2012 Blumgart. Rodriguez PDF

R ev i s t a d e la S o c i e d ad d e Ci r u j an o s G e n e ral e s d el Per
CIRUJANO
ISSN 1817-4450 MARZO 2012 Vol. 9 N 1
Gastrectoma
con Preservacin Pilrica
In Memoriam
Dr. Julio del Campo Amors
Operacin de Whipple:
Pancretico yeyuno
anastomosis
Antibioticoterapia en las
Infecciones Quirrgicas Graves
Cncer de Mama
en Varones
Testimonio
Maestro de la Ciruga
Victor baracco
CIRUJANO
Revista de la Sociedad de Cirujanos generales del per
Vol. 9 N 1
ISSN: 1817-4450
www.scgp.org
Junta Directiva
Periodo 2011-2013
Presidente
Juan Jaime R. Herrera Matta
Vicepresidente
Emiliano Contreras Castro
Secretario
Manuel Aurelio Vilchez Zaldivar
Tesorero
Cesar Gerardo Romero Osorio
Secretario Accin Cientfica
Michel Portanova Ramirez
Secretario de Prensa y Propaganda
Eduardo Guillermo Anchante Castillo
Secretario Filiales
Miguel David Flores Mena
Vocal
Giuliano Manuel Borda Luque
Vocal
Aurelio Giordano Gambirazio Kelller
Vocal
Jos Miguel Jorge Mesa
Director Ejecutivo
David Ortega Checa
Cirujano
ISSN 1817-4450
EDITOR EJECUTIVO:
Edilberto Temoche Espinoza
PRESIDENTE DEL COMIT EDITORIAL:

David Ortega Checa
COMIT EDITORIAL NACIONAL

Dr. Hctor Angulo
Dr. Eduardo Barboza
Dr. Pedro Camacho
Dr.Juan Celis
Dr. Julio Dieguez
Dr. Juan Jaime Herrera
Dr. Vctor Macedo
Dr. Vctor Polanco
Dr. Hernn Robledo
Dr. Eloy Ruiz
Dr. Miguel Santillana
Dr. Jos Schilder
Dr. Oscar Vidarte
COMIT EDITORIAL INTERNACIONAL
Dr. Samir Rasslan Brasil

Dr. Dario Birolini Brasil
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Dr. Juan Lombardi Chile
Dr. Italo Braghetto Chile
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Dr. Jos Russo Uruguay
Dr. Aurelio Rodrguez USA
Dr. Carlos Balarezo USA
Dr. Daniel Ludi USA
Dr. Dido Franceschi USA
Dr. Marvin Lpez USA
Dr. Rao Ivatury USA
Dr. David Feliciano USA
Editorial
La Sociedad de Cirujanos Generales del Per naci hace 29 aos y entre sus fines incluy el establecimiento de
mecanismos que estimulen la publicacin de textos que contribuyan a la enseanza y adecuada prctica de la
especialidad. Pocos meses despus de su fundacin, cumpliendo con este fin, en Sesin de Junta directiva del
30 de Noviembre de 1983 se design al Dr. Gilber Maldonado Landa como Director de la Revista Cirujano. La
primera edicin sali en 1984 con un tiraje de 500 ejemplares. Lamentablemente, despus de guardar regulari-
dad en su edicin, fue publicada por ltima vez en 1992.
As han pasado ya 20 aos sin que nuestra Sociedad tenga una publicacin propia que exprese y muestre a
la comunidad mdica local e internacional su actividad cientfica. Estas dos dcadas tambin han cambiado
en algo la difusin de la informacin y al mismo tiempo las exigencias para que una publicacin gane recono-
cimiento. Un gran esfuerzo de Edilberto Temoche MSCGP, a cargo de la Direccin Ejecutiva de la revista, de la
Junta Directiva y la membreca de nuestra Sociedad hace hoy posible que tengamos nuevamente a disposicin
la revista Cirujano.
Este nmero nos ofrece un merecido y pstumo homenaje a distinguidos Profesores de la Ciruga peruana
como el Dr. Julio del Campo Amors y al Dr. Vctor Baracco. Asimismo nos ofrece artculos en relacin al Cncer
Gstrico, a la Operacin de Whipple, al Cncer de mama en varones, una revisin de la antibioticoterapia en
Infecciones quirrgicas graves y la presentacin de algunos casos de cierre de colostoma por va laparoscpica.
Agradecemos de antemano el esfuerzo realizado por los autores en su presentacin.
La revista Cirujano ser desde hoy accesible a travs de nuestra pgina web (www.scgp.org) as como en el
formato tradicional. El reinicio de la publicacin requerir del compromiso de nuestros miembros para que
medante sus aportes logremos mantener la periodicidad y mejorar la calidad de la publicacin para posterior-
mente lograr ser incluidos en los buscadores internacionales reconocidos por la comunidad cientfica mundal.
Tenemos plena confianza en que en este reto tendremos su valioso apoyo.
JUAN JAIME HERRERA MATTA

Presidente de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per
2011-2013
CONTENIDO
In Memoriam
Dr. Julio del Campo Amros
09
Pancretico yeyuno anastomosis
Presentacin de una nueva tcnica en el
Hospital E. Rebagliati M. Essalud
11
Antibioticoterapia en las infecciones
quirurgicas graves
19
26 Caractersticas Inmuno Histoqumicas

del Cncer de Mama en varones
Cierre de colostoma por laparoscopa en
trauma abdominal por proyectil de arma
de fuego
33
Caso clnico:
Abdomen agudo por torsin primaria de
epipln
38
Gastrectoma con Preservacin Pilrica:
Aspectos Tcnicos para el tratamiento del
Adenocarcinoma
41
Testimonio:
Dr. Vctor Baracco Gandolfo
46
48 Informacin para los contribuyentes
49 Reglamento de publicaciones
8 CIRUJANO Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per
In Memoriam
Dr. Julio del Campo Amors: Descansa en Paz!
POR DAVID ORTEGA CHECA
El 30 de Noviembre del 2005 dej de existir el Dr. Julio del Campo Amors, Miembro Fundador, Ex Presidente en dos
perodos y Miembro Honorario de nuestra institucin.
El papel que desempeo Don Julio, como le solamos llamar, en nuestra institucin, marc el derrotero del desarrollo
de la misma. Don Julio ingresa a la Junta Directiva en 1985 como Tesorero, logrando organizar el sistema de cuotas de
los asociados de esta novel organizacin. En 1989 y 1991 es elegido Presidente en dos perodos consecutivos, supo
rodearse de un grupo de cirujanos jvenes, quienes lo tuvieron de ejemplo, de hombre honorable, trabajador incan-
sable y organizado, pero sobretodo un entraable amigo.
El Dr. Julio del Campo Amors nace en la ciudad de Trujillo el 10 de Enero de 1931, hijo del Dr. Emiliano del Campo,
cirujano de gran prestigio en esa poca. Realiza sus estudios en Trujillo y luego ingresa a la facultad de Medicina de
San Fernando, donde se grada como Mdico Cirujano en 1955. Ingresa al Hospital Obrero (actual Hospital Almenara)
y bajo la tutela del Dr. Aurelio Daz Ufano inicia sus prcticas quirrgicas. En 1958 forma parte de los 150 mdicos fun-
dadores del Hospital del Empleado (hoy Hospital Rebagliati).
En dicho hospital realiza una fecunda actividad quirrgica, destacando por su dedicacin y destreza. Se hace notoria
su capacidad organizativa, hombre ordenado como ninguno, participa como Secretario en el Cuerpo Mdico donde
llama la atencin por su meticulosidad y honorabilidad. Llega a desempear importantes cargos administrativos, Di-
rector de la Direccin de Ayuda al Dagnstico y luego Asesor de la Alta Direccin.
Padre de cuatro hijos, y casado con Matilde Ros, su compaera en los ltimos 35 aos, conform una familia que se
gan el respeto y admiracin de quienes lo conocan.
CIRUJANO Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 9
En 1983 fue Miembro Fundador de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per, en 1985 es elegido Tesorero, y desde
entonces particip en todas las juntas directivas, siempre por eleccin, hasta 1993.
Como tesorero le toc organizar el sistema de pago de cuotas, ardua tarea para la joven institucin, su trabajo pronto
dio sus primeros frutos y permiti que la institucin contar con la financiacin para realizar sus actividades. En 1988 es
elegido Vicepresidente y al ao siguiente Presidente, como tal termino de organizar la parte administrativa y presidir
el II Congreso Internacional de Ciruga General que se realiz en Febrero de 1991 en el Hotel Sheraton de Lima, desde
entonces ha sido la sede de todos los congresos, das difciles, recuerde el clera y el terrorismo, el evento destac
por la calidad de los profesores invitados y la organizacin de la misma, donde se deja ver la planificacin, orden y
dedicacin de Don Julio.
El Dr. Julio del Campo supo rodearse de cirujanos jvenes a quienes con su ejemplo y dedicacin inculc el amor a la
SCGP para hacerla la institucin lder en Ciruga General en nuestra Patria. En 1991 asiste invitado al Congreso Latino-
americano de Ciruga que se realiz en Mxico, desde entonces nuestra institucin ha participado activamente en la
Federacin Latinoamericana de Ciruga, donde fue miembro del Comit de tica.
En 1991 es reelegido Presidente para un segundo perodo, hecho indito en la historia de nuestra institucin, des-
tacndose las constantes actividades cientficas. Durante su primer periodo se establecen las Reuniones Cientficas
mensuales, actividad que se realiza hasta el da de hoy con gran asistencia de cirujanos.
Particip en los Comits Organizadores de todos los congresos, donde su opinin siempre fue requerida y estimada,
de l aprendimos a respetar las discrepancias y sobretodo analizarlas y valorarlas como instrumento para mejorar cada
vez ms.
Los presidentes que le sucedieron: Drs. Jos Schilder, David Ortega, Jos Martnez, Jos Rosa-Medina, Ivn Vojvodic
y Carlos Tuppia, trabajaron con Don Julio y asimilaron el concepto de trabajo en equipo, entusiasmo, planificacin,
orden y justicia como bases para el desarrollo de nuestra organizacin.
En 1995 se le practica una delicada operacin cardaca, la cual supera, pero diez aos despus al necesitar una nueva
intervencin quirrgica, deja de existir en el sitio donde se senta ms cmodo, en sala de operaciones.
Don Julio fue adems un gran amigo, analista, prctico, amante de la conversacin y consejero siempre dispuesto a
colaborar, quienes lo conocimos y quienes recin pueden conocer algo de l por estas lneas, ofrecemos como home-
naje a su memoria continuar con una sus obras ms queridas: consolidar la Sociedad de Cirujanos Generales del Per
a nivel latinoamericano.
Descansa en paz Dr. Julio del Campo.

Hasta siempre Don Julio!
10 CIRUJANO rgano de difusin de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per
Pancretico yeyuno anastomosis
Presentacin de una nueva tcnica en el Hospital E.
Rebagliati M. Essalud
Csar Rodrguez Alegra**, Guillermo Coayla C.**, Jos Rosa medina del Carpio***, Eduardo Montoya Torrielli**,
Javier Targarona Modena**, Luis Mari G.*
** Mdico Asistente Servicio de Ciruga de Pncreas HNERM
*** Mdico Jefe de Servicio de Ciruga de Pncreas HNERM
* Mdico residente del Departamento de Ciruga General HNER
Correspondencia:
Dr. Csar Rodrguez A.
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
Avda. Edgardo Rebagliati Martins, s/n. Lima. Peru.
Correo electrnico: consultas@drcesarrodriguez.com
Resumen Abstract
La fstula de la anastomosis pancreato yeyunal es la causa del Pancreatojejunostomy leakage is the major cause of
mayor nmero de complicaciones en el curso de la duode- complications after duodeno pancreatectomy. This
no pancreatectoma. Este estudio evalu una nueva tcnica study assessed a new technique of pancreatic jejunal
de anastomosis pancreato yeyunal (anastomosis Blumgart, anastomosis ( Blumgart anastomosis, BA), avoiding the
BA), evitando las fuerzas de corte durante el anudado. cutting forces during suture tying.
Se realiz una evaluacin descriptiva, prospectiva y We performed a descriptive, prospective and cross-
transversal de los pacientes con neoplasias periampulares sectional assessment of patients with periampullary
en el periodo diciembre 2009 a noviembre 2010. neoplasms during December 2009 to November 2010.
Los resultados mostraron mortalidad post operatoria The results showed a postoperative mortality of 3%, 8.82%
3%, fstula pancretica 8,82%, con promedio de estancia presented pancreatic leak, with an average hospital stay
hospitalaria de 11 a 20 das. of 11 to 20 days.
La recosntruccin del remanente pancretico con la The reconstruction of the pancreatic stump with
tcnica de Blumgart parece ser una tcnica rpida, the Blumgart technique seems to be fast, easy and
sencilla y segura para pancreatico yeyuno anastomosis. safe for pancreatico-jejunal anastomosis. Reduced
Podra reducir las tasas de fuga y las complicaciones leakage rates and surgical complications after proximal
quirrgicas tras duodenopancreatectoma proximal. pancreaticoduodenectomy could be achieved with it.
Palabras Clave: Key words:
fstula, duodenopancreatectoma, Blumgart. leakage,pancreaticoduodenectomy,Blumgart.

INTRODUCCIN: ducto de Wirsung por encontrar mejores resultados sobre-

todo encuanto al porcentaje de fstula pancretica8,9.
Desde los primeros reportes de resecciones de tumores
periampulares por Halsted, Kaush y la introduccin de la La anastomosis de Blumgart, fue diseada por Leslie
tcnica de duodenopancreatectoma ceflica por Whipple, Blumgart en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center,
este tipo de procedimiento se ha venido implementando y publicada por primera vez por el hospital Clnico de
de manera rutinaria en los centros de referencia para el Grossharden de la Universidad de Munich el 2003, es
manejo de este tipo de tumores1, 2,12. una tcnica que combina la simplicidad de las diferentes
tcnicas que se utilizan para la reconstruccin del
La duodenopancreatectoma es una ciruga mayor remanente pancretico privilegiando el uso de materiales
abdominal, siendo el tratamiento de eleccin para los de sutura modernos as como la utilizacin de las
pacientes con cncer y neoplasias qusticas pancreticas diferentes tecnologas quirrgicas 11,20.
de la regin periampular y cabeza pancretica13.
Por este motivo en Diciembre 2009 se propone e inicia
Sin embargo, este procedimiento se asocia con una alta esta nueva tcnica de reconstruccin en el Servicio de
morbimortalidad; si bien la mortalidad ha disminuido Pncreas del Hospital Edgardo Rebagliati Martins (HNERM).
significativamente, la morbilidad an se mantiene en
rango elevado entre un 18-52%14. El presente trabajo evala los resultados de la aplicacin
de una nueva tcnica de la anastomosis pancreatoyeyunal
La morbilidad est relacionada con las complicaciones (anastomosis Blumgart), que tiene por objeto demostrar
generales y con la tcnica quirrgica; entre ellas la seguridad y facilidad que conlleva realizarla.
encontramos: retardo del vaciamiento gstrico, fstula
intestinal, fstula biliar, abscesos intraabdominales,
hemorragia y fstula pancretica entre otras. Las mismas
se observan en alrededor del 30%6, siendo la fstula MATERIAL Y MTODOS:
pancretica la causa ms importante de morbimortalidad.
Este es un trabajo descriptivo, observacional, prospectivo
Su incidencia vara entre 6% a 25% en diversas series5,7
y transversal,. El diseo es serie de casos.
con un rango de mortalidad por encima del 40%, est
relacionada con el manejo del remanente pancretico, por Se han recogido las variables de los pacientes
lo que se han diseado diversas tcnicas en la bsqueda de intervenidos de tumores periampulares entre Diciembre
la ms adecuada para evitar esta indeseable complicacin. 2009 Noviembre 2010. En el servicio de Pncreas del
Hospital E. Rebagliati M.
Sin embargo la fstula pancretica se mantiene como
un problema significativo luego de la duodenopan- Se incluyen en el trabajo a 34 pacientes, en todos ellos
createctoma. se realiz duodenopancreatectoma clsica y en todos
ellos se reconstruy el pncreas remanente con la Tcnica
Es as que el mismo Whipple3 realiza cambios en la
modificada de Blumgart.
reconstruccin del pncreas, los mismos que van desde
el abandono y ligadura del mun pancretico (primer Se obtuvieron los datos de la sintomatologa, del reporte
caso) hasta la reconstruccin (segundo paciente) en la operatorio, de las complicaciones, estancia hospitalaria y
que con un asa vertical trans mesoclica de yeyuno se mortalidad.
realiza una coldoco yeyunostoma termino terminal
seguida de una pancreato yeyunostoma termino Este estudio prospectivo evala la morbimortalidad
lateral mucosa mucosa, finalizando con una gastro asociada a fstula de la anastomosis pancreato yeyunal.
yeyunostoma termino terminal3,4.
El procedimiento ha sufrido ciertas modificaciones a

partir de esta descripcin pero la esencia de los pasos TCNICA QUIRRGICA
sigue siendo la misma, las variantes aplicadas van siempre
orientadas en mejorar la anastomosis pancretica21. Todas las cirugas fueron realizadas por un mismo grupo
quirrgico
La Tcnica de Celis publicada en 2006 combina los
aspectos bsicos de la anastomosis de Spivack5 Los pasos inciales fueron:
agregando cuatro puntos de anclaje para sujetar Pancreatoduonectoma parcial, linfadenectoma y moviliza-
la bolsa de tabaco, descomprimiendo esta asa de cin del remanente pancretico 1,5 cm aproximadamente.
acuerdo a lo postulado por Keck6,7.
Siempre se inicia la reconstruccin con el paso del asa
Algunos meta anlisis siguen apoyando la anastomosis yeyunal a travs del mesocolon transverso para realizar la
ducto mucosa con la utilizacin o no de stent en el con- anastomosis pancreatoyeyunal.
Posteriormente se realiza la anastomosis termino late- Los pacientes que tuvieron Nutricin Enteral en el
ral de la va biliar a unos 7 o 10 cm. de la anastomosis preoperatorio continuaron con esta a las 72 horas luego de
pancretica. la ciruga.
Luego la anastomosis gastroyeyunal anteclica En los dems pacientes el inicio de la via oral fue al cuarto
seguida de una anastomosis Braun a unos 20 cm de da post operatorio.
la gastroentrica.
Los drenes fueron removidos luego del PO12 siempre
Se cierra la brecha del ngulo de Treitz y se colocan 02 y cuando el gasto fue menor de 100 cc. por da y no
drenes tubulares de silicona tipo Jackson Pratt 20Fr. uno exista evidencia de fstula (amilasa menos del triple de
delante y otro detrs de la anastomosis pancreatoyeyunal. amilasemia).
No se utiliz catter en el conducto Wirsung.
La cefazolina fue el antibitico profilctico utilizado 1 TCNICA DE BLUMGART

hora antes del procedimiento.
Una vez realizada la extirpacin de la cabeza del pncreas,
Octetride 0,5 cc SC se utiliz luego de seccionar el cuello tal como se muestra en la siguiente foto, el mun
pancretico. pancretico va a reconstruirse de la siguiente manera:
Se colocan puntos en U a travs del parnquima pancretico a 1 cm del borde de seccin con PDS 3/0.
Estos puntos empiezan en la cara ventral de la glndula y

terminan en la cara dorsal de la misma y luego se anclan
en la capa seromuscular del yeyuno regresando desde la
cara dorsal hacia la cara ventral.
Cada uno de estos puntos se coloca a una distancia de

0,5 cm. El conducto Wirsung se protege con un tutor para
evitar incluirlo en las suturas mencionadas anteriormente.
Las agujas de estos puntos se reparan para posteriormente
Figura 1. Iniciando la colocacin de los puntos en U de la parte
posterior del yeyuno. completar la anastomosis. Se realiza una apertura del
yeyuno para realizar la anastomosis mucosa con PDS 5/0

6/0 de acuerdo al calibre del conducto pancretico (cuatro
puntos cardinales). Fig. 2
Figura. 3. Completando la colocacin de los puntos en U de la parte

ventral o anterior.
Figura 2. Anastomosis ducto mucosa
Posteriormente se completa la anastomosis con los

puntos reparados de PDS3/0 colocando puntos sobre la
cara anterior del yeyuno, telescopando de esta manera
el remanente pancretico. Fig. 3, fig. 4 y fig. 5. Figura 4. Vista longitudinal de la anastomosis terminada.
Figura 5. vista anterior de la anastomosis completa.
DEFINICION DE COMPLICACIONES: Mortalidad Postoperatoria: toda muerte ocurrida dentro

de los treinta primeros das postoperatorios.
Morbilidad Postoperatoria: Toda aquella complicacin
quirrgica (local) o general ( sistmica) ocurrida durante Fuga Pancretica: fue definida como aquella fstula con
los primeros treinta das posteriores a la intervencin. repercusiones clnicas grado B o C, de acuerdo al Grupo
internacional de estudio de Fistula Pancretica (8). La Con 23.52% respectivamente. Tabla 2.

fistula pancretica fue definida midiendo el lquido
pancretico contenido en los drenes despus del da COMPLICACIONES CASOS PORCENTAJE
postoperatorio 3 ( conteniendo ms de tres veces los
niveles de amilasa srica ) con signos clnicos de infeccin FISTULA PANCREATICA 3 8.82%
o la necesidad de cambios en el manejo clnico.
RETARDO EN EL
5 14.7%
Fuga Biliar: cualquier drenaje de bilis que sale a VACIAMIENTO GASTRICO
travs del dren percutneo despus del primer da
postoperatorio. FISTULA BILIAR 2 5.88%
Sangrado Postoperatorio: hemorragia postpancreatecto- ABSCESO Y/O COLECCION 2 5.88%

mia grado B o C de acuerdo al Grupo de Estudio Interna-
cional de Ciruga Pancretica (9). INFECCION DE HERIDA 3 8.82%
Durante el perodo de estudio se operaron en forma EVISCERACION 3 8.82%

consecutiva 34 pacientes de los cuales 16 fueron varones
HEMORRAGIA
y 18 fueron mujeres. INTRABDOMINAL
4 11.76%
El grupo etreo ms afectado en los varones fue entre los

NEUMONIA 8 23.52%
71 y 80 aos ( 21 %).El grupo etreo ms afectado en las
mujeres fue entre 61 y 70 aos (28 %). La sintomatologa INFECCION CVC 8 23.52%
caracterstica se present por orden de frecuencia: dolor
abdominal, ictericia y baja de peso. RE OPERACIONES 3 8.82%
Los tumores periampulares operados fueron distribuidos HEMORRAGIA

de la siguiente manera: por orden de frecuencia: cncer de EXTRAPARENQUIMAL 1 2.94%
pncreas 52.94%, cncer de ampolla 20.58%, neoplasias CEREBRAL
qusticas pancreticas 17.64% y cncer de coldoco
distal, cncer de duodeno y tumores neuroendocrino OTRAS 3 8.82%
con 2.94% respectivamente. tabla1.
Tabla 2. Morbilidad Postoperatoria de Duodenopancreatectomia
CASOS Nmero Porcentaje
CANCER DE PANCREAS 18 52.94% Para evaluar nuestra incidencia de fstulas pancreticas, se

determin el valor de amilasas en los drenes Jackson Pratt,
CANCER DE AMPOLLA 7 20.58%
en los das post operatorios 1, 3 y 5, encontrando que los
NEOPLASIAS QUISTICAS niveles de amilasa no guardaba correlacin con la eviden-
6 17.64% cia clnica de fistula pancretica. Ya que en nuestros tres
PANCREATICAS
pacientes que tuvieron fstula pancretica fueron de tipo A
CANCER DE COLEDOCO segn el grupo Internacional de Estudio Pancretico.
1 2.94%
DISTAL
A partir del momento en el que se secciona el pncreas
CANCER DE DUODENO 1 2.94%
todos nuestros pacientes recibieron octetride 1 ml. en
TUMORES bolo y luego de 0.5 ml cada 8 horas SC.
1 2.94%
NEUOENDOCRINOS
Tres pacientes (8.82%) fueron reoperados por sangrado
TOTAL 34 100% intraabdominal en el lecho quirrgico.
Tabla.1.-Localizacin de Tumores periampulares La mortalidad postoperatoria dentro de los treinta
primeros das fue de 1 paciente lo que equivale al 3 %.
Tuvimos un tiempo quirrgico promedio comprendido
entre las 6 y 8 horas ( 53%). Procuramos la alimentacin precz de todos los pacientes
que se operan de duodenopancreatectomia es por ello
Las principales complicaciones abdominales fueron que si no toleran la va oral en el da posoperatorio tres se
retardo en el vaciamiento gstrico 14.7%, fistula pancretica le da nutricin enteral o parenteral.
8.82% e infeccin de sitio quirrgico 8.82% tabla 3, las
complicaciones mdicas ms frecuentes fueron neumona Todos los pacientes fueron intervenidos con una
e infeccin de catter venoso central. albumina mayor a 3.5 gr/dl.
El promedio de estancia hospitalaria general post opera- no tiene importancia en la prevencin de complicacio-
toria fue de 11 a 20 das. nes especficas del pncreas. La preparacin y la resec-
cin del pncreas debe ser hecha con extremo cuidado
Todos nuestros pacientes en el postoperatorio inmedato y cualquier manipulacin innecesaria y la movilizacin
ingresan a la unidad de cuidados intensivos para monito- debe ser evitado. Adems, creemos que las fuerzas de
reo, dos pacientes reingresaron a la Uci por complicacin cizallamiento o tensin cortante en la anastomosis a
respiratoria y sangrado. travs de suturas tangencialmente puede promover la
fuga del pncreas, y que las suturas en U que se aplican
para la anastomosis Blumgart (Fig. 1) y otras tcnicas
DISCUSIN: de colchn 11 podran ser una estrategia razonable para
prevenir la fstula pancretica12, 27, 29.
De las complicaciones ms frecuentes luego de una
ciruga de whipple la fstula pancretica contina siendo La reconstruccin del remanente pancretico es difcil por
la mas temida por los cirujanos, ya que condiciona dos razones: primero porque se realiza una anastomosis
acceso intrabdominal, retardo en el vaciamiento gstrico de un rgano slido con una vscera hueca y en segundo
y hemorragias, siendo la causa ms frecuente de muerte lugar porque el jugo pancretico puede interferir con el
en la duodenopancreatectoma13. sellado adecuado de la anastomosis11,12.
Ms de 80 diferentes mtodos de reconstruccin En cuanto al uso de stents en el conducto Wirsung , la data

pancreaticoentrica se han propuesto, lo que ilustra la disponible es controversial y en base a que no se ha podido
complejidad de la tcnica quirrgica, as como la ausencia demostrar su beneficio y ante el riesgo de pancreatitis
de un gold standard33. El cierre simple del conducto aguda postoperatoria no se utilizaron en ninguno de
pancretico por la ligadura, fibrina o cola de tejido sin nuestros pacientes 9.
realizar una anastomosis pancretica da como resultado
Una anastomosis meticulosa basada en una tcnica
altas tasas de fstulas, pancreatitis y dabetes insulino-
quirrgica adecuada con un equipo humano entrenado
dependiente post-operatoria, por este motivo han sido
y familiarizado con esta patologa son la pieza clave para
ampliamente abandonados 30, 31,32. La anastomosis del
el xito y la reduccin de fstulas pancreticas25, 26.
remanente pancretico con el yeyuno o en el estmago
son una prctica comn22,28, 33,34,34,35. En la presente serie de 34 duodenopancreatectomias
reconstrudos con la misma tcnica, la frecuencia de
La anastomosis pancretica utilizando el yeyuno
dehiscencia de anastomosis pancreatoyeyunal fue de 8.82
es probablemente el mtodo ms utilizado de la
%, lo que se compara favorablemente con lo publicado
reconstruccin quirrgica luego de la reseccin de la
por diversos autores que describen porcentajes que van
cabeza pancretica33,34. Independiente de las diferentes
desde 2 a 13%14,15,16, 17,19, 21.
posiciones del asa yeyunal (anteclica, retromesenterica,
retroclica,) y otras variantes como la tcnica de asas En una revisin y metaanlisis de las fstulas pancreticas
aisladas (separados en Y de Roux asas para la anastomosis usando diferentes tcnicas, se demostr que la ducto-
biliar y pancretica) 36,37, principalmente dos tipos de mucosa est asociada con menos mortalidad y con
anastomosis se puede realizar: en primer lugar, en la una aceptable morbilidad comparada con las otras
anastomosis invaginante llamada telescopaje, donde el tcnicas. Una reciente comparacin revel que la
remanente pancretico es completamente inmerso en incidencia de fstula pancretica fue de 0-16% en la
el asa yeyunal. En segundo lugar, la anastomosis ducto anastomosis ducto-mucosa, de 18-27% en la tcnica
mucosa, en la que el conducto pancretico sutura a la invaginante22,23,26,28.
mucosa del asa yeyunal38,39,40. En este caso, la secrecin
pancretica drena slo a travs del conducto pancretico Los buenos resultados conseguidos con la tcnica
[39,40] y el mun pancretico es cubierto por la pared modificada de anastomosis pancreatoyeyunal se reflejan,
del yeyuno, que es fijadocon una lnea de sutura a la tambin, en la reduccin de la morbilidad y mortalidad
cpsula del pncreas10. post operatorias por duodenopancreatectomias (23.52 %
y 3 % respectivamente), lo que se compara favorablemente
Varios factores de riesgo para dehiscencia de la anasto- con los otros tipos de anastomosis pancreatoyeyunal
mosis y fstula pancretica se han descrito. Es general- que reportan una morbilidad entre el 20 y 50 % y una
mente aceptado que la consistencia de los tejidos, la mortalidad post operatoria de 0 % a 12 %24,25.
funcin exocrina del remanente de pncreas, y el di-
metro del conducto pancretico son determinantes im- Otros factores adicionales pueden haber jugado un rol
portantes de la fstula pancretica 23, 24, 41,42. Resultados importante en la mejora de nuestros resultados como
en la literatura, sin embargo, no son consistentes, y la la aparicin de nuevas tcnicas anestsicas, nuevos an-
eleccin del mtodo quirrgico se debe basar en la ex- tibiticos, mejor soporte de cuidados intensivos, radio-
periencia individual. Sin embargo, la habilidad del ciruja- loga intervencionista, uso de ecografa intraoperatoria,
uso de lupas quirrgicas, fronto luz con luz LED entre cin en el transcurso de una pancreatoduodenectoma,
otros. La especializacin del equipo quirrgico tambin nuestros resultados, con la disminucin de la mortalidad
ha sido considerada como un factor muy importante en y morbilidad lo confirman.
la reduccin de la mortalidad operatoria, ello relaciona-
do al volumen operatorio18, 29.
Presentamos una tcnica modificada de anastomosis AGRADECIMIENTO

pancreatoyeyunal ducto mucosa de Blumgart que ha
Damos las gracias al Dr Ivan Vojvodic Hernndez por la
resultado ser segura, simple y aplicable a cualquier situa-
revisin crtica del artculo y consejos tiles.
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Antibioticoterapia en las infecciones

