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AlergiaElemental PDF
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Alergia elemental
Editor: Javier Fernndez
Profesor Titular de Alergia
Dpto. de Medicina Clnica
Facultad de Medicina
Universidad Miguel Hernndez
Colaboradores
Adolfo Campos.
Profesor Asociado de Inmunologa. Inmunlogo. Universidad Miguel Hernndez.
Jos Vicente Castell.
Alerglogo Hospital General de Castelln.
Jos Luis Corrales.
Alerglogo. Alicante.
Pablo Gorostiza.
Alerglogo. Hospital General Universitario de Alicante.
Carlos Hernndo de Larramendi.
Alerglogo. Hospital de la Marina Baixa. Alicante.
Vicente Jover.
Alerglogo. Hospital Asociado Universitario de Elda.
Carmen Morales.
Alergloga. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Carlos Muoz.
Profesor Asociado de Inmunologa. Inmunlogo. Universidad Miguel Hernndez
Fernando Parra.
Alerglogo. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante.
Purificacin Gonzalez.
Alergloga. Hospital General Universitario de Alicante.
Gonzalo Rubio.
Profesor Asociado de Inmunologa. Inmunlogo. Universidad Miguel Hernndez.
Jos Miguel Sempere Ortells.
Profesor Titular de Biologa Celular. Dpto. Biotecnologa. Universidad de Alicante.
Vctor Soriano.
Alerglogo. Hospital General Universitario de Alicante.
Dedicatoria:
A mi hija Ana
Con la colaboracin de
Las dosis de estos preparados, sus indicaciones y efectos secundarios, pueden variar
con el tiempo, por lo que se aconseja consultarlas en textos especializados y
siguiendo las indicaciones de los fabricantes.
IX
Prof. J. Merino
Dpto. de Medicina Clnica
XIII
Prefacio
Este libro no pretende ser dogmtico, sino prctico y sencillo a la hora de enfocar las
enfermedades alrgicas, su clnica y tratamiento. Est abierto a sugerencias y modificaciones,
especialmente de los alumnos de alergia a quien va dirigido. Es verdad que el texto no va
referenciado de forma deliberada, porque pretende ser un libro de estudio, ms que un libro
de consulta. No obstante, todos los captulos tienen unas referencias de consulta y
ampliacin, que nos han servido de gua en la elaboracin del libro.
Javier Fernndez
XIV
XV
INDICE
PRLOGO..................................................................................................................................................... XI
Adolfo Campos
Inmunidad
Inmunidad Innata adquirida: Complemento y Citocinas.
Principales clulas implicadas en la respuesta Inmune
Macrfagos
Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos y mastocitos
Clulas NK
Linfocitos T
INMUNIDAD
A) ESPECIFICIDAD
Cada clon de linfocitos B es capaz de responder y producir anticuerpos contra un antgeno
determinado, pero no frente a otros no relacionados. Por esta razn se dice que el sistema inmune
es especfico.
La parte ms pequea de un antgeno a la que se une un anticuerpo se denomina
determinante antignico. Un anticuerpo producido en respuesta a un estmulo en particular, por
ejemplo un virus, no reconoce toda la partcula viral, sino un determinante antignico, por ejemplo
una parte de una de sus protenas.
Captulo 1. Linfocitos T. 2
B) DIVERSIDAD
Se calcula que el sistema inmune es capaz de producir ms de 109 tipos distintos de
anticuerpos. Cada tipo es producido por un clon de linfocitos B. Este "repertorio" de anticuerpos,
que se genera por un mecanismo gentico complejo, servir para reconocer y responder a la
mayora de los determinantes antignicos a los que un individuo puede exponerse.
C) MEMORIA
La primera vez que el sistema inmune especfico responde contra un antgeno lo hace
lentamente y con poca intensidad, quedando el Sistema Inmune preparado para exposiciones
posteriores del mismo antgeno y entonces la respuesta inmune es ms rpida, ms intensa y ms
duradera, es decir es ms eficiente.
La memoria inmunolgica explica porqu un individuo queda protegido frente a una
enfermedad, por ejemplo el sarampin, despus de haber superado una primera infeccin o haber
sido vacunado.
D) TOLERANCIA
Por el mismo mecanismo por el que el sistema inmune se hace capaz de responder frente a
una gran variedad de antgenos, se generan algunos linfocitos B y T que pueden reconocer
componentes del propio organismo. Durante su maduracin en la mdula sea o en el timo, sin
embargo, estas clulas son eliminadas o inactivadas. ste proceso se denomina Tolerancia: el
sistema inmune "aprende" a reconocer lo que es propio y a no responder agresivamente contra ello.
Como consecuencia, todo lo que no sea propio lo considerar, por definicin, extrao.
El mecanismo natural de la tolerancia tiene una contrapartida: los trasplantes de rganos
pueden ser rechazados por el sistema inmune actuando de manera similar a como actuara frente a
agentes patgenos.
COMPLEMENTO
C5a) tienen actividad quimiotctica atrayendo a las clulas del sistema fagoctico para que eliminen a
los microorganismos indeseados. Por ltimo los componentes C5, C6, C7, C8 y C9 forman un
complejo multimolecular, el cual penetra en la membrana de los microorganismos, o de clulas
infectadas por stos, causando la muerte de los mismos.
Va clsica Va alternativa
C3
Quimiotxis
Anafilotoxinas
C5
C5a C5b
C6
C7
C8 Lisis celular
C9
CITOCINAS
El sistema inmune est constituido por una serie de elementos celulares puestos unos a
continuacin de otros y comunicados directamente entre s por contacto celular y de forma indirecta
a travs de molculas, factores solubles, que funcionan como hormonas intercelulares.
Estos factores solubles reciben el nombre de linfocinas, interleucinas o citocinas, y son
los que producen la expansin y la diferenciacin de las clulas estimuladas por el antgeno (Anexo
l), constituyendo uno de los principales factores de la Inmunidad adquirida, junto con las
inmunoglobulinas.
Se entiende por citocina a cualquier mensajero hormonal intercelular, linfocina es una
citocina producida por una clula del sistema inmune. Tanto stas como las anteriores reciben el
nombre en funcin de la actividad que desarrollan. El trmino interleucina se reserva a aquellas
linfocinas cuya secuencia de aminocidos es conocida.
Captulo 1. Linfocitos T. 4
Las citocinas son protenas o glicoprotenas secretadas por linfocitos (linfocinas) o monocitos
(monocinas) y que tienen su influencia en la divisin celular, diferenciacin, metabolismo, motilidad y
en la expresin de funciones efectoras del sistema inmune:
a. Estimulacin del crecimiento y diferenciacin de clulas sanguneas: IL-3, IL-7, IL-9,
IL-11, GM-CSF, G-CSF, M-CSF, eritropoyetina
b. Intervencin en las respuestas inflamatorias: IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL16, TNF-
c. Regulacin de la respuesta inmune: IL-2, IL-4, IL-5, IL- 10, IL-13, INF-
Al igual que las hormonas, las citocinas ejercen sus funciones biolgicas a travs de
receptores especficos. Las citocinas ejercen sus funciones a muy corta distancia del lugar de la
secrecin. Muchas citocinas ejercen un efecto paracrino sobre las clulas vecinas de la clula
secretora, al mismo tiempo muchas veces ejercen un efecto autocrino sobre la propia clula
secretora. Sin embargo tambin se ha observado que algunas citocinas ejercen funciones de
retrocontrol (feed back) sobre su propia produccin.
La funcin de las citocinas es muy pleiotrpica ya que sus receptores presentes en una amplia
gama de clulas. Cada clula puede interpretar la seal de la citocina de forma diferente, dando lugar
a la gran variedad de funciones. Ver anexo 1.
La actividad biolgica de las citocinas reside en el componente proteico de la misma, si bien
el grado de glicosilacin va a ser importante en las propiedades farmococinticas.
Genticamente se observan dos grandes patrones en los genes que codifican las citocinas:
4 exones y 3 intrones: IL-2, IL-4, IL-5, IIL-8, GM-CSF, INF
5 exones y 4 intrones: IL-3, IL-6, IL-9 G-CSF
La localizacin cromosmica se centra en 3 cromosomas:
Cromosoma 2: IL-1, IL- 1 0
Cromosoma 5: IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, GM-CSF
Cromosoma 6: TNF- y TNF-
MACRFAGOS
Son clulas importantes en la respuesta inmune natural y puesto que son clulas
presentadoras de antgeno tienen un papel fundamental en la respuesta inmune adquirida. Tienen
un ncleo redondo, oval o dentado y normalmente se observa uno o dos nuclelos.
Su citoplasma contiene gran cantidad de lisosomas y mitocondrias. Despus de salir de
mdula sea los monocitos se asocian a diversos tejidos realizando funciones especficas y recibiendo
una amplia variedad de nombres dependiendo del lugar donde se localizan. Las diversas clulas
derivadas de los monocitos reciben el nombre de Sistema Mononuclear Fagoctico o Sistema
Reticuloendotelial. (Tabla 2).
Los macrfagos fagocitan sustancias extraas, las digieren enzimticamente y cuando son
proteicas presentan fragmentos peptdicos, resultantes de la degradacin parcial de las protenas,
asociados a las molculas de HLA de clase II. Adems producen un amplio abanico de sustancias y
citocinas inflamatorias amplificando la respuesta inmune especfica. (Tabla 3).
NEUTRFILOS
Nombre Localizacin
Molcula Funcin
Grnulos primarios
-Glucuronidasa Degradar glucurnidos
-Manosidasa Degradar manosa
-Glicerofosfatasas Romper el c. fosfrico de steres glicerol-fosfato
Catepsinas Degradar protenas
Colagenasa Degradar colgeno
Elastasa Degradar elastina
Lisozima Degradar las paredes bacterianas
Mieloperoxidasas
N-acetil--glucosaminidasa Romper N-acetil--glucosamina de las membranas
Proteinasas Degradar protenas
Grnulos secundarios
Citocromo b Para generar radicales O-
Colagenasa Degradar colgeno
Lactoferrina Quelantes de hierro
Lisozima Degradar las paredes bacterianas
Captulo 1. Linfocitos T. 6
Los neutrfilos son la primera barrera defensiva del organismo que acta rpidamente
fagocitando microorganismos antes que la respuesta de anticuerpos especficos tenga lugar. Adems
participan en las respuestas efectoras del Sistema Inmune respondiendo a estmulos quimiotcticos y
aumentando su capacidad fagoctica al ser activados por citocinas. Los neutrfilos son las clulas
predominantes en las reacciones de infamacin aguda.
EOSINFILOS
Los eosinfilos representan el 3% de todos los leucocitos. Son clulas con el ncleo
bilobulado o dentado. El citoplasma de estas clulas contiene grnulos especficos (Tabla 5). Su
membrana se caracteriza por tener receptores para el fragmento Fc de las inmunoglobulinas IgG, IgA
e IgE as como receptores para los fragmentos C1q, C3b y C5a del complemento.
Los eosinfilos tienen un papel importante en la defensa contra clulas eucariotas parsitas,
como los helmintos. As mismo, intervienen en una amplia variedad de mecanismos inflamatorios a
travs del contenido de los grnulos citoplsmicos y del reclutamiento de otras clulas inflamatorias
mediante la liberacin de factores solubles.
Molcula Funcin
BASFILOS Y MASTOCITOS
Basfilos Mastocitos
-glucuronidasa si no
Carboxipeptidasas no si
Catepsina si si
Condroitin sulfato si si
Elastasa si no
Hidrolasas cidas no si
Histamina si si
Lisofosfolipasas si no
Proteasas neutras si si
Protena bsica principal si no
Captulo 1. Linfocitos T. 7
CLULAS NK
Las clulas NK derivan de mdula sea, al parecer del mismo precursor que los linfocitos T
pero sufren maduracin extratmica. Morfolgicamente son Linfocitos Grandes Granulares. La
denominacin NK (Natural Killer) o clulas lticas naturales, hace referencia a que estas clulas
muestran actividad citotxica frente a algunas clulas tumorales y clulas infectadas por virus.
A diferencia de los linfocitos T citotxicos, no requieren una exposicin previa a la clula a
lisar ni expresar molculas HLA de clase I. Unas clulas requieren la presencia de anticuerpos unidos
a la clula diana y otras no. Las clulas NK que expresan receptores para el fragmento Fc de la IgG,
utilizan a sta como puente entre ellas y la clula diana para ejercer su actividad citotxica. Por el
momento se desconoce si las clulas NK tienen receptor especfico distribuido clonalmente.
LINFOCITOS T
Aquellos linfocitos inmaduros que tras salir de la mdula sea entran en el timo
(timocitos), o bien mueren, o bien maduran hacia linfocitos T y migran hacia la sangre y los rganos
linfoides perifricos. Los timocitos que maduran a linfocitos T sern aquellos que por una parte, son
capaces de interaccionar con molculas del sistema HLA de clase I o II, y que por otra, no reconocen
pptidos propios ya que en ste caso seran autorreactivos. Los timocitos que no cumplen estos dos
criterios, que en la prctica son la mayora, morirn sin llegar a madurar. (Figura 2).
De manera anloga a como los linfocitos B tienen inmunoglobulinas de membrana que
funcionan como receptor de antgeno, los linfocitos T expresan un receptor antignico caracterstico.
Cada clon celular expresa un receptor antignico exclusivo. El receptor antignico de los linfocitos T
(TCR) tiene la peculiaridad de reconocer antgenos extraos no en forma libre, sino como pequeos
pptidos fsicamente asociados a molculas del HLA presentes en la membrana de otras clulas. Al
tener lugar el reconocimiento TCR-pptido/HLA, el linfocito T inicia su activacin y lleva a cabo su
funcin efectora.
Adems del TCR, los linfocitos T tienen dos importantes molculas accesorias que se
expresan de manera excluyente: CD4 y CD8. Los linfocitos T CD4+ reconoce pptidos antignicos
asociados a las molculas de HLA de clase II, que se expresan en linfocitos B, macrfagos y otras
clulas que se denominan presentadoras de antgeno.
Las clulas presentadoras se especializan en presentar los antgenos, que captan del medio
extracelular, a los linfocitos T CD4+ que decidirn finalmente si los pptidos son propios o proceden
de protenas extraas (toxinas, microorganismos,...). En este ltimo caso los linfocitos T CD4+ se
activarn y secretarn citocinas que sirven para regular la funcin de otros linfocitos y de diversos
tipos de clulas. Al mismo tiempo expresan en membrana receptores para citocinas, incluso para las
mismas que secretan, y molculas para interaccionar con linfocitos B e inducir su diferenciacin a
clulas plasmticas, entre las que destaca CD40L, que interacciona especficamente con CD40. Por
todas estas razones, los linfocitos T CD4+ se denominan linfocitos T cooperadores.
Los linfocitos T CD8+ reconoce pptidos antignicos en asociacin con las molculas de
HLA de clase I, que se expresan en todas las clulas del organismo exceptuando los eritrocitos. La
funcin de las molculas HLA de clase I es presentar pptidos procedentes de protenas
intracelulares. Las clulas infectadas por virus o que han sufrido transformacin tumoral, presentarn
pptidos que sern reconocidos como extraos por los linfocitos T CD8+. Al activarse, estos
linfocitos adquieren la capacidad de lisar a la clula que presenta los pptidos extraos. Por esta
razn los linfocitos T CD8+ se denominan linfocitos T citotxicos. Los linfocitos T citotxicos
constituyen un arma relativamente eficaz para proteger al organismo de la diseminacin de
infecciones virales y para eliminar clulas tumorales, situaciones en las que los anticuerpos son
mucho menos eficaces.
Los linfocitos T expresan tambin otras molculas, que se denominan accesorias o
coestimuladoras, y que sirven para interaccionar con mayor firmeza con linfocitos B, macrfagos u
otras clulas y para contribuir a la activacin de los propios linfocitos T.
Captulo 1. Linfocitos T. 8
Pretimocito
CD7, CD34, CD3 citoplasma
TIMO
T T
CD4, CD8, CD3
Si reconocen M Si reconocen
al propio HLA E al propio HLA
Apoptosis D Apoptosis
(seleccin negativa) U (seleccin negativa)
L
A
SANGRE PERIFRICA
T T T T
0 CD4- CD8- CD4 CD8
T
a veces CD82
Para que un linfocito T se active mediante la unin de su TCR al antgeno unido al MHC, es
necesario la presencia de estmulos adicionales. Por una parte se requiere que las protenas
coestimuladoras, interaccionen con sus ligandos respectivos en las clulas presentadoras de antgeno.
Entre estas molculas estn: CD2, CD5 y especialmente CD28, cuyo ligando es la molcula CD80
Captulo 1. Linfocitos T. 9
anteriormente nombrada. Adems, se requiere que la clula presentadora de antgeno libere IL-I.
Los linfocitos T al activarse liberan IL-2 y expresan el antgeno de diferenciacin CD25. La IL-2 acta
como factor autocrino induciendo la proliferacin de los linfocitos T activados.
Los linfocitos T cooperadores tras activarse y diferenciarse se dividen en dos subpoblaciones
en funcin de las citocinas que producen. Los linfocitos Th1 se caracterizan por sintetizar INF- e
IL-2 y los linfocitos Th2 por sintetizar IL-4 e IL-13 entre otras citocinas (Figura 3). Existe una alta
proporcin de linfocitos T no clasificables ya que producen un patrn mixto de produccin de
citocinas.
El que un linfocito se diferencie a Th1 o Th2 depende de los estmulos que recibe de la clula
presentadora de antgeno y de otros linfocitos. Un linfocito T que reconoce al antgeno unido al
MHC libera IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, INF- y GMCSF denominndose Th0. La presencia de INF-
y/o IL-12 hace que se diferencie en Th1, en cambio la presencia de IL-4 hace que se diferencie en
Th2.
La funcin ms importante de los linfocitos Th1 es la activacin de los macrfagos. La
funcin de los linfocitos Th2 es activar a los linfocitos B.
IL-2
IL-3
IFN- Thl IFN-
IL-12 GM-CSF
TNF
IL-2
IIL-4
IL-5
Th0 IL-10 IFN- --- --- IL-10
IL-13
IFN-
GM-CSF
IL-3
IL-4
IL-4 Th2 IL-5
IL-6
IL-10
IL-13
GM- CSF
REFERENCIAS
Abbas A.K., Lichtman AH., Pober J.S. Inmunologa Celular y Molecular. Segunda Edicin.
Interamericana, Mc Graw-Hill, Madrid 1995.
Mygind N, Dahl R, Pedersen S & Thestrup-Pedersen K. Essential allergy. Second edition. Backwell
Science Ltd., Oxford, 1996.
Captulo 2. Linfocitos B. 11
Gonzalo Rubio
Linfocitos B
Inmunoglobulinas
Interaccin antgeno-anticuerpo
Funciones de los anticuerpos
Generacin de la diversidad de anticuerpos
Receptor antignico del linfocito B y seleccin del repertorio
Respuesta primaria y secundaria. Cambio de isotipo
Regulacin de la sntesis de inmunoglobulinas.
Regulacin de la sntesis de IgE en atpicos.
Activacin de linfocitos T. Subpoblaciones TH1 y TH2
LINFOCITOS B
Los linfocitos B son clulas que se originan y maduran en la mdula sea y que se caracterizan
por sintetizar inmunoglobulinas (anticuerpos). Para llevar a cabo su funcin en el sistema inmune,
reconocen especficamente antgenos por medio de un receptor de membrana constituido precisamente
por inmunoglobulinas. Los linfocitos B expresan MHC (Complejo Mayor de Histocompatibilidad) de
clase II y son, por tanto, APC (Clulas presentadoras de antgeno) eficaces. Despus de procesar el
antgeno, lo presentan a linfocitos T CD4 y reciben de stos varias seales activadoras. El resultado final
es su diferenciacin en clulas plasmticas, que secretan anticuerpos al medio de la misma
especificidad por antgeno que los que inicialmente expresaba el linfocito B en su receptor.
INMUNOGLOBULINAS
Desde un punto de vista bioqumico, las inmunoglobulinas son glucoprotenas que migran en las
fracciones beta y gamma del suero. Estn formadas por la unin de cuatro cadenas polipeptdicas: dos
cadenas pesadas (H) y dos ligeras (L), idnticas entre s (Figura 1). Las cadenas estn compuestas por
dominios repetidos (4 5 las pesadas y 2 las ligeras) de 110 aminocidos cada uno, de estructura
globular, conteniendo un puente disulfuro intracatenario. Este tipo de estructura se denomina dominio
inmunoglobulina y se encuentra tambin en otras molculas de gran importancia inmunolgica como
son las del MHC, el TCR(Receptor clulas T) y molculas implicadas en adhesin celular.
Cada inmunoglobulina tiene dos lugares idnticos de unin de antgeno, formado cada uno por
el dominio N-terminal de una cadena H y el de una L. Al comparar las secuencias de aminocidos de
inmunoglobulinas distintas se observa una gran variabilidad concentrada precisamente en esta zona, por
ello se denominan dominios variables (VH y VL de la Fig. 1). El conjunto de regiones variables de una
inmunoglobulina recibe el nombre de idiotipo. Las diferencias aminoacdicas entre distintos idiotipos
son la base molecular del reconocimiento de antgenos distintos. En los restantes dominios de cadenas
pesadas y ligeras se observan nicamente diferencias de secuencia puntuales, por ello se denominan
dominios constantes. Estas pequeas diferencias determinan el isotipo o lo que es lo mismo, las clases
y subclases de cadenas pesadas y ligeras. Hay dos isotipos de cadenas ligeras ( y ) y nueve de cadenas
pesadas (1,...4, 1, 2, , , ). El hecho de que la cadena ligera sea o no confiere diferencias
funcionales conocidas, pero el isotipo de cadena pesada es lo que determina el isotipo final de la
inmunoglobulina, dando lugar a IgG1-4, IgM etc. (Tabla I).
Captulo 2. Linfocitos B. 12
El isotipo no afecta a la unin del antgeno, sino que es responsable de las propiedades
efectoras del anticuerpo, concretamente la "mitad" C-terminal, tambin llamada Fc, como fijar
complemento y unirse a receptores que diversas clulas tienen en su membrana, como neutrfilos o
mastocitos (RFc).
1. Unin antgeno-anticuerpo
Las inmunoglobulinas secretadas por las clulas plasmticas pueden unirse a antgenos libres y
cumplir varias funciones protectoras para el organismo. En el caso de que el antgeno sea una toxina o
que se trate de virus o bacterias intracelulares, pueden neutralizar su capacidad txica o infectiva
impidiendo su interaccin con receptores celulares. Cuando se trate de microorganismos extracelulares
pueden inducir la fijacin de complemento y favorecer su fagocitosis por neutrfilos o macrfagos.
En algunas ocasiones, la respuesta de anticuerpos puede producir reacciones de hipersensibilidad
que daan los tejidos. Por ejemplo, un 10% de los individuos producen cantidades altas de IgE al
exponerse a algunas protenas comunes en el ambiente que son inocuas para los dems, es el caso de
protenas de caros o de plenes. Por distintos mecanismos, los niveles altos de IgE especfica se asocian
a una serie de enfermedades denominadas atpicas. La IgE se fija por su extremo Fc a receptores de
mastocitos y basfilos, donde permanece capaz de unir antgeno. Al tener lugar una nueva exposicin,
los mastocitos y basfilos liberan mediadores vasoactivos que desencadenan reacciones de
hipersensibilidad inmediata o alrgicas (Captulo III). Los antgenos que se relacionan con enfermedades
alrgicas se denominan alergenos. Tambin la IgE puede unirse a clulas de Langerhans epidrmicas y
captar alergenos que posteriormente sern presentados a linfocitos T. Las citocinas liberadas por estos
linfocitos T pueden ser importantes en la patognia de la dermatitis atpica.
se ensamblan secuencialmente, y para cada uno de ellos hay varias alternativas posibles. En la Figura 2
se representa el mecanismo de reordenamiento que se produce para la sntesis de las cadenas pesadas
(las cadenas ligeras sufren un proceso muy similar). El dominio variable de las cadenas pesadas est
codificado por tres segmentos -V, D y J (V y J las ligeras). En el DNA que codifica las cadenas pesadas se
dispone de ms de 50 segmentos V distintos, 30 D y 6 J, colocados unos a continuacin de otros,
separados por DNA no codificante. A continuacin de stos se disponen los segmentos que codifican
para el resto de la cadena, es decir, toda la parte constante. Se dispone de 9 segmentos constantes -C,
C,...C2- uno por cada isotipo. Durante la ontogenia de los linfocitos B, el DNA que codifica los
distintos segmentos, situado en el cromosoma 14, sufre un reordenamiento de modo que
aleatoriamente unos segmentos se colocan a continuacin de otros, constituyendo genes funcionales. En
este proceso de reordenacin, un segmento D al azar se yuxtapone a un J al azar y el conjunto DJ a uno
al azar de los V. Los segmentos V, D y J restantes se cortan y se degradan, quedando una secuencia VDJ
que se transcribe junto con los segmentos C. El RNA primario transcrito sufre splicing -escisin
intrnica- perdindose todos los segmentos C excepto C en unos casos y C en otros, con lo que
quedan mRNAs que se traducirn para dar lugar a las cadenas peptdicas y . Un punto importante es
el hecho de que las uniones D-J y V-J son imprecisas, en el sentido en que durante el reordenamiento se
pueden quitar y poner un nmero corto pero variable de nucletidos al azar. Esto supone una
variabilidad adicional, de modo que incluso cadenas pesadas que han reordenado el mismo juego VDJ
pueden servir para reconocer eptopos distintos.
Una vez que en los linfocitos B inmaduros estn sintetizando las cadenas pesadas , se reordena
una de las ligeras al azar, y , por un mecanismo de reordenamiento muy similar. Las cadenas ligeras
sintetizadas se unirn covalentemente a las pesadas, formando el tetrmero 2H idnticas - 2L idnticas y
el conjunto se expresa en la membrana dando lugar al receptor antignico del linfocito B. Puesto que
todas las clulas B descendientes de una clula que ha reordenado, es decir, el clon, tendrn la misma
reordenacin VDJ, ya que se pierden los restantes V D y J, estas clulas tendr toda su vida la misma
especificidad a la hora de reconocer un determinante antignico. Esta monoespecificidad est tambin
preservada por el hecho de que slo uno de los dos cromosomas del par reordena de manera
Captulo 2. Linfocitos B. 15
productiva uno de los dos cromosomas 14 para la cadena H y uno de los cromosomas 2 22 para la L.
La parte constante, sin embargo, puede cambiar posteriormente, pasndose por ejemplo de a s se
recibe la estimulacin adecuada de los LT.
Las cadenas H que sintetizan los linfocitos B contienen una secuencia, denominada
transmembranar, en su extremo C terminal que permite que las inmunoglobulinas ensambladas se anclen
en la membrana. Cuando los linfocitos B se diferencian en clulas plasmticas el RNA que codifica las
cadenas pesadas es en esta ocasin procesado de manera distinta, de modo que en lugar de la secuencia
transmembranar se incluye una cola hidroflica. De esta manera las inmunoglobulinas sintetizadas por las
clulas plasmticas se secretan.
Los linfocitos B que circulan en sangre portan IgM e IgD en su membrana formando la parte
fundamental de un receptor antignico exclusivo denominado BCR (B Cell Receptor). A diferencia de
los linfocitos T el BCR puede unir antgenos solubles, sin necesidad de que vayan asociados a molculas
presentadoras MHC. El BCR est formado por un grupo de molculas de las cuales las
inmunoglobulinas sirven para reconocer especficamente el antgeno mientras que las molculas
asociadas, CD79a y CD79b y otras molculas accesorias, sirven para transducir la seal de ese
reconocimiento al interior celular. El proceso desencadena la formacin de segundos mensajeros y la
activacin final de factores de transcripcin que actuarn sobre los genes que regulan la entrada en
mitosis, la proliferacin celular y la sntesis de inmunoglobulinas.
El hecho de que todos los BCR que expresa un linfocito B sean idnticos hace que cada clon de
linfocitos B sea monoespecfico, es decir, capaz de reconocer slo antgenos que presenten un
determinante antignico concreto o de estructura muy similar. Como consecuencia, frente a un
antgeno -por ejemplo una protena de caros D. pteronyssinus- se producir la activacin de un grupo
de clones B, tan amplio y diverso como complejo sea el antgeno desencadenante, y finalmente la
secrecin de una mezcla de anticuerpos reactivos frente a los distintos determinantes del antgeno.
Algunos de estos anticuerpos pueden unirse tambin a antgenos relacionados, por ejemplo a protenas
del caro D. farinae, por el hecho de que muestren determinantes antignicos similares o idnticos a D.
pteronyssinus. Este ltimo fenmeno se denomina reactividad cruzada y es frecuente en las
respuestas inmunes.
Las consecuencias para el linfocito B de la interaccin del BCR con antgeno dependen
fundamentalmente del estado de madurez y de las seales recibidas de los linfocitos T. Para una clula B
inmadura que an no ha abandonado la mdula sea, la interaccin con antgeno supone su eliminacin -
delecin clonal- con la finalidad de eliminar clones autorreactivos (que reconozcan molculas normales
propias del organismo). Los linfocitos B ya maduros que interaccionan en periferia con el antgeno y
reciben la cooperacin de los linfocitos T podrn proliferar y diferenciarse en clulas plasmticas o en
linfocitos B de memoria. En este ltimo caso su BCR puede contener inmunoglobulinas de isotipos
distintos de IgM e IgD. En general, los linfocitos B que interaccionen con antgeno pero no reciban la
colaboracin de los linfocitos T sufrirn anergia (quedarn incapacitados para responder). Todo ello
tiene la finalidad de evitar en lo posible la produccin de autoanticuerpos (ver captulo IV) o de
anticuerpos de manera no regulada. Por otro lado, la intervencin de los linfocitos T supone un seguro
adicional y una adaptacin para dificultar el escape por la frecuente mutacin antignica de los
microorganismos.
Los linfocitos B (LB) vrgenes sintetizan nicamente IgM e IgD. Despus de interaccionar con
antgeno y recibir la colaboracin de los linfocitos T, dan lugar por una parte a clulas plasmticas
secretoras de IgM, que se localizan mayoritariamente en la mdula sea, y por otra a clulas B que
permanecern en los folculos de ganglios y bazo formando centros germinales. Estos linfocitos B sufren
Captulo 2. Linfocitos B. 16
un nuevo reordenamiento gnico que esta vez afecta a los segmentos C. El complejo VDJ se yuxtapone
a un C distinto de C y C, por ejemplo 1 o , cortndose y degradndose los segmentos intermedios.
Esto supone perder la capacidad de producir IgM e IgD y adquirir la de producir en este caso IgG1 o IgE,
manteniendo siempre la misma reordenacin VDJ inicial. Este proceso recibe el nombre de cambio de
isotipo (switch). Inmunoglobulinas con la misma regin variable pero distinto isotipo reconocern los
mismos determinantes antignicos pero tendrn distintas propiedades y desempearn funciones
distintas en el sistema inmune.
Mientras los LB estn en los centros germinales tiene lugar un proceso de hipermutacin
aleatoria de los segmentos V que ya haban sido reordenados. Los mutantes de mayor afinidad por el
antgeno son seleccionados gracias a que las clulas foliculares dendrticas de los centros germinales
retienen antgeno y lo muestran a los LB. De esta manera, al proliferar las clulas de mayor afinidad, las
inmunoglobulinas que se producen tras una nueva exposicin a antgeno tendrn mayor afinidad que la
IgM que se produjo inicialmente, adems de distinto isotipo. Este proceso se denomina maduracin
de la afinidad.
Los LB que sufren maduracin de la afinidad y cambio de isotipo darn lugar a clulas
plasmticas, que migran a mdula sea, o clulas B de memoria que tienen una vida media ms larga
(meses-aos) y podrn diferenciarse en clulas plasmticas en futuras exposiciones al antgeno.
La respuesta de anticuerpos que tiene lugar tras una primera exposicin al antgeno se
caracteriza por ser mayoritariamente de IgM y tener una duracin corta. sta se llama respuesta
primaria (Figura 3). La respuesta que tiene lugar tras una segunda o sucesivas exposiciones -
respuesta secundaria- se caracteriza por ser llevada a cabo por clulas B que han sufrido los procesos
de maduracin antes descritos. sta es la base celular de la memoria inmunolgica. La respuesta
secundaria se caracteriza en consecuencia por el predominio de isotipos distintos de IgM,
Captulo 2. Linfocitos B. 17
fundamentalmente IgG, adems de ser ms rpida, potente, duradera y tener los anticuerpos una afinidad
mayor por antgeno.
Ciertos antgenos pueden inducir la diferenciacin de linfocitos B sin participacin de los T.
Estos antgenos, que se denominan T-independientes, suelen ser lipopolisacridos o polisacridos
bacterianos, en general conteniendo eptopos muy repetitivos. Se caracterizan por inducir
exclusivamente respuestas de tipo primario, aunque los niveles de IgM se mantienen altos ms tiempo, y
por no conferir memoria inmunolgica, . Un buen ejemplo son los polisacridos del meningococo tipo
C que se emplean como vacuna.
Para elaborar una respuesta de anticuerpos, se necesita que los linfocitos B interaccionen con el
antgeno, pero adems que reciban varios tipos de seales procedentes de los linfocitos T. Estos
linfocitos T, que han de ser especficos para el mismo antgeno, han de ser previamente activados por
clulas presentadoras. El proceso se detalla a continuacin.
Tras penetrar en el organismo, los antgenos (microorganismos, productos bacterianos...) son
transportados a travs de los vasos linfticos o la sangre hasta los ganglios o el bazo respectivamente.
Una vez en el tejido linfoide, son capturados por clulas presentadoras de antgeno (APC) que se
encargarn de procesarlo y presentarlo a los linfocitos T CD4. En la piel y mucosas tambin se localizan
abundantes APC que captan y transportan los antgenos a los tejidos linfoides. Adems de presentar
antgeno a los linfocitos T especficos, las APC dan seales coestimuladoras para que el linfocito T se
active. La ms importante es la interaccin de CD80 de la APC con CD28 de los linfocitos T. Los
linfocitos B, que unen antgeno a travs de su BCR, actan tambin como APC, aunque es ms frecuente
que la activacin inicial de los linfocitos T la lleven a cabo otras como las clulas de Langerhans o los
macrfagos. En todo caso, el resultado es la activacin y proliferacin de los linfocitos T especficos, que
se diseminan por el organismo para ejercer su accin efectora. Los linfocitos T activados expresan
caractersticamente en membrana CD154 (antes denominado CD40L), que tendr una especial
importancia en su interaccin con los linfocitos B.
En paralelo, los linfocitos B, a travs de su receptor de membrana, reconocen al antgeno. La
interaccin con antgeno da al linfocito B la primera seal de activacin y le induce a expresar en su
membrana receptores para citocinas. Al comportarse como APCs procesan el antgeno y presentan sus
pptidos unidos a MHC-II. Aquellos linfocitos T CD4 que tengan un TCR capaz de interaccionar con
suficiente afinidad con alguno de los complejos pptido-MHC II en particular, establecern un contacto
ntimo con los linfocitos B facilitado por molculas de adhesin de ambas clulas. En esta interaccin el
linfocito B recibe dos tipos de estmulos complementarios:
Un hecho importante es que linfocitos T especficos frente a alergenos comunes existen tanto
en atpicos como en individuos sanos. Sin embargo, los linfocitos T alergeno especficos obtenidos de
sanos son preferentemente de tipo TH1, mientras que los de atpicos son del tipo TH2. Las citocinas
que producen estos linfocitos T pueden ser responsables de las alteraciones inmunolgicas que
acompaan a la sintomatologa de estos pacientes. As, IL-4 e IL-13 son inductoras de cambio de isotipo
a IgE por lo que aumentarn la sntesis de esta inmunoglobulina. Otra citocina TH2, la IL-5, es un factor
de diferenciacin de eosinfilos y puede ser responsable de la eosinoflia y de la liberacin de productos
responsables de las reacciones tardas (ver Captulo III).
Captulo 2. Linfocitos B. 19
Se ha descrito que clulas de fenotipo TH2 son las que predomina en las lesiones de pacientes
con dermatitis atpica, as como en la mucosa nasal de rinitis alrgica y en el lavado broncoalveolar de
asmticos. Las razones de su reclutamiento o expansin selectiva, o de su prdida de tolerancia, estn en
estudio. En el proceso de presentacin antignica y de activacin inicial de linfocitos T se condiciona el
perfil TH1 o TH2 de la respuesta. En estas etapas, la presencia de niveles altos de IL-4, que induce
respuesta TH2, o la ausencia de unos niveles adecuados de IL-12 y/o IFN-, que inducen TH1, podran
tener un papel importante (Figura 4 a y b).
(CD25). De esta manera IL-2 funciona como factor autocrino induciendo la proliferacin de los
linfocitos T activados.
Los linfocitos T cooperadores tras activarse y diferenciarse se pueden clasificar en
subpoblaciones atendiendo a las citocinas que producen. Los TH1 se caracterizan por sintetizar IFN-
g e IL-2 y las TH2 por sintetizar IL-4, IL-13 y otras citocinas, pero muy poco o nada IL-2 o IFN-
(Figura 3 b). Existe un nmero apreciable de linfocitos T que producen un patrn mixto y no son
clasificables. El que una clula T se diferencie en clulas TH1 o TH2 depender de los estmulos que
reciba de la APC y de otros linfocitos T durante su activacin. En primera instancia, tras reconocer
Ag/MHC-II, los linfocitos T cooperadores son capaces de secretar varios tipos de citocinas -IL-
2,4,5,10,13,IFN-- y se denominan TH0. La presencia en el medio de IFN- y/o IL-12 hace que los
TH0 se diferencien a clulas TH1, por otro lado, la presencia de IL-4 hace que se diferencien en TH2.
Adems, estas citocinas pueden inhibir la diferenciacin hacia la subpoblacin opuesta .
La funcin ms importante de los TH1 es la activacin de macrfagos. Aunque no existe
unanimidad, los estmulos iniciales que haran derivar una repuesta hacia el tipo TH1 seran los virus y
bacterias intracelulares. La funcin de las TH2 es activar linfocitos B. Los estmulos que dirigiran la
respuesta hacia este tipo seran los microorganismos extracelulares y los alergenos sin que se conozcan
en profundidad las razones.
REFERENCIAS
Parker, D.C. T cell-dependent B cell activation. Ann. Rev. Immunol. 1993; 11:331.
Brodsky, F.M., Guagliardy, L. The cell biology of antigen processing and presentation. Ann. Rev.
Immunol. 1994; 367:425
Van Neerven, R.J.J., Ebner, C., Yssel, H., Kapsenberg, M., Lamb, J.R. T-cell responses to allergens:
epitope-specificity and clinical relevance. Immunol. Today. 1996; 17:526.
Captulo 3. Hipersensibilidad. 21
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
Hipersensibilidad tipo I
Caractersticas y fase de la hipersensibilidad tipo I
Hipersensibilidad tipo II
tipo III
tipo IV
HIPERSENSIBILIDAD
Uno de los mecanismos efectores ms poderosos del sistema inmunitario es la reaccin iniciada
por la estimulacin de la IgE unida a la superficie de mastocitos y basfilos. Cuando el antgeno se une a
estas molculas de IgE, se produce una rpida liberacin de varios mediadores existentes en el interior
de dichas clulas, que en conjunto, van a dar lugar a un aumento de permeabilidad vascular,
vasodilatacin, contraccin del msculo liso bronquial y visceral e inflamacin local. Esta reaccin, dado
que comienza a los pocos minutos de la provocacin con el antgeno, recibe el nombre de
hipersensibilidad inmediata (HSI).
Los individuos que tienden a desarrollar reacciones de HSI potentes se llaman "atpicos", y se
dice que sufren "enfermedades alrgicas". Segn el individuo, la atopia puede manifestarse de forma
diferente; as, el asma bronquial, la fiebre del heno (rinitis alrgica), la urticaria o el eccema crnico
(dermatitis atpica), se corresponden con distintas formas de HSI. En su forma sistmica ms extrema,
llamada anafilaxia, puede producirse contraccin de la va area y colapso vascular que lleven a la muerte
por asfixia.
atpicas. Todos estos factores contribuyen a la produccin aumentada de IgE que suele asociarse a la
atpia.
Unin de dicha IgE a los receptores para el Fc especficos de las cadenas pesadas ,
presentes en la superficie de mastocitos y basfilos.
Se han identificado dos clases de FcR, el FcRI y el FcRII. Mastocitos y basfilos expresan el
FcRI (receptor de alta afinidad), formado por una cadena , una cadena y dos cadenas idnticas . La
cadena media la unin a la IgE, y las cadenas y estn implicadas en la transduccin de la seal. El
FcRII (receptor de baja afinidad), vara en su estructura segn los diferentes tipos de clulas en los que
se expresa; as, segn los ltimos estudios cabe distinguir entre FcRIIa, que se expresa
espontneamente en los linfocitos B, y FcRIIb que se expresa en linfocitos B, monocitos y eosinfilos y
que es inducido por la IL-4.
Otros anticuerpos distintos a la IgE tambin pueden ocasionar lesin tisular, reclutando y
activando clulas inflamatorias al foco de lesin y a travs del sistema del complemento. Estos
anticuerpos productores de enfermedad pueden ir dirigidos especficamente contra antgenos celulares o
Captulo 3. Hipersensibilidad. 24
tisulares fijos. En la mayor parte de los casos estos anticuerpos son autoanticuerpos dirigidos contra
antgenos propios. En ocasiones tambin pueden producirse contra antgenos extraos que se depositan
sobre los antgenos celulares y/o tisulares propios alterando su estructura normal, o que presentan
reactividad cruzada con estos antgenos normales. Algunos de estos anticuerpos pueden encontrarse en
las clulas, tejidos u rganos, unidos a sus respectivos antgenos, o bien libres en la circulacin, y las
enfermedades a las que dan lugar reciben el nombre de HS de tipo II o mediada por anticuerpos. Estos
anticuerpos suelen ser de la clase IgM o IgG y los mecanismos que utilizan para provocar enfermedad,
son bsicamente los mismos que emplean en la respuesta inmunitaria normal para proteger; el que
protejan u ocasionen enfermedad, depender en su caso del isotipo de inmunoglobulina y de la
naturaleza del antgeno. A continuacin se exponen dichos mecanismos:
Aparte de los autoanticuerpos, algunas enfermedades mediadas por HS de tipo II se deben como
ya mencionamos a anticuerpos producidos contra antgenos extraos que presentan reactividad cruzada
con protenas propias. El mejor ejemplo de ello lo constituira la fiebre reumtica aguda, caracterizada por
artritis, endocarditis con lesin valvular, miocarditis y afectacin del sistema nervioso central. Al parecer,
la reactivada cruzada entre antgenos propios y extraos, sera la causa de que un anticuerpo frente a la
protena M del estreptococo del grupo A, pudiera tener que ver con la afectacin articular; lo mismo
ocurrira en la afectacin cardaca, donde otro anticuerpo detectado en estos enfermos y dirigido frente
a un antgeno de la pared celular del estreptococo A, presenta eptopos comunes con la miosina de la
fibra muscular cardaca.
Las enfermedades inmunitarias tambin pueden ser producidas por complejos inmunes
compuestos por un antgeno soluble y un anticuerpo especfico frente al mismo; estos complejos se
forman en la circulacin y pueden depositarse en las paredes vasculares de prcticamente cualquier
tejido u rgano del cuerpo. El resultado de ello es una afectacin sistmica con poca o ninguna
especificidad por un antgeno localizado en un tejido u rgano concreto, y que no es ms que el reflejo
de los lugares donde se han depositado estos complejos inmunes. Los anticuerpos de los complejos
suelen ser IgG o IgM y los antgenos que inducen este tipo de respuesta, al igual que en la HS tipo II
pueden ser propios o extraos. Los complejos muy pequeos no se depositan y los muy grandes son
fagocitados rpidamente por los fagocitos mononucleares y se eliminan; los complejos inmunitarios que
habitualmente se depositan son los de tamao pequeo e intermedio. Lgicamente el grado de depsito
tambin viene determinado por la capacidad del husped para aclarar los complejos de la circulacin, as
como por las propiedades fisicoqumicas de los antgenos y los anticuerpos; por ejemplo, los complejos
con antgenos catinicos (como las histonas) se unen con alta afinidad a componentes con carga negativa
presentes en determinadas membranas basales ricas en heparn sulfato, como es el caso de los propios
capilares glomerulares, produciendo de forma tpica una lesin tisular intensa y duradera en el tiempo.
En el lugar de depsito de los inmunocomplejos, la lesin tisular se va a producir bsicamente por la
activacin local del sistema del complemento y por el reclutamiento y activacin de leucocitos con la
consiguiente liberacin de mediadores (citocinas y mediadores vasoactivos), fagocitosis y ADCC, todo
ello por mecanismos similares a los descritos en la HS de tipo II.
Un modelo caracterstico lo constituye la enfermedad del suero, que puede ser aguda o crnica.
En la forma aguda, si administramos a un animal, por ejemplo un conejo, una dosis nica elevada de un
antgeno proteico extrao como puede ser la albmina srica bovina (BSA) por va intravenosa, a los
pocos das de la inyeccin el conejo empieza a sintetizar anticuerpos especficos anti-BSA. Estos
anticuerpos se unen a la BSA circulante formando complejos inmunes, que suelen ser de gran tamao.
Inicialmente estos complejos de gran tamao se detectan en la circulacin, pero poco a poco van siendo
fagocitados y aclarados del plasma por los macrfagos del bazo y del hgado. Parte de los complejos de
menor tamao pueden depositarse en los tejidos y activar al sistema del complemento, lo cual se va a
traducir en un descenso en los niveles sricos del mismo, tpico de todas aquellas enfermedades en las
que hay un consumo importante de estas protenas. La activacin del complemento atrae al foco de
lesin clulas inflamatorias (sobre todo neutrfilos) y otros leucocitos, que agravan el dao en la zona.
Como los complejos se depositan sobre todo en los glomerulos renales, en las arterias y en la
membrana sinovial, las manifestaciones anatomopatolgicas y clnicas van a venir determinadas por la
nefritis, la vasculitis y la artritis. Los sntomas suelen ser de corta duracin y no suelen dejar secuelas. La
forma crnica de enfermedad del suero se produce con inyecciones repetidas del antgeno extrao, y se
caracteriza por la formacin de complejos inmunes de menor tamao que se depositan sobre todo en
los riones, en las arterias y en los pulmones; los sntomas son ms duraderos y pueden dejar secuelas.
Tambin hay un modelo animal de vasculitis localizada (no sistmica) producida por
inmunocomplejos y que recibe el nombre de fenmeno o reaccin de Arthus. Se produce tras la inyeccin
de un antgeno extrao por va subcutnea, a un animal que previamente ha sido inmunizado con ese
antgeno. Los anticuerpos circulantes van a unirse rpidamente al antgeno que se administra localmente,
Captulo 3. Hipersensibilidad. 27
formando complejos inmunitarios que se van depositar en las paredes de las arterias pequeas en el
lugar de la inyeccin, dando lugar a una vasculitis cutnea local con necrosis.
* Anteriormente se pensaba que el 95% de las glomerulonefritis se deban al depsito de inmunocomplejos circulantes, en
la actualidad se acepta que en la patognia de algunas de ellas, incluida la post-estreptoccica, es debida a anticuerpos
dirigidos contra antgenos propios o extraos pero depositados sobre antgenos propios.
Abreviaturas: HbsAg : Antigenos de superficie del virus de la hepatitis B.
Hay diversas enfermedades en los humanos, que se piensa son homlogas a los modelos
animales de enfermedad del suero aguda, crnica y reaccin de Arthus que acabamos de describir como
el lupus eritematoso sistmico (LES). Entre sus muchas manifestaciones clnicas destacan por su
importancia la glomerulonefritis y la artritis, que se piensa se originan precisamente como consecuencia
del dao originado por el depsito de inmunocomplejos compuestos de antgenos propios (ADN,
histonas) y de sus anticuerpos especficos, sobre estas estructuras. Tambin contribuye a la patognia de
determinados casos de poliarteritis nodosa (PAN), una forma de vasculitis sistmica que aparece en
ocasiones como una secuela tarda de una infeccin por el virus de la hepatitis B y que se debe al
depsito arterial de inmunocomplejos compuestos por el antgeno de superficie del virus y sus
anticuerpos especficos.
En general, las caractersticas morfolgicas de la lesin tisular mediada por inmunocomplejos,
son la necrosis fibrinoide y los infiltrados celulares compuestos predominantemente de neutrfilos,
que se identifican por tcnicas de inmunofluorescencia. La Tabla III ilustra algunos ejemplos de
enfermedades sistmicas en humanos, mediadas por inmunocomplejos.
Al igual que ocurre con los anticuerpos, las clulas T que lesionan los tejidos pueden ser
autorreactivas (frente a antgenos autlogos) o ir dirigidas frente a antgenos proteicos extraos
presentes en las propias clulas o tejidos, o unidos a ellos. La lesin tisular mediada por linfocitos T
puede tambin acompaar a fuertes respuestas inmunitarias protectoras frente a infecciones por
grmenes resistentes, especialmente de crecimiento intracelular, que son difcilmente erradicables por
las clulas fagocticas y por los anticuerpos. Los mecanismos que van a emplear las clulas T para originar
el dao tisular, van a ser los mismos que emplean en la defensa contra los microorganismos:
1.- Reacciones de hipersensibilidad retardada (DTH): Para que tenga lugar la DTH, se necesita
un requerimiento dual; por un lado clulas T especficas de antgeno que inicien la reaccin y por otro
clulas accesorias macrofgicas no especficas, que acten como clulas efectoras de la respuesta. Se
trata pues de una forma de reaccin inmunitaria mediada por clulas, en la que la ltima clula efectora
es el fagocito mononuclear. Constituye parte del mecanismo bsico de defensa frente a parsitos
intracelulares, como son las micobacterias o la Listeria monocytogenes. Los fagocitos inactivados
normales no son capaces de matar a estos microorganismos, y de hecho, incluso viven mejor dentro de
los fagolisosomas o del citoplasma de los monocitos. Para su erradicacin, es necesario que
determinadas citocinas derivadas de los linfocitos T aumenten la funcin microbicida de dichos fagocitos.
En este sentido, podemos distinguir tres fases en una DTH: la fase de reconocimiento, en las que las
clulas T CD4+ y a veces CD8+ reconocen antgenos proteicos extraos presentados en la superficie
de las clulas presentadoras de antgeno (APC); la fase de activacin, en la que las clulas T
cooperadoras (especialmente TH1) y las clulas T CD8+, proliferan y secretan diversas citocinas entre
las que se encuentran INF-, TNF-, linfotoxina e IL-2; y la fase efectora, que puede a su vez
Captulo 3. Hipersensibilidad. 28
subdividirse en dos pasos, que son la inflamacin, en la que las clulas endoteliales vasculares activadas
por citocinas como el TNF- y la linfotoxina, atraen leucocitos circulantes a los tejidos en los que se
introdujo el antgeno, y la resolucin, en la que los macrfagos activados por citocinas como el INF-
eliminan el antgeno extrao. El INF- tiene, entre otras muchas funciones, la de aumentar la expresin
de receptores de alta afinidad para la IL-2 y el nmero de molculas MHC de clase II y de receptores de
alta afinidad para Fc de la IgG y Complemento en la membrana de macrfagos. Todo ello se traduce en
un incremento final en la actividad de las funciones principales de las clulas del sistema monocito
macrfago (fagoctica-bactericida, presentadora de antgeno, tumoricida); estas clulas macrofgicas,
reclutadas y potenciadas enormemente en sus funciones por la activacin inicial de los linfocitos T
Helper, sern como ya hemos dicho, las principales clulas efectoras que medien las respuestas DTH.
Los productos de los macrfagos activados, como los derivados del oxgeno reactivo, las
enzimas hidrolticas y las citocinas proinflamatorias como la IL-1 y el TNF-, modifican de forma
progresiva el ambiente tisular local, produciendo inicialmente la destruccin del tejido (fase aguda) y
despus, es decir en las reacciones DTH crnicas, el reemplazamiento por tejido conectivo o fibrosis; el
factor transformador del crecimiento (TGF-) secretado por los macrfagos activados juega un papel
fundamental en la fibrosis, al estimular la sntesis de colgeno. Un ejemplo clsico de reaccin DTH
lo constituye el eccema o dermatitis de contacto. Las muestras de biopsia cutnea muestran infiltrados
perivasculares drmicos de linfocitos y macrfagos, y edema y depsito de fibrina. Las reacciones
DTH son diferentes tanto en su mecanismo como en su morfologa, de otros dos tipos de lesiones
cutneas inmunitarias ya descritas, como son la HSI mediada por IgE y la reaccin de Arthus mediada
por inmunocomplejos (ver Tabla I)
En la Tabla IV, se ilustran otros ejemplos de patologas mediadas por hipersensibilidad retardada.
2.- Reacciones mediadas por linfocitos T citotxicos CD8+: Los linfocitos T citotxicos (LTC)
intervienen en la eliminacin de microorganismos intracelulares, especialmente los virus. Como a priori
no pueden distinguir los virus que son citopticos de los que no lo son, lisan todas las clulas infectadas
por el virus, de manera que una respuesta normal de LTC frente a virus, puede acabar lesionando los
tejidos infectados. Ejemplo de infecciones virales en las que las lesiones se deban a la respuesta de los
LTC del husped y no al virus, son la coriomeningitis linfocitaria de los ratones y ciertas formas de
hepatitis viral en humanos.
Captulo 3. Hipersensibilidad. 29
REFERENCIAS
Galli, S.J. New concepts about the mast cell. New England Journal of Medicine 328: 257-265, 1993
Abbas, A.K., Litchman, A.H., and Pober J.S. (1995). Mecanismos efectores de las reacciones inmunitarias
iniciadas por la inmunoglobulina E. Lesin tisular y enfermedad por mecanismos inmunitarios.
Autotolerancia y Autoinmunidad. Mecanismos efectores de las reacciones inmunitarias mediadas por las
clulas T. En Inmunologa celular y molecular (Ed. Mc Graw-Hill). Segunda Edicin. pp. 312-443.
Interamericana de Espaa, Madrid.
Bradley, J. and McCluskey, J. (1997). Allergic Diseases. Immunological diseases of Organs. Sistemic
Immunological Disease. In Clinical Immunology (Ed. John Bradley and James McCluskey). pp. 73-412.
Oxford University Press Inc., New York.
Captulo 4. Autoinmunidad. 31
HIPERSENSIBILIDAD Y AUTOINMUNIDAD
Carlos Muoz
Introduccin
Hipersensibilidad
Autoinmunidad
INTRODUCCION
Al reaccionar el S.I. con los Ags del medio exterior se produce, generalmente, un efecto
beneficioso para el sujeto que sufre el proceso inmunolgico. Pues bien, a ese estado de reactividad
alterada de un organismo inmunocompetente frente a un antgeno externo, del que se
deriva un efecto beneficioso para el husped lo llamamos inmunidad.
De la definicin esbozada podemos deducir que el concepto de inmunidad queda acotado
por dos elementos esenciales:
a) Reaccin frente a un Ag extrao.
b) Esa reaccin supone un beneficio para en sujeto en el que se desarrolla.
No obstante, en ocasiones, la reaccin del S.I. con Ags extraos no se conduce por vas
adecuadas: los mecanismos normales se disregulan o bien se produce una respuesta excesiva, de forma
que el cambio en el estado de reactividad se traduce en un efecto perjudicial para el sujeto que sufre la
reaccin, siendo el propio sistema inmune el que lesiona los tejidos del husped. En estas circunstancias
a ese estado de reactividad alterada del sistema inmunolgico frente a antgenos extraos
del que se deriva un efecto perjudicial para el paciente lo llamamos hipersensibilidad.
Al igual que en el caso anterior, existen dos elementos clave en el concepto de
hipersensibilidad:
a) Reaccin frente a un Ag extrao (como en la inmunidad).
b) Efecto deletreo o perjudicial para el husped (diferente a la inmunidad).
Tambin sucede a veces que el S.I. es capaz de reconocer y reaccionar (alterar su estado de
reactividad) contra antgenos internos, es decir, estructuras moleculares del propietario de ese sistema
inmune denominadas autoantgenos. A este estado de reactividad alterada del sistema inmune
frente a autoantgenos, del que se deriva generalmente un efecto perjudicial para el
paciente lo denominamos autoinmunidad.
Como en los casos de la inmunidad y la hipersensibilidad, el concepto de autoinmunidad
conlleva dos presupuestos bsicos:
a) Reaccin frente a un antgeno propio. (Vase tabla I).
b) Efecto deletreo para el husped (como la hipersensibilidad).
Tabla 1.- Caracteres bsicos de las tres formas elementales de reaccin del
sistema inmune.
Tipo de Antgeno Elemento del S.I Efecto final Mecanismos de produccin
reaccin implicado
Inmunidad Extrao Linfocitos, Acs Beneficioso Intensidad de la respuesta adecuada.
Ajuste tmporo-espacial de la
liberacin de mediadores.
Hipersensibilidad Extrao Linfocitos, Acs Perjudicial Secrecin excesiva de mediadores.
Desajuste tmporo-espacial de la
respuesta.
Autoinmunidad Propio Linfocitos, Acs Perjudicial Liberacin de mediadores en lugares
inadecuados de forma persistente.
HIPERSENSIBILIDAD
tisular importante, de manera que el posible beneficio es sobrepasado por los efectos nocivos de la
agresin del S.I. Ejemplos bien ilustrativos de la situacin anterior son la coriomeningitis linfocitaria
murina, donde la encefalitis que se desarrolla en el curso de la infeccin es debida a la respuesta
inmunolgica excesiva y descontrolada, desencadenada contra el virus; la lesin inflamatoria pulmonar en
el curso de la neumona aguda o la destruccin masiva del parnquima por la reaccin
antimicobacteriana en la tuberculosis pulmonar postprimaria.
Quiz en ninguna enfermedad como en la lepra (especialmente en la variante lepromatosa)
sean tan visibles las consecuencias indeseables para el husped de un ataque inmunolgico frente a un
microorganismo. Igualmente, la mayor parte de las lesiones que se observan en la sfilis secundaria o
terciaria estn mediadas inmunolgicamente, del mismo modo que la severidad de la hepatitis viral
aguda viene determinada por la intensidad de la respuesta inmune antiviral o la infeccin del anillo
farngeo por algunas cepas de estreptoco beta-hemoltico puede ir seguida de inflamacin cardiaca o
articular as como de los ganglios basales del sistema nervioso, cuyo origen ltimo es inmunolgico.
Reacciones del tipo de las reseadas hasta aqu solemos decir que estn mediadas por
mecanismos de hipersensibilidad, los mismos que operan en algunas reacciones adversas a las vacunas
(virus respiratorio sincitial, cepas inactivas de sarampin).
Sin embargo, para los mecanismos de hipersensibilidad que se generan en el curso de reacciones
contra antgenos de pequeo tamao, inorgnicos u orgnicos pero no patgenos (p.e. caros),
reservamos la denominacin de alergia, debido a que estas reacciones poseen caractersticas
individualizadas: estn mediadas por una inmunoglobulina especial, la IgE, que tiene la capacidad de unirse
fcilmente a la membrana de los mastocitos y basfilos provocando su degranulacin cuando, as fijada,
contacta con uno de esos antgenos "especiales" (alergenos). La mayora de las respuestas alrgicas
suelen afectar a la piel (eczema/dermatitis), a los pulmones (asma/alveolitis) o al intestino (enfermedad
celaca/malabsorcin). La mayor o menos susceptibilidad a desarrollar respuestas alrgicas est
fuertemente influida por las caractersticas genticas del husped. A esta predisposicin, condicionada
genticamente, para elaborar reacciones de hipersensibilidad frente a antgenos inocuos para el resto de
las personas se la denomina atopia.
Existen otros tipos de alteraciones que inicialmente se les atribuyeron orgenes alrgicos y cuyos
mecanismos no presentan las caractersticas cardinales de las respuestas inmunes: especificidad,
memoria, amplificacin, discriminacin de lo propio; y por tanto no deben categorizarse como
reacciones de hipersensibilidad, sino como fenmenos de idiosincrsia. Tal como sucede en el
favismo, una condicin derivada de la falta de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, o las
respuestas adversas a la aspirina, a otros medicamentos o a compuestos qumicos por los mismos
motivos.
Independientemente de la causa que provoque la reaccin de hipersensibilidad, se considera que
el dao ocasionado por el ataque inmunolgico se desarrolla bsicamente a travs de alguno de los
cuatro mecanismos siguientes (Vase Fig. 2 y capitulo 3):
I) Reagnico o alrgico (mediado por IgE y mastocitos).
II) Citotxico mediado por anticuerpos de tipo IgG o IgM.
III) Inmunocomplejos.
IV) Mediado directamente por clulas del Sistema Inmune.
En resumen:
I) Ya hemos explicado que la hipersensibilidad alrgica o de tipo I tiene lugar cuando un alergeno
contacta con la IgE fijada a un receptor Fcpsilon en la membrana del mastocito, producindose la
liberacin de los mediadores moleculares de la clula que provocan los sntomas caractersticos de la
reaccin.
II) En la hipersensibilidad citotxica de tipo II o mediada por anticuerpos, sucede que una
inmunoglobulina de la clase IgG o IgM se fija a un antgeno especfico localizado en una membrana celular
y una vez ah, bien activa la cascada del Complemento, bien fija una clula citotxica con receptores Fc
apropiados a travs del fragmento Fc del anticuerpo, lo que da lugar en ambos casos a la lesin de la
clula diana (la que lleva el antgeno fijado en la membrana).
Captulo 4. Autoinmunidad. 34
Las dos primeras son autolimitadas, la ltima traduce la incapacidad del Sistema Inmune
para manejar un antgeno y como no puede eliminarlo, lo cubre con una serie de acmulos celulares
(granuloma).
Captulo 4. Autoinmunidad. 35
AUTOINMUNIDAD
Aunque desconocemos, en ltimo trmino, como se las ingenia el S.I. para discriminar entre
los propio y lo extrao, los datos que el trabajo experimental ha reunido hasta ahora apuntan a tres
mecanismos bsicos:
1) Eliminacin clonal: Eliminacin de los clones linfocitarios autorreactivos durante el
desarrollo celular (Ontogenia).
2) Anergia clonal: Bloqueo o eliminacin de molculas que en la superficie celular
llevan a cabo el reconocimiento antignico de lo propio.
3) Inhibicin clonal: Inhibicin o regulacin de las clulas autorreactivas residuales por
otras clulas o molculas que suprimen a aquellas especfica o inespecficamente.
Estos tres tipos de procesos, eliminacin clonal, anergia clonal e inhibicin clonal,
afectan fundamentalmente a los linfocitos T. Las clulas o linfocitos B no necesitan, a priori, ser reguladas
directamente ya que la sntesis de anticuerpos depende, en el 95% de los casos, de la ayuda que les
prestan los linfocitos T, de manera que mientras funcionen los mecanismos de control de stos, las
respuestas autoinmunes humorales estarn tambin bloqueadas.
Los mecanismos de tolerancia inmunolgica funcionan generalmente bien en los vertebrados; sin
embargo, el sistema inmune de algunos de sus individuos promueve fenmenos autoagresivos que a
menudo se asocian con "lesiones autoinmunes". La presencia de una enfermedad autoinmune supone,
bien la existencia de un sistema de mecanismos que puentea la falta de ayuda de las clulas T hacia las
clulas B secretoras de autoanticuerpos o bien la de otro que provoca la activacin de las propias clulas
T autorreactivas residuales y que acta independiente o concomitantemente con el anterior (Ver tabla
II).
La falta de ayuda de las clulas T para los linfocitos B autorreactivos puede sortearse si en el
curso de un proceso inflamatorio intervienen activadores policlonales autnomos de clulas B -
p.e. endotoxina o virus de Epstein Barr (VEB) -. Este tipo de activacin de los linfocitos B, sin que se
necesite la intervencin de los linfocitos T, quiz explique la presencia transitoria de autoAc en el curso
de una Mononucleosis ( inf. por EBV) u otras infecciones virales o bacterianas. La sntesis de autoAc,
puenteando los mecanismos de ayuda de las clulas T, puede inducirse, igualmente, por medio del
llamado "efecto carrier" o efecto portador, que permite a las clulas B autorreactivas recibir ayuda
de otras clulas T cuando un determinante antignico extrao se une covalentemente a un hapteno
propio sobre la superficie celular: Las clulas T cooperadoras que reconocen el determinante extrao
pueden, entonces, ayudar a los linfocitos B a sintetizar autoAc. (Vase fig. 3).
Fenmenos de este tipo parecen estar en la base de la Anemia Hemoltica Autoinmune
que se desarrolla tras la administracin de Alfa-Metildopa o en la infeccin por Mycoplasma
Pneumoniae.
La estimulacin de clulas T autorreactivas, normalmente en reposo, podra llevarse a cabo de
diversas maneras:
1) El mimetismo o similitud molecular entre haptenos de microorganismos y determinantes
antignicos de los tejidos del husped podra generar una reaccin cruzada contra stos por parte de los
linfocitos activados frente al microorganismo. Este mecanismo que ha sido invocado para explicar el
Captulo 4. Autoinmunidad. 36
ataque inmunolgico a los tejidos cardiacos tras varios episodios de fiebre reumtica, seguramente
precisa condiciones adicionales para ser operativo, puesto que la similitud molecular entre los haptenos
del patgeno y el husped es un hecho relativamente frecuente sin que por ello se deriven,
necesariamente, efectos deletreos.
ANTICUERPO
Extrao Ayuda
Sin respuesta
Propio
Clulas T no reactivas
Propio AUTOANTICUERPO
Ayuda
Extrao
Figura 3. Efecto carrier o portador mediante el cual la clula T reactiva con determinantes
extraos puede proporcionar ayuda a linfocitos B autoagresivos cuando se unen antgenos
propios con haptenos extraos.
2) En el curso de una respuesta inmune, la presencia de los Acs liberados en primer lugar incita la
sntesis de una segunda oleada de stos que reconocen el idiotipo de los Acs iniciales. El idiotipo
presenta una forma complementaria a la del determinante antignico con el que reacciona y por tanto se
espera que la forma del antiidiotipo se parezca a la del determinante perteneciente al antgeno que
origin la respuesta inmune. (Vase fig.4). As pues, al menos una parte de los Acs antiidiotipo,
portadores de estructuras moleculares similares a las de los patgenos, podrn combinarse con
componentes de la superficie celular (p.e. receptores, inmunoglobulinas de membrana) con afinidad para
las estructuras moleculares de dichos patgenos. En definitiva, algunos Acs antiidiotipo pueden
actuar como autoanticuerpos. Lgicamente este mecanismo es tambin aplicable al receptor
antignico de la clula T.
Los anticuerpos antirreceptor que aparecen en enfermedades como la Miastenia Gravis, la Tiroiditis
o la Diabetes Mellitus podran tener este origen y, de paso, este mecanismo nos ayudara a explicar
por qu muchos autoAcs reaccionan con estructuras que se unen a virus (DNA, RNP, fragmentos de
RNA, Enzimas).
3) La propensin que algunos individuos y sus familiares tienen a padecer determinadas procesos de
carcter autoinmune sugiere la presencia de una alteracin de sus mecanismos inmunorreguladores
(disregulacin inmunolgica). Diversos estudios apuntan a que en la base de algunas enfermedades
autoinmunes de carcter familiar podra existir un defecto en la generacin de actividad o clulas
supresoras encargadas, normalmente, de mantener inactivos determinados clones de clulas T
cooperadoras autorreactivas.
4) En el curso de algunas enfermedades humanas tales como la Diabetes Mellitus Juvenil, la
Tiroiditis o la Cirrosis, las clulas beta, los tirocitos o los hepatocitos expresan en su membrana
Captulo 4. Autoinmunidad. 37
antgenos HLA de clase II, hecho que no sucede en condiciones normales. Esta expresin
"inadecuada" o "inapropiada" de Ags HLA clase II ha sido vista como un posible mecanismo
REFERENCIAS
Abbas A.K., Lichtman AH., Pober J.S. Inmunologa Celular y Molecular. Segunda Edicin.
Interamericana, Mc Graw-Hill, Madrid 1995.
Mygind N, Dahl R, Pedersen S & Thestrup-Pedersen K. Essential allergy. Second edition. Backwell
Science Ltd., Oxford, 1996.
Captulo 5. Mtodos diagnsticos in vivo. 39
Javier Fernndez
Introduccin
Pruebas cutneas
Inmediatas
Tardas
Pruebas de provocacin
INTRODUCCIN
Las pruebas cutneas son el mtodo por excelencia de estudio de las enfermedades alrgicas.
Fueron introducidas primitivamente por Blackley en 1865, y aunque posteriormente Mantoux
introdujera las pruebas intradrmicas, fueron Lewis y Grant los que introdujeron el prick test, tal
como lo conocemos ahora, a principios del siglo XX. Los cambios introducidos en los ltimos aos
han hecho que las pruebas cutneas hoy en da se utilicen, adems de como mtodo diagnstico, para
comprender mejor la patofisiologa de la reaccin alrgica y el mecanismo de accin de los
medicamentos antialrgicos, utilizndose adems en estudios epidemiolgicos, estandarizacin de
alergenos, estudios farmacolgicos, etc..
Figura 1. Prick
Figura 2. Resultados
Captulo 5. Mtodos diagnsticos in vivo. 41
En las Pruebas Intradrmicas (ID), con las jeringuillas de insulina y con una aguja fina se
introduce una cantidad de 0.01 a 0.03 ml en la dermis con la cara abierta de la aguja hacia arriba y en
un ngulo de 45. Antes debe hacerse los mismo preparativos que para el Prick, deben extraerse
todas las burbujas para que no se produzca una falsa ppula o despegamiento por el aire introducido.
Su lectura inmediata se realiza a los 20 min., pero se puede realizar una lectura tarda, a las 6h. y/o a
las 24-48 h.
Los errores ms comunes son la inyeccin de cantidades excesivas o muy juntas, la alta
concentracin de los alergenos o antgenos que den falsos positivos, o su inyeccin en vasos
sanguneos. Esta tcnica tiene ms riesgo de producir reacciones generales severas que el Prick, de
tal forma que el alergeno debe utilizarse a una concentracin 100 o 1000 veces inferior a la utilizada
en Prick.
Aunque como el Prick se puede utilizar para todo, en la practica se ha reducido su uso a
medicamentos, venenos de himenpteros y hongos, siendo el Prick tests el screening inicial.
En todos los casos se utiliza un control negativo (suero fisiolgico) y un control positivo
(histamina), de tal forma que si el control negativo es de ms de 3 mm o el positivo es de menos de 3
mm, las pruebas cutneas no son muy valorables.
Las pruebas cutneas constituyen la primera herramienta en el estudio de las enfermedades
alrgicas IgE mediadas, pero dependen de los extractos utilizados. Se recomienda que se utilicen
siempre que se pueda extractos estandarizados. No se debe olvidar que algunos extractos pueden
inducir reacciones positivas por mecanismos no inmunolgicos, al liberar inespecficamente histamina
de los mastocitos, como la codeina, opiaceos, vancomicina, ciprofloxacino y relajantes musculares de
tipo amonio cuaternario.
PRUEBAS DE PROVOCACIN
Con estas pruebas se intenta reproducir de forma controlada la reaccin inducida por los
alergenos, bien en el rgano diana, bien por similitud en una mucosa semejante, como la conjuntiva,
respecto a la mucosa bronquial, que nos d la clave del diagnstico, cuando los mtodos in vivo e in
vitro han resultado negativos. No obstante la mayora de las veces solo se utilizan en estudios o bien
con medicamentos para valorar ms la tolerancia que la respuesta al medicamento.
conjuntival, o de estornudos, prurito y rinorrea a nivel nasal, y adems en este ltimo caso se puede
estudiar el grado de obstruccin nasal a travs del rinomanometro que mide la resistencia producida
al paso del aire despus de la instilacin del alergeno en la mucosa nasal. En los estudios ms
recientes se estn determinando en las secreciones producidas por la provocacin ocular o nasal
ciertos mediadores, como kininas, histamina, prostaglandinas o tryptasa, como respuesta al alergeno.
REFERENCIAS
Dreborg S, Frew A. Position paper: Allergen standardization and skin test. Allergy 1993; 48(suppl 14):
49-82.
Mygind N, Dahl R, Pedersen S & Thestrup-Pedersen K. Essential allergy. Second edition. Backwell
Science Ltd., Oxford, 1996.
Middleton E. Jr., Reed Ch., Ellis EF., Adkinson F., Yunginger JW. & Busse W.. Allergy: Principles and
Practice. Fifth edition. Mosby Year-book, Inc., St. Louis Missouri, USA 1998.
Captulo 6. Mtodos diagnsticos in vitro. 45
Introduccin
Determinacin de IgE total.
Determinacin de IgE especfica.
Test de liberacion de histaminay otros mediadores
Test de degranulacin y activacin de basfilos.
Test de transformacin linfoblstica (TTL).
INTRODUCCIN
1. - Historia clnica.
2. - Tests "in vivo".
3. - Tests " in vitro".
a) Determinacin de IgE total.
b) Determinacin de IgE especfica.
c) Test de liberacin de histamina y de otros mediadores.
d) Test de degranulacin o de activacin de basfilos.
e) Test de transformacin linfoblstica (TTL).
Los pasos bsicos a seguir para la realizacin de estos ensayos en fase slida son los
siguientes (Figura1):
1. - Inmovilizacin del antgeno o anticuerpo en la fase slida.
2. - Incubacin con la muestra (habitualmente suero) de modo que se produzca la
reaccin antgeno-anticuerpo (Ag-Ac).
Captulo 6. Mtodos diagnsticos in vitro. 46
Fase solida
+ IgE
Suero
+
Anti-IgE
Anti-IgE marcada
Actualmente Las tcnicas ms utilizadas para la determinacin de IgE total (Fig.2) y especfica
debido a su sencillez, alta sensibilidad e inocuidad, (no se manipula material radiactivo como en el
radioinmunoanalisis) son: los enzimoinmunoanalisis.
PUNTOS CLAVE
Cromogeno
Anti-IgE
marcada
IgE
Fase solida
+ IgE Cromogeno
Suero
+
Anti-IgE
con enzima
Anti-IgE
con enzima
PUNTOS CLAVE
INDICACIONES CLNICAS DE LA DETERMINACIN DE IGE ESPECFICA:
solo la deteccin de IgE especfica unida al basfilo sino tambin la capacidad que tiene ste para
liberar mediadores.
Mtodos:
La primera etapa es comn en todos los ensayos, difiriendo unos de otros en las tcnicas de
cuantificacin de la histamina. Durante esta etapa utilizaremos leucocitos preenriquecidos (leucocitos
separados de los hemates por sedimentacin con dextrano) o bien sangre total, para incubarla con
el antgeno. Tras producirse la reaccin del antgeno con la IgE unida al basfilo dar lugar a la
liberacin de mediadores (histamina) al medio que podremos cuantificar.
Mtodos para la deteccin de histamina:
1)FLUORIMETRICOS:
Los mtodos fluorimtricos son los ms utilizados actualmente y se basan en la unin
del O-Ptalaldehido con la histamina para formar un producto fluorescente cuya seal medir un
espectrofotmetro.
Este mtodo fue automatizado por Siriganiam permitiendo evaluar 30
muestras en una hora, siendo su sensibilidad cercana a 1 nanogramo, no
obstante sus limitaciones vienen establecidas por su complejidad tcnica, la
existencia de aminas diferentes a la histamina que puedan dar lugar a
fluorescencia y la necesidad de utilizar un gran volumen de sangre.
Actualmente el mtodo fluorimtrico se ha modificado utilizando filtros de vidrio,
debido a que la histamina se une selectivamente a ellos tras su liberacin.
Este mtodo en fibra de vidrio utiliza pocillos de microtitulacin que se recubre con
estndares, antiIgE y alergenos en diferentes titulaciones, permitiendo de esta manera analizar un
gran nmero de muestras (400 determinaciones/hora) sin precisar gran volumen de sangre.
2)ENZIMOINMUNOENSAYO:
Consiste en la metilacin del hidrxilo aromtico de la histamina por la enzima N-
metiltransferasa, siendo la S-Adenosil metionina la que cede los grupos metilo marcados con C14
tritio.
La histamina la transformamos en un metabolito marcado radiactivamente capaz de
ser detectada por un contador beta.
El inconveniente de esta tcnica es su elevada complejidad y la necesidad de medios
muy sofisticados (contador beta); no obstante su sensibilidad y especificidad son superiores a los
mtodos bioqumicos.
3)R.I.A.:
La histamina que contiene el suero compite en la fase lquida con un complejo
histamina-albmina marcado con I125 en su unin a un Ac. monoclonal antihistamina pegado a una fase
slida de poliestireno.
La tcnica es sencilla de manejo, posee una sensibilidad muy alta, pero su coste
resulta muy alto.
4)E.L.I.S.A.:
En este caso el I125 de la tcnica anterior es sustituido por un marcador enzimtico
(fosfatasa alcalina).
El uso clnico del test de liberacin de histamina esta limitado por factores que influyen sobre
la viabilidad celular y tambin por la falta de reactividad de los basfilos. Aproximadamente entre el
8-20% de los sujetos, no liberan sus basfilos histamina tras la exposicin a anti-IgE, por lo que en
estos grupos de pacientes el test no tiene valor.
Aplicaciones:
Como mtodo para la evaluacin de la actividad biolgica de los alergenos durante los
pasos de purificacin de los mismos.
3) Diagnstico.
Para el diagnstico de alergia a inhalantes puede tener la misma utilidad que las
determinaciones de IgE especfica, para llegar al diagnstico definitivo. Existe una buena
concordancia entre el test de liberacin de histamina, las pruebas cutneas (Prick test), la
determinacin de IgE especfica y los tests de provocacin alergeno especfico.
No obstante para el estudio de la hipersensibilidad alimentaria y las reacciones alrgicas a
frmacos debe reservarse al mbito de la investigacin.
La incubacin de sangre completa con el antgeno producir la reaccin del antgeno con el
anticuerpo que se encuentra pegado a la membrana del basfilo, dando lugar a una degranulacin.
Tras la degranulacin, el basfilo pierde la coloracin rojo-violcea que tenan sus grnulos (prdida
de la capacidad metacromtica), siendo indistinguible del resto de los leucocitos.
La tcnica se realiza de forma manual, y por lo tanto sujeta a errores, contando el nmero de
basfilos que existen en los pocillos testigos (sin antgeno) y los pocillos con antgeno. Los resultados
se expresan en porcentaje. Se considerar el test positivo si el ndice de degranulacin es superior al
35%. Esta tcnica no supera al test de liberacin de histamina, presentando adems mltiples
inconvenientes: tcnica laboriosa, imposibilidad de almacenar las muestras de sangre y la subjetividad
en cuanto a la lectura e interpretacin de los datos.
Existe ahora una variante en la que en lugar de degranulacin se observa activacin de
basofilos a travs de Citometra de flujo, que se denomina BASOTEST o FLOWCAST. Al igual
que la determinacin de Histamina, se recogen los leucocitos y se preincuban con los alergenos o
con las diluciones adecuadas de los alergenos o de los medicamentos, antes de proceder a valorar su
activacin mediante anticuerpos anti-IgE y anti-CD63, que reconocen el receptor de alta afinidad de
la IgE y la activacin de basfilos respectivamente. Estos mtodos estn todava en fase de
experimentacin, pero son prometedores en un futuro inmediato.
Esta tcnica no tiene una amplia difusin en la prctica clnica diaria, no obstante ha
demostrado ser til en el diagnstico de las reacciones adversas por frmacos donde se hallan
implicados mecanismos de inmunidad celular (tipo IV) como las producidas por: antiepilpticos
(Carbamazepina), sales de oro, Penicilina y Quinidina.
Actualmente existen variaciones de esta tcnica que estn en fase de estudio, y que siguen el
principio bsico de exposicin de los linfocitos o basfilos al alergeno y se valora por citometa de
flujo desde marcadores de superficie de activacin hasta produccin de interleuquinas intracelulares.
REFERENCIAS
RMR Barnes. Diagnostic methods and the assessment of allergic diseases. In Allergy and allergic
diseases. A. B. Kay. Blackwell science. 1997.
Perelmutter LL. In vitro allergy testing. Past, Present and Future. Clinical Reviews in Allergy. 1994;
12:151-165.
Captulo 7. Rinitis y conjuntivitis. 53
RINITIS
La rinitis es un sndrome producido por la inflamacin de la mucosa de las fosas nasales, que
se caracteriza clnicamente por sntomas de obstruccin nasal y congestin de las reas adyacentes,
en general con secrecin de tipo mucoso, purulenta o acuosa. Puede acompaarse segn los casos,
de prurito nasal y estornudos, fiebre, afectacin ocular, prdida de olfato y grados diversos de
afectacin del estado general. Es significativa su alta morbilidad, especialmente las rinitis crnicas,
por resultar sumamente invalidantes para el paciente, ya que empeoran su capacidad de
concentracin, dificultan el rendimiento cotidiano e incluso entorpecen las relaciones sociales,
incidiendo muy negativamente en su vida emocional.
Los estudios epidemiolgicos revelan una gran demanda asistencial por molestias nasales en
las consultas mdicas, ya que este es el primer sntoma y el ms prominente en los pacientes
aquejados de infecciones virales de las vas respiratorias, alergia a antgenos inhalados y episodios de
irritacin por contaminacin o productos qumicos, problemas todos ellos muy frecuentes. En un
estudio sueco de JENSSEN M et al en 1989, se estim que el 20% de casi 1.100 personas que
rellenaron un cuestionario referan sntomas nasales. En nuestro pas, el estudio Alergolgica 92,
en el que participaron 265 alerglogos y ms de 4.000 pacientes que acudan por primera vez a
consulta, puso de manifiesto que los motivos de consulta ms frecuentes eran precisamente los
nasales (58,1%), de los cuales el 47% correspondan a una rinitis aislada y el 50% a una
rinoconjuntivitis. Aunque las cifras de prevalencia encontradas en la literatura se sitan entre un 5 y
un 20%, slo de un 2 a un 4% de la poblacin demanda asistencia mdica y tratamiento por este
motivo.
Diversos estudios indican que el pico mximo de prevalencia tiene lugar alrededor de la
adolescencia (entre 15 y 24 aos), con ligero predominio de hombres en la infancia, pero con
tendencia a equilibrarse en la edad adulta, y residentes en zonas urbanas. Tambin se ha visto que la
polinosis es ms comn en no blancos que en la raza blanca y ms en clases sociales altas que en
bajas, aunque puede haber factores de confusin por los niveles de poder adquisitivo.
Sin embargo, los hallazgos ms importantes conciernen a la progresin de la rinitis alrgica,
especialmente de las estacionales, en los 20-30 ltimos aos como se puede ver en la tabla 1.
Algunos autores lo atribuyen a una mayor carga gentica , otros a un aumento de la prevalencia de
atopia (entre un 39-50% de pruebas cutneas positivas), a un estatus socioeconmico elevado, o a la
contaminacin atmosfrica. Es probable que la explicacin principal sea el entorno al que estn
expuestos los individuos a una edad temprana, posiblemente con una combinacin de exposicin a
Captulo 7. Rinitis y conjuntivitis. 54
infecciones (cambios en el tamao de las familias), polucin del aire y cambios dietticos, aunque el
papel de stos y otros factores requieren ms investigaciones.
Por lo general, se considera que aproximadamente un 30% de los pacientes con rinitis
alrgica, no tratada con hiposensibilizacin especfica, puede desarrollar asma alrgico.
RINITIS ALERGICA
Concepto y fisiopatologa
3. Rinitis ocupacional
Complicaciones
Las complicaciones principales de la rinitis alrgica son la sinusitis crnica (SC), la otitis
media serosa (OMS) y en nios con obstruccin nasal significativa, anormalidades faciales o
dentales. Es materia de controversia si los plipos nasosinusales guardan relacin con la rinitis
alrgica, pero hasta ahora no se ha encontrado evidencia que lo sustente.
La congestin nasal persistente acompaada de hiposmia y secrecin nasal purulenta
intermintente, y en ocasiones, tos, dolor de garganta o el aliento ftido, debe hacernos pensar que
estamos ante una sinusitis crnica, por lo que es necesario el empleo de tratamiento antibitico.
Diagnstico
Diagnostico diferencial
El diagnstico es sencillo en casi todos los pacientes afectos de polinosis, y slo hay que
diferenciarla de la rinitis infecciosa, generalmente vrica, pero en sta no hay antecedentes
familiares o personales de atopia, la mucosa nasal se encuentra eritematosa y la secrecin es
amarillenta, incluso purulenta, con predominio de neutrfilos, siendo recortada en el tiempo.
Las rinitis alrgicas perennes son ms insidiosas y requieren un diagnstico diferencial ms
amplio. Deber hacerse con:
Rinitis infecciosa. Las infecciones de la mucosa nasal pueden ser producidas por virus
(especialmente rinovirus), y ms raramente por bacterias (neumococo y H. influenzae) y
hongos. Su curso puede ser agudo o crnico, pero en general, se trata de procesos
autolimitados. Su complicacin ms frecuente en el adulto es la propagacin de la infeccin a
las vas respiratorias inferiores o a los senos paranasales (sinusitis) y en el nio al odo medio
(OMS). Cuando se producen, frecuentemente, estas formas de rinitis, debe descartarse
alguna causa anatmica que lo facilite, o bien alguna forma de inmunodeficiencia (comn
variable, dficit de IgA y los dficit selectivos de subclases de IgG) o anomalas en el
aclaramiento mucociliar. La persona alrgica con infeccin sobreaadida suele aquejar
sntomas ms intensos y ms difciles de controlar que los sujetos no alrgicos.
Rinitis anatmicas. Son rinitis secundarias a diversas alteraciones anatmicas congnitas
(atresia de coanas, desviaciones del tabique nasal, etc.) o por traumatismos que pueden
derivar tambin en desviaciones del tabique, aplastamiento de pirmide, o por tumores. El
sntoma fundamental es la obstruccin nasal, habitualmente unilateral. En los nios la causa
ms frecuente de obstruccin crnica es la hipertrofia de adenoides, y si es unilateral, habr
que considerar la posibilidad de un cuerpo extrao.
Rinitis medicamentosa. Se debe, casi siempre, al abuso de vasoconstrictores tpicos
nasales. Estos agentes deben prescribirse nicamente durante periodos cortos (3-5 das), ya
que su empleo crnico conduce a la destruccin de la actividad ciliar, a cambios en el ph del
moco y a la transformacin de la mucosa nasal en un epitelio plano estratificado, derivando
en una rinitis qumica, con escozor y anosmia incapacitante.
Por otro lado, la administracin sistmica de ciertos frmacos antihipertensivos
(hidralacina, metil-dopa, reserpina), psicofrmacos (haloperidol), agonistas beta-adrenrgicos
(salbutamol y terbutalina), as como el consumo de alcohol y cocana, pueden provocar
congestin nasal. No obstante, los sntomas desaparecen al abandonar la medicacin.
Rinitis hormonal o endocrina. Como es bien sabido, durante el embarazo se produce
con frecuencia obstruccin nasal por edema de la mucosa. Por la misma causa, algunas
mujeres presentan estas molestias en los das premenstruales, en la menopausia (al ser
tratadas con estrgenos), o cuando ingieren anticonceptivos (por retencin hdrica). La
obstruccin nasal que se asocia con el hipotiroidismo, sobre todo en nios pequeos, es de
patogenia desconocida.
De mayor inters nos parece el establecer el diagnstico diferencial entre una rinitis
alrgica perenne, una rinitis eosinoflica no alrgica o rinitis intrnseca, y una rinitis
vasomotora o colinrgica.
Captulo 7. Rinitis y conjuntivitis. 59
Tratamiento
Tratamiento profilctico
5.- Antihistaminicos (AH1). Hasta la fecha, constituyen el grupo de frmacos ms importantes para el
control sintomtico eficaz de las rinitis alrgicas. (Ver captulo 20). En los ltimos aos, las nuevas
molculas de la segunda generacin de antih1, sin efecto depresor del SNC,como: Cetirizina,
Ebastina, Loratadina, Mizolastina, Desloratadina o Rupatadina, utilizados por va oral cada 24 h. La
Azelastina tpica y Levocabastina tpica nasal y ocular se utiliza ms frecuente a dosis de 3 veces al
da. Los primeros AH1 de segunda generacin presentaban menos efectos secundarios, pero algunos
muy graves como la terfenadina (ya retirada del mercado) a dosis de 120 mg cada 24 horas poda
producir alargamiento del QT del ECG, con el consiguiente riesgo de arritmias ventriculares; y otro
como el astemizol podan estimular el apetito e inducir un inapropiado aumento de peso (tambin
retirado).
En las rinitis alrgicas perennes sintomticas, y hasta que comience a ser eficaz la
inmunoterapia especfica, deben administrarse de forma permanente (a diario) un
Captulo 7. Rinitis y conjuntivitis. 61
antih1, y en las polinosis durante los meses de exacerbacin de sntomas. Todos ellos
tienen un notable efecto sobre los estornudos, prurito e hidrorrea, pero no tanto sobre la
obstruccin nasal. De ah, que sea necesario, en ocasiones, la utilizacin de vasoconstrictores
sistmicos asociados a los AH1, y la utilizacin conjunta con corticoides tpicos. Constituye un buen
rgimen teraputico el uso de AH1 de segunda generacin por la maana, y un AH1, asociado a un
vasoconstrictor, por la noche, en los casos de rinitis intensa.
6.- Otros tratamientos. Por otra parte, la inhalacin nasal de aire caliente (42-44C) hmedo, 30
minutos por sesin, dos o tres veces a la semana, reduce el componente obstructivo, pero no el
resto de los sntomas.
CONJUNTIVITIS ALERGICA
colirios, antisepticos de liquidos de lentillas, cosmticos, etc.. Los sntomas suelen durar
bastante a pesar del tratamiento con corticoides. En este caso las pruebas epicutaneas o de
parche con los contactantes o medicamentos sospechosos como la fenilefrina, utilizada para
dilatar en las exploraciones oculares, son tiles en el diagnstico etiolgico.
REFERENCIAS
Naclerio R. & Solomon W. Rhinitis and inhalant allergens. In Primer on allergic and immunologic
diseases-Fourth edition. JAMA, 1997; 278(22):1982-54.
Mygind N., Dahl R., Pedersen S., Thestrup-Pedersen K. Eyes diseases and Rhinitis. In Essential allergy.
Second ed. 1996, Blackwell Science Ltd. Oxford. pag.: 187-251.
Bielory L. Allergic disorders of the eye. In Clinical Immunology: Principles and Practice. Second ed.
2001. Ed. Robert R Rich et al. Mosby- Elsevier, London, pag: 53.1-53.12.
Captulo 8. Asma bronquial: Etiopatognia. 63
Javier Fernndez
Introduccin.
Relacin entre Rinitis y Asma broquial.
Definicin de Asma broqnuial.
Etiologa del Asma bronquial
Agentes etiolgicos
Agentes sensibilizantes
Agentes desencadenantes
Asma ocupacional
Fisiopatologa
INTRODUCCIN
Puede chocar que se hable de rinitis y asma de forma conjunta, pero la interrelacin entre
rinitis y asma es tan grande que por ejemplo casi el 80% de nuestra poblacin con asma extrnseco, y
luego explicaremos esta distincin, tenia sntomas de asma, y al contrario, mas del 35% de los
pacientes con rinitis presentan o han presentado sntomas de asma (datos propios del Hospital G.U.
de Elche).Y es que tanto el asma como la rinitis puedan estar causados por el mismo proceso bsico
Sintomatologa conjunta
Similitud estructural y proximidad geogrfica
Posiblemente comparten la misma causa alrgica.
Se describe el asma como enfermedad inflamatoria crnica, con implicacin celular, que no
en todos los individuos produce sntomas de asma, considerado como obstruccin reversible ms
hiperreactividad bronquial.
Captulo 8. Asma bronquial: Etiopatognia. 64
Existe una gran interrelacin entre los diversos elementos que definen el Asma.
Factores
genticos Atopia
Intrnseco
Factores
ambientales
Agentes etiolgicos
Agentes facilitadores de la sensibilizacin
Agentes desencadenantes
AGENTES ETIOLGICOS.
Los alergenos principales del asma son neumoalergenos, transportados por el aire, aunque
determinados frmacos, aditivos o alimentos pueden inducir asma, generalmente en el seno de una
reaccin alrgica general o sistmica.
De lo anterior se deduce que se requiere un buen conocimiento del hbitat de los pacientes,
no solo a nivel particular, sino tambin de la zona geogrfica, para conocer y adecuar los extractos
utilizados en pruebas cutneas para el diagnstico (Figura 2).
AGENTES DESENCADENANTES
Algunos de estos estmulos son nicos en su gnero para ciertos subgrupos de pacientes, por
ejemplo alergenos y algunos aditivos o frmacos. Otros estmulos son precipitantes universales del
asma, como el ejercicio fsico, enfermedades virales, irritantes inhalados o frmacos como los
betabloqueantes. En otros es ms difcil determinar su papel, como los factores emocionales,
hormonales o el reflujo gastroesofgico o el drenaje nasofarngeo de moco retrouvular.
1.- Es conocido que los frmacos betabloqueantes, antihipertensivos y colirios, pueden provocar
crisis de broncoespasmo y disminuir la respuesta a los agonistas Beta-adrenrgicos hasta mucho
despus de iniciado el tratamiento, persistiendo su efecto mucho tiempo despus de suspenderlo. Y
en otros casos los efectos adversos producidos por los inhibidores de la ECA (enzima convertidora
de angiotensina) pueden plantear problemas de diagnstico diferencial, dado que parece ser que
estos frmacos interfiriendo en el metabolismo de las quininas, podran poner de manifiesto una
hiperreactividad bronquial previa.
Captulo 8. Asma bronquial: Etiopatognia. 67
2.- Que el ejercicio fsico como desencadenante, en algunos pacientes llega a ser el nico sntoma
de su asma, y que generalmente la obstruccin mxima aparece entre los 3 y los 15 minutos despus
del ejercicio, siendo proporcional el broncoespasmo al grado de obstruccin observado en los tests
de provocacin bronquial inespecficos, que detectan el grado de hiperreactividad bronquial del
sujeto, como por ejemplo el test de metacolina. Se ha llegado a individualizar como asma inducido
por ejercicio, donde la perdida excesiva de agua para acondicionar grandes volmenes de aire al
estado de gas alveolar, junto a una disminucin de la temperatura de la mucosa bronquial y a una
hiperosmolaridad del liquido ciliar podra ocasionar el Asma inducido por el ejercicio. Esto explicara
por qu el asma inducido por ejercicio es ms severo cuando se realiza en aire fro y seco.
ASMA OCUPACIONAL.
Se denomina Asma ocupacional a aquellos casos de Asma como tal, pero causados por
exposicin a agentes presentes en el lugar de trabajo, y se cree que representa ms de un 5% de
todos los casos de Asma del adulto, que se estudia en el captulo 19.
Agente Trabajo
Granos de cereales y harinas Panaderos, molineros, granjeros
Animales de laboratorio Tcnicos de laboratorio
Isocianatos Plsticos, espuma de poliuretano, pintura, etc.
FISIOPATOLOGA
Gentica
Hiperreactividad bronquial
Esta exagerada respuesta del rbol bronquial a diferentes estmulos, se debe a muchos
factores como, los genticos, la obstruccin bronquial debida al edema, hipertrofia muscular y
deposicin de colgeno, la edad, o la hora del da, entre otros. Aunque la inflamacin contribuye a la
HBR, sta puede aparecer independiente de la inflamacin, por ejemplo en sujetos ya asintomticos o
incluso acompaando a la rinitis alrgica, que ocasionalmente debe ser tratada con corticoides
inhalados o cromonas.
REFERENCIAS
Sanford A., Weir T., Pare P., The genetic of asthma. Am J Respir Crit Care Med, 1996; 153: 1749-
1765.
Colasurdo GN., Larsn GL. Airway hyperresponsiveness. In: Busse WW., Holgate ST. eds. Asthma
and Rhinitis. Boston. Mass: Blackwell Scientific Publications; 1995: 1044-1056.
Lemanske RF., Busse WW. Asthma. . In Primer on allergic and immunologic diseases-Fourth
edition. JAMA, 1997; 278(22): 1855-73.
Captulo 9. Asma bronquial: Epidemiologa y clnica. 69
Javier Fernndez
PREVALENCIA DE ASMA
La prevalencia del asma varia de unas zonas geogrficas a otras, as como, con el sexo, edad,
e incluso raza. En nuestro medio se puede admitir una prevalencia global de alrededor del 5% en
poblacin general, y del 7 al 10% en la poblacin infantil, cifras que podran estar aumentando en los
ltimos aos.
Estas diferencias se pueden deber a ciertos problemas de orden metodolgico, entre ellos,
1.-Ausencia de una definicin clara y uniforme del Asma. 2.- Problemas de recogida y tipo de
muestra, estudios realizado sobre cuestionarios, PFR, provocacin bronquial, etc.
Factores geogrficos
Edad
Sexo
Raza
Clase social
Existen diferencias importantes en la prevalencia del Asma, como por ejemplo en las Islas
Carolinas, donde es muy alta, o en zonas del oeste de frica donde es excepcional. Y aunque no
existe una explicacin convincente, se ha visto que por ejemplo en poblacin con alto ndice de
endogamia, como las islas de Tristan da Cunha, que el 25% de los habitantes son asmticos. Pero los
factores ambientales pueden ser muy relevantes como ocurre en poblacin que emigra de zonas de
baja prevalencia como Nueva Guinea a otras de alta como Gran Bretaa, aumentando en esa
poblacin su prevalencia.
En la 3 y 4 dcada de la vida ocurren las remisiones del asma, por lo que en esta se da las
ms bajas tasas de asma. En la infancia hasta los 6 aos, predomina en el hombre, luego se va
igualando hasta los 40, donde acaba invirtindose, a favor de la mujer.
De los estudios de Smith en Inglaterra, sobre 20.000 nios se deduce que los factores
ambientales, actuando en la primera infancia, son ms determinantes que el propio factor gentico-
racial, en contra de estudios previos, en donde la raza tenia un gran componente social.
De ah que los factores socioeconmicos influyan como otro factor ambiental ms, aunque
no haya estudios concluyentes sobre este asunto.
Captulo 9. Asma bronquial: Epidemiologa y clnica. 70
Ambiente
Antecedentes familiares
Atopia DESARROLLO DEL ASMA
Infeccin respiratoria
Psique
De los estudios de Lebowitz en 344 familias, se desprende que por una parte se heredara la
predisposicin a padecer el Asma y por otra la tendencia atpica.
Se ha intentado asociar el Asma con determinados grupos de HLA, sin resultados
concluyentes. De los estudios de agregacin familiar y de estudio de pares de gemelos, se ha llegado
a la conclusin que si los 2 padres no son asmticos, solo el 6,5% de los nios lo sern, pero si uno
de ellos lo es, entonces sube hasta el 17,5%, y si lo son los dos padres, entonces alcanza el 63%. Y
que si bien parece existir cierto componente gentico, los factores ambientales pueden ser ms
importantes en el desarrollo del Asma.
Es conveniente aclarar que cualquier asociacin epidemiolgica descrita entre factores
ambientales y Asma, se debe de tomar con precaucin. Un ejemplo muy cercano para nosotros, lo
constituye el estudio de las epidemias de asma que hubo en Barcelona, donde se observo una
asociacin entre la aparicin de la epidemia y la elevacin de los niveles ambientales de xidos de
nitrgeno. Mientras que los estudios posteriores demostraron que era la exposicin a los alergenos
del polvo de soja, liberado cuando se descargaba en el puerto, el origen real de la epidemia. Las
elevaciones ambientales del polvo de soja eran mayores cuando se daban las condiciones
atmosfricas en las que se produca un aumento de los niveles de NO2.
Las alteraciones psicolgicas no son habitualmente capaces de inducir Asma, aunque influyen
de forma importante en la expresin clnica del Asma.
De los estudios de evolucin natural del Asma en los nios, generalmente retrospectivos, se
deduce que los porcentajes de remisiones oscilan entre el 28% y el 70%, lo que refleja la diferente
metodologa empleada. Se aceptara que la mitad de los nios con sntomas antes de los 7 aos,
estarn libres de estos en su juventud. Y tambin que se observa una evolucin muy favorable entre
los 14 y los 21 aos, pero que a los 28 aos, 1/3 vuelve a presentar la enfermedad. Esto se aprecia
ms en las consultas de adultos, donde se sigue la evolucin de los sujetos desde los 14 aos en
adelante. Y por tanto hay que ser cauto a la hora de considerar curado a un adolescente que haya
permanecido asintomtico durante aos.
De la tabla anterior se puede concluir que existe un consistente aumento de prevalencia del
asma, siendo destacable que aparezca en diferentes reas geogrficas y utilizando distinta
metodologa. Pero no solo se ha observado un aumento de la prevalencia, pues si se tienen en
cuenta la evolucin de ingresos hospitalarios y las tasas de mortalidad por asma, parece haber
aumentado tambin la gravedad o morbi-mortalidad de la enfermedad, incluso ms que la prevalencia.
Se han propuesto como hiptesis para explicar el aumento de morbilidad:
el aumento y los cambios en exposicin a alergenos inhalados
incremento en la exposicin a irritantes bronquiales
cambios en los hbitos alimenticios
aumento del estrs emocional y
uso indiscriminado y abusivo de broncodilatadores.
CLINICA
Exploracin fsica
Si la obstruccin es muy importante aparece el tiraje intercostal, aleteo nasal, inspiracin lenta y
profunda, taquipnea, hiperinsuflacin torcica y cianosis.
En las crisis muy intensas, la auscultacin respiratoria es silenciosa, no hay ruidos respiratorios
debido a la gran dificultad que existe para la entrada del aire.
En todo paciente asmtico hay que realizar una exploracin general que incluya:
A nivel general, signos de atopia, signos de insuficiencia cardiaca derecha, signos de
corticodependencia, cianosis, pulso paradjico.
A nivel ORL, secrecin nasal, edema de cornetes, plipos, amgdalas hipertrficas, mucosidad
retrofarngea, etc.
A nivel torcico, deformidades torcicas, frecuencia respiratoria y cardiaca, utilizacin de la
musculatura accesoria, dificultad para articular frases largas, presencia de sibilancias, estertores
roncus, estertores hmedos o crepitantes, simetra e intensidad de la ventilacin, auscultacin en
espiracin forzada y ruidos cardiacos.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica general
No existen alteraciones bioqumicas definidas. La eosinoflia es mas frecuente en pacientes
con asma crnica, pero tambin puede aparecer en pacientes sensibles a alergenos cuando la
exposicin a estos es intensa y prolongada.
Esputo
El esputo suele ser poco abundante, adherente, con aspecto de clara de huevo,
seromucoso y filante. Microscpicamente, se observan clulas epiteliales, neutrfilos y eosinfilos. Se
ha descrito algunos elementos, que inicialmente se consideraron especficos del asma:
Cristales de Charcot-Leyden: Son elementos derivados de eosinfilos, basfilos y mastocitos.
Cuerpos de Creola: Son grupos de clulas epiteliales caliciformes modificadas. Su nmero
tiende a aumentar durante la crisis agudas y persisten en los pacientes con mala evolucin.
Espirales de Curschman: Se presentan como una espiral de material mucinoso que se dispone
alrededor de un filamento central. Estn constituidas por glucoprotenas, clulas y detritus
celulares.
Radiografa de trax.
En una crisis aguda la radiografa de trax suele mostrar hipersinsuflacin torcica
(aplanamiento diafragmtico, costillas horizontalizadas, aumento del espacio retroesternal, del ngulo
esternodiafragmtico y del dimetro antero-posterior del trax). Sin embargo no existe correlacin
entre la gravedad de la crisis y el grado de hiperinsuflacin. Ocasionalmente pueden aparecer
imgenes de atelectasia secundarias a tapones de moco, que suelen ser fugaces y que desaparecen a
eliminar el tapn mucoso.
La radiografa nos permite principalmente detectar algunas de las complicaciones del asma
bronquial, como neumotrax, neumo-mediastino, neumonas etc.
Electrocardiograma
Durante las crisis puede detectarse taquicardia sinusal, desviacin del eje a la derecha y
bloqueo de rama derecha. Pero habitualmente est normal.
Tests inmunlogicos
Para el diagnstico del asma IgE mediado, que corresponde a ms del 80% de casos:
In vivo se realizan pruebas cutneas (prick e intradermoreaccin) y pruebas de
provocacin bronquial especfica, segn se comenta en el captulo 5.
In vitro se realiza determinacin de IgE total e IgE especifica mediante diversos mtodos:
CAP-system, ELISA FAST, PRIST/RAST, y otros tetst segn se comenta en el capitulo 6.
Complicaciones ms comunes
a) Sincope tusgeno.
b) Atelectasias por la presencia de tapones de moco.
c) Infeccin .-Puede ser el desencadenante de una crisis.
d) Neumomediastino.-Ms frecuente en nios y adultos jvenes. Clnicamente puede
cursar de forma asintomtica, y debe ser considerado ante un paciente que presenta un
Captulo 9. Asma bronquial: Epidemiologa y clnica. 74
deterioro importante durante una crisis aguda. El diagnostico se confirma mediante Rx. de
Trax, y en la exploracin fsica por la presencia de enfisema subcutneo.
e) Neumotorax.-Menos frecuente.
REFERENCIAS
Burney PGJ., Chinn S., Rona RJ. Has the prevalence of asthma changed? Evidence from the national
study of health and growth. Br Med J, 1990; 300: 1306-10.
Lemanske RF., Busse WW. Asthma. . In Primer on allergic and immunologic diseases-Fourth
edition. JAMA, 1997; 278(22): 1855-73.
Mygind N., Dahl R., Pedersen S., Thestrup-Pedersen K. Asthma in adults. In Essential allergy. Second
ed. 1996, Blackwell Science Ltd. Oxfor.
Lemanske R. & Green C. Asthma in Infancy and Childhood. In Allergy: Principles and practice. 5th ed.
E. Middleton et al. St Louis. Mosby Year book Inc. 1998; pag. 877-900.
Captulo 10. Asma bronquial: Diagnstico y tratamiento. 75
M. Carmen Morales
Aunque el diagnstico del Asma puede ser vago, la historia clnica generalmente proporciona
las pistas necesarias. Los sntomas ms comunes, disnea, sibilantes, opresin torcica, tos y
expectoracin no son diagnsticos por si mismos. Es importante una historia de exacerbaciones
recurrentes frecuentemente provocados por factores exgenos, tales como alergenos, irritantes
inespecficos ejercicio e infecciones virales.
CLASIFICACION
El asma puede ser descrita segn su etiologa o de acuerdo a un patrn clnico y la severidad
de la obstruccin de la va area.
Captulo 10. Asma bronquial: Diagnstico y tratamiento. 76
Clasificacin Etiolgica
Desde el punto de vista mecnico y teraputico se deben diferenciar los factores que
inducen inflamacin con estrechamiento de la va area e hipersensibilidad (inductores) de
los que provocan broncoconstriccin aguda en pacientes sensibles (provocadores).
Segn su etiologa el Asma Bronquial se clasifica en: Extrnseca e intrnseca
Otra clasificacin del asma est basada en la combinacin de criterios clnicos, tales
como sntomas y necesidades de tratamiento as como medidas objetivas de la obstruccin de la va
area monitorizada por PEF, en tabla 1.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es reducir los episodios, reducir al mnimo los sntomas, incluidos
los nocturnos, evitar las visitas a urgencias y utilizar la mnima cantidad de Beta-2 de rescate, y se
pueden considerar los siguientes puntos:
1-Educacin del paciente para que participe en el control de su asma.
2-Evitacin y control de los activadores o desencadenantes del asma
3-Evaluar y monitorizar la severidad del asma con medidas objetivas de la funcin
pulmonar.
4-Establecer tratamiento para el manejo crnico.
5-Establecer un plan para el manejo de las crisis.
6- Realizar un seguimiento regular e Inmunoterapia, cuando sea posible.
Que se pueden resumir en
2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Antiinflamatorios
1- Corticoides . - Son los frmacos antiinflamatorios mas efectivos en el tratamiento del asma. Su
mecanismo de accin se explica en el captulo 20.
Los corticoides se pueden administrar por va sistmica(oral o parenteral) y por
inhalacin. El tratamiento temprano de una exacerbacin del asma con corticoides orales
previene su progreso disminuyendo la necesidad de las visitas a urgencias y las
hospitalizaciones y reduciendo la morbilidad de la enfermedad. Los corticoides inhalados son
seguros y efectivos para el tratamiento crnico del asma, administrados a bajas dosis durante
largo tiempo y a altas dosis en periodos cortos, reduciendo la necesidad del uso de
corticoides orales, con menor efectos sistmicos.
Captulo 10. Asma bronquial: Diagnstico y tratamiento. 78
Broncodilatadores
Otros medicamentos.
1.- El ketotifeno es un antihistamnico utilizado generalmente en nios, que puede disminuir los
sntomas de asma, pero que en realidad su accin es nicamente como antihistamnico. Se usaba
antes como tratamiento preventivo, pero hoy da es infrecuente su uso.
2.-Los tratamientos dirigidos a reducir la dependencia de corticoides orales, tales como:
troleandomicina, sales de oro, metotrexate y otros tratamiento inmunosupresores solo se utilizan en
ocasiones como medicamentos ahorradores de corticoides, en asma muy severo.
Los pasos siguientes son pautas, pero el tratamiento medicamentosa debe ser confeccionado
de acuerdo con las caractersticas individuales de cada paciente
Fase 1.-Paciente con Asma leve intermitente, requiere solamente betamimticos inhalados,
para mejorar su sintomatologa. Si es necesario tomara de manera preventiva betamimticos
de corta duracin antes del ejercicio.
Tambin puede realizar tratamiento preventivo con antileucotrienos o cromonas
(cromoglicato o nedocromil sdico) de forma mantenida o previo a la exposicin de un
alergeno conocido.
Si el paciente necesita betamimticos mas de 3 veces por semana debe pasar a la fase 2 sin
tener en cuenta las medidas de PEF.
Fase 2.-El asma leve persistente abarca una escala amplia de severidad del Asma, por lo que
se asocian dos pasos de tratamiento.
El tratamiento bsico son los antiinflamatorios tomados diariamente, ya sean corticoides a
dosis bajas (200-500g), cromoglicato sdico o nedocromil. En los nios se recomienda
empezar con antileucotrienos y/o cromoglicato o Nedocromil durante 4-6 semanas y si no se
estabilizan pasar a corticoides inhalados.
La dosis inicial de corticoides inhalados que se sugiere es de 200 a 500g por das de
dipropionato de beclometasona o equivalente. El paciente utilizar betamimticos de accin
corta a demanda no mas de 3-4 veces al da para controlar los sntomas agudos.
Si los sntomas persisten la dosis de corticoides inhalados podran ser aumentadas de 500g
a 800g, pasando al siguiente estado.
Fase 3.- La dosis de corticoides inhalados se aumentan de 800-2000 microgramos por da en
esta fase de Asma moderado persistente.
Si el tratamiento antiinflamatorio se inici con cromoglicato o nedocromil los corticoides
inhalados podran ser introducidos en lugar o junto con Nedocromil y Cromoglicato,
permitiendo un periodo de solapamiento de ambos tratamientos.
Los antileucotrienos estaran indicados en todas las fases, adems de en el asma de esfuerzo
slo.
Una alternativa al incremento de la dosis de corticoides especialmente en el control de los
sntomas nocturnos seria aadir un Beta-3 de larga duracin o utilizar el tratamiento
combinado Beta-2 + Corticoides juntos. Si no se consigue controlar se puede aadir teofilina
oral de accin prolongada. El paciente utilizara betamimticos de accin corta a demanda, no
ms de 3-4 veces al da, en cuyo caso pasaramos a.
Fase 4.-En pacientes con Asma Severa se requiere el uso de numerosos frmacos.
Por un lado se utilizaran corticoides inhalados a dosis altas >800 a 2000g por da como
mantenimiento, junto con betamimticos de accin prolongada sin o con teofilina retardada.
Captulo 10. Asma bronquial: Diagnstico y tratamiento. 80
Los betamimticos de accin corta se utilizaran a demanda cada 4-6 horas. Se puede probar
el bromuro de ipratropio en los pacientes que presentan efectos adversos con los
betamimticos.
Con frecuencia hay que aadir corticoides orales, a veces como tratamiento mantenido a
largo plazo. Se intentara mantener la mnima dosis diaria posible, e intentar un rgimen de
das alternos, empezando por dosis de 40 mg de prednisona o 60 mg de deflazacort, para
reducir paulatinamente.
En casos en que no se consiga el control del asma podran intentarse otros tratamientos
ahorradores de corticoides tales como: sales de oro, metotrexato, inmunosupresores, etc., o en su
caso ingreso hospitalario.
REFERENCIAS
Practice Paramenters for the Diagnosis and Treatment of Asthma. J Allergy Clin Immunol,1995; 96
(5, Part 2).
Martinez FD., Wright Al., Taussing LM., et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N
Engl J Med, 1995; 332:133-38.
New Guidelines for Diagnosis and Management of Asthma: Ann. Allergy Asthma Immunol, 1997;
78(5): 427-37
Captulo 11. Urticaria y angioedema. 81
URTICARIA Y ANGIOEDEMA.
Javier Fernndez.
Introduccin
Clasificacin y patogenia.
Diagnstico
Tratamiento
INTRODUCCIN
La urticaria se puede clasificar en base a su duracin, frecuencia y causas segn se puede ver
en la tabla 1. Menos de 1% de pacientes con urticaria aguda desarrollan una urticaria crnica. La
urticaria crnica se subdivide a su vez en continua y recurrente, al tener intervalos libres de sntomas
esta ltima. Esta distincin tiene importancia en la bsqueda del agente desencadenante de la
urticaria. En esta clasificacin se han incluido las urticarias especiales o especficas, que se subdivide
en varios subgrupos en funcin de su patognesis, agentes desencadenantes y aspectos clnicos.
Tambin es til clasificar la urticaria en funcin de su mecanismo patognico debido a las
implicaciones teraputicas que tiene. As la clasificacin de la urticaria por su mecanismo patognico
puede verse en la tabla 2.
Duracin Frecuencia
Urticaria aguda < 6 semanas
Continua Diaria
Repetida o intermitente Contacto repetido con
agente causal.
Urticaria crnica > 6 semanas
Continua Diaria
Recurrente Intervalos asintomticos de
das a semanas.
Especficas:
Colinrgica
Contacto
Fsicas: Mecnicas
Trmicas
Vasculitis Urticarial
Pigmentosa( Matocitosis)
Asociado a enfermedades
Psicgenas o factitias
Las urticarias producida por alergeno o inmunolgica tiene los mecanismos patognicos de la
hipersensibilidad referidos en el captulo 3. En las urticarias producidas por mecanismos no
inmunolgicos, son los agentes causales, bien liberadores inespecficos de mediadores, como
medicamentos, txicos etc, o bien los dficit enzimticos del individuo, los que propician que la
falta de metabolizacin de ciertas sustancias acten como txicos directos o sus metabolitos
produciendo la urticaria.
Las urticarias mediadas por el complemento se producen bien por activacin de sus factores,
especialmente C3a y C5a que actan como anafilotoxinas, liberando a su vez histamina y otros
mediadores de los mastocitos y basfilos, o bien por dficit de los factores inhibidores de la cascada
del complemento, en este caso la sintomatologa que aparece es el angioedema hereditario o
adquirido por dficit de C1inhibidor por ejemplo.
El angioedema puede aparecer solo o asociado a la urticaria aguda o crnica, debido a
defectos en los inhibidores iniciales de la cascada del complemento, bien adquiridos en diversas
enfermedades o por defecto gentico. Ver capitulo 1 sobre activacin del complemento.
La Mastocitosis cutnea o Urticaria pigmentosa es un enfermedad autosmica
dominante, donde la maculoppulas aparecen pigmentadas, donde existe un aumento del nmero de
mastocitos cutneos, con variedad de manifestaciones, desde la asintomtica hasta la severa, que
puede ser considerada como una enfermedad neoplsica.
Captulo 11. Urticaria y angioedema. 83
Por ltimo la Urticaria idioptica, que se diagnstica por exclusin y que es de las ms
frecuentes, llegando al 70% de los casos en muchas series. El agente causal en este caso es
desconocido, pero da a da se van abriendo nuevo mecanismos patognicos como asociaciones con
bacterias gstricas como el Helicobacter pylori, o bien mecanismos de autoinmunidad contra el
receptor de la IgE.
2. Urticarias no inmunolgicas
1. Inducida por liberacin inespecfica de mediadores (Histamina)
Medicamentos ( Morfina, dextranos, etc)
Enzimas (Fosfolipasa A2)
Hormonas (ACTH)
Pptidos bsicos (Brodiquinina)
Estmulos citotxicos ( Fosfolipidos)
Otros agentes (Endotoxinas, citoquinas, etc)
2. Reacciones de Intolerancia (Habitualmente dficit enzimticos)
3. Mediadas por el complemento
1. Angioedema hereditario
2. Angioedema adquirido
3. Vasculitis urticarial
4. Urticaria por calor (50%)
5. Enfermedad del suero
6. Reacciones postransfusionales
7. Anafilaxia inducida por ejercicio
4. Mastocitosis
5. Idioptica
DIAGNSTICO
en la mayora de las ocasiones se intenta descartar otra patologa sistmica que tenga como un
sntoma ms la urticaria, por ejemplo vasculitis o conectivopatias.
Diagnostico diferencial
Las lesiones urticariales son fciles de identificar, pero a veces aparecen problemas cuando se
asocian otro tipo de lesiones cutneas a la vez, o aparece angioedema que persiste como en la
urticaria retardada de presin. En caso de duda, puede ayudar marcar las lesiones con bolgrafo y ver
la evolucin o resolucin en el tiempo(1 a 3 das).
Debe diferenciarse de
Eritema multiforme, antes de la aparicin de lesiones tpicas en mucosas.
Rashs maculo-papulares por medicamentos o virales, cuyas lesiones persisten en el
tiempo y dejan un residuo purprico.
Tia corporis por sus tpicas escamas.
Tambin debe diferenciarse de
Dermatitis de contacto por sus vesculas, frecuentemente cronificadas.
Dermatitis atpica por sus lesiones tpicas en flexuras.
Psoriasis por la falta de prurito y sus lesiones tpicas
De otras enfermedades ms raras como
Sndrome de Sweet, que aparecen similares lesiones pero con fiebre y leucocitosis.
Mastocitosis cutnea, con ppulas pigmentadas de color marrn, y que a veces asocian
sntomas de flush o rubor cutneo.
TRATAMIENTO
A) Casos severos
1. Comenzar con la administracin de corticoides sistmicos, que pueden ayudar en
cualquier situacin, desde las ms leves hasta las ms graves, como en el caso de las vasculitis
necrotizantes cutneas.
Emplear Metilprednisolona (URBASON): 40 mg por va I.V o I.M., seguido de dosis orales
repartidas de Prednisona 20-30 mg/da, para proseguir con pauta de reduccin suave(cada 2-
3dias).
Captulo 11. Urticaria y angioedema. 85
2. Seguir con antihistamnicos, que son junto con los simpaticomimticos los que ms alivio
sintomtico producen. La asociacin de anti-H1 con antiH2, suele ser beneficiosa en algn
caso de urticaria crnica.
Empezar por Maleato del Clorofeniramina (POLARAMINE), 1 ampolla va. IV o IM., que se
puede continuar cada 6 horas en funcin de la sintomatologa y debe mantenerse el
tratamiento con 1 comprimido. de 6 mg (POLARAMINE REPETABS)cada 6 horas. Debe
advertirse al paciente que este frmaco puede producir somnolencia y sequedad de boca,
pudiendo pasar a los nuevos antihistamnicos en dos o tres das.
En caso menos graves o intensos y para continuacin del tratamiento inicial se pueden
utilizar los nuevos antihistamnicos, que no producen somnolencia, como la Ebastina
(EBASTEL), Ceterizina (ZYRTEC), Loratadina (CLARITYNE), Mizolastina
(MIZOLEN), Fexofenadina (TELFAST 180), Desloratadina (AERIUS) o Rupatadina
(RUPAFIN). Se utilizan a dosis de 1 compr. antes del desayuno. En el caso de los tres
primeros puede aumentarse la dosis a 1 comp. cada 12 horas si es necesario.
C) En casos graves o con gran componente de edema, utilizar ADRENALINA al 1/1000: 0,3 a
0,5 cc cada 3-10 minutos, segn la gravedad por va SC. o mejor IM.
REFERENCIAS
Henz B.M., Zuberbier T., Grabbe J. & Monroe E. (Eds.). Urticaria: Clinical, diagnstic and Therapeutic
Aspects. Springer. New York, 1998.
Mygind N., Dahl R., Pedersen S., Thestrup-Pedersen K. Skin diseases. In Essential allergy. Second ed.
1996, Blackwell Science Ltd. Oxford.
Captulo 12. Alergia alimentos y Dermatitis atpica 87
ALERGIA A ALIMENTOS
Introduccin
Tipos de reacciones adversas por alimentos
Alergia alimentos-IgE mediadas
Prevalencia
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
Profilaxis
INTRODUCCIN
La alergia alimentos se define como un grupo de enfermedades que se caracterizan por una
respuesta inmunolgica anormal o exagerada a protenas especficas de los alimentos. Desde el
punto de vista practico se divide en IgE mediadas, que tienen un inicio rpido y las No IgE mediadas
que necesitan horas o incluso das para ser aparentes.
Los componentes alergnicos de los alimentos son principalmente glicoprotenas con un peso
molecular que oscila entre 10 y 60 Kdaltons. La mayora de los alergenos son resistentes a la
proteolisis y son estables al calor. Hoy da se conocen la secuencia DNA de muchos alergenos
alimentarios. Los alimentos relacionados frecuentemente contienen alergenos con reactividad
cruzada inmunolgica, pero rara vez clnica. Sin embargo existe reactividad cruzada entre ciertos
alimentos y neumoalergenos o plenes, como la manzana o el kiwi con el polen de artemisa, o entre
alimentos como el pltano, kiwi, aguacate o nuez y el ltex. Se han encontrado panalergenos,
llamados profilinas en diversos plenes y alimentos, que son protenas homologas conservadas en
ellos y que dan lugar a dicha reactividad cruzada.
Por otro lado hasta el 98% de los antgenos ingeridos son bloqueados por la barrera
gastrointestinal, pero pequeas cantidades de antgenos alimentarios intactos pueden absorberse y
entrar en el organismo. La disminucin de la acidez gstrica(anticidos) o el consumo de alcohol
incrementan la absorcin. Estas mnimas cantidades de alergenos alimentarios no causan problemas
en la mayora de los individuos debido ala tolerancia que se desarrolla en los primeros aos de vida.
En general, y como se explica en el capitulo 4, la tolerancia inmune se debe a deleccin clonal,
anergia clonal o supresin activa por los linfocitos T. Para ello juegan un papel muy importante laa
clulas linfoides del tracto gastrointestinal y las clulas presentadoras de antgeno del sistema
retculo-endotelial. El aumento de la susceptibilidad de los nios a la alergia alimentaria se cree que
puede deberse a una doble inmadurez de sistema inmunolgico y del tracto digestivo. El retraso en la
introduccin de alimentos fuertemente alergnicos tiene un papel protector en el desarrollo de la
alergia alimentaria en los nios susceptibles.
La falta de desarrollo de la tolerancia oral, provoca una serie de reacciones de
hipersensibilidad a los alergenos alimentarios, que aunque tradicionalmente se describen siguiendo la
clasificacin de Gell y Coombs, suelen verse implicados ms de un mecanismo, especialmente tipo I y
tipo IV (IgE mediado y celular).
Los alimentos pueden producir reacciones adversas que se pueden clasificar segn los
criterios de la Academia Europea de Alergia e Inmunologa Clnica (EAACI) en :
Captulo 12. Alergia alimentos y Dermatitis atpica 88
A) REACCIONES TXICAS
Reacciones secundarias a sustancias naturales o contaminantes de los alimentos, y
que pueden afectar a cualquier individuo.
INTOXICACIONES
Naturales: Producidas por toxinas vegetales, animales o de origen
microbiolgico.
Contaminantes: Qumicos, txicos, etc.
TOXIINFECCIONES
Enterotoxinas
Generalizadas o invasivas.
B) REACCIONES NO TXICAS
INMUNOLGICAS
Inmediatas o mediadas por anticuerpos IgE. (ALERGIA A ALIMENTOS)
No inmediatas o no mediadas por aticuerpos IgE (Enfermedad celiaca,
Dermatitis herpetiforme, Sndrome enterocoltico, etc.)
NO INMUNOLGICAS (INTOLERANCIA A ALIMENTOS)
Son las ms frecuentes y pueden ocurrir por :
De causa farmacolgica (alimentos ricos en aminas o liberadores de
histamina)
Por deficiencias enzimticas (lactasa, sacarasa, isomaltasa etc.)
Psicosomticas (aversin a alimentos)
Idiosincrasia u otras causas (ejemplo aditivos)
3.-Respiratorio (poco frecuente): Rinitis, tos irritativa, crisis asmticas (algunos estudios
hasta el 14% como desencadenante en pediatra).
4..-Anafilaxia.
5.-Sndrome de tensin - fatiga: cefalea (migraa), vasculitis, neuritis etc.
Diagnstico
1-Historia clnica (como en otras reas de la medicina bsico para llegar a un diagnstico de
presuncin). Hemos de valorar:
- Antecedentes familiares positivos de atopia; edad de inicio de la patologa; relacin temporal de la
edad de inicio y las manifestaciones clnicas; rgano diana.
2-Exploracin: Estado de nutricin; otras manifestaciones de atopia, (rinitis, asma etc.).
3-Estudio alergolgico:
Tcnicas in vivo: (prick, intradermoreaccin). Se pueden realizar con extractos comerciales o
alimentos naturales. (en especial frutas tcnica de prick-prick). Se consideran fiables en un 90%
cuando el resultado es negativo y en un 30% en caso de resultado positivo al alimento.
Tcnicas in vitro: Ig.E total y especfica a los alimentos sospechosos (CAP Y RAST).
4-Prueba de eliminacin - provocacin: Se puede realizar por va general u oral y valorar los
sntomas locales o generales. Puede ser la prueba abierta (adecuada para lactantes o nios
pequeos) y prueba simple o doble ciego (en adolescentes y adultos).
Esta ltima, doble ciego, se considera la prueba ms segura aunque tiene dos inconvenientes. 1)
peligro de reaccin anafilctica por lo que debe realizarse en medio hospitalario 2) no distingue
entre alergia e intolerancia.
5-Otros mtodos (menos tiles o ms complejos)
Test de estimulacin de los linfocitos, test de liberacin de histamina, test de xilosa, test de hidrgeno
espirado, etc.
6-Estudio radiolgico con o sin alimentos sospechosos.
7-Biopsia intestinal: Es necesario realizarla para distinguir :
Sndrome celaco, alergia a protena de leche de vaca y sndrome pierde protenas.
Tratamiento
Lo ideal es la eliminacin de la dieta del alimento responsable si se consigui su deteccin.
Pero a veces es imposible en pacientes polisensibilizados o por incurrir en dietas desequilibradas. En
este segundo caso valoramos algunos frmacos:
1- Cromoglicato disdico: se administra 30 minutos antes de la ingesta a dosis de 20 a 40 mgs./Kg.
y da, en 4 dosis .Se cree que acta como estabilizador de la membrana del mastocito. Hoy en da
no disponible en Espaa.
2- Ketotifeno: Puede ser til en pediatra cuando se afectan varios rganos de choque (drmico,
respiratorio y digestivo), pero no deja de ser un simple antihistamnico.
3- Los modernos antihistamnicos (H1): Experiencia limitada a largo plazo y por ahora poco
tiles.
4- Corticoides va oral o parenteral: Necesarios en casos graves a ser posible durante perodos
cortos.
5- Adrenalina, por va subcutnea en los cuadros anafilcticos.
6- Otros (sustitutos):
Leches especiales, que se utilizan ante una alergia a leche de vaca que plantea un grave
problema nutricional en los primeros meses de vida. Disponemos de los siguientes sustitutos:
A- Hidrolizados: Compuestos de leche de vaca donde se han hidrolizado las protenas hasta pptidos de un
peso molecular inferior a 1.500 daltons como mnimo. Existen tres grupos:
Hidrolizado de casena (Nutramigen,Prestigmil).
Hidrolizado de casena y protenas del suero (Damida, Nieda)
Hidrolizado de protenas del suero (Alfare, Peptinaud junior).
Estos preparados presentan inconvenientes por su mal sabor y elevado precio. Son
especialmente recomendables los hidrolizados de casena de bajo riesgo alergnico.
Captulo 12. Alergia alimentos y Dermatitis atpica 90
B- Frmulas de soja: No guardan relacin con las protenas de la leche de vaca y tienen mejor sabor y
menor precio, pero presentan riesgo de sensibilizacin de un 5 a un 30%. Como ejemplos:
Velactn, Isomil.
C- Dieta elemental. Las protenas se han hidrolizado a menos de 500 daltons. Se reservan para casos
graves y durante periodos cortos por su alto precio y limitaciones nutricionales (Nutri 2.000,
Neocate)
D- Frmulas hipoalergnicas H.A. Son preparados de hidrolizados parciales de protenas de leche de
vaca. No se deben utilizar cundo existe una alergia comprobada. Est en estudio su utilidad como
profilcticas.
E- Frmulas basadas en las DIETAS DE Rezaa - Businco: Constan de cordero picado y hervido 100 grs.,
aceite de oliva 40 grs., arroz 70 grs., calcio 300 mgs. Y agua hasta completar un litro. Utilizados
por los citados autores en el pasado con xito.
Profilaxis
Los primeros meses de la vida son bsicos para desarrollar una tolerancia inmunolgica o una
respuesta alrgica a los diversos trofo y neumo - alergenos que nos rodean. Consideramos que
debera hacerse un esfuerzo para reducir la incidencia de la patologa alrgica durante esa poca de la
vida, en especial en los pacientes de alto riesgo atpico (con antecedentes familiares e Ig.E elevada).
Se aconseja:
Mantener si es posible la lactancia materna en los 6 primeros meses.
Valorar leches hipoalergnicas cuando se deba introducir alimentacin complementaria.
Retrasar al ao de vida la introduccin de los trofoalergenos ms potentes :clara de huevo,
pescado etc.
Valorar en la lactancia materna que la madre siga una dieta pobre en los principales
trofoalergenos del adulto: frutos secos, cacao, pescado, huevo.
Retrasar si es posible la entrada en las guarderas por la mayor incidencia de infecciones.
Actuar enrgicamente contra los neumoalergenos conocidos: caros (acaricidas, aspiradores
adecuados, fundas especiales), mohos (combatir la humedad del domicilio), caspa de
animales (desaconsejar animales domsticos en las familias atpicas), etc.
Mentalizar a las madres de la importancia de evitar el tabaco como inductor de
sensibilizaciones.
Por ltimo remitir precozmente al alerglogo ante la sospecha de una posible alergia.
Pablo Gorostiza
Etimolgicamente proviene del griego "atopos" = no comn. Este trmino fue creado por
Coca en 1923, queriendo significar y englobar aquellos procesos de respuesta inmediata, explosiva
edematosa y reversible con caractersticas hereditarias y que se dan exclusivamente en los humanos
(englobando las enfermedades como rinitis, asma y dermatitis). Criep aade al concepto de atopia
como "una alergia familiar con la caracterstica comn de presentar "reaginas" (anticuerpos de la
Captulo 12. Alergia alimentos y Dermatitis atpica 91
alergia). Es un trmino que est perdiendo significado ya que limita el concepto que hoy tenemos de
enfermedades de hipersensibilidad. No obstante el trmino "dermatitis atpica" se emple
ampliamente despus de introducirlo Coca, por algunos pediatras americanos para definir la
patologa especfica de la piel, englobada en el concepto de atopia. La DA es una de las
manifestaciones ms frecuentes de la atopia y es la principal causa de consulta en dermatologa
peditrica. Su incidencia va en aumento en especial en los pases industrializados.
EPIDEMIOLOGA
Es una patologa frecuente que se inicia en los primeros aos de la vida, que afecta a todas la
razas y el 60% en el primer ao. El 90% de los casos antes de los 5 aos.
Del 3 al 5% de la poblacin peditrica est afectada y tan solo un 0,7% de los adultos. La
prevalencia se ha incrementado en los ltimos aos si causa clara, aunque achacada a la polucin,
exposicin a alergenos, uso excesivo de limpieza corporal y una mejora de la calidad de vida en
general.
ETIOPATOGENIA
Alteraciones inmunolgicas:
El factor gentico condiciona las siguientes alteraciones principales:
1- Aumento de la IgE total (entre el 80 y el 85% de los casos).
2- Aumento de las IgE especficas a neumo o trofo (alimento) alergenos.
3- Las clulas de Langherans de la epidermis (presentadoras de antgeno, con funcin equivalente a
los macrfagos de otros rganos) tienen disminuida su capacidad lo que provoca un trastorno de
la sntesis de Ig.E (en exceso).
4- En el 80% de los pacientes hay eosinofilia en sangre perifrica.
5- Los linfocitos T maduros (L-T) estn disminuidos especialmente los T - supresores y los "natural
killer", lo que condiciona un aumento de las infecciones cutneas (herpes, moluscum
contagiosum, micosis etc.).
6- Las citoquinas presentan las siguientes alteraciones en la DA:
Aumento de la interleucina 4 (Il-4)
Disminucin del interfern gamma.
Lo que provoca a su vez aumento de produccin por parte de los linfocitos B de Ig.E.
Hay disminucin de las interleucinas (Il-1 y Il-2)
En resumen hay alteraciones de la inmunidad celular y humoral pero no se conoce el nexo comn.
CLNICA
Complicaciones:
Hay un aumento de la incidencia y gravedad de las infecciones drmicas:
Infecciones bacterianas: el agente suele ser el staphylococus aureus, que aparece en ms
del 90% de las lesiones de DA y contribuye a mantener la inflamacin crnica.
Infecciones vricas: suelen estar en relacin con el papiloma humano simple 1 o 2,
varicela, herpes zoster etc.
Infecciones fngicas en especial por trichophiton.
Otras complicaciones son mayor tendencia a urticaria, migraa , alergia a alimentos, rinitis
(en un 30%, asma bronquial), etc.
TRATAMIENTO
Es una patologa crnica, que cursa en brotes recurrentes. Si bien no tiene cura disponemos
de recursos para aliviar los sntomas. Podemos dividir el tratamiento en los siguiente apartados:
Captulo 12. Alergia alimentos y Dermatitis atpica 93
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
Bruijnzeel-Koomen C., Ortolani C., Aas K. et al. Adverse reactions to food: position paper. Allergy
1995; 50:623-35.
Sigurs N., Hattevig G., Kjellman B. Maternal avoidance of eggs, cows milk, and fish durinh lactation:
effect on allergic manifestation, skin-prick tests, and specific IgE antibodies in children at age 4 years.
Pediatrics, 1992; 89: 735-39.
Sampson H.A. Food allergy and Allergic and Immunologic Skin Disorders. In Primer on allergic and
immunologic diseases-Fourth edition. JAMA, 1997; 278(22): 1888-94.
Hanifin JM., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venerol, 1980; 92: 44-47.
Mygind N., Dahl R., Pedersen S., Thestrup-Pedersen K. Gastrontestinal reactions and food sensitivity,
and Skin diseases. In Essential allergy. Second ed. 1996, Blackwell Science Ltd. Oxford.
Captulo 13. Anafilaxia. 95
ANAFILAXIA
Vctor Soriano
Introduccin
Riesgos de Anafilaxia
Sntomas y etiologa.
Sndromes anafilcticos asociados
Diagnstico diferencial
Tratamiento
INTRODUCCIN
El trmino anafilaxia fue utilizado por primera vez en 1902 por Portier y Richet para
describir la reaccin inesperadamente adversa, a veces fatal (opuesta a la reaccin profilctica
normal) provocada por la segunda inyeccin de una cantidad mnima de toxina de anmona de mar
en experimentos con perros. Esta respuesta posteriormente se interpret como una reaccin
alrgica o de hipersensibilidad ms que como una prdida del mecanismo antitoxina protector nor-
mal. Por anafilaxia se entiende ahora un sndrome agudo, que pone en peligro la vida del
paciente y que es consecuencia de la liberacin precipitada de mediadores qumicos por
parte de mastocitos, basfilos y otras clulas inflamatorias.
Las reacciones de hipersensibilidad inmediata a protenas extraas fueron descritas por
primera vez por los egipcios hace 4000 aos, en las que se describan reacciones mortales tras sufrir
picaduras de himenpteros. Estas reacciones todava se cobran, todos los aos en USA, al menos 50
vidas. En 1966 los esposos Ishizaka identificaron en humanos una inmunoglobulina responsable de
estas reacciones, la IgE (ver captulo 4).
RIESGO DE ANAFILAXIA
Los signos y sntomas de la anafilaxia comprenden desde prurito y/o urticaria generalizados
hasta asma grave y/o shock hipovolmico. Aunque la mayora de las reacciones anafilcticas comienza
a los 30 minutos de la exposicin al agente causal, la reaccin puede empezar entre una y dos horas
despus de la exposicin. Algunas personas experimentan una segunda reaccin de fase tarda o
presentan episodios recidivantes de anafilaxia. Son raros los casos de anafilaxia persistente o
prolongada. La gravedad de la reaccin y el tiempo entre la exposicin al agente causal y el inicio de
Captulo 13. Anafilaxia. 96
Anafilaxia de esfuerzo
Existen ms de 500 casos de anafilaxia de esfuerzo documentados. Se desconoce su
patogenia, aunque puede que sean responsables las endorfinas y otros neuropptidos circulantes que
causan liberacin excesiva de mediadores mastocitarios. Por lo general la reaccin anafilctica suele
comenzar con sensacin de calor cutneo y prurito, seguido de eritema y urticaria, y en algunos
casos deriva en colapso vascular y obstruccin de las vas respiratorias superiores. La progresin a
sntomas ms graves a menudo puede evitarse si la persona afectada deja de hacer ejercicio al
manifestarse los sntomas leves.
Algunos tipos de anafilaxia de esfuerzo se asocian a cofactores desencadenantes como, por
ejemplo, un mecanismo dependiente de mastocitos-IgE que entra en funcionamiento al hacer un
esfuerzo slo despus de que el paciente haya tomado alimentos para los cuales tenga anticuerpos.
Este paciente debera evitar tomar tales alimentos antes de someterse a un esfuerzo. La anafilaxia
postpandrial inducida por esfuerzo puede producirse tras ingerir cualquier tipo de alimentos, sin que
se haya identificado el mecanismo responsable de esta reaccin no mediada por IgE. Durante el
proceso digestivo normal se liberan neuropptidos, como pptido vasointestinal y gastrina y estos
mediadores, junto con los neuropptidos que se liberan al hacer un esfuerzo, pueden causar
activacin y desgranulacin de los mastocitos. Algunos sujetos tambin experimentan reacciones
anafilcticas inducidas por esfuerzo tras tomar determinadas medicaciones, como, por ejemplo,
frmacos antiinflamatorios no esteroideos. Los pacientes en los que se sospechan tales asociaciones
deberan evitar someterse a un esfuerzo extenuante durante dos a cuatro horas despus de comer o
de tomar la medicacin y tampoco deberan hacer ejercicio solos. El pre-tratamiento con an-
tihistamnicos no es fiable. Para reacciones graves, el tratamiento de eleccin es adrenalina
autoadministrada (Adreject). En algunos casos, el calor y la humedad pueden ser cofactores
importantes, por lo que es preferible hacer ejercicio cuando el da refresca.
Un 50% de los pacientes con anafilaxia de esfuerzo tiene antecedentes personales o familiares
de atopia. Esta predisposicin gentica puede ser importante en la patogenia de la enfermedad; no
obstante, los episodios no se han asociado o correlacionado con sensibilidades a alergenos
conocidos.
Anafilaxia idioptica
La anafilaxia idioptica se caracteriza por la aparicin espontnea de uno o ms episodios de
urticaria generalizada: angioedema de cara, manos, pies y vas respiratorias superiores;
broncospasmo; y clico y/o hipotensin. En una serie acumulada de 175 pacientes afectados, un 53%
era alrgico a alergenos inhalantes y/o alimentos, tal como demostraba su historia o los resultados de
pruebas cutneas, un 30% tena fiebre del heno, un 18% asma y un 13% fiebre del heno y asma.
Algunos de estos pacientes haban experimentado anteriormente reacciones a la penicilina, sulfamidas
o medios de contraste.
El tratamiento de la anafilaxia idioptica depende de su frecuencia y gravedad. Si la en-
fermedad es recurrente, ser necesaria la administracin a largo plazo de prednisona a dosis altas,
60-100 mg/da, pero, una vez est bajo control, la dosificacin podr reducirse a razn de 5 mg al da
cada mes. Se recomienda administrar Hidroxicina 25-50 mg tres veces al da, y Salbutamol, 2 mg tres
veces al da. Los pacientes que sufren ataques de forma infrecuente pueden auto-administrarse
adrenalina y tomar antihistamnicos cuando los necesiten. No se ha informado de muertes por
anafilaxia idioptica y es posible la remisin espontnea o la remisin tras un tratamiento.
Captulo 13. Anafilaxia. 100
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En el diagnstico diferencial deben tenerse en cuenta otras enfermedades adems de las que
causan anafilaxia, dado que los signos y sntomas asociados a este sndrome no son nicos. El
sncope vasovagal o desmayo suele ser secundario a estmulos dolorosos o estresantes como
ciruga dentaria, venopuntura o visin de la sangre. Las manifestaciones clnicas tpicas del sincope
vasovagal son palidez, diaforesis, bradicardia, hipotensin y la progresin de una sensacin de mareo
(aturdimiento) a la prdida de conciencia. Con la administracin de sulfato de atropina, 0,3-1 mg por
va intramuscular o intravenosa, suele evitarse o corregirse la reaccin vasovagal. Los pacientes con
sindrome carcinoide, por lo general, presentan enrojecimiento facial, retortijones abdominales,
diarrea, y/o broncospasmo; este sndrome est causado por tumores de crecimiento lento
localizados en los bronquios, estmago, pncreas e intestinos que peridicamente liberan serotonina,
bradicinina e histamina. Los pacientes afectados registran una elevada concentracin de cido 5-
hidroxundolactico en orina de 24 horas.
El feocromocitoma, un tumor de la glndula suprarrenal que secreta catecolaminas, causa
paroxismos de cefalea, sudoracin, palpitaciones, ansiedad, temor a una muerte inminente,
temblores, nuseas, vmitos y dolores abdominales y torcicos. En esta enfermedad, los niveles de
concentracin de catecolaminas en orina son altos, y su tratamiento consiste en la reseccin qui-
rrgica del tumor. Un sincope, sin otros signos ni sntomas, puede ser el nico signo de anafilaxia,
aunque tambin puede estar causado por arritmias cardacas, infarto de miocardio, embolia
pulmonar, asfixia, hipoglucemia, accidente cerebrovascular y epilepsia.
El angioedema hereditario se caracteriza por ataques recurrentes de angioedema
(provocados a menudo por un traumatismo local) que suelen afectar a las extremidades, el tracto
respiratorio superior y el tracto gastrointestinal. Los ataques son autolimitados, aunque pueden
durar de 24 a 72 horas. La obstruccin de las vas respiratorias superiores puede poner en peligro la
vida del paciente. En el angioedema hereditario, una enfermedad autosmica dominante con penetra-
cin incompleta, la causa es una deficiencia de esterasa inhibidora de la fraccin Cl del
complemento (Cl INH), lo que provoca la activacin sin resistencia del primer componente del
complemento. La bradicinina se genera en ausencia de Cl INH y causa el edema caracterstico del
angioedema hereditario. Se han descrito dos formas de esta enfermedad: la ms habitual es la causada
por una concentracin baja o incluso por la ausencia de Cl INH; sin embargo, en un 10-15% de los
pacientes afectados, la concentracin de Cl INH es normal, pero la Cl INH es no funcional. En ambas
formas, la activacin sin resistencia de Cl reduce los niveles de Cl, C4 y C2, niveles que descienden
durante los ataques. La concentracin de Clq y C3 sigue siendo normal. El angioedema hereditario se
trata profilcticamente con los andrgenos, stanozolol, 0,5-2,0 mg diarios, o danazol, 50-600 mg
diarios, que estimulan la codificacin gentica de la sntesis heptica de Cl INH. Algunos pacientes
toleran un tratamiento a das alternos y algunos pueden abandonar gradualmente un tratamiento de
mantenimiento. Los pacientes con ataques infrecuentes o sin edema larngeo puede que no necesiten
tratamiento.
Existe una forma adquirida de angioederna y deficiencia de Cl INH que se asocia al
linfoma (en particular, el linfoma de clulas B) y en algunos casos a tumores slidos y enfermedades
del tejido conectivo (principalmente lupus sistmico eritematoso). Esta forma adquirida recuerda al
angioedema hereditario, pero los niveles de C4 y Clq son bajos o nulos; la sntesis de Cl INH es
normal o mayor, si bien el catabolismo o consumo de Cl INH y Clq es tambin mayor. Aunque el
tratamiento de la causa de la enfermedad suele ser curativo, los pacientes afectados tambin
responden al tratamiento con andrgenos. Se ha documentado otra forma de deficiencia de Cl INH
adquirida asociada a la presencia de autoanticuerpos IgG1 a Cl INH. Este anticuerpo bloquea la
funcin de la Cl INH y provoca una activacin incontrolada de Cl como ocurre en otras formas de
deficiencia de Cl INH. Para intentar reducir el nivel de anticuerpos pueden administrarse
corticosteroides.
Aproximadamente uno de cada 1.000 pacientes que toman inhbidores de la enzima
conversora de la angiotensina (ECA) para el tratamiento de la hipertensin o de la insuficiencia
cardiaca congestiva describe angioedema en la cara, la lengua o en otros rganos. Estos frmacos
Captulo 13. Anafilaxia. 101
inhiben tambin la cinasa II, una enzima que reduce el nivel de bradicinina. La bradicinina, un potente
mediador vasoactivo, parece ser que se acumula y causa angioedema localizado en pacientes
susceptibles.
Los pacientes con una variante de angioedema episdico asociado a eosinofilia de
sangre perifrica presentan un cuadro de fiebre, angioedema grave, urticaria y aumento de peso
durante el ataque. Los ataques responden a la administracin de corticosteroides, pero tienden a ser
cclicos. Esta enfermedad se diferencia del sndrome hipereosinfilico fundamentalmente por el hecho
de que no afecta a ningn rgano interno mayor.
Los ataques de pnico y el sndrome de disfuncin de las cuerdas vocales pueden
confundirse con un edema larngeo. Para establecer el diagnstico de estas enfermedades son
suficientes la historia y la exploracin fsica; no obstante, es necesario realizar una rinolaringoscopia
fibrptica para identificar la deformidad en rendija de las cuerdas vocales que se juntan
involuntariamente durante un episodio. De existir tal deformidad, las cuerdas vocales autnticas es-
tarn completamente abducidas, la glotis se habr estrechado y tendr el aspecto de un pequeo
orificio o rendija posterior en forma de diamante. Las cuerdas falsas a menudo se agrupan y
oscurecen los ventrculos larngeos. Estas anormalidades se observan durante la inspiracin y la
espiracin. Una disfuncin de las cuerdas vocales puede confundirse con edema larngeo o asma,
aunque la obstruccin extratorcica se demuestra con las curvas flujo-volumen.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Colocar al paciente en posicin de Trendelenburg. Establecer y mantener las vas
respiratorias (posicin de cabeza correcta, va respiratoria oral, intubacin endotraqueal o tra-
queostomia). Administrar oxgeno mediante cnula nasal, segn sea necesario. Colocar un torniquete
venoso por encima de la zona de reaccin (picadura de insecto o inyeccin) para disminuir la
absorcin sistmica del antgeno. Iniciar la va intravenosa con solucin salina normal. Si el paciente
est hipotenso, infundir rpidamente expansores de volumen (soluciones que contengan coloide o
solucin salina). Puede ser necesaria una va central para determinar la presin venosa central (10-
15cm H2Q) o la presin de enclavamiento capilar (15-18 mmHg). Estas determinaciones servirn de
gua para la ulterior reposicin de lquido y establecern lo necesidad de administrar un agente
inotrpico (especialmente dopamina para tratar el deterioro de la funcin miocrdco)
Medidas especficas
Administracin de adrenalina acuosa, 1 :1000, de 0,3 a 0,5 ml, va subcutnea o
intramuscular preferentemente, y si se puede en la zona de inyeccin del antgeno, que adems
retrasar su absorcin. Dexclorfeniramina (antagonista H1), 5 mg por va intravenosa durante 3
minutos (por va oral, en los casos que no revistan gravedad). La Ranitidina (antagonista H2), 300 mg,
administrada por va intravenosa durante 5 minutos, s se combina con Dexclorfeniramina puede
acabar con un shock refractario bloqueando los receptores H1 y H2. En los casos que no revistan
gravedad, puede administrarse oralmente. La corticoterapia no resulta til para el tratamiento inicial
de la anafilaxia aguda, pero en la prctica durante la reaccin inmediata administrar hidrocortisona
200 mg o su equivalente por va intravenosa (prednisona, 20 mg, en casos leves puede administrarse
por va oral). El objetivo es reducir la probabilidad de que el sndrome anafilctico se prolongue o
recidive. Estas dosis pueden repetirse cada seis horas, si fuera necesario.
Captulo 13. Anafilaxia. 102
Tratamiento de la hipotensin
Mezclar adrenalina acuosa 1:1000, entre 0,1 ml y 0,3 ml, en 10 ml de solucin salina
normal y administrar por va intravenosa durante varios minutos. Se puede repetir las dosis
cada 15-20 minutos si es necesario hasta un mximo de 2 ml o bien pasar a Dopamina, como
agente inotrpico y expansores del plasma, como se indica anteriormente para evitar la
vasoconstriccin renal que produce la adrenalina.
Betabloqueantes y anafilaxia
En pacientes tratados con bloqueadores betadrenrgicos se han dado casos de
anafilaxia prolongada. Los betabloqueantes, como el propranolol, suelen utilizarse para tratar
la hipertensin, arritmias, enfermedad cardiaca isqumica, migraas, temblores y glaucoma.
Dichos frmacos bloquean el receptor beta y, de este modo, reducen la respuesta a los
betagonistas, causando una paradoja farmacolgica. Para superar el bloqueo beta son
necesarias dosis elevadas de adrenalina. En estas circunstancias, la respuesta clnica
farmacolgica a la adrenalina puede dar lugar a una respuesta paradjica, la sobrestimulacin
de los receptores alfa en las membranas de las clulas de los mastocitos y los msculos lisos.
Una respuesta como sta puede incrementar la desgranulacin de los mastocitos y causar
broncoconstriccin, en lugar de los efectos teraputicos deseados. Los pacientes tratados
con betabloqueantes presentan a veces bradicardia asociada como consecuencia de la accin
colinrgica no contrarrestada sobre el miocardio. Por ello, siempre que sea posible, deben
evitarse los betabloqueantes en pacientes con riesgo de anafilaxia.
REFERENCIAS
Brochner BS., Lichtenstein LM. Anaphylaxis. N Eng J Med., 1991; 324(25): 1785-90.
KempSF., Lockey RF., Wolf BL., Lieberman P. Anaphylaxis: a review of 266 cases. Arch Intern Med.
1995; 155:1749-54.
Lieberman Ph. Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions. In Allergy; Principles and Practice.
Middleton E., Reed CE., Ellis FE., Adkinson NF., Yunginger JW., Busse WW. Eds.. 5th ed. St Louis,
Mosby-Year Book Inc. 1998; pag. 1079-92.
VASCULITIS
Fernando Parra
Introduccin.
Patognia.
Clasificacin de los sndromes vasculticos.
Vasculitis necrotizante sistmica.
Angeitis alrgica granulomatosa o sndrome de Churg Strauss.
Sndrome de poliangitis de superposicin.
Vasculitis por hipersensibilidad.
Granulomatosis de Wegener.
Arteritis de clulas gigantes
Otros sndromes vasculticos
Tratamiento de las vasculitis
INTRODUCCION
PATOGENIA
Generalmente, se supone que la mayor parte de los sndromes vasculticos, estn mediados
por mecanismos inmunopatolgicos, aunque los datos que se poseen son en su mayor parte de tipo
indirecto. Se acepta en general que el mecanismo primario en la patognesis de los sndromes
vasculticos es el deposito de inmunocomplejos (reaccin de hipersensibilidad tipo III de la
clasificacin de Gell y Coombs, ver captulo 4) en la pared de los vasos sanguneos, aunque todava
no se ha establecido claramente su papel causal. El antgeno contenido en el inmunocomplejo (Ic)
solo se ha identificado de forma infrecuente en los sndromes vasculticos. A este respecto, el
antgeno de superficie de la hepatitis B se ha identificado en los Ic de la poliarteritis nodosa, as como
ciertas inmunoglobulinas sricas alteradas se han detectado en la artritis reumatoide y en la
crioglobulinemia mixta esencial, o antgenos nucleares y citoplsmicos en las enfermedades del tejido
conectivo. Los anticuerpos mas frecuentemente implicados son de las clases Ig G e Ig M, aunque el
depsito de Ic que contienen Ig A es caracterstico de la prpura de Schnlein Henoch.
Los mecanismos de lesin tisular en la vasculitis mediada por Ic son similares a los descritos
en la enfermedad del suero. En este modelo, los complejos antgeno-anticuerpo de tamao
intermedio (coeficiente de sedimentacin de 19S) formados en ligero exceso de antgeno, tienden a
depositarse en la pared de los vasos cuya permeabilidad se ha incrementado debido a la accin de
aminas vasoactivas liberadas a partir de las plaquetas o a partir de basfilos por mecanismos Ig E
Captulo 14. Vasculitis. 104
dependientes. El depsito de los Ic produce la activacin del sistema del complemento, generando
factores quimiotcticos para los polimorfonucleares neutrfilos como el C5a. Los neutrfilos
infiltran la pared vascular y liberan enzimas lisosomiales como la elastasa y la colagenasa que produce
necrosis de la pared vascular. A medida que el proceso evoluciona hacia la fase subaguda o crnica, la
pared del vaso se infiltra por celulas mononucleares.
Existen otros mecanismos inmunopatolgicos que pueden estar implicados en la lesin de los
vasos, como son los mecanismos de hipersensibilidad retardada, citotoxicidad celular directa y
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos dirigidos contra los vasos sanguneos. En las
vasculitis granulomatosas, la formacin de granulomas parece que obedece a una participacin de la
clsica reaccin tipo IV de Gell y Coombs, en donde los linfocitos sensibilizados reaccionan con el
antgeno liberando mediadores que provocan un acumulo de macrofagos activados, que a su vez
liberan enzimas que producen dao tisular. La reaccin granulomatosa se produce cuando los
monocitos se transforman en macrfagos activados y estos en clulas epiteloides y multinucleadas
gigantes. No obstante, los Ic por s mismos pueden inducir respuestas granulomatosas, mediante la
activacin directa de los macrfagos por su interaccin con los receptores Fc presentes en el
macrfago.
Finalmente, se han descrito anticuerpos contra los componentes del citoplasma de los
neutrfilos (ANCAs) en algunos sndromes vasculticos como la granulomatosis de Wegener, cuyo
significado patognico se desconoce en el momento actual.
- Granulomatosis de Wegener
superposicin dentro los sndromes vasculticos clsicos. Este subgrupo tiene la misma potencialidad
de disfuncin orgnica irreversible que tienen las dems vasculitis necrotizantes sistmicas.
Es un sndrome con caractersticas distintivas dentro del grupo de las vasculitis por
hipersensibilidad. Afecta fundamentalmente a nios. Se caracteriza por la presencia de una prpura
palpable localizada con mayor frecuencia en nalgas y miembros inferiores, artralgias, sntomas
gastrointestinales y glomerulonefritis. En la inmunopatogenia de esta enfermedad se han identificado
diferentes antgenos, como agentes infecciosos, frmacos, ciertos alimentos, picaduras de insectos y
vacunaciones. Se piensa que la Ig A tiene un papel importante en la patognesis de la prpura de SH,
y un hallazgo caracterstico de la enfermedad es el depsito de Ic que contienen IgA en el rin y en
las lesiones vasculares. La enfermedad es habitualmente autolimitada, aunque en los casos severos es
necesario el tratamiento con corticosteroides. La plasmafresis y los agentes citotxicos se han
utilizado en los casos severos progresivos.
1. ARTERITIS DE LA TEMPORAL:
2. ARTERITIS DE TAKAYASU:
Es un proceso inflamatorio y estenosante que afecta a las arterias de pequeo y gran calibre,
con predileccin por el cayado artico y sus ramas. Suele afectar a mujeres jvenes. Las arterias que
aparecen alteradas con mayor frecuencia en la angiografa son las subclavias, seguidas del cayado
artico, la aorta ascendente, las cartidas y las femorales. A menudo, se observa cardiomegalia e
insuficiencia cardiaca secundaria, hipertensin artica o pulmonar y accidentes cerebrovasculares.
1. ENFERMEDAD DE KAWASAKI:
Es un sndrome muy poco frecuente caracterizado por la aparicin de una vasculitis con
afectacin exclusiva de los vasos del SNC. Suele afectar a las arteriolas y el proceso inflamatorio
suele estar compuesto por clulas mononucleares con o sin formacin de granulomas. Se han
observado casos asociados a infeccin por citomegalovirus, sfilis, bacterias pigenas y herpes
varicela-zoster, y tambin a enfermedad de Hodgkin y adiccin a anfetaminas. Los pacientes pueden
presentar cefaleas intensas, alteraciones mentales y defectos neurolgicos focales. No suele cursar
con sntomas generales.
4. SINDROME DE BEHCET:
combinado con corticosteroides y ciclofosfamida. En las vasculitis que cursan sin afectacin de
ningn rgano vital, como la mayora de las vasculitis por hipersensibilidad, el tratamiento de eleccin
son los antinflamatorios no esteroideos y ciclos cortos de corticosteroides.
Los corticosteroides se han utilizado en prcticamente todos los sndromes vasculticos
debido a sus efectos antinflamatorios e inmunosupresores. Estos efectos son inmediatos y
particularmente importantes en el tratamiento inicial de las vasculitis, debido a que los agentes
citotxicos no inducen una inmunosupresin hasta varias semanas despus de iniciar el tratamiento.
La prednisona es el corticosteroide de eleccin debido a que tiene una vida media corta y produce
menor supresin del eje hipotlamo-hipofisario. La dosis inicial suele ser de 1 mg/kg/da en una nica
dosis matutina, reduciendo la dosis progresivamente e intentando alcanzar un rgimen de das
alternos con la mayor brevedad posible. Tambin se han utilizado bolos intravenosos de
metilprednisolona con dosis de hasta 1 gr/da, en el tratamiento inicial de determinadas vasculitis
fulminantes.
La ciclofosfamida es un agente alquilante que produce inmunosupresin mediante la
inhibicin de la funcin de los linfocitos T y B. Las dosis habituales suelen ser de 2 mg/kg/da. Entre
sus mltiples efectos secundarios, destaca la neutropenia y el consiguiente riesgo de infecciones por
microorganismos oportunistas. La Azatioprina se ha utilizado como tratamiento de las vasculitis, y
aunque no es tan efectiva como la ciclofosfamida en inducir la remisin, si es til como tratamiento
de mantenimiento.
La plasmafresis aunque se ha utilizado para eliminar los Ic circulantes, siempre se ha utilizado
en combinacin con otros frmacos.
REFERENCIAS
Fauci AS et al. The spectrum of vasculitis: Clinical, pathologic, immunologic, and therapeutic
considerations. Ann Intern Med 1978; 89: 660.
Leavitt RY, Fauci AS. Wegeners granulomatosis. Curr Opin Rheumatol 1991; 3: 8
Gross WL et al. ANCA and associated diseases: Immunodiagnostic and pathogenetic aspects. Clin
Exp Immunol 1993; 91:1.
Frank MM. & Lawley TJ,. Immune complexes and allergic disease. En Allergy: Principles and Practice.
Fifth ed. E. Middleton et al. St Louis. Mosby Year book Inc, 1998; pag. 702-12.
Captulo 15. Dermatitis de contacto. 111
Introduccin: Eczema.
Mecanismos de proteccin y de agresin de la piel.
Dermatitis irritativa.
Dermatitis alrgica de contacto: Clnica, Etiopatogenia y Diagnstico.
Alergenos de contacto.
Pruebas epicutneas.
Diagnstico diferencial.
Tratamiento.
Fotoalergia. Fototoxia.
INTRODUCCIN: ECZEMA
La dermatitis alrgica de contacto (DAC) a la que denominaremos de forma ms simple
dermatitis de contacto (DC), es equiparable al trmino eczema alrgico de contacto y se incluye
en el grupo de eczemas de causa exgena. (Tabla 1). Pero el trmino eczema fue motivo de
controversia y hoy da prevalece el trmino dermatitis. En su conjunto los eczemas son una
patologa frecuente que supone aproximadamente el 20% de las consultas externas de Dermatologa.
EXGENOS
Dermatitis de contacto irritativa.
Dermatitis de contacto mixta.
Dermatitis alrgica de contacto o eczema alrgico de contacto
Dermatitis de contacto fotoalrgica
Dermatitis infectiva : por bacterias o sus productos
Hay dos tipos de dermatitis causadas por sustancias que entran en contacto con la piel: las
dermatitis irritativas (aproximadamente el 70%) y las dermatitis alrgicas por contacto.
En 1903 Pirquet establece el concepto de alergia y durante un tiempo se pens en una
posible patogenia alrgica de los eczemas. Sin embargo posteriormente esta patogenia se atribuye
exclusivamente a las dermatitis y fotodermatitis alrgicas por contacto.
Captulo 15. Dermatitis de contacto. 112
La piel dispone de varios mecanismos que la protegen de las agresiones del exterior. Cuando
el equilibrio entre las defensas y los agentes irritantes externos se rompe a favor de estos ltimos se
produce la dermatitis por contacto, irritativa o alrgica. La proteccin de la piel se logra por la accin
de los siguientes elementos:
1. Estrato crneo.
2. Manto hidro- lipidico: suero, sudor, secrecin sebcea.
3. Manto cido : secrecin sudorpara. (mantiene la humedad de la capa crnea)
La capacidad defensiva de la piel permite evitar, casi siempre, la penetracin de los irritantes
y su neutralizacin. Es muy variable de un individuo a otro y en las diversas partes de la misma
persona. La principal lnea de defensa de la piel se halla en la capa crnea, compuesta entre
otras sustancias de queratina y sustancias que mantienen el agua. La excesiva humedad de la piel,
trabajos hmedos, aumentan la permeabilidad cutnea (especialmente con la oclusin).
QUMICOS :
lcalis
cidos
aceites
disolventes
reductores
sales metlicas
ORGNICOS:
plantas
sustancias animales
productos hidrocarbonados
MECNICOS
TRMICOS (CALOR, FRO)
RADIACIONES -LUMNICOS
POLVOS Y GASES
Prcticamente todas las sustancias pueden actuar como irritantes. Algunos agentes pueden
actuar a la vez como irritantes y como sensibilizantes (ejemplo el cromo). Las ms habituales son el
agua (si est alterada la capa crnea) que puede disolver paradjicamente las sustancias que
mantienen el contenido acuosos de la capa crnea. El Ca, Mg., y el Fe. de las aguas duras;
limpiadores cutneos; disolventes y; detergentes; lcalis (jabn, sosa, amonaco,
hidrxido de sodio), cidos, (disuelven las grasas, y pueden desnaturalizar las protenas),
etc. (Tabla2).
Este tipo de lesiones se pueden provocar en cualquier persona a partir del primer
contacto (no precisan exposicin previa) Se establecen por accin lesiva directa sobre las clulas
sin intervencin de la inmunidad. El efecto se manifiesta en pocos segundos o en horas.
Captulo 15. Dermatitis de contacto. 113
Concepto.
Es una reaccin de la piel, de tipo inflamatorio, (edema) ante noxas externas diversas, en un
sujeto previamente sensibilizado; es decir que ha sufrido un cambio en su reactividad cutnea
frente a esa sustancia. Interviene la inmunidad celular, o retardada (tipo IV de la clasificacin
de Gell y Coombs). Estas noxas actan generalmente por va tpica, pero en ocasiones por ingestin
(como con las sulfamidas, antihistamnicos y mercurio).
Epidemiologa.
Factores predisponentes.
Histopatologa.
Similar al eczema en general, siendo imposible diferenciar las dermatitis irritativas de las
alrgicas. Adems la maceracin y sobreinfeccin hacen difcil el estudio. Es un proceso dinmico y
observamos diversas formas segn la fase clnica en que se encuentren. El signo caracterstico del
eczema es la espongiosis (edema esponjoso entre las clulas de la epidermis) y la vesiculacin.
Junto a ello se observa dilatacin vascular e infiltrado celular con predominio de histiocitos y
linfocitos. En las fases crnicas y liquenificadas podemos encontrar espongiosis, paraqueratosis e
incluso hiperqueratosis.
Etiopatogenia.
Control de la reaccin: La desaparicin del Ag. va a atenuar esta reaccin bioqumica en cadena.
Tambin intervienen en el control de la reaccin los linfocitos T supresores.(CD8+).
Clnica.
Diagnstico diferencial
Las formas agudas del eczema tanto vesiculoso como ampolloso no suelen plantear
problemas de diagnostico diferencial, sobretodo cuando aparecen en localizaciones caractersticas. En
la dermatitis irritativa, que en algunos casos es difcil diferenciar de la dermatitis por contacto
predomina el dolor y escozor sobre el prurito. A nivel de las manos es donde suele plantar ms
problemas especialmente con los siguiente procesos:
Formas no eczematosas
AGENTES ETIOLOGICOS
Se conocen cerca de tres mil, apareciendo cada ao nuevas sustancias con capacidad
alergnica. En el cuadro siguiente se sealan los mejor conocidos. Predominan los de origen
ambiental, sobre el profesional.. En la tabla 4 se indican las caractersticas de los ms conocidos.
RESINAS FRAGANCIAS
Epoxi Blsamo del Per
Colofonia
Lecturas: Se realizan a las 48 y 72 horas . A veces a las 96 horas o al cabo de semanas como con
la neomicina . Se debe esperar media hora como mnimo, una vez destapado, antes de la lectura.
Falsos positivos: reacciones irritativas. Estarn limitadas a la zona testada, con ardor y dolor ms que
prurito. Algunas reacciones menos intensas son el denominado efecto jabn (eritema); el efecto
champ y el sndrome de la espalda enfadada. Provocados por defectos tcnicos: elevada
concentracin del antgeno; dermatitis en la zona de prueba; eczema en fase aguda, contaminacin de
otros alergenos etc.
Falsos negativos: Por causas diversas como baja concentracin, vehculo inapropiado, lectura
temprana, extractos caducados, fotoalergia, corticoides etc.
Reacciones adversas: Alteraciones en la pigmentacin, hipercromas o acromias, reacciones
anafilcticas, raras (mercurio por ejemplo), fenmeno de Koebner en psoriasis etc.
Sensibilizaciones cruzadas: Son las que se producen por similitud qumica entre sustancias
diferentes, distinguiendo un alergeno primario, y las sustancias qumicamente relacionadas o
alergenos secundarios. Ejemplo tpico el grupo para (grupo "amino" en posicin para del anillo
benzoico), compuesto por sulfamidas ,antidiabticos orales, anestsicos del grupo benzocana y
novocana, colorantes como el PPD y las anilinas, aditivos y PAS. En caso de positividad de alguna de
ellas se evitarn todas las del grupo.
Preventivo: Mejorar la higiene laboral y las medidas de proteccin Sustituir por otros ms dbiles
los contactantes de gran poder sensibilizante. Limpieza de manos preferible con agua y jabn. Empleo
de guantes (goma, plstico PVC algodn, tela y metlicos). Evitar los detergentes fuertes y
disolventes, y la neomicina y sulfamidas por va tpica.
Etiolgico: Lgicamente lo fundamental es evitar el alergeno responsable informando al paciente
donde se encuentra de forma amplia . Pero en ocasiones resulta imposible por las numerosas fuentes
de exposicin a que puede verse expuesto (gran ubicuidad del contactante). Evitar alimentos o
inhalantes que puedan ejercer alguna influencia negativa.
Sintomtico tpico: Fase aguda: (congestin, exudacin): Curas hmedas mediante fomentos
antispticos y secantes suaves, (permanganato K., sulfato de cobre y de zinc).En casos generalizados
baos con sulfato de zinc (unos 25 gramos en la baera) ), o de avena o salvado. Los reductores
(breas vegetales de haya, pino etc. o ictiol, nafataln o derivados del alquitrn de hulla desde la
aparicin de los corticoides tpicos estn en desuso).
Captulo 15. Dermatitis de contacto. 119
Corticoesteroides, de eleccin.(Tabla 6). De diversa potencia segn gravedad con o sin oclusin.
Mxima precaucin en grandes superficies, lactantes, flexuras, genitales y cara, en los que por su
marcada produccin de efectos secundarios, especialmente la atrofia cutnea son preferibles los de
potencia leve o moderada, y los de reciente aparicin o "soft-steroids", por metabolizarse pronto,
con menos efectos secundarios especialmente sobre la atrofia cutnea..
En fase aguda son preferibles cremas y espumas; en fase subaguda tambin, pero son
preferibles ungentos. Si hay hiperqueratosis asociar cido. saliclico o urea.
POTENCIA MODERADA-FUERTE:
Betametasona valerato Flubasn pomada 0,25%
Dexosimetasona Halog crema 0,1%
Halcinido Synalar aerosol 0,025%
Fluocinolona acetnido Gelidina gel 0,025%
("soft-steroids": los 4 siguientes)
Fuorato de mometasona (fluorado) Elocom crema y ungento 1mg./g.
Prednicarbato Peitel crema, pomada y ung. 0,025%
Metilprednisolona aceponato Adventn crema, pomada y ung.
0,1%
Budesonida (fluorado) Demotest crema 0,025%
FOTOSENSIBILIDAD
Es la respuesta anormal de la piel expuesta a la luz solar o sus equivalentes, por la accin de
una serie de sustancias conocidas como fotosensibilizadoras. El contacto de la piel con estas
sustancias puede ser externo o interno.
Hay dos tipos de reacciones de fotosensibilidad: fototxicas y fotoalrgicas.
FOTOTOXIA
En estas reacciones no existe un mecanismo inmunolgico ni necesitan contacto previo con
el agente sensibilizante. Las sustancias que producen este fenmeno, son con frecuencia adquiridos
por va sistmica como frmacos o tambin cosmticos (Ver tabla 7). Una forma especial es la
fitofotodermatitis por plantas, como chiriva , ambrosa, perejil bovino, eneldo. hinojo, apio etc.
capaces de sintetizar sustancias fotosensibilizantes como las furocumarinas (que contiene 5-
metoxipsoraleno,que con la luz UV origina la lesin). Las colonias y perfumes conteniendo el mismo
psoraleno, originan la "dermatitis de berloque" junto con la radiacin UVA. La clnica es la de
Captulo 15. Dermatitis de contacto. 120
una quemadura solar exagerada. Las lesiones suelen limitarse a las zonas expuestas a la luz.
Debe haber antecedentes de ingesta de medicamentos.
FOTOTXICAS FOTOALRGICAS
Vinblastina 6 metilcumarina
Quinidina Aceite de sndalo
Furosemida Bithionol
Amiodarona Cinamatos
Piroxicam Clorhexidina
Alquitranes Dibenzoilmetanos
Diurticos tiazdicos Diclorofeno
Sulfanilamida(antidiabticos) Fenticlor
5-fluoracilo Hexaclorofeno
Tetraciclinas Musk ambrette
Acido nalidxico PABA y sus steres
Fenotiazinas Sulfamidas
Psoralenos
FOTOALERGIA
Las sustancias capaces de provocar estas reacciones, adquiridas por va tpica o parenteral,
por efecto de la radiacin lumnica se convierten en antgenos, comportndose de modo similar
al conocido en las DAC (Ver tabla 7). Una vez establecida la sensibilidad tardar de 24 a 48 horas en
desarrollar el cuadro de dermatitis, tras el estmulo lumnico. El primer conocimiento de estas
reacciones data de la dcada de los sesenta, apareciendo en forma de epidemia por la introduccin
de las salicinalidas halogenadas.
Clnica: Es la de eczema, con las fases eritematosa, vesiculosa etc. y con tendencia a la
cronicidad y liquenificacin.
Prevencin: Filtros solares: Deben utilizarse dos horas antes de la exposicin al sol, algunos
resisten al agua, pero es conveniente renovarlos cada dos horas:
1-Fsicos: o pantallas solares; inconveniente del efecto mscara
2-Quimicos a) paba derivados los ms antiguos, cosmticamente malos y pueden sensibilizar
b) benzofenonas: Oxibenzona, sulibenzona. Proteccin elevada pero pobres cualidades
cosmticas. c) cinamatos: Los ms empleados hoy en da: Conoxato, etinexil-p-cinamato,
octocrileno. Espectro amplio, cosmticos buenos.
3-Biolgicos: Atenan los efectos de la luz pero no la cantidad de RL recibida, (actan sobre
los radicales libres liberados). Los ms usados son la vitamina E y derivados, la vit. A o
carotenoides, oligoelementos como el selenio, vegetales etc.
mercurio, de tungsteno etc.) y se lee a los 20 minutos y a las 24 horas ms tarde, en que se destapa
tambin y se lee la otra serie. Valorando los resultados de forma similar a los tests epicutneos.
REFERENCIAS
Fowler JF., Rietschel RL. Fishers Contact Dermatitis. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger; 1995.
Leung D., Diaz L., DeLeo V., & Soter N. Allergic and Immunologic skin Disorders. In Primer on
allergic and immunologic diseases-Fourth edition. JAMA, 1997; 278(22): 1914-23.
Mygind N., Dahl R., Pedersen S., Thestrup-Pedersen K. Skin diseases. In Essential allergy. Second ed.
1996, Blackwell Science Ltd. Oxford.
Captulo 16. Alergia a frmacos. 123
ALERGIA A FRMACOS
Introduccin
Epidemiologa
Etiopatogenia
Diagnstico
Tratamiento
INTRODUCCIN.
Este es un captulo complejo, en el que existen muchos conceptos confusos, muchos errores
de concepto y muchos aspectos por conocer. En general suelen incluirse en este epgrafe no solo las
reacciones alrgicas mediadas por IgE, sino todas las reacciones adversas a frmacos con mecanismo
inmunolgico probado o probable.
Dado la complejidad del tema es preciso recordar algunos trminos, frecuentemente usados,
con frecuencia de manera incorrecta, referidos a las reacciones adversas a frmacos (Tabla 1).
REACCIONES PREDECIBLES
EFECTO COLATERAL
EFECTO SECUNDARIO
INTERACCIN MEDICAMENTOSA
SOBREDOSIS / INTOXICACIN
REACCIONES NO PREDECIBLES
INTOLERANCIA
IDIOSINCRASIA
REACCIN ALRGICA / INMUNOLGICA
REACCIN PSEUDO ALRGICA
Terminologa
Predecibles:
EFECTO COLATERAL: Efecto teraputicamente no deseado del frmaco, pero inherente a su
mecanismo de accin (p.ej.: Xerosis mucosa por anticolinrgicos; Taquicardia por simptico-
mimticos).
EFECTO SECUNDARIO: Efecto indirecto, no inevitable del mecanismo de accin de un
frmaco. (p.ej.: candidiasis oral por la utilizacin de corticoides inhalados; Fenmenos de Jarisch-
Herxheimer tras tratamiento antibitico de algunas infecciones, como penicilina para la sfilis; aunque
puede ser confundido con una reaccin alrgica, es debido a la liberacin de toxinas al iniciar el
tratamiento antibitico).
INTERACCIN MEDICAMENTOSA: Puede resultar en potenciacin, disminucin, o
alteracin del efecto farmacolgico de uno o varios de los medicamentos implicados (p.ej.: Hemorragia
Captulo 16. Alergia a frmacos. 124
por AINE en pacientes con anticoagulacin oral, debido al desplazamiento del frmaco de su unin a
protenas y potenciacin de su efecto).
INTOXICACIN / SOBREDOSIS: Efecto producido por la presencia de una dosis txica, sea
por una dosis superior a la deseable o por una acumulacin anormal del frmaco, por defecto en la
eliminacin o metabolismo (insuficiencia heptica, renal...).
No predecibles:
INTOLERANCIA: Efecto farmacolgico cuantitativamente aumentado en individuos susceptibles
(efectos txicos con dosis normales o incluso reducidas). (p.ej.: Parlisis prolongada, apnea e incluso
muerte en pacientes con dficit de colinesterasa recibiendo anestesia con succinilcolina).
IDIOSINCRASIA: Respuesta cualitativamente anormal tras la administracin de un
medicamento, diferente de sus mecanismos farmacolgicos, en la que no hay un mecanismo
inmunolgico. En muchos casos se debe a defectos enzimticos sin expresin clnica habitual. (p.ej.:
Hemlisis por sulfamidas en sujetos con dficit de Glucosa 6-Fosfato dehidrogenasa; "Intolerancia" a
AINE).
REACCIN INMUNOLGICA POR FRMACOS: Respuesta cualitativamente anormal tras la
administracin de un medicamento, diferente de sus mecanismos farmacolgicos, en la que existe un
mecanismo inmunolgico. (p.ej.: Anemia hemoltica por Penicilina).
REACCIN ALRGICA POR FRMACOS: Subgrupo del anterior, a menudo se utilizan como
sinnimos, aunque generalmente se reserva a los mecanismos I y IV de Gell y Coombs. (p.ej. Anafilaxia
por Penicilina; Dermatitis de contacto por Neomicina...).
REACCIN ANAFILACTOIDE POR FRMACOS: Reaccin con manifestaciones clnicas
superponibles a las de una reaccin tipo I, pero en la que no se ha demostrado un mecanismo alrgico,
en muchas ocasiones se debe a la liberacin de mediadores implicados en la reaccin anafilctica por un
mecanismo no inmunolgico (p.ej.: Reacciones adversas a contraste iodados, en que el mecanismo
parece relacionado con la osmolaridad de los mismos).
EPIDEMIOLOGA
Exploracin
Es necesaria una exploracin completa del paciente que acude por una posible reaccin a
frmacos. Las reacciones pueden ser multisistmicas, por lo que adems de la piel, es necesaria una
valoracin del estado general del paciente y una exploracin y analtica general. Por lo general la
reaccin es atendida por los servicios de urgencias y solo puede ser relatada por el paciente cuando
acude a la consulta de Alergia.
Clnica
Recordar que casi cualquier frmaco puede producir casi cualquier reaccin (por ejemplo, por
lo llamativo: reacciones anafilactoides por los sulfitos contenidos en algunos viales de adrenalina,
anafilaxia por corticoides...).
Sin embargo ciertos frmacos producen con ms frecuencia cierto tipo de reacciones (p. ej.
urticaria/anafilaxia por betalactmicos).
Afectacin cutnea: es la mas frecuente. Puede variar entre la urticaria/angioedema, eczema,
vasculitis, eritrodermia, erupciones de diverso tipo.
Afectacin respiratoria: broncoespasmo, edema larngeo y sntomas rinoconjuntivales son las
mas frecuentes, pero estn descritos multitud de cuadros (edema pulmonar no cardiognico,
hipertensin pulmonar, neumonitis... en muchos casos de mecanismo incierto).
Afectacin tracto digestivo: abdominalgia, epigastralgia, vmitos y diarrea (son muy comunes,
aunque en la mayora de los casos no se trata de una reaccin inmunolgica, es importante tenerlos en
cuenta asociados sobre todo a sntomas sistmicos o manifestaciones en otros rganos). Ictericia,
afectacin heptica (colestasis, citolisis, fracaso heptico...).
Afectacin cardiovascular: hipotensin, shock, angor, arritmia...
Afectacin neurolgica: Polineuritis, miopata, incluso meningitis asptica.
Afectacin sistmica: Anafilaxia/choque anafilctico, sndrome de hipersensibilidad (fiebre,
erupcin cutnea, eosinofilia, citolisis, nefritis intersticial...), enfermedad del suero
En general ante cualquier cuadro clnico, siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de un
origen yatrognico (aunque no necesariamente se trate de una reaccin alrgica).
En la gran mayora de estas reacciones los frmacos son nicamente una de las
posibles causas. Existen muchas clasificaciones posibles.
La tabla 2 intenta clasificar clnicamente las reacciones.
ETIOPATOGENIA
REACCIONES SISTMICAS
ANAFILAXIA
ENFERMEDAD DEL SUERO
VASCULITIS
ENFERMEDADES AUTOINMUNES INDUCIDAS POR FRMACOS (LES...)
REACCIONES MULTISISTMICAS COMPLEJAS (Sndrome de hipersensibilidad a
frmacos)
REACCIONES ANAFILACTOIDES (Mecanismo no inmunolgico)
FIEBRE MEDICAMENTOSA
HEMATOLGICAS
EOSINOFILIA
CITOPENIAS
PULMONARES
REACCIONES INFLAMATORIAS
FIBROSIS PULMONAR
HEPTICAS
COLESTASIS
DAO HEPATOCELULAR
RENALES
NEFRITIS INTERSTICIAL
VASCULITIS
CARDIOLGICAS
PERICARDITIS
MIOCARDITIS
Captulo 16. Alergia a frmacos. 127
Reactividad cruzada.
DIAGNSTICO
Es imposible diagnosticar una reaccin por frmacos si no se piensa en ella, pero tambin es
muy difcil cuando se sospecha, puesto que en muchos casos el diagnstico se hace por exclusin.
Captulo 16. Alergia a frmacos. 128
1. Historia clnica
Esencial. Permite establecer la relacin temporal entre el inicio de los sntomas y la toma de
frmacos, as como la evolucin tras su suspensin o reintroduccin. En muchos casos es el nico
mtodo diagnstico, y en todo caso es el nico al alcance de cualquier mdico. (Tabla 4)
2. Pruebas cutneas
Las mismas limitaciones aplicadas a las pruebas cutneas tienen validez aqu.
- Determinacin de IgE especfica.
Es til, al igual que las pruebas cutneas en la alergia a Penicilina y derivados, aunque tiene una
menor sensibilidad, negativizndose mas rpidamente con el tiempo en pacientes alrgicos, que las
pruebas cutneas. La sensibilidad de la prueba ha aumentado con la introduccin de nuevos carriers y la
utilizacin de determinantes antignicos de las cadenas laterales de diferentes betalactmicos.
De manera experimental se realiza la determinacin de IgE especfica frente a otros frmacos
que se comportan como haptenos, como pirazolonas, sulfamidas, trimetropim... con resultados, por el
momento decepcionantes. La determinacin de IgE especfica frente a anestsicos generales, tambin se
est realizando, con resultados esperanzadores.
- Determinacin de mediadores.
La determinacin de mediadores en el momento agudo, indica la participacin de mastocitos
y/o basfilos en la reaccin, aunque no necesariamente por un mecanismo alrgico (en las reaciones
anafilactoides pueden activarse por mecanismo no inmunolgicos).
La determinacin de Triptasa srica, mediador liberado por los mastocitos, y la determinacin
de Histamina en orina, liberada por basfilos y mastocitos, asi como de otros mediadores, durante la
reaccin, puede ser til para concretar el tipo de reaccin, pero no orienta hacia el frmaco implicado.
Las pruebas de liberacin de Histamina o de activacin de basfilos, todava experimentales,
pretenden reproducir "in vitro" la liberacin de mediadores por los basfilos de sujeto tras la
reexposicin de su sangre a diversas concentraciones del frmaco sospechoso, y resultan
prometedoras.
- Test de transformacin linfocitaria.
Al poner en contacto linfocitos del sujeto con el frmaco sospechoso puede producirse una
proliferacin linfocitaria. Este test solo se utliza de forma experimental, siendo la interpretacin de esta
transformacin un tema controvertido.
- Test de citotoxicidad y otros ms prometedores como CAST o BASOTEST.
Otros tests todava experimentales, que pueden ser til en el diagnstico del sndrome de
hipersensibilidad a frmacos. Se pone en contacto el frmaco sospechoso con microsomas hepticos,
que producen metabolitos; posteriormente se aade sangre del sujeto y se mide el porcentaje de lisis
celular. O se miden los leucotrienos liberados (CAST) o los basfilos activados (FLOW-CAST y
BASOTEST) en contacto con el frmaco.
En muchos casos ni la historia clnica, ni las pruebas "in vivo" o "in vitro" comentadas
anteriormente son suficientes para el diagnstico; En estos casos puede estar indicado la realizacin de
pruebas de reexposicin.
Consisten en la administracin de dosis inicialmente pequeas y progresivamente crecientes del
frmaco para comprobar su tolerancia o la reproduccin de los sntomas.
Slo deben realizarse en centros especializados bajo estricto control de un experto, pues
pueden producirse reacciones graves.
Captulo 16. Alergia a frmacos. 130
TRATAMIENTO
Reaccin aguda.
1. Identificacin del cuadro como alergia a frmacos y de su posible mecanismo etiopatognico
2. Retirada del o de los frmacos sospechosos (salvo en casos concretos en que los sntomas
presentados no hagan suponer una reaccin grave y el frmaco sospechoso sea vital o en el caso de
reacciones slo aparentemente alrgicas como la reaccin de Jarisch-Herxheimer. En estos casos
siempre se debe monitorizar de cerca la evolucin del paciente.).
3. Si es posible determinacin de mediadores que nos ayuden a identificar mejor el tipo de
reaccin.
3. Tratamiento sintomtico de la reaccin.
REFERENCIAS
Sullivan TJ. Drug Allergy. En: Middleton E, Reed ChE, Ellis EF, Adkinson NF, Yunginger JW y Busse
WW, editores: Allergy. Priciples and Practice 4 edicin. Sant Louis, 1993, Mosby-Year Book Inc, pags
1726-1746.
VanArsdel PP. Drug Hypersensitivity. En: Bierman CW y Pearlman DS, editores: Allergic Diseases from
Infancy to Adulthood, 2 edicin. Philadelphia, 1988, W.B. Saunders Company, pags 684-709.
Blanca M. Allergic reactions to penicillins. A changing world?. Allergy 1995: 50; 777-782.
Riley RJ y Leeder JS. In vitro analysis of metabolic predisposition to drug hypersensitivity reactions. Clin
Exp Immunol 1995: 99; 1-6.
Captulo 17. Palinologa e internet. 133
Javier Fernndez
Los plenes son partculas germinativas de las plantas con un dimetro medio de 20 a 80,
que pueden ser transportadas por el viento para cumplir su objetivo de fertilizacin, constituyendo la
estructura que produce el gameto masculino. Contienen cantidades variadas de principios
inmediatos, pero su parte alergnica es fundamentalmente proteica.
El grano maduro de polen esta rodeado de una capa fina de celulosa llamada intina, que sera
la pared celular, todo ello rodeado de una capa lipdica poco soluble, que constituye la capa externa
que vemos del polen.
La morfologa y la terminologa empleadas en la caracterizacin de los diferentes plenes es
compleja, e incluye trminos como polaridad (es decir como la tierra los plenes tienen polos ms o
menos achatados), la simetra, las diferentes aperturas, por donde emerge el tubo polnico para
unirse al gameto femenino, distinguindose los poros, simples agujeros con o sin tapadera, y los
colpos, en forma de hendiduras. Estos poros y colpos pueden aparecer en diferente nmero,
posicin o combinaciones entre ellos. Adems se distinguen por su tamao y forma de su superficie,
rugosa, estriada, lisa, equinada, etc. (Figura. 1).
POLENES
Formas
Tricolpado Tricolporado
Los plenes constituyeron la primera causa conocida de alergia y hoy da en Europa, ms del
5% de la poblacin sufre enfermedades alrgicas derivados de su sensibilizacin. La caractersticas
inmunoqumicas de los diferentes plenes son muy importantes en la reactividad cruzadas entre las
Captulo 17. Palinologa e internet. 134
diferentes especies de plantas, de tal modo que se ha comprobado la correlacin entre diferentes
plantas del mismo orden, como por ejemplo las poaceas (gramneas).
Solo alrededor de 100 plenes de los ms de 250.000 descritos, son importantes como causa
de las enfermedades alrgicas. Principalmente se debe al tipo de polinizacin, es decir son
importantes las plantas que se polinizan por el viento, pero tambin influye la cantidad de polen que
se encuentre en los hbitat humanos, aunque algunos taxones son de distribucin mundial, como las
gramneas, otros son ms circunscritos como el olivo, o mucho ms como la palmera en Espaa.
Tambin el tamao, el mejor de alrededor de 50 , y la estructura del polen, como los plenes que
se extraen ms fcilmente en medio acuoso, facilitando la penetracin del alergeno en las mucosas,
son factores importantes en la produccin de sntomas alrgicos. No obstante existen muchos
plenes de los que no se conoce su importancia alergnica todava.
La caractersticas principales de los alergenos polnicos son: su solubilidad en agua, y su peso
molecular desde 5 a 90 kD. Se ha comprobado que los alergenos dejan la superficie del polen casi de
forma inmediata al contacto con el agua. Se han estudiado ms de 50 plenes, entre los que destacan
la ambrosa, lolium y Phleum como gramnea; betula alba (abedul) y olivo como rboles; salsola y
parietaria como malezas.
Existen varios tipos de aparatos de recogida de los plenes, desde el primitivo de Durham en
1947, de un simple cristal con gelatina impregnada, basado en la deposicin de los granos por la
gravedad o gravitacionales, hasta los sistemas actuales en los que adems se tiene en cuenta el
volumen de aire aspirado, volumtrico de aspiracin o los de impactacin por rotacin de cilindros o
filamentos impregnados. El ms utilizado en Espaa es el mtodo volumtrico de aspiracin,
conocido como Burkard, donde la boca de aspiracin est siempre orientada en la direccin del
viento por una veleta (Fig. 2).
Una vez recogidos en portas son contados con el microscopio, y se pueden dar datos por
metro cbico de aire, pero a pesar de los esfuerzos realizados en la mejora de los datos recogidos,
existen imponderables difciles de solucionar para correlacionar el nmero de granos de plenes con
los sntomas de los pacientes, como son la ubicacin nica del aparato, vecindad de parques o
jardines, vientos dominantes y corrientes de aire especficas, etc.
Los resultados del contaje se expresan en granos de plenes por metro cbico de aire
aspirado (En el aparato Burkard el aire aspirado se realiza a un flujo de 10 litros por minuto). Y
aunque se conocen de algunos plenes la relacin entre el nmero de granos y los sntomas, como
Captulo 17. Palinologa e internet. 135
por ejemplo 50 granos de gramineas/metro cbico, esto solo tiene en cuenta los monosensibilizados,
de tal forma que en los polisensibilizados este umbral disminuye sensiblemente. Pero son la variables
meteorolgicas las que mas influyen en las cuentas de plenes, especialmente la lluvia y las horas de
insolacin, con o sin sol brillante, y tambin el viento, que proporciona cantidades importantes de
polen concentrado en ciertos lugares y momentos del da.
CALENDARIOS POLNICOS
Los calendarios polnicos, se realizan con los recuentos de plenes agrupados bien por das,
por semanas, las ms de las veces, de los diferentes meses del ao y con los plenes ms habituales
de ese lugar. Debido al nmero limitado de estaciones de recogida de datos, se suele generalizar por
zonas amplias, tanto el nmero como el tipo de plenes recogidos, pero estos calendarios para ser
ms reales se tendran que realizar en cada pueblo o incluso zonas de las grandes ciudades.
Los recuentos son de gran utilidad para el clnico, pues nos permiten conocer los diferentes
taxones o plenes de un rea geogrfica concreta, saber con precisin cuando empezar con los
tratamientos sintomticos, planificar viajes, medidas profilcticas, o conocer la variabilidad de unos
aos con otros, pudiendo obtenerse variaciones de hasta 400 veces las concentraciones de por
ejemplo gramneas.
En la pagina web de la Sociedad Espaola de Alergia (SEAIC) www.polenes.com se pueden
encontrar los diferentes calendarios de plenes de toda Espaa, divididos por cuatrimestres,
diferenciados por colores. Durante los meses de primavera estos recuentos son diarios, y se
distribuyen por televisin, con lo que pueden llegar a muchas ms personas.
En algunas publicaciones se ha estudiado el ritmo de polinizacin de los diferentes taxones,
encontrando que la mayora de ellos alcanza unos mximos entre medioda y por la tarde, pero para
algunos rboles el pico mximo se encuentra de madrugada.
De estos calendarios se puede extraer un resumen de la situacin en Espaa, donde en el
centro aparecen las gramneas, el olivo y las chenopodiaceas, con rboles como encinas o pltanos.
En el sur, predomina el olivo junto a las gramneas y las chenopodiaceas, de forma semejante al
sureste peninsular (Alicante), donde las chenopodiaceas son ms importantes que el olivo o las
gramneas. Otras malezas como la parietaria, la ortiga y la artemisa pueden aparecer, pero mucho
menos que en el resto de costa mediterranea hasta Gerona. En el Cantabrico y Galicia aparecen
polenes de rboles como abedul o avellano adems de las gramneas y plantago.
Es de destacar en los ltimos aos, la especial incidencia de nuevos plenes, unos
mediterrneos como mercurialis annua, otros muy especficos como la palmera u ornamentales como
los cipreses de setos o los rboles de falsa pimienta. En la pagina web se pueden observar las
diferentes plantas y sus plenes correspondientes.
POLENES EN INTERNET
Nacional
Asociacin espaola de palinologa http://aple.usal.es/
Asociacin espaola de aerobiologia:
Captulo 17. Palinologa e internet. 136
http://webdeptos.uma.es/biolveg/02aer/00haer/aeaind.html
Red andaluza de Aerobiologa www.uco.es/rea1.htm
Red palinolgica de Madrid: www.comadrid.es/polen/
Internacional
Academia Americana de Alergia e Inmunologa Clnica www.aaaai.org/
Directorio Botnico de internet http://flora.uv./idb/bio/botany.html
European aerobiology International (EAI) www.fisbat.bo.cnr.it/AERO/EAI.html
European aerobiology Network (EAN) www.univie.ac.at/ean
Med-Aeronet www.rnsa.asso.fr/medaeronet/index.html
Palinology at the Natural History Museum, London.
www.nhm.ac.uk/science/botany/project2/index.html
Rseau National de Surveillance arobiologique (RNSA) www.rnsa.asso.fr/
The Swedish Pollen bulletin www.medicalink.se/medlink/pollen/pollensa.htm
USA pollen Map www.allernet.com/index.html
REFERENCIAS
Subiza E., Subiza E., Jerez M. Palinologa. En Tratado de Alergologa e Inmunologa Clnica, Tomo IV.
Madrid, 1986, Luzan (211-366).
Solomon WR. & Platts-Mills TAE. Aerobiology and inhalant allergens. In Allergy: Principles and
practice. 5th ed. E. Middleton et al. St Louis. Mosby Year book Inc. 1998; pag. 367-403.
Victor Soriano
Introduccin
Epidemiologa
Himenpteros
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
INTRODUCCIN
Con ms de 800000 especies, los insectos comprenden el 80% del total del reino animal. A
pesar de su pequeo tamao desempean un papel de gran importancia en la Naturaleza, bien
actuando como animales depredadores de parsitos, o como alimento de otros seres vivos. Algunos
sirven al hombre, como los gusanos de seda, o la abejas que intervienen en la produccin de miel,
cera y polinizacin de rboles frutales.
Otras especies son de valor para el hombre de forma indirecta, porque consumen plagas
como algunos Escarabajos que controlan el crecimiento de parsitos de los vegetales. Sin embargo,
los insectos tambin originan plagas destruyendo, segn estudios, entre el 10-15% de las cosechas del
mundo. Tambin actan como vectores de enfermedades infecciosas.
Adems, los insectos pueden causar enfermedades alrgicas. Sus cuerpos en putrefaccin, o
sus heces pueden causar alergias por inhalacin, como Asma Bronquial o Rinitis Alrgica. Los
insectos pertenecientes al orden de los Heterpteros y de los Dpteros (Pulgas y Mosquitos)
originan reacciones locales importantes por succin de la sangre del individuo picado, y adems la
saliva de estos insectos contienen antgenos que pueden originar sensibilizacin.
Las picaduras de los Himenpteros originan en la mayora de la poblacin reacciones
cutneas, consistentes en una pequea tumefaccin con los signos inflamatorios clsicos (calor, dolor
y edema), que evolucionan espontneamente en poco tiempo hacia la desaparicin total. Sin
embargo, en determinadas personas pueden producir sntomas severos y ocasionalmente reacciones
alrgicas mortales. En otro grupo de sujetos pueden originar Grandes Reacciones Locales que
pueden persistir varios das, y que habitualmente requieren tratamiento.
La primera descripcin de una reaccin alrgica por la picadura de un Himenptero se
remonta a una inscripcin del suceso encontrada sobre la tumba del faran egipcio Menes, hace unos
5000 aos y que signific su muerte tras ser picado por una gran avispa o avispn en la nariz.
Desbrest, mdico de campo del rey de Francia describe el colapso inmediato, flushing y muerte
despus de la picadura de una abeja. Este y otros autores en los ltimos 100 aos han descubierto
que incluso una nica picadura que para la mayora de la gente es un hecho banal, puede originar una
severa reaccin o incluso llegar a ser fatal.
EPIDEMIOLOGIA
Las considerables diferencias entre los diferentes estudios podran deberse a diversas
razones:
1) La prevalencia de la picadura por Himenpteros y la distribucin de las especies tiene una
variabilidad interegional. Aunque desde el punto de vista epidemiolgico no existen datos bien
documentados una superior frecuencia de reacciones ocurran en el rea Mediterrnea seca, ms
favorable para el desarrollo de los vspidos que zonas hmedas y fras como Inglaterra o los Pases
Nrdicos.
2) La probabilidad de desarrollar reacciones alrgicas aumenta con el nmero total de
picaduras que recibe una persona. Una mayor frecuencia puede esperarse en una poblacin adulta,
que en una poblacin juvenil. Debido a que los sujetos adultos han tenido ms tiempo para
sensibilizarse que los ms jvenes.
3) Otros factores pueden influir en la frecuencia de la alergia por la picadura de
Himenpteros son el grado de exposicin, sexo y constitucin atpica:
1) Grado de exposicin. La frecuencia de alergia a la picadura de Himenpteros es
claramente dependiente del grado de exposicin. De esta manera entre el 14-
35% de Apicultores presentan una historia de Reaccin Sistmica despus de la
picadura de abeja.
2) Sexo. La mayora de los autores describen una preponderancia de los hombres
con respecto a las mujeres, alrededor de 2:1. Asumido por el mayor grado de
exposicin de los hombres quienes ms frecuentemente trabajan al aire libre
3) Factores genticos: Atopia. La cuestin sobre si una historia de atopia favorece el
desarrollo de alergia a la picadura de Himenpteros no est completamente
aclarada.
La presencia de un mayor nivel de 1gE especfica en veneno en los pacientes que murieron
sbitamente sugiere la posibilidad de que algunas de estas muertes se deban a reacciones provocadas
por la picadura de insectos. En Estados Unidos, las muertes relacionadas con la picadura de
himenpteros son ms frecuentes que otras muertes por veneno. De las 460 muertes por venenos
registradas en 1963 en Estados Unidos, un 50 % se debi a picadura de himenpteros, un 30 % a
mordeduras de serpientes venenosas y un 14 % a mordeduras de araas venenosas.
Captulo 18. Alergia por Himenpteros. 139
HIMENOPTEROS
Los insectos responsables de las reacciones alrgicas discutidas en este captulo pertenecen
al orden de los Himenpteros (Tabla 2). Son casi exclusivamente de tipo social Aculateae, y de
las superfamilias Apidae, Vespidae y Myrmicidae, en los cules el depsito de huevos est adaptado
como un arma asociado a la glndula del veneno, el aparato del veneno es usado por estos insectos
principalmente para paralizar a los animales que apresan. En el hombre lo utilizan como defensa
exclusivamente.
Taxonoma
Apidae
Los Apidae son divididos en el gnero Apis mellifera o, abeja de la miel, y Bombus spp.. La
especie ms significativa que causa reacciones alrgicas es sin duda la domesticada Apis mellifera
(Honey Bee), varias razas de las cules son cultivadas por el hombre por todo el mundo para la
produccin de miel y la polinizacin de rboles frutales. Las diferentes razas son casi todas muy
similares morfolgicamente y en lo que respecta a sus venenos. Difieren en su capacidad de invernar
y en su agresividad. Al contrario que el gnero Bombus y los Vspidos , la abeja de la miel o comn
sobrevive en su nido durante todo el invierno. Las picaduras ocurren excepcionalmente en verano,
invierno o das soleados, y son ms frecuentes en primavera e inicio del verano. El aguijn de la abeja
posee escotaduras laterales que, a modo de garfios, se anclan al tejido de la vctima perdindola junto
Captulo 18. Alergia por Himenpteros. 140
con parte del sistema digestivo por lo que la abeja slo podr picar una vez y despus morir. En
Espaa el gnero Apis, y su especie Apis mellifera es la nica responsable de las reacciones alrgicas en
nuestro pas.
ORDEN Himenpteros
Vespidae
Morfolgicamente los miembros del gnero Vespula se distinguen del gnero Vespa por su
pequeo tamao y del gnero Dolichovespula por la corta distancia entre sus ojos y la mandbula
superior. En el gnero Dolichovespula por el contrario, esta distancia sobre la cabeza es mayor. Las
especies ms importantes que existen en Europa de este gnero son D. media, D. saxonica y D.
sylvestris. En America del Norte las especies D. maculata y D. arenaria son las ms comunes. D. media y
D.maculata son ms grandes que la Yellow Jacket.
Este gnero construye sus nidos por encima de la tierra, en colgaduras sobre ramas de
rboles. Al contrario que la Vespula raramente busca alimentos de los humanos y por esto tiene
menos contacto con el hombre. Aunque es un gnero frecuente en Europa solamente representa un
porcentaje muy pequeo de las reacciones alrgicas por picaduras de vspidos .
En el gnero Vespa encontramos el representante de mayor tamao de todos los vspidos,
V. cabro (European Hornet) la cul construye sus nidos en troncos huecos de rboles. Cerca de sus
nidos son bastante agresivos, sin embargo se acercan escasamente a las proximidades del hombre y
restos de comidas, por lo tanto sus picaduras solamente se producen en la vecindad de los nidos.
El gnero Polistinae se encuentra distribuido universalmente. En climas templados sus nidos
contienen un nico panal, con pocos miembros generalmente, siendo en estos lugares de poca
importancia alergnica. Pero en climas calurosos como el sur de USA y el rea mediterrnea
construyen nidos con bastantes miembros, siendo en estas zonas frecuente su sensibilizacin. En USA
las especies ms impotantes son P. annularis, P. exlamans y P. fuscatus. En Europa predominan P.
nimpha y P. dominulus. En Espaa Vespula germanica y Polistes dominulus son las especies ms
prevalentes.
La cantidad de veneno inyectado en el sujeto cuando es picado no es constante. Depende de
la especie de insecto, la duracin de la picadura (cantidad de tiempo en el que el aguijn permanece
en el paciente), el modo por el cul el aguijn es apartado y finalmente, la cantidad de veneno que
hay en el saco del veneno antes de ser picado.
Las abejas normalmente pican una sola vez, pierden su aparato del veneno y mueren
inmediatamente. El aparato del veneno permanece en la piel y puede impulsar veneno hacia al cuerpo
del paciente por contracciones peristlticas durante un largo periodo de tiempo. Si el aguijn no es
apartado con mucho cuidado, ms veneno se introduce en el cuerpo cuando el saco es comprimido.
Los vspidos normalmente no pierden su aguijn y pueden picar varias veces sin producirse
daos en su aparato del veneno. Dependiendo de si lo ha usado previamente con otros insectos o
incluso personas su aguijn, la cantidad de veneno en su saco puede variar. Con abejas encontr
valores bastantes constantes, alrededor de 59 7 mg de protena de veneno por picadura. Con
vspidos observ significativamente menor cantidad de veneno, un promedio de alrededor de 1,7 a 5
mg. Sin embargo, los vspidos fueron capaces de picar hasta 7 veces seguidas. La cantidad de veneno
injectado vara entre 0,5-2,5 ml, y hubo tambin picaduras sin veneno inyectado. Despus de las dos
primeras picaduras la cantidad de veneno liberado decrece significativamente.
El veneno de himenpteros es una mezcla compleja de pptidos pequeos, aminas
vasoactivas y protenas. El veneno de las abejas contiene grandes cantidades de melitina, un pptido
relativamente pequeo, muy txico y destructivo para las clulas. Contiene tambin una protena, la
fosfolipasa A, que es su principal factor alergnico, hialuronidasa y una fosfatasa cida que tambin
son alergnicos. Cerca de una tercera parte de los pacientes sensibles al veneno de las abejas tienen
anticuerpos IgE especficos para melitina. Las sustancias que contiene el veneno de los vspidos son
similares, aunque difieren en cantidades relativas. Entre las principales protenas sensibilizantes de los
vspidos se encuentran hialuronidasa, fosfolipasa A1 y antgeno 5. Esta ltima protena se ha clonado
y secuenciado, y se han identificado dos formas que son antignicamente similares, pero que difieren
en un 23% de su secuencia, lo que indica que el antgeno 5 comparte homologa con las protenas de
los tomates y de la hoja del tabaco. Existe una considerable reactividad alrgica cruzada entre los
venenos de los vspidos, que es menor entre los venenos de vspidos y abejas.
Captulo 18. Alergia por Himenpteros. 142
CARACTERSTICAS CLNICAS
Las picaduras de himenpteros suelen causar reacciones locales. Las abejas pican cuando se
las provoca o se las pisa, y tienen un aguijn con unas barbas laterales a manera de arpn que queda
clavado, desprendindose del abdomen juntamente con el resto de las vsceras del insecto al levantar
ste el vuelo. Los msculos del saco del veneno expulsan unos 50 ul de veneno en la zona de la
picadura en 203 minutos, provocando una caracterstica reaccin eritematosa, edematosa, dolorosa y
pruriginosa. Tras la picadura se produce una sensacin de ardor intenso que dura varios minutos,
seguida de la formacin gradual alrededor de la picadura de una zona blanca y un habn eritematoso
cada vez mayor que persiste de dos a tres horas. Tras desaparecer el eritema, el prurito, la irritacin
y la sensacin de calor pueden durar 24 horas. De entre los vspidos, los ms agresivos son los yellow
jackets (vespulas) que pican sin provocacin. Una persona puede tambin sufrir una picadura al tocar
un nido de avispones o un panal de avispas. A diferencia de las abejas, los vspidos no se desprenden
de su aguijn. La reaccin local producida por la picadura de vspidos es similar o algo menor a la de
la picadura de abejas.
Las reacciones sistmicas comprenden desde urticaria difusa a anafilaxia y son motivo de gran
preocupacin. La mayora de personas que experimentan una reaccin sistmica a la picadura de un
himenptero no ha sufrido previamente una. Las reacciones sistmicas por picadura de insecto
afectan a personas de todas las edades, independientemente de que tengan o no antecedentes de
atopia, y aunque son ms habituales en pacientes menores de 20 aos, la mayora de muertes se
registra entre adultos. La proporcin de reacciones sistmicas a picaduras entre hombres y mujeres
es de 2 a 1, lo que se atribuye una mayor exposicin de los primeros. Las reacciones alrgicas a
picaduras de insectos son estacinales, siendo mayor la mortalidad durante los meses de abril a
agosto y menor en el invierno. Las caractersticas patolgicas de las muertes por picadura de hime-
npteros no se distinguen de las de anafilaxia fatal por otras causas. La principal causa de muerte en
ms de dos tercios de los casos son las obstrucciones del tracto respiratorio superior, seguidas de
colapso cardiovascular y reacciones neurolgicas. Se han observado sntomas de dolor torcico y
arritmias sobre todo en pacientes con enfermedad arterial coronaria preexistente e hipertensin.
Los pacientes tratados con betabloqueantes corren un mayor riesgo de experimentar reacciones
graves tales como hipotensin y asstole intratables. Las reacciones sistmicas en nios y
adolescentes a veces slo son cutneas, del tipo urticaria o angioedema. La mayora de reacciones
sistmicas graves y, en especial, las reacciones fatales se producen entre 30 y 60 minutos despus de
la picadura.
DIAGNSTICO
final para detectar sensibilidades a picaduras de insectos, dado que de los que tienen antecedentes de
anafilaxia y dan positivo en las pruebas cutneas con veneno, slo un 50 % describe reacciones
sistmicas a una picadura de provocacin y stos seran los que se tratasen, pero debido al riesgo de
presentar reacciones severas no es til en la rutina diaria. El riesgo de sufrir una nueva reaccin
sistmica a la picadura de un insecto tras una reaccin sistmica previa es del orden de un 40-60 %
en pacientes con sensibilidad IgE demostrada. Las reacciones tienden a ser constantes, es decir,
tienden a ser similares tras nuevas picaduras.
TRATAMIENTO
REFERENCIAS
Cohen SG, Bianchine PJ. Hymenoptera, hypersensitivity, and history: A prologue to current day
concepts and practices in the diagnosis, treatment and prevention of insect sting allergy. Ann Allergy
1995;74:198-217.
Mueller UR. Insect sting allergy. 1990 New York: Gustav Fischer, Verlag,
Golden DB, Marsh DG, Sobotka AK, Friedhoff L, Szkio M, Valentine M, Lichtenstein LM.
Epidemiology of insect venom sensitivity. JAMA 1989: 262: 240-44.
Javier Fernndez
Introduccin
Mecanismos y agentes etiolgicos
Clnica y diagnstico
Tratamiento y prevencin
INTRODUCCIN
Asma ocupacional se define como el asma causado por los agentes y las condiciones
ambientales relacionados con el trabajo. Junto con las Rinitis y las Neumonitis por hipersensibilidad
constituyen las tres primeras causas de enfermedades respiratorias ocupacionales.
El asma ocupacional (AO) es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas que
produce una obstruccin reversible al flujo areo, en este caso debido a la exposicin ambiental a
polvos, gases, vapores o humos en lugar de trabajo. Y se pueden distinguir dos subtipos, aquel AO
con periodo de latencia hasta que se desarrollan los sntomas, y que incluye todos los de etiologa
inmunolgica, y aquel que se presenta sin periodo de latencia, que se conoce mejor por Sndrome de
disfuncin reactiva de las vas areas (SDRVA).
CLNICA Y DIAGNSTICO
Dando por sentado que en la mayora de los casos existe un periodo de latencia, que puede
varias de semanas a aos la clnica se puede presentar de forma insidiosa con patrn variable, es decir
Captulo 19. Asma ocupacional. 146
que la clnica de asma puede mejorar por la noche, o los fines de semana o no mejorar del todo con
el descanso semanal, complicando la relacin del asma con el lugar de trabajo. Por ello es muy
importante establecer las circunstancias de inicio y severidad de los sntomas de asma y su relacin
temporal as como el curso dentro y fuera del trabajo, sirviendo la historia clnica ms para excluir
que para confirmar el AO.
Adems de la exploracin fsica, las pruebas objetivas de diagnstico, que incluyen las pruebas
cutneas (PC), la mayora de las veces para descartar atopia, con los alergenos comunes, que a veces
se encuentran en el trabajo, como los caros del polvo o los epitelios de animales. La IgE especfica
ayuda en ocasiones a las PC, aunque suelen ser menos sensibles. En la mayora de las ocasiones los
alergenos ocupacionales, especialmente los de bajo peso molecular son dificiles de conjugar con
protenas (carrier) y por tanto no estn fcilmente disponibles en el mercado.
La determinacin del estado funcional del paciente por medio de Pruebas de Funcin
respiratorios, o de su grado de hiperreactividad por medio de los tests de metacolina u otros
similares (fro, histamina), ayudan a confirmar el diagnstico de Asma, pero para establecer su
relacin temporal con el trabajo se utilizan los medidores de mano del Pico-flujo o Peakflow en ingles
(PF), medidos varias veces a lo largo del da y de varias semanas dentro y fuera del trabajo. Este
sencillo mtodo es bastante fiable, aunque a veces la falta de cumplimiento correcto o en algn caso
malintencionado impide su utilizacin como mtodo diagnstico eficaz en el AO.
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
El mejor tratamiento es la evitacin del agente causal por traslado de puesto de trabajo, pero
incluso en el 60 % de los sujetos trasladados a los 2 aos todava pueden persistir sntomas.
El tratamiento del episodio agudo es igual que el tratamiento del Asma descrito en el captulo
10. En el tratamiento a largo plazo, en los casos en que se pueda poner una vacuna, se debe de
intentar antes de retirar al paciente de su profesin, por ejemplo alergia al gato en veterinario. No
obstante esto no suele ser habitual.
Destacan 2 factores predisponentes a tener en cuenta en la prevencin del asma ocupacional.
El primero es la atopia, que incrementa el riesgo de padecer AO en los sujetos atpicos con pruebas
cutneas positivas y que utilicen en su trabajo alergenos de alto peso molecular, por ejemplo
animales de laboratorio. Mientras que no se incrementa el riesgo con los alergenos de bajo peso
molecular, como los isocianatos. El segundo es el tabaco que se ha encontrado asociado a AO en
trabajadores expuestos a sales de platino, grano de caf, etc. La explicacin vendra dada porque el
humo del tabaco daara el epitelio bronquial y permitira el acceso a las clulas inmunocompetentes
de los alergenos a que estn expuestos.
Por otra parte las propiedades fsico-qumicas de las substancias inhaladas, la duracin y la
intensidad de la exposicin son elementos importantes en el desarrollo de sensibilizacin a los
agentes causales de AO. En este apartado las medidas higinico sanitarias y de prevencin de riesgos
laborales distan mucho de ser las correctas y de aplicarse adecuadamente en la mayora de los
trabajos, especialmente en la industria sumergida.
REFERENCIAS
Pepys J.: Historical aspects of occupational asthma. In Bernstein IL, et al editors: Asthma in the
workplace, New York, 1993, Marcel Dekker.
Brooks SM, et al.: Reactive airways dysfunction syndrome (RADS); persisten asthma syndrome after
high level irritant exposures. Chest, 1985; 88: 376-84.
Quirce S, & Sastre J. Review article: Occupational Asthma. Allergy, 1998; 53:633-641.
Captulo 20. Tratamiento e inmunoterapia. 149
Purificacion Gonzalez
Introduccin
Frmacos:
Antiinflamatorios
Broncodilatadores
Antihistamnicos
Alfa-adrenrgicos
Inmunoterapia especfica
Tratamiento preventivo
INTRODUCCIN
En este capitulo se analizan las distintas medidas teraputicas para el control de las
enfermedades alrgicas. Se describen inicialmente los preparados farmacolgicos disponibles
(antiinflamatorios, broncodilatadores, antihistamnicos, anticolinrgicos) y en segundo lugar se aborda
el tratamiento etiolgico de dichos procesos alrgicos como es la inmunoterapia especfica con
alergenos. Tambin se describen someramente los principios elementales del tratamiento preventivo
descrito parcialmente en otros captulos, completndose as los tres pilares fundamentales del
tratamiento de las enfermedades alrgicas, prevencin, tratamiento farmacolgico e inmunoterapia
especfica.
FARMACOS
Se trata de una sal disdica derivada del cido carboxlico (cromona), que prcticamente no
presenta absorcin intestinal, por lo que se administra casi exclusivamente por va inhalatoria, y solo
por va oral a altas dosis en el tratamiento preventivo de la alergia alimentaria.
Se utiliza en clnica por su accin preventiva del asma bronquial, aunque el mecanismo de
accin es objeto de debate. Se sabe que ejerce un efecto antiinflamatorio al inhibir mltiples clulas
tales como: mastocitos, macrfagos, eosinfilos y monocitos. Esta accin parece estar mediada a
travs de la regulacin de los canales del cloro.
Uno de los efectos clnicos ms importantes del cromoglicato es la capacidad de suprimir la
respuesta inmediata y tarda despus de la provocacin bronquial con alergenos. Adems previene el
asma de esfuerzo y el desencadenado por agentes inespecficos ( SO2, aire fro, bradicinina).
Est indicado en el tratamiento de mantenimiento del asma, pues reduce los sntomas y la
frecuencia de las crisis, siendo la principal indicacin el asma alrgico infantil leve-moderado. No
obstante es mucho menos efectivo que los corticoides inhalados, y hoy en da, casi no se utiliza,
quedando solo la frmula por va inhalatoria MDI (Metered-dose inhaler).
Dada la escasa absorcin sistmica, los efectos secundarios son muy infrecuentes y cuando
se presentan son de carcter leve y transitorio: irritacin farngea, tos, sequedad de boca. Muy
Captulo 20. Tratamiento e inmunoterapia. 150
raramente se han descrito reacciones graves de broncoespasmo, que ocurren de forma inmediata
tras la inhalacin del frmaco.
Presenta una estructura qumica similar al cromoglicato, aunque es cuatro a diez veces ms
potente que dicho frmaco, con el que comparte adems mecanismo de accin, aunque el
nedocromil tambin acta sobre la protenquinasa C y reduce la secrecin de diversas citocinas y
otros mediadores (LTB 4 y 5-HETE ). As mismo ejerce cierta accin neuromoduladora, ya que
inhibe las terminaciones sensoriales tipo C del bronquio.
El nedocromil inhibe tambin el broncoespasmo inducido por una variedad de estmulos:
adenosina, SO2 y por el ejercicio fsico; adems atena la tos inducida por el cido ntrico, por esta
razn est indicado en la tos refractaria asociada a hiperreactividad bronquial y/o asma. Previene as
mismo la respuesta inmediata y tarda que siguen a la provocacin con alergenos.
La principal indicacin del nedocromil es el asma leve-moderado en formula MDI. Se debe
considerar su administracin en las fases iniciales del asma. Su utilizacin a largo plazo mejora los
sntomas clnicos, la funcin respiratoria y disminuye la hiper-respuesta bronquial en asmticos
adultos. No obstante, nedocromil no superaba en mucho al placebo en uno de los ms extenso
estudios publicado en Lancet, en el 2000, por el Childhood Asthma Management Program.
El tratamiento con nedocromil raramente se asocia a efectos adversos importantes aunque
a veces los enfermos pueden referir: cefalea, mareo, nuseas, irritacin orofarngea.
III.- CORTICOIDES
Debido a sus propiedades antiinflamatorias los corticoides (CE), siguen siendo frmacos
esenciales en el tratamiento de los procesos alrgicos, sobre todo inhalados.
El mecanismo de accin es complejo, ya que actan sobre la mayora de las lneas
celulares del organismo. Los CE son molculas lipoflicas, que una vez que atraviesan la membrana
celular, se unen al receptor intracitoplsmico, para despus alcanzar el ncleo celular donde actan
regulando la transcripcin gentica, como consecuencia de lo cual:
- reducen la migracin de las clulas inflamatorias, al disminuir la formacin de citocinas y
molculas de adhesin, factores que mantienen la inflamacin crnica.
- disminuyen la permeabilidad vascular.
- aumentan la expresin de los receptores beta-adrenrgicos en el msculo liso bronquial.
- disminuyen la supervivencia de eosinfilos y otras clulas.
crecimiento en nios asmticos en edad escolar. Para la supresin de la funcin suprarrenal, parece
que se precisan dosis superiores a 2000 mcg/da durante largos periodos de tiempo.
Tambin en la Rinitis alrgica, los corticoides intranasales son muy eficaces, sobretodo si
se aplican antes de la exposicin al alergeno.
II.- TEOFILINAS
metabolismo, por tanto en estas circunstancias se debe reducir la dosis del frmaco. En fumadores y
en el hipertiroidismo en cambio, el metabolismo est acelerado.
Existen una serie de frmacos que disminuyen la tasa de eliminacin tales como: cimetidina,
anticonceptivos orales, ciprofloxacino, disulfirm, eritromicina, mientras que la carbamacepina,
rifampicina y fenobarbital lo aumentan.
Es bien conocido el estrecho margen teraputico que presentan las teofilinas (10-20 mg/l),
por lo que es conveniente realizar determinaciones peridicas de la teofilinemia para realizar ajuste
de la dosis cuando sea preciso. Los preparados de liberacin retardada proporcionan
concentraciones estables y se asocian con una mejor tolerancia, aunque hay grandes diferencias en
cuanto al grado de absorcin entre los diversos preparados.
Los efectos secundarios pueden aparecer con niveles plasmticos dentro del rango
teraputico, si bien en estas circunstancias suelen ser leves y transitorios (nauseas, diarrea, temblor,
nerviosismo). La aparicin de efectos adversos se incrementa con niveles plasmticos elevados,
aunque no siempre existe una relacin predecible. Con niveles superiores a 20 mg/l la frecuencia y
severidad de los efectos secundarios es elevada, pudiendo aparecer: arritmias, hipokaliemia,
convulsiones.
Hoy en da y segn el Consenso para el manejo del asma, la principal indicacin de las
teofilinas es en el tratamiento crnico del asma severo que no se controla con dosis altas de
esteroides inhalados y/u orales. En las crisis asmticas, la mayora de los investigadoras opina que se
deben administrar cuando el paciente no responde de manera adecuada a los beta-agonistas y
corticoides sistmicos en las crisis de asma severas.
III.- ANTICOLINERGICOS
Son frmacos utilizados clsicamente en el manejo del asma, estn disponibles por va
inhalada el bromuro de ipratropio y , el ms reciente bromuro de tiotropio, que derivan de la
atropina.
Actan inhibiendo el tono intrnseco vagal, mediante el bloqueo competitivo de la
acetilcolina a nivel bronquial. Adems inhiben el efecto broncoconstrictor inducido por distintos
irritantes pero no presentan un efecto significativo sobre el broncoespasmo inducido por la
provocacin alrgica , ni por el ejercicio.
El bromuro de ipratropio se utiliza como tratamiento coadyuvante de la EPOC. En el asma
puede ser til en pacientes ancianos que presentan un componente de obstruccin crnica de las
vas areas.
C.-Antihistaminicos
Desde su introduccin en la dcada de los 50 estos frmacos son uno de los grupos
teraputicos ms usados en la actualidad. Aunque con acciones similares, se trata de compuestos
qumicamente diferentes. En general se absorben rpidamente despus de la administracin oral y
proporcionan una mejora de los sntomas a los 30 minutos.
Los antihistamnicos H1 tiles clnicamente, se desarrollaron en los aos 40 algunos de los
cuales, como clorfeniramina, ciproheptadina, clemastina, se siguen utilizando en la actualidad. Estos
antagonistas clsicos, no son selectivos del receptor H1 de la histamina e inducen una serie de
respuestas dopaminrgicas, serotoninrgicas y colinrgicas, presentando adems capacidad de
atravesar la B.H.E. lo que origina una serie de efectos adversos.
En los aos 80, se introdujeron los antihistamnicos de 2 generacin, con baja
liposolubilidad, lo que se tradujo en una importante disminucin de los efectos secundarios. Los
primeros aprobados fueron terfenadina y astemizol y posteriormente se introdujeron mequitacina,
cetericina, loratadina, ebastina, azelastina, rupatadina y desloratadina por la aparicin de efectos
arritmognicos en los 3 primero. En los ltimos aos adems han sido comercializados levocabastina
yazelastina, para aplicacin tpica: ocular y nasal.
Captulo 20. Tratamiento e inmunoterapia. 153
INMUNOTERAPIA ESPECIFICA
Indicaciones
ABSOLUTAS
Enfermedades autoinmunes o malignas
Cuando est contraindicada la adrenalina (enfermedad coronaria, hipertensin
severa)*
Pacientes que reciben beta-bloqueantes (Valoracin del riesgo beneficio)*
Paciente no colaborador
RELATIVAS
Nios menores a 5 aos *
Embarazo ( No iniciarla)
Asma grave y mal controlado
Dermatitis atpica severa.
* Hoy en da, otras formas de administracin como la sublingual podran emplearse sin tanto
riesgo como la inmunoterapia parenteral y en nios ms pequeos.
Tipos de extractos:
- Acuosos: el alergeno se degrada rpidamente y los efectos adversos son ms frecuentes,
excepto utilizados por va sublingual.
- Depot: el alergeno se libera de forma retardada, hecho que permite espaciar la frecuencia
de las dosis, siendo los efectos secundarios ms infrecuentes.
- Modificados: con el objeto de reducir la alergenicidad, el extracto ha sido sometido a
modificaciones qumicas, pero se precisan ms estudios que evalen la eficacia de estos
preparados, que por otra parte son muy utilizados por su seguridad.
Pauta de administracin:
Existen dos pautas habituales de administracin:
- Preestacional, utilizada en la sensibilizacin a plenes, se comienza el tratamiento unos
meses antes de la primavera y al llegar esta se suspende.
- Perenne: Se puede comenzar en cualquier poca del ao siempre que el paciente est
estable, se utiliza en la sensibilizacin a caros, hongos y veneno de himenpteros.
En ambos casos la ITE consta de una fase de iniciacin, en la que se administran dosis
crecientes de alrgeno (hoy en da esta fase est en revisin, intentando acortarla y poniendo varias
dosis por sesin, que se conoce como tipo cluster o racimo) y una fase de mantenimiento
durante la cual la mxima dosis tolerada se repite a intervalos de 21- 30 das (con los extractos
depot). En las vacunas sublinguales el mantenimiento se repite diariamente o a das alternos.
La duracin del tratamiento no est establecida de forma reglada por la falta de mtodos
objetivos de mejora diferentes de la mejora clnica comnmente utilizada, en general se acepta que
se debe mantener durante mnimo 3aos y mximo 5 aos. Y uno de los mayores problemas es la
tendencia del sujeto alrgico o atpico a sensibilizarse a nuevos alergenos, los que obliga a nuevos
tratamientos que parecen interminables para el paciente.
Ante cualquier reaccin severa o locales severas repetidas conviene que el paciente sea
revisado por el alerglogo que indico la inmunoterapia especfica, con objeto de modificar o
suspender la pauta de administracin.
Los ltimos avances en el campo del tratamiento de la alergia estn centrndose en los
siguientes objetivos:
Sntesis de anlogos peptdicos conteniendo una estructura similar a la regin de la IgE que
se une al receptor del mastocito o basfilo. Actuaran pues como pptidos agonistas
competitivos para el receptor de la IgE (FcRI).
Tratamientos antiinflamatorios dirigidos a inhibir la adhesin leucocitaria al endotelio
vascular.
Tratamientos dirigidos a modificar el desequilibrio TH1/TH2. Datos muy recientes apoyan
que la IL-10, que habitualmente se considera una terapia potencial para enfermedades
inflamatorias mediadas por linfocitos TH1, tambin puede ser til en el tratamiento de
procesos inflamatorios mediados por linfocitos TH2, al ser capaz de prevenir la acumulacin
de eosinfilos activados en los rganos diana.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
La prevencin de las enfermedades alrgicas se puede dirigir a cualquiera de los tres estadio
en que se puede dividir la sensibilizacin alrgica.
Prevencin primaria, bloqueando la sensibilizacin IgE.
Prevencin secundaria, evitando la expresin de la enfermedad a pesar de que exista
sensibilizacin IgE.
Prevencin terciaria, suprimiendo los sntomas cuando ya hayan aparecido estos.
En la prevencin primaria se deben identificar los nios de alto riesgo antes de nacer, y
luego evitar los principales alergenos alimentarios, propiciando la leche materna, y retrasando los
alimentos muy alergnicos, como la leche de vaca, cereales, huevo, pescado y frutos secos. Tambin
se deben evitar los alergenos ambientales, como polvo, hongos y animales de compaa, utilizar
acondicionadores y purificadores de aire, suprimir alfombras y reducir la humedad de las casas.
Adems se deben evitar los irritantes y adyuvantes inespecficos como el tabaco y la polucin
ambiental. Es en esta fase donde mejores resultados se pueden obtener.
La prevencin terciaria, entra dentro de la situacin habitual con la que se enfrentan los
mdicos cuando se presenta el enfermo en la consulta, suele ser poco estructurada y educativa,
siendo ms de palabra y con poco seguimiento de los resultados. Y todos tenemos nuestra
responsabilidad, desde el pediatra o mdico de atencin primaria en reconocer rpidamente los
sntomas, como las dificultades que entraa el estudiar rpidamente a los pacientes alrgicos, o las
indicaciones claras para reducir el polvo de casa y sus caros, los epitelios de los animales domsticos
o la humedad, as como reducir la polucin ambiental incluido el tabaco, tanto activo como
sobretodo pasivo.
REFERENCIAS
The Childhoud Asthma Management Program Research Group. Long-term effect of budesonide or
nedocromil in children with asthma. N England J Med 2000; 343:1054-63.
Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD, U.S. Department of Health
and Human Services, National Institutes of Health; 1997.NIH publication N 97-4051.
Malling jh. Weeckeb. Eds. EAACI. Immunotherapy position paper. Allergy 1993: 48. Suppl: 8.
Nicklas R., Berstein L., Blessing Moore J. et al. Practice parameters for allergen immunotherapy. J
Allergy Clin Immunol 1996. 98: 1-11.
Bjrksten B., Kjellman B & Zeiger R. Development and prevention of allergic disease in childhood. In
Allergy: Principles and practice. Fifth ed. E. Middleton et al. St Louis. Mosby Year book Inc. 1998;
pag. 816-37.
Anexo 1. Citoquinas. 159
ANEXO 1
G-CSF
IL-15
Aumenta
Aumenta Diferenciacin de precursores de
Proliferacin de linfocitos T activados. neutrfilos.
Proliferacin de clulas LAK. Funciones efectoras de neutrfilos
maduros.
IL-16
M-CSF
Aumenta
Quimiotaxis de los linfocitos CD4+, Aumenta
eosinfilos y monocitos. Diferenciacin de precursores de
Induce monocitos / macrfagos.
Paso de la fase GO a G1 del ciclo celular. Funciones efectoras de monocitos
Expresin de IL-2R de alta afinidad.
/macrfagos maduros.
Expresin de molculas HLA-DR.
Secrecin de citocinas. GM-CSF
TNF Aumenta
Diferenciacin de precursores de
Aumenta
Diferenciacin de macrfagos. neutrfilos, eosinfilos y monocitos /
Quimiotaxis y expresin de molculas de macrfagos.
adhesin en macrfgos. Funciones efectoras de neutrfilos,
Quimiotaxis, expresin molculas de adhesin eosinfilos y monocitos/macrfagos
y activacin de neutrfilos. maduros.
Proliferacin y diferenciacin de linfocitos B
activados. , -
INF-
Expresin de IL-2R en linfocitos T activados,
NK y LAK. Aumenta
Produccin de IL-2 e INF- por linfocitos T Expresin de HLA clase 1.
activados. Proliferacin y produccin de
Expresin de HLA-clase II en clulas inmunoglobulinas por linfocitos B.
endoteliales. Induce
Produccin heptica de protenas de fase Activacin de clulas NK.
aguda coagulacin. Disminuye
Reabsorcin sea. Proliferacin de algunos tumores.
Induce
Actividad anti-tumoral citotxica y INF-
citosttica.
Sntesis de IL-8 y TGF-A por keratinocitos. Aumenta
Sntesis de IL-8, G-CSF y GM-CSF por Activacin de monocitos/macrfagos.
fibroblastos. Diferenciacin de precursores de
Sntesis de IL-1 por clulas de msculo liso. monocitos/macrfagos.
Fiebre. Expresin de HLA clase I y II, excepto en
Leucocitosis. Linfocitos B
Anorexia. Disminuye
Caquexia. Produccin de IgE inducida por IL-4.
Desmielinizacin. Proliferacin de Th2.
Disminuye Proliferacin de algunos tumores.
Diferenciacin de mioblastos.
Anexo 1. Citoquinas. 162
TGF- Proliferacin de linfocitos B, T, clulas
NK y LAK.
Aumenta Citotoxicidad de linfocitos T citotxicos,
Proliferacin de los fibroblastos. clulas NK y LAK
Sntesis de colgeno por los condriocitos. Produccin de inmunoglobulinas por
Angiognesis.
linfocitos B.
Disminuye
Indice analtico. 163
INDICE ANALTICO
Antgeno, XI, 1, 2, 3, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 16,
caros, 13, 15, 33, 54, 55, 56, 63, 65, 90, 93, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 28, 31,
97, 145, 146, 155, 157 32, 33, 34, 36, 37, 39, 41, 45, 47, 49,
Acetilcolina, 25, 28, 55, 152 50, 53, 55, 73, 87, 91, 96, 101, 103,
cido 104, 105, 106, 113, 114, 118, 120, 137,
cido acetil salicilico, 108 141, 160
cido araquidnico, 23, 97, 127 Antih1, 60, 61
Actividad biolgica, 4, 50 Antihistamnicos, 41, 48, 59, 60, 78, 85, 89, 93,
Aditivos, 65, 66, 88, 97, 118 98, 99, 113, 119, 120, 143, 149, 152,
Adrenalina, 39, 98, 99, 101, 102, 125, 143, 153, 156, 157
151, 155, 156 Antiinflamatorio, 59, 60, 77, 78, 79, 98, 127,
Agonistas, 58, 64, 66, 102, 151, 156 149, 151, 156
Alergenos, XI, 13, 18, 20, 21, 32, 33, 39, 40, Antileucotrienos, 78, 79
41, 42, 43, 47, 48, 49, 50, 55, 56, 57, Artemisia, 56
64, 65, 66, 68, 70, 71, 72, 75, 76, 77, Artralgias, 106, 107
83, 87, 90, 91, 96, 97, 98, 99, 113, 116, Asma, XIII, 21, 33, 54, 56, 63, 64, 65, 66, 67,
117, 118, 120, 133, 134, 146, 147, 149, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 75, 76, 77, 78,
150, 154, 155, 156 79, 80, 89, 90, 91, 92, 95, 99, 101, 105,
alimentarios, 87, 156 145, 146, 147, 149, 150, 151, 152, 153,
Alergia, XI, XII, XIII, 33, 39, 43, 50, 51, 53, 61, 154, 155, 156
87, 88, 89, 90, 92, 93, 96, 111, 124, extrnseco, 63
127, 128, 129, 130, 133, 137, 138, 139, inducido por ejercicio, 67
147, 149, 156 ocupacional, XIII, 145, 147
alimentos, 43, 61, 88, 92, 156 Ataques de pnico, 101
medicamentos, 43 Atopia, XI, 21, 33, 53, 58, 64, 66, 67, 70, 72,
protena de leche de vaca, 89 76, 89, 90, 91, 92, 98, 115, 124, 138,
Ampolloso, 116 142, 145, 146, 147
Anafilaxia, XI, 21, 22, 61, 95, 96, 97, 98, 99, Aumento de permeabilidad vascular, 21
100, 101, 102, 125, 142, 143 Autoanticuerpos, 15, 24, 25, 26, 28, 35, 36,
de esfuerzo, 96, 97, 98 100, 108
idioptica, 96, 99 Autoantgenos, 32, 37
postpandrial, 98 Autoinmunidad, 31, 32, 83
Anafilotoxinas, 82, 97 Autorreactivos, 7, 15, 35, 37
Andrgenos, 99, 100
Anemia, 25, 35, 124 Barrera gastrointestinal, 87
hemoltica autoinmune, 25 Barreras fsico-qumicas, 1
megaloblstica, 25 Basfilos, 6, 13, 21, 22, 23, 33, 45, 48, 49, 50,
perniciosa, 25 51, 67, 68, 72, 82, 95, 96, 99, 103, 129,
Anergia, 15, 35, 87 159, 160
Anergia clonal, 35, 87 Bazo, 15, 17, 26
Angioedema, 61, 81, 82, 83, 84, 88, 96, 99, Beta-adrenrgicos, 68, 78, 79, 151, 152
100, 101, 125, 127, 142, 143, 153, 156 Betabloqueantes, 66, 75, 102, 139, 142
hereditario, 82, 100, 153 Bradiquinina, 68
Anticuerpos, XI, 1, 2, 3, 6, 7, 11, 12, 13, 15, Broncodilatadores, 43, 71, 78, 149, 151
16, 17, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 33, Broncoespasmo, 66, 67, 77, 125, 127, 150,
34, 35, 36, 45, 46, 47, 50, 83, 88, 90, 151, 152
98, 99, 100, 103, 104, 107, 124, 127,
128, 139, 141, 142, 143, 160 Cadenas ligeras, 11, 14
monoclonal, 46 Cadenas pesadas, 11, 12, 13, 14, 15, 23, 24
Antigeno Calendarios polnicos, 135
antgeno 5, 141 Cambio de isotipo, 16, 17, 18
Candidiasis, 150
Indice analtico. 164
Inmunofluorescencia, 27, 105, 107 Molculas, 3, 4, 6, 7, 8, 11, 12, 15, 17, 19, 21,
Inmunogenicidad, 12 23, 24, 25, 28, 35, 37, 45, 48, 60, 68,
Inmunoglobulinas, 1, 3, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 96, 114, 128, 150, 160, 161
16, 17, 24, 36, 103, 105, 159, 160, 161, accesorias, 7, 15
162 coestimuladoras, 19
de membrana, 7, 36 de adhesin, 17, 68, 114, 150, 160, 161
Inmunosupresores, 37, 78, 80, 109 Monocitos, 4, 23, 24, 27, 34, 104, 149, 159,
Ciclofosfamida, 107, 109 160, 161
Inmunoterapia, XI, 50, 59, 60, 62, 78, 97, 143, Monosensibilizados, 135
149, 154, 155, 156 Mucosa gastrointestinal, 6
Inositol trifosfato, 23
Insectos, 22, 83, 97, 106, 137, 138, 139, 141, Neumoalergenos, 41, 54, 62, 63, 65, 66, 87,
142, 143 90, 93
Interleucinas, 3, 91 Neurodermitis, 92
Internet, 135, 136 Neutrfilos, 4, 5, 6, 12, 13, 24, 25, 26, 27, 58,
Intina, 133 67, 68, 72, 104, 159, 160, 161
Intolerancia, 59, 89, 127, 130 Nquel, 113, 114, 115
Intradermoreaccin, 73, 89, 129 Ncleo, 4, 6, 68, 98, 150
Intrones, 4
Isocianatos, 65, 67, 147 Obstruccin, 43, 53, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 63,
Isotipo, 11, 12, 14, 16, 17, 22, 24, 159, 160 64, 67, 68, 71, 72, 73, 75, 77, 78, 96,
98, 100, 101, 107, 139, 145, 152, 153
Lactasa, 88 Olivo, 56, 134, 135
Lmina propia, 6 Opresin torcica, 75
Ltex, 56, 67, 84, 87 rganos linfoides, 7
Lavado broncoalveolar, 19 Osteoclastos, 159
Leche de vaca, 88, 89, 90, 156 Otitis media serosa, 57
Lepra, 33 Ozono, 66
Leucotrienos, 23, 67, 76, 97, 114, 129
Ligandos, 8, 19 Panarteritis, 107
Linfadenopata, 106, 107 Ppulas, 81, 84, 113, 153
Linfocinas, 3, 4 Paraqueratosis, 114
Lisosomas, 4 parietaria, 56, 134, 135
Lupus eritematoso sistmico, 25, 27, 106 Peak flow, 146
Pnfigo vulgar, 24
Macrfagos, 4, 5, 7, 9, 13, 17, 18, 19, 20, 21, Penicilinas, 95, 124, 125, 127, 128, 129
24, 26, 28, 64, 68, 91, 104, 149, 159, amoxicilina, 124, 128
160, 161 Peniciloil polilisina, 128
Macrfagos alveolares, 68 Periodo de latencia, 145
Mculas, 113 Pescado, 88, 90, 97, 146, 156
Maduracin de la afinidad, 16 Picaduras, 22, 42, 83, 95, 106, 137, 138, 139,
Malezas, 56, 134, 135 140, 141, 142, 143
Mariscos, 88 Piel, 2, 17, 21, 22, 33, 39, 40, 41, 42, 56, 81,
Mecanismo, 2, 14, 21, 24, 25, 27, 28, 35, 36, 84, 91, 92, 93, 98, 105, 107, 108, 111,
37, 39, 50, 54, 59, 61, 62, 73, 77, 82, 112, 113, 114, 115, 117, 119, 125, 141
83, 87, 95, 98, 99, 103, 119, 123, 124, Pirazolonas, 124, 129
125, 127, 128, 129, 130, 145, 149, 150, Pitiriasis alba, 92
151, 153, 154 Plaquetas, 24, 25, 34, 67, 103
Mdula sea, 2, 4, 7, 11, 15, 16, 17, 159 Polen, XI, 55, 56, 87, 133, 134, 135, 136
Melitina, 141 Plenes, 13, 41, 54, 56, 63, 65, 87, 133, 134,
Miastenia gravis, 25 135, 155
Mimetismo o similitud molecular, 35 Polimialgia reumtica, 107
Mitocondrias, 4 Polinosis, 53, 55, 56, 58, 61, 136
Moco retrouvular, 66 Poliposis nasal, 59, 60, 66
Indice analtico. 167