43
Tuberculosis.
Diagnstico y tratamiento
J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique
INTRODUCCIN
A pesar de que la tuberculosis (TBC) es una
enfermedad ampliamente conocida, con pautas cla-
ras de diagnstico y tratamiento, sorprende ver
como con frecuencia se asiste a errores en con-
ceptos elementales y en cuestiones de la prctica
clnica diaria como la interpretacin de la prueba
de la tuberculina o los criterios para instauracin de
quimioprofilaxis. Con relativa frecuencia vemos
esquemas de tratamiento inverosmiles o alejados
de las Recomendaciones y Consensos. Dudas, cre-
encias, errores de concepto, tratamientos incorrec-
tos o deficientes jalonan el devenir de esta enfer-
medad en los tiempos actuales. A esto hay que aa-
dir el carcter de la TBC como enfermedad emer-
gente, con aumento continuo de casos en nuestro
medio a expensas de la poblacin inmigrante. El
objetivo de este captulo es ayudar a establecer con-
ceptos claros y pautas de actuacin bien definidas
para un mejor diagnstico y tratamiento de la TBC.
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN
TUBERCULOSA
1. Concepto de infeccin y enfermedad
tuberculosa
La infeccin tuberculosa es el resultado del
contacto de Mycobacterium tuberculosis (MT) con
487
un determinado individuo, dando lugar en su orga-
nismo a una respuesta inmune tipo hipersensibi-
lidad celular retardada. Este estado de sensibiliza-
cin se diagnostica mediante la prueba de la tuber-
culina. Las personas infectadas no presentan ni sn-
tomas, ni signos ni hallazgos radiolgicos que sugie-
ran enfermedad activa. Un 10-15% de estos indi-
viduos tienen riesgo de desarrollar enfermedad a
lo largo de su vida (infeccin tuberculosa latente,
Tema 42 de este manual)1-3.
La enfermedad tuberculosa se caracteriza por
la presencia de sntomas, signos y hallazgos radio-
lgicos que sugieren enfermedad activa. Los sn-
tomas, signos y hallazgos radiolgicos dependern
de la localizacin de la enfermedad. Nos vamos a
referir en el presente captulo exclusivamente a la
localizacin pulmonar.
2. Diagnstico de Infeccin tuberculosa
2.1 Prueba de la Tuberculina
El diagnstico de infeccin tuberculosa se basa
en el resultado de la prueba de la tuberculina (PT).
Esta prueba pone de manifiesto un estado de hiper-
sensibilidad del organismo frente a protenas del
bacilo tuberculoso adquirida por un contacto pre-
vio con el mismo. La vacunacin previa (BCG) o el
contacto previo con micobacterias ambientales
puede positivizar la PT. La PT est indicada en todas
488
las situaciones en las que interesa confirmar o des-
cartar infeccin tuberculosa (Tabla I).
La PT positiva no es sinnimo de enferme-
dad tuberculosa, slo indica contacto previo con el
bacilo tuberculoso.
La PT se realiza segn la tcnica de Mantoux
por administracin intradrmica en cara anterior del
antebrazo de 2 unidades de tuberculina PPD RT-
23. La lectura se hace a las 48 y 72 horas, midien-
do slo la induracin, no el eritema, y expresando
el resultado en mm. de induracin, medida en el
eje transversal del antebrazo.
Se considera una PT positiva cuando se mide
una induracin igual o mayor de 5 mm. En pacien-
tes vacunados con BCG se considera positiva una
induracin mayor a 14 mm. Induraciones de 5-
14 mm en pacientes vacunados con BCG pue-
den tener origen vacunal y deben ser valoradas indi-
vidualmente.
2.2 Interpretacin de la Prueba de la
Tuberculina
Al interpretar la PT tendremos que tener en cuen-
ta que determinadas situaciones de anergia tuber-
culnica o debilitacin de la sensibilizacin a tuber-
culina pueden dar lugar a falsos negativos. Por otra
parte, hay que tener tambin en cuenta que tras la
infeccin por M. tuberculosis han de transcurrir de 2
a 12 semanas para que los linfocitos T sensibiliza-
dos hayan pasado al torrente circulatorio y puedan
reconocer la tuberculina depositada en la dermis.
Durante este tiempo (periodo ventana), aunque exis-
ta infeccin, no se obtiene respuesta a la PT.
Si por ausencia de infeccin micobacteriana
y/o vacunacin BCB previas no existe hipersensi-
bilidad tuberculnica, la realizacin de repetidos Man-
toux no induce sensibilidad a la tuberculina. Sin
embargo, la tuberculina ejerce un estimulo o empu-
je (Efecto Booster) sobre la sensibilidad tuber-
culnica preexistente, de manera que posteriores
PT positivas pueden interpretarse errneamente
como conversin tuberculnica.
Por tanto, el efecto booster consiste en la posi-
tivizacin de la PT previamente negativa por efec-
to empuje de la tuberculina en pacientes vacuna-
dos o con sensibilidad disminuida a la tuberculina.
J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique
Para detectar el efecto booster se realiza una
segunda PT a los 7-10 das de la PT que result
negativa (Prueba de 2 escaln) . Est PT de 2
escaln est indicada en pacientes con sensibilidad
tuberculinica debilitada (mayores de 65 aos) y
pacientes vacunados.
En resumen, cuando el resultado del Mantoux
sea negativo, excluidas las situaciones de anergia,
se debera sospechar que puede ser por debilita-
miento y no por ausencia de infeccin en pacien-
tes con antecedentes de vacuna BCB o mayores
de 65 aos, estando indicado realizar una PT de
2 escaln, que se interpretar de acuerdo con la
Tabla II.
La conversin tuberculnica consiste en la detec-
cin de un resultado de PT positivo en una perso-
na con respuesta negativa previa a la tuberculina,
con una variacin entre ambas mayor de 6 mm, o
15 mm en vacunados con BCG, en un perodo
menor de 2 aos. Supone infeccin reciente por
TBC, descartando previamente efecto booster.
La interpretacin de la PT depender, por tanto,
de la vacunacin previa o no BCG y contacto pre-
vio reciente con pacientes TBC. La PT no permite
distinguir entre infeccin y enfermedad porque en
ambos casos es positiva.
DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
TUBERCULOSA
El diagnstico de la enfermedad tuberculosa
es microbiolgico. Requiere el aislamiento y culti-
vo de MT en muestras biolgicas. El contexto clni-
co y los hallazgos radiolgicos y analticos pueden
hacer sospechar el diagnstico y poner en marcha
los procedimientos para la obtencin de mues-
tras adecuadas para el diagnstico bacteriolgico.
1. Manifestaciones clnicas
Los sntomas iniciales de la tuberculosis pul-
monar son insidiosos y poco expresivos en la mayor
parte de los casos, lo que puede llevar a demoras
diagnsticas de varios meses. La demora media de
diagnstico de TBC es de unos tres meses en nues-
tro medio, considerndose que la demora acep-
table para el diagnstico de la TBC pulmonar no
Tuberculosis. Diagnstico y tratamiento 489

