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2013 Evaluacià N Clã Nica y Funcional Del Hombro Doloroso PDF
2013 Evaluacià N Clã Nica y Funcional Del Hombro Doloroso PDF
Palabras clave: Hombro no operado; Dolor; Pruebas diagnsticas; Valoracin clnica; Estudio;
Diagnstico
Plan Entre los dolores del hombro, alrededor del 75% guarda
relacin con una lesin del manguito de los rotadores [5] .
Introduccin 1 Los trastornos musculoesquelticos del miembro superior
(TME-MS) representan ms de dos tercios de las enferme-
Consideraciones generales 1 dades profesionales [6] . Dentro de los TME-MS, es en el
Denicin 1 hombro donde se localizan las afecciones que dejan las
Dolor del hombro y kinesiterapia 2 secuelas ms serias [7] . Desde hace unos 10 a nos, estas afec-
Fisiopatologa mecnica y causas del hombro doloroso 2 ciones aumentan con ms rapidez que los TME-MS en su
Hombro doloroso y discapacidad 3 conjunto [6] y se han convertido en un motivo de consulta
Exploracin fsica (valoracin kinesiteraputica) creciente en clnica y kinesiterapia.
de un paciente con hombro doloroso 3 Las fuerzas a las que son sometidas las supercies arti-
Anamnesis 3 culares y los tejidos que las rodean son la causa de gran
Exploracin en bipedestacin y en posicin sentada 4 parte de las lesiones degenerativas de los hombros [8] . El
Exploracin en decbitos supino y prono 18 sexo [9] , el tabaco [10, 11] , la herencia [12] , la diabetes u otras
Diagnstico kinesiteraputico 19 enfermedades, la calidad del sue no, los movimientos y la
R
2
1
2
1
A B C
Figura 1.
A, B. La cabeza humeral se encuentra centrada en la cavidad glenoidea por la contraccin de los msculos del manguito de los rotadores.
1. Subescapular; 2. supraespinoso; 3. infraespinoso.
C. Componente elevador del deltoides durante su contraccin a 0 de abduccin. 1, 1. Descomposicin de la fuerza de apoyo del
deltoides medio en la tuberosidad mayor; 2. resultante de 1 y 1. R: descomposicin horizontal de coaptacin; R: descomposicin
vertical de descenso. Segn [16] .
hombros dolorosos con poca o ninguna restriccin de superior, debe ser sujetada por el manguito de los rota-
movilidad: dores para oponerse a las fuerzas ascendentes que le son
se trata bsicamente de las lesiones del manguito de impuestas (Fig. 1A-C).
los rotadores, es decir, las tendinopatas. Pueden ser En 1937, Von Meyer se reri a causas extrnsecas como
simples, calcicadas o con ruptura, y estar asociadas responsables de las tendinopatas del hombro que condu-
o no a una bursitis [20] , can al conicto subacromial. Esta teora fue desarrollada y
puede tratarse de una inestabilidad [21] , situacin que ampliamente difundida por Neer en 1972, quien describi
no se tratar en este artculo; el sndrome de compresin [25] y sus numerosas causas. Por
hombros dolorosos con rigidez: desgracia, los trabajos experimentales, los estudios epi-
si la rigidez afecta con preferencia a la rotacin demiolgicos y los hallazgos clnicos demuestran que la
externa con el codo pegado al cuerpo (RE1), se lesin del manguito de los rotadores es bsicamente dege-
acompa na de un dolor intenso (tanto diurno como nerativa y que la ndole mecnica del trastorno slo puede
nocturno) y no se alivia con el reposo, en la mayora considerarse como causa de las lesiones en las rupturas
de los casos de trata de una capsulopata asociada a superciales del manguito, que slo representan alrededor
rigidez (capsulitis retrctil) [22] , del 25% de las lesiones [26] .
tambin forman parte de este cuadro clnico algunas La teora intrnseca hace referencia a una degeneracin
lesiones del manguito de los rotadores y la omartro- del tendn vinculada a la edad y a la presencia de zonas
sis [22] . de hipovascularizacin dentro de ste. Esta teora fue pre-
sentada por Codman en 1934 [27] y, ms recientemente,
por Uhthoff [28] .
Dolor del hombro y kinesiterapia En varios trabajos se ha demostrado la frecuencia de
La intensidad del dolor no tiene una relacin directa las lesiones anatmicas en poblaciones asintomticas. En
con la gravedad de las lesiones ni representa en s misma los estudios cadavricos se encuentra un 12% de rup-
una contraindicacin a la kinesiterapia, sino que debe eva- turas completas y un 19% de rupturas incompletas. Sin
luarse e interpretarse [23] . La consideracin del dolor debe embargo, los estudios ecogrcos revelan un 40% de
ser prioritaria porque es el sntoma principal y tambin un rupturas asintomticas frente al 41% de rupturas sin-
obstculo considerable al progreso de la rehabilitacin. tomticas [29] . La frecuencia de estas lesiones aumenta
con la edad: ausencia de ruptura en 212 ecografas en
personas de 49 a nos de promedio, una ruptura unilate-
Fisiopatologa mecnica y causas ral en 199 pacientes de 59 a nos y lesiones bilaterales en
del hombro doloroso 177 pacientes de 68 a nos [30] .
En este trabajo, las rupturas ms extensas eran las ms
Al pasar de la marcha cuadrpeda a la bipedestacin, el sintomticas. En una poblacin de 237 personas asinto-
ancestro del ser humano tuvo que modicar sus apoyos, mticas no se observaron rupturas antes de los 49 a nos,
convirtiendo el miembro superior en una extremidad en un 10% antes de los 50 a nos, un 20% antes de los 60 a nos
suspensin destinada a la prensin en lugar de un miem- y un 41% despus de los 70 a nos [31] .
bro sometido a la presin. Los cambios anatmicos en En el estudio de Yamamoto efectuado con habitan-
la escpula, en la orientacin de la cabeza humeral y en tes de un pueblo de monta na de Japn, el anlisis de
las funciones musculares han alterado la biomecnica del 1.366 hombros revel un 20,7% de rupturas del manguito
hombro, que quiz no est todava completamente adap- de los rotadores en los pacientes con dolor de hombro,
tado a todos los movimientos que se esperan de l [16, 24] . frente al 16,9% en las personas asintomticas. En esta
Las fuerzas en compresin de la articulacin escapulohu- investigacin, los factores asociados a una ruptura fueron
meral se han convertido en fuerzas de cizalladura con una la edad, el sexo masculino, el lado dominante, un trabajo
cabeza humeral que, ante cada movimiento del miembro fsico y el antecedente de traumatismo [32] .
Problema de salud
Exploracin fsica
(lesin o enfermedad) (valoracin kinesiteraputica)
de un paciente con hombro
Funciones orgnicas y
doloroso
Actividades Participacin
estructuras anatmicas
La exploracin fsica es la etapa diagnstica y tera-
putica clave. A partir de la anamnesis, la inspeccin,
la palpacin y la valoracin del paciente permiten for-
mular un diagnstico preciso y orientar el tratamiento.
Factores ambientales
Factores Durante la exploracin, el profesional debe valerse de un
personales rbol de decisiones (Fig. 3). Llegado el caso, ste permitir
establecer un diagnstico de exclusin si el cuadro no es
patrimonio de la kinesiterapia.
Figura 2. Clasicacin internacional de la funcin, la discapa-
En la exploracin fsica se estudian las disfunciones arti-
cidad y la salud.
culares, musculares, conjuntivas y posturales. Se efecta
con el torso desnudo y de forma comparativa al lado con-
El carcter hereditario se inere por el hecho de que en tralateral. Esta exploracin se repite en el tiempo a efectos
las fracturas del extremo superior del hmero, que se pro- de ajustar el tratamiento y evaluar los resultados.
ducen en personas de edad avanzada, slo se observ un La secuencia de la exploracin debe tender a evitar los
5% de rupturas del manguito de los rotadores [33] . En la dolores intensos en las primeras pruebas. El hecho de cau-
poblacin expuesta a la degeneracin tendinosa, el tra- sar un dolor demasiado fuerte desde el principio expone al
bajo fsico multiplica el riesgo de lesin del manguito riesgo de defensa por parte del paciente y la consiguiente
por un factor cercano a 9 [34, 35] , lo que explica el hecho alteracin de los resultados.
de que la lesin sea el doble de frecuente en el lado
dominante [36] .
Desde el punto de vista histolgico, las biopsias reve- Anamnesis
lan una degeneracin tisular (metaloproteasas, depsitos
La anamnesis permite identicar el motivo de la con-
amiloides, etc.), con un ndice elevado de clulas apopt-
sulta, la historia de la enfermedad, los antecedentes, el
ticas y la ausencia de signos de cicatrizacin en las lesiones
tratamiento en curso y el modo de vida.
parciales del manguito de los rotadores [37] . El carcter
La queja del paciente, su edad, la forma de comienzo
degenerativo explica el ndice elevado de recidiva de las
de los sntomas, la antigedad de los trastornos y su evo-
rupturas despus de la reparacin quirrgica, ndice que
lucin orientan el diagnstico. La profesin, el deporte o
parece correlacionar con la edad de los pacientes.
las actividades de tiempo libre, el miembro dominante y
Los dolores del hombro pueden tener un origen mus-
el lado afectado, as como los tratamientos previos y su
cular a causa de una actividad excesiva [38] .
ecacia, proporcionan datos complementarios.
Podran vincularse a la presencia de las bras de
En general, a partir de la anamnesis es posible de-
Cenicienta descritas por Hagg, sobre todo en los trape-
nir con el paciente las expectativas y los objetivos
cios superiores [39] . Estas bras, cuyo nombre indica que
teraputicos. Para algunos se tratar de poder volver
son las primeras en levantarse y las ltimas en acostarse,
a dormir a pesar de la afeccin y, para otros, con-
estaran continuamente en accin pero con un nivel de
sistirn en recuperar una funcin satisfactoria en las
actividad muy bajo.
actividades diarias o una actividad deportiva con buen
A todos estos factores biomecnicos se a naden los vin-
rendimiento.
culados al estrs y a los aspectos psicosociales [40] .
En todos los casos, el factor principal, determinante
El dolor del hombro no puede analizarse, por tanto,
e indicador de la evolucin de la enfermedad para el
como la mera consecuencia de una periartritis escapulo-
paciente es el dolor.
humeral (PEH), trmino que, por otra parte, convendra
Una parte fundamental de la anamnesis se reere,
abandonar [20] .
por tanto, al dolor. El kinesiterapeuta efecta en cada
sesin un nuevo cuestionario y una evaluacin que
le permita determinar la evolucin del dolor con el
Hombro doloroso y discapacidad tratamiento.
Es necesario poder responder a diversas preguntas:
Al principio, el paciente suele sentir una peque na dnde? En el contexto de las lesiones del manguito de
molestia que, debido a algunos factores a menudo com- los rotadores, el dolor es ms bien difuso, profundo, en
plejos, progresa hacia un estado de discapacidad. general anterolateral y con posible irradiacin hasta la
En la gnesis de la discapacidad atribuida al dolor del V deltoidea (bolsa serosa subdeltoidea), pero sin reba-
hombro, al igual que en cualquier otra discapacidad, no sar el codo. Cuanto ms inamado est el hombro, ms
existe una linealidad entre las causas, a no ser la rela- tiende el dolor a irradiarse hacia abajo. Las disfuncio-
tiva a los mecanismos siopatolgicos mecnicos y a la nes acromioclaviculares despiertan dolores articulares
discapacidad que producen. que a veces se irradian hasta el trapecio. Los dolores
El proceso es ms complejo, con la participacin de que el paciente se nala con la mano a la altura de las
componentes como las funciones orgnicas y las estructu- cervicales y se irradian de forma difusa hacia la esc-
ras anatmicas, pero tambin de los factores ambientales pula o la zona de transicin cervicotorcica son ms
y personales, as como de los vinculados a la actividad y bien de origen cervicoescapular que escapulohumeral.
al grado de participacin del paciente (Fig. 2). Los dolores posteriores de la articulacin escapulohu-
As, frente a un paciente con un hombro doloroso, el meral suelen ser ms a menudo de origen artrsico
kinesiterapeuta debe comprender y tener en cuenta las o raqudeo. Tambin pueden deberse a un conicto
causas y las consecuencias de la discapacidad, que die- posterior;
ren no slo de un paciente a otro, sino tambin en el cundo? Las enfermedades inamatorias producen
transcurso de un mismo tratamiento. dolores nocturnos desde la segunda mitad de la noche.
Esto impone al profesional una adaptacin permanente La mayora de los pacientes con hombro doloroso
y un ejercicio diagnstico continuo. sufren durante la noche y no pueden dormir sobre
Hombro doloroso
Figura 3. rbol de decisiones. Exploracin fsica en caso de hombro doloroso (segn [97] ).
A B
Figura 5.
A, B. Posicin encogida (A) y erguida (B) con medida del vrtice cra-
neal entre ambas posiciones mediante una cinta mtrica apoyada en
la pared.
C. Medida de la distancia entre la vertical que pasa por el vrtice de
curvatura de la columna vertebral y el trago de la oreja, en posicin
encogida y erguida. La distancia en posicin erguida debe ser inferior
a la medida en posicin encogida para objetivar una capacidad de
enderezamiento.
Figura 16. Msculo elevador de la escpula. Figura 19. Palpacin del romboides enfrente del borde medial
de la escpula en posicin de sagitalizacin.
Figura 18. Palpacin de los msculos espinales enfrente del Figura 21. Palpacin de la clavcula desde el extremo medial
borde medial de la escpula. hasta el extremo lateral para localizar la articulacin acromiocla-
vicular.
la conciencia del profesional que asiste a un paciente con
molestias en el hombro acerca de que la causa del dolor En la columna cervical se analizan las movilidades
puede encontrarse en la columna. Sin llegar hasta la pro- activas en exin-extensin, en exiones laterales y en
hibicin de tocar un hombro doloroso en las primeras rotaciones.
sesiones, el kinesiterapeuta ampliar la exploracin a dis- La valoracin en exin y en extensin con un inclin-
tancia de la articulacin escapulohumeral, que no debe metro colocado en el vrtice del crneo tiene una buena
ser el nico objetivo de estudio. abilidad interobservador (CCI > 0,75) (Figs. 23 y 24).
Las relaciones anatmicas y la interdependencia entre La abilidad interobservador de las inclinaciones es
el hombro y la columna cervicotorcica justican esta moderada con relacin a la efectuada con un gonimetro
recomendacin. o por valoracin visual [50] .
A B
Figura 26.
A. Amiotroa de la fosa infraespinosa.
B. Amiotroa de las fosas supra e infraespinosa del hombro derecho.
La abduccin escapulohumeral pasiva se aprecia colo- infrecuente y se observa sobre todo en los deportistas. En
cando el brazo en abduccin y jando la punta de la este caso, el dolor es ms bien posterior y se localiza en el
escpula con la otra mano (Fig. 29). En los pacien- espacio articular.
tes con mucho dolor, hay que saber distinguir la falsa Tambin se pone a prueba la movilidad en aduccin
rigidez antlgica, que es una reaccin de proteccin horizontal.
del paciente, de la rigidez por retraccin de los tejidos El estudio de la movilidad en rotacin medial o en aduc-
blandos. cin horizontal permite demostrar la rigidez de las estruc-
Si el hombro es exible en modo pasivo, el kinesite- turas posteriores de la articulacin escapulohumeral [52] .
rapeuta coloca luego el brazo del paciente en abduccin El dcit en rotacin medial se pone de maniesto
y valora la rotacin medial pasiva en comparacin mediante el Gleno-Humeral Internal Rotation Decit
con el lado opuesto. La retraccin capsular posterior es (GIRD) [53] (Fig. 30).
Figura 29. Medida de la abduccin de la escapulohumeral por Figura 32. Elevacin activa del miembro superior con ritmo
inclinometra. El inclinmetro se coloca sobre la disis humeral. escapulohumeral siolgico.
La basculacin lateral se controla enganchando la punta de la
escpula. Estudio de las movilidades activas
El paciente efecta de forma activa una elevacin global
El dcit en aduccin horizontal puede revelarse en anterior y lateral de los miembros superiores. El kinesi-
posicin sentada o en decbito supino [54] . terapeuta mide las amplitudes con un gonimetro o un
La rigidez de las estructuras posteriores de la arti- inclinmetro y hace lo propio con las amplitudes en modo
culacin escapulohumeral puede causar una discinesia pasivo (Fig. 31). La calidad del movimiento se evala en
escapular, la cual se observa con frecuencia en los depor- busca de compensaciones (Figs. 32 y 33). Se buscan limi-
tistas en la posicin RE2 (rotacin externa en posicin de taciones de amplitudes, el acompa namiento del mu nn
abduccin a 90 ) durante la accin de lanzar. del hombro, que indica la parada del movimiento en la
B
Figura 35.
A. Valoracin de la rotacin medial segn la posicin de la mano
en la espalda. Obsrvese la compensacin por basculacin ante-
Figura 34. Valoracin de la rotacin lateral en rotacin externa
rior de la escpula.
con el codo pegado al cuerpo (RE1). Una disminucin de ms de
B. Medida en comparacin con el lado sano.
la mitad de esta rotacin con relacin al lado sano es un signo
de presuncin de una capsulopata asociada a rigidez.
La medida de la rotacin medial, con la mano en la
articulacin escapulohumeral, posibles discinesias (movi- espalda, tiene una buena reproducibilidad intra e interob-
mientos anmalos) de la escpula y faltas de armona a servador (0,8 < < 0,9) segn un estudio con seis pacientes
causa de un arco doloroso. afectados por dolores y rigidez del hombro [58] .
Kibler et al han demostrado una relacin entre las dis- Sin embargo, en dos estudios ms recientes se critica
cinesias y los dolores de los hombros [55] . la determinacin de la rotacin medial por la posicin
Jason et al, en un estudio con 15 pacientes sintomticos de la mano en la espalda [59, 60] . Wakabayashi et al han
afectados por una ruptura del manguito de los rotadores, comprobado que, en los hombros dolorosos, este mtodo
han demostrado una relacin lineal entre el tama no de la no es preciso. Concluyen en que el 66% de la rotacin
ruptura del manguito de los rotadores, la intensidad del interna (RI) se obtiene cuando la mano est en el sacro.
dolor y los trastornos del ritmo escapulohumeral [56] . Por encima del sacro se activa sobre todo la exin del
Las discinesias se buscan de manera dinmica. La obser- codo, mientras que por encima de D12 la RI no vara de
vacin es una forma de anlisis simple y vlida, aunque manera signicativa.
se necesita cierta experiencia [55, 57] . Se denomina ritmo escapulohumeral a la sucesin
La evaluacin de la movilidad activa en rotacin late- de los movimientos del complejo articular del hombro
ral con el codo pegado al cuerpo (RE1) se efecta igual durante el movimiento de elevacin siolgica. En la
que en la modalidad pasiva (Fig. 34). La evaluacin de la prctica, existe una fusin encadenada de movimientos
rotacin medial con la mano en la espalda es poco per- simultneos, aunque no realizados en las mismas propor-
tinente, salvo con un objetivo de valoracin funcional. ciones.
Al respecto, los pacientes con hombro doloroso suelen Durante la elevacin del brazo, con relacin a tres
tener limitada esta amplitud. Logran compensar este d- grados de movimiento, la articulacin escapulohumeral
cit mediante una basculacin anterior de la escpula y efecta dos y la escapulotorcica, uno [61, 62] .
aumentando la cifosis torcica, aun a pesar del dolor, a Sin embargo, esta proporcin es terica y puede estar
efectos de conservar las funciones vinculadas a la higiene modicada en funcin del cansancio muscular, de los
corporal (Fig. 35A, B). dolores o de bloqueos articulares.
Figura 37. Sostenimiento del borde medial de la escpula Figura 38. Prueba en abduccin de la articulacin escapulo-
durante el Scapular Retraction Test. humeral para demostrar la desviacin en rotacin.
Desviacin anterosuperior
La desviacin anterosuperior corresponde a una tras- Figura 39. Movilizaciones por deslizamientos anteroposterio-
lacin hacia arriba y hacia delante de la cabeza humeral res de la articulacin acromioclavicular.
durante la exin. Produce una parada ms precoz del
movimiento. La retraccin de la parte posterior de la La rotacin lateral con el codo pegado al cuerpo
cpsula sera un factor de perdurabilidad de la desvia- tambin est limitada, aun cuando la limitacin no es
cin [72, 73] . especca de esta situacin. Es necesario buscarla para
Para poner de maniesto la desviacin, se coloca el conrmar el diagnstico [70] .
hombro del paciente en exin en el plano sagital sos-
teniendo por debajo todo el miembro superior. A la altura Estudio de las disfunciones articulares
del acromion se coloca la mano contralateral con los de las otras articulaciones
dedos en la espina de la escpula y el pulgar sobre la clav-
cula. Cuando el kinesiterapeuta ya no puede controlar la Acromioclavicular
basculacin posterior de la escpula, interrumpe el movi- Dejando de lado los traumatismos, la articulacin
miento, mide la amplitud y la compara con la del lado acromioclavicular, que es una supercie plana, puede pre-
opuesto (Fig. 28). sentar defectos de deslizamientos y bostezos articulares.
Estos defectos se diagnostican con motivo de las rotacio-
Desviacin en retroversin de la cabeza humeral nes anteriores y posteriores de la clavcula con relacin al
o giro en rotacin medial acromion.
Se tratara de una rotacin medial de la cabeza humeral, Estas disfunciones se evalan con el paciente en posi-
desproporcionada en relacin con el movimiento efec- cin sentada y el terapeuta detrs del paciente. Se analizan
tuado. Esta desviacin constituira la retroversin de la de forma comparativa con el lado opuesto los desli-
cabeza humeral o giro. En esta posicin, la abduccin zamientos anteriores y posteriores de la clavcula con
estricta en el plano frontal es limitada. relacin al acromion (Fig. 39).
Esta desviacin se pone de maniesto mediante una
abduccin estricta desde una posicin de abduccin a 0 . Esternoclavicular
La toma contraria es la misma que la de la prueba prece- Esta articulacin en silla de montar tiene tres grados de
dente. El kinesiterapeuta mide la amplitud en abduccin movimiento y rara vez presenta disfunciones de manera
en la articulacin escapulohumeral y la compara con la aislada. En la mayora de los casos, las disfunciones seran
del lado opuesto (Fig. 38). la consecuencia de desviaciones de la glenohumeral y de la
El paralelismo entre la tuberosidad mayor del hmero y prdida de extensibilidad de la cpsula posterior. Durante
el acromion durante la abduccin dejara de existir al pro- los movimientos de aduccin del miembro superior, los
ducirse esta desviacin. El kinesiterapeuta pone de relieve movimientos que no puede hacer la escapulohumeral se
un tope tisular y provoca dolor en caso de irritacin de la producirn a nivel de la acromioclavicular y, por tanto, de
bolsa serosa subacromial. la esternoclavicular.
Figura 40. Prueba del subescapular modicada por Hertel. El Figura 41. Prueba de Napolen. La prueba es positiva si, para
terapeuta separa la mano del paciente de la espalda y le pide que mantener la mano contra el abdomen, el paciente mueve el codo
sostenga la posicin. hacia atrs exionando la muneca.
Las disfunciones de esta articulacin consisten en en el eje de la mano y el codo separado (Fig. 41). La prueba
limitaciones de los movimientos anteroposteriores y ver- es positiva e indica una ruptura del subescapular cuando
ticales. el paciente, que trata de apoyar la mano contra el abdo-
Para evaluarlos, el kinesiterapeuta se coloca detrs men, no puede mantener el codo por delante y slo ejerce
del paciente, que se encuentra en posicin sentada. Se la presin abdominal mediante la retropulsin del brazo
analizan de forma comparativa los deslizamientos ante- y la exin de la mu neca.
roposteriores y, de arriba hacia abajo, de la clavcula con Laurent Lafosse [78] hizo una interesante modicacin
relacin al esternn. al Controlateral Test. Consiste en que el paciente efecte
la maniobra en ambos lados de manera simultnea y que
Pruebas tendinosas el terapeuta le empuje los codos. De este modo, la valora-
cin es comparativa y permite cuanticar la debilidad
Es fundamental valorar de la manera ms analtica posi- muscular.
ble todos los msculos del hombro. El Controlateral Test (Bear-Hug o abrazo del oso) con-
Subescapular siste en pedirle al paciente que apoye la mano del lado en
estudio sobre el hombro contralateral sin bajar el codo.
El msculo subescapular se analiza en primer lugar por-
El terapeuta trata de separar la mano del hombro tirando
que las pruebas correspondientes son las menos dolorosas.
de la mu neca. La prueba es positiva cuando el paciente
La valoracin de la fuerza muscular (resistencia mxima
es incapaz de mantener la mano contra el hombro ante
a una contraccin esttica) en rotacin medial no es espe-
la traccin del examinador. Segn J. Barth et al [79] , esta
cca de una ruptura y, sobre todo, expresa la lesin
prueba es la ms sensible para detectar una lesin del
tendinosa. Para algunos, el subescapular se analiza mejor
msculo subescapular.
en rotacin medial mxima [74] , mientras que para otros su
En la prctica, con estas cuatro pruebas se comprueba:
fuerza se determina mejor evaluando la rotacin medial
que en el 40% de los casos ninguna de ellas permite
a partir de una abduccin a 90 en el plano de la esc-
detectar la lesin del subescapular;
pula [75] . Para detectar las rupturas se han descrito varias
que la Lift-Off evala la porcin inferior del subescapu-
pruebas. El Lift-Off Test de Gerber slo es factible cuando
lar;
el paciente es capaz de efectuar una rotacin medial
que la Belly-Press y la Bear-Hug sirven para evaluar la
suciente como para colocar la mano en la espalda. Nor-
porcin superior del msculo;
malmente, el paciente puede separar la mano del plano
que la Lift-Off slo es positiva para las lesiones que
de la espalda. En caso de ruptura, la mano permanece
afectan a ms del 75% del subescapular;
pegada a las regiones lumbares. La sensibilidad y la espe-
que la Belly-Press y la Bear-Hug slo son positivas para
cicidad seran del 100% en las rupturas completas, pero
lesiones que afectan al menos al 30% del subescapular.
esta prueba no permite detectar una ruptura parcial [76] .
Las cuatro pruebas son especcas, pero la sensibilidad
Esta prueba fue modicada por Hertel et al, con la
vara del 17,6% para la Lift-Off al 60% para la Bear-Hug.
denominacin de Internal Rotation Lag Sign (signo de
retroceso automtico en RI). Se coloca la mano del Infraespinoso
paciente a distancia de las zonas lumbares con el codo en El msculo infraespinoso se valora en primer lugar con
exin y se le pide que mantenga la posicin. Un retro- el codo pegado al cuerpo y despus en elevacin.
ceso franco de la mano certica una ruptura completa y La fuerza en rotacin lateral con el codo pegado al
un retroceso limitado indicara una ruptura de la porcin cuerpo siempre est reducida en las rupturas. Para Kelly,
superior del subescapular (Fig. 40). Con esta modicacin, el msculo se estudia de forma casi aislada a partir de la
la prueba sera ms sensible y la precisin diagnstica, ms posicin con el codo pegado al cuerpo y con el brazo en
alta, pero la especicidad se mantendra idntica [77] . rotacin medial a 45 [74] . Para Jenp, al contrario, la mejor
Aunque el VPP de ambas pruebas es casi del 100%, el valoracin aislada del infraespinoso se efecta a partir de
VPN sera del 96% para la prueba modicada y del 69% la elevacin de 90 en el plano de la escpula y de una
para el Lift-Off Test inicial. Esta modicacin permitira rotacin lateral moderada [75] .
detectar mejor las lesiones parciales. En las rupturas completas, el paciente es incapaz de
El Controlateral Test, denominado tambin prueba de mantener la posicin del miembro en rotacin late-
Napolen, ha sido propuesto para analizar el subescapu- ral mxima [77] . Tras colocar el brazo en rotacin lateral
lar en los pacientes con una rotacin medial limitada. El mxima (menos 5 ) de forma pasiva y con el hombro
paciente, que dirige la mano al abdomen con la mu neca en ligera abduccin a 20 , se le pide que mantenga esta
recta y el codo separado del trax, debe apoyar la mano posicin. La prueba es positiva si es incapaz de hacerlo
con fuerza contra el abdomen, manteniendo el antebrazo y el antebrazo vuelve a la posicin inicial por completo.
Figura 45. Prueba de Neer. Es positiva si provoca dolor. En este Figura 47. Prueba de Yocum. Es positiva cuando despierta
caso, conrma el pinzamiento del manguito de los rotadores. dolor. En este caso, conrma una compresin anteromedial.
C-Test
El paciente coloca el miembro superior en la misma
posicin que en la prueba de Yocum. Durante la eleva-
cin activa del codo, el C-Test no analiza el dolor sino el
ngulo toracolumbar.
La disminucin de este ngulo parece correlacionar con
la presencia de disfunciones articulares y con la escala de
Constant [90] .
Conclusin
La valoracin clnica y funcional del hombro dolo-
roso consta de numerosas pruebas dirigidas tanto al
estudio de la articulacin escapulohumeral como a las
articulaciones escapulotorcica, acromioclavicular y ester-
noclavicular [98] . Puesto que las lesiones del hombro son
numerosas y los cuadros clnicos mltiples, el conoci-
miento de las pruebas, de las mediciones y de los rboles
de decisiones es indispensable para elaborar el diagnstico
Figura 52. Medida de la distancia acromion-camilla. kinesiteraputico.
La exploracin fsica y el diagnstico permiten estudiar
los tejidos locales, regionales y distales a la articulacin, y
orientar el tratamiento.
La evaluacin se efecta en la primera consulta. Luego
se la repite en cada sesin de rehabilitacin a efectos de
poner de maniesto las mejoras o las regresiones y, lle-
gado el caso, recticar el tratamiento.
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Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico