Modelo de Historias Clnica de Demencia

Historia Clnica de Evaluacin del Deterioro Cognitivo:

Fecha de realizacin:
No Historia Clnica:
Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento No de Telfono:
Direccin particular:
Edad:
Sexo:
Raza: Negro mestizo Blanco
Zona Rural: Urbana:

Nivel de escolaridad:

Analfabeto........................................................................................
Primaria.............................................................................................
Secundaria...........................................................................................
Preparatoria (Preuniversitario)..........................................................
Normal..............................................................................................
Profesional (Universitario)..................................................................

Estado Civil actual:

Soltero (nunca se ha casado).
Acompaado (unin libre).
Casado (casado legalmente)..
Viudo (estuvo casado o acompaado y su cnyuge
falleci)...
Divorciado/Separado (estuvo casado o acompaado y la relacin
termin).

Interrogatorio:
o Historia de la enfermedad actual:
Inicio del deterioro cognitivo: brusco, insidioso, No precisa.
Curso de la enfermedad: insidioso y/o progresivo, fluctuante, escalonado.
Tiempo de evolucin: <6 meses
Entre 6 meses-2 aos
>2 aos
No precisa.
Antecedentes familiares (familiares de 1 y 2 grado: padres, hermanos): sndrome
demencial. Down. Orden de nacimiento en la fratra.
Antecedentes Personales: traumatismo crneo, enfermedad cardaca enfer. Heptica o
renal crnica; sindr. de mala absorcin; diabetes mellitus; trastornos tiroideos;
depresin; enf cerebrovascular; HTA; hiperlipemias, cncer. Edad Menarquia y
menopausia (especificar si quirrgica). Otras:
Estilo de Vida: consumo de alcohol, tabaco; sedentarismo o hiperactividad.
Valoracin Nutricional: IMC
Historia Farmacolgica: medicamentos y tiempo de exposicin.
Exposiciones ambientales: industrias qumicas, transfusiones de sangre. Contactos
con animales domsticos, ganado, etc
Examen neurolgico-clnico: (solo lo positivo)
Dficit Sensitivo _Motor
Screening neurocognitivo inicial:
o MMSE.
o Test del Reloj (TRO/TRC).
Evaluacin Funcional:
o ndice de Katz-Lawton:
Cumple los criterios del Sndrome Demencial: S_ No_
Otras (especificar) __________________________________
Estadiaje del deterioro cognitivo:
o Clinical Dementia Rating (CDR):
CDR 0 (Sanos):__

1
 CDR 0,5 (Cuestionable):__
CDR 1 (Leve):__
CDR 2 (Moderada):__
CDR 3 (Grave):__
Normal__ Deterioro Cognitivo Leve___ Pseudodemencia__
Estudios Complementarios:
o Perfil Bioqumico: Hemograma, VSG, Creatinina, Glicemia, Urea, TGO, TGP,
lipidograma, hormonales tiroideas, vitamina B12, cido flico, VDRL y HIV.
o Electrocardiograma.
o Perfil Diagnstico por Imgenes: Radiografa de Trax, tomografa Computarizada
Cerebral.
o Perfil Neurofisiolgico: Mapeo Cerebral. EEG.
Evaluacin Social:
o Sin riesgo social Con riesgo social
Tipo de riesgo social:
Disfuncin familiar. Aislamiento social. Economa insuficiente.
Escasa red de apoyo. Maltrato. Cuidador anciano.
Anciano Solo. Ideacin Suicida o Intento Suicida.
Riesgo de cadas en el hogar: Alto riesgo Mediano riesgo Poco riesgo
Sobrecarga del cuidador: S No
Evaluacin psicoafectiva-Conductual:
Neuroinventario psiquitrico de Cumming
Evaluacin Neuropsicolgica Compleja:
o NEUROPSI:

Conclusiones finales:

Diagnstico cognitivo:

Diagnstico topogrfico:

