Atencin temprana: estudio de un caso.

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ATENCIN TEMPRANA EN EL AUTISMO:ESTUDIO DE UN CASO.

Unidad de Atencin Temprana de la Facultad de Psicologa.

Lpez Ben , Isabel; Ameneiros Garca , Oscar; Fontn Mayobre, Victoria; Lorenzo Conde,
Josefa; Snchez Novo, V.; Buceta Cancela, M Jos.

RESUMEN

A travs de esta comunicacin pretendemos resumir la importancia de la deteccin precoz,

criterios para su diagnstico precoz y pautas para la intervencin. Para ello nos servimos
de un caso tratado en la Unidad de Atencin Temprana de la Facultad de Psicologa en el
que dado su carcter atpico el diagnstico no se produjo hasta los 6 aos; en l quedan
perfectamente reflejadas la necesidad del apoyo coordinado con los padres y de la
continuidad en la terapia.

INTRODUCCIN

Los sntomas de los trastornos del espectro autista o trastornos generalizados del
desarrollo ( DSM-IV, 1995) ms concretamente del autimo clsico o autismo de Kanner
presenta sntomas detectables antes de los tres aos ; en la mayora de los casos
detectables entorno a la edad crtica del desarrollo, los 18 meses, pudiendo verse
manifestaciones previas al ao de edad. La deteccin precoz va a favorecer el inicio de un
programa de intervencin educativa y el establecimiento de una relacin afectivo –
emocial y con ello el desarrollo personal y social en las mejores condiciones.

Diversos estudios confirman lo expuesto anteriormente destacamos dos de ellos por su

relevancia prctica.

z En la universidad de Nogoyaen 1994 se efectuaron estudios retrospectivos tomando

126 nios con diferentes diagnsticos.; a los padres de stos se le solicit que
respondieran a 15 tems ( cuadro 1) recordando la situacin del nio a los 12 meses
slo el autismo manifiesta un puntuaje significativamente alto en mas de 5 sntomas.
El grupo severo present un puntuaje alto en ms de siete sntomas ( Sugiyama ;
1994)

Cuadro 1. Lista de chequeo para sntomas tempranos del autismo ( de Takahashi e Ishii)
1 No volva su cara hacia otras personas Positivo Negativo

2. No diriga hacia usted la mirada +

3. No le sonrea +

4. No lloraba ante la visita de un extrao +

5. Se mostraba extremadamente atemorizado de los + +

extraos

6. No pareca disfrutar de sus cuidados amorosos

+
7. Pareca ignorar los ruidos fuertes
+

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8. Era tranquilo y fcil de cuidar +

9. Pareca gustarle jugar solo + +

10. Se mostraba renuente a que lo sostuvieran y/o se resista +

a que lo alzaran
+ +
11. No haca gestos mmicos
+
12. No mostraba inters por ningn juguete

13. Tena dificultades con el sueo

14. Era irritable y difcil

15. No balbuceaba mucho

z Un segundo realizado por Simon-Baron Cohen y otros en el que a travs de tems

claves del cuestionario CHAT ( Cheklist for Autism in Toddlers) (cuadro 2)
demuestran la presencia de autismo a los 18 meses tomando una muestra de 16.000
nios ; este diagnstico es confirmado posteriormente a los 3.5 aos ( Baron-Cohen,
S. 1997)

Cuadro 2 Cheklist for autism in toddlers

Seccin A: Preguntas a los Padres

1. Disfruta su hijo cuando le mecen , le hacen el caballito, etc.? NO

2. Se interesa por otros nios? NO

3. Le gusta subirse a los sitios p. ej. escaleras? SI
4. Disfruta fugando al cuc-tras y al escondite? NO
5. SIMULA alguna vez , por ejemplo , juega a hacerse el t con una tetera y una
tacita de juguete, o simula otras cosas? NO
6. Usa el ndice para sealar, con el fin de PEDIR algo? NO
7. Usa el ndice para sealar, con el fin de INTERS por algo? NO
8. Sabe jugar con juguetitiso ( p e cochecitos o construcciones) y no slo
llevrselos a la boca , manosearlos o tirarlos? NO
9. Alguna vez le MUESTRA los objetos? NO
Seccin B: observaciones de los pediatras o visitadores mdicos:

a. Ha establecido el nio contacto ocular con usted durante la exploracin? NO

b. Atraiga la atencin del nio, seale un objeto interesante de la habitacin y diga: "
Mira! Hay un (nombre del juguete)!"NO Mire la cara del nio Mira el nio lo
que usted seala? NO
c. Atraiga la atencin del nio , dele una tetera y una taza de juguete y diga "puedes
servirme una taza de t?" NO
d. Simula que le sirve t, bebida, etc? NO

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e. Digle al nio "Dnde est la lus?" SEALA con el ndice la luz? NO

f. Sabe hacer una torre de cubos? NO

Como se ha demostrado es posible la deteccin precoz al menos a nivel terico, a pesar

de ello no sorprende que todava se realicen diagnsticos pasados los tres aos, son
muchos los factores que contribuyen a esto tales como la baja prevalencia que provoca
que los pediatras no estn familiariados con la patologa, la ausencia de elementos psico-
sociales en los chequeos mdicos que se centran en aspectos biolgicos, la inexistencia
de un nico factor causal o las manifestaciones insidiosas y encubiertas ante un desarrollo
fsico normal o ante alteraciones fsicas que minimizan los aspectos relacionales.

La evaluacin no puede realizarse de forma sistemtica dada la baja incidencia ( 5 de cada

10.000 nacidos vivos) sino en casos en los que se sospeche la presencia de patologa o
cuando a los 18 meses se observe carencia de gestos protodeclarativos, juego simblico o
contacto ocular teniendo presente que las manifestaciones de tipo autista pueden
presentarse en otras patologas que han de ser excluidas para hacer un diagnstico de
autismo, las ms comunes son:

z Mutismo electivo

z Desorden de apego
z Desorden evolutivo del lenguaje receptivo
z Desorden hipercinsico con estereotipias
z Desorden desintegrativo de la niez
z Discapacidad mental
z Sndrome de Rett
z Sndrome de Landaw-Kleffner

Previamente a la presentacin del caso resaltar la importancia del entorno natural y la

necesidad de la colaboracin activa de la familia los profesores y el terapeuta. Numerosas
investigaciones han demostrado que la implicacin de la familia es uno de los factores mas
relevante en el xito. A los padres de les ha de conceder apoyo, formacin y bases de
actuacin de forma que se evite la extincin de conductas adquiridas y la generalizacin ,
al tiempo que favorece la relacin de los padres con los nios y se les implica en el
tratamiento.

Dada la dificultad que presenta establecer el diagnstico de la patologa y las diferencias

interindividuales (motivadas en gran medida por las diferencias en capacidades
intelectuales) conocer la historia clnica y evolutiva tiene una gran relevancia.

PRESENTACIN DEL CASO

El caso que se presenta corresponde a un nio nacido en enero de 1990 que ha sido
diagnosticado a los 6 aos de edad. El embarazo transcurri sin incidencias graves
simplemente destacar la presencia de anemia ferropnica que fue tratada, el parto se
produjo a las 39 semanas sin incidencias, el nio pes 3.450 gr. y midi 50 cm. , los
resultados del Apgar no muestran alteraciones ( 7-10-10) .

z Antecedentes mdicos

A los 10 meses sufre gastroenteritis que tras ser tratada evoluciona favorablemente, 9
meses ms tarde ( 19 meses) manifiesta una crisis de cianosis e hipotona cuya causa no
fue determinada tras realizarle una amplia exploracin ( inspeccin, palpacin,

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auscultacin , analticas, EEG., TAC, ) cuyos resultados no muestran datos fuera de la

normalidad a excepcin de una implantacin baja del pabelln auricular e inicio de pie
valgo . Un mes ms tarde ( 20 meses) sufre otra crisis de cianosis cuya causa no fue
determinada.

A los 24 meses desarrolla un estatus convulsivo de gran intensidad y duracin de 90

minutos de tipo tnico-clnico del hemicuerpo izquierdo con movimientos de chupeteo,
masticacin y mirada perdida. El EEG realizado en este momento detecta un
enlentecimiento difuso parieto-temporal derecho, tras ser tratado las crisis remiten durante
unos meses volviendo a manifestarse a los 3 aos de forma semejante a la anteriormente
relatada . Desde entonces hasta el momento de ingreso en la Unidad de Atencin
Temprana de la Facultad de Psicologa y durante el tiempo que permaneci en terapia las
crisis epilpticas fueron controladas con tratamiento anticomicial.

z Desarrollo psicomotor

Los datos en ste rea resultan difusos ya que dadas los problemas fsicos se prest
menor atencin a esta rea.

La lactancia materna se realiz sin problemas no manifest doficultades el paso de slido

a lquido, no hay datos sobre la sonrisa. A nivel motor presenta sedestacin a los 6 meses
y deambulacin entre los 18-22 meses. No presenta indicios de comunicacin verbal ni
verbal, a los 3 aos en los informes mdicos se resalta una gran desconexin con el
ambiente. Y conductas autolesivas.

No tiene alteraciones en el patrn de sueo ni en la conducta alimentaria ( admite

alimentos , pero no es independiente en su alimentacin) . No controla esfnteres
presentando enuresis diurna y nocturna y encopresis diurna.

Inicia la escolaridad a los 4 aos en un centro de integracin con grandes dificultades , no

se relaciona con sus compaeros ( juego solo), presenta autoagresiones ( tirarse al suelo) ,
trastornos en la relacin con objetos ( arroja), conducta hiperactiva y alteraciones en la
atencin , no muestra inters por comunicar. A pesar de la desconexin con el entorno
reconoce los tres profesores y el horario acadmico.

Con 6 aos fue diagnosticado de autismo por los profesionales de ASPANAES (Asociacin
de Padres de Personas Autistas y Psicticas ) que sera confirmado por el paidoPsiquiatra
de la Unidad de Atencin Temprana .

z Situacin en el momento de ingreso

Al ingreso en la unidad contaba con algo ms de 6 aos, como est indicado en estos
casos para su evaluacin no se usaron pruebas psicomtricas sino que se procedi a la
observacin minuciosa en ambientes interactivos con la terapeuta tomando como base de
conductas a observar los aspectos indicados en la escala de evaluacin de trastornos
autistas de esta forma se pudo determinar un nivel muy grave a nivel de autismo estando
afectadas gravemente todas las resas; tambin result muy relevante la entrevista con los
miembros de la familia a travs de los que se conform esta situacin:

z Trastornos cualitativos de la relacin social: impresin de incapacidad , pero vnculo

con algunos adultos (slo madre).No con iguales

z Trastornos de las funciones comunicativas: Ausencia de comunicain, entendia como

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"relacin intencionada con alguien acerca de algo"

z Trastornos del lenguaje: mutismo toal o funcional ( este ltimo con emisiocnes
verbales no comunicativas, estereotipias)

z Trastornos y limitaciones de la imaginacin: ausencia completa de juego simbolico

o de cualquier inidicio de actividad imaginativa.

z Trastornos de la flexibiliadad: estereotipias motoras simples ( aleteos, balanceo con

manos situadas en orejas...)

z Trastornos del sentido de la actividad: predominio masivo de conductas sin propsito

( correteos sin meta , deambulacin...)

Junto a esto, las alteraciones comportamentales, alimentarias, de identidad personal y

autonoma estaban seriamente afectadas, no experimentando mejoras en lo expuesto
anteriormente ( aspectos psicomotores), aspectos que dificutaban la intervencin.

z Intervencin

Se estableci un programa de intervencin en el que priorizando aspectos de

comunicacin social y su bienestar emocional se trabajaban reas de socializacin,,
comunicacin, identidad y autonoma personal, eliminacin de conductas problema. Se
plante la posibilidad de iniciar un programa de comunicacin total , pero dadas las
alteraciones comportamentales que manifestaba se plante posponer el inicio a fechas
posteriores si no hubiera inicios de comunicacin verbal. Durante todo el tiempo que dur
la intervencin se tuvieron en cuenta las necesidades de los nios con autismo as como
las estrategias educativas expuestas por Juan Marcos a cuya lectura os remitimos ( Marto,
J; 1997).

Durante la intervencin se priorizar el establecimiento de una relacin afectivo-emocional

manteniendo una actitud cariosa y firme ; se estimular por medio del refuerzo verbal y no
verbal as como a travs del refuerzo a travs de alimentos

1. rea socializacin:

{ Interaccin social: comportamientos sociales bsicos; juegos interactivos y

anticipatorios.

{ Relacin social y normas de convivencia: prestar atencin al adulto

{ Inters social con objetos: uso funcional de juguetes, juego simblico
{ Juego interactivo: intersubjetividad.
{ Permanecer sentado aumentando progresivamente el intervalo hasta 20
minutos

2. Comunicacin:

{ Comprensin de rdenes sencillas: "no" , "dame" , "levntate"

{ Atencin auditiva y visual a objetos y personas: contacto ocular, giro de cabeza,

seguimiento ocular, seguimiento auditivo
{ Desarrollo comunicacin gestual: sealamiento, saludos
{ Expresin musical ( aula de musicoterapia) : ritmos, juegos musicales (corro)

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3. rea identidad y autonoma personal:

{ Reconocimiento de su cuerpo y de su imagen

{ Reconocimiento de sus padres en fotografas

{ Autonoma personal en el aseo personal : lavarse y secarse las manos y la cara
{ Control de esfnteres diurno
{ Autonoma al vestirse y desnudarse: quitarse abrigo o chaqueta

4. rea eliminacin de conductas problemas

{ Hiperactividad: mantenerse sentado durante un tiempo o realizando una

actividad

{ Autolesiones. Tcnicas de modificacin de conducta: tiempo fuera, refuerzo de

conductas imcompatibles

Dada la conducta hipermotrica del nio y las dificultades para controlar esta situacin fue
preciso realizar la intervencin en un aula prcticamente vaca ( mesa y sillas) pudiendo
posteriormente pasar a un aula ordinaria y logrando que permaneciera sentado 15
minutos. Por el carcter inomvador, destacar la inclusin del nio en sesiones de
musicoterapia indicadas tanto por la posibilidad que ofrece al establecimiento de
comunicacin a travs de ritmos, como por el gusto del nio por la msica; sin embargo en
este caso resultaron contraproductorias, ya que el cambio de aula y la solicitud de relaicn
con otros nios de la sesin auementaba la intensidad de las estereotipias y las
autolesiones. A modo global se detectaron avances si bien estos eran inestables los logros
se plasmaron en una nueva valoracin realizada cuando el nio contaba con 7 aos.

z Se detectan avances en su conducta social con las personas de su entorno

inmediato, no obstante entre grupos amplios de personas poco conocidas acta
buscando cierto aislamiento e ignorndolas.

z A nivel comunicativo ha experimentado una notable mejora en la comunicacin

gestual pues pide objetos e incluso solicita ayuda cogiendo a la persona de la mano,
contina sin embargo emitiendo sonidos estereotipados .
z En lo referente a las reacciones al entorno muestra mayor inters por las actividades
propuestas y no presenta reacciones de cleras cuando se le interrumpe una
actividad contina tirando objetos al suelo y golpeando ( con menor intensidad) al
igual que mete en la boca todo tipo de objetos.
z A nivel motor ha pasado de una continua excitacin desordenada e incontrolada a
aceptar con mayor agrado la actividad dirigida, cabe destacar la mejora en los catos
de tirarse al suelo y andar a gatas.
z A nivel afectivo se muestra carioso con las personas con las que pasa mucho
tiempo y contina mostrando signos de angustia como respiracin jadeante e
inquietu
z A nivel atencional presta mayor atencin presentando en ocasiones episodios de
aislamiento
z En el rea de independencia no se han logrado logros de inters en ninguno de los
objetivos

Tomando como referencia las dimensiones del espectro autista quedara enmarcado en un
nivel grave a nivel de autismo

En este momento cambia de terapeuta lo que supone una regresin, se continuaron

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trabajando aspectos deficitarios y objetivos no logrados y se inicia el programa de

comunicacin total de Benson Schaeffer et al ( 1980) , previamente a la seleccin del signo
por el que comenzar se realiz un inventario de refuerzos. Se inicia el programa con la
enseanza del signo " gusanito" cuyo aprendizaje se realiz en 4 meses si bien no logr
generalizarlo; posteriormente se introduce el signo " `piano" , al inicio lo confunda con "
gusanito" pero logr realizarlo tras cuatro meses de entrenamiento diferencindolo con el
de "gusanito" si bien perdi el inters por el uso de este instrumento; el siguiente signo a
introducir fue "yogourt" que no lleg a aprender ; en este momento fue retirado de la
terapia por motivos familiares durante 5 meses . Tras este periodo el reinicio fue realmente
desalentador ya que adquisiciones adquirida haban sido perdidas, no aquellas referentes
al uso de signos sino adquiridas con anterioridad esta situacin se mantuvo durante un
corto espacio de tiempo en el que no fue posible recuperar lo logrado , ya que el nio fue
retirado definitivamente de terapia y fue escolarizado en un centro especializado.

CONCLUSIONES

La deteccin precoz y la intervencin temprana se manifiestan como realidades que

pueden mejorar desde el inicio las limitaciones comunicativas y las alteraciones de
comportamiento; estas ltimas de no ser controladas limitan la rehabilitacin, la educacin
as como el bienestar personal y familiar ( como en el caso presentado) . Cuando se
realice el diagnstico es necesario contar con un equipo estructurado donde se evaluarn
las posibilidades y limitaciones del nio y se iniciar un tratamiento individual para
disminuir la conducta negativa aprovechando lo positivo. A lo largo de toda la intervencin
( conducutal y/o comunicativa) es imprescindible contar con la participacin activa de la
familia ya que en ellos recae la tremenda tarea de evitar la extincin y favorecer la
generalizacin de las conductas adquiridas, el caso presentado constituye un ejemplo de la
importancia de intervencin continuada, colaboracin con paraprofesionales y si bien en
este caso, los logros no fueron generalizados queda manifiesta la posibilidad de mejoras
en nios gravemente afectados an realizndose el diagnstico a edad muy tarda.

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