quirurgicas graves
Dr. Aland Bisso Andrade
Mdico Internista de la UCI del Hospital Nacional Luis N. Senz de la PNP
Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Medicina Interna
Correspondencia: albian44@yahoo.es
RESUMEN ABSTRACT
Las infecciones graves aun constituyen una causa Severe infections are a major cause of death worldwide.
importante de muerte en todo el mundo. Dentro del Within the comprehensive management of the patient
manejo integral del paciente en estado de sepsis grave o en in severe sepsis or septic shock, early administration
shock sptico, la administracin temprana de un rgimen of an appropriate antibiotic regimen is one of the
antibitico adecuado, constituye una de las estrategias key strategies for survival and decrease of morbidity
fundamentales para la supervivencia y disminucin de la and mortality. This review presents the antibiotic
morbimortalidad. En esta revisin se presenta el manejo treatment of severe intra-abdominal infections and
antibitico de las infecciones intraabdominales y de serious infections of the skin and soft tissues. General
las infecciones graves de la piel y partes blandas, que surgeons who treat serious infections, need to know
pertenecen al campo de la Ciruga General. Es necesario not only the clinical manifestations of each process, but
que los cirujanos que tratan infecciones graves, conozcan also its epidemiological characteristics, local bacterial
no solo las manifestaciones clnicas de cada proceso, sino prevalence, resistance patterns and pharmacology
tambin sus caractersticas epidemiolgicas, prevalencia of antibiotics available to make the best decision.
bacteriana local, patrones de resistencia y la farmacologa Guidelines and systematic reviews are fundamental
de los antibiticos disponibles, a fin de tomar la mejor tools for the prophylaxis and management of surgical
decisin. Las guas y las revisiones sistemticas son severe infections.
herramientas fundamentales para la profilaxis y el manejo
de las infecciones quirrgicas graves. Key words:
Palabras clave: antibiotic therapy, intra-abdominal infections, serious

infections of skin and soft tissue, sepsis, surgical infection,
antibioticoterapia, infecciones intraabdominales, prophylaxis
infecciones graves de piel y partes blandas, infeccin
quirrgica, sepsis, profilaxis
INTRODUCCIN incluso dentro de la primera hora de realizado el

dagnstico-, debido a que dicha estrategia se relaciona
Se ha demostrado que la mortalidad es mayor en con la elevacin significativa de la tasa de supervivencia
los pacientes con sepsis grave o en shock sptico en pacientes con infecciones graves2, 3. El creciente
que no reciben terapia antibitica temprana, en fenmeno de la resistencia antibitica demanda que la
comparacin con aquellos que s la reciben1. De ah seleccin del tratamiento antibitico se sustente en los
la alta recomendacin que estos pacientes reciban factores clnicos de riesgo para patgenos especficos,
un rgimen antibitico adecuado lo antes posible el conocimiento de los patrones locales de resistencia
a los antibiticos y la prevalencia del microorganismo Peritonitis bacteriana

3
. Adems, ms all del inicio temprano, se debe
indicar en forma correcta: las dosis apropiadas, el Peritonitis secundaria. Las causas ms comunes son:
intervalo interdosis y la forma de administracin, a fin apendicitis perforada, perforacin de lcera gstrica
de aprovechar los beneficios farmacolgicos de los o duodenal; perforacin del colon por diverticulitis,
antibiticos escogidos a fin de obtener el mximo de vlvulos o cncer, incarceracin del intestino delgado y
sus efectos antibacterianos, minimizar la aparicin de perforacin por trauma penetrante (vg. arma de fuego,
efectos adversos y disminuir la emergencia de bacterias arma blanca). La pancreatitis necrotizante tambin
resistentes4. Al respecto, se ha encontrado que cuando puede estar asociada con peritonitis en caso que ocurra
los mdicos tienen buena adhesin a las guas del uso la infeccin del tejido necrtico. Menos frecuentes son
de antibiticos, llegan a dar coberturas antimicrobianas las ocasionadas por patologa biliar, enfermedad plvica
empricas ms adecuadas, las mismas que ulteriormente y iatrogenia (posciruga, posendoscopa). La flora causal
tienen concordancia con los resultados que obtienen en suele ser polimicrobiana y los agentes ms aislados son:
los cultivos solicitados 5. No debemos olvidar que el xito bacterias gramnegativas (E. coli 71%, Klebsiella spp 14%,
teraputico de una infeccin grave es el producto de un P. aeruginosa 14%); grampositivos (Streptococcus spp
tratamiento integral, adecuado y oportuno, no solo por 38%, Enterococo spp 23%) y anaerobios (Bacteroides
la administracin de buenos antibiticos sino tambin fragilis > 70%).
por otras medidas vitales, como la fluidoterapia, el uso
racional de vasopresores, el manejo hidroelectroltico
y cido-base, la nutricin, el control de la glicemia, la REGMENES RECOMENDADOS (8)
adecuada oxigenoterapia y el manejo correcto de las
comorbilidades2. 1. En los pacientes que proceden de la comunidad con
signos clnicos de peritonitis, pero que no renen
Para fines de la presente revisin, nos referimos como criterios de sepsis grave y an no han recibido
infeccin grave a toda infeccin que se presente terapia antibitica, debe ofrecerse la asociacin de
como sepsis grave o con shock sptico, adems de los una cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxona 2 g,
criterios clnicos que la infeccin en particular tenga cada 24 horas, o cefotaxima 1 g, cada 6 a 8 horas) con
para definir su condicin de gravedad. Cabe explicar metronidazol 500 mg EV, cada 8 horas. En pacientes
que, en castellano, lo correcto es decir sepsis grave o alrgicos a los beta-lactmicos puede asociarse una
infeccin grave, sin la calificacin de severas. Severo es fluoroquinolona (ciprofloxacino 400 mg, cada 12
un anglicismo de uso frecuente en medicina, pero que horas o levofloxacino 750 mg, cada 24 horas) ms
en castellano significa serio, spero, riguroso o rgido y metronidazol. Como agente antianaerobio, tambin
que sirve para calificar el carcter de una persona; en puede utilizarse clindamicina 600 mg, cada 8 horas
tanto que la palabra en ingls: severe, en medicina s en lugar del metronidazol. Como monoterapia
significa fuerte, intenso o grave6. puede administrarse piperacilina/tazobactam
4g/0,5g, cada 8 horas.
2. En pacientes que proceden de la comunidad sin sepsis

INFECCIONES INTRAABDOMINALES
grave, pero que ya recibieron antibiticos (cefaloporinas
La infeccin intraabdominal (segunda causa de y/o quinolonas), debe sospecharse presencia de
mortalidad por infeccin en la UCI), puede ser no enterobacterias beta-lactamasa de espectro extendido
complicada y complicada. La forma no complicada es la (BLEE). Si no hay riesgo de infeccin por P. aeruginosa,
que solo est confinada al rgano de origen y no va ms puede administrarse como monoterapia ertapenem 1
all de una inflamacin intramural; en tanto que la forma g, cada 24 horas10.
complicada es aquella que evoluciona hacia la peritonitis
3. Pacientes que proceden de la comunidad y
(secundaria o terciaria) o la formacin de abscesos. En
presentan criterios de sepsis grave deben recibir
una infeccin no complicada la ciruga es resolutiva y
una combinacin antibitica de amplio espectro.
solo requiere profilaxis antibitica; sin embargo, si no es
Si an no recibi antibiticos puede ofrecerse
tratada en forma oportuna tiene una alta probabilidad
una cefalosporina antipseudomona (ceftazidima
de evolucionar a la infeccin complicada. Los factores
2 g, cada 8 horas o cefepima 2 g, cada 8 horas)
ms frecuentes que pueden pronosticar la evolucin
asociado a metronidazol 500 mg, cada 8 horas. Si ya
hacia una infeccin intraabdominal complicada son:
recibi antibiticos y hay sospecha, o aislamiento,
postergacin de la operacin inicial por ms de 24
de bacterias resistentes, debe administrarse un
horas, edad avanzada, comorbilidad, disfuncin de otros
carbapenem antipseudomona, (imipenem 1 g,
rganos, hipoalbuminemia, puntuacin APACHE > 15,
cada 8 horas, o meropenem 1 g, cada 8 horas). Los
malnutricin e, inmunodepresin en general7, 8.
carbapenems cubren a los agentes anaerobios
y no es necesario asociar el metronidazol. En los imipenen o de meropenem) ms una fluoroquinlona

pacientes con alergia a los beta-lactmicos puede (ciprofloxacino o levofloxacino)
administrarse una fluoroquinolona (ciprofloxacino
o levofloxacino) asociada al metronidazol o a la 2. Si se asla S.aureus-MR debe asociarse vancomicina 1
clindamicina. g, cada 24 horas al rgimen anterior. Si no es posible
administrar vancomicina o si se asla enterococo van-
Peritonitis terciaria. Es la peritonitis que persiste despus de comicina-resistente, puede administrarse linezolid 600
48 horas de un adecuado manejo de la peritonitis primaria mg, cada 12 horas.
o secundaria. Por lo general son pacientes postoperados
que ya recibieron antibiticos, estn inmunodeprimidos 3. En los pacientes con sospecha, o aislamiento, de
y reciben nutricin parenteral. Tambin puede asociarse o infeccin por Candida spp debe adicionarse un
producirse a causa de un absceso peritoneal. Ms del 50% antifngico intravenoso. En pacientes que no
de estos pacientes ingresan a UCI con cuadro de sepsis han recibido antifgicos azoles antes, administrar
grave y presentan alta tasa de mortalidad (>30%). Ms fluconazol 800 mg, dosis de carga, luego 400 mg/
del 90% presenta ascitis, pero debe buscarse la presencia da. En aquellos que ya recibieron azoles o se
de abscesos residuales. Debe considerarse la presencia encuentran en sepsis grave, se recomienda el uso de
de enterobacterias BLEE, anaerobios, enterococo, P. una equinocandina: anidulafungin 200 mg dosis de
aeruginosa, S. aureus y Candida spp. La presencia de carga, luego 100mg/da; o caspofungina,70 mg dosis
abscesos es la principal causa de infeccin persistente de carga, luego 50 mg/da; o micafungina 100 mg/
y del desarrollo de la peritonitis terciaria, el mismo que da. Anfotericina B liposomal 3 a 5 mg/kg/da, es una
debe drenarse de inmedato por catter percutneo o alternativa en pacientes que no pueden recibir azoles
ciruga.
11
.
Peritonitis primaria es la peritonitis espontnea que

deriva de una traslocacin bacteriana en ausencia
Regmenes recomendados (8) de la perforacin de una vscera hueca. Puede
presentarse en pacientes con cirrosis y ascitis (10% a
1. En los pacientes con aislamiento de bacterias 30% de casos), tuberculosis y dilisis peritoneal. Por
multirresistentes y/o presencia de otros focos su origen y manejo, no corresponde a una infeccin
infecciosos extraabdominales, debe asociarse un intraabdominal complicada de necesidad quirrgica
carbapenem antipseudomona (1 g, cada 8 horas, de (9) y no se describir en detalle en la presente revisin.
Fig. 1. Paciente reoperado con infeccin intraabdominal

Infecciones de las vas biliares ms vancomicina. El aislamiento de un enterococo

vancomicino-resistente, requiere la administracin de
Colecistitis aguda linezolid 8.
La colecistitis aguda se relaciona a la presencia de
clculos biliares en ms del 90% de casos. El retardo del
tratamiento adecuado puede llevar a complicaciones INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
graves en la vescula, como la gangrena, el empiema o
la perforacin; adems de la colangitis, la pancreatitis Celulitis grave
aguda, el leo biliar y las fstulas biliares.
A diferencia de la erisipela, que solo afecta la dermis
La colecistitis no grave adquirida en la comunidad, por lo superficial de la piel, la celulitis se extiende hacia el tejido
general solo requiere un solo antibitico como cefazolina celular subcutneo. Por lo general, es secundaria a la
o cefuroxima; sin embargo, en la colecistitis aguda, con presencia de lceras, heridas (quirrgicas o traumticas),
cuadro de sepsis grave, principalmente en pacientes de lesiones de rascado y dermatosis, y se presenta con
edad avanzada o en inmunodeprimidos, es necesario mayor frecuencia en pacientes con obesidad, dabetes,
administrar una cefalosporina de 3 generacin o una alcoholismo, inmunodepresin en general e insuficiencia
fluoroquinolona, cualesquiera, asociada al metronidazol; venosa perifrica. La incidencia de la celulitis vara de 0,2
o indicar monoterapia con piperacilina/tazobactam. En a 25 por 1000 habitantes. La gran mayora son leves a
pacientes que ya recibieron antibiticos previamente y moderadas y menos del 5% evoluciona a la sepsis severa
que presentan sepsis grave con rpido deterioro clnico, y el shock.
debe administrarse un carbapenem, como imipenem o
El tratamiento antibitico depende de la presentacin
meropenem.
clnica de la celulitis13. Las denominadas tipo I (solo
4. Los pacientes con sospecha de colecistitis aguda inflamacin local sin manifestaciones sistmicas) y
o colangitis deberan recibir tratamiento con tipo II (fiebre, pero sin compromiso hemodinmico), se
antimicrobianos. Aunque el tratamiento anaerobio tratan por lo general en forma ambulatoria con reposo
no est indicado a menos que una anastomosis bilio- y antibiticos por va oral; en tanto que las del tipos III
entrica est presente7. (manifestaciones de sepsis y/o comorbilidades que
pueden comprometer la respuesta al tratamiento, como
Colangitis aguda inmunodepresin, dabetes, IRC, cirrosis, etc) y las de tipo
IV (sepsis grave o shock sptico y/o manifestaciones de
Es una infeccin del rbol biliar que, por lo general, se necrosis tisular), deben hospitalizarse y recibir antibiticos
presenta en un paciente que ya presenta una patologa por va intravenosa lo antes posible. Las celulitis tipos III
de la va biliar, como litiasis o cncer. Clnicamente, el y IV se denominan tambin celulitis complicadas. Los
50% al 70% de pacientes presentan fiebre, ictericia y pacientes con celulitis facial y periorbital, tambin deben
dolor en hipocondrio derecho (triada de Charcot). El hospitalizarse. Si hay presencia de abscesos y/o material
cuadro evoluciona rpidamente al estado de sepsis purulento, deben tomarse muestras para cultivo antes
grave (disfuncin orgnica, hipotensin) y tiene una alta de iniciar los antibiticos. En la celulitis no es necesario
mortalidad principalmente en la poblacin senil. solicitar hemocultivos, excepto en casos de sepsis grave
refractaria al tratamiento.
Debe administrarse de inmedato una combinacin
de cefalosporina de 3 generacin ms metronidazol,
o monoterapia con piperacilina/tazobactam, o con
ampicilina/sulbactam. Si se asla al enterococo, debe Regmenes recomendados
asociarse vancomicina, o ampicilina en altas dosis,
segn sensibilidad documentada. Si en 48 horas no 1. Si el paciente hospitalizado es inmunocompetente,
hay respuesta clnica satisfactoria, de inmedato debe y sin otras comorbilidades importantes, los agentes
realizarse un drenaje quirrgico o endoscpico (PCRE) o patgenos ms comunes que deben cubrirse son
radiolgico, del rbol biliar, y solicitar cultivo del material Streptococcus pyogenes y S. aureus. Administrar
drenado12. cefazolina 1 g, cada 6 a 8 horas, o clindamicina 600
mg, cada 8 horas, en los alrgicos a la penicilina. En la
Toda infeccin biliar de origen nosocomial, debe celulitis facial o periorbital, administrar un rgimen de
manejarse desde un inicio con cefepime ms ceftriaxona 2 g, cada 24 horas, ms clindamicina 600
metronidazol; o piperacilina/tazobactam, o un mg, cada 8 horas 14.
carbapenem antipseudomona (imipenem, meropenem).
Cualquier rgimen debe asociarse a la vancomicina8. En 2. En los pacientes inmunodeprimidos o con otra
pacientes alrgicos a los beta-lactmicos puede indicarse comorbilidad que comprometa su respuesta
la asociacin de una fluoroquinolona ms metronidazol al tratamiento, adems de los patgenos
mencionados, deben considerarse: P. aeruginosa, aterosclerosis e insuficiencia venosa. En pacientes con

enterobacterias, incluso hasta anaerobios14, 15. De sepsis grave por fasceitis necrotizante la mortalidad es
modo que en la celulitis del paciente neutropnico del 50% al 70%.
y en los dabticos (principalmente con Pie
Dabtico), puede administrarse monoterapia Debido a que la flora patgena es polimicrobiana,
con piperacilina/tazobactam 4,5 g cada 8 horas, incluido los anaerobios, la terapia inicial debe ser
o ampicilina/sulbactam 3 g, cada 6 horas, o la combinada. Con la debridacin quirrgica apropiada
asociacin de una cefalosporina de 3 generacin y el rgimen antibitico indicado, la mejora clnica
ms metronidazol. En pacientes graves, con debe sobrevenir 48 a 72 horas despus. De lo
sospecha o aislamiento de bacterias resistentes, contrario, debe hacerse otra cura quirrgica, tomar
debe administrarse 1g cada 8 horas de imipenen cultivos y replantear el esquema antibitico.
o meropenem. En alrgicos a los beta-lactmicos,
puede asociarse ciprofloxacino 400 mg, cada
12 horas ms clindamicina 600 mg, cada 6 a 8 Regmenes recomendados (14)
horas. En los casos de Pie Dabtico y necrosis
tisular, la terapia quirrgica oportuna y prolija, 1. Se recomienda como primera eleccin la asociacin
debe complementar tempranamente a la terapia triple de ampicilina/sulbactam 1.5 a 3.0 g, cada 6 a 8
antibitica de amplio espectro15. horas, ms clindamicina 600 a 900 mg, cada 8 horas,
ms ciprofloxacino 400 mg, cada 12 horas. En lugar
3. Los pacientes hospitalizados con celulitis que no de ampicilina/sulbactam tambin se puede indicar
responden al tratamiento inicial con beta-lactmicos, piperacilina/tazobactam 4,5 g, cada 8 horas.
o en los pacientes con celulitis complicadas (carcter
purulento y/o asociada a abscesos), o con celulitis 2. Otras alternativas son: imipenem o meropenem 1
secundarias a heridas quirrgicas/traumticas g, cada 8 horas, o ertapenem 1 g, cada 24 horas, o
infectadas, a quemaduras o a flebitis, debe la asociacin de cefotaxima 2 g, cada 6 horas, ms
considerarse la presencia del S. aureus-MR. En estos metronidazol 500 mg, cada 6 horas; o cefotaxima
casos, vancomicina 1 g, cada 12 horas, o linezolid ms clindamicina. Los alrgicos a los beta-lactmicos
600 mg, cada 12 horas, como segunda alternativa, pueden recibir clindamicina ms ciprofloxacino.
debe adicionarse a la cura quirrgica y a la terapia de
amplio espectro 16, 17. 3. En caso de aislar S. aureus-MR, a la terapia indicada se
le puede adicionar vancomicina 15 mg/kg, cada 12
4. En la celulitis por mordedura humana o animal que horas, o linezolid 600 mg, cada 12 horas.
requiera de hospitalizacin puede administrarse uno
de los siguientes: ampicilina/sulbactam 1,5 a 3 g, cada
6 horas, o piperacilina/tazobactam 4,5 g, cada 8 horas,
o ertapenem 1 g, cada 24 horas. La combinacin de Gangrena de Fournier
ciprofloxacino ms clindamicina, es la alternativa en Es una infeccin necrotizante de rpida evolucin
pacientes alrgicos a los beta-lactmicos. Pacientes que involucra la zona perineal, el escroto y el pene
graves, con mordeduras infectadas y atencin tarda, o la vulva. Es ms frecuente alrededor de los 50
deben recibir terapia de amplio espectro y cura aos y la mayora de veces se asocia a trastornos de
quirrgica inmedata14. inmunidad, en especial la dabetes. Por lo general, se
inicia a partir de una lesin perianal o gnitourinaria.
La flora patgena es polimicrobiana e incluye al S.
Fasceitis necrotizante aureus, P. aeruginosa y anaerobios. Los pacientes
se presentan con sepsis grave o shock y requieren
Es una infeccin poco frecuente, pero grave, que, ms all una inmedata debridacin quirrgica, adems de
de la piel, afecta a los planos faciales profundos. La fascia cobertura antibitica amplia, fluidoterapia intensa,
ms comnmente comprometida es la fascia superficial curaciones continuas y adecuado soporte nutricional.
(no la muscular), la misma que comprende todo tejido
ubicado entre la piel y el msculo subyacente. Las Se debe administrar regmenes combinados,
manifestaciones clnicas ms frecuentes son: celulitis (90% como cefalosporina antipseudomona (cefepime
de casos), edema (80%) y coloracin necrtica o signos o cefotaxima) ms clindamicina; o piperacilina/
de gangrena (70%). El paciente evoluciona a estados de tazobactam ms metronidazol. Si en 48 a 72 horas
toxicicidad sistmica con rapidez y la terapia mdico- no hay respuesta adecuada, debe administrarse
quirrgica debe indicarse de inmedato. Ms de dos un carbapenem antipseudomona (imipenem o
tercios de casos se presentan en los miembros inferiores meropenem) ms ciprofloxacino ms vancomicina o
y las causas subyacentes ms frecuentes son: dabetes, linezolid, segn convenga14.
Fig. 2. Gangrena de Fournier. Fotografa realizada luego de la debridacin quirrgica.
Mionecrosis clostridal >30% de riesgo. Las infecciones quirrgicas son la ter-

cera causa de infeccin nosocomial ms frecuente, re-
Tambin conocido como gangrena gaseosa o clostridal, presentando el 15% de las infecciones en pacientes hos-
es una infeccin de tejidos profundos, incluido el pitalizados y alrededor del 40% de todos los pacientes
paquete muscular, ocasionada por la inoculacin de quirrgicos, de ah que es mandatorio realizar profilaxis
especies clostridales, principalmente el C. perfringes. antibitica19.
La lesin es dolorosa, la piel presenta cambios de
color (bronce, violceo, eritema), edema y signos de El rgimen antibitico debe administrarse por va
crepitacin que concuerdan con el hallazgo de gas en la intravenosa dentro de los primeros 30 minutos de iniciado
imagen radiolgica. El paciente desarrolla rpidamente el acto quirrgico, en la profilaxis de las infecciones
cuadro de sepsis grave con riesgo de alta mortalidad limpias-contaminadas y contaminadas20. Las tipo sucias
(30% al 100%), por lo cual la debridacin quirrgica requieren terapia antibitica por varios das y no aplican
prolija y la terapia antibitica adecuada deben realizarse para profilaxis.
lo antes posible18.
En la apendicectoma21 y la ciruga colorectal22 debe
A fin de cubrir todas las cepas clostridales, debe adminis- administrarse ceftriaxona o cefoxitina 2 g o cefuroxi-
trarse una combinacin de penicilina G sdica 2 a 4 millo- ma 1,5 g asociado a metronidazol 500 mg. Los alrgi-
nes UI, cada 4 a 6 horas, ms clindamicina 600 a 900 mg, cos a los beta-lactmicos deben recibir metronidazol
cada 8 horas. En lugar de clindamicina, tambin puede ad- 500 mg asociado a gentamicina 80 mg. El rgimen
ministrarse cloramfenicol 1 g, cada 6 horas. Si hay sospecha debe cubrir tanto enterobacterias aerobias como
de sobreinfeccin por gramnegativos puede asociarse una anaerobias.
cefalosporina de 3 generacin o una fluoroquinolona14.
En la ciruga de bypass gstrico y en la ciruga del intestino
delgado, tambin puede administrarse profilaxis, pero no
hay evidencia cientfica suficiente20, 23.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
En las cirugas: biliar abierta, heptica y pancretica,
Las infecciones del sitio quirrgico se reconocen como debe administrarse cefuroxima 1,5 g o ceftriaxona
una complicacin frecuente que ocurre en un porcen- 2 g. 20, 24.
taje variable. Las operaciones denominadas limpias
tienen <2% de riesgo de infeccin; las denominadas La reparacin de la hernia no complicada y la
limpias-contaminadas tienen el 4 a 10% de riesgo, las colecistectoma laparoscpica no requieren de
llamadas contaminadas >10% y las llamadas sucias, profilaxis antibitica 20, 25, 26.
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Caractersticas Inmuno
Histoqumicas del Cncer de Mama
en varones
Mirian Pinto Paz* , Carlos Vigil Rojas** , Henrry Guerra Miller***
* Cirujano General con sub especialidad en Mastologa, Cordinadora de la Unidad de Tumores del Hospital de
Emergencias Grau EsSalud.
**Cirujano Onclogo Jefe del Servicio de Ciruga de mama y tumores blandos del INEN.
*** Patlogo Onclogo , Asistente del servicio de Anatomia Patological del INEN.
Correspondencia : mepintop@gmail.com
RESUMEN triple negativo y 2 (7.42%) Her2neu. El 92.6% correspondi

a carcinoma ductal infiltrante. Los tumores luminal A tenan
El cncer de mama en varn es una patologa poco fre- una expresin significativa de receptores andrognicos . El
cuente, representa < del 1 % de todos los casos de cncer 63% tuvo grado nuclear intermedio y el 29.6% tuvo un gra-
mama y menos del 1% de todas las enfermedades ma- do nuclear elevado. El 55.6% presento afectacin ganglionar
lignas en el hombre. Este cncer al igual que en la mujer , y en el subtipo Luminal B esta afectacin fue del 77.8%(7/9).
es una enfermedad heterognea , cuya valoracin clsica El nmero de hombres con mas de 10 ganglios positivos fue
se ha basado en parmetros clnicos, como el TNM , e mayor en el subtipo Luminal B 33.3% que el luminal A 7.7%.
histopatolgicos que permite agrupar a los pacientes y El 78.8% recibieron tratamiento quirrgico, seguido de tra-
establecer alternativas de tratamiento as como pronsti- tamiento hormonal, mucho ms frecuente en el luminal A
co de sobrevida que algunas veces nos lleva a subvalorar que en el B. Por lo que se concluye que el cncer de varn
o sobrevalorar un tratamiento determinado. Por lo que, es una patologa rara en nuestro medio, siendo los subtipos
el presente trabajo intenta subclasificar el carcinoma de Luminal A y B ms frecuentes. Encontrando que el subti-
mama en varn, basado en estudios inmunohistoqumi- po Luminal B est asociado a un alto grado nuclear y mayor
cos, cuya expresin se encuentra estrechamente relacio- afeccin ganglionar.
nada con el pronstico y es predictivo de respuesta a
determinadas terapias. Palabras Clave:
Se revisaron las historias clnicas con dagnstico de cncer Cncer de mama,inmunohistoquimica.
de mama en varn en el INEN, de 1998 al 2008 y se encon-
tr un total de 33 pacientes, seleccionando a 27 pacientes
por contar con los datos y pruebas de inmunohistoquimica
completas. Definimos cuatro perfiles inmunohistoqumicos, ABSTRACT
basados en la expresin de receptores hormonales (estr-
genos, progesterona) y/o Her2neu. Luminal A y B , Her2neu Breast cancer is an unusual pathology in males, it accounts
y triple negativo y se estudio si haba diferencias entre ellas for less than 1% of breast malignancies and less than 1%
y su relacin con variables clnicas, histopatolgicas e in- of malignant diseases in males. As in women it is a hetero-
munohistoquimicas de conocido valor pronstico. En este geneous disease and its classical assessment is based on
estudio se encontr 22 casos(81.47%) correspondiente clinical parameters as the TNM system and histopathology
al inmunofenotipo luminal, de los que 13(48.14%) fueron which allow to group patients for treatment alternatives
luminal A y 9 (33.33%) luminal B , 3 (11.11% ) casos fueron and survival prognosis as we can be led to over or under
estimate a treatment choice. We pretend to sub-classify triple negative and 2(7.42%) were Her2neu. Infiltrating
breast cancer in males based on immunohistochemical carcinoma accounted for 92.6%. Luminal A tumors had a
studies which are closely related to prognosis and are pre- significant androgenic receptor expression. Intermedate
dictors of response to treatment. nuclear grade was found in 63% and increased nuclear
grade in 29.6%. Lymph node involvement was found in
We reviewed clinical records of male patients with 55.6% and in the Luminal B sub-type it was 77.8%(7/9).
breast cancer at the INEN, 33 were found but only 27 The number of patients with more than 10 positive
selected as they had all the immunohistochemical nodes was greater for the Luminal B su-type (33.3%)
studies. Four immunohistochemical studies based on than for Luminal A (7.7%). Surgical treatment followed
hormonal receptors (estrogen, progesterone) and/or by hormonal therapy was performed in 78.8%, more
Her2neu. Luminal A and B, Her2neu and triple negative frequently in Luminal A tan B. We found that Luminal B
were studied if there were diffrences between them was realted to high nuclear grade and higher lymph node
and their relation with clinical, histopathological and involvement.
immunohistochemical parameters of known prognostic
value. This study found 22 cases (81.47%) related to the Key words:
Luminal immunophenotype, 13(48.14%) were Luminal
A and 9(33.33%) were Luminal B, 3 cases (11.11%) were breast cancer,immunohistochemical.
INTRODUCCION: especficos en el tratamiento, como la expresin de re-

ceptores hormonales o del receptor Her2neu por las
El cncer de mama en varones puede dagnosticarse a clulas tumorales. Estos factores tienen valor pronstico
cualquier edad, pero generalmente se detecta entre la y predictivo de la respuesta a determinadas terapias de
sexta y stima dcada de la vida. Representa menos del considerable utilidad en los pacientes varones afectados
1% de todos los casos de cncer de mama, y menos del de esta enfermedad.
1% de todas las enfermedades malignas en el hombre.
Su pronstico generalmente es desfavorable, por la A pesar de los avances en cncer de mama femenino,
edad avanzada de presentacin y dagnostico tardo. La nuestro entendimiento y estrategias de tratamiento para
sociedad Americana de cncer estima que 1,990 hombres cncer de mama en hombres es limitado. Y generalmente
fueron dagnosticados de cncer en los Estados Unidos se extrapola del conocimiento del cncer de mama en
en el 2008 y cerca de 450 hombres murieron debido a mujeres. En particular, el subtipo molecular de cncer de
esta enfermedad. mama masculino an no est bien estudado . Pero gracias
a los estudios de biologa molecular (MICROARRAY) se
Es posible encontrar los siguientes tipos: Carcinoma ductal llega a descifrar el cdigo de expresin de determinados
invasivo, Carcinoma ductal in situ, Cncer inflamatorio de genes y de protenas; y se ha podido relacionar este
mama y Enfermedad de Paget del pezn. patrn de expresin con formas tumorales de diferentes
pronsticos. Sin embargo, estos estudios son costosos y
Los factores de riesgo son: exposicin a radacin;
complejos para nuestro medio, y aunque representan ser
Padecimiento de una enfermedad relacionada con
de una utilidad futura prometedora, en la actualidad su
niveles altos de estrgeno en el cuerpo, como cirrosis
aplicacin no es factible.
(enfermedad heptica) o sndrome de Klinefelter
(enfermedad gentica) y Parientes mujeres que han El presente estudio intentar subclasificar el
padecido cncer de mama, especialmente parientes con carcinoma de mama en varones basado en estudios
alteracin del gen BRCA2. inmunohistoqumicos. La inmunohistoqumica es una
tcnica asequible a la prctica clnica y permite revelar
El cncer en los varones algunas veces es causado por
la expresin de determinadas protenas en las clulas
mutaciones genticas heredadas. El cncer de mama en
tumorales a travs de un mtodo indirecto, a diferencia
el hombre, al igual que en la mujer, es una enfermedad
de la biologa molecular. Asimismo, el estudio nos
heterognea cuya valoracin pronostica clsica se ha
permitir mejorar el estado actual del manejo de dicha
basado en parmetros clnicos e histopatolgicos. La
patologa, dado que no se ha realizado trabajo similar
clasificacin de TNM si bien permite agrupar a los pacientes
en nuestro pas. El objetivo es determinar los perfiles
en distintos estadios, establecer alternativas de tratamiento
inmunohistoqumicos de cncer de mama en varn. ya
as como pronstico de sobrevida; algunas veces nos lleva
que no se cuenta en nuestro medio con trabajos de
a subvalorar o sobrevalorar un tratamiento determinado.
este tipo. A a nivel mundal solo existen trabajos donde
La aplicacin de tcnicas inmunohistoqumicas permi- estudan las caractersticas de los tumores descritas
te estudar otras variables que pueden ayudar a ser ms medante estudios con microarrays sobre cncer de
mama en mujeres. Por ello la inquietud de realizar el histopatolgico, tamao tumoral, multifocalidad,
presente trabajo diferenciacin histolgica, componente intraductal y
grado, y afectacin de ganglios e inmunohistoqumicos,
expresin de receptores de andrgenos, ndice de
proliferacin Ki67, expresin de p53.
Pacientes y mtodo
Luego, se revisaron las lminas de patologa de cada
Se revisaron las historias clnicas con dagnostico de cn- paciente. La misma que fue realizada por el mismo
cer de mama en varn, en el Instituto Nacional de enfer- patlogo. El estudio inmunohistoqumico fue medante
medades Neoplsicas, desde enero de 1998 a diciembre el mtodo cuantitativo. Se consider positiva la expresin
del 2008. Se encontraron un total de 33 historias clnicas cuando superaba el 10% de las clulas sobre 10 campos
de cncer en varones, quedndonos con 27 de ellas, ex- de gran aumento. En el caso concreto del Her2neu, la
cluyendo las restantes por no contar con datos comple- valoracin fue semicuantitativa; se categoriz de 0 a +++,
tos. Tambin se excluyeron los dagnsticos de carcinoma y se consider positivo el caso de +++, y negativo, el de
ductal in situ, lobulillar infiltrante o formas histolgicas 0 o + ; ++ dudoso, que no pudo confirmarse medante el
especiales como sarcomas de mama, fibrohistiocitomas, mtodo de Fish.
neurofibrosarcomas, etc,.
Se han definido los siguientes 5 grupos o perfiles inmu-
Asimismo se registraron variables clnicas relacionadas nohistoqumicos, basados en la expresin de receptores
como: edad, antecedentes familiares de primer grado hormonales (de estrgenos o progesterona) y/o sobreex-
para cncer de mama y/u ovario as como otros presin de receptores Her2neu, y que se resume en el
cnceres, estadio de la clasificacin (TNM16); hallazgo cuadro 1.
CUADRO 1
Grupos Inmunohistoqumicos*
Luminal A Luminal B Her2neu Triple negative Mixto
RE + RE + RE - RE - RE +/-
RP + PR +/- RP - RP - RP +/-
Her2neu - Her2neu +/- Her2neu + Her2neu - Her2neu + Dudoso
GH1-2 GH2-3 GH 3 60% + 40%-
(GH grado histolgico)
*Definicin de los grupos Inmunohistoqumicos
El perfil denominado tipo luminal . Este grupo se El perfil mixto, en el que hay tanto expresin
divide en dos . Luminal A y Luminal B. de receptores hormonales (estrognicos y/o
progesternicos) como sobreexpresin de Her2neu.
Luminal A, se define por la expresin de receptores Incluye Her2neu ++ (dudoso), que en el 60% puede ser
hormonales ( estrognicos y progesternicos) sin positivo y 40% negativo. Los datos fueron procesados
sobreexpresin de Her2neu. en el paquete estadstico SPSS versin 15.
Luminal B se define por la expresin de receptores
hormonales estrognicos ,progesternicos y
sobreexpresin de Her2neu. Resultados
El perfil tipo Her2neu, en el que no se expresan
receptores hormonales, pero si hay una sobreexpresin La edad promedio de los pacientes varones dagnosticados
del receptor Her2neu con grado histolgico 3 . con cncer de mama fue de 64 aos con una p = 0.48;
no se encontraron diferencias significativas en relacin a
El perfil tipo triple negativo, en el que no hay expre- la edad (p>0.05). Los pacientes con el tumor Luminal B
sin de receptores hormonales ni sobreexpresin fueron ms jvenes que el subtipo Luminal A (62 vs.67),
de Her2neu. pero esta diferencia no fue estadsticamente significativa.
En cuanto al lugar de procedencia, la mayora de pacientes Los tumores del grupo luminal A tenan una expresin
fueron de provincias (59.3%), diferencia estadsticamente significativamente mayor de receptores andrognicos. La
significativas p<0.05. El 11.1% fueron extranjeros. sobreexpresin del factor de proliferacin celular (ki67)
no se hizo en la mayora de los casos . Lo mismo que la
En relacin a los antecedentes patolgicos, se encontr expresin de p53.
que un 14..8 % manifestaron tener HTA asociada ; otras
enfermedades en 18.5%, pero la mayora (59.3%) no El 92.6% de los dagnsticos de cncer de mama
refera tener otro tipo de enfermedad concomitante. correspondi al tipo carcinoma ductal infiltrante, siendo
el subtipo histolgico triple negativo invasivo en el 100%.
En lo que respecta a antecedentes familiares con cncer Solo el 7.4 % fue carcinoma ductal in situ . El 74.1% no
de mama casi la mitad (44.4%) tenan como antecedente tenia sub clasificacin histolgica (NOS).
positivo. No existe diferencia estadsticamente significativa
entre los grupos inmunohistoqumicos. La mayora de los casos estudados (63%) tuvieron un
grado nuclear intermedio (G2) y 29.6% tuvieron un grado
En la serie se encontraron 22 (81.48% ) de los 27 casos nuclear elevado (G3).
correspondientes a un inmuno fenotipo luminal, de los
que 13 (48.14%) fueron del grupo Luminal A y 9 (33.33%) El 55.6% de los pacientes del estudio presentaron
del Luminal B; 3 casos fueron de inmuno fenotipo triple afectacin ganglionar, y en el subtipo de carcinoma
negativo (11.11%) , en 0 (0%) se daba un inmuno fenotipo Luminal B esta afectacin fue del 77.8% (7/9), mientras
de tipo mixto y en 2 del tipo Her2neu (7.40%). que en el subtipo Luminal A fue del 46.2% (6/13). Ade-
ms, el nmero de hombres con ms de 10 ganglios
En los 2 casos del tipo Her2neu el resultado mostr +++, positivos fue ligeramente mayor en el sub. tipo Lumi-
no requiriendo estudio de confirmacin (tcnica de FISH nal B 33.3 % que en el Luminal A 7.7%. Pero la diferen-
). Las variables inmunohistoquimicas mostraron que: un cia no fue estadsticamente significativa. La mayora
81.47% de subtipo Luminal , 48.14% Luminal A y 33.33% de los pacientes fueron dagnosticados en el estadio
Luminal B , 7.40%de HER2neu y 11.11% de Triple negativo. clnico I II (51.8%).
Tabla 1
Resultados de Tratamientos
Luminal Luminal Triple

HER2neu Total P
Tratamiento A B negativo

(n=13) (n=9) (n=2) (n=3) (n=27)
Mastectoma radical
11(84,61) 6(66,67) 1 (50,0) 2 (66,7) 21(77,8)
modificada
Quirrgico Mastectoma total 1 (7,7) 1 (11,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (7,4)

Tumorectomia 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (33,3) 1 (3,7)
Ningn tratamiento
1 (7,7) 2(22,22) 0(0,0) 0(0,0) 3(11,11)
quirrgico
Hormonoterapia 10(76,9) 3 (33,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 13(48,1) 0.009
Radioterapia 4 (30,8) 2 (22,2) 0 (0,0) 0 (0,0) 6 (22,2) 0.66
Quimioterapia 4 (30,8) 5 (55,6) 2 (100,0) 3 (100,0) 14(51,9) 0.2
La mayora de los varones con este dagnostico (77.8%), comparativamente al subtipo Luminar B, diferencia esta-
recibieron tratamiento quirrgico de mastectoma radical dsticamente significativa p de 0.009.
modificada, 7.4% mastectoma total, 3.7% tumorectomia
y el 11.11% no recibi tratamiento quirrgico alguno. En
relacin al manejo quirrgico, no existe diferencia esta-
Discusin
dsticamente significativa entre los diferentes subtipos
histolgicos. Muchos pacientes recibieron tratamiento El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
mdico: Hormonoterapia en el 48.1%. Siendo el subtipo (INEN) es un centro de referencia nacional donde se
Luminar A el mayor grupo en recibir terapia hormonal
dagnostica y da tratamiento a todo tipo de neoplasias (7.41%), Triple negativo ( 11.11%). Esta distribucin
malignas, entre ellas el cncer de mama masculino, difiere de los grandes estudios realizados en series de
que como se dijo anteriormente es una patologa muy carcinoma mamario de mujer, en los cuales se reporta
poco frecuente, 1% de todos los canceres de mama y una menor frecuencia del sub tipo luminal (51-69%), no
1% de todos los canceres del varn. Motivo que justifica encontrando diferencia en HER2neu (7 a 12%) y Triple
la escasa casustica en el presente estudio. En el INEN negativo (12- 21%). Nuestro estudio est de acuerdo con
durante los aos de 1998 al 2007 Se dagnostico y trato otros realizados previamente donde muestran que el
9,562 pacientes mujeres con dagnostico de cncer y carcinoma de mama de varn tiene un mayor porcentaje
en este mismo periodo solo se dagnostico y trato a 33 de receptores de estrgeno positivo (81-100%), en
varones que hacen un porcentaje de 0.35%. comparacin con el cncer de mama femenino.
Esta patologa es mucho ms frecuente en personas de Se encontr que los grupos Her2neu y luminal B
edad, con una meda de 64 aos, lo que est en relacin presentaban una mayor proporcin de casos con
con la literatura internacional. La aparicin o incidencia afectacin ganglionar (HER2neu 50% y Luminal B 77.8%).
es en edades mayores respecto a la mujer, en la mayora Al igual que se ha visto en otras series2, y aunque sin
por encima de los 60 aos. En su mayora los pacientes diferencias estadsticamente significativas en nuestros
se presentan a consulta con la enfermedad avanzada ya casos, es de destacar que el grupo luminal B presentaban
que el varn no est educado para el control mamario un mayor grado histolgico, lo cual implica un factor de
y el mdico no presta habitualmente tanta atencin peor pronstico respecto al subgrupo luminal A.
a la regin mamaria masculina. La mamografa es
tcnicamente ms dificultosa que en la mujer y el valor El HER2/neu es un receptor transmembrana de los
informativo es menor, y puede ser til complementarlo factores de crecimiento que incluyen EGFR, HER2, HER3,
con ecografa; pero, por lo general no se hace screening HER4; aproximadamente el 25-30% de los canceres
mamogrfico ni ecogrfico en el varn. de mama femeninos sobreexpresan HER2/neu .Sin
embargo, estudios de sobreexpresin de HER2/neu en
En relacin al dato de antecedentes familiares de cncer de mama masculino estn limitados a resultados
cncer de mama, encontramos un 44.4% de pacientes controversiales. Pobres datos demuestran que la
que manifestaron tener antecedente positivo. Es bien sobreexpresin de HER2/neu detectado medante el
conocida la existencia del cncer hereditario, que se mtodo de Inmunohistoqumica est en los rangos de
presenta en una frecuencia de 5 a 10% dentro de la 2 -56%, con un promedio del 23% . Esta variabilidad se
poblacin general; en relacin con una mutacin del debe al tipo de estudio que se realiza para determinar
BRCA 2. Las mutaciones de BRCA2 son las causantes de su positividad o no. Siendo ms fidedigno el mtodo de
cncer en aproximadamente 35% de los casos de cncer FISH. En el actual estudio se encontr un 18.4% de HER2/
de mama hereditario y est asociado a cncer de mama neu medante el estudio inmuno histoqumico cualitativo
en varones, cncer de ovario, prstata y pncreas24,25. de 3+, muy cercano al encontrado por Yimin Ge y
colaboradores de 16% (Ge et al us inmunohistoqumica
La definicin de los grupos depende de la expresin y FISH, segn gua ASCO/CAP).
de determinadas protenas por las clulas tumorales,
y la finalidad es tratar de comprobar si las tcnicas de La importancia de la adecuada determinacin del HER2/
inmunohistoqumica, mucho ms sencillas de realizar e neu es su conocido factor pronstico asociado con pobre
interpretar en la prctica daria que las tcnicas de biologa sobrevida en mujeres con cncer de mama. Sin embargo,
molecular, pueden llegar a definir inmuno fenotipos que los datos en varones son muy limitados.
nos sirvan como gua para disear estudios que permitan
encontrar diferencias en la supervivencia global y libre de En relacin al tratamiento recibido por nuestro grupo
enfermedad e incluso que definan un valor predictivo de de estudio, el 88.89% recibi en primera instancia un
respuesta a tratamientos en pacientes varones afectados tratamiento quirrgico: 77.8% mastectoma radical
de esta enfermedad. modificada, 7.4% mastectoma total, 3,7% tumorectomia,
un 11.11% no recibi tratamiento quirrgico por el
Los casos se han clasificado en funcin de la determinacin estadio avanzado de su enfermedad.
de 3 pruebas inmunohistoqumicas de las que ya se
conoce su importancia pronostica e incluso predictiva, La mayora de los hombres a quienes se dagnostica
como son los receptores hormonales (estrognicos y cncer de mama se sometern a una mastectoma
progesternicos) y el Her2neu21,22. radical modificada (extirpacin de la mama, parte de los
ganglios linfticos bajo el brazo, el recubrimiento de los
Nosotros identificamos 4 subtipos moleculares en msculos pectorales y, en algunas instancias, parte de los
carcinoma de mama en hombre: Luminal 81.47%% msculos de la pared torcica). Los estadios avanzados,
, Luminal A (48.14%), Luminal B (33.33%), HER2neu tan igual como en el cncer de mama de la mujer, reciben
primero quimioterapia. En nuestro trabajo el 51.9% Desde el punto de vista de su aplicacin clnica, adems,
recibi quimioterapia, en un 100% los HER2neu y los es importante resear que el patrn dependiente de la
triples negativos. expresin o no de receptores progesternicos tendra
tambin importancia como factor a la hora de considerar
La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos pautas teraputicas hormonales concretas26,30-33.
para eliminar clulas cancerosas. Estos pueden tomarse
en forma oral o pueden administrarse en el cuerpo Es importante destacar que ms que la utilidad
con una aguja en una vena o msculo. Se dice que la pronostica de esta clasificacin, est su valor predictivo.
quimioterapia es un tratamiento sistmico ya que el Esto es, los distintos inmunofenotipos responderan
medicamento se introduce al torrente sanguneo, se de forma distinta a distintas terapias. As, los luminales
transporta a travs del cuerpo y puede eliminar clulas con expresin de receptores seran subsidarios de
cancerosas en todo el cuerpo. tratamientos hormonales, mientras que los pacientes del
grupo Her2neu se beneficiarn de aadir terapia biolgica
En relacin a la radioterapia, el 22.2% recibi este tipo con trastuzumab a la quimioterapia, y el inmunofenotipo
de tratamiento. La radioterapia es el uso de rayos X u triple negativo precisar solo quimioterapia.
otros tipos de radacin para eliminar clulas cancerosas
y reducir tumores. La radioterapia puede utilizar radacin En relacin con el tratamiento adyuvante del cncer
externa (con el uso de una mquina fuera del cuerpo) de mama, incluso se ha comprobado la influencia de
o radacin interna. La radacin interna implica la la expresin inmunohistoqumica con la respuesta a
colocacin de istopos radactivos (materiales que terapias primarias o neoadyuvantes35.
producen radacin).
Por todo lo anterior y ante la creciente introduccin de
El 48.1% recibi tratamiento hormonal, el 76.9% del nuevos frmacos, sobre todo hormonales, y terapias
luminal A y el 33.33% del luminal B. Las hormonas son biolgicas (anticuerpos dirigidos a danas teraputicas
sustancias qumicas producidas por las glndulas del especficas), se hace imprescindible investigar y tener en
cuerpo y que circulan por el torrente sanguneo. El cuenta este tipo de clasificaciones a la hora de valorar la
estrgeno y la progesterona son hormonas que afectan la respuesta a estos tratamientos.
manera en que crece el cncer. Si las pruebas revelan que
las clulas cancerosas tienen receptores de estrgeno y Por ltimo, debido a lo raro de esta enfermedad y el
progesterona (protenas que se encuentran en algunas nmero pequeo de casos , juntar este grupo de pacientes
clulas cancerosas a las cuales se adherirn el estrgeno podra afectar la validacin de estas conclusiones y el
y la progesterona), la terapia hormonal se utiliza para poder estadstico de la observacin .
bloquear la manera en que esas hormonas contribuyen
al crecimiento del cncer. Esto puede realizarse medante
la utilizacin de medicamentos que bloquean la manera
en que trabajan las hormonas o medante la extirpacin Conclusiones
quirrgica de rganos que producen hormonas, como
El cncer de mama en varn en nuestro medio es una
los testculos. A pesar de que comnmente el estrgeno
patologa rara, que se presenta en un 0.3%
se cree que es una hormona femenina, est presente en
pequeas cantidades en los varones. Los pacientes con En nuestro estudio el subtipo Luminal A y B, son el
estadio temprano de cncer de mama a menudo reciben mayor subtipo de carcinoma de mama en varn.
terapia hormonal con tamoxifeno (un medicamento
contra el cncer que bloquea los efectos del estrgeno El sub tipo Luminal B est asociado a un alto grado
en el cuerpo). nuclear y mayor afectacin ganglionar.
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Cierre de colostoma por

laparoscopia en trauma abdominal
por proyectil de arma de fuego
Pedro Rabanal Galds
Cirujano General Asistente del Departamento de Ciruga General del Hospital Nacional de la Polica Nacional del Per Dr.
Jaime Herrera Ardiles
Correspondencia: pedrorabanal@gmail.com
RESUMEN ABSTRACT
La restitucin del trnsito intestinal posterior a colostoma, The return of intestinal transit after colostomy, is
est asociada a una larga hospitalizacin y morbilidad associated with alonger hospital stay and high
elevada, con algunos casos de mortalidad. El trauma morbidity, with some cases of mortality. Repeated
repetido de la pared abdominal expone al paciente a trauma of the abdominal wall exposes patients to
infecciones dolor y sndrome adherencial. El uso de la infections, pain and adherence syndrome. The use of
ciruga mnimamente invasiva, la fisioterapia respiratoria, minimally invasive surgery, chest physiotherapy, and
la nutricin precoz con frmulas de rpida absorcin early nutrition with fast absorbing formula enriched
enriquecidas con glutamina, reducen la morbilidad en with glutamine, reduces morbidity in these patients.
estos pacientes.
En este articulo se presenta dos casos consecutivos entre This paper presents two consecutive patients between
diciembre del 2010 y marzo del 2011 de cierre de colostoma December 2010 and March 2011 who underwent
por laparoscopia en dos pacientes con traumatismo laparoscopic colostomy closure after abdominal trauma
abdominal por proyectil de arma de fuego (PAF), que due to gun shot trauma, the first case, a Hartmann
en el primer caso requiri colostoma Hartmann para colostomy was required to spare the rectum after trauma,
desfuncionalizar el recto por trauma de este, y el segundo and the second case, a Devine colostomy was required
caso, requiri colostoma Devine por la gran inestabilidad due to hemodynamic instability and the severity of the
hemodinmica y la severidad del trauma que comprometi trauma that compromised multiple systems and the
mltiples sistemas y el colon transverso. As describimos el transverse colon. We describe the surgical process of
proceso operatorio de restitucin del trnsito colnico y los restitution of colonic transit and post-operative care to
cuidados post operatorios para disminuir la morbilidad de reduce morbidity of these patients.
estos pacientes.
Key words:
Palabras claves:
Hartmann, colostomy closure,laparoscopy
Hartmann, Cierre Colostoma, laparoscopa
INTRODUCCIN PACIENTES Y MTODOS
En nuestro hospital una patologa frecuente es el PRIMER CASO

traumatismo por PAF, que al afecta vscera hueca,
generalmente se reseca el segmento lesionado Varn de 57 aos, sin antecedentes mdicos
y se anastomosa primariamente ya que son ingresa de emergencia a shock trauma del Hospital
pocas las horas que pasan desde el trauma inicial Nacional de la Polica Nacional del Per con
hasta el tratamiento quirrgico. En estos dos dagnostico de trauma abdominal cerrado por
casos la necesidad de colostoma tipo Hartmann PAF de baja velocidad, al examen se objetiva mal
en el primero fue por trauma de recto el cual estado general, shock hipovolmico el punto de
fue identificado 7 das despus de la primera ingreso del proyectil fue regin inguinal izquierda
laparotoma, por la mala evolucin del pacientes y no hubo orificio de salida, ingresa a sala de
y la fasceitis de la pared abdominal (Figura1), y operaciones; se procede a laparotoma exploradora
en el segundo caso la colostoma tipo Devine se clampa vasos iliacos y se repara trauma arterial y
fue indicada por la gravedad del paciente y la venoso de regin inguinal afectada usando injerto
inestabilidad hemodinmica lo cual se considero de safena derecha, en el acto quirrgico el tacto
riesgo importante para la adecuada cicatrizacin rectal no se objetiva lesin de recto, el proyectil
de la anastomosis. se encuentra ubicado en regin gltea izquierda
cerca a la articulacin de cadera, en laparotoma
El procedimiento de colostoma tipo Hartmann no se evidencia trauma de rganos slidos ni
fue descrito por H. Hartmann en 1923 para tratar huecos, se deja drenaje laminar en regin plvica e
carcinoma recto y sigmoides1, actualmente se inguinal izquierda afectada por el proyectil y pasa a
usa para tratar diferentes enfermedades del colon la Unidad de Cuidados Intensivos.
izquierdo especialmente en casos de emergencia
como: enfermedad diverticular acompaada de En el sptimo da del post operatorio se evidencia que
peritonitis lo que dificulta una restitucin primaria de disfunciones orgnicas persisten se objetiva secrecin
la continuidad colnica, lesiones traumticas de recto mal oliente en drenajes laminar se solicita tomografa
y vlvulos. espiral multicorte (TEM) de abdomen pelvis con
contraste endovenoso evidencindose aire en regin
La operacin de Hartmann inicialmente fue pararrectal derecha (figura 3) con lo cual se sospecha
desarrollada para disminuir la mortalidad producida en trauma de recto lo que se confirmo con un nuevo
por la dehiscencia de la anastomosis, pero la tacto rectal, evidencindose al tacto rectal a 9 horas y
restitucin del trnsito posterior a la operacin a 4cm de margen anal, ingresa a sala de operaciones
de Hartmann actualmente es considerado un con dagnostico de traumatismo de recto, sepsis
procedimiento quirrgico mayor y que tiene serios foco abdominal, y fasceitis de pared abdominal. Se
riesgos de morbilidad y mortalidad, llegando a realiza colostoma tipo Hartmann la cual tuvo que
50% y 7% respectivamente 2, adems se describe ubicarse entre flanco y fosa iliaca derecha (figura 4)
estancia hospitalaria hasta de 15 das. por la fasceitis de pared abdominal izquierda. Se
drena regin pararrectal derecha por va abdominal y
La primera descripcin de reversin del Hartmann perianal.
por laparoscopa 3 fue en 1993, pocos reportes de
este proceso han sido publicados y se cuenta con Paciente evoluciono favorablemente es dado de alta
series pequeas de descripciones individuales que y 8 meses despus regresa para cierre de colostoma
no superan los 70 pacientes en periodo de varios laparoscpico, la cual fue realizada con un puerto para
aos 4-15. la ptica y dos puertos de trabajo, se libero adherencias
y se procedi realizar la anastomosis con Premium
Hasta el ao 2010 revisiones de este procedimiento Plus CEEA circular stapler 31mm, no se dejo drenajes
logran recolectar poco ms de 396 casos publicados a intraabdominales, el tiempo operatorio fue de 3 horas
nivel mundal de reversin de la ciruga de Hartmann 30 minutos, el sangrado intraoperatorio fue de 100 cc,
por laparoscopa16. la inyeccin de pared abdominal en la herida residual
del ostoma, fue la nica complicacin de esta ciruga.
El presente estudio describe la utilidad de la
laparoscopia para el cierre de colostomas en El paciente estuvo de alta medica a los 7 das y
pacientes con traumatismo por PAF y la revisin de posteriormente se quedo para curaciones darias de la
la literatura. herida donde se ubicaba el ostoma.
Figura 1: Fasceitis de pared abdominal, al sptimo da de la Figura 5: Disposicin de puertos de trabajo para el cierre
laparotoma inicial, la colostoma Hartmann se ubic entre la fosa laparoscpico de colostoma tipo Hartmann con el ostoma al lado
iliaca y flanco derecho para evitar mayor contaminacin derecho del abdomen.
SEGUNDO CASO
Paciente varn de 42 aos de edad con TE de 04 meses

con dagnostico de traumatismo traco abdominal
por PAF se le realizo toracotoma y laparotoma por
la severidad del trauma para controlar el sangrado,
abdominalmente quedo con reseccin de 8 cm de colon
transverso y dos ostomas a nivel de mesogastrio y en
flanco derecho (figura 6 A), evoluciono favorablemente
ingresa al servicio para cierre de colostoma Devine por
laparoscopia, la anastomosis termino lateral fue realizada
con Premium Plus CEEA circular stapler 31mm y el cierre
del mun distal fue con Endo GIA Universal
Stapler (figura 8,9). El tiempo quirrgico fue de 4 horas

la ciruga fue en su totalidad laparoscpica excepto
Figura 3: Tomografa que muestra aire en la regin pararrectal la jareta del anvil de la autosutura circular el sangrado
derecha seis das despus del trauma inicial. intraoperatorio fue de 100 cc el alta medica fue a los
7 das de la ciruga, y como nica complicacin post
operatoria fue la infeccin de la pared abdominal en la
zona del ostoma funcional.
A B
Figura 6: Pared abdominal del caso 2 presentado; antes de la
ciruga (A) y en el post operatorio inmedato (B), en cavidad se
encontr gran cantidad de adherencias y se trabaj la anastomosis
Figura 4: Lugar del ostoma de la colostoma Hartmann varios das por la herida residual de los ostomas para no traumatizar la pared
despus de la segunda ciruga con mejora de la fasceitis inicial abdominal.
RESULTADOS
En ambos casos el inicio de la va oral fue a las 24

horas de la ciruga con Alitraq 300 cc va oral en todo
el da, la cual se complemento con dieta lquida en el
segundo y tercer da post operatorio e iniciaron dieta
blanda al cuarto da post operatorio.
Se control semiolgicamente al paciente diariamente,

hematolgicamente y bioqumicamente cada 48
horas, hasta el sptimo da del post operatorio.
La fisioterapia respiratoria se indic desde el post

operatorio inmedato con espirmetro volumtrico
de esfuerzo a 400 y 600 cm3 por 15 minutos cada dos
Figura 7: Disposicin de los puertos de trabajo para la reversin horas.
de la colostoma Devine en el segundo caso , presentacin del asa
eferente por su lado antimesentrico y colocacin del anvil para
realizar la anastomosis termino lateral de colon transverso
Los pacientes caminaron y se asearon sin asistencia
a las 24 horas del acto quirrgico. El tratamiento del
dolor fue con ketoprofeno 100mg endovenoso cada 8
horas y metamizol 2 gramos con dexametasona 8 mg
endovenoso condicional a dolor lo cual fue requerido
en una sola oportunidad en el primer da del post
operatorio.
En ambos casos se dio tratamiento antibitico de

ciprofloxacina 200mg endovenoso cada 12 horas y
metronidazol 500 mg endovenoso cada 8 horas por tres
das y se complet hasta el sptimo da con via oral.
El tiempo operatorio fue en promedio 3 horas 30

minutos.
El sangrado intraoperatorio en ambos casos se

cuantific en aprox 100 cc.
Figura 8: Se activa la auto sutura circular, se presenta el colon
distal con 06 puntos de reparo (flecha) en el mun distal que
La complicacin en ambos pacientes fue la infeccin
posteriormente servirn para cerrarlo con la auto sutura lineal. de la pared abdominal, en la herida donde estaba
avocada la ostomia
Las anastomosis fueron realizadas con autosuturas.
La nica maniobra que se realizo manualmente fue la

colocacin de la jareta en el anvill, por la herida donde
se ubicaba el ostoma.
DISCUSIN
La restitucin del trnsito intestinal posteriores a
colostomas, son consideradas ciruga mayor, y esta
asociada a un 50% de morbilidad y larga estancia
hospitalaria, en nuestros casos las complicaciones
fueron mnimas y la estancia hospitalaria fue
medianamente larga.
Figura 9: Vista final de la anastomosis termino lateral a nivel del Con el uso de la ciruga laparoscpica mnimamente
colon transverso, las flechas sealan la autosutura circular y la invasiva que reduce el dolor post operatorio, la rpida
lineal utilizadas.
movilizacin del paciente, la fisioterapia respiratoria meticulosamente para evitar lesin inadvertida de
y el inicio de nutricin precoz, se disminuyen las asas delgadas o gruesas.
morbilidades en estos pacientes. Este reporte
preliminar muestra lo afirmado pero se requiere CONCLUSIONES
un mayor nmero de casos y estudios adecuados La restitucin del transito intestinal en pacientes con
para concluir el beneficio de la laparoscopa para la colostomas por trauma abdominal por PAF en estos dos
reversin de las colostomas. pacientes presentados, fue un procedimiento seguro con de
morbilidad y mortalidad comparable a la literatura mundial,
El tiempo operatorio es largo debido a la gran confirmando en nuestro medio, las ventajas de la reversin
cantidad de adherencias que tienen que ser liberadas laparoscpica de las colostomas.
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Caso clnico:
Abdomen agudo por torsin
primaria de epipln
Jenner Betalleluz Pallardel
Cirujano General
Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa
Clnica de Especialidades Mdicas
Correspondencia: jennerbetalleluz@yahoo.com
RESUMEN ABSTRACT
Se presenta el caso de una paciente de 56 aos con dolor A 56 year old woman presented with right lower
en cuadrante inferior derecho y masa palpable, sugestiva quadrant pain and palpable mass, suggesting
de apendicitis aguda complicada (masa apendicular). complicated appendicitis (appendiceal mass). A bifid,
Durante la laparoscopa se encontr epipln mayor volvulated, haemorrhagic omentum, attached to the
bfido, volvulado, hemorrgico adherido al apndice y appendix was found with serohematic fluid in the
lquido serosanguinolento en cavidad. Se procedi a abdominal cavity. Our patient underwent laparoscopic
omentectoma parcial y apendicectoma laparoscpicas, partial omentectomy and appendectomy, with good
con evolucin favorable. Se discuten las causas, cuadro follow up. The causes, clinical presentation, dagnosis
clnico, dagnstico y tratamiento de esta patologa poco and treatment of this infrequent pathology are
frecuente. discussed.
Palabras Clave: Key words:
abdomen agudo, torsin de epipln. acute abdomen, omentum volvulated
PRESENTACIN DEL CASO psoas positivos, rovsing dudoso, e impresiona palparse masa
en cuadrante inferior derecho.
Paciente de sexo femenino de 56 aos de edad, sin
antecedentes patolgicos de importancia, que acude Exmenes auxiliares: 12200 leucocitos con 74% de
a consulta con tiempo de enfermedad de dos das de segmentados, 3% abastonados, examen de orina normal, la
evolucin, caracterizado por dolor abdominal de inicio leve, ecografa abdominal no encontr alteraciones significativas.
difuso, mal definido, que calma parcialmente con AINEs
autoadministrados durante el primer da. Al segundo da Ingresa a Sala de Operaciones con el dagnstico de
nota que el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho, apendicitis aguda complicada: masa apendicular, para
asociado a nuseas, hiporexia y leve sensacin de alza trmica. realizar una apendicectoma laparoscpica.
Al examen preferencial, se aprecia una abdomen blando, Hallazgos: Lquido hemorrgico escaso, lado derecho del
depresible, doloroso en fosa iliaca y flanco derechos, con epipln mayor volvulado (dos vueltas aproximadamente),
reaccin peritoneal en dichas zonas, signos de Mc Burney y infartado, hemorrgico, edematoso adherido al colon
derecho y al apndice, este ltimo con su serosa edematosa se asocia a tumores, quistes, adherencias intraabdominales,
y congestiva. hernias.
Se realiz una omentectoma parcial y apendicectoma Existen factores predisponentes para la torsin como: epipln
laparoscpicas. bfido, acumulaciones irregulares de grasa por obesidad y
tortuosidad de las venas2,5,7. Se han identificado tambin
La paciente evolucion favorablemente con remisin de factores precipitantes como: traumatismos, ejercicios
cuadro doloroso siendo dada de alta al da siguiente. violentos e hiperperistaltismo5,7.
El dagnstico anatomopatolgico fue: Epipln hemorrgico El caso presentado corresponde entonces a una torsin
con trombosis vascular multifocal , apndice con signos de primaria de un segmento pediculado del lado derecho,
periapendicitis. donde la tortuosidad vascular venosa contribuy a su
volvulacin.
DISCUSIN
El cuadro clnico simulaba una apendicitis aguda complicada,
La torsin de epipln constituye una entidad poco frecuente.
ms an por la percepcin de una masa palpable, sugestiva
La literatura mundial reporta slo casos individuales o series
de un plastrn en formacin. Puede palparse masa en
de casos con nmero reducido, pero existen patrones
aproximadamente la mitad de casos5.
comunes que permiten establecer guas para el diagnostico
y tratamiento. La tomografa de realizarse preoperatoriamente puede
revelar una masa abdominal conformada por reas fibrosas
Esta patologa es adems raramente diagnosticada durante el
y grasas8, que en el caso de infarto puede inclusive semejar
preoperatorio, debido a que los sntomas no son especficos
un absceso intraabdominal. A nivel de la zona de torsin
y pueden imitar otras causas de abdomen agudo, sobre todo
el aspecto puede ser de un remolino o espiral formado por
apendicitis1, 4 y menos frecuentemente colecistitis1 o quistes
lneas de grasa, tractos fibrosos, vasos incluso con lneas
anexiales a pedculo torcido5.
hipodensas correspondientes a edema1,9. La ecografa
Generalmente la torsin de epipln se localiza en el lado puede revelar una masa heterognea5 o incluso no reportar
derecho, pues este lado el epipln mayor es ms largo alteraciones.
y mvil6.
De establecerse el diagnstico preoperatoriamente,
Se describen dos tipos de torsin: primaria, en la cual no puede optarse por el tratamiento conservador en
existe patologa asociada y secundaria, ms frecuente, y que casos seleccionados10, caso contrario, la reseccin por
Figura 1: Segmento de epipln edematoso y hemorrgico.

abordaje laparoscpico es la mejor alternativa para rganos intraabdominales, incluyendo una revisin del
el tratamiento de esta patologa2, 11, con la ventaja epipln como parte de dicha exploracin.
adicional de reduccin de la posibilidad de adherencias
posteriores12,13. La reseccin puede realizarse con electrocoagulacin monopolar
o bipolar al nivel de la torsin. La pieza operatoria es fcilmente
Durante el acto operatorio, es tpico encontrar lquido extrada en fragmentos, debido a su fragilidad y al edema presente.
serosanguinolento en la cavidad4,5,13, hallazgo que nos
obliga a realizar una exploracin sistemtica de los La recuperacin suele ser satisfactoria con mnima morbilidad.
Figura 2: Zona de torsin (detalle).
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Gastrectoma con Preservacin

Pilrica:
Aspectos Tcnicos para el tratamiento del Adenocarcinoma
Michel Portanova Ramirez
Mdico Asistente Servicio de Ciruga de Estmago 3B Hospital Rebagliati
Correspondencia: michelportanova@yahoo.com
RESUMEN ABSTRACT
El presente trabajo describe los fundamentos y aspectos This paper describes principles and technical aspects
tcnicos relacionados a la ciruga de Gastrectoma con related to Pylorus Preserving Gastrectomy at the Gastric
Preservacin Pilrica en el Servicio de Ciruga de Estomago Surgery Service of the Rebagliati Hospital. We highlight
del Hospital Rebagliati. Se resalta la importancia que the importance of this technique in view of the current
esta tcnica tiene dentro de los conceptos actuales de concepts of tailored and organ and function preserving
ciruga a la medida, y ciruga preservadora del rgano y surgery.
su funcin.
Key words: gastrectomy, pylorus preserving.
Palabras Clave: Gastrectoma, preservacin pilrica.
INTRODUCCIN de cncer temprano sometidos a linfadenectoma

extendida y que permiten estimar el compromiso
ganglionar de cada caso en particular 3, 4.
El adenocarcinoma gstrico es la segunda causa de
muerte por cncer a nivel mundal y la primera causa Dentro de ese contexto, en los ltimos aos se est
de muerte por cncer en el pas1, 2. El tratamiento poniendo mucho nfasis no solo en el denominado
resectivo, dentro del que se encuentra el quirrgico, tratamiento a la medida sino tambin en la ciruga
es reconocido como el nico capaz de brindarle al preservadora del rgano y preservadora de la funcin,
paciente la posibilidad de curacin y la reseccin que permite evitar las complicaciones tardas de la
amplia an con linfadenectoma extendida ha sido gastrectoma total distal mejorando la calidad de vida de
considerada durante mucho tiempo el tratamiento los pacientes5. La gastrectoma con preservacin pilrica
de eleccin, inclusive para los casos tempranos; sin se ajusta a dichos principios y constituye actualmente la
embargo con el paso de los aos los tratamientos ms tercera ciruga en orden de frecuencia practicada para
conservadores han encontrado su espacio debido a los el tratamiento del cncer gstrico temprano en el este
estudios que muestran gran cantidad de especimenes asitico y en el mundo6.
Aunque en series importantes publicadas en nuestro PASOS DE CURVATURA MAYOR:

medio el cncer temprano sometido a tratamiento
quirrgico llega a alrededor del 12% 7, como cirujanos 1. Se abord el epipln mayor en su porcin central,
debemos estar en la capacidad de ofertar esta ciruga a solo 5 centmetros del borde del estmago
a nuestros pacientes debido a los beneficios que la abrindose una ventana a dicho nivel ya que los
misma tiene en trminos de calidad de vida, para ello ganglios linfticos se ubican alrededor de los
es importante tener en cuenta una serie de principios vasos gastroepiploicos que discurren adyacentes
tcnicos inherentes a ste procedimiento ya que en a la curvatura mayor.
el mismo de deben preservar una serie de estructuras
vasculares y nerviosas para mantener la funcin del 2. La diseccin del epipln se continu hacia la parte
rgano, debiendo esto armonizar con el hecho de no superior del estmago estableciendo como lmite
comprometer la radicalidad de la ciruga. los vasos gastroepiploicos izquierdos (grupo 4sb)
los que se identifican y ligan en su nacimiento
(figura 2)
MATERIAL Y MTODOS
Durante el periodo correspondiente a Enero del 2004 y

Diciembre del 2010 fueron manejados quirrgicamente
921 pacientes con dagnstico probado de neoplasia
gstrica en el Servicio de Ciruga de Estmago del Hospital
Rebagliati. De ese total de pacientes, 854 correspondieron
a adenocarcinoma y de ellos 108 correspondieron a cncer
temprano. Se realiz gastrectoma con preservacin
pilrica en 5 pacientes.
Luego del estudio de extensin de enfermedad que

incluy radiografa de esfago-estmago y duodeno,
tomografa helicoidal de abdomen y radiografa de
pulmones, los pacientes con cncer temprano fueron
llevados a sala de operaciones practicando una incisin
medana supraumbilical sin necesidad de laparoscopa
previa. En aquellos pacientes en los que se practic
gastrectoma con preservacin pilrica (figura 1), sta se
realiz de acuerdo a la siguiente tcnica:
Figura 2 .- se aprecia seccin de epipln mayor a 5 cms del borde

de la curvatura mayor ligadura del grupo 4sb (gastroepiploica
izquierda)
3. Hacia la parte inferior la diseccin incluye los

grupos 4d y 6, ligando la arteria gastroepiploica
en su nacimiento cuidando de preservar la
arteria pilrica inferior. Si sta ltima nace
de la arteria gastroduodenal, la ligadura de
la arteria gastroepiploica derecha se realiza
convencionalmente en su nacimiento, sin
embargo si la arteria pilrica inferior nace de
la gastroepiploica derecha, sta ltima se liga
Figura 1 .- Territorios a resecar en a gastrectoma con preservacin por encima del nacimiento de la pilrica inferior
pilrica (figura 3).
2. Se esqueletiza la curvatura menor en forma

centrpeta, ascendiendo el grupo 3 desde el
lmite inferior que es la rama principal de la arteria
pilrica y descendiendo el grupo 1 hacia la regin
central del estmago, cuidando aqu tambin
de no lesionar la rama heptica del nervio vago
anterior (figura 5).
Figura 5.- Se esqueletiza la curvatura menor preservando anteria

pilrica (grupo 5 ) a fin de preparar el lugar de seccin inferior.
Figura 3.- Detalle tcnico de la ligadura de la arteria gastroepiploica Se realiza la transeccin gstrica distal dejando
dependiendo del origen de la pilrica inferior. un remanente antral de entre 2.5 a 6 centmetros
(figura 6). Se lleva el extremo proximal del estmago
hacia la regin ceflica a fin de realizar la diseccin
PASOS DE CURVATURA MENOR: suprapancretica que incluye los grupos ganglionares
7, 8, 9 y 11p (figura 7). Luego se realiza la transeccin
1. Se incide en el epipln gastroheptico gstrica superior en el lmite entre el cuerpo y el fondo
aperturando una ventana que tiene como lmite y finalmente una anastomosis gastrogstrica en 2
inferior el hilio heptico, cuidando de preservar la planos (figura 8).
arteria gstrica derecha pilorica y de no lesionar
la rama heptica del nervio vago a nivel superior
(figura 4)
Figura 4 .- Apertura del epipln menor preservando el tejido Figura 6. - Capuchn antral con su irrigacin e inervacin a nivel
nacarado en el que discurre la rama heptica del vago anterior. de la curvatura menor (arteria pilrica y rama heptica del vago)
DISCUSIN
En el ao 1967 Maki realiz la primera gastrectoma

con preservacin pilrica para el tratamiento de un
paciente con enfermedad ulcero pptica8, mientras
que en el ao 1991 Kodama realiza este procedimiento
por primera vez para el tratamiento del cncer
gstrico temprano9. Esto fue posible debido al estudio
de los especimenes quirrgicos de grandes series de
pacientes afectados por cncer temprano que han
permitido estimar el compromiso ganglionar para
cada rea anatmica del estmago3, 4. Se conoce hoy
por ejemplo que para los tumores localizados en el
tercio medio del estmago, rara vez el grupo 1 y el
grupo 5 son afectados lo que permite preservar
estructuras vasculares y nerviosas fundamentales para
el buen funcionamiento de la bomba antropilrica
10
. El beneficio de esta tcnica est dado pues por el
hecho de mantener el piloro y un segmento antral y as
evitar las complicaciones derivadas del sndrome post
gastrectoma como resultado de una gastrectoma
distal. Lo nico que se restringe de manera parcial es
la capacidad de reservorio del estmago, la que dicho
sea de paso, posteriormente se va recuperando 11.
Figura 7.- Luego de la reseccin del segmento gstrico se realiza
la diseccin ganglionar suprapancretica. Se aprecia la arteria Es necesario recalcar que este procedimiento
heptica en el borde superior del pncreas luego de la diseccin quirrgico ha probado tener excelentes resultados
del grupo 8. a largo plazo12 que avalan su utilizacin como
procedimiento oncolgico de eleccin para tumores
tempranos localizados en el cuerpo gstrico. La idea
es de una ciruga que preservando la anatoma y la
funcin del rgano, no comprometa la radicalidad que
todo procedimiento quirrgico oncolgico requiere.
Por ello, es importante el conocimiento de una serie
de detalles tcnicos en relacin a algunas estructuras
vasculares y nerviosas.
A nivel de la curvatura mayor el detalle tcnico ms

importante es la preservacin de la arteria pilrica
inferior a fin de no poner en riesgo la indemnidad
del capuchn antropilrico remanente ya que an
cuando se preserva el flujo vascular por la arteria
gstrica derecha, ste puede no ser suficiente13. Por
otro lado, el remanente antral debe tener de entre
2.5 a 6 centmetros a fin de asegurar un adecuado
vaciamiento gstrico1415.
A nivel de la curvatura menor no se realiza la diseccin

de los vasos gstricos derechos pilricos, no solo
con la finalidad de no comprometer la vasculatura del
capuchn antropilrico remanente, sino sobretodo
para no comprometer la inervacin del mismo
proveniente de la rama heptica del nervio vago que
desciende por el hilio heptico(16).
A nivel de la misma curvatura menor pero en la

Figura 8 .- Anastomosis gastro-gstrica terminada parte superior, la diseccin del grupo 1 debe ser muy
cuidadosa a fin de no comprometer justamente el impacto en la prdida de peso, mejor vaciamiento,

nacimiento de la rama heptica del nervio vago que menor reflujo biliar, etc. (11)(16)(17).
se desprende del vago anterior cerca de la unin
esfago-gstrica17. La gastrectoma con preservacin pilrica es una tcnica
segura, que preserva la anatoma y funcin del estmago,
La diseccin suprapancretica incluye la diseccin de los y no compromete la radicalidad en el manejo quirrgico
grupos 7, 8, 9 y 11p, la que se realizar sin problemas de del cncer gstrico temprano localizado en el tercio
acuerdo a al tcnica estndar. medio del estmago. A nivel mundal se encuentra en
tercer lugar en orden de frecuencia entre las cirugas que
A travs de una serie de estudios fisiolgicos se se practican para el tratamiento del cncer gstrico. An
demuestra la superioridad de la gastrectoma con cuando la deteccin del cncer temprano en nuestro pas
preservacin pilrica sobre la gastrectoma distal en sobrepasa apenas el 10%, sta tcnica debe ser conocida
trminos de mejor capacidad de reservorio, menor por todo cirujano e implementada cuando sea el caso.
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J Surg 1991; 15: 628 34. Feb: 165-170.
Testimonio
Profesor Doctor
Vctor Baracco Gandolfo
varias sociedades mdicas, como la Sociedad de
Gastroenteroga del Per, de la que fue miembro Fundador,
Presidente y posteriormente miembro Honorario, habiendo
colaborado como miembro del Consejo Consultivo de la
Revista de Gastroenterologa por mucho aos.
Tambin fue un dinmico miembro de la Academia Peruana

de Ciruga donde trabaj incansablemente durante varios
perodos en los diferentes cargos de las Juntas Directivas,
alcanzando la Presidencia y posteriormente elegido Miembro
Honorario. En todas ellas fue un activo organizador de Cursos
y Congresos para la educacin continua de los cirujanos
Su frrea personalidad, inteligencia y humanismo le permiti

El 11 de Junio del ao pasado recibimos la triste noticia que
dirigir con acierto los Departamentos de Ciruga del Hospital
el Profesor Doctor Vctor Baracco Gandolfo nos haba dejado
Cayetano Hereda y de la Universidad Peruana Cayetano
para siempre, causando una profunda pena a los que tuvimos
Hereda, donde pude conocerlo de cerca como interno,
el privilegio de gozar de su amistad. El destino precipit su
residente y asistente de ciruga, de tantos recuerdos donde
partida cuando le habamos organizado un gran homenaje
alternaba su ocupada vida hospitalaria y universitaria con el
a propsito del 50 aniversario de la Universidad Peruana
Laboratorio de Ciruga Experimental, la Academia de Ciruga
Cayetano Hereda, de la que fue Profesor Fundador, Jefe del
o la Sociedad de Gastroenterologa del Per y otras, as como
Departamento de Ciruga, Rector Interino y Profesor Emrito.
su prctica privada, etc y sin descuidar su familia, habindose
Estudi en San Marcos y se gradu de Mdico Cirujano en distinguido por tener cualidades superiores, que pasamos a
San Fernando donde siendo alumno ingres a la Docencia sealar:
Universitaria en el Laboratorio de Tcnica Operatoria y Ciruga
Lder: Hizo el camino que otros recorrimos despus. Su figura
Experimental, bajo la gua de su maestro, el Profesor Carlos
de lder hizo que muchos jvenes estudantes se acercaran
Villarn Godoy.
a l para seguir su huella. Recordemos algunos distinguidos
Desde muy temprano atrajo la atencin de jvenes cirujanos alumnos como: Flix Grillo, Vctor Tejada Gutirrez, Armando
interesados en secundarlo en su idea de investigar en Ugarte Chacn, Franco Attanacio, Carlos Vidal Layseca,
ciruga experimental la fisiopatologa de las enfermedades Enrique Machicado, No Bazn, Carlos Carozzo, Augusto
digestivas de naturaleza quirrgica. Prez Albela, Jos Untama, Germn Barbe, Vctor Lucero,
Gilber Maldonado, Vctor Baracco Miller, Oscar Vidarte, Mario
En el mbito asistencial sus primeros pasos los dio en el Del Castillo, y a mis compaeros de la primera promocin de
Hospital Arzobispo Loayza ganndose el reconocimiento de residentes de ciruga del Hospital Cayetano Hereda, Santiago
sus profesores y alumnos, lo que le permiti concursar para Antnez de Mayolo, Csar Torres Quino y Rigoberto Rondn.
la jefatura del Departamento de Ciruga del nuevo hospital
del Rmac, como se le llam inicialmente al hoy hospital Maestro e Investigador Nato: recordemos sus palabras la
general Cayetano Hereda y donde pudo plasmar su sueo investigacin en ciruga, piedra angular de su progreso
de cambiar la formacin de los cirujanos, creando la primera VBG 1958 Busc sin desmayo la causa de la patologa, para
residencia de Ciruga General. prodigar el tratamiento quirrgico de conservacin de los
rganos comprometidos basndose en la fisiopatologa de
Su inquietud por que la ciruga nacional adquiriera renombre la enfermedad. Con el mejor conocimiento de la historia
internacional, lo impuls a participar como gestor activo de natural de las enfermedades neoplsicas y coincidiendo
con su filosofa, la gran ciruga reseccionista del pasado se siempre con su optimismo sin permitirnos caer en el
ha simplificado con operaciones curativas con conservacin pesimismo. Pero no por serio y estricto dejaba de ser amigable
parcial o casi total del rgano enfermo, procurando mejor y sencillo con los mdicos residentes, especialmente en
calidad de vida a los pacientes. temas del ftbol, a menos que hubiese perdido su Alianza
Lima, en la que era mejor no hablar con l, especialmente si
Propulsor de la ciruga experimental como discpulo del haba sido un clsico.
Profesor Carlos Villarn Godoy, organiz y fund 5 laboratorios
de tcnica operatoria y ciruga experimental, tanto en San Hombre de principios, Con gran dolor y en compaa de 400
Marcos como en Cayetano Hereda, el ltimo de los cuales a profesores y 200 alumnos, liderados por dos personalidades
pedido de 88 profesores, tuve la enorme satisfaccin como don Honorio Delgado y Alberto Hurtado, se vio obligado
Jefe del Departamento de Ciruga de acompaarlo a develar a renunciar a su Alma Mater para fundar en 1961 nuestra
la placa del Laboratorio de Tcnica Operatoria y Ciruga Universidad Cayetano Hereda unidos por una mstica con
Experimental Vctor Baracco Gandolfo. En este laboratorio ideales semejantes y objetivos comunes. Ocup los ms
se realizaron sendos trabajos de investigacin, especialmente altos cargos hasta alcanzar el Rectorado interinamente
en ciruga digestiva, ciruga vascular, ciruga de hipertensin en circunstancias difciles sabiendo dirigir la nave con
portal y de trasplantes de rganos. En 1969 siendo interno gran responsabilidad y coraje. En el invierno de su vida la
tuve la oportunidad de participar en los equipos de Universidad le otorg el ttulo de Profesor Emrito y hace
trasplantes de hgado en animales vivos, demostrando su pocos aos la creacin de la Ctedra que lleva su nombre,
factibilidad tcnica. Lamentablemente la falta de apoyo del lo que le permiti continuar en la docencia universitaria sin
sector Salud, impidi la prctica en los humanos. presiones ni obligaciones brindndonos con la juventud de
su alma sus sabios consejos.
Hombre agradecido, hizo honor a los principios de Hipcrates,
quien seal aquel quien me ense este arte, le estimar lo En el mbito familiar fue un amante esposo, que tuvo siempre
mismo que a mis padres Al Profesor Carlos Villarn lo llam a su lado a su abnegada esposa y compaera Sra. Ruby Miller
el Gran Cirujano; al Doctor Ricardo Finochietto de la Argentina, de Baracco, la que lo apoy hasta el ltimo instante de su
el Cultor de la Tcnica Quirrgica; al Doctor Fernando Paulino vida, regalndole 6 hijos, el mayor Vctor que sigue su huella.
de Brasil, el Cirujano Clnico y al Prof. Lester Dragsted de
Estados Unidos el Genial Investigador. De todos ellos bebi el Su labor social no solo la realiz en los hospitales pblicos,
nctar de sus conocimientos y habilidades transmitindolo a donde los pobres reciban el mismo trato y calidad que los
sus alumnos y convirtindose pioneramente en un cirujano pacientes privados, sin distingo de raza, posicin econmica
integral. o social sino que adems recorri el Per para ensear
a los cirujanos de provincias y al mismo tiempo ofrecer
Escritor compulsivo public ms de un centenar de trabajos tratamientos quirrgicos complejos a pacientes que no
que finalmente compil en tres tomos bajo el ttulo: tenan facilidades para venir a Lima. A propsito, recuerdo
Experiencias, obteniendo el Premio a la Mejor Edicin con cario haber colaborado con l cuando haca mi
Cientfica de la Fundacin Instituto Hiplito Unnue. internado en una jornada de trabajo mdico social en Sicuani
Fue un activo Director de la Revista de la Academia de en 1968 durante una semana, junto a un grupo de cirujanos
Ciruga y miembro del comit consultivo de la revista de de diferentes especialidades
Gastroenterologa.
Por todos estos atributos el Profesor Vctor Baracco Gandolfo
En el trabajo dario, el Profesor Baracco Gandolfo fue muy ha sido reconocido como uno de los paradigmas de la Ciruga
disciplinado y organizado, trabajador infatigable, vehemente, peruana, por ser ejemplo de maestro, cirujano, investigador,
pero sobre todo audaz, no se amilanaba con las dificultades pionero de la ciruga experimental, educador y por sobre
del quehacer hospitalario. En una oportunidad, all por el ao todo hombre de bien.
1975, ante el inexorable final de una paciente que perda en
sala de operaciones por hemorragia recurrente del hgado Sea pues esta oportunidad en que la Sociedad de Cirujanos
fracturado por accidente automovilstico, atin a empacar Generales del Per en un esfuerzo loable vuelve a editar la revista
el hgado con campos quirrgicos como una medida Cirujano, que fuera inicialmente impulsada precisamente por
desesperada, salvando la vida de la paciente y ensendole uno de sus discpulos el Dr Glber Maldonado Landa, como un
al mundo esta ingeniosa tcnica que describi despus de homenaje a la figura seera del Profesor Baracco Gandolfo, para
comprobarla en varios pacientes. felicitar a sus directivos y en particular al Director de la Revista Dr.
Edilberto Temoche por el titnico esfuerzo desplegado para lo
Siempre tena una palabra alentadora. Muy ameno en su que podemos llamar el renacimiento de la revista y que servir
dilogo, su oficina era centro de interesantes tertulias con para la educacin continua de los miembros de la sociedad y de
los cirujanos del departamento para discutir los problemas los cirujanos en general.
del trabajo y porqu no tambin los problemas de la vida
cotidana incluyendo la poltica del pas, sorprendindonos Dr. Eduardo Barboza FACS
Miembro Titular SCGP
INFORMACIN
PARA LOS
CONTRIBUYENTES
CIRUJANO es la Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per, a la que
se puede contribuir de diferentes formas:
Trabajos de investigacin y artculos originales. Que incluye investigaciones y

trabajos inditos de inters para los Cirujanos generales. La presentacin deber
seguir las normas de la literatura mdica cientfica mundal segn el Estilo
Vancouver del Comit Internacional de Editores de revistas mdicas.
Revisin de temas. Se realizan por invitacin del Comit Editorial e Incluyen

diferentes temas de inters en Ciruga General,
Reportes Clnicos, casos con relevancia clnica o quirrgica que ameriten su

publicacin.
Comunicaciones breves. Son notas cortas sobre un tema quirrgico en particular

o comentario de algn problema reciente. La bibliografa se debe limitar a un
mximo de 10 citas.
Revistas de Revistas, Son artculos de excepcional inters aparecidos en otras

revistas. Siempre se mencionar que son una publicacin previa, y se incluir el
permiso del editor respectivo.
Las contribuciones se deben dirigir al Editor ejecutivo, Dr. Edilberto Temoche

Espinoza; Sociedad de Cirujanos Generales del Per. e-mail: etemoche@gmail.com
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R ev i s t a d e la S o c i e d ad d e Ci r u j an o s G e n e ral e s d el Per

PRESIDENTE DEL COMIT EDITORIAL:

COMIT EDITORIAL INTERNACIONAL

Dr. Samir Rasslan Brasil

JUAN JAIME HERRERA MATTA

26 Caractersticas Inmuno Histoqumicas

Descansa en paz Dr. Julio del Campo.

Palabras Clave: Key words:

fstula, duodenopancreatectoma, Blumgart. leakage,pancreaticoduodenectomy,Blumgart.

INTRODUCCIN: ducto de Wirsung por encontrar mejores resultados sobre-

El procedimiento ha sufrido ciertas modificaciones a

No se utiliz catter en el conducto Wirsung.

La cefazolina fue el antibitico profilctico utilizado 1 TCNICA DE BLUMGART

Estos puntos empiezan en la cara ventral de la glndula y

Cada uno de estos puntos se coloca a una distancia de

yeyuno para realizar la anastomosis mucosa con PDS 5/0

Figura. 3. Completando la colocacin de los puntos en U de la parte

Figura 2. Anastomosis ducto mucosa

Posteriormente se completa la anastomosis con los

Figura 5. vista anterior de la anastomosis completa.

DEFINICION DE COMPLICACIONES: Mortalidad Postoperatoria: toda muerte ocurrida dentro

internacional de estudio de Fistula Pancretica (8). La Con 23.52% respectivamente. Tabla 2.

Sangrado Postoperatorio: hemorragia postpancreatecto- ABSCESO Y/O COLECCION 2 5.88%

Durante el perodo de estudio se operaron en forma EVISCERACION 3 8.82%

El grupo etreo ms afectado en los varones fue entre los

Los tumores periampulares operados fueron distribuidos HEMORRAGIA

CANCER DE PANCREAS 18 52.94% Para evaluar nuestra incidencia de fstulas pancreticas, se

Ms de 80 diferentes mtodos de reconstruccin En cuanto al uso de stents en el conducto Wirsung , la data

Presentamos una tcnica modificada de anastomosis AGRADECIMIENTO

BIBLIOGRAFA: for pancreaticojejunostomy minimizes severe

(PPH): an International Study Group of pancreatic 33.

Antibioticoterapia en las infecciones

Palabras clave: antibiotic therapy, intra-abdominal infections, serious

INTRODUCCIN incluso dentro de la primera hora de realizado el

a los antibiticos y la prevalencia del microorganismo Peritonitis bacteriana

2. En pacientes que proceden de la comunidad sin sepsis

y no es necesario asociar el metronidazol. En los imipenen o de meropenem) ms una fluoroquinlona

Peritonitis primaria es la peritonitis espontnea que

Fig. 1. Paciente reoperado con infeccin intraabdominal

Infecciones de las vas biliares ms vancomicina. El aislamiento de un enterococo

mencionados, deben considerarse: P. aeruginosa, aterosclerosis e insuficiencia venosa. En pacientes con

Fig. 2. Gangrena de Fournier. Fotografa realizada luego de la debridacin quirrgica.

Mionecrosis clostridal >30% de riesgo. Las infecciones quirrgicas son la ter-

RESUMEN triple negativo y 2 (7.42%) Her2neu. El 92.6% correspondi

INTRODUCCION: especficos en el tratamiento, como la expresin de re-

Luminal A Luminal B Her2neu Triple negative Mixto

Her2neu - Her2neu +/- Her2neu + Her2neu - Her2neu + Dudoso

GH1-2 GH2-3 GH 3 60% + 40%-

(GH grado histolgico)

*Definicin de los grupos Inmunohistoqumicos

Luminal Luminal Triple

Quirrgico Mastectoma total 1 (7,7) 1 (11,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (7,4)

Hormonoterapia 10(76,9) 3 (33,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 13(48,1) 0.009

Radioterapia 4 (30,8) 2 (22,2) 0 (0,0) 0 (0,0) 6 (22,2) 0.66

Quimioterapia 4 (30,8) 5 (55,6) 2 (100,0) 3 (100,0) 14(51,9) 0.2

BIBLIOGRAFA growth factor receptor expression and tamoxifen

Cierre de colostoma por

INTRODUCCIN PACIENTES Y MTODOS

En nuestro hospital una patologa frecuente es el PRIMER CASO

Paciente varn de 42 aos de edad con TE de 04 meses

Stapler (figura 8,9). El tiempo quirrgico fue de 4 horas

En ambos casos el inicio de la va oral fue a las 24

Se control semiolgicamente al paciente diariamente,