Cortical Subcortical Cortico-subcortical

Diagnstico nosolgico:
Posible Probable

E. Alzheimer Vascular C. Lewys Frontotemporal Mixtas

Demencia-Parkinson Otras_____________________

Estadio: Leve Moderado Severo

Diagnstico conductual- afectivo:

Diagnstico funcional:
Diagnstico sociofamiliar:

Recomendaciones:

Consulta de seguimiento:

2
 HISTORIA CLINICA:
Consulta de Manejo del Deterioro Cognitivo:
Fecha de realizacin:
No Historia Clnica:
Nombres y Apellidos:

Fecha de nacimiento: No de Telfono:

Direccin particular:
Edad:

Sexo:

Raza: Negro__ mestizo__ Blanco__

Zona Rural: Urbana:

Nivel de escolaridad:
Analfabeto........................................................................................
Primaria.............................................................................................
Secundaria...........................................................................................
Preparatoria (Preuniversitario)..........................................................
Normal..............................................................................................
Profesional (Universitario)..................................................................
Estado Civil actual:
Soltero (nunca se ha casado).
Acompaado (unin libre).
Casado (casado legalmente)..
Viudo (estuvo casado o acompaado y su cnyuge
falleci)...
Divorciado/Separado (estuvo casado o acompaado y la relacin
termin).

o Historia de la enfermedad actual:

Inicio del deterioro cognitivo: brusco, Insidioso, No precisa
Curso de la enfermedad: insidioso y/o progresivo, Fluctuante, Escalonado, No precisa.
Tiempo de evolucin: 2 -3aos__ No precisa
4-5 aos__
>6 aos__
o Factores de riesgo:
Antecedentes familiares (familiares de 1 y 2 grado: padres, hermanos): sndrome
demencial. Down. Orden de nacimiento en la fratra.
Antecedentes Personales: traumatismo crneo, enfermedad cardaca; enfer. Heptica o
renal crnica; sindr. de mala absorcin; cataratas; diabetes mellitus; trastornos tiroideos;
anemia; depresin; Enf cerebrovasculares; HTA, hiperlipemias, cncer.
Edad Menarquia y menopausia (especificar si quirrgica).

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 Estilo de Vida: consumo de alcohol, tabaco; sedentarismo o hiperactividad.
Valoracin Nutricional: IMC
Historia Farmacolgica: medicamentos y tiempo de exposicin.
Exposiciones ambientales: industrias qumicas,transfusiones de sangre. Contactos con
animales domsticos, ganado, etc
Examen neurolgico-clnico: (solo lo positivo)
Dficit Sensitivo _Motor
Evaluacin Funcional:
o ndice de Katz-Lawton:
Estadiaje del deterioro cognitivo:
o Clinical Dementia Rating (CDR):
CDR 2 (Moderada):__
CDR 3 (Grave):__
Evaluacin Social:
Sin riesgo social Con riesgo social
Tipo de riesgo social:
Disfuncin familiar. Aislamiento social. Economa insuficiente.
Escasa red de apoyo. Maltrato. Cuidador anciano.
Anciano Solo. Ideacin Suicida o Intento Suicida.
Riesgo de cadas en el hogar: Alto riesgo Mediano riesgo Poco riesgo
Sobrecarga del cuidador: S No
Evaluacin psicoafectiva-Conductual:
o Neuroinventario psiquitrico de Cummings.

CONCLUSIONES:

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 RESUMEN HISTORIA CLINICA

Consulta de Evaluacin y Manejo del Deterioro Cognitivo:

Fecha de realizacin:
No Historia Clnica:
Nombres y Apellidos:

Fecha de nacimiento:

Direccin particular:
Edad:

Sexo:

Diagnstico cognitivo:
Diagnstico nosolgico:
Posible Probable
Estadio:
Leve Moderado Severo

Diagnstico conductual- afectivo:

Diagnstico funcional:

Diagnstico sociofamiliar:

Riesgo de cadas en el hogar:

Alto riesgo Mediano riesgo Poco riesgo

Sobrecarga del cuidador: S No

Recomendaciones: