Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia (Revisin)

Duley L, HendersonSmart D

Reproduccin de una revisin Cochrane, publicada en The Cochrane Library 2007, Nmero 4, y traducida.

http://www.thecochranelibrary.com

Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia 1

Copyright 2007, La Colaboracin Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.

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 TA B L A D E C O N T E N I D O S

RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
MTODOS DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
MTODOS DE LA REVISIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
CALIDAD METODOLGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
DISCUSIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
FUENTES DE FINANCIACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Caractersticas de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Caractersticas de los estudios excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
ANLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Comparison 01 Sulfato de magnesio versus fenitona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INDICE DE TRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
CARTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
GRFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Analysis 01.01 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 01 Muerte materna. . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Analysis 01.02 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 02 Recurrencia de convulsiones. . . . . . . . . . . . . 13
Analysis 01.03 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 03 Depresin respiratoria. . . . . . . . . . . . . . . . 13
Analysis 01.04 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 04 Edema pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Analysis 01.05 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 05 Neumona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Analysis 01.06 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 06 Respiracin asistida. . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Analysis 01.07 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 07 Insuficiencia renal. . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Analysis 01.08 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 08 Accidente cerebrovascular. . . . . . . . . . . . . . 15
Analysis 01.09 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 09 Insuficiencia heptica. . . . . . . . . . . . . . . . 15
Analysis 01.10 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 10 Paro cardaco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Analysis 01.11 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 11 Coagulopata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Analysis 01.12 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 12 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos. . . . . . . . 16
Analysis 01.15 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 15 Cesrea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Analysis 01.16 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 16 Trabajo de parto > 8 horas. . . . . . . . . . . . . . 16
Analysis 01.18 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 18 Prdida de sangre en el parto > 500 ml. . . . . . . . . . 16
Analysis 01.20 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 20 Mortalidad del feto o el neonato. . . . . . . . . . . . 17
Analysis 01.21 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 21 Puntajes de Apgar. . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Analysis 01.22 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 22 Utilizacin de la unidad de cuidados especiales neonatales (UCEN). 18
Analysis 01.23 Comparacin 01 Sulfato de magnesio versus fenitona, Resultado 23 Muerte o estada en la UCEN > 7 das. . . . . . . . . . 18

Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia 2

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Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia (revisin)

Duley L, HendersonSmart D

Esta revisin debera citarse como:

Duley L, HendersonSmart D. Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas 2003, Issue 4.
No.: CD000128. DOI: 10.1002/14651858.CD000128.

Esta versin publicada por primera vez en lnea : 20 Octubre 2003 in Issue 4, 2003
Fecha de la enmienda significativa ms reciente : 01 Julio 2003

ABSTRACT

Antecedentes
La eclampsia, que se caracteriza por convulsiones asociadas con preeclampsia, sigue siendo una complicacin poco frecuente del embarazo, pero grave. Se
utilizan diversos anticonvulsivos para el control de las crisis eclmpticas y la prevencin de convulsiones posteriores.

Objetivos
Esta revisin tiene como objetivo la comparacin de los efectos del sulfato de magnesio y la fenitona en la atencin de mujeres con eclampsia. El sulfato de
magnesio se compara con el diazepam y con el cctel ltico en otras revisiones Cochrane.

Estrategia De Bsqueda
Se realiz una bsqueda en el registro de estudios clnicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, 28 de
noviembre de 2002) y en el Registro Central Cochrane de Estudios Clnicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (Biblioteca Cochrane,
nmero 4, 2002).

Criterios De Seleccin
Estudios clnicos aleatorizados que comparan el sulfato de magnesio (administracin intravenosa o intramuscular) con la fenitona para mujeres con diagnstico
clnico de eclampsia.

Recoleccin Y Anlisis De Los Datos

Ambos revisores evaluaron la calidad de los estudios clnicos y extrajeron los datos.

Resultados Principales
Se incluyen seis estudios clnicos en los que participaron 897 mujeres. La mayora de los datos se extrajo de estudios de buena calidad. En comparacin con
la fenitona, el sulfato de magnesio se asoci con una reduccin significativa en la recurrencia de convulsiones (cinco estudios clnicos, 895 mujeres; riesgo
relativo [RR]: 0.31; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.20 a 0.47). La tendencia en la mortalidad materna favorece al sulfato de magnesio, pero esta
diferencia no es estadsticamente significativa (dos estudios clnicos, 797 mujeres; RR: 0.50, IC 95%: 0.24 a 1.05). Se observ tambin una reduccin asociada
al uso de sulfato de magnesio en el riesgo de neumona (RR: 0.44, IC 95%: 0.24 a 0.79), respiracin asistida (RR: 0.66, IC 95%: 0.49 a 0.90) e ingreso a la
unidad de cuidados intensivos (RR: 0.67, IC 95%: 0.50 a 0.89). En lo que al neonato respecta, el sulfato de magnesio se asocia con una menor cantidad de
ingresos a la unidad de cuidados especiales neonatales (UCEN) (un estudio clnico, 518 neonatos; RR: 0.73, IC 95%: 0.58 a 0.91) y menor cantidad de neonatos
muertos o en la UCEN por ms de siete das (un estudio clnico: 665 neonatos; RR: 0.77; IC 95%: 0.63 a 0.95).

Conclusiones De Los Autores

Aparentemente, el sulfato de magnesio tiene una efectividad muy superior a la fenitona en el tratamiento de la eclampsia.

Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia 3

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RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO
El sulfato de magnesio reduce la cantidad de episodios convulsivos recurrentes en comparacin con madres a las que se les administraba fenitona para crisis
eclmpticas.
Algunas mujeres desarrollan hipertensin arterial junto con presencia de protena en la orina (preeclampsia o "toxemia") en el embarazo, lo que puede ocasionar
problemas severos de salud a las mujeres y los neonatos. Algunas de estas mujeres sufren crisis o convulsiones (eclampsia) en el embarazo o bien poco despus
del parto. Algunas mueren, especialmente en los pases de bajos recursos. La revisin de los estudios clnicos arroj como resultado que el sulfato de magnesio
era ms efectivo que la fenitona en la reduccin de la cantidad de episodios convulsivos reiterados y dems inconvenientes. En otras revisiones tambin se
compararon otros frmacos con el sulfato de magnesio. An as, el sulfato de magnesio result ms efectivo.
ANTECEDENTES
La preeclampsia es un trastorno multisistmico que se asocia generalmente
con presin arterial alta y proteinuria, pero cuando es severa, la mujer puede
presentar compromiso heptico, renal, cerebral y del sistema de coagulacin.
A menudo la placenta tambin est comprometida, lo que aumenta el riesgo
de afectar el crecimiento y terminar en un parto prematuro. Es una
complicacin relativamente comn durante el embarazo y puede ocurrir en
cualquier momento durante la segunda mitad del embarazo o en las primeras
semanas despus del parto.
La eclampsia, que se caracteriza por convulsiones asociadas con
preeclampsia, sigue siendo una complicacin poco frecuente del embarazo,
pero grave. Se calcula que aproximadamente 1 de cada 2000 partos en Europa
y otros pases de altos ingresos (Douglas 1994) y 1 de cada 100 a 1700 partos
en pases de bajos y medianos ingresos (Crowther 1985) presentan
complicaciones por eclampsia. Adems la eclampsia se asocia con
aproximadamente el 10% de las muertes maternas y se estima que unas
50000 mujeres mueren cada ao a causa de una crisis eclmptica (Duley
1992).
En la actualidad, se utiliza como prctica estndar un anticonvulsivo para
controlar la convulsin inicial y prevenir la recurrencia de convulsiones,
pero la eleccin del agente apropiado ha generado grandes controversias.
Hasta hace muy poco, se contaba con escasa evidencia sobre estudios
controlados adecuados para avalar el uso de una de las dos opciones de
tratamiento y se han registrado numerosas variaciones en la prctica clnica.
Por ejemplo, si bien en los Estados Unidos se utiliz durante mucho tiempo
el sulfato de magnesio para el tratamiento (Gifford 1990), hasta hace algunos
aos slo el 2% de los obstetras del Reino Unido afirm que utilizaba este
medicamento (Hutton 1992). Los datos incluidos en versiones anteriores de
esta revisin han tenido un impacto importante en la prctica clnica y el uso
del sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia ha aumentado
en forma constante. En un relevamiento realizado recientemente en el Reino
Unido e Irlanda, el 60% de los mdicos manifestaron usar sulfato de magnesio
(Glmezoglu 1998). Otros anticonvulsivos utilizados son el diazepam
(Valium), la fenitona y el cctel ltico que an se usa en algunas partes del
mundo en vas de desarrollo.
El objetivo de esta revisin es resumir la evidencia sobre los distintos efectos
del sulfato de magnesio y el diazepam en la atencin de mujeres con
eclampsia. En otras revisiones, se compara el sulfato de magnesio con el
diazepam (Duley 2003a) y con el cctel ltico (generalmente clorpromazina,
prometazina y petidina) (Duley 2003c).
OBJETIVOS
El objetivo fue evaluar la diferencia de los efectos del sulfato de magnesio,
administrado por va intravenosa o intramuscular, con la fenitona en la
atencin de mujeres con eclampsia. La comparacin se estableci en trminos
de mortalidad materna, recurrencia de las convulsiones y otros tipos de
morbilidad grave que pudieran originar la muerte y el uso de los recursos de
los servicios de salud. En el caso de las mujeres que se incluyeron en los
estudios clnicos antes del parto, se midieron resultados adicionales
relacionados con el trabajo de parto, el parto, y la morbilidad y mortalidad
del recin nacido.
Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia
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C R I T E R I O S PA R A L A VA L O R A C I N D E
L O S E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I N
Tipos De Estudios
Todos los estudios clnicos aleatorizados conocidos que comparan el uso del
sulfato de magnesio con la fenitona en la atencin de mujeres con eclampsia.
No se incluyeron los estudios cuasialeatorizados.
Tipos De Participantes
Mujeres con diagnstico clnico de eclampsia en el momento de la
aleatorizacin, con la enfermedad manifestada tanto antes como despus del
parto, con embarazo simple o mltiple o que hubieran recibido o no
tratamiento anticonvulsivo antes del ingreso al estudio clnico. Si los estudios
clnicos tambin incluyeron mujeres con preeclampsia, en esta revisin slo
constan los datos de las mujeres con eclampsia.
Tipos De Intervencin
Todas las comparaciones aleatorizadas del sulfato de magnesio (de
administracin intravenosa o intramuscular) con la fenitona, en mujeres con
eclampsia. Dado que la fenitona slo se utiliza para la prevencin de crisis
convulsivas recurrentes, es posible que se haya usado otro agente
(generalmente una benzodiazepina) para el control de la convulsin aguda.
Tipos De Medidas De Resultado
El resultado ms importante es la muerte materna, pero dado que es poco
frecuente, incluso en mujeres que padecen eclampsia, tambin se incluyeron
otras medidas de morbilidad serias que pudieran provocar la muerte, como
recurrencia de convulsiones, edema pulmonar, insuficiencia renal,
insuficiencia heptica, accidente cerebrovascular. En el caso de las mujeres
aleatorizadas antes del parto, se registraron resultados adicionales que
incluyen cesrea, trabajo de parto menor a 8 horas, prdida de sangre de ms
de 500 ml en el parto, mortalidad perinatal y morbilidad del neonatal.
Tambin se incluyeron medidas del uso de los recursos de servicios de salud.
M T O D O S D E B S Q U E D A PA R A L A
IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS
Vase: mtodos utilizados en las revisiones:
Se realiz una bsqueda en el registro de estudios clnicos del Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto (28 de noviembre de 2002).
El Coordinador de Bsquedas de Estudios Clnicos mantiene el Registro de
Estudios Clnicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene
estudios clnicos de:
1. bsquedas trimestrales del Registro Central Cochrane de Estudios Clnicos
Controlados (CENTRAL);
2. bsquedas mensuales de MEDLINE;
3. bsquedas manuales en 30 revistas cientficas y en las actas de congresos
importantes;
4. bsqueda semanal de concienciacin actual de otras 37 revistas cientficas.
Los detalles de las estrategias de bsqueda correspondiente a CENTRAL y
MEDLINE, la lista de revistas y actas de congresos en los que se realiz una
bsqueda manual y la lista de revistas cientficas examinadas mediante el
servicio de concientizacin actualizada pueden encontrarse en la seccin
"Estrategias de bsqueda para la identificacin de estudios", dentro de la
informacin editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.
4
Los estudios clnicos identificados a travs de las actividades de bsqueda
descritas reciben un cdigo (o cdigos), segn el tema. Los cdigos se
vinculan a los temas de revisin. El Coordinador de Bsqueda de Estudios
Clnicos realiza la bsqueda a travs de estos cdigos, en lugar de palabras
clave.
Tambin se realizaron bsquedas en el Registro Central Cochrane de Estudios
Controlados (Biblioteca Cochrane, nmero 4, 2002) con los trminos eclamp*
anticonvuls* magnesium sul* phenyt*.
MTODOS DE LA REVISIN
Dos revisores, LD y DHS, extrajeron y verificaron los datos
independientemente. Resolvimos las discrepancias mediante sesiones de
discusin. No hubo cegamiento de los autores ni de los resultados. Siempre
que fue posible, se solicit informacin adicional no publicada a los
investigadores.
Se asign a cada estudio clnico una calificacin de la calidad del
ocultamiento de la asignacin conforme a estos criterios:
(A) ocultamiento adecuado de la asignacin
(B) mtodo de ocultamiento de la asignacin poco claro
(C) ocultamiento inadecuado de la asignacin.
Se excluyeron los estudios clnicos cuasialeatorizados, por ejemplo, aqullos
de asignacin alternada.
Adems, se asignaron calificaciones de calidad a cada resultado informado
en relacin con el grado de seguimiento y el cegamiento de la evaluacin
del resultado, conforme a estos criterios:
Finalizacin del seguimiento:
(A) se excluy a menos del 3% de las participantes
(B) se excluy entre el 3% y el 9.9% de las participantes
(C) se excluy entre el 10% y el 19.9% de las participantes.
Excluidas: si no se pudieron ingresar los datos basados en la intencin de
tratamiento o se excluy de ese resultado al 20% de las participantes.
Para el cegamiento de la evaluacin del resultado:
(A) Doble ciego: ni los mdicos ni la participante conocan o tenan la
posibilidad de adivinar cul era el tratamiento asignado.
(B) Simple ciego: o los mdicos o la participante conocan la asignacin.
Tambin es posible que el estudio clnico se describa como doble ciego pero
los efectos secundarios de uno u otro tratamiento impliquen que
probablemente una cantidad significativa de las participantes (ms del 20%)
pueda identificar correctamente la asignacin.
(C) Sin cegamiento, tanto el mdico/investigador como la participante
conocan (o tenan la posibilidad de suponer) el tratamiento asignado. O no
se menciona el cegamiento.
Excluidas: Sin cegamiento y los resultados eran muy subjetivos.
Los anlisis de subgrupos planificados para futuras actualizaciones de esta
revisin tendrn en cuenta si las mujeres fueron aleatorizadas antes del parto
y si recibieron un anticonvulsivo antes de la aleatorizacin.
Los anlisis estadsticos se realizaron usando el programa Review Manager
(RevMan 2000) y los resultados se presentan como riesgos relativos (RR) y
diferencia de riesgo (DR). A partir de 1/DR, se calcul el nmero necesario
a tratar para los beneficios (NNT), y para los efectos perjudiciales o adversos.
Para cada medida se dan intervalos de confianza del 95%. Se utiliz el modelo
de efectos fijos para calcular el riesgo relativo. De encontrar una clara
heterogeneidad en cualquier resultado de los estudios, se utiliz un modelo
de efectos aleatorios. Se investigaron los posibles factores de la
heterogeneidad, entre los que se incluyen la calidad del estudio, los factores
clnicos segn lo determinado por los anlisis de subgrupos preespecificados
y el azar.
DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS
Esta revisin incluye en su mayora mujeres con eclampsia anteparto (17%
con eclampsia postparto). Aproximadamente el 80% de las mujeres haban
recibido un anticonvulsivo antes del ingreso al estudio clnico. En el caso
Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia
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del sulfato de magnesio, estos tratamientos incluan terapia de mantenimiento
intravenosa e intramuscular. En un estudio clnico, el diazepam permiti
controlar inmediatamente las convulsiones en las mujeres asignadas a la
fenitona (Collab Trial 1995). En otro estudio, todas las mujeres recibieron
clonazepam antes del ingreso al estudio clnico (Cape Town 1990) y, en un
tercero, se administr nifedipina a todas las mujeres luego del reclutamiento
(India 1999). Un estudio (South Africa 1996) slo us la dosis de inicio. En
lo que hace a este estudio, el nico resultado incluido en esta revisin es la
recurrencia de convulsiones.
CALIDAD METODOLGICA
Se identificaron seis estudios clnicos. Cinco incluan un nmero reducido
de pacientes y uno era de gran magnitud (Collab Trial 1995). Este ltimo
incluy 777 de las 897 mujeres de esta revisin (87%). La calidad
metodolgica del Estudio Clnico Colaborativo sobre Eclampsia
(Collaborative Eclampsia Trial), un estudio de gran magnitud, (Collab Trial
1995) fue buena, pero en los estudios clnicos que incluan un nmero
reducido de pacientes no se usaron mtodos adecuados, ni claros para el
ocultamiento de la asignacin. En ninguno de los estudios clnicos se pudo
realizar el cegamiento de las asignaciones despus de la aleatorizacin, dada
la naturaleza de los frmacos. En el estudio clnico (Collab Trial 1995), que
inclua un gran nmero de pacientes, los mdicos a cargo evaluaron el
resultado. Si bien esto no se aclara en la mayora de los otros estudios, es
probable que as haya sido en todos los casos.
No se presentaron mayores discrepancias en la extraccin de datos.
R E S U LTA D O S
Seis estudios clnicos (897 mujeres) comparan el sulfato de magnesio con
la fenitona. En comparacin con la fenitona, el sulfato de magnesio se
asoci con una reduccin significativa en la recurrencia de convulsiones,
riesgo relativo (RR): 0.31, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0.20 a 0.47
(cinco estudios clnicos: 895 mujeres). Esto significa que, en promedio, por
cada ocho mujeres tratadas con sulfato de magnesio en lugar de fenitona se
evitar un caso de recurrencia de convulsiones (IC 95%: 6 a 13 mujeres).
La tendencia en la mortalidad materna tambin favorece al sulfato de
magnesio, pero esta diferencia no es estadsticamente significativa (dos
estudios clnicos: 797 mujeres; RR: 0.50, IC 95%: 0.24 a 1.05). En las
mujeres, tambin se observ una reduccin asociada al uso del sulfato de
magnesio en el riesgo de neumona (un estudio clnico: 775 mujeres; RR:
0.44, IC 95%: 0.24 a 0.79), respiracin asistida (un estudio clnico: 775
mujeres; RR: 0.66, IC 95%: 0.49 a 0.90) e ingreso a la unidad de cuidados
intensivos (un estudio clnico: 775 mujeres; RR: 0.67, IC 95%: 0.50 a 0.89)
en comparacin con la fenitona.
En lo que al neonato respecta, la mayora de los resultados de esta revisin
provienen de un nico estudio clnico de gran magnitud (Collab Trial 1995).
Dos estudios clnicos (665 neonatos) informaron mortalidad perinatal (RR:
0.85, IC 95%: 0.67 a 1.09). El sulfato de magnesio se asoci con una menor
cantidad de ingresos a la unidad de cuidados especiales neonatales (UCEN)
(un estudio clnico: 518 neonatos; RR: 0.73, IC 95%: 0.58 a 0.91) y una
menor cantidad de neonatos muertos o estada en la UCEN por ms de siete
das (un estudio clnico: 643 neonatos; RR: 0.77, IC 95%: 0.63 a 0.95).
DISCUSIN
En comparacin con la fenitona, el sulfato de magnesio administrado en
mujeres con eclampsia reduce el riesgo de recurrencia de convulsiones. La
tendencia en la mortalidad materna tambin favorece al sulfato de magnesio.
Estos beneficios del sulfato de magnesio, en comparacin con la fenitona,
tambin se reflejan en la reduccin de otras medidas de morbilidad materna
y perinatal.
Una vez que las mujeres fueron aleatorizadas, no pudieron cegarse los
tratamientos asignados en ninguno de los estudios. Sin embargo, es poco
probable que algn sesgo subsiguiente influencie sustancialmente los
resultados. Los principales resultados evaluados fueron objetivos y la solidez
y consistencia de los datos indican que los mismos representan efectos
verdaderos.
5
Se recomienda leer esta revisin junto con las que comparan el sulfato de
magnesio con el diazepam (Duley 2003a) y con el cctel ltico (Duley 2003c).
En general, actualmente se cuenta con evidencia contundente de las ventajas
del sulfato de magnesio, en comparacin con la fenitona, el diazepam o el
cctel ltico para el tratamiento de la eclampsia. El sulfato de magnesio es
econmico y bastante fcil de producir y, por tal motivo, debera ser de alta
prioridad asegurar que las mujeres con eclampsia, tanto en pases de altos
ingresos como en pases de bajos a medianos ingresos, tengan un fcil acceso
a este frmaco.
La dosis de inicio fue de 4 g para la gran mayora de las mujeres que
recibieron sulfato de magnesio en estos cuatro estudios y la terapia de
mantenimiento consisti en un rgimen intramuscular o en una infusin de
1 g/hora. El tratamiento dur 24 horas en la mayora de los casos. Se
monitore la frecuencia respiratoria, el volumen de orina y los reflejos
tendinosos. No se utiliz el monitoreo srico. Tanto el personal mdico como
las parteras o enfermeras pueden administrar y monitorear clnicamente el
sulfato de magnesio, siempre que cuenten con la capacitacin adecuada.
El sulfato de magnesio tambin es el frmaco apropiado para la prevencin
de la eclampsia en mujeres con preeclampsia. Este tema se trata en otra
revisin (Duley 2003b).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la prctica
En la actualidad, se observa una marcada tendencia hacia el uso de rutina
del sulfato de magnesio frente a la fenitona para mujeres con eclampsia. La
evidencia que surge de esta revisin indica que la fenitona no slo es menos
efectiva que el sulfato de magnesio sino que incluso puede llegar a ser nociva.
Otras revisiones confirman que el sulfato de magnesio tambin supera al
diazepam o al cctel ltico (Duley 2003a; Duley 2003c). Aunque slo dos
estudios clnicos relativamente pequeos compararon el sulfato de magnesio
con el cctel ltico, la evidencia de estos estudios favorece al sulfato de
magnesio. El sulfato de magnesio es econmico y fcil de producir y, por
tal motivo, debera ser de alta prioridad asegurar que las mujeres con
eclampsia, tanto en pases de altos ingresos como de medianos y bajos
ingresos, tengan un fcil acceso a este frmaco.
REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin
Baltimore 1993 {slo datos publicados}
* Friedman SA, KeeHak L, Baker CA, Repke JT. Phenytoin versus magnesium
sulphate in preeclampsia: a pilot study. American Journal of Perinatology
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Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia
Copyright 2007, La Colaboracin Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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Implicaciones para la investigacin
En la actualidad, el sulfato de magnesio se ha convertido en el criterio de
referencia con el que deberan compararse los nuevos anticonvulsivos para
el tratamiento de las mujeres con eclampsia, dentro de un marco de estudios
clnicos aleatorizados diseados de manera adecuada. La eclampsia se puede
diferenciar de otras formas de convulsiones por el hecho de que se controla
mejor con el sulfato de magnesio que con la fenitona o el diazepam (ambos
son los anticonvulsivos convencionales), lo que ofrece oportunidades para
explorar la patogenia de la eclampsia.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES
Lelia Duley fue la investigadora principal del Estudio Clnico Colaborativo
sobre Eclampsia.
AGRADECIMIENTOS
Ninguno.
FUENTES DE FINANCIACIN
Fuentes Externas De Financiacin
No se mencionan fuentes de financiacin
Fuentes Internas De Financiacin
Centro de Investigacin de Servicios de Salud Perinatal (Centre for
Perinatal Health Services Research), Universidad de Sidney, AUSTRALIA
Departamento para el Desarrollo Internacional (Department for
International Development), REINO UNIDO
Consejo de Investigacin Mdica (Medical Research Council), REINO
UNIDO
Duley L. Magnesium sulphate regimens for women with eclampsia: messages
from the Collaborative Eclampsia Trial. British Journal of Obstetrics and
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assessing the effect of phenytoin and magnesium sulphate on maternal cerebral
circulation in eclampsia using transcranial Doppler ultrasound. British Journal
of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:1116.
6
 Payne AJ, Naidu S, Moodley J, Hoffmann M, Gouws E. Randomised study
assessing the effect of phenytoin and magnesium sulphate on maternal cerebral
circulation in eclampsia using transcranial doppler ultrasound. Proceedings
of the 27th British Congress of Obstetrics and Gynaecology; 1995 July 47;
Dublin:302.
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Referencias de otras versiones publicadas de la
revisin
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Copyright 2007, La Colaboracin Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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Duley L, HendersonSmart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for
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Sawhney H, Sawhney IMS, Mandal R, Subramanyam, Vasishta K. Efficacy
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of Obstetrics and Gynaecology Research 1999;25:3338.
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Friedman SA, Schiff E, Kao L, Sibai BM. Phenytoin versus magnesium sulfate
in patients with eclampsia: Preliminary results from a randomized trial.
American Journal of Obstetrics and Gynecology 1995;172:384.
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* Naidu S, Payne AJ, Moodley J, Hoffmann M, Gouws E. Randomised study
assessing the effect of phenytoin and magnesium sulphate on maternal cerebral
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of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:1116.
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of the 27th British Congress of Obstetrics and Gynaecology; 1995 July 47;
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Referencias de estudios excluidos de esta revisin
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in eclampsia. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 1997;23:28993.
Chatterjee A, Phadiker A. Comparative study of anticonvulsants in eclampsia.
International Journal of Gynecology & Obstetrics 1994;46:121.
Texas 1991
7
 Appleton MP, Kuehl TJ, Raebel MA, Adams HR, Knight AB, Gold WR. Duley L, Gulmezoglu AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for
Magnesium sulfate versus phenytoin for seizure prophylaxis in eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library 2003, Issue 1. Art. No.:
pregnancyinduced hypertension. American Journal of Obstetrics and CD002960. DOI: 10.1002/14651858.CD002960.
Gynaecology 1991;65:90713.
Gifford 1990
Additional references Gifford RW, August P, Chesley LC, Cunningham G, Ferris TF, Lindheimer
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Douglas 1994
Glmezoglu AM, Duley L. Use of anticonvulsants for eclampsia and
Douglas K, Redman C. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ preeclampsia: a survey of obstetricians in the United Kingdom and Republic
1994;309:1395400. of Ireland. BMJ 1998;316:9756.

Duley 1992 Hutton 1992

Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of Hutton JD, James DK, Stirrat GM, Douglas KA, Redman CW. Management
pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. British Journal of severe pre eclampsia and eclampsia by UK consultants. British Journal of
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Duley 2003b Referencias de otras versiones publicadas de la

Duley L, Gulmezoglu AM, HendersonSmart DJ. Anticonvulsants for women revisin
with preeclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library 2003, Issue 1. CDSR 2003
Duley L, HendersonSmart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for
Duley 2003c eclampsia. The Cochrane Library 2003, Issue 3. Art. No.: CD000128. DOI:
10.1002/14651858.CD000128.
* Indica la publicacin principal para el estudio

TA B L A S

Caractersticas de los estudios incluidos

Estudio Baltimore 1993

Mtodos Sobres opacos cerrados. Se perdieron 3 sobres, se ingresaron por error 2 mujeres con eclampsia despus del parto. Se
excluyeron 8 mujeres con embarazo gemelar y se registr 1 caso de prdida de seguimiento (cuyo diagnstico de
eclampsia no est claro).
Participantes Dos mujeres con eclampsia anteparto (103 con preeclampsia no se incluyeron en esta revisin).
Intervenciones Fenitona: infusin de 1000, 1250 1500 mg.
Sulfato de magnesio: 6 g IV en bolo, seguidos de una infusin de 2 g/hora.
Resultados Mujeres: convulsiones recurrentes.
Neonato: no se informa ninguno.
Notas Los resultados para dos mujeres con eclampsia slo se informan por separado para los casos de convulsiones. Ambas
mujeres asignadas al grupo fenitona tenan eclampsia. No fue posible ingresar datos en el metanlisis; no hubo
pacientes en el grupo sulfato de magnesio.
La fenitona era el tratamiento no habitual.
Ocultamiento de la asignacin B poco claro

Estudio Cape Town 1990

Mtodos Tablas de nmeros aleatorios. No hay informacin sobre el ocultamiento de la asignacin.
Participantes 22 mujeres con eclampsia anteparto y sin tratamiento anticonvulsivo anterior (1 recibi fenobarbital y fue ingresada
por error).
Intervenciones Todas las mujeres recibieron clonazepam al entrar.
Fenitona: 500 o 1000 mg IV a una dosis mxima de 50 mg/min. Luego 500 mg durante 4 horas. 12 horas despus,
500 mg durante 4 horas.
Sulfato de magnesio: 4 g IV durante 20 a 30 minutos. Luego 1 a 2 g/hora durante 24 horas.

Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia 8

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 Resultados Mujeres: muerte, convulsiones recurrentes, cesrea.
Neonato: mortalidad.
Notas El estudio clnico se interrumpi al poco tiempo, despus de que se registraron 4 casos con convulsiones en el grupo
que recibi fenitona. Se desconoce si este era un anlisis preliminar programado.
La fenitona era el tratamiento no habitual.
Ocultamiento de la asignacin C Inadecuado

Estudio Collab Trial 1995

Mtodos Paquetes de tratamiento cerrados, numerados de manera consecutiva, idnticos en tamao, forma, peso y sensacin al tacto.
Secuencia generada por computadora en bloques de tamaos variables y estratificacin por centro. Se registraron 2 mujeres con
prdida de seguimiento.
Participantes Total de 777 mujeres con diagnstico clnico de eclampsia. El 76% de las mujeres asignadas a sulfato de magnesio y el 80% de
las asignadas a fenitona haba recibido anticonvulsivos antes de ingresar al estudio clnico. 19% postparto.
Intervenciones Fenitona: 10 mg de diazepam IV para controlar las convulsiones (segn fuera necesario). Administracin de 1 g de fenitona
por va intravenosa durante 20 minutos, despus 100 mg cada 6 horas, durante 24 horas.
Sulfato de magnesio: O bien (a) 4 g IV durante 5 minutos y 10 g IM. Despus 5 g IM cada 4 horas durante 24 horas. O (b) 4 g
IV durante 5 minutos, luego infusin de 1 g/hora durante 24 horas. Para ambos (a) y (b) en caso de recurrencia de convulsiones,
2 g por va intravenosa.
Slo monitoreo clnico, sin monitoreo srico.
Resultados Todas las mujeres: muerte, convulsiones recurrentes, neumona, depresin respiratoria, respiracin asistida, paro cardaco,
arritmia, coagulopata, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, accidentes cerebrovasculares, ingreso a la unidad de cuidados
intensivos, absceso.
Mujeres aleatorizadas antes del parto: transfusin, induccin, trabajo de parto > 8 horas, cesrea, prdida de sangre.
Neonato: mortalidad, puntaje de Apgar < 7 (al minuto y a los 5 minutos), intubacin, ingreso a la UCEN, estada en la UCEN
> 7 das, muerte o estada en la UCEN > 7 das.
Notas Cuatro centros de Sudfrica e India. Para sulfato de magnesio IM n = 336, para IV n = 52. La fenitona era el tratamiento no
habitual.
99% de cumplimiento con el anticonvulsivo asignado. Total de 48 sobre 387 pacientes (12%) asignadas al grupo fenitona
tambin recibieron diazepam.
Ocultamiento de la A adecuado
asignacin

Estudio India 1999

Mtodos Sobres cerrados. Secuencia generada por computadora.
Participantes Total de 50 mujeres consecutivas con eclampsia. 29 recibieron algn anticonvulsivo antes del ingreso.
Intervenciones Fenitona: dosis de inicio: 15 mg/kg, administrada a 50 mg/min. 10 mg/kg al inicio, luego 5 mg/kg 2 horas ms tarde.
Dosis de mantenimiento de 500 mg IV 12 horas ms tarde. Luego 250 mg sea IV o de administracin oral, 12 por hora
para 4 dosis.
Sulfato de magnesio: 4 g por va intravenosa y 8 g por va intramuscular. Luego, 4 g IV cada 4 horas, hasta 24 horas
despus del parto.
Ambos grupos: en caso de crisis convulsiva: 10 mg de diazepam.
Resultados Recurrencia de convulsiones, insuficiencia renal, edema pulmonar.
Notas No se informa si se aleatoriz a todas las mujeres antes del parto. No se incluye la fecha del parto ni el resultado para
el neonato.
Todas las mujeres recibieron una dosis de 5 mg de nifedipina sl luego del reclutamiento.
Ocultamiento de la asignacin C inadecuado

Estudio Memphis 1995

Mtodos "Aleatorizado". No se proporcionan mas detalles.
Participantes Total de 24 mujeres con eclampsia. 14 mujeres recibieron sulfato de magnesio antes de ingresar al estudio clnico;
9 se asignaron a sulfato de magnesio y 5 a fenitona.

Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia 9

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 Intervenciones Fenitona: 1a 1.5 g por va intravenosa. Dosis adicionales para mantener niveles sricos de 10 a 20 microgramos/ml
Sulfato de magnesio: 6 g IV durante 15 minutos. Luego, infusin de 2 g/hora, regulada para mantener los niveles
sricos entre 4.8 y 9.6 mg/dl.
Resultados Mujeres: convulsiones recurrentes.
Neonato: ninguno.
Notas Publicado en forma de resumen solamente. Setenta y nueve por ciento de las mujeres aleatorizadas antes del parto.
Ocultamiento de la asignacin B poco claro

Estudio South Africa 1996

Mtodos Asignacin por nmeros aleatorios generada por computadora dentro de sobres cerrados.
Participantes Total de 24 mujeres con eclampsia.
Intervenciones Fenitona: 1 g en 200 ml durante 15 a 20 minutos.
Sulfato de magnesio: 4 g por va intravenosa y 10 g por va intramuscular.
Resultados Mujeres: crisis convulsivas, mediciones por Doppler en arteria cerebral media.
Notas La intervencin descrita corresponde a la dosis de inicio solamente.
Ocultamiento de la asignacin C inadecuado
hr: hora
IM: intramuscular
i.v.: intravenoso
min.: minuto
MgS04: sulfato de magnesio
PE: preeclampsia
PRN: segn necesidad
UCEN: unidad de cuidados especiales neonatales
sl: sublingual

Caractersticas de los estudios excluidos

Estudio Motivo de la exclusin

India 1997 No era un estudio clnico aleatorizado. Series de casos de 100 mujeres con eclampsia. 40 recibieron fenitona, 28
cctel ltico, 16 diazepam y 16 sulfato de magnesio.
Texas 1991 Una mujer con eclampsia, 49 mujeres con preeclampsia.
Los resultados no se informan por separado, pero ninguna mujer tuvo convulsiones despus del ingreso al estudio
clnico.
MgS04: sulfato de magnesio

ANLISIS

Comparison 01. Sulfato de magnesio versus fenitona

Ttulo del resultado N. de N. de Mtodo estadstico Magnitud del efecto

estudios participantes
01 Muerte materna 2 797 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.50 [0.24, 1.05]
02 Recurrencia de las convulsiones 5 895 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.31 [0.20, 0.47]
03 Depresin respiratoria 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.71 [0.46, 1.09]
04 Edema pulmonar 2 825 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.00 [0.47, 2.10]
05 Neumona 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.44 [0.24, 0.79]
06 Ventilacin 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.66 [0.49, 0.90]
07 Insuficiencia renal 2 825 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.48 [0.94, 2.32]
08 Accidente cerebrovascular 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.54 [0.20, 1.46]
09 Insuficiencia heptica 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.50 [0.54, 4.16]

Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia 10

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 10 Paro cardaco 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.16 [0.39, 3.43]
11 Coagulopata 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.88 [0.66, 1.16]
12 Ingreso a la unidad de cuidados 1 775 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.67 [0.50, 0.89]
intensivos
15 Cesrea 2 650 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.94 [0.86, 1.03]
16 Trabajo de parto > 8 horas 1 628 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 1.19 [0.85, 1.67]
18 Prdida de sangre en el parto > 500 ml 1 628 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.98 [0.74, 1.30]
20 Mortalidad del feto o neonato Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% Subtotales solamente
21 Puntajes de Apgar Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% Subtotales solamente
22 Utilizacin de una unidad de cuidados Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% Subtotales solamente
especiales neonatales (UCEN)
23 Muerte o estada en la UCEN > 7 das 1 643 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% 0.77 [0.63, 0.95]

INDICE DE TRMINOS

Ttulos de Temas Mdicos (MeSH)

Anticonvulsants [*therapeutic use], Chlorpromazine [therapeutic use], Drug Combinations, Eclampsia [*drug therapy], Magnesium Sulfate [*therapeutic
use], Meperidine [therapeutic use], Phenytoin [*therapeutic use], Promethazine [therapeutic use], Randomized Controlled Trials

Control de palabras MeSH

Female; Humans; Pregnancy

C A R T U L A

Titulo Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia

Autor(es) Duley L, HendersonSmart D

Contribucin de los autor(es) Ambos revisores contribuyeron en el diseo y obtuvieron los datos. Lelia Duley ingres los datos
y prepar el borrador del texto; David Henderson-Smart estuvo a cargo de los comentarios y realiz
los aportes pertinentes.

Nmero de protocolo publicado inicialmente 1995/2

Nmero de revisin publicada inicialmente 1995/2

Fecha de la enmienda ms reciente 19 Agosto 2005

Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms 01 Julio 2003

reciente

Cambios ms recientes Se agreg un nuevo estudio clnico: India 1999, con 50 mujeres.

Fecha de bsqueda de nuevos estudios no El autor no facilit la informacin

localizados

Fecha de localizacin de nuevos estudios an El autor no facilit la informacin

no incluidos/excluidos

Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia 11

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Fecha de localizacin de nuevos estudios 06 Enero 2003
incluidos/excluidos

Fecha de modificacin de la seccin 05 Marzo 2003

conclusiones de los autores

Direccin de contacto Prof Lelia Duley

Obstetric Epidemiologist
Centre for Epidemiology and Biostatistics
University of Leeds
Academic Unit, Fieldhouse
Bradford Teaching Hospitals Foundation Trust, Bradford Royal Infirmary, Duckworth Lane
Bradford
West Yorkshire
BD9 6RJ
UK
E-mail: l.duley@leeds.ac.uk
Tel: +44 1274 383079

DOI 10.1002/14651858.CD000128

Nmero de la Cochrane Library CD000128

Grupo editorial Grupo Cochrane de Embarazo y Parto

Cdigo del grupo editorial HM-PREG

Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia 12

Copyright 2007, La Colaboracin Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.

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 G R F I C O S Y O T R A S TA B L A S

COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 01 MUERTE MATERNA

COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 02 RECURRENCIA DE CONVULSIONES

COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 03 DEPRESIN RESPIRATORIA

Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia 13

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 COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 04 EDEMA PULMONAR

COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 05 NEUMONA

COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 06 RESPIRACIN ASISTIDA

COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 07 INSUFICIENCIA RENAL

Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia 14

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 COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 08 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 09 INSUFICIENCIA HEPTICA

COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 10 PARO CARDACO

COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 11 COAGULOPATA

Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia 15

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COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 12 INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 15 CESREA

COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 16 TRABAJO DE PARTO > 8 HORAS

COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 18 PRDIDA DE SANGRE EN EL PARTO > 500 ML

Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia 16

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 COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 20 MORTALIDAD DEL FETO O EL NEONATO

COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 21 PUNTAJES DE APGAR

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 COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 22 UTILIZACIN DE LA UNIDAD DE CUIDADOS
ESPECIALES NEONATALES (UCEN)

COMPARACIN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITONA, RESULTADO 23 MUERTE O ESTADA EN LA UCEN > 7 DAS

Sulfato de magnesio versus fenitona para la eclampsia 18

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