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n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(4):141153
NEUROCIRUGA
www.elsevier.es/neurocirugia
Investigacin clnica
Igor Paredes a,, Rafael Martinez-Perez a, Pablo M. Munarriz a, Ana Mara Castano-Leon
a
,
Jorge Campollo b , Jose F. Aln a , Ramiro D. Lobato a y Alfonso Lagares a
a Servicio de Neurociruga, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana
b
Servicio de Radiologa (Neurorradiologa Intervencionista), Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espana
Historia del artculo: Objetivos: Analizar las variables clnicas, radiolgicas y teraputicas de las fstulas durales
Recibido el 27 de noviembre de 2012 arteriovenosas (FDAV) intracraneales tratadas en nuestro centro, y analizar la validez de las
Aceptado el 20 de febrero de 2013 clasificaciones de Borden y Cognard y su correlacin con la presentacin clnica.
On-line el 11 de abril de 2013 Material y mtodos: Se ha realizado un anlisis retrospectivo de las FDAV identificadas. Se ha
clasificado en funcin de la localizacin, del patrn de drenaje venoso y segn las clasifica-
Palabras clave: ciones de Borden y Cognard, y se ha correlacionado con el modo de presentacin. Se han
Fstula dural arteriovenosa descrito los tratamientos, sus complicaciones y su eficacia.
intracraneal Resultados: Entre 1975 y 2012 se identificaron 81 FDAV. La localizacin en el seno caver-
Patrn de drenaje noso (SC) fue la ms frecuente. Las clasificaciones de Borden y Cognard presentaron un
Drenaje venoso leptomenngeo ndice Kappa interobservador de 0,72 y 0,76, respectivamente. La odds ratio de presenta-
Tratamiento endovascular cin agresiva en presencia de drenaje venoso cortical (DVC) fue de 19,3 (2,8-132,4). Ninguna
Tratamiento quirrgico localizacin, ajustada por patrn de drenado venoso, se asoci a presentacin agresiva. El
Historia natural tratamiento endovascular transarterial de las FDAV del seno cavernoso present una mejora
sintomtica en ms del 78% de los casos, con una tasa de complicaciones del 5%. Las FDAV
con DVC tratadas quirrgicamente presentaron una curacin del 100%, sin complicaciones
asociadas.
Conclusiones: La presencia de DVC se asoci significativamente a presentaciones agresivas.
Las clasificaciones de Borden y Cognard presentan poca variabilidad interobservador. El tra-
tamiento endovascular de las FDAV del SC es seguro y relativamente efectivo. El tratamiento
quirrgico de las FDAV con DVC es seguro y eficaz, y de eleccin en nuestro medio.
2012 Sociedad Espanola de Neurociruga. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.
a b s t r a c t
Keywords: Objectives: To analyse the clinical, radiological and therapeutic variables of intracranial dural
Intracranial dural arteriovenous arteriovenous fistulae (DAVF) treated at our institution, and to assess the validity of the
fistulae Borden and Cognard classifications and their correlation with the presenting symptoms.
Venous drainage pattern Material and methods: The DAVF identified were retrospectively analysed. They were classi-
Cortical venous drainage fied according to their location, drainage pattern and the Borden and Cognard classifications.
Endovascular treatment We recorded the different treatments, their complications and efficacy.
Surgical treatment Results: There were 81 DAVF identified between 1975 and 2012. The cavernous sinus (CS)
Natural history location was the most frequent one. The Borden and Cognard classifications showed an
interobserver Kappa index of 0.72 and 0.76 respectively. The odds ratio of aggressive pre-
sentation in the presence of cortical venous drainage (CVD) was 19.3 (2.8-132.4). No location,
once adjusted by venous drainage pattern, showed significant association with an aggres-
sive presentation. Endovascular transarterial treatment of cavernous sinus DAVF achieved
symptomatic improvement of 78%, with a complication rate of 5%. The DAVF of non-CS
locations, with CVD, treated surgically were angiographically shown cured in 100% of the
cases, with no treatment-related complications.
Conclusions: The presence of CVD was significantly associated with aggressive presentations.
The Borden and Cognard classifications showed little interobserver variability. Endovascular
treatment for CS DAVF is safe and relatively effective. Surgical treatment of non-CS DAVF
with CVD is safe, effective and the first choice treatment in our environment.
2012 Sociedad Espaola de Neurociruga. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights
reserved.
Junto a cada uno de los tipos figura el nmero de pacientes (y el porcentaje aproximado del total) de nuestra serie que pertenecen a dicho grupo.
Dividimos el modo de presentacin entre agresivo o craneotoma previos, hipertensin, diabetes y hbito tab-
(hemorragia y/o DNNH distinto de pares craneales, incluyendo quico, encontrando 26 con uno o ms de estos factores de
la encefalopata difusa con o sin hipertensin intracraneal) y riesgo para desarrollar FDAV; sin embargo, salvo el trauma
no agresivo (cefalea, crisis epilptica, tinnitus, afectacin de craneal(4 pacientes) y la craneotoma previa (4 pacientes), el
pares craneales o incidental). Para el anlisis estadstico de la resto de factores incidieron con una frecuencia similar a la
correlacin entre la presencia de DVLM y si este era varicoso, esperada en la poblacin general. Por lo tanto, en la mayor
y la presentacin agresiva se utiliz el test no paramtrico de parte de los casos de nuestra serie no identificamos un factor
2 (chi cuadrado). predisponente.
Para el anlisis de los diferentes tratamientos se dividie- Siete FDAV asentaron en la fosa craneal anterior, 6 a nivel
ron las fstulas en FDAV del seno cavernoso (FDAVSC) y en del seno longitudinal superior, 17 a nivel del seno transverso-
FDAV distintas del seno cavernoso (FDAVdSC), dado que el sigmoide, 11 en el tentorio33 , 2 a nivel del seno esfenoparietal
comportamiento de las primeras es habitualmente distinto, y 38 a nivel del SC (fig. 1). Doce FDAV tenan aferencias exclu-
mucho ms benigno, y por tanto tambin lo es su abordaje sivamente de cartida interna (CI), 9 de cartida externa (CE),
teraputico. Se excluyeron las fstulas directas del seno caver- y los 60 restantes reciban aferencias de distintos territorios34 .
noso (SC). El tipo de tratamiento que recibieron los pacientes Ninguna FDAV se nutra exclusivamente por aferencias de las
se clasific en quirrgico, endovascular, mixto (endovascular arterias vertebrales. La rama de la CI ms frecuentemente
seguido de ciruga), radiociruga, compresin manual carot- implicada fue la meningohipofisaria (fundamentalmente a
dea o ningn tratamiento. Se registr as mismo el tipo de travs de la arteria de Bernasconi-Cassinari), que se encontr
ciruga realizada (reseccin dural, coagulacin y/o clipaje del en 29 casos; la rama de la CE implicada con mayor frecuen-
pie de vena cortical), la va endovascular utilizada (arterial cia fue la menngea media en 28 casos, seguida de la maxilar
o venosa), el material utilizado (micropartculas, glue, Onyx interna en 22 y la arteria occipital en 19; y la rama de la verte-
y/o coils) y el nmero de embolizaciones o cirugas que requi- bral identificada con mayor frecuencia fue la menngea dorsal
ri cada paciente. En cuanto a las complicaciones, se registr en 12 casos.
la presencia de hemorragias, isquemias, nuevas focalidades El patrn de drenaje venoso se categoriz segn las clasi-
neurolgicas o infecciones que requieran reintervencin (en ficaciones de Borden y Cognard (tabla 1). Adems, todas las
caso de pacientes operados). Finalmente se registr la oclu- arteriografas fueron clasificadas por 2 observadores indepen-
sin angiogrfica o no de la FDAV y la resolucin o no de los dientes, y se obtuvieron los ndices Kappa ponderados, que
sntomas. fueron de 0,72 (IC 95%: 0,54-0,90) para la de Borden, y 0,76
En las FDAVSC, y dada su relativa benignidad, se considera (IC 95%: 0,58-0,94) para la de Cognard.
como buen resultado en la literatura1827 tanto la oclusin La presentacin clnica fue agresiva en 24 (29,3%) pacien-
total de la fstula como la mejora de los sntomas; por ello tes, de los cuales 2 presentaron encefalopata, 18 hemorragia
en nuestra serie definimos como buen resultado tanto la oclu-
sin completa de la fstula como la mejora de los sntomas Localizacin
en ausencia de control arteriogrfico (fundamentalmente para
2 Seno cavernoso
las tratadas conservadoramente), siempre que no se produje- 7
ran complicaciones. 6 S. Transverso-sigmoide
Tentorio
11 38
SLS
Resultados
Fosa craneal anterior
17
Se identificaron 81 pacientes con 81 FDAV2832 . La edad media Esfenoparietal
fue de 63 ( 11 DE) anos, con un 52% de hombres y un 48% de
mujeres. Figura 1 Distribucin de las fstulas durales
Determinamos en nuestros pacientes la presencia de arteriovenosas por localizacin. Las del seno cavernoso son
condiciones protrombticas (cncer, anticonceptivos orales, las ms frecuentes, seguidas por las del seno
factor v de Leyden y otros trastornos protrombticos), trauma transverso-sigmoide.
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SLS 5 (83%) 1 (17%) 5 (83%) 1 (17%) Tratamiento de las fstulas durales arteriovenosas de otras
SLS FA 4 (57%) 3 (43%) 7 (100%) 0 (0%)
localizaciones distintas del seno cavernoso (43 casos)
Seno T-S 5 (29%) 12 (71%) 6 (35%) 11 (65%)
Seno tentorial 9 (81%) 2 (19%) 11 (100%) 0 (0%)
Seno E-P 1 (50%) 1 (50%) 1 (50%) 1 (50%) De los 43 pacientes, 14 fueron abordados exclusivamente
SC 0 (0%) 38 (100%) 4 (11%) 34 (89%) por va quirrgica, 13 por va endovascular, 6 recibieron
un tratamiento mixto y los 10 restantes no recibieron
E-P: esfenoparietal; SC: seno cavernoso; SLS: seno longitudinal ningn tratamiento. De estos ltimos, 7 tenan DVLM y 2 no
superior; SLS FA: seno longitudinal superior de la fosa craneal ante-
recibieron tratamiento por mala situacin clnica, 3 por edad
rior; T-S: transverso-sigmoide.
avanzada (ms de 72 anos), uno fue derivado a otro centro, y
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Figura 3 A: situacin normal. B: un factor desencadenante produce la fstula, con drenaje antergrado. C: los cambios
hemodinmicos producen hiperplasia de la ntima del seno y trombosis, estenosando el drenaje antergrado y
favoreciendo el retrgrado. D: la trombosis conduce a la curacin espontnea. E: la trombosis conduce a la oclusin distal,
con drenaje retrgrado, y hacia una vena cortical. Se reclutan nuevas aferencias. F: la situacin progresa hasta ocluir el seno
y drenar nicamente por va cortical. El seno puede permanecer ocluido o repermeabilizarse.
estudio mediante TC de perfusin demuestran una elevacin por vas retrgradas (silviana) lo haca a presentaciones agre-
del tiempo al pico, tiempo de trnsito y volumen sanguneo sivas.
cerebral, que regresa a la normalidad tras el tratamiento de En 1995 se publican por separado las clasificaciones de
la fstula. Los hallazgos en nuestra serie estn en concordan- Borden16 y Cognard3 , basadas en el patrn de drenaje venoso,
cia con la literatura, y hemos observado una odds ratio de que son las ms ampliamente utilizadas hoy en da. Estas
presentacin agresiva en presencia de DVLM de 19,3 (IC 95%: clasificaciones fueron posteriormente validadas por Davies
2,8-132,4). et al.48 , y han demostrado su buena correlacin con la agresi-
En cuanto a la localizacin35,42,43 , en el pasado se sugi-
vidad en la forma de presentacin a lo largo de los anos.
ri la asociacin entre determinadas localizaciones (seno Aunque ambas clasificaciones se correlacionan bien con el
longitudinal superior, tentorial y petrosa) y una presen- modo de presentacin de las FDAV, no nos dicen nada sobre
tacin agresiva28 . Una vez que se identific el patrn de su comportamiento posterior y su historia natural, dato fun-
drenaje venoso como determinante fundamental de agresi- damental a la hora de tomar decisiones teraputicas. Para
vidad, result evidente que dichas localizaciones cursan con analizar este punto hemos identificado 6 estudios dirigidos a
agresividad por su mayor tendencia a presentar un drenaje
leptomenngeo, y no por la localizacin en s misma. Esto
queda de manifiesto en nuestra serie (tabla 3), en la que
Tabla 5 Riesgo anual de nuevos episodios en fstulas
se aprecia que la localizacin es un factor de confusin: la
durales arteriovenosas con drenaje venoso cortical
presentacin agresiva depende del drenaje venoso, no de
Estudios Fstulas (n) Riesgo tras Riesgo tras
la localizacin.
presentacin presentacin
En cuanto a las presentaciones no agresivas y la localiza-
agresiva no agresiva
cin, se hace evidente tanto en la literatura como en nuestra
serie, que la presentacin en forma de acufeno se asocia a una Duffau (1999) 20 652%
Van Dijk (2002) 20 15%a
localizacin tentorial o del seno transverso-sigmoide, mien-
Soderman (2008)b 85 12% 3%
tras que la presentacin con sntomas denominados del seno
Strm (2008) 28 19% 1,4%
cavernoso se asocia a dicha localizacin, o a fstulas que dre- Bulters et al. (2012)c 75 21% 4,3%
nen retrgradamente hacia el SC. Suh et al.6 correlacionaron Gross y Du 2012 56 37,3% 6,6%
el patrn angiogrfico de 53 FDAVSC con la sintomatologa y
a
encontraron que el drenaje rpido hacia el seno petroso supe- Los datos no permiten diferenciar el riesgo en funcin del modo
de presentacin.
rior se asociaba a sntomas oculomotores (afectacin de pares b
Por homogeneidad con los dems estudios, se ha contabilizado
craneales iii, iv, v o vi), el drenaje hacia la vena oftlmica se
solo el periodo radiolgico.
asociaba a un sndrome ocular (disminucin de la agudeza c
Sus datos se refieren nicamente a nuevas hemorragias. No con-
visual con o sin hipertensin intraocular), y el drenaje lento tabilizan nuevos DNNH.
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establecer la tasa de nuevos episodios tras el diagnstico en determinar si una FDAV precisa un tratamiento inmediato o
las FDAV con drenaje venoso cortical4,9,10,12,13,15 (tabla 5). En si este puede ser demorado.
dichos estudios se suman los periodos de tiempo desde el diag- Dos estudios hacen referencia a la historia natural de
nstico hasta el tratamiento14 , o bien hasta la ltima revisin las FDAV sin DVLM9,11 (Borden tipo i y Cognard tipo i y
de los pacientes que hubiesen rechazado el tratamiento, y se ii a), acumulando entre ellos 135 pacientes. Tras un total
registran el nmero de episodios (nuevas hemorragias o foca-
de 409 anos-paciente no se identific ningn episodio grave
lidades neurolgicas distintas de pares craneales) obteniendo (hemorragia y focalidad neurolgica nueva), y solo 2 pacientes
una tasa de episodios por ano. Duffau et al.10 analizan en 1999 desarrollan un drenaje cortical de novo (1,4%); la resolucin
un total de 20 pacientes con FDAV tipo iii y iv de Cognard, que espontnea en la serie de Gross y Du9 ocurri en el 13% de
comienzan con sangrado, y observan un 35% de resangrado los casos. En nuestra serie se documentaron 2 resoluciones
en las 2 primeras semanas (tasa anual de nuevos episodios espontneas, lo que supone un 4,2% de las FADV que no pre-
del 652%). En 2002, Van Dijk et al.4 analizan 20 pacientes con sentaban DVLM.
FDAV tipo ii y iii de Borden, de los que 14 rehsan tratamiento
y 6 reciben tratamiento parcial. Tras un seguimiento medio Tratamiento de las fstulas durales arteriovenosas
de 4,3 anos, encuentran una tasa de nuevos episodios del 15% del seno cavernoso
anual (8,1% hemorragias y 6,9% dficit neurolgico) con un
10,4% de mortalidad anual. En 2008 Soderman et al.12 evalan El tratamiento de las FDAVSC puede realizarse mediante
85 pacientes con FDAV tipo ii y iii de Borden y encuentran una compresin manual intermitente, embolizacin transarterial,
tasa de nuevos episodios del 3,7% anual (contando desde el embolizacin transvenosa u oclusin quirrgica. La decisin
comienzo de los sntomas hasta la finalizacin del estudio). sobre qu tratamiento utilizar (si es que precisa alguno), debe
Sin embargo, al analizar nicamente el periodo radiolgico fundamentarse en la severidad y la progresividad de los sn-
(desde el diagnstico hasta la ltima angiografa) ven que la tomas, el patrn angiogrfico y la situacin del paciente.
tasa de nuevos episodios es del 6,1% anual (12% para los que El tratamiento no invasivo de las FDAVSC mediante com-
comenzaron con hemorragia y 3% para los que no). presin manual intermitente del paquete vascular a nivel
Strm et al.13 , en 2009, analizan 28 pacientes con FDAV cervical, varias veces al da durante tiempos de 10-60 s, propor-
tipo ii y iii de Borden, definiendo el periodo de riesgo desde ciona tasas de curacin en torno al 30% de los casos, y mejoras
el diagnstico angiogrfico hasta la eliminacin de la fstula sintomticas en torno al 75%27 de los casos.
o ltimo seguimiento, y encuentran una tasa anual de episo- Aunque los sntomas asociados a las FDAVSC se consideran
dios del 3,1%. Cuando dividen sus pacientes entre los que se habitualmente benignos, estos pueden llegar a ser muy limi-
presentan de forma no agresiva (17 pacientes) y los que s lo tantes y condicionar deterioros importantes de la visin del
hacen (11 pacientes), encuentran que las tasas de nuevos epi- paciente, bien por disminucin de la agudeza visual, bien por
sodios fueron del 1,4 y del 19%, respectivamente. En febrero alteracin de pares craneales. En dichos casos, el tratamiento
del 2012 Bulters et al.15 publican su serie de 75 FDAV con dre- conservador no parece una opcin, dada la relativamente baja
naje venoso cortical con el objetivo de determinar la influencia tasa de curacin. La ciruga es un tratamiento intensivo que
del papel de la estasis venosa (drenaje venoso varicoso) en queda relegado hoy en da a casos extremos resistentes a las
el riesgo ulterior de sntomas graves. Con un seguimiento otras modalidades de tratamiento. El tratamiento quirrgico
acumulado de 90 anos-paciente obtienen una tasa de nuevos puede consistir en la oclusin directa del SC o en el trapping
episodios del 12% anual. Al estratificar por la presencia o no de la ACI intracavernosa, lo cual puede requerir tcnicas de
de estasis venosa, esta aumenta 7 veces el riesgo de padecer bypass si la circulacin colateral es insuficiente21 .
hemorragia. Al estratificar por presentacin agresiva/no agre- En cuanto al tratamiento endovascular, este puede ser
siva encuentran tasas anuales de sangrado del 21 y del 4,3%, transarterial22,25,27 o transvenoso19,20,23,24,26 . La mayora de las
respectivamente. Por ltimo, recientemente, Gross y Du9 estu- FDAVSC presentan aferencias arteriales de la CE y de la CE.
dian 70 FDAV en 54 pacientes, de las que 56 presentan drenaje De nuestra serie de 38 FDAVSC, el 68% presentaban aferencias
venoso cortical (Borden tipo ii y iii) y encuentran una tasa de ambos territorios, un 18% exclusivamente de CI y un 14%
anual de nuevos episodios del 18%. Cuando estratifican por la exclusivamente de CE, siendo todas ellas fstulas indirectas
presencia de drenaje varicoso o no, se obtienen tasas anuales (las fstulas CC directas fueron excluidas del presente estu-
de nuevos episodios del 37 y del 16%, respectivamente. Cuando dio). Dado que las aferencias de CI son a menudo imposibles
se estratifica por modo de presentacin, aquellos con presen- de cateterizar de una forma segura, el tratamiento endovas-
tacin no agresiva tienen una tasa anual de nuevos episodios cular transarterial queda limitado al territorio de la CE, de
del 6,6%, mientras que fue del 37,3% para los que se presen- forma que es un tratamiento fundamentalmente sintom-
taron de forma agresiva. En resumen, parece evidente que la tico. A pesar de esto, en una seria reciente de Choi et al.27 se
presencia de variz y la presentacin agresiva son las 2 caras de llega a mencionar una tasa de curacin o mejora del 88%. El
una misma moneda, en presencia de la cual el riesgo de sufrir material utilizado habitualmente son micropartculas de poli-
nuevos deterioros es significativamente ms elevado. vinil alcohol. El tratamiento endovascular transvenoso es el
Basndose en parte de estos datos, Zipfel et al.44 proponen que presenta las tasas de curacin/mejora ms altas y ms
en 2009 una modificacin de las clasificaciones actuales, de permanentes. La ruta habitual es a travs del seno petroso
forma que a los diferentes grados hasta ahora determinados inferior23,24,26,27 , y cuando esta no es posible, a travs de
por el patrn de drenaje venoso se les anade un subndice la vena facial-vena oftlmica superior, o mediante abordaje
que indica si la presentacin ha sido agresiva o no. Estos quirrgico directo a la vena oftlmica superior20 , y la embo-
autores proponen esta diferenciacin como fundamental para lizacin se realiza habitualmente con coils. Dada la relativa
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benignidad de estas fstulas, en la literatura tanto la oclusin La ciruga abierta sigue siendo hoy en da una opcin efec-
total de la fstula como la mejora de los sntomas se consi- tiva para el tratamiento de las FDAV agresivas. El tipo de
dera, un buen resultado. Adoptando esta definicin, se han ciruga depende de si la FDAV afecta exclusivamente a un
descrito tasas de buenos resultados por va transvenosa de seno o tiene DVLM. Si estamos ante un seno arterializado,
63-98%2327,49,50 , con tasas de complicaciones menores al 5%. este puede ser esqueletonizado mediante reseccin de la
En nuestra serie encontramos resultados superponibles, con duramadre circundante (a cuyos bordes se les pueden aplicar
una tasa de xito del 78% y de complicaciones del 5,2%. clips para asegurar que no haya reclutamiento posterior), o,
segn algunos autores, se puede resecar con seguridad63,64 .
Tratamiento de las fstulas durales arteriovenosas De cualquier modo, es difcil predecir si la reseccin del seno
distintas del seno cavernoso afectar al drenaje venoso del parnquima normal, y adems
entrana una importante prdida sangunea. Como alternativa,
La decisin de tratar u observar estas FDAV depende de facto- se puede, mediante abordaje directo, empaquetar el seno con
res relacionados con la lesin y con el paciente51 . En cuanto materiales trombognicos como Gelfoam (Pfizer, New York,
a la lesin es importante la localizacin, las aferencias arte- NY, EE. UU.), Surgicel (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ,
riales y el tipo de drenaje venoso, mientras que en relacin EE. UU.) o msculo. Para las fstulas especialmente complejas,
con el paciente son importantes el modo de presentacin, la la embolizacin de las aferencias arteriales accesibles es una
severidad de los sntomas y las comorbilidades. alternativa que reduce la morbilidad y la prdida de sangre
Las FDAV sin DVLM son consideradas relativamente en la ciruga27,65,66 . Para las FDAV con afectacin leptome-
benignas, y el tratamiento debe ir enfocado a un control sin- nngea no se recomiendan actualmente resecciones agresivas
tomtico, y a un control posterior dado el riesgo (pequeno, durales, sino la simple interrupcin de la vena arterializada lo
pero considerable) de desarrollar drenaje venoso cortical. Por ms cerca posible de su unin al seno (pie de vena)7,56,64,6771 .
el contrario, las FDAV con DVLM deben ser enfocadas hacia la Thompson et al.70 , en 1994, vieron la similitud entre las FDAV
curacin, y cuando su presentacin ha sido de forma agresiva, espinales y craneales, y cmo las primeras se trataban exito-
el tratamiento debe ser instaurado sin dilacin. samente interrumpiendo exclusivamente el inicio de la vena
Al revisar la bibliografa se encuentran tasas de curacin del arterializada. Basados en dicha observacin, fueron los pri-
64 al 100% con la embolizacin transarterial con n-butil cia- meros en proponer y tratar con xito de esta forma 4 FDAV
noacrilato (glue)22,25,5255 . Guedin et al.56 tratan 38 FDAVdSC, craneales. Collice et al.64 describieron la primera serie amplia
de tipo ii y iii de Borden, con pegamento acrlico (glue o glue- de 22 pacientes tratados mediante interrupcin quirrgica del
bran), y refieren una tasa de curacin inmediata del 76% (29/38) pie de vena (4 de ellos con embolizacin previa), y con una
y 5 casos que presentan trombosis posterior, alcanzando un tasa de curacin del 100% y morbilidad del 5%. Poco despus,
89,5% (34/38) de curaciones, con 2 complicaciones transitorias. Lucas et al.52 publicaron un metaanlisis en el que se concluye,
En los ltimos anos, el Onyx (un material lquido de embo- entre otras cosas, que el tratamiento de eleccin de las FDAV
lizacin que no polimeriza)5759 se ha utilizado cada vez con de fosa craneal anterior es la ciruga, con un xito del 95,5%.
mayor frecuencia para el tratamiento de los FDAV debido a Aunque en los ltimos anos han mejorado las tcnicas endo-
sus propiedades de viscosidad y predictibilidad durante la vasculares, consiguiendo el tratamiento seguro de las FDAV de
inyeccin. Inyecciones prolongadas a travs de una nica afe- esta localizacin72 , la ciruga sigue siendo el tratamiento
rencia permiten buena penetracin en el nidus e incluso la de eleccin73 . En nuestra serie identificamos 7 FDAV de fosa
embolizacin retrgrada de otras aferencias. En varias series craneal anterior, de las que 6 se curan con ciruga nicamente,
extensas publicadas en los ltimos anos 59 se registran tasas y una tras embolizacin previa.
de curacin del 61-91%, con una tasa de complicaciones del La radiociruga es una opcin teraputica que se puede
0-16%. En la serie de Cognard et al. tratan 30 FDAV de tipo ii, aplicar de manera aislada, o en combinacin con otros tra-
iii y iv, y obtienen una tasa de curacin del 80% (24/30), con tamientos. Aunque no hay un consenso global, la radiociruga
2 complicaciones. suele ser una opcin teraputica para las FDAV consideradas
La embolizacin transvenosa se considera mejor opcin benignas, con un nidus pequeno, y para pacientes que no
cuando las aferencias arteriales parten de la CI o de la verte- son candidatos a tratamientos quirrgicos o endovasculares
bral, porque dichas aferencias suelen ser pequenas y el reflujo o en los que estos han fallado74 . La radiociruga es menos
del material de embolizacin al vaso principal puede ser catas- invasiva que las dems opciones teraputicas, pero tiene la
trfico. El acceso venoso depende de la anatoma de cada desventaja de presentar una latencia entre el tratamiento y
fstula, y se debe tener especial cuidado en no sacrificar un su efecto de al menos 6 meses. Por dicho motivo, no es una
seno que drene parnquima normal, o tapar la entrada de opcin para FDAV con DVLM que hayan sangrado, salvo que
una vena cortical que drena antergradamente al embolizar las comorbilidades del paciente contraindiquen cualquier otra
un seno venoso. Las tasas de curacin descritas con coils para modalidad teraputica7579 . Las tasas de mejora con radio-
las FDAVSC son ms altas por va transvenosa19,20,23,25,27,55,60 ciruga descritas para FDAVSC varan del 50 al 100% en la
que por va arterial. Dos de las series ms extensas publicadas literatura, con tasas de curacin angiogrfica en el segui-
muestran tasas de curacin del 87 y del 91%, con una morbili- miento del 77%78 , mientras que para las FDAVdSC la mejora
dad permanente entre el 0 y el 2,3%. Tambin se han utilizado oscila del 20 al 100%, con tasas de oclusin angiogrfica del
materiales de embolizacin lquidos (Onyx) solos o en com- 64%.
binacin con coils61,62 , con mejora de las tasas de curacin La combinacin de la embolizacin y la radiociruga tam-
(90-100%) y tasas de complicaciones mayores, pero aceptables bin ha sido descrita80,81 para todo tipo de FDAV, y se
(15%). entienden como tcnicas complementarias: la embolizacin
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de las aferencias arteriales accesibles proporciona una mejo- 6. Suh DC, Lee JH, Kim SJ, Chung SJ, Choi CG, Kim HJ, et al. New
ra sintomtica inmediata, mientras que la radiociruga concept in cavernous sinus dural arteriovenous fistula:
anade una alta posibilidad de curacin angiogrfica a medio Correlation with presenting symptom and venous drainage
patterns. Stroke. 2005;36:11349.
plazo75,80 . Dicho abordaje presenta tasas de curacin angio-
7. Van Rooij WJ, Sluzewski M, Beute GN. Dural arteriovenous
grfica del 62% para el SC y del 50% para las restantes. fistulas with cortical venous drainage: Incidence, clinical
presentation, and treatment. AJNR Am J Neuroradiol.
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Conclusiones 8. Alvarez Ruiz F, Frutos R, Isla A, Garca Raya P, Pascual JM.
Malformaciones arteriovenosas durales intracraneales.
Las FDAV suponen el 15% de las malformaciones intracranea- Revisin de una serie de 38 casos. Actualizacin del
les. Sus sntomas dependen de la localizacin y del patrn diagnstico y tratamiento. Neurociruga. 2000;11:722.
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frecuencia son la arteria meningohipofisaria de la CI y la
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menngea media de la CE. El riesgo de presentacin con sn- et al. Early rebleeding from intracranial dural arteriovenous
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DVLM. En nuestra serie, la odds ratio de presentacin agresiva J Neurosurg. 1999;90:7884.
en presencia de drenaje venoso cortical fue de 19,3. Las clasi- 11. Satomi J, van Dijk JM, ter Brugge KG, Willinsky RA,
ficaciones de Borden y Cognard se correlacionan bien con el Wallace MC. Benign cranial dural arteriovenous fistulas:
Outcome of conservative management based on the natural
modo de presentacin y muestran una buena reproducibilidad
history of the lesion. J Neurosurg. 2002;97:76770.
interobservador (Kappa de 0,72 y 0,76, respectivamente). Las 12. Soderman M, Pavic L, Edner G, Holmin S, Andersson T.
FDAV sin drenaje venoso cortical tienen un pequeno riesgo de Natural history of dural arteriovenous shunts. Stroke. 2008;39:
desarrollarlo (0-2%). Segn la bibliografa, el riesgo de presen- 17359.
tar sntomas agresivos tras el inicio en las FDAV con drenaje 13. Strm RG, Botros JA, Refai D, Moran CJ, Cross 3rd DT,
venoso cortical es mayor en las que comenzaron de forma Chicoine MR, et al. Cranial dural arteriovenous fistulae:
Asymptomatic cortical venous drainage portends less
agresiva (12-652%) que en las que no lo hicieron (1,4-15%).
aggressive clinical course. Neurosurgery. 2009;64:2417,
El tratamiento endovascular y el tratamiento quirrgico son
discussion 7-8.
opciones seguras y efectivas para el tratamiento de las FDAV 14. Van Dijk JM, ter Brugge KG, Willinsky RA, Wallace MC. The
agresivas. El tratamiento quirrgico de las FDAV con DVLM natural history of dural arteriovenous shunts: The Toronto
mediante interrupcin del pie de vena es seguro y actual- Experience. Stroke. 2009;40:e412, author reply e413-e414.
mente ms efectivo que la opcin endovascular. En nuestra 15. Bulters DO, Mathad N, Culliford D, Millar J, Sparrow OC. The
serie, dicho tratamiento quirrgico, por s mismo o tras embo- natural history of cranial dural arteriovenous fistulae with
cortical venous reflux the significance of venous ectasia.
lizacin, ha demostrado una tasa de curacin del 100%. El
Neurosurgery. 2012;70:3128, discussion 318-319.
tratamiento quirrgico es de eleccin en las FDAV de fosa
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