u n paciente esta reflex ió n conduce a la acción (cam bio d e práctica,
no resp o n d e al tra ta m ie n to , el te ra p e u ta atravesará de solicitud d e ayuda), el re su lta d o será el aprendizaje de
form a inevitable u n p erío d o d e to rm e n to in te rio r en el p o r vida.
Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

Máster de Fisioterapia Deportiva y Musculoesquelética


Facultad de Ciencias de la Salud
UNIVERSIDAD DE SOUTH AUSTRALIA

FO R M ULARIO PARA REFLEJAR EL RAZONAM IENTO CLÍNICO

N O M B R E................................... F E C H A ....................... NOMBRE DEL PACIENTE.....................................


Por favor, incluya una copia sin identificación de la representación del cuerpo del paciente con este formulario

PERCEPCIONES/INTERPRETACIONES AL TERMINAR
LA EXPLORACIÓN SUBJETIVA

Es importante reconocer que la presentación del paciente y los factores que influyen sobre ella (físicos, ambientales,
psicosociales y asociados al manejo de la salud mediante la fisioterapia u otras técnicas} se pueden caracterizar a
través del lenguaje/mecanismos del dolor por los estímulos aferentes dominantes, el procesamiento o los mecanismos
de expresión del dolor que parecen afectarse. Esto se debería tener en consideración a la hora de establecer juicios
sobre las otras categorías hipotéticas, como interpretaciones de los síntomas del paciente, su estado psicosodal y los
signos, que variarán en función de la dominancia de los mecanismos del dolor presentes.

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program. School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

53
CAPÍTULO 2
K Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

3.4 ¿Qué efectos anticipa que puede tener sobre el tratamiento la actitud del paciente hacia: 1) el ejercido
físico, y 2) el autotratamiento?

3.5 Identifique una experiencia de la anamnesis del paciente que le parezca representativa de la misma y
realice una valoración sobre qué puede implicar dicha experiencia para el paciente.

3.6 ¿Cómo valora las expectativas que tiene el paciente ante la fisioterapia? Comente de forma específica si
las considera adecuadas o si pueden reflejar una comprensión o unas emociones inadaptadas que deban
ser valoradas en conjunto durante el tratamiento.

¿Cuáles son los objetivos que tiene el paciente ante sus problemas, el manejo de su salud general y el
tratamiento específico mediante la fisioterapia? ¿Cómo valora usted dichos objetivos (apropiados o, en
caso de no serlo, por qué no)?

4. MECANISMOS PATOBIOLÓGICOS

4.1 Mecanismos tisulares


¿Cuál es su hipótesis acerca de la salud tisular? ¿Existe un patrón clínico de un proceso específico
(degenerativo, isquémico, distensión, inflamatorio)? Explíquelo

¿Existe un patrón clínico de una patología específica? Explíquelo.

Si se ha producido una lesión tisular franca, ¿en qué estado del proceso inflamatorio/de cicatrización
considera que se encuentra? (p. ej., fase inflamatoria aguda 0-72 h, fase proliferativa 72 h-6 semanas,
fases de remodelación y maduración 6 semanas-varios meses).

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

54
Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

4.2 Mecanismos del dolor


Enumere las evidencias subjetivas que apoyan cada mecanismo específico para los síntomas. Recuerde
que todos los mecanismos están operativos en todas las presentaciones. El objetivo de esta tabla es
identificar los datos que en el paciente apoyan la implicación de ese mecanismo.

M ecanism os de aferencia M ecanism os de procesam ie nto M ecanism os de eferencia

Síntomas Síntomas Sensibilización central Conducta (salud y enfermedad),


nociceptivos neuropáticos función motora, creencias/
pensamientos y función
cognitiva, emociones, sistema
nervioso autónomo, sistema
neuroendocrino, sistema
inmunitario

4.3 Dibuje un «diagrama de tarta» en el diagrama que se recoge abajo para reflejar la participación proporcional
de los mecanismos del dolor (nociceptivo, neuropático, sensibilización central y eferencia, especificando
qué sistemas de eferencia) son aparentes tras terminar la exploración subjetiva.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

55
CAPÍTULO 2
PL R a zo n am ien to clínico: m ás allá del co n cep to M aitlan d

5. POSIBLES FUENTES NOCICEPTIVAS DE LOS SÍNTOMAS

5.1 Si se plantea la hipótesis de que el mecanismo dominante para el dolor es «nociceptivo», enumere por
orden de probabilidad todas las posibles estructuras que podrían contribuir a un mecanismo nociceptivo
en cada área/componente sintomático.

Fuente Área 1: Área 2: Área 3: Área 4:


Somática local

Somática referida

Neurogénica

Vascular

Visceral

6. FACTORES CONTRIBUYENTES

6.1 Basándose en la exploración subjetiva, ¿existen algunos factores contribuyentes que parezcan asociarse al
desarrollo o mantenimiento de los síntomas del paciente y sus limitaciones para la actividad y participación?
• Factores físicos que se plantean a partir del conocimiento sobre los niveles de actividad/capacidad
del paciente, trabajo y forma de vida, antecedentes médicos y neuromusculoesquelétlcos (p. ej.,
biomecánico, longitud/potenda/control muscular, movilidad articular, movilidad neural, postura, etc.):

• Factores ambientales/ergonómicos (distribución del lugar de trabajo, etc.):

Factores psicosociales (p. ej., perspectivas del paciente/conocimiento del problema y necesidades para
la recuperación/manejo, sentimientos sobre el problema y su tratamiento, atribuciones, creencias
y conductas sobre la salud):

• Factores relacionados con la salud (p. ej., aspectos vinculados con la salud que influyen sobre los
síntomas y su desarrollo):

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

56
Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

7. COMPORTAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS

7.1 Realice su propia interpretación sobre lo siguiente:

• Gravedad:
(Síntoma 1) Baja Alta

Gravedad:
(Síntoma 2) Baja Alta

Irritabilidad:
(Síntoma 1) No irritable Muy irritable

Irritabilidad:
(Síntoma 2) No irritable Muy irritable

Dé un ejemplo de irritabilidad

7.2 ¿Cuál es la relación entre las limitaciones para la actividad/participación del paciente y/o los síntomas?
(esta pregunta solo tiene importancia si existe más de una limitación a la actividad o participación y/o más
de un grupo de síntomas).

• Conductual: ¿existe alguna característica común en el patrón actual de limitación para la actividad y la
participación, como flexión, extensión, carga, postura o relación con el estrés?

• Conductual: ¿existe alguna relación en el comportamiento de los distintos síntomas (responden de forma
conjunta ante los factores que los agravan o mejoran)? Si la respuesta fuera afirmativa, ¿en qué sentido?

• Histórica: (¿existe alguna relación histórica entre los síntomas y la limitación a la actividad y la participación?
Si la respuesta fuera afirmativa, ¿en qué sentido?

7.3 Realice su interpretación de la participación de las características mecánicas y/o inflamatorias al


componente nociceptivo:

• Inflamatorias: ___________________________________________________
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

0 10

• Mecánicas: ___________________________________________________
0 10

• Enumere los factores que justifican su decisión

Inflamatorias Mecánicas

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

57
CAPÍTULO 2
K R a zo n am ien to clínico: m ás allá del co n cep to M aitlan d

8. HISTORIA DE LOS SÍNTOMAS

8.1 Realice su propia interpretación de la anamnesis (actual y previa) para cada uno de los siguientes:

• Naturaleza de la aparición (compatible con un proceso concreto, cuadro patológico o síndrome clínico,
o sugestiva de un mecanismo de dolor dominante)

• ¿Qué magnitud se espera de trastorno físico y lesión/cambio tisular asociados? (leve o grave y
las evidencias que lo apoyan. Además, ¿considera que estos datos son más sugestivos de un proceso
de mecanismo periférico o central?)

• ¿Cuáles son las implicaciones para la exploración física? (de forma específica, ¿en qué medida
cambian sus prioridades para la exploración física del día 1?

• ¿Cuál es la progresión de la presentación desde el debut? (mejor, peor, igual, variabilidad/estabilidad)

• ¿Considera que la presentación de los síntomas del paciente es compatible con su anamnesis?
(explique la respuesta)

9. CONSIDERACIONES PARA LA SALUD, PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA


LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y EL TRATAMIENTO

9.1 ¿Hay algún aspecto específico de las respuestas del paciente al «cuestionario de detección selectiva
médica» (o la detección selectiva abreviada inicial) que represente una contraindicación/precaución
posible o evidente para la exploración física y el tratamiento? Especifique.

¿Existe algún aspecto del interrogatorio para la evaluación subjetiva que obligue a tener cuidado
durante la exploración física o el tratamiento (p. ej., trastorno inflamatorio o muy irritable, empeoramiento
rápido, degeneración neurológica progresiva, señales de alarma no identificados en el cuestionario, posible
disfunción de arterias cervicales, compresión/isquemia de la cola de caballo o la médula espinal, pérdida
de peso, fármacos, pruebas complementarias, etc.)? Especifique.

9.2 Si se identifica alguna precaución en el punto anterior, indique qué acción estaría indicada
(p. ej., consulta médica, detección selectiva de seguridad específica como pruebas de inestabilidad o
pruebas para las arterias cervicales, etc.).

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

58
Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

9.3 ¿Existe algún aspecto de la salud general o el grado de forma física del paciente que indique la necesidad
de plantearse la realización de una detección selectiva del estado de salud y/o realización de pruebas
de forma física? SÍ/NO
• Si la respuesta es afirmativa, ¿qué cuestionario de detección selectiva de la salud se plantearía emplear?

• ¿Qué pruebas de forma cardiovascular serían adecuadas?

• ¿Qué otras pruebas específicas para la detección selectiva de la forma física serían adecuadas?

¿Considera estas pruebas prioritarias para el día 1? Explique la respuesta SI/NO

9.4 ¿En qué puntos de los siguientes encabezamientos limitaría la exploración física?
« Marque con un círculo la descripción adecuada.__________________________________________________
Síntomas locales Síntomas referidos Disestesias Síntomas de EC Síntomas viscerales
(plantéese cada (plantéese cada o de otros sistemas
componente) componente)

Cerca de P1 Cerca de producirse

Punto de aparición/ Punto de aparición/ Punto de aparición/ Punto de aparición/ Punto de aparición/
aumento de los aumento de los aumento de los aumento de los aumento de los
síntomas en reposo síntomas en reposo síntomas en reposo síntomas en reposo síntomas en reposo

Reproducción parcial Reproducción parcial Reproducción parcial Reproducción parcial

Reproducción total Reproducción total Reproducción total Reproducción total

9.5 ¿Existe alguna señal de alarma o motivo vinculado con la salud o la precaución que limite su exploración
(distíngala de la toma de decisiones sobre la provocación de los síntomas comentada antes)? Piense
en las respuestas a las preguntas 9.1 y 9.3 a la hora de tomar la decisión.

• Marque con un circulo la descripción adecuada:

Exploración activa Exploración pasiva


• Movimiento activo cerca del límite • Movimiento pasivo cerca de R1
• Limite activo • Movimiento pasivo frente a resistencia moderada
• Limite activo + sobrepresión • Movimiento pasivo hasta la sobrepresión completa
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Pruebas adicionales

Si usted plantea la hipótesis de un predominio de la sensibilización central en la presentación del


paciente (p. ej., según se indica en el gráfico de tarta de 4.3), indique cómo influirá este hecho
en la exploración física.

• Si se planteara la hipótesis de un predominio de la sensibilización central, ¿cuáles serían sus prioridades


para el día 1?

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

59
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

9.6 ¿Es necesaria la exploración neurológica? SÍ/NO


• Si fuera así, indique qué estructuras neurológicas se deberían incluir {p. ej., raíces nerviosas,
nervios periféricos, médula espinal, cola de caballo, nervios craneales).

1 ¿Es esta exploración una prioridad para el día 1? Explique la respuesta SÍ/NO

9.7 Si fuera importante, ¿esperaría que resultara difícil/fácil identificar un signo comparable?
(p. ej., ¿resulta sencillo provocar los síntomas del paciente, de forma que posiblemente sea fácil
reproducirlos en la clínica?).
■ Explique la respuesta FÁCIL/DIFÍCIL

¿Cuáles son los datos (si existen) de la exploración subjetiva que orientan sobre cuál técnica
de tratamiento o abordajes específicos pueden resultar útiles? (p. ej., un movimiento o posición
concreta que alivia el dolor podría ser la base de una técnica de movilización, los síntomas posturales
podrían indicar la necesidad de un programa de rendimiento, la aparición de dolor crónico podría indicar
la necesidad de un sesgo educacional en su tratamiento)
• Explique la respuesta SÍ/NO

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

60
Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

10. ESCRIBA EL PLAN DE EXPLORACIÓN FÍSICA


• Indique con un * las intervenciones del día 1

Pruebas funcionales:

Medidas de resultado
funcional:

Postura:

Pruebas relacionadas
con la forma:
• Pruebas CV
• Potencia/resistencia

Movimientos activos:

Movimientos pasivos:
• Fisiológicos
• Accesorios

Pruebas de resistencia:

Exploración

neurológica:

Neurodinámica:

Tejidos blandos:
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Control motor:

Otros:

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

61
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

PERCEPCIONES, INTERPRETACIONES, IMPLICACIONES


TRAS LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y EL PRIMER TRATAMIENTO

11. Identifique las principales ALTERACIONES FÍSICAS observadas en la exploración física


que pueden necesitar tratamlento/reevaluación (p. ej., postura, trastornos del patrón
de movimiento, alteraciones del control motor, movilidad/sensibilidad de los tejidos blandos/articulaciones/
músculos/neurales, nivel de forma física, potencia/reslstenoiaffuerza).

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Enumere todas las evaluaciones no completadas el día 1:

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

62
Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

12. FUENTES Y MECANISMOS PATOBIOLÓGICOS DE LOS SÍNTOMAS DEL PACIENTE

12.1 Enumere los componentes de los síntomas y mecanismos patobiológicos identificados en las secciones
4 y 5 y numere las estructuras para cada componente aparente según su probabilidad de presentar defectos.
Posteriormente, identifique las evidencias a favor y en contra derivadas de la EXPLORACIÓN FÍSICA para
cada estructura y mecanismo patobiológico (puede que necesite otra página para completar la lista).

Componente Posible estructura Exploración física Exploración física


defectuosa Evidencia favorable Evidencia contraria

Por ejemplo, dolor Articulaciones IVP • Engrasamiento de los tejidos ♦ Arco de movilidad para la FL y
cervical medio izquierdas C2-5 blandos sobre las láminas C2-C5 para la rotación izquierda normal
izquierdo • Hipersensibilidad C2-C5 en C2/3-5/6
• Limitación del arco de movilidad ♦ Rigidez unilateral AP C2/3-5/6
activo para la FL y rotación izquierda
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

63
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

12.2 Enumere las evidencias OBTENIDAS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA favorables o contrarias para los
mecanismos del dolor y tisulares recogidos a continuación:

Mecanismos del dolor Evidencia favorable Evidencia contraria

Mecanismos de aferencia:
♦ Nociceptivos

• Neuropáticos

Mecanismos de procesamiento:
• Sensibilización central

• Pistas cognitivas y/o afectivas


potencialmente inadaptadas obtenidas
durante la exploración física

Mecanismos motores y eferentes


de otro tipo
* Motores

• Otros

Mecanismos de curación tisular Evidencia favorable Evidencia contraria

Si se ha producido una lesión tisular franca (muscular/tendinosa/ligamentosa, etc.) de forma que los tejidos tendrán
que pasar un proceso de cicatrización, identifique las estructuras que facilitan la fase de cicatrización según los
datos de la exploración física:

Fase inflamatoria aguda

Fase de proliferación

Fase de remodelación y maduración

12.3 ¿Qué sugiere la EF sobre la salud del tejido (proceso, patología especifica, síndrome clínico) y cómo
se corresponde con la hipótesis previa sobre la salud tisular obtenida de la E/S?
• Razone su respuesta SI/NO

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

64
Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

12.4 Enumere los indicadores pronósticos favorables y desfavorables a partir de los datos de la E/F
y la E/S completas y su análisis (p. ej., plantéese los mecanismos del dolor y tisuiares, las expectativas
del paciente, la presentación inflamatoria o mecánica, el grado de irritabilidad, la naturaleza de la aparición
y la progresión, los efectos de las intervenciones previas, los hallazgos de la detección selectiva médica,
la intensidad de las alteraciones físicas y los posibles factores contribuyentes):

Favorable Desfavorable

12.5 A partir de la valoración de los indicadores pronósticos favorables y desfavorables, indique si


considera que la fisioterapia puede ayudar al paciente y concrete de forma lo más específica
posible (días, semanas, meses) cuánto tiempo o número de tratamientos considera que pueden
ser necesarios.
* ¿Puede ayudar?

♦ ¿Qué tiempo se necesita?

♦ ¿Porcentaje de mejora esperado?

IMPLICACIONES DE LAS PERCEPCIONES E INTERPRETACIONES SOBRE


EL TRATAMIENTO EN MARCHA

13. TRATAMIENTO

13.1 ¿Hay algún dato en la exploración física que indique la necesidad de tener cuidado durante el
tratamiento? Expllquelo SÍ/NO

13.2 ¿Cambian los hallazgos de la exploración física los objetivos esperados del tratamiento?
Expllquelo SÍ/NO

13.3 ¿Cuál fue el tratamiento el día 1 (p. ej., explicación/asesoramiento, ejercicio, movilización pasiva,
ejercicios generales, derivación para más pruebas, etc.)?

« ¿Porqué ha elegido esta opción en lugar de otras?

• Si se optó por un tratamiento pasivo, ¿cuáles fueron las principales técnicas de tratamiento
empleadas? (Indique técnica, posición en la que se hizo, grado, dosis.)

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

65
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

• ¿Qué hallazgos de la exploración física apoyarían su elección? (Incluya en la respuesta un diagrama


de movimiento sobre el signo de movimiento pasivo más comparable [movimiento pasivo más positivo].)

DIAGRAMA DE MOVIMIENTO

13.4 • Si se empleó un tratamiento dinámico, ¿cuál fue el principal punto de partida/enfoque? (Indique
ejercicio, posición en la que se realizó/enseñó, dosis.)

13.5 • Si la formación fue el punto de partida, ¿cuál fue el principal enfoque? (Indique los mensajes
fundamentales emitidos.)

13.6 ¿Cuál fue el efecto de la intervención del día 1?


• Respuesta subjetiva:

• Respuesta física:

¿Qué respuesta espera del paciente en las próximas 24 h?

13.7 ¿Cuál es su plan y justificación para el tratamiento de este paciente?


• Plan de tratamiento global (p. ej., componentes generales de la presentación clínica que necesitan atención)

• Tipo de tratamiento

• Prioridades del tratamiento

• Atención a componentes distintos de la presentación primaria

• Velocidad de progresión, etc.

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program. School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

66
Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

13.8 ¿Considera la atención a la forma física general/salud cardiovascular del paciente una prioridad
dentro del tratamiento? Explíquelo SÍ/NO

• Si la respuesta es afirmativa, ¿en qué sentido planifica incorporarlo en el tratamiento global?

13.9 ¿Se plantea la necesidad de derivar al paciente a otro profesional sanitario? (p. ej., médico, cirujano
ortopédico, neurólogo/neurocirujano, cirugía vascular, endocrinólogo, psicólogo/psiquiatra, anestesista,
dietista, profesional de Feldencrais, especialista en Pllates, profesor de gimnasia, etc.).
• Expliquelo:

14. REFLEJO SOBRE LOS MECANISMOS DEL DOLOR, SUS FUENTES, FACTORES
CONTRIBUYENTES Y PRONÓSTICO

TRAS LA TERCERA VISITA

14.1 ¿En qué sentido ha cambiado su noción del paciente y su problema en relación con las
interpretaciones que hizo tras la primera sesión?

• ¿Cómo ha cambiado la percepción que el paciente tiene de su problema y tratamiento desde la


primera sesión?

• ¿Se están satisfaciendo las necesidades del paciente?

14.2 Recapacitando, ¿qué datos (si existe alguno) puede reconocer en este momento que pasaran
¡nicialmente desapercibidos, fueran malinterpretados o sobre- o infravalorados?

• ¿Qué haría de forma distinta la próxima vez?

• ¿Ha conseguido solventar todos los componentes indicados en su plan de tratamiento, avanza el
tratamiento a la velocidad esperada? Explíquelo SÍ/NO
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Si la respuesta es negativa, ¿qué barreras le han impedido avanzar en el tratamiento como esperaba?

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

67
CAPÍTULO 2
K R a zo n am ien to clínico: m ás allá del co n cep to M aitlan d

TRAS LA SEXTA VISITA

14.3 ¿En qué sentido ha cambiado su noción del paciente y su problema en relación con las
Interpretaciones que hizo tras la tercera sesión?

• ¿Cómo ha cambiado la percepción que el paciente tiene de su problema y tratamiento desde la


tercera sesión?

• ¿Se están satisfaciendo las necesidades del paciente?

14.4 Recapacitando, ¿qué datos (si existe alguno) puede reconocer en este momento que pasaran
inicialmente desapercibidos, fueran malinterpretados o sobre o infravalorados?

• ¿Qué haría de forma distinta la próxima vez?

1 ¿Ha conseguido solventar todos los componentes indicados en su plan de tratamiento, avanza el
tratamiento a la velocidad esperada? Explíquelo
SÍ/NO

• Si la respuesta es negativa, ¿qué barreras le han impedido avanzar en el tratamiento como esperaba?

14.5 Si los resultados no alcanzan el 100% (la «curación»), ¿en qué punto suspenderá el tratamiento
y por qué?

TRAS EL ALTA

14.6 ¿En qué sentido ha cambiado su noción del paciente y su problema en relación con las
interpretaciones que hizo tras la sexta sesión?

• ¿Cómo ha cambiado la percepción que el paciente tiene de su problema y tratamiento desde la tercera
sesión?

¿En qué medida se ha conseguido abordar el concepto del paciente de autoeficacia, responsabilidad
para el autotratamiento y las percepciones sobre la importancia de una forma de vida saludable para
el tratamiento de su problema?

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program. School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

68
Form ulario pa ra re flejar el ra z o n a m ie n to clínico 1

14.7 De forma retrospectiva, ¿cuáles eran las principales causas y mecanismos patobiológicos para los
síntomas del paciente?

• ¿Cuáles fueron los principales aspectos relacionados con la salud/forma física del paciente?

• ¿En qué medida ha conseguido cubrir con éxito todos los componentes del problema del paciente?
Expllquelo.

14.8 Identifique las principales características subjetivas y físicas (patrón clínico) que le ayudarían a
reconocer esta presentación en el futuro.
Subjetivas Físicas

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.
p Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

M áster de Fisioterapia Deportiva y M usculoesqueiética


F acultad de C ie n cia s de la Salud
UNIVERSITY OF SOUTH AU S TR A LIA
FO R M ULARIO PARA REFLEJAR EL RAZONAM IENTO CLÍNICO

ESTUDIANTE. FECHA. .NOMBRE DEL PACIENTE.

PERCEPCIONES/INTERPRETACIONES A L TERMINAR
LA EXPLORACIÓN SUBJETIVA

1. CAPACIDAD/LIMITACIÓN PARA LA ACTIVIDAD/PARTICIPACIÓN


Capacidades.....................................................................................................
Limitaciones......................................................................................................

2. MECANISMOS PATOBIOLÓGICOS
Identifique el mecanismo DOMINANTE en el dolor y la evidencia favorable:

Si es importante, especifique el estadio de curación tisular:

3. PATRÓN DE AGRAVAMIENTO
Indique el patrón dominante de agravamiento (p. ej., flexión, extensión, posiciones
mantenidas, movimiento, carga, estrés, etc.)...........................................................

4. ORIGEN DE LOS SÍNTOMAS


Identifique los posibles orígenes tisuiares de cada síntoma:
Síntoma 1 :....................................................................................................
Síntoma 2 : ............................................................................ ......................
Síntoma 3 : ....................................................................................................

5. FACTORES CONTRIBUYENTES
Enumere cualquier posible factor contribuyente en la exploración subjetiva:

6. PRIORIDADES DEL DÍA 1


Especifique las prioridades para la exploración física del día 1:.

7. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
Enumere cualquier característica que sugiera precauciones o contraindicaciones para
la E/F o el tratamiento:..................................................................................................

8. SIGNOS DE ALERTA
Identifique cualquier posible signo de alerta y cómo se plantea tenerlos en consider­
ación en la E/F y el tratamiento:..................................................................................

9. EXPECTATIVAS Y OBJETIVOS
Especifique las expectativas/objetivos del paciente, si las considera realistas y cómo
le sugeriría dividirlas en objetivos a corto y largo plazo:

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.
70
Form ulario p a ra reflejar el ra z o n a m ie n to clínico 2

PERCEPCIONES/INTERPRETACIONES A L TERMINAR
LA EXPLORACIÓN FÍSICA

10. LIMITACIONES FÍSICAS


Identifique las limitaciones físicas reconocidas durante la exploración física:...........

11. MECANISMOS PATOBIOLÓGICOS


Especifique los hallazgos de la E/F que apoyan o son contrarios a los mecanismos
dominantes para el dolor y los mecanismos tisulares que se consideran posibles
a partir de la EIS:.......................................................................................................

12. ORIGEN DE LOS SÍNTOMAS/LIMITACIONES FÍSICAS


Indique el origen tisular (general o específico, según se considere adecuado) de los
síntomas y/o limitaciones físicas apoyados por la exploración física:.........................

13. TRATAMIENTO EN SENTIDO AMPLIO Y TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS


Especifique y justifique el plan de tratamiento en sentido amplio en este estadio y el
tratamiento específico que se plantea para el día 1::....................................................

14. REEVALUACIÓN/MEDIDAS DE RESULTADO


Identifique las reevaluaciones de la EIS y E/F claves que se plantea monitorizar:.

15. EXPLICACIÓN
Destaque el aspecto de la exploración que describió al paciente:.

PERCEPCIONES/INTERPRETACIONES A L TERMINAR
EL TRATAMIENTO DEL DÍA 1
16. REEVALUACIÓN
¿Cuáles son sus pensamientos después de la reevaluación del tratamiento de hoy?

17. PLANES PARA LA EVALUACIÓN FUTURA


Identifique cualquier evaluación adicional (E/F o EIS) que se plantee realizar:.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

18. PROGRESIÓN DEL TRATAMIENTO Y EL AUTOTRATAMIENTO


¿Cuáles son los planes inmediatos de progresión del tratamiento de hoy?..,

¿Qué plan de autotratamiento se plantea sugerir y cuándo lo piensa hacer?.

19. PRONÓSTICO
I Indique cuánto cree que tardará en resolverse el problema y enumere los indicadores
pronósticos positivos y negativos obtenidos de la E/F y la E/S y de la respuesta
al tratamiento durante el día 1:....
Positivos........................................................................................................................
Negativos.....................................................................................................................

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

71
K
CAPÍTULO 2 R a zo n am ien to clínico: m ás allá del co n cep to M aitlan d

Ejem plo de un patrón clínico com parativo

T itu lo del p atró n:

Referencias:

Patrón comparativo 1 Patrón comparativo 2 Patrón comparativo 3

Características epidemiológicas
típicas
• Edad, sexo, actividad, trabajo,
deportes asociados
típicamente al trastorno

Área de los síntomas

Características de los * * •
síntomas

Capacidad/limitación para * * *
la actividad típica

Comportamiento de los síntomas


♦ Patrón en 24 h
• Factores agravantes/
de mejoría típicos

Historia típica • • •
del trastorno

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

72
Ejem plo de un pa tró n clínico c o m p a ra tivo

Mecanismos patobiológicos
• Principales mecanismos
que influyen en la
presentación inicial

Patología propuesta • • •

Alteraciones físicas y orígenes


estructurales/tisulares asociados
(en los hallazgos de la E/F)
• En esta sección se debería
incorporar información sobre
la evidencia existente acerca
de la precisión diagnóstica
de cualquier prueba concreta,
según se recoge en el libro
de texto (Cleiand, 2007)
o en otra fuente, según
sea adecuado

Factores contribuyentes típicos


• Pueden ser físicos,
biomecánicos, psicosociales,
médicos, etc.

Precauciones/contraindicaciones
a la E/F y al tratamiento
• Solo los específicos para
este trastorno

Pruebas de imagen diagnósticas


útiles para este trastorno
• Hallazgos positivos
esperados

Pronóstico típico • • •

Selección del manejo/


tratamiento
• Énfasis en la fisioterapia
musculoesqueíética/
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

deportiva
• Inclusión de las opciones
de tratamiento reconocidas
en la bibliografía (indicando
el nivel de evidencia)
• Opciones aportadas por
usted según clase y orden

Diagnóstico diferencial
• Incluya las principales
características
diferenciales

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

73
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
L.w

Ejem plo de un patrón clínico

T ítu lo del patrón

Referencias:

Características epidemiológicas
típicas
• Edad, sexo, actividad, trabajo,
deportes asociados
típicamente al trastorno

Área de los síntomas •

Características de los síntomas •

Capacidad/limitación para ♦
la actividad típica

Comportamiento de los
síntomas
• Patrón en 24 h
• Factores agravantes/
de mejoría típicos

Historia típica del trastorno •

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program. School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

74
Ejem plo de un pa tró n clínico c o m p a ra tivo

Mecanismos patobiológicos
• Principales mecanismos
que influyen en la
presentación inicial

Patología propuesta

Alteraciones físicas y orígenes


estructurales/tisulares
asociados (en los hallazgos
de la E/F)
• En esta sección se debería
incorporar información sobre
la evidencia existente acerca
de la precisión diagnóstica
de cualquier prueba concreta,
según se recoge en el libro
de texto (Cleland, 2007) o en
otra fuente, según
sea adecuado

Factores contribuyentes típicos


* Pueden ser físicos,
biomecánicos, psicosociales,
médicos, etc.

Precauciones/contraindicaciones
a la E/F y al tratamiento
• Solo los especificos para
este trastorno

Pruebas de imagen diagnósticas


útiles para este trastorno
• Hallazgos positivos
esperados

Pronóstico típico •

Selección del manejo/


tratamiento
• Énfasis en la fisioterapia
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

musculoesquelética/deportiva
• Inclusión de las opciones
de tratamiento reconocidas
en la bibliografía (indicando
el nivel de evidencia)
• Opciones aportadas por
usted según clase y orden

Diagnóstico diferencial
* Incluya las principales
características diferenciales

© Master of Musculoskeletal and Sports Physiotherapy program, School of Health Sciences, University of South Australia.
Reproducido con autorización.

75
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

Bibliografía
Adams MA, Stefanakis M, Dolan P: Bielefeldt K, G eb h art GF: Visceral pain: Buzan T, Buzan B: The m in d m ap book,
Healing o f a painful intervertebral basic m echanism s. In M cM ahon N ew York, 1996, Plum e/Penguin.
disc should n o t be confused SB, Koltzenburg M, editors: Wall Cahill M , Fonteyn M: Using m ind
w ith reversing disc degeneration: and M elzack’s textbook o f pain, mapping to im prove stu d en ts’
im plications for physical therapies of ed 5, Edinburgh, 2006, Elsevier, metacognition. In Higgs J, Jones MA,
discogenic back pain, C lin Biomechan pp 721-736. Loftus S, C hristensen N , editors:
25:961-971, 2010. Bishop G D : U nderstanding th e C linical Reasoning in the H ealth
A m erican Physical Therapy Association: understanding of illness: lay Professions, ed 3, A m sterdam , 2008,
G uide to physical therapist practice, disease representations. In Skelton B utterw orth-H einem ann Elsevier,
Revised ed 2, Alexandria, 2003, JA, Croyle RT, editors: M ental p p 485-491.
A m erican Physical Therapy Representation in H ealth and Illness, C ervero RM: Effective continuing
Association. N ew York, 1991, Springer-Verlag, education fo r professionals, San
A nderson JR: Cognitive psychology and pp 32-59. Francisco, 1988, Jossey-Bass.
its implications, e d 3, N ew York, Bogduk N: The anatom y and physiology C h i T H , G laser R, Farr M J, editors:
1990, Freeman. of nociception. In Crosbie J, The N a tu re o f Expertise, H illsdale,
Argyris C, Schón D: O rganizational M cConnell J, editors: Physiotherapy 1988, Law rence Erlbaum
learning: a theory in action foundations fo r practice - key A ssociates.
perspective, Reading. 1978. issues in musculoskeletal Childs JD , C leland JA, Elliott
Addison-Wesley. physiotherapy, O xford, 1993, JM , e t al: N eck pain: clinical
A m etz JE, A lm in I, Bergstrom K, et al: Butterw orth-H einem ann, pp 48-87. practice guidelines linked to th e
Active p atien t involvem ent in th e Borrell-Carrió F, Suchm an AL, Epstein International Classification o f
establishm ent o f physical therapy RM: T he bio-psychosocial m odel Functioning, Disability and H ealth
goals: Effects on tre atm en t outcom e 25 years later: Principles, practice, from th e O rthopaedic Section of
and quality o f care, A d v Pkysiother and scientific inquiry, A n n Fam M ed th e A m erican Physical Therapy
6:50-69, 2004. 2(6):576-582, 2004. Association, J. O rthop Sports Phys
A rocha JF, Patel VL, Patel YC: Boshuizen HPA, Schm idt H G : The Ther 38(9):A 1-A 34, 2008.
H ypothesis generation and th e developm ent o f clinical reasoning C hristensen N: ‘D evelopm ent o f clinical
coordination o f theory and evidence expertise. In Higgs J, Jones MA, reasoning capability in stu d en t
in novice diagnostic reasoning, M ed Loftus S, C hristensen N , editors: physical th erap ists’, Unpublished
Decis M aking 13:198-211, 1993. Clinical reasoning in the health PhD thesis, U niversity o f South
Arroll B, G oodyear-Sm ith F, Crengle S, professions, e d 3, A m sterdam , 2008, Australia, 2009.
e t al: Validation of PH Q -2 and PHQ -9 B utterw orth H einem ann Elsevier,
C hristensen N, Jones M, C arr J: Clinical
to Screen for M ajor D epression in pp 113-121.
reasoning in orthopaedic manual
th e Primary C are Population, A n n Boissonnault W G : Prim ary care fo r the therapy. In G ran t R, editor: Physical
Fam M e d 8:348-353, 2010. physical therapist. E xam ination and therapy o f the cervical a n d thoracic
A usubel DP: The psychology of triage, ed 2, S t Louis, 2011, Elsevier. spine, ed 3, Edinburgh, 2002,
m eaningful verbal learning, N ew Brooker C: M osby's 2013 D ictionary C hurchill Livingstone.
York, 1963, G rune and Stratton. o f M edicine, nursing and health C hristensen N, Jones MA, Higgs J,
B arnitt R, Partridge C: Ethical reasoning professions, e d 9, Edinburgh, 2013, Edwards I: D im ensions o f clinical
in physical therapy and occupational Elsevier. reasoning capability. In Higgs J,
therapy, Pkysiother Res In t 2:178-192, Brookfield SD: Developing critical Jones MA, Loftus S, Christensen N,
1997. thinkers. Challenging adults to editors: C linical Reasoning in the
Baron JB, Sternberg RJ: Teaching expore alternative ways o f thinking H ealth Professions, ed 3, A m sterdam ,
thinking skills: Theory an d practice, and acting, San Francisco, 1987, 2008a, B utterw orth-H einem ann
N ew York, 1987, W H Freem an and Jossey-Bass. Elsevier, p p 101-110.
Company. Brookfield S: Clinical reasoning and C hristensen N, Jones MA, Edwards
Barrows H , Feltovich P: T he clinical generic thinldng skills. In Higgs J, I, Higgs J: H elping physiotherapy
reasoning process, M e d Educ Jones MA, Loftus S, C hristensen stu d en ts develop clinical reasoning
21:86-91, 1987. N, editors: C linical reasoning in the capability. In Higgs J, Jones MA,
Beeston S, Simons H: ‘Physiotherapy health professions, ed 3, A m sterdam , Loftus S, C hristensen N , editors:
practice: Practitioners’ perspectives, 2008, B utterw orth H einem ann C linical Reasoning in the H ealth
Pkysiother Theory Pract 12:231-242, Elsevier, pp 65-75. Professions, ed 3, A m sterdam ,
1996. Brooks L, N o rm an G R , A llen S: Role 2008b, B utterw orth-H einem ann
Benner P: From novice to expert: o f specific sim ilarity in a m edical Elsevier, p p 389-396.
Excellence and power in clinical diagnostic task, J E xp Psychol C hristensen N , Jones M, Edwards
nursing practice, M enlo Park, 1984, L earn M em Cogn 120:278-287, I: Clinical Reasoning and
Addison-Wesley. 1991. Evidence-based Practice.
Benner P, Tanner C, Chesla C: From Butler DS: The sensitive nervous Independent Study Course 21. 2. 2:
beginner to expert: Gaining a system, Adelaide, 2000, Noigroup C urrent Concepts o f O rthopaedic
d ifferentiated clinical w orld in Publications. Physical Therapy, ed 3, La Crosse,
critical care nursing, A d v N u rs Sci Buzan T: The m ind m ap book, Harlow, 2011, O rth o p aed ic Section, APTA,
14 (3): 13-28, 1992. 2009, Pearson Education Lim ited. Inc.

76
B ibliografía

Cibulka MT, W hite D M , W oehrle D oody C, M cA teer M: Clinical E m brey D G , G u th rie MK, W h ite OR,
J, e t al: H ip pain and mobility reasoning o f ex p e rt and novice D ie tz J: C linical d ecision m aking
deficits - hip osteoarthritis: clinical physiotherapists in an outp atien t b y ex p e rien ce d an d in e x p erien c ed
practice guidelines linked to th e orthopaedic setting, Physiotherapy p ed iatric physical th e ra p ists fo r
International Classification of 88(5):258-268, 2002. ch ild ren w ith diplegic cereb ral
Functioning, Disability, and H ealth D uncan G: M ind-body dualism and palsy, Phys T her 7 6 ( l):2 0 -3 3 ,
from th e O rthopaedic Section of th e bio-psychosocial m odel o f pain: 1996.
th e Am erican Physical Therapy w hat did D escartes really say? J M ed Engel G : T he bio-psychosocial m odel
Association, J Orthop Sports Phys Philos 25:485-513, 2000. and th e education o f health
Ther 39(4):A 1-A 25, 2009. Edw ards IC: Clinical reasoning professionals, A n n N Y A c a d Sci
C louder L: Reflective practice in in th re e different fields of 310:535-544, 1978.
physiotherapy education: A critical physiotherapy - a qualitative case Eraut M: Developing professional
conversation, S tu d Higher Ed study approach. Vols. I and II, knowledge a n d competence, London,
2 5 (2 ):2 1 1-223, 2000. Unpublished thesis subm itted in 1994, Routledge Falmer.
C o h en S, K am arck T, M erm elstein partia l fulfilm ent o f the Doctor Ericsson A, Sm ith J, editors: Toward a
R: A global m easure o f perceived o f Philosophy in H ealth Sciences, general theory o f expertise: Prospects
stress, J H ealth Soc Behav U niversity o f S outh Australia, a n d lim its, N ew York, 1991,
24:386-396, 1983. A delaide, A ustralia, T he A ustralian C am bridge U niversity Press.
C ook JL, P urdam CR: Is tendon D igitized Theses Program, 2001, Escorpizo R, Stucki G , Cieza A, e t al:
pathology a continuum ? A pathology 2000, Available at: h ttp ://w w w . C reating an interface betw een
m odel to explain th e clinical library, unisa.e d u .a u / ad t-ro o t/p u b lic/ th e International Classification
presentation of load-induced adt-SU S A -20030603-090552/index. o f Functioning, Disability and
tendinopathy, B r J Sports M ed htm l. H ealth and physical therapist
43:409-416, 2009. Edw ards IC , Jones MA: C ollaborative practice, Phys Ther 90(7):1053-1067,
Craig KD: Em otions and psychobiology. reasoning, U npublished paper 2010.
In M cM ahon S, Koltzenburg M, su b m itted in p a rtia l fu lfillm en t Feltovich PJ, Barrows H S: Issues o f
editors: W all an d M elzack's textbook o f the G ra d u a te D iplom a in generality in m edical problem
o f pain, ed 5, Elsevier, 2006, O rthopaedics. A delaide, A ustralia, solving. In Schm idt H G , de
p p 231-240. 1996, U niversity o f S outh Voider ML, editors: Tutorials in
C ranton P: U nderstanding and A ustralia. problem-based learning: A new
promoting transformative learning: Edw ards I, Jones MA: The role o f direction in teaching the health
A guide fo r educators o f adults, San clinical reasoning in understanding professions, Assen, 1984, Van
Francisco, 1994, Jossey-Bass. and applying th e International G orcum , p p 128-141.
C u sick A: Personal fram es o f Classification o f Functioning, Fields HL, Basbaum A l, H einricher
refe re n c e in p rofessional practice . Disability and H ealth (ICF), MM: C entral nervous system
In Higgs J, T itch e n A, editors: Kinesitherapie 7 1 :el-e9 , 2007a. mechanism s o f pain m odulation.
P ractice knowledge a n d expertise Edw ards I, Jones M: C linical reasoning In M cM ahon SB, Koltzenburg M,
in the health professions, O xford, and expertise. In Jensen G M , G w yer editors: W all an d M elzack's textbook
2001, B u tte rw o rth H einem ann, J, H ack LM, Shepard KF, editors: o f pain, ed 5, Edinburgh, 2006,
p p 91-95. Expertise in physical therapy practice, Elsevier C hurchill Livingstone,
d e Bono E: Lateral thinking. C reativity ed 2, Boston, 2007b, Elsevier, p p 125-142.
step by step, N ew York, 1970, H arper pp 192-213. Fleming M H : The th erap ist w ith th e
and Row. Edw ards I, Jones M, C arr J, three-track mind, A m J Occup Ther
d e Bono E: D e Bono's thinking Braunack-M ayer A, Jensen G: 45:1007-1014, 1991.
course, N ew York, 1994, M ICA Clinical reasoning strategies Flor H , Turk D C : Cognitive and
M anagem ent Resources. in physical therapy, Phys Ther learning aspects. In M cM ahon SB,
D eG ro o t KI, Boeke S, van den Berge 84(4):312-335, 2004a. Koltzenburg M, editors: W all and
H J, e t al: Assessing short- and Edw ards I, Jones M, Higgs J, Trede M elza ck’s Textbook o f pain, ed 5,
long-term recovery from lum bar F, Jensen G : W h a t is collaborative Edinburgh, 2006, Elsevier C hurchill
surgery w ith pre-operative reasoning? A d v Physiother 6:70-83, Livingstone, p p 241-258.
biographical, m edical and 2004b. Forneris SG: Exploring th e attrib u tes of
psychological variables, Br J Health Edw ards I, Jones MA, H illier S: The critical thinking: A conceptual basis,
Psychol 2:229-243, 1997. interpretation of experience and its IJN E S 1(1), A rticle 9, 2004.
D evor M: Response o f nerves to injury relationship to body m ovem ent: a Galea MP: N euroanatom y o f th e
in relation to neuropathic pain. clinical reasoning perspective, M a n nociceptive system . In Strong J,
In M cM ahon SB, Koltzenburg M, Ther 11:2-10, 2006. U nrush AM, W right A, Baxter
editors: W all an d M elzack's Textbook Elstein AS, Schwarz A: Clinical G D , editors: Pain: a textbook fo r
o f pain, ed 5, Edinburgh, 2006, problem solving and diagnostic therapists, Edinburgh, C hurchill
Elsevier C hurchill Livingstone, decision making: Selective review Livingstone, 2002, p p 13-41.
pp 905-927. of th e cognitive literature, B r M e d J G atchel RJ, Bo Peng Y, Peters
Donaghy M, N icol M, Davidson K: 324:729-732, 2002. ML, Fuchs PN, Turk D C : The
Cognitive-behavioural interventions Elstein AS, Shulman L, Sprafka S: bio-psychosocial approach to
in physical and occupational M edical problem solving: A n analysis chronic pain: scientific advances
therapy, Edinburgh, 2008, o f clinical reasoning, Cam bridge, and fu tu re directions, Psychol Bull
B utterw orth-H einem ann Elsevier. 1978, H arvard U niversity Press. 133(4):581-624, 2007.

77
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

G ifford L: Tissue and input related H arding Y de C, W illiams A: Higgs J, A ndresen L, Fish D: Practice
m echanism s. In G ifford L, Extending physiotherapy skills knowledge - its n ature, sources and
editor: Topical issues in pain: using a psychological approach: contexts. In Higgs J, Richardson B,
W hiplash - science and management. Cognitive-behavioural m anagem ent D ahlgren MA, editors: Developing
Fear-avoidance beliefs and behaviour, of chronic pain, Physiotherapy practice knowledge fo r health
Falm outh, 1998a, CN S Press, 8 1 (ll):6 8 1 -6 8 8 , 1995. professionals, Edinburgh, 2004,
p p 57-65. H arris IB: N ew expectations for B utterw orth H einem ann, p p 51-69.
G ifford L: C entral mechanism s. professional com petene. In Curry Higgs J, Jones M, Edwards I, Beeston
In G ifford L, editor: Topical issues L, Wergin J, editors: Educating S: Clinical reasoning and practice
in pain: W hiplash - science and professionals: Responding to new knowledge. In Higgs J, Richardson
management. Fear-avoidance beliefs expectations fo r competence and B, Dahlgren MA, editors: Developing
an d behaviour, Falm outh, 1998b, accountability, San Francisco, 1993, practice knowledge fo r health
C N S Press, pp 67-80. Jossey-Bass, pp 17-52. professionals, Edinburgh, 2004,
G ifford L: O u tp u t m echanism s. H ayes B, A dam s R: Parallels B utterw orth Heinemann, p p 181-199.
In G ifford L, editor: Topical issues b etw e en clinical reasoning and Higgs J, Jones MA, Titchen A: Knowledge,
in pain: W hiplash - science and categorization. In Higgs J, Jones reasoning and evidence for practice.
management. Fear-avoidance beliefs MA, editors: C linical reasoning in In Higgs J, Jones MA, Loftus S,
an d behaviour, Falm outh, 1998c, the health professions, ed 2, O xford, Christensen N, editors: Clinical
C N S Press, pp 81-91. 2 000, B u tterw o rth H einem ann, reasoning in the health professions,
G ifford L: A cute low cervical nerve root pp 45-53. ed 3, Amsterdam, 2008, Butterworth
conditions: sym ptom s, sym ptom Higgs J: Fostering th e acquisition of Heinemann Elsevier, p p 151-161.
behaviour and physical screening, clinical reasoning skills, N Z J Physio Higgs J, Jones MA, Loftus S,
In Touch 85(W inter) :4-19, 1998d. 18:13-17, 1990. C hristensen N , editors: Clinical
G iffo rd L, T hacker M, Jones MA: Higgs J: D eveloping clinical reasoning reasoning in the health professions,
Physiotherapy and pain. In com petencies, Physiotherapy ed 3, A m sterdam , 2008, B utterw orth
M cM ahon SB, K oltzenburg M, 78(8):575-581, 1992. H einem ann Elsevier.
editors: W all a n d M elzack's Textbook Higgs J: A program m e for developing H ooper B: The relationship betw een
o f pain, ed 5, Edinburgh, 2006, clinical reasoning skills in graduate p retheoretical assum ptions and
Elsevier C hurchill Livingstone, physiotherapists, M e d Teach clinical reasoning, A m J O ccup Ther
p p 603-617. 15 (2): 195-205, 1993. 51(5):328-337, 1997.
G laser R: Education and thinking: Higgs J: Educational theory and Im rie R: D emystifying disability:
th e role of knowledge, A m Psychol principles related to learning clinical a review o f th e International
39:93-104, 1984. reasoning. In Jones MA, Rivett Classification o f Functioning,
G laser R, C hi M TH : Overview. In Chi DA, editors: C linical reasoning D isability and H ealth, Sociol H ealth
M TH , G laser R, Farr M J, editors: fo r m anual therapists, Edinburgh, Illn 26(3):287-305, 2004.
The nature o f expertise, Hillsdale, 2008, B utterw orth H einem ann, Jánig W, Levine JD : A utonom ic-
1988, Lawrence Erlbaum. pp 379-402. endocrine-im m une interactions in
G o ttlieb A, G olander H , Bar-Tal Y: Higgs J, Titchen A: T he nature, acute and chronic pain. In M cM ahon
T he influence of social support and generation and verification SB, Koltzenburg M, editors: Wall
perceived control on handicap of knowledge, Physiotherapy a n d M elza ck’s textbook o f pain, ed 5,
and quality o f life after stroke, A ging 81(9):521-530, 1995. Edinburgh, 2006, Elsevier C hurchill
C lin Exp Res 13:11-15, 2001b. Higgs J, Edwards H , editors: Educating Livingstone, p p 205-218.
G oodm an C C , Snyder TEK: D ifferential beginning practitioners, O xford, Jeffreys E: Prognosis in musculoskeletal
diagnosis fo r physical therapists. 1999, B utterw orth H einem ann. injury. A handbook fo r doctors
Screening fo r referral, ed 5, St Louis, Higgs J, H u n t A: Rethinking a n d lawyers, O xford, 1991,
2013, Elsevier. th e beginning practitioner: B utterw orth-H einem ann.
G ordon M, M urphy CP, Candee D, introducing th e ‘Interactional Jensen G M , S hepard KF, H ack LM:
H iltunen E: Clinical judgem ent: Professional. In Higgs J, Edwards T he novice versus th e experienced
an integrated m odel, A d v N u rs Sci H , editors: Educating beginning clinician: Insights into th e w ork of
16:55-70, 1994. practitioners, O xford, 1999, th e physical therapist, Phys Ther
G reeno JG : T he situativity of knowing, B utterw orth-H einem ann, pp 10-18. 70(5):314-323, 1990.
learning, and research, A m Psychol Higgs J, Jones MA: Clinical reasoning Jensen G M , S hepard KF, G w yer J,
5 3 (l):5 -2 6 , 1998. in th e health professions. In Higgs H ack LM: A ttrib u te dim ensions
H agedorn R: Clinical decision-making J, Jones MA, editors: Clinical th a t distinguish m aster and novice
in fam iliar cases: a m odel of reasoning in the health professions, physical therapy clinicians in
th e process and im plications ed 2, O xford, 2000, B utterw orth orthopedic settings, Phys Ther
fo r practice, B r J O ccup Ther H einem ann, pp 3-14. 7 2 (1 0 ):7 1 1-722, 1992.
59:217-222, 1996. Higgs J, Jones MA: Clinical decision Jensen G M , Lorish CD , Shepard KF:
Harding V: Application of th e m aking and m ultiple problem Understanding and influencing
cognitive-behavioural approach. In spaces. In Higgs J, Jones MA, patient receptivity to change: The
Pitt-Brooke J, Reid H , Lockwood Loftus S, C hristensen N , editors: patient-practitioner collaborative
J, Kerr K, editors: Rehabilitation C linical reasoning in the health model. In Shepard KF, Jensen GM ,
o f movement: Theoretical bases of professions, ed 3, A m sterdam , 2008, editors: Handbook o f teaching for
clinical practice, London, 1998, WB B u tterw o rth H einem ann Elsevier, physical therapists, ed 2, Boston, 2002,
Saunders, pp 539-583. pp 3-18. Butterworth-Heinem ann, pp 323-350.

78
B ibliografía

Jensen MP, N ielson W R, Turner JA, Jones MA, Edwards I, G ifford L: Khan KM, S cott A: M echanotherapy:
e t al: Readiness to self-manage C onceptual m odels for im plem enting how physical th erap ists’ prescription
pain is associated w ith coping and bio-psychosocial theory in clinical o f exercise prom otes tissue repair, Br
w ith psychological and physical practice, M a n Ther 7:2-9, 2002. J Sports M e d 43:247-251, 2009.
functioning among patients w ith Jones MA, G rim m er K, Edwards I, e t al. King G , Tucker MA, Baldwin P, e t al:
chronic pain, Pain 104:529-537, Challenges in applying b est evidence A life needs m odel o f pediatric
2003. to physiotherapy, Internet J A ll service delivery: services to support
Jensen G M , G w yer J, H ack LM, H ealth Sci Prac 4(3), 2006, Online, com m unity participation and quality
S hepard KF: Expertise in physical http://ijahsp.nova.edu/ articles/ o f life for children and yo u th w ith
therapy practice, ed 2, S t Louis, vol4num 3/jones.htm . [Accessed disabilities, Phys Occup Ther Pediatr
2007, Saunders Elsevier. February 10, 2011]. 22(2):53-77, 2002.
Jensen G M , Resnik L, H addad A: Jones MA, Jensen G , Edwards I: Clinical Klaber M o ffett JA, Richardson
Expertise and clinical reasoning. reasoning in physiotherapy. In Higgs PH: T he influence o f th e
In Higgs J, Jones MA, Loftus J, Jones MA, Loftus SS, C hristensen physiotherapist-patient relationship
S, C hristensen N , editors: N, editors: C linical reasoning in the on pain and disability, Pkysiother
Clinical Reasoning in the H ealth health professions, ed 3, A m sterdam , Theory Pract 13:89-96, 1997.
Professions, ed 3, A m sterdam , 2008, 2008, B utterw orth H einem ann Kleinman A, Brodwin PE, G ood BJ, G ood
B utterw orth-H einem ann Elsevier, Elsevier, pp 245-256. MJD: Pain as hum an experience,
pp 123-135. Jones M, van Kessel G , Swisher an introduction. In G ood MJD,
Je tte AM: Toward a com m on language L, e t al: Cognitive m aps and Brodwin PE, G ood BJ, Kleinman A,
for function, disability, and health, th e structure o f observed editors: Pain as human experience: A n
Phys Ther 86(5):726-734, 2006. anthropological perspective, Berkeley,
learning outcom e assessm ent
1992, University o f California Press,
Johnson R: A ttitu d es ju s t don’t hang of physiotherapy stu d en ts’
pp 1-28.
in th e air ...’ disabled people’s ethical reasoning Imowledge,
perceptions of physiotherapists, Assess Eval High Educ, 2013, Kuhn TS: The Structure o f Scientific
Physiotherapy 79:619-626, 1993. D OI: 10.1080/02602938.2013.772951. Revolutions, ed 2, Chicago, 1970,
U niversity o f Chicago Press.
Johnson R, M oores L: Pain management: Jorgensen P: C oncepts of body and
integrating physiotherapy and health in physiotherapy: th e meaning Ladyshewsky R, Jones MA: Peer
clinical psychology. In G ifford L, of th e social/cultural aspects coaching to generate clinical
editor: Topical issues in pain 5, reasoning skills. In Higgs J, Jones
of life, Pkysiother Theory Pract
MA, Loftus S, Christensen N,
Treatment, Communication, Return 16(2):105-115, 2000.
editors: C linical Reasoning in the
to Work, Cognitive Behavioural, K aufm an DR, Yoskowitz NA, Patel VL: H ealth Professions, ed 3, A m sterdam ,
Pathophysiology, Falm outh, 2006, Clinical reasoning and biom edical 2008, B utterw orth-H einem ann
CN S Press, pp 311-319. laiowledge: im plications for Elsevier, p p 433-440.
Jones MA: T he clinical reasoning teaching. In Higgs J, Jones MA,
Lave J, W enger E: Situated learning:
process in manipulative therapy. In Loftus S, C hristensen N , editors:
Legitim ate peripheral participation,
Dalziel BA, Snowsill JC , editors: C linical Reasoning in the H ealth
Cam bridge, 1991, Cam bridge
In Proceedings o f the fifth biennial Professions, ed 3, A m sterdam , 2008,
U niversity Press.
conference o f the manipulative B utterw orth-H einem ann Elsevier,
therapists association o f Australia, Lee D: The pelvic girdle. A n integration
pp 137-149.
o f clinical expertise a n d research,
M elbourne, 1987, M anipulative Keefe F, Scipio C, Perri L: Psychosocial Edinburgh, 2011, Churchill
Therapists Association o f Australia, approaches to managing pain: cu rren t Livingstone Elsevier.
pp 62-69. status and future directions. In
Lehrer J: H ow we decide, Boston, 2009,
Jones MA: Clinical reasoning in manual G ifford L, editor: Topical issues in
M ariner Boolcs.
therapy, Phys Ther 72(12):875-884, pain 5: Treatment, communication,
1992. Leventhal H : T he pain system: a
return to work, cognitive behavioural,
multilevel m odel for th e study o f
Jones MA: Clinical reasoning and pain, pathophysiology, Falm outh, 2006,
m otivation and em otion, M o tiv Em ot
M a n Ther 1:17-24, 1995. CN S Press, pp 241-256.
17:139-146, 1993.
Jones MA: Clinical reasoning: The Kempainen RR, M igeon MB, Wolf
Leventhal H , M eyer D , N erenz D:
foundation of clinical practice, FM: U nderstanding our mistakes: a
The com m on sense representation
Part 1, AJP 43(3):167-170, 1997a. prim er on errors in clinical reasoning,
o f illness danger. In Rachm an S,
Jones MA: Clinical reasoning: The M e d Teach 25(2): 177-181, 2003.
editor: Contributions to M edical
foundation of clinical practice, Kendall N , W atson P: Identifying Pscychology, vol 2, N ew York, 1980,
Part 2, AJP 43(3):213-217, 1997b. psychosocial yellow flags and Pergamon Press, p p 7-30.
Jones MA, Edw ards I: Learning to m odifying m anagem ent. In G ifford Linton SJ, Andersson T: Can chronic
facilitate change in cognition and L, editor: Topical Issues o f Pain 2, disability be prevented? A random ized
behaviour. In G ifford L, editor: Bio-psychosocial assessment an d trial o f a cognitive-behavior
Topical issues in pain 5, Falmouth, management, Relationships and intervention and tw o forms of
2006, CN S Press, pp 273-310. pain, Falm outh, 2000, CN S Press, inform ation for patients w ith spinal
Jones MA, Rivett DA: Introduction pp 131-139. pain, Spine 25:2825-2831, 2000.
to clinical reasoning. In Jones MA, Kessler RC, A ndrew s G , C olpe LJ, e t al: Linton SJ, H allden K: C an w e screen for
Rivett DADA, editors: Clinical S hort screening scales to m onitor problem atic back pain? A screening
reasoning fo r m anual therapists, population prevalences and tren d s in questionnaire for predicting outcom e
Edinburgh, 2004, B utterw orth non-specific psychological distress, in acute and subacute back pain, C lin
H einem ann, pp 3-24. Psychol M ed 32(6):959-976, 2002. JP a in 14(3):209-215, 1998.

79
CAPÍTULO 2
P Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

Linton SJ, N ordin E: A 5-year follow-up M artin P: The sickening mind: brain, N ickerson RS, Perkins D N , Sm ith EE:
evaluation o f th e health and behaviour; im m unity and disease, The teaching o f thinking, Hillsdale,
econom ic consequences o f an early London, 1997, H arper Collins. 1985, Lawrence Erlbaum Associates.
cognitive behavioural intervention M attingly C: T he narrative nature of N ijs J, Van H oudenhove B, O ostendorp
for back pain: random ised controlled clinical reasoning, A m J O ccup Ther RAB: Recognition o f central
trial, Spine 31(8):853-858, 2006. 45:998-1005, 1991. sensitization in patients w ith
Logerstedt D , Snyder-M ackler L, M attingly C, Flem ing M H: Clinical m usculoskeletal pain: A pplication
R itter R, et al: Knee stability reasoning: form s o f inquiry in a o f pain neurophysiology in manual
and m ovem ent coordination therapeutic practice, Philadelphia, therapy practice, M a n Ther
im pairm ents: knee ligament 1994, F.A. Davis. 15:135-141, 2010.
sprain, J Orthop Sports Phys Ther May BJ, D ennis JK: E xpert decision O sborn M, Sm ith JA: The personal
40(4):A 1-A 37, 2010. making in physical therapy-a experience o f chronic benign
Lorig K, S tew art A, R itter P, e t al: survey o f practitioners, Phys Ther low er back pain: A n interpretative
O utcome Measures fo r Health 71(3): 190-206, 1991. phenom enological analysis, Br J
Education and other H ealth Care M elzack R: Pain and th e neurom atrix H ealth Psychol 3:65-83, 1998.
Interventions, Thousand Oaks, 1996, in th e brain, J D ent Educ Patel VL, G ro en G: Knowledge-based
Sage Publications, pp 24 -2 5 , 41-45. 65(12): 1378-1382, 2001. solution strategies in m edical
Lorig KR, Sobel DS, R itter PL, e t al: reasoning, C ognSci 10:91-116, 1986.
M elzack R: Evolution of th e
Effect o f a self-m anagem ent program neurom atrix theory o f pain, Pain Patel VL, G ro en GJ: T he general and
for patients w ith chronic disease, E ff Pract 5:85-94, 2005. specific nature o f m edical expertise:
C lin Pract 4:256-262, 2001. A critical look. In Ericsson A,
M eyer RA, Ringkamp M, C am pbell JN,
M cC racken LM, G ross RT: T he role Sm ith JJ, editors: Toward a general
Raja SN: Peripheral m echanism s of
o f pain-related anxiety reduction theory o f expertise: prospects and
cutaneous nociception. In M cM ahon
in th e outcom e of multidisciplinary limits, N ew York, 1991, Cam bridge
SB, Koltzenburg M, editors: Wall
tre atm en t for low back pain: U niversity Press, p p 93-125.
and M elzack’s textbook o f pain, ed 5,
Preliminary results, J O ccup Rehabil Patel VL, G ro en G , Frederiksen C:
Elsevier, 2006, pp 3-34.
8:179-189, 1998.
M ezirow J: Fostering critical reflection in D ifferences b etw een m edical
McPoil T, M artin R, Cornw all M, stu d en ts and doctors in m em ory
adulthood: A guide to transformative
e t al: H eel pain-plantar fasciitis: for clinical cases, M e d Educ 20:3-9,
and em ancipatory learning, San
clinical practice guidelines linked 1986.
Francisco, 1990, Jossey-Bass.
to th e International Classification
M ezirow J: Transformative dimensions of Paul R, Elder L: The thinker's guide to:
o f Function, Disability, and H ealth
adult learning, San Francisco, 1991, the a rt o f Socratic questioning, Dillon
from th e O rthopedic Section o f
Jossey-Bass. Beach, 2006, Foundation for Critical
th e Am erican Physical Therapy
M ezirow J: Learning to think like Thinking.
Association, J Orthop Sports Phys
Ther 38(4):A 1-A 18, 2008. an adult: C ore concepts of Paul R, Elder L: A guide fo r educators
transform ation theory. In M ezirow J, to: C ritical thinking competency
M ackinnon LT: Advances in exercise
editor: Learning as transformation: standards, D illon Beach, 2007,
immunology, Cham paign, 1999,
Critical perspectives on a theory Foundation for C ritical Thinking.
H um an Kinetics.
in progress, San Francisco, 2000, Pavlin D J, Rapp SE, Pollisar N:
M ain CJ: T he M odified Som atic
Jossey-Bass, pp 3-33. Factors affecting discharge tim e
Perception Q uestionnaire (M SPQ ),
M oseley GL: A pain neurom atrix in adult outpatients, A nesth A nalg
J Psychosom Res 27(6):503-514,
approach to patients w ith chronic 87:816-826, 1998.
1983.
pain, M a n Ther 8:1-11, 2003. Payton O D : Clinical reasoning process
M ain C, W atson P: The distressed and
angry low back pain patient. In M oseley GL: Evidence for a d irect in physical therapy, Phys Ther
G ifford L, editor: Topical Issues in relationship b etw e en cognitive and 65(6):924-928, 1985.
Pain 3, Falm outh, 2002, CN S Press, physical change during an education Payton O D , N elson CE, Hobbs
pp 175-192. intervention in people with chronic low M SC: Physical therapy p atien ts’
back pain, E ur J Pain 8:39-45, 2004. perceptions o f th e ir relationships
M ain C, Sullivan M, W atson P: Pain
management: Practical applications M uncey H : Explaining pain to patients. w ith health care professionals,
o f the bio-psychosocial perspective In G ifford L, editor: Topical issues Physiother Theory Pract 14:211-221,
in clinical and occupational settings, in Pain 4 - Placebo a n d nocebo, pain 1998.
Edinburgh, 2008, Churchill management, muscles and pain, Pincus T: The psychology o f pain.
Livingstone. Falm outh, 2002, C N S Press, In French SS, Sim J, editors:
pp 157-166. Physiotherapy a Psychosocial
M aitland G D : Vertebral
M anipulation, ed 5, London, 1986, N euhaus BE: Ethical considerations Approach, Edinburgh, 2004, Elsevier,
B utterw orth-H einem ann. in clinical reasoning: th e im pact of p p 95-115.
technology and cost containm ent, Pincus T, M orley S: Cognitive-processing
M aitland G D : The M aitland concept:
A m J Occup Ther 42:288-294, 1988. bias in chronic pain, a review
assessm ent, exam ination, and
tre atm en t by passive m ovem ent. N ew ell A, Sim on HA: H um an problem an d integration Psychol Bull
In Twomey LT, Taylor JR, editors: solving, Englewood Cliffs, 1972, 127:599-617, 2001.
Clinics in physical therapy. Physical Prentice-H all. Radloff LS: T he C ES-D scale: a self
therapy fo r the low back, N ew York, Nicholas MK: The pain self-efficacy depression scale for research in th e
1987, C hurchill Livingstone, questionnaire: taking pain into general population, A ppl Psychol
p p 135-155. account, E u rJ Pain 11:153-163, 2007. M easures 1:385-401, 1977.

80
B ibliografía

R esnik L, Jen sen G M : U sing clinical Schón DA: Educating the reflective Steen E, Haugli L: G eneralised chronic
outcom es to explore th e th e o ry of practitioner: Toward a new design musculoskeletal pain as a rational
e x p e rt p ractice in physical therapy, fo r teaching a n d learning in the reaction to a life situation? Theor
Phys Ther 83 (12): 1090-1106, professions, San Francisco, 1987, M e d 21:581-599, 2000.
2003. Jossey-Bass. Steiner WA, Ryser L, H u b er E, e t al:
Revonsuo A: Consciousness, dream s Schm idt H , N orm an G , Boshuizen H: U se o f th e IC F m odel as a clinical
and virtual realities, Phil Psychol A cognitive perspective on m edical problem-solving tool in physical
8 (l):3 5 -5 4 , 1995. expertise: Theory and implications, therapy and rehabilitation m edicine,
Revonsuo A: Inner presence. A c a d M e d 6 5 (1 0 ):6 1 1-620, 1990. Phys Ther 8 2 (1 1):1098-1107, 2002.
Consciousness as a biological S cott I: Teaching clinical reasoning: Stew art J, K em penaar L, Lauchalan D:
phenomenon, Cam bridge, 2006, a case-based approach. In Higgs Rethinking yellow flags, M a n Ther
T he M IT Press. J, Jones MA, editors: C linical 16:196-198, 2011.
Rivett DA, Higgs J: H ypothesis reasoning in the health professions, Strong J, U nruh AM: Psychologically
generation in th e clinical reasoning ed 2, O xford, 2000, B utterw orth based pain m anagem ent strategies.
behavior o f manual therapists, J Phys H einem ann, pp 290-297. In Strong J, U n ru h AM, W right A,
T herE duc ll ( l) :4 0 - 4 5 , 1997. Sharp TJ: The “safety seeking B axter G D G D , editors: Pain. A
Rivett DA, Jones MA: Improving clinical behaviours” construct and its textbook fo r therapists, Edinburgh,
reasoning in m anual therapy. In Jones application to chronic pain, Behav 2002, C hurchill Livingstone, pp
MA, Rivett DA, editors: Clinical Cogn Psychother 29:241-244, 2001. 169-185.
reasoning fo r m anual therapists, Shepard KF, Jensen G M : Handbook Thom as-Edding D: Clinical problem
Edinburgh, 2004, B utterw orth o f teaching fo r physical solving in physical therapy and
H einem ann, pp 3-24. therapists, e d 2, O xford, 2002, its im plications for curriculum
R ivett DA, Jones MA: U sing case B utterw orth-H einem ann. developm ent, Paper presen ted at
reports to te ach clinical reasoning. Sim J, Sm ith MV: T he sociology o f th e Tenth International Congress
In Higgs J, Jones MA, Loftus S, pain. In French S, Sim J, editors: o f th e W orld C onfederation o f
C hristensen N , editors: Clinical Physiotherapy a Psychosocial Physical Therapy, Sydney, Australia,
reasoning in the health professions, Approach, Edinburgh, 2004, Elsevier, 1987, May, 17-22.
e d 3, A m sterdam , 2008, pp 117-139. Trede F, Higgs J: C ollaborative decision
B utterw orth H einem ann Elsevier, Skelton JA, Croyle RT: M ental making. In Higgs J, Jones MA, Loftus
p p 477-484. representation, health, and illness: an S, C hristensen N , editors: Clinical
Rodgers C: D efining reflection: Introduction. In Skelton JA, Croyle reasoning in the health professions,
A nother look at John D ew ey and RT, editors: M ental Representation in ed 3, A m sterdam , 2008, B utterw orth
reflective thinking, Teach Coll Rec H ealth and Illness, N ew York, 1991, H einem ann Elsevier, p p 31-41.
104(4):842-866, 2002. Springer-Verlag, pp 1-9. Turk D C , Flor H : The cognitive-
R um elhart D E, O rtony E: The Sluijs EM: Patient education in behavioural approach to pain
representation of knowledge in physiotherapy: tow ards a planned m anagem ent. In M cM ahon SB,
memory. In A nderson RC, Spiro RJ, approach, Physiotherapy 77:503-508, Koltzenburg M, editors: W all and
M ontague WE, editors: Schooling 1991. M elza ck’s textbook o f pain, e d 5,
and the Acquisition o f Knowledge, Sm art KM, Blake C, Staines A, et al: Edinburgh, 2006, Elsevier C hurchill
Hillsdale, 1977, Lawrence Erlbaum, Mechanisms-based clasificaitons of Livingstone, p p 339-348.
p p 99-135. musculoskeletal pain: Part 3 o f 3: Turk D C , Rudy TE: Cognitive factors
Sackett D, Straus S, Richardson W, Symptoms, signs of nociceptive pain in and p ersistent pain: a glimpse into
e t al: Evidence-based medicine: patients w ith low back ( + / — leg) pain, Pandora's box C ognit Ther Res
H ow to practice and teach EBM , M an Ther 17(4):352-357, 2012a. 16:99-122, 1992.
e d 2, Edinburgh, 2000, C hurchill S m art KM, Blake C, Staines A, e t al: U nsw orth CA: Clinical reasoning: how
Livingstone. M echanism s-based classifications o f do pragm atic reasoning, w orldview
Salkovskis P: T h e cognitive approach m usculoskeletal pain: Part 2 o f 3: and client-centredness fit? B r J
to anxiety: th re a t beliefs, safety Sym ptom s and signs o f peripheral Occup Ther 67(1): 10-19, 2004.
seeking behaviour, and th e neuropathic pain in patients w ith Van W ingerden BAM: Connective tissue
special case o f health anxiety and low back ( + / — leg) pain, M a n Ther in rehabilitation, Vaduz, 1995,
obsessions. In Salkovskis P, editor: 17(4):345-351, 2012b. Scipro Verlag.
Frontiers o f Cognitive Therapy, S m art KM, Blake C, Staines A, e t al: Vicenzino B, Souvlis T, W right A:
London, 1996, T he G uilford Press, M echanism s-based classifications M usculoskeletal pain. In Strong
p p 48-74. of m usculoskeletal pain: Part 1 of J, U nrush AM , W right A, Baxter
Sapolsky RM: W h y zebras don't get 3: Sym ptom s and signs o f central G D , editors: Pain: A textbook
ulcers. A n updated guide to stress, sensitisation in patients w ith low fo r therapists, Edinburgh, 2002,
stress-related diseases, and coping, back ( + / — leg) pain, M a n Ther C hurchill Livingstone, p p 327-349.
N ew York, 1998, Freeman. 17(4):336-344, 2012c. Vicenzino B, Hing W, Rivett D , H all T:
Schaible H -G : Basic m echanism s of Sm iths M S, W allston KA, Sm ith CA: M obilisation w ith M ovement, The art
deep som atic pain. In M cM ahon SB, D evelopm ent and validation o f th e a n d the science, Edinburgh, 2011,
Koltzenburg M, editors: Wall and perceived health com petence scale, C hurchill Livingstone.
M elzack’s textbook o f pain, ed 5, H ealth Edue Res 10 (l):5 1 -6 4 , 1995. V laeyen JW S, Linton SJ: Fear-avoidance
Elsevier, 2006, pp 621-633. Stacey RD: Strategic m anagem ent and and its consequences in chronic
Schón DA: The reflective practitioner, organizational dynam ics, London, musculoskeletal pain: a state o f th e
N ew York, 1983, Basic Books. 1996, Pitm an Publishing. art, Pain 85:317-332, 2000.

81
CAPÍTULO 2
PL Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland

V laeyen JW S, de Jong J, G eilen M, Cam bridge, 1998, Cam bridge coping strategies, Pain 46:185-190,
e t al: T he tre a tm e n t o f fear of U niversity Press. 1991.
m ovem ent/(R e)injury in chronic low W erner D: D isabled persons as leaders Wilson P, H enry J, Nicholas M:
back pain: F urther evidence on th e in th e problem solving process. Cognitive m ethods in th e
effectiveness of exposure in vivo, In N othing about us without us: m anagem ent o f chronic pain and
C lin J Pain 18:251-261, 2002. Developing innovative technologies tinnitus, A u st Psychol 28:172-180,
W addell G , N ew ton M, H enderson for, by an d with disabled persons, 1993.
I, e t al: A fear-avoidance b e lie f’s Palo Alto, 1998, H ealth Wrights. W olf CJ: C entral sensitization:
questionnaire (FABQ) and th e role Woby SR, Roach NK, U rm ston Im plication for diagnosis and
o f fear-avoidance beliefs in chronic M , W atson PJ: Psychometric tre a tm e n t o f pain, Pain 152:s2-215,
low back pain and disability, Pain properties of th e TSK -11: a 2011.
52:157-168, 1993. shortened version o f th e Tampa W right A: N europhysiology o f pain and
W atts NT: Teaching th e com ponents Scale for Kinesiophobia, Pain pain m odulation. In Strong J, U nrush
o f clinical decision analysis in th e 117(1-2):137-144, 2005. AM, W right A, Baxter G D , editors:
classroom and clinic. In Higgs J, W orld H ealth Organization: Pain: A textbook fo r therapists,
Jones M, editors: C linical reasoning International classification of Edinburgh, 2002, C hurchill
in the health professions, O xford, functioning, disability and health, Livingstone, p p 43-64.
1995, Butterw orth-H einem ann, G eneva, 2001, W orld H ealth Z im m erm an BJ, Lindberg C, Plsek PE:
pp 204-212. Organization. Edgeware: Insights from complexity
Wenger E: Com m unities o f practice: W illiams DA, Keefe FJ: Pain beliefs science fo r health care leaders, ed 2,
Learning, meaning, and identity, and th e use of cognitive-behavioral Irving, 2001, V H A Inc.

82
Comunicación y relación
terapéutica 3
Elly Hengeveld Geoffrey D. Maitland

C O N T E N ID O S D E L C A P ÍT U L O planificación d el tra ta m ie n to y la reevaluación de


los resultados.
R evisión d e la im po rta n c ia de la relación
te ra p é u tic a en la bibliografía sobre • P osiblem ente, ayudar a c o m p re n d e r m ejor las ideas
F is io te ra p ia ..................................................................... 83 d e los pacientes, sus creencias y sentim ientos en
relación con su problem a. Esta inform ación ayudará
A sp ec to s d e la com unicació n
a valorar los aspectos psicosociales que p u e d en
y la in te ra c c ió n .............................................................. 86
d ificultar o facilitar la recuperación c o m pleta de las
M o d e la d o d e las in te ra c c io n e s ..............................89 funciones d e m ovim iento.
Té c n ic a s d e c o m u n ic a c ió n ..................................... 90 • La com unicación e m pática con los objetivos
an te rio rm e n te m encionados ta m b ié n fo m e n ta el
P roceso del e sta b le cim ien to c olabo rativo
desarrollo d e una relación terap éu tica.
de o b je t iv o s ...................................................................94

Fases c ríticas en el proceso


te r a p é u tic o ..................................................................... 95

E jem plos te xtu ale s de las distintas fases


Relación terapéutica
del p ro ceso te ra p é u tic o .............................................98
Basada en la in tro sp e c ció n cam b ian te acerca d el dolor
co m o ex p erie n cia m ultid im en sio n al, se c onsidera que
la relación te ra p é u tic a tie n e u n a im p o rtan c ia cada vez
m a y o r en la bibliografía sobre Fisioterapia. Se discu te
Términos clave si la c o m u n ic a c ió n in te rp e rs o n a l c o n s titu y e u n o d e
los asp ecto s clave d e la activ id ad d e los profesionales
Comunicación verbal, comunicación no verbal,
san itarios, ju n to con los c o n o cim ien to s acad ém ico s y
interacción, relación terapéutica, fases críticas
del proceso terapéutico la ex p erie n cia té c n ic a (G a rtla n d , 1984a). A dem ás, se
co n sid era q u e el p roceso fisioterápico d e p e n d e en gran
m e d id a d e la in te ra c c ió n e n tre el fis io te ra p e u ta y el
p a cien te , d e fo rm a q u e la p ro p ia relación en sí m ism a
Introducción p u e d e re s u lta r te ra p é u tic a (S to n e , 1 9 9 1 ). La W orld
C o n fe d eratio n o f Physical T h erap y (W CPT, 1999) d e s­
C om o se h a d escrito en ediciones previas de la obra de cribe la in teracción e n tre el p a cien te y el fisio terap eu ta
M aitland (M aitland, 1986, 1991), las habilidades d e co­ c o m o u n a p a rte in te g ra l d e la fisio te ra p ia , q u e tra ta
m unicación b ie n desarrolladas son elem en to s esenciales d e conseguir u n a co m p ren sió n m u tu a . Se c onsidera la
d el p roceso d e la fisioterapia. Sirven a varios fines: in te ra c c ió n com o u n «requisito previo para conseguir
• Facilitar el p roceso d e recogida d e la inform ación u n c am b io po sitiv o e n la c o n cien c ia d e l c u e rp o y las
en relación con el diagnóstico fisioterápico, la c o n d u c ta s m o tric e s , q u e p u e d e fo m e n ta r la sa lu d y

© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 83


CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica

el b ie n e sta r» (W C PT, 19 9 9 , pág. 9 ). El fis io te ra p e u ­ Los efecto s positivos d e una relación te ra p é u tic a se
t a p u e d e s e r c o n s id e ra d o c o m o u n a m o d a lid a d d e reco n o cen en:
tr a ta m ie n to p ró x im a a los a g e n te s físic o s a p lic ad o s • Integración activa del pacien te en el proceso de
(C harm an n , 1989), en la q u e resu ltará p reciso em p lear rehabilitación (M attingly y G ille tte , 1991).
to d o s los recu rso s m e n ta les, sociales, em ocionales, es­
• C apacitación del pacien te (K laber M o ffet y
piritu ales y físicos d e l fisio te ra p e u ta p a ra e sta b le c er la
Richardson, 1997).
m e jo r relació n d e ayuda p o sib le (P ra tt, 1 9 8 9 ). Se r e ­
• C u m p lim ien to d e los consejos, instrucciones y
com ienda a to d o s los p rofesionales sanitarios estab lecer
ejercicios (Sluys e t al., 1993).
u n a relació n te ra p é u tic a co n u n a o rien tació n b asada en
• R esultados del tra ta m ie n to , com o aum ento
el cliente, con em patia, confianza incondicional y d e ca­
d e las ideas d e autoeficacia (K laber M o ffet y
rá c te r genuino (Rogers, 1 980). En co n creto , la em p atia
y las form as d e au to e n tre g a p o r p a rte d el te ra p e u ta se R ichardson, 1997).
consideran elem en to s im p o rtan te s d el en to rn o curativo • G en eració n de confianza para revelar inform ación
(S chw artzberg, 1992), en el q u e u n a co m p ren sió n m uy qu e el p acien te p u e d e considerar fu e n te de
e m p á tic a p u e d e ay u d ar a los p a c ie n te s a m o s tra r sus d escréd ito (French, 1988).
sen tim ie n to s e ideas e n relació n co n el p ro b le m a p o r • C onfianza para probar de nuevo d eterm inadas
e l c u a l h a n s o lic ita d o la a y u d a d e l c lín ic o (M e rry y actividades te m ib le s o restab lecer la confianza en sí
Lusty, 1993). m ism o y el b ienestar (G artlan d , 1984b).
D e sta c a q u e la relació n te ra p é u tic a se su ele c o n sid e ­
ra r co m o u n e fe c to in esp ecífico d e l tra ta m ie n to , p o r
lo q u e se e n c u e n tra n preju icio s fr e n te a ella en la in ­
El papel del fisioterapeuta
v e stig ac ió n y se c o n sid e ra u n e fe c to p la c eb o , q u e se
en la relación terapéutica d e b ería ev ita r (Van d e r L inden, 1 9 9 8 ). Sin em bargo,
se plantea que cualquier tip o d e tra ta m ie n to en m edicina
Se reconoce que, d en tro del proceso terapéutico, el fisio­ co n tien e resp uestas placebo, que d eben ser investigadas
te ra p e u ta p u e d e a d o p ta r u n a serie d e papeles distintos: d e fo rm a m ás p ro fu n d a y utilizadas d e form a positiva
• C urativo. en el e n to rn o te ra p é u tic o (W all, 1 9 9 4 ). E stos efecto s
• Profiláctico. p laceb o p a re c e n m ás d e te rm in a d o s p o r las c arac te rís­
• Paliativo (K N G F, 1998). ticas d el clínico q u e d e los p acientes, incluidas la am i­
gabilidad, la tranquilidad, la confianza, la preocupación,
• Form ativo (F rench e t al., 1994; K N G F, 1998)
la experiencia y la capacidad d e establecer una relación
• D e asesoram iento (Law ler, 1988)
te ra p é u tic a (G ran t, 1994).
En lo q u e re s p e c ta al a seso ram ien to , se d ic e q u e el fi­
s io te ra p eu ta p u e d e p a rtic ip a r a m e n u d o en situaciones
de a sesoram ien to sin ser c o n scien te to ta lm e n te d e ello
(Law ler, 1 9 8 8 ). El uso d e la cap acid ad asesora p u e d e
Investigación y relación
in te r p r e ta r s e c o m o algo d is tin to d e se r u n c o n se je ­ terapéutica
ro, d a d o q u e e ste p a p el es fu n c ió n d e los psicólogos,
tra b a ja d o re s so ciales o p s iq u ia tra s (B u rn a rd , 1 9 9 4 ). A p esar d e q u e cada vez e x isten m ás publicaciones, son
S in e m b a rg o , se re c o m ie n d a q u e to d o s los c lín ic o s re la tiv a m e n te pocos los te x to s de F isioterapia q u e se
a p re n d an a e m p le a r las cap acid ad es d e a seso ram ien to o cu p an d e fo rm a explícita d e la relación te ra p é u tic a en
d e n tro d e su e sq u e m a d e p rá c tic a clín ic a (H o rto n y co m p aració n con los te x to s e n Terapia O c upacional o
Bayne, 19 9 8 ). E n ferm ería. Se hizo u n a b ú sq u ed a en la base d e datos
P a re c e q u e , a lo largo d e los a ñ o s d e e x p e rie n c ia C IN A H L d u ra n te el p e río d o 1 9 8 9 -2 0 1 2 u sa n d o las
clínica, los fisio te ra p e u ta s c o n sid e ra n su p a p e l en r e ­ p alab ras clave «relación te ra p e u ta -p a c ie n te Y fis io te ­
lación con los p acien tes d e u n m o d o d istin to . C u an d o rapia» y « relación te ra p é u tic a Y fisioterapia»: 14 e n ­
son jóvenes, co n sid eran su p a p el m ás co m o e x p e rto y tra d a s (de u n to ta l d e 1.021 q u e abordaban la «relación
curativo, y realizan sus tratam ien to s d esd e la perspectiva p a c ie n te -te ra p e u ta » ) y 7 e n tra d a s (d e 150 q u e se in ­
de su e x p e rie n c ia p ro fesio n al; m ie n tra s q u e , c u an d o c lu ían e n el e pígrafe «R elación te ra p é u tic a » ) esta b a n
son m ayores, p a re c e n c e n tra rs e m ás en s atisfa c e r las p ublicadas en revistas relacionadas con la fisioterapia.
p re fe re n c ia s d e los p a c ie n te s a ce rc a d e l tra ta m ie n to E sta id e a la c o n firm an R oberts y B ucksey (2 0 0 7 ). En
(M ead, 2000) y se im plican m ás en la in teracció n social u n e stu d io observacional, analizaron el c o n te n id o y la
con los pacien tes (Jensen e t al., 1990), de m an era q u e p rev alen cia d e la c o m unicación e n tre los te ra p e u ta s y
se consideran m ás com o asesores o guías. los p a c ie n te s con lum balgia. Id e n tific a ro n co n d u ctas

84
Relación te ra p é u tic a

verbales y no verbales co m o h e rra m ie n ta s observables re su ltado; tra ta m ie n to personalizado en relación con la


para la observación y el análisis en vídeo, p ero llegaron ace p ta c ió n a p e sa r d e diferen cias cu ltu ra le s y p rá c tic a
a la conclusión d e q u e la co m unicación es u n elem en to h o lístic a; c a m a ra d e ría , e n re la c ió n con la confianza,
e x tre m a d am e n te im p o rtan te d e la relación te ra p é u tica , el re s p e to m u tu o , el in te rc a m b io d e co n o cim ien to s, el
aun q u e e sté in fraex p lo rad o en la bibliografía científica. e q u ilib rio d e fu e rz a s y la im p lic a c ió n a ctiv a d e l p a ­
A p e sa r d e to d o , la W o rld C o n fe d e ra tio n o f Physical c ien te; el p ap el y la re sponsabilidad d el fisio te ra p e u ta,
T h e ra p y d eclaró en la obra D escription o f Physical The­ in c lu id a la a c tiv ac ió n d e los re c u rs o s d e los p ro p io s
rapy (1 9 9 9 ) q u e la in teracció n con el p a cien te es p a rte p a c ie n te s , e l c o m p o r ta m ie n to c o m o m o tiv a d o r y
integ ral d e la p ráctica d e la fisioterapia, y la C h a rte re d fo rm a d o r, y la a c titu d p ro fe s io n a l d e l te ra p e u ta ; la
Society o f Physiotherapy d e G ra n Bretaña, en la te rc e ra co n g ru encia e n tre el te ra p e u ta y e l p a c ie n te en lo que
edición d e S tandards o f Physiotherapy Practice, p uso de re s p e c ta a objetivos e id e n tific a c ió n y tra ta m ie n to de
m a n ifie sto la im p o rtan c ia d e la relació n te ra p é u tic a y los problem as; com unicación, en c oncreto la no verbal, la
la com unicación com o e le m en to s clave d el p roceso t e ­ escucha activa y las ayudas visuales; aspectos relaciónales/
ra p é u tic o (M ead, 2 0 0 0 ). Estos p u n to s d e vista p arecen d e relación, q u e incluyen am igabilidad, em p atia, p re o ­
co m p a rtid o s p o r la m ay o r p a rte d e los fisio te ra p e u tas cu p ación, calidez y confianza en q u e e l te ra p e u ta crea
e n Su ecia. En u n e s tu d io re a liz a d o m e d ia n te in v e s­ al p a cien te ; y fa c to re s q u e influyen, com o tie m p o de
tig ació n c u alitativ a p rim a ria y p o s te rio r c u estio n a rio esp era, acceso rá p id o al te ra p e u ta , c o n ta r con tie m p o
con p re g u n ta s d e tip o L ik ert, se llegó a la con clu sió n su fic ie n te p a ra las sesiones, co n o cim ien to s y hab ilid a­
d e q u e la m ay o r p a rte d e los fisio terap eu tas atrib u y en des d e l te ra p e u ta .
m uchos efectos del tra ta m ie n to a la relación te ra p é u tica H all e t al. (2010), en o tra revisión sobre la influencia
y a los pro p io s recu rso s d el p acien te, en lugar d e a los d e la relació n te ra p é u tic a e n los re su lta d o s d el tr a ta ­
m ero s efecto s d e las técn icas d e tra ta m ie n to (S ten m ar m ien to , llegó a la conclusión d e que es posible encontrar
y N o rd h o lm , 1 997). efectos especialm ente beneficiosos para el cum plim iento
Se reco m ien d a tra ta r a los p acien tes com o iguales en d el m ism o, los síntom as depresivos, la satisfacción con
el c o n te x to d e esta relación te ra p é u tic a y a los ex p erto s el tra ta m ie n to y la función física.
com o m e re c en p o r p ropio d erech o , y ta m b ié n se indica
q u e es p re c iso c re e r y a c tu a r so b re el d o lo r re fe rid o
p o r los p a cien te s. Es p re c iso d a r o p o rtu n id ad e s para la La relación terapéutica
com unicación, la ch arla y la escu ch a d e los p ro b lem as,
n e ce sid a d es y ex p erien cias d e los p a cien te s. A dem ás,
y la form ación y práctica
se d e b e fo m e n ta r la in d e p e n d e n c ia a la h o ra d e e s­ de la fisioterapia
c o g er lo s o b je tiv o s p e rs o n a le s d e l tr a ta m ie n to y las
in te rv e n c io n es en el seno d e u n p ro c e so d e aju ste d e E x isten indicios d e que las d istintas dim ensiones d e la
o b je tiv o s con el p a c ie n te , m ás q u e p a r a el p a c ie n te relación terap éu tica se descuidan en la form ación y p rác­
(M ead, 2 0 0 0 ). tica d e la fisioterapia. En u n e studio cualitativo realizado
Se h a n realizad o d is tin to s e stu d io s co n e le m e n to s en G ra n B retaña e n tre ocho fisioterapeutas q ue ofrecían
d e la relación te ra p é u tic a e n tre los fisio terap eu tas y los fo rm ación sobre lum balgia, se llegó a la conclusión de
pacientes. En d istin tas en cu estas realizadas a pacientes, q u e solo u n o o frecía una aproxim ación c en tra d a e n el
se llegó a la conclusión de q u e estos apreciaban la p redis­ p acien te, con escucha activa de sus necesidades, m ie n ­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

posición positiva, la volu n tad d e darles inform ación acer­ tra s q u e los dem ás seguían u n abordaje cen tra d o en el
ca d e la capacidad y la experiencia profesionales (Kers- te ra p e u ta (Trede, 2000). En una encuesta realizada entre
sens e t al., 1 9 9 5 ), la cap a c id a d d e c o m u n icació n , las los fisioterapeutas d e H olanda, se llegó a la conclusión
explicaciones a su nivel d e p e n sam ien to (acerca d e sus d e q u e casi to d o s ellos c o n sid e ra b a n q u e d u ra n te su
problem as y d e los objetivos y efecto s del tra ta m ie n to ), fo rm ación universitaria habían recibido conocim ientos
adem ás d e la co n fid en cialid ad d e la in fo rm ació n dada insuficientes sobre la capacidad d e com unicación (C hin
(de H aan e t al., 1995). En u n estu d io cualitativo sobre e t al., 1993). A dem ás, los p a rtic ip a n te s d e u n estudio
los elem en to s q u e d e te rm in a n la calidad d e la práctica cu alitativo s in tie ro n q u e se d e sc u id a n los asp ecto s d e
d e la fisioterapia, los pacientes valoraron la capacidad de a b o rd a je d e la in tim id a d d u ra n te los e n c u e n tro s c lí­
m o tiv a r a las p erso n as y la cap acid ad e d u ca tiv a com o n icos d iarios e n tre p a c ie n te s y fis io te ra p e u ta s (W ie-
aspectos esenciales (Sim , 1996). gant, 1 993). En u n estudio cualitativo e n tre los form ado-
B esley e t al. (2 0 1 1 ) id e n tific a ro n e n u n e s tu d io res universitarios clínicos en Fisioterapia, se observó que
so b re la bibliografía las c arac te rístic a s clave d e la re la ­ los supervisores clínicos p referían d a r retroalim entación
ción te ra p é u tic a , q u e in clu y ero n : e x p ec ta tiv a s d e los a sus alum nos en m aterias técnicas, m ás que en habili­
p a cien te s en relació n co n e l p ro ceso te ra p é u tic o y su dad es sociales (H ayes e t al., 1999). E ste hech o p u e d e

85
CAPÍTULO 3 Comunicación y relación terapéutica

te n e r co m o c o n se c u en c ia la fa lta d e a p re n d iz aje p o r Se p u e d e considerar q ue la com unicación es el p roce­


parte de algunos alum nos d e la im portancia d e la relación so d e enviar m ensajes, que tie n e n q ue ser decodificados
te ra p é u tica d e cara al proceso d e fisioterapia y tam b ién p o r el re c e p to r de los m ism os. U n m ensaje p u e d e con­
la falta de incorporación p o sterio r d e los elem en to s de te n e r diversos aspectos: el contenido, una llam ada, una
esta relación a los procesos d e razonam iento clínico. indicación d e la relación con la persona a la q ue se dirige
A m enu d o , los fisio terap eu tas consideran q u e la co­ el m en saje q u e revele algo acerca d e la p ersona que lo
m unicación es u n p ro d u cto in term ed io en el tratam ien to envía (Schulz von T hun, 1981). Esto sigue algunos de los
y no lo viven co m o «trabajo» (H en g ev eld , 2 0 0 0 ); p o r axiom as d e la com unicación definidos p o r W atzlaw ick
ejem p lo , «cada vez q u e venía el p a c ie n te te n ía ta n ta s en los q u e se d iscute que «no existe la no com unicación»
dudas que utilizaba 10 m in d e m i tie m p o y no m e p er­ o, dich o d e o tro m o d o , siem p re ex iste u n a c o m u n ica­
m itía em p ezar a trabajar». ción, in d e p e n d ien te m e n te d e que los p a rticipantes sean