Tabla I. Indicaciones de la prueba de la tuberculina.

1. Pacientes con sospecha clnica y/o radiolgica de tuberculosis

2. Convivientes y contactos de enfermos co con tuberculosis
3. Grupos de riesgo enfermedad TBC: Infectados por VIH, alcohlicos, drogadictos va parenteral, enfermos de
silicosis, diabetes, neoplasia, insuficiencia renal crnica, inmunodeprimidos, gastrectomizados, tratamientos
con Ac. monoclonales anti TNF-
4. Personas en riesgo de contraer y diseminar TBC: Personal sanitario, personal de prisiones, maestros,
personal de guarderias, asilados, albergues, reclusos y programas de toxicomanias
5. Estudios epidemolgicos y control de programas antituberculosos

Tabla II. Deteccion del efecto Booster de la tuberculina (*).

Primer Mantoux < 5 mm

Vacunados con BCG y no vacunados mayores de 65 aos
Segundo Mantoux a los 7-10 das (2 escaln)

Mantoux < 5mm Mantoux > o igual a 5 mm

Negativo Vacunados con BCG No vacunados BCG
Mantoux > 15 mm
Mantoux 5-14mm. Mantoux Positivo
Mantoux Positivo
Mantoux Positivo (Infeccin tuberculosa
(Infeccin tuberculosa
(de origen vacunal) natural)
natural)

debe ser superior a 3 semanas. El retraso en el diag-
nstico provoca aumento de la morbilidad y las
secuelas as como aumento de la posibilidad de
contagio a otras personas. No hay sntomas ni sig-
nos patognomnicos de TBC que permitan dife-
renciarla de otras enfermedades broncopulmona-
res. Los sntomas de enfermedad tuberculosa puede
ser agudos, subagudos o crnicos. Por otra parte,
se trata de sntomas inespecficos tales como per-
dida de peso, sudoracin nocturna, astenia, ano-
rexia y fiebre o febrcula de evolucin ms o menos
prolongada. Ms orientativos pueden resultar sn-
tomas respiratorios como tos, expectoracin muco-
purulenta o hemoptoica, hemoptisis, disnea o dolor
torcico. En pacientes adultos con sntomas respi-
ratorios persistentes como tos o expectoracin de
ms de 15 das de evolucin que no mejora con
tratamiento o sndrome constitucional de origen no
filiado es necesario descartar TBC pulmonar.
La primoinfeccin TBC, propia de nios, suele
ser asintomtica o dar sntomas inespecficos.
La TBC del adulto suele tener un curso sub-
agudo con tos, expectoracin, cuadro constitu-
cional, aunque a veces puede presentarse como
un cuadro de inicio agudo, recordando una neu-
mona bacteriana. La localizacin pleural tiene
tambin un curso lento de dolor torcico, disnea
y sntomas generales asociados. Se deben bus-
car sntomas de las localizaciones extrapulmo-
nares (disfona, dolor seo, cefalea...). En pacien-
tes con TBC y SIDA predominan los sntomas
generales.
En pacientes con sospecha de TBC la explora-
cin fsica debe ser sistemtica. Se deben explo-
rar adenopatas en territorios accesibles y lesiones
cutneas sugestivas de TBC tales como el erite-
ma nodoso. Se deben buscar signos caractersticos
de localizaciones extrapulmonares.
490
2. Analtica
No hay ningn dato analtico que se asocie
especficamente a TBC. Los pacientes con enfer-
medad tuberculosa suelen presentar VSG elevada.
En casos de larga evolucin podemos encontrar
hipoproteinemia y anemia de trastornos crnicos.
En las formas agudas febriles puede haber leuco-
citosis neutrfila y linfocitosis en las formas sub-
agudas o crnicas. Se puede observar a veces dis-
creto aumento de enzimas hepticas que suele
estar asociado a sndrome txico. Algunas formas
graves de TBC pueden cursas con hiponatremia por
secrecin inadecuada de ADH.
3. MANIFESTACIONES RADIOLGICAS
No hay ningn signo ni patrn radiolgico patog-
nomnico de TBC. Las imgenes radiolgicas pue-
den sugerir el diagnstico de TBC pero no esta-
blecerlo por si mismas. Tampoco el pronstico y la
respuesta al tratamiento se pueden valorar decisi-
vamente por la evolucin radiolgica ya que la regre-
sin de las lesiones puede durar varios meses. La
radiologa de trax en el diagnstico de TBC es una
tcnica muy sensible pero poco especifica. Slo
algunas formas de TBC primarias y en pacientes
VIH severamente inmunodeprimidos pueden tener
radiografa de trax normal. El espectro de mani-
festaciones radiolgicas de la TBC pulmonar es muy
amplio aunque pueden reconocerse patrones radio-
lgicos concretos relacionados con la forma clnica
de presentacin.
3.1 Primoinfeccin TBC
Es la forma de presentacin en nios y ado-
lescentes. Radiolgicamente se caracteriza por la
presencia de pequeos infiltrados alveolares (com-
plejo primario) asociados, en la mayora de los casos,
a adenopatas hiliares o muestran slo adenopat-
as hiliares sin afectacin parenquimatosa.
3.2 TBC pulmonar del adulto (secundaria)
Se caracteriza por la afectacin predominante
en lbulos superiores. Son caractersticas las lesio-
nes cavitadas en lbulos superiores, infiltrados cavi-
tados, patrn de diseminacin broncgena e im-
genes nodulares satlites. La presentacin radiol-
J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique
gica puede ser a veces como condensacin paren-
quimatosa difcil de distinguir de una neumona
bacteriana de otra etiologa. En pacientes VIH o dia-
bticos es ms frecuente la afectacin en lbulos
inferiores.
3.3 Tuberculosis miliar
Puede ser una manifestacin de enfermedad
primaria o postprimaria. El patrn radiolgico tpico
se caracteriza por mltiples ndulos finos de tama-
o inferior a 3 mm., predominando en lbulos infe-
riores.
3.4 TBC en pacientes VIH
En pacientes poco inmunodeprimidos las mani-
festaciones son similares a las de la TBC postpri-
maria. En caso de inmunosupresin severa predo-
mina la afectacin ganglionar y la diseminacin
hematgena.
4. PRUEBA DE LA TUBERCULINA
La realizacin de la prueba de la tuberculina en
caso de sospecha de TBC tiene inters para cono-
cer la existencia de contacto previo con M. tuber-
culosis5. Su negatividad no excluye enfermedad
tuberculosa y su positividad no equivale a enfer-
medad tuberculosa. En nios una PT positiva puede
ser de gran ayuda en el diagnstico de TBC ya que
en un contexto clnico adecuado, una PT positiva
hace muy probable la presencia de enfermedad
tuberculosa. En grupos de alto riesgo de padecer
TBC (infectados VIH, silicticos, pacientes con enfer-
medades o frmacos inmunosupresores...) la PT
positiva tiene tambin un valor predictivo positivo
alto (alta probabilidad de que un sujeto con Man-
toux positivo padezca una TBC activa)
5. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
El diagnstico microbiolgico de enfermedad
tuberculosa se establece en tres etapas sucesi-
vas: 1)Demostracin de bacilos cido-alcohol resis-
tentes mediante tinciones especificas, 2) El aisla-
miento de M. tuberculosis en cultivo puro y poste-
rior identificacin de especie, 3) En determinados
casos, estudio de sensibilidad in vitro a frmacos
antituberculosos.
Tuberculosis. Diagnstico y tratamiento
En relacin a las micobacterias hay que tener
en cuenta dos cosas: 1) Las micobacterias requie-
ren tinciones especficas para su identificacin debi-
do a la alta cantidad de lpidos de pared que pose-
en. 2) Son de crecimiento lento, por que los culti-
vos en medios slidos deben incubarse durante
8 semanas.
La sospecha diagnstica de TBC de localizacin
pulmonar establecida mediante los datos clnicos
y radiolgicos obliga a la obtencin de muestras
respiratorias adecuadas para obtener el diagnsti-
co microbiolgico. La muestra ms fcil, accesible
y rentable es el esputo. Deben recogerse, siempre
que sea posible, muestras de esputo antes de ini-
ciar el tratamiento. La recogida de muestras de espu-
to debe hacerse segn procedimientos estandari-
zados que garanticen la idoneidad de las mismas.
Dado que la liberacin de bacilos no es continua y
que se requieren cantidades de grmenes por enci-
ma de 10.000/ml de muestra se recomienda la
obtencin de tres muestras seriadas en das suce-
sivos. En pacientes que no pueden expectorar est
indicada la obtencin de esputo inducido. En caso
de no poder obtener muestra vlida de esputo est
indicada la realizacin de broncoscopia para estudio
microbiolgico de broncoaspirado, lavado bron-
quioalveolar y biopsias bronquiales y transbronquia-
les. Si hay adenopatas accesibles se debe obtener
material por aspiracin para tincin y cultivo de mico-
bacterias y remitir biopsia para estudio histolgico y
bacteriolgico. En caso de derrame pleural asociado
se debe enviar muestra de liquido pleural y biopsias
pleurales para examen directo y cultivo.
5.1 Tincin y examen microscpico
Hay que solicitar tinciones para Micobacte-
rias. Se utilizan tinciones especiales: la clsica tin-
cin de Zhiel-Neelsen para bacilos cido-alcohol
resistentes y la tincin de auramina. Ambas tin-
ciones son igualmente eficaces y se basan en el
mismo principio. La tincin de auramina es de ms
rpida realizacin. La demostracin de BAAR en un
examen microscpico slo proporciona un dato
diagnstico de presuncin, ya que la cido-alcohol
resistencia no es especifica de M. tuberculosis. La
no observacin de BAAR tampoco descarta el diag-
491
nstico. La tincin y examen directo es el procedi-
miento ms fcil y rpido que se puede efectuar
y puede proporcionar al clnico una confirmacin
preliminar del diagnstico. Es un procedimiento con
alta especificidad pero menor sensibilidad.
5.2 Cultivo e identificacin de
micobacterias
Los productos para cultivo pueden dividirse en
dos grupos: 1) Los que provienen de territorios
estriles (LCR, liquido pleural, ganglios...) y 2) Los
que proceden o atraviesan territorios con flora
comensal, que precisan descontaminacin. Hay que
tener en cuenta que 1) El cultivo y aislamiento de
MT da el diagnstico de certeza. Es la tcnica ms
rentable y sensible, sobre todo en las formas pau-
cibacilares, en las que las baciloscopias pueden ser
negativas.2) Se precisa aislamiento previo en cul-
tivo para posterior identificacin de la especie. 3)
La negativizacin de los cultivos es indicador de
curacin6.
Se disponen de distintos medios de cultivo:
slidos, lquidos radiomtricos, lquidos no radio-
mtricos y bifsicos.
Los medios slidos son de ms lento creci-
miento, como el medio clsico de Lowestein-Jen-
sen, que precisa 8 semanas de incubacin. Los
medios lquidos son ms rpidos. Es recomenda-
ble cuantificar el nmero de colonias obtenidas por
cultivo.
Mtodos de cultivo radiometricos (BACTEC
12B): Detectan automaticamente el crecimiento
micobacteriano midiendo la cantidad de CO2 pro-
ducida por la metabolizacin de sustratos marca-
dos con C14. En relacin a los medios conven-
cionales de cultivo estos mtodos son ms rpidos
(15-20 dias en la deteccin del crecimiento) y ms
sensibles. Requieren manejar sustancias radioacti-
vas. Se estn utilizando tcnicas de fluorimetra que
permiten obviar el inconveniente de trabajar con
sustancias radioactivas.
Existen tambin mtodos bifasicos (fase sli-
da y fase lquida) no radiometricos, ms sensibles
aunque algo ms lentos que el sistema BACTEC.
Por ltimo se dispone de tcnicas de hemo-
cultivo para micobacterias de gran utilidad en pacien-
492
tes que presentas formas diseminadas de TBC. Las
tcnicas ms eficaces son la de lisis-centrifugacin
y tcnicas radiomtricas. Su uso est indicado en
pacientes VIH severamente inmunodeprimidos y
en el estudio de fiebre de origen desconocido.
Actualmente la utilizacin combinada de un
medio slido y un medio lquido se considera una
mayor sensibilidad y rapidez.
La identificacin de las cepas de M. Tubercu-
losis puede realizarse mediante pruebas bioqumi-
cas sencillas. Se dispone tambin de tcnicas por
cromatografa y sondas genticas que permiten dife-
renciar las distintas especies de micobacterias.
5.3 Nuevas tcnicas de diagnstico:
amplificacin gnica de ADN o ARN
Estas tcnicas que generan millones de copias
de cido nucleico especifico del complejo M.tuber-
culosis permiten establecer diagnsticos rpidos.
La sensibilidad y especificidad cuando la tincin de
ZN es positiva son cercanas al 100%. En muestras
con tincin de ZN negativa la sensibilidad oscila
entre el 50 y el 80%. Se pueden dar entre 1 y 5%
de falsos positivos. La utilizacin de estas tcnicas
debe reservarse para casos especiales.
5.4 Estudios de sensibilidad in vitro
(antibiograma)
Se disponen de distintos mtodos radiom-
tricos y no radiomtricos para el estudio de la sen-
sibilidad in vitro.
Se recomienda realizar antibiograma en TBC
grave con compromiso vital, enfermos con fracaso
teraputico, exposicin a un caso ndice resisten-
te e inmigrantes procedentes de pases con alta
incidencia de resistencia primaria y es aconsejable
en pacientes con recidiva y tratamiento previo.
6. DIAGNSTICO
ANATOMOPATOLGICO
Estudio histolgico de muestras obtenidas por
puncin-aspiracin con aguja fina y biopsia. Es espe-
cialmente til en las formas de TBC extrapulmonar.
Los hallazgos caractersticos de TBC son los gra-
nulomas caseificantes, aunque debe confirmarse
con cultivo micribiolgico.
J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
TUBERCULOSA
El tratamiento de la enfermedad tuberculosa
tiene como premisas fundamentales, desde el punto
de vista bacteriolgico, las siguientes6-7:
1. Es preciso asociar varios frmacos para pre-
venir la aparicin de resistencias. Toda mono-
terapia real o encubierta llevar ineludiblemente
al fracaso y a la seleccin de resistencias
2. El tratamiento tiene que ser prolongado para
evitar la recidiva, en base a las distintas velo-
cidades de crecimiento de las poblaciones baci-
lares coexistentes.
3. La mala cumplimentacin o el abandono del tra-
tamiento favorece la aparicin de resistencias.
Los frmacos para el tratamiento de la tuber-
culosis se clasifican en dos grupos en funcin de
su eficacia, potencia y efectos txicos:
Frmacos de primera lnea: De eleccin para
el tratamiento de casos iniciales
- Bactericidas: isoniazida (H), rifampicina (R),
pirazinamida (Z) y estreptomicina (S)
- Bacteriostticos: Etambutol (E)
Frmacos de segunda lnea: Son menos activos
y con ms efectos secundarios. Se usan para las for-
mas de TBC resistentes a los de primera lnea o en
situaciones clnicas especiales. Algunos son difciles
de conseguir y slo deben ser manejados por per-
sonas expertas en tratamiento y retratamiento de TBC.
Frmacos de 2 Lnea: Protionamida, etiona-
mida, capreomicina, kanamicina, amikacina, cido
paraaminosaliclico (PAS), cicloserina, rifabutina, cla-
ritromicina, rifapentina, ofloxacino, ciprofloxacino,
levofloxacino y moxifloxacino.
En Espaa la tasa de resistencias primarias a iso-
niazida est por debajo del 5%, por lo que se reco-
mienda, de entrada, un esquema de tratamiento de
seis meses de duracin, los dos primeros meses con
tres o cuatro frmacos (fase de induccin) y poste-
riormente 4 meses ms con dos frmacos (fase de
consolidacin). En la fase de induccin usamos una
asociacin de frmacos con accin bactericida, eli-
minando rpidamente un gran nmero de bacilos de
multiplicacin rpida. En la fase de consolidacin usa-
mos frmacos con poder esterilizante para eliminar
los bacilos de crecimiento lento e intermitente.
Tuberculosis. Diagnstico y tratamiento
La pauta de tratamiento recomendada en nues-
tro pas para casos iniciales de TBC pulmonar con-
siste en la asociacin de isoniazida, rifampicina y
pirazinamida durante los dos primeros meses
(2RHZ) y posteriormente continuacin con isonia-
zaida y rifampicina durante cuatro meses ms (4RH)
hasta completar seis meses de tratamiento.
En aquellos casos en los que se sospeche resis-
tencia a isoniazida (inmigrantes de pases con alta
prevalencia de resistencias primarias, pacientes VIH
usuarios de drogas parenterales) estar indicado
aadir etambutol en los dos primeros meses.
Esta pauta de tratamiento de seis meses tiene
alto poder bactericida y esterilizante, presenta esca-
so nmero de recidivas (inferior al 1-2%), tiene
pocos efectos secundarios y es ms econmica
que el rgimen estndar de 9 meses
Las dosis de los quimioterapicos utilizados debe-
rn ser ajustadas para el peso del paciente, se admi-
nistraran diariamente, de una sola vez, por la maa-
na y en ayunas. Habr que tener en cuenta las fre-
cuentes interacciones de los frmacos antituber-
culosos con otros frmacos.
Es recomendable el uso de preparados que
combinan dosis fijas de H, R y Z y dosis fijas de H
y R porque mejoran el cumplimiento teraputico y
evitan la monoterapia.
En grupos de poblacin con una alta inciden-
cia de incumplidores (indigentes, alcohlicos, dro-
godependientes, presos) o situaciones con aban-
donos previos del tratamiento, es recomendable el
tratamiento directamente observado(DOT), con
pautas intermitentes o el ingreso hospitalario para
garantizar el cumplimiento.
La dosificacin, efectos secundarios y contro-
les de los frmacos antituberculosos de primera
lnea se muestran en la tabla III.
En caso de intolerancia o contraindicacin de
alguno de los frmacos antituberculosos de primera
lnea existen pautas alternativas:
- Si no se puede usar la isoniazida:
2 meses etambutol, Pirazinamida y rifampici-
na (2 EZR) + 10 meses etambutol y Rifampi-
cina (10 ER).
- Si no se puede utilizar Rifampicina:
2 meses etambutol, pirazinamida e isoniazida
493
(2 EZH) + 10 meses etambutol e isoniacida
(10 EH).
- Si no se puede utilizar la pirazinamida:
2 meses etambutol, rifampicina e isoniazida (2
ERH) + 7 meses isoniacida y rifampicina (7
HR), o bien 2 meses Estreptomicina, rifampi-
cina e isoniacidda (2 SRH) + 7 meses isonia-
cida y rifampicina (7 HR).
La existencia de resistencias a los antituber-
culosos de primera lnea obligar tambin a modi-
ficar la pauta estndar de tratamiento. Existen dos
tipos de resistencias a los frmacos antituberculo-
sos: 1) Resistencia primaria: Es aquella que pre-
sentan pacientes que nunca han recibido trata-
miento antituberculoso previo. 2) Resistencia secun-
daria o adquirida: se adquiere por la utilizacin inade-
cuada de los frmacos antituberculosos, con selec-
cin de cepas resistentes.
El tratamiento inicial se deber modificar en
enfermos que puedan haber desarrollado resis-
tencias por monoterapia previa con R o Z supe-
rior a 15 das u otros tipos de administracin inco-
rrecta de la quimioterapia que permita la aparicin
de resistencias secundarias.
Por tanto, antes de iniciar el tratamiento para
TBC debemos clasificar al paciente dentro de algu-
na de las siguientes situaciones:
Caso inicial: nunca ha recibido tratamiento o
lo ha realizado de forma correcta durante menos
de un mes. Tratamiento con pauta estandar.
Abandono: interrupcin del tratamiento por un
perodo superior a siete das en la fase de induc-
cin, o un mes en la fase de consolidacin. En caso
de abandono se deben realizar nuevos cultivos: 1)
si son positivos, se deber reiniciar el tratamiento
con la misma pauta; 2) si son negativos, se debe
acabar el tratamiento anterior; 3) si ha pasado ms
de un ao desde el abandono del tratamiento y los
cultivos son negativos, se debe realizar seguimien-
to bacteriolgico durante un ao ms, sin trata-
miento, reinicindolo si algn cultivo es positivo.
Recada: Aparecen dos o ms cultivos positi-
vos consecutivos en un paciente que haba com-
pletado el esquema teraputico establecido y dado
de alta por curacin. Cuando el paciente ha reali-
zado correctamente el tratamiento no suele haber
494 J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique

Tabla III. Farmacos de primera eleccion en el tratamiento de la TBC.

Frmaco Dosis diaria 2 dosis/semana Efectos secundarios Control

Isoniazida 5 mg/kg 15 mg/kg Neuritis, Hepatitis GOT
(Cemidon) Mximo 300 mg/da Mximo 900 mg Hipersensibilidad GPT
Rifampicina 10 mg/k 10mg/kgg Hepatitis GOT
(Rifaldin o Mximo 600 mg/da Mximo 600mg Reaccin febril GPT
Rimactan) Prpura
Pirazinamida < 50 kg: 1,5 g < 50 kg: 2,5 g Hiperuricemia Ac. rico,
(Pirazinamida 51-74 kg: 2 g 51-74 kg: 3 g Hepatotoxicidad GOT,
Prodes 250) > 75 kg: 2,5 g > 75 kg: 3,5 g GPT
Etambutol 25 mg/kg 2 meses y 50 mg/kg Neuritis ptica Agudeza visual
(Myambutol despus 15 mg/kg Mximo 3 g/da Rash cutneo Colores
400) Mximo 2,5 gr/da
Estreptomicina 15 mg/kg 25-30 mg/kg Lesin VIII par Funcin vestibular
Mximo 1 gr./da Mximo 1 gr Audiometra
Urea,creatinina

resistencias y puede reinstaurarse la misma pauta
de tratamiento previa con una duracin ms pro-
longada (9-12 meses)
Fracaso teraputico: cultivos positivos hasta el
cuarto mes sin descenso significativo del nmero
de colonias, o bien cuando aparecen dos cultivos
positivos, tras dos cultivos negativos consecutivos,
con nmero creciente de colonias. Supone resis-
tencia a los frmacos empleados. Realizaremos
retratamiento en todos aquellos pacientes que cum-
plan criterios de fracaso teraputico. El retratamiento
se realizar con tres frmacos nunca administrados
previamente a los que se puede aadir uno o ms
de los dudosos antes administrados hasta recibir
las pruebas de sensibilidad. El retratamiento debe
realizarse en centros especializados y por personal
especializado, ya que se tienen que utilizar frma-
cos de segundo nivel, con menor actividad anti-
bacilar y mayor toxicidad.
1. Tratamiento antituberculoso en
situaciones especiales
Embarazo y lactancia: Es aconsejable evitar el
embarazo durante el tratamiento. Se puede usar la
pauta habitual de tratamiento. Est contraindicada
la estreptomicina. La lactancia materna no est con-
traindicada durante el tratamiento. Se recomien-
da administrar un suplemento de piridoxina a las
embarazadas que reciben H.
Silicosis: En pacientes con silico-tuberculosis se
recomienda un tratamiento ms prolongado, admi-
nistrando RHZ durante 2 meses y continuar con RH
durante 8 a 12 meses ms.
Insuficiencia Renal: La R puede administrarse
en la insuficiencia renal ya que su eliminacin es
fundamentalmente biliar. La dosis de H se reco-
mienda que no supere los 200 mgr/dia. La dosis
de pirazinamida debe de reducirse en casos de
insuficiencia renal severa (20 mg/kg/da). Deben
de evitarse estreptomicina y etambutol porque se
eliminan por via renal.
Pacientes VIH+ o inmunodeprimidos: Se reco-
miendan pautas ms largas de tratamiento: 2 meses
HRZ y 7 meses HR. Se aadir etambutol los dos
primeros meses si existe alta tasa de resistencia pri-
maria a la isoniacida en la comunidad. Requieren
un seguimiento ms estrecho por mayor nmero
de recaidas, efectos adversos e interacciones medi-
camentosas.
Hepatopatias: Se puede usar la pauta estn-
dar de 6 meses, aunque la posible toxicidad hep-
tica obliga a controles semanales las dos primeras
Tuberculosis. Diagnstico y tratamiento
semanas y bisemanales los dos meses siguien-
tes. En hepatopatias con predominio de citolisis es
conveniente renunciar a Z y H, y en casos de colos-
tasis sin citolisis a la R
Corticoides: El tratamiento con corticoides slo
se debe valorar en tres situaciones: TBC menngea,
TBC miliar con estado txico y en la TBC pericr-
dica con el fin de disminuir el riesgo de pericardi-
tis constrictiva.
2. Control y seguimiento del
tratamiento antituberculoso
Siempre que sea posible se debe evitar la hos-
pitalizacin de estos pacientes, indicando las medi-
das adecuadas de aislamiento respiratorio en el
domicilio. Las pautas de tratamiento que contienen
R y H logran a las tres semanas que la poblacin
bacilar quede reducida a un 1%, desapareciendo
prcticamente la capacidad de contagio6-8.
El ingreso hospitalario es necesario en: 1) com-
plicaciones de la enfermedad (hemoptisis, neu-
motorax...). 2) Situaciones especiales o formas gra-
ves de tuberculosis: desnutricin, insuficiencia res-
piratoria, tuberculosis miliar...3) Descompensacin
de enfermedades concomitantes 4) Iatrogenia o
intolerancia grave a frmacos 5) Deficiente situa-
cin socioeconmica 6) Sospecha de mala evo-
lucin y presencia de tuberculosis resistente
El ingreso hospitalario es recomendable en: 1)
Dificultades diagnsticas 2) Sospecha de mal cum-
plimiento 3) Iatrogenia o intolerancia moderada a
frmacos 4) Fracaso teraputico y retratamientos.
Antes de comenzar el tratamiento antituber-
culoso debemos realizar analtica completa con per-
fil heptico, renal, acido rico, hemograma y sero-
loga para VIH. Se realizar historia clnica que reco-
ja medicaciones concomitantes y defina la situa-
cin del paciente respecto al tratamiento (trata-
miento inicial, retratamiento, abandono, recada y
fracaso teraputico)
Se realizaran controles radiolgicos slo en el
segundo y sexto mes de tratamiento, teniendo en
cuenta que la mejora radiolgica es mucho ms
lenta que la mejora clnica. Se deben realizar con-
troles clnicos en el 2, 4 y 6 mes de tratamien-
to, aprovechando la visita para comprobar evolu-
495
cin clnica, cumplimentacin teraputica y detec-
tar y corregir errores de tratamiento y iatrogenia. Se
realizar analtica con perfil heptico, renal y ac.
rico en el 2 y 4 mes. En pacientes en los que se
detecte alteraciones analticas o con riesgos de iatro-
genia (hepatopatas) se realizaran controles analti-
cos cada 15 dias o cada mes.
El mejor mtodo para el seguimiento de la res-
puesta al tratamiento es la evaluacin bacteriol-
gica. En todos los pacientes se deber solicitar baci-
loscopias y cultivo de esputo al 2, 4 y 6 mes del
tratamiento. En la pauta de 6 meses, el 80% de
los pacientes presenta cultivo negativo al final del
2 mes de tratamiento y prcticamente la totalidad
al final del tercer mes. Cuando los cultivos siguen
siendo positivos despus de tres meses de trata-
miento debe considerarse la posibilidad de fraca-
so teraputico o resistencia al tratamiento, debien-
do remitir al paciente a un centro de referencia con
experiencia en el tratamiento de tuberculosis.
3.Efectos adversos ms frecuentes de
los frmacos antituberculosos y su
manejo
Los efectos secundarios y la toxicidad de los
frmacos y asociaciones que obligan a modificar el
esquema teraputico slo se observan en el 3-5%
de pacientes con pautas cortas. La toxicidad ms
frecuentes es la hepatotoxicidad, que puede ser
producida tanto por la H y R como por la Z.
Las toxicidades leves son relativamente fre-
cuentes y no requieren la retirada de la medicacin.
Las formas graves obligan a retirar frmacos o modi-
ficar el esquema de tratamiento.
Hepatotoxicidad
Es la ms frecuente y potencialmente grave. Si
predomina el patrn de citolisis los frmacos res-
ponsables suelen ser la H y/o la Z, mientras que si
predomina la colestasis hay que pensar en la R.
En pacientes asintomticos con aumento de
las transaminasas por debajo de 5 veces y/o
aumento de la fosfatasa alcalina inferior de 3 veces
los valores de referencia, no se modificar el tra-
tamiento, realizndose controles analticos sema-
nales y control de sntomas clnicos.
496 J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique

cia a alcoholismo, desnutricin, diabetes mellitus o

uremia. Se presenta con parestesias en pies y
Clnica y/o aumento de GOT, GPT + 5 veces
y/o Fosfatasa alcalinca + de 3 veces manos y se trata con piridoxina (Vit.B6).

Neuritis retrobulbar
Retirada de frmacos 1 semana
Se produce por el uso de etambutol. En gene-
ral es reversible y dosis dependiente. Los sntomas
son disminucin de la agudeza visual, visin borro-
Normalizacin
clnica y analtica sa, prdida de percepcin de los colores rojo y verde
y escotoma central. Si aparece esta toxicidad se
debe retirar definitivamente el frmaco.
Reintroducir el Persiste clnica y
mismo tratamiento alt. analtica
y anlisis a la Reacciones cutneas y de
semana hipersensibilidad
Citiolisis Colostasis Se pueden deber a distintos frmacos anti-
Persiste tuberculosos. Las reacciones leves exclusivamente
normalidad cutneas consisten en cuadro urticariformes que
remiten espontneamente o con antihistamni-
Seguir Persiste clnica cos. Las reacciones severas por hipersensibilli-
tratamiento dad muestran, adems del cuadro cutneo, afec-
tacin sistemica (fiebre, edema periorbitario,
6 SECs/18ECs
vmitos...). Se trata con antihistamnicos y cor-
ticoides y puede obligar a suspender la medica-
Figura 1. Manejo de Hepatotoxicidad. H: isoniazida; R: rifam-
cin.
picina; Z: pirazinamida; S: estreptomicina; E: etambutol; Cs:
cicloserina. Otras reacciones adversas
La estreptomicina puede ser responsable de
ototoxicidad ( vertigo y prdida auditiva), con
En pacientes con sntomas de hepatitis o mayor frecuencia en mayores de 60 aos. La
aumentos de transaminasas y fostatasa alcalina rifampicina y la isoniacida pueden producir alte-
superiores a 3 y 5 veces, respectivamente, se supri- raciones hematolgicas (eosinofilia, trombocito-
mir toda la medicacin durante una semana y si penia). La rifampicina puede producir toxicidad
persiste alteracin analitica comenzaremos a sus- renal dando lugar a fallo renal agudo, hemlisis
tituir frmacos segn predominio de alteracin cito- y trombocitopenia. La pirazinamida puede dar
litica o colostasica. En caso de citolisis sustitiremos lugar a reacciones cutneas por fotosensibilidad,
H y/o Z por E o S: 2RES/10/RE . Cuando predo- recomendadose evitar la exposicin prolongada
mina colestasis se cambiara R por E o S: a la luz solar.
2HEZ/16HE. Si persiste clnica o en caso de hepa-
titis grave se sustituir la pauta inicial por la triada BIBLIOGRAFA
no hepatotxica: Etambutol, Estreptomicina y Ciclo- 1. Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis. Consenso nacio-
serina (ESCs). En la figura 1 se muestra un algo- nal para el control de la tuberculosis en Espaa. Med
Clin (Bar) 1992; 98: 24-31.
ritmo para el manejo de la toxicidad heptica.
2. Grupo de Trabajo TIR (Tuberculosis e infecciones res-
piratorias) de la Sociedad Espaola de Neumologa y
Polineuropatia periferica. Ciruga Torcica. Quimioprofilaxis antituberculosa. Reco-
Producida fundamentalmente por la isoniaci- mendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol 1992; 28:
da. Es rara a la dosis empleada, excepto si se aso- 270-278.
Tuberculosis. Diagnstico y tratamiento
3. Gmez F, Bernal JA, Garca A. Evaluacin y tratamiento 6.
de la tuberculosis latente en el adulto. Med Clin (Bar)
2001; 117: 111-114.
4. Luque MA, Gonzlez-Moya E. Enfermedad tuberculosa. 7.
En Len A, Madueo A, Maldonado JA, Martn PJ, edi-
tores. Madrid: Momento Mdico, 2004; 103-116.
5. Cifuenes N, Prez E, Del Castillo D. Infeccin tubercu-
losa. En Len A, Madueo A, Maldonado JA, Martn PJ, 8.
editores. Madrid: Momento Mdico, 2004; 117-126.
497
Gallardo J, Vidal JL, Rey R. Tuberculosis. En De Lucas P,
Jimnez CA, Prez E, editores. Madrid: Grupo Luzan 5,
S.A., 1999; 213-237.
Caminero JA, Medina MV, Rodrguez F, Cabrera P. Tuber-
culosis y otras micobacteriosis. En Caminero JA, Fer-
nndez L, editores. Madrid: Editores Mdicos SA, 1998;
1389-1419.
Ruiz J. Tuberculosis pulmonar. En Villasante C, editor.
Madrid, Grupo Aula Mdica SL, 2002; 349